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NEREIDE LUacuteCIA MARTINELLI
A regionalizaccedilatildeo da sauacutede no Estado de Mato Grosso o processo de
implementaccedilatildeo e a relaccedilatildeo puacuteblico-privada na regiatildeo de sauacutede do
Meacutedio Norte Mato-grossense
Tese apresentada agrave Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutor em Ciecircncias
Programa de Medicina Preventiva
Orientadora Profa Dra Ana Luiza DrsquoAacutevila Viana
(Versatildeo corrigida Resoluccedilatildeo CoPGr 601811 de 1 de novembro de 2011 A versatildeo
original estaacute na Biblioteca da FMPUSP)
Satildeo Paulo
2014
2
Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
reproduccedilatildeo autorizada pelo autor
Martinelli Nereide Luacutecia
A regionalizaccedilatildeo da sauacutede no Estado de Mato Grosso o processo de
implementaccedilatildeo e a relaccedilatildeo puacuteblico-privada na regiatildeo de sauacutede do Meacutedio Norte
Mato-grossense Nereide Luacutecia Martinelli -- Satildeo Paulo 2014
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Programa de Medicina Preventiva
Orientador Ana Luiza DrsquoAacutevila Viana
Descritores 1Regionalizaccedilatildeo 2Poliacutetica de sauacutede 3Sistema Uacutenico de Sauacutede
4Planejamento em sauacutede 5Assistecircncia agrave sauacutede 6Investimentos em sauacutede
7Anaacutelise qualitativa 8Anaacutelise quantitativa 9Entrevista
USPFMDBD-24714
AGRADECIMENTOS
Este momento eacute muito especial e estou muito feliz por mais esta formaccedilatildeo Foi
prazeroso fazer esta pesquisa Estive motivada o tempo todo Tudo valeu
Agradeccedilo agrave minha orientadora Dra Ana Luiza DrsquoAacutevila Viana a quem admiro
pela habilidade competecircncia e sabedoria ao conduzir-me neste aprendizado Seus
conhecimentos e entusiasmo pela pesquisa sem duacutevida me estimularam para querer
aprender mais e querer fazer melhor Obrigada Vocecirc foi generosa confiando e
acreditando que posso contribuir
Ao professor Joatildeo H G Scatena amigo de trabalho a quem da mesma forma
admiro pelo conhecimento e pela pessoa que eacute Seu profissionalismo simplicidade e
dedicaccedilatildeo satildeo admiraacuteveis Obrigada pela amizade e apoio
Ao meu querido sobrinho Vinicius que me acolheu com tanto carinho em sua
residecircncia em Satildeo Paulo Obrigada vocecirc foi companheiro
Agrave minha matildee Terezinha ao meu pai Antelmo (in memoriam) agrave minha irmatilde
Cristina aos meus irmatildeos Vanderci e Luiz obrigada pelo apoio e dedicaccedilatildeo que me
oferecem por acreditarem em mim e naquilo que faccedilo e por todos os ensinamentos de
vida Ao meu cunhado Jorge obrigada pelo apoio vocecirc foi muito gentil
Ao Geraldo marido amado e companheiro obrigada pela dedicaccedilatildeo a mim
dispensada em todos os momentos desta minha trajetoacuteria de estudo Seu incentivo e
apoio foram determinantes
Aos meus filhos Leonardo e Victor meus priacutencipes e diamantes da minha vida
obrigada por sempre me incentivarem Desculpem-me pelas vezes que precisei privaacute-
los de nossos momentos em famiacutelia
Compartilho com toda minha famiacutelia esta minha vitoacuteria Vocecircs me fortaleceram
para lutar pelo meu objetivo
4
Aos profissionais entrevistados Edna Roberto Claudete Luciana Eli Marcos
Gleice Andreia Clestiane Amarante Nivea a Sueli Coutinho e Juliano obrigada
Vocecircs foram receptivos A todos vocecircs agrave equipe do ERS Tangaraacute da Serra e aos
Secretaacuterios Municipais de sauacutede da regiatildeo obrigada A vocecircs dedico todo este
trabalho
SUMAacuteRIO
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUCcedilAtildeO 2
2 FEDERALISMO E REGIONALIZACcedilAtildeO NO BRASIL 17
3 INSTITUCIONALIDADE E GOVERNANCcedilA NO TERRITOacuteRIO 36
4 O ESTADO DE MATO GROSSO E A REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE
TANGARAacute DA SERRA 57
5 AS ESTRATEacuteGIAS DE REGIONALIZACcedilAtildeO NO ESTADO E NA
REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE TANGARAacute DA SERRA 77
6 O COMPLEXO REGIONAL E A INSTITUCIONALIDADE DA
REGIONALIZACcedilAtildeO NA REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE TANGARAacute DA SERRA 93
61 O complexo regional 93
62 Institucionalidade da regiatildeo 109
7 GOVERNANCcedilA DO PROCESSO DE REGIONALIZACcedilAtildeO NA REGIAtildeO
DE SAUacuteDE DE TANGARAacute DA SERRA 132
8 DECISAtildeO E INTERSETORIALIDADE NA REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE
TANGARAacute DA SERRA 143
9 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 158
10 REFEREcircNCIAS 171
6
LISTA DE SIGLAS
AIH Autorizaccedilatildeo de Internaccedilatildeo Hospitalar
ANS Agecircncia Nacional de Sauacutede
CAP Caixas de Aposentadorias e Pensotildees
CAPS Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
CGR Colegiado de Gestatildeo Regional
CIB Comissatildeo Intergestores Bipartite
CIES Comissatildeo Interinstitucional de Ensino e Serviccedilo
CIR Comissatildeo Intergestores Regional
CIS Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede
CIT Comissatildeo Intergestores Tripartite
CMS Conselho Municipal de Sauacutede
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sauacutede
CNS Conselho Nacional de Sauacutede
COFINS Contribuiccedilatildeo para o Financiamento da Seguridade Social
CONASEMS Conselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede
CONASP Conselho Consultivo de Administraccedilatildeo da Sauacutede Previdenciaacuteria
CONASS Conselho Nacional de Secretaacuterios Estaduais de Sauacutede
COSEMS Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede
CRR Central Regional de Regulaccedilatildeo
EC-29 Emenda Constitucional 29
ERS Escritoacuterio Regional de Sauacutede (ERS)
ESF Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
ESP Escola de Sauacutede Puacuteblica
FAS Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social
FGTS Fundo de Garantia de Tempo de Serviccedilo
IAP Institutos de Aposentadoria e Pensatildeo
ICMS Imposto sobre Circulaccedilatildeo de Mercadorias e Serviccedilos
IDH Iacutendice de Desenvolvimento Humano
INAMPS Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social
INEMAT Instituto de nefrologia de Mato Grosso
INPS Instituto Nacional da Previdecircncia Social
LDO Lei de Diretrizes Orccedilamentaacuteria
LOA Lei Orccedilamentaacuteria Anual
LOPS Lei Orgacircnica da Previdecircncia Social
MS Ministeacuterio da Sauacutede
NOAS Norma Operacional da Assistecircncia a Sauacutede
NOB Normas Operacionais Baacutesicas
OS Organizaccedilatildeo Social
PAB Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica
PACIS Programa de Apoio e Implementaccedilatildeo dos Consoacutercios
Intermunicipais de Sauacutede
PACS Programa de Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
PAREPS Plano de Accedilatildeo Regional para a Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede
PASCAR Programa de Apoio a Sauacutede Comunitaacuteria de Assentados Rurais
PASF Programa de Apoio a Sauacutede da Famiacutelia
PDI Plano Diretor de Investimentos
PDR Plano Diretor da Regionalizaccedilatildeo
PES Plano Estadual de Sauacutede
PIAMAB Programa de Incentivo ao Alcance de Metas da Atenccedilatildeo Baacutesica
PIB Produto Interno Bruto
PNEP Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente
PPA Plano Plurianual
PPI Programaccedilatildeo Pactuada e Integrada
PSB Programa de Sauacutede Bucal
PSF Programa de Sauacutede da Famiacutelia
PTA Plano Anual de Trabalho
RAS Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
RGM Relatoacuterio de Gestatildeo Municipal
SADT Serviccedilo de Apoio Diagnoacutestico e Terapia
SIA Sistema de Informaccedilotildees Ambulatoriais
SAMU Serviccedilo de Apoio a Urgecircncia-Emergecircncia
SECITEC Secretaria de Estado de Ciecircncia e Tecnologia
SENAC Serviccedilo Nacional de Aprendizagem Comercial
SER SUS Sistema de Referecircncia Estadual
SES Secretaria de Estado de Sauacutede
SIH Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares
SIOPS Sistema de informaccedilotildees de orccedilamentos puacuteblicos de sauacutede
8
SISPPI Sistema de Programaccedilatildeo Pactuada e Integrada
SISREG Sistema Nacional de Regulaccedilatildeo
SMS Secretarias Municipais de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCG Termo de Compromisso de Gestatildeo
TFD Tratamento fora do Domicilio
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
UNEMAT Universidade do Estado de Mato Grosso
UNIC Universidade de Cuiabaacute
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VISA Vigilacircncia Sanitaacuteria
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Piracircmide etaacuteria do Estado de Mato Grosso 2010 58
Figura 2 Regiotildees de sauacutede escritoacuterios regionais e respectivos municiacutepios
Mato Grosso 2012 80
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Municiacutepios de Mato Grosso segundo variaacuteveis demograacuteficas da
regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra 61
Tabela 2 Municiacutepios de Mato Grosso segundo PIB (em R$ per capita) e
seus componentes da regiatildeo de sauacutede de Tangaraacute da Serra 2008 62
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das despesas per capita sob responsabilidade
municipal (despesas totais) e despesas com recursos
exclusivamente municipais Regiatildeo de Tangaraacute da Serra Mato
Grosso 2002 2005 e 2009 64
Tabela 4 Nuacutemero de estabelecimentos de sauacutede por categorias selecionadas e
tipo de prestador segundo municiacutepios da Regiatildeo de Sauacutede de
Tangaraacute da Serra 2010 66
Tabela 5 Distribuiccedilatildeo de leitos por municiacutepio segundo tipo de prestador e
disponibilidade para o SUS Regiatildeo de Sauacutede Meacutedio Norte MT
dezembro de 2010 70
Tabela 6 AIH pagas (por 100 habitantes) em triecircnios segundo municiacutepio de
residecircncia e de internaccedilatildeo Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra
Mato Grosso 2001-2009 71
Tabela 7 Cobertura populacional do setor de sauacutede suplementar por
municiacutepio Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra Mato Grosso
2000 2005 e 2010 72
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de
Tangaraacute da Serra Estado de Mato Grosso - Dimensatildeo
Institucionalidade da regionalizaccedilatildeo 12
Quadro 2 Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de
Tangaraacute da Serra Estado de Mato Grosso-Dimensatildeo Governanccedila
da regionalizaccedilatildeo 12
Quadro 3 Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de
Tangaraacute da Serra Estado de Mato Grosso-Dimensatildeo Impactos da
regionalizaccedilatildeo 13
Quadro 4 Potencialidades e limitaccedilotildees do setor puacuteblico na regiatildeo de sauacutede de
Tangaraacute da Serra no periacuteodo do Pacto pela Sauacutede - 2006 a 2011 167
Quadro 5 Potencialidades e limitaccedilotildees do setor privado na regiatildeo de sauacutede
de Tangaraacute da Serra no periacuteodo do Pacto pela Sauacutede - 2006 a
2011 168
Quadro 6 Fatores que facilitaram e dificultaram o processo de regionalizaccedilatildeo
na regiatildeo de Tangaraacute da Serra no periacuteodo do Pacto pela Sauacutede -
2006 a 2011 168
Quadro 7 Complexo Regional da Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra no
periacuteodo do Pacto pela Sauacutede - 2006 a 2011 169
12
RESUMO
Martinelli NL A regionalizaccedilatildeo da sauacutede no Estado de Mato Grosso o processo de
implementaccedilatildeo e a relaccedilatildeo puacuteblico-privada na regiatildeo de sauacutede do Meacutedio Norte Mato-
grossense [Tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2014
A regionalizaccedilatildeo da sauacutede estaacute contemplada no artigo 198 da Constituiccedilatildeo Federal de
1988 e eacute uma diretriz do SUS que prevecirc a articulaccedilatildeo dos trecircs entes federativos para a
conformaccedilatildeo do sistema de sauacutede e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede Na implementaccedilatildeo
do SUS a regionalizaccedilatildeo ganha destaque nos anos 2000 mas no Estado de Mato
Grosso a partir de 1995 a reorientaccedilatildeo poliacutetico-institucional da Secretaria de Estado da
Sauacutede definiu estrateacutegias para a implementaccedilatildeo do SUS por regiotildees de sauacutede e
fortaleceu as instacircncias puacuteblicas regionalizadas A partir de 2003 houve trocas
sucessivas do gestor estadual de sauacutede com repercussatildeo na maneira de conduzir a
poliacutetica estadual de sauacutede e apesar da institucionalidade anteriormente construiacuteda o
processo de regionalizaccedilatildeo sofre certa estagnaccedilatildeo O presente estudo de caso analisa o
processo de regionalizaccedilatildeo da sauacutede e o mix puacuteblico-privado no sistema de sauacutede da
regiatildeo do Meacutedio Norte do Estado no periacuteodo de 2006 a 2011 Tal recorte se justifica
pela ediccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede 2006 que contempla a regionalizaccedilatildeo Faz-se uso de
anaacutelise qualitativa das entrevistas realizadas com informantes-chave e se utiliza de
anaacutelise quantitativa de dados secundaacuterios Com essas informaccedilotildees pocircde-se caracterizar
os mecanismos e instrumentos adotados bem como as relaccedilotildees puacuteblico-privadas no
sistema puacuteblico de sauacutede compreender como ocorre o processo decisoacuterio a relaccedilatildeo e a
interaccedilatildeo dos diversos atores que compotildeem o complexo regional desta regiatildeo de sauacutede
Na regiatildeo em estudo na vigecircncia do Pacto a SES preservou e criou novos incentivos
manteve o Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede implantou leitos de UTI conservou o
convecircnio com o hospital municipal de referecircncia regional e sustentou os convecircnios com
cliacutenicas e laboratoacuterios de apoio diagnoacutestico do setor privado O CGR foi criado mas sua
governabilidade sobre a macropoliacutetica da regiatildeo eacute parcial e embora seja um espaccedilo de
decisatildeo colegiada ainda tem caracteriacutesticas do somatoacuterio das partes e gera as mais
diversas consequecircncias na governanccedila da poliacutetica regionalizada O PDR e o PDI natildeo
foram atualizados a regulaccedilatildeo da assistecircncia que era desenvolvida pela regiatildeo foi
recentralizada a SES atrasou o repasse dos incentivos financeiros aos fundos
municipais de sauacutede e natildeo investiu na construccedilatildeo do hospital regional Apesar da
trajetoacuteria do Estado na regionalizaccedilatildeo da sauacutede a estrutura da rede puacuteblica de atenccedilatildeo agrave
sauacutede natildeo se expandiu e as parcerias estabelecidas com o setor privado fortaleceram sua
participaccedilatildeo na rede de atenccedilatildeo e tecircm influenciado o sistema regional de sauacutede A
regiatildeo precisa da coordenaccedilatildeo do estado na conduccedilatildeo do processo de regionalizaccedilatildeo
sem a qual seu avanccedilo fica comprometido
Descritores Regionalizaccedilatildeo Poliacutetica de sauacutede Sistema Uacutenico de Sauacutede Planejamento
em sauacutede Assistecircncia agrave sauacutede Investimentos em sauacutede Anaacutelise qualitativa Anaacutelise
quantitativa Entrevista
ABSTRACT
Martinelli NL The healthrsquos regionalization in the State of Mato Grosso the process of
implementation and the relationship public-private in the regionrsquos health of the Middle
Northrsquos Mato Grosso [Thesis] ldquoFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulordquo
2014
The Regional Health Planning is included at Art198 of the Constitution of 1988 and it
is a guideline the SUS that provides for the combination of the three federative for
shaping the health system and the realization of the right to health At the
implementation of SUS Regional Health Planning gained prominence in the 2000s but
in the state of Mato Grosso since 1995 the reorientation political-institutional of the
SES defined strategies to implementation of the SUS by regions the health and
strengthened regionalized public instances Since 2003 there were successive exchanges
of state health manager with repercussions on the manner to conduct the state health
policy and despite the earlier institutional the Regional Health Planning process suffers
certain stagnation This case study analyzes the process of the Regional Health Planning
and public-private mix in the health system of the Middle North region of the state
between the period from 2006 to 2011 The angle is justified by editing the health pact
that include the Regional Health Planning Makes use of a qualitative analysis from
interviews with key informants and uses a quantitative analysis at secondary data With
this information it was possible to characterize the mechanisms and instruments
adopted as well as relations public-private in the public health system understand how
occurs decision process the relationship and interaction of various actors that compose
this complex health At the study region at the presence of the health pact the SES
remained and created new incentives kept the CIS deployed UTI beds kept the
covenants with the municipal hospital of referral regional and with private clinical and
laboratories of support diagnostic The CGR was created but the governance on the
macro policy in the region is partial and although a space of collegial decision also has
characteristics of the sum of the parts and generates the most diverse consequences in
the governance of regionalized policy The PDR and PDI were not updated the
regulation of assistence developed by region was centralized the SES delayed the
transfer of financial incentives to municipal health funds and didnrsquot invested in the
construction of the regional hospital Despite the state trajectory of the Regional Health
Planning the structure of public health care had not expanded and the partnerships with
the private sector strengthened its participation in the care network and had
influenciated the regional health system The region needs the coordination of the state
in the conduct of the regionalization process without which its progress is
compromised
Descriptors Regionalization Health policy Health system Health planning Health
care Investments in health Qualitative analysis Quantitative analysis Interview
1
1 Introduccedilatildeo
2
1 INTRODUCcedilAtildeO
A regionalizaccedilatildeo da sauacutede objeto deste estudo estaacute contemplada no artigo 198 da
Constituiccedilatildeo Federal de 1988 Eacute uma diretriz do SUS que prevecirc a articulaccedilatildeo dos trecircs
entes federativos para a conformaccedilatildeo do sistema de sauacutede e efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede
Na implementaccedilatildeo do SUS a regionalizaccedilatildeo somente ganha destaque nos anos
2000 posteriormente aos estudos avaliativos que mostraram que a descentralizaccedilatildeo
com ecircnfase na municipalizaccedilatildeo na deacutecada de 1990 ampliou os serviccedilos com inovaccedilotildees
na gestatildeo e maior participaccedilatildeo da populaccedilatildeo mas apresentou limites e dificuldades para
legitimar o acesso e o direito integral agrave sauacutede
Foi nesta deacutecada que teve iniacutecio o processo de regionalizaccedilatildeo da sauacutede no Estado
de Mato Grosso Ateacute 1995 a descentralizaccedilatildeo em MT seguindo as diretrizes nacionais
focava a gestatildeo municipal mediante transferecircncias financeiras vinculadas agrave capacidade
de produccedilatildeo dos serviccedilos A Secretaria de Estado de Sauacutede (SES) organizou o territoacuterio
estadual em nove Polos Regionais de Sauacutede tendo por sede municiacutepios de referecircncia
em cada um desses espaccedilos geograacuteficos
Com a nova gestatildeo estadual (1995-2002) a reorientaccedilatildeo poliacutetico-institucional da
Secretaria de Estado da Sauacutede (SES) define estrateacutegias voltadas para a implementaccedilatildeo
do SUS por regiotildees de sauacutede Os Polos Regionais de Sauacutede existentes na SESMT satildeo
reestruturados assumem novas atribuiccedilotildees na articulaccedilatildeo regional passam a realizar
assessoria planejamento e programaccedilatildeo controle e avaliaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede por
municiacutepio e regiatildeo Ao mesmo tempo a SES tambeacutem eacute reestruturada para corresponder
agraves necessidades em pauta (MT 2000a)
No periacuteodo de 1995 a 1999 a SES pautada no objetivo de fortalecer os Polos
Regionais de Sauacutede comeccedila a implantar as Comissotildees Intergestores Bipartites
Regionais (CIB Regionais) com a intenccedilatildeo de que os territoacuterios regionais se tornassem
um espaccedilo privilegiado de interlocuccedilatildeo negociaccedilatildeo e pactuaccedilatildeo entre o estado e os
municiacutepios
No acircmbito nacional os limites da municipalizaccedilatildeo autaacuterquica satildeo apresentados
pelos gestores ampliam-se os debates sobre a regionalizaccedilatildeo como estrateacutegia necessaacuteria
3
para avanccedilar na descentralizaccedilatildeo e a NOAS eacute editada Quando a NOAS foi editada
este estado jaacute estava com a regionalizaccedilatildeo em processo de estruturaccedilatildeo e ela contribuiu
para aperfeiccediloar e aprofundar os instrumentos de gestatildeo A regionalizaccedilatildeo prevista na
NOAS fortaleceu as pactuaccedilotildees fomentou a elaboraccedilatildeo do Plano Diretor da
Regionalizaccedilatildeo (PDR) do Plano Diretor de Investimentos (PDI) e da Programaccedilatildeo
Pactuada e Integrada (PPI) explicitou e organizou o fluxo da assistecircncia viabilizou a
implantaccedilatildeo dos moacutedulos assistenciais
Na regiatildeo em estudo como nas demais do estado foram realizados foacuteruns no ano
de 2001 com o objetivo de efetuar diagnoacutestico e definir as prioridades e metas de cada
regiatildeo tambeacutem foi organizado o Sistema de Referecircncia e Regulaccedilatildeo Regional e
Estadual mas natildeo o suficiente para captar investimentos a fim de ampliar a capacidade
instalada da rede de atenccedilatildeo puacuteblica regionalizada
A partir dos anos 2003 inicia-se um novo governo ocorrem trocas sucessivas do
gestor estadual e a SES enfrenta diversidade na maneira de conduzir a Poliacutetica Estadual
de Sauacutede Com a ediccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede2006 por induccedilatildeo do governo federal a
regionalizaccedilatildeo retorna agrave agenda do gestor estadual e a SES e o COSEMS realizam
oficinas no interior do estado com o objetivo de ampliar e qualificar o debate da gestatildeo
municipal para subsidiar o gestor na tomada de decisatildeo quanto agrave elaboraccedilatildeo do Termo
de Compromisso de Gestatildeo (Ribeiro 2009) Nesta regiatildeo 100 dos municiacutepios
assinam este termo
A organizaccedilatildeo de serviccedilos regionalizados pressupotildee a gestatildeo cooperativa e
solidaacuteria o compartilhamento de tarefas e a distribuiccedilatildeo de poder negociados e
pactuados no CGR Na regiatildeo em estudo esta governanccedila tem gerado dilemas e
conflitos entre os entes federativos prestadores de serviccedilos e demais atores em especial
quando se depara com problemas de acesso agrave rede na regiatildeo e se necessita recorrer agrave
capital do estado
O Pacto pela Sauacutede contemplou uma nova configuraccedilatildeo de regiatildeo uma nova
forma de gerir e intervir sobre a realidade social interagindo e articulando os diferentes
atores sociais ou seja instituiccedilotildees e pessoas para integrar conhecimentos saberes
experiecircncias Essa nova maneira de gerir eacute complexa e constitui desafio aos gestores de
sauacutede em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo Trabalhar as regiotildees de sauacutede eacute lidar com
diversidade de contextos e lugares eacute entender que os determinantes do processo de
4
regionalizaccedilatildeo extrapolam o setor sauacutede que as modalidades e tipos de serviccedilos de
sauacutede puacuteblica diferem nos sistemas locais regionais estaduais e que os sistemas locais
em sua maioria dispotildeem apenas dos serviccedilos da atenccedilatildeo baacutesica (Viana e Lima 2011)
Em 2011 foi editado o Decreto no 7508 que trata da regulamentaccedilatildeo da Lei nordm
808090 e seu papel eacute entre outros regular a estrutura organizativa do SUS o
planejamento de sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e articular os entes federativos Pelo
Decreto os serviccedilos de sauacutede deveratildeo ser ofertados nas regiotildees de sauacutede constituiacutedas
pelo estado com capacidade instalada para dispor no miacutenimo de atenccedilatildeo primaacuteria
urgecircncia e emergecircncia atenccedilatildeo psicossocial atenccedilatildeo ambulatorial especializada e
hospitalar vigilacircncia em sauacutede articulada com os municiacutepios e organizadas em redes de
atenccedilatildeo agrave sauacutede
As diretrizes da regionalizaccedilatildeo propiciam avanccedilar na descentralizaccedilatildeo e trabalhar
a governanccedila no territoacuterio aqui entendido como o espaccedilo usado que natildeo considera
apenas os limites territoriais mas um espaccedilo vivido com sua populaccedilatildeo seus atores e
seus problemas sociais de maneira integrada
O processo de regionalizaccedilatildeo no estado e a sua implementaccedilatildeo na regiatildeo de Sauacutede
de Tangaraacute da Serra fomentaram debates acordos e pactuaccedilotildees com o objetivo de
fortalecer o sistema de sauacutede neste territoacuterio Esta regiatildeo antes do Pacto pela Sauacutede
buscou alternativas para viabilizar o acesso na regiatildeo e para isso estabeleceu interface
com o setor privado criou um modus operandi que determinou a sua forma de
organizaccedilatildeo
A concepccedilatildeo do que vem a ser puacuteblico ou privado e as suas relaccedilotildees dispotildeem de
grande variabilidade de significados Neste estudo o mix publico-privado refere-se agrave
natureza juriacutedica das instituiccedilotildees que fazem parte da rede de serviccedilos SUS Esta
estrateacutegia operacional mix puacuteblico-privado abre espaccedilo para uma regulaccedilatildeo que vai
aleacutem da governabilidade puacuteblica uma vez que envolve outros agentes no processo de
regionalizaccedilatildeo e requer relaccedilotildees intergovernamentais cooperativas para viabilizar a sua
gestatildeo Estas relaccedilotildees satildeo complexas diferem e podem influenciar a dinacircmica
operacional o acesso aos serviccedilos e justifica a realizaccedilatildeo de estudos que possam
contribuir para a tomada de decisatildeo dos entes federativos que agem em situaccedilotildees
diversas com limites teacutecnicos operacionais e financeiros
5
A regiatildeo de sauacutede objeto desta pesquisa tem uma rede puacuteblica constituiacuteda em sua
maioria por unidades de sauacutede da atenccedilatildeo primaacuteria natildeo dispotildee de hospital regional e
para suprir a insuficiecircncia do serviccedilo puacuteblico e facilitar o acesso da populaccedilatildeo
implantou o Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede da Regiatildeo do Meacutedio Norte Mato-
grossense que oferece serviccedilos de apoio diagnoacutestico-laboratorial e imagem internaccedilotildees
e atendimento meacutedico especializado entre outros Estes conformam um complexo
regional entendido neste estudo como ldquoas diferentes estruturas instituiccedilotildees instacircncias e
atores puacuteblicos e privados que participam do processo de constituiccedilatildeo planejamento
organizaccedilatildeo gestatildeo e regulaccedilatildeo da sauacutede no acircmbito regionalrdquo (Viana et al 2008
p100)
A regionalizaccedilatildeo da sauacutede o federalismo as relaccedilotildees intergovernamentais e o mix
puacuteblico-privado vecircm se tornando objeto de interesse de debates e estudos cientiacuteficos e
mostram que ldquoa dinacircmica dos complexos regionais em sauacutede (as relaccedilotildees puacuteblico-
privadas no interior das regiotildees de sauacutede) tambeacutem influencia o desempenho e os
resultados da regionalizaccedilatildeo no plano estadual e necessita ser avaliada por estudos de
casordquo (Viana et al 2010 p9)
O estudo faz parte da pesquisa ldquoAnaacutelise do processo de Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede
no Estado de Mato Grossordquo realizada pelo grupo de pesquisa do ISCUFMT em
parceria com o DMPFMUSP e ENSPFIOCRUZ submetido ao Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa do HUJMUFMT e aprovada em 09092009 mediante o parecer no 681CEP-
HUJM09 Este recorte tambeacutem foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa do
Departamento de Medicina Preventiva (CEP-FMUSP) e aprovado na sessatildeo de
05092012 protocolo de pesquisa nordm 20612 parecer 91726
O presente estudo de caso teve como objetivo analisar o processo de
regionalizaccedilatildeo da sauacutede e o mix puacuteblico privado no sistema de sauacutede da regiatildeo de
Tangaraacute da Serra no periacuteodo de 2006 a 2011 O recorte justifica-se pela ediccedilatildeo do Pacto
pela Sauacutede em 2006 que entre as suas diretrizes contempla a regionalizaccedilatildeo e pelo
Decreto nordm 75082011 que reitera esta estrateacutegia de conduccedilatildeo do SUS Esta regiatildeo
oficialmente eacute denominada Regiatildeo de Sauacutede do Meacutedio Norte do estado de Mato Grosso
mas ao longo deste trabalho ela seraacute referenciada como regiatildeo de sauacutede de Tangaraacute da
Serra como eacute mais conhecida
6
Para analisar o processo de regionalizaccedilatildeo utilizou-se de dados quantitativos e
informaccedilotildees qualitativas para caracterizar a regiatildeo de sauacutede (socioeconocircmica e
demograficamente) a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as instacircncias relacionadas ao processo
de regionalizaccedilatildeo nesse territoacuterio identificar o processo decisoacuterio os padrotildees de
relacionamento e o papel das instacircncias que fazem parte do complexo regional com
ecircnfase no CGR caracterizar os mecanismos e instrumentos adotados no processo de
regionalizaccedilatildeo e as relaccedilotildees puacuteblico-privadas no sistema puacuteblico de sauacutede nessa regiatildeo
Tais informaccedilotildees permitiram conhecer a estruturaccedilatildeo do sistema de sauacutede as
instacircncias regionalizadas os atores a participaccedilatildeo e influecircncia destes na
institucionalidade e governanccedila do SUS na regiatildeo Aleacutem disso pocircde-se compreender
no acircmbito da gestatildeo como ocorre o processo decisoacuterio a relaccedilatildeo e a interaccedilatildeo dos
diversos atores que compotildeem o complexo regional desta regiatildeo de sauacutede
Fazem parte desta regiatildeo os municiacutepios de Arenaacutepolis Barra do Bugres Campo
Novo do Parecis Denise Nova Marilacircndia Nova Oliacutempia Porto Estrela Santo Afonso
Sapezal e Tangaraacute da Serra
Eacute um estudo de caso que se utiliza do meacutetodo qualitativo para aprofundar e
responder aos questionamentos de como ocorreu a regionalizaccedilatildeo nesta regiatildeo de sauacutede
Para tanto utilizou-se de entrevistas buscando compreender as relaccedilotildees e o processo da
regionalizaccedilatildeo a partir do Pacto pela Sauacutede no periacuteodo de 2006 a 2011 Recorreu-se
tambeacutem ao periacuteodo anterior sempre que as variaacuteveis de interesse do estudo exigiram
Da pesquisa estadual foi utilizado o banco de dados referente ao questionaacuterio
autoaplicado agraves informaccedilotildees do levantamento de dados secundaacuterios e agrave anaacutelise
documental desta regiatildeo de sauacutede Cinco atores da regiatildeo responderam o questionaacuterio
autoaplicado o Chefe do Escritoacuterio Regional de Sauacutede o Secretaacuterio Executivo do
Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede a Secretaacuteria do Colegiado de Gestatildeo Regional a
Secretaacuteria de Sauacutede e Vice- presidente regional do Conselho de Secretaacuterios Municipais
de Sauacutede (COSEMS) na regiatildeo e a Secretaacuteria de Sauacutede do Municiacutepio de Barra do
Bugres As informaccedilotildees contidas neste questionaacuterio foram totalmente consideradas
nesta pesquisa
O roteiro utilizado para as entrevistas com os atores da regiatildeo eacute especiacutefico para
este estudo de caso mas a sua elaboraccedilatildeo tambeacutem considerou as informaccedilotildees do
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questionaacuterio autoaplicado da pesquisa estadual O roteiro completo contemplou 84
perguntas (Apecircndice A) e as entrevistas foram realizadas com os atores selecionados
Oitenta e quatro (84) perguntas foram aplicadas aos seguintes gestores Diretor do
Escritoacuterio Regional de Sauacutede (ERS) Teacutecnico do ERS e membro do CGR Secretaacuterio
Executivo do Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede (CIS) Secretaacuteria de Sauacutede e Vice-
presidente regional do COSEMS na regiatildeo e a Secretaacuteria de Sauacutede do Municiacutepio de
Barra do Bugres cujo hospital municipal eacute referecircncia para esta regiatildeo Sessenta (60)
perguntas foram dirigidas aos gestores da regulaccedilatildeo Coordenador da Central Regional
de Regulaccedilatildeo (CRR) Meacutedico Regulador da regiatildeo Meacutedico Regulador do Hospital
Municipal de Referecircncia Regional Vinte e trecircs (23) foram feitas ao representante do
maior hospital conveniado da regiatildeo e vinte (20) perguntas num roteiro diferenciado
mas com perguntas relacionadas ao roteiro geral ao Presidente da Unimed e a gestora
da Univida
Estes atores estatildeo referidos nesta pesquisa como gestor estadual (GE) para
aqueles vinculados agrave estrutura estadual gestor municipal (GM) quando vinculados agrave
estrutura municipal e ao consoacutercio gestor privado (GP) quando vinculado ao hospital
privado conveniado agrave UNIVIDA e agrave UNIMED
A gestora da Univida foi selecionada pelo fato de essa empresa dispor de uma
Associaccedilatildeo que contempla os beneficiaacuterios desse plano e oferece meios de acesso ao
serviccedilo particular de sauacutede com descontos especiais Dessa empresa foram utilizadas
apenas as informaccedilotildees da gestora oferecidas no momento da entrevista visto que
apesar de o beneficiaacuterio necessitar da autorizaccedilatildeo da empresa para acessar o serviccedilo
natildeo dispotildee ela de sistema de informaccedilotildees sobre o quantitativo do serviccedilo utilizado Por
sua vez o gestor da Unimed foi escolhido pelo fato de o setor privado tambeacutem se
constituir em objeto desta pesquisa e por dispor de convecircnio com duas unidades
hospitalares puacuteblicas desta regiatildeo de sauacutede
A elaboraccedilatildeo do roteiro de entrevistas da planilha de coleta de informaccedilotildees
secundaacuterias e a anaacutelise de dados secundaacuterios e documentais basearam-se em trecircs
dimensotildees Institucionalidade Governanccedila e Impactos da regionalizaccedilatildeo Para cada
dimensatildeo foram definidos indicadores conforme matrizes em anexo (Apecircndice B)
A institucionalidade da regionalizaccedilatildeo eacute aqui entendida como todas as estrateacutegias
poliacuteticas e institucionais adotadas no periacuteodo a que se refere o estudo Ela foi analisada
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a partir de subdimensotildees cujo levantamento de informaccedilotildees contemplou o histoacuterico o
desenho as finalidades e escopo as estrateacutegias poliacuteticas o planejamento a regulaccedilatildeo e
o financiamento da regionalizaccedilatildeo Para anaacutelise destas dimensotildees verificaram-se os
objetivos pelas quais a regiatildeo foi organizada a estrutura de funcionamento a interface
com outras poliacuteticas regionais do governo do estado a capacidade de introduccedilatildeo e
desenvolvimento de instrumentos de planejamento e regulaccedilatildeo que contemplam as
necessidades da regiatildeo e os mecanismos de financiamento e investimentos adotados
para efetivar a poliacutetica regional
A governanccedila da regionalizaccedilatildeo foi entendida neste estudo como um conjunto de
regras governamentais voltadas para a accedilatildeo coletiva que requer a divisatildeo de poderes e o
estabelecimento de relaccedilotildees de atores puacuteblicos e privados com interesses
diversificados cujas negociaccedilotildees podem resultar em objetivos comuns e redes entre as
instituiccedilotildees para governar num territoacuterio complexo um campo conformado por atores
independentes com dinacircmicas diferenciadas de governanccedila e com grau variado de
recursos e autonomia poreacutem institucionalizados e regulados Tem como unidade de
anaacutelise o Colegiado de Gestatildeo Regional (CGR) uma instacircncia de gestatildeo formado por
representantes da SESERS e dos municiacutepios que compotildeem a regiatildeo de sauacutede objeto
deste estudo Na governanccedila tambeacutem se considerou o CIS cujos gestores - prefeitos e
secretaacuterios de sauacutede - compartilham interesses comuns e deliberam a poliacutetica neste
espaccedilo
Essa dimensatildeo permitiu levantar informaccedilotildees e analisar a diversidade dos atores
envolvidos no processo de regionalizaccedilatildeo a forma de participaccedilatildeo nas instacircncias
colegiadas de negociaccedilatildeo o tipo de relaccedilatildeo estabelecida entre os membros as
estrateacutegias de interaccedilatildeo governamental e entre atores de relevacircncia regional os temas de
consenso e influecircncias os tipos de reuniotildees e o processo decisoacuterio Verificou-se
tambeacutem o papel das instacircncias no CGR o papel do CGR na formulaccedilatildeo e
implementaccedilatildeo das poliacuteticas de regionalizaccedilatildeo os fatores que facilitam ou dificultam o
funcionamento do CGR a importacircncia e as influecircncias do setor privado na rede e o
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede do SUS na regiatildeo
A dimensatildeo Impactos da regionalizaccedilatildeo permitiu levantar informaccedilotildees e analisar
se houve mudanccedilas e inovaccedilotildees no processo de regionalizaccedilatildeo induzidas pela
implantaccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede na atuaccedilatildeo das instituiccedilotildees que integram o complexo
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regional SES ERS CIS na conduccedilatildeo gestatildeo organizaccedilatildeo e funcionamento dos
serviccedilos na capacidade instalada e prestaccedilatildeo de serviccedilos Verificou-se tambeacutem se o
Decreto nordm 75082011 foi implantado
Foram considerados como fontes de informaccedilatildeo todos os dados coletados na
pesquisa estadual de interesse neste estudo de caso Aleacutem disso levantaram-se
informaccedilotildees de documentos de gestatildeo especiacuteficos da regiatildeo como contratualizaccedilatildeo com
hospitais laboratoacuterios cliacutenicas especializadas e medicina diagnoacutestica Programaccedilatildeo
Pactuada e Integrada (PPI) Plano Diretor Regional (PDR) Plano Diretor de
Investimentos (PDI) Termo de Compromisso de Gestatildeo (TCG) atos e portarias da
SES resoluccedilotildees da Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)Estadual resoluccedilotildees e
proposiccedilotildees do CGR chamada puacuteblica para contratualizaccedilatildeo Relatoacuterios de Gestatildeo do
ERS da CRR e CIS Plano de trabalho do CIS Sistemas de Informaccedilatildeo (CNES SIOPS
ANS IBGE SIA SIH) atas do CGR pautas do CGR Plano Anual de Trabalho da
SES Plano Anual de Trabalho do ERS planejamento do CIS e outros registros de
interesse do arquivo do ERS que permitiram apreender e dar resposta aos objetivos da
pesquisa
Foram utilizadas as informaccedilotildees das entrevistas e os dados secundaacuterios para
analisar como ocorreu o processo de implantaccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo da sauacutede o
processo decisoacuterio como as decisotildees foram e satildeo estabelecidas e cumpridas pelas
instacircncias que fazem parte do complexo regional o funcionamento do CGR as relaccedilotildees
entre as instituiccedilotildees os padrotildees de relacionamento o papel e influecircncias das instacircncias
que fazem parte do complexo regional e as relaccedilotildees puacuteblico-privadas
Os mecanismos e instrumentos adotados no processo de regionalizaccedilatildeo foram
analisados por meio do PDR PDI PPI Portarias Decretos pactos estabelecidos
contratualizaccedilotildees entre outros que permitiram fazer um inventaacuterio do planejamento e da
gestatildeo regional da sauacutede A combinaccedilatildeo destas informaccedilotildees permitiu identificar a
regionalizaccedilatildeo considerando o processo decisoacuterio os padrotildees de relacionamento e o
papel das instacircncias que fazem parte do complexo regional
Para caracterizar a regiatildeo de sauacutede utilizou-se a base populacional estimada pelo
IBGE para os anos de 2000 a 2011 Os bancos de dados utilizados para o caacutelculo dos
indicadores foram providos pelo DATASUS Alguns indicadores foram calculados e
permitiram obter um diagnoacutestico situacional da regiatildeo de sauacutede incluindo as
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caracteriacutesticas socioeconocircmicas e demograacuteficas a disponibilidade de serviccedilos de sauacutede
a organizaccedilatildeo da assistecircncia a capacidade instalada dos serviccedilos de sauacutede indicadores
de produccedilatildeo dos serviccedilos recursos aplicados em sauacutede e cobertura da sauacutede
suplementar
Os indicadores socioeconocircmicos e demograacuteficos utilizados foram populaccedilatildeo
razatildeo de crescimento densidade demograacutefica componentes do IDH (escolaridade
longevidade e renda) cobertura de abastecimento de aacutegua esgotamento sanitaacuterio e
coleta de lixo PIB (agropecuaacuteria induacutestria serviccedilos e impostos)
Foram tambeacutem levantadas informaccedilotildees sobre a organizaccedilatildeo da assistecircncia e
capacidade instalada dos serviccedilos de sauacutede UBS unidades especializadas serviccedilo de
apoio diagnoacutestico e terapia (SADT) hospitais e consultoacuterios cobertura do Programa de
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) disponibilidade de unidades de sauacutede leitos hospitalares por
tipo de prestador leitos SUS e natildeo SUS por municiacutepio disponibilidade de profissionais
vinculados e natildeo vinculados ao SUS Foi verificado o tipo de habilitaccedilatildeo dos
municiacutepios antes do pacto
A oferta de serviccedilos na regiatildeo foi analisada pelas informaccedilotildees do Cadastro
Nacional de Estabelecimento de Sauacutede (CNES) cujos dados estatildeo disponiacuteveis no site
do DATASUS Foram levantadas informaccedilotildees dos estabelecimentos de sauacutede e seus
equipamentos segundo a natureza juriacutedica puacuteblica ou privada e sua relaccedilatildeo com o SUS
na regiatildeo Em relaccedilatildeo aos leitos considerou-se como oferta puacuteblica os de natureza
puacuteblica e aqueles privados contratados eou conveniados ao SUS Em relaccedilatildeo aos
estabelecimentos privados foram considerados exclusivamente privados aqueles que
natildeo estavam contratados ou conveniados ao SUS Os hospitais de direito privado e
geridos por organizaccedilatildeo social ou entidade religiosa foram considerados puacuteblicos
Os indicadores de produccedilatildeo dos serviccedilos analisados foram AIHs por 100
habitantes pagas por local de internaccedilatildeo e local de residecircncia percentual de
atendimentos da atenccedilatildeo baacutesica aprovado e apresentado percentual de atendimento da
meacutedia e alta complexidade aprovado e apresentado
A relaccedilatildeo entre o setor puacuteblico e privado na regiatildeo foi analisada considerando o
roteiro de entrevistas aplicado aos atores puacuteblicos e privados que compotildeem o complexo
regulador desta regiatildeo um bloco especiacutefico com o intuito de investigar 1) como foram
estabelecidas estas relaccedilotildees 2) qual a influecircncia e funccedilatildeo do setor privado e as
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repercussotildees no processo de regionalizaccedilatildeo 3) como ocorreu o processo de regulaccedilatildeo
governamental sobre o sistema complementar na regiatildeo e se esta regulaccedilatildeo interferiu
no modelo de atenccedilatildeo 5) se os arranjos que ocorreram corresponderam aos objetivos do
sistema de sauacutede e se trouxeram contribuiccedilotildees positivas ou negativas aos resultados da
sauacutede e ao desenvolvimento do sistema de sauacutede
Os indicadores de financiamento do sistema de sauacutede foram calculados com base
no banco de dados do Sistema de Informaccedilotildees de Orccedilamentos Puacuteblicos de Sauacutede
(SIOPS) entre eles o percentual de recursos municipais aplicados em sauacutede (EC-29)
despesas per capita sob responsabilidade municipal e despesas com recursos
exclusivamente municipais
Para analisar os dados qualitativos utilizou-se a teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo
tendo como base as dimensotildees e as variaacuteveis constantes nas matrizes apresentadas no
projeto estadual e neste estudo de caso regional Todo material empiacuterico levantado foi
sendo submetido agrave leitura e buscou encontrar elementos eou respostas que permitiram
em face aos indicadores propostos para cada variaacutevel caracterizar e analisar o processo
de regionalizaccedilatildeo da sauacutede neste espaccedilo regional
No desenvolvimento da pesquisa foi explicada aos gestores a importacircncia da
assinatura de termo de cooperaccedilatildeo e parceria na regiatildeo visto que envolveria vaacuterios
segmentos e os resultados seriam de interesse dos gestores Os entrevistados tiveram
suas entrevistas precedidas de assinaturas do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecida (Apecircndice B)
Os quadros 1 a 3 resumem as matrizes completas de anaacutelise por dimensatildeo a
matriz completa encontra-se no apecircndice C
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Quadro 1 ndash Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de Tangaraacute da
Serra Estado de Mato Grosso - Dimensatildeo Institucionalidade da regionalizaccedilatildeo
SUB DIMENSOtildeES INDICADORES
Histoacuterico e desenho da
regionalizaccedilatildeo
- Definiccedilatildeo da regiatildeo de sauacutede limites aacuterea geograacutefica localizaccedilatildeo
municiacutepios integrantes fatores determinantes capacidade instalada e
organizaccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo
2-Finalidades e escopo
da regionalizaccedilatildeo
- finalidades e foco da regionalizaccedilatildeo organizaccedilatildeo da rede de serviccedilos de
sauacutede implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede regionalizadas
3-Estrateacutegias poliacuteticas
da regionalizaccedilatildeo
- interfaces inserccedilatildeo e lugar que ocupa na agenda poliacutetica da SES e do
Escritoacuterio Regional de Sauacutede estrateacutegias regionais
4-Planejamento e
regulaccedilatildeo da
regionalizaccedilatildeo
- existecircncia de instrumentos de planejamento regional de sauacutede influecircncias
na regulaccedilatildeo organizaccedilatildeo antes e depois do pacto problemas conflitos
planejamento e regulaccedilatildeo intra e inter-regional
5-Financiamento da
regionalizaccedilatildeo
minus existecircncia de recursos e incentivos agrave regionalizaccedilatildeo programaccedilatildeo
distribuiccedilatildeo de recursos financeiros compatiacuteveis com a regionalizaccedilatildeo
existecircncia de fundos regionais de recursos
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria com base na Matriz de referecircncia para elaboraccedilatildeo de instrumentos de coleta
