2a. aula(1)_avaliação clínica
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27/02/2014
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Profa. Ms. Ticihana Ribeiro de Oliveira
Contato inicial com o paciente
O conhecimento das caractersticas gerais da doena e os sintomas apresentados, sua histria atual e pregressa
e o contexto familiar e social podem auxiliar a direcionar o exame fsico a ser realizado
Os dados apresentados iro nortear a conduta nutricional individualizada em conjunto com os outros dados de
avaliao nutricional
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Identificao e caractersticas gerais do paciente:
Identificao do paciente (nome, idade, sexo, etnia, estado civil,profisso, renda familiar, ocupao, escolaridade)
Queixa e diagnstico principal (o que fez buscar atendimentonutricional/doena de base)
Histria da doena atual (relato claro e cronolgico dos problemas quemotivaram internao ou consulta do paciente e os medicamentos utilizados)
Histria patolgica pregressa (doenas da infncia, doenas crnicas,informaes sobre cirurgia, acidentes, leses e transfuses de sangue)
Histria familiar
Histria social (tabagismo, etilismo, drogas)
Avaliao do estado mental (lcido e orientado)
Avaliao do funcionamento intestinal (questionar sobre aspecto ecolorao de fezes e o nmero de evacuaes por dia)
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Sistema digestivo
Disfagia Odinofagia Pirose ou azia Nuseas Regurgitao Flatulncia Anorexia Constipao Diarria Empachamento Hematmese HDA Hemorragia digestiva alta Melena Enterorragia Hematoquezias
HEMORRAGIA NO SISTEMA DIGESTIVO
ENTERORRAGIA HDA
HEMATMESE
HEMATOQUEZIAS MELENA
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INSPEO
- Usa a viso, o olfato e a audio.- Observao critica da cor, formato, textura e tamanho.- a tcnica mais frequentemente utilizada.
PALPAO
- Exame tctil para sentir pulsaes e vibraes.- Avalia as estruturas corporais (incluindo textura, tamanho, temperatura, consistncia e mobilidade).
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PERCUSSO
- Avaliao de sons, para determinar o contorno, formato e posio dos rgos.- Nem sempre pode ser usada no exame fsico relacionado nutrio.
AUSCULTA- Ouvir os sons corporais com ou sem o uso de estetoscpio (ex.: sons do corao e pulmes, intestinais e dos vasos sanguneos).
Cabea e pescoo Perdas de massa magra e gordurosa na regio
Exame Atrofia Temporal Atrofia bitemporal Paciente deixou/diminuiu mastigao dieta hipocalrica 3 a 4 semanas leva a atrofia muscular temporal; Relao com imunocompetncia Perda da bola gordurosa de Bichart Sinal da asa quebrada
Cabelos: avaliar o aspecto do cabelo, se apresenta-se sem brilho e
quebradio. Observar se h reas sem cabelo (alopcia). Perguntar se o paciente tem notado queda de cabelo,
independente do uso de produtos qumicos;
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Olhos: conjuntiva (ausncia de coloraes) Esclertica (amarelada). O grau de palidez das mucosas pode ser avaliado em uma
escala que varia de um (+) a quatro (++++)
Boca e faringe
Lbios e mucosa oral: observar a colorao e umidade, a existncia de ndulos,
ulceraes e rachaduras nos cantos da boca
Gengivas e dentes: registrar a colorao das gengivas. Inspecionar quanto a
presena de edemas, ulcerao e sangramento e fissuras. Observe se h falta de dentes (prejuizo na mastigao) ou se
esto quebrados, presena de protese;
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Lngua: observar o aspecto da lngua, se ela se encontra rosada, ligeiramente spera, mida, sem cores e sem fissuras. A lngua lisa, inflamada, magenta, dolorosa ou com atrofia ou
hipertrofia das papilas pode sugerir deficincia de riboflavina, niacina, cido flico, vitamina B12, piridoxina e ferro.
A macroglossia um dos sinais de hipotireodismo
Salivao: deve-se questionar sobre a presena de xerostomia ou sialorria (frmacos)
Pele hidratao e alteraes na colorao Hidratao: pode ser avaliada pelo seu turgor.
Se a pele se desfaz lentamente desidratao ou edema;
Palidez: diminuio da cor rsea da pele (anemia, isquemia)
Cianose: a colorao azulada da pele e extremidade das mos e ps.
Ictercia: colorao amarelada que pode aparecer difusamente na pele, assim como na esclertica, nas conjuntivas palpebrais, nos lbios. As causas incluem doena heptica e hemlise eritrocitria
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Carotenemia: colorao amarelada que acompanha concentraes elevadas
de caroteno. Devem-se inspecionar as palmas das mos, regies plantares e
rosto. Ao contrrio da ictercia, a carotenemia no atinge a
esclertica.
Petquias: equimoses, hematomas profundos e hemartroses so
observados nos distrbios de coagulao sendo agravados ou desencandeados pela deficincia de vitamina K
PETQUIAS
HEMATOMAS PROFUNDOS
EQUIMOSE
HEMARTROSES
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Ulceras de presso Leso de pele causada pela interrupo sangnea em
uma determinada rea, que se desenvolve devido a uma presso aumentada por um perodo prolongado
EDEMAS
A gravidade do edema ou grau de infiltrao informada na prtica por meio de cruzes (desde discreto at muito acentuado)
Acmulo anormal de lquido no meio extra-celular
+ mnimo++ discreto-cacifo ou fvea+++ moderado,apaga relevo sseo++++ pronunciado, deforma o segmento comprometido
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ASCITE
EDEMA +++EDEMA ++
Vias urinrias Questionar se o paciente apresenta dificuldade para
urinas, quantas vezes, se urina muito a cada vez, se tem alguma dor ou queimao, cor da urina
Abdome Inspeo presena de cicatrizes, estrias, erupes,
veias dilatadas e circulao colateral, ascite
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Consumo de tecido adiposo
Consumo muscular
Grau de conscincia
Estado de hidratao
Identificao de edema
Formulrio de sinais e sintomas clnicos de m nutrio
Face edemaciada (ferro)
Manchas de Bitot (vitamina A)
Rosrio raqutico (vitamina D)
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Queratomalcia (ferro, vitamina A)
Xerose (vitamina A)
Profa. Ms. Ticihana Ribeiro de Oliveira
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Enfoques na perda total expressa em Kg e no %do peso corporal que foi perdida em relao aopeso habitual
Questiona-se a perda de peso nas ultimas 2semanas
Deve-se salientar de que modo ocorreu a perda
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Caso tenha havido alterao, avalia-se tanto adurao (em semanas) quanto o tipo demodificao (quantitativa ou tipo de dieta);
Essa reduo na ingesto deve ser considerada dequalquer intencionalidade
Somente sero considerados significativos casoocorram diariamente por mais de 2 semanas
A hiporexia ou a anorexia somente serosignificativas uma vez que implique modificaoquantitativa ou do tipo de alimentao
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Se houver alteraes em suas atividade dirias, estas devero ser avaliadas pelo tempo que vem ocorrendo e pelo grau de diminuio da atividade fsica Leve Moderada Grave
Avaliao de sinais de deficincia de nutrientesespecficos que possam chamar ateno
Avaliao da perda de gordura, massa muscular epresena de lquido no espao extravascular (edema)
Pontuao: 0 sem alterao (A) 1/2 Alterao leve ou moderada (B) 3 Alterao grave (C)
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