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FACULDADE TECSOMA Curso de Fisioterapia
APLICAÇÃO DO BUNDLE DE PREVENÇÃO DA
PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PACIENTES INTERNADOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
DO HOSPITAL MUNICIPAL DE PARACATU-MG
Paracatu – MG
2016
Fábio José de Magalhães
APLICAÇÃO DO BUNDLE DE PREVENÇÃO DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM
PACIENTES INTERNADOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DO HOSPITAL MUNICIPAL DE PARACATU-MG
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado na Disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso II como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Tecsoma, Paracatu, MG.
Orientadores:
Profª.: M. Sc. Cecília Maria Dias Nascimento
Profª.: M. Sc. Michelle Faria Lima
Prof.: Esp. Vinicius Biulchi dos Santos
Paracatu – MG
2016
FÁBIO JOSÉ DE MAGALHÃES
APLICAÇÃO DO BUNDLE DE PREVENÇÃO DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PACIENTES
INTERNADOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DO HOSPITAL MUNICIPAL DE PARACATU-MG
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado na Disciplina de
Trabalho de Conclusão de Curso II como requisito parcial para
obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia pela Faculdade
Tecsoma, Paracatu, MG.
Orientador temático:
Prof.: Esp. Vinicius Biulchi dos Santos
PARACATU, 08 JUNHO DE 2016
Banca Examinadora
_____________________________________________________________
M Sc. Michelle Faria Lima – Orientadora temática
Faculdade Tecsoma
_____________________________________________________________
M Sc. Cecília Maria Dias Nascimento – Orientadora metodológica
Faculdade Tecsoma
Dedico a minha esposa, meus pais, e irmãos que sempre
estiveram comigo sendo pessoas importantes na
realização deste trabalho.
AGRADECIMENTOS
Agradeço, primeiramente, a Deus por me proteger durante minha trajetória
nas estradas durante as madrugadas de idas e vindas, sempre me permitindo que
chegasse em segurança em minha casa, pois sem sua ajuda, força e proteção eu
não estaria concluindo um sonho, obrigado senhor.
Agradeço, em especial, minha esposa Elisa, que sempre esteve comigo firme
durante todos os momentos, nas piores ocasiões possíveis, a quem devo gratidão
por me incentivar a buscar o ensino superior, agradeço todo carinho destinado a
mim, amo você.
Agradeço a minha mãe Zila e meu pai Orlando que estiveram comigo nessa
jornada longa, sempre à disposição contribuindo perante as dificuldade, sem medir
esforços para que eu continuasse firme em minha caminhada, obrigado meus pais.
Agradeço a minha irmã Fernanda e meu irmão Tiago, apesar das
divergências são meus queridos irmãozinhos.
Agradeço ao meu tio Elias e minha tia Sônia pelo carinho prestado por mim,
sendo importantes para mim como se fosse segundo pai e mãe, muito obrigado.
Agradeço aos meus colegas por me proporcionar dias de risos e
companheirismo durante os cinco anos inesquecíveis que passamos juntos, e cada
um vai seguir um caminho diferente, porém nossa amizade vai ser eterna, obrigado
a todos vocês.
Agradeço aos nossos eternos professores, por compartilhar comigo parte dos
seus conhecimentos, pela paciência, ajuda e disposição, que muito contribuiu na
realização de um sonho em minha vida, obrigado a todos.
Agradeço a professora Melissa Mundim, que muito ajudou, esclarecendo
sobre o tema, além de me orientar sobre a importância deste estudo dentro da UTI.
Agradeço ao professor Vinicius Biulchi, que muito contribuiu na realização
deste estudo, o qual esteve sempre disposto em ajudar compartilhando
conhecimentos importantes para o desenvolvimento do trabalho.
“Poucos são aqueles que veem com seus próprios
olhos e sentem com seus próprios corações.”
Albert Einstein
RESUMO
A pneumonia é uma das principais infecções a qual acomete o paciente em ambiente de UTI e pode ser facilmente adquirida através de procedimentos incorretos ou equipamentos contaminados. A ventilação mecânica invasiva é o principal fator que deflagra a pneumonia, sendo responsável por inúmeras perdas humanas. O objetivo deste estudo foi analisar os efeitos da aplicação do Bundle de PAV comparando os índices de infecção de UTI-HMP com índices da literatura, além de avaliar os efeitos da utilização do protocolo Bundle de PAV. O Bundle de PAV é um protocolo preventivo formado apenas por um conjunto de medidas e procedimentos com intuito de padronizar os atendimentos em ambientes intensivos, tornando o serviço de saúde mais eficiente sem oferecer riscos aos pacientes internados sob ventilação mecânica. Foi realizado um estudo do tipo quantitativo referente a uma avaliação da ficha de evolução da fisioterapia, prontuários médicos, e dados do Centro de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) para quantificar a incidência de PAV na UTI-HMP. Durante o estudo 165 pacientes foram admitidos na UTI-HMP, sendo que 63 foram submetidos a ventilação mecânica invasiva, a faixa etária que mais necessitou de ventilação mecânica foi de 71 a 80 anos, sendo que 53% era do sexo masculino. Desses 63 que necessitaram de VM, houve uma incidência de PAV de 22,4%. Resultado significativo abaixo do apresentado nas literaturas, comprova que os cuidados realizados por toda equipe na aplicação e execução do Bundle de PAV alcança objetivos esperados com relação à redução de índices de infecção Palavras-chave: Ventilação Mecânica; Pneumonia; Bundle de PAV.
