Rev Port Cardiol. 2013;32(10):785---791

Revista Portuguesa de

CardiologiaPortuguese Journal of Cardiology

www.revportcardiol.org

ARTIGO ORIGINAL

A ressonância magnética cardíaca como uma mais-valiano diagnóstico etiológico de arritmias ventriculares

Nuno Cabanelasa,∗, Maria João Vidigal Ferreirab, Paulo Donatoc, António Gaspard,Joana Pintoe, Filipe Caseiro-Alvesc, Luís Augusto Providênciab

a Servico de Cardiologia, Hospital de Santarém, Santarém, Portugalb Servico de Cardiologia, Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugalc Servico de Radiologia, Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugald Servico de Cardiologia, Hospital São Marcos, Braga, Portugale Servico de Radiologia, Hospital de São Sebastião, Santa Maria da Feira, Portugal

Recebido a 30 de abril de 2012; aceite a 11 de outubro de 2012Disponível na Internet a 21 de setembro de 2013

PALAVRAS-CHAVERessonânciamagnética cardíaca;Etiologia de arritmiasventriculares;Substratoarritmogénico

ResumoIntroducão: A ressonância magnética cardíaca (RMC) tem vindo a adquirir grande relevânciana avaliacão diagnóstica de um espectro cada vez mais amplo de cardiomiopatias, incluindo asque apresentam potencial arritmogénico.Objetivo: Avaliacão do valor acrescentado da RMC no diagnóstico etiológico de arritmias ven-triculares, quando a investigacão convencional inicial com outros métodos complementares dediagnóstico não é conclusiva.Métodos: Estudaram-se retrospetivamente os doentes que realizaram RMC para esclarecimentoda etiologia de arritmias ventriculares, entre 2005-2011 (n = 113). Foram incluídos apenas doen-tes com arritmias ventriculares documentadas. Constituíram critérios de exclusão a obtencãode diagnóstico definitivo por exame complementar, de diagnóstico realizado previamente e apresenca de história prévia sugestiva de doenca coronária (antecedentes de síndrome coronáriaaguda ou história de angor típico, de elevacão de biomarcadores de necrose miocárdica ou testede isquemia positivo, quando realizado). Os resultados da RMC foram considerados relevantesquando sugeriram um diagnóstico provável.Resultados: Dos 113 doentes incluídos, 57,5% eram homens. A idade média foi 41,7 ±16,2 anos. Quanto à arritmia documentada, 38,1% dos doentes foram referenciados por taqui-cardia ventricular/fibrilhacão ventricular (FV/TV mantida) e 61,9% por extrassistolia ventricularcom menor complexidade (ESV). A RMC mostrou alteracões sugestivas de um diagnóstico especí-fico em 42,5% dos doentes, foi totalmente normal em 36,3% e mostrou alteracões inespecíficas

nos restantes. Nos casos de referenciacão por FV/TV mantida a RMC foi diagnóstica em 60,4%dos casos, enquanto nos casos de ESV foi-o em 31,4%.

Os diagnósticos prováveis mais frequentes foram displasia arritmogénica do ventrículodireito, não compactacão ventricular e miopericardite. Assinala-se que, apesar da ausência de

∗ Autor para correspondência.Correio eletrónico: ncabanelas@gmail.com (N. Cabanelas).

0870-2551/$ – see front matter © 2012 Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2012.10.020

786 N. Cabanelas et al.

evidências clínicas sugestivas pelos critérios atrás referidos, 6,2% dos doentes apresentaramáreas de realce tardio com distribuicão e características atribuíveis a doenca coronária obstru-tiva.Conclusão: A RMC proporciona valor acrescentado no diagnóstico etiológico de arritmias ven-triculares quando exames mais acessíveis ou realizados previamente não são conclusivos.A percentagem de doentes em que foi conclusiva foi de 42,5% (60,4% nos casos de referenciacãopor FV/TV mantida) e em que foi totalmente normal foi de 36,3%.© 2012 Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos osdireitos reservados.

