Curso de Reciclagem em Cardiologia

SBC- Florianópolis 2006

ESTENOSE VALVAR AÓRTICA

Miguel De Patta

ESTENOSE AÓRTICA- ETIOLOGIA

Em todo o mundo : DR

USA/ Europa

Válvula aórtica tricúspidecalcificada: senil

Válvula aórtica bicúspideCalcificada

ESTENOSE AÓRTICA- ETIOLOGIA

Mayo ClinicVálv. Aórtica bicúspide : 38%

Válv. Aórtica tricúspide( senil) : 33%

DR : 24%

Passik CS, Circulation 1988

Estenose aórtica isolada( 932 pac)

< 50 anos ( 7%) 50 a 70 anos (40%) > 70 anos (53%)

75% = bicúspide 75% = bicúspide 60%= tricúspide(senil)25% = unicúspide 25% = tricúspide 40% = bicúspide

Roberts WC, Circulation- 2005

ESTENOSE AÓRTICA – PATOLOGIA

DR= inflamação/ fusão comissural.

Estenose aórtica calcificada ( tri ou bicúspide )•Acúmulo de LDL• Infiltrado inflamatório•Produção e atividade da enzima de conversão da angiotensina

*Produção de mediadores inflamatórios: interleucina,fator de crescimento

Tardiamente= calcificação/ tecido cartilaginoso/ossificação.

ESTENOSE AÓRTICA - FISIOPATOLOGIA

Área valvar aórtica normal = 3 a 4 cm2

redução de 50 %

Pressão sistólica VE velocidade de fluxo na aorta

Hipertrofia concentrica de VE

Gradiente sist. VE / aorta

Ventriculo compensado

Manutenção do débito cardíaco

Relaxamento/ fibrose intersticial/ isquemia subend. PD2 VEDisf. Sistólica VE , débito cardíaco

INSUFICIENCIA CARDÍACA

ESTENOSE AÓRTICA - CLASSIFICAÇÃO

ESTENOSE AÓRTICA- SINTOMATOLOGIA

AnginaSíncopeDispnéia

Outras manifestações:•Endocardite : 0,27%•Tendencia a sangramento : gastrointestinal / pele/ mucosa•Eventos embólicos: 5%

Doenças associadas:•DAC•HAS•angiodisplasia

ESTENOSE AÓRTICA – SINTOMATOLOGIA

DISPNÉIAHVE Disfunção diastólica aumento PD2 VETardiamente : Disfunção sistólica ICC

SÍNCOPE* Vasodilatação periférica na presença de débito fixo = HIPOTENSÃO

* Arritmias : bradiarritmias / arritmias ventriculares / FA

ANGINAHVE massa consumo de O2

Compressão de coronárias intramiocárdicas( contração prolongada erelaxamento inadequado)

Redução do tempo de perfusão miocárdica por taquicardia

Diminuição da reserva coronariana DAC associada

ESTENOSE AÓRTICA - SINTOMATOLOGIA

VARIABILIDADE NO INÍCIO DOS SINTOMAS

Estenose severa : assintomáticosintomático

Estenose moderada a importante : sintomático

Estenose com área > 1.0 cm2 : sintomatologiainfrequente

ESTENOSE AÓRTICA - HISTÓRIA NATURAL

ESTENOSE AÓRTICA - HISTÓRIA NATURAL

ESTENOSE AÓRTICA – EXAME FÍSICO

PalpaçãoPulso : Parvus Tardus E.Ao importanteIctus normosituado deslocado p/ esquerdaFrêmito sistólico

AuscultaçãoB4 B3B2 nl = E.Ao não importante ( exceção qdo HAS)

diminuida ou ausente = E .Ao importante

SS Curto = E. Ao não importanteCurto com B2 ausente = E.Ao importante

ESTENOSE AORTICA - ELETROCARDIOGRAMA

ESTENOSE AÓRTICA - ELETROCARDIOGRAMA

ESTENOSEAÓRTICA

RX TORAX

ESTENOSE AÓRTICA- ECOCARDIOGRAMA

•Estrutura /etiologia•Mobilidade•Área valvar•Gradientes VE/Ao•Espessura de paredes•Diametros cavitários•Função sistólica de VE•Função diastólica de VE•Outras valvulopatias

QUANTIFICAÇÃO

ESTENOSE AÓRTICA- ECOCARDIOGRAMA

ESTENOSE AÓRTICA- ECOCARDIOGRAMA

ESTENOSE AÓRTICA - ECOCARDIOGRAMA

ESTENOSE AÓRTICA - CLASSIFICAÇÃO

velocidade do jato gradiente área valvarm/s médio cm2

Normal 1.0 < 5 3 a 4

Leve 2.5 a 2.9 <20 > 1.5

Moderada 3.0 a 4.0 20 a 40 1.0 a 1.5

Severa > 4.0 > 40 < 1.0

ESTENOSE AÓRTICA Ecocardiograma com Dobutamina

E.Ao severa com disfunção contrátil de VEX

Miocardiopatia com E.Ao leve /moderada

ESTENOSE AÓRTICA - ECOCARDIOGRAMA

ESTENOSE AÓRTICA - TESTE DE ESFORÇO

Classe II b : “ o teste de esforço em pacientes assintomáticos com estenose aórtica severa PODE ser considerado para elucidar sintomasinduzidos pelo esforço e resposta anormal da pressão arterial”

Classe III : “ o teste de esforço NÃO DEVE serrealizado em pacientes sintomáticos com estenose aórtica”.

ACC/AHA Practice Guidelines for management of patients withValvular Hearth Disease. JACC- agosto/2006

ESTENOSE AÓRTICA – ESTUDO HEMODINÂMICO

ESTENOSE AÓRTICA – INDICAÇÃO CIRÚRGICA

Classe I

•Pacientes sintomáticos com E.Ao severa

•Pacientes com E.Ao severa que serão submetidos a RM

•Pacientes com E.Ao severa que serão submetidos acirurgia de aorta ou de outra valvula

•Pacientes com E.Ao severa e disfunção contrátil de VE( FE < 50% )

ACC/AHA Guidelines for the management of patients with valvular hearthdiseases- JACC – agosto 2006

ESTENOSE AÓRTICA – INDICAÇÃO CIRÚRGICA

Classe II a

A troca valvar aórtica é razoável para pacientescom E.Ao moderada que vão submeter-se aRM ou a cirurgia para aorta ou outras valvulopatias.

ACC/AHA- Pratice guidelines for management of patients with valvularhearth disease- JACC – agosto, 2006

Sociedade de Cirurgia Cardiotorácicada Gran Bretanha e Irlanda- 16.160 pac.

ESTENOSE AÓRTICAVALVULOPLASTIA COM BALÃO

Classe II b

* Valvuloplastia aórtica com balão pode ser razoável como ponte para cirurgia em pacientesadultos hemodinamcamente instáveis ,com altorisco para cirurgia.

•Pode ser razoável como paliativo para pacientesadultos com comorbidades e que não podem ser submetidos a cirurgia

ACC/AHA- Practice Guidelines . JACC- agosto, 2006

ESTENOSE AÓRTICA – Terapêutica medicamentosa

Prevenção da progressãoEstatinas

I E C A

ausência de evidencias

DAC e HAS : betabloqueadores

verapamilcontratilidade

VasodilatadoresNifedipina Hipotensão perfusão coron.

Diuréticos pré carga débito cardíaco

ICC Digital e diuréticos( com cautela )

Profilaxia de E I e DR