bloqueios no tratamaento da dor rosemeire de brito santos especialista em anestesiologia, atuação...

BLOQUEIOS NO TRATAMAENTO DA DOR

Rosemeire de Brito Santos

Especialista em Anestesiologia, atuação em área de DOR

INTRODUÇÃO

Contribuem de maneira significativa para o alívio da dor

Associados a outras medidas em diferentes momentos do tratamento

Diminuem o consumo de medicação sistêmica (efeitos colaterais)

Programa multidisciplinar de tratamento da dor

Dor Princ Praticas; Neto AO, 2009

Aumentam a perfusão tecidual

Relaxamento da musculatura estriada

Reduzindo o tônus neurovegetativo

TRATAMENTO DA DOR

BLOQUEIO

Anestésicos Locais Lidocaína Bupivacaína

Corticosteróides Metilprednisolona

Toxina Botulínica A

OBJETIVOS

Terapêutico Fase inicial, até que outra medidas façam efeito Sempre que houver dificuldades para lívio da dor

Diagnóstico Origem: Periférica e Central Diagnóstico diferencial

Prognóstico Antes do bloq neurolítico

Dor Princ Praticas; Neto AO, 2009

BLOQUEIOS TERAPÊUTICOS

Técnicas de injeções simples ou contínuas

Dor Aguda ou Crônica

Variáveis: Concentração e volume da solução (< possível) Localização Técnicas de aplicação

PERIFÉRICOS

Injeção em Pontos-gatilho

Infiltração de Tecido Celular Subcutâneo

Bloqueio de nervos: femural, Supra-escapular, Occipital

Bloqueio Articulação: Temporomandibular, Ombro, Joelho

Bloqueio Gânglio Estrelado

CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO

Características da dor

Perfil do paciente

Aceitação do método

Habilidade e familiaridade técnicas do profissional

INDICAÇÕES

Síndrome Dolorosa Miofascial Fibromialgia Cervicalgia Lombalgia Neuralgia Trigêmio Neuralgia pós-herpética Disfunção da ATM SDRC Síndrome do túnel do Carpo Cefaléias Artrite, Bursite, Tendinite Dor Oncológica Infiltração de cicatriz cirúrgica

CONTRA-INDICAÇÕES

Recusa do paciente

Infecções no local

Coagulopatias

Uso de anticoagulantes

Lidocaína Venosa

Anestésico local mais empregado

Ações anestésicas e antiarrítimicas bem estabelecidas

Eficaz no alívio da Dor Crônica Neuropática Periférica e Central

Adjuvante na dor aguda pós-operatória

Lidocaína Venosa

Dependentes de voltagem

Nav 1,8 e 1,9 = nêuronios periféricos sensitivos

Nav 1,7 = nêuronios sensitivos e do SNS

Nav 1,3 = nêuronios periféricos lesados, associado a dor neuropática

Canais de Na+ resistentes a tetrodotoxina = terminações dos mecanoceptores, na medula espinhal e no gânglio da raiz dorsal – hiperalgesia central

AÇÃO CLÁSSICA EM CANAIS DE SÓDIO

RBA; Lauretti, GR; 2008

Lidocaína Venosa

Atua sobre os polimorfonucleares e macrófagos inibindo a liberação de citocinas, leucotrienos, histamina e prostaglandinas; reduzindo a permeabilidade vascular, a secreção de fluidos e o extravasamento de coloides.

Diminui adesividade, motilidade e a migração dos polimorfonucleares para o local da lesão.

Diminui a produção e liberação de oxido nítrico, radicais livres e enzimas lisossomais

Inibe a tradução de sinal após ativação receptores acoplados a PG

ACÃO ANTINFLAMATÓRIA

RBA; Kraychete et al; 2003

Lidocaína Venosa

Diminui a resposta inflamatória à isquemia do tecido (formação de tromboxano A2)

Atenua a lesão tecidual induzida por citocinas endoteliais e vasculares

Por meio de mecanismos envolvendo: liberação de ATP e canal de K+

Reduz a produção de aminoácidos excitatórios

RBA; Lauretti, GR; 2008

AÇÃO ANALGÉSICA

Lidocaína Venosa

Bloqueio de canais de sódio:sensibilidade diferente para bloq tecido lesado

Ação glicinérgica

Bloqueio de receptores NMDA: pós-sinápticos

Redução de substância P

Agonista do receptor M3: pré-sináptico - inibe liberação de ACh Liberação de opióides endógenos

MECANISMOS DE AÇÃO

Fármacos Trat Dor; Giraldes, ALA et al; 2008

RBA; Lauretti, GR; 2008

Lidocaína Venosa

Estabilizador de Membrana: impede a geração de impulsos ectópicos

Diminui a hiperexcitabilidade sem afetar a condução do nervo

Há acúmulo de canais de sódio na região da lesão (neuroma e broto) e em locais de desmielinização

