Alergia gastrointestinal pediátricaAspectos clínicos y casos clínicos

2

Section 4

Contenidos

Sección 1 Enfermedad por reflujo gastroesofágico

inducida por alergia a la proteína de leche de vaca 4

Caso 1: Dr. Mario C. Vieira: Niño con reflujo gastroesofágico inexplicable 7

Sección 2 Esofagitis eosinofílica 11

Caso 2: Prof. Christophe Dupont: Reflujo prolongado que revela esofagitis eosinofílica en un niño pequeño 15

Caso 3: Dr. Ralf G Heine: Esofagitis eosinofílica en la infancia 18

Caso 4: Dra. Christine Prell: Esofagitis eosinofílica en un niño de 3 años de edad con trisomía

parcial del cromosoma 9 20

Sección 3 Síndrome de enterocolitis inducido por

proteínas alimentarias 22

Caso 5: Dra. Rosen Meyer: Enterocolitis inducida por proteínas alimentarias en un lactante 24

Caso 6: Dra. Carla M Davis: Niña con síndrome de enterocolitis inducido por proteínas alimentarias 27

Sección 4 Proctocolitis alérgica inducida por proteínas

alimentarias 30

Caso 7: Dr. Gigi Veereman-Wauters: Bebé sano pero con sangre en las heces 32

Sección 5 Alergias post trasplante hepático 35

Caso 8: Prof. Sibylle Koletzko: Alergias múltiples en un niño tratado con tacrólimus después

del trasplante hepático 37

3

PrefacioDr. Neil Shah, Paediatric Gastroenterologist, Great Ormond Street Hospital, London UK

Como profesional sanitario que trabaja en gastroenterología pediátrica, he observado en los úl-timos cinco años, un aumento significativo en el número de derivaciones pediátricas de alergias alimentarias. De hecho, debido a la creciente complejidad de los problemas de estos niños, esta-mos trabajando mucho para tratar la afluencia de casos.

Más concretamente, parece que hay un incremento del número de niños con inflamación intes-tinal secundaria a la alergia alimentaria, que produce una interacción entre el sistema inmune y el sistema nervioso intestinal que afecta al funcionamiento del intestino. Esto también influye a la función nerviosa y conduce a una serie de síntomas, tales como vómitos persistentes, diarrea y estreñimiento, que no responden al tratamiento con medicamentos.

Si no se tratan, estos síntomas sutiles en la primera infancia suelen evolucionar más sistémica-mente afectando a la conducta alimentaria de los lactantes o causando fatiga, dolor, erupciones cutáneas y dolores articulares en niños mayores. Separados de la alergia, estos síntomas crean una barrera para corregir la derivación y el diagnóstico, ya que si no se tratan, pueden causar muchos problemas sociales y psicológicos en el niño y su familia.

A lo largo del trabajo realizado en este área en los últimos años, se ha hecho evidente que la pre-sencia de eosinófilos en el intestino juega un papel importante en las alergias gastrointestinales. La pérdida de la barrera intestinal, y nuestra comprensión de cómo ésta incita la respuesta neuro-inflamatoria con la identificación de los eosinófilos en la mucosa intestinal, es fundamental para comprender el aumento del número de pacientes alérgicos que se ha observado.

Las estrategias actuales de tratamiento sólo nos permiten centrarnos en tratar el resultado final - los síntomas. Modificando la dieta para eliminar la ingesta de la proteína alergénica involucrada, podemos evitar la reacción y asegurar que remitan los síntomas, consiguiendo que el niño esté más sano y feliz.

Este documento proporciona información general de varias patologías y explica complejos casos de alergia gastrointestinal pediátrica a los alimentos observados en todo el mundo, en los que el uso de Neocate ha demostrado ser clínicamente eficaz.

Sección 1Enfermedad por reflujo gastroesofágico inducida por alergia a la proteína de leche de vaca

SECCIÓN

1

5

Sección 1

Enfermedad por reflujo gastroesofágico indu-cida por alergia a la proteína de leche de vacaAntecedentes

Cuando los nervios o músculos de cualquier parte del tracto gastrointestinal (GI) no funcionan co-

rrectamente, se pueden desarrollar problemas de motilidad. La alteración de la motilidad gastroin-

testinal puede presentarse con una serie de síntomas como vómitos, reflujo gastroesofágico (RGE),

diarrea y estreñimiento.

