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CENTRO UNIVERSITÁRIO UNILASALLE

Programa de Pós-Graduação em Saúde e Desenvolvimento Humano

Linha de pesquisa: Desenvolvimento Humano e Processos Saúde-Doença

MONIQUE EVA VARGAS CARDOSO

APLICAÇÃO DE BUNDLE DE PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À

VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

PEDIÁTRICA

CANOAS, 2016




PEDIÁTRICA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde e Desenvolvimento

Humano do Centro Universitário La Salle

Canoas como requisito para obtenção de título

de Mestre em Saúde e Desenvolvimento

Humano.

Orientadora: Prof.ª Dr.ª Michelli Cristina Silva de Assis

Coorientadora: Prof.ª Dr.ª Andressa de Souza

CANOAS, 2016




PEDIÁTRICA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde e Desenvolvimento

Humano do Centro Universitário La Salle

Canoas, como requisito para obtenção de título

de Mestre em Saúde e Desenvolvimento

Humano.

Aprovada em ___, de ____________de 2016.

BANCA EXAMINADORA

_______________________________________________________________

Prof.ª Dr.ª Michelli Cristina Silva de Assis

Orientadora - UNILASALLE

_______________________________________________________________

Prof.ª Dr.ª Andressa de Souza

Orientadora - UNILASALLE

_______________________________________________________________

Prof. Dr. Márcio Manozzo Boniatti

UNILASALLE

_______________________________________________________________

Prof. Dr. Júlio César Walz

UNILASALLE

_______________________________________________________________

Prof.ª Dr.ª Rita Catalina Aquino Caregnato

UFCSPA

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente aos meus pais, Jorge e Lindonez, que são as minhas fontes de

inspiração. Sem eles, esse sonho não seria possível. Obrigada pelo apoio, carinho e por

sempre me incentivarem a seguir o caminho da educação e do amor. Essa conquista também é

de vocês. O meu mais profundo amor e agradecimento.

Agradeço ao meu marido, Anderson, por todo companheirismo, apoio e amor

depositado em mim nesses dois anos de estudo. Te amo!

Agradeço ao meu filho, Lorenzo, que nasceu no meio dessa caminhada e que foi

minha fonte de inspiração para o encerramento desse projeto. Filho, o meu incentivo para

estudar, crescer e progredir na vida está diretamente relacionada a ti e à vontade de te dar uma

vida melhor. Te amo com todas as minhas forças!

À minha coorientadora, Prof.ª Dr.ª Andressa, por todo apoio incondicional,

companheirismo e paciência ao longo desse projeto.

Ao Prof. Dr. Delmar, por acreditar no meu trabalho e por me conduzir tão bem

enquanto esteve presente.

À minha orientadora, Prof.ª Dr.ª Michelli, por me receber tão bem no meio desse

projeto e por me ajudar no encerramento dele.

À minha colega de trabalho, Ana Paula, por toda ajuda incansável ao longo desse

projeto.

Ao Dr. Adão Machado e Dra. Vanessa Schultz, por todos os ensinamentos e ajuda na

conclusão da dissertação.

Às minhas colegas de aula, Lúcia, Ana, Ivanilda e Fernanda, por todo apoio,

ensinamentos e companheirismo ao longo dessa jornada.

RESUMO

A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) constitui-se como uma das principais

complicações dos pacientes ventilados mecanicamente em Unidades de Terapia Intensiva

(UTIs), sendo importante causa de morbidade e mortalidade, aumento do tempo de internação

e de custos hospitalares. O objetivo geral do estudo foi avaliar o impacto da implementação

de um Bundle de prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em uma

Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica. O estudo realizado foi do tipo quase experimental

em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica de um Hospital Universitário da Região

Metropolitana de Porto Alegre, o qual possui 10 leitos destinados a crianças de 28 dias a 12

anos. Todos os leitos com pacientes em ventilação mecânica invasiva, seja por tubo

orotraqueal (TOT) ou cânula de traqueostomia, foram analisados no período de outubro de

2014 a outubro de 2016. Nas fases pré e pós-intervenção, foram avaliadas as taxas de PAV

nas crianças que se encontravam internadas na unidade, com ou sem diagnóstico de PAV, por,

pelo menos, 48 horas. O Bundle adotado nesse estudo verificou os seguintes itens: cabeceira

elevada, prevenção de úlcera gástrica, higiene oral e avaliação diária da sedação. Os dados

foram analisados no programa SPSS 20.0, usando estatísticas descritivas de acordo com a

característica de cada variável, considerando diferença significativa quando P<0,05. As

variáveis sexo, idade e causas da internação foram homogêneas entre os grupos, com e sem

Bundle. Os resultados demonstraram que houve diminuição da incidência de pneumonias

(P=0,002) e no tempo médio de uso do ventilador após a aplicação do protocolo (P=0,045).

As bactérias tiveram diferença significativa, com predomínio das Gram-negativas no grupo

dos pacientes sem o uso do protocolo de cuidados, comparado ao grupo com o Bundle

(P=0,001). Concluiu-se que os fatores de risco para PAV são considerados fatores

modificáveis e que podem ser prevenidos através da criação de protocolos específicos de

cuidados. A implementação do Bundle em pediatria pode reduzir as infecções nosocomiais,

destacando a pneumonia relatada neste estudo.

Palavras-chave: Pneumonia. Prevenção e Controle. Enfermagem.

ABSTRACT

Ventilator-associated pneumonia (VAP) is one of the main complications of patients

ventilated mechanically in Pediatric Intensive Care Unit (ICUs), also being an important

cause of morbidity and mortality, increased hospitalization time and increased hospital costs.

The main objeUTIve of this study was to evaluate the impact of the implementation of a

Bundle of prevention for pneumonia associated with mechanical ventilation in a Pediatric

Intensive Care Unit. The study was almost experimental in a Pediatric Intensive Care Unit of

a University Hospital of the Metropolitan Region of Porto Alegre, which has 10 beds intended

for children aged 28 days to 12 years. All beds with patients in invasive mechanical

ventilation, either by orotracheal tube (TOT) or tracheostomy cannula were analyzed in the

period from October 2014 to October 2016. In the pre and post-intervention phases, the rates

of VAP were evaluated in children who were hospitalized in the unit with or without

diagnosis of VAP for at least 48 hours. The Bundle adopted in this study verified the

following items: high head, gastric ulcer prevention, oral hygiene and daily assessment of

sedation. The data were analyzed in SPSS 20.0 program, using descriptive statistics according

to the characteristic of each variable, considering a significant difference when P <0.05. The

variables gender, age and causes of hospitalization were homogeneous between the groups,

with and without Bundle. The results showed that there was a decrease in the incidence of

pneumonia (P=0,002) and in the mean time of ventilator use after the application of the

protocol (P=0,045). The bacteria had a significant difference, with predominance of Gram

Negatives in the group of patients without the use of the care protocol, compared to the group

with the Bundle (P=0,001). It is concluded that risk factors for VAP are considered

modifiable factors and can be prevented through the creation of specific care protocols. The

implementation of the pediatric Bundle can reduce nosocomial infeUTIons, highlighting the

pneumonia reported in this study.

Keywords: Pneumonia. Prevention and Control. Nursing.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Os cinco momentos da higienização das mãos ................................................ 19

Figura 2 – Número de Pneumonias por ano entre o grupo sem o Bundle e o grupo com

Bundle ................................................................................................................................. 31

Figura 3 – Número de Colonização por ano entre o grupo sem Bundle e o grupo com

Bundle ................................................................................................................................. 31

Figura 4 – Média de adesão de Higiene de Mãos (%) por ano entre o grupo sem o Bundle

e o grupo com o Bundle ...................................................................................................... 32

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 9

2 JUSTIFICATIVA .................................................................................................... 12

3 OBJETIVOS DO ESTUDO .................................................................................... 13

3.1 Objetivo geral .......................................................................................................... 13

3.2 Objetivos específicos ................................................................................................ 13

4 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................... 14

4.1 Colonização e infecção respiratória em pediatria .................................................. 14

4.2 Medidas gerais de prevenção de Infecções Respiratórias ...................................... 17

4.3 Higienização das mãos............................................................................................. 18

4.4 Medidas específicas de prevenção de PAV ............................................................. 22

4.4.1 Cabeceira elevada .................................................................................................... 22

4.4.2 Prevenção de Úlcera Gástrica .................................................................................. 23

4.4.3 Higiene oral com Clorexidine 0,12% ........................................................................ 23

4.4.4 Interrupção diária ou prontidão para retirada da sedação ....................................... 24

5 METODOLOGIA ................................................................................................... 25

5.1 Delineamento e local de estudo ............................................................................... 25

5.2 Participantes ............................................................................................................ 26

5.3 Aspectos éticos ......................................................................................................... 26

5.4 Instrumentos de avaliação....................................................................................... 27

5.4.1 Indicador de Avaliação da Adesão às Medidas de Prevenção de Pneumonia Associada

à Ventilação Mecânica (Apêndice B) ........................................................................ 27

5.4.2 Indicador de Avaliação da Adesão de Higiene de mãos (Anexo A): .......................... 28

5.5 Análise de dados ...................................................................................................... 28

6 RESULTADOS ........................................................................................................ 29

7 DISCUSSÃO ............................................................................................................ 33

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................. 38

9 PRODUTO SOCIAL ............................................................................................... 39

REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 41

ANEXO A – Indicador de Avaliação da Adesão de Higiene de mãos .............................. 47

APÊNDICE A – Termo de compromisso para utilização de dados ................................. 48

APÊNDICE B – Indicador de Avaliação da Adesão às Medidas de Prevenção de

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica .................................. 49

APÊNDICE C – Aplicativo Móvel..................................................................................... 50

APÊNDICE D – Artigo ...................................................................................................... 51

9

1 INTRODUÇÃO

A ventilação mecânica (VM) é o método artificial de ventilar o paciente com

incapacidade de respirar espontaneamente, diminuindo o trabalho respiratório e prevenindo a

insuficiência circulatória secundária ao aumento de produção de CO2. Quando os pacientes

são submetidos à VM, os mecanismos de defesa dos pulmões estão alterados pela doença de

base ou pela perda da proteção das vias aéreas superiores em indivíduos entubados, trazendo

distúrbios da fisiologia normal respiratória durante a VM, que vão desde a hipersecreção

pulmonar até o aumento da frequência das infecções respiratórias, com alto índice de

morbimortalidade (POMBO; ALMEIDA; RODRIGUES, 2010).

A descoberta do ventilador mecânico foi um grande passo na área da saúde para

pacientes com disfunções respiratórias. Contudo, ao mesmo tempo em que salva vidas,

também aumenta o risco de eventos adversos, levando muitos pacientes a desenvolver

pneumonia pelo seu uso prolongado. O paciente entubado ou em VM por um período superior

a 48hs tem 6-21 vezes mais chance de desenvolver Pneumonia Associada à Ventilação

Mecânica (PAV). Algumas condições relacionadas à assistência são fatores de risco para seu

desenvolvimento, tais como aquelas que aumentam o risco de colonização da orofaringe ou

estômago por bactérias patogênicas, eventos que aumentam o risco de aspiração para o trato

respiratório ou refluxo do trato gastrointestinal, uso prolongado da VM e baixa adesão de

higiene de mãos pelos profissionais da saúde (GONÇALVES et al., 2012).

A PAV é aquela pneumonia que surge a partir de 48hs após intubação endotraqueal e

instalação da VM. Ela é classificada em precoce e tardia. A PAV precoce é a que ocorre até o

quinto dia de intubação e início da VM, sendo a PAV tardia a que se inicia após o quinto dia

da intubação e VM (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA,

2007).

As PAVs constituem-se como uma das principais complicações dos pacientes

ventilados mecanicamente em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva), sendo importante causa

de morbidade e mortalidade, aumento do tempo de internação e de custos hospitalares. Em

pacientes intubados, a incidência de PAV é 7 a 21 vezes maior do que em não intubados. Para

aqueles que adquirem PAV, o tempo de permanência em UTIs pode aumentar em 6,1 dias,

além de elevar os custos hospitalares em até US$40 mil por paciente (SACHETTI et al.,

2014).

Crianças enfermas são mais propícias a desenvolver colonização e infecções devido

aos seus mecanismos de defesa estarem comprometidos pela própria doença, pela terapêutica

10

utilizada ou por inúmeros procedimentos invasivos a que são submetidos. As taxas de

infecção hospitalar em UTIs Pediátricas variam em torno de 3 a 27%, com mortalidade de

11%, dependendo do local estudado. Dentre as infecções, a PAV tem grande destaque. Nas

UTIs de adultos, suas taxas ficam na média de 20 a 30% entre todas as infecções; já em UTIs

pediátricas, elas chegam a 20%, acometendo mais crianças na faixa etária de 2 meses a 1 ano

de idade (KUSAHARA; PETERLINI; PEDREIRA,2007).

