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  • Bloqueios neuraxiais

    Getulio  R  de  Oliveira  Filho   Professor  Doutor  de  Anestesiologia   Departamento  de  Clínica  Cirúrgica  

    Universidade  Federal  de  Santa  Catarina  

  • Plano  de  aula   •  Definição   •  Tipos   •  Indicações   •  Anatomia  aplicada   •  Técnica   •  Efeitos   •  Complicações  transanestésicas  e  seu  tratamento   •  Complicações  tardias  

    Aula - bloqueios neuraxiais

  • •  Interrupção  temporária  da  condução   nervosa  nas  raízes  nervosas  dos  nervos   espinhais  e  na  medula  espinhal  pela   administração  de  anestésico  local  nos   espaço  subaracnóideo  ou  peridural.      

    Aula - bloqueios neuraxiais

    Definição  

  • Uso  clínico   Indicações  

    •           Procedimentos   –  Ginecológicos   –  Obstétricos   –  Hemorróidas   –  Membros  Inferiores   –  Urológicos   –  Perineal  e  anal   –  Cirurgia  torácica   –  Analgesia  pós-­‐operatória  

    •  Torax   •  Abdome/pelve   •  membros  

    Vantagens   •  Analgesia  normalmente  

    excede  o  tempo  cirúrgico   •  Menor  interferência  com  a  

    função  pulmonar   •  Menor  sangramento   •  Menor  incidência  de  TEP   •  Menor  reação  endócrino-­‐

    metabólica  ao  trauma  

    Aula - bloqueios neuraxiais

  • Anatomia  aplicada  

    Aula - bloqueios neuraxiais

    Coluna vertebral

    aspectos posterior e

    lateral

  • Anatomia  aplicada  

    Aula - bloqueios neuraxiais

    Corte longitudinal da

    coluna vertebral

  • Anatomia  aplicada  

    Aula - bloqueios neuraxiais

    Corte longitudinal da

    coluna vertebral

  • Anatomia  aplicada  

    Aula - bloqueios neuraxiais

    Nervos espinhais

  • Anatomia  aplicada  

    Aula - bloqueios neuraxiais

    Corte transversal da

    coluna vertebral

  • Anatomia  aplicada  

    Aula - bloqueios neuraxiais

    Corte transversal da coluna lombo sacral A medula do adulto termina em L2. A medula da criança termina em L3. O saco dural extende-se até S2

  • Sistema  nervoso  autônomo  

    Aula - bloqueios neuraxiais

  • Ramos  comunicantes  do  sistema  nervoso   simpáTco  toracolombar  

    Aula - bloqueios neuraxiais

  • Efeitos  dos  bloqueios  neuraxiais     •  Cardiovascular  

    –  Diminuição  do  retorno  venoso   –  Diminuição  da  resistência  vascular  periférica   –  Diminuição  da  contraTlidade  cardíaca  (T1-­‐T4)  

    •  Respiratório   – Mínimos  se  não  houver  bloqueio  do  nervo  frênico  (C3-­‐C5)  

    •  Trato  GI   –  Aumento  da  moTlidade  do  tubo  digesTvo   –  Discinesia  gástrica  =  náuseas  e  vômitos  

    Aula - bloqueios neuraxiais

  • Efeitos  dos  bloqueios  neuraxiais     •  Atenuação  da  resposta  neuroendócrina  ao  estresse   cirúrgico  por  bloqueio  da  liberação  de:   –  ACTH   –  corTsol     –  Adrenalina  /  noradrenalina   –  vasopressina     –  renina-­‐angiotensiona-­‐aldosterona  

    •  Sistema  urinário   –  Diminuição  do  fluxo  sanguíneo  renal  

    •  dependente  do  débito  cardíaco   –  Disfunção  do  músculo  detrusor  da  bexiga  (atonia)  

    Aula - bloqueios neuraxiais

  • Efeitos  respiratórios  das  cirurgias   torácicas  e  abdominais  

    Aula - bloqueios neuraxiais

    Diminuição da função diafragmática

    Diminuição d capacidade residual funcional

    Atelectasia e hipoxemia

    Oxigênio suplementar

  • O  líquido  cefalorraquidiano  

    Aula - bloqueios neuraxiais

    •  Absorção  de  impacto  no  SNC   •  Volume  (135  a  150ml)   •  Celularidade  baixa   •  Pressão  5  a  15cm  H2O  (DL)   •  Densidade  1003  a  1009    

