ENFERMEIRA CÍNTHIA FERREIRA LIMA DE SOUZA

PROTOCOLO DE TRATAMENTO DE INFLUENZA 2013

Ministério da Saúde

APRESENTAÇÃO

Em março de 2013, o MS realizou uma revisão do protocolo de tratamento da influenza do Brasil.

DESTAQUES

Tratamento oportuno dos casos de síndrome gripal (SG) com indicação

Tratamento da síndrome respiratória aguda grave (SRAG)

Atualização ampla das indicações de quimioprofilaxia.

OBJETIVO

Orientar a conduta terapêutica aos casos de SG e SRAG

Orientar as medidas de controle dirigida às pessoas e comunicantes de risco no domicílio ou instituições

Orientar medidas de controle de infecção hospitalar.

INFLUENZA- CARACTERÍSTICAS GERAIS

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

- Ocorrência- Maior frequencia

ASPECTOS CLÍNICOS

- Período de incubação : 1 a 4 dias.

- Transmissibilidade em adultos: 24 horas antes do início dos sintomas até três dias após o final da febre.

- Transmissibilidade em crianças : dura em média 10 dias.

SINAIS E SINTOMAS

Infecção aguda das vias aéreas com quadro febril (temp. > ou = 37,8 graus.

Febre em crianças mais acentuada.

SINAIS E SINTOMAS

Calafrios Mal – estar Cefaléia Mialgia Dor de garganta Artralgia Prostração Rinorréia Tosse seca

OUTROS SINTOMAS

Diarreia Vômito Fadiga Rouquidão Hiperemia conjuntival

ATENÇÃO

Queixas respiratórias tornam – se mais evidentes com a progressão da doença.

Mantêm – se por três a quatro dias após o desaparecimento da febre.

Sintomas mais comuns em crianças: rouquidão e linfadenopatia cervical.

Tosse, fadiga e mal – estar podem persistir por uma a duas semanas .

COMPLICAÇÕES

Evolução da gripe (influenza) – resolução espontânea em sete dias.

Complicações mais comuns:- Pneumonia bacteriana ou viral.- Sinusite- Otite- Desidratação- Piora das doenças crônicas- Pneumonia primária por influenza

SINAIS DE AGRAVAMENTO

Aparecimento de dispnéia ou taquipnéia ou hipoxemia – SpO2 < 95%

Persistência ou aumento da febre por mais de três dias

Exacerbação de doença pré – existente

Disfunções orgânicas graves Miosite comprovada por

creatinofosfoquinase – CPK (> ou = 2 a 3 vezes valor normal)

VALORES DE REFERÊNCIA

Mulheres: 26-140 U/L (0,67-2,50 μkat/L SI)

Homens: 38-174 U/L (0,63-2,90 μkat/L SI)

Alteração do sensório Exacerbação dos sintomas

gastrintestinais em crianças Desidratação

ALERTA

Atenção especial a alterações em pacientes com fatores de risco.

CONDIÇÕES E FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES

Grávidas Púerperas Idosos Crianças < 2 anos População indígena aldeada Indivíduos < de 19 anos em uso

prolongado de ácido acetilsalicílico

Indivíduos com :- Pneumopatias- Cardiovasculopatias- Nefropatias- Hepatopatias- Doenças hematológicas- Distúrbios metabólicos- Transtornos neurológicos ou de

desenvolvimento

- Imunossupressão associada a medicamentos

- Neoplasias- HIV/ AIDS- Obesidade

DEFINIÇÕES DE CASO

SÍNDROME GRIPAL

- Febre de início súbito +- Tosse ou dor de garganta +- Um dos seguintes sintomas: cefaléia,

mialgia ou artralgia

SG EM CRIANÇAS < 2 ANOS

Febre de início súbito e sintomas respiratórios

( tosse, coriza e obstrução nasal)

SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE - SRAG

Indivíduo com SG + dispnéia ou :- Saturação de O2 < 95% em ar

ambiente- Sinais de desconforto respiratório ou

aumento da frequencia respiratória- Piora clínica de doença de base- Hipotensão em relação à PA habitual

SRAG EM CRIANÇAS

Itens anteriores Observar : batimentos de asa de

nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação, inapetência.

TIRAGEM INTERCOSTAL

A tiragem intercostal ocorre quando a criança necessita fazer um esforço muito maior do que o normal para respirar. Na respiração normal, toda a parede torácica (superior e inferior) e o abdome se movem para fora quando a criança inspira. Quando há tiragem subcostal, a parede torácica inferior se move para dentro quando a criança inspira.

ALTERAÇÕES LABORATORIAIS

Leucocitose Leucopenia Netrofilia

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Infiltrado intersticial localizado ou difuso

Presença de área de condensação

MANEJO CLÍNICO

SG EM PACIENTE COM CONDIÇÕES E FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES:

- Medicamentos sintomáticos- Hidratação- Uso de fosfato de oseltamivir

(TAMIFLU)- NÃO AGUARDAR CONFIRMAÇÃO

LABORATORIAL

MANEJO CLÍNICO

SG SEM CONDIÇÕES E FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES:

- Medicamentos sintomáticos- Hidratação- Prescrição, excepcional, de TAMIFLU

ORIENTAÇÕES

Todos os pacientes com SG devem retornar ao serviço de saúde se houver piora do quadro.