A PAV é uma causa significativa demorbidade e mortalidade entre as crianças. A taxa

média agrupada é 6 por 1000 ventilador/dia para os doentes pediátricos de tratamento

intensivo. É a segunda causa mais comum de Infecção Relacionada à Assistência em Saúde

(IRAS) em crianças, só atrás das Infecções de Corrente Sanguínea, representando 20% das

infecções nosocomiais nessa população (ANVISA, 2009).

Embora de 5 a 10% dos pacientes internados necessitem de internação em UTIs, a

maior parte das infecções hospitalares ocorrem nessa unidade, chegando a 10%, podendo

dobrar conforme especificidade da instituição ou do paciente. As infecções respiratórias são

umas das causas mais comuns de morbimortalidade em crianças com idade menor que cinco

anos. Analisando as principais causas de mortes na infância, a pneumonia segue sendo a

infecção com maior causa de mortes, seguidos das afecções perinatais. Elas chegam à taxa de

11,6% no total de mortes na faixa etária de menores de um ano, e de 16,1% em crianças de até

quatro anos (MACEDO et al., 2007).

Em pediatria, as infecções virais do trato respiratório são mais frequentes e comuns do

que as infecções bacterianas, devido à incidência desses patógenos na comunidade, no

ambiente hospitalar e de acordo com a sazonalidade. Dos agentes virais associados a essas

infecções, encontram-se o Adenovírus, Influenza, Parainfluenza, Enterovírus, Coronavírus e

Vírus Sincicial Respiratório, esse o mais predominantemente encontrado na comunidade. As

bactérias mais comuns em colonizações e infecções do trato respiratório das crianças são:

Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e Haemophilus influenza, ao contrário dos

adultos, que são mais acometidos por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza ou

Moraxella catarrhalis. As PAVS que tem início tardio são mais causadas por Pseudomonas

aeruginosa, Acinetobacter e espécies de Enterobactérias (COOPER et al., 2013).

Quanto à forma clínica, podem se apresentar como rinofaringite, traqueobronquite,

bronquiolite e pneumonia. A pneumonia na etiologia viral corresponde a 70% de incidência

nas crianças nos primeiros anos de vida, caindo para 50% nas crianças em idade escolar. No

entanto, muitas infecções nosocomiais devido a esses patógenos virais não são diagnosticadas

facilmente pelas técnicas comerciais atualmente disponíveis, confundindo a interpretação da

11

doença. Cada faixa etária tem características distintas em relação às pneumonias (BRADLEY,

2010).

Diante dos fatos, foi criado pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) um pacote

com conjunto de dados (Bundle) de PAV, com o objetivo de reduzir a incidência desse tipo de

infecção nas UTIs, reduzindo, assim, os índices de morbimortalidade. O Bundle é um

conjunto de pacotes de cuidados, os quais, quando implementados juntos, têm melhores

resultados do que aplicados individualmente (INSTITUTE FOR HEALTHCARE

IMPROVEMENT, 2007). A escolha dos itens do Bundle, sua aplicabilidade, custo e aplicação

foram baseados em estudos científicos, visando que os elementos sejam executados em

conjunto e realizados em todos os momentos na assistência. Nessa perspectiva, é necessário

que a equipe assistencial tenha conhecimento aprofundado sobre o tema, com objetivo de

controlar e diminuir as infecções na UTI.

Devido à dificuldade das ações que visam diminuir a PAV, tem sido recomendado o uso

de protocolos ao invés de ações preventivas isoladas. Essas ações têm efeitos diretos na

redução de infecções hospitalares, porém sua permanência ainda dificulta o andamento do

processo. Por isso, recomenda-se a educação continuada, o envolvimento dos profissionais da

assistência, a demonstração das medidas preventivas e a função de cada um dentro da equipe

multidisciplinar (GONÇALVES et al., 2012).

12

2 JUSTIFICATIVA

Eu como profissional atuante e amante pelo Serviço de Controle de Infecção em

Pediatria, considerando que as infecções do trato respiratório em Unidades de Terapia

Intensiva representam altas taxas de morbimortalidade, repercutindo na saúde dos indivíduos

e no aumento significativo do tempo de internação hospitalar e nos custos assistenciais para as

instituições de saúde, a adoção de estratégias para prevenção e associação destas com a

criação de protocolos se faz necessário. Este trabalho tem objetivos direcionados à redução da

colonização e das infecções nos estabelecimentos hospitalares e a educação dos profissionais

de saúde. Deste modo, é importante que ações de prevenção desses agravantes sejam

prioritárias nas instituições hospitalares, a fim de promover segurança para os pacientes que

sejam submetidos à assistência ventilatória. A carência de estudos em crianças motiva a

padronização de protocolos de cuidados para essa faixa etária.

13

3 OBJETIVOS DO ESTUDO

3.1 Objetivo geral

Avaliar o impacto da implementação de um Bundle de prevenção de Pneumonia

Associada à Ventilação Mecânica em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica.

3.2 Objetivos específicos

a) Avaliar a taxa de colonização após implementação do Bundle, padronizando as

medidas de cuidados ao pacientes com ventilação invasiva;

b) Avaliar a incidência de PAV;

c) Verificar a adesão da medida de higienização das mãos;

d) Criar aplicativo móvel para consulta dos profissionais sobre controle de infecção.

14

4 REVISÃO DE LITERATURA

4.1 Colonização e infecção respiratória em pediatria

Colonização é a presença de qualquer microrganismo na pele e nas membranas

mucosas do hospedeiro, sem manifestações clínicas ou laboratoriais associadas à infecção

(CARVALHO; MARQUES, 1999). Já infecção hospitalar (IH), institucional, nosocomial ou

relacionada à assistência em saúde (IRAS) é qualquer infecção adquirida após 48hs da

internação do paciente ou mesmo após 48hs da sua alta, desde que esteja relacionado com a

sua hospitalização (GUIMARÃES; AMARAL, 2014). A taxa de colonização dos pacientes

internados nas Unidades de Terapia Intensiva e de portadores de doenças crônicas é de 70%.

Os pacientes com colonização prolongada por bactérias gram-negativas desenvolvem mais

traqueobronquite e pneumonia. A colonização bacteriana pode ocorrer na superfície dos tubos

traqueais utilizados durante a ventilação mecânica invasiva que, ao se destacar, pode alcançar

o parênquima pulmonar, vencer seus mecanismos de defesa e produzir a pneumonia

(MATARUNA, 2011).

A maioria das IRAS se manifesta em pacientes graves e são decorrentes de um

desequilíbrio entre a sua flora normal e seus mecanismos de defesa. Essas alterações são

ocasionadas devido à doença de base do paciente ou aos procedimentos invasivos em que ele

é submetido. Algumas infecções podem ser evitadas e outras não, e são resultados de

múltiplos fatores. Desde o início da criação das UTIs, a pneumonia é a principal complicação

dos pacientes internados, sendo a maior parte associada à ventilação mecânica

(GUIMARÃES; AMARAL, 2014).

As infecções relacionadas à assistência em saúde podem ser causadas por vírus,

bactérias, fungos e parasitas, mas são geralmente ocasionadas por vírus e bactérias. Os

microrganismos são encontrados amplamente nas instituições em saúde, sendo a maior parte

encontrada na mão dos profissionais. A transmissão pode se dar através do contato direto, que

é quando ocorre contato físico direto entre o paciente e a fonte, e o contato indireto, quando a

transmissão ocorre através de um objeto intermediário, transmissão aérea ou por gotículas,

ocorrendo passagem do agente infeccioso através do ar (ANVISA, 2008).

As pneumonias são infecções agudas das vias respiratórias inferiores, gerando um

processo inflamatório que compromete alvéolos, bronquíolos e espaço intersticial. É

classificada pela sua localização (lobar, broncopneumonia ou pneumonia intersticial aguda) e

pode produzir sinais e sintomas respiratórios como tosse, respiração curta e rápida, produção

15

de secreção e dores no peito, além de sintomas sistêmicos não específicos, incluindo febre,

fadiga, dores musculares e falta de apetite (AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009).

A pneumonia adquirida no hospital (PAH) é aquela que ocorre após 48hs da admissão

hospitalar, geralmente tratada na unidade de internação (enfermaria/apartamento), não

relacionado à intubação endotraqueal e VM, podendo, entretanto, ser encaminhada para

tratamento em UTI, quando se apresenta ou evolui de forma grave. Dentro desse conceito,

deve ser considerado o tempo de incubação médio característico de cada germe. Devido a

implicações etiológicas, terapêuticas e prognósticas, a PAH tem sido classificada quanto ao

tempo decorrido desde a admissão até o seu aparecimento. A PAH precoce é a que ocorre até

o quinto dia de internação, sendo considerada tardia a que se inicia após cinco dias da

hospitalização (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007).

A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) é um processo infeccioso do

parênquima pulmonar e que está associado àqueles pacientes que foram submetidos à

intubação e ventilação mecânica, por um período igual e superior a 48hs (SILVA;

NASCIMENTO; SALLES, 2014). A definição mais atual de PAV inclui a vigilância das

complicações, resultando em declínio do estado respiratório e aumento do suporte

ventilatório. PAV é indicada quando as configurações do ventilador foram alterados por causa

do aumento dos requisitos de oxigênio e a necessidade de maior pressão inspiratória e

expiratória durante um período de dois dias ou 48 horas (COOPER; HAUT, 2013).

O ventilador mecânico vem sendo a melhor forma de substituir a respiração. Isso

desde os primeiros testes realizados por Vesalius e Hooke com o tórax aberto de um animal,

no qual foi demonstrado que a vida poderia ser preservada a partir da insuflação dos pulmões

com um balão de ar, passando pelos primeiros ventiladores mecânicos por pressão negativa,

nos quais os pacientes ficavam aprisionados no interior de câmaras fechadas para manter a

ventilação e oxigenação de forma artificial. Na década de 50, com o surto de poliomielite, os

pacientes iniciaram o uso de ventiladores mecânicos por pressão positiva, onde eram

ventilados manualmente por voluntários. Com o passar dos anos, os ventiladores sofreram

alterações e mudanças devido a novas tecnologias. A ventilação mecânica, desde a criação das

UTIs, na década de 60, passou a ser o principal elemento responsável por ventilar o paciente

artificialmente, com o objetivo de restabelecer a demanda e oferta de oxigênio dos pulmões.

Ao mesmo tempo em que salva vidas, ele também é responsável pelo aumento de eventos

adversos pelo seu uso prolongado, podendo causar lesões nas microestruturas pulmonares

(RODRIGUES et al., 2012).

16

A incidência da PAV aumenta conforme a duração da VM e aponta taxas de 3% por

dia durante os cinco primeiros dias e 2% para cada dia subsequente. A mortalidade gira em

torno de 20 a 60%, variando conforme a doença de base do paciente, falência dos órgãos e

agente etiológico envolvido. Estimativas demonstram que 33% dos pacientes que adquirem

PAV acabam morrendo em decorrência dela (GOMES; SILVA, 2010). A taxa estimada de

PAV é de 1,4 para 5,8 eventos por 1000 pacientes entubados. Nas UTIs pediátricas, 20% das

IRAS são PAV, com uma incidência de 4-44 por 1000 crianças entubadas. Além disso, os

dados a partir do sistema do National Nosocomial Infections Surveillance (CDC) indicaram

uma taxa de PAV com média de 2,9 por 1000 dias de ventilação (COOPER; HAUT, 2013).

A suspeita de PAV em pediatria se dá por queda de saturação, febre (acima ou igual a

37,8ºC) ou hiportermia (<37ºC), leucopenia (<4.000 leuc/mm³) ou leucocitose (>15.000

leuc/mm³), desvio à esquerda no leucograma (>10% de bastonetes), início de escarro

purulento ou aumento da secreção traqueal, apneia, taquipneia, batimento de asa de nariz,

tiragem subcostal, furcular ou intercostal, sibilos, estertores e roncos. Em critérios

radiológicos, a suspeita encontra-se em radiografia de tórax com infiltrado e consolidação

persistente. Esses critérios são bastante inespecíficos, ocorrendo também em outros agravos,

dificultando o diagnóstico preciso (ANVISA, 2005a). Para dificultar ainda mais o

diagnóstico, cada faixa etária tem suas características próprias em relação a comorbidades e

suscetibilidade a infecções. Além disso, há uma diferença entre adultos e crianças. Em adultos

com pneumonia, a maior parte apresenta doenças crônicas e internações recorrentes. Da

mesma forma, algumas comorbidades já presentes em adultos na internação são raras em

crianças, tal como hemodiálise, enquanto comorbidades pediátricas também não ocorrem com

a população mais velha, tais como doenças pulmonares neonatais (BRADLEY, 2010). O risco

de PAV é maior para as crianças entubadas do que para adultos entubados devido aos

seguintes fatores: tubos endotraqueais sem balonete, tubo endotraqueal colocado nasalmente,

aspiração de circuito aberto, o uso de solução fisiológica durante a aspiração e dentes em

desenvolvimento (COOPER; HAUT, 2013).

As bactérias encontradas partir de amostras do trato respiratório inferior de recém-

nascidos, lactentes e crianças causadoras de PAV são semelhantes às cultivadas a partir de

amostras de adultos: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, espécies de Enterobacter e

Haemophilus influenzae são os mais comuns isolados gram-negativos, e Staphylococcus

aureus são as bactérias gram-positivas mais comuns encontradas (BRADLEY, 2015).