El RGE es el paso del contenido gástrico al esófago con o sin regurgitación y vómito.1

Estos síntomas se consideran los trastornos más comunes en la lactancia y la infancia temprana.2

Cada vez hay mayor evidencia de una verdadera relación causal entre la alergia y la alteración de

la motilidad GI.3 Se ha sugerido que la alergia a la leche de vaca (APLV) es la causa subyacente

de hasta el 40% de los diagnósticos de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en lactantes

y niños pequeños.3

En estos pacientes, se ha demostrado mejoría después de la dieta de eliminación con una fórmula

hipoalergénica.3 Por lo tanto, se debe considerar la alergia alimentaria GI en niños que presenten

dificultades de alimentación, que pueden ser asociadas a llanto persistente, síntomas similares a

los cólicos y posturas anormales tales como la espalda arqueada conocida como “Síndrome de

Sandifer”.3 Como la APLV puede presentar todos los signos y síntomas de ERGE grave, una APLV

subyacente puede explicar la falta de respuesta a la medicación para ERGE.

SECCIÓN

1

6

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO INDUCIDA POR ALERGIA A LA PROTEÍ-

NA DE LA LECHE: SÍNTOMAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

SÍNTOMAS COMUNES Dificultades en la alimentación que pueden estar asociadas a llanto per-

sistente, síntomas similares a los cólicos y posturas anormales como la

espalda arqueada conocida como “Síndrome de Sandifer”.3

CARACTERÍSTICAS DEL DIAG-

NÓSTICO

Historia clínica

Evaluación de RGE:1

– Monitorización 24 horas del pH o combinación de impedancia esofá-

gica intraluminal multicanal y monitorización del pH

INVESTIGACIÓN DE ALERGIA

ALIMENTARIA

Dieta sin leche de vaca:

– Lactantes alimentados con leche materna: la madre sigue una dieta

sin leche de vaca.

– Lactantes alimentados con fórmula: fórmula extensamente hidroliza-

da (FeH) o fórmula a base de aminoácidos (FAA).

TRATAMIENTO Tratamiento médico:4

– Antagonistas H2, por ejemplo, ranitidina.

– Inhibidores de la bomba de protones, p. ej, omeprazol.

– Agentes procinéticos, p. ej., domperidona.

Las directrices actuales1 indican que no hay evidencia que apoye el

uso de la supresión de ácido en los lactantes con llanto o irritabilidad

inexplicables.

1. Vandenplas Y et al.

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2. Pediatr Allergy Immunol 3. et al. Arch Dis Child Educ Pract Ed 4.

rd

SECCIÓN

1

Sección 1

7

Caso 1

Niño con reflujo gastroesofágico inexplicable

Presentación clínica inicial

Historia clínica

2

SECCIÓN

1

8

Tratamiento

SECCIÓN

1

9

302826242220181614121086420

0 12 24 36 48 60

Discusión

SECCIÓN

1

Tabla de crecimiento de la OMS (Peso para la edad)4

+3DE

+2DE

Mediana

-2DE-3DE

Edad: 7 meses, z-score: -0.39

Peso

(K

g)

Edad (meses)

DE = Desviación estándar

10

24

22

20

18

16

14

12

10

80 12 24 36 48 60

Resumen

Puede resultar difícil distinguir clínicamente episodios de reflujo inducidos por APLV de otras

causas de reflujo, y el diagnóstico se basa tanto en una buena historia clínica como en una

buena comprensión de las manifestaciones clínicas de la APLV.

1. Vandenplas Y et al.J

Pediatr Gastroenterol Nutr 2. et al.3.

J Pediatr Gastroenterol Nutr 4.5. World

SECCIÓN

1

Tabla de crecimiento de la OMS (IMC para la edad)5

+3DE

+2DE

+1DEMediana

-2DE-1DE

-3DE

Edad: 7 meses, z-score: -0.39

Índ

ice d

e m

asa c

orp

ora

l (kg

/m2)

Edad (meses)

ALTURALONGITUD

DE = Desviación estándar

Sección 2Esofagitis eosinofílica

SECCIÓN

2

12

Sección 2

Esofagitis eosinofílica

Antecedentes

4

SECCIÓN

2

13

ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA: SÍNTOMAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

SÍNTOMAS COMUNES 1-3,5,6

CARACTERÍSTICAS DEL DIAGNÓSTICO1

Historia clínica Gastroscopia y biopsia

INVESTIGACIÓN DE ALER-GIA ALIMENTARIA1

TRATAMIENTO Dieta de eliminación

Tratamiento médico

9

4

SECCIÓN

2

Sección 2

14

Figura A. Histología normal del esófago

El esófago normalmente no tiene eosinófilos. La capa

basal de células ocupa menos del 25% del espesor

epitelial total.

Figura B. Esofagitis Eosinofílica

Más de 15 eosinófilos/hpf se dispersan a través de

la mucosa esofágica. En la superficie de la mucosa

se observan grupos de eosinófilos (micro-absceso

eosinofílico). La capa basal de células representa tí-

picamente más del 50% del espesor total de la mu-

cosa (hiperplasia de las células basales).

1. et al. J Allergy Clin Immunol 20112. et al.Gastroenterology 2007 3. et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 4.