KEYWORDSCardiac magneticresonance;Diagnosis ofventriculararrhythmias;Arrhythmogenicsubstrate

Added value of cardiac magnetic resonance in etiological diagnosis of ventriculararrhythmias

AbstractIntroduction: Cardiac magnetic resonance (CMR) imaging is increasingly important in the diag-nostic work-up of a wide range of heart diseases, including those with arrhythmogenic potential.Objective: To assess the added value of CMR in etiological diagnosis of ventricular arrhythmiasafter an inconclusive conventional investigation.Methods: Patients undergoing CMR between 2005 and 2011 for investigation of ventriculararrhythmias were included (n=113). All had documented arrhythmias. Those with a definite diag-nosis from a previous investigation and those with evidence of coronary artery disease (acutecoronary syndrome, typical angina symptoms, increase in biomarkers or positive stress test)were excluded. CMR results were considered relevant when they fulfilled diagnostic criteria.Results: Of the 113 patients, 57.5% were male and mean age was 41.7±16.2 years. Regar-ding the initial arrhythmia, 38.1% had ventricular fibrillation/sustained ventricular tachycardia(VF/VT) and 61.9% had less complex ventricular ectopy. CMR imaging showed criteria of aspecific diagnosis in 42.5% of patients, was totally normal in 36.3%, and showed non-specificalterations in the remainder. In VF/VT patients, specific criteria were found in 60.4%, and in31.4% of those with less complex ectopy.

The most frequent diagnoses were arrhythmogenic right ventricular dysplasia, ventricularnon-compaction and myopericarditis. It is worth noting that, although there was no evidenceof previous coronary artery disease, 6.2% of patients had a late gadolinium enhancement dis-tribution pattern compatible with myocardial infarction.Conclusion: CMR gives additional and important information in the diagnostic work-up of ven-tricular arrhythmias after an inconclusive initial investigation. The proportion of patients withdiagnostic criteria was 42.5% (60.0% in those with VF/VT), and CMR was completely normal in36.6%.© 2012 Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Published by Elsevier España, S.L. All rightsreserved.

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ressonância magnética cardíaca (RMC) é uma modalidadeiagnóstica que permite a identificacão de característicase um leque muito alargado de fenómenos fisiopatoló-icos, de tal forma que se poderá considerar um exameomplementar de «largo espectro».

Assim, a análise morfológica e funcional livre de cons-rangimentos relacionados quer com as limitacões deanela quer com o número restrito de incidências para aquisicão das imagens, e com excelente resolucão, permitearacterizar com precisão as patologias que se traduzemenotipicamente com alteracões a esses dois níveis. Estasapacidades tornam-se particularmente úteis na avaliacão

as cavidades direitas.

Além disso, é possível a caracterizacão de processos pato-ógicos que impliquem lesão tecidular irreversível (nos locais

ced

nde ocorre acumulacão tardia de gadolínio) ou lesão teci-ular em curso ou recente (com a identificacão de zonase «edema» nas imagens ponderadas em T2)1. O padrão

distribuicão dessas alteracões permite a identificacãoom graus diferentes de sensibilidade e especificidade datiologia em causa2,3. Além disso, a presenca e padrãoe localizacão do tecido adiposo pode ser identificadatravés do aspeto que este adquire nas imagens pon-eradas em T1, possibilitando a detecão de infiltracãodiposa do miocárdio, como no caso da miocardiopatiarritmogénica4,5.

As linhas de orientacão atuais defendem que na mar-ha diagnóstica da etiologia de arritmias ventriculares sejaxcluída cardiopatia estrutural por ecocardiografia e doenca

oronária6,7, sendo que a investigacão adicional com outrosxames complementares de diagnóstico é posta ao critérioo médico assistente8.

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Ressonância magnética cardíaca no diagnóstico de arritmias

Tendo em conta o vasto leque de processos fisiopatoló-gicos que por diversos mecanismos podem levar à eclosãode arritmias ventriculares, bem como as potencialidades daRMC na visualizacão de achados associados a uma maior pro-babilidade de determinado distúrbio, a utilizacão da RMC nainvestigacão da etiologia subjacente à ocorrência de arrit-mias ventriculares apresenta-se, conceptualmente, comouma opcão válida nas situacões em que o estudo inicial nãoé conclusivo para a assuncão de um diagnóstico.

Objetivo

Nesta análise pretende-se estudar o valor diagnóstico darealizacão de RMC quando a investigacão diagnóstica inicial,dirigida pelo médico assistente e de acordo com as práticascorrentes, não se tenha revelado conclusiva.

Métodos

Seleccionaram-se retrospectivamente os doentes referen-ciados, entre 2005 e 2011, para realizacão de RMC numcentro nacional, no contexto da investigacão etiológica deepisódios documentados de arritmias ventriculares, cujaabordagem diagnóstica convencional inicial (dirigida pelosrespectivos cardiologistas assistentes e de acordo com aspráticas clínicas standard) se tenha revelado inconclusiva.Assim, todos os doentes realizaram ecocardiograma transto-rácico e aqueles com risco intermédio de doenca coronária(com base na idade, género e sintomas) realizaram teste deisquemia. Foram incluídos nesta análise os casos das formasde arritmias ventriculares, cuja pesquisa de substrato arrit-mogénico por RMC foi considerada necessária pelos médicosreferenciadores pelas suas características de complexidade,frequência, morfologia ou repercussão clínica. Estes, emtodos os casos, foram cardiologistas.