Em estudos realizados pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), as

maiores taxas específicas por idade de PAV ocorreram na faixa etária de 2 meses a 12 meses,

17

e o germe causador foi Pseudomonas aeruginosa, que respondeu por 22% dos casos

(ANVISA, 2009).

Várias intervenções têm sido feitas para reduzir a morbimortalidade relacionada à

pneumonia em crianças. Em 1983, a Organização Mundial de Saúde (OMS) iniciou o

Programa de Controle de Infecção Respiratória Aguda, que levou a um declínio na taxa de

mortalidade infantil de 10,7 mortes para 1000 nascidos-vivos e declínio na mortalidade de

menores de cinco anos para 36 mortes por 1000 nascidos vivos. O programa de controle inclui

a identificação de crianças com pneumonia por características clínicas e administração de

antimicrobianos, com uma presunção de que a maioria das pneumonias em países

desenvolvidos é causada por bactérias. Para obter ainda mais impacto na morbidade e

mortalidade, deve-se obter um profundo conhecimento dos fatores determinantes que afetam

o resultado da doença. Tiewsoh et al. (2009) avaliaram os fatores determinantes para a

mortalidade em crianças devido à pneumonia. Fatores associados com o aumento da taxa de

mortalidade incluíram idade jovem dos pais, criança jovem, demora na procura por

atendimento médico, sensório alterado, gemência, tiragem intercostal associado,

hepatomegalia, desnutrição aguda, incapacidade de se alimentar associada a fezes moles ou

doença cardíaca, anemia, raquitismo e falta de amamentação (TIEWSOH et al., 2009).

Os agentes patogênicos são capazes de ultrapassar as barreiras de defesas do corpo,

colonizando e causando a infecção respiratória. A epidemiologia em PAV é bem descrita em

adultos, porém, em crianças, pouca informação está disponível, principalmente relacionada a

fatores de risco, causas, custos, mortalidade e morbidade (KUSAHARA; PETERLINI;

PEDREIRA, 2007).

É recomendado realizar vigilância das infecções do trato respiratório, com busca ativa,

realização de medidas padronizadas, cálculo dos indicadores, com feedback para os

profissionais e associação das taxas com as medidas de prevenção (ANVISA, 2009). O

treinamento da equipe assistencial para prevenção de colonização e infecção do trato

respiratório é fundamental para a redução das taxas. As capacitações devem envolver as

equipes multiprofissionais, além de ter periodicidade e retorno aos profissionais.

4.2 Medidas gerais de prevenção de Infecções Respiratórias

Os fatores de risco para a infecção do trato respiratório se subdividem em algumas

categorias (ANVISA, 2009):

18

a) Fatores que aumentam a colonização da orofaringe e/ou estômago (presença de

doença respiratória de base, uso irracional de antibióticos e tempo prolongado de

internação em UTIs);

b) Falha na toalete respiratória, ou seja, aspiração traqueal realizada de forma

inadequada;

c) Condições que favoreçam o aumento de secreção e subsequente aspiração traqueal

e refluxo gastrointestinal (intubação orotraqueal, utilização de sondas gástricas e

nasoentéricas, posição supina, coma, cirurgias envolvendo cabeça, pescoço, tórax e

abdômen superior e imobilização devido a trauma ou doença);

d) Condições que aumentem o tempo de uso do ventilador mecânico ou dispositivos

invasivos respiratórios;

e) Mãos dos profissionais, que, ao não serem higienizadas, aumentam o risco de

contaminação cruzada entre os pacientes.

Outros aspectos adicionais devem ser considerados (IHI, 2007; COOPER; HAUT,

2013):

f) Tratamento bucal adequado à faixa etária do paciente;

g) Circuitos do respirador só devem ser trocados quando em mau funcionamento ou

visivelmente sujos;

h) Em vez de utilizar soro fisiológico, a equipe assistencial deve controlar as secreções

pulmonares via hidratação, umidificação adequada do gás inspirado, mucolíticos e a

efetiva mobilização de secreções;

i) Higiene de mãos antes e após contato com os circuitos do respirador.

4.3 Higienização das mãos

Higiene de mãos é a ação mais eficiente pra prevenir as IRAS. Atualmente, o termo

“lavagem de mãos” foi substituído pelo termo “higienização das mãos”, pois engloba a

limpeza com água e sabão e também com álcool. A pele das mãos abriga dois tipos de floras

de bactérias. A microbiota residente, com baixa virulência, é o tipo de germes que habitam

normalmente a nossa pele e são mais difíceis de ser removidos, devido ao fato de se situarem

na cama interna da pele. Já a microbiota transitória compõe as bactérias das camadas mais

19

superficiais da pele e são facilmente removidas por higiene simples das mãos (ANVISA,

2005b).

Os patógenos hospitalares mais encontrados são: Staphylococcus aureus,

Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp.,

Enterobacter spp. e leveduras do gênero Candida. As IRAS normalmente são causadas por

diversas bactérias resistentes aos antibióticos, tais como S. aureus e S. epidermidis, resistentes

à oxacilina/meticilina; Enterococcus spp., resistentes à vancomicina; Enterobacteriaceae,

resistentes a cefalosporinas de terceira geração; e Pseudomonas aeruginosa, resistentes a

carbapenêmicos. As taxas de IRAS e resistência aos antibióticos são maiores em UTIs, devido

a vários fatores: maior volume de trabalho, presença de pacientes graves, tempo de internação

prolongado, maior quantidade de procedimentos invasivos e maior uso de antimicrobianos

(ANVISA, 2005b).

A higiene de mãos tem como objetivo impedir a transmissão de patógenos através do

contato delas e interromper a transmissão cruzada. Todos os profissionais responsáveis pela

assistência ao paciente devem realizar a higiene de mãos nos cinco momentos preconizados

pela OMS: antes do contato com paciente, após contato com paciente, antes da realização de

procedimento asséptico, após exposição a fluídos corporais e após contato com o ambiente

(Figura 1) (ANVISA, 2005b).

Figura 1 – Os cinco momentos da higienização das mãos

Fonte: Organização Mundial de Saúde (apud ANVISA, 2005b)

20

Essas ações podem ser realizadas de duas formas: com água e sabão ou com álcool. A

utilização de um determinado produto depende da finalidade dessas seguintes situações:

a) Água e sabão: favorecem a remoção de sujeira, substâncias orgânicas e da

microbiota transitória das mãos pela ação mecânica.

– Quando as mãos estiverem visivelmente sujas;

– Antes de iniciar e após terminar o turno de trabalho;

– Após ir ao banheiro;

– Antes e depois das refeições;

– Antes do preparo dos alimentos;

– Antes da manipulação de medicamentos.

b) Solução alcoólica: os álcoois apresentam rápida ação e excelente atividade

bactericida e fungicida entre todos agentes utilizados na higienização das mãos.

– Sempre quando as mãos não estiverem visivelmente sujas (ANVISA, 2005b).

Os principais tipos de higienização das mãos são (ANVISA, 2008):

a) Higienização simples: remove os microrganismos que colonizam as camadas

superficiais da pele, como o suor, a oleosidade e as células mortas, retirando a

sujidade;

b) Higienização Antisséptica: é a lavagem de mãos com sabão antisséptico. Visa

remover a sujidade e reduzir a carga microbiana das mãos com o auxílio de agente

antisséptico;

c) Fricção Antisséptica: visa reduzir a carga microbiana das mãos, porém sem

remoção de sujidade. Envolve a utilização de gel alcoólico a 70% ou solução

alcoólica a 70% com 1 a 3% de glicerina;

d) Antissepsia Cirúrgica: visa eliminar a microbiota transitória da pele e reduzir a

microbiota residente, além de proporcionar efeito residual na pele do profissional.

Cerca de 30% de todas as IRAS podem ser prevenidas por medidas simples como a

higienização das mãos. Calcula-se que de 3 a 15% dos pacientes desenvolverão alguma IRAS,

e estima-se que 1,4 milhões de pessoas no mundo sofrem de complicações decorrentes desse

tipo de infecção, sendo considerado um agravante ao óbito do paciente A higiene de mãos

21

previne, além de infecções, a colonização dos pacientes por germes multirresistentes,

causando grande prejuízo para eles e para a instituição hospitalar (ANVISA, 2008).

A higienização das mãos teve sua importância demonstrada pela primeira vez através

de um médico chamado Ignaz Semmelweis, trabalhando em um hospital maternidade

universitário, em que gestantes ganhavam os seus bebês com estudantes de medicina e com as

parteiras. O índice de óbitos das pacientes atendidas por estes era superior comparadas com as

atendidas pelas parteiras. Os estudantes tinham aulas em laboratórios de anatomia, dessecando

cadáveres, e, após, iam atender essas pacientes sem higienizar as mãos, ocasionando as

infecções puerperais devido a “partículas cadavéricas” que carregavam nas mãos. A partir

dessa descoberta, Ignaz instituiu que esses profissionais deveriam higienizar as mãos antes de

prestar à assistência as parturientes. Essa ação teve grade êxito, diminuindo

consideravelmente os óbitos das pacientes. Porém, essa medida passou a ter declínio, devido

ao relaxamento de parte dos profissionais, que pensavam já estarem livres das infecções e

que, por isso, não precisariam mais higienizar as mãos (ANVISA, 2008).

Apesar da importância epidemiológica da higienização das mãos, a adesão a essa

medida tem sido um dos maiores desafios dos Serviços de Controle de Infecção Hospitalar

(SCIH), pois envolve mudanças comportamentais, de cultura e de paradigma. A descrença e a

desmotivação por parte dos profissionais da saúde também levam a baixa adesão de higiene

de mãos. O desafio em aumentar a adesão dessa prática e, consequentemente, prevenir as

IRAS tem sido maior em unidades pediátricas e neonatais, pois os processos infecciosos são a

maior causa de mortalidade entre esses pacientes (ANVISA, 2008).

As ações mundiais para estimulação da adesão tem tido grande êxito, e o foco

principal está em uma abordagem mais dinâmica, educando os profissionais através de

treinamentos motivacionais e uso de indicadores de qualidade assistencial (ANVISA, 2008).

Os indicadores de adesão de higiene de mãos tem sido um grande aliado dos SCIH para

promover e discutir novas propostas para garantir a adesão a essa prática (MARTINEZ;

CAMPOS; NOGUEIRA, 2009).

O uso de práticas tradicionais e quase sempre associadas à punição não tem

demonstrado grande eficácia na prática e tem prejudicado o resultado final. Dessa forma,

práticas que envolvam os próprios colaboradores na construção do seu conhecimento têm sido

consideradas como ações motivadoras (NEVES et al., 2006).

22

4.4 Medidas específicas de prevenção de PAV

Pacotes ou Bundles de cuidados são grupos de intervenções que, quando

implementados em conjunto, resultam em melhorias substanciais na assistência em saúde

(SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2014). Os componentes desse Bundle são baseados em

evidências científicas e são elaborados com o objetivo de padronizar os cuidados na

assistência. No estudo realizado por Cooper e Haut (2013), o uso de um protocolo de

prevenção para diminuir a incidência de PAV na UTI pediátrica resultou na diminuição de

ocorrências das pneumonias. O pacote incluiu métodos para reduzir a colonização bacteriana

da orofaringe, estômago e dos seios nasais e métodos para prevenir a aspiração de secreções

contaminadas. As taxas de PAV diminuíram de 5,6 para 0,3 infecções por 1000 dias de

ventilação, uma vez que o pacote foi implementado no decurso de um ano (COOPER; HAUT,

2013).

Em um estudo realizado em São Paulo, foi relatada diminuição de até 51% dos índices

de PAV após implantação do Bundle, onde foi realizado observações diretas das medidas de

prevenção e controle da doença e que mostrou que a implementação, manutenção do

protocolo, incluindo auditorias e retorno aos profissionais das informações obtidas,

contribuíram para adesão ao programa educacional (SILVA, 2014). Em um estudo realizado

no Rio Grande do Sul, a diminuição da PAV chegou até 40%, onde todos os itens propostos

no Bundle foram cumpridos, levando os profissionais ao conhecimento e manutenção das

medidas padronizadas (SACHETTI et al., 2014).

Dada a importância e a complexidade do problema de saúde, faz-se necessária a

realização de intervenções que causem impactos para prevenir a PAV, levando à redução da

frequência da infecção, sendo imperativa a adoção de medidas preventivas (POMBO;

ALMEIDA; RODRIGUES, 2010). As medidas propostas são apresentadas a seguir.

4.4.1 Cabeceira elevada

Pacientes em terapia intensiva apresentam risco potencial para broncoaspiração de

secreções, principalmente se expostos à manipulação de vias aéreas e/ou trato digestivo,

incluindo o uso de tubos endotraqueais e sondas gastrointestinais (SILVA; NASCIMENTO;

SALLES, 2014). O objetivo da cabeceira elevada é diminuir a possibilidade que as secreções

contaminadas migrem para os pulmões de pacientes ventilados mecanicamente.