5. et al. N Engl J Med 6. et al.J Paediatr Child Health 7. et al.

Clin Gastroenterol Hepatol 8. et al.J Pediatr Gastroenterol Nutr

9. et al.Gastroenterology 10. et al.

Gastroenterology

SECCIÓN

2

Sección 2

15

Reflujo prolongado que revela esofagitis eosi-nofílica en una niña pequeña

Presentación clínica inicial

Historia clínica

Tratamiento

Glóbulos blancos 10,8 x 109/l IgE Total 20,1 kU/l (normal)

Hemoglobina 12,7 g/dl IgG 6,61 g/l

Ferritina 26 μg/l (bajo) IgA 0,53 g/l

Anticuerpos

anti-transglutaminasaNegativo IgM 0,75 g/l

Eosinófilos 0,7 x 109/l (alto) IgE específicos de

la leche de vaca

0,8 kU/l (positivo)

SECCIÓN

2

Caso 2

16

®

®

®

1er análisis de sangre –

21 meses

2o análisis de sangre –

23 meses

3er análisis de sangre –

30 meses

Glóbulos blancos 10,8 x 109/l 9,8 x 109/l 9,5 x 109/l

Hemoglobina 12,7 g/dl 12,7 g/dl 13 g/dl

Ferritina 26 μg/l (bajo) 16 μg/l (bajo) 38 μg/l

Eosinófilos 0,7 109l (alto) 0,5 109l 0,7 109l (alto)

IgE específicos de la

leche de vaca

0,8 kU/l (positivo) 0,6 kU/l 1,6 kU/l (positivo)

SECCIÓN

2

17

®

Discusión

2

1. et al. J Allergy Clin Immunol 2. et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr

Resumen

SECCIÓN

2

18

Esofagitis eosinofílica en la lactancia

Presentación clínica inicial

Historia clínica

SECCIÓN

2

Caso 3

19

Tratamiento

Discusión

Resumen

1. et al. J Allergy Clin Immunol 2. et al J Pediatr Gastroenterol Nutr 3. et al.

N Engl J Med 4. et al. J Paediatr Child Health 5. et al.

Clin Gastroenterol Hepatol 6. et al. Pediatrics

SECCIÓN

2

20

Esofagitis eosinofílica en un niño de 3 años de edad con trisomía parcial del cromosoma 9

Presentación clínica inicial

Historia clínica

Tratamiento

SECCIÓN

2

Caso 4

21

Discusión

Resumen

SECCIÓN

2

Sección 3 Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias

SECCIÓN

3

23

Síndrome de enterocolitis inducida por proteí-nas alimentariasAntecedentes

2

SÍNDROME DE ENTEROCOLITIS INDUCIDA POR PROTEÍNAS ALIMENTARIAS (SEIPA): SÍNTO-

MAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

SÍNTOMAS COMUNES La presentación de SEIPA varía de síntomas leves (p.ej, emesis leve y/o diarrea)

a graves y potencialmente mortales.2,4

CARACTERÍSTICAS DEL DIAG-

NÓSTICO IgE y cutáneas (SPT) son generalmente negativas.4

de SEIPA.4

INVESTIGACIÓN DE ALERGIA

ALIMENTARIA síntomas cuando el alimento causante se elimina de la dieta.4

TRATAMIENTOla proteínas alimentarias causal (y las proteínas con reacción cruzada), prefe-

riblemente bajo la supervisión de un médico/dietista pediátrico.

1. Ann Allergy Asthma Immunol 2.

Expert Rev Clin Immunol 3. et al.4. et al

J Allergy Clin Immunol

SECCIÓN

3

Sección 3

24

Enterocolitis inducida por proteínas alimenta-rias en un bebé

Presentación clínica inicial

Historia clínica

Tratamiento

SECCIÓN

3

Caso 5

25

1615141312111098765432

1615141312111098765432

SECCIÓN

3

2

97

85

50

315

Peso

(K

g)

Edad (meses y años)

Nacimiento 6 meses 1 año 18 meses 2 años

Perc

entil

26

Resumen

En este caso, el niño no tuvo una resolución completa de los síntomas con una dieta de elimina-

ción materna y no mostró ninguna mejoría en el aumento de peso. Como resultado, se inició en

una FAA que le produjo aumento de peso y la resolución completa de los síntomas.

Discusión

4

4

1. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2.

3. et al. Pediatrics 4.J Allergy

Clin Immunol 5. Expert Rev Clin Immunol 6. et al.