Excluíram-se os doentes com história prévia sugestiva dedoenca coronária --- antecedentes de síndrome coronáriaaguda, elevacão de biomarcadores de necrose miocárdicaou teste de isquemia positivo, quando realizado.

Assumiu-se a presenca dos diagnósticos de miocardite,miocardiopatia hipertrófica, miocardiopatia arritmogénicae não compactacão ventricular quando se verificaram oscritérios diagnósticos para estas patologias, de acordo comas guidelines publicadas9---13. Considerou-se o diagnóstico dedoenca coronária quando se observou acumulacão de realcetardio a partir da face subendocárdica com localizacão con-sistente e com a distribuicão das artérias coronárias.

Os exames foram realizados em equipamento Siemens®,modelo Magneton Simphony Maestro Class, 1.5 TESLA.Foram efetuados, em todos os casos, estudos morfológi-cos e funcionais, com obtencão de imagens ponderadas emT2 e em T1, e realce tardio.

Em todos os exames realizados foi efetuada umaavaliacão funcional através da sequência Steady-state freeprecession (SSFP) (TE = 1,5 ms; TR = 43,26 ms; espessura decorte = 6 mm; ângulo de báscula = 80◦; matriz = 192 × 192)

com o ciclo cardíaco compartimentado em 30 mm.

O estudo morfológico foi efetuado através de sequên-cias Turbo Spin Echo (TSE) ponderadas em T1 (TE = 7,5 ms;TR = 700 ms; espessura =6 mm; ângulo de báscula = 180◦;

r2td

triculares 787

atriz = 256 × 125) e T2 (TE = 46 ms; TR = 800 ms; espes-ura = 5 mm; ângulo de báscula = 180◦; matriz = 256 × 157).

As imagens do realce tardio foram obtidas dez minu-os após a administracão de uma dose de 0,2 mmol/kg deontraste endovenoso (quelato de gadolínio). A sequên-ia utilizada foi Phase Sensitive Inversion Recovery (PSIR)TE = 1,44 ms; TR = 250 ms; espessura = 8 mm; ângulo de bás-ula = 45◦; matriz = 256 x 167).

Essas imagens foram processadas e depois interpretadasor uma equipa composta por cardiologista e radiologistaue, tendo em conta as imagens obtidas, a informacãolínica fornecida pelo médico referenciador e os critériosiagnósticos, se pronunciava acerca da probabilidade daresenca de determinada patologia, ou da normalidade ounespecificidade dos achados.

esultados

oram incluídos na análise 113 doentes. A média etária foie 41,7 ± 16,2 anos.

iscussão

s recomendacões mais recentes das sociedades científicasuropeias e norte-americanas no que respeita à utilizacãoe exames complementares de diagnóstico imagiológicos noontexto da investigacão da etiologia do substrato arritmo-énico para arritmias ventriculares, que datam de 20066,onsagram como métodos de primeira linha a ecocardiogra-a e os métodos não invasivos para a detecão de isquemiaiocárdica (prova de esforco, cintigrafia de perfusão doiocárdio e eocardiograma de stress), conferindo-lhes uma

lasse de recomendacão I. A RMC é indicada como uma opcãoos casos em que a ecocardiografia não fornece informacãouficiente na avaliacão da funcão ou presenca de alteracõesstruturais de ambos os ventrículos (classe de recomendacão

Ia, nível de evidência B). Por sua vez, a coronariografia deveer considerada perante doentes com arritmias ventricula-es potencialmente fatais ou sobreviventes de morte súbita,uando a probabilidade pré-teste de doenca coronária (comase em idade, sintomas e género) é intermédia ou altaclasse de recomendacão IIa, nível de evidência C).