23

A elevação da cabeceira do leito a 30°-45° é um cuidado altamente recomendado,

exceto nos casos em que há alguma contraindicação, como traumatismo raquimedular (TRM).

Essa medida, além de prevenir a broncoaspiração, contribui para uma melhoria no volume

corrente ventilatório e diminui os casos de atelectasia (SILVA; NASCIMENTO; SALLES,

2014). Em estudo realizado por Krein et al. (2008), a PAV foi reduzida quase três vezes mais

em pacientes com cabeceira elevada do que em pacientes em posição supina (KREIN et al.,

2008). Os filtros e circuitos dos respiradores devem estar posicionados ao nível da cabeceira

do paciente, acima da comissura labial.

4.4.2 Prevenção de Úlcera Gástrica

A profilaxia das úlceras de stress tem grande relevância devido ao seu potencial como

fator de incremento de risco para pneumonia nosocomial. Agentes que elevam o pH gástrico

podem promover o crescimento de bactérias no estômago, principalmente bacilos gram-

negativos originários do duodeno. A frequência com que o refluxo de conteúdo e secreções

gástricas ocorre em indivíduos saudáveis sugere que pacientes críticos em ventilação são

suscetíveis à aspiração. Como fator agravante, pacientes entubados perdem os reflexos de

defesa das vias aéreas. Refluxo esofágico e aspiração de conteúdo gástrico, associados com

intubação orotraqueal, podem levar à colonização endobrônquica e pneumonia, ou ainda

desencadear quadros de pneumonia em virtude da diminuída ação bactericida em meios de

baixa acidez. Para prevenção de úlceras, recomenda-se o uso de Bloqueadores H2 (Ranitidina)

ou Inibidores de Prótons (Omeprazol) por via endovenosa (ZAMBON, 2009).

4.4.3 Higiene oral com Clorexidine 0,12%

No que tange à higiene bucal do paciente submetido à VM, sua importância é

inquestionável para prevenção de PAV, pois a higienização oral precária ou ausente leva à

formação de placa bacteriana e colonização por microrganismos patogênicos. As evidências

acerca desse cuidado mostram que o antisséptico mais indicado para prevenir PAV é o

gluconato de clorexidine, devido ao seu grande potencial antibacteriano, incluindo germes

resistentes (SILVA; NASCIMENTO; SALLLES, 2014).

A higiene oral objetiva diminuir a colonização bucal, prevenir e controlar infecções,

manter a integridade da mucosa além de proporcionar conforto. O entendimento de que a

PAV é propiciada pela aspiração do conteúdo contaminado da orofaringe amparou a lógica de

24

se tentar diminuir a colonização bacteriana, com o objetivo de reduzir a ocorrência de

pneumonias. Dados prévios mostram que a redução da incidência de PAV ocorre quando a

higiene oral é realizada com clorexidine 0,12% (ORLANDINI; LAZZARI, 2012).

Muitos protocolos preconizam a higiene da cavidade oral com a clorexidine oral, com

uma pequena esponja, evitando lesões na cavidade, de 3 a 4x ao dia. Os profissionais devem

ficar atentos para alergias, irritação da mucosa ou escurecimento transitório dos dentes

(ANVISA, 2013).

4.4.4 Interrupção diária ou prontidão para retirada da sedação

A relação entre o tempo de VM e a incidência de PAV, quando coletivo, sugere que

seja realizado um trabalho coeso entre os profissionais que integram a equipe

multiprofissional atuante na UTI, a fim de prever e antecipar a extubação dos pacientes

(retirada ventilação mecânica), evitando sedações desnecessárias e, assim, diminuindo os

riscos para PAV. Pacientes em VM invasiva frequentemente necessitam de algum tipo de

sedação para conforto e otimização do padrão ventilatório. No entanto, a sedação profunda

dificulta o desmame ventilatório e pode culminar em maior risco para PAV. As estratégias são

seguras, reduzindo o tempo de ventilação mecânica e, consequentemente, o tempo de

internação hospitalar em UTI. Além disso, foi observado que a interrupção diária da sedação

está associada à maior sobrevida dos pacientes submetidos à VM (SILVA; NASCIMENTO;

SALLES, 2014).

Apesar dos benefícios gerados pela interrupção diária da sedação, essa intervenção

pode apresentar alguns riscos. Exemplos disso estão na extubação acidental, no aumento de

nível de dor, ansiedade e na possibilidade de assincronia com a ventilação, o que pode gerar

períodos de dessaturação. É importante implantar um protocolo de avaliação diária da

sedação, avaliar a prontidão neurológica para extubação, incluir protocolos para evitar a

extubação acidental, tais como maior monitorização e vigilância, avaliação diária

multidisciplinar e implementação de uma escala a fim de evitar aumento da sedação (SILVA;

NASCIMENTO; SALLES, 2014).

25

5 METODOLOGIA

5.1 Delineamento e local de estudo

O estudo realizado foi do tipo quase experimental em uma Unidade de Terapia

Intensiva Pediátrica de um Hospital Universitário da Região Metropolitana de Porto Alegre, o

qual possui 10 leitos destinados a crianças de 28 dias até 12 anos. Todos os leitos com

pacientes em ventilação mecânica invasiva, seja por tubo orotraqueal (TOT) ou cânula de

traqueostomia, foram analisados no período de outubro de 2014 a outubro de 2016. Nas fases

pré e pós-intervenção, foram avaliadas as taxas de PAV nas crianças que se encontravam

internadas na unidade com ou sem diagnóstico de pneumonia por, pelo menos, 48 horas.

O Bundle adotado neste estudo verificou os seguintes itens: cabeceira elevada,

prevenção de úlcera gástrica, higiene oral e avaliação diária da sedação. Inicialmente, foi

verificado os dados de infecção dos pacientes do período de outubro de 2014 a outubro de

2015. Após, os profissionais responsáveis pela assistência em saúde (médicos, enfermeiros,

técnicos de enfermagem, fisioterapeutas, fonoaudiólogas e nutricionistas) foram chamados e

orientados em relação aos procedimentos de padronização e prevenção da Pneumonia

Associada à Ventilação Mecânica. Foram aplicados treinamentos específicos, onde foram

explicados os itens do Bundle, os seus componentes e sua aplicabilidade. Os cuidados

propostos no protocolo já eram executados na assistência ao paciente e avaliados pelo Serviço

de Controle de Infecção da instituição, porém não eram padronizados e usados rotineiramente

para todos os pacientes em ventilação mecânica.

Os treinamentos e a implantação do protocolo tiveram objetivo de padronizar os

cuidados, para que todos os pacientes do estudo pudessem se beneficiar, prevenindo,

posteriormente, a colonização e infecção do trato respiratório. Com a definição do protocolo,

os profissionais passaram a trabalhar em conjunto, aplicando e padronizando as medidas

propostas, e o SCIH acompanhou a adesão desses profissionais através de uma checagem

diária. Com esses dados, foram analisados os itens compostos no Bundle.

Após o início deste estudo, foram agendadas reuniões com os responsáveis pela

assistência (chefia de enfermagem e chefia médica da Unidade) para ajustar e adequar todas

as variáveis e os procedimentos de coleta. As reuniões aconteceram mensalmente, sempre

após o fechamento do mês. As informações para confirmação de inclusão do paciente foram

obtidas por meio do prontuário de cada um deles. Os dados foram coletados de uma lista de

checagem, a qual devia ser seguida como rotina na unidade hospitalar, não sendo necessária a

26

colaboração do paciente. A avaliação da adesão ao Bundle foi realizada por meio de uma lista

de checagem, desenvolvida pela autora do estudo e disponibilizada para a equipe do Serviço

de Controle de Infecção.

A lista de checagem foi preenchida para o item de posição da cabeceira entre 30 e 45º,

sendo que, em todos os leitos da UTI, foi colocado um adesivo da cor vermelha que indicava

a angulação adequada. Os itens higiene oral (1x ao turno), prevenção de úlcera gástrica

(conforme prescrição médica) e avaliação da sedação (1x por dia durante a manhã) foram

coletados do prontuário do paciente, sempre na checagem da prescrição do dia anterior ao da

coleta. O estudo apresenta um viés, já que não podemos afirmar que o item checado tenha

sido realizado realmente.

Dados relativos à incidência de PAV foram obtidos retrospectivamente do sistema

informatizado do setor de arquivo central do hospital estudado, nos mesmos períodos das

fases pré e pós-intervenção, para avaliar o impacto da adesão ao Bundle sob tal índice. As

Infecções Relacionadas à Assistência em Saúde dos pacientes internados em Unidades de

Terapia Intensiva são verificadas através dos dados epidemiológicos de cada paciente. Todos

apresentam uma ficha em que são descrito os sinais, sintomas, comorbidades, exames

radiológicos, exames laboratoriais, culturais de cada paciente do mês vigente. Após fechado o

período, todos esses dados são verificados com os manuais da Anvisa e discutido com a

equipe sobre a possível IRAS.

5.2 Participantes

A amostra constituiu-se por 307 pacientes, sendo, destes, 133 na fase pré e 174 no pós

intervenção. Foram incluídos neste estudo pacientes internados no período da pesquisa na

UTI, com ou sem diagnóstico de pneumonia, em VM há pelo menos 48 horas e que

permaneceram por mais de 48 horas após a coleta de dados. Foram excluídos aqueles com

restrição quanto à elevação da cabeceira ou à realização de fisioterapia.

5.3 Aspectos éticos

A utilização dos protocolos seguiu as condições estabelecidas na Resolução 466/12 do

Conselho Nacional de Saúde (CNS). Os dados dos pacientes foram obtidos através do

prontuário hospitalar informatizado, com aprovação do Comitê de Ética da Instituição e do

27

Comitê de Ética do Centro Universitário La Salle, sob os números de pareceres 1.320.803 e

1.244.93, respectivamente.

Não se fez necessária a aplicação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,

pois todos os itens propostos no protocolo do estudo já eram aplicados na assistência, porém

de forma desorganizada e sem um padrão para todos os pacientes e profissionais. As

informações foram obtidas a partir de indicadores de qualidade do Serviço de Controle de

Infecção, sem qualquer identificação por nome ou número dos profissionais. Com a aplicação

desse indicador, os treinamentos específicos foram realizados abordando todos os itens juntos,

para aperfeiçoamento da prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica. Ambas

as partes (Instituição de Ensino e Instituição Hospitalar) comprometeram-se assinando o

termo de consentimento para utilização de dados (Apêndice A).

5.4 Instrumentos de avaliação

5.4.1 Indicador de Avaliação da Adesão às Medidas de Prevenção de Pneumonia Associada

à Ventilação Mecânica (Apêndice B)

É um instrumento contendo todos os itens propostos no protocolo, de acordo com

descrito no item 5.1 do delineamento experimental. Esse instrumento contém todas as

medidas que devem ser realizadas juntas, para que possam, assim, prevenir PAV. O

profissional do SCIH foi diariamente à unidade e, através desse instrumento, realizou o

checklist, monitorando a aplicação das medidas propostas. Após fechamento do mês, foi

avaliada a adesão das medidas pelos profissionais, observando os itens que apresentaram

maior e menor aderência. O indicador foi medido por nível percentual, e, posteriormente,

foram realizados treinamentos com os profissionais para manutenção e estímulo dessa

medida.

As medidas de padronização propostas nesse item já são adotadas e verificadas pelo

Serviço de Controle de Infecção, só que separadas e não unificadas em um único protocolo.

Com a aplicação desse indicador, os treinamentos específicos foram realizados abordando

todos os itens juntos, para aperfeiçoamento da prevenção de Pneumonia Associada à

Ventilação Mecânica.

28

5.4.2 Indicador de Avaliação da Adesão de Higiene de mãos (Anexo A):

Trata-se de um instrumento contendo os cinco momentos em que se devem higienizar

as mãos, distribuídos por categoria profissional e métodos. O profissional do SCIH foi

diariamente à unidade e, através desse instrumento, realizou o checklist, onde no final do mês

foi gerado o indicador de qualidade. O indicador foi medido por nível percentual, e,

posteriormente, foram realizados treinamentos com os profissionais para manutenção e

estímulo dessa medida. Com o estudo, levantar-se-ão os dados de eficácia da medida e

discutir-se-á a relação de interação entre profissional e paciente.

5.5 Análise de dados

Foram usadas estatísticas descritivas convencionais para resumir as características da

amostra. As variáveis categóricas foram expressas em percentagem e avaliadas pelo teste qui-

quadrado ou teste exato de Fisher. Para as variáveis contínuas, foi verificada a normalidade

dos dados pelo teste de Shapiro-Wilk e Komogorov-Smirnov. Quando distribuição normal,

para comparação entre a amostra sem aplicação do Bundle e com a aplicação deste protocolo,

foi utilizado o teste-t para amostras independentes, e para verificar correlações entre variáveis

contínuas paramétricas, a correlação de Pearson foi aplicada. Quando a distribuição dos dados

foi não normal, utilizou-se teste Mann-Whitney ou correlação de Spearman. Para todas as

análises, o nível de significância estatística para o erro alfa estabelecido foi de P<0,05,

bicaudal. As análises foram processadas usando o software Statiscal Package for Social

Sciences (SPSS) versão 20.0 (SPSS, Chicago, IL).