ABSTRACT
Pneumonia is one of the main infections which takes the patient to the ICU and it can be easily acquired through incorrect proceedings or contaminated equipments. The invasive mechanical ventilation is the main factor that deflagrate pneumonia and it is responsible for numerous human losses. The aim of this study was to analyze the effects of the application of VAP Bundle comparing ICU-HMP infection rates with literature rates, besides evaluate the effects of the application of the VAP Bundle protocol. The VAP Bundle is a preventive protocol formed only by a set of measures and proceedings in order to standardize the treatments in intensive environments, making the health service more efficient without offering risks to inpatients under mechanical ventilation. It was made a study of the quantitative type related to an assessment of the evolution physiotherapy form, medical records, and data from the Hospital Infection Control Center (HICC) to quantify the incidence of VAP in ICU-PMH. During the study 165 patients were taken to the ICU-PMH, and 63 underwent invasive mechanical ventilation, the age group that most needed mechanical ventilation was 71-80 years old, and 53% were male. Of those 63 who needed MV, there was an incidence of VAP of 22.4%. Significant result presented below in the literatures, proves that the cares performed by all the staff in the application and execution of the VAP Bundle achieves expected objectives with relation to reducing infection rates.
Keywords: mechanical ventilation; pneumonia; the VAP Bundle.
LISTA DE TABELA
TABELA 1 - Quantidade de pacientes-dia, utilização de ventilação mecânica-
dia e percentual de utilização da VM na UTI-Paracatu entre maio
dezembro de 2015................................................................
32
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Mapa de localização de Paracatu-MG............................................
27
FIGURA 2 - Distribuição da faixa etária dos pacientes admitido na UTI-
HMP................................................................................................
29
FIGURA 3 - Distribuição das principais patologias responsáveis pelas
admissão na UTI-HMP....................................................................
30
FIGURA 4 - Distribuição da taxa de incidência de cada mês durante o
período do estudo...........................................................................
31
LISTA DE SIGLAS
AVC – Acidente Vascular Cerebral
CPIS - Escore clínico de infecção pulmonar
HMP – Hospital Municipal de Paracatu
IAM – Infarto Agudo Miocárdio
ICC – Insuficiência Cardíaca Congestiva
IRA – Insuficiência Respiratória Aguda
PAV - Pneumonia associado à Ventilação mecânica
PCR – Parada Cardiorrespiratória
TEP – Tromboembolismo Pulmonar
TVP – Trombose venosa profunda
UTI - Unidade de Terapia Intensiva
VM - Ventilação Mecânica
VMI – Ventilação Mecânica Invasiva
SUMÁRIO
1. Introdução ............................................................................................................. 14
2. Objetivos ............................................................................................................... 16
2.1. Objetivo geral ..................................................................................................... 16
2.2. Objetivos específicos ......................................................................................... 16
3. Justificativa ............................................................................................................ 17
4. Referencial Teórico ............................................................................................... 18
4.1. Anatomia pulmonar ............................................................................................ 18
4.2. Fisiologia do sistema respiratório ....................................................................... 18
4.3. Assistência ventilatória mecânica ....................................................................... 19
4.3.1. Ventilação mecânica invasiva ......................................................................... 19
4.4. Pneumonias nasocomiais ................................................................................... 20
4.5. Fatores etiológicos ............................................................................................. 21
4.6. Fisiologia da PAV ............................................................................................... 21
4.7. Epidemiologia ..................................................................................................... 22
4.8. Diagnostico .........................................................................................................22
4.9. Medidas preventivas .......................................................................................... 23
4.9.1. Cabeceira elevada .......................................................................................... 24
4.9.2. Interrupção da sedação ................................................................................... 24
4.9.3 Higiene oral com clorexidina ............................................................................ 24
4.9.4. Aspiração traqueal........................................................................................... 25
4.9.5. Pressão do Cuff ............................................................................................... 25
4.9.6 Profilaxia de ulceras péptica e profilaxia de TVP ............................................. 26
5. Fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva ....................................................... 26
6. Metodologia ........................................................................................................... 27
6.1. Área de estudo ................................................................................................... 27
6.2. Matérias e métodos ............................................................................................ 27
7. Resultados e Discursão ....................................................................................... 29
8. Conclusão ............................................................................................................ 34
9. Referências bibliográfica ....................................................................................... 35
Anexo A – escore Clínico de Infecção Pulmonar (CPIS) ........................................... 39
Apêndice A – autorização para a coleta de dados .................................................... 40
Apêndice B – check list de prevenção da PAV na UTI-HMP ..................................... 41
14
1. INTRODUÇÃO
Entre as principais infecções hospitalares existentes destacam-se as
nasocomiais, geralmente por pneumonias associadas à ventilação mecânica (PAV)
que desenvolve os sinais clínicos após 48 horas de intubação. Esse procedimento
de ventilação assistida favorece a infecção das vias respiratórias,
consequentemente por aspiração de secreção da orofaringe, e do condensado
formado no circuito do ventilador, a infecção é classificada em precoce quando
ocorre durante os quatro primeiros dias e tardia quando ocorre após o quinto dia de
intubação endotraqueal (SILVA et al.,2011a).
Nos últimos anos, as Unidades de Terapia Intensiva tem passado por um
processo de mudanças e aprimoramento em excelência no atendimento à saúde,
ampliando os serviços de intervenções. Visto que se trata de um ambiente composto
por diversos agentes infecciosos multirresistentes, torna-se indispensável diminuir o
tempo das internações, evitando que os pacientes permaneçam por longos períodos
expostos a diversos riscos (GUIMARÃES et al., 2011).
Dessa forma, tornou-se essencial a criação de protocolos dentro das
Unidades de Terapia Intensiva, através de estratégias adotada para prevenção de
pneumonias associado à ventilação mecânica, adaptado para toda equipe
multidisciplinar, pois é necessário que todos estejam envolvidos e motivados. Deve
ser reavaliado, diariamente as condições do ambiente intensivo, para estabelecer os
objetivos terapêuticos esperados com o protocolo. Atualmente é aplicado o protocolo
de Bundle de PAV, os quais reúnem intervenções simples e práticas que, quando
implementadas em grupo, apresenta resultado significativo na assistência em saúde
(SILVA et al.,2012).