Nestas circunstâncias pode dizer-se que, mesmo nosasos em que a ecocardiografia convencional permite aompleta apreciacão de alteracões estruturais e funcionaism ambos os ventrículos, tal como referido textualmenteas recomendacões, a atribuicão dessas alteracões ao pro-esso fisiopatológico subjacente é inespecífica, uma vezue a ecocardiografia por si só não permite identificar

anomalia tecidular presente. Cita-se, como exemplo, aisualizacão de alteracões da contratilidade segmentar noentrículo esquerdo, que mesmo que estejam localizadas naistribuicão de determinado território arterial podem cor-esponder a um processo inflamatório localizado de outratiologia e não a isquemia. As recomendacões em ques-ão não atribuíam nenhuma classe de recomendacão à RMCom estudo de perfusão no diagnóstico de doenca coroná-

ia relevante e isquemia silenciosa, mas reconheciam (em006) que os custos e disponibilidade do método estavam aornar-se cada vez mais competitivos. Ou seja, determina-as potencialidades da RMC conferem-lhe maior utilidade

7 N. Cabanelas et al.

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Tabela 1 Características basais

Características basais N.◦

absoluto%

GéneroMasculino 65 57,5Feminino 48 42,5

Arritmia documentada que motivou RMCFV/TV mantida 43 38,1Formas menos complexas de extrassistolia

ventricular70 61,9

ESV monomórfica com padrão de BCRE 30 26,5ESV monomórfica sem padrão de BCRE 28 24,8

ifeime

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itd3cmente fariam parte do exercício do diagnóstico diferencial(Tabelas 2---4). Obteve-se, portanto, um rendimento diag-nóstico adicional de 78,8% com a RMC, após o estudo inicialdirigido, em todos os casos, por cardiologistas. Nos res-

Tabela 2 Contribuicão global da RMC para obtencão de umdiagnóstico

Resultados globais N.◦

absoluto%

Critérios de alta probabilidadede diagnóstico específico

48 42,5

Cardiomiopatia arritmogénica do VD 32 28,3Enfarte (transmuralou subendocárdico)

7 6,2

Não compactacão ventricular 4 3,5Miopericardite 4 3,5

88

este contexto do que aquela que foi contemplada nasecomendacões de 2006.

Verifica-se que, nos últimos anos, a situacão tem vindo audar sendo crescentemente reconhecido à RMC um papele destaque na investigacão diagnóstica perante a suspeitaa presenca de uma miocardiopatia com potencial arritmo-énico. Realcam-se alguns exemplos desse protagonismo:

Miocardiopatia hipertrófica: nas mais recentesrecomendacões para o diagnóstico e tratamento damiocardiopatia hipertrófica11 a RMC está indicada comclasse de recomendacão I nas situacões em que o ecocar-diograma é sugestivo, mas não conclusivo, ou quando,mesmo sendo-o, é necessária informacão adicional quepossa influenciar o processo de tomada de decisões, comoa definicão dos segmentos hipertrofiados, da presenca deaneurismas e da anatomia do aparelho valvular mitral.Mais ainda, é atribuído valor ao estudo da presenca edistribuicão de realce tardio na definicão do prognósticoe na estratificacão do risco arrítmico e à possibilidadede diferenciar a MCH de doencas com expressão morfo-lógica semelhante (p. ex. amiloidose, doenca de Fabry,miocardiopatia por mutacão no gene LAMP2).

Miocardites: dado o grau de concordância evidenciadoentre os achados da RMC e da biópsia endomiocárdica14 éatualmente considerada apropriada a realizacão de RMCcomo exame de primeira linha nos doentes com sus-peita de miocardite ou cardiomiopatia não isquémica15,embora se reconhecam as desvantagens dessa abordagem,nomeadamente ao não permitir o diagnóstico de formasespecíficas de miocardite, como a de células gigantesou a eosinofílica, que requerem terapêuticas específi-cas. Neste contexto, a RMC contribui também para adefinicão do prognóstico a longo prazo e do risco de even-tos potencialmente fatais, entre os quais as arritmiasventriculares16.

Displasia arritmogénica do ventrículo direito / mio-cardiopatia arritmogénica: a maior capacidade da RMCpara visualizar e determinar as dimensões e funcão doventrículo direito foi reconhecida na revisão de 2010dos critérios diagnósticos para esta patologia12, comincorporacão na tabela de critérios de valores referen-tes a intervalos de normalidade obtidos especificamentepor RMC, facto que não estava contemplado nos crité-rios iniciais de 1994, que eram derivados essencialmentede dados obtidos de um grupo de casos com doencamanifesta e já num estádio relativamente avancado, ecomo tal, com menor sensibilidade para a detecão dadoenca numa fase inicial17. No entanto, no que res-peita ao critério das alteracões histológicas, a verificacãoda acumulacão de tecido fibro-adiposo em pecas de bióp-sia continua a ser necessária, sendo a sua identificacãonas imagens em T1 da RMC considerada inespecífica.Aliás, realca-se que as alteracões verificadas apenas naRMC e não nas outras modalidades diagnósticas em quese baseiam os critérios são ainda tidas como muitoinespecíficas18.