e anaacutelise de informaccedilotildees da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo Nacional das Comissotildees Intergestores Bipartites (CIBS)
as CIBS e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUSrdquo (Viana et al 2010)
Quadro 2 ndash Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de Tangaraacute da
Serra Estado de Mato Grosso-Dimensatildeo Governanccedila da regionalizaccedilatildeo SUB DIMENSOtildeES INDICADORES
Estruturas de
integraccedilatildeo e gestatildeo
regional
- existecircncia de instacircncias de planejamento e gestatildeo governamental na regiatildeo
- CGR consoacutercio intermunicipal estruturas de representaccedilatildeo regional da
SES CIES cacircmaras teacutecnicas e outros minus caracteriacutesticas finalidades papel e
contribuiccedilatildeo das instacircncias regionais no processo de regionalizaccedilatildeo minus
existecircncia de recursos financeiros disponiacuteveis para instacircncias regionais
O Papel do CGR na
regionalizaccedilatildeo
minus existecircncia de estrateacutegias de interaccedilatildeo governamental no CGR minus
influecircncias e papel do CGR na formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo das poliacuteticas de
regionalizaccedilatildeominus fatores que facilitam ou dificultam o funcionamento do
CGR
Relaccedilotildees Intergoverna-
mentais
minus tipos de relaccedilotildees entre os membros do CGR ERS CIES Consoacutercio
Intermunicipal de Sauacutede (CIS) minus relaccedilotildees da CIBEstadual com CGR ERS
CIES relaccedilotildees do CGR com outros atores de relevacircncia regional
Relaccedilotildees Puacuteblico-
privada
minus participaccedilatildeo e influecircncias do setor privado na rede e modelo de atenccedilatildeo
sauacutede do SUS na regiatildeo criteacuterios na definiccedilatildeo das referecircncias na regiatildeo de
sauacutede minus atores e estruturas do setor puacuteblico e privado na regiatildeo minus relaccedilotildees
estabelecidas entre o puacuteblico e privado e objetivo do SUS minus participaccedilatildeo do
setor privado no processo de planejamento e gestatildeo da regionalizaccedilatildeo minus
organizaccedilatildeo funcionamento e conflitos na regulaccedilatildeo minus existecircncia de
mecanismos de controle avaliaccedilatildeo e auditoria sobre o sistema
complementar
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria com base na Matriz de referecircncia para elaboraccedilatildeo de instrumentos de coleta
e anaacutelise de informaccedilotildees da pesquisa ldquoavaliaccedilatildeo nacional das Comissotildees Intergestores Bipartites (CIBS)
as CIBS e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUSrdquo (Viana et al 2010)
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Quadro 3 ndash Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de Tangaraacute da
Serra Estado de Mato Grosso-Dimensatildeo Impactos da regionalizaccedilatildeo
SUB DIMENSOtildeES INDICADORES
1-Mudanccedilas
Institucionais
minus estrateacutegias e mudanccedilas observadas com implantaccedilatildeo do pacto pela
sauacutede processo de implantaccedilatildeo do decreto 7508- Mudanccedilas observadas
em relaccedilatildeo aos poderes regionais existentes - avanccedilos dificuldades e
desafios do processo de regionalizaccedilatildeo
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria com base na Matriz de referecircncia para elaboraccedilatildeo de instrumentos de coleta
e anaacutelise de informaccedilotildees da pesquisa ldquoavaliaccedilatildeo nacional das Comissotildees Intergestores Bipartites (CIBS)
as CIBS e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUSrdquo (Viana et al 2010)
Aleacutem do que consta na introduccedilatildeo o presente trabalho estaacute organizado em sete
capiacutetulos e as consideraccedilotildees finais
O capitulo 1 ndash ldquoFederalismo e regionalizaccedilatildeo no Brasilrdquo aborda as caracteriacutesticas
do federalismo brasileiro considerando que a partir da CF de 1988 a uniatildeo os estados e
os municiacutepios passaram a lidar com a soberania e autonomia federativa que alterou as
relaccedilotildees intergovernamentais Evidencia que o SUS foi criado num paiacutes federativo com
heterogeneidade na extensatildeo e diversidade dos territoacuterios socioeconocircmicos com
desigualdades regionais culturais e politicas e que as federaccedilotildees satildeo marcadas pela
diversidade e pelo conflito por cooperaccedilatildeo e competiccedilatildeo mas que de forma coordenada
podem estabelecer relaccedilotildees de equiliacutebrio e interdependecircncia
A formaccedilatildeo de arranjos para a gestatildeo compartilhada requer atos juriacutedico-
administrativos e a constituiccedilatildeo de regiotildees conforme define o Pacto pela Sauacutede eacute uma
alternativa que facilita aos gestores implementar poliacuteticas puacuteblicas que abarcam a
complexidade e diversidade do territoacuterio Neste sentido discutem-se os mecanismos
institucionais da implementaccedilatildeo do SUS na deacutecada de 1990 e a importacircncia da
coordenaccedilatildeo da esfera estadual na conformaccedilatildeo de arranjos regionais de forma a evitar
os conflitos intergovernamentais e ateacute mesmo comportamentos predatoacuterios entre os
entes federativos
O capitulo 2 ndash ldquoInstitucionalidade e Governanccedila no territoacuteriordquo faz uma discussatildeo
teoacuterica quanto ao papel do Estado na formulaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas que possam
assegurar o direito constitucional agrave sauacutede O arcabouccedilo poliacutetico-institucional do SUS
conforma um sistema complexo implica em mudanccedilas no poder redefiniccedilao das
relaccedilotildees entre as esferas de governo entre estado e sociedade e estado e mercado e
requer sustentabilidade estrutural Com o Pacto pela Sauacutede a governanccedila que estaacute
relacionada agrave forma como o governo exerce o seu poder e a sua capacidade
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organizativa ganha espaccedilo no debate e se materializa nos espaccedilos de gestatildeo colegiada
existentes nos complexos regionais Nestes espaccedilos satildeo pactuadas regras para prover de
forma corresponsaacutevel os serviccedilos da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede regionalizada Esses
serviccedilos contam com a participaccedilatildeo privada e resultam em relaccedilotildees complexas
construiacutedas desde o inicio da configuraccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro
No capitulo 3 ndash ldquoO Estado de Mato Grosso e a regiatildeo de Tangaraacute da Serrardquo
apresentam-se as caracteriacutesticas do estado que eacute constituiacutedo por 141 municiacutepios a
maioria deles (801) com menos de 20000 habitantes e com forte dependecircncia do
governo federal e estadual para implementar o SUS As caracteriacutesticas do sistema de
sauacutede indicam a importacircncia da implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede regionalizada para
suprir de forma equacircnime as necessidades da populaccedilatildeo e garantir o seu acesso agrave rede
de atenccedilatildeo agrave sauacutede A regiatildeo objeto deste estudo apresenta deficiecircncias na sua
capacidade instalada desigualdades entre os municiacutepios que dependem do estado para
implementar a politica de sauacutede regionalizada
O capitulo 4 ndash ldquoAs estrateacutegias de regionalizaccedilatildeo no Estado e na regiatildeo de Tangaraacute
da Serrardquo mostra que o complexo regional iniciou sua estruturaccedilatildeo na deacutecada de 1980
quando a regiatildeo foi instituiacuteda pela SES Antes da implantaccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede a
SES criou novas regiotildees de sauacutede e implantou em todas elas as bases institucionais da
regionalizaccedilatildeo Apresenta como a SES se organizou para implementar o Pacto pela
Sauacutede Nesta regiatildeo 100 dos gestores assinaram o TCGM
O capitulo 5 ndash ldquoO complexo e a institucionalidade da regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de
Tangaraacute da Serrardquo mostra que a politica de sauacutede regionalizada mesmo instituiacuteda em
instrumentos de planejamento do governo do estado e da SES nesta regiatildeo natildeo contou
com os recursos necessaacuterios para sua implementaccedilatildeo A regiatildeo enfrenta dificuldades de
acesso A insuficiecircncia da capacidade instalada puacuteblica e as alternativas encontradas
configuraram um forte mix puacuteblico-privado na regiatildeo A regulaccedilatildeo da assistecircncia eacute
fraacutegil no estado e na regiatildeo e esta precisa constituir rede de atenccedilatildeo puacuteblica integrada e
resolutiva que responda pelas necessidades da populaccedilatildeo para se tornar autocircnoma de
fato
No capitulo 6 ndash ldquoGovernanccedila do processo de regionalizaccedilatildeordquo o relato dos
gestores explicita claramente que a falta de uma rede de atenccedilatildeo estruturada nesta regiatildeo
manteacutem problemas que produzem iniquidades resultam em comportamentos que
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expressam os interesses de cada gestor e geram fragmentaccedilatildeo e descontinuidade do
cuidado agrave sauacutede ameaccedilando a governanccedila Satildeo indicativos que alertam para o
comprometimento e as repercussotildees desfavoraacuteveis para o processo da regionalizaccedilatildeo da
sauacutede nesta regiatildeo
O capitulo 7 ndash ldquoDecisatildeo e intersetorialidaderdquo evidencia que as decisotildees tomadas
pelos entes federativos e demais atores que compotildeem o complexo regional ocorrem no
CGR Este que deveria ser um espaccedilo de gestatildeo e busca de encaminhamentos
compartilhados para a soluccedilatildeo dos problemas coletivos da regiatildeo tem se transformado
num campo de tensotildees e disputas O atraso frequente nas transferecircncias dos incentivos
estadual para os municiacutepios a falta de estrutura puacuteblica na regiatildeo e a solicitaccedilatildeo de
tabelas de valores complementares pelo setor privado tecircm tensionado a tomada de
decisotildees e desmotivado o gestor a participar deste processo
As ldquoConsideraccedilotildees Finaisrdquo descrevem as evidecircncias do estudo considerando os
objetivos propostos e apontam desafios para a implementaccedilatildeo da politica de sauacutede
regionalizada
16
2 Federalismo e regionalizaccedilatildeo
no Brasil
17
2 FEDERALISMO E REGIONALIZACcedilAtildeO NO BRASIL
Com a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 a estrutura federativa brasileira passou a
contar com a Uniatildeo os Estados o Distrito Federal e os Municiacutepios como entes
federativos autocircnomos (Brasil 1988) A organizaccedilatildeo poliacutetico territorial dos estados
federativos eacute uma forma inovadora de se lidar com o poder e a soberania considerando
as heterogeneidades dos territoacuterios (Abrucio 2002) A singularidade do modelo federal
estaacute na maior horizontalidade entre os entes
As federaccedilotildees satildeo marcadas pela diversidade e pelo conflito por cooperaccedilatildeo e
competiccedilatildeo Neste sentido um arranjo federativo eacute uma parceria um pacto que se
estabelece entre unidades territoriais que divide poder com respeito muacutetuo sem que os
direitos sejam retirados dos pactuantes subnacionais De forma coordenada as
federaccedilotildees podem estabelecer relaccedilotildees de equiliacutebrio e interdependecircncia entre eles
(Abrucio 2002)
A estruturaccedilatildeo federativa brasileira inspirou-se no modelo norte-americano mas a
conformaccedilatildeo foi diferente e antes de tornar-se uma federaccedilatildeo passou por conflitos entre
o Poder Central e as elites regionais Partiu-se de um Estado Unitaacuterio muito centralizado
para um modelo descentralizado de poder Passou por ciclos de centralizaccedilatildeo e
consolidaccedilatildeo do estado nacional sucedidos de descentralizaccedilatildeo do poder processo que
gerou desigualdades significativas entre os estados brasileiros
Apoacutes o golpe de Estado de 1964 o regime militar fortaleceu o modelo unionista
marcado pelo modelo de relaccedilotildees intergovernamentais autoritaacuterias e verticais Os
governos subnacionais tinham que seguir obrigatoriamente os planos da Uniatildeo sob a
ameaccedila de nos casos de recusa ficar sem as verbas A autonomia poliacutetica e
administrativa soacute foi recuperada com as eleiccedilotildees diretas a governador em 1982
(Abrucio 2002)
As bases do Estado Federativo do Brasil foram recuperadas nos anos 80 e
fortaleceram os governos estaduais nessa deacutecada (Abrucio 2005) O processo de
democratizaccedilatildeo e descentralizaccedilatildeo fiscal contemplado na Constituiccedilatildeo de 1988 alterou
18
as relaccedilotildees intergovernamentais e cada niacutevel de governo passou a ser uma autoridade
poliacutetica e soberana
O SUS foi criado nesse contexto um paiacutes federativo com heterogeneidades na
extensatildeo e diversidade dos territoacuterios socioeconocircmicos com desigualdades regionais
culturais e politicas (Abrucio 2002) cujos preceitos constitucionais de 1988
contemplam que cabe a cada ente federativo a responsabilidade por organizar tal
sistema e de forma compartilhada a assegurar e viabilizar a integralidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede ao individuo
No inicio do processo de descentralizaccedilatildeo o papel do governo federal limitava-se
a um repasse de funccedilotildees aos demais entes federados natildeo havia por parte desse niacutevel de
governo iniciativas no sentido de compartilhar tarefas Os governos estaduais
encontravam-se numa situaccedilatildeo de indefiniccedilatildeo de suas competecircncias em relaccedilatildeo ao SUS
e os municiacutepios entes federativos com o mesmo status juriacutedico que os estados e a uniatildeo
assumindo novas funccedilotildees e procurando encontrar o seu papel
Nesse periacuteodo os estados estavam com a base de sustentaccedilatildeo fiscal enfraquecida
e o governo federal com tendecircncia recentralizadora fiscal e poliacutetica Essa situaccedilatildeo
contribuiu para desencadear um federalismo predatoacuterio ou como denominado por
Abrucio (2002) ldquocompartimentalizadordquo onde cada niacutevel de governo procura o seu papel
especiacutefico ao mesmo tempo natildeo haacute por parte do governo federal uma coordenaccedilatildeo
intergovernamental No campo das poliacuteticas puacuteblicas esse cenaacuterio afetou o processo de
descentralizaccedilatildeo em especial num paiacutes como o Brasil com regiotildees federativas tatildeo
heterogecircneas A condiccedilatildeo federalista consegue manter a estabilidade social e ameniza
as heterogeneidades regionais (Abrucio 2002)
No acircmbito municipal a descentralizaccedilatildeo e implementaccedilatildeo do SUS gerou um
municipalismo autaacuterquico acentuou os problemas das relaccedilotildees intermunicipais e natildeo
incentivou a cooperaccedilatildeo Aleacutem disso desencadeou ao longo desse processo competiccedilatildeo
entre os niacuteveis de governo na medida em que os municiacutepios concorrem entre si pelo
dinheiro puacuteblico dos demais niacuteveis de governo Em algumas situaccedilotildees chegam a
repassar seus custos a outros entes atraveacutes do encaminhamento de seus muniacutecipes para
fazerem uso dos serviccedilos de sauacutede de outros municiacutepios (Abrucio 2002) sem a devida
pactuaccedilatildeo
19
Entre as diretrizes do SUS a regionalizaccedilatildeo da sauacutede contemplada no artigo 198
da Constituiccedilatildeo Federal de 1988 eacute uma das estrateacutegias da sua implementaccedilatildeo que
contempla tambeacutem a descentralizaccedilatildeo mas o ecircxito deste processo depende da realizaccedilatildeo
de responsabilidades compartilhadas pelos trecircs entes federativos e de accedilotildees especiacuteficas
e inerentes de cada territoacuterio Teoricamente supotildee-se que se cada ente federativo
desempenhar o seu papel o processo estaraacute garantido mas estas relaccedilotildees natildeo satildeo tatildeo
simples satildeo complexas e se constituem em desafios para os gestores
Com a descentralizaccedilatildeo a Uniatildeo eacute a responsaacutevel pelo financiamento pela
formulaccedilatildeo1 da poliacutetica nacional de sauacutede e coordenaccedilatildeo das accedilotildees intergovernamentais
Atraveacutes do Ministeacuterio da Sauacutede o governo federal tem autoridade para tomar as
decisotildees mais importantes nesta poliacutetica setorial e definir regras para a poliacutetica nacional
mas a formulaccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede deve contar com a participaccedilatildeo de conselhos
que representam estados e municiacutepios (Arretche 2004)
Os princiacutepios da universalidade integralidade e equidade bem como os da
descentralizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo e participaccedilatildeo da comunidade no SUS fortalecem o
governo local e independentemente do porte municipal requerem capacidade de gestatildeo
planejamento integrado regulaccedilatildeo do sistema e construccedilatildeo de redes assistenciais que
atendam as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo considerando a integralidade da atenccedilatildeo
agrave sauacutede Aleacutem disso requerem a implantaccedilatildeo de conselhos de sauacutede de forma a
legitimar a participaccedilatildeo da comunidade
Um sistema de sauacutede com os princiacutepios acima citados requer por parte dos
governos a formaccedilatildeo de arranjos para a gestatildeo compartilhada integrada e organizada
de forma a natildeo ferir os princiacutepios baacutesicos do federalismo entre eles a autonomia o
respeito muacutetuo e os direitos dos governos subnacionais (Abrucio 2002)
Para legitimar esses princiacutepios eacute necessaacuterio que os serviccedilos de sauacutede contemplem
integralmente as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo e
isso representa para a maioria dos municiacutepios custos superiores agrave sua capacidade
financeira Muitos deles encontram-se em situaccedilotildees que requerem melhoria na
1 No processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas haacute o envolvimento de muitos segmentos que natildeo o
governo como os grupos de interesse as classes sociais e outros mas haacute tambeacutem uma ldquoautonomia
relativa do Estadordquo que gera determinadas capacidades e cria as condiccedilotildees para a implementaccedilatildeo
das poliacuteticas publicas (Souza 2007 p72)
20
infraestrutura contrataccedilatildeo de profissionais especializados e aquisiccedilatildeo de equipamentos
para oferecer serviccedilos de sauacutede (Abrucio 2002)
Embora o federalismo pressuponha autonomia de seus entes federativos
autocircnomos prover serviccedilos que respondam agrave integralidade contemplada no SUS requer
atos juriacutedico-administrativos compartilhados (Santos e Andrade 2011) A constituiccedilatildeo
de regiotildees conforme define o Pacto pela Sauacutede eacute uma alternativa que facilita aos
gestores implementar poliacuteticas puacuteblicas que abarcam a complexidade e diversidade do
territoacuterio Requer arranjos cooperativos e compartilhamento de responsabilidades para
otimizar os custos e ampliar a oferta para que sejam alcanccedilados os objetivos e princiacutepios
do SUS
O conceito de regiatildeo natildeo eacute uacutenico e vaacuterias correntes de pensamento tecircm
contribuiacutedo para aprofundar os estudos e conformar um conceito totalizador capaz de
abarcar a complexidade do que vem a ser uma regiatildeo A regiatildeo ligada agrave ideacuteia de espaccedilo
geograacutefico surgiu com os postulados de Immanuel Kant no momento em que foram
criadas as escolas de geografia na Franccedila e na Alemanha no final do seacutec XIX Neste
periacuteodo com base nos princiacutepios positivistas do seacuteculo XVIII afirmou-se que o
fundamento da geografia eacute o espaccedilo geograacutefico que constitui a parte essencial da
histoacuteria dos homens Para Kant eacute no espaccedilo que estabelecemos relaccedilotildees entre os fatos
exteriores a noacutes o espaccedilo eacute condiccedilatildeo de toda experiecircncia dos objetos e natildeo pode ser
percebido empiricamente porque o simples ato de situarmos alguma coisa fora de noacutes
jaacute pressupotildee a representaccedilatildeo do espaccedilo ldquopode-se pensar o espaccedilo sem coisas mas natildeo
as coisas sem o espaccedilordquo Segundo Kant nada pode ser representado sem espaccedilo (Santos
2009 p186)
Na Alemanha o conceito de destaque foi de regiatildeo natural divulgado por Ratzel
que defendia que a ldquoexistecircncia das diferenciaccedilotildees regionais estava vinculada ao poder
que a natureza exercia sobre o homem chegando ao ponto de determinar seu
comportamentordquo (Fonseca 1999 p91)
Esse conceito recebeu muitas criacuteticas da corrente francesa de Vidal de La Blache
que entendia ldquoa regiatildeo enquanto entidade concreta existente por si soacuterdquo um dado puro
da natureza que diante da interaccedilatildeo homem-meio pode tornar-se singular pois a cultura
do homem pode influenciar a natureza e transformar a regiatildeo Para La Blache ao
21
geoacutegrafo caberia apenas a tarefa de delimitar e descrever a regiatildeo (Fonseca 1999
Carvalho 2002 p138)
A corrente de pensamento de Vidal de La Blache defende a regiatildeo como uma
realidade fiacutesica uma referecircncia para a populaccedilatildeo que laacute vive Insere o elemento humano
na caracterizaccedilatildeo da paisagem regional e produz um conceito de regiatildeo diferente
daquele de regiatildeo natural Com o seu posicionamento a relaccedilatildeo homem-meio eacute pela
primeira vez agregado na riqueza da anaacutelise regional (Carvalho 2002)
Na Inglaterra e nos EUA tambeacutem foram realizados estudos sobre regiatildeo Na
deacutecada de 1950 apoiados no positivismo loacutegico os estudos regionais sofrem mudanccedilas
Na nova concepccedilatildeo ldquoa regiatildeo deixa de ser um objeto concreto de anaacutelise para se
transformar numa criaccedilatildeo intelectualrdquo (Fonseca 1999 p92) Na nova geografia uma
nova teoria eacute apresentada por Hartshorne ldquoa regiatildeo natildeo eacute uma realidade evidente dada
a qual caberia apenas ao geoacutegrafo descrever A regiatildeo eacute um produto mental uma forma
de ver o espaccedilo que coloca em evidecircncia os fundamentos da organizaccedilatildeo diferenciada
do espaccedilordquo No entendimento de Hartshorne as regiotildees possuem aspectos que satildeo
singulares na sua espacialidade e o enfoque regional de cada pesquisador implica numa
produccedilatildeo mental uma forma concebida de regiatildeo (Santos 2009 p189)
Opondo-se ao conceito de regiatildeo concreta de Vidal de La Blache Hartshorne
enfatiza a regiatildeo como uma criaccedilatildeo intelectual visto que com o uso de teacutecnicas
estatiacutesticas e afastadas do trabalho de campo pode-se construir regiotildees administrativas
cristalizadas no tempo e no espaccedilo Esta teoria sofre criacuteticas eacute entendida como a-
histoacuterica natildeo considera na regiatildeo os processos sociais a existecircncia do tempo suas
qualidades essenciais e gera rupturas Novas correntes satildeo expressas a partir dos anos
70 quando se considera que diante dos problemas urbanos enfrentados essa geografia
quantitativa natildeo conseguiria compreender os fenocircmenos espaciais em sua plenitude
(Fonseca 1999 Carvalho 2002)
Com as criacuteticas a geografia embasada no positivismo chega ao fim e a partir da
deacutecada de 70 as bases teoacutericas e conceituais referentes agrave anaacutelise regional satildeo
fundamentadas no materialismo histoacuterico e dialeacutetico e nas geografias humanista e
cultural (Fonseca 1999)
Surgem as correntes de base marxista e fenomenoloacutegica que de forma comum
preocupam-se com a ausecircncia do caraacuteter social na geografia atual e entendem o espaccedilo
22
como o loacutecus da reproduccedilatildeo das relaccedilotildees sociais de produccedilatildeo Assim uma nova
geografia vai se estruturando e valorizando os temas histoacutericos e culturais cuja vertente
tinha se perdido no paradigma quantitativo (Carvalho 2002)
A corrente humanista incorporou o espaccedilo vivido na anaacutelise regional defendendo
que para compreender a regiatildeo eacute necessaacuterio viver na regiatildeo Segundo Ribeiro (1993) a
regiatildeo como espaccedilo vivido pode ser definida como
Uma porccedilatildeo territorial definida pelo senso comum de um determinado grupo social
cuja permanecircncia em uma determinada aacuterea foi suficiente para estabelecer
caracteriacutesticas muito proacuteprias na sua organizaccedilatildeo social cultural e econocircmica Este
espaccedilo eacute portanto socialmente criado e vai se diferenciar de outros espaccedilos vizinhos por
apresentar determinadas caracteriacutesticas comuns que satildeo resultantes das experiecircncias
vividas e historicamente produzidas pelos proacuteprios membros das suas comunidades
(Ribeiro 1993 apud Carvalho 2002 p146)
Com a crise da modernidade e o nascimento da chamada poacutes-modernidade
ocorrem mudanccedilas no conceito de regiatildeo eacute o momento da pluralidade Se antes as
ciecircncias baseavam-se na filosofia iluminista na racionalidade na objetividade na
cientificidade e nas leis universais agora buscam o relativismo a subjetividade a
heterogeneidade e a fragmentaccedilatildeo Satildeo essas caracteriacutesticas que identificam a
contemporaneidade que eacute plural (Carvalho 2002)
Durante muito tempo a regiatildeo foi entendida como uma entidade autocircnoma
limitada ao enfoque da localizaccedilatildeo com poucas relaccedilotildees entre si Com a globalizaccedilatildeo as
regiotildees passaram a estar interligadas e interdependentes com diferenccedilas que emergem
naturalmente natildeo se explicando apenas pelo seu conteuacutedo interno mas pelo territoacuterio
que tem uma historia e que estaacute em contiacutenua renovaccedilatildeo (Santos 1988)
Os estudos das regiotildees segundo Santos (1988) devem contemplar a organizaccedilatildeo
o social o poliacutetico o econocircmico o cultural os fatos concretos Conhecendo estas
questotildees eacute possiacutevel identificar como a regiatildeo estaacute inserida no cenaacuterio econocircmico o que
existe e o que eacute novo e assim captar o elenco de causas e consequecircncias do fenocircmeno
Para este autor o espaccedilo eacute constituiacutedo por um conjunto indissociaacutevel de arranjos de
objetos geograacuteficos objetos naturais e objetos sociais e a vida que os preenche e os
anima ou seja a sociedade em movimento Portanto o espaccedilo usado por todos de todas
as existecircncias eacute sinocircnimo de espaccedilo humano (Santos 1988)
23
Para ter valor e compreender o espaccedilo vivido e as transformaccedilotildees que nele
ocorrem eacute necessaacuterio analisar em conjunto as variaacuteveis interdependentes que compotildeem
o territoacuterio e a sua historia A anaacutelise e compreensatildeo da totalidade somente seratildeo
possiacuteveis se for considerado natildeo apenas o lugar que natildeo se explica por si mas a historia
das relaccedilotildees dos objetos sobre os quais se datildeo as accedilotildees humanas (Santos 1988)
O ldquoespaccedilo vivido pode ser entendido como a rede de manifestaccedilotildees da
cotidianidade desse sistema em torno da intersubjetividade que satildeo por sua vez as
redes nas quais se constituem as existecircncias individuais ndash no trabalho na escola na
famiacutelia nas outras diversas formas da vida societaacuteriardquo (Rego e Reffatti 2004 p78)
O espaccedilo geograacutefico prova a existecircncia o quadro de referecircncias convencional-
latitude e longitude As variaacuteveis podem mudar de um periacuteodo para outro mas se
analisadas num dado corte temporal sua funccedilatildeo e seus valores permanecem inalterados
do olhar escalar Eacute importante considerar a escala geograacutefica que se refere agrave concepccedilatildeo
geomeacutetrica e a escala temporal que se refere ao tempo mas pessoas que habitam este
espaccedilo satildeo seres em metamorfose e satildeo capazes de influenciar a mudanccedila social
(Santos 2000)
Neste sentido o espaccedilo geograacutefico eacute entendido como sinocircnimo de territoacuterio usado
e ldquovisto como uma totalidade eacute um campo privilegiado para a anaacutelise na medida em
que de um lado nos revela a estrutura global da sociedade e de outro lado a proacutepria
complexidade do seu usordquo (Santos 2000 p108)
Assim para entender como ocorrem e se datildeo as relaccedilotildees no interior do espaccedilo
geograacutefico deve-se buscar a visatildeo totalizadora da realidade concreta que considera a
totalidade das causas e dos efeitos do processo soacutecio territorial O desafio eacute entender
como estaacute constituiacutedo ou seja o que como onde quando por quem e para que o
territoacuterio eacute usado Eacute preciso entender o contexto reconhecer as heranccedilas as
intencionalidades qualificar e quantificar os elementos os atores e seus
comportamentos e como as relaccedilotildees ocorrem entre estes elementos Eacute identificar o que eacute
novo e verificar se estaacute em harmonia com o que jaacute existia Se analisado nesta concepccedilatildeo
eacute possiacutevel vislumbrar no territoacuterio sua transformaccedilatildeo2 no tempo e no espaccedilo (Silveira
2011)
2 ldquoEacute a funcionalizaccedilatildeo dos eventos no lugar que produz uma forma um arranjo um tamanho do
acontecer que no instante seguinte cria outra funccedilatildeo outra forma e por conseguinte outros limites
Muda a extensatildeo do fenocircmeno porque muda a constituiccedilatildeo do territoacuterio outros objetos outras
24
Partindo do pressuposto de que o espaccedilo geograacutefico tambeacutem eacute compreendido
como espaccedilo usado constituiacutedo por um arranjo de objetos materiais e imateriais pode-
se compreender a regiatildeo como fato e como ferramenta A regiatildeo como fato independe
das forccedilas econocircmicas e poliacuteticas que dominam o territoacuterio eacute a regiatildeo tal como foi
delimitada com sua histoacuteria seus conflitos suas tensotildees diante dos processos de
modernizaccedilatildeo territorial (Ribeiro 2004 apud Viana et al 2008)
A regiatildeo como ferramenta eacute entendida como aquela que resulta da accedilatildeo
hegemocircnica da conjuntura em que estaacute circunscrita ou seja das forccedilas econocircmicas e
poliacuteticas que dominam o territoacuterio Nela satildeo criadas as condiccedilotildees para a implementaccedilatildeo
de poliacuteticas construiacutedas e reconstruiacutedas por accedilotildees verticais para atender os interesses de
alguns setores da economia Muitas vezes os atores hegemocircnicos mudam as condiccedilotildees
materiais e organizacionais do territoacuterio para que ele se ajuste agrave sua conveniecircncia ou
utiliza as condiccedilotildees antigas de forma a garantir a viabilidade das accedilotildees na regiatildeo
(Ribeiro 2004 apu Viana et al 2008)
No Brasil a divisatildeo das regiotildees ocorreu em 1941 atraveacutes do IBGE cuja base de
organizaccedilatildeo dos dados censitaacuterios utilizou o conceito de regiatildeo natural introduzido pelo
professor Delgado de Carvalho em 1913 Posteriormente para fins administrativos
foram modificadas para atender aos limites das unidades poliacuteticas que dividiam o paiacutes
resultando nas grandes regiotildees naturais norte nordeste leste sul e centro-oeste que
foram redefinidas conceitualmente e modificadas em 1967 e em 1991 e utilizadas nos
estudos censitaacuterios (Guimaratildees 2005)
Posteriormente as modificaccedilotildees de divisatildeo propostas pelo IBGE utilizaram a da
corrente do geoacutegrafo Richard Hartshorne da escola americana que considerava a regiatildeo
natildeo como uma realidade dada mas uma construccedilatildeo intelectual um produto mental que
pode tornaacute-la uma regiatildeo administrativa Este entendimento estava em consonacircncia com
os objetivos dos teacutecnicos do IBGE responsaacuteveis pelo planejamento territorial do paiacutes
Mais tarde sob a influecircncia da escola francesa de Vidal de La Blache passou-se a
acreditar que o espaccedilo poderia ser organizado de forma mais harmoniosa e equilibrada
atraveacutes do planejamento regional daiacute o termo ldquogeografia ativardquo destacando o sentido de
uma geografia da accedilatildeo que projeta a regiatildeo como objeto de intervenccedilatildeo Ainda que
implicitamente a divisatildeo regional do IBGE considere a regiatildeo como um espaccedilo de
normas convergem para criar uma organizaccedilatildeo diferente Muda a aacuterea de ocorrecircncia dos eventosrdquo
(Santos 1996 apud Silveira 2004 p90)
25
intervenccedilatildeo do estado e a totalidade espacial como um somatoacuterio das partes e deixa de
considerar as variaacuteveis mais significativas para a identificaccedilatildeo de suas caracteriacutesticas
mais homogecircneas Para o IBGE cabe ao planejador reconhecer a regiatildeo descrevecirc-la e
tornar claros os seus limites (Guimaratildees 2005 p1020)
A regiatildeo entendida como sinocircnimo de territoacuterio usado precisa considerar a
ldquointerdependecircncia e a inseparabilidade entre a materialidade e a accedilatildeo isto eacute o trabalho e
a poliacuteticardquo (Silveira 2011 p156) ou seja a natureza e o seu uso que inclui a accedilatildeo
humana Nesse sentido eacute preciso examinar os fixos e os fluxos Os fixos entendidos
como as vias de acesso estradas ferrovias telecomunicaccedilotildees aacutereas agriacutecolas e outras e
os fluxos como aquilo que eacute moacutevel como o transporte o dinheiro a informaccedilatildeo e as
ordens Esses fluxos de diversas naturezas tecircm deixado os lugares mais proacuteximos (ou
natildeo) uns dos outros
Na sauacutede a discussatildeo sobre a organizaccedilatildeo e disposiccedilatildeo dos serviccedilos meacutedicos e
afins para uma dada regiatildeo aparece em 1920 quando Dawson apresentou por
solicitaccedilatildeo do governo da Gratilde-Bretanha a proposta de organizaccedilatildeo da provisatildeo de
serviccedilos que deveriam estar agrave disposiccedilatildeo dos habitantes de uma dada regiatildeo Segundo
esse relatoacuterio era indispensaacutevel uma nova organizaccedilatildeo por razotildees de eficiecircncia que
conjugasse esforccedilos e que deveriam concentrar-se numa uacutenica autoridade de sauacutede para
supervisionar a administraccedilatildeo local de todos os serviccedilos Tambeacutem sugeriu que fossem
criados conselhos consultivos meacutedico locais
Para Dawson qualquer plano de serviccedilos meacutedicos preventivos e curativos deve
ser acessiacutevel a todas as classes da comunidade adaptar-se agraves diversas condiccedilotildees locais e
compreender todos aqueles serviccedilos meacutedicos que satildeo necessaacuterios para a sauacutede da
populaccedilatildeo Para ele os serviccedilos meacutedicos de diferentes niacuteveis de complexidade e serviccedilos
complementares devem estar interligados e instalados considerando a distribuiccedilatildeo da
populaccedilatildeo e os meios de comunicaccedilatildeo (Dawson 1920 V) A proposta de Dawson faz
referecircncia quanto agrave importacircncia de se organizar serviccedilos e redes de atenccedilatildeo que
contemplem as necessidades da populaccedilatildeo com comando uacutenico em uma regiatildeo
Embora contemplada na constituiccedilatildeo vigente inicialmente o processo de
descentralizaccedilatildeo do SUS natildeo considerou a regiatildeo utilizou estrateacutegias para reorganizar
as praacuteticas de sauacutede no niacutevel local primeiro como ldquodistrito sanitaacuteriordquo-1988-1993
depois como ldquosistema municipal de sauacutederdquo -1993-2000 (Teixeira 2002 p154)
26
Com a ediccedilatildeo das Normas Operacionais Baacutesicas no inicio da deacutecada de 1990
foram definidos criteacuterios e mecanismos de repasses financeiros entre uniatildeo estados e
municiacutepios instrumentos de prestaccedilatildeo de contas e de acompanhamento das accedilotildees de
sauacutede e criados a Comissatildeo Intergestores Tripartite-CIT e a Comissatildeo Intergestores
Bipartite-CIB na NOB93 Esta conduccedilatildeo foi estruturante no processo de
descentralizaccedilatildeo permitiu ao gestor ter clareza quanto aos custos e benefiacutecios no
cumprimento dos criteacuterios de repasse de recursos financeiros (MS 1993)
A NOB96 instituiu a redistribuiccedilatildeo de recursos financeiros por meio de
transferecircncias per capita do Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica (PAB) ndash fixo e variaacutevel da PPI do
incentivo aos municiacutepios que optassem por um modelo de atenccedilatildeo que contemplasse o
Programa de Sauacutede da Famiacutelia-PSF Entre seus postulados a NOB96 reforccedila a
necessidade de cooperaccedilatildeo teacutecnica e financeira dos Estados e da Uniatildeo com
responsabilidade conjunta na gestatildeo do SUS em suas respectivas competecircncias (Barreto
e Silva 2004)
As NOB foram importantes na descentralizaccedilatildeo e estruturaccedilatildeo dos sistemas locais
de sauacutede e tambeacutem aumentaram a autonomia dos gestores mas as situaccedilotildees de
desigualdade dos municiacutepios continuaram presentes em especial pela ausecircncia da esfera
estadual como coordenadora ativa do processo A experiecircncia dos gestores na
estruturaccedilatildeo e conduccedilatildeo dos sistemas locais de sauacutede foi fundamental para aprofundar
os debates quanto agrave necessidade de conduzir a poliacutetica de forma regionalizada uma vez
que os limites da municipalizaccedilatildeo autaacuterquica jaacute eram evidentes Essa situaccedilatildeo foi
amenizada pela criaccedilatildeo e funcionamento da CIB instacircncia constituiacuteda por gestores
estadual e municipais espaccedilo de discussatildeo do processo de implementaccedilatildeo e conduccedilatildeo
da poliacutetica estadual
Para Viana et al (2010) o processo de municipalizaccedilatildeo ateacute a deacutecada de 1990
trouxe resultados positivos entre eles a expansatildeo do acesso agrave sauacutede a ampliaccedilatildeo da
cobertura dos serviccedilos a incorporaccedilatildeo de praacuteticas inovadoras na gestatildeo e na assistecircncia
a incorporaccedilatildeo de novos atores e o aumento do financiamento puacuteblico em sauacutede por
parte dos estados e municiacutepios Mas a descentralizaccedilatildeo nesse periacuteodo privilegiou os
municiacutepios e natildeo valorizou o papel das Secretarias Estaduais de Sauacutede na conformaccedilatildeo
de arranjos regionais resultando em intensos conflitos intergovernamentais
competiccedilatildeo interesses divergentes e ateacute mesmo comportamentos predatoacuterios entre os
27
entes federativos As estrateacutegias de descentralizaccedilatildeo ateacute entatildeo utilizadas natildeo foram
suficientes para evitar os conflitos fortalecer o compartilhamento e os mecanismos de
coordenaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intergovernamentais de forma a favorecer o equiliacutebrio entre
os pactuantes e amenizar os conflitos (Viana et al 2010 2011)
Naquele periacuteodo cada municiacutepio trabalhava separado dos demais e os problemas
natildeo eram vistos como de micro ou macrorregiatildeo (Abrucio 2005) Tambeacutem foi na
deacutecada de 1990 que novos atores foram inseridos no interior da poliacutetica de sauacutede como
os Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede que foram valorizados em relaccedilatildeo agrave
conformaccedilatildeo dos sistemas locorregionais mas natildeo ganharam espaccedilo formal nas
instacircncias governamentais como nas Comissotildees Intergestores (Viana et al 2008) De
natureza privada os Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede facilitaram o acesso do
usuaacuterio mas muitos deles contribuiacuteram para a fragmentaccedilatildeo do sistema de sauacutede no
recorte regional que natildeo contou com iniciativas de regulaccedilatildeo
Neste contexto as relaccedilotildees passaram a ocorrer diretamente entre a uniatildeo e os
municiacutepios e os problemas enfrentados pelos gestores municipais ficaram mais
expliacutecitos mostrando os limites da municipalizaccedilatildeo e a necessidade de rediscutir o
modelo de gestatildeo A importacircncia da coordenaccedilatildeo das instacircncias estaduais na regulaccedilatildeo
e na organizaccedilatildeo de redes assistenciais regionalizadas torna-se mais expressiva e as
discussotildees acerca da regionalizaccedilatildeo como estrateacutegia de conduccedilatildeo da politica de sauacutede
ganham espaccedilo na agenda dos implementadores da politica (Gadelha 2011)
A regionalizaccedilatildeo contemplada na Constituiccedilatildeo de 1988 como estrateacutegia de
organizaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede juntamente com a descentralizaccedilatildeo
e hierarquizaccedilatildeo insere-se na agenda do gestor com a ediccedilatildeo da Norma Operacional de
Assistecircncia a Sauacutede em 2001 e 2002 Esta norma foi debatida e consensuada entre o
Ministeacuterio da Sauacutede e instacircncias de representaccedilatildeo de gestores Conselho Nacional de
Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios Estaduais de SauacutedeCONASS e de Secretaacuterios
Municipais de SauacutedeCONASEMS (Souza 2001) e estabelece estrateacutegias de
planejamento para a constituiccedilatildeo de redes regionais de sauacutede
Na NOAS 0102 a regionalizaccedilatildeo eacute definida como uma macroestrateacutegia que deve
entre outros aspectos contar com a coordenaccedilatildeo dos governos estaduais otimizar os
recursos disponiacuteveis fortalecer a capacidade de gestatildeo do SUS viabilizar o
planejamento de sistemas de sauacutede construiacutedos de forma integrada conformar redes
28
articuladas e cooperativas circunscritas a territoacuterios delimitados pelo grau de
complexidade tecnoloacutegica dos serviccedilos existentes entre municiacutepios que compotildeem a
regiatildeo Deve ainda definir a populaccedilatildeo adscrita os fluxos e contra fluxos que garantam
a equidade ao usuaacuterio e seu acesso aos niacuteveis de complexidade necessaacuteria para a
resoluccedilatildeo de seus problemas (MS 2002a)
Entre as diretrizes da NOAS destacam-se os gestores estaduais como
coordenadores da estruturaccedilatildeo de redes regionalizadas a elaboraccedilatildeo do Plano Diretor de
Regionalizaccedilatildeo (PDR) a Programaccedilatildeo Pactuada e Integrada (PPI) e a definiccedilatildeo dos
moacutedulos assistenciais Com a implantaccedilatildeo da PPI o estado passa a coordenar os pactos
intermunicipais por meio das instacircncias regionais que fortalecidas passam a regular o
sistema com adequaccedilatildeo de criteacuterios e mecanismos para a oferta e a demanda de
serviccedilos com base nos fluxos de acesso agraves referecircncias (Barreto e Silva 2004)
A NOAS3 incentivou a construccedilatildeo de redes de serviccedilos de sauacutede aleacutem dos limites
territoriais dos municiacutepios estabeleceu moacutedulos assistenciais constituiacutedos por um ou
mais municiacutepios com capacidade de ofertar agrave populaccedilatildeo adscrita procedimentos do
primeiro niacutevel de referecircncia para apoio agrave atenccedilatildeo primaacuteria definiu as caracteriacutesticas do
municiacutepio sede do modulo assistencial do municiacutepio polo e as microrregiotildees e regiotildees
de sauacutede consideradas como a base de planejamento integrado e regionalizado da
unidade da federaccedilatildeo (MS 2001)
A NOAS contemplou o planejamento integrado entre os municiacutepios e o estado
com a participaccedilatildeo ativa das estruturas de conduccedilatildeo nas regiotildees de sauacutede No entanto a
sua conduccedilatildeo natildeo considerou a dinacircmica do territoacuterio no sentido de estimular os atores
a recriar os espaccedilos considerando as especificidades da regiatildeo a complexidade dos
problemas sociais e a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial para intervir sobre os
problemas
A regionalizaccedilatildeo contemplada na NOAS natildeo trouxe ldquoavanccedilos significativos para a
adequaccedilatildeo regional dos processos de descentralizaccedilatildeo em cursordquo visto que as
exigecircncias normativas na configuraccedilatildeo das microrregiotildees e regiotildees de sauacutede eram
excessivas mas estimulou o planejamento regional atraveacutes do PDR PDI e PPI (Viana
et al 2008 p96) A implementaccedilatildeo da NOAS permitiu ao gestor visualizar seus limites
na municipalizaccedilatildeo autaacuterquica
3 A NOAS estabeleceu dois niacuteveis de atenccedilatildeo para habilitaccedilatildeo de estados e municiacutepios gestatildeo plena
da atenccedilatildeo baacutesica e gestatildeo plena do sistema municipal (NOAS 012001)
29
O PDR e o PDI satildeo instrumentos de planejamento que expressam objetivos
comuns entre os entes federativos que integram a regiatildeo Esse planejamento integrado
identifica as necessidades da regiatildeo propotildee a organizaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo define
as articulaccedilotildees teacutecnicas e poliacuteticas os recursos e a viabilidade econocircmica necessaacuteria
para conformar o sistema regionalizado de assistecircncia agrave sauacutede e garantir na regiatildeo a
integralidade da assistecircncia e o acesso da populaccedilatildeo considerando suas necessidades O
planejamento eacute uma obrigatoriedade dos entes federativos eacute indutor das poliacuteticas deve
ser ascendente deve contar com a participaccedilatildeo do Conselho Municipal de Sauacutede e ser
compatiacutevel com as necessidades de sauacutede
Com a implementaccedilatildeo das NOB e com a NOAS o SUS avanccedilou mas natildeo
favoreceu o federalismo cooperativo O modelo de gestatildeo regional deve ser cooperativo
e as normas nacionais editadas devem ser em menor quantidade de forma a permitir
que sejam recriados nos niacuteveis subnacionais modelos adequados agrave singularidade dos
estados e regiotildees Essas entre outras razotildees indicam a necessidade de se viabilizar
pactos federativos que legitimem a autonomia dos entes (Mendes 2011)
Na vigecircncia das NOB e NOAS os problemas que ocorreram no sistema de sauacutede
foram discutidos pelos gestores no interior das CIB dos COSEMS do CONASEMS e
do CONASS e serviram de reflexatildeo para a elaboraccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede2006 Com a
ediccedilatildeo deste pacto a regionalizaccedilatildeo se insere novamente na agenda do gestor como
estrateacutegia de conduccedilatildeo que agrega a dimensatildeo teacutecnica e a poliacutetica do SUS
Com a ediccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede2006 a importacircncia da regionalizaccedilatildeo como
uma diretriz do SUS eacute reafirmada uma nova configuraccedilatildeo de regiatildeo eacute formulada novas
diretrizes satildeo definidas e o territoacuterio eacute pensado na loacutegica de sistema e de
descentralizaccedilatildeo (Viana et al 2008) O Pacto natildeo propotildee um modelo padratildeo de regiatildeo
de sauacutede e refere que ldquoAs Regiotildees de Sauacutede satildeo recortes territoriais inseridos em um
espaccedilo geograacutefico contiacutenuo identificadas pelos gestores municipais e estaduais a partir
de identidades culturais econocircmicas e sociais de redes de comunicaccedilatildeo e infraestrutura
de transportes compartilhados do territoacuteriordquo (MS 2006) Nesse documento as diretrizes