Durante a escolha das intervenções adequadas do Bundle de PAV devem-se
considerar alguns fatores importantes como, facilidade de implantação, custos
aceitáveis, empenho e adaptação da equipe frente a novas medidas. Durante a
abordagem é necessário que o Bundle seja aplicado a todos os elementos em
conjunto para atingir a conformidade esperada. O sucesso se dá de acordo com as
estratégias estabelecidas, para alcançar o sucesso na implantação não pode haver
“meio a meio”, não existe realização das etapas parcialmente. Os efeitos do
15
protocolo serão efetivos quando todos os procedimentos forem executados durante
e a todo o momento dos procedimentos (SILVA et al.,2012).
Portanto, esse trabalho teve como finalidade, avaliar a aplicação de um
protocolo preventivo de pneumonia associando a ventilação mecânica, além de
quantificar a incidência dos casos de pneumonias, comparando os índices da
pesquisa com índices da literatura. Os efeitos do protocolo é identificar se os
procedimentos de aplicação estão sendo realizado corretamente, e sua utilização irá
apresentar sucesso ou insucesso na UTI-HMP.
16
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo geral
Analisar os efeitos da aplicação do Bundle de prevenção da pneumonia
associado à ventilação mecânica na UTI-HMP.
2.2. Objetivos específicos
▪ Comparar índices de infecção por PAV na UTI-HMP com índices
preconizados pelo ministério da saúde.
▪ Quantificar o índice de pneumonia associado à ventilação mecânica na
unidade de terapia intensiva.
▪ Avaliar os efeitos da utilização do Bundle de prevenção de PAV na UTI-
HMP.
17
3. JUSTIFICATIVA
Dentre as principais infecções em UTIs de adultos, destacam-se cada vez
mais as PAVs, devido significativo aumento de infecções respiratórias que influencia
altos índices de morbimortalidade. Diante dessas situações tornou-se necessário, a
inclusão do Bundle de PAV, formado por um conjunto de medidas e procedimentos
com intuito de padronizar os atendimentos em ambientes intensivos.
Dessa forma, sua aplicação é importante, pois visa diminuir o tempo das
internações, induzir a alta hospitalar precoce dos pacientes, prevenindo a exposição
a microrganismos multirresistentes durante longos períodos, além de reduzir os
custos financeiros das internações. Porém, o sucesso só pode ser alcançado
através da utilização de check-list composto por procedimentos padrões voltados
para o atendimento em equipe, permitindo assim agilizar troca de informações entre
os profissionais garantindo qualidade nos serviços e evitando que ocorram falhas.
18
4. REFERENCIAL TEÓRICO
4.1. Anatomia Pulmonar
Segundo Dangelo e Fattini (2005), os pulmões são constituídos por dois
tecidos esponjosos, situados na região do tórax separados pelo mediastino, qual se
encontra a traqueia, brônquios e o coração. Cada pulmão é semelhante a um cone,
possui faces curvas, cujo ápice se localiza na parte superior e sua base larga e
côncava repousa sobre a superfície convexa do músculo diafragma. O pulmão
direito é maior que o esquerdo e se divide em três lobos que difere do esquerdo que
são dois. Estes lobos subdividem em lóbulos menores e recebem as terminações
finais dos bronquíolos.
De acordo com Spence (2001), os pulmões são cobertos por uma dupla
membrana serosa denominada pleura. A pleura visceral que reveste o pulmão, e a
pleura parietal, reveste a cavidade do tórax; entre as pleuras há um espaço pleural
preenchido pelo líquido pleural responsável por reduzir o atrito entre as duas
camadas durante a realização dos movimentos respiratórios agindo como um
lubrificante.
4.2. Fisiologia do sistema respiratório
Durante a inspiração o ar é conduzido sequencialmente pela faringe, laringe,
traqueia, brônquios, bronquíolos até chegar aos alvéolos, estruturas responsáveis
pelas trocas gasosas. Dessa forma, o sistema de ventilação alveolar é
extremamente importante, pois a todo momento ocorre renovação do ar nas áreas
responsáveis pela troca gasosa, onde o ar entra em contato direto com a circulação
sanguínea. Assim a intensidade com que o ar alcança os alvéolos e bronquíolo
respiratório é entendido por ventilação alveolar (GUYTON; HALL, 2008).
De acordo com Guyton e Hall (2008), antes que o ar chegue até a zona
respiratória é aquecido e umedecido por uma camada de muco presente na
19
superfície interna das vias aéreas superiores, essa função é chamada de
condicionamento do ar. O muco, além de manter a superfície úmida ainda retém
micropartículas inspirado junto com o ar e impede que a maioria alcance os alvéolos.
Nas vias condutoras o muco é eliminado através de cílios minúsculos, os
quais se movem de maneira rítmica, o qual constantemente bate para cima
movimentando o revestimento de muco lentamente até a epiglote, onde é engolido.
Já os alvéolos não possuem cílios, geralmente quando micropartículas se depositam
elas são engolfadas por macrófagos. Ao mesmo tempo esse material é removido por
meio do fluxo sanguíneo ou linfático (WEST, 2010).
4.3. Assistência ventilatória mecânica
A ventilação mecânica é definida como um método de assistência artificial
representada por uma máquina que tenta simular o papel dos pulmões, assistindo
ou substituído a respiração. É indicado em casos de insuficiência respiratória na qual
o pulmão não consegue realizar sua função normal por causa de uma patologia
específica. Em casos de incapacidade respiratória é sugerida ventilação mecânica,
pois desta forma presume-se o trabalho respiratório evitando que outras regiões do
corpo sofram lesões devido à maior concentração de gás carbônico nos pulmões e
na circulação sanguínea, por isso passou a ser indicada após grandes cirurgias,
prevenção de atelectasias e em casos de hipoxemia importantes (BAJAY, 2001).