Na cardiopatia isquémica, além das possibilidades de

detecão de tecido fibrótico, de coronariopatia obstru-tiva através dos estudos de perfusão ou de viabilidadepela determinacão da percentagem de transmuralidadeda zona fibrótica, têm surgido evidências que cada vez

TV não mantida 4 3,5ESV polimórfica 8 7,1

mais associam as características das zonas cicatriciais,nomeadamente a sua transmuralidade, à predicão do riscoarrítmico19,20.

O espectro de arritmias ventriculares a requerernvestigacão etiológica nesta série incluiu um conjunto deormas de manifestacão e prognósticos diferentes, desdextrassístoles ventriculares isoladas e frequentes (cujanvestigacão da etiologia foi considerada necessária pelosédicos assistentes), até formas malignas que degeneraram

m paragem cardiorrespiratória (Tabela 1).Os resultados confirmam que a RMC acrescenta, num

úmero importante de casos, informacão relevante ànvestigacão convencional na tentativa de identificar orocesso patológico subjacente à ocorrência de arritmiasentriculares.

Com o recurso à RMC, on-top off relativamente ànvestigacão convencional, orientada pelos médicos assis-entes, encontrou-se uma causa específica em 42,5% dosoentes que ainda não tinham diagnóstico. Mais ainda, em6,3% dos restantes a RMC foi normal, permitindo excluirom grande grau de probabilidade patologias que potencial-

Miocardiopatia hipertrófica 1 0,9

Alteracões inespecíficas 24 21,2Exame sem alteracões 41 36,3

Ressonância magnética cardíaca no diagnóstico de arritmias ventriculares 789

Tabela 3 Contribuicão da RMC para obtencão do diagnós-tico nos doentes referenciados por FV ou TV mantida

Resultados nos doentes com FV / TVmantida

N.◦

absoluto%

Critérios de alta probabilidadede diagnóstico específico

26 60,4

Alteracões inespecíficas 10 23,3Exame sem alteracões 7 16,3

Tabela 4 Contribuicão da RMC para obtencão do diagnós-tico nos doentes referenciados por formas menos complexasde arritmias ventriculares

Resultados nos doentes com formasmenos complexas de arritmiasventriculares

N.◦

absoluto%

Critérios de alta probabilidadede diagnóstico específico

22 31,4

Figura 2 Pseudoaneurismas da parede livre do VD. Incidênciaes

pafaodpadapcscdo(me

ctrcnaes

Alteracões inespecíficas 14 20,0Exame sem alteracões 34 30,1

tantes 21,8% dos casos os resultados não foram normais,mas também não apontaram a uma causa precisa, podendoter contribuído para fornecer informacão adicional, queiria ser considerada juntamente com outros achados ou paraa exclusão de patologias que pudessem ser suspeitas à datada realizacão do exame.

No caso dos doentes referenciados para RMC por arrit-mias conotadas com pior prognóstico, FV e TV mantida, apercentagem de exames que levou à obtencão de critériosdiagnósticos foi ainda maior --- 60,4%, facto que realca autilidade desta modalidade complementar (Tabela 3).

Diagnósticos obtidos: os diagnósticos aqui encontradoscorroboram de uma maneira geral os resultados de umainvestigacão em doentes vítimas de morte súbita cardíaca,em que as autópsias revelaram que as causas de mortemais frequentes foram miocardite, displasia arritmogénicado ventrículo direito, fibrose miocárdica relacionada comdoenca coronária obstrutiva e miocardiopatia hipertrófica21.

Nesta série, a entidade nosológica mais frequentemente

implicada na eclosão de arritmias ventriculares foi a cardio-miopatia arritmogénica do ventrículo direito (Figuras 1---2),verificando-se a presenca de critérios associados a alta

Figura 1 Realce tardio do septo distal e parede do VD.Dilatacão do VD. Incidência quatro câmaras. Sequência PSIR.DAVD.

rcp

Fsc

ixo curto. A) Sequência SSFP. B) Sequência PSIR. Realce tardioepto inferior e parede inferior de ambos os ventrículos. DAVD.

