atualização sobre pneumonia associada a ventilação mecânica, novas definições e prevenção

Yuri Moreira Assis

Especialista em Medicina Intensiva AMIB

Pneumonia associada a ventilação

mecânica (PAV) é definida como uma

infecção de vias aéreas que se

desenvolve após pelo menos 48 horas

de intubação

Rello J, Ollendorf DA, Oster G, et al. VAP Outcomes Scientific

Advisory Group. Epidemiology and outcomes of ventilator-

associated pneumonia in a large US database. Chest. 2002

Dec;122(6):2115-2121.

Incidência: 16,25 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em Unidades de Tratamento Intensivo (UTIs) de Adultos (São Paulo, 2008)

No mesmo ano, 2,3 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em UTIs clínico-cirúrgicas de hospitais de ensino nos EUA

Dificuldades na padronização de definições e diagnósticos tornam estes números pouco confiáveis

Mortalidade global em episódios de PAV

varia de 20 a 60%, refletindo em grande

parte a severidade da doença de base

destes pacientes, a falência de órgãos e

especificidades da população

estudada e do agente etiológico

envolvido

Mortalidade varia nos diferentes estudos,

mas é de aproximadamente 33%

Além da mortalidade, o impacto da

PAV traduz-se no prolongamento da

hospitalização, em torno de 12 dias e no

aumento de custos, em torno de R$

95.000,00 por episódio

ANVISA 2009, ORIENTAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÕES

RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

Fatores relacionados ao paciente

Presença de fatores de risco

Flora bacteriana do serviço

Contaminação de equipamentos do

serviço

Transmissão cruzada

Para tentar sanar as dificuldades

operacionais quanto ao diagnóstico e

coleta de dados epidemiológicos, o

Center for Desease Control and

Prevention (CDC), optou por revisar a

definição de PAV e o método

diagnóstico

NHSN Surveillance for Ventilator-Associated Events in Adults,

CDC, 2013

A quem se aplicam?

› APENAS a pacientes que:

Tenham mais de 18 anos de idade

Que tenham sido intubados e recebido

ventilação mecânica por mais de 72 horas

Pacientes internos em hospitais, com curta ou

longa permanência e de reabilitação

› Pacientes em uso de técnicas ventilatórias

de resgate – HFO, ECMO, posição prona –

estão EXCLUÍDOS do algoritmo

No que as novas definições são diferentes das clássicas? › Detectarão condições e complicações

relacionadas a VM, incluindo mas não exclusivamente, PAV

› Requerem um tempo mínimo de VMI

› São focados em dados prontamente avaliáveis e objetivos

› Excluem a radiografia de tórax – evidências consideram pouco acurado e há grande variação interobservadores

Como utilizar o novo algoritmo?

› É necessário fazer acompanhamento diário

dos parâmetros ventilatórios, estabelecer

uma LINHA DE BASE

› A linha de base é definida como a menor

medida de PEEP e FiO2 em um período de

24 horas, com pelo menos dois dias de

estabilidade ou melhora

› Comparação diária dos parâmetros com a

linha de base

Paciente é elegível para o uso › ≥ 18 anos, interno em hospital ou clínica de

reabilitação, recebendo VMI por pelo menos 3 dias/calendário?

› Não está em uso de modo ventilatório de resgate (ECMO, HFO, prona)?

Estabelecida linha de base (PEEP E FiO2 estável por 2 dias seguidos, passou a apresentar um dos seguinte indicadores de piora de oxigenação:

FiO2 de base aumenta ≥ 0,20 e permanece por mais de 48 horas

PEEP de base aumenta ≥ 3 cmH2O e permanece por mais de 48 horas

Presença de CAV – condição associada a ventilação mecânica

Dentro OU após os 3 dias iniciais de VMI, e DENTRO dos dois dias de piora de parâmetros ventilatórios e oxigenação, o paciente apresentou AMBOS os seguintes critérios: › Tax > 38° ou abaixo de 36° OU leucócitos > 12.000 ou