29

6 RESULTADOS

A amostra foi constituída por 307 indivíduos que internaram na UTI Pediátrica, no

período de outubro de 2014 a outubro de 2016, e que fizeram uso do ventilador mecânico. A

Tabela 1 demonstra as variáveis discriminadas pela aplicação ou não do protocolo.

A variável sexo não apresentou diferença significativa (P=0,609), havendo uma ligeira

predominância do sexo masculino entre os dois grupos. A idade (meses) também não teve

diferença significativa (P=0,372), com predomínio de crianças com 1 ano (12 meses) em

ambos os grupos analisados.

O tempo médio de uso do ventilador mecânico (dias) teve diferença significativa

(P=0,045), onde os pacientes usavam o ventilador mecânico em média por 13 dias antes da

aplicação do protocolo e 8,5 após a intervenção.

Em relação à causa da internação das crianças na UTI, apesar de não ter diferença

significativa (P=0,483), as disfunções respiratórias tiveram grande destaque, totalizando

53,1% (163), vindo em seguida às síndromes genéticas, com 19,5% (60), síndromes

neurológicas, com 19,2% (59), outras causas, com 6,8 % (21), e síndromes gastrointestinais,

com 1,3% (4). Quanto ao tipo de bactéria, houve maior incidência das gram-negativas

(P<0,001), chegando a 16,4% (23), contra 5,1% (7) das gram-positivas. Além disso, no total,

destaca-se que houve uma grande redução no número de bactérias após a aplicação no Bundle,

de 7,9% para 1,9%.

30

Tabela 1 –Variáveis sociodemográficas e de saúde discriminadas pela aplicação ou não do

Bundle

VARIÁVEIS Sem Bundle

(n=133)

Com Bundle

(n=174)

Total

(n=307)

Valor de

P

˟Sexo 0,609&

Feminino % (n) 17,9% (55) 21,2% (65) 39,1%(120)

Masculino % (n) 25,4% (78) 35,5%(109) 60,9%(187)

†Idade em meses 12,00 12,00 0,372#

Mediana (interquartis) (2,00-30,00) (3,00-51,00)

†Tempo de Ventilação Mecânica em

dias 13,00 8,5 0,045#


˟Causa da internação (patologia) 0,483&

Disfunções respiratórias % (n) 24,1% (74) 29,0% (89) 53,1% (163)

Síndromes genéticas % (n) 8,5% (26) 11,1% (34) 19,5% (60)

Disfunções neurológicas % (n) 8,5% (26) 10,7% (33) 19,2% (59)

Disfunções gastrointestinais % (n) 0,0% (0) 1,3% (4) 1,3% (4)

Outros 2,3% (7) 4,6% (14) 6,8% (21)

˟Bactérias >0,001&

Gram-negativas % (n) 13,5% (18) 2,9% (5) 16,4% (23)

Gram-positivas % (n) 4,5% (6) 0,6% (1) 5,1% (7)

˟As variáveis categóricas estão expressas em percentuais e números absolutos.

†As variáveis contínuas estão expressas em mediana e intervalo interquartis. &Teste Qui-quadrado. #Teste de Mann Whitney.

Fonte: elaborado pela autora.

Conforme descrito na Figura 2, houve diferença significativa (P=0,002) do número de

pneumonias entre o grupo de pacientes antes do Bundle e após o Bundle. O número de

pacientes que desenvolveram PAV antes da aplicação do protocolo foram 11, e após a

aplicação foram dois, havendo diminuição de 81%. Já no que se refere à colonização, como se

observa na Figura 3, não houve diferença significativa (P=0,054), ocorrendo nove

colonizações antes do Bundle e quatro após.

31

Figura 2 – Número de Pneumonias por ano entre o grupo sem o Bundle e o grupo com Bundle

*Diferente do Grupo sem o Bundle (Teste Mann-Whitney, P=0,002).


Figura 3 – Número de Colonização por ano entre o grupo sem Bundle e o grupo com Bundle



Não houve diferença significativa na adesão de higiene de mãos pelos profissionais

antes e após a aplicação do Bundle (P=207), demonstrado na Figura 4. A média de adesão à

higiene das mãos foi de 58% antes da intervenção e de 60% após a aplicação do protocolo.

*

0

2

4

6

8

10

12

Sem o Bundle Com o Bundle

Nú

mero d

e P

neu

mon

ias

por a

no

2014 - 2015

2015-2016

*

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10


Nú

mero d

e C

olo

niz

açã

o p

or a

no

2014 - 2015

2015-2016

32

Figura 4 – Média de adesão de Higiene de Mãos (%) por ano entre o grupo sem o Bundle e o

grupo com o Bundle

*Sem diferença significativa (Teste Mann-Whitney, P=0,207).


58 60

0

10

20

30

40

50

60

70


Méd

ia d

e a

desã

o d

e H

M (

%)

2014 - 2015

2015-2016

33

7 DISCUSSÃO

Os resultados obtidos no estudo revelaram que a aplicação do Bundle teve um

resultado satisfatório na redução de PAVs, comprovando que medidas educativas tem papel

fundamental na prevenção de infecções. Segundo o IHI, os hospitais que implantaram o

Bundle vêm encontrando resultados que relacionam as menores taxas de PAV ao

cumprimento de todos os itens do Bundle, alcançando uma redução de até 40% nesses índices

(IHI, 2007).

Um Bundle de PAV realizado por Brilli et al. (2008) reduziu as pneumonias em UTIs

pediátricas, de 24 casos em 2005 para nove casos em 2006 e para dois casos em 2007

(BRILLI et al., 2008). Já no estudo realizado por Brennan et al. (2006), a equipe

multidisciplinar da pediatria desenvolveu três pacotes de Bundle: um para a UTI neonatal, um

para a UTI pediátrica geral e um para a UTI pediátrica cardíaca. Esta equipe relatou uma

diminuição das PAVs nas três unidades analisadas, 47%, 29% e 40%, respectivamente

(BRENNAN et al., 2006). A eficácia de um Bundle também foi verificada por Bigham et al.

(2009), onde a taxa de PAV foi reduzida de 5,6 para 0,3 infecções por 1000 dias de ventilação

após a implementação do pacote. Em um estudo realizado por Pogorzelska et al. (2011), foi

observado que houve redução das Pneumonias Associadas à Ventilação Mecânica a quase

zero, a partir do momento em que houve 95% ou mais de adesão ao protocolo pelos

profissionais. Ficou evidenciado no estudo que somente quando a UTI tinha uma política de

prevenção e um controle sobre essas intervenções, e com um elevado grau de adesão ao

pacote, foram que as taxas de PAV diminuíram (POGORZELSKA et al., 2011).

Após a implementação do Bundle de prevenção de pneumonia por Brennan et al.

(2006), a taxa de PAV diminuiu em mais 50%. O objetivo de ter mais de 300 dias

consecutivos sem uma PAV foi alcançado em dois anos, onde eles ficaram 404 dias livres de

PAV na unidade. Passados mais cincos anos, eles ultrapassaram a marca de 450 dias sem uma

pneumonia (BRENNAN et al., 2006). Isso demonstra que a mudança baseada em "pacotes de

cuidados" é bem sucedido em atingir a meta desejada.

Em uma intervenção educativa realizada em um sistema de saúde integrado, com

resultados comparados entre um grande hospital de ensino de adultos, dois hospitais da

comunidade e um hospital-escola pediátrico, as taxas de PAV entre o período pré-intervenção

de 12 meses e o período pós-intervenção de 18 meses foram comparados. Três hospitais

tiveram uma queda significativa nas taxas de PAV desde o período pré-intervenção para o

34

período pós-intervenção, diminuindo a taxa de pneumonia no hospital pediátrico de 38%,

passando de 7,9 episódios de 4,9 episódios (TABLAN et al., 2003).

O presente estudo evidenciou que crianças do sexo masculino tiveram maiores

internações e, consequentemente, maior número de PAVs. Em relação à idade, os lactentes

apresentam grande destaque. Cavalcanti (2010) relata que os números de alvéolos vão

crescendo conforme a idade, confirmando que quanto menor a criança, menor número de

alvéolos ela apresenta, dificultando a troca gasosa e aumentando a chance de adquirir

infecções pulmonares (CAVALCANTI, 2010).

Neste estudo, entre os diagnósticos que levaram os pacientes à UTI Pediátrica, as

disfunções respiratórias aparecem como principal causa, afetando os pulmões, causando uma

infiltração do tecido intersticial por células inflamatórias, levando a uma consolidação dos

alvéolos pulmonares. Promove uma alteração na complacência pulmonar e uma redução na

concentração de oxigênio no sangue. Por isso, o uso do ventilador mecânico é essencial, pois

tem como o objetivo corrigir as anormalidades das trocas gasosas, diminuir o trabalho

respiratório e permitir o descanso da musculatura. Ao mesmo tempo em que ele influencia

positivamente na disfunção respiratória, ele aumenta o risco do paciente desenvolver a PAV

pelo seu uso prolongado (CAVALCANTI, 2010). No estudo de Carvalho e Marques (1999),

relacionando os diagnósticos de entrada na UTI e VM, foi observado que 35 pacientes

provinham de doença respiratória, 15 de malformações ou doenças neurológicas, nove de

sepses e oito casos com outros diagnósticos, semelhante ao presente estudo (CARVALHO;

MARQUES, 1999). O estudo realizado por Elward, Warren e Fraser (2002) evidenciou que

25% das internações foram por doenças pulmonares, perdendo somente para doenças

cardíacas (29%). Dos 30 pacientes com Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica, 12

haviam recebido diagnóstico de síndromes genéticas. Dois desses casos eram pacientes que

foram readmitidos na UTIP e tiveram um segundo episódio de Pneumonia Associada à

Ventilação Mecânica. (ELWARD; WARREN; FRASER, 2002). A UTI Pediátrica deste

estudo não é especializada em internações por causas cardíacas, por isso não tem número

expressivo no trabalho.

As síndromes genéticas apareceram como segunda maior causa de internações dos

pacientes que estiveram em VM. Elas podem ser um marcador para comorbidades que podem

tornar uma criança mais susceptível à PAV, um maior número de tempo de exposição a

procedimentos invasivos, ou um longo período de internação na UTI, ficando, assim, mais

vulnerável à colonização e infecção. Muitas síndromes genéticas em crianças estão associadas

com fraqueza neuromuscular, o que pode predispor os doentes à aspiração, ou anomalias

35

craniofaciais (por exemplo, micrognatia), que pode gerar uma entubação endotraqueal difícil

e, portanto, exigem múltiplas tentativas de entubação e aumento do risco de aspiração, ou

traqueostomia (ELWARD; WARRWN; FRASER, 2002).

Este estudo também vai ao encontro com a pesquisa realizada por Mota et al. (2002)

na Pontifícia Universidade Católica do Estado do Rio Grande do Sul, onde a principal causa

de internação de pacientes em VM (75 pacientes) foi de doenças respiratórias (34), seguidas

de doenças cardiocirculatórias (24), neurológicas (7) e outras causas (10). A idade média

(meses) e o sexo também foram semelhantes, onde a média de idade foi de 15 meses e o sexo

foi masculino. (MOTA et al., 2002)

Comparando a idade, sexo e causas de internações de pacientes antes e após o Bundle,

neste estudo, não foi evidenciado diferença dos períodos, estudo semelhante ao realizado nos

University-Affiliated Hospitals in Argentina, onde não houve diferença entre os grupos de

idade, distribuição por sexo e motivos para a admissão. A única diferença na admissão foi

uma taxa mais elevada de doenças genéticas em pacientes com ventilação mecânica

prolongada (26% versus 9%, p <0,05). Houve uma maior incidência de choque séptico (87%

vs. 34%, p <0,01) e síndrome do desconforto respiratório agudo (43% vs. 20%, p <0,01)

(MONTEVERDE et al., 2011).

O Nosocomial National Program Infection Surveillance (NNIS) recolhe informações

sobre as infecções nosocomiais em várias centenas de hospitais de tamanhos diferentes. Nos

hospitais do NNIS, em um estudo, as maiores taxas específicas por idade de Pneumonia

Associada à Ventilação Mecânica ocorreram na faixa etária de 12 meses, e o causador mais

comum organismo foi Pseudomonas aeruginosa, que representaram por 22% dos casos

(TABLAN et al., 2003).

O presente estudo evidenciou que quanto maior o tempo de uso da ventilação

mecânica, maior é a chance de surgimento de PAV, confirmando que, antes da aplicação do

protocolo, o tempo de VM foi maior e o índice de PAV também. Em um estudo realizado por

Rodrigues, Mantese e Gontijo Filho (2005), foi verificado que internação prolongada em UTI

e o maior tempo do uso da VM aumentaram significativamente a incidência de PAV. Nesse

estudo, também foi evidenciado que Bacilos gram-negativos são os patógenos mais comuns

na etiologia de pneumonias, incluindo PAV em adultos e em crianças (RODRIGUES;

MANTESE; GONTIJO FILHO, 2005).