da regionalizaccedilatildeo consideram a regiatildeo natildeo apenas como unidade de intervenccedilatildeo do
estado mas as diferentes estruturas da rede de atenccedilatildeo os fixos e os fluxos de forma a
tornar a regiatildeo um territoacuterio com capacidade resolutiva
30
A regiatildeo de sauacutede deve ser pensada a partir do funcionamento do territoacuterio que
natildeo se configura apenas pelos limites territoriais mas um territoacuterio usado um espaccedilo
vivido constituiacutedo por contextos heterogecircneos que pode criar um modus operandi
cooperativo otimizar o custo e o uso de recursos e permitir uma nova maneira de
planejar controlar e regular o sistema de sauacutede (Viana e Lima 2011) Sem ferir a
autonomia dos entes federativos (Abrucio 2002) nestes espaccedilos os pactos satildeo
trabalhados entre os gestores locais regionais e estaduais para ampliar a governanccedila e
propiciar a organizaccedilatildeo e assim garantir acesso igual aos desiguais (Junqueira 2004)
Entende-se que a regiatildeo de sauacutede possui duplo sentido
[1] base territorial cujos elementos engendram o planejamento de uma rede
de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede e os processos de incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica
qualificaccedilatildeo e alocaccedilatildeo de recursos humanos de modo a garantir
autossuficiecircncia do sistema de sauacutede em aacutereas especiacuteficas Configuram-se
ainda como espaccedilos geograacuteficos vinculados agrave conduccedilatildeo poliacutetico-administrativa
do sistema de sauacutede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede no territoacuterio (Viana e Lima
2011 p13)
Este entendimento evidencia a complexidade da organizaccedilatildeo e do financiamento
para dotar as regiotildees de sauacutede com autossuficiecircncia no sistema de sauacutede
Com a descentralizaccedilatildeo e implementaccedilatildeo do SUS foram definidos mecanismos
de distribuiccedilatildeo e transferecircncias de recursos financeiros agraves instacircncias subnacionais
Constitucionalmente coube agrave Uniatildeo o papel de ser o financiador normatizador e
coordenador das relaccedilotildees intergovernamentais da poliacutetica Desta forma tem autoridade
para tomar decisotildees e dispotildee de recursos institucionais que influenciam as escolhas dos
governos locais (Arretche 2004)
Com a ediccedilatildeo do Pacto o instrumento orientador da organizaccedilatildeo e financiamento
dos serviccedilos nos municipais e na regiatildeo eacute o Termo de Compromisso de Gestatildeo o qual
tambeacutem define estiacutemulos financeiros para a regionalizaccedilatildeo O Pacto pela Sauacutede define
responsabilidades no financiamento para os trecircs entes federativos e refere que os
recursos federais para custeio seratildeo transferidos em blocos de recursos aos entes
subnacionais para Atenccedilatildeo baacutesica Atenccedilatildeo de meacutedia e alta complexidade Vigilacircncia
em Sauacutede Assistecircncia Farmacecircutica e Gestatildeo do SUS De acordo com as diretrizes
estabelecidas como estiacutemulo agrave regionalizaccedilatildeo seratildeo priorizados investimentos para
fortalececirc-la tendo como base o PDR atualizado (Brasil 2006)
31
O pacto refere que para fortalecer a Atenccedilatildeo Baacutesica conforme disponibilidade
orccedilamentaacuteria seratildeo transferidos recursos fundo a fundo para aqueles municiacutepios que
apresentarem projetos selecionados de acordo com criteacuterios pactuados na Comissatildeo
Intergestores Tripartite Aleacutem disso como parte dos recursos do Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica
variaacutevel tambeacutem seratildeo destinados recursos aos estados para Compensaccedilatildeo de
Especificidades Regionais um montante financeiro igual a 5 do valor miacutenimo do
PAB fixo multiplicado pela populaccedilatildeo do estado Para a distribuiccedilatildeo destes recursos os
estados de acordo com suas especificidades deveratildeo definir criteacuterios de utilizaccedilatildeo do
referido recurso devendo estes ser informados ao plenaacuterio da CIT (Brasil 2006)
O Pacto pela Sauacutede amplia a gestatildeo financeira nos municiacutepios e embora o sistema
de transferecircncias fiscais favoreccedila os municiacutepios de pequeno porte as desigualdades das
condiccedilotildees econocircmicas associada agrave baixa capacidade tributaacuteria e capacidade de
sobrevivecircncia com recursos exclusivos proacuteprios torna a estrutura municipal fraacutegil
financeiramente (Abrucio 2005) Nesse sentido desde sua implantaccedilatildeo o SUS vem
alcanccedilando avanccedilos inegaacuteveis mas os problemas relacionados agrave insuficiecircncia de
recursos financeiros frente aos princiacutepios constitucionais deste sistema eacute uma
realidade
Esses municiacutepios de modo geral tecircm necessidade de melhorar a infraestrutura
fiacutesica e de equipamentos da rede de serviccedilos contratar profissionais e capacitar a
equipe manter a rede proacutepria encaminhar pacientes e adquirir medicamentos entre
outros Satildeo serviccedilos cujo custo operacional eacute elevado e sobrecarrega os municiacutepios e o
tornam dependente das transferecircncias da uniatildeo e do estado para implementar a poliacutetica
municipal (Arretche 2004) Para a garantia da integralidade da atenccedilatildeo aos seus
muniacutecipes satildeo requeridos arranjos cooperativos na prestaccedilatildeo de serviccedilos (Santos e
Andrade 2011)
Com o Pacto pela Sauacutede os espaccedilos de pactuaccedilatildeo antes denominados Comissotildees
Intergestores Bipartites Regionais ou Microrregionais existentes em alguns estados
transformam-se em Colegiados de Gestatildeo Regional considerados como espaccedilo
permanente de pactuaccedilatildeo e cogestatildeo solidaacuteria e cooperativa entre entes federativos da
regiatildeo cujas decisotildees devem ser consensuadas para organizar a rede regional de
atenccedilatildeo agrave sauacutede integrada e resolutiva (Brasil 2006)
32
A composiccedilatildeo dos Colegiados de Gestatildeo Regional se daacute por representaccedilatildeo do
estado atraveacutes da Secretaria de Estado da Sauacutede em niacutevel regional e do conjunto de
municiacutepios das regiotildees Os CGR foram criados com o intuito de que o planejamento a
coordenaccedilatildeo a execuccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos no acircmbito das regiotildees de
sauacutede fossem desenvolvidos de forma cooperativa entre os entes federativos Entre suas
funccedilotildees estatildeo a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede na regiatildeo e a proposiccedilatildeo de
soluccedilotildees o que implica na organizaccedilatildeo da rede assistencial regional (Brasil 2006)
Apesar disso o grau de articulaccedilatildeo entre os entes para viabilizar tais accedilotildees ainda eacute
dependente da iniciativa do gestor estadual condutor do processo
O que inova no pacto eacute a concepccedilatildeo poliacutetica da regionalizaccedilatildeo que prevecirc natildeo
apenas a dimensatildeo teacutecnica do processo mas a pactuaccedilatildeo entre gestores municipais e
estaduais Contempla uma nova configuraccedilatildeo de regiatildeo pressupotildee uma nova forma de
gerir e intervir sobre a realidade social interagindo e articulando os diferentes atores
sociais ou seja instituiccedilotildees e pessoas para integrar conhecimentos saberes e
experiecircncias
As diretrizes do SUS satildeo uacutenicas para todo o territoacuterio brasileiro mas a sua
implementaccedilatildeo difere e sofre interferecircncia das heranccedilas territoriais e heterogeneidades
das regiotildees o que evidencia a complexidade analiacutetica institucional e poliacutetica do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (Viana et al 2008) Na regionalizaccedilatildeo a conformaccedilatildeo das
redes de atenccedilatildeo eacute uma necessidade e deve considerar a diversidade dos contextos e
lugares que conformam a regiatildeo a unicidade e descentralizaccedilatildeo do SUS as
modalidades e os tipos de serviccedilos de sauacutede existentes e necessaacuterios para garantir o
principio da integralidade na assistecircncia agrave sauacutede
As redes regionalizadas podem proporcionar a interaccedilatildeo entre as poliacuteticas puacuteblicas
e a oportunidade de intervir sobre os determinantes do processo sauacutede-doenccedila Aleacutem
disso melhoram a qualidade da atenccedilatildeo a equidade em sauacutede e reduzem os custos dos
serviccedilos por imprimir uma maior racionalidade sistecircmica na utilizaccedilatildeo dos recursos
(Silva 2011) Podem ainda criar condiccedilotildees estruturais para efetivar os direitos
constitucionais do cidadatildeo mas implantar e operacionalizar as redes impotildeem desafios
visto que os processos de decisatildeo planejamento e avaliaccedilatildeo passam a ter um novo
desenho cujas abordagens devem dar conta da gestatildeo de estruturas gerenciais
policecircntricas (Teixeira e Ouverney 2007)
33
A conformaccedilatildeo de redes construiacutedas entre entes autocircnomos permite que cada
integrante preserve sua identidade que defina os objetivos de forma coletiva entre
agentes puacuteblicos e privados centrais e locais que articule as pessoas e instituiccedilotildees e de
maneira integrada firme compromissos para enfrentar os problemas sociais orientar as
accedilotildees e respeitar as diversidades (Junqueira 2004)
Em dezembro de 2010 o Ministeacuterio da Sauacutede editou a Portaria no 4279 que
estabelece as diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Segundo essa Portaria a RAS tem como objetivo
ldquopromover a integraccedilatildeo sistecircmica de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede com provisatildeo de atenccedilatildeo
contiacutenua integral e de qualidade responsaacutevel e humanizada bem como incrementar o
desempenho do Sistema em termos de acesso equidade eficaacutecia cliacutenica e sanitaacuteria e
eficiecircncia econocircmicardquo (MS 2010)
Em 2011 foi editado o Decreto no 75082011
4 que contempla a formaccedilatildeo de
redes nas regiotildees de sauacutede Intervir sobre as regiotildees de sauacutede e construir redes de
atenccedilatildeo regionalizada requer por parte dos gestores accedilatildeo intersetorial jaacute que a
complexidade dos problemas sociais exige diversos olhares e maneiras de abordaacute-los
A intersetorialidade pode ser considerada um fator de inovaccedilatildeo na conduccedilatildeo das
poliacuteticas visto que aleacutem das parcerias natildeo serem estabelecidas de forma isolada muda-
se a loacutegica ou seja passa-se a identificar e considerar os problemas considerar os
saberes e a experiecircncia dos diversos integrantes Aleacutem disso a populaccedilatildeo passa a ser
vista como aquela que pode desempenhar um papel ativo e criativo nesse processo
(Junqueira 2004) A gestatildeo de redes regionalizadas e intersetorializadas pode permitir a
integraccedilatildeo das poliacuteticas de um determinado espaccediloterritoacuterio
Entende-se que a regionalizaccedilatildeo eacute uma estrateacutegia que pode assegurar o direito agrave
sauacutede e integrar os entes federativos sem ferir o princiacutepio da autonomia desde que se
crie um modus operandi que contemple o planejamento a execuccedilatildeo o controle e a
avaliaccedilatildeo na operacionalizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede de forma compartilhada e com
base na realidade vivida da regiatildeo Portanto pressupotildee a organizaccedilatildeo de um complexo
regional constituiacutedo por diferentes estruturas entes federativos autocircnomos instituiccedilotildees
e atores puacuteblicos e privados que participam direta e indiretamente da gestatildeo da sauacutede
4 Este Decreto editado em 28 de junho de 2011 trata da regulamentaccedilatildeo da Lei nordm 808090 e refere
que o seu papel eacute dentre outros de regular a estrutura organizativa do SUS (MS 2011)
34
Entende-se tambeacutem que a gestatildeo regionalizada requer mudanccedilas na gestatildeo com
distribuiccedilatildeo de poder inter-relaccedilotildees entre os diferentes atores sociais desse territoacuterio e
que seu sucesso depende de uma accedilatildeo coordenada do estado Eacute neste entendimento que
se analisa o processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de sauacutede de Sauacutede de Tangaraacute da
Serra procurando compreender no acircmbito da gestatildeo a relaccedilatildeo e a interaccedilatildeo dos
diversos atores integrantes do sistema de sauacutede
3 Institucionalidade e Governanccedila
no Territoacuterio
36
3 INSTITUCIONALIDADE E GOVERNANCcedilA NO TERRITOacuteRIO
Com a nova constituiccedilatildeo um conjunto de direitos sociais foi assegurado
inserindo a sauacutede como um dever do Estado Sendo a sauacutede um direito garantido e
elemento estruturante de bem-estar (Gadelha et al 2012) cabe ao Estado o papel de
provedor regulador e financiador de serviccedilos dessa natureza Aleacutem disso ele tem a
importante funccedilatildeo de formular poliacuteticas puacuteblicas que possam assegurar tais direitos
(Fleury e Ouvrney 2012)
Haacute muitas definiccedilotildees sobre poliacuteticas puacuteblicas mas de modo geral referem-se a
decisotildees que transformadas em um conjunto de medidas orientam a poliacutetica de Estado
para aquilo que se deseja alcanccedilar regulam as atividades governamentais inerentes a
interesses puacuteblicos influenciam e satildeo influenciadas pela realidade econocircmica social e
ambiental que envolve o Estado as pessoas e as instituiccedilotildees
Aleacutem dos direitos sociais a Constituiccedilatildeo brasileira de 1988 trouxe importantes
desafios para os entes federativos Constitucionalmente eles passaram a ter maior
autonomia mas num contexto de mudanccedilas tiveram que enfrentar sucessivas crises e
desequiliacutebrios fiscais que motivaram tentativas de ajustes da economia e a reforma do
estado (Santos 1997) Foi neste contexto de reformas que o SUS foi implantado nos
anos de 1990 num esforccedilo de instituir o pacto federativo incorporado agrave Constituiccedilatildeo de
1988 mas a agenda de reformas econocircmica e politica do paiacutes era naquele momento
desfavoraacutevel agrave construccedilatildeo de poliacuteticas universais
A agenda de reformas econocircmicas associada agrave complexidade dos problemas
daquele periacuteodo com pressotildees crescentes da sociedade sobre os direitos de cidadania
trouxe para a agenda governamental a necessidade de uma nova gestatildeo puacuteblica com
condiccedilotildees de enfrentar os desafios lanccedilados e melhorar o desempenho do Estado
(Knopp 2011) Momento em que foram desencadeados debates sobre o novo papel do
Estado discutidos os requisitos poliacuteticos societais organizacionais e gerenciais para
encontrar alternativas e tornaacute-lo eficiente e eficaz com capacidade para enfrentar os
desafios e dilemas que se apresentavam (Cavalheiro et al 2009)
37
Dentro do formato descentralizado do SUS a importacircncia atribuiacuteda ao papel do
Estado pode ser compreendida na representaccedilatildeo do arcabouccedilo poliacutetico-institucional
desse Sistema (Gadelha et al 2012) O novo desenho conforma um sistema complexo
implica em mudanccedilas no poder e na distribuiccedilatildeo de responsabilidades e requer
sustentabilidade estrutural para legitimar os direitos constitucionais
Como poliacutetica de Estado o SUS foi instituiacutedo num cenaacuterio de mudanccedilas e de
correlaccedilatildeo de forccedilas entre entes federativos autocircnomos com falta de clareza quanto ao
papel de cada ente na sua implementaccedilatildeo A partir da deacutecada de 1990 o MS comeccedila a
editar normas que explicitam sua institucionalidade e a maneira de gerir o sistema de
sauacutede As Normas Operacionais Baacutesicas foram editadas nos anos de 1991 1993 e 1996
a Norma Operacional da Assistecircncia em 2001 e 2002 o Pacto pela Sauacutede em 2006 e
mais recentemente o Decreto no 75082011
Com especificidades todas estas normativas induziram a descentralizaccedilatildeo do
SUS definiram criteacuterios responsabilidades e o papel de cada gestor do SUS por niacutevel
de governo Geraram mudanccedilas nas funccedilotildees e competecircncias do MS da SES e das SMS
e influenciaram a dinacircmica e as estruturas de organizaccedilatildeo e gestatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas com a redefiniccedilao das relaccedilotildees entre as esferas de governo entre Estado e
sociedade e Estado e mercado (Fleury e Ouverney 2006)
O processo de descentralizaccedilatildeo propiciou a criaccedilatildeo de estrateacutegias inovadoras na
gestatildeo introduziu mudanccedilas nos modelos e praacuteticas de cuidado e propiciou a
participaccedilatildeo da sociedade civil na gestatildeo do SUS atraveacutes dos Conselhos de Sauacutede e
Conferecircncias de Sauacutede no acircmbito local estadual e nacional (Fleury e Ouverney 2012)
A descentralizaccedilatildeo implicou uma nova maneira de gerir e a criaccedilatildeo das instacircncias
colegiadas interfederativas criou as condiccedilotildees para aproximar as relaccedilotildees buscar
consenso entre os diferentes atores envolvidos na construccedilatildeo do SUS e o
estabelecimento de pactos e decisotildees poliacuteticas e administrativas referentes ao sistema de
sauacutede em acircmbito nacional estadual regional e municipal (Pinto et al 2014)
Estudo realizado por Fleury et al (2010) afirma que de 1996 a 2006 houve
ldquomodificaccedilotildees importantes na relaccedilatildeo Estado-sociedade em direccedilatildeo a um padratildeo mais
democraacutetico de exerciacutecio do poder localrdquo Para os autores se mantida a atual
configuraccedilatildeo institucional do SUS a esfera municipal se tornaraacute o loacutecus privilegiado de
resoluccedilatildeo dos desafios enfrentados pelo SUS Tambeacutem chamam a atenccedilatildeo para a
38
necessidade de construccedilatildeo de bases solidas no acircmbito da governanccedila local pois o
sucesso das intervenccedilotildees dependem de estrateacutegias capazes de oferecer apoio teacutecnico
gerencial e politico na implementaccedilatildeo das politicas de sauacutede Estas estrateacutegias se
viabilizadas atraveacutes da poliacutetica regionalizada da sauacutede que articula diferentes atores
sociais podem fortalecer a governanccedila no acircmbito local e regional (p454)
A governanccedila estaacute relacionada agrave forma como o governo exerce o seu poder e sua
capacidade organizativa ou seja a capacidade dos governos para desenvolver o
planejamento a formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo das poliacuteticas e cumprir suas funccedilotildees A
boa governanccedila eacute indispensaacutevel para o desenvolvimento sustentado que associa
crescimento econocircmico equidade social e direitos humanos (Santos 1996)
Segundo as agecircncias internacionais de financiamento entre elas o Banco Mundial
a governanccedila eacute definida como ldquoo exerciacutecio da autoridade controle administraccedilatildeo poder
de governosrdquo tambeacutem entendida como ldquoa maneira pela qual o poder eacute exercido na
administraccedilatildeo dos recursos sociais e econocircmicos de um paiacutes visando o
desenvolvimentordquo (Gomides 1996 p179)
Segundo Santos (1997) os termos governanccedila e governabilidade divergem entre
alguns autores sendo a governabilidade relacionada agraves condiccedilotildees sistecircmicas e
institucionais em que se daacute o exerciacutecio do poder a forma de governo as relaccedilotildees entre
os poderes e o sistema de intermediaccedilatildeo de interesses O termo governanccedila estaacute
basicamente ligado agrave performance dos atores e sua capacidade no exerciacutecio da
autoridade politica Neste sentido a autora considera ser pouco relevante no contexto
atual distinguir os conceitos de governanccedila e governabilidade e para tanto adota o
termo capacidade governativa (Santos 1997) termo utilizado neste trabalho
A capacidade organizativa tambeacutem conhecida como modus operandi das politicas
governamentais eacute fundamental para o desenvolvimento sustentado equitativo e
democraacutetico e natildeo se restringe apenas aos aspectos gerenciais e administrativos do
aparelho do Estado (Santos 1997) O modus operandi das poliacuteticas envolve as questotildees
relativas agrave coordenaccedilatildeo e colaboraccedilatildeo entre os atores sociais Pode-se dizer que engloba
tanto as caracteriacutesticas operacionais do Estado como tambeacutem sua dimensatildeo
poliacuteticoinstitucional capaz de mobilizar apoio agraves politicas governamentais a
capacidade financeira instrumental e operacional do Estado
39
O modus operandi das politicas governamentais inclui dentre outras questotildees
aquelas ldquoligadas ao formato poliacutetico-institucional dos processos decisoacuterios agrave definiccedilatildeo
do mix apropriado puacuteblico-privado nas politicas agrave participaccedilatildeo e descentralizaccedilatildeo aos
mecanismos de financiamento das politicas e ao alcance global dos programasrdquo (Melo
1995 apud Santos 1997)
A governanccedila consiste na reparticcedilatildeo de poder entre aqueles que governam e os
que satildeo governados na negociaccedilatildeo entre os atores sociais na descentralizaccedilatildeo da
autoridade e das funccedilotildees relacionadas ao ato de governar (Pereira 2010) Os niacuteveis de
governabilidade podem variar e sofrem o impacto das relaccedilotildees entre os poderes dos
sistemas partidaacuterios do sistema de intermediaccedilatildeo de interesses e da forma de governo
(Cavalheiro et al 2009)
Com o Pacto pela Sauacutede a governanccedila ganha espaccedilo no debate e se materializa
nos espaccedilos de gestatildeo colegiada Nesses colegiados a governanccedila pressupotildee arranjos
envolve diversos contextos institucionais e atores com objetivos particulares mas
inseridos num territoacuterio de uso comum que requer fortalecimento das relaccedilotildees verticais
e horizontais que conformam o complexo regional Eacute uma nova dinacircmica de gestatildeo
Orientados pela institucionalidade da unicidade do SUS a governanccedila na
regionalizaccedilatildeo implica na pactuaccedilatildeo de estrateacutegias que possam convergir os diferentes
interesses em torno dos objetivos comuns (Fleury e Ouverney 2006) Implica em
acordos pactuaccedilotildees consensos e compartilhamentos em relaccedilatildeo agraves regras e aos
mecanismos de planejamento que assegurem o financiamento a regulaccedilatildeo e gestatildeo do
sistema para proverem de forma corresponsaacutevel os serviccedilos da rede de atenccedilatildeo
regionalizada
A regulaccedilatildeo do sistema contemplada no Pacto pela Sauacutede guarda interface com o
planejamento o controle e a avaliaccedilatildeo e com os diversos niacuteveis de complexidade da
assistecircncia (Nascimento 2009) Aleacutem disso contribui para garantir o acesso da
populaccedilatildeo aos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede a uma assistecircncia qualificada e cabe aos
entes federativos a importante tarefa compartilhada de regular o sistema de sauacutede a
atenccedilatildeo e o acesso agrave sauacutede (Vilarins 2012)
A regulaccedilatildeo sobre os sistemas de sauacutede define as normas o monitoramento o
controle e avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede A regulaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede estaacute
relacionada com a contratualizaccedilatildeo e a regulaccedilatildeo do acesso a avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave
40
sauacutede e a auditoria A regulaccedilatildeo assistencial ou do acesso se responsabiliza pelas accedilotildees
que ajustam as necessidades e a oferta de forma ordenada para garantir o acesso
universal integral e equacircnime (Vilarins 2012 Nascimento 2009)
A regulaccedilatildeo no Pacto pela Sauacutede tambeacutem faz parte dos instrumentos de gestatildeo
compartilhada Sua institucionalidade contribui para tornar mais claras as funccedilotildees e
responsabilidades de cada ente federativo e explicita as relaccedilotildees horizontais a serem
estabelecidas entre os prestadores no territoacuterio de abrangecircncia do complexo regulador
Na regionalizaccedilatildeo da sauacutede o gestor estadual eacute o principal regulador e articulador dos
municiacutepios na provisatildeo dos serviccedilos cujo objetivo eacute fortalecer a interdependecircncia entre
os municiacutepios e ampliar a capacidade regional no sentido de organizar uma rede de
atenccedilatildeo que seja capaz de prover a atenccedilatildeo integral com maior equidade (Fleury e
Ouverney 2006)
A rede de atenccedilatildeo do SUS foi configurada a partir da estruturaccedilatildeo do sistema
previdenciaacuterio nos anos 20 sendo os anos 30 o marco do sistema previdenciaacuterio no
Brasil onde se desenvolveu o embriatildeo dos direitos sociais Eacute tambeacutem quando o setor
privado comeccedila a se inserir nas poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede e na sua governanccedila
A oferta de serviccedilos meacutedicos oferecidos por iniciativa das empresas a
trabalhadores aparece nos registros desde 1911 na cidade de Satildeo Paulo Os conflitos da
classe operaacuteria por condiccedilotildees miacutenimas de trabalho atingiram seu ponto maacuteximo com as
greves de 1917 e 1919 (Possas 1989) Naquele periacuteodo a oferta de tais serviccedilos eram
arranjos considerados necessaacuterios para manter o processo de trabalho parte dos custos
destes serviccedilos era transferida para os trabalhadores um desconto que correspondia a
cerca de 2 dos salaacuterios
A estruturaccedilatildeo e o desenvolvimento da previdecircncia social iniciam-se com a
criaccedilatildeo das Caixas de Aposentadorias e Pensotildees (CAP) em 1923 Concebidas na loacutegica
da capitalizaccedilatildeo tiacutepica de seguro social sustentavam-se a partir da contribuiccedilatildeo de
empregados e empregadores e os benefiacutecios da assistecircncia meacutedica davam-se
principalmente pela compra de serviccedilos (Menicucci 2007 Viana et al 2008)
Ateacute a deacutecada de 1930 a previdecircncia social era deixada para o setor privado
empresarial concedida atraveacutes do contrato estabelecido entre o empregador e o
empregado (Cohn 1980) Foi no Governo Vargas a partir de 1930 que o processo de
configuraccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas se inicia momento em que tambeacutem se configura o
41
sistema previdenciaacuterio com repercussotildees na poliacutetica trabalhista incluindo-se tambeacutem a
previdecircncia social que traz para o seu governo o comando das accedilotildees com a criaccedilatildeo dos
Institutos de Aposentadoria e Pensotildees - IAP (Possas 1989)
Com a concepccedilatildeo de uma previdecircncia social mais restrita quanto aos benefiacutecios e
agraves despesas os IAP mantiveram a assistecircncia meacutedica que se expandiu no final dos anos
50 e iniacutecio da deacutecada de 60 Foi neste periacuteodo que se iniciou o sistema de proteccedilatildeo
social com direitos sociais diferenciados entendido como um direito contratual de
proteccedilatildeo contra certos riscos tendo o trabalhador o dever de ajudar a garantir o seu
futuro visto que parte dos seus rendimentos era renunciado para o sistema
previdenciaacuterio (Possas 1989)
O formato de proteccedilatildeo social estabelecido no primeiro governo Vargas assemelha-
se ao modelo bismarckiano que se caracteriza como seguro social com acesso
garantido mediante preacutevio pagamento de uma contribuiccedilatildeo de empregados e
empregadores Em 1940 contrapondo-se a este modelo ganha repercussatildeo o modelo
beveridgeano que natildeo se limita agrave loacutegica do seguro social Seu foco eacute o cidadatildeo e se
caracteriza pelo caraacuteter universal natildeo exige contribuiccedilatildeo individual anterior para a
obtenccedilatildeo de um benefiacutecio baacutesico e afere direitos sociais pela caracteriacutestica definidora da
cidadania (Salvador 2008 apud Pacheco 2012) Esses modelos serviram de subsiacutedios
para a configuraccedilatildeo do arcabouccedilo de proteccedilatildeo social brasileiro seja por parte do
governo seja pelas reivindicaccedilotildees dos trabalhadores
Dentro deste formato a assistecircncia meacutedica vai se configurando com suas origens
incorporadas aos benefiacutecios previdenciaacuterios como um benefiacutecio vinculado ao trabalho
formal com as caracteriacutesticas de seguro natildeo se constituindo como um direito a toda a
populaccedilatildeo e ofertado por empresas privadas Inicia-se aiacute a cidadania regulada cujos
direitos sociais estatildeo vinculados a assalariados urbanos (Santos 1979 apud Viana et al
2008)
A medicina previdenciaacuteria que se expande a partir do final da deacutecada de 1950
sofre influecircncias do desenvolvimento tecnoloacutegico com incorporaccedilatildeo de equipamentos
meacutedicos hospitalares e medicamentos e aumenta os custos das despesas hospitalares ao
tempo que reduz a importacircncia das medidas de sauacutede puacuteblica com reduccedilatildeo do jaacute
precaacuterio orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede (Menicucci 2007)
42
O projeto da Lei Orgacircnica da Previdecircncia Social (LOPS) tramitou no congresso
durante 14 anos e a lei foi sancionada em 1960 Com a aprovaccedilatildeo da LOPS o governo
pocircde legitimar uma praacutetica que jaacute existia e permitiu que as empresas atendessem seus
empregados e dependentes com serviccedilos proacuteprios ou contratados (Bahia 2008) Com a
LOPS os benefiacutecios e os serviccedilos meacutedicos passam a assumir a mesma importacircncia na
definiccedilatildeo das finalidades da previdecircncia social A expansatildeo da assistecircncia meacutedica foi
contemplada mas natildeo foi prevista a instalaccedilatildeo de serviccedilos proacuteprios permitindo que os
convecircnios e contratos fossem estabelecidos entre institutos ou com estabelecimentos
hospitalares privados (Menicucci 2007)
As diretrizes contidas na LOPS contemplavam a participaccedilatildeo dos setores
assalariados nos oacutergatildeos de decisatildeo mas ela foi suprimida reflexo das restriccedilotildees de
participaccedilatildeo poliacutetica a partir de 1966 A unificaccedilatildeo do sistema previdenciaacuterio
representou uma ruptura em relaccedilatildeo ao modelo anterior vigente ateacute 1964 (Cohn 1980)
No periacuteodo de 1950 a 1964 a despesa da previdecircncia aumentou mais rapidamente
que a receita agravando sua situaccedilatildeo financeira Segundo Possas (1989) na praacutetica a
Uniatildeo nunca contribuiacutea Aleacutem disso as empresas atrasavam suas contribuiccedilotildees
previdenciaacuterias e depois podiam pagar com um valor mais baixo Havia tambeacutem
excessos com aposentadorias quando alguns empresaacuterios beneficiavam parentes no
ultimo mecircs com altos salaacuterios porque sabiam que seriam aposentados com este valor
Esses fatores entre outros como tambeacutem o regime de capitalizaccedilatildeo de parte dos
recursos arrecadados pela previdecircncia e investidos em setores da economia
contribuiacuteram com a crise e a previdecircncia que jaacute natildeo conseguia cumprir as obrigaccedilotildees
de pagamento aos aposentados e pensionistas de quase todos os IAP entra em colapso
financeiro no iniacutecio da deacutecada de 1960 Do total das despesas dos IAP as despesas
meacutedicas em 1959 representavam 136 mais que o dobro do percentual de 1947
65 (Cohn 1980 Possas 1989) A maior parte dos recursos para pagamento das
despesas meacutedicas era repassada ao setor privado conveniado por meio dos IAP
Apesar da crise financeira da previdecircncia social que necessitava manter o
equiliacutebrio financeiro do sistema foi transferida para as empresas meacutedicas quase a
totalidade dos recursos previdenciaacuterios A exclusatildeo da participaccedilatildeo dos trabalhadores na
administraccedilatildeo de seu proacuteprio patrimocircnio em 1964 facilitou para que a previdecircncia
social atuasse de forma mais livre Foram transferidos sem restriccedilatildeo recursos do INPS
43
para as empresas meacutedicas privadas do FGTS ao setor imobiliaacuterio e do PIS-PASEP aos
mercados de accedilotildees e tiacutetulos Foi desta forma que na deacutecada de 1960 as empresas
meacutedicas e os hospitais privados impulsionaram a expansatildeo da medicina capitalista no
Brasil (Possas 1989)
Dos serviccedilos previdenciaacuterios em 1969 aproximadamente 93 eram comprados
de terceiros empresas meacutedicas e hospitais privados Com esta poliacutetica o INPS estimula
a participaccedilatildeo da iniciativa privada em detrimento dos serviccedilos proacuteprios O mercado de
convecircnios-empresa eacute impulsionado e o mesmo acontece com as empresas de medicina
de grupo cooperativas meacutedicas e organizaccedilatildeo de sistemas assistenciais proacuteprios de
algumas instituiccedilotildeesempresas empregadoras Segundo Bahia (2008) este mercado
empresarial consolidou-se nas deacutecadas de 1950 a 1970 e ateacute hoje constitui a maior fonte
de receita das empresas de planos e seguros de sauacutede
Foi tambeacutem na deacutecada de 1960 com a ediccedilatildeo da Lei nordm 450664 que o governo
federal permitiu a vinculaccedilatildeo das empresas empregadoras e dos empregados a planos
privados de sauacutede isentou ldquodos rendimentos tributados dos empregadores as
indenizaccedilotildees por acidente de trabalho os precircmios com seguro de vida em grupo pagos
pelo empregador em benefiacutecio de seus empregados os serviccedilos meacutedicos hospitalares e
dentaacuterios mantidos ou pagos pelo empregador em benefiacutecio dos seus empregadosrdquo
Aleacutem disso isentou das deduccedilotildees do trabalho assalariado ldquoas contribuiccedilotildees para
institutos e caixas de aposentadoria e pensotildees ou as contribuiccedilotildees para outros fundos de
beneficecircnciardquo (Bahia 2008) As poliacuteticas neste periacuteodo estiveram voltadas para o
incentivo e apoio agrave oferta privada de estabelecimentos de sauacutede
A isenccedilatildeo fiscal refere-se agraves deduccedilotildees de gastos em sauacutede que pode ocorrer tanto
por parte da pessoa fiacutesica como por parte das empresas tendo como referecircncia a base
sobre a qual eacute calculado o imposto de renda Para a pessoa fiacutesica a renuacutencia fiscal
ocorre quando os gastos com serviccedilos e planos de sauacutede satildeo deduzidos do imposto de
renda da receita tributaacutevel do contribuinte Nas empresas a base de caacutelculo do imposto
de renda tambeacutem deduz da receita tributaacutevel quando estas inserem como custos os
gastos que tecircm com serviccedilos e planos de sauacutede dos seus funcionaacuterios Natildeo daacute para
afirmar que os recursos que o Estado deixa de arrecadar do gasto tributaacuterio ou renuacutencia
fiscal da pessoa fiacutesica e das empresas financiem a totalidade dos gastos privados em
sauacutede mas se pode dizer que a isenccedilatildeo permitida sobre a base de caacutelculo do imposto de
44
renda torna o Estado um dos grandes financiadores dos gastos privados em sauacutede
(Santos 2008)
No Simpoacutesio Brasileiro de Medicina de Grupo em 1972 a Secretaacuteria de
Assistecircncia Meacutedica e Social do Ministeacuterio do Trabalho como representante do INPS
declarou que ldquoa iniciativa () era coerente com a filosofia do Governo traduzida no
entatildeo Projeto de Lei da Reforma Administrativa de os oacutergatildeos da administraccedilatildeo puacuteblica
se eximirem da prestaccedilatildeo direta de serviccedilos sempre que a iniciativa privada pudesse
assegurar sua condiccedilatildeordquo (Possas 1989 p236) Esse entendimento por parte dos
implementadores da poliacutetica naquele periacuteodo optando por natildeo ampliar a rede proacutepria
favorece a expansatildeo da rede privada Essa escolha seraacute condicionante da evoluccedilatildeo da
assistecircncia meacutedica nos anos posteriores (Menicucci 2007)
A fala daquela secretaacuteria estaacute em consonacircncia com a Carta Constitucional do
regime militar que priorizava a iniciativa privada em detrimento do puacuteblico O
Decreto-lei nordm 20067 que efetiva a reforma administrativa do governo exime da
responsabilidade puacuteblica a prestaccedilatildeo direta de serviccedilos sempre que o setor privado
puder executaacute-la Na assistecircncia meacutedica esse Decreto-lei 200 prioriza o estabelecimento
de convecircnios com entidades puacuteblicas e privadas existentes na comunidade Apoacutes a
ediccedilatildeo de tal decreto houve uma crescente vinculaccedilatildeo do setor privado agraves instituiccedilotildees
estatais (Menicucci 2007)
Com o mercado aquecido pela expansatildeo dos benefiacutecios agrave populaccedilatildeo
previdenciaacuteria as relaccedilotildees entre o puacuteblico e o privado satildeo fortalecidas a partir da deacutecada
de 1960 e vatildeo-se modificando ao longo dos anos configurando um mix no sistema de
sauacutede uma racionalidade privatizante entre os anos 1960 e 1980 que ldquoembora
tecnicamente justificada desencadeou e exacerbou seus traccedilos perversosrdquo (Almeida
1998 p11) Em 1960 do total de hospitais 621 eram privados entre 1950 e 1975
dobrou o nuacutemero de leitos hospitalares no paiacutes a proporccedilatildeo de leitos particulares sobre
o total de leitos se elevou de 539 em 1950 para 684 em 1975 (Possas 1989
Santos 2004)
Outro incentivo ao setor privado ocorreu em 1974 quando o governo Geisel criou
o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS) Esse fundo administrado pela
Caixa Econocircmica Federal tinha os juros subsidiados por recursos da Uniatildeo e a linha de
creacutedito oferecia financiamento para reformas e construccedilotildees de estabelecimentos
45
privados hospitalares inclusive para aqueles vinculados agraves empresas privadas de planos
de sauacutede (Bahia 2008) O FAS em 1977 transferiu aproximadamente 815 de seu
financiamento ao setor privado de sauacutede para instalaccedilotildees de hospitais e cliacutenicas
privadas (Possas 1989) Esse recurso esteve disponiacutevel ao setor privado e permitiu a
expansatildeo dos serviccedilos ateacute os anos 1980
A rede hospitalar privada encontrou na poliacutetica de sauacutede a oportunidade de
expansatildeo dos serviccedilos ateacute os anos 1980 O governo contratava os serviccedilos e oferecia
subsiacutedios para a construccedilatildeo O valor pago pelos serviccedilos prestados era definido pelo
Estado havia resistecircncia do setor privado agrave sua subordinaccedilatildeo crescente ao Estado
entendo-a como uma estatizaccedilatildeo da medicina Mesmo com este entendimento os
serviccedilos conveniados expandiram-se significativamente (Menicucci 2007)
As atividades das empresas privadas de planos de sauacutede e de assistecircncia agrave sauacutede
que estabeleciam convecircnio com a previdecircncia foram impulsionadas natildeo soacute pelos
convecircnios-empresa mas tambeacutem pelas poliacuteticas de apoio com recursos dos orccedilamentos
puacuteblicos Essas empresas tinham autorizaccedilatildeo para descontar das contribuiccedilotildees
previdenciaacuterias a parcela das aliacutequotas destinadas agraves empresas de planos de sauacutede ainda
assim os empresaacuterios alegavam que esse recurso natildeo cobria a totalidade dos custos Por
parte do trabalhador ldquoas contribuiccedilotildees eram vinculadas primeiro agrave folha de pagamento
e depois ao salaacuterio miacutenimo Esse esquema de financiamento baseado nos subsiacutedios
diretos agrave demanda foi complementado e mais tarde substituiacutedo pelas deduccedilotildees fiscaisrdquo
(Bahia 2008 p158)
O Estado financiou e favoreceu a configuraccedilatildeo de um complexo meacutedico-
industrial quando repassou recursos para o setor privado atraveacutes das linhas de creacutedito
comprou serviccedilos do setor privado permitiu a isenccedilatildeo fiscal e estimulou a praacutetica
empresarial na provisatildeo da assistecircncia agrave sauacutede de seus empregados (Coelho 2011)
A Previdecircncia Social tornou-se a maior compradora de serviccedilos meacutedicos do paiacutes e
fortaleceu o setor privado na oferta de serviccedilos e equipamentos meacutedico-hospitalares O
sistema previdenciaacuterio ao inveacutes de constituir uma rede prestadora puacuteblica incentivou as
empresas a se responsabilizar pela assistecircncia aos seus empregados justificada pela
intenccedilatildeo de aliviar a rede puacuteblica Essas condutas favoreceram o surgimento da
medicina de grupo das cooperativas meacutedicas e dos sistemas de autogestatildeo vinculados a
empresas empregadoras (Coelho 2011) Aleacutem disso resultou em desigualdades de
46
oferta cobertura qualidade e acesso entre os diferentes estratos de trabalhadores como
tambeacutem quanto ao tipo dos serviccedilos oferecidos (Menicucci 2007)
Em 1980 aproximadamente 10 dos brasileiros jaacute contavam com a cobertura de
esquemas institucionalizados privados de assistecircncia agrave sauacutede (Bahia 2008) A
conjuntura tambeacutem facilitou a inserccedilatildeo dos interesses privados no espaccedilo burocraacutetico e
decisoacuterio interferiu na configuraccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo e o governo natildeo conseguiu
desenvolver sua capacidade reguladora (Coelho 2011)
Pode-se dizer que este sistema durante sua fase de consolidaccedilatildeo contou com a
ineficiecircncia do controle puacuteblico com centralizaccedilatildeo clientelismo superposiccedilatildeo de
programas e clientelas com ausecircncia da participaccedilatildeo de sindicatos partidos e
movimentos sociais nos processos de decisatildeo Aleacutem destas questotildees destaca-se a
submissatildeo do gasto social aos criteacuterios econocircmicos e financeiros e o princiacutepio da
privatizaccedilatildeo que propiciou a abertura de espaccedilo para a entrada dos interesses privados
no aparelho do Estado (Draibe 1993)
Tal situaccedilatildeo desencadeou discussotildees quanto aos modelos adotados que
praticamente negavam o bem-estar prometido pelo progresso econocircmico (Draibe
1993) Propostas de reforma dos sistemas foram apresentadas e a agenda de
transformaccedilotildees passou a ser o ajuste fiscal a globalizaccedilatildeo dos mercados e a poliacutetica
para contenccedilatildeo dos custos O sistema de sauacutede passou a ser visto no interior do modelo
de proteccedilatildeo social como uma aacuterea criacutetica com gastos elevados ineficiecircncia na gestatildeo
dos recursos e iniquidades no acesso com perspectivas de manutenccedilatildeo desse padratildeo nos
anos subsequentes Naquele momento tambeacutem eacute visto como um sistema complexo em
expansatildeo associado a um cenaacuterio de transiccedilatildeo epidemioloacutegica demograacutefica e de
revoluccedilatildeo tecnoloacutegica (Viana et al 2008)
Foi nesse contexto que se criou o Sistema Nacional de Sauacutede pela Lei no
6229
de 17 de julho de 1975 constituiacutedo pelo complexo de serviccedilos do setor puacuteblico e do
setor privado voltado para accedilotildees de interesse da sauacutede que visavam agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede O documento que deu origem a essa Lei deixava claro
a necessidade de uma interferecircncia maior por parte do Estado na definiccedilatildeo e na
articulaccedilatildeo do sistema A referida Lei natildeo se implementou e um dos obstaacuteculos
apontados refere-se agraves dificuldades decorrentes de a prestaccedilatildeo da assistecircncia meacutedica
estar na sua maior parte nas matildeos da iniciativa privada ldquoOs esforccedilos de simplificaccedilatildeo
47
descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo da praacutetica meacutedica vatildeo esbarrar sempre com os
interesses do setor privado e como natildeo houve alteraccedilatildeo significativa na estrutura
financeira dos componentes do Sistema torna-se difiacutecil esperar mudanccedilas profundas na
rede de serviccedilosrdquo (Oliveira e Fleury 1985 p256)
Posteriormente eacute elaborado o projeto de reformulaccedilatildeo do sistema de Previdecircncia
Social que cria o INAMPS em 1977 uma autarquia vinculada ao Ministeacuterio da
Previdecircncia e Assistecircncia Social (MPAS) Entre as atribuiccedilotildees do INAMPS cabe
absorver a assistecircncia meacutedica concedida por todos os oacutergatildeos previdenciaacuterios ldquoeacute a maior
expressatildeo da aproximaccedilatildeo da Seguridade Social desvinculando cada vez mais o
atendimento meacutedico da condiccedilatildeo de segurado muito embora natildeo elimine a situaccedilatildeo
financeira cuja base eacute a contribuiccedilatildeo do seguradordquo (Oliveira e Fleury 1985 p258)
Eacute nesse contexto de crise que teacutecnicos do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) e do
Ministeacuterio da Previdecircncia Social formulam o PREV-SAUacuteDE - Programa Nacional de
Serviccedilos Baacutesicos de Sauacutede mas que tambeacutem natildeo se efetiva (Oliveira e Fleury 1985)
Ao mesmo tempo propostas de reforma do sistema de sauacutede crescem em diversos
paiacuteses na deacutecada de 80 periacuteodo em que o Banco Mundial insere-se no debate da poliacutetica
de sauacutede produz relatoacuterios das discussotildees setoriais na intenccedilatildeo de racionalizar e ter
maior eficiecircncia na utilizaccedilatildeo dos recursos O referido relatoacuterio aponta ldquoa necessidade
de ajustes econocircmicos e estruturais para o setor sauacutede com o financiamento da atenccedilatildeo
pelo capital privado e a criacutetica contundente agrave universalidade do acesso agrave sauacutederdquo (Viana
et al 2008 p653)
Com a crise acentuada no iniacutecio dos anos 1980 em decorrecircncia entre outros dos
problemas financeiros e das denuacutencias de fraude nos serviccedilos de sauacutede da previdecircncia
social o governo federal edita medidas de intervenccedilatildeo e declara mudanccedilas que satildeo
explicitadas no decreto de instituiccedilatildeo do Conselho Consultivo de Administraccedilatildeo da
Sauacutede Previdenciaacuteria (CONASP) Pode-se dizer que neste periacuteodo ocorre ruptura no
modelo considerado privatizante e novos arranjos puacuteblico-privados satildeo estabelecidos
Entre as mudanccedilas destaca-se a definiccedilatildeo de paracircmetros de programaccedilatildeo
assistenciais para racionalizar o credenciamento de serviccedilos privados e readequar a
capacidade instalada dos serviccedilos proacuteprios da previdecircncia social dos hospitais
universitaacuterios dos serviccedilos de sauacutede federais estaduais e municipais de forma a
permitir a ocupaccedilatildeo de toda a capacidade instalada do serviccedilo puacuteblico (Bahia 2008)
48
Com as medidas de intervenccedilatildeo os dirigentes do INAMPS que estavam na
conduccedilatildeo da poliacutetica passam a priorizar o serviccedilo puacuteblico reativar instalaccedilotildees puacuteblicas
ambulatoriais e hospitalares criar terceiros-turnos e serviccedilos de urgecircncias de 24 horas
buscar alternativas para reforccedilar o orccedilamento manter e expandir o custeio dos serviccedilos
puacuteblicos federais estaduais e municipais e investir na estruturaccedilatildeo de uma nova base de
relaccedilatildeo com os prestadores privados As transferecircncias dos recursos federais para
estados e municiacutepios que eram 5 em 1981 aumentaram para 37 em 1987 (Bahia
2008)
O setor privado na deacutecada de 1980 jaacute estava consolidado e criou diferentes
organizaccedilotildees para prestaccedilatildeo de serviccedilos de assistecircncia meacutedica As formas privadas de