< 4.000 leuco/mm3

E

› Foi iniciado novo agente antibiótico e continuado por mais de 4 dias/calendário

Presença de CIAV – condição INFECCIOSA associada a ventilação mecânica

Dentro OU após os 3 dias iniciais de VMI, e DENTRO dos dois dias de piora de parâmetros ventilatórios e oxigenação, pelo menos UM dos seguintes critérios é encontrado

1. Secreções respiratórias purulenta (definidas como):

• Secreções de pulmões, brônquios ou traqueia, com > 25 neutrófilos e < 10 células epiteliais por campo]

• Resultados equivalentes de métodos semi-quantitativos

2. Culturas positivas de escarro, aspirado traqueal, lavado broncoalveolar, tecido pulmonar ou escovado protegido (quantitativas, semi-quantitativas ou qualitativas)

Presença de CIAV – condição INFECCIOSA associada a ventilação mecânica

Dentro OU após os 3 dias iniciais de VMI, e DENTRO dos dois dias de piora de

parâmetros ventilatórios e oxigenação, pelo menos UM dos seguintes critérios é

encontrado

1. Secreções respiratórias purulenta (como as definidas para possível PAV) E UM

DOS SEGUINTES:

• Cultura positiva do aspirado traqueal ≥ 10 5 UFC/ml OU do lavado

broncoalveolar ≥ 10 4 UFC/ml OU de tecido pulmonar ≥ 10 4 UFC/ml OU de

escovado protegido ≥ 10 3 UFC/ml ou equivalentes semi-quantitativos

2. Um dos seguintes, sem necessidade de secreção purulenta :

• Fluido pleural positivo (EXCLUIDO o retirado de dreno torácico antigo) OU

histopatológico pulmonar positivo OU teste positivo para Legionella sp. OU

teste positivo para infecção viral (influenza, parainfluenza, adenovirus, etc.)

As novas definições não estabelecem

diferença entre as duas situações

Para efeito clínico e decisões de beira-

leito, considerar como PAV AMBAS

Entidade de alta morbi-mortalidade, alto

custo, tratamento difícil

Porém o consenso global atual é de que se

trata de CONDIÇÃO PREVENÍVEL

Presença de PAV é considerado critério de

qualidade do serviço

A implementação de sistemas de

prevenção avançou muito nos últimos anos

PAV ZERO??!!

Estratégia de prevenção

› Implementar medidas preventivas

reconhecidas e com os melhores níveis de

evidência

› Bundle de prevenção de PAV: conjunto de

medidas padronizado pelo IHI (Institute for

Healthcare Improvement)

› Bundles consistem em pacotes de medidas

que aplicadas em conjuntos tem resultados

melhores que individualmente

BUNDLE do IHI 2013:

› Cabeceira elevada (30 a 45°)

› Despertar diário – avaliação diária da sedação

› Profilaxia da úlcera péptica

› Profilaxia do TVP / TEP

› Higiene oral diária com clorexidina 0,12%

Institute for Healthcare Improvement

http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Changes/ImplementtheVentilatorBundle.aspx

Elevação da cabeceira – 30 a 45°

› Reduz o risco de macro e micro broncoaspiração

› Sistematizar e automatizar a manutenção das

cabeceira elevadas

› Introduzir meios de alavancar a cooperação

multidisciplinar neste ponto

› Utilizar marcas visuais para rápida identificação

› Envolver familiares, explicar a importância da

manutenção da cabeceira elevada, encorajá-

los a informar a equipe sempre que a posição

não parecer correta

Despertar diário – reavaliação diária da

sedação

› Reduz risco de broncoaspiração e per si a

redução da sedação reduz risco de infecções

› Demanda implementação de estratégias para

evitar eventos adversos (extubação inadvertida,

queda do leito, extração de cateteres, etc.)