Todos os pacientes com sinais de agravamento devem receber TAMIFLU

MANEJO CLÍNICO

SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG):

- Avaliação clínica- Se indicado, terapêutica de suporte- Hidratação venosa- Oxigenoterapia- Monitoramento clínico- Internação hospitalar- Tratamento com TAMIFLU

COLETA DE AMOSTRA

Antes do início do tratamento Até sete dias após início dos

sintomas

INDICAÇÃO PARA INTERNAÇÃO EM UTI

Instabilidade hemodinâmica após reposição volêmica

Sinais e sintomas de insuficiência respiratória

Evolução para outras disfunções orgânicas

GESTANTES E PÚERPERAS

Tratamento com TAMIFLU Não protelar exame radiológico

TRATAMENTO DA INFECÇÃO POR INFLUENZA- Receituário simples

- Fosfato de Oseltamivir

- Zanamivir

POSOLOGIA E ADMINISTRAÇÃO

INDICAÇÃO DO ZANAMIVIR

Impossibilidade clínica de manutenção do TAMIFLU

Contra – indicado em menores de cinco anos

Contra – indicado em paciente com doença respiratória crônica

Contra – indicado para paciente em ventilação mecância

INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Pacientes com efeitos colaterais gastrointestinais graves podem ter a absorção do TAMIFLU reduzida.

Possível benefício ao dobrar a dose de TAMIFLU para adultos em estado grave e prolongar o tratamento acima de cinco dias.

Em caso de vômito até uma hora após ingestão do medicamento, administrar dose adicional.

Ajustar a dose em caso de insuficiência renal

Ajuste em caso de hemodiálise e diálise peritoneal

ORIENTAÇÃO

Afastamento temporário das atividades de rotina, considerando o período de transmissibilidade da doença.

TRATAMENTO ADJUNTO DE ANTIBIÓTICO COM O ANTIVIRAL

Seguir os protocolos/ consensos divulgados pelas sociedades de especialidades.

MEDIDAS PREVENTIVAS

NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE

PRECAUÇÕES PADRÃO:

- Higienização das mãos antes e após contato com paciente

- Uso de EPI (avental e luvas ao contato com sangue e secreções)

- Uso de óculos e máscaras se houver risco de respingos

- Descarte adequado de resíduos.

PRECAUÇÕES PARA GOTÍCULAS:

- Utilizadas para pacientes suspeitos ou confirmados por infecção por influenza:

- Uso de máscara cirúrgica ao entra no quarto, a menos de um metro do paciente.

- Trocar a máscara a cada contato- Higienização das mãos antes e

depois de cada contato.

Uso de máscara cirúrgica no paciente durante transporte.

Limitar procedimentos indutores de aerossóis.

Uso de dispositivos de sucção fechados.

SITUAÇÕES COM GERAÇÃO DE AEROSSÓIS:

- Uso de EPIs (avental e luvas, óculos e máscara (respirador) tipo N95, N99, PFF2 ou PFF3 pelo profissional de saúde durante o procedimento de assistência ao paciente.

- Manter paciente em quarto privativo.

- Uso de máscara cirúrgica no paciente durante transporte.

LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE SUPERFÍCIES:

- Remoção de sujidades com água e sabão ou detergente.

- Limpeza com solução de hipoclorito de sódio em pisos e superfícies dos banheiros.

- Fricção de outras superfícies e objetos com álcool a 70%.

Uso de EPI adequado.

Fazer descarte adequado de resíduos.

ORIENTAÇÃO

Realizar educação em saúde junto às instituições e comunidades

MEDIDAS PREVENTIVAS

Higienização frequente das mãos Utilizar lenço descartável para higiene

nasal Cobrir nariz e boca ao espirrar ou tossir Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e

boca Higienizar as mãos após tossir ou espirrar Não compartilhar objetos de uso pessoal Manter os ambientes bem ventilados Evitar contato próximo a pessoas com

sinais ou sintomas de influenza

MEDIDAS PREVENTIVAS

Evitar sair de casa em período de transmissão da doença

Evitar aglomerações e ambientes fechados

Adotar hábitos saudáveis

VACINA

Vacinação anual – medida preventiva.

QUIMIOPROFILAXIA

Medicamentos antivirais – 70 a 90% de efetividade na prevenção da influenza

Ferramenta adjuvante da vacinação NÃO é recomendável quimioprofilaxia

indiscriminada Não recomendada se período de

exposição for maior que 48 horas. Profilaxia efetiva: durante a exposição

à pessoa com influenza e continua por 7 dias.

INDICAÇÕES DA QUIMIOPROFILAXIA

Pessoas com risco elevado de complicações, não vacinadas ou vacinadas há menos de duas semanas, após exposição a caso suspeito ou confirmado.