Os pacientes acometidos pela PAV do presente estudo tiveram, a maior parte, isolados

de bactérias gram-negativas, evidenciando que essa classe de germes surge principalmente em

pacientes com uso de VM, o qual possibilita uma quebra da barreira entre o meio ambiente e a

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Monteverde%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21499185

36

mucosa traqueal dos pacientes, propiciando a colonização progressiva por elas (CARVALHO;

MARQUES, 1999).

As bactérias gram-negativas são mais comuns nas vias aéreas inferiores e,

consequentemente, em pacientes ventilados mecanicamente. No estudo realizado por

Niederman et al. (1989), 64% dos pacientes com PAVs apresentaram bactérias gram-

negativas em seus isolados. Já no estudo de Johanson et al. (1972), 26 pacientes

desenvolveram a Pneumonia, e, dentre eles, 22 foram acometidos pelas gram-negativas. A

microbiologia do estudo realizado por Elward, Warren e Fraser (2002) evidenciou que houve

uma preponderância das bactérias gram-negativas, particularmente a Pseudomonas

aeruginosa e a Klebsiella pneumonia (ELWARD; WARREN; FRASER, 2002).

Em um estudo realizado no Egito por Azab et al. (2015) no Children Hospital of

Zagazig University, os pesquisadores implantaram um pacote de cuidados na UTI Neonatal e

verificaram a eficácia no período de 15 meses. Houve redução de 67,7% PAVs, e as bactérias

prevalentes nas pneumonias identificadas foram as gram-negativas, com destaque para a

Klebsiella pneumoniae (AZAB et al., 2015). Já no estudo realizado por Barbaresco (2010), os

Bacilos gram-negativos tiveram alto destaque, chegando a 71% das pneumonias naquela

unidade.

Em relação à taxa de higiene de mãos, os profissionais que trabalham na unidade deste

estudo tiveram baixa adesão à higiene de mãos, antes e após a aplicação do pacote de

cuidados. As taxas de colonização foram mais altas antes do Bundle e chegaram a perto de

zero após a aplicação, indicando que há grande probabilidade das colonizações e infecções

não ocorrerem por fatores isolados e pela multiplicidade deles.

A superfície das mãos tem a capacidade de albergar microrganismos, sendo fonte de

transmissão destes durante as atividades de cuidados à saúde dos pacientes. É uma das

principais formas de transmissão de infecções e colonizações, particularmente por germes

multirresistentes. A microbiota transitória coloniza as camadas mais superficiais da pele e

pode ser removida facilmente pela higiene de mãos. Dentre as bactérias colonizantes,

encontra-se principalmente as gram-negativas, como as Enterobactérias e a Pseudomonas

aeruginosa, bem como bactérias aeróbias formadoras de esporos, fungos e vírus (OLIVEIRA

et al., 2010). Boyce e Pittet (2002) alertaram para a facilidade de transmissão microbiana de

um local para outro, envolvendo as mãos dos profissionais de saúde, onde se completa o ciclo

de transmissão microbiana sempre que houver negligência desses profissionais aos princípios

de assepsia.

37

A higiene de mãos sempre tem grande destaque na prevenção da PAV, sendo um fator

essencial no pacote de cuidados. Os resultados do presente estudo corroboram os achados

sobre a baixa adesão à prática de higiene de mãos, confirmando a necessidade de ações

educativas permanentes como estratégias de incentivo à higiene de mãos (GONÇALVES et

al., 2012). Estudo realizado por Koff et al. (2011) evidenciou redução dos índices de PAV

após a introdução de um programa multimodal de incentivo à higiene de mãos, provando que

a contaminação das mãos dos profissionais durante o atendimento ao paciente é um risco

modificável pra prevenção das PAVs (KOFF et al., 2011). Gomes e Silva (2010) verificaram

o conhecimento dos enfermeiros em relação aos cuidados pra prevenção da PAV, e apenas

9,5% citaram a higiene das mãos como um procedimento necessário pra prevenir a

pneumonia (GOMES; SILVA, 2010). Esses resultados levam a refletir que apesar de ser

essencial para prevenção de infecções, a higiene de mãos ainda é desacreditada pela maioria

dos profissionais da saúde, reforçando a necessidade de ações educativas permanentes sobre a

técnica.

A presente pesquisa demonstrou que a educação em saúde é de suma importância na

redução das pneumonias, e isso motiva a criação de protocolos de cuidados para os outros

tipos de infecções nosocomiais. O conhecimento deve ser proporcionado de forma sistemática

e contínua aos profissionais de saúde, possibilitando a manutenção do cuidado na assistência.

38

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados deste estudo mostraram que os fatores de risco para PAV são

considerados fatores modificáveis e que podem ser prevenidos através da criação de

protocolos específicos de cuidados. A implementação do Bundle (elevação da cabeceira,

profilaxia de úlcera péptica, avaliação pra desmame ventilatório, higiene oral e higiene de

mãos) pode reduzir as infecções nosocomiais, destacando a pneumonia. Acredita-se que

houve boa adesão dos profissionais ao protoloco devido à fácil metodologia do Bundle, em

que não houve aumento da carga de trabalho e nem custos adicionais para a instituição,

podendo ser aplicado em qualquer Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica. Este estudo

destaca a importância de programas educacionais para sensibilizar os profissionais de saúde

para a importância de reduzira as PAVs e, assim, melhorar a qualidade de saúde dos pacientes

em uso de ventilador mecânico, trazendo segurança na assistência e reduzindo custos.

Acredita-se que com a elaboração desse protocolo, seja ressaltada a importância de

que todas as ações sejam realizadas em conjunto e por uma equipe multidisciplinar. No

entanto, o número de artigos encontrados sobre o tema nas bases de dados investigadas

(Scielo, Lilacs, Pubmed) indica a necessidade de desenvolver outros estudos, incluindo o

melhor nível de evidência para tratar PAV em crianças, visto que elas são os pacientes mais

vulneráveis a infecções relacionadas a assistência em saúde.

39

9 PRODUTO SOCIAL

Estima-se que, no Brasil, 16 milhões de usuários da rede móvel possuam smartphone.

Esses expressivos números se devem à facilidade de compra, à grande capacidade de

processamento, à usabilidade e à sensação de estar sempre conectado. Isso implica

diretamente na educação, saúde e cuidado integral. A adoção de aparelhos móveis pelos

profissionais de saúde é bastante elevada, chegando a 85%, segundo a revisão de Garritty e

Emam (2006). Estudos amplos já evidenciaram que profissionais com acesso a educação

continuada ou uso acessível de ferramentas de referência podem prestar melhor assistência à

saúde (OLIVEIRA; COSTA, 2012).

Um dos principais setores atingidos pelo alto crescimento do uso das tecnologias da

informação e comunicação é o da saúde. Essa intervenção tem modificado a estratégia de

prestação de serviços gerais em saúde por todo o mundo, de modo que seu potencial é

reconhecido pela Organização das Nações Unidas (ONU) e Organização Mundial de Saúde

(OMS). Tal reconhecimento deu origem ao conceito mHealth (mobile health), “práticas

médicas e de saúde pública auxiliadas por aparatos portáteis, como celulares, aparelhos de

monitoramento dos pacientes, assistentes pessoais digitais (PDAs), e outros aparelhos sem

fio” (BONOME et al., 2012, p. 2), definido pelo Observatório Global para a eHealth.

Aplicativos móveis e softwares desenvolvidos para smartphones e tablets utilizados para as

mais diversas finalidades (jogos, comunicação, entretenimento, etc.) tornam-se excelentes

ferramentas da mHealth à medida que permitem suporte remoto a pacientes ou autopromoção

de cuidados em saúde. Sua principal finalidade tem sido auxiliar políticas públicas de

combate a doenças, como obesidade, tabagismo e, particularmente, no Brasil, à dengue, além

de estimular o usuário a manter ou iniciar práticas benéficas a sua saúde e bem-estar

(BONOME et al., 2012).

O crescimento do mercado de dispositivos móveis tem gerado oportunidades

comerciais e sociais em diversas áreas. Esse tipo de dispositivo é considerado um computador

de bolso, com acesso a diversos aplicativos. Apenas em 2012, mais de 40 bilhões de

aplicativos foram baixados nos smartphones, e a previsão é de que esse número chegue a 300

bilhões em 2016. Isso se deve principalmente à facilidade com que esses aplicativos podem

ser acessados em suas respectivas lojas virtuais. Desse modo, desenvolver soluções

computacionais no formato de aplicativos móveis representa um meio eficaz de disponibilizar

a ferramenta e atingir o público alvo desejado. A principal característica do aplicativo móvel é

a quebra da limitação da mobilidade, uma vez que os smartphones são como um computador

40

de bolso, que pode acompanhar o seu usuário durante as 24hs do dia. Outro aspecto relevante

é a pessoalidade que o equipamento proporciona aos seus usuários, considerando que o

profissional pode utilizar seu aparelho pessoal, no qual já está acostumado a lidar diariamente

(TIBES; DIAS; ZEM-MASCARENHAS, 2014).

A utilização da informática na área da saúde está em crescente expansão. Esse tipo de

suporte pode proporcionar aos profissionais alcançarem com mais precisão e agilidade em

seus trabalhos (TIBES; DIAS; ZEM-MASCARENHAS, 2014).

Os profissionais da saúde, em especial o enfermeiro, têm papel importante nas ações

educativas em saúde, que são atividades essenciais e presentes no seu cotidiano de trabalho.

As práticas de educação em saúde têm estado presente na rotina dos profissionais, porém, não

têm conseguido gerar grandes transformações (DURAN; COCCO, 2003).

A informática em enfermagem é fundamental para o desenvolvimento do profissional,

pois pode influenciar na tomada de decisões e ajudar no processo assistencial. A educação

continuada dos profissionais, que integram as equipes interdisciplinares de saúde, é

fundamental para mantê-los atualizados e aperfeiçoar seus conhecimentos e habilidades

(DURAN; COCCO, 2003).

O objetivo do produto técnico foi o desenvolvimento de um aplicativo em Controle de

Infecção Hospitalar para profissionais de saúde com a finalidade de possibilitar a educação e

ajuda na tomada de decisões assistenciais. O aplicativo foi desenvolvido através do site

Fábrica de Aplicativos, e com base científica nos principais Guidelines de Controle de

Infecção. Foi criado com cores vivas e que pudessem chamar atenção dos profissionais ao

abri-lo pela primeira vez. Ao acessar o app1, o profissional tem ao seu alcance os principais

itens relacionados à prevenção, subdivididos em tópicos. Com o desenvolvimento da

ferramenta, espera-se oferecer um importante instrumento de apoio para a prevenção e

redução das principais Infecções, contribuindo para a redução de riscos nos serviços de saúde

da instituição do produto aplicado. Com o uso desta, espera-se que os profissionais tenham

fácil acesso às medidas de controle de infecção e possam esclarecer suas dúvidas em horários

que os membros do Serviço não estejam disponíveis no hospital.

1 Termo utilizado como abreviatura de “aplicativo”.

41

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47

ANEXO A – Indicador de Avaliação da Adesão de Higiene de mãos

48

APÊNDICE A – Termo de compromisso para utilização de dados

49

APÊNDICE B – Indicador de Avaliação da Adesão às Medidas de Prevenção de

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

50

APÊNDICE C – Aplicativo Móvel

LINK PARA DOWNLOAD:

http://app.vc/nocoes_de_controle_de_infeccao_hospitalar

51

APÊNDICE D – Artigo


VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UTI PEDIÁTRICA

Monique Eva Vargas Cardoso1

Michelli Cristina Silva de Assis2

Andressa de Souza3

1Enfermeira, Mestranda em Saúde e Desenvolvimento Humano – Unilasalle –

2Enfermeira, Professora do Mestrado em Saúde e Desenvolvimento Humano – Unilasalle

3Farmacêutica, Professora do Mestrado em Saúde e Desenvolvimento Humano – Unilasalle

RESUMO

A PAV constitui-se em uma das principais complicações dos pacientes em VM nas UTIs,

sendo importante causa de morbidade e mortalidade, aumento do tempo de internação e

aumento dos custos hospitalares. O objetivo geral do estudo é avaliar o impacto da

implementação de um Bundle de prevenção de PAV. O estudo realizado foi do tipo quase

experimental em uma UTI Pediátrica, sendo avaliados pacientes do período de outubro/14 e

outubro/16, avaliando antes e após a aplicação do Bundle. Os resultados demonstraram que

houve diminuição da incidência de pneumonias após a aplicação do protocolo (P=0,002). O

estudo demonstrou que os fatores de risco para PAV podem ser prevenidos através da criação

de protocolos específicos de cuidados. A implementação do Bundle pode reduzir as infecções

nosocomiais, destacando a pneumonia, relatada neste estudo.