assistecircncia agrave sauacutede satildeo ampliadas dentro e fora das empresas por meio dos planos de
sauacutede contratados individualmente se fortalecem independentemente do financiamento
direto do governo e passam a fazer parte do novo mercado de planos empresariais e
individuais em expansatildeo Contribuiacuteram para o fortalecimento do setor privado a
trajetoacuteria dos incentivos puacuteblicos concedidos pelo governo federal os subsiacutedios
financeiros e mecanismos tributaacuterios que associados agrave ausecircncia de intervenccedilotildees
favoreceram investimentos privados na sauacutede e colaboraram para sua
institucionalizaccedilatildeo e legitimaccedilatildeo (Menicucci 2007)
Aleacutem destas outras decisotildees puacuteblicas fortaleceram a assistecircncia privada entre
elas a compra de serviccedilos privados Esta opccedilatildeo energizou os profissionais as
instituiccedilotildees privadas prestadoras de serviccedilos e suas representaccedilotildees que associada ao
alto custo deste modelo de compra de serviccedilos canalizou percentual significativo de
recursos puacuteblicos para o setor privado Tais decisotildees resultaram no desfinanciamento
puacuteblico em relaccedilotildees perversas entre o setor puacuteblico e privado na maacute qualidade dos
serviccedilos e na opccedilatildeo dos usuaacuterios pela assistecircncia privada (Menicucci 2007)
A clientela dos planos privados e seguros de sauacutede perfazia em 1987 quase 216
milhotildees de beneficiaacuterios (15 da populaccedilatildeo) que se comparados agrave cobertura dos anos
de 1981 (em torno de 10) aumentou expressivamente As poliacuteticas puacuteblicas de
subsiacutedio indireto editadas pelo governo federal para deduccedilatildeo no imposto de renda de
gastos com sauacutede a favor de servidores puacuteblicos militares pessoas fiacutesicas e empresas
contribuiacuteram para este aumento (Bahia 2008)
49
A experiecircncia a trajetoacuteria e a configuraccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede ateacute vigente entatildeo
orientaram o debate sobre a inserccedilatildeo da sauacutede no texto constitucional e o reordenamento
das relaccedilotildees entre o puacuteblico e o privado Houve embates pressotildees e lobby de
empresaacuterios e outros privatistas que se opunham firmemente agraves propostas de
estatizaccedilatildeo progressiva Como resultado das discussotildees seguiram-se propostas de
participaccedilatildeo do setor privado no SUS sob a forma de serviccedilo puacuteblico concedido cujo
contrato deveria ser regido pelas normas do direito puacuteblico Apesar dos esforccedilos a
substituiccedilatildeo do termo natureza puacuteblica por relevacircncia publica ldquonatildeo contribuiu para
afirmar a precedecircncia do interesse puacuteblico e dos serviccedilos puacuteblicos na perspectiva da
estatizaccedilatildeordquo (Bahia 2008 p162)
As decisotildees tomadas pelos implementadores da poliacutetica ateacute a deacutecada de 1980 a
institucionalizaccedilatildeo das diversas formas empresariais da assistecircncia privada e os diversos
interesses que se constituiacuteram na trajetoacuteria da configuraccedilatildeo do setor sauacutede ateacute este
periacuteodo associadas agrave insuficiecircncia da rede e agrave baixa qualidade dos serviccedilos de sauacutede
puacuteblica subsidiaram o debate preacute-constituinte Estes fatores influenciaram os
posicionamentos a favor da participaccedilatildeo do setor privado no setor puacuteblico quando a
poliacutetica de sauacutede foi redefinida na constituiccedilatildeo e na regulamentaccedilatildeo da assistecircncia
privada no final dos anos 1990 (Menicucci 2007)
A defesa da complementaridade do SUS prevista na Constituiccedilatildeo Federal
considerou o fato de que naquele periacuteodo a administraccedilatildeo puacuteblica ldquocontava com 70
dos serviccedilos privados complementando os serviccedilos puacuteblicosrdquo Esses serviccedilos estavam
inseridos no sistema de sauacutede por intermeacutedio do INAMPS que mantinha esses
contratos e convecircnios com o setor privado lucrativo e sem fins lucrativos A defesa
justificava-se pela intenccedilatildeo de que o puacuteblico pudesse ir superando essa
complementaridade e invertesse esse percentual conforme o financiamento da sauacutede
fosse melhorando (Santos 2010 p80)
A dualidade do sistema de sauacutede estaacute contemplada na Constituiccedilatildeo Federal1988
no artigo 199 ldquoA assistecircncia agrave sauacutede eacute livre agrave iniciativa privadardquo Aleacutem disso a Lei
Orgacircnica da Sauacutede1990 cita no artigo 24 ldquoQuando as suas disponibilidades forem
insuficientes para garantir a cobertura assistencial agrave populaccedilatildeo de uma determinada
aacuterea o Sistema Uacutenico de Sauacutede-SUS poderaacute recorrer aos serviccedilos ofertados pela
50
iniciativa privadardquo mas a prioridade eacute para as entidades filantroacutepicas5 e sem fins
lucrativos (Brasil 1990)
Com a implantaccedilatildeo do SUS o processo de descentralizaccedilatildeo eacute impulsionado e a
municipalizaccedilatildeo da sauacutede propicia a expansatildeo da rede de sauacutede puacuteblica Os municiacutepios
ampliam a capacidade instalada em especial os serviccedilos ambulatoriais mas enfrentam
inuacutemeros problemas para dispor de profissionais e remuneraacute-los manter a rede de
atenccedilatildeo agrave sauacutede as condiccedilotildees fiacutesicas e a capacidade instalada dos estabelecimentos de
sauacutede Essas dificuldades associadas aos determinantes macroestruturais do paiacutes com
poliacuteticas econocircmicas liberalizantes e desregulamentadoras adotadas pelos paiacuteses
perifeacutericos novamente reforccedilam o modelo de atenccedilatildeo fragmentado favorecem o setor
privado que progressivamente vai adquirindo um caraacuteter empresarial tendo como
produtos principais os Planos de Sauacutede (Heimann et al 2010)
As medidas adotadas foram orientadas pelo Banco Mundial e se tornaram
conhecidas como o Consenso de Washington mediante o qual Estados perifeacutericos
endividados deveriam firmar acordos com organismos internacionais Por esse
consenso as poliacuteticas sociais eram consideradas paternalistas geradoras de
desequiliacutebrio fiscal causadoras de custo excessivo de trabalho e poderiam ser
viabilizadas via mercado Neste entendimento o Estado passa a natildeo ser o responsaacutevel
pelas poliacuteticas sociais e pelo seu financiamento sendo estimulados novos modelos de
gestatildeo com parcerias entre Estado mercado e sociedade civil como as Organizaccedilotildees natildeo
governamentais que prestam serviccedilos a sauacutede (Barreto 2004)
Foi nesse contexto que os serviccedilos puacuteblicos e privados expandiram-se no periacuteodo
de implantaccedilatildeo do SUS mas o setor privado tambeacutem cresceu em especial os serviccedilos
sem internaccedilatildeo consultoacuterios cliacutenicas serviccedilos de apoio diagnoacutestico e terapecircutico ao
passo que se reduziu o nuacutemero de estabelecimentos hospitalares e de leitos privados
entre 1992 e 2005 (IBGE 2005 apud Viana et al 2008) No setor puacuteblico tambeacutem
houve expansatildeo mas a deficiecircncia da sua capacidade instalada e a forccedila do setor
5 ldquoEntidade Filantroacutepica eacute aquela entidade beneficente de assistecircncia social (definida originalmente na
Lei Orgacircnica de Assistecircncia Social Lei no 8742 de 08121993 Art 3ordm como ldquoaquelas que
prestam sem fins lucrativos atendimento e assessoramento aos beneficiaacuterios abrangidos por esta lei
bem como atuam na defesa e garantia de seus direitosrdquo) eou de educaccedilatildeo eou de sauacutede sem fins
lucrativos (definida na Lei no 9718 de 2711 1998 Art 10 sect 3ordm sobre a Legislaccedilatildeo Tributaacuteria
Federal como sendo ldquoa entidade que natildeo apresenta superaacutevit em suas contas ou caso apresente em
determinado exerciacutecio destine o referido resultado integralmente agrave manutenccedilatildeo e ao
desenvolvimento de seus objetivos sociaisrdquo) que cumpre com as exigecircncias da Resoluccedilatildeo CNAS
3299 (Santos 2008 p1437)
51
privado na rede de sauacutede puacuteblica foram evidenciadas no inicio da deacutecada de 1990
quando o MS instituiu paracircmetros de programaccedilatildeo para definiccedilatildeo de tetos financeiros e
repasse de recursos para estados e municiacutepios considerando entre outros a capacidade
instalada de serviccedilos
Ainda assim o governo federal na deacutecada de 1990 continuou com os benefiacutecios
ao setor privado Na assistecircncia hospitalar com a Lei no 86201993 os hospitais que
tinham contratos com o INAMPS tiveram suas diacutevidas tratadas de forma diferenciada
pela Uniatildeo Para os hospitais filantroacutepicos foram definidas novas modalidades de
apoio entre elas destacam-se flexibilizaccedilatildeo do percentual de ocupaccedilatildeo dos leitos para
atendimento universal quando solicitado o certificado de filantropia abertura de linhas
de creacutedito6 e aporte adicional de recursos para o financiamento dos deacutebitos com o
governo e fornecedores (Bahia 2008)
No ano de 1998 o governo federal mediante homologaccedilatildeo das Secretarias
Municipais de Sauacutede libera empreacutestimos para as Santas Casas e hospitais privados
filantroacutepicos que jaacute faziam parte da rede SUS por meio do programa Caixa Hospitais
instituiacutedo em 1997 Ainda na deacutecada de 1990 um novo debate mobiliza diferentes
atores governamentais e da sociedade civil para discutir a regulamentaccedilatildeo da
assistecircncia meacutedica supletiva que resultou na promulgaccedilatildeo da Lei 9665 de 19061998
que dispocircs sobre os planos privados de assistecircncia agrave sauacutede Essa lei formalizou
legalmente o sistema de sauacutede dual do paiacutes (Menicucci 2007)
Estima-se que as empresas de planos e seguros de sauacutede faturaram em 1998
R$1603 bilhotildees e o Ministeacuterio da Sauacutede R$175 bilhotildees Essas informaccedilotildees geraram
diversas reaccedilotildees Os pesquisadores alertaram quanto aos possiacuteveis enganos de
classificaccedilatildeo de gastos puacuteblicos como privados e outros utilizaram essa informaccedilatildeo
como argumento da inviabilidade do SUS universal (Bahia 2008)
Eacute nesse periacuteodo que um novo padratildeo de regulaccedilatildeo puacuteblico-privada se configura
sustentado sobretudo pela desarticulaccedilatildeo entre as poliacuteticas fiscais as de incentivo agrave
oferta de serviccedilos privados e aquelas voltadas para expandir o setor puacuteblico Outras
medidas reforccedilam esse novo padratildeo de regulaccedilatildeo como a Lei 925095 que prevecirc
deduccedilatildeo das despesas com sauacutede de entidades da previdecircncia privada e o Decreto
300099 no capitulo II Art 39 que isenta do caacutelculo do rendimento bruto os serviccedilos
6 O Governo Federal criou vaacuterias linhas de apoio financeiro para hospitais vinculados ao SUS entre
elas o caixa hospitais criado em 1997 (Bahia 2008)
52
meacutedicos pagos ressarcidos ou mantidos pelo empregador em beneficio de seus
empregados Essas medidas foram justificadas pelo reconhecimento que o aumento do
mercado de planos de sauacutede se dava em decorrecircncia do subfinanciamento do SUS e
eram alternativas para aliviar as despesas puacuteblicas (Brasil 1995 1999)
Com a reforma do Estado na deacutecada de 1990 a regulaccedilatildeo governamental ganhou
significado suas funccedilotildees deixaram de ser produtivas para se tornarem regulatoacuterias em
diferentes setores
No setor sauacutede a regulaccedilatildeo que objetivava corrigir as falhas do mercado definiu
regras expliacutecitas na legislaccedilatildeo regulamentou a assistecircncia meacutedica supletiva e
estabeleceu mecanismos institucionais para monitorar o cumprimento das regras
mediante a criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) A regulaccedilatildeo natildeo significou
um reordenamento da produccedilatildeo privada apenas regulou um mercado de interesse
puacuteblico para garantir os direitos do consumidor
De modo geral e refletindo a dupla institucionalidade da assistecircncia agrave sauacutede o MS
passa a ser a instacircncia reguladora de dois sistemas de assistecircncia agrave sauacutede independentes
e com clientelas distintas o SUS fundamentado na concepccedilatildeo do direito agrave sauacutede e a
Sauacutede Suplementar baseados na loacutegica de mercado (Menicucci 2007)
O Decreto no
4481 de 22112002 instituiu a categoria de o hospital estrateacutegico
no SUS para aqueles estabelecimentos que cumprissem os criteacuterios exigidos no referido
Decreto prestar serviccedilos em todas as aacutereas assistenciais comprovar a prestaccedilatildeo de pelo
menos 30 de serviccedilos de alta complexidade com obrigatoriedade de realizar
transplantes de oacutergatildeos dispor de programa de ensino na aacuterea da sauacutede em niacutevel de poacutes-
graduaccedilatildeo reconhecido pelo Ministeacuterio da Educaccedilatildeo ser referecircncia ao Sistema
Hospitalar para atendimento de urgecircncia e emergecircncia ou gestaccedilatildeo de alto risco
desenvolver atividades de pesquisa em tuberculose hanseniacutease AIDS entre outros
criteacuterios (Brasil 2002) Com esta categoria de hospital estrateacutegico abre-se espaccedilo para
hospitais que atendem a clientelas de cooperativas planos e seguros privados de sauacutede
pleitearem o status de filantropia assegurados pela normativa que flexibiliza os
percentuais obrigatoacuterios de ocupaccedilatildeo dos leitos para o atendimento universal (Bahia
2008)
As Medidas Provisoacuterias no 2158 de 2001 e a n
o 148 de 2003 beneficiaram as
empresas de planos e seguros privados de sauacutede Essas medidas concediam aliacutevio fiscal
53
agrave cobranccedila de impostos e contribuiccedilotildees incidentes sobre despesas operacionais e
reservas teacutecnicas Apesar desses benefiacutecios as empresas de planos de sauacutede nada
fizeram para corrigir as falhas de mercado apontadas pela Agecircncia Nacional de Sauacutede
Os contratos antigos permaneceram em vigecircncia e as empresas privadas lutaram para
obter apoio financeiro para pagamento de seus deacutebitos aos fornecedores e tambeacutem
subsiacutedios fiscais e indexaccedilatildeo de aumento dos valores dos precircmios ao valor da
remuneraccedilatildeo de seus procedimentos (Brasil 2001 2003)
Em 2004 o governo federal tentou aumentar a aliacutequota da Contribuiccedilatildeo para o
Financiamento da Seguridade Social (COFINS) para 76 de alguns estabelecimentos
privados de sauacutede mas por influecircncia de parlamentares da sauacutede o governo cedeu e fez
permanecer o percentual anterior de 3 sobre o total das receitas Ainda nesse ano foi
editada a Instruccedilatildeo Normativa da Receita Federal no 4802004
7 que ldquosacramentou a
separaccedilatildeo das contas dos denominados serviccedilos de terceiros (profissionais da sauacutede
especialmente os meacutedicos e estabelecimentos de sauacutede) contratados e ou credenciados
pelas empresas de planos e seguros de sauacutede e autorizou a deduccedilatildeo de impostos e
contribuiccedilotildees sociais de profissionais e estabelecimentos de sauacutederdquo Aleacutem desses
benefiacutecios as empresas privadas jaacute contavam com os da Emenda Constitucional no
33
editada em 2001 ou seja destas empresas natildeo eacute cobrado o Imposto sobre Circulaccedilatildeo de
Mercadorias e Serviccedilos (ICMS) quando importam equipamentos meacutedico-hospitalares
(Bahia 2008)
Por meio do Decreto 49782004 elaborado no Ministeacuterio do Planejamento o
governo federal fixou a competecircncia do oacutergatildeo para expedir normas complementares e
deu abertura para contornar o preceito da universalizaccedilatildeo do direito agrave sauacutede via
mudanccedilas da Lei no 81121990 Esse decreto permitiu o acesso aos planos privados de
sauacutede a funcionaacuterios puacuteblicos e seus dependentes familiares que foi facilitado pelos
subsiacutedios concedidos por parte do governo (Bahia 2008) As poliacuteticas puacuteblicas de
subsiacutedios implementadas ao longo desses anos favoreceram as cooperativas os planos e
7 Outras deduccedilotildees sobre ldquoa remuneraccedilatildeo dos profissionais de cooperativas e associaccedilotildees meacutedicas
incide 15 de imposto de renda e 465 (entre a CSLL Cofins PISPasep) sobre o valor total do
documento fiscal Sobre a fatura de profissionais da sauacutede natildeo vinculados a associaccedilotildees ou
cooperativas incidiratildeo 945 e 585 para as faturas dos estabelecimentos de sauacutede extensiva a
pessoas juriacutedicas prestadoras de serviccedilos preacute-hospitalares e prestadoras de serviccedilos de emergecircncias
meacutedicas por meio de UTI moacutevelrdquo (Bahia 2008 p167)
54
seguros privados de sauacutede num entendimento de que a oferta de serviccedilos de
estabelecimentos privados de sauacutede era beneacutefica ao mercado
Com as denuacutencias de irregularidade no atendimento universal dos hospitais
filantroacutepicos eacute editado em 2006 o Decreto no
5895 que ldquoredefine de maneira radical a
natureza da filantropia na sauacutede e subverte as regras de subordinaccedilatildeo puacuteblico-privadasrdquo
Ao mesmo tempo o Banco Nacional de Desenvolvimento Econocircmico e Social abre
linha de creacutedito para atender ao Programa de Fortalecimento e Modernizaccedilatildeo das
Entidades Filantroacutepicas e Hospitais Estrateacutegicos Integrantes do SUS e libera recursos
para reestruturaacute-los financeiramente e sanear as diacutevidas com os fornecedores Nesse
periacuteodo o governo federal criou outra fonte de recurso8 via prognoacutestico de loterias
para atender aos problemas das diacutevidas dos estabelecimentos de sauacutede com o governo
(Bahia 2008 p150)
Os arranjos institucionais ateacute aqui expostos mostram que esse formato hiacutebrido
ainda que justificado beneficiou o setor privado e configura um sistema dual de
assistecircncia agrave sauacutede apesar das rupturas que sofreu com a criaccedilatildeo do SUS As decisotildees
dos implementadores das poliacutetica em especial a partir dos anos 1960 e os benefiacutecios
concedidos pelo governo federal contribuiacuteram para o formato desse padratildeo de
assistecircncia Nesse sentido pesquisadores chamam a atenccedilatildeo para a dependecircncia da
trajetoacuteria ou seja path dependent entendendo que o que acontece num determinado
periacuteodo natildeo estaacute relacionado apenas agraves condiccedilotildees contemporacircneas mas eacute dependente
das decisotildees anteriores e afetaraacute os resultados posteriores (Pierson 2004 apud Viana e
Lima 2011 Menicucci 2007) Ainda que o direito agrave sauacutede seja reconhecido mediante
a instituiccedilatildeo do SUS as escolhas e as decisotildees dos atores envolvidos no periacuteodo anterior
refletem na sua implementaccedilatildeo
Segundo Bahia (2008) os estudos que discutem a participaccedilatildeo direta ou indireta
do componente privado na rede assistencial do SUS constatam o predomiacutenio do puacuteblico
na atenccedilatildeo baacutesica e do privado na assistecircncia hospitalar Ainda persiste uma
dependecircncia estrutural dos gestores em relaccedilatildeo ao setor privado Satildeo relaccedilotildees
estabelecidas por contratos que se baseiam na compra de serviccedilos mediante um plano
operativo que define metas e condiciona o repasse dos recursos conforme a
8 Por meio da Lei Federal 11345 de 14092006 foi instituiacutedo o concurso de prognoacutestico de loteria
cujos recursos arrecadados destinariam 3 para o Fundo Nacional de Sauacutede (FNS) a fim de ser
redistribuida a hospitais filantroacutepicos
55
produtividade do estabelecimento Tal relaccedilatildeo tem sido conturbada e os gestores no
acircmbito local tecircm enfrentado dificuldades para custear expandir a rede de atenccedilatildeo
puacuteblica e regular o sistema de sauacutede
Em 2008 o Ministeacuterio da Sauacutede publicou a Portaria no
1559 que institui a
Poliacutetica Nacional de Regulaccedilatildeo do SUS Esta portaria orienta a organizaccedilatildeo dos fluxos
da prestaccedilatildeo de serviccedilos de assistecircncia agrave sauacutede da rede SUS inclusive o sistema
complementar que devem ser regulados de forma compartilhada pelas esferas de
governo atraveacutes da implantaccedilatildeo do complexo regulador que tem atribuiccedilotildees pactuadas
entre gestores (MS 2008) Apesar dessas medidas os complexos reguladores
encontram diversas dificuldades no seu funcionamento e muitas vezes natildeo conseguem
efetivar o acesso do usuaacuterio ao sistema
A ideia de que o SUS eacute formado por uma rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede e que o setor
privado entra de forma complementar resulta num falso entendimento de que a maior
influecircncia sobre o modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a rede de serviccedilos eacute do setor puacuteblico As
medidas editadas pelo governo federal antes e apoacutes a implantaccedilatildeo do SUS ainda que
justificadas pela garantia do acesso e ampliaccedilatildeo da capacidade de atendimento do SUS
propiciaram a reorganizaccedilatildeo empresarial facilitaram o poder de pressatildeo de empresaacuterios
da sauacutede sobre a gestatildeo local o padratildeo de compra e venda de serviccedilos resultaram em
complexas relaccedilotildees puacuteblico-privadas construiacutedas desde o inicio da configuraccedilatildeo do
sistema de sauacutede brasileiro (Bahia 2008)
Na regiatildeo em estudo o SUS vem se instituindo e se materializando com arranjos
entre o setor puacuteblico e privado nos municiacutepios e na regiatildeo As escolhas e decisotildees dos
diferentes atores que compotildeem o complexo de sauacutede nesta regiatildeo conformaram uma
trajetoacuteria do sistema puacuteblico de sauacutede o qual eacute fortemente ancorado na parceria com o
setor privado conformando um mix puacuteblico-privado para oferta de serviccedilos
ambulatorial hospitalar e laboratorial
Conhecer os atores as estruturas a participaccedilatildeo e a influecircncia do setor puacuteblico e
privado na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede da regiatildeo de sauacutede de Tangaraacute da Serra faz parte dos
objetivos desta pesquisa que busca conhecer como estas relaccedilotildees ocorrem como satildeo
estabelecidas e se respondem aos objetivos do Sistema de Sauacutede deste territoacuterio
considerado como um espaccedilo vivido e em contiacutenua renovaccedilatildeo
56
4 O Estado de Mato Grosso e a Regiatildeo
de Sauacutede de Tangaraacute da Serra
57
4 O ESTADO DE MATO GROSSO E A REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE TANGARAacute
DA SERRA
O Estado de Mato Grosso localizado na regiatildeo Centro-Oeste do Brasil eacute constituiacutedo
por 141 municiacutepios que perfazem uma populaccedilatildeo geral de 3033991 de habitantes (2010)
com maior concentraccedilatildeo na zona urbana (8180) baixa densidade demograacutefica 336
habkm2 Sua taxa de crescimento (194) eacute superior agrave da regiatildeo Centro-Oeste (190) e do
Brasil (117) (Tabela 1) Dos municiacutepios mato-grossenses apenas quatro tecircm populaccedilatildeo
superior a 100000 habitantes (Cuiabaacute Vaacuterzea Grande Rondonoacutepolis e Sinop) a grande
maioria (801) tem menos de 20000 habitantes 482 menos de 10000 habitantes e
262 menos de 5000 habitantes (IBGE 2010)
Desde a deacutecada de 1980 este estado vem se consolidando entre as unidades da
federaccedilatildeo com as maiores taxas de expansatildeo econocircmica principalmente por conta do
agronegoacutecio que tambeacutem contribui para atrair imigrantes motivados pela possibilidade
de melhores oportunidades de trabalho Internamente o movimento migratoacuterio campo-
cidade vem se acentuando como resultado da substituiccedilatildeo das pequenas lavouras por
grandes plantaccedilotildees mecanizadas Tal fato influencia o processo de urbanizaccedilatildeo e aponta
para a possibilidade da reproduccedilatildeo dos problemas dos grandes centros urbanos gerando
a necessidade de atuaccedilatildeo do Poder Puacuteblico no sentido de ordenar essa expansatildeo da
ocupaccedilatildeo do espaccedilo e dotar os municiacutepios com infraestrutura e serviccedilos capazes de
suprir as necessidades da populaccedilatildeo (MT 2003)
Demograficamente Mato Grosso em 2010 apresentou uma piracircmide etaacuteria que
revela reduccedilatildeo da natalidade uma populaccedilatildeo mais envelhecida (Figura 1) com idade
meacutedia de 30 anos No entanto tal estrutura eacute muito diversa quando analisada nas vaacuterias
regiotildees de sauacutede tendo em vista as desigualdades sociais e econocircmicas deste estado
(Scatena et al 2014)
58
FONTE Scatena et al 2014
Figura 1 ndash Piracircmide Etaacuteria do Estado de Mato Grosso 2010
As condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo satildeo determinadas natildeo somente pelas
desigualdades sociais e econocircmicas do estado mas tambeacutem em decorrecircncia de
queimadas desmatamentos uso extensivo de agrotoacutexicos e situaccedilatildeo sanitaacuteria dos
logradouros Em 2000 a maioria dos domiciacutelios natildeo tinha esgotamento por rede geral
sendo a situaccedilatildeo mais criacutetica nas regiotildees do Norte e Nordeste Mato-grossense Das 16
regiotildees de sauacutede do estado em 15 delas as fossas rudimentares (ou negras) eram o
principal sistema de esgotamento sanitaacuterio representando 89 na regiatildeo de Coliacuteder O
abastecimento de aacutegua tambeacutem se constitui em problema e sua cobertura era superior a
70 em apenas trecircs regiotildees Cuiabaacute Rondonoacutepolis e Barra do Graccedilas (Scatena 2011)
No ano de 2010 Mato Grosso ficou em 11ordm lugar entre os estados brasileiros com
melhor Iacutendice de Desenvolvimento Humano ndash IDH (0725) abaixo do Distrito Federal
Satildeo Paulo Santa Catarina Rio de Janeiro Paranaacute Rio Grande do Sul Espiacuterito Santo
Goiaacutes Minas Gerais e Mato Grosso do Sul (Atlas Brasil 2013) No entanto quando
estratificado por municiacutepios observam-se as consequecircncias das desigualdades
econocircmicas e de infraestrutura puacuteblica
A expansatildeo da ocupaccedilatildeo e produccedilatildeo agriacutecola associada agrave agropecuaacuteria insere o
estado como um importante polo produtor e exportador do Brasil Em 2008 o PIB per
capita estadual era proacuteximo a R$ 1800000 acima da meacutedia brasileira (R$ 1598980)
59
mas inferior ao da regiatildeo Centro-Oeste (R$ 2037210) Jaacute entre as regiotildees do estado o
PIB variou de R$ 865900 a R$ 3106400 (Scatena 2011)
Jaacute em 2010 o PIB per capita de Mato Grosso foi de R$ 1963677 praticamente o
mesmo valor da meacutedia brasileira (Datasus 2014) o que colocou o estado na 14o posiccedilatildeo
nacional Mato Grosso destaca-se internacionalmente como um dos grandes produtores
de soja algodatildeo milho e carne Apesar disso nele tambeacutem se destacam os deacuteficits em
infraestrutura puacuteblica como estradas saneamento baacutesico serviccedilos de sauacutede e a elevada
concentraccedilatildeo de renda (MT 2007a)
A expansatildeo econocircmica o agronegoacutecio a localizaccedilatildeo geograacutefica e o acesso viaacuterio
entre outros fatores tecircm contribuiacutedo para o crescimento populacional de algumas
cidades do estado denominadas polos de referecircncia natural Essas cidades por
disporem de uma rede de serviccedilos de sauacutede puacuteblica eou privada mais estruturada em
relaccedilatildeo agrave oferta e diversidade de serviccedilos satildeo demandadas pelos municiacutepios em seu
entorno de forma organizada ou natildeo
Em Mato Grosso os gastos puacuteblicos com o SUS no geral tecircm sido elevados Os
dados do SIOPS informam que os municiacutepios nos uacuteltimos quatro anos tecircm aplicado
percentuais acima do miacutenimo estabelecido na EC29 e proacuteximos a 20 mas o estado
na seacuterie histoacuterica de 2002 a 2010 cumpriu o percentual miacutenimo apenas no ano de 2010
atingindo 123 (Mendonccedila 2012)
Estudo realizado por Levi e Scatena (2011) mostra que no ano de 2008
contabilizadas as transferecircncias da Uniatildeo o padratildeo de gasto em sauacutede por habitante
pelo governo estadual foi considerado meacutedio ou baixo (R$ 25400) Jaacute o gasto do
conjunto dos municiacutepios quando contabilizadas as transferecircncias da Uniatildeo e do estado
foi considerado elevado (R$ 36400)
Ainda assim o financiamento do sistema de sauacutede puacuteblica dos 141 municiacutepios do
estado tem uma forte dependecircncia das transferecircncias federais e estaduais Para o
conjunto dos municiacutepios no periacuteodo de 2002 a 2008 as transferecircncias do SUS
representaram praticamente metade dos recursos aplicados no setor (49) para o
estado o percentual de transferecircncias variou de 24 em 2002 a 32 em 2008 (Viana et
al 2010a Levi e Scatena 2011)
O complexo de sauacutede da regiatildeo de Tangaraacute da Serra tem sido constituiacutedo desde a
deacutecada de 1980 Os fatores determinantes na sua delimitaccedilatildeo foram a posiccedilatildeo
60
geograacutefica o acesso pavimentado entre os municiacutepios e a forccedila natural de atraccedilatildeo do
municiacutepio de Tangaraacute da Serra cidade-polo e referecircncia natural para o comeacutercio e
serviccedilos entre eles o de sauacutede A distacircncia entre os municiacutepios que a integram varia de
60 a 200 km
A implantaccedilatildeo da estrutura administrativa de coordenaccedilatildeo na regiatildeo seguiu os
criteacuterios da Secretaria de Estado da Sauacutede que definiu os municiacutepios e sua abrangecircncia
Uma delimitaccedilatildeo especiacutefica para o setor sauacutede visto que o governo do estado utiliza
para as suas intervenccedilotildees doze regiotildees denominadas regiotildees de planejamento9 cuja
configuraccedilatildeo difere desta
A regiatildeo em estudo sofreu alteraccedilotildees10
na sua configuraccedilatildeo mas na vigecircncia do
Pacto pela Sauacutede mantiveram-se os dez municiacutepios Arenaacutepolis Barra do Bugres
Campo Novo do Parecis Denise Nova Marilacircndia Nova Oliacutempia Porto Estrela Santo
Afonso Sapezal e Tangaraacute da Serra (Tabela 1)
A regiatildeo estaacute localizada no Centro Norte do estado tem uma populaccedilatildeo de
210816 habitantes (2011) que corresponde a 685 da populaccedilatildeo de MT e sua aacuterea
cobre 541 do territoacuterio do estado Eacute a quarta maior regiatildeo em nuacutemero de habitantes
apresenta baixa densidade demograacutefica 394 habkm2 variando de 133 (Sapezal) a
2477 (Arenaacutepolis) Sua taxa de crescimento 291 para o periacuteodo de 2000 a 2010 eacute
superior agrave do Brasil (117) e da regiatildeo Centro-Oeste (190)
9 No estudo do Zoneamento Soacutecio Econocircmico Ecoloacutegico de Mato Grosso ndash ZSEE foram definidas
doze regiotildees de planejamento no estado Os municiacutepios integrantes desta regiatildeo de sauacutede ficaram
distribuiacutedos em trecircs regiotildees regiatildeo VII - Caacuteceres Sapezal regiatildeo VIII ndash Oeste_Tangaraacute da Serra
com os municiacutepios de Tangaraacute da Serra Porto Estrela Barra do Bugres Nova Oliacutempia Denise
Santo Afonso Campo Novo do Parecis e Brasnorte regiatildeo IX - Diamantino Arenaacutepolis e Nova
Marilacircndia 10
Decreto estadual no
7442 de 12 de abril2006 - Dispotildee sobre a estrutura organizacional da
Secretaria de Estado de Sauacutede - SES define como oacutergatildeos de administraccedilatildeo regionalizada os
Escritoacuterios Regionais de Sauacutede-ERS neste a microrregiatildeo do Meacutedio Norte (Tangaraacute da Serra) fica
composta por apenas oito municiacutepios Em outubro de 2006 a Resoluccedilatildeo CIBMT no
062 ndash dispotildee
sobre o funcionamento das CIB Regionais em consonacircncia com o Pacto pela Sauacutede 2006 Esta
resoluccedilatildeo informa que tal regiatildeo permanece com 10 municiacutepios e o municiacutepio de Arenaacutepolis da
regional de Diamantino passa para a regional de Tangaraacute da Serra e o municiacutepio de Brasnorte
desta transfere-se para a regional de Juiacutena
61
Tabela 1 ndash Municiacutepios de Mato Grosso segundo variaacuteveis demograacuteficas da regiatildeo de
Sauacutede de Tangaraacute da Serra
Municiacutepios
Populaccedilatildeo Razatildeo de
Crescimento
2000-2010
Pop
Regiatildeo
2010
Densidade
Demograacutefica
2010 2000 2010
Arenaacutepolis 11605 10316 -117 499 2477
Barra dos Bugres 27460 31793 147 1537 531
Campo Novo do Parecis 17638 27577 457 1333 292
Denise 7463 8523 133 412 652
Nova Marilacircndia 2354 2951 228 143 152
Nova Oliacutempia 14186 17515 213 847 1130
Porto Estrela 4707 3649 -251 176 177
Santo Afonso 3098 2991 -035 144 255
Sapezal 7866 18094 868 875 133
Tangaraacute da Serra 58840 83431 355 4034 732
Regiatildeo Tangara da Serra 155217 206840 291 100 394
Mato Grosso 2504353 3033991 194 - 336
Centro-Oeste 11636728 14050340 190 - 875
Brasil 169799170 190755799 117 - 2240
FONTE Scatena et al 2011
Dos municiacutepios que a compotildeem apenas um tem populaccedilatildeo superior a 80000
habitantes a grande maioria (70) tem menos de 20000 habitantes 40 menos de
10000 habitantes e 30 menos de 5000 habitantes (IBGE 2010) Os municiacutepios tecircm
pouco mais de 25 anos de emancipaccedilatildeo apresentam diferenccedilas na extensatildeo e no poder
econocircmico que influenciam o desenvolvimento dos sistemas municipais de sauacutede
A expansatildeo do agronegoacutecio pode ser evidenciada na razatildeo de crescimento de
vaacuterios municiacutepios e reflete natildeo apenas a distribuiccedilatildeo de oportunidades de geraccedilatildeo de
renda mas acompanha a dinacircmica do mercado de trabalho e ao mesmo tempo guarda
relaccedilatildeo com a dinacircmica econocircmica A razatildeo de crescimento eacute maior nos municiacutepios
com mais diversificaccedilatildeo econocircmica Campo Novo do Parecis Sapezal e Tangaraacute da
Serra
Demograficamente a piracircmide etaacuteria da regiatildeo em 2010 tambeacutem reflete esta
dinacircmica Eacute classificada como Tipo III constituiacuteda por uma populaccedilatildeo menos
envelhecida taxa de natalidade elevada baixa mortalidade infantil e elevado percentual
de crianccedilas e jovens e idade meacutedia entre 25 e 30 anos (Scatena et al 2011) As usinas
de aacutelcool e accediluacutecar o frigoriacutefico de abate de aves e bovinos e a intensa produccedilatildeo de
62
gratildeos entre outros setores podem estar estimulando o deslocamento das pessoas em
busca de oportunidade de trabalho e tecircm repercutido no processo de redistribuiccedilatildeo da
populaccedilatildeo na regiatildeo refletindo a tendecircncia da concentraccedilatildeo urbana e de populaccedilatildeo
jovem
Observam-se desigualdades na regiatildeo quando o PIB eacute analisado Os maiores PIB per
capita deram-se em Sapezal (R$ 8992190) e Campo Novo do Parecis (R$ 5941215) e o
menor em Arenaacutepolis (R$ 718648) A regiatildeo estaacute entre as trecircs do estado que apresentam
maior PIB per capita (R$ 234743) mas este natildeo eacute alcanccedilado por 80 dos municiacutepios e
que tampouco atingem o PIB estadual (Tabela 2)
Tabela 2 ndash Municiacutepios de Mato Grosso segundo PIB (em R$ per capita) e seus
componentes da regiatildeo de sauacutede de Tangaraacute da Serra 2008
Municiacutepios Componentes do PIB
TOTAL Agropecuaacuteria Induacutestria Serviccedilos Impostos
Arenaacutepolis 1 0232 7923 48887 4823 7 1865
Barra dos Bugres 2 8490 24276 50451 9669 112887
Campo Novo do Parecis 21 1660 66495 249554 66413 594121
Denise 4 2660 5521 36132 3782 88096
Nova Marilacircndia 8 6037 10390 46389 6728 149541
Nova Oliacutempia 2 5257 41620 48678 6939 122494
Porto Estrela 3 8550 5408 36482 3421 83862
Santo Afonso 5 7367 5665 41426 4691 109148
Sapezal 41 4842 28285 350018 106074 899219
Tangaraacute da Serra 2 4976 22061 78241 15318 140596
Regiatildeo Tangaraacute da Serra 7 7594 27657 104996 24496 234743
Mato Grosso 4 6070 25526 88081 19593 179270
Centro Oeste 1 9818 26502 132362 25039 203721
Brasil 8031 37971 90070 23825 159898
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria a partir de dados do IBGE Pesquisa Estadual da Regionalizaccedilatildeo da
Sauacutede no MT 2012
O baixo dinamismo associado ao baixo PIB de parte dos municiacutepios pode
dificultar a aplicaccedilatildeo de investimentos puacuteblicos e explica a insuficiente capacidade
instalada nos municiacutepios e regiatildeo visto que em sua maioria dependem tanto do
governo federal como do estadual no que se refere agrave capacidade teacutecnica e financeira
para a execuccedilatildeo das accedilotildees da poliacutetica de sauacutede (Albuquerque et al 2011)
63
Agropecuaacuteria e serviccedilos (muitos ligados ao agronegoacutecio) satildeo os principais
responsaacuteveis pela riqueza da regiatildeo exceto em Nova Oliacutempia onde a induacutestria tem maior
participaccedilatildeo que a agropecuaacuteria Ainda que incipiente o setor industrial destaca-se nos
municiacutepios de Campo Novo do Parecis Nova Oliacutempia e Sapezal onde estatildeo instaladas
usinas de aacutelcool e empresas de descaroccedilamento de algodatildeo e aproveitamento de resiacuteduos
de gratildeos para criaccedilatildeo de bovinos O municiacutepio de Tangaraacute da Serra sede de regiatildeo tem o
PIB concentrado na agropecuaacuteria e nos serviccedilos
A diversidade na origem da riqueza dos municiacutepios reitera as desigualdades
intrarregionais os municiacutepios de Sapezal Campo Novo do Parecis e Tangaraacute da Serra satildeo
responsaacuteveis por 811 do PIB da regiatildeo e os municiacutepios de Arenaacutepolis Denise Nova
Marilacircndia Porto Estrela e Santo Afonso satildeo os de menor poder econocircmico Na produccedilatildeo da
riqueza a regiatildeo responde por 90 do PIB estadual e estaacute na quarta posiccedilatildeo
Na classificaccedilatildeo estadual do Iacutendice de Desenvolvimento Humano-IDH2000 os
municiacutepios desta regiatildeo ocupam posiccedilotildees extremas Campo Novo do Parecis (080) e
Sapezal (080) estatildeo respectivamente na sexta e na deacutecima posiccedilatildeo enquanto Nova
Marilacircndia (070) e Porto Estrela (065) encontram-se nas 106ordf e 126ordf posiccedilotildees Apesar
das desigualdades entre os municiacutepios a regiatildeo estaacute entre as cinco melhores do estado
em relaccedilatildeo ao IDH (076)
No que se refere aos gastos com sauacutede excetuando-se o ano de 2002 100 dos
municiacutepios vecircm aplicando recursos financeiros acima dos percentuais miacutenimos
recomendados pela EC29 Os municiacutepios com maior percentual de recursos proacuteprios
aplicados na composiccedilatildeo das despesas totais em 2009 foram Sapezal (728) Nova
Marilacircndia (720) e Barra do Bugres (699)
64
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo das despesas per capita sob responsabilidade municipal
(despesas totais) e despesas com recursos exclusivamente municipais
Regiatildeo de Tangaraacute da Serra Mato Grosso 2002 2005 e 2009
Municiacutepios Despesas Totais Despesas com R$ municipais
2002 2005 2009 2002 2005 2009
Arenaacutepolis 1215 1639 2542 809 1018 1253
Barra dos Bugres 1510 2482 3527 867 1661 2462
Campo Novo do Parecis 1923 2459 4293 1535 1917 2690
Denise 1013 1477 2365 690 946 1464
Nova Marilacircndia 2268 4964 5626 1425 3704 4051
Nova Oliacutempia 1991 2638 4088 1510 2044 2428
Porto Estrela 1559 2779 5372 960 1689 2955
Santo Afonso 2671 4615 4154 2123 3539 2686
Sapezal 2260 3724 5903 1853 2854 4299
Tangaraacute da Serra 1088 1480 3329 750 1003 2154
Regiatildeo Tangara da Serra 1477 2171 3733 1040 1546 2422
Mato Grosso 1418 2291 3797 778 1290 1895
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria a partir de dados do SIOPS
Quando satildeo comparadas as despesas per capita totais com sauacutede e as despesas per
capita com recursos exclusivamente municipais estes uacuteltimos tecircm representado valores
que variam de 73 a 49 Em 2009 os maiores dispecircndios per capita com sauacutede
deram-se em Sapezal Nova Marilacircndia e Porto Estrela e os menores foram observados
em Arenaacutepolis Denise e Tangaraacute da Serra (Tabela 3)
Em maior ou menor niacutevel os municiacutepios da regiatildeo tecircm importante dependecircncia
das transferecircncias financeiras intergovernamentais para a manutenccedilatildeo dos serviccedilos de
sauacutede e embora todos os municiacutepios estejam cumprindo o disposto na EC29 quatro
deles natildeo conseguiram atingir a meacutedia per capita da regiatildeo no ano de 2009 Isto pode
estar associado agrave diferenccedila do PIB entre os municiacutepios e ao lugar que o setor sauacutede
ocupa na agenda da gestatildeo municipal
Das categorias profissionais analisadas neste estudo em todos os municiacutepios da
regiatildeo haacute a presenccedila do profissional meacutedico mas em alguns municiacutepios de pequeno
porte este profissional natildeo reside no local vai atender na unidade de sauacutede da famiacutelia e
retorna agrave sua origem onde reside e atende no setor privado Entre os municipios no ano
de 2010 a maior disponibilidade de meacutedicos vinculados ao SUS (por 10000 habitantes)
estaacute no municipio de Sapezal (95) e a menor no municiacutepio de Denise (27) ambas
menores que o recomendado pelo MS
65
Vinculados ao SUS a regiatildeo conta com 56 meacutedicos por 10000 habitantes
colocando-se na seacutetima posiccedilatildeo entre as 16 regiotildees do estado e estaacute entre as trecircs regiotildees
com maior nuacutemero de meacutedicos natildeo vinculados ao SUS (25 meacutedicos por 10000
habitantes) Muitos dos profissionais meacutedicos que trabalham no SUS tecircm consultoacuterio
particular local onde atendem pacientes de convecircnios e do Consoacutercio Intermunicipal de
Sauacutede
Em Mato Grosso esta eacute a regiatildeo com a menor disponibilidade de enfermeiros
vinculados ao SUS (3810000 habitantes) e estaacute entre as quatro regiotildees com menor
disponibilidade para todos os demais profissionais de niacutevel superior (7410000
habitantes) vinculados ao SUS
Nesta regiatildeo a maior disponibilidade de enfermeiros deu-se no municiacutepio de
Campo Novo do Parecis (5510000 habitantes) e pode estar relacionada ao nuacutemero de
equipes de sauacutede da famiacutelia implantada no municipio Os coeficientes relativos agraves
demais categorias profissionais de niacutevel superior foram mais elevados nos municiacutepios
de Nova Marilandia (213) Santo Afonso (136) e Campo Novo do Parecis (101) Nesta
regiatildeo eacute expressivo o nuacutemero de profissionais com contratos temporaacuterios seja pela falta
de concursos para niacutevel superior seja por natildeo dispor do profissional para pleitear a vaga
devido a remuneraccedilatildeo oferecida em especial para os profissionais meacutedicos
Tangaraacute da Serra eacute uma regiatildeo que se destaca economicamente no estado
apresenta diversidade de profissionais mas parte dos municiacutepios natildeo dispotildee de
infraestrutura e serviccedilos puacuteblicos para inseri-los na rede de sauacutede e cobrir as
necessidades da populaccedilatildeo (Tabela 4) Aleacutem disso os serviccedilos de maior complexidade
estatildeo concentrados geograficamente e os encaminhamentos continuam centralizados no
municiacutepio sede de regiatildeo e na capital do estado e indicam a importacircncia de estabelecer
arranjos regionalizados para suprir de forma equacircnime agraves necessidades e garantir o
acesso da populaccedilatildeo agrave atenccedilatildeo agrave sauacutede (Lima et al 2012)
A rede de serviccedilos puacuteblicos da regiatildeo estaacute constituiacuteda pela atenccedilatildeo primaacuteria com
unidades de sauacutede da famiacutelia postos e centros de sauacutede CAPS CTASAE unidades de
coleta e transfusatildeo de sangue laboratoacuterios de exames de baixa complexidade centros de
reabilitaccedilatildeo unidades hospitalares que atendem agraves cliacutenicas baacutesicas e exames de meacutedia
complexidade
66
Tab
ela 4
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2010
67
Haacute predomiacutenio do nuacutemero de estabelecimentos puacuteblicos na regiatildeo mas em sua
maioria a capacidade instalada eacute constituiacuteda por unidades baacutesicas de sauacutede (Tabela 4)
No periacuteodo de 2002 a 2010 esta regiatildeo situou-se entre as nove do estado onde foi
observado o menor incremento financeiro com a atenccedilatildeo baacutesica totalizando 121
(Mendonccedila 2012)
No ano de 2010 todos os municiacutepios da regiatildeo dispunham de Unidades de Sauacutede
com Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e a cobertura do programa era 581 inferior agrave
cobertura do estado (6510) Nesse ano 100 dos municiacutepios tinham equipes de
sauacutede bucal O Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) teve sua cobertura
reduzida quando os municiacutepios implantaram as ESF mas permaneceu nos municiacutepios
de Barra do Bugres Campo Novo do Parecis Porto Estrela Sapezal e Tangaraacute da Serra
Observa-se ainda na tabela 4 que apesar da importante oferta de serviccedilos puacuteblicos
na regiatildeo a rede de atenccedilatildeo de serviccedilos privados eacute significativa A maior
disponibilidade de estabelecimentos puacuteblicos (por 10000 hab) eacute encontrada nos
municiacutepios de Porto Estrela (164) e Santo Afonso (100) e a menor no municiacutepio de
Tangaraacute da Serra (26) Do setor privado a maior disponibilidade estaacute nos municiacutepios
de Sapezal (497) Denise (469) Tangaraacute da Serra (407) mas a diversidade e a
complexidade dos serviccedilos estatildeo no municiacutepio de Tangaraacute da Serra Eacute o setor privado
que tem predomiacutenio de unidades especializadas serviccedilos de apoio diagnoacutestico e
hospitais Portanto eacute uma regiatildeo que necessita planejar e reorganizar a rede de atenccedilatildeo
puacuteblica contando para isso com o apoio financeiro dos entes federativos municipais
estadual e federal (Silva 2011)
A regiatildeo dispotildee de doze hospitais dos quais quatro satildeo puacuteblicos e estaacute situada
entre as doze regiotildees do estado com maior nuacutemero de hospitais puacuteblicos e entre as trecircs
com maior nuacutemero de hospitais privados Os hospitais puacuteblicos da regiatildeo satildeo de
pequeno porte e atendem em sua maioria apenas as cliacutenicas baacutesicas Natildeo haacute hospital
puacuteblico estadual na regiatildeo
Dos hospitais puacuteblicos existentes um eacute gerido por Organizaccedilatildeo Social (Campo
Novo do Parecis) e outro por entidade religiosa (Sapezal) Os demais o satildeo pelas
respectivas secretarias municipais de sauacutede um no municiacutepio de Barra do Bugres e
outro em Tangaraacute da Serra que natildeo dispotildee de centro ciruacutergico mas de leitos de
estabilizaccedilatildeo
68
O Hospital de Campo Novo do Parecis eacute mantido com recursos da prefeitura tem
centro ciruacutergico leitos de estabilizaccedilatildeo manteacutem convecircnio com a Unimed e eacute referecircncia
para o municiacutepio de Brasnorte que pertence agrave regional de sauacutede de Juiacutena O hospital de
Sapezal eacute mantido com recursos da prefeitura tem convecircnio com a Unimed conta com
centro ciruacutergico e natildeo eacute referecircncia para a regiatildeo apenas para sua proacutepria populaccedilatildeo
Estes dois hospitais preservam as caracteriacutesticas dos estabelecimentos puacuteblicos
O Hospital Municipal de Barra do Bugres a partir do convecircnio estabelecido entre
a SES e a prefeitura em 2001 passou a ser referecircncia na regiatildeo em cirurgia geral e