robabilidade de doenca em mais de um quarto de toda populacão referenciada para a realizacão de RMC. Esteacto explica-se, em parte, pela elevada prevalência namostra de doentes com EV’s com morfologia sugestiva derigem no tracto de saída do ventrículo direito. Além disso,ada a elevada sensibilidade para a detecão de tecido adi-oso pela presenca de hipersinal em T1 e a possibilidade devaliacão pormenorizada da morfologia e funcão das cavida-es direitas, a RMC é um método de primeira linha perante

suspeita diagnóstica desta doenca. Isto faz com que ooder discriminativo da RMC relativamente a outros meiosomplementares de diagnóstico seja maior no contexto dauspeita de cardiomiopatia arritmogénica do VD do que noontexto de suspeita da presenca da maioria das outras enti-ades com potencial arritmogénico, para as quais existemutras modalidades capazes de aportar «informacão crucial»p. ex. na cardiopatia isquémica, a cintigrafia de perfusãoiocárdica ou a coronariografia podem ser suficientemente

lucidativos).Dos resultados obtidos destaca-se a prevalência de

ardiopatia isquémica (6,2%) (Figura 3) em doentes sem his-ória de angor ou eventos coronários prévios conhecidos,ealcando o papel que a isquemia silenciosa pode ter naonstituicão de um substrato arritmogénico, bem como aecessidade de adotar estratégias diagnósticas que testem

existência de isquemia miocárdica perante arritmias semtiologia identificada, em concordância com o que está con-agrado nas recomendacões mais recentes6.

Com a crescente disponibilidade dos centros para a sua

ealizacão e com o aumento do nível de sensibilizacão daomunidade médica para as potencialidades deste método,revê-se uma expansão do número de solicitacões e a sua

igura 3 Realce tardio da parede lateral inferior basal,ubendocárdico. Sequência PSIR. Incidências eixo-curto e trêsâmaras.

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ntroducão mais precoce no algoritmo diagnóstico do meca-ismo arritmogénico subjacente à eclosão de extrassistoliaentricular.

Reconhece-se, hoje em dia, a vantagem de num únicoxame ser fornecida informacão estrutural, funcional, refe-ente à composicão tecidular, à adequacão da perfusão e àiabilidade.

imitacões

econhecem-se algumas limitacões desta análise.Tratou-se de um estudo retrospetivo, não tendo sido feito

ollow-up e avaliado o impacto da informacão obtida nasecisões terapêuticas que foram levadas a cabo, nem asntercorrências clínicas ocorridas.

Sendo esta uma análise realizada num único centro, anvestigacão prévia à realizacão de RMC reflete as práticasorrentes no centro, que poderão variar em relacão a outrosocais, havendo portanto um viés decorrente disso.

Além disso, a escolha dos doentes referenciados para RMCoi feita pelos respetivos cardiologistas assistentes, sendoue os critérios utilizados para selecionar os doentes ou asaracterísticas das arritmias que justificariam investigacãotiológica com RMC tiveram em conta as melhores práticasorrentes, mas não estiveram isentos de subjetividade.

Por motivos logísticos, a realizacão da RMC não ocorreua mesma altura da documentacão das arritmias, facto quefeta a sensibilidade das imagens em T2 para a detecão dedema e, como tal, pode ter diminuído a eficácia diagnósticaos estudos.

onclusões

esta análise, a RMC mostrou ser um exame com boa renta-ilidade diagnóstica após uma investigacão etiológica inicialcom outros exames complementares convencionais e decordo com as práticas clínicas correntes) que se tenhaevelado inconclusiva. Este método imagiológico é capaze mostrar achados fenotípicos característicos (ou associ-dos a maior probabilidade) de um conjunto muito alargadoe patologias, de tal forma que se pode considerar umaodalidade diagnóstica de largo espectro. Estes resultados

eforcam o papel da RMC no estudo etiológico de arritmiasentriculares e realcam a importância da sua realizacão emases eventualmente mais precoces da marcha diagnóstica,endo de considerar sempre que a abordagem inicial se mos-re inconclusiva.

esponsabilidades éticas

rotecão de pessoas e animais. Os autores declaram queara esta investigacão não se realizaram experiências emeres humanos e/ou animais.

onfidencialidade dos dados. Os autores declaram tereguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da

ublicacão dos dados de pacientes e que todos os pacien-es incluídos no estudo receberam informacões suficientes

deram o seu consentimento informado por escrito paraarticipar nesse estudo.

1

N. Cabanelas et al.

ireito à privacidade e consentimento escrito. Os autoreseclaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes/ ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para corres-ondência deve estar na posse deste documento.

onflito de interesses

s autores declaram não haver conflito de interesses.

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