Palavras-chave: pneumonia; prevenção e controle; enfermagem

52

ABSTRACT

Ventilator-associated pneumonia (VAP) is one of the main complications of patients

ventilated mechanically in ICUs, being an important cause of morbidity and mortality,

increased hospitalization time and increased hospital costs. The main objective of this study

was to evaluate the impact of the implementation of a Bundle of prevention for VAP. The

study was almost experimental in a Pediatric Intensive Care Unit, being evaluated patients

from the period from October 2014 to October 2016, evaluating before and after application

of the Bundle. The results showed that there was a decrease in the incidence of pneumonias

after the application of the protocol (P=0,002). The study showed that risk factors for VAP

can be prevented through the creation of specific care protocols. The implementation of the

Bundle can reduce nosocomial infections, highlighting the pneumonia reported in this study.

Keywords: pneumonia; prevention and control; nursing.

INTRODUÇÃO

A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) é um processo infeccioso do

parênquima pulmonar e que está associado àqueles pacientes que foram submetidos à

intubação e ventilação mecânica, por um período igual e superior a 48hs.1 A definição mais

atual de PAV inclui a vigilância das complicações, resultando em declínio do estado

respiratório e aumento do suporte ventilatório. PAV é indicada quando as configurações do

ventilador foram alterados por causa do aumento dos requisitos de oxigênio e a necessidade

de maiores pressões inspiratória e expiratória durante um período de dois dias ou 48 horas.2

Crianças enfermas são mais propícias a desenvolver colonização e infecções devido

aos seus mecanismos de defesa estarem comprometidos pela própria doença, pela terapêutica

utilizada ou por inúmeros procedimentos invasivos a que são submetidos. As taxas de

53

infecção hospitalar em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIPs) variam em torno de

3 a 27%, com mortalidade de 11%, dependendo do local estudado. Dentre as infecções, a

PAV tem grande destaque. Nas UTIs de adultos, suas taxas ficam na média de 20 a 30% entre

todas as infecções. Já em UTIs pediátricas, elas chegam a 20%, acometendo mais crianças na

faixa etária de 2 meses a 1 ano de idade.3 A suspeita de PAV em pediatria se dá por queda de

saturação, febre (acima ou igual a 37,8ºC) ou hiportermia (<37ºC), leucopenia (<4.000

leuc/mm³) ou leucocitose (>15.000 leuc/mm³), desvio à esquerda no leucograma (>10% de

bastonetes), início de escarro purulento ou aumento da secreção traqueal, apneia, taquipneia,

batimento de asa de nariz, tiragem subcostal, furcular ou intercostal, sibilos, estertores e

roncos. Em critérios radiológicos, a suspeita encontra-se em radiografia de tórax com

infiltrado e consolidação persistente. Esses critérios são bastante inespecíficos, ocorrendo

também em outros agravos, dificultando o diagnóstico preciso.4 No entanto, esses critérios,

avaliados separadamente, têm dificultado o diagnóstico ou classificado como outro tipo de

infecção. Para dificultar ainda mais o diagnóstico, cada faixa etária tem suas características

próprias em relação a comorbidades e suscetibilidade a infecções.5

As PAVs constituem-se uma das principais complicações dos pacientes ventilados

mecanicamente em UTIs, sendo importante causa de morbidade e mortalidade, aumento do

tempo de internação e dos custos hospitalares. A ventilação mecânica (VM) é o método

artificial de ventilar o paciente com incapacidade de respirar espontaneamente, diminuindo o

trabalho respiratório e prevenindo a insuficiência circulatória secundária ao aumento de

produção de CO2. Quando os pacientes são submetidos à VM, os mecanismos de defesa do

pulmão estão alterados pela doença de base ou pela perda da proteção das vias aéreas

superiores em indivíduos intubados, trazendo distúrbios da fisiologia normal respiratória

durante a ventilação mecânica, que vão desde a hipersecreção pulmonar até o aumento da

frequência das infecções respiratórias, com alto índice de morbimortalidade.6

54

O risco de PAV em crianças é maior do que em adultos, devido aos seguintes fatores:

tubo endotraqueal sem balonete, uso de solução fisiológica em aspiração de VAS e circuito

aberto de aspiração. Devido à dificuldade das ações que visam diminuir a PAV, tem sido

recomendado o uso de protocolos ao invés de ações preventivas isoladas. Essas ações têm

efeitos diretos na redução de infecções hospitalares, porém sua permanência ainda dificulta o

andamento do processo. Por isso, recomenda-se a educação continuada, o envolvimento dos

profissionais da assistência, a demonstração das medidas preventivas e a função de cada um

dentro da equipe multidisciplinar.7

Eu, como profissional atuante e amante pelo Serviço de Controle de Infecção em

Pediatria, considerando que as infecções do trato respiratório em Unidades de Terapia

Intensiva representam altas taxas de morbimortalidade, repercutindo na saúde dos indivíduos

e aumento significativo no tempo de internação hospitalar e nos custos assistenciais para as

instituições de saúde, a adoção de estratégias para prevenção e associação dessas com a

criação de protocolos faz-se necessário. O objetivo deste estudo é avaliar o impacto da

implementação de um Bundle de prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica.

Diante dos fatos, foi criado pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) um pacote

de medidas (Bundle) de PAV com o objetivo de reduzir a incidência desse tipo de infecção

nas UTIs, reduzindo, assim, os índices de morbimortalidade. Pacotes ou Bundles de cuidados

são grupos de intervenções que, quando implementados em conjunto, resultam em melhorias

substanciais na assistência em saúde.8 Os componentes desse Bundle são baseados em

evidências científicas e são elaborados com o objetivo de padronizar os cuidados na

assistência. As medidas propostas são:

55

1) Cabeceira elevada

Pacientes em terapia intensiva apresentam risco potencial para broncoaspiração de

secreções, principalmente se expostos a manipulação de vias aéreas e/ou trato

digestivo, incluindo o uso de tubos endotraqueais e sondas gastrointestinais.9 O

objetivo é impedir que as secreções contaminadas migrem para os pulmões de

pacientes ventilados mecanicamente;

2) Prevenção de Úlcera Gástrica

A profilaxia das úlceras de stress tem grande relevância devido ao seu potencial

como fator de incremento de risco para pneumonia nosocomial. Agentes que

elevam o pH gástrico podem promover o crescimento de bactérias no estômago,

principalmente bacilos gram-negativos originários do duodeno.

Para prevenção de úlceras recomenda-se o uso de Bloqueadores H2 (Ranitidina) ou

Inibidores de Prótons (Omeprazol) por via endovenosa10

;

3) Higiene oral com Clorexidine 0,12%

No que tange à higiene bucal do paciente submetido à VM, sua importância é

inquestionável para prevenção de PAV, pois a higienização oral precária ou ausente

leva à formação de placa bacteriana e colonização por microrganismos patogênicos.

As evidências acerca desse cuidado mostram que o antisséptico mais indicado para

prevenir PAV é o gluconato de clorexidine, devido ao seu grande potencial

antibacteriano, incluindo germes resistentes9;

4) Interrupção diária ou prontidão para retirada da sedação

A relação entre o tempo de VM e a incidência de PAV, quando coletivo, sugere que

seja realizado um trabalho coeso entre os profissionais que integram a equipe

multiprofissional atuante na UTI, a fim de prever e antecipar a extubação dos

56

pacientes (retirada ventilação mecânica), evitando sedações desnecessárias e, assim,

diminuindo os riscos para PAV.

METODOLOGIA DO ESTUDO

O estudo realizado foi do tipo quase experimental em uma Unidade de Terapia

Intensiva Pediátrica de um Hospital Universitário da Região Metropolitana de Porto Alegre, o

qual possui 10 leitos destinados a crianças de 28 dias a 12 anos. Todos os leitos com pacientes

em ventilação mecânica invasiva, seja por tubo orotraqueal (TOT) ou cânula de

traqueostomia, foram analisados no período de outubro de 2014 a outubro de 2016. Foram

incluídos neste estudo pacientes internados no período da pesquisa na UTI, com ou sem

diagnóstico de pneumonia, em VM há pelo menos 24 horas e que permaneceram por mais de

24 horas após a coleta de dados. Foram excluídos aqueles com restrição quanto à elevação da

cabeceira ou à realização de fisioterapia. O Bundle adotado neste estudo verificou os

seguintes itens: cabeceira elevada, prevenção de úlcera gástrica, higiene oral e avaliação

diária da sedação. Inicialmente, foram verificados os dados de infecção dos pacientes do

período de outubro de 2014 a outubro de 2015. Após, os profissionais responsáveis pela

assistência em saúde foram chamados e orientados em relação aos procedimentos de

padronização e prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica. Posteriormente,

foram aplicados treinamentos específicos, onde foram explicados os itens do Bundle, os seus

componentes e sua aplicabilidade. Os cuidados propostos no protocolo já eram executados na

assistência ao paciente e avaliados pelo Serviço de Controle de Infecção da instituição, porém

não eram padronizados e usados rotineiramente para todos os pacientes em ventilação

mecânica.

57

Os treinamentos e a implantação do protocolo tiveram objetivo de padronizar os

cuidados, para que todos os pacientes do estudo pudessem se beneficiar, prevenindo,

posteriormente, a colonização e infecção do trato respiratório.

Com a definição do protocolo, os profissionais passaram a trabalhar em conjunto,

aplicando e padronizando as medidas propostas, e o Serviço de Controle de Infecção (SCIH)

acompanhou a adesão desses profissionais através de uma checagem diária. Com esses dados,

foram analisados os itens compostos no Bundle.

Após o início desse estudo, foram agendadas reuniões com os responsáveis pela

assistência para ajustar e adequar todas as variáveis e os procedimentos de coleta. As

informações para confirmação de inclusão do paciente foram obtidas por meio do prontuário

de cada um deles. Os dados foram coletados de uma lista de checagem, a qual devia ser

seguida como rotina na unidade hospitalar, não sendo necessária a colaboração do paciente. A

avaliação da adesão ao Bundle foi realizada por meio de uma lista de checagem, criada pela

equipe do Serviço de Controle de Infecção.

A lista de checagem foi preenchida para o item de posição da cabeceira entre 30 e 45º,

sendo que, em todos os leitos da UTI, foi colocado um adesivo da cor vermelha que indicava

a angulação adequada. Os itens de higiene oral, prevenção de úlcera gástrica e avaliação da

sedação foram coletados do prontuário do paciente, sempre na prescrição do dia anterior ao da

coleta.

Dados relativos à incidência de PAV foram obtidos retrospectivamente do sistema

informatizado do setor de arquivo central do hospital estudado, nos mesmos períodos das

fases pré e pós-intervenção, para avaliar o impacto da adesão ao Bundle sob tal índice. As

Infecções Relacionadas à Assistência em Saúde dos pacientes internados em Unidades de

Terapia Intensiva são verificadas através dos dados epidemiológicos de cada paciente. Todos

apresentam uma ficha em que são descrito os sinais, sintomas, comorbidades, exames

58

radiológicos, exames laboratoriais, culturais de cada paciente do mês vigente. Após fechado o

período, todos esses dados são verificados com os manuais da Anvisa e discutido com a

equipe sobre a possível IRAS.

O estudo teve seu principal referencial teórico os protolocos do Institute for Health

care Improvement. A utilização dos protocolos seguiu as condições estabelecidas na

Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).

O dados dos pacientes foram obtidos através do prontuário hospitalar informatizado,

com aprovação do Comitê de Ética da Instituição e do Comitê de Ética do Centro

Universitário LaSalle. Não se fez necessária a aplicação do Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido, pois todos os itens propostos no protocolo do estudo já eram aplicados na

assistência, porém de forma desorganizada e sem um padrão para todos os pacientes e

profissionais. As informações foram obtidas a partir de indicadores de qualidade do Serviço

de Controle de Infecção, sem qualquer identificação por nome ou número dos profissionais.

Com a aplicação desse indicador, os treinamentos específicos foram realizados abordando

todos os itens juntos, para aperfeiçoamento da prevenção de Pneumonia Associada à

Ventilação Mecânica. Ambas as partes comprometeram-se assinando o termo de

consentimento para utilização de dados.

Foram usadas estatísticas descritivas convencionais para resumir as características da

amostra. As variáveis categóricas foram expressas em percentagem e avaliadas pelo teste qui-

quadrado ou teste exato de Fisher. Para as variáveis contínuas, foi verificada a normalidade

dos dados pelo teste de Shapiro-Wilk e Komogorov-Smirnov. Quando distribuição normal,

para comparação entre a amostra sem aplicação do Bundle e com a aplicação deste protocolo,

foi utilizado o teste-t para amostras independentes, e para verificar correlações entre variáveis

contínuas paramétricas, a correlação de Pearson foi aplicada. Quando a distribuição dos dados

foi não normal, utilizou-se teste Mann-Whitney ou correlação de Spearman. Para todas as

59

análises, o nível de significância estatística para o erro alfa estabelecido foi de P<0,05,

bicaudal. As análises foram processadas usando o software Statistical Package for Social

Sciences (SPSS) versão 20.0 (SPSS, Chicago, IL).