Clin Exp Allergy

SECCIÓN

3

27

Niña con síndrome de enterocolitis inducido por proteínas alimentarias

Presentación clínica inicial

Historia clínica

SECCIÓN

3

Caso 6

28

105

95

85

75

65

55

45

35

25

15

52 4 6 8 10 12 14 16 18 20

9590

755025105

Tratamiento

Temperatura (ºC) 36 Frecuencia respiratoria (respiraciones/min) 32

Altura (cm) 85,5 Percentil de altura 3,88

Peso (kg) 11,5 Percentil de peso 7,59

SECCIÓN

3

Signos vitales de la niña a los 2 años de edad

Peso

(K

g)

Edad (años)

Perc

entil

29

Resumen

Discusión

2

1. et al. J Allergy Clin Immunol 2.

J Allergy Clin Immunol 3. et al.J Pediatrics 4.

SECCIÓN

3

Sección 4Proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias

SECCIÓN

4

31

Proctocolitis alérgica inducida por proteínas ali-mentariasAntecedentes

PROCTOCOLITIS ALÉRGICA INDUCIDA POR PROTEÍNAS ALIMENTARIAS: SÍNTOMAS, DIAG-

NÓSTICO Y TRATAMIENTO

SÍNTOMAS COMUNES Heces con sangre (la hemorragia rectal debe resolverse dentro de las 72 horas)1

CARACTERÍSTICAS DEL

DIAGNÓSTICO

La PA es una enfermedad no mediada por IgE, con pruebas específicas para

IgE y SPT negativas.

INVESTIGACIÓN DE ALER-

GIA ALIMENTARIA

La historia clínica y la prueba de provocación oral para establecer el diagnóstico

de PA.

El diagnóstico puede basarse en una historia clara y en la regresión de los sín-

tomas tras la eliminación de la leche de vaca.1, 2

Eosinofilia en sangre periférica 2

– Presente ocasionalmente

– Las biopsias del recto y el sigmoide inferior revelan una infiltración caracterís-

tica de la mucosa y lámina propia con eosinófilos, por lo general en exceso

de 6-10 por hpf.

TRATAMIENTO El tratamiento de la PA es la exclusión de la proteína de la leche de vaca1, 2 prefe-

riblemente bajo la supervisión de un especialista pediátrico.

Dieta sin leche de vaca

– Lactantes alimentados con leche materna: eliminación de los lácteos en la

dieta materna.

– Lactantes alimentados con fórmula: fórmula extensamente hidrolizada (FeH)

o fórmula a base de aminoácidos (FAA).

1. et al. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2.et al. J Allergy Clin

Immunol

SECCIÓN

4

Sección 4

32

Bebé sano pero con sangre en las heces

Presentación clínica inicial

Historia clínica

Tratamiento

SECCIÓN

4

Caso 7

33

SECCIÓN

4

34

Resumen

Discusión

2

2

1. et al. J Allergy Clin Immunol 2. et al. Arch Dis

Child Educ Pract Ed

SECCIÓN

4

Sección 5 Alergias post trasplante hepático

SECCIÓN

5

36

Alergias post trasplante hepático

Antecedes

ALERGIAS POST TRASPLANTE HEPÁTICO: SÍNTOMAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

SÍNTOMAS COMUNES Nuevas alergias después de trasplante de hígado:2

Anafilaxis que pone en peligro la vida y que requiere llevar un auto-inyector de adre-nalina.Mayor prevalencia de esofagitis eosinofílica (EE) sintomática en comparación con población de la misma edad.

CARACTERÍSTICAS DEL

DIAGNÓSTICO

De acuerdo a las guías NIAID4/DRACMA5

INVESTIGACIÓN DE ALER-

GIA ALIMENTARIA

TRATAMIENTO Exclusión de alérgenos incluyendo restricción dietética6-10

Tratamiento de EE6-10 (véase la sección 2)

1. et al. Pediatr Transplant 2. et al. 3.

Clin Transplant 4. et al.

J Allergy Clin Immunol 5. et al. guidelines WAO Journal 6. et al.

J Paediatr Child Health 7. et al. Clin Gastroenterol Hepatol 8. et al.

J Pediatr Gastroenterol Nutr 9. et al. J Gastroenterol 10. et al J Allergy Clin Immunol

SECCIÓN

5

Sección 5

37

Alergias múltiples en un niño tratado con tacro-limus después del trasplante hepático

Presentación clínica inicial

Historia clínica

Tratamiento

SECCIÓN

5

Caso 8

38

10000

1000

100

10

00 1 2 3 4

IU/m

l

SECCIÓN

5

Año

IgE (IU/ml)

Eosinófilos

(unidades/μl)

39

Discusión

2

2

2

Resumen

Los lactantes que necesitan trasplante hepático deberían ser monitorizados cuidadosamente

por el desarrollo de alergias alimentarias (cuando se les trata con tacrolimus) y podrían requerir el

apoyo nutricional a largo plazo de una fórmula a base de aminoácidos (FAA).

1. et al. Pediatr Allergy Immunol 2. et al.Pediatr Transplant

SECCIÓN

5