4.3.1. Ventilação mecânica invasiva
Carvalho e colaboradores (2006), afirmam que a VMI tem como objetivo
manutenção da hematose associada à correção da hipoxemia e acidose respiratória
recorrente à hipercapnia. Ainda permite alívio de dores musculares frente ao
trabalho excessivo da musculatura respiratória que, quando em trabalho elevado
resulta em fadigas ou desconfortos respiratórios. Ainda ressaltam que a ventilação
mecânica invasiva utiliza próteses, onde são introduzidas na via aérea, ou seja, um
tubo naso ou orotraqueal ou mesmo uma cânula de traqueostomia.
20
De acordo com Rodrigues e colaboradores (2009), ainda existem outras
indicações para uso da ventilação mecânica, a saber: pneumonia, edema agudo de
pulmão, SARA, parada cardiorrespiratória, pós-operatório e doenças neurológicas
que gerem queda da consciência.
4.4. Pneumonias nasocomiais
A pneumonia hospitalar é uma complicação grave e apresenta maior
incidência quando associada à ventilação mecânica, normalmente os sinais clínicos
de infecção surgem 48 – 72 h após intubação endotraqueal ou ventilação mecânica
invasiva. A PAVM ainda pode ser classificada em precoce e tardia. A precoce ocorre
até o quarto dia de intubação provavelmente causada por bactérias; a tardia, aquela
que se manifesta após o quinto dia de intubação, tem tendência a ser causada por
microrganismos resistentes. Atualmente as infecções precoces e tardias estão
sendo repercutidas com frequências sobre as principais causas existentes e, nas
causas mais pesquisadas se enquadram os agentes infecciosos multirresistentes
expostos no ambiente intensivo, durante os quais podem ser transferidos para as
vias respiratórias inferiores através de mecanismos ventilatórios ou até mesmo por
profissional devido uso incorreto dos equipamentos (OLIVEIRA,2010; CARVALHO et
al., 2004).
Pacientes intubados normalmente apresentam perda da proteção natural
presente nas vias aéreas e, assim, geralmente, as PAV estão relacionadas com a
aspiração de secreções acumuladas acima do balonete, consequentemente por
longos períodos de intubação, ou ainda pode estar relacionada ao conteúdo gástrico
colonizado por bactérias patogênicas (SBPT, 2007).
De acordo com a Anvisa (2013), é mais propício à infecção de PAV quando a
defesa pulmonar está diminuída devido a algumas causas. Dentre as mais comuns
são: a presença de doença de base como doenças pulmonares crônicas ou agudas,
neoplasias e doenças autoimunes. Ainda se consideram outros fatores existentes:
imobilidades por doenças neurológicas, tabagismo, redução do reflexo da tosse,
sobrepeso e procedimentos cirúrgicos. Todos os riscos citados anteriormente,
quando associados ao rebaixamento do nível de consciência, predispõem à
21
aspiração de secreção retida nas vias aéreas superiores; secreção penetra na
traqueia pelo espaço do balonete quando a pressão não é conferida regularmente.
Esse material contaminado quando alcança as vias aéreas inferiores,
consequentemente desenvolve processos inflamatórios.
Os fatores de risco para o surgimento da PAV podem ser classificados em modificáveis e não modificáveis. Os considerados como não modificáveis são: idade, escore de gravidade quando da entrada do paciente na UTI e presença de comorbidades. Os fatores modificáveis estão relacionados a microbiota da própria UTI e as quatro vias associadas à patogênese da PAV: aspiração do conteúdo orofaríngeo; contaminação do equipamento respiratório; transmissão de uma pessoa para a outra; e disseminação hematogênica. Notam-se os fatores de risco modificáveis como de fundamental importância na tomada de decisão para o tratamento e prevenção da PAV, pois retratam as circunstâncias que podem sofrer intervenções diretas da equipe de saúde e com isso, alterar a sua epidemiologia (NEPOMUCENO, et al., 2014.p.02)
4.5. Fatores etiológicos
As pneumonias nasocomiais se desenvolvem através da penetração de um
inóculo de microrganismos nas vias aéreas inferiores do hospedeiro. Hoje a principal
via de acesso dos microrganismos é a aspiração de secreções bacterianas que
colonizam orofaringe ou mesmo por inoculação de forma direta, através dos
equipamentos de ventilação mecânica sem os devidos cuidados assépticos
(RODRIGUES, 2009).
De acordo com Moreira et al. (2011), p. 101.
Entre outros fatores de risco, ressalta-se, ainda, o uso abusivo de antibióticos, os quais exercem a seletividade sobre determinados grupos de microrganismos, levando à PAV por germes multirresistentes. Essa resistência microbiana é um importante fator para o alto índice de letalidade nos pacientes graves, submetidos à ventilação mecânica nas UTI.
4.6. Fisiopatologia da PAV
A pneumonia consiste em uma resposta inflamatória quando um corpo
estranho é inalado ou aspirado junto a secreções da via respiratória superior.
Durante o processo inflamatório resulta o acúmulo de células de defesas nos
brônquios periféricos e nos alvéolos que removem os microrganismos, porém
quando os mecanismos de defesa estão prejudicados, permite que o microrganismo
22
se multiplique com rapidez. Geralmente a gravidade da pneumonia vai depender da
quantidade de material aspirado (MORTON, 2012).
