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Agenda
• Epidemiologia• Desafios terapêuticos• Indicação de terapia renal substitutiva• Escolha da modalidade e diretrizes• Particularidades do diabético em diálise• Evolução• Conclusões
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URSDS 2005 – 44,8% (Tipo II – 40,5%)
11% não tem o diagnóstico de DM à admissão em diálise
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Menor sobrevida
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Epidemiologia
• Brasil – Censo da SBN 2008
87044 pacientes25,7% por diabetes
Março 2008
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Desafios terapêuticos– Escolha da modalidade dialítica– Preparo para início do tratamento
• Criação do acesso vascular ou peritoneal– Hipertensão– Hipervolemia– Controle glicêmico– Desnutrição– Infecções bacterianas– Agudização /perda da função renal residual– Anemia
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Manejo da doença avançada
• Complicações micro e macrovasculares mais evidentes.
• Maior morbidade• Mesmo se assintomáticos avaliar:
Semestralmente Anualmente A cada visita
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Qual modalidade de TRS?
Tx - melhor sobrevida e recuperação clínica
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Quando iniciar TRS?
• Mais precocemente que nos não diabéticos– TFG – 15ml/min– Antes se:• Hipervolemia• Hipertensão arterial sem controle• Sintomático
– Anorexia com risco de desnutrição– Vômitos por uremia e/ou gastroparesia
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Diálise
• Sobrevida aumentando nos últimos anos– Grandes diferenças
entre os países– Acompanhando a
mortalidade cardiovascular
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Acesso vascular• Se deseja hemodiálise
– TFG 20-25mL/min– Fístula arteriovenosa
• Problemas no sítio venoso– Oclusão pós-punções venosas ou
infecções– Hipoplasia
• Problemas no sítio arterial– Hipofluxo arterial– Arteriosclerose
• Roubo vascular• Necessidade de confecção
proximal
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Acesso peritoneal/treinamento• Se deseja DP
– TFG 15-20mL/min– Imediatamente antes
• Cateteres – Tenckhoff– Swan neck– Swan neck -Tenckhoff
• Problemas– Aderências– Derivações
• Necessidade de um cuidador e de adequação da moradia
• CAPD versus DPA
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Hipertensão arterial
• Os diabéticos em diálise são mais hipertensos que os não diabéticos e que os diabéticos em conservador
• A maioria necessita de vários hipotensores.– BRA / IECA – Diurético de alça se diurese residual– Restrição de sal
• Grande variabilidade pressórica• Ausência do descenso noturno• Volume dependente– Predisposição a hipotensão intradialítica (HD) o que torna
difícil atingir o peso seco por ultrafiltração
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Hipotensão intradialítica• Por
– Polineuropatia autonômica – Alteração na complacência ventricular esquerda
• Profilaxia– Maior duração das sessões de HD, evitar hipotensores imediatamente
antes das sessões, ultrafiltração controlada, corrigir a anemia, migrar para DP.
• Riscos– Aumenta em 3 vezes as chances de morte cardiovascular ;– Predispõe a isquemia miocárdica, arritmias, deterioração da
maculopatia e infarto mesentérico não trombótico.
Ultrafiltração ↓ pressão de enchimento VE ↓ débito cardíaco
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Doença cardiovascular• A menor sobrevida em diabéticos em diálise se deve à
maior mortalidade cardiovascular.• Maior prevalência de cardiopatia – Adquirida na fase pre-dialítica.
• Maior desenvolvimento de cardiopatia isquêmica e menor tolerância à isquemia– Menor sobrevida de curto e longo prazo nos infartados;– Maior chance de evento cardíaco durante sessões de HD e
de morte súbita nos intervalos.• Mais calcificação coronária, alteração da inervação
simpática, fibrose cardíaca e alterações no metabolismo do cardiomiócito.
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Doença cardiovascular
• Terapêutica:– Prevenir o assintomático
• Melhor controle glicêmico, da hipervolemia e da pressão arterial
• Estatina?• BRA/IECA• Beta-bloqueador (Carvedilol)
– Intervir no sintomático• Angioplastia com stent ou revascularização miocárdica
(mamária)• Cateterismo ao se suspeitar
– Pouca dor, cintilografia e teste de esforço são pobres preditores.
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Controle metabólico
• Usar banhos de hemodiálise com glicose (200mg/mL)– Para administração de insulina nas doses e horários habituais;– Prevenir hiper e hipoglicemia;– Reduzir os episódios de hipotensão.
• Hiperglicemia gera hipovolemia, sede, maior ingestão hídrica e saída do potássio para o extracelular.
• Controle glicêmico ruim aumenta o risco de infecção.• Insulina intraperitoneal em DP ???• Icodextrina em DP
A diálise reverte parcialmente a resistência a insulina INSULINA
A diálise reverte a anorexia e propicia maior consumo de alimentos
Análogos• Lispro• Glargina
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Controle metabólico
• Hemoglobina glicada (HbA1c) <7,5% é preditor de melhor sobrevida.
• HbA1c possui melhor correlação com a glicose que a frutosamina.
• Valores elevados de HbA1c – Hemoglobina carbamilada que se forma e a interferência
nos ensaios.• Valores reduzidos de HbA1c – Menor meia-vida das hemácias e a hemodiluição.
• Menor interferência com métodos de cromatografia boronato-agarose ou do ácido tiobarbitúrico.
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Desnutrição• Potente preditor de morte e de complicações infecciosas.• Diabéticos tem maior prevalência de indicadores de
desnutrição e inflamação.• Anorexia e regimes estritos são fatores de risco
– Há maior demanda quando em diálise.• Perda proteica pelo dialisato (DP).• Obesidade
– Glicose hipertônica (absorção de 100-150g).• Produtos de degradação da glicose após esterilização da
solução de diálise– Citotóxicos, geram produtos finais de degradação →
microinflamação.
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Miscelânia• Alterações visuais– Heparina– Amaurose rara em HD hoje em dia
• Hiperparatiroidismo– Menos pronunciado que nos não diabéticos
• Amputação– Pé diabético é preditor de morte
• Inflamação– 16% dos pacientes diabéticos que iniciam HD
• Infecções– Cateteres, pé diabético, periodontais,– Peritonite
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Diálise peritoneal
• Razões para oferecer DP ao diabético– Dificuldade de acesso vascular– Promove ultrafiltração lenta e sustentada• Flutuação menor de volume (menos hipotensão e
hipervolemia) e de eletrólitos
– Sobrevida é melhor em DP nos dois primeiros anos• Função renal residual
– Conceito de cuidado integrado
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Conceito de cuidado integrado