ortopedia e continuou sendo referecircncia nas cliacutenicas baacutesicas para municiacutepios
circunvizinhos que natildeo dispotildeem de unidade hospitalar
O municiacutepio de Tangaraacute da Serra eacute referecircncia natural na regiatildeo para os serviccedilos de
sauacutede do setor privado A Unidade Mista de Tangaraacute da Serra eacute tambeacutem referecircncia para
o SAMU mas por natildeo dispor de centro ciruacutergico faz o primeiro atendimento da
urgecircnciaemergecircncia e encaminha para a rede privada conveniada no municiacutepio ou de
outros municiacutepios da regiatildeo ou Cuiabaacute
Dos hospitais privados os de maior complexidade estatildeo no municiacutepio de Tangaraacute
da Serra e apenas um deles eacute conveniado ao SUS para atender aos encaminhamentos
do municiacutepio Este hospital tambeacutem atende agrave demanda da regiatildeo encaminhada pelo
Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede e para internaccedilatildeo na UTI O municiacutepio dispotildee de
apenas de dez leitos de UTI (adulto) dos quais oito satildeo puacuteblicos e estatildeo instalados no
hospital privado e dois satildeo da Unimed Os leitos puacuteblicos satildeo operacionalizados por
meio de convecircnio11
estabelecido com a SES Os leitos de UTI neonatal satildeo privados e
quando necessaacuterio o acesso ocorre por meio de contratos administrativos para aqueles
casos que natildeo conseguem vaga em Cuiabaacute
Outros serviccedilos do setor privado credenciadoscontratados pelo SUS nefrologia12
(hemodiaacutelise) Cito-patologia13
exames de imagem14
os exames de ressonacircncia
11
A operacionalizaccedilatildeo destes leitos puacuteblicos ocorreu por meio do convecircnio no 012 de 27022004
estabelecido entre a SES e o Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede do Meacutedio Norte responsaacutevel pelo
pagamento do Hospital privado onde foram instaladas as UTI 12
Resoluccedilatildeo CIB nordm 054 de 25 de junho de 2009 - Dispotildee sobre o credenciamentohabilitaccedilatildeo no
SIASUS da Cliacutenica INEMAT ndash Instituto Nefroloacutegico de Mato Grosso SC LTDA de Tangaraacute da
Serra - MT junto ao MS A resoluccedilatildeo CIBMT nordm 106 de 06 de maio de 2010 o nuacutemero de
atendimento passa de 66 para 102 pacientes em hemodiaacutelise 13
Resoluccedilatildeo CIB Nordm 009 de 15 de abril de 2005 - Dispotildee sobre o credenciamento do ldquoLaboratoacuterio
Centro Cliacutenicardquo do Municiacutepio de Tangaraacute da Serra no Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial ndash
SIASUS para realizar Exames de Cito-Patologia
69
magneacutetica e o serviccedilo de anatomia patoloacutegica15
O serviccedilo de hemodiaacutelise eacute realizado
pela INEMAT empresa privada que funciona em estrutura puacuteblica com gerecircncia
privada e credenciada pelo Ministeacuterio da Sauacutede os exames de densitometria
tomografia ressonacircncia magneacutetica16
e os demais exames de imagem satildeo viabilizados
em cliacutenica particular credenciada pela SES com tabela complementar do CIS Os
exames anatomo-patoloacutegicos satildeo realizados pelo Instituto Diagnoacutestico em Anatomia
Patoloacutegica credenciado pela SES Outros exames desta cliacutenica natildeo contemplados no
credenciamento satildeo contratualizados pelo CIS por meio de tabela especiacutefica solicitada
pelo prestador O serviccedilo de hemodiaacutelise eacute credenciado mas a consulta de avaliaccedilatildeo natildeo
faz parte do credenciamento
A participaccedilatildeo do setor privado na rede puacuteblica do SUS tambeacutem eacute significativa na
assistecircncia ambulatorial para cliacutenicas especializadas algumas destas satildeo contratadas
pelo CIS As cirurgias de otorrino e algumas de ortopedia neurologia cirurgia vascular
oftalmoloacutegica e entre outras natildeo satildeo realizadas pelo SUS na regiatildeo Satildeo encaminhadas
via central de regulaccedilatildeo para a rede de referecircncia do estado em Cuiabaacute Em Mato
Grosso todas as regiotildees no periacuteodo de 2002 a 2010 apresentaram aumento das
despesas com assistecircncia ambulatorial e na regiatildeo em estudo o aumento foi de 164
Em relaccedilatildeo agrave assistecircncia de meacutedia complexidade o incremento foi de 125 ficando
entre as trecircs regiotildees do estado que apresentaram mais incremento e entre as que tiveram
uma menor variaccedilatildeo nos gastos por internaccedilatildeo (Mendonccedila 2012)
A Tabela 5 mostra o nuacutemero de leitos por municiacutepio Observa-se que existem
municiacutepios que natildeo dispotildeem leitos puacuteblicos Do total de leitos existentes a maioria estaacute
concentrada no setor privado
14
Resoluccedilatildeo CIB nordm 042 de 30 de Outubro de 2003 e Resoluccedilotildees CIB no 36 de 04032010
15 Resoluccedilatildeo CIBMT nordm 026 de 11 de Marccedilo de 2011- Dispotildee sobre o credenciamento do Instituto
Diagnoacutestico em Anatomia Patoloacutegica SS LTDA- INDAP junto ao SUS no municiacutepio de Tangaraacute
da Serra situado na microrregiatildeo Meacutedio Norte Mato-grossense do Estado de Mato Grosso 16
Resoluccedilotildees CIB no
36 de 04032010 - Dispotildee sobre o credenciamento junto ao Sistema Uacutenico de
Sauacutede - SUS da Cliacutenica Doyon para realizar serviccedilo de Ressonacircncia Magneacutetica no municiacutepio de
Tangara da Serra-MT
70
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo de leitos por municiacutepio segundo tipo de prestador e
disponibilidade para o SUS Regiatildeo de Sauacutede Meacutedio Norte MT
dezembro de 2010
Municiacutepios
SUS Natildeo SUS
TOTAL Puacuteblicos PrivadoContratado Privados
No
No
No
Arenaacutepolis - - 23 958 1 42 24
Barra do Bugres 78 100 - - - - 78
Campo Novo do Parecis - - 23 822 5 178 28
Denise - - 24 100 - - 24
Nova Oliacutempia - - 20 465 23 535 43
Sapezal - - 40 816 9 184 49
Tangaraacute da Serra 39 223 82 469 54 308 175
TOTAL 117 278 212 504 92 218 421
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria com base nos dados CNESDATASUS
Nesses dois municiacutepios os hospitais satildeo puacuteblicos mas aparecem no CNES como leitos privados
contratados por serem de direito privado e geridos por OSS (CNP) e irmatildes de caridade(Sapezal)
A maioria dos leitos existentes (722) eacute do setor privado destes quase 70
(212) satildeo contratadoscredenciados pelo SUS Do total de leitos da regiatildeo 782 satildeo
utilizados pelo SUS Apenas no municiacutepio de Barra do Bugres os leitos puacuteblicos satildeo a
opccedilatildeo exclusiva de leitos Nos demais existe oferta privada e parte dos leitos eacute
contratada pelo SUS Em Campo Novo do Parecis e Sapezal os leitos existentes satildeo
filantroacutepicos sendo uma parte utilizada pelo SUS e outra para atender ao convecircnio
com operadoras de planos de sauacutede
De 2007 a 2010 foram fechados dois hospitais privados na regiatildeo e reduziram-se
17 leitos mas aumentaram 18 leitos puacuteblicos A maior capacidade de oferta de leitos
pelo SUS estaacute no municiacutepio de Tangaraacute da Serra mas satildeo apenas leitos puacuteblicos de
observaccedilatildeo ficando a rede puacuteblica dependente da rede privadafilantroacutepica
No ano de 201017
os leitos hospitalares da regiatildeo representaram disponibilidade
(por 1000 habitantes) de 055 leitos puacuteblicos 100 leitos privadosfilantroacutepicos 155
leitos agrave disposiccedilatildeo do SUS e 199 leitos existentes Estas taxas satildeo inferiores ao
paracircmetro estabelecido pelo Ministeacuterio da Sauacutede de 25 a 30 leitos1000 habitantes e
mostram insuficiecircncia na capacidade instalada e desigualdades de oferta quando a
disponibilidade eacute calculada por municiacutepios (MS 2002b)
17
De acordo com o paracircmetro de programaccedilatildeo segundo a Portaria 1101 GMMS2002 para essa
populaccedilatildeo a necessidade de leitos hospitalares na regiatildeo para o ano de 2010 eacute de 527 leitos Para
esse total de leitos a necessidade de leitos de UTI pode variar de 21 a 52
71
Nova Oliacutempia eacute o uacutenico municiacutepio da regiatildeo onde o hospital privado tem a maior
proporccedilatildeo de leitos exclusivos para o setor privado Este municiacutepio tem a maior
cobertura populacional da sauacutede suplementar 593 em 2010 A cobertura de sauacutede
suplementar nos municiacutepios tem relaccedilatildeo com o mercado de trabalho ou seja eacute maior
naqueles municiacutepios que concentram grandes empresas e que oferecem planos de sauacutede
empresarial aos trabalhadores
Os trecircs municiacutepios da regiatildeo que natildeo dispotildeem de unidade hospitalar (Nova
Marilacircndia Porto Estrela e Santo Afonso) encaminham seus pacientes respectivamente
para os municiacutepios de Arenaacutepolis Barra do Bugres e Tangaraacute da Serra
As internaccedilotildees hospitalares (por 100 habitantes) oscilaram em alguns municiacutepios
e vecircm reduzindo na regiatildeo acompanhando a tendecircncia do estado e do paiacutes (Tabela 6)
Nem todas as internaccedilotildees que acontecem na regiatildeo estatildeo no banco de dados do SIH
pois em muitas das que ocorrem pelo CIS natildeo satildeo utilizadas AIH Aleacutem disso ocorrem
internaccedilotildees acima do teto fisico de AIH
Tabela 6 ndash Percentual de internaccedilotildees em triecircnios segundo municiacutepio de residecircncia e de
internaccedilatildeo Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra Mato Grosso 2001-
2009
Municiacutepios Por municiacutepio de residecircncia Por municiacutepio de internaccedilatildeo
2001-3 2004-6 2007-9 2001-3 2004-6 2007-9
Arenaacutepolis 98 101 81 87 85 81
Barra dos Bugres 77 82 76 78 87 82
Campo Novo do Parecis 73 55 54 68 47 50
Denise 95 76 52 86 65 45
Nova Marilacircndia 55 57 68 - - -
Nova Oliacutempia 82 64 65 72 50 55
Porto Estrela 81 73 54 - - -
Santo Afonso 65 85 70 - - -
Sapezal 22 59 65 17 54 59
Tangaraacute da Serra 81 76 66 72 73 62
Regiatildeo Tangaraacute da Serra 77 73 66 67 65 60
Mato Grosso 77 69 61 77 69 60
Centro- Oeste 78 74 65 79 75 66
Brasil 69 65 60 69 65 60
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria a partir de dados do SIHDATASUS e da pesquisa estadual (Scatena
2011)
No periacuteodo de 2001 a 2009 o municiacutepio de Barra do Bugres que dispotildee de
hospital de referecircncia na regiatildeo registrou maior nuacutemero de AIH pagas por municiacutepio de
de internaccedilatildeo em relaccedilatildeo a municipio de residecircncia Os demais apresentaram maior
72
nuacutemero de internaccedilotildees por municiacutepio de residecircncia mostrando que a regiatildeo tem uma
mobilidade de internaccedilotildees significativa Os dados disponiacuteveis natildeo permitem identificar
se tal mobilidade ocorre intra ou interregional
Entre 2008 e 2011 a maior proporccedilatildeo de internaccedilotildees enquadra-se na categoria de
meacutedia complexidade (985) as de alta complexidade em sua maioria restringem-se
agravequelas que se deram na UTI A oferta de serviccedilo de meacutedia e alta complexidade na
regiatildeo tambeacutem estaacute concentrada no setor privado Entre 2001 e 2009 houve aumento no
atendimento da meacutedia e alta complexidade na regiatildeo e pode indicar que o acesso a
esses serviccedilos foi facilitado pela disponibilidade de profissionais especializados
vinculados ao CIS e pelo acesso agrave UTI
Em 2010 a cobertura do Sistema de Sauacutede Suplementar era significativa na regiatildeo
221 da populaccedilatildeo mas desigual entre os municiacutepios (Tabela 7) A cobertura regional
eacute semelhante agrave do Brasil (225) mas superior agrave do estado (116) e da regiatildeo Centro-
Oeste (149)
Tabela 7 ndash Cobertura populacional do setor de sauacutede suplementar por municiacutepio
Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra Mato Grosso 2000 2005 e 2010
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria a partir de dados da ANSDATASUS e da pesquisa estadual (Scatena
2011)
A Unimed Vale do Sepotuba com sede administrativa em Tangaraacute da Serra
abrange a maioria dos municiacutepios que pertencem a esta regiatildeo de sauacutede Com a sua
implantaccedilatildeo elevou-se a cobertura da populaccedilatildeo com acesso a Planos de Sauacutede em
Municiacutepios Cobertura Sauacutede Suplementar
2000 2005 2010
Arenaacutepolis 23 37 61
Barra dos Bugres 28 39 126
Campo Novo Parecis 27 60 192
Denise 09 18 72
Nova Marilacircndia 16 22 51
Nova Oliacutempia 26 43 593
Porto Estrela 12 15 38
Santo Afonso 02 16 19
Sapezal 40 138 392
Tangaraacute da Serra 81 138 208
Regiatildeo Tangaraacute da Serra 46 83 221
Mato Grosso 53 102 116
Regiatildeo Centro Oeste 108 128 149
Brasil 178 182 225
73
especial na modalidade de planos coletivos empresariais A cobertura da populaccedilatildeo por
este sistema pode estar relacionada agraves dificuldades da gestatildeo puacuteblica em oferecer
serviccedilos de qualidade e diversidade para as necessidades da populaccedilatildeo (Santos 2010)
pela insuficiecircncia de serviccedilos de sauacutede puacuteblica na regiatildeo ou por natildeo dispor de recursos
financeiros puacuteblicos proporcionais ao aumento populacional da regiatildeo (Menicucci
2007)
Nesta regiatildeo natildeo eacute incomum que os beneficiaacuterios de Planos de Sauacutede empresarial
recorram agrave rede SUS quando a eles satildeo solicitados procedimentos natildeo cobertos pelos
seus planos Nestes casos a mobilidade desses beneficiaacuterios para a rede SUS produz
iniquidades visto que se utilizam dos planos para o acesso mais raacutepido ao serviccedilo em
especial para as consultas meacutedicas especializadas sem ter que ficar aguardando a
liberaccedilatildeo de vaga Tal agilizaccedilatildeo facilita tambeacutem o acesso mais raacutepido a medicamentos
exames e procedimentos da rede SUS que por ser um sistema universal natildeo apresenta
barreiras para este tipo de demanda no sistema puacuteblico Estes beneficiaacuterios usam o
dispositivo constitucional da universalidade para se beneficiar e satisfazer suas
necessidades usufruindo o melhor dos dois sistemas (Castro 2006)
A principal operadora na regiatildeo eacute a Unimed que assim como o setor puacuteblico
encontra dificuldades com a escassez de especialidades e de serviccedilos de maior
complexidade instalados nos municiacutepios visto que os que existem estatildeo concentrados
em alguns municiacutepios da regiatildeo e em quantidade insuficiente para a demanda
populacional A Unimed manteacutem convecircnio com dois hospitais puacuteblicos da regiatildeo para
atender seus beneficiaacuterios Observa-se nestes casos uma interface puacuteblico-privada em
que a Unimed manifesta o interesse em estabelecer parceria com unidades puacuteblicas
para manter a prestaccedilatildeo de serviccedilos meacutedicos naqueles locais e assim possibilitar a
expansatildeo da sua cartela de planos empresariais
A operadora natildeo tem estrutura hospitalar proacutepria absorve os serviccedilos e as
especialidades meacutedicas existentes na regiatildeo que correspondam aos seus criteacuterios de
credenciamento A instalaccedilatildeo da cooperativa meacutedica na regiatildeo facilitou a expansatildeo de
adesotildees aos planos de sauacutede aleacutem disso o aumento da cobertura pode estar relacionada
ao nuacutemero de trabalhadores autocircnomos vinculados agraves empresas existentes nos
municiacutepios de Barra do Bugres Campo Novo do Parecis Nova Oliacutempia Sapezal e
Tangaraacute da Serra que juntos perfazem 965 dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede
74
Nos municiacutepios de Arenaacutepolis Denise Nova Marilacircndia Porto Estrela e Santo
Afonso o mercado de planos de sauacutede eacute incipiente ficando a maior parte da populaccedilatildeo
dependente dos serviccedilos do SUS
Ateacute dezembro de 2010 os quase cinquenta mil beneficiaacuterios dos planos de sauacutede
da regiatildeo estavam assim vinculados agrave sauacutede suplementar 721 - plano coletivo
empresarial 268 - plano coletivo por adesatildeo apenas 07 com plano individual ou
familiar e o restante natildeo informado
Aleacutem das modalidades tradicionais de sauacutede suplementar que existem no
mercado nesta regiatildeo haacute uma denominada Univida que natildeo eacute um plano de sauacutede mas
oferece ao beneficiaacuterio a oportunidade de acesso a serviccedilos de sauacutede da rede privada a
um custo mais acessiacutevel A Univida18
tem a ela vinculada a Associaccedilatildeo Univida que
disponibiliza acesso aos serviccedilos do prestador privado e oferece cobertura a sete
municiacutepios da regiatildeo Essa associaccedilatildeo manteacutem contratos de atendimento com
profissionais laboratoacuterios cliacutenicas e hospitais nos municiacutepios de Tangaraacute Barra do
Bugres Nova Oliacutempia e Cuiabaacute apenas para as especialidades natildeo disponiacuteveis na
regiatildeo
As situaccedilotildees citadas satildeo alternativas para o acesso das pessoas agrave rede de serviccedilos
de sauacutede puacuteblica e privada da regiatildeo mas caracterizam iniquidades no acesso O acesso
destes beneficiaacuterios aos serviccedilos de sauacutede muitas vezes eacute viabilizado com a participaccedilatildeo
do setor puacuteblico que custeia as necessidades oriundas de consultas exames ou
procedimentos Para outros o acesso se viabiliza com recursos das famiacutelias ou das
empresas privadas quando se refere aos planos e seguros de sauacutede ou diretamente pelas
famiacutelias quando se trata de pagamento out-of-pocket (Castro 2006) Direta ou
indiretamente satildeo canalizados recursos financeiros do setor puacuteblico para o sistema
privado
Tanto a Unimed como a Associaccedilatildeo Univida satildeo alternativas importantes e
facilitam o acesso na regiatildeo Por meio da Univida o usuaacuterio do SUS a um menor custo
e tempo de espera tem o seu acesso sem precisar deslocar-se para fora da regiatildeo Aleacutem
do acesso mais raacutepido aos serviccedilos haacute uma crenccedila que atrai a populaccedilatildeo para a
assistecircncia privada a de que ela tem mais qualidade do que os serviccedilos oferecidos pelo
Sistema de Sauacutede Puacuteblica (Bahia 2010)
18
A Univida eacute um plano de assistecircncia funeral que criou uma associaccedilatildeo formada pelos beneficiaacuterios
do plano que permite estabelecer convecircnio com prestadores de serviccedilos de sauacutede
75
Os dados aqui expostos satildeo compatiacuteveis com os indicadores apresentados no
Plano de Desenvolvimento de Mato Grosso MT+20 (MT 2007b) que descreve as
caracteriacutesticas das doze regiotildees de planejamento Neste plano em que a regiatildeo VIII-
Oeste contempla oito dos dez municiacutepios da regiatildeo em estudo satildeo citados como pontos
de estrangulamentos a fraacutegil integraccedilatildeo entre os municiacutepios da regiatildeo a pobreza e
desigualdade intrarregional (baixos indicadores sociais principalmente em relaccedilatildeo agrave
mortalidade infantil e analfabetismo funcional) deficiente infraestrutura de serviccedilos
sociais urbanos deficiecircncia de saneamento baacutesico e baixa capacidade de investimento
dos setores puacuteblico e privado locais (MT 2007c) Os pontos citados reiteram as
caracteriacutesticas da regiatildeo jaacute apresentadas constituem fragilidades influenciam a
organizaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo puacuteblica e mostram as necessidades de intervenccedilatildeo do
estado para que esta regiatildeo de sauacutede possa desenvolver-se e tornar-se de fato autocircnoma
76
5 As Estrateacutegias de Regionalizaccedilatildeo
no Estado e na Regiatildeo
de Sauacutede de Tangaraacute da Serra
77
5 AS ESTRATEacuteGIAS DE REGIONALIZACcedilAtildeO NO ESTADO E NA REGIAtildeO
DE SAUacuteDE DE TANGARAacute DA SERRA
As estruturas administrativas descentralizadas da SES de Mato Grosso foram
organizadas por regiotildees desde a deacutecada de 1980 periacuteodo em que essa secretaria
constituiu cinco Polos Regionais de Sauacutede A estes eram designadas as funccedilotildees de
supervisionar as unidades de sauacutede vinculadas e geridas pelo estado nos municiacutepios que
conformavam as regiotildees cobertas pelos polos abastecendo essas unidades com
medicamentos insumos e outros recursos necessaacuterios para seu funcionamento (Gonzaga
2002)
Naquele periacuteodo os polos regionais de sauacutede foram implantados nas regiotildees que jaacute
tinham seu espaccedilo naturalmente consolidado por questotildees geograacuteficas poliacuteticas e ateacute
mesmo por identidades econocircmicas mas a poliacutetica de sauacutede regionalizada somente se
inicia neste estado em meados da deacutecada de 1990 quando as prioridades da poliacutetica
estadual de sauacutede satildeo expressas no documento ldquoPoliacutetica de Sauacutede em Mato Grosso
diretrizes estrateacutegias e projetos prioritaacuteriosrdquo (MT 1995) Este documento define as
estrateacutegias de gestatildeo regionalizada direciona as atividades da SES para o fortalecimento
do espaccedilo regional e avanccedila nas propostas de descentralizaccedilatildeo a partir da cooperaccedilatildeo
intergovernamental considerada necessaacuteria para o fortalecimento da regiatildeo para a
organizaccedilatildeo das estruturas de regulaccedilatildeo e governanccedila regionalizada
Ateacute 1995 as atividades desenvolvidas pelos Polos Regionais de Sauacutede eram
restritas e natildeo estavam articuladas para o desenvolvimento e gestatildeo regionalizada da
sauacutede (Gonzaga 2002) Foi a partir da definiccedilatildeo da poliacutetica de conduccedilatildeo regionalizada
da SES que as Secretarias Municipais de Sauacutede passaram a receber cooperaccedilatildeo teacutecnica
para o fortalecimento da gestatildeo municipal para o planejamento das accedilotildees aleacutem de
incentivo para a participaccedilatildeo ativa dos gestores nas CIB regionais entatildeo instituiacutedas
criando naquele periacuteodo meios para a governanccedila regionalizada
Para o avanccedilo do processo de descentralizaccedilatildeo da sauacutede no estado e para a
ampliaccedilatildeo das relaccedilotildees intergovernamentais a SES criou novas regiotildees de sauacutede e
implantou em todas elas as bases institucionais da regionalizaccedilatildeo Os polos foram
transformados em Escritoacuterios Regionais de Sauacutede (ERS) deu-se sua reestruturaccedilatildeo
78
teacutecnica e operacional suas equipes foram ampliadas e os profissionais capacitados
para o desenvolvimento das accedilotildees contempladas no Plano Estadual de Sauacutede (PES) A
dinacircmica de trabalho da SES e dos ERS foi alterada e o foco passou a ser a
regionalizaccedilatildeo da sauacutede (Guimaratildees 2002)
De 1995 a 2002 como parte da Poliacutetica Estadual de Sauacutede foram criadas e ou
fortalecidas outras instacircncias de accedilatildeo puacuteblica nos espaccedilos regionais com destaque para
as CIB regionais os CIS e as Cacircmaras de Compensaccedilatildeo de AIH que posteriormente
passaram a ser centrais regionais de regulaccedilatildeo (Muller Neto e Lotufo 2002) A SES
instituiu e incentivou o planejamento elaborou o PDR o PDI viabilizou as pactuaccedilotildees
da atenccedilatildeo baacutesica com os pactos instituiacutedos pelo Ministeacuterio da Sauacutede e criou meios para
a negociaccedilatildeo das referecircncias secundaacuterias utilizando a PPI como instrumento de
negociaccedilatildeo intergestores
Sob a vigecircncia da NOAS2002 todos os municiacutepios do estado foram habilitados
na Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada exceto Cuiabaacute habilitado na Gestatildeo
Plena do Sistema Com os criteacuterios previstos na NOAS foram estabelecidas as
referecircncias no estado A capacidade instalada nos municiacutepios foi considerada um dos
criteacuterios para definiccedilatildeo dos moacutedulos assistenciais e respectivos municiacutepios de
abrangecircncia Na regiatildeo de sauacutede de Tangaraacute da Serra todos os municiacutepios foram
habilitados na Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada e foram definidos os
municiacutepios para sede de moacutedulos assistenciais considerando a estrutura puacuteblica e
privada conveniada com capacidade de oferecer o elenco miacutenimo de procedimentos de
meacutedia complexidade para ser referecircncia intermunicipal (MS 2002a)
Nesta regiatildeo ficaram como sede de moacutedulos assistenciais o municiacutepio de Barra
do Bugres para Porto Estrela e Santo Afonso o municiacutepio de Tangaraacute da Serra para
Denise e Nova Marilacircndia os municiacutepios de Nova Oliacutempia Campo Novo do Parecis e
Sapezal ficaram como sede de moacutedulo para sua proacutepria populaccedilatildeo
Com a ediccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede pelo Ministeacuterio da Sauacutede em 2006 a
regionalizaccedilatildeo eacute proposta como estrateacutegia para avanccedilar na descentralizaccedilatildeo Aleacutem disso
define uma nova dinacircmica de relaccedilotildees intergovernamentais orienta e propotildee diretrizes
para superar a fragmentaccedilatildeo decisoacuteria oferece meios para integrar os sistemas
municipais de sauacutede sob a coordenaccedilatildeo do gestor estadual e prevecirc a pactuaccedilatildeo das
79
responsabilidades compartilhadas entre os trecircs entes federativos expressas nos termos
de compromisso assinado entre os gestores (MS 2006)
Os Termos de Compromisso de Gestatildeo explicitam o processo gradual de
descentralizaccedilatildeo a ser desenvolvido pelos distintos entes federativos e evidenciam a
interdependecircncia entre os governos municipais e entre esses e o estado de modo que
sejam contempladas as desigualdades intermunicipais e regionais Neste sentido a
divisatildeo daquelas responsabilidades compartilhadas requer arranjos que contemplem a
realidade e as necessidades dos municiacutepios Esse processo natildeo eacute faacutecil visto que
ldquoenvolve jogos de cooperaccedilatildeo e competiccedilatildeo acordos vetos e decisotildees conjuntas entre
governos que possuem interesses e projetos frequentemente divergentes na disputa
poliacuteticardquo (Viana e Lima 2011 p15)
Na vigecircncia do Pacto pela Sauacutede estavam instituiacutedas em Mato Grosso 16
microrregiotildees de sauacutede cada uma delas contando com um ERS (Figura 2) A
microrregiatildeo de Tangaraacute da Serra19
pertence agrave regiatildeo CentroNorte de Mato Grosso e
na vigecircncia do Decreto nordm 75082011 assim como as demais microrregiotildees do estado
foi transformada em regiatildeo de sauacutede denominaccedilatildeo que se utilizaraacute quando da referecircncia
a qualquer um desses territoacuterios
19
Oficialmente referida como regiatildeo do Meacutedio Norte Com a Resoluccedilatildeo CIBMT 065032012 todas
as microrregiotildees do estado passaram a ser regiotildees de sauacutede
80
Figura 2 - Regiotildees de Sauacutede Escritoacuterios Regionais e respectivos municiacutepios Mato
Grosso 2012
A regiatildeo de sauacutede de Tangaraacute da Serra e as demais regiotildees do estado
acompanhando as caracteriacutesticas do desenvolvimento econocircmico de cada municiacutepio e
seus indicadores econocircmico-sociais apresentam desigualdades na capacidade instalada
e nos investimentos puacuteblicos e privados sobretudo naqueles de baixo dinamismo
econocircmico e com forte dependecircncia das transferecircncias intergovernamentais (federal e
81
estadual) e da rede de serviccedilos dos municiacutepios-sede de regiatildeo em especial para a
assistecircncia de meacutedia e alta complexidade e assistecircncia hospitalar
Quando o Pacto pela Sauacutede foi implantado em MT e nesta regiatildeo de sauacutede ele
natildeo se constituiu em grande novidade para o gestor municipal A regionalizaccedilatildeo do SUS
jaacute era reconhecida e institucionalizada e jaacute se trabalhava com foacuteruns de discussotildees nas
CIB regionais criadas a partir de 1995 No entanto quando se iniciaram os debates para
sua implantaccedilatildeo muitas accedilotildees regionalizadas estavam enfraquecidas e tal normativa
naquele momento representava a oportunidade de retomar as estrateacutegias de
fortalecimento da regiatildeo
Para a assinatura do Termo de Compromisso de Gestatildeo Municipal (TCGM) a
SES atraveacutes da Portaria no 026 de 9032006 formou um grupo teacutecnico de conduccedilatildeo
com o objetivo de ldquofortalecer o processo de regionalizaccedilatildeo da sauacutede no Estado de Mato
Grosso bem como divulgar e implementar as diretrizes operacionais do Pacto pela
Sauacutede 2006 em consonacircncia com a esfera federalrdquo Com a participaccedilatildeo deste grupo a
SES realizou seis macros encontros regionais para discutir o pacto as diretrizes e as
responsabilidades a serem assumidas Aleacutem disso no ano de 2007 o COSEMS com o
projeto Rede SUS em Mato Grosso realizou vinte oficinas de planejamento e orccedilamento
nas 16 regiotildees de sauacutede com o objetivo de discutir os problemas regionais de sauacutede e
subsidiar os gestores na elaboraccedilatildeo do TCG (Ribeiro et al 2009) Essa mobilizaccedilatildeo
resultou na adesatildeo da maioria dos municiacutepios ao Pacto pela Sauacutede entre 2007 e 2010
Nesta regiatildeo apesar das incertezas quanto agraves responsabilidades a serem assumidas a
adesatildeo dos municiacutepios ocorreu no ano de 2008
Com o pacto a CIBMT20
manteve-se e as CIB regionais21
existentes foram
habilitadas a funcionar de acordo com as diretrizes dessa normativa Tais instacircncias
intergestores foram denominadas de Colegiados de Gestatildeo Regional mantendo-se como
espaccedilos de pactuaccedilatildeo e cogestatildeo solidaacuteria e cooperativa contando com a mesma
composiccedilatildeo anterior ou seja com a participaccedilatildeo de gestores de sauacutede dos municiacutepios e
20
A CIB estadual tem 32 membros e composiccedilatildeo paritaacuteria entre SES e gestores municipais A
representaccedilatildeo da SES contempla parcialmente as instacircncias regionais Os municiacutepios satildeo
representados pelos 16 vice-presidentes regionais do COSEMS indicados no processo de eleiccedilatildeo da
diretoria do COSEMS A CIB eacute coordenada pelo Secretaacuterio de Estado de Sauacutede e suas reuniotildees
embora nem sempre ocorram mensalmente satildeo programadas para serem mensais As atas e
resoluccedilotildees satildeo divulgadas no site da SES (httpwwwsaudemtgovbrportalcib) 21
Resoluccedilatildeo CIBMT no 0622006 - dispotildee sobre a habilitaccedilatildeo do funcionamento das Comissotildees
Intergestores Bipartites Regionais do Estado de Mato Grosso de acordo com o Pacto pela Sauacutede
2006
82
da representaccedilatildeo estadual regional Os CGR contam com regimento que disciplina o seu
funcionamento e recebem recursos do MS para sua manutenccedilatildeo A CIB eacute uma unidade
orccedilamentaacuteria mantida com recursos do tesouro estadual (Viana et al 2010a)
Em 2008 foi criada a Cacircmara Bipartite Estadual22
composta pelo Secretaacuterio de
Estado da Sauacutede pelas secretarias adjuntas da SES e pelo COSEMS Atendendo ao
preconizado no Pacto pela Sauacutede consta no regimento aprovado pela Resoluccedilatildeo
CIBMT 0682008 que essa cacircmara foi criada com a finalidade de assessorar a
secretaria executiva e o plenaacuterio da CIB ldquona formulaccedilatildeo de poliacuteticas e estrateacutegias
especiacuteficas relativas agrave gestatildeo dos serviccedilos e accedilotildees inerentes ao setor sauacutede
desenvolvimento de estudos intercacircmbio de experiecircncias e proposiccedilatildeo de normasrdquo
(MT 2008) Em 2009 foi criada na regiatildeo de sauacutede em estudo a Cacircmara Teacutecnica
Regional
A CIES23
estadual surgiu em 2009 e as CIES regionais a partir de 200824
sendo a
de Tangaraacute da Serra em 2009 A CIES estadual tem a funccedilatildeo de discutir as
necessidades e viabilizar a Poliacutetica de Educaccedilatildeo Permanente no estado e regiotildees de
Mato Grosso A comissatildeo estadual estaacute vinculada agrave CIBMT e as regionais ao CGR
As atividades programadas nos respectivos planos de educaccedilatildeo permanentes satildeo
desenvolvidas pela Escola de Sauacutede Puacuteblica de Mato Grosso que conta com a parceria
do COSEMS Ateacute 2010 havia no estado 14 CIES constituiacutedas mas nem todas
funcionando regularmente (Viana et al 2010a)
Como parte do Pacto pela Sauacutede e da Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente
oficializada pela Portaria GM no 19962007 o estado passou a receber recursos do
governo federal para qualificar os profissionais da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede orientado
pela integralidade da atenccedilatildeo Parte destes recursos o estado tem executado por
intermeacutedio da Escola de Sauacutede de Mato Grosso25
e a outra parte eacute transferida para as
CIES regionais Em 2007 a Resoluccedilatildeo CIB no 051 de 15082007 aprovou os projetos
de educaccedilatildeo permanente do SUS no estado para serem executados pela Escola de
22
Resoluccedilatildeo CIB no 030 de 12 de junho de 2008- Dispotildee sobre a criaccedilatildeo da Cacircmara Bipartite
Estadual e Cacircmaras temaacuteticas no acircmbito da Comissatildeo Intergestores Bipartite do Estado de MT 23
Resoluccedilatildeo CIB n 071 de julho de 2009 - Dispotildee sobre a criaccedilatildeo da Comissatildeo de Integraccedilatildeo Ensino
Serviccedilo do Estado de Mato Grosso - CIESMT 24
Resoluccedilatildeo CIB no 011 de 17 de abril de 2008 - Dispotildee sobre a criaccedilatildeo da Comissatildeo de Integraccedilatildeo
Ensino Serviccedilo ndash CIES Regional do Vale do Arinos no Estado de Mato Grosso 25
Esta escola foi implantada antes do pacto pela sauacutede e eacute o local onde funciona o Polo de
Capacitaccedilatildeo Formaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede de Mato Grosso
83
Sauacutede Puacuteblica e pelas CIES regionais Alguns destes projetos foram realizados em
parceria com o COSEMS
Em 2009 foi aprovado pela CIB o Plano de Accedilatildeo de Educaccedilatildeo Permanente e
Educaccedilatildeo Profissional do Estado de Mato Grosso26
Este plano define que os recursos
somente seratildeo transferidos para as CIES regionais se estas apresentarem ao CGR e agrave
CIESestadual o Plano Regional de Educaccedilatildeo Pemanente - PAREPS Para alocar os
recursos foram considerados os criteacuterios cobertura de sauacutede da familia (30) nuacutemero
de profissionais do SUS na regiatildeo (20) populaccedilatildeo da regiatildeo (20) IDH dos
municipios da regiatildeo (20) e distacircncia da capital (10) Em setembro de 200927
a
Resoluccedilao 108CIBMT aleacutem de disciplinar a distribuiccedilatildeo de recursos e accedilotildees da
poliacutetica de educaccedilatildeo permanente alterou dois criteacuterios da resoluccedilatildeo anterior e definiu
novos valores para que cada uma das CIES das regiotildees pudessem continuar com as
accedilotildees de educaccedilatildeo permanente em sauacutede e fortalecer o processo de regionalizaccedilatildeo do
SUS em Mato Grosso Em 2011 foi aprovado um novo plano de accedilatildeo da educaccedilatildeo
permanente28
e novos criteacuterios foram definidos
O quantitativo de recursos para cada uma das regiotildees conforme jaacute exposto ocorre
com base nos criteacuterios definidos pela SES e nos planos regionais das respectivas CIES
O valor financeiro definido para cada CIES regional eacute publicado em resoluccedilotildees da CIB
e transferido para a conta do Fundo Municipal de Sauacutede do municiacutepio indicado pelo
CGR Este municiacutepio passa a ser o responsaacutevel pelo pagamento de todas as despesas da
CIES referentes ao desenvolvimento dos projetos de fortalecimento da regionalizaccedilatildeo
26
Resoluccedilatildeo CIB no 004 de 12 de marccedilo de 2009 - Dispotildee sobre o Plano de Accedilatildeo para implementaccedilatildeo
da Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede no Estado de MT- foram definidos R$
143666754 para formaccedilatildeo teacutecnica executados pela Escola de Sauacutede Puacuteblica da SES Para
educaccedilatildeo permanente R$ 100566754 destes 6927 (R$ 69666764) foram depositados na conta
do fundo estadual de sauacutede para execuccedilatildeo das acotildees de ambito estadual e 3072 (R$30900000)
foram descentralizados para as CIES regionais atendendo agraves diretrizes do Pacto pela Sauacutede 27
Resoluccedilatildeo CIB no 108 de 02 de setembro de 2009 - dispotildee sobre a distribuiccedilatildeo e a definiccedilatildeo das
accedilotildees da Poliacutetica de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede no Estado de MT conforme Plano de Accedilatildeo
para Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede - Portaria no 28132008 - para execuccedilatildeo em 2009 dos
recursos destinados aos fundos muncipais de sauacutede 28
Resoluccedilatildeo CIBMT Nordm 127 de 10 de novembro de 2011 - dispotildee sobre o Plano de Accedilatildeo para
Implementaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente no Estado de MT- define que parte
dos recursos seraacute executada pela Escola de Sauacutede Puacuteblica para educaccedilatildeo profissional
(R$143719141) e a outra parte administrada de forma descentralizada conforme os Planos
Regionais de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede das CIES
84
Os Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede29
atualmente 15 em funcionamento no
estado atendem a 125 municiacutepios e cobrem 625 da populaccedilatildeo mato-grossense (Botti
et al 2013) Eles foram incentivados e apoiados teacutecnica e financeiramente pela SES a
partir de 1995 para fortalecer as referecircncias nas regiotildees de sauacutede na atenccedilatildeo de meacutedia
complexidade ambulatorial e hospitalar e apoio diagnoacutestico Configuram cinco
modelos diferentes de gestatildeo de serviccedilos e utilizam para a sua implantaccedilatildeo estruturas
puacuteblicas municipais e ou estadual filantroacutepicas e privadas conforme a realidade das
respectivas regiotildees de sauacutede Na regiatildeo em estudo o CIS foi implantado em 1998 no
modelo que prevecirc a parceria com o setor privado
A participaccedilatildeo financeira do estado nos consoacutercios ocorre mediante convecircnio
estabelecido entre a SES e os municiacutepios30
consorciados (Botti 2010) para viabilizar a
oferta de consultas meacutedicas especializadas de internaccedilatildeo hospitalar exames e outros
procedimentos pactuados conforme as necessidades das respectivas regiotildees e modelo
de gestatildeo do consoacutercio
Nesta regiatildeo de sauacutede a contrapartida do estado eacute de 50 sobre a cota total fixa
por municiacutepio31
depositada diretamente na conta do consoacutercio A partir de 2008 a
transferecircncia dos recursos financeiros passou a ser diretamente na conta dos municiacutepios
atendendo ao Decreto32
do Governo de Mato Grosso que dispotildee sobre o Sistema de
Transferecircncia Voluntaacuteria de Recursos Financeiros do Fundo Estadual de Sauacutede aos
29
Duas leis estaduais regulamentam o funcionamento dos consoacutercios no Estado de Mato Grosso Lei
nordm 81892004 - que dispotildee sobre o funcionamento em regime de cogestatildeo de Hospitais Municipais
que satildeo referecircncia dos Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede e a Lei nordm 81902004 - que instituiu
normas gerais de parceria entre o estado e os Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede Os consoacutercios
satildeo fiscalizados pelo Tribunal de contas do Estado de MT satildeo formados pelos municiacutepios da regiatildeo
de sauacutede contam com estrutura administrativa composta pelo Conselho Diretor-prefeitos Conselho
Fiscal ndash conselheiros de sauacutede Conselho Intermunicipal de Sauacutede ndash secretaacuterios de sauacutede e Secretaria
Executiva 30
Para o municiacutepio fazer parte do CIS necessita de lei municipal aprovada pela cacircmara de vereadores
autorizando a Secretaria Municipal de Sauacutede a transferir mensalmente para a conta do consoacutercio os
recursos correspondentes agrave cota fixa mensal 31
Para cada municiacutepio integrante eacute calculado de acordo com a sua populaccedilatildeo um valor per capita
para desembolso mensal fixo tanto por parte do estado como dos municiacutepios que eacute variaacutevel de
acordo com o tipo e complexidade do serviccedilo oferecido As cotas fixas satildeo programadas para cobrir
um percentual pactuado entre os gestores para cobertura das necessidades populacionais que nem
sempre chegam a 100 das necessidades Caso o municiacutepio solicite cota extra o estado natildeo
complementa o valor financeiro a ser transferido 32
Decreto nordm 1328 de 14 de maio de 2008 - Dispotildee sobre o Sistema de Transferecircncia Voluntaacuteria de
Recursos Financeiros do Fundo Estadual de Sauacutede aos Fundos Municipais de Sauacutede e daacute outras
providecircncias Este decreto foi revogado posteriormente pelo Decreto nordm 1455 de 17 de julho de
2008
85
Fundos Municipais de Sauacutede Neste mesmo ano de 2008 o novo organograma da SES33
retirou da sua estrutura administrativa a Gerecircncia dos consoacutercios
No que se refere agrave regulaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede a implantaccedilatildeo do Pacto pela
Sauacutede demandou a reestruturaccedilatildeo do complexo regulador no estado e na regiatildeo e novas
regras foram estabelecidas O sistema estadual e regional de regulaccedilatildeo iniciou suas
atividades em 1998 quando a resoluccedilatildeo da CIBMT no 02198 aprovou as bases
institucionais de organizaccedilatildeo do fluxo de pacientes na rede de atenccedilatildeo SUS (Guimaratildees
2002)
Com base na Lei estadual no 7990 de 2003 foi criado o cargo de meacutedico
regulador do SUS com atribuiccedilotildees entre outras de regular a oferta de serviccedilos de
sauacutede e priorizar o atendimento considerando o grau de complexidade das demandas
eletivas e de urgecircncia e propiciar a interligaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis assistenciais do
sistema estadual e regional de sauacutede Na vigecircncia do Pacto pela Sauacutede a Central
Regional de Regulaccedilatildeo (CRR) de Tangaraacute da Serra contou com meacutedico regulador em
sistema de plantatildeo de 24 horas para ser o contato dos municiacutepios na regulaccedilatildeo intra ou
inter-regional
As Secretarias Municipais de Sauacutede que natildeo tinham centrais de regulaccedilatildeo tiveram
que organizaacute-la para ordenar o fluxo municipal e intermunicipal com o parecer do
meacutedico regulador municipal e com o apoio da Central Regional de Regulaccedilatildeo Nesta
regiatildeo as internaccedilotildees intra ou intermunicipais satildeo reguladas nos respectivos municiacutepios
e ou pela central regional quando o caso requer encaminhamento A regulaccedilatildeo intra ou
inter-regional ocorre com base na PPI realizada entre gestores no CGR Sua atualizaccedilatildeo
segue as normas da SES
Na vigecircncia do Pacto pela Sauacutede o Decreto no 2485 de 20042010 muda a
estrutura organizacional da SES e cria nas cinco macrorregiotildees do estado a Gerecircncia
de Gestatildeo Macrorregional com a finalidade de ser a responsaacutevel pelo gerenciamento e
implementaccedilatildeo do Complexo Regulador Regional assim como das Centrais Municipais
de Regulaccedilatildeo em consonacircncia com as normas estabelecidas pela Coordenadoria de
Regulaccedilatildeo
33
Decreto nordm 1431 de 28 de julho de 2008 - Dispotildee sobre a estrutura organizacional da SES a
redistribuiccedilatildeo de cargos em comissatildeo e funccedilotildees de confianccedila
86
De acordo com o Decreto nordm 2916 de outubro de 2010 que aprova o regimento
interno da SES a Coordenadoria de Regulaccedilatildeo ligada agrave Superintendecircncia de
Regulaccedilatildeo Controle e Avaliaccedilatildeo da SES passa a ser a responsaacutevel por organizar o
acesso aos serviccedilos de atenccedilatildeo agrave sauacutede no estado competindo a ela entre outras
medidas propor estrateacutegias de acesso monitorar o processo de regulaccedilatildeo e subsidiar o
planejamento da gestatildeo e assistecircncia Ligado agrave Central Estadual de Regulaccedilatildeo o
Tratamento fora do Domiciacutelio (TFD) estaacute centralizado e o acesso dos municiacutepios
ocorre mediante solicitaccedilatildeo encaminhada pela CRR
A partir de entatildeo a regiatildeo de Tangaraacute da Serra passou a contar com a Gerecircncia de
Gestatildeo Macrorregional mas em 2013 de acordo com o Decreto nordm 1855 de 12 de
julho de 2013 que dispotildee sobre a estruturaccedilatildeo da SES as Gerecircncias de Gestatildeo
Macrorregional nas regiotildees de sauacutede foram extintas as macrorregiotildees deixaram de
existir e todas as microrregiotildees passaram a serem denominadas regiotildees de sauacutede
Em relaccedilatildeo aos incentivos para a regionalizaccedilatildeo da sauacutede por parte do governo
federal foram mantidas as transferecircncias dos recursos alocados pela PPI mas tambeacutem
foram criadas novas modalidades como a transferecircncia de recursos para a regiatildeo
desenvolver accedilotildees de educaccedilatildeo permanente por meio da CIES estadual e das CIES
regionais para manter em funcionamento o CGR e o incentivo de Compensaccedilatildeo de
Especificidades Regionais34
como parte integrante do Componente Piso da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PAB) variaacutevel
Na vigecircncia do pacto o estado manteve a estrateacutegia de criar incentivos financeiros
para serem transferidos aos municiacutepios fundo a fundo Eacute uma forma de fomentar o
processo de regionalizaccedilatildeo avanccedilar na descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
reorientar o modelo de atenccedilatildeo e fortalecer a gestatildeo municipal Entre os anos de 2006 a
2011 a SES referendou alguns incentivos criados a partir da deacutecada de 1990 e instituiu
novos incentivos para municiacutepios que cumprissem os criteacuterios estabelecidos e
publicados nas suas portarias e aprovados pela CIB Foi com base no Decreto estadual
no
765 de 17062003 que a SES continuou a transferir recursos da receita proacutepria do
Fundo Estadual de Sauacutede para os Fundos Municipais de Sauacutede Em 2008 foram
34
Em 2013 essa estrateacutegia passa a incorporar a parte fixa do Componente Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica -
PAB Fixo Portaria GABMS nordm 1408 de 10 de julho de 2013
87
publicados novos decretos35
que disciplinam novas regras para as transferecircncias entre
os fundos de sauacutede
Os incentivos financeiros criados pelo estado contribuiacuteram em parte para
implementar a Atenccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede como tambeacutem a meacutedia e alta complexidade
demandadas pela atenccedilatildeo primaacuteria Foram assegurados no PES recursos financeiros
para o desenvolvimento das accedilotildees e ou programas Programa de Apoio e
Implementaccedilatildeo dos Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede - PACIS
Microrregionalizaccedilatildeo - para as atividades do CAPS Hemorrede e Reabilitaccedilatildeo
Programa de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia - PASF Programa Sauacutede Bucal na ESF
Programa Diabete Mellitus - Insumos Complementares Programa de controle da
malaacuteria Programa de Apoio agrave Sauacutede Comunitaacuteria de Assentados Rurais - PASCAR
Programa de Incentivo ao Alcance de Metas da Atenccedilatildeo Baacutesica e Programa de apoio agrave
organizaccedilatildeo estadual de urgecircncia e emergecircncia Alguns desses incentivos natildeo estatildeo
mais sendo implementados
Editada anteriormente ao pacto mas com vigecircncia ateacute 2008 a Portaria nordm 141 de