O indivíduo ainda corre alguns riscos que o predispõem à infecção, os quais
podem ser classificado conforme condições que favoreçam o aumento da
colonização da orofaringe, condições que possibilitam a broncoaspiração, além de
condições que exigem intubações prolongadas e fatores do hospedeiro, definidos
em modificáveis e não modificáveis. Os fatores não modificáveis são escore da
gravidade, cirurgias, trauma, síndromes neurológicas. No caso dos fatores
modificáveis trata-se das intervenções, instituição de Bundle de prevenção e
redução do tempo de sedação (SILVA et al., 2012).
4.7. Epidemiologia
A pneumonia associada a ventilação mecânica é a infecção mais comum
adquirida na UTI. De todos os pacientes internados variando entre 6 e 52% sob
ventilação mecânica desenvolvem PAV, há aumento significativo da taxa de
mortalidade, que normalmente afeta 20% e pode alcançar a 60% devido a vários
fatores predisponentes como doença de base, falência de órgãos e infecção
causada por microrganismos multirresistentes. Porém as taxa de PAV variam de
acordo com a quantidade de pacientes e métodos disponíveis para o diagnóstico,
além de estar ligado ao tempo de duração sob ventilação, que apontam
aproximadamente 3% do risco de infecção por dia nos primeiros cincos dias de
intubação e depois 2% do risco a cada dia recorrente (ANVISA, 2009).
4.8. Diagnóstico
De acordo, com o Hospital Israelita Albert Einstein (2012), ainda existe certa
dificuldade para identificar a PAV precoce, pois não há um padrão comprovado e
testado para o diagnóstico dessa infecção, isso porque a maior parte dos requisitos
utilizados está associada a condições clínicas, por isso tornam-se inespecíficos.
23
Devendo ser observado rigorosamente o critério clínico que podem estar associados
com outras condições clínicas.
Segundo Carvalho e colaboradores (2007), a suspeita da PAV ocorre quando
a radiografia de tórax mostra aparecimento de infiltrado pulmonar novo ou
progressivo, junto a sinais clínicos e alterações laboratoriais definidos, como:
leucocitose, febre, presença de secreção traqueal purulenta.
Ainda é sugerida a combinação de dados radiológicos, fisiológicos e clínicos
para auxiliar no diagnóstico confiável da PAV. Desta forma é recomenda a utilização
do (CPIS) ou escore clínico de infecção pulmonar, no qual os dados são pontuados
atribuindo a uma somatória, esses dados podem significar a presença ou não de
pneumonia (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN, 2012).
4.9. Medidas preventivas
As medidas de prevenção são fortemente recomendadas, isto torna
necessário integração de toda equipe de profissionais, envolvidos na prevenção de
PAV, fornecendo à equipe informações sobre os procedimentos, através de
programas educativos e estratégias sobres epidemiologia e medidas preventivas de
acordo com o nível de responsabilidade de cada um, deve haver discussão à beira
do leito para estabelecer rotinas individuais de atendimento (ANVISA, 2009).
As principais recomendações para reduzir a PAV incluem a educação dos profissionais de saúde, a vigilância epidemiológica das infecções hospitalares, a interrupção na transmissão de microorganismos pelo uso apropriado de equipamento hospitalar, a prevenção da transmissão de uma pessoa para outra e a modificação dos fatores de riscos para o desenvolvimento de infecções bacterianas (MOREIRA et al. 2011. p. 101).
As estratégias de prevenção da PAV visam diminuir a transmissão de
microrganismo entre pacientes submetidos à VM, de modo a reduzir a colonização
da via respiratória; evitar que patógenos alcancem os alvéolos e auxiliar na defesa
dos pacientes internados. Pois os pacientes submetidos a VM estão sujeitos a
adquirir infecções severas. Basicamente a prevenção irá reduzir a incidência de
pneumonias por infecção associado à ventilação mecânica, com isso, diminuição
da permanência dos pacientes na UTI (SILVA et al., 2011b; MOREIRA et al., 2011).
24
Atualmente as unidades de terapia intensiva buscam por melhorias no
atendimento à saúde, nas quais tornou-se essencial utilização de protocolos para
prevenção de PAV. O Bundle basicamente consiste em um grupo de cuidados que
devem ser seguidos regularmente justificando sua importância na manutenção da
cabeceira elevada, descontinuação da sedação diariamente; higiene oral com
clorexidina 0,12%; aspiração endotraqueal; pressão do cuff entre 20- 30 cmH2O;
profilaxia de Úlceras Péptica; profilaxia de Trombose venosa profunda. Além dos
cuidados relacionados à presença de condensado no circuito respiratório, realizar
trocas de filtros umidificadores, quando em uso (ANVISA, 2009; ANVISA 2013).
4.9.1. Cabeceira elevada
Manter a cabeceira elevada é um ponto muito importante, pois evita que o
paciente aspire secreções da via aérea superiores ou mesmo conteúdos gástrico
devido a episódios de refluxo, desta é viável que o pacientes fique em posicionando
em 30-45° principalmente ao receber alimentação (CRUZ et al., 2011).
4.9.2. Interrupção da sedação
Silva (2014a), afirma que interromper diariamente a sedação, contribui para o
aumento de chances de o pacientes iniciar a ventilação espontânea, o que permite
ser extubado precocemente, diminuindo o tempo sob VM evitando exposição a
riscos de infecção.
4.9.3. Higiene oral com clorexidina
A cavidade oral, por ser uma região colonizada por bactérias, torna-se
fundamental os procedimentos de descontaminação para reduzir os riscos de
desenvolver PAV. Atualmente existem duas formas efetivas sendo, a mecânica com
uso de uma escova de dente para remoção das placas dentárias e a farmacológica
25
que, consiste no uso de clorexidina duas vezes ao dia para reduzir a colonização de
agentes na orofaringe, porém as duas técnicas podem ser combinadas (SILVA et al.,
2014b; CRUZ et al., 2011).