  • O  líquido  cefalorraquidiano   produção,  circulação  absorção  

    Aula - bloqueios neuraxiais

  • O  líquido  cefalorraquidiano  

    Aula - bloqueios neuraxiais

    •  volume  (135  a  150ml)   •  celularidade  baixa   •  pressão  5  a  15cm  H2O  (DL)   •  densidade  1003  a  1009    

  • Anatomia   aplicada   Dermátomos  

    Aula - bloqueios neuraxiais

  • Anatomia  aplicada   Tipos  de  fibras  nervosas  

    Tipo Mielina Diâmetro (µ) Função

    A - α ++ 6 -22 Motor eferente Propriocepção aferente

    A - β ++ 6 - 22 Motor eferente Propriocepção aferente

    A - γ ++ 3 -6 Reflexo espinhal eferente

    A - δ ++ 1 - 4 Dor, temperatura Toque aferente B +

  • •  Fármacos   –  Raquianestesia  

    •  Lidocaína  5%   •  Bupivacaína  0,5%  

    –  Anestesia  peridural   •  Lidocaína  2%  com  adrenalina  1:200.000   •  Bupivacaína  0,5  ou  0,75%  com  ou  sem    adrenalina  1:200.000   •  Ropivacaína  0,75%  ou  1%  

    •  Baricidade   –  Relação  entre  a  densidade  do  anestésico  local  e  a  densidade  do  LCR  

    •  Classificação  quanto  à  baricidade   –  Isobáricos   –  Hipobáricos   –  Hiperbáricos   Aula - bloqueios neuraxiais

    Anestésicos  uTlizados  

  • Anestésicos  uTlizados  

    Aula - bloqueios neuraxiais

  • Preparo  do  paciente   •  Visita  Pré-­‐anestésica  

    –  ConsenTmento   –  Contra-­‐indicações   –  Medicação  pré-­‐anestésica  

    •  Preparação  do  material   –  Fonte  de  oxigênio     –  Aparato  para  venTlação   –  Laringoscópio  e  lâminas     –  Tubos  endotraqueais     –  Guias,  cânulas     –  Cateteres  para  venopunção,  etc  

    •  Monitores   •  Desfibrilador   •  Resolução  CFM  1806/2006  

    Aula - bloqueios neuraxiais

  • Contra-­‐indicações  

    Absolutas   •  Recusa.   •  Infecção  local.   •  Distúrbio  de  Coagulação.   •  AnTcoagulantes  

    Rela5vas   •  Bacteremia.   •  Hipovolemia.   •  Desordens  psicológicas  e  

    neurológicas.   •  Infecção  generalizada   •  Anormalidades  anatômicas  

    Aula - bloqueios neuraxiais

  • Posicionamento  

    Aula - bloqueios neuraxiais

  • Bloqueio  peridural  

    •  Injeção  do  anestésico  local  no  espaço   peridural  

    •  Ação  predominante  nas  raízes  dos  nervos   espinhais  

    •  Bloqueio  simpáTco  pós-­‐ganglionar   – Fibras  C  

    •  Passagem  trans-­‐dural  de  anestésico  local   – Bloqueio  medular  

    Aula - bloqueios neuraxiais

  • Aula - bloqueios neuraxiais

    Agulhas  e  catéteres  para  bloqueio   peridural  

  • Bloqueio  peridural   técnica  

    Aula - bloqueios neuraxiais

  • Teste do Dogliotti -

    Anestesia  peridural   técnica  idenTficação  do  espaço  peridural  

    Aula - bloqueios neuraxiais

    TESTE DE GUTIERREZ

  • Anestesia  peridural  sacral  

    Aula - bloqueios neuraxiais

               

     

  • Bloqueio  subaracnóideo   raquianestesia  

    •  Injeção  de  AL  no  espaço  subaracnóideo   •  Ação  nas  raízes  e  na  medula   •   Bloqueio  simpáTco  pré-­‐ganglionar  

    – Fibras  B  

    Aula - bloqueios neuraxiais

  • Raquianestesia   técnica  

    Aula - bloqueios neuraxiais

               

     

  • Aula - bloqueios neuraxiais

    Raquianestesia   agulhas  

    Traumáticas

    Atr