RESULTADOS

A amostra foi constituída por 307 indivíduos que internaram na UTI Pediátrica, no

período de outubro de 2014 a outubro de 2016 e que fizeram uso do ventilador mecânico. A

Tabela 1 demonstra as variáveis discriminadas pela aplicação ou não do protocolo.

A variável sexo não apresentou diferença significativa (P=0,609), havendo uma ligeira

predominância do sexo masculino entre os dois grupos. A idade (meses) também não teve

diferença significativa (P=0,372), com predomínio de crianças com 1 ano (12 meses) em

ambos os grupos analisados.

O tempo médio de uso do ventilador mecânico (dias) teve diferença significativa

(P=0,045), onde os pacientes usavam o ventilador mecânico em média por 13 dias. Após a

aplicação do protocolo, esse tempo caiu para 8,5 dias.

Em relação à causa da internação das crianças na UTI, apesar de não ter diferença

significativa (P=0,483), as disfunções respiratórias tiveram grande destaque, totalizando

53,1% (163), vindo em seguida às síndromes genéticas, com 19,5% (60), síndromes

neurológicas, com 19,2% (59), outras causas, com 6,8 % (21) e síndromes gastrointestinas,

com 1,3% (4). Quanto ao tipo de bactéria, houve maior incidência das gram-negativas

(P<0,001), chegando a 16,4% (23), contra 5,1% (7) das gram-positivas. Além disso, destaca-

se que, no total, houve uma grande redução no número de bactérias após a aplicação no

Bundle, de 7,9% para 1,9%.

60

Tabela 1 – Variáveis sociodemográficas e de saúde discriminadas pela aplicação ou não do

Bundle

VARIÁVEIS Sem Bundle

(n=133)

Com Bundle

(n=174)

Total

(n=307)

Valor de

P

˟Sexo 0,609&

Feminino % (n) 17,9% (55) 21,2% (65) 39,1% (120)

Masculino % (n) 25,4% (78) 35,5% (109) 60,9% (187)

†Idade em meses 12,00 12,00 0,372#


†Tempo de Ventilação Mecânica em

dias 13,00 8,5 0,045#


˟Causa da internação (patologia) 0,483&

Disfunções respiratórias % (n) 24,1% (74) 29,0% (89) 53,1% (163)

Síndromes genéticas % (n) 8,5% (26) 11,1% (34) 19,5% (60)

Disfunções neurológicas % (n) 8,5% (26) 10,7% (33) 19,2% (59)

Disfunções gastrointestinais % (n) 0,0% (0) 1,3% (4) 1,3% (4)

Outros 2,3% (7) 4,6% (14) 6,8% (21)

˟Bactérias >0,001&

Gram-negativas % (n) 13,5% (18) 2,9% (5) 16,4% (23)

Gram-positivas % (n) 4,5% (6) 0,6% (1) 5,1% (7)

˟As variáveis categóricas estão expressas em percentuais e números absolutos.

†As variáveis contínuas estão expressas em mediana e intervalo interquartis. &Teste Qui-quadrado. #Teste de Mann Whitney.


Como se observa na Figura 1, houve diferença significativa (P=0,002) do número de

pneumonias entre o grupo de pacientes antes do Bundle e após o Bundle. O número de

pacientes que desenvolveram PAV antes da aplicação do protocolo foram 11, e após a

aplicação foram duas, havendo diminuição de 81%. Já no que se refere à colonização, como

se observa na Figura 2, não houve diferença significativa (P=0,054), ocorrendo nove

colonizações antes do Bundle e quatro após.

61

Figura 1 – Número de Pneumonias por ano entre o grupo sem o Bundle e o grupo com Bundle



Figura 2 – Número de Colonização por ano entre o grupo sem Bundle e o grupo com Bundle



Não houve diferença significativa na adesão de higiene de mãos pelos profissionais

antes e após a aplicação do Bundle (P=207), demonstrado na Figura 3. A média de adesão à

higiene das mãos foi de 58% antes da intervenção e de 60% após a aplicação do protocolo.

*

0

2

4

6

8

10

12


Nú

mero d

e P

neu

mon

ias

por a

no

2014 - 2015

2015-2016

*

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10


Nú

mero d

e C

olo

niz

açã

o p

or a

no

2014 - 2015

2015-2016

62

Figura 3 – Média de adesão de Higiene de Mãos (%) por ano entre o grupo sem o Bundle e o

grupo com o Bundle

*Sem diferença significativa (Teste Mann-Whitney, P=0,207).


DISCUSSÃO

Os resultados obtidos no estudo revelaram que a aplicação do Bundle teve um

resultado satisfatório na redução de PAVs em 81%, comprovando que medidas educativas

têm papel fundamental na prevenção de infecções. Segundo o IHI, os hospitais que

implantaram o Bundle vêm encontrando resultados que relacionam as menores taxas de PAV

ao cumprimento de todos os itens do Bundle, alcançando uma redução de até 40% nesses

índices.11

Um Bundle de PAV realizado por Brilli et al. (2008) reduziu as pneumonias em UTIs

pediátricas, de 24 casos em 2005, para nove casos em 2006 e para nove casos em 2007.12

Em

um estudo realizado por Pogorzelska et al. (2011), foi observado que houve redução das

Pneumonias Associadas à Ventilação Mecânica a quase zero, a partir do momento em que

houve 95% ou mais de adesão ao protocolo pelos profissionais.13

O presente estudo evidenciou que crianças do sexo masculino tiveram maiores

internações e consequentemente maior índice de PAVs. Em relação à idade, os lactentes

apresentam grande destaque. A literatura demonstra que os números de alvéolos vão

crescendo conforme a idade, confirmando que quanto menor a criança, menor número de

alvéolos ela apresenta, dificultando a troca gasosa e aumentando a chance de adquirir

58 60

0

10

20

30

40

50

60

70

Sem o Bundle Com o BundleMéd

ia d

e a

desã

o d

e H

M

(%)

2014 - 2015

2015-2016

63

infecções pulmonares.14

Neste estudo, os diagnósticos que levaram os pacientes a UTI

Pediátrica às disfunções respiratórias aparecem como principal causa, afetando os pulmões,

causando uma infiltração do tecido intersticial por células inflamatórias, levando a uma

consolidação dos alvéolos pulmonares, promovendo uma alteração na complacência pulmonar

e a uma redução na concentração de oxigênio no sangue. Por isso, o uso do ventilador

mecânico é essencial, pois tem como o objetivo corrigir as anormalidades das trocas gasosas,

diminuir o trabalho respiratório e permitir o descanso da musculatura. Ao mesmo tempo em

que ele influencia positivamente na disfunção respiratória, ele aumenta o risco do paciente

desenvolver a PAV pelo seu uso prolongado.14

No estudo de Carvalho e Marques (1999),

relacionando os diagnósticos de entrada na UTI e VM, foi observado que 35 pacientes

provinham de doença respiratória, 15 de malformações ou doenças neurológicas, nove de

sepses e oito casos com outros diagnósticos, semelhante ao presente estudo.15

As síndromes genéticas apareceram como segunda maior causa de internações dos

pacientes que estiveram em VM. Elas podem ser um marcador para comorbidades que podem

tornar uma criança mais susceptível à PAV, pelo maior número de tempo de exposição a

procedimentos invasivos ou um longo período de internação na UTI, ficando, assim, mais

vulnerável à colonização e infecção. Muitas síndromes genéticas em crianças estão associadas

com fraqueza neuromuscular, o que pode predispor os doentes a aspiração, ou anomalias

craniofaciais (por exemplo, micrognatia), que pode gerar uma entubação endotraqueal difícil

e, portanto, exigem múltiplas tentativas de entubação e aumento o risco de aspiração, ou

traqueostomia.16

Comparando a idade, sexo e causas de internações de pacientes antes e após o Bundle

neste estudo, não foi evidenciado diferença dos períodos, tal como um estudo semelhante

realizado nos University-Affiliated Hospitals in Argentina, onde não houve diferença entre os

grupos de idade, distribuição por sexo e motivos para a admissão. A única diferença na

64

admissão foi uma taxa mais elevada de doenças genéticas em pacientes com ventilação

mecânica prolongada (26% versus 9%, p <0,05). Houve uma maior incidência de choque

séptico (87% vs. 34%, p <0,01) e síndrome do desconforto respiratório agudo (43% vs. 20%,

p <0,01).17

O Nosocomial National Program Infection Surveillance (NNIS) recolhe informações

sobre as infecções nosocomiais em várias centenas de hospitais de tamanhos diferentes. Nos

hospitais do NNIS, em um estudo, as maiores taxas específicas por idade de Pneumonia

Associada à Ventilação Mecânica ocorreram na faixa etária de 12 meses, e o causador mais

comum no organismo foi Pseudomonas aeruginosa, que representou 22% dos casos.18

O presente estudo evidenciou que quanto maior o tempo de uso da ventilação

mecânica, maior é a chance de surgimento de PAV, confirmando que antes da aplicação do

protocolo, o tempo de VM foi maior e o índice de PAV também. Em um estudo realizado por

Rodrigues, Mantese e Gontijo Filho (2005), foi verificado que internação prolongada em UTI

e o maior tempo do uso da VM aumentaram significativamente a incidência de PAV. Nesse

estudo, também foi evidenciado que bacilos gram-negativos são os patógenos mais comuns na

etiologia de pneumonias, incluindo PAV em adultos e em crianças.19

Os pacientes acometidos pela PAV do presente estudo tiveram, a maior parte, isolados

de bactérias gram-negativas, evidenciando que essa classe de germes surge principalmente em

pacientes com uso de VM, o qual possibilita uma quebra da barreira entre o meio ambiente e a

mucosa traqueal dos pacientes, propiciando a colonização progressiva por elas.15

As bactérias gram-negativas são mais comuns nas vias aéreas inferiores e,

consequentemente, em pacientes ventilados mecanicamente. A microbiologia do estudo

realizado por Elward, Warren e Fraser (2002) evidenciou que houve uma preponderância das

bactérias gram-negativas, particularmente a Pseudomonas aeruginosa e a Klebsiella

pneumoniae.16

65

Em relação à taxa de higiene de mãos, os profissionais que trabalham na unidade do

estudo tiveram baixa adesão à higiene de mãos, antes e após a aplicação do pacote de

cuidados. As taxas de colonização foram mais altas antes do Bundle e chegaram a perto de

zero após a aplicação, indicando que há grande probabilidade das colonizações e infecções

não ocorrerem por fatores isolados e pela multiplicidade deles.

A higiene de mãos sempre tem grande destaque na prevenção da PAV, sendo um fator

essencial no pacote de cuidados. Os resultados do presente estudo corroboram os achados

sobre a baixa adesão à prática de higiene de mãos, confirmando a necessidade de ações

educativas permanentes como estratégias de incentivo à higiene de mãos.7 Estudo realizado

por Koff et al. (2011) evidenciou redução dos índices de PAV após a introdução de um

programa multimodal de incentivo a higiene de mãos, provando que a contaminação das mãos

dos profissionais durante o atendimento ao paciente é um risco modificável pra prevenção das

PAVs.20

Esses resultados nos levam a refletir que apesar de ser essencial para prevenção de

infecções, a higiene de mãos ainda é desacreditada pela maioria dos profissionais da saúde,

reforçando a necessidade de ações educativas permanentes sobre a técnica.

Esta pesquisa demonstrou que a educação em saúde é de suma importância na redução

das pneumonias, e isso motiva a criação de protocolos de cuidados para os outros tipos de

infecções nosocomiais. O conhecimento deve ser proporcionado de forma sistemática e

contínua aos profissionais de saúde, possibilitando a manutenção do cuidado na assistência.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados deste estudo mostraram que os fatores de risco para PAV são

considerados fatores modificáveis e que podem ser prevenidos através da criação de

protocolos específicos de cuidados. A implementação do Bundle (elevação da cabeceira,

profilaxia de úlcera péptica, avaliação pra desmame ventilatório, higiene oral e higiene de

66

mãos) pode reduzir as infecções nosocomiais, destacando a pneumonia relatada neste estudo.

Acredita-se que houve boa adesão dos profissionais ao protoloco devido à metodologia fácil

do Bundle, em que não houve aumento da carga de trabalho e nem custos adicionais para a

instituição, podendo ser aplicada em qualquer Unidade de Terapia Intensiva. Em conclusão,

este estudo ressalta a importância de programas educacionais para sensibilizar os profissionais

de saúde para a importância de reduzir a as PAVs e, assim, melhorar a qualidade de saúde dos

pacientes em uso de ventilador mecânico, trazendo segurança na assistência e reduzindo

custos.

Acredita-se que, com a elaboração desse protocolo, seja ressaltada a importância que

todas as ações sejam realizadas em conjunto e por uma equipe multidisciplinar. No entanto, o

número de artigos encontrados sobre o tema nas bases de dados investigadas indica a

necessidade de desenvolver outros estudos, incluindo o melhor nível de evidência para tratar

PAV em crianças, visto que elas são os pacientes mais vulneráveis a infecções relacionadas à

assistência em saúde.

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Poterala%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21499185

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