4.9.4. Aspiração traqueal
Pacientes sob VM apresentam um acúmulo de secreção no espaço subglótico
devido à presença do tubo orotraqueal ou traqueostomia, acumulando assim
secreção acima do Cuff (balonete); quando essa secreção é colonizada por
bactérias da cavidade oral, apresenta um aumento no risco de infecção e de
desenvolver a PAV. Então, torna-se essencial realizar aspirações frequentes
respeitando a necessidade do paciente. Essa técnica é muito importante, indicada
para aqueles pacientes que não conseguem tossir espontaneamente a secreção
acumulada na via aérea superior, geralmente são pacientes em coma, confusos ou
sob ventilação mecânica. Desta forma, esse procedimento objetiva a remoção da
secreção da orofaringe (ANVISA, 2013).
4.9.5. Pressão do cuff
A pressão do cuff deve ser conferida constantemente, pois se assegura a
vedação da traqueia evitando que secreções da via aérea superiores sejam
aspiradas para o trato respiratório inferior, ao mesmo tempo a pressão não pode ser
muito elevada, evitando o comprometimento da perfusão sanguínea da traqueia, que
pode gerar edema local. Recomenda-se avalição da pressão entre 20 a 30 cm H2O.
Porém deve ser conferido com frequência. (SILVA et al., 2012).
Souza e Santana (2012), afirmam que esse procedimento de conferência da
pressão do cuff deve ser associado a outras formas de prevenção de PAV, pois seu
uso isolado, não foi possível observar redução da incidência da pneumonia em
pacientes submetidos à ventilação mecânica.
26
4.9.6. Profilaxia de úlceras péptica e profilaxia de TVP
Mesmo que a profilaxia de ulceras péptica e profilaxia de TVP não estejam
relacionadas com a prevenção de PAV, são medidas importantes fundamentais na
qualidade de vida e demostram diminuição do tempo de internação. É indicado em
casos de pacientes com alto risco de sangramento gastroduodenal, sangramento
digestivo prévio. Já a profilaxia de TVP é indicada em casos de pacientes com riscos
para as patologias como história de estase venosa profunda, imobilização de longa
duração, doenças vasculares e pulmonares, idoso, obesidade (ANVISA, 2013).
5. Fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva
A fisioterapia está presente na Unidade de Terapia Intensiva, sua função é
muito importante e ao mesmo tempo extensa pois está envolvida em vários
procedimentos do tratamento intensivo, destes como atendimentos a pacientes
críticos sem necessidade de VM; atendimento na recuperação pós- cirúrgico, a fim
de evitar certas complicações motoras e respiratórias; atendimento a pacientes
graves que necessitam de ventilação mecânica. Nesta etapa, a fisioterapia é
importante, auxiliando na condução da VM, desde o preparo e ajustes frequentes do
ventilador mecânico, evolução clínica do paciente durante o processo de VM,
interrupção e desmame da VM e extubação. Atuando no atendimento multidisciplinar
permitindo melhores condições aos pacientes (JERRE et al., 2007).
A fisioterapia respiratória é recomendada para cuidados com a prevenção de
pneumonias associada à ventilação mecânica, devendo ser organizada através de
uma combinação de procedimentos descritos pelo Bundle de PAV, com objetivo
prevenir e/ou tratar certas complicações do sistema respiratório que objetivam
melhor condição pulmonar através de técnicas especificas de retirada da secreções
nas vias respiratórias (JERRE et al., 2007).
Visto que o ambiente intensivo não se trata apenas de pacientes críticos mais
sim um ambiente complexo que necessita de tecnologias avançada e uma equipe de
profissionais experiente com competências especificas. O fisioterapeuta como
integrante desta equipe, necessita aprimoramento sempre para estar a frente dos
avanço permitindo domínio dos cuidados intensivos (NOZAWA et al., 2008).
27
6. METODOLOGIA
6.1. Área de estudo
O estudo foi realizado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Municipal
de Paracatu-MG. O município tem população aproximada de 91.027 pessoas,
segundo censo em 2010, possui divisas e confrontações com as cidades de Unaí,
Vazante, Guarda-Mor, Lagoa Grande, João Pinheiro e cristalina, com área territorial
de 8.229,592 Km² (IBGE, 2015) conforme visto na figura 1.
Figura 1- Mapa de localização de Paracatu-MG. FONTE: IBGE, 2016
A UTI dispõe de oito leitos adultos, sendo que um é reservado para casos de
isolamento, todos os leitos estão funcionando regularmente. A unidade conta com
uma equipe de profissionais formada por 38 funcionários, sendo oito médicos, cinco
fisioterapeutas, sete enfermeiros e dezoito técnicos de enfermagem.
6.2. Materiais e métodos
O trabalho consiste em um estudo do tipo quantitativo que diz respeito a uma
avaliação de programas e observações à procura de efeitos e resultados, que foram
comparados entre dados pesquisados e percentuais dispostos em formas de tabelas
e gráficos sobre o fato determinado (MARCONI; LAKATOS, 2003).
28
A coleta dos dados foi realizada através de ficha de evolução da fisioterapia,
prontuários médicos, e dados do Centro de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)
dos pacientes admitidos na UTI no período de Maio a Dezembro de 2015. Para
realizar a pesquisa foi necessário um oficio o qual esclarece a Superintende de
Administração Hospitalar informações sobre a realização do estudo e dados a serem
analisados para execução do projeto, onde a mesma autorizou através de assinatura
(apêndice A).
As informações coletadas foram: idade, sexo, diagnóstico clinico da patologia
de base e números de casos de PAV separado por meses durante o período da
pesquisa. A prática selecionada para avaliações dos efeitos segue as sete boas
maneiras de cuidados que compõem o check list de prevenção da PAV na UTI-HMP
(apêndice B).