› Deve ser implementada por protocolos e

reavaliado diariamente em rounds

› Utilizar escalas de sedação para padronização

Profilaxia da úlcera péptica

› Pacientes em VMI tem risco aumentado de

úlcera de stress

› A profilaxia deve ser padronizada para todos os

pacientes em VMI

› Incluir a discussão sobre profilaxia nos rounds

diários

› Utilizar checklists para controle

› Bloqueadores H2 x IBP: sem evidência de

superioridade

Profilaxia do TVP / TEP

› Deve ser aplicado a todos os pacientes em risco

de trombose venosa, os pacientes em VMI e

sedados tem risco aumentado

› Reduz tempo de VMI e de internação

› Revisão diária no round por meio de checklists

› Heparina não fracionada (HNF) ou de baixo peso

molecular (HBPM) podem ser usadas

› Usar medidas mecânicas em contra-indicações

Higiene oral com clorexidina

› Usar clorexidina a 0,12% em veículo específico

› Tentativa de se reduzir a colonização das vias

aéreas

› Utilizar instrumentos padronizados para realização

da higiene oral – escovas, esponjas, aspiradores –

3 a 4 vezes por dia

› Atenção para lesões orais ocasionadas pela

manipulação

Outras recomendações

› A ANVISA recomenda, além das medidas do IHI:

Controle da higiene das mãos

Aspiração sub-glótica contínua utilizando tubos orotraqueais

específicos (TASG)

NÃO realizar troca rotineira do circuito do respirador

Utilizar umidificadores passivos (filtros umidificadores) ou ativos

(aquecedores). No caso de uso de filtros não trocar antes de 48

horas, a não ser que haja acúmulo excessivo de secreções

Utilizar sistema de aspiração fechado, embora não hajam

evidências claras de superioridade

Evitar extubação não programada

Mensurar rotineiramente pressões do cuff

ANVISA 2009, ORIENTAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÕES

RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

Por que outras recomendações não estão

inclusas no bundle?

› O bundle foca nas medidas mais eficazes e de

adoção mais simples

› Não traz benefícios adotar recomendações em

excesso que não sejam cumpridas

› Não há trabalhos que mostrem grande eficácia

na implementação de outras medidas

› Custo x benefício

PAV é condição associada ao cuidado

de saúde, com alta morbi-mortalidade e

custos elevados

Dificuldades operacionais motivaram a

renovação das definições

epidemiológicas de PAV no ano de 2013

Estas novas definições tem impacto

importante na prática clínica

Este impacto se traduz em uma maior

agilidade diagnóstica e em eliminar

dúvida na introdução da terapêutica

O novo algoritmo sintetiza três etapas: › Identificação de condições clínicas

relacionadas a VMI – CAV

› Identificação de associação infecciosa com

estas condições – CIAV

› Presença de evidência microbiológica em

secreções pulmonares ou tecidos – POSSIVEL OU

PROVÁVEL PAV

Para fins de decisão à beira-leito ou

definição epidemiológica de caso

POSSÍVEL PAV OU PROVÁVEL PAV serão

consideradas como PAV

A prevenção da PAV é possível, é

factível e é custo efetiva

PAV ZERO é meta atemporal

O uso de bundles bem definidos e

testados é o ponto fundamental da

prevenção

O bundle atual do IHI consiste em: › Manutenção da cabeceira elevada a 30 – 45°

› Despertar diário e revisão diária da sedação

› Prevenção de úlcera de stress

› Prevenção de TVP / TEP

› Higiene oral diária com clorexidina 0,12%

Outras medidas propostas não se sobressaíram ainda

O uso desta estratégia requer comprometimento da gerência e investimento em cooperação multidisciplinar

Rello J, Ollendorf DA, Oster G, et al. VAP Outcomes

Scientific Advisory Group. Epidemiology and

outcomes of ventilator- associated pneumonia in a

large US database. Chest. 2002 Dec;122(6):2115-2121

ANVISA 2009, ORIENTAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE

INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

NHSN Surveillance for Ventilator-Associated Events in

Adults, CDC, 2013

Institute for Healthcare Improvement

http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Changes/Impl

ementtheVentilatorBundle.aspx