14082003GABSES foi revogada Esta Portaria disciplinou as transferecircncias
intergovernamentais definiu criteacuterios para que o municiacutepio pudesse receber os incentivos
do Programa de Incentivo agrave Microrregionalizaccedilatildeo da Sauacutede Em 2008 a SES edita a
Portaria nordm 112 de 06072008 que altera a modalidade de financiamento da meacutedia e alta
complexidade e refere que os municiacutepios somente teratildeo direito a esta transferecircncia se
preencherem os criteacuterios de Cobertura de PSF Cobertura de Sauacutede Bucal unidades
cadastradas no CNES ndash Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede existecircncia de
Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial ndash CAPS Para estes criteacuterios foram estabelecidos estratos 1
2 3 4 e 5 conforme a assistecircncia ofertada pelos municiacutepios
O valor a ser transferido para os diferentes estratos eacute diferenciado e considera
coberturas de PSF sauacutede bucal pronto atendimento sob gestatildeo municipal laboratoacuterios
de anaacutelises cliacutenicas de niacutevel primaacuterio e outros conforme a classificaccedilatildeo assistecircncia preacute-
natal atendimento ambulatorial e hospitalar nas aacutereas cliacutenica e pediaacutetrica e assistecircncia
ao parto atendimento ambulatorial e hospitalar em duas ou mais especialidades e
atendimento ambulatorial ou hospitalar como referecircncia macrorregional ou estadual
35
Decreto nordm 1328 de 14 de maio de 2008 Decreto no 1455 de 17 de julho de 2008 que revoga o
anterior - Dispotildee sobre o Sistema de Transferecircncia Voluntaacuteria de Recursos Financeiros do Fundo
Estadual de Sauacutede aos Fundos Municipais de Sauacutede e daacute outras providecircncias
88
Como parte integrante do Pacto pela Sauacutede foi definido que 5 do valor miacutenimo
do PAB-fixo multiplicado pela populaccedilatildeo do estado deveria ser utilizado para as
especificidades regionais (MS 2006) Para o valor correspondente a cada regiatildeo foi
aprovado na CIBMT36
a Resoluccedilatildeo 05621092007 que dispotildee sobre a distribuiccedilatildeo
deste incentivo destinado agrave atenccedilatildeo baacutesica PAB Variaacutevel-Compensaccedilatildeo de
Especificidades Regionais Os criteacuterios para os municiacutepios acessarem estes recursos
foram os menores iacutendices na composiccedilatildeo dos seguintes indicadores IDH populaccedilatildeo
rural maior que a urbana coeficientes de mortalidade infantil iacutendice de Gini e renda per
capita abaixo da meacutedia do estado
Os municiacutepios contemplados para receber este incentivo elaboraram um plano de
accedilatildeo e o submeteram agrave aprovaccedilatildeo dos respectivos CGR para posterior encaminhamento
a CIB Este plano detalha a aplicaccedilatildeo exclusiva dos recursos para a melhoria da Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede as metas as accedilotildees a serem desenvolvidas e os prazos de execuccedilatildeo
Para o programa de controle da Malaacuteria a SES instituiu incentivo atraveacutes da
Portaria ndeg 135 de 11062007 que permaneceu ateacute o ano de 2008 Nesse ano foram
tambeacutem instituiacutedos incentivos para Assistecircncia Farmacecircutica na Atenccedilatildeo Baacutesica e para
o Programa Diabetes Mellitus-insumos complementares (Portaria SES ndeg 132 de
09092008) A transferecircncia dos recursos do programa de Diabetes deve ser precedida
de Termo de Compromisso entre Municiacutepios e a SESMT
Em 2008 a SES instituiu o Programa de Incentivo ao Alcance de Metas da
Atenccedilatildeo Baacutesica (Portaria nordm 113 de 08082008) definindo que os recursos dos
incentivos seriam liberados somente para os municiacutepios que alcanccedilassem o rol de dez
indicadores37
do Pacto pela Sauacutede ou tivessem IDH inferior a 0702 No ano de 2010
foi criado incentivo para o controle da dengue a municiacutepios que participaram da sala de
situaccedilatildeo da dengue
36
Esta resoluccedilatildeo foi revogada pela Resoluccedilatildeo CIB nordm 075 de 08112007 para a mesma finalidade 37
1 Coeficiente de mortalidade neonatal ou Nuacutemero absoluto de oacutebitos neonatal 2 Proporccedilatildeo de oacutebitos de
mulheres em idade feacutertil investigados 3 Proporccedilatildeo de nascidos vivos de matildees com 4 ou mais consultas
de preacute-natal ou Proporccedilatildeo de nascidos vivos de matildees com sete ou mais consultas de preacute-natal 4 Razatildeo
de exames citopatoloacutegico ceacutervico-vaginal na faixa etaacuteria de 25 a 59 anos em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo-alvo em
determinado local por ano 5 Cobertura de primeira consulta odontoloacutegica programaacutetica 6 Proporccedilatildeo da
populaccedilatildeo cadastrada pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia 7 Meacutedia anual de consultas meacutedicashabitante
nas especialidades baacutesicas 8 Cobertura vacinal em tetravalente em menor de 1 ano de idade 9
Proporccedilatildeo de cura dos casos novos de tuberculose pulmonar baciliacutefera 10 Proporccedilatildeo de cura dos casos
novos de hanseniacutease diagnosticados nos anos das coortes
89
Em 2012 a Portaria no 109 GBSES (2012) revoga a Portaria n
o 112 GBSES
(2008) e altera a modalidade de incentivo financeiro que passa a ser incentivo agrave
Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede cujo mecanismo de financiamento eacute efetivado dentro do
Sistema de Transferecircncia Fundo a Fundo Esta refere que os incentivos financeiros
seratildeo destinados apenas aos municiacutepios que garantirem as accedilotildees e serviccedilos nas aacutereas de
Reabilitaccedilatildeo Hemoterapia e Centros de Atenccedilatildeo PsicossocialCAPS ndash com valores
diferenciados para niacutevel I II e III
Em 2013 com a ediccedilatildeo da Portaria no 083 GBSES2013 foram estabelecidas
novas regras de distribuiccedilatildeo de recursos aos fundos municipais de sauacutede Esta refere
que para os municiacutepios receberem incentivos financeiros deveratildeo dispor dos seguintes
programas implantados Programa de Sauacutede Famiacutelia ndash PSF Programa de Sauacutede Bucal ndash
PSB Programa de Apoio agrave Sauacutede Comunitaacuteria de Assentados Rurais ndash PASCAR
Farmaacutecia Baacutesica e Diabetes Mellitus Programa de Incentivo ao Alcance de Metas da
Atenccedilatildeo Baacutesica ndash PIAMAB
Na assistecircncia hospitalar aleacutem dos incentivos transferidos para os CIS a SES
estabeleceu convecircnios com hospitais municipais para se tornarem referecircncia regional
credenciou serviccedilos da meacutedia e alta complexidade instalou UTI nas sedes de regiotildees
por meio de convecircnios com unidades hospitalares proacutepria municipal ou com o setor
privado Nesta regiatildeo de Tangaraacute da Serra foi estabelecido aditivo ao convecircnio com o
Hospital Municipal de Barra do Bugres para ser referecircncia regional aleacutem disso
credenciou serviccedilos de apoio diagnoacutestico unidade de hemodiaacutelise e manteve os oito
leitos de UTI instalados no hospital privado
Ao firmar convecircnios com o setor privado a SES estabeleceu novas relaccedilotildees entre
o puacuteblico e o privado no acircmbito da prestaccedilatildeo dos serviccedilos no estado e nas regiotildees Estas
iniciativas estrateacutegicas ampliam a oferta imediata de serviccedilos e favorecem o acesso em
especial nas regiotildees onde natildeo existe capacidade instalada que possa resolver os
problemas internamente mas satildeo relaccedilotildees que requerem controle monitoramento e
regulaccedilatildeo do setor puacuteblico para assegurar a qualidade dos serviccedilos e o cumprimento das
atividades privadas na condiccedilatildeo de complementaridade ao SUS
Para realizar a contratualizaccedilatildeo dos serviccedilos a SES elaborou o Manual de
Credenciamento e Habilitaccedilatildeo dos Serviccedilos Ambulatoriais e Hospitalares do Estado de
Mato Grosso que foram aprovados pela Resoluccedilatildeo CIBMT no 076 de 23072009
90
Desde 2011 a SES tem realizado chamamento puacuteblico por meio de edital38
para
selecionar instituiccedilotildees sem fins lucrativos interessadas na celebraccedilatildeo de contratos de
gestatildeo das estruturas puacuteblicas estaduais As organizaccedilotildees sociais tecircm atendido a este
chamamento e vaacuterios convecircnios de gestatildeo foram estabelecidos no acircmbito do estado
Estas organizaccedilotildees tecircm sido definidas como o modelo de gestatildeo viaacutevel para gerir o
Hospital Metropolitano do estado com sede em Cuiabaacute os Hospitais Regionais de
Caacuteceres Rondonoacutepolis Coliacuteder e Sorriso e a Farmaacutecia Cidadatilde com sede em Cuiabaacute A
parceria com as Organizaccedilotildees Sociais de Sauacutede tem repercutido de forma negativa no
sistema puacuteblico de sauacutede de Mato Grosso visto que foram detectadas irregularidades na
gestatildeo conduzidas por essas OSS que tecircm sido motivo de vaacuterias denuacutencias ao
Ministeacuterio Puacuteblico
No que se refere agraves estrateacutegias de superaccedilatildeo das iniquidades regionais natildeo existe
um fundo regional especiacutefico para este fim apenas a programaccedilatildeo financeira para
manutenccedilatildeo do ERS para atividades de cooperaccedilatildeo teacutecnica e o incentivo para as
especificidades regionais que nesta regiatildeo contempla apenas dois municiacutepios
No periacuteodo de 2006 a 2010 entre as despesas com assistecircncia hospitalar
realizadas com recursos do estado para PACIS hospitais regionais e convecircnios as
regiotildees que tiveram o maior per capita foram Caacuteceres (de 036 a 25275) Coliacuteder (de
153 a 9881) e Sinop (de 407 a 2815) Satildeo regiotildees onde o estado construiu equipou e
manteacutem os seus hospitais regionais Destas a regiatildeo de Rondonoacutepolis que tambeacutem tem
Hospital Regional do estado teve um per capita menor (224 a 340) Na regiatildeo de
Tangaraacute da Serra o per capita foi de 222 a 524 (Mendonccedila 2012) provavelmente
devido aos leitos de UTI Observa-se que o quantitativo de recursos transferidos pela
SES por regiotildees difere muito e parece natildeo seguir um criteacuterio teacutecnico mesmo entre as
regiotildees com hospital regional do estado
Na vigecircncia do pacto houve pequenos investimentos na capacidade instalada de
regiotildees e municiacutepios Verifica-se que foram aprovados na CIBMT projetos para
construccedilatildeo e ou reforma de unidades de sauacutede Esses recursos pleiteados junto ao
Ministeacuterio da Sauacutede requerem a contrapartida dos municiacutepios para a sua aprovaccedilatildeo No
estado tambeacutem foram alocados recursos federais e estaduais em algumas regiotildees de
sauacutede para ampliar e construir hospitais regionais centros ciruacutergicos leitos de
38
Edital de seleccedilatildeo nordm 001SESMT2011 e nordm 003SESMT2011
91
estabilizaccedilatildeo e outros equipamentos hospitalares aquisiccedilatildeo de carros e ambulacircncias
investimentos em infraestrutura de unidades natildeo hospitalares e outros (Viana et al
2010a) Nesta regiatildeo de sauacutede natildeo houve investimentos
O Decreto no 75082011 ainda estaacute em processo de discussatildeo no estado mas o
CGR foi renomeado como Comissatildeo Intergestores Regional - CIR Algumas redes
como a rede de urgecircnciaemergecircncia e a rede cegonha por orientaccedilatildeo do MS39
e
resoluccedilatildeo CIB40
comeccedilaram a ser organizadas no estado e na regiatildeo Para organizar a
implantaccedilatildeo de tais redes na regiatildeo em estudo foram enviados questionaacuterios para as
SMS preencherem as informaccedilotildees solicitadas A equipe do ERS de Tangaraacute da Serra
respondeu ao questionaacuterio mas ainda natildeo haacute rede em funcionamento pois natildeo foi
consenso entre os gestores a sua implantaccedilatildeo na regiatildeo
39
A Portaria GMMS nordm 1600 de 7 de julho de 2011 reformula a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e institui a Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no SUS 40
Resoluccedilatildeo CIBMT nordm 121 de 17 de maio de 2012 dispotildee sobre o Plano Regional da Rede de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias da Regiatildeo de Sauacutede do Meacutedio Norte do Estado de Mato Grosso
92
6 O Complexo Regional e a
Institucionalidade da Regionalizaccedilatildeo
na Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da
Serra
93
6 O COMPLEXO REGIONAL E A INSTITUCIONALIDADE DA
REGIONALIZACcedilAtildeO NA REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE TANGARAacute DA SERRA
61 O complexo regional
O complexo regional desta regiatildeo de Tangaraacute da Serra tem sido constituiacutedo desde
a deacutecada de 1980 Conta com as seguintes estruturas SMS ERS CGR Consoacutercio
Intermunicipal de Sauacutede Central Regional de Regulaccedilatildeo Centrais Municipais de
Regulaccedilatildeo e Prestadores (puacuteblicos privados lucrativos privados filantroacutepicos e
operadora de planos de sauacutede) O funcionamento deste complexo tambeacutem abrange a
atuaccedilatildeo do segmento de representaccedilatildeo dos gestores (COSEMS) e do controle social
(CMS)
As Secretarias Municipais de Sauacutede (SMS) como jaacute caracterizadas quanto agrave sua
estrutura contam com equipe miacutenima de profissionais que atuam na gestatildeo Dos
gestores municipais nem todos tecircm formaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede A estrutura
administrativo-organizacional contempla uma ou duas aacutereas teacutecnicas para coordenaccedilatildeo
e conduccedilatildeo dos trabalhos e os cargos de coordenaccedilatildeo satildeo de indicaccedilatildeo poliacutetica e em
sua maioria ocupados por pessoas sem formaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede Contam com central
municipal de regulaccedilatildeo e um meacutedico regulador
Nas SMS os cargos da equipe de conduccedilatildeo satildeo ocupados em sua maioria por
profissionais que natildeo tecircm formaccedilatildeo teacutecnica na sauacutede seja pelo fato de serem cargos de
confianccedila seja pela indisponibilidade de profissionais com este perfil no municiacutepio
Aleacutem disso satildeo municiacutepios de pequeno porte que priorizam a contrataccedilatildeo de teacutecnicos
para o atendimento na rede de atenccedilatildeo municipal Portanto a gestatildeo municipal depende
da cooperaccedilatildeo teacutecnica da SESERS para o desenvolvimento teacutecnico-gerencial da SMS
No ERS instacircncia de representaccedilatildeo da SES o cargo de diretor eacute de indicaccedilatildeo
poliacutetica mas nesta regiatildeo na vigecircncia do pacto foi ocupado por teacutecnicos do quadro de
funcionaacuterios de carreira da SES Na regiatildeo em estudo o ERS conta com uma equipe de
mais de 30 profissionais e tem a funccedilatildeo de desenvolver accedilotildees de cooperaccedilatildeo teacutecnica nos
municiacutepios acompanhar e monitorar a vigilacircncia de atenccedilatildeo agrave sauacutede realizar as accedilotildees
da VISA coordenar o complexo regulador e regular a assistecircncia agrave sauacutede na regiatildeo
94
orientar a programaccedilatildeo e prestaccedilatildeo de contas dos programas e a elaboraccedilatildeo do Planeja
SUS e acompanhar seus indicadores cooperar na elaboraccedilatildeo do Relatoacuterio de Gestatildeo
Municipal e no monitoramento dos indicadores do Termo de Compromisso de Gestatildeo
coordenar as pactuaccedilotildees monitorar a execuccedilatildeo da PPI organizar e coordenar as
reuniotildees do CGR
Na vigecircncia do pacto no ERS da regiatildeo em estudo foram criadas pelo Decreto no
1431072008 trecircs gerecircncias de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede de Vigilacircncia em Sauacutede e de Gestatildeo
Macrorregional Estas facilitaram a organizaccedilatildeo interna para a cooperaccedilatildeo teacutecnica nos
municiacutepios No entanto nos uacuteltimos anos as atividades de cooperaccedilatildeo deixaram de
acontecer e o gestor refere que o ERS ldquocontinua sempre meio que esperando algueacutem
dar uma ordem natildeo tem iniciativa ele natildeo estaacute muito ativo nesta questatildeo da
regionalizaccedilatildeordquo (GM) Embora conte com profissionais em sua maioria de niacutevel
superior e que segundo os gestores satildeo profissionais que colaboram e que exercem
suas funccedilotildees o ERS natildeo tem obtido o apoio institucional para exercer a funccedilatildeo de
cooperaccedilatildeo em especial aquelas que exigem deslocamento para os municiacutepios
O ERS natildeo se constitui em unidade descentralizada natildeo tem autonomia seu
funcionamento eacute diretamente afetado pelas regras emanadas da SES que libera ou natildeo
sua programaccedilatildeo de atividades de cooperaccedilatildeo teacutecnica nos municiacutepios
Como parte do ERS e seguindo as bases organizacionais do Sistema de Referecircncia
Estadual41
(SER-SUS) a Central Regional de Regulaccedilatildeo42
foi reestruturada e foram
definidas regras para o estabelecimento de relaccedilotildees entre prestadores puacuteblicos e
privados Eacute coordenada por teacutecnicos do ERS e atua com base no protocolo da Central
Estadual de Regulaccedilatildeo Com o pacto a Poliacutetica Nacional de Regulaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave
Sauacutede incentivou a implementaccedilatildeo de Complexos Reguladores (CR) para funcionarem
de forma articulada e integrada entre os entes federativos (Brasil 2006)
As Centrais Municipais de Regulaccedilatildeo apoiadas pela Central Regional
readequaram sua organizaccedilatildeo para o fluxo de encaminhamentos de internaccedilotildees
consultas exames especializados e outros procedimentos Alguns municiacutepios foram
contemplados com recursos do Ministeacuterio da Sauacutede para sua reorganizaccedilatildeo e
reestruturaccedilatildeo mas ateacute o momento ldquoningueacutem recebeurdquo (GM)
41
Implantado em 1998 - Resoluccedilatildeo CIBMT ndeg 21 de 1998 42
Tem sua origem a partir da cacircmara de compensaccedilatildeo de AIH criada em 1996
95
O processo de regulaccedilatildeo inicia-se com o meacutedico regulador municipal que analisa
as solicitaccedilotildees e ajusta o acesso do usuaacuterio de forma ordenada utilizando para isto a
Programaccedilatildeo Pactuada e Integrada-PPI as guias do Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede
as Autorizaccedilotildees de Internaccedilatildeo Hospitalar (AIH) sob a gestatildeo municipal e outras guias
resultantes das contratualizaccedilotildees municipais Quando o paciente eacute regulado para fora do
municiacutepio a SMS se responsabiliza pelo transporte
O sistema de informaccedilatildeo utilizado pela Central Regional de Regulaccedilatildeo eacute o
SISREG e estaacute parcialmente implantado A SES pela Resoluccedilatildeo CIBMT no
1222010
definiu o prazo de doze meses para todos os municiacutepios implantarem-no mas nesta
regiatildeo nem todos os municiacutepios tecircm centrais municipais informatizadas e com acesso agrave
internet
O setor privado faz parte dos fluxos assistenciais da rede de atenccedilatildeo e referecircncia
nos municiacutepios e regiatildeo Os serviccedilos que este setor disponibiliza satildeo internaccedilotildees
cirurgia geral parto e UTI consultas meacutedicas ambulatoriais especializadas exames de
imagem e laboratoriais de meacutedia e alta complexidade e o serviccedilo de hemodiaacutelise
Alguns desses serviccedilos privados atendem agrave regiatildeo por meio do CIS ou de
credenciamentos e convecircnios O serviccedilo de hemodiaacutelise estaacute instalado em
estabelecimento puacuteblico gerenciado por empresa privada natildeo eacute regulado pelas centrais
municipal e regional atende a toda a regiatildeo e a consulta eacute paga agrave parte pelo gestor
municipal
Aleacutem da compra na regiatildeo algumas prefeituras compram serviccedilos de Cuiabaacute de
especialistas em oftalmologia cardiologia neurologia e urologia Estes profissionais
ficam de trecircs a quatro dias por mecircs no municiacutepio e atendem duzentos ou mais pacientes
O municiacutepio remunera pelos serviccedilos e custeia todas as despesas de deslocamento
hospedagem e alimentaccedilatildeo Satildeo alternativas utilizadas para reduzir a demanda
reprimida mas individualizadas que rompem com a loacutegica da regionalizaccedilatildeo
Na regiatildeo os estabelecimentos privados em sua maioria estatildeo localizados no
municiacutepio-sede Dependendo da contratualizaccedilatildeo estatildeo submetidos agraves regras da
regulaccedilatildeo municipal regional e ou estadual
Os leitos de UTI satildeo regulados pela Central Estadual e os da cliacutenica baacutesica pelas
centrais municipais As especialidades meacutedicas reguladas pela central regional satildeo
encaminhadas para Cuiabaacute que marca o atendimento conforme disponibilidade da
96
agenda do meacutedico As internaccedilotildees de referecircncia regional satildeo reguladas para o Hospital
Municipal de Barra Bugres e reguladas entre as centrais municipais As solicitaccedilotildees de
outros procedimentos e ou exames satildeo encaminhadas para a central regional que
analisa e se necessaacuterio envia para a central de regulaccedilatildeo estadual Toda regulaccedilatildeo
ocorre com base no protocolo da regulaccedilatildeo do estado
Nesta regiatildeo foram contratados desde 2005 trecircs meacutedicos reguladores e um
meacutedico supervisor que ficam agrave disposiccedilatildeo dos municiacutepios na central de regulaccedilatildeo
regional regulam a urgecircncia-emergecircncia e demais solicitaccedilotildees eletivas e ciruacutergicas dos
municiacutepios
As solicitaccedilotildees satildeo avaliadas pelos meacutedicos reguladores com base no protocolo
da regulaccedilatildeo e PPI As solicitaccedilotildees ciruacutergicas satildeo encaminhadas para avaliaccedilatildeo por
cirurgiatildeo em Cuiabaacute ou em Barra do Bugres As especialidades reguladas para fora da
regiatildeo geralmente satildeo aquelas natildeo vinculadas ao consoacutercio ou porque a cota do
consoacutercio jaacute foi preenchida que natildeo existem na regiatildeo ou que natildeo atendem agrave
complexidade solicitada Entre elas cirurgia geral cardiologia dermatologia
hepatologia oftalmologia urologia e outras
O fluxo a referecircncia e contrarreferecircncia na regiatildeo foram se definindo
naturalmente a ldquooferta de serviccedilo definiu a logiacutesticardquo (GE) Estes serviccedilos em sua
maioria estatildeo no municiacutepio-sede de regiatildeo Tangaraacute da Serra sendo providos pelo setor
privado e o acesso das demandas ocorre a um custo diferenciado da tabela SUS
financiado em maior proporccedilatildeo pelo gestor municipal e negociado pelo CIS Mesmo
com a existecircncia do Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede a regiatildeo natildeo tem a autonomia e
a resolutividade prescrita no Pacto pela Sauacutede Dessa forma os encaminhamentos para a
capital natildeo satildeo escolhas mas a alternativa do gestor cujo cotidiano eacute permeado por
tensotildees e depende da rede de atenccedilatildeo inter-regional para acessar os serviccedilos
Ao encaminhar para a capital o gestor se depara com problemas da falta de
estrutura da rede puacuteblica de referecircncia estadual ldquoquando entra Cuiabaacute aiacute eacute que vem o
problemardquo (GE) natildeo tem a vaga que foi pactuada na PPI e a regiatildeo que natildeo dispotildee de
estrutura puacuteblica ldquodepende das vagas existentes no municiacutepio de Cuiabaacuterdquo (GM)
Estes problemas se agravam quando relacionados agraves internaccedilotildees de UTI pois
desde que tal serviccedilo foi implantado em 2004 ldquonatildeo aumentou nenhum leito nessa
regiatildeordquo (GE) Aleacutem da falta de leitos de UTI os gestores com frequecircncia pagam agrave parte
97
alguns dos exames de pacientes internados na UTI desta regiatildeo pois natildeo estatildeo
contemplados no convecircnio
Os meacutedicos reguladores da regiatildeo em estudo julgando que o estado natildeo prioriza a
regionalizaccedilatildeo e por se sentirem incapazes para resolver os problemas da regulaccedilatildeo
inter-regional solicitaram exoneraccedilatildeo do cargo Desta forma a regulaccedilatildeo da
urgecircnciaemergecircncia foi recentralizada na SES e esta regiatildeo perdeu o cargo de meacutedico
regulador Desde entatildeo a central regional passou a natildeo ter informaccedilotildees nem mesmo da
regulaccedilatildeo interna da regiatildeo
Os serviccedilos natildeo disponibilizados nos municiacutepios e nesta regiatildeo satildeo inseridos na
PPI para pactuaccedilatildeo com o gestor de Cuiabaacute Estes serviccedilos satildeo pactuados mas os
gestores dos municiacutepios desta regiatildeo sabem que a rede de Cuiabaacute natildeo dispotildee de
capacidade para o atendimento mas o faz por falta de opccedilotildees na regiatildeo e no estado
Natildeo haacute seguranccedila por parte do gestor municipal quanto ao fluxo dos
encaminhamentos refere que ainda natildeo se tem clareza ldquofica truncado a gente percebe
que nem a regiatildeo entende o que estaacute acontecendordquo (GM) Agraves vezes natildeo se consegue
vaga via central de regulaccedilatildeo mas sim ligando diretamente para o prestador de serviccedilos
em Cuiabaacute ou solicitando ajuda a poliacuteticos A accedilatildeo regulatoacuteria tem um papel importante
pode facilitar o acesso otimizar os recursos disponiacuteveis mas natildeo vai resolver os
problemas de acesso se natildeo houver gestatildeo eficiente e capacidade instalada suficiente
para responder agraves necessidades da populaccedilatildeo no estado e regiatildeo (Vilarins et al 2012)
Nesta regiatildeo a insuficiecircncia da capacidade instalada puacuteblica torna imprescindiacutevel
a relaccedilatildeo com o setor privado por meio da contratualizaccedilatildeo do serviccedilo Alguns dos
gestores privados desta regiatildeo por vezes jaacute romperam parcialmente o atendimento e
escolhem os procedimentos a ofertar ao SUS Natildeo rompem totalmente a oferta mas natildeo
demonstram interesse em aceitar novos credenciamentos e solicitam tabela
complementar para continuar atendendo aos serviccedilos jaacute credenciados e ou contratados
Nesta regiatildeo a ausecircncia de investimentos puacuteblicos tem fortalecido a presenccedila do
setor privado na rede puacuteblica de sauacutede e enfraquecido o sistema puacuteblico que manteacutem
uma relaccedilatildeo de dependecircncia Esta situaccedilatildeo gera fragilidades aumenta o custo dos
serviccedilos e resulta em iniquidades de acesso pelas desigualdades sociais e econocircmicas
dos municiacutepios que pagam tabelas complementares
98
O Hospital Municipal de Barra do Bugres manteacutem convecircnio com a SES para ser
referecircncia na regiatildeo mas a SES tem realizado as transferecircncias financeiras com meses
de atraso e a gestora relata dificuldades para manter este atendimento Afirma que os
recursos da PPI natildeo cobrem as despesas e tambeacutem ldquonatildeo se consegue fazer todo esse
atendimento soacute com o valor AIHrdquo (GM) tem que recorrer agrave receita municipal para
manter o hospital em funcionamento e cumprir com o compromisso que o gestor
estadual assumiu na regiatildeo
Diante das dificuldades a gestora procurou resolver o problema na regiatildeo levou
para discussatildeo no CGR propocircs o pagamento da mesma tabela complementar que os
hospitais privados recebem para os atendimentos do Consoacutercio Intermunicipal de
Sauacutede Seu pedido foi negado sob o argumento de que independentemente do convecircnio
estadual os recursos da PPI estavam sendo transferidos regularmente e portanto era
obrigaccedilatildeo realizar este atendimento
Aleacutem da falta de recursos financeiros a gestora deste hospital refere outros
problemas entre eles o encaminhamento de pacientes por parte dos municiacutepios ldquosem
soro sem nenhum atendimento sem carteira sem documentaccedilatildeo sem nadardquo (GM)
problemas internos com os profissionais do hospital que satildeo resistentes em aceitar a
referecircncia regional alegam ldquonatildeo eacute paciente daqui noacutes natildeo temos a obrigaccedilatildeo em
relaccedilatildeo a issordquo (GM) Procurou resolver estes problemas mas refere que natildeo contou
com o apoio da SESERS Com sua equipe orientou os municiacutepios mas com pouco
sucesso Observa-se nos relatos que embora seja de referecircncia natildeo se verifica nas
entrevistas reconhecimento deste hospital como regional o comportamento dos entes
federativos natildeo eacute cooperativo O repasse dos custos a outros entes (Abrucio 2002) eacute
comum entre os gestores desta regiatildeo na medida em que enviam pacientes sem nenhum
atendimento e entendem que o outro municiacutepio tem que atender em funccedilatildeo de uma
pactuaccedilatildeo mesmo sabendo que os valores recebidos natildeo cobrem as despesas
Quanto ao encaminhamento do paciente sem o primeiro atendimento o gestor
regulador informa que a regiatildeo precisa se qualificar em praacuteticas cliacutenicas ldquoo estado
precisa investir em capacitaccedilatildeo para noacutes diminuirmos as sequelas e o mau
atendimento nos diferentes municiacutepios Noacutes ainda recebemos complicaccedilotildees que natildeo
deveriam existirrdquo (GE)
99
Os prefeitos da regiatildeo foram ateacute a SES para resolver o atraso na transferecircncia dos
recursos a este hospital mas na reuniatildeo um assessor da SES alegou ldquoo repasse eacute
voluntaacuterio se tem dinheiro eu passo se natildeo tenho eu natildeo passordquo (GM) Observa-se
pelo exposto que natildeo haacute comprometimento com a regionalizaccedilatildeo Esta natildeo se constitui
em prioridade por parte desse assessor da SES em manter o compromisso assumido no
convecircnio Estas questotildees influenciam a regionalizaccedilatildeo dificultam a integraccedilatildeo entre os
entes federativos e resultam em accedilotildees isoladas onde cada um vai procurar resolver o
seu problema jaacute que natildeo conta com accedilotildees coordenadas e de apoio agrave gestatildeo
regionalizada Aleacutem disso geram questionamentos por parte do gestor ldquoeu natildeo sei que
regionalizaccedilatildeo eacute essardquo (GM)
Observa-se por meio do relato dos gestores que os serviccedilos estatildeo
desarticulados Aleacutem disso os fluxos natildeo satildeo respeitados a realidade dos municiacutepios
natildeo eacute considerada na comunicaccedilatildeo do agendamento pela Central de Regulaccedilatildeo de
Cuiabaacute que comunica a liberaccedilatildeo do agendamento de um dia para o outro Nesta regiatildeo
existem municiacutepios que distam 500 quilocircmetros da capital do estado e natildeo eacute possiacutevel
deslocar o paciente a fim de chegar a tempo para o atendimento liberado gerando perda
de vagas aguardadas haacute meses Aleacutem disso os gestores natildeo conseguem ter o controle do
que foi solicitado e liberado e assim natildeo conseguem controlar a demanda reprimida
que eacute significativa na regiatildeo
Tais problemas associados agrave falta de leitos em geral e de UTI baixa capacidade
instalada e oferta de serviccedilos puacuteblicos falta de sistema de informaccedilatildeo interligado entre
os complexos reguladores dificuldade e demora em conseguir vagas da
urgecircnciaemergecircncia e eletivas comunicaccedilatildeo da liberaccedilatildeo do serviccedilo diretamente para
o paciente tecircm implicaccedilotildees na gestatildeo Contribuem para aumentar as iniquidades no
acesso mostram que o planejamento o controle e a avaliaccedilatildeo das accedilotildees em todos os
niacuteveis de complexidade natildeo estatildeo acontecendo Estas questotildees podem interferir no fluxo
e no acesso agrave assistecircncia integral (Nascimento et al 2009) nesta regiatildeo
As lacunas retro referidas comprometem a regionalizaccedilatildeo e no entendimento do
gestor ocorrem devido agrave ldquoomissatildeo do estadordquo (GE) e iniquidades da SES na conduccedilatildeo
da poliacutetica Sem a estruturaccedilatildeo do sistema de regulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo do estado os
municiacutepios natildeo conseguem cumprir os compromissos compartilhados no Termo de
Compromisso de Gestatildeo e efetivar os direitos da populaccedilatildeo resolver os problemas na
100
regiatildeo reorganizar e manter os serviccedilos existentes para evitar deslocamentos diminuir
os gastos e as iniquidades no acesso
O apoio do estado na coordenaccedilatildeo e conduccedilatildeo da poliacutetica deve ser contiacutenuo e eacute
determinante para reduzir as desigualdades territoriais e sociais facilitar o acesso agraves
accedilotildees e serviccedilos de sauacutede garantir a integralidade na atenccedilatildeo potencializar a
descentralizaccedilatildeo fortalecer municiacutepios para exercerem o papel de gestores racionalizar
os gastos e otimizar os recursos (MS 2006)
Neste sentido eacute fundamental a existecircncia e o funcionamento do Colegiado de
Gestatildeo Regional - CGR43
instacircncia deliberativa e restrita agrave aacuterea de abrangecircncia
regional Na regiatildeo em estudo eacute composto pelos gestores com titularidade de secretaacuterio
de sauacutede (10 titulares e 10 suplentes) e pelo diretor e teacutecnicos do ERS (9 titulares e 9
suplentes mais o diretor) Neste colegiado a legislaccedilatildeo natildeo prevecirc a participaccedilatildeo de
prestadores privados conveniados de conselheiros municipais de sauacutede profissionais de
sauacutede e do secretaacuterio executivo do Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede
Com a sua implantaccedilatildeo manteacutem-se na regiatildeo o espaccedilo colegiado para agregar
saberes e inovar a poliacutetica de sauacutede Incrementa-se a possibilidade de negociaccedilatildeo e
decisatildeo intergovernamental permanente na regiatildeo construir arranjos e objetivos
compartilhados retomar o planejamento regional e integrar os serviccedilos (Viana et al
2010a) accedilotildees estas que tinham perdido forccedila entre os anos 2003 e 2005
O coordenador do CGR eacute o diretor do ERS conforme determina o regimento
enviado pela SES Os profissionais do ERS participam representando as aacutereas teacutecnicas
da atenccedilatildeo baacutesica da regulaccedilatildeo da vigilacircncia e da assistecircncia farmacecircutica exercem a
funccedilatildeo de subsidiar as discussotildees A secretaria funciona na sede do ERS e tem
computador especiacutefico para suas atividades
A secretaacuteria executiva eacute funcionaacuteria do ERS confere a existecircncia de pautas preacute-
agendadas faz contato com membros do CGR verifica necessidade de inclusotildees
prepara e encaminha a pauta aos integrantes informa o local das reuniotildees monitora a
gestatildeo dos recursos faz a prestaccedilatildeo de contas e apoia o vice-presidente regional do
COSEMS nas demandas solicitadas
A composiccedilatildeo da pauta eacute flexiacutevel agraves solicitaccedilotildees os temas solicitados para
inclusatildeo devem secirc-lo com cinco dias de antecedecircncia satildeo avaliados pelo coordenador
43
Este colegiado jaacute estava em funcionamento como CIB regional foi recomposto e renomeado a partir
da proposiccedilatildeo da CIBRegional de Tangaraacute da Serra nordm 001 de 03 de fevereiro de 2009
101
do CGR que confere a documentaccedilatildeo e a pertinecircncia e na duacutevida entra em contato
com o solicitante discute o assunto e decide se o manteacutem na pauta A convocaccedilatildeo e o
material da pauta satildeo enviados com antecedecircncia on line
A equipe teacutecnica do ERS realiza reuniatildeo preacute-CGR discute os temas e analisa se a
documentaccedilatildeo enviada pelo gestor estaacute completa Os secretaacuterios municipais tambeacutem
realizavam reuniotildees preacute-colegiado e manifestam a vontade de retomar estas discussotildees
As reuniotildees do CGR ocorrem em salas alugadas nem sempre satildeo mensais
seguem protocolo formal e satildeo iniciadas se houver quorum Satildeo abertas consultivas
deliberativas e informativas O coordenador controla o tempo programado da pauta e
informa o que foi ou natildeo consensuado Os temas natildeo consensuados podem voltar agrave
pauta apoacutes esclarecimentos sobre o assunto Todas as reuniotildees satildeo gravadas
digitalizadas e lidas no iniacutecio da proacutexima reuniatildeo
Os gestores em sua maioria satildeo assiacuteduos mas as faltas natildeo satildeo incomuns A
ausecircncia frequente de gestores nos CGR ainda constitui problemas para a gestatildeo
(Delziovo 2012 Vianna Pestana 2012) pois mesmo que enviem seus representantes
dificulta o processo visto que o colegiado eacute um espaccedilo de esclarecimento e repasse de
informaccedilotildees que subsidia os gestores para a tomada de decisatildeo na conduccedilatildeo da poliacutetica
municipal e regional
As deliberaccedilotildees satildeo por consenso formalizadas por resoluccedilotildees ou proposiccedilotildees
No iniacutecio era frequente a utilizaccedilatildeo ad referendum para situaccedilotildees especiais hoje jaacute natildeo
eacute utilizado O encaminhamento das deliberaccedilotildees para o gestor municipal ocorre apenas
quando se referem a projetos que exigem sua anexaccedilatildeo As resoluccedilotildees satildeo enviadas para
a CIB homologar e o vice-regional do COSEMS que participa das reuniotildees do
COSEMS e da CIB leva as demandas da regiatildeo
Eacute comum nas reuniotildees do CGR a participaccedilatildeo de teacutecnicos das SMS prestadores
do setor privado e outros atores Satildeo participaccedilotildees que a semelhanccedila de outros
colegiados tem por objetivo esclarecer e ou expor assuntos de seu interesse e
congruentes com o tema em pauta (Vianna 2012) mas somente gestores com
titularidade e de forma obrigatoacuteria podem participar do CGR com voz a favor dos
interesses do seu territoacuterio
Como parte do CGR a Cacircmara Teacutecnica Temaacutetica Regional foi criada pela
Resoluccedilatildeo do CGR no
005 de 17032009 composta paritariamente por teacutecnicos das
102
Secretarias Municipais de Sauacutede e do ERS Esta cacircmara natildeo funciona seu papel tem
sido assumido pelas coordenadorias do ERS Na CIB tambeacutem satildeo as aacutereas teacutecnicas da
SES que realizam suas funccedilotildees (Viana et al 2010a)
Foi criada tambeacutem na regiatildeo a Comissatildeo Interinstitucional de Ensino e Serviccedilo-
CIES44
pela Resoluccedilatildeo do CGR no 006 de 15092009 como parte das estrateacutegias de
implementaccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo Houve dificuldades no iniacutecio do seu funcionamento
mas hoje haacute maior clareza por parte dos gestores quanto ao seu papel ldquotemos que nos
reportar a noacutes mesmos () agraves nossas necessidadesrdquo (GM) A CIES regional eacute composta
por Secretaacuterios de Sauacutede e teacutecnicos das Secretarias Municipais de Sauacutede teacutecnicos do
ERSTS e da SECITEC professores representantes do SENAC da UNEMAT e da
UNIC Os membros reuacutenem-se no mesmo dia do CGR e a cada 6 meses por
representaccedilatildeo participam das reuniotildees da CIESestadual
Os registros documentais mostram que a sua criaccedilatildeo foi positiva tem contribuiacutedo
e instituiacutedo a educaccedilatildeo permanente na regiatildeo O planejamento atende agraves necessidades e
para realizar as capacitaccedilotildees programadas tem recebido recursos financeiros geridos
pelo municiacutepio-sede da regiatildeo Destacam-se entre os problemas enfrentados pela CIES
rotatividade entre os membros falta de instrutor capacitado pela ESPSES na regiatildeo
dificuldades para realizar os cursos na regiatildeo inexperiecircncia da SMS responsaacutevel pela
execuccedilatildeo orccedilamentaacuteria e prestaccedilatildeo de contas recusa dos municiacutepios selecionados para
ser o executor financeiro da regiatildeo entre outros (Viana et al 2010a)
O gestor cita dificuldade para custear o deslocamento dos profissionais para os
cursos ldquoos municiacutepios jaacute estatildeo com sobrecarga de mais de 30 de investimentos de
recursos proacuteprios na sauacutederdquo (GM) Aleacutem disso a Lei de Responsabilidade Fiscal no
1012000 impotildee limites agrave contrataccedilatildeo de pessoal (Santos 2010) Desta forma o gestor
municipal entende que a CIES deveria cobrir o custo total das despesas com as
capacitaccedilotildees pois muitas vezes reduz a disponibilidade de dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria para
capacitaccedilatildeo por canalizar seus recursos para outras aacutereas Neste sentido sem apoio
financeiro para este fim seus profissionais natildeo satildeo liberados
44
A CIES desta regiatildeo foi instituiacuteda em 2009 alterado pela Resoluccedilatildeo do CGR nordm 008 de 24112009
e pela Resoluccedilao nordm 010112010
103
O Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede-CIS45
por induccedilatildeo do governo estadual foi
criado estrategicamente em 1998 para suprir deficiecircncias e facilitar o acesso agrave
assistecircncia especializada de meacutedia complexidade na regiatildeo (Motta 2002) Nesta regiatildeo
eacute constituiacutedo por 100 dos municiacutepios aleacutem de Brasnorte que pertence agrave regiatildeo de
Juiacutena Antes do pacto este municiacutepio fazia parte desta regiatildeo
O CIS eacute regido pelas normas puacuteblicas com regras de funcionamento e
financiamento e conta com recursos do estado e dos municiacutepios cuja participaccedilatildeo eacute
regulamentada por lei municipal Nesta regiatildeo o Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede agrave
semelhanccedila de outros casos no Brasil tem se consolidado como importante oferta de
serviccedilos e acesso da populaccedilatildeo (Ribeiro e Costa 2000) Aleacutem disso constitui-se em
alternativa de organizaccedilatildeo e acesso a serviccedilos de sauacutede para municiacutepios de pequeno
porte que ampliam sua capacidade de governo na oferta daqueles serviccedilos que
sozinhos natildeo conseguiriam prover (Neves e Ribeiro 2006)
A pauta das reuniotildees do Conselho Diretor do consoacutercio eacute demandada pelos
gestores municipais e pelo secretaacuterio executivo que a prepara Eacute flexiacutevel agrave solicitaccedilatildeo
dos membros do Conselho Intermunicipal e do Conselho Fiscal As reuniotildees do
Conselho Diretor e do Conselho Intermunicipal ocorriam no mesmo dia mas o
Conselho Intermunicipal tem sido convocado para reunir-se depois da reuniatildeo do CGR
O Conselho Fiscal natildeo se tem reunido com a frequecircncia que consta no estatuto As
reuniotildees satildeo convocadas com cinco dias de antecedecircncia antes de iniciar verifica-se
quorum e as discussotildees e deliberaccedilotildees satildeo registradas em atas
Por natildeo dispor de estrutura puacuteblica o consoacutercio foi viabilizado em parceria com o
setor privado e o atendimento ocorre nas cliacutenicas particulares eou nas unidades
hospitalares contratualizadas para internaccedilotildees e cirurgias geradas pelo atendimento das
especialidades Com base na populaccedilatildeo de cada municiacutepio consorciado foi pactuado
que nesta regiatildeo a cobertura miacutenima para o municiacutepio consorciar seria de 30 das
45
Criado nesta regiatildeo em 1998 rege-se pelas normas da Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do
Brasil pelas Leis nordm 808090 nordm 814290 e demais normas correlatas Tem entre outras as
finalidades estatutaacuterias de promover formas articuladas de planejamento e execuccedilatildeo de accedilotildees e
serviccedilos de sauacutede representar os interesses dos municiacutepios perante quaisquer outras entidades de
direito puacuteblico e privado e desenvolver serviccedilos e atividades de interesse dos municiacutepios
consorciados regidas pelas normas puacuteblicas (Estatuto do Consoacutercio) O cargo de presidente do
Conselho Diretor ocorre por eleiccedilatildeo entre os prefeitos em escrutiacutenio secreto para o mandato de um
ano O Conselho Fiscal eacute formado por representantes do Conselho Municipal de Sauacutede de cada
municiacutepio consorciado e segundo o estatuto deve reunir-se no miacutenimo quatro vezes por ano O
Conselho Intermunicipal de Sauacutede eacute formado pelos Secretaacuterios Municipais de Sauacutede e deve reunir-
se no miacutenimo seis vezes ao ano
104
necessidades por especialidade disponiacutevel no consoacutercio O caacutelculo das necessidades por
especialidade dos municiacutepios ocorre com base nos paracircmetros de programaccedilatildeo da SES
ou na Portaria no 11012002 do Ministeacuterio da Sauacutede
Estabeleceu-se o per capita financeiro da regiatildeo com base no custo para
funcionamento do consoacutercio mais a cobertura pactuada para a compra dos serviccedilos Este
per capita gera o valor a ser pago por municiacutepio46
Parte dos recursos do consoacutercio eacute
utilizada para o custeio das despesas fixas administrativas e parte para a compra dos
serviccedilos referentes agrave cota fixa de cada municiacutepio ou seja o quantitativo de consultas
especializadas exames cirurgias internaccedilotildees e outros procedimentos
A contrapartida mensal do estado eacute de 50 sobre o valor da cota fixa mensal do
municiacutepio que pode pactuar cota fixa acima de 30 das suas necessidades e ou solicitar
cotas extras
Nesta regiatildeo mensalmente os gestores municipais solicitam cota extra que dobra
ou triplica os valores definidos como cota fixa47
Nestes casos o custo para o municiacutepio
aumenta jaacute que natildeo recebe a contrapartida do estado A manutenccedilatildeo da cota fixa
reduzida eacute equivocada aumenta ainda mais as despesas e representa para a maioria dos
municiacutepios custos superiores agrave sua capacidade financeira para estas accedilotildees Este
aumento impacta de forma negativa a gestatildeo municipal que tambeacutem requer melhorias
na infraestrutura contrataccedilatildeo de profissionais capacitaccedilotildees aquisiccedilatildeo de equipamentos
e outros para oferecer serviccedilos de sauacutede de qualidade em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo
(Abrucio 2002)
Das especialidades meacutedicas existentes na regiatildeo o Consoacutercio Intermunicipal de
Sauacutede contratou aquelas que em sua maioria estatildeo concentradas no municiacutepio de
Tangaraacute da Serra entre elas otorrinolaringologia dermatologia cardiologia
endocrinologia ginecologia ortopedia obstetriacutecia psiquiatria neurologia geriatria
reabilitaccedilatildeo psicologia fisioterapia e nutriccedilatildeo A programaccedilatildeo dos serviccedilos oferecidos
pelo CIS natildeo se baseia apenas no criteacuterio teacutecnico das necessidades eacute influenciada pela
oferta do serviccedilo disponiacutevel na regiatildeo e pelo profissional que manifesta interesse em ser
46
O valor a ser pago por cada municiacutepio eacute transformado em guia denominada cota fixa e encaminhada
mensalmente para a gestatildeo municipal No final de mecircs a equipe administrativa do consoacutercio
recolhe as guias utilizadas em todos os estabelecimentos para verificar a produtividade e gerar o
pagamento para os prestadores do fixo mais o excedente Para os municiacutepios informa o valor total
ser pago 47
Ver por exemplo uma das portarias da SES que aprova a planilha de pagamentos do PAICI Portaria
GBSES nordm 076 de 19 de maio de 2009
105
contratualizado Tambeacutem contratualizou serviccedilo no municiacutepio de Cuiabaacute consultas de
neurologia e cirurgias de otorrinolaringologia
A vinculaccedilatildeo de alguns especialistas ao consoacutercio contribuiacute para fixaacute-los na