As medidas práticas foram avaliadas de acordo com Bundle de PAV e
envolve os seguintes procedimentos: cabeceira elevada (30-45°); avaliar sedação
diariamente; higiene oral com clorexidina 0,12%; aspiração endotraqueal; pressão
do cuff entre 20- 30 cmH2O; profilaxia de ulceras péptica; profilaxia de trombose
venosa profunda (ANVISA, 2013).
Além dos procedimentos citados, a Sociedade brasileira de pneumologia e
tisiologia (2007), sugere utilização do protocolo de probabilidade, para auxiliar no
diagnóstico clínico de pneumonias associadas à ventilação mecânica. Denominado,
escore clínico de infecção pulmonar (CPIS). Os parâmetros avaliados são:
Leucograma, Temperatura, Presença de infiltrado no raio-X de tórax, Secreção
traqueal, Pao2/Fio2, Peep cmH2O e Fração inspirada de oxigênio. Os valores serão
pontuados, gerando um escore total de, no máximo, 12 pontos (0-12), (Anexo A). Se
a CPIS for superior a seis associou-se a alta probabilidade da presença de PAV.
Foi realizado acompanhamento durante todos os procedimentos do Bundle de
PAV com intuito de descobrir se o mesmo está sendo aplicando corretamente.
Também foram quantificada a incidência dos casos confirmados de PAV, para que
possa ser feito uma avaliação para constatar se a utilização do Bundle de PAV
dentro da unidade de terapia intensiva trará bons resultados em relação à
diminuição do tempo de exposição, evitando que pacientes permaneçam expostos a
diversos ricos de infecções.
29
7. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Durante o estudo foram realizadas cinco visitas à Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) do Hospital Municipal de Paracatu-MG para realização da coleta de
dados relativo aos meses de maio a dezembro de 2015. As informações colhidas
foram obtidas através de caderno de evolução da fisioterapia, prontuários médicos, e
dados do Centro de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). No decorrer do estudo,
165 pacientes foram admitidos na UTI, sendo que 63 foram submetidos à VM.
A faixa etária que mais necessitou de VM foi de 71 a 80 anos, isto é 18%
(figura 2), sendo a maioria do sexo masculino 53%. Em relação ao sexo, equivale
com o estudo realizado por Silva e colaboradores (2011b), o qual foi observado
predomínio dos pacientes do sexo masculino 68,4% e a idade variou de 19 a 82
anos.
De acordo com Guerra (2011), a faixa etária maior ou igual a 60 anos pode
contribuir como fator para desenvolver a PAV.
2%
9%8%
16%15% 15%
18%
12%
4%
0
5
10
15
20
25
30
35
18 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 71 a 80 81 a 90 91 a 100
PER
CEN
TUA
L
FAIXA ETÁRIA
Figura 2- Distribuição da faixa etária dos pacientes admitido na UTI-HMP.
FONTE: O autor
É importante dizer que 21% dos pacientes era de origem do centro cirúrgico
em pós-operatório, como mostra a figura 3. Ainda existem outras patologias que
induzem admissão na UTI, como infarto agudo do miocárdio 15%; sepse 15%;
acidente vascular encefálico isquêmico e hemorrágico 9%; pós-parada
cardiorrespiratória 7%; insuficiência respiratória aguda 6%; tromboembolismo
30
pulmonar 6%; insuficiência cárdica congestiva 5%; e outros 16%. Os resultados
estão em conformidade com estudo realizado por Silva e colaboradores (2011b), no
qual os pacientes eram provenientes principalmente do bloco cirúrgico 28,95%.
21%
15% 15%
9%
7% 6% 6% 5%
16%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
PÓSCIRÚRGICO
IAM SEPSE AVC PÓS PCR IRA TEP ICC OUTROS
NU
MER
O P
ESSO
AS
PATOLOGIAS
Figura 3- Distribuição das principais patologias responsáveis pelas admissão na UTI-HMP
FONTE: O autor
Como mostra na tabela 1, em um total de 1390 pacientes-dia, ocorreram 771
ventilações-dia, com taxa de utilização dos ventiladores de 55,4% durante o período
do estudo. Relacionando a densidade de incidência da PAV à ventilação mecânica
foram 22 episódios a cada 1000 ventiladores-dia.
Tabela 1- Quantidade de pacientes-dia, utilização de ventilação mecânica-dia e percentual de
utilização da VM na UTI-Paracatu entre maio dezembro de 2015.
Meses P/dia VM-dia Taxa Utilização
Maio 135 56 41,4%
Junho 188 117 62,2%
Julho 144 88 61,1%
Agosto 126 46 36,5%
Setembro 197 92 46,7%
Outubro 207 124 59,9%
Novembro 220 143 65,0%
Dezembro 173 105 60,6%
TOTAL 1390 771 55,4%
FONTE: o autor
31
Hortal e Colaboradores (2009), realizaram um estudo em UTIs das EUA, o
qual destacam a PAV como uma das principais infecções respiratórias, apresentou
uma densidade de incidência de 13,9% episódios a cada 1000 dias de VM,
percentual relativamente abaixo do que é esperado na UTI-HMP.
Para estabelecer a incidência de PAV mensal, foi necessário calcular o
número de casos de pneumonias associado à ventilação mecânica dividido pela
quantidade de ventiladores-dia durante trinta dias de cada mês, quanto ao
percentual calculado em cada mês, ocorreu em maio 17,85%; em junho 25,64%;
julho 22,72%; em agosto não houve episódios, em setembro 32,6%; outubro
24,19%; novembro 20,97%; e, dezembro 19,04%. É necessário considerar os
índices elevados de PAV nos meses de setembro, outubro e novembro (figura 4), a
taxa de PAV nesse período não teve possibilidades de ser controlada pela equipe
multidisciplinar, pois não havia recursos suficientes; devido à falta de insumos
hospitalares, dentre eles, filtros dos ventiladores e antibioticoterapia.