Crianças com menos de 9 anos, primovacinadas, precisam de uma segunda dose de vacina com intervalo de um mês para serem consideradas vacinadas.

INDICAÇÕES DA QUIMIOPROFILAXIA

Estas crianças, com fatores ou condições de risco, e que foram expostas a caso suspeito ou confirmado no intervalo entre a primeira e a segunda dose ou com menos de duas semanas após a segunda dose, deverão receber quimioprofilaxia se tiverem comorbidades ou se tiverem menos de dois anos de idade.

INDICAÇÕES DA QUIMIOPROFILAXIA

Pessoas com graves deficiências imunológicas, após contato com pessoa com infecção.

Profissionais de laboratório não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que tenham manipulado amostras clínicas de origem respiratória que contenham o vírus influenza sem uso adequado de EPI.

INDICAÇÕES DA QUIMIOPROFILAXIA

Trabalhadores de saúde, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos geradores de aerossóis ou na manipulação de secreções de caso suspeito ou confirmado de influenza, sem o uso adequado de EPI.

INDICAÇÕES DA QUIMIOPROFILAXIA

Residentes de alto risco em instituições fechadas e hospitais de longa permanência, durante surtos na instituição.

SURTO:

SURTO é a ocorrência de dois ou mais casos epidemiologicamente relacionados – Alguns autores denominam surto epidêmico, ou surto, a ocorrência de uma doença ou fenômeno restrito a um espaço extremamente delimitado: colégio, quartel, creches, grupos reunidos em uma festa, um quarteirão, uma favela, um bairro etc.

QUIMIOPROFILAXIA PARA CRIANÇAS DE ATÉ 1 ANO

< 3 meses – não recomendado 3 meses a menos de um ano-

aprovado durante pandemia de influenza A (H1N1) (3mg/Kg, uma x ao dia)

QUIMIOPROFILAXIA

1 ano ou mais – Dose varia de acordo com o peso.

• <15 kg 30 mg ao dia• >15 a 23 kg 45 mg ao dia• >23 a 40 kg 60 mg ao dia• > 40 kg 75 mg ao dia

QUIMIOPROFILAXIA

Em instituições fechadas e hospitais de longa permanência:

- Para controle de surtos, se a instituição for destinada a pessoas com condições e fatores de risco para complicações.

- Para surto suspeito ou confirmado nestes ambientes, independente da situação vacinal.

- Em caso de surto, quimioprofilaxia para trabalhadores não vacinados ou vacinados há menos de duas semanas.

QUIMIOPROFILAXIA

Nestas instituições, é recomendada por no mínimo duas semanas e até pelo menos sete dias após a identificação do último caso.

POSOLOGIA E ADMINISTRAÇAÕ - QUIMIOPROFILAXIA

VIGILÂNCIA E CONTROLE

CONDUTAS FRENTE A SURTOS / EVENTOS

- INFLUENZA – RÁPIDA DISSEMINAÇÃO- PODE CAUSAR ALTA MORBIDADE

RECOMENDAÇÕES PARA INSTITUIÇÕES FECHADAS E HOSPITAIS DE LONGA PERMANÊNCIA

Vacinação anual Coleta de amostra para diagnóstico em

caso suspeito, até dois casos confirmados.

Realizar busca ativa até pelo menos uma semana após identificação do último caso.

Realizar quimioprofilaxia conforme indicado.

Implementar medidas de prevenção. Isolamento privativo ou isolamento de

coorte. Evitar visitas. Manter os residentes em seus quartos

RECOMENDAÇÕES PARA INSTITUIÇÕES FECHADAS E HOSPITAIS DE LONGA PERMANÊNCIA

Se houver circulação, usar máscara cirúrgica

Limitar aglomeração Restringir movimentação dos

profissionais entre as áreas Evitar novas admissões ou transferências

de sintomáticos.

RECOMENDAÇÕES PARA ESCOLAS

Não há indicação de quimioprofilaxia para comunidade escolar, exceto nas indicações citadas.

Alunos, professores e demais devem permanecer em casa até sete dias após início dos sintomas.

Não está indicada a suspensão de aulas para controle de surto.

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA ESCOLAS Cobrir nariz e boca com lenço ao tossir,

espirrar. Descartar o lenço no lixo. Lavar as mãos com água e sabão após

tossir ou espirrar Uso de álcool gel Evitar tocar olhos, nariz e boca Evitar contato próximo com doentes Limpeza e desinfecção de imobiliários e

banheiros.

RECOMENDAÇÕES PARA POPULAÇÃO PRIVADA DE LIBERDADE

Vacinar anualmente Não há indicação de quimioprofilaxia em

caso de surto. Manter o caso suspeito ou confirmado em

cela individual. Evitar trânsito de profissionais entre alas. Realizar coleta de amostra para

diagnóstico. Realizar busca ativa diária até pelo menos

uma semana após a identificação do último caso.

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA ESTA POPULAÇÃO

Mesmas medidas para a escola

NOTIFICAÇÕES

Notificar todo caso de SRAG hospitalizado.

Notificar a vigilância epidemiológica os casos de surtos.