Inibição da atividade ectópica e espontânea de neurônios do gânglio da raiz dorsal e do corno dorsal da medula

Ação central com diminuição da sensibilização medular

Alívio significativo da dor com redução da alodinia e da hiperalgesia

Fármacos Trat Dor; Giraldes, ALA et al; 2008

Lidocaína Venosa

“ Eficácia da infusão contínua de lidocaína durante 5 dias para Tratamento da Síndrome Dolorosa Complexa Regional refratária”

Resposta anti-hiperalgésica em humanos através administração sistêmica, mas não com infiltração local

Bloqueio seletivo dos canais de sódio resistentes a tetrodotoxina, inibindo a despolarização repetitiva

Fibras A-delta e C

Destacou-se ação antialodínica térmica e mecânica

Pain; Schwartzman et al, 2009

Lidocaína Venosa

Tecido Somático (pele): diminuição do campo de recepção de estímulos periféricos nociceptivos, e não diminuiu a resposta dos neurônios espinhais de ampla faixa dinâmica.

SNC (Medula Espinhal): bloqueio da hiperexcitabilidade central pela ação nos canais de sódio ( > duração da analgesia).

AÇÃO DIFERENCIAL DEPENDENTE DO TECIDO LESADO

RBA; Lauretti, GR; 2008

Lidocaína Venosa

O alívio da dor ocorre em 30 min, redução da alodinia em 15 min

Duração do alívio da dor é maior que a esperada pela meia-vida do AL ( 96’)

Várias horas, dias ou semanas

Diminuição da sensibilização medular

DURAÇÃO DO EFEITO

Fármacos Trat Dor; Giraldes, ALA et al; 2008

Lidocaína Venosa

200 a 240 mg

Dose eficaz mínima é 1,5mL/L

Alcançada com 2 a 5 mg/Kg

Infundida em 30 a 60 min

DOSE

Fármacos Trat Dor; Giraldes, ALA et al; 2008

Lidocaína Venosa

Altas doses pode causar ruptura da membrana celular secundária ao “efeito detergente” dos anestésicos locais, semelhante ao surfactante, causando lesão neural irreversível

-Células do gânglio dorsal da medula

Mediada pela ativação específica de proteinocinase mitógeno-ativada p38, porém não pela sinalização extracelular de proteinocinase terminal resultante do sistema c-jun

TOXICIDADE

RBA; Lauretti, GR; 2008

Lidocaína Venosa

Sonolência, tontura, gosto metálico, cefaléia, visão borrada

Parestesia, disartria, euforia e náusea

Zumbido, moleza, tremor e agitação

Prolongamento de PR e QRS no ECG

EFEITOS COLATERAIS

Fármacos Trat Dor; Giraldes, ALA et al; 2008

Lidocaína Venosa

Síndrome Complexa de Dor Regional Fibromialgia Síndrome Miofascial Neuropatias Periféricas: diabética , pós-herpética Lesão de nervo periférico Neuralgia do trigêmeo Neurite traumática Esclerose Multipla Pós-AVC Dor Fantasma

INDICAÇÕES

Fármacos Trat Dor; Giraldes, ALA et al; 2008

Lidocaína Venosa

Insuficiência Hepática

Insuficiência Renal

Bradicardia Sinusal

Bloqueio incompleto de ramo

CAUTELA

Fármacos Trat Dor; Giraldes, ALA et al; 2008

Lidocaína Venosa

Arritmia

Hipersensibilidade ao anestésico local

Insuficiência Cardíaca

Coronariopatia

Bloqueio cardíaco

CONTRAINDICAÇÕES

Fármacos Trat Dor; Giraldes, ALA et al; 2008

Lidocaína Venosa

Verapamil

Amiodarona

Betabloqueadores

Gentamicina

Cimetidina

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

BLOQUEIO CENTRAL

BLOQUEIOS PERIFÉRICOS

Atlas Trat Interv da Dor; Waldman, 2007

NEURALGIA DO TRIGÊMIO

ARTICULAÇÃO DO OMBRO

NERVO SUPRAESCAPULAR

PLEXO BRAQUIAL

COTOVELO

SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

GÂNGLIO ESTRELADO

JOELHO

NERVO FEMURAL

LOMBALGIAS

ESPONDILARTROSEHÉRNIA DISCAL

SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL

PONTOS-GATILHO

MÚSCULO TRAPÉZIO

Pontos-Gatilho; Niel-Asher S, 2008

MÚSCULOS ESCALENOS

ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEO

LEVANTADOR DA ESCÁPULA

PEITORAL MAIOR

MÚSCULO DELTÓIDE

ATIVIDADE FÍSICA

ESPONDILOLISTESE

OBRIGADA !rosebrito@globo.com