Figura 4 - Distribuição da taxa de incidência de PAV em cada mês durante o período do estudo.
FONTE: O autor
Durante o estudo, 63 pacientes necessitaram de VM, sendo que 17 indivíduos
(22,4%) desenvolveram pneumonia associando à ventilação mecânica na UTI-HMP.
O percentual equivalente ao estudo citado por Silva e colaboradores (2008), no qual
foi realizado um estudo sobre PAV em pacientes maiores de 18 anos e obteve um
resultado de 25,4% de incidência de PAVM. Em um hospital de Santa Catarina,
32
Oliveira (2010) realizou um estudo em UTI adulto e teve uma incidência de
pneumonia associado à ventilação mecânica de 25,6%.
O Ministério da Saúde (2013), preconiza um percentual de incidência de 30%,
sendo que Silva e colaboradores (2012), estima que a taxa de incidência de PAV
pode variar de 9% a 27%. Em outro estudo, Silva e colaboradores (2011b) afirmam
que a PAV representa altos índices, é a infecção que mais acomete pacientes
internados em UTIs. Sua incidência pode variar de 9% a 68%, o que coincide com
ANVISA (2009), que afirmam uma incidência variante de 6% a 52%.
Silva e colaboradores (2014b), apontaram a PAV como uma das infecções
mais incidente nas UTIs, com taxas que podem variar de 9% a 67% dos pacientes
submetidos à VM, sendo que ainda pode aumentar o tempo de ventilação mecânica
prolongando o tempo de internação em UTI, além de implicar diretamente custos do
tratamento.
Diante desses paramentos, ações de prevenção da PAV se tornam prioritárias
em UTIs ou instituições de saúde, com finalidade de promover mais segurança aos
pacientes que necessitam de ventilação mecânica invasiva no período de internação
em UTI (SILVA et al., 2014b).
Silva e colaboradores (2014b), ainda acrescentam que é fundamental a
identificação dos fatores de risco para desenvolver a PAV, os quais deveriam intervir
nos riscos modificáveis através de condutas específicas em intervenções de
vigilância microbiológicas e utilização de Bundle de prevenção da pneumonia
associado à ventilação mecânica, pois é de fácil aplicação e custos aceitáveis.
Para que ocorra uma conformidade aos protocolos de prevenção é necessário
um participação e envolvimento de todos os profissionais atuantes na UTI, pois é
fundamental ações em conjunto que previnem a PAV. Apenas adequar a utilização
do Bundle de PAV não trarão mudanças nos comportamentos dos profissionais, pois
é necessário estar ciente das evidências cientificas, devem ser incentivados à busca
de conhecimento contínuo (SILVA et al., 2011b).
Tendo em vista que o estudo realizado na Unidade de Terapia Intensiva no
Hospital Municipal de Paracatu-MG apresentou resultado significativo, isso
comprova que os cuidados realizados por toda equipe na aplicação e execução do
Bundle de PAV alcança objetivos esperados com relação à redução de índices de
infecção por pneumonia associado à ventilação mecânica. Ainda ressaltar que todos
os procedimentos foram realizados diariamente como mencionando no protocolo de
33
PAV, evidenciando organização da equipe referente ao desempenho e melhoria no
atendimento aos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital
Municipal de Paracatu-MG.
34
8. CONCLUSÃO
Conclui-se que a utilização do protocolo Bundle de PAV, na Unidade de
Terapia Intensiva do Hospital Municipal de Paracatu-MG mostrou resultados
satisfatórios, apresentando taxa de incidência de pneumonia associando à
ventilação mecânica abaixo do esperado pela literatura, comprova a eficiência da
equipe no planejamento, aplicação e execução de procedimentos preventivos,
fundamental na qualidade do atendimento à saúde.
35
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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39
Anexo A – Escore Clínico de Infecção Pulmonar (CPIS)
Parâmetros Valor Pontos
Leucograma >=4000 <=11000
< 4000 ou > 11000
>=4000 e <= 11000 + Bastões > 500
0
1
2
Temperatura >=36,5 <=38,4
>38,5 < 38,9
>39 ou < 36
0
1
2
Infiltrado no raio-X de
tórax
Sem infiltrado/progressivo
Infiltrado não alveolar
Infiltrado alveolar
0
1
2
Secreção traqueal Ausente
Presente
Abundante/ Nova e Purulenta
0
1
2
Índice de Oxigenação
Pao2/Fio2
>240 ou SARA
< 240 e ausência de SARA
0
2
Fração inspirada de
oxigênio
>90 %
<90%
0
2
40
Apêndice A – Autorização para a coleta de dados Ofício
Paracatu, 18 de maio de 2016 Assunto: solicitação para execução de pesquisa. Prezada Superintendente de Administração Hospitalar, A Faculdade TECSOMA, vem apresentar o aluno Fábio José de Magalhães,
acadêmico do 9° período do Curso de Fisioterapia da Instituição Faculdade
Tecsoma - Paracatu - MG, e por meio deste solicitar a Sr.ª. Superintendente de
Administração Hospitalar da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Municipal
autorização para realização do Projeto de pesquisa de Conclusão de Curso com fins
científicos, cujo tema “APLICAÇÃO DO BUNDLE DE PREVENÇÃO DA
PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PACIENTES
INTERNADOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DO HOSPITAL
MUNICIPAL DE PARACATU-MG”, no período de Maio a Dezembro de 2015.
Desde já agradecemos pela atenção e contamos com a sua colaboração. Colocamo-nos totalmente à disposição para demais esclarecimentos. Atenciosamente,
_________________________________________ M.Sc. Michelle Faria Lima
Coordenadora do curso de Fisioterapia
__________________________________ Djanira Borges de Araújo
Superintendente de Administração Hospitalar Paracatu-MG
41
Apêndice B – Check list de prevenção da PAV na UTI-HMP