regiatildeo A remuneraccedilatildeo e a regularidade no pagamento da produtividade preacute-estabelecida
pelo consoacutercio e a possibilidade de o paciente ser atendido na cliacutenica particular do
profissional motiva e desperta nos profissionais o interesse pelo contrato
Segundo um gestor ldquotodo serviccedilo que tem no consoacutercio eacute anterior a 2006 com
exceccedilatildeo de algumas especialidades que vieram depois especialidades que noacutes natildeo
tiacutenhamos na regiatildeo que vieram aqui por espontaneidade dos profissionais natildeo que
houve assim um trabalho no puacuteblico para que viessem esses profissionaisrdquo (GM) A
seleccedilatildeo dos profissionais ocorre por meio do chamamento puacuteblico sendo eles
contratualizados sob a forma de pessoa juriacutedica
Quando o profissional natildeo opta por firmar contrato com o consoacutercio ou com a
prefeitura como os da especialidade de neurocirurgia e psiquiatria existentes na regiatildeo
resta a opccedilatildeo de encaminhar a solicitaccedilatildeo via Central de Regulaccedilatildeo para a rede SUS
em Cuiabaacute o que pode levar meses Se for urgecircncia em alguns casos a prefeitura
custeia o atendimento particular em outros o paciente procura os serviccedilos e o
pagamento eacute feito pelo seu desembolso direto
A Gerecircncia do Consoacutercio criada pelo Decreto nordm 270 de 17092007 foi retirada
do organograma da SES e a partir da ediccedilatildeo da Portaria nordm 0872008 em que a SES
Institui o Programa de Apoio ao Desenvolvimento e Implementaccedilatildeo dos Consoacutercios
Intermunicipais de Sauacutede (PAICI) parte dos incentivos municipais que eram
depositados na conta do consoacutercio passaram a ser transferidos diretamente na conta dos
municiacutepios consorciados e geraram rupturas no modo de funcionamento do consoacutercio
O CIS deixou de receber parte dos recursos do estado para a sua manutenccedilatildeo
Com essas mudanccedilas a SES rompeu natildeo apenas o repasse dos recursos na conta
do consoacutercio mas ldquonoacutes ficamos totalmente alheio o contato nosso com o estado hoje eacute
mandar relatoacuterio a relaccedilatildeo estaacute fragilizadardquo (GM) Aleacutem disso o consoacutercio nos
uacuteltimos anos passou a natildeo participar do planejamento da regiatildeo de sauacutede das reuniotildees
de conduccedilatildeo e planejamento da SES e das reuniotildees do CGR (Scatena et al 2014)
106
A contrapartida48
do estado mantida ateacute o iniacutecio de 2009 e transferida diretamente
aos Fundos Municipais de Sauacutede era de 50 sobre a cota fixa dos municiacutepios Essa
contrapartida foi calculada a partir da populaccedilatildeo do ano de 2007IBGE e no per capita
da regiatildeo de R$ 040 O gestor assenta que a SES continuou a publicar as planilhas de
transferecircncias financeiras para o ano de 2008 com base na populaccedilatildeo de 2005 Em maio
de 2009 a SES editou a Portaria no 076 de 19052009 com planilha referente ao mecircs
de marccedilo de 2009 e a sua respectiva contrapartida
Por se basear na cota fixa a contrapartida do estado estaacute muito aqueacutem do valor
pago mensalmente pelos municiacutepios aleacutem disso suas transferecircncias tecircm ocorrido com
meses de atraso Os gestores municipais citam que as cotas extras tecircm sido solicitadas
devido agrave dificuldade de acesso agrave rede puacuteblica de referecircncia no estado ldquoos municiacutepios
acabam desistindo bancando e arcando com esse custo Hoje meu municiacutepio gasta
quase 60 dos recursos com meacutedia e altardquo (GM)
Os atrasos nas transferecircncias dos recursos financeiros do estado para os
municiacutepios repercutem em inadimplecircncias municipais com o CIS Quando o municiacutepio
estaacute inadimplente a SES transfere os recursos financeiros deste municiacutepio para o
municiacutepio-sede de consoacutercio Isso tem gerado complicaccedilotildees orccedilamentaacuterias para o
municiacutepio-sede visto que ldquoestaacute recebendo um recurso que ele nem sabe de onde vem e
pra que vem e por que vemrdquo (GM)
Outra questatildeo que influenciou no funcionamento do consoacutercio nesta regiatildeo foi a
entrada das OSS na gestatildeo de alguns estabelecimentos de sauacutede do estado Os gestores
referem que ldquodificultou para noacutes porque os hospitais comeccedilaram a querer o mesmo
valor que era praticado em outras regiotildees e hoje por exemplo natildeo temos onde fazer
cirurgia de otorrinordquo (GM) O CIS teve que contratualizar o serviccedilo de
otorrinolaringologia em Cuiabaacute
Com o funcionamento do CIS esta regiatildeo conseguiu ampliar os serviccedilos e o
acesso mas natildeo houve por parte da SES conduccedilotildees estrateacutegicas no sentido de fortalececirc-
lo Sua manutenccedilatildeo se deu por interesse dos gestores municipais que alegam ldquohoje o
consoacutercio acho que eacute a nossa soluccedilatildeo () na verdade eacute ele que resolverdquo (GM) Apesar
do custeio quase integral dos serviccedilos do consoacutercio pelos municiacutepios devido ao atraso
48
Portaria nordm 0522009GBSES - Planilha de pagamentos do Programa de Apoio e Implementaccedilatildeo dos
Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede ndash PAICI - referente agrave competecircncia de janeiro2009e autoriza a
aplicaccedilatildeo dos valores nela indicados para os efeitos financeiros a que se destinam
107
da SES nas transferecircncias dos incentivos do estado o consoacutercio eacute valorizado pelos
gestores que o consideram como uma instacircncia que ldquotem ouvido os gestoresrdquo (GE) que
sabe das necessidades da regiatildeo que viabiliza a complementaccedilatildeo dos serviccedilos
Segundo os gestores o consoacutercio eacute ldquopositivo na medida em que ele estaacute
conseguindo atender os municiacutepios em determinados serviccedilos que a rede puacuteblica natildeo
conseguerdquo mas ao mesmo tempo eacute negativo pois acaba gerando ldquorecusa da rede
privada em aceitar um convecircnio puacuteblico tabela SUS porque conseguem via consoacutercio
tabela diferenciadardquo (GE)
Pelas dificuldades de acesso agrave rede puacuteblica pela pressatildeo que sofre da populaccedilatildeo
que exige o seu direito agrave sauacutede e pela possibilidade de resolver alguns problemas
atraveacutes do consoacutercio os gestores municipais passaram a assumir responsabilidades que
competem agrave esfera estadual Parte dos problemas eacute resolvido e o atendimento eacute
viabilizado mas para garantir os custos destes atendimentos o gestor racionaliza os
recursos e deixa de aplicar em outras atividades (Ribeiro e Costa 2000) A falta de
recursos para a manutenccedilatildeo dos serviccedilos ou para investimentos pode indicar que
regionalizaccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute prioridade por parte do governo estadual aleacutem pode
inviabilizar o sistema puacuteblico (Menicucci 2007)
No entendimento do gestor o funcionamento do consoacutercio estaacute ameaccedilado em
especial pelas dificuldades financeiras ldquoteve repasse do estado que ficou nove meses
sem transferir um deles eacute o consoacuterciordquo (GM) Essa situaccedilatildeo associada ao aumento nos
custos da atenccedilatildeo meacutedica influencia o seu equiliacutebrio financeiro que dentro dos seus
limites tem procurado manter o seu funcionamento
A criaccedilatildeo do consoacutercio criou um modus operandi cooperativo que contribuiu para
o acesso fortaleceu a regiatildeo e ateacute certo ponto otimizou o custo e o uso de recursos
(Viana e Lima 2011) A oferta de serviccedilos foi ampliada mas haacute sinais de esgotamento
do modelo vigente os custos estatildeo elevados e tecircm gerado tensatildeo no acircmbito da gestatildeo
municipal que envolve o gestor os profissionais e a populaccedilatildeo usuaacuteria dos serviccedilos e
refletem no posicionamento do gestor Seu funcionamento foi modificado enfrenta
crises financeiras e ainda continua sendo a viabilidade de acesso na regiatildeo mas com
desigualdades visto que os municiacutepios apresentam diferenccedilas sociais e econocircmicas que
determinam sua maior ou menor compra de serviccedilos atraveacutes do consoacutercio
108
O gestor afirma que a forma como a rede de atenccedilatildeo estaacute organizada nesta regiatildeo
ldquopassa uma imagem que a gente tem o serviccedilo bem organizado e entatildeo natildeo precisa ter
investimento e isso gerou falta de investimentordquo (GM) e complementa ldquoo consoacutercio
acabou ficando eacute um setor privado maquiado dentro do SUS porque o municiacutepio
compra com recursos proacuteprios consultas exames a diferenccedila entre o consoacutercio e o
particular eacute muito pouca entatildeo eu falo que eacute um setor privado dentro da prefeiturardquo
(GM)
Observa-se pelo relato do gestor que o consoacutercio jaacute natildeo foca a regionalizaccedilatildeo natildeo
se constitui como equipamento da regionalizaccedilatildeo e a tendecircncia eacute seguir com gestores
em busca apenas da resoluccedilatildeo do seu problema a defesa proacutepria de cada ente
federativo A falta de coordenaccedilatildeo do estado se constituiu na principal dificuldade da
sua conduccedilatildeo regionalizada
Nesta regiatildeo foi criado o Consoacutercio Intermunicipal de Desenvolvimento
Econocircmico e Social do Alto do Rio Paraguai49
uma instacircncia regionalizada que natildeo faz
parte do complexo regional da sauacutede mas que por vezes o CIS utiliza suas reuniotildees
ordinaacuterias para deliberar questotildees pendentes
Observa-se nesta regiatildeo uma multiplicidade de formas de acesso a
estabelecimentos puacuteblicos e privados tanto internamente quanto externamente agrave regiatildeo
Muitas ocorrem atraveacutes de articulaccedilotildees individualizadas do gestor que refere a ldquonossa
regiatildeo natildeo existe a nossa ponte eacute Cuiabaacute A regiatildeo existe se vocecirc pagar meacutedia
complexidade nem o consoacutercio mais eles estatildeo atendendo soacute faz ambulatoacuteriordquo (GM)
Ao longo dos anos foi configurado nesta regiatildeo um mix puacuteblico-privado que foi
fortalecido pelas caracteriacutesticas histoacuterico-estruturais e poliacuteticas da regiatildeo As
desigualdades sociais e econocircmicas entre os municiacutepios e a falta de investimentos na
regiatildeo resultaram em vazios assistenciais natildeo apenas nos municiacutepios mas na regiatildeo e
tecircm influenciado o modelo de atenccedilatildeo na regiatildeo
49
A Resoluccedilatildeo nordm 0042006 de 07 de julho de 2006 Consoacutercio Intermunicipal de Desenvolvimento
Econocircmico e Social do Alto do Rio Paraguai dispotildee sobre sua estrutura administrativa Eacute formado
pelos municiacutepios de Alto Paraguai Arenaacutepolis Barra do Bugres Campo Novo dos Parecis Denise
Diamantino Nortelacircndia Nova Marilacircndia Nova Maringaacute Nova Oliacutempia Porto Estrela Sapezal
Santo Afonso Satildeo Joseacute do Rio Claro e Tangaraacute da Serra Eacute composto por prefeitos de municiacutepios
desta regiatildeo e de outras regiotildees de sauacutede circunvizinhas Foi criado para resolver os problemas
referentes a questotildees de transporte e de produccedilatildeo agriacutecola delibera para o desenvolvimento de accedilotildees
regionalizadas mas natildeo discute os problemas de sauacutede (MT 2012)
109
Observa-se pelos relatos que a regiatildeo precisa reconhecer-se enquanto tal Os
gestores precisam se posicionar buscar as lideranccedilas teacutecnicas e poliacuteticas para
implementar o complexo regional Os gestores da regiatildeo aduzem ldquonoacutes temos que lutar
para a gente conseguir este hospital puacuteblico aqui na regiatildeo pela falta desse serviccedilo a
gente perde muito recursordquo (GE) Afirmam que a regiatildeo natildeo tem laccedilos fortes mas tem
representaccedilatildeo poliacutetica e que as vaacuterias tentativas de articulaccedilatildeo para instalar o hospital
regional sofreram interferecircncias poliacutetico-partidaacuterias que foram fortes e decisivas e o
hospital natildeo foi implantado interferiu e fortaleceu as relaccedilotildees puacuteblico-privadas da
regiatildeo
No entendimento do gestor se tivesse hospital regional ldquohoje eu acho que teriacuteamos
mais tranquilidade teriacuteamos avanccedilado muito mais porque teriacuteamos mais facilidade
para fixar os profissionais noacutes teriacuteamos de certa maneira feito com que o privado
buscasse a parceria O privado ia procurar o puacuteblico e natildeo o puacuteblico o privado
Entatildeo como ele se sentiu sozinho e se sentiu o dono da situaccedilatildeo dificultou tudordquo
(GM)
62 Institucionalidade da regiatildeo
Com o Pacto pela Sauacutede as responsabilidades de cada ente federativo ficaram
mais expliacutecitas A regulaccedilatildeo do sistema de sauacutede passou a ser uma ferramenta de gestatildeo
composta por um conjunto de accedilotildees que orienta ajusta facilita ou limita determinados
processos e pode potencializar a capacidade de gestatildeo conforme o Termo de
Compromisso de Gestatildeo Os principais instrumentos de planejamento da
Regionalizaccedilatildeo contemplados no Pacto pela Sauacutede nesta regiatildeo satildeo o Plano Diretor de
Regionalizaccedilatildeo (PDR) o Plano Diretor de Investimento (PDI) e a Programaccedilatildeo
Pactuada e Integrada da Atenccedilatildeo em Sauacutede (PPI) e outros relacionados agrave implementaccedilatildeo
do pacto
Em Mato Grosso o planejamento do governo PPA 2004-200750
foi elaborado
com base nos resultados dos foacuteruns regionais realizados nas doze regiotildees de
50
Esse documento refere que todas as accedilotildees do governo devem convergir para a construccedilatildeo de um
futuro onde Mato Grosso possa ldquoConstituir-se em um Estado social e economicamente equilibrado
110
planejamento51
do estado (MTSEFAZ 2007) Jaacute o PPA 2008-2011 contempla accedilotildees
programaacuteticas por regiotildees52
para algumas Secretarias de Estado Neste PPA na Accedilatildeo
2972 consta para a SES ndash accedilotildees de Fortalecimento da Gestatildeo Regionalizada do SUS e
entre os objetivos ldquoViabilizar a microrregionalizaccedilatildeo da sauacutede com base nas
prioridades regionais pactuadasrdquo (MT 2010)
Em 2006 a SES apresentou ao Ministeacuterio da Sauacutede o ldquoProjeto de Fortalecimento
e Qualificaccedilatildeo da Gestatildeo Regionalizada e Solidaacuteria do SUS em Mato Grossordquo
(Fernandes 2014) Foi elaborado com base na Poliacutetica Nacional de Sauacutede que enfatiza
a regionalizaccedilatildeo como eixo central da conduccedilatildeo contempla a governanccedila e o
compromisso compartilhado entre os gestores (MS 2006) Este princiacutepio orienta a
descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede e cabe agrave SES a macrofunccedilatildeo de
coordenar articular e regular o sistema de sauacutede (CONASS 2011)
Como parte deste projeto estadual nesta regiatildeo o ldquoGT do Pactordquo e o COSEMS
realizaram o foacuterum de ldquoDiscussotildees Integradas Regionalizadasrdquo (Fernandes 2014) que
contou com a participaccedilatildeo de gestores desta regiatildeo e de outras duas regiotildees
circunvizinhas de Juara e de Juiacutena que integravam a macrorregiatildeo de sauacutede Nesse
foacuterum discutiram-se os problemas do sistema de sauacutede a elaboraccedilatildeo e a importacircncia da
assinatura do Termo de Compromisso de Gestatildeo a qualificaccedilatildeo da regiatildeo e o processo
de conduccedilatildeo regionalizada Como resultado deste trabalho em 2008 todos os gestores
desta regiatildeo assinaram o Termo de Compromisso de Gestatildeo (TCG)
A elaboraccedilatildeo e a assinatura do Termo de Compromisso de Gestatildeo permitiram ao
gestor planejar o compartilhamento de responsabilidades e oficialmente implicaram
em mudanccedilas na distribuiccedilatildeo de poder e nas relaccedilotildees entre os atores da regiatildeo e entre
esses com os atores do estado Apesar dos compromissos assumidos de forma
compartilhada o gestor afirma ldquoeacute difiacutecil ele o estado foi se retirando foi se
retirando e foi deixando praticamente para os municiacutepiosrdquo (GM) A regionalizaccedilatildeo
estimulando as potencialidades regionais e consolidando-se como o maior polo de desenvolvimento
do agronegoacutecio da Ameacuterica Latinardquo (MTRP 2004 a 2006) 51
Estas doze regiotildees descritas no Plano de Desenvolvimento de Mato Grosso MT+20 tecircm como
objetivo promover a reorganizaccedilatildeo territorial e contribuir para a desconcentraccedilatildeo regional da
economia da riqueza e da qualidade de vida O Plano de accedilatildeo elaborado para cada regiatildeo explicita
as respectivas prioridades refere que representam a regionalizaccedilatildeo no estado e em certa medida a
distribuiccedilatildeo no territoacuterio de todos os programas e projetos contidos no Plano Estadual 52
Para as secretarias Seguranccedila Puacuteblica Sauacutede Educaccedilatildeo Casa Civil Planejamento e Coordenaccedilatildeo
Geral e Desenvolvimento do Turismo (MTSEPLAN 2010) Natildeo verificamos se nestas secretarias
foram realizadas accedilotildees estrateacutegicas de forma regionalizada e nem mesmo se ocorreram accedilotildees
intersetorializadas
111
contemplada no Pacto pela Sauacutede eacute um processo complexo que requer a ldquocriaccedilatildeo de
novos instrumentos de planejamento integraccedilatildeo gestatildeo regulaccedilatildeo e financiamento de
uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede no territoacuteriordquo (Viana et al 2010b) com
coordenaccedilatildeo do estado
Quando parte dos municiacutepios assinou o TCG jaacute estava em vigecircncia o Plano
Estadual de Sauacutede-PES 2008-2011 aprovado pelo Conselho Estadual de Sauacutede
Resoluccedilatildeo nordm 022 de 09092009 que contempla na Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (Eixo I)
ldquoEstruturar a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede de forma regionalizadardquo e prevecirc a articulaccedilatildeo da
SES com as macrorregiotildees do estado com os hospitais regionais e o fortalecimento do
papel dos CIS Aleacutem disso na Gestatildeo do SUS (Eixo III) contempla ldquoAprimorar a
gestatildeo do SUSrdquo e o ldquoFortalecimento da regionalizaccedilatildeo solidaacuteria e cooperativardquo
ambos considerados estruturantes no Pacto pela Sauacutede Este PES cita que o PDR seraacute o
instrumento de planejamento regional (MT 2010b)
De 2006 a 2012 vaacuterios decretos foram publicados alterando a estrutura
organizacional da SES Em 2006 o Decreto governamental no
7442 publica sua nova
estrutura e formaliza os 16 ERS Em 2008 ano da implantaccedilatildeo do pacto no estado o
Decreto governamental no 1431 de 03072008 regulamenta nova alteraccedilatildeo na sua
estrutura organizacional e cria nos ERS as gerecircncias de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Vigilacircncia
em Sauacutede e a Gerecircncia de Gestatildeo Macrorregional
Para adequar o funcionamento da SES agrave nova estrutura oficializada pelo Decreto
no
14312008 eacute elaborado novo regimento regulamentado pelo Decreto governamental
no 1832 de 06032009 a asseverar que a missatildeo da Superintendecircncia de Articulaccedilatildeo
Regional eacute ldquoorientar e apoiar os Escritoacuterios Regionais de Sauacutede na implementaccedilatildeo da
Poliacutetica de Descentralizaccedilatildeo da Sauacutede em consonacircncia com as Diretrizes do Sistema
Uacutenico de Sauacutederdquo definindo para tal superintendecircncia entre outras competecircncias
assessorar e acompanhar os Escritoacuterios Regionais de Sauacutede na efetivaccedilatildeo da Poliacutetica de
Descentralizaccedilatildeo da Sauacutede Puacuteblica apoiar a gestatildeo da sauacutede nos municiacutepios
articulando a cooperaccedilatildeo entre os entes federados observando os aspectos teacutecnicos e
operacionais e coordenar monitorar e avaliar as atividades e accedilotildees de gestatildeo em acircmbito
regional
Esse regimento tambeacutem aduz que os ERS tecircm como missatildeo ldquoviabilizar o processo
de descentralizaccedilatildeo da sauacutede em consonacircncia com as diretrizes do SUSrdquo competindo-
112
lhes entre outras funccedilotildees efetivar a gestatildeo regionalizada da Poliacutetica Estadual de Sauacutede
assessorando e monitorando os municiacutepios no planejamento e execuccedilatildeo das accedilotildees
promover as pactuaccedilotildees regionalizadas e coordenar os Colegiados de Gestatildeo Regional
No ano de 2011 a estrutura organizativa da SES foi alterada53
trecircs vezes mas natildeo
foram encontradas publicaccedilotildees de regimentos atualizados Desta forma considera-se em
vigecircncia a uacuteltima atualizaccedilatildeo do regimento publicado por intermeacutedio do Decreto nordm
2916 de 19102010 a assentar que a Gerecircncia de Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede tem a
missatildeo de ldquofomentar a implementaccedilatildeo de instrumentos de gestatildeo garantindo a
operacionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS no acircmbito estadualrdquo competindo-lhe
conduzir e acompanhar a implementaccedilatildeo dos instrumentos de gestatildeo estrateacutegicos e
operacionais da regionalizaccedilatildeo e apoiar o fortalecimento da gestatildeo municipal de sauacutede
Em relaccedilatildeo aos ERS manteacutem a missatildeo descrita naquele de 2009 A uacuteltima modificaccedilatildeo
da estrutura administrativa da SES deu-se em julho de 2013 pelo Decreto no 1855
sendo retiradas dos ERS as gerecircncias de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede de Vigilacircncia em Sauacutede e de
Gestatildeo da Macrorregional ao tempo que se institui uma Gerecircncia Teacutecnica por ERS
Observa-se nesses documentos que as estruturas responsaacuteveis pela conduccedilatildeo do
planejamento e da gestatildeo regionalizada estavam instituiacutedas na vigecircncia do Pacto pela
Sauacutede e poderiam facilitar para que o estado exercesse seu papel regulador sobre o
sistema de sauacutede e da atenccedilatildeo agrave sauacutede com os recursos necessaacuterios para implementar a
poliacutetica regionalizada
O planejamento regionalizado faz parte das estrateacutegias do pacto para promover a
descentralizaccedilatildeo com equidade no acesso Nesta regiatildeo natildeo tem sido efetivo apresenta
limitaccedilotildees e natildeo se tem constituiacutedo em instrumento integrador do fluxo intermunicipal e
inter-regional Os gestores salientam que a gestatildeo teacutecnica-operacional e financeira da
SES tecircm sofrido influecircncias da troca sucessiva de gestores tem passado por ldquomomentos
poliacuteticos de fragilizaccedilatildeordquo (GE) julgam que as interferecircncias poliacutetico-partidaacuterias
contribuiacuteram para que as questotildees teacutecnicas fossem deixadas de lado ldquoa gente sente
assim () a coisa foi mais tocada politicamente () perdeu muito forccedilardquo (GM) Essas
questotildees refletiram na conduccedilatildeo da poliacutetica no estado e na regiatildeo e o gestor afirma ldquoas
regionais natildeo tinham muito poder para argumentar para orientarrdquo (GM)
53
Decreto governamental no 157 259 e 669 de 2011
113
Embora a SES tenha contribuiacutedo a fim de mobilizar os gestores para assinar o
Termo de Compromisso de Gestatildeo sua atuaccedilatildeo no processo de execuccedilatildeo das accedilotildees foi
ldquomuito apaacutetica ficou muito a desejarrdquo (GM) Os gestores aderiram no entanto julgam
que tais adesotildees ocorreram sem o devido conhecimento das implicaccedilotildees do termo ldquoateacute
hoje tem muito secretaacuterio que natildeo sabe o que eacute o termo o que eacute o pacto Natildeo tem
estrutura fiacutesica e equipe teacutecnica para assumir issordquo (GE) Referem que receberam
capacitaccedilotildees no iniacutecio de 2007 antes da assinatura do pacto ldquonoacutes sentimos confianccedila
teve um grupo de pessoas da SES e do ERS e noacutes conseguimos avanccedilar Soacute que ficou
nissordquo (GM)
O PDR e o PDI vigentes instrumentos de planejamento contemplados no Pacto
pela Sauacutede explicitam a configuraccedilatildeo das cinco macrorregiotildees de sauacutede e as respectivas
microrregiotildees de sauacutede que perfazem um total de 14 Eles descrevem as caracteriacutesticas
a rede de assistecircncia agrave sauacutede das regiotildees e os moacutedulos assistenciais a organizaccedilatildeo das
redes de serviccedilos de alta complexidade do estado e as referecircncias das DSTHIV e AIDS
a organizaccedilatildeo da rede estadual e as referecircncias para assistecircncia em nefrologia na alta
complexidade a rede estadual e referecircncia para assistecircncia cardiovascular a rede
estadual e referecircncia para assistecircncia traumato-ortopeacutedica
Os desenhos dos fluxos da rede de atenccedilatildeo satildeo aqueles que foram elaborados no
PDR de 2001 e atualizados atraveacutes da Resoluccedilatildeo CIBMT nordm 055 de 15092005 O PDI
foi atualizado mas natildeo se encontraram documentos que registrem que ele foi
homologado na CIBMT Tais planos estatildeo desatualizados e o gestor refere ldquonoacutes ainda
trabalhamos com projetos e propostas de 12 anos atraacutes e o PDI natildeo existe mais natildeo
houve planejamentordquo (GM) Estes documentos natildeo contemplam a dinamicidade da
regiatildeo natildeo favorecem a organizaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo na regiatildeo e natildeo mostram as
referecircncias atualizadas Esses instrumentos precisam ser revistos sofrer ajustes visto
que estatildeo intrinsecamente relacionados ao PPA e suas respectivas leis Lei de Diretrizes
Orccedilamentaacuterias (LDO) e Lei Orccedilamentaacuteria Anual (LOA) dos entes federativos (Ferreira
et al 2011)
O planejamento apresenta limitaccedilotildees e o fato de natildeo se atualizar tais instrumentos
aumenta os riscos de atomizaccedilatildeo dos sistemas municipais de sauacutede e gera
consequecircncias indesejaacuteveis ao sistema (Souza 2001) Aumenta tambeacutem as iniquidades
regionais visto que permite com mais facilidade atender a demandas poliacuteticas
114
favorecer determinadas regiotildees em detrimento de outras jaacute que natildeo estatildeo formalizadas
as necessidades das regiotildees Aleacutem disso os recursos liberados pelo Ministeacuterio da Sauacutede
tecircm por base o PDR e o PDI vigentes que desatualizados natildeo consideram a dinacircmica e
as necessidades atuais que satildeo mutaacuteveis
Se o PDR e o PDI natildeo expressam a realidade da regiatildeo comprometem a
descentralizaccedilatildeo influenciam na configuraccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo e alteram a
direcionalidade ldquoa regiatildeo hoje eacute outra quando o PDR foi feito a regiatildeo acho que natildeo
tinha 100 mil habitantes e hoje tecircm mais de 200 mil habitantesrdquo (GM)
Ao assinar o Termo de Compromisso de Gestatildeo foram pactuadas metas prazos
para serem cumpridos com o apoio do estado No entanto o gestor assevera ldquonatildeo
existe uma discussatildeo profunda pactua as metas mas natildeo satildeo pactuadas as estrateacutegias
regionais para cumprir as metas Isso natildeo acontece () natildeo existe uma poliacutetica um
plano regional uma poliacutetica regional para intervenccedilatildeo para atuaccedilatildeo natildeo existe () eacute
difiacutecil eleestado foi se retirando foi se retirando e foi deixando praticamente para
os municiacutepiosrdquo (GM) Se o estado natildeo coordena para dotar os municiacutepios com
capacidade de gestatildeo e planejamento ldquosozinho ele municiacutepio natildeo consegue fazer
nadardquo (GM) e a regionalizaccedilatildeo deixa de acontecer
A pactuaccedilatildeo das metas do Termo de Compromisso de Gestatildeo natildeo se limita a cada
um definir a sua parte requer negociaccedilotildees planejamento pactos coalizotildees e induccedilotildees
da esfera superior de governo seu sucesso associa-se sobretudo a processos de
coordenaccedilatildeo intergovernamental (Abrucio 2005) Demanda equacionamento e
coordenaccedilatildeo por parte do estado para o desenvolvimento do planejamento
programaccedilatildeo da regulaccedilatildeo do controle e avaliaccedilatildeo incluindo o monitoramento dos
instrumentos que estabelecem compromissos entre os gestores O planejamento natildeo
atualizado interfere na regulaccedilatildeo e na construccedilatildeo de redes assistenciais adequadas para o
atendimento da populaccedilatildeo (Souza 2001)
Em 2006 o MS instituiu o PlanejaSUS instrumento oficial do processo de
planejamento do SUS que orienta e contribui com a descentralizaccedilatildeo e auxilia a gestatildeo
no acircmbito dos municiacutepios e regiatildeo para efetivar o acesso agrave equidade agrave integralidade agrave
qualificaccedilatildeo do processo e agrave otimizaccedilatildeo dos recursos Nesta regiatildeo o ERS capacitou os
gestores municipais para realizarem o Plano Municipal de Sauacutede com base nesse
instrumento mas a praacutetica do seu uso como ferramenta para a tomada de decisatildeo
115
alocaccedilatildeo de recursos e monitoramento das accedilotildees eacute incipiente Desta forma natildeo fortalece
a capacidade de gestatildeo municipal (Ferreira et al 2011)
O ERS estrutura regionalizada da SES e instacircncia condutora do processo de
planejamento e gestatildeo na regiatildeo de sauacutede natildeo dispotildee de plano que registre as demandas
da regiatildeo e natildeo acompanha o planejamento municipal Teve seus papeacuteis enfraquecidos
perante os municiacutepios natildeo se constitui em unidade descentralizada natildeo faz a gestatildeo
proacutepria dos recursos financeiros e o seu planejamento ocorre quando a SES convoca
reuniatildeo especiacutefica para este fim
O Plano de Trabalho Anual (PTA) do ERS eacute definido com base nas diretrizes do
Plano Estadual de Sauacutede e eacute o documento que valida apenas a programaccedilatildeo mensal dos
teacutecnicos para realizar a cooperaccedilatildeo teacutecnica nos municiacutepios e as accedilotildees referentes ao seu
funcionamento interno Para as suas atividades a SES ldquodefiniu uma cota de R$
400000 igual para todos os ERS para a compra de materiais de expediente aacutegua
conserto e outrosrdquo (GE) A cooperaccedilatildeo teacutecnica junto aos municiacutepios natildeo estaacute sendo
realizada ldquodesde 2010 natildeo estaacute sendo liberado diaacuterias para este tipo de atividaderdquo
(GE)
Observa-se que a praacutetica de planejamento natildeo eacute realizada conforme prevecirc o Pacto
pela Sauacutede e isto contribui para aumentar os problemas na regiatildeo O gestor atribui a
esta falta de planejamento na regiatildeo a manutenccedilatildeo do convecircnio estabelecido entre a SES
e o Hospital Municipal de Barra do Bugres de referecircncia regional Esse convecircnio natildeo
contempla investimentos e o hospital tem dificuldades financeiras para manter o
funcionamento e o atendimento por natildeo dispor de capacidade instalada para as
demandas da regiatildeo Desta forma continua tendo que regular os pacientes para Cuiabaacute
Para o gestor esse arranjo por parte da SES ldquosem planejarrdquo foi um ldquoequiacutevoco
atrapalhourdquo (GM) a instalaccedilatildeo do hospital regional e contribuiu a fim de que natildeo
houvesse investimentos para ampliar a rede puacuteblica regionalizada Essa maneira de
conduzir compromete a descentralizaccedilatildeo e sua adequaccedilatildeo agraves diferentes realidades
existentes entre os municiacutepios (Viana et al2008)
Nesta regiatildeo os investimentos que ocorreram deram-se na rede baacutesica de sauacutede
daqueles municiacutepios que elaboraram projetos para construccedilatildeo e ou reforma de unidades
de atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede e pleitearam recursos junto ao Ministeacuterio da Sauacutede De
forma pontual foram distribuiacutedos para os municiacutepios desta regiatildeo ambulacircncias e
116
equipamentos para centros ciruacutergicos mas natildeo vieram os recursos para construir o
hospital regional Natildeo houve investimentos para dotar a regiatildeo resolutiva e autocircnoma
conforme preconiza o Pacto pela Sauacutede e o gestor pontua ldquoo estado precisa olhar e
entender as nossas limitaccedilotildees de exames de bons cursos de capacitaccedilatildeo de
recursosrdquo(GE)
Nesta regiatildeo segundo o gestor ldquonatildeo daacute para se dizer que existe uma pauta
planejamento regionalrdquo (GM) A programaccedilatildeo eacute feita com base na PPI documento que
espelha a disponibilidade de vagas e o fluxo oficial da assistecircncia intra e inter-regional
Oferece a cada gestor a oportunidade de informar na reuniatildeo do CGR as atividades que
realiza ou natildeo no seu municiacutepio e fazer as pactuaccedilotildees conforme suas necessidades Esta
pactuaccedilatildeo eacute coordenada pelo ERS e pautada nas diretrizes da descentralizaccedilatildeo e
regionalizaccedilatildeo e expressa os limites do teto fiacutesico da meacutedia e alta complexidade por
municiacutepio e a parcela financeira a receber referente ao atendimento da populaccedilatildeo
proacutepria e da que seraacute referenciada Esse teto fiacutesico e financeiro depois de aprovado no
CGR e na CIB eacute encaminhado ao Ministeacuterio da Sauacutede
A programaccedilatildeo municipal eacute realizada com base na sua capacidade instalada e nas
informaccedilotildees lanccediladas no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede
(CNES) Nesta regiatildeo todos os gestores utilizam o Sistema Informatizado para
Programaccedilatildeo Assistencial de Estados e Municiacutepios (SISPPI)54
Os tetos estabelecidos
seguem os paracircmetros de programaccedilatildeo definidos pelo MS mas o gestor afirma natildeo
serem compatiacuteveis com a produtividade do municiacutepio O caacutelculo das necessidades de
procedimentos e ou especialidades natildeo parametrizados neste sistema ocorre com base
na seacuterie histoacuterica do municiacutepio mas com frequecircncia haacute glosas no sistema que gera
perda de recursos jaacute escassos ao municiacutepio
Com a SISPPI os gestores desta regiatildeo oficializam a programaccedilatildeo municipal e
pactuam no Colegiado de Gestatildeo Regional as necessidades a serem supridas com as
referecircncias intermunicipais e inter-regionais Com a PPI a conformaccedilatildeo e o fluxo da
rede de atenccedilatildeo da regiatildeo ficaram mais expliacutecitos Tanto a programaccedilatildeo municipal
como a regional realizadas com base na oferta de serviccedilos mostra as deficiecircncias da
rede de atenccedilatildeo regional que necessita do setor privado que dispotildee da maior capacidade
54
Programa desenvolvido pelo Departamento de Regulaccedilatildeo Avaliaccedilatildeo e Controle - DRAC e Datasus
de uso opcional
117
instalada e que eacute acessada principalmente atraveacutes do CIS Nesta regiatildeo a pactuaccedilatildeo natildeo
revela coerecircncia com as referecircncias do PDR por estar desatualizado
As especialidades procedimentos e outros serviccedilos ofertados na rede SUS atraveacutes
do CIS continuam sendo pactuados na PPI com referecircncia para Cuiabaacute e Vaacuterzea
Grande A pactuaccedilatildeo com estes municiacutepios eacute realizada com a intenccedilatildeo de assegurar
serviccedilos especialmente para aqueles tratamentos que satildeo realizados na capital e que
dependendo da avaliaccedilatildeo meacutedica redunda em novos exames e ou procedimentos Nesses
casos o paciente natildeo precisa retornar ao seu municiacutepio de origem visto que muitas
vezes a regiatildeo natildeo disponibiliza tais serviccedilos
No ano de 2009 houve mudanccedilas na PPI atraveacutes das resoluccedilotildees CIBMT no 084 e
no 085 ambas de 13082009 Foram aprovados respectivamente paracircmetros para
caacutelculo das necessidades da alta complexidade da assistecircncia ambulatorial e para
definiccedilatildeo do Teto Fiacutesico do Sistema de Informaccedilatildeo Hospitalar do SUSMT
Com base nesses paracircmetros e na resoluccedilatildeo CIBMT no 0862009 os recursos
financeiros federais da PPI foram macroalocados Em 2010 pela resoluccedilatildeo CIBMT no
122 de 18052010 foi definido o limite dos recursos financeiros federais destinados agrave
assistecircncia ambulatorial especializada e hospitalar do estado Esse limite da assistecircncia agrave
sauacutede transferido aos municiacutepios foi modificado55
A PPI deveria constituir-se em instrumento de anaacutelise por parte do estado para
definir investimentos ampliar a rede de atenccedilatildeo na regiatildeo e tornaacute-la na medida do
possiacutevel autocircnoma para aleacutem dos limites municipais conforme preconiza o Pacto pela
Sauacutede No entanto se observa que natildeo eacute utilizada para monitoramento e avaliaccedilatildeo
quanto ao acesso e agrave adequaccedilatildeo das necessidades da populaccedilatildeo a todos os niacuteveis de
assistecircncia limita-se apenas agrave pactuaccedilatildeo de referecircncias e adequaccedilatildeo dos recursos
financeiros conforme teto estabelecido
O serviccedilo de Tratamento Fora do Domicilio - TFD estaacute centralizado na capital do
estado e eacute coordenado pela central estadual de regulaccedilatildeo Para acessar este serviccedilo as
SMS montam processo enviam para a central regional de regulaccedilatildeo que analisa e
encaminha para a central estadual Quando o procedimento solicitado natildeo eacute realizado
55
Esse teto sofre alteraccedilotildees em decorrecircncia de um novo remanejamento de recursos que estavam sob a
gestatildeo estadual - Resoluccedilatildeo CIB no 332 de 09 de dezembro de 2010 ndash dispotildee sobre o
remanejamentorepactuaccedilatildeo de recursos financeiros destinados agrave Assistecircncia de Meacutedia e Alta
complexidade do Estado de Mato Grosso
118
dentro do estado eacute autorizado e encaminhado para outro estado Nestes casos a equipe
da central estadual articula a vaga os recursos para a viagem e comunica ao paciente
Geralmente satildeo encaminhados para especialidades de oncologia neurologia e ortopedia
em especial casos de parapleacutegicos para a rede Hospital Sarah Kubitschek
Como parte do pacto de gestatildeo a habilitaccedilatildeo de novos serviccedilos e a sua
contratualizaccedilatildeo faz parte da regulaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede sendo responsabilidade do
ente federativo regular os serviccedilos que complementam a rede SUS Nesta regiatildeo os
contratos com os prestadores ainda satildeo aqueles antigos e muitos gestores natildeo tiveram
acesso a tais contratos sabendo apenas o nuacutemero de leitos agrave disposiccedilatildeo do SUS Alguns
satildeo realizados pela SES e os novos foram estabelecidos entre a SMS e o prestador mas
o gestor afirma ldquoa gente natildeo consegue fazer () natildeo houve aquele treinamento da
contratualizaccedilatildeordquo (GM)
A formalizaccedilatildeo contratual entre o setor puacuteblico e o privado deve ser planejada e
realizada com base no Plano Municipal de Sauacutede e Plano Regional que expressam as
necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo O instrumento da contratualizaccedilatildeo oferece clareza
quanto aos direitos e deveres entre as partes legitima a transferecircncia de recursos
puacuteblicos e a subordinaccedilatildeo do processo de contrataccedilatildeo agraves diretrizes das Poliacuteticas de
Sauacutede do SUS Aleacutem disso constitui importante instrumento de gestatildeo regulaccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de serviccedilos (MS 2006) Nesta regiatildeo a falta de acesso aos
contratos jaacute formalizados e de capacitaccedilatildeo dos gestores interferiu na loacutegica da
contratualizaccedilatildeo na regulaccedilatildeo no controle e na avaliaccedilatildeo dos serviccedilos que passaram a
ser estabelecidos apenas com base na oferta dos serviccedilos do estabelecimento natildeo
oferecendo elementos para subsidiar o controle e a avaliaccedilatildeo
A contratualizaccedilatildeo pelo gestor municipal eacute realizada com base na Lei no
86669356
tem como referecircncia a Tabela Nacional de valores do SUS e a produccedilatildeo dos
serviccedilos Muitos dos serviccedilos contratualizados nesta regiatildeo recebem tabela
complementar Os contratos realizados natildeo contecircm metas qualitativas apenas o
quantitativo de procedimentos por tipo de serviccedilo que o prestador oferece e os limites
financeiros do gestor municipal para a compra de serviccedilos
56
Lei 866693 da Presidecircncia da Repuacuteblica de 27 de junho de 1993 - Regulamenta o art 37 inciso
XXI da Constituiccedilatildeo Federal - institui as normas para licitaccedilatildeo e contratos da administraccedilatildeo puacuteblica
e traz no seu artigo 55 as claacuteusulas necessaacuterias para compor qualquer contrato firmado entre o
gestor puacuteblico da sauacutede e os prestadores de serviccedilos de sauacutede
119
A regularizaccedilatildeo desses contratos formaliza as relaccedilotildees entre o gestor do SUS e o
prestador privado oficializa o fluxo operacional e a rede de atenccedilatildeo na regiatildeo Aleacutem
disso objetiva garantir o acesso agraves necessidades da populaccedilatildeo a qualidade do
atendimento aos pacientes e a alocaccedilatildeo dos recursos meacutedico-hospitalares (Vilarins et
al 2012)
Embora traga benefiacutecios a contratualizaccedilatildeo dos serviccedilos ainda eacute incipiente nesta
regiatildeo No caso dos hospitais por exemplo depois de contratualizados a equipe
municipal apenas controla as internaccedilotildees verificando se ocorreram ou natildeo se tem ou
natildeo a vaga O controle adotado natildeo oferece ao gestor mecanismos efetivos de
monitoramento e avaliaccedilatildeo dos serviccedilos e sendo assim satildeo insuficientes para gerar
mudanccedilas na gestatildeo e organizaccedilatildeo do SUS (Solla e Paim 2014)
Haacute necessidade de se aprimorar tais instrumentos e capacitar as equipes A
contratualizaccedilatildeo natildeo se limita apenas agrave assinatura de um contrato formal de prestaccedilatildeo de
serviccedilos mas explicita a pactuaccedilatildeo entre gestor e prestador define as metas
quantitativas e qualitativas em consonacircncia com as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
e do tipo de serviccedilo oferecido pelo prestador Aleacutem disso especificam regras claras de
responsabilidade de ambas as partes e estabelece os criteacuterios a serem considerados nas
atividades de avaliaccedilatildeo e monitoramento do desempenho (MS 2006)
O CIS faz a contratualizaccedilatildeo dos serviccedilos realiza o chamamento puacuteblico e utiliza
instrumento proacuteprio de prestaccedilatildeo de serviccedilos para pessoa juriacutedica Os contratos e as
tabelas complementares do consoacutercio desde 2009 satildeo reajustados anualmente com
base no percentual da inflaccedilatildeo do respectivo ano A contratualizaccedilatildeo ocorre com base na
produtividade fixa e para as unidades hospitalares utiliza a tabela SUS acrescida de
25 para alguns procedimentos para outros o valor oscila ldquo3 tabelas para um
procedimento ou 3 AIH por um procedimentordquo Ao ser questionado quanto agrave tabela
complementar o prestador refere que o estado paga ldquopara as Organizaccedilotildees Sociais 4 5
vezes a tabela SUSrdquo (GM) Esta tabela de pagamento diferenciado para as OS
repercutiu de forma negativa na regiatildeo ldquoestaacute sufocando a sauacutede puacuteblicardquo (GM)
As consultas ambulatoriais especializadas e os serviccedilos de apoio diagnoacutestico
imagem e laboratoriais satildeo contratualizados pelo consoacutercio mas realizados por
empresas privadas que recebem tabela complementar Alguns desses serviccedilos de apoio
120
diagnoacutestico credenciados pela SES tambeacutem recebem tabela complementar por meio do
consoacutercio
O serviccedilo de UTI da regiatildeo eacute contratualizado pela SES O primeiro contrato foi
realizado entre a SES e o CIS ficando o CIS responsaacutevel apenas pelo pagamento ao
hospital contratualizado Os recursos financeiros do convecircnio satildeo transferidos pelo
estado conforme as especificaccedilotildees contidas no Plano Operacional Os medicamentos de
alto custo utilizados na UTI natildeo estatildeo contemplados no convecircnio
Este convecircnio recebeu vaacuterios aditivos e no ano de 2010 foi estabelecido
diretamente entre a SES57
e o Hospital A contratualizaccedilatildeo da SES tambeacutem eacute realizada
com base na Lei 866693 e define que o meacutedico regulador do ERS deve elaborar
relatoacuterio mensal dos serviccedilos prestados certificar a nota fiscal e encaminhar para a SES
Os contratos realizados antes e durante o pacto foram para os serviccedilos de UTI
hemodiaacutelise Cito-patologia anatomia patoloacutegica e exames de imagem dentre estes os
de ressonacircncia magneacutetica Estes ampliaram a oferta de serviccedilos e as referecircncias nesta
regiatildeo mas segundo os gestores tanto os meacutedicos reguladores como os gestores natildeo
possuem governabilidade sobre estes ldquoeacute o estado que acompanha isso natildeo passa no
CGR eacute um contrato direto com o estado Natildeo sabemos se as vagas estatildeo sendo
preenchidas se estaacute faltando vagasrdquo (GM) Em relaccedilatildeo agraves UTI os teacutecnicos da regiatildeo
fazem o controle e a avaliaccedilatildeo do realizado ou seja acompanha apenas o fiacutesico
A alternativa para contratualizar serviccedilos privados por meio do consoacutercio tem
fortalecido os profissionais e as instituiccedilotildees privadas prestadoras de serviccedilos na regiatildeo
Com o consoacutercio a oferta de serviccedilos eacute imediata e atende agraves demandas de usuaacuterios mas
tem gerado elevados custos para o gestor municipal que afirma ldquoa regionalizaccedilatildeo
trouxe um ocircnus muito grande para os municiacutepiosrdquo (GM)
A instalaccedilatildeo dos leitos de UTI no hospital privado foi negociada pela SES Essa
parceria puacuteblico-privada ao mesmo tempo em que criou o acesso na regiatildeo oficializou
a continuidade da assistecircncia privada que jaacute pressionava o setor puacuteblico com escolhas
para atendimento e pagamento diferenciado ldquoa resoluccedilatildeo vem no tempo deles da forma
que eles querem fazer dos valores que eles querem cobrarrdquo (GM) A falta de
capacidade instalada puacuteblica associada agrave baixa capacidade regulatoacuteria impede o
57
Convecircnio 0062010 - entre as obrigaccedilotildees do prestador cita que deve atender a todas as constantes na
Lei 866693 Decreto Governo Estado 721706 modificado pelos 721806 819906 e 842606
121
cumprimento da funccedilatildeo puacuteblica na conduccedilatildeo do SUS (Fleury et al 2006) que por
vezes se submete aos interesses privados que nesta regiatildeo satildeo bem organizados
Ao longo dos anos essa parceria foi definindo o comportamento dos atores
puacuteblicos e privados na regiatildeo Motivados pelo acesso e pela resoluccedilatildeo dos problemas a
um menor tempo os gestores desta regiatildeo continuaram pactuando com o prestador
privado os serviccedilos foram ampliados mas com tabelas de pagamento complementar
A expansatildeo da rede privada natildeo foi um processo paralelo e independente da
poliacutetica puacuteblica de sauacutede ou seja as decisotildees governamentais do passado de parceria
com o setor privado contribuiacuteram para aumentar a sua demanda O mix puacuteblico-privado
na rede de serviccedilos da regiatildeo foi instituiacutedo fortaleceu e legitimou a opccedilatildeo privada
Essas decisotildees associadas agraves fragilidades de planejamento regionalizado facilitam para
que sejam canalizados recursos puacuteblicos para o setor privado (Menicucci 2007) em
detrimento da constituiccedilatildeo de uma rede de atenccedilatildeo puacuteblica regionalizada
A atenccedilatildeo agrave sauacutede nesta regiatildeo seria diferente se contasse com o apoio do estado
ldquoeacute muito pouco a participaccedilatildeo do estado para o municiacutepio eu acho que ele teria que
participar mais estar mais atuanterdquo (GE) Para o gestor a instalaccedilatildeo dos leitos de UTI
no serviccedilo privado foi ldquotendenciosa () eacute um serviccedilo que poderia ser prestado dentro
de uma estrutura totalmente puacuteblicardquo (GE) A legislaccedilatildeo permite a participaccedilatildeo do setor
privado de forma complementar ao SUS mas se os entes federativos natildeo atuam de
forma ativa para o cumprimento das regras puacuteblicas os resultados podem ser
comprometidos Garantir o acesso a qualidade da assistecircncia e a organizaccedilatildeo dos
serviccedilos implica em maior participaccedilatildeo e articulaccedilatildeo entre entes federativos na
conduccedilatildeo no planejamento e na distribuiccedilatildeo de poder (Viana e Lima 2011)
No entendimento do gestor os instrumentos da regionalizaccedilatildeo estatildeo apenas no
papel A falta de planejamento e investimentos na regiatildeo associada agrave falta de apoio aos
municiacutepios contribui para natildeo efetivar a regionalizaccedilatildeo ldquoainda hoje o tipo de sauacutede
que a gente faz eacute apagar incecircndiordquo Aleacutem disso ldquoos municiacutepios estatildeo cansados
porque na hora que a gente precisa de dinheiro a gente natildeo tem Vocecirc natildeo tem
funcionaacuterio suficiente vocecirc natildeo tem uma equipe treinada A regionalizaccedilatildeo era para
ter o quecirc Quem eacute o suporte teacutecnico A equipe regional natildeo tem diaacuteria para vir no seu
municiacutepio eu mando buscar pago o almoccedilo a diaacuteria e ele natildeo pode vir () natildeo se tem
mais aquela coisa de vir a equipe regional no municiacutepio fazer monitoramento e
122
avaliaccedilatildeo e a gente natildeo consegue parar para fazer isso o municiacutepio eacute muito pequeno
gasta muito para ter profissionais no interior entatildeo natildeo tem como vocecirc ter uma equipe
aquirdquo (GM)
O gestor tem encontrado dificuldades para gerir o Sistema Municipal de Sauacutede
cita insuficiecircncias na quantidade e capacidade teacutecnica de profissionais e de recursos
financeiros para operacionalizar o SUS e natildeo tem contado com a cooperaccedilatildeo teacutecnica do
estado ldquoa equipe da regional conseguia fazer isso em 2006 2005 2004 e e ai eu vejo
assim cadecirc essa regionalizaccedilatildeo () como eu posso pensar numa poliacutetica que eacute
desfinanciadardquo(GM)
A falta de cooperaccedilatildeo teacutecnica compromete a descentralizaccedilatildeo e o desenvolvimento
da regionalizaccedilatildeo Neste processo cabe aos entes federativos o duplo papel de
executores e articuladores jaacute que as responsabilidades foram compartilhadas para a
busca da eficiecircncia dos serviccedilos para o financiamento para a participaccedilatildeo e conduccedilatildeo
Se um dos entes deixa de exercer a sua parte natildeo se criam as condiccedilotildees para a
implementaccedilatildeo da poliacutetica
Na vigecircncia do pacto a SES criou vaacuterios incentivos como jaacute citados no entanto
desde 2008 as transferecircncias financeiras estatildeo sendo realizadas com meses de atraso e
isto tem repercutido no financiamento da gestatildeo municipal cuja receita depende das
transferecircncias federais e estaduais para operacionalizar os serviccedilos
Nesta regiatildeo o setor privado lidera a oferta diversificada de serviccedilos e o setor
puacuteblico depende do setor privado para o acesso O sistema de sauacutede puacuteblica natildeo eacute
suficientemente regulado o planejamento natildeo eacute atualizado de forma sistematizada natildeo
haacute financiamento para ampliar a oferta de serviccedilos puacuteblicos e as accedilotildees de auditoria
controle e avaliaccedilatildeo satildeo fraacutegeis O Pacto pela Sauacutede reforccedila a importacircncia da regulaccedilatildeo
do sistema natildeo apenas como um instrumento para garantir o acesso mas como uma
ferramenta de gestatildeo Neste sentido eacute preciso implementar o processo de planejamento
nesta regiatildeo Se atualizados o PDR e PDI podem explicitar as necessidades de sauacutede
da regiatildeo as responsabilidades de cada ente federativo as bases para a PPI o formato
do processo regulatoacuterio as estrateacutegias de controle social as linhas de investimento
entre outros (MS 2006)
Observa-se por meio dos relatos uma situaccedilatildeo de corresponsabilidade uma
acomodaccedilatildeo tanto por parte do ente federativo estadual como municipal Cada
123
municiacutepio da regiatildeo busca a soluccedilatildeo do seu problema Se o estado natildeo coordena o
processo pode configurar uma relaccedilatildeo mercantil (Santos e Merhy 2006) um mix
puacuteblico-privado na rede de atenccedilatildeo da regiao que interfere na organizaccedilatildeo e oferta dos
serviccedilos
As referecircncias e o fluxo na regiatildeo foram configurados e influenciados pela oferta
de serviccedilos de meacutedia e alta complexidade que estatildeo no setor privado O fortalecimento
deste mix puacuteblico-privado foi facilitado pela baixa capacidade instalada puacuteblica
lideranccedila na capacidade instalada e oferta de serviccedilos de maior complexidade na rede
privada falta de planejamento gestatildeo e regulaccedilatildeo do sistema puacuteblico o que repercutiu
negativamente na regiatildeo O CIS idealizado provisoriamente em parceria com o setor
privado devido agrave falta de estrutura puacuteblica no periacuteodo manteve-se fortaleceu essa
relaccedilatildeo e natildeo se observam por parte da SES e dos gestores municipais iniciativas no
sentido de mudar este modelo de gestatildeo na regiatildeo
Essa maneira de organizar os serviccedilos tem interferido na regulaccedilatildeo da assistecircncia
agrave sauacutede que na maioria das vezes natildeo consegue resolver o problema na rede de
atenccedilatildeo puacuteblica da regiatildeo Eacute ldquoo setor privado que demanda Se eles querem atender eles
atendem se eles natildeo querem atender eles natildeo atendem () todo o nosso sistema eacute
demandado pelo privado () se o privado oferecer o serviccedilo tem o serviccedilo se natildeo
oferecer o serviccedilo natildeo tem E noacutes natildeo conseguimos brigar por preccedilo por vaga porque
tudo estaacute laacute no setor privadordquo(GM) Aleacutem disso o pagamento eacute por procedimentos e
estimula o prestador privado a fazer escolhas para a oferta daqueles mais remunerados
mais proacuteximos do valor do mercado o que interfere na regulaccedilatildeo Essa dinacircmica
secundariza a integralidade e contribui para produzir distorccedilotildees nas praacuteticas de sauacutede
(Solla e Paim 2014)
Na regulaccedilatildeo da assistecircncia ldquoaparentemente natildeo haacute conflitosrdquo mas sempre
existem problemas na regiatildeo que surgem no momento em que se solicita a vaga para
internaccedilatildeo tanto na regiatildeo como quando ldquoentra Cuiabaacute aiacute eacute que vem o problemardquo
(GE) Aleacutem disso depois de regulado para fora da regiatildeo o regulador natildeo consegue
acompanhar o paciente tanto na urgecircnciaemergecircncia como nos casos eletivos Os
reguladores municipais e regionais perdem o contato e as informaccedilotildees Nos casos
eletivos ldquoencaminhamos para a primeira consulta depois o agendamento eacute feito direto
124
com o paciente e vocecirc natildeo consegue mais ter o feedback ()a gente liga se identifica
mas agraves vezes ele foi transferido para outro localrdquo (GE)
Na regulaccedilatildeo da urgecircnciaemergecircncia o gestor refere que eacute comum ouvir do
regulador da capital ldquoeu sei que vocecirc tem a necessidade de regular o paciente mas eu
estou com uns cinco pacientes na mesma situaccedilatildeo que a sua ou pior A rede estaacute
lotada entatildeo assim que surgir a vagardquo (GE) Aleacutem disso agraves vezes eacute liberada a
vaga mas ao chegar ao local eacute informado que natildeo existe vaga e o paciente tem que
retornar ao municiacutepio de origem ldquoa equipe estaacute levando de 8 a 12 hs em Cuiabaacute () e
ela soacute volta quando o paciente realmente foi recebido por um outro profissional
meacutedicordquo(GM)
Eacute tambeacutem relatado pelo gestor que muitas vezes pacientes em estado grave ficam
no municiacutepio aguardando a vaga mas os municiacutepios natildeo dispotildeem de capacidade
instalada para monitorar o paciente e a situaccedilatildeo se agrava ldquochegando a ficar de 5 a 10
dias acaba perdendo o pacienterdquo Entatildeo ldquoque lugar ocupa a regionalizaccedilatildeo () aqui
a gente natildeo tem hemodiaacutelise natildeo tem uma nutriccedilatildeo parenteral a gente natildeo tem uma
forma de dar vida para ele eacute muito difiacutecil () eu percebo que o estado dorme nesse
sentidordquo (GE) Estas situaccedilotildees com frequecircncia geram insatisfaccedilotildees dos reguladores
gestores e usuaacuterios do SUS (Cordeiro et al2010)
Nesta regiatildeo a regulaccedilatildeo da urgecircnciaemergecircncia foi recentralizada pela SES
Com essa modificaccedilatildeo a Central Regional perdeu parte de suas funccedilotildees e as relaccedilotildees
com os meacutedicos reguladores dos municiacutepios jaacute natildeo acontecem visto que o contato eacute
diretamente com a Central Estadual Isso tem gerado muitas dificuldades para os
reguladores municipais encaminharem suas demandas de urgecircnciaemergecircncia aleacutem da
demora no acesso agrave vaga
Com a recentralizaccedilatildeo da regulaccedilatildeo os problemas continuaram o gestor relata um
caso de traumatismo craniano que ldquofoi regulado por Cuiabaacuterdquo e encaminhado para a
unidade mista de Tangaraacute da Serra que natildeo tem centro ciruacutergico Assim como este
caso outros ocorreram mais de uma vez geraram conflitos e questionamentos quanto agrave
prioridade da SES com a regionalizaccedilatildeo Para o gestor a SES natildeo investe recursos e natildeo
atende agrave regiatildeo como foi o caso do SAMU debatido no CGR Os gestores questionaram
a centralizaccedilatildeo da regulaccedilatildeo e pediram que a regulaccedilatildeo do SAMU ficasse na regiatildeo
mas natildeo foram atendidos
125
Tanto a regulaccedilatildeo da urgecircnciaemergecircncia como a dos demais procedimentos
apresenta problemas Foi relatado que em reuniatildeo do Conselho Estadual de Sauacutede a
equipe de auditoria da SES apresentou ldquolista de espera de 1500 pessoasrdquo para
colonoscopia ao mesmo tempo o prestador conveniado afirmou ldquoter cumprido 7 de
colonoscopia porque natildeo havia pacienterdquo e uma participante dessa reuniatildeo relatou que
sua irmatilde com cacircncer estava ldquohaacute 6 meses na fila de espera para realizar este examerdquo
(GM)
Esses casos mostram a fragilidade da regulaccedilatildeo no estado ldquonatildeo existe regulaccedilatildeo
Existem papeacuteis que correm para laacute e para caacute e se perdem e se acham e a demanda natildeo
encontra a ofertardquo (GM) Natildeo haacute como negar que essas citaccedilotildees se referem aos
problemas da gestatildeo puacuteblica do sistema de sauacutede e requerem a atenccedilatildeo e intervenccedilatildeo
por parte dos atores institucionais e natildeo institucionais A regulaccedilatildeo no estado e nesta
regiatildeo eacute fraacutegil apresenta conflitos problemas na organizaccedilatildeo na gestatildeo e nos fluxos As
gestotildees do sistema nas regiotildees necessitam de iniciativas no sentido de formar redes
integradas regionalizadas e resolutivas conforme as necessidades para de fato tornarem-
se autocircnomas (Viana et al 2010b) Os sistemas de regulaccedilatildeo da assistecircncia no estado e
na regiatildeo precisam de uma gestatildeo mais efetiva
Os serviccedilos contratualizados pelo CIS natildeo estatildeo submetidos agraves regras da
regulaccedilatildeo como os demais serviccedilos conveniados ao SUS A equipe do CIS apenas
confere as guias liberadas as utilizadas e as cotas extras solicitadas pelos municiacutepios A
regulaccedilatildeo destas guias eacute realizada pelas Centrais Municipais Embora o Pacto pela
Sauacutede contemple como responsabilidades do estado ldquomonitorar e avaliar o
funcionamento dos Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutederdquo (MS 2006) natildeo se verifica
por parte da Central de Regulaccedilatildeo Regional nem da Central Estadual a utilizaccedilatildeo de
instrumentos que disciplinem as relaccedilotildees de controle regulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos serviccedilos ofertados pelo CIS Eacute baixa a regulaccedilatildeo institucional em relaccedilatildeo aos
serviccedilos privados vinculados ao consoacutercio
Tais problemas mostram que agrave semelhanccedila de outros estados (Lima et al 2012)
a regulaccedilatildeo da assistecircncia tambeacutem eacute fraacutegil em Mato Grosso A regulaccedilatildeo nesta regiatildeo e
nos municiacutepios requer cooperaccedilatildeo do estado para sua organizaccedilatildeo e funcionamento
O controle e a avaliaccedilatildeo da central regional de regulaccedilatildeo natildeo tecircm sido realizados
a equipe alega ter perdido o controle desde que as atividades foram recentralizadas A
126
Central de Cuiabaacute comunica as solicitaccedilotildees de serviccedilos enviados pela Central Regional
diretamente ao paciente ou municiacutepio ldquoa gente tinha ateacute certo ponto um controle ()
agora a gente natildeo consegue () sabe que o municiacutepio conseguiu () foi uma
negociaccedilatildeo direta do municiacutepio com o prestadorrdquo (GE) Agrava esta questatildeo a ausecircncia
de um sistema de informaccedilatildeo da regulaccedilatildeo interligado de forma a facilitar ao gestor o
acesso ao sistema para identificar o desfecho da sua solicitaccedilatildeo
De forma natildeo estruturada o controle e a avaliaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
satildeo parcialmente realizadas pelos gestores municipais do SUS que em geral exercem
tais atividades no cotidiano da gestatildeo que realiza atividades de compra e
contratualizaccedilatildeo de serviccedilos acompanha as atividades financeiras realiza
cadastramento dos serviccedilos e alimenta os sistemas de informaccedilatildeo entre outros Na
regiatildeo os principais instrumentos que servem de base para o acompanhamento e
monitoramento das accedilotildees satildeo o Plano Municipal de Sauacutede o Relatoacuterio de Gestatildeo a
PPI o PDR o PDI Termo de Compromisso de Gestatildeo e o Pacto dos indicadores Como
jaacute ressaltados o PDR e o PDI estatildeo desatualizados e natildeo satildeo monitorados
Com o Pacto pela Sauacutede os insumos dos sistemas de informaccedilatildeo que eram
monitorados pelo ERS passaram a ser enviados on line diretamente para o MS ldquoalguns
programas eacute soacute entre o municiacutepio e o Ministeacuteriordquo Desta forma o contato do municiacutepio
eacute direto com o MS e os teacutecnicos do ERS julgam que este fato contribuiu para afastar os
municiacutepios do ERS e afirmam ldquonoacutes monitoramos avaliamos acompanhamos o serviccedilo
pelo sistema nacional de informaccedilatildeordquo (GE) ou por e-mail telefone ou na sede mas o
espaccedilo fiacutesico eacute inadequado pois o ERS natildeo tem estrutura proacutepria funciona nos fundos
do preacutedio do INSS
As atividades de controle e avaliaccedilatildeo que eram realizadas pela equipe do ERS
ficaram prejudicadas os teacutecnicos do ERS soacute acessam ldquoaquilo que eacute puacuteblico para
todosrdquo Gestores municipais tambeacutem atribuem ao distanciamento dos municiacutepios do
ERS o fato de a SES ter mudado a sua conduccedilatildeo e recentralizado muitas accedilotildees que antes
eram desenvolvidas pelo ERS Entatildeo ldquoo municiacutepio trata direto com a SES que tambeacutem
pula o ERS e passa informaccedilotildeesrdquo(GM) No que se refere ao ERS ldquoas coisas satildeo
decididas de cima vem para noacutes noacutes temos que passar para o municiacutepio () muitos
trabalhos foram descentralizados para noacutes mas () falta capacitaccedilatildeordquo (GE) O ERS
127
vem perdendo sua funccedilatildeo e jaacute natildeo haacute clareza quanto ao seu papel ldquoa gente ainda natildeo
conseguiu enxergar o que eacute que a SES quer do ERS esse eacute o pontordquo (GE)
Monitoramento controle e avaliaccedilatildeo fazem parte das atividades da SES de forma
estruturada mas o gestor afirma que aquela conduccedilatildeo da SESERS de monitorar os
indicadores do Termo de Compromisso de Gestatildeo para levantar as dificuldades
cooperar para intervir jaacute natildeo eacute realizada No acircmbito dos municiacutepios esse
monitoramento tambeacutem natildeo eacute realizado e justificado pelo gestor pelo despreparo dos
profissionais para tais atividades
Observa-se incipiecircncia da regulaccedilatildeo no estado e na regiatildeo As bases da regulaccedilatildeo
foram instituiacutedas ainda antes do pacto mas na vigecircncia do pacto os instrumentos
regulatoacuterios natildeo foram suficientes para inserir mudanccedilas na gestatildeo e cabe aos entes
federativos a intransferiacutevel macrofunccedilatildeo de prover accedilotildees e serviccedilos de regular o setor
sauacutede em seus vaacuterios aspectos da gestatildeo da prestaccedilatildeo da assistecircncia do financiamento e
da administraccedilatildeo para equilibrar os vazios assistenciais da oferta e da demanda
(CONASS 2011)
As competecircncias e atribuiccedilotildees da regulaccedilatildeo satildeo amplas referem-se natildeo somente agrave
fiscalizaccedilatildeo e ao controle mas tambeacutem ao estabelecimento de regras e mecanismos para
a orientaccedilatildeo deste sistema de sauacutede compreendendo os meios e os fins que possam
melhorar o acesso aumentar a cobertura e aleacutem disso na perspectiva da equidade
atender agraves necessidades e direitos do cidadatildeo (Nascimento 2009)
Nesta regiatildeo natildeo haacute clareza desta importante funccedilatildeo aleacutem disso muitos gestores
pela falta de conhecimento natildeo satildeo comprometidos o suficiente para de fato exercer o
seu papel que se agrava pela falta de cooperaccedilatildeo teacutecnica do estado Essas praacuteticas
limitam a oferta de serviccedilos puacuteblicos e geram demandas reprimidas
No entendimento do gestor foram ldquoos municiacutepios que assumiram a regionalizaccedilatildeo
e pagam financeiramente um preccedilo muito altordquo(GM) Passaram a ter maior autonomia
em gerir os seus recursos mas tambeacutem a ldquover que eacute difiacutecil planejar a sauacutede () que o
recurso que vem nem sempre eles conseguem gastar naquilo que eacute prioridade entatildeo
essa tambeacutem eacute uma dificuldade e muitas vezes o recurso acaba sendo mal gastordquo (GE)
O PDR o PDI e a PPI que poderiam ser instrumentos de direcionamento da
regionalizaccedilatildeo natildeo se constituem em instrumentos de integraccedilatildeo intermunicipal Aleacutem
disso a conduccedilatildeo da SESERS estaacute muito mais voltada para as suas funccedilotildees internas
128
Sua maneira de executar a poliacutetica natildeo corresponde agravequilo que estaacute contemplado no
PPA o que tem enfraquecido suas funccedilotildees
As funccedilotildees desenvolvidas pelo ERS natildeo tecircm correspondido agrave sua missatildeo que eacute
justificada pela falta de recursos financeiros Suas atividades correspondem muito mais
ao repasse das demandas provenientes da SES e do MS do que ao fortalecimento da
regiatildeo Esse tipo de conduccedilatildeo contribui com o posicionamento individual do gestor
municipal cujos problemas natildeo satildeo percebidos como da regiatildeo buscando-a apenas
quando se vecircem diante de dificuldades frente as quais ele natildeo consegue ser
autossuficiente ldquose eu estou bem no meu municiacutepio com o meu prefeito se eu consigo
me resolver isso eacute problema meurdquo (GM)
Nesta regiatildeo a rede de atenccedilatildeo deixa a desejar natildeo haacute capacidade instalada que a
torne autocircnoma e resolutiva os recursos financeiros satildeo escassos e resultam em
iniquidades no acesso ao ciclo completo de atenccedilatildeo Aleacutem disso o gestor destaca que
nesta regiatildeo ldquofalta aquilo que estaacute na lei aquela solidariedade neacute porque a regiatildeo eacute
feita por solidariedade e eu sinto a ausecircncia disto na regiatildeo solidariedaderdquo (GM)
A falta de solidariedade ocorre em especial pela falta de clareza quanto agraves regras
nas relaccedilotildees interfederativas e tornam-se mais expliacutecitas nas propostas de
regionalizaccedilatildeo que requerem o fortalecimento de tais relaccedilotildees Essa falta de
compartilhamento de responsabilidades entre os entes federativos tende a ser superada
quando haacute um planejamento intergovernamental quando as accedilotildees satildeo coordenadas e
reguladas para organizar os fluxos assistenciais (Silva 2013)
As limitaccedilotildees do planejamento na regiatildeo podem ser evidenciadas quando o gestor
relata ldquoa gente natildeo senta natildeo discute natildeo levanta dados natildeo trabalha com dados
Trabalha no conhecimento do achismo isso eacute uma deficiecircncia muito grande porque eu
penso se noacutes tiveacutessemos sentado e feito o levantamento das necessidades das nossas
potencialidades e saber aonde eacute que queriacuteamos chegar noacutes jaacute conseguiriacuteamos
caminhar Quando fala () vai sentar para negociar eacute toda vez () toda vez
passamos um pouco de vergonha porque natildeo temos dados natildeo temos nuacutemeros a gente
natildeo consegue levantar nem a demanda e nem a oferta Assim uma das maiores
dificuldades que eu acho que eacute isso A regiatildeo natildeo se reconhece natildeo se percebe eacute isso
se conhecer se perceber saber onde estaacute e para onde tem que irrdquo (GM)
129
Estes relatos permitem afirmar que a poliacutetica de regionalizaccedilatildeo do Pacto pela
Sauacutede natildeo estaacute sendo trabalhada nesta regiatildeo A regionalizaccedilatildeo em pauta se limita agrave
delimitaccedilatildeo do territoacuterio e natildeo se considera o seu processo que estaacute permeado por
conflitos e tensotildees A regiatildeo natildeo eacute reconhecida pelos seus integrantes natildeo haacute um
sentido de pertencimento natildeo haacute coordenaccedilatildeo regionalizada natildeo haacute motivaccedilatildeo pelo
coletivo e o ERS segue conduzindo a regiatildeo com as demandas oriundas da SES e do
MS
Eacute preciso recriar as condiccedilotildees para implementar a poliacutetica regionalizada nesta
regiatildeo Isto requer arranjos ajustes organizaccedilatildeo planejamento regionalizado
compartilhado para a construccedilatildeo de uma rede de serviccedilos que seja capaz de responder
agraves necessidades da populaccedilatildeo considerando as diversidades econocircmica social
poliacutetico-administrativa e cultural
A participaccedilatildeo do estado na implementaccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo eacute fundamentalldquoo
estado eacute o grande articulador ou pelo menos deveria serrdquo(GM) Sem a participaccedilatildeo do
estado a regionalizaccedilatildeo natildeo acontece Muitos dos gestores ainda estatildeo despreparados
quanto agrave poliacutetica de sauacutede Se natildeo haacute clareza por parte dos entes federativos municipais
a regionalizaccedilatildeo fica comprometida ldquoeles vatildeo ter que entender para decidir de que
forma a regiatildeo vai se organizar ir atraacutes de investimentos e a gente precisa de
influecircncia poliacutetica para trazer algum recurso para a regiatildeo porque do jeito que estaacute a
gente estaacute perdendo recursordquo(GE)
O pacto trouxe maior autonomia para os municiacutepios e possibilidades de realizar
pactuaccedilotildees com flexibilidade entre os gestores mas eacute um processo que requer
participaccedilatildeo conhecimento entendimento sobre o sistema de sauacutede e sobretudo
capacidade para desenvolver o planejamento e articulaccedilatildeo regional com regras claras
quanto agraves relaccedilotildees interfederativas e a responsabilidade compartilhada (Lavras 2011)
Aleacutem da mobilizaccedilatildeo e lideranccedila teacutecnica o processo de regionalizaccedilatildeo nesta
regiatildeo precisa da lideranccedila poliacutetica A regiatildeo tem potencialidades atores natildeo
institucionais a serem considerados e articulados ldquonoacutes temos um suplente de senador na
regiatildeo temos um deputado na regiatildeordquo (GM) e precisam ser mobilizados para os
investimentos regionais
Os relatos aqui explicitados mostram as dificuldades enfrentadas pelos gestores
desta regiatildeo na gestatildeo municipal e na governanccedila regionalizada prevista no Pacto pela
130
Sauacutede Aleacutem disso evidenciam tambeacutem a necessidade de investir em educaccedilatildeo
permanente que fortaleccedila a capacidade de gestatildeo o planejamento o controle a
avaliaccedilatildeo e o monitoramento das accedilotildees de forma a adequaacute-las agraves necessidades Eacute
fundamental capacitar para entender que o processo regulatoacuterio de forma planejada
redimensiona a oferta e qualifica a utilizaccedilatildeo dos recursos assistenciais e financeiros eacute
um salto para a melhoria e eficiecircncia do sistema e pode garantir o direito constitucional
agrave sauacutede
7 Governanccedila do Processo
de Regionalizaccedilatildeo na Regiatildeo de Sauacutede
de Tangaraacute da Serra
132
7 GOVERNANCcedilA DO PROCESSO DE REGIONALIZACcedilAtildeO NA REGIAtildeO
DE SAUacuteDE DE TANGARAacute DA SERRA
Com a assinatura do Termo de Compromisso de Gestatildeo legalmente o gestor local
e as instacircncias regionalizadas passaram a ter maior importacircncia na conduccedilatildeo da poliacutetica
assumiram responsabilidades compartilhadas na gestatildeo na contratualizaccedilatildeo no
planejamento no controle e na regulaccedilatildeo dos serviccedilos da rede de atenccedilatildeo da regiatildeo
Responsabilidades que requerem novas relaccedilotildees entre os diferentes atores envolvidos no
processo aperfeiccediloamento teacutecnico e gerencial (Arretche 2010) e articulaccedilatildeo para a
gestatildeo colegiada
O Pacto pela Sauacutede contempla um novo ciclo da descentralizaccedilatildeo e
regionalizaccedilatildeo Sua efetivaccedilatildeo depende da cooperaccedilatildeo e de pactos interfederativos de
forma solidaacuteria e compartilhada (Machado et al 2010) O papel a ser desempenhado
pela SES como condutora deste processo eacute determinante para o desenvolvimento de
competecircncias e busca de soluccedilotildees intersetoriais (Junqueira 2000) para interesses
coletivos
Na vigecircncia do pacto a gestatildeo estadual passou por trocas sucessivas que
refletiram na sua maneira de gerir e conduzir a Poliacutetica Estadual A gestatildeo tem-se
modificado tem sido permeada por ldquointeresses pessoal e partidaacuterio () tendenciosos a
praacuteticas pessoaisrdquo (GM) e ldquonatildeo existe uma linha da poliacutetica de sauacutederdquo tem gerado
ldquoconflitos de interessesrdquo (GM)
Nesta regiatildeo de sauacutede o papel desempenhado pela SES tem sido ldquomuito
fragmentado aquele projeto da regionalizaccedilatildeo que era feito a vaacuterias matildeos hoje natildeo
existe mais () noacutes natildeo somos ouvidosrdquo (GM) O gestor julga que deve haver ldquoalgum
interesserdquo que faz com que uma regiatildeo com mais de 200 mil habitantes natildeo tenha ldquoo
investimento na sauacutede puacuteblica numa linha continuada satildeo sempre pontuais e
ocorrem quando os gestores se levantam vatildeo laacute apagam o fogo e pronto acabourdquo
(GM) Cita como exemplo as tentativas de transformar a Unidade Mista de Tangaraacute da
Serra em hospital regional mas ldquonatildeo era interesse dele gestor estadual em fazer o
hospital regional em abrir nenhum hospital regional () ele queria terceirizar o
serviccedilordquo (GE)
133
Com a implantaccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede ldquoo estado descentralizou mas natildeo
descentralizou o recurso natildeo quer descentralizar a parte teacutecnica satildeo muitos
conflitos talvez por medo de perder o poder que queira ou natildeo ainda emana este
poder no estado () ele eacute o maior ele eacute o rei e noacutes como somos todos os feudos
temos que ficar pedindo sempre () ele continua da mesma forma () eacute uma relaccedilatildeo
muito autoritaacuteria do governo estadual muito alheia ao problema da assistecircnciardquo (GM)
Oficialmente as responsabilidades foram compartilhadas houve a assinatura do
Termo de Compromisso de Gestatildeo mas o estado natildeo tem cumprido com a sua parte na
cooperaccedilatildeo teacutecnica no financiamento na regulaccedilatildeo e tem repercutido na governanccedila da
regiatildeo Os Sistemas Municipais de Sauacutede natildeo satildeo autossuficientes dependem da
cooperaccedilatildeo teacutecnica do estado para fortalecer a sua capacidade institucional e da regiatildeo
Esta funccedilatildeo implica mudanccedilas no papel do Estado e dos municiacutepios em dividir
desenvolver competecircncias e cumprir com as responsabilidades compartilhadas O
processo de regionalizaccedilatildeo tem sido permeado por tensotildees interfederativas (Noronha et
al 2012) nesta regiatildeo natildeo tem sido pautado pelo planejamento integrado
regionalizado com base nas necessidades da rede de serviccedilos do territoacuterio com
financiamento regulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo teacutecnica
Entre as dificuldades citadas pelo gestor a principal ldquoeacute o financiamentordquo (GM) e
tambeacutem tem refletido na atuaccedilatildeo do ERS junto aos municiacutepios ldquoa gente percebe que
quando um ERS natildeo consegue mais dar suporte para o municiacutepio que natildeo vai mais ao
municiacutepio isso eacute um enfraquecimento do SUS de uma forma geralrdquo e acrescenta
quando ldquoo estado natildeo encampa a educaccedilatildeo ensino em serviccedilo a formaccedilatildeo continuada
do gestor a gente percebe tambeacutem que natildeo quer que aconteccedila o fortalecimento do
SUSrdquo (GM)
O gestor municipal e a equipe do ERS natildeo tecircm recebido capacitaccedilotildees com
suficiecircncia para influenciar positivamente o processo de descentralizaccedilatildeo ldquoos
municiacutepios estatildeo se capacitando sozinhos () os teacutecnicos do ERS natildeo se entendem
eles natildeo se percebem enquanto atores () noacutes percebemos limitaccedilotildees falta de
prioridade do estado em capacitar os profissionaisrdquo (GM) Segundo o gestor
municipal as informaccedilotildees satildeo repassadas pelo COSEMS e eacute comum a equipe do ERS
expressar ldquomas o estado natildeo nos repassou issordquo (GM)
134
No ERS e na SES ainda existem teacutecnicos que participaram do processo de
regionalizaccedilatildeo implantado no periacuteodo anterior ao pacto Segundo o gestor ldquosabem o
que tem que fazer e natildeo conseguem fazerrdquo e isso ldquoeacute velado as pessoas natildeo se sentem
confortaacuteveis para falar o que tem que falar para falar o que pensam para dizer o que
precisa ser ditordquo (GM) e reitera ldquoa gente sabe que estaacute muito difiacutecil para o escritoacuterio
porque eacute corte em cima de corte haacute trecircs anos eles ERS tecircm dificuldade de vir nos
municiacutepios () hoje noacutes percebemos haacute um esfacelamentordquo (GM)
As relaccedilotildees da SES com a regiatildeo e os teacutecnicos do ERS estatildeo distantes e
enfraquecidas ldquoeu acho que falta um pouco deles SES conhecer a nossa realidade
aqui enquanto ERS das atividades da regiatildeo de conhecer a regiatildeo () que se estaacute
falando de interior () a gente tem sentido a falta desse elo da SES com o ERSrdquo (GE)
As relaccedilotildees dos teacutecnicos do ERS com os gestores municipais satildeo formais e
teacutecnicas ocorrem in loco na sede do ERS ou no CGR mas ldquoa gente percebe que existe
um enfraquecimentordquo (GM) Com o pacto muitos dos sistemas de informaccedilotildees foram
modificados e os teacutecnicos natildeo estatildeo preparados para ldquodar este suporterdquo (GM) e nesse
caso os gestores municipais procuram a SES MS ou COSEMS
As relaccedilotildees entre os teacutecnicos do ERS e SMS satildeo importantes em especial pelo
conhecimento que eles tecircm sobre a regiatildeo Satildeo relaccedilotildees de cooperaccedilatildeo divergentes e
conflitantes sobretudo ldquoquando noacutes colocamos a omissatildeo do estado na poliacuteticardquo e os
membros do ERS defendem o estado Aleacutem disso o gestor afirma que ldquoagraves vezes o ERS
natildeo se percebe enquanto regiatildeo mas como estado e aiacute dentro disto percebemos que
existem discordacircncias Noacutes fazemos cobranccedila principalmente de acesso de recurso e
agraves vezes satildeo conflitantesrdquo (GM)
Satildeo comportamentos influenciados pela falta de clareza dos papeacuteis das instacircncias
em relaccedilatildeo ao processo de regionalizaccedilatildeo No entendimento do gestor os teacutecnicos do
ERS representam ldquoa interface entre o gestor do niacutevel central com o municipal e a
gente segue a poliacutetica de sauacutede conforme eles SES colocam () principalmente aquilo
que chega do Ministeacuteriordquo (GE) mas agraves vezes as accedilotildees propostas natildeo se adequam ao
porte dos municiacutepios e agraves caracteriacutesticas da regiatildeo e ocorrem conflitos resistecircncias e
nestes casos a gestora refere ter que ldquotrabalhar essas adequaccedilotildees para que se chegue a
um acordordquo (GE)
135
Entre os gestores municipais no geral as relaccedilotildees satildeo solidaacuterias cooperativas e
tambeacutem conflitivas Eacute comum cada um defender a sua realidade o seu proacuteprio
benefiacutecio natildeo havendo preocupaccedilotildees em ldquobeneficiar a regiatildeordquo (GM) Segundo o
gestor estas posiccedilotildees ocorrem nas reuniotildees da CIB estadual e nas do colegiado e
ldquodependendo da eacutepoca em que vocecirc estaacute tem influecircncia das questotildees partidaacuterias e se
houver recurso no meio existem sim interesses particularesrdquo (GE)
Os conflitos estatildeo presentes tambeacutem devido agraves transferecircncias irregulares dos
recursos financeiros por parte do estado aos municiacutepios ldquoa partir do momento que vocecirc
natildeo tem o repasse fidedigno dos incentivos a relaccedilatildeo que mais predomina eacute de
conflito de descreacutedito () eacute uma relaccedilatildeo de desconfianccedila () natildeo pode confiar e
dizer eu assinei um convecircnio e isso vai sair natildeo natildeo tem seguranccedilardquo (GM) A
insuficiecircncia de recursos financeiros locais e regionais associada agrave complexidade e
diversidade do modelo de atenccedilatildeo manteacutem as desigualdades entre os entes federativos
(Viana et al2002) geram tensotildees desconfianccedila intensificam as relaccedilotildees competidoras
e predatoacuterias e fragilizam a poliacutetica regionalizada
Os conflitos intergovernamentais e as relaccedilotildees de desconfianccedila foram construiacutedos
ldquoantes a pactuaccedilatildeo era cumprida os acordos eram cumpridos hoje se faz um acordo e
vocecirc natildeo vecirc assim empenho do estado em cumprir esse acordo () os prefeitos jaacute natildeo
acreditam na administraccedilatildeordquo (GM) Aleacutem de natildeo cumprir o pactuado a SES vem
ldquodescuidando do puacuteblico e privilegiando o privadordquo (GM) Estas relaccedilotildees de
desconfianccedila tecircm resultado em conflitos e comportamentos individualizados cada um
busca resolver apenas os seus problemas municipais de acesso aos serviccedilos
Embora instituiacuteda e contemplada no PES natildeo se observa que a regionalizaccedilatildeo da
sauacutede seja prioridade na agenda do gestor estadual e da regiatildeo O gestor julga que a
regionalizaccedilatildeo estaacute apenas no papel ldquonoacutes natildeo somos ouvidos isso tudo estaacute ficando
distante da realidade o paciente necessita de consulta de exame de atendimento de
urgecircncia e noacutes temos uma carecircncia imensa na regiatildeo de tudo aquilo que foi planejadordquo
(GM) e afirma ldquonatildeo se observa modificaccedilotildees no comportamento da gestatildeo estadualrdquo
(GE) para cumprir suas responsabilidades assumidas no Termo de Compromisso de
Gestatildeo
Desprovida de accedilotildees coordenadas e de uma rede de atenccedilatildeo que atenda aos
diversos interesses do territoacuterio (Noronha et al 2012) os relatos mostram que esta
136
regiatildeo estaacute desarticulada O equiliacutebrio pode ser obtido mas requer articulaccedilatildeo
coordenaccedilatildeo e iniciativas entre os atores de representaccedilatildeo teacutecnica e poliacutetica do estado e
regiatildeo para planejar a rede regionalizada de atenccedilatildeo agrave sauacutede (Viana e Lima 2011)
A falta de uma rede de atenccedilatildeo estruturada nesta regiatildeo manteacutem seacuterios problemas
que produzem iniquidades as relaccedilotildees estabelecidas e as deliberaccedilotildees expressam os
interesses de cada gestor de forma a atender antes de tudo aos seus objetivos (Abrucio
2002) Satildeo comportamentos que geram fragmentaccedilatildeo descontinuidade do cuidado agrave
sauacutede e ameaccedilam a governanccedila indicativos que comprometem e alertam para as
condiccedilotildees desfavoraacuteveis ao processo de regionalizaccedilatildeo da sauacutede nesta regiatildeo
As relaccedilotildees entre o gestor puacuteblico e o privado nesta regiatildeo satildeo institucionalizadas
e formais e ocorrem por meio de convecircnios estabelecidos entre o estado o municiacutepio e
o Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede com as empresas prestadoras de serviccedilos com o
profissional liberal de sauacutede eou por meio de medidas administrativas demandadas pela
regulaccedilatildeo As relaccedilotildees tambeacutem ocorrem informalmente quando o gestor municipal faz o
pagamento pelo serviccedilo prestado direto para o profissional que natildeo aceita atender as
demandas do SUS
As relaccedilotildees entre os gestores e os prestadores por meio do CIS satildeo permeadas por
tensatildeo tecircm um custo elevado geram dificuldades financeiras mas ldquotem sido a nossa
saiacuteda principalmente frente agrave omissatildeo do estadordquo (GM) O CIS ainda hoje natildeo conta
com estrutura puacuteblica para instalar seus serviccedilos e natildeo haacute previsatildeo de investimentos
puacuteblicos para expansatildeo da rede de atenccedilatildeo
As relaccedilotildees com o setor privado satildeo importantes e significativas ampliam a oferta
imediata dos serviccedilos geram benefiacutecios contribuem para a resoluccedilatildeo dos problemas na
regiatildeo complementam a rede de atenccedilatildeo e o acesso eacute mais raacutepidoldquotira de riscos da
viagem para Cuiabaacuterdquo (GM) Para o gestor esta parceria oferece atendimento
especializado Sem o estabelecimento de pacto com outros gestores dificilmente um
gestor municipal conseguiria trazer para a rede puacuteblica tal especialidade devido ao custo
do serviccedilo que eacute elevado
O gestor privado considera que as relaccedilotildees entre o puacuteblico e o privado podem
contribuir para a vinda de novas especialidades e serviccedilos fixar profissionais no
municiacutepio e regiatildeo desenvolver socioeconomicamente o municiacutepio e a regiatildeo
diversificar a oferta e melhorar a complexidade dos serviccedilos oferecidos Uma das
137
dificuldades de adesatildeo das empresas ao plano de sauacutede eacute a falta de profissionais nos
municiacutepios As existentes estatildeo concentradas em Tangaraacute da Serra que dista de 120 a
225 km dos demais municiacutepios No entendimento do gestor puacuteblico quanto mais o setor
privado diversificar os serviccedilos ofertados mais a regiatildeo vai se beneficiar ldquoo privado
consegue trazer muito mais profissionais para a regiatildeordquo (GM)
Por meio das entrevistas pode-se constatar que as diferentes especialidades
concentradas e estruturadas no setor privado permitem ao prestador impor as condiccedilotildees
para atender propor acordos para aumento dos valores da tabela complementar ou
tabela especiacutefica para atendimento A tabela SUS eacute a referecircncia para a contratualizaccedilatildeo
dos serviccedilosldquoa gente sempre paga uma tabela e meia a duas tabelas () eacute uma tabela
de referecircncia mas a maior parte dos procedimentos eles satildeo co-financiadosrdquo (GM)
Embora os gestores valorizem esta parceria como alternativa da regiatildeo e com
muitos benefiacutecios pontuam que o negativo eacute o fato de o setor privado escolher os
serviccedilos que vai colocar agrave disposiccedilatildeo do SUSldquoeles prestadores privado tecircm
sufocado vivemos sob ameaccedilardquo (GM) e influenciam para que natildeo ocorram
investimentos puacuteblicos
Muitas vezes natildeo haacute consenso entre os gestores quanto aos valores propostos pelo
prestador privado e tecircm ocorrido puniccedilotildees Um dos prestadores privado suspendeu o
atendimento aos partos e as cirurgias (geral e eletiva) e o gestor municipal teve que
encaminhar sua demanda para hospitais de outros municiacutepios outro gestor cita que ldquoele
prestador privado fechou as portas noacutes tivemos que encaminhar para Cuiabaacute ()
isso prejudicou e ateacute que chega o resultado o paciente agraves vezes jaacute foi a oacutebitordquo (GE)
Outro exemplo refere-se agrave contratualizaccedilatildeo de um serviccedilo especializado Os
especialistas natildeo aceitavam serem contratados pelo CIS mas quando um terceiro
especialista chegou agrave regiatildeo e aceitou a tabela os demais exigiram que tambeacutem fossem
contratados ldquonoacutes estamos agrave mercecirc do privadordquo (GM) e estes problemas ocorrem ldquopela
falta de outras opccedilotildeesrdquo (GM) O gestor afirma que ou os municiacutepios direcionam tudo
para determinado estabelecimento ou ldquocorre o risco de natildeo atender ningueacutemrdquo (GE)
O negativo eacute a ldquofalta de infraestrutura na regiatildeo tanto no setor puacuteblico como no
privado () cateterismo tem que ser feito em Cuiabaacuterdquo (GP) faltam especialidades
meacutedicas no setor puacuteblico e no privado e diz ldquoa gente vecirc cada vez mais um nuacutemero
reduzido de pessoas conseguindo executar serviccedilos pela tabela federal do SUSrdquo (GP)
138
Este gestor julga que a tabela SUS estaacute defasada e influencia de forma negativa essa
relaccedilatildeo
As relaccedilotildees puacuteblico-privadas satildeo consideradas positivas para o acesso na regiatildeo
mas ao mesmo tempo que representam facilidades satildeo tambeacutem as dificuldades da
regiatildeo O gestor refere que somente agora percebe que a ldquopresenccedila deles prestadores
privados de uma forma em geral natildeo permitiu ao longo do tempo o crescimento
estrutural puacuteblicordquo julgam que satildeo ldquoinfluecircncias negativas com certeza () ele
prestador privado dificulta a inserccedilatildeo do serviccedilo publicordquo (GM)
Segundo a gestora municipal manter essa parceria eacute a alternativa do momento
mas refere que o custo desta parceria parece natildeo ser percebida pelo estado e por
gestores de outras regiotildees que por vezes citam nas reuniotildees da CIB e COSEMS que
esta regiatildeo tem ldquoresolutividaderdquo (GM)
Essa ldquoresolutividaderdquo somente ocorre porque ldquonoacutes compramos esse serviccedilo e
muito caro () a meu ver esta eacute a regional que mais gasta com a iniciativa privada e
ela eacute vista como a mais resolutiva sabia Soacute que ningueacutem sabe o preccedilo que a gente
paga por issordquo (GM) Para esta gestora a ldquoresolutividaderdquo resultou em certa
acomodaccedilatildeo por parte do estado que natildeo tem investido em obras puacuteblicas na regiatildeo A
participaccedilatildeo do setor privado jaacute deveria ter sido substituiacuteda ldquoexiste certo marasmo por
ter o serviccedilo privado eacute mais faacutecil comprar do que proporrdquo (GE) Este tipo de parceria
aparentemente traz resolutividade mas fortalece o subsistema privado de sauacutede (Ockeacute-
Reis e Sophia 2009) Nesta regiatildeo esta parceria tem influenciado o sistema puacuteblico de
sauacutede na medida em que produz efeitos sobre sua regulaccedilatildeo sobre o financiamento
puacuteblico e sobre a incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica entre outros
O ente estadual tem participado timidamente do financiamento dos serviccedilos
atraveacutes dos incentivos da atenccedilatildeo baacutesica e do CIS e enquanto os municiacutepios
continuarem resolvendo os problemas sozinhos natildeo buscando alternativas e
comprometimento do estado para fortalecer a rede puacuteblica da regiatildeo o setor privado vai
se fortalecer vai continuar ampliando sua rede influenciando a demanda da regiatildeo
impondo suas regras e contribuindo para o enfraquecimento e mau desempenho do setor
puacuteblico Se natildeo houver planejamento e investimentos para ampliar a capacidade
instalada puacuteblica se o governo estadual natildeo coordenar e investir na gestatildeo puacuteblica na
139
regulaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede a assistecircncia privada vai continuar influenciando e
fortalecendo-se com a forte transferecircncia de recursos puacuteblicos (Menicucci 2007)
Na regiatildeo a governabilidade da rede de sauacutede conta com vaacuterios atores as
parcerias se ldquobem negociada e contratualizadardquo(GE) podem facilitar para
disponibilizar vaacuterios serviccedilos na regiatildeo e contribuir para a integralidade da atenccedilatildeo No
entanto as fragilidades jaacute apontadas tecircm invertido os papeacuteis e o prestador privado tem
definido a demanda do setor puacuteblico ldquoo que eles concedem noacutes fazemos o que eles natildeo
concedem noacutes natildeo fazemosrdquo (GM) Observa-se uma estrutura regional fragilizada
desarticulada sem lideranccedila teacutecnica e poliacutetica na conduccedilatildeo do sistema (Viana et al
2008)
As imposiccedilotildees sempre vatildeo acontecer se natildeo haver a ruptura com o poder do gestor
privado Essa situaccedilatildeo requer a intermediaccedilatildeo do estado entre os gestores e entre os
diversos atores presentes no territoacuterio Mesmo que o puacuteblico demonstre vontade de
romper a falta de previsatildeo de recursos para investimentos puacuteblicos aponta para um
cenaacuterio cuja configuraccedilatildeo vai perpetuar a tendecircncia a manter o jogo de quem estaacute com
o poder nas matildeos
Com este cenaacuterio eacute difiacutecil para o gestor municipal e regionalestadual estabelecer
parceria que corresponda aos princiacutepios do SUS aleacutem disso ldquoo estado influencia o
processo de regionalizaccedilatildeo a favor do setor privadordquo Nesta regiatildeo recentemente a
SES manifestou interesse em ldquocolocar uma OS na regiatildeo noacutes tiacutenhamos uma
referecircncia hospitalar privada que ateacute certo ponto nos atendia muito bemrdquo(GM) Esta
possibilidade que natildeo foi implementada resultou em rompimento parcial de convecircnio
com o prestador privado que alegou querer receber a mesma tabela diferenciada com
que o estado remunera as OS
Neste caso o gestor estadual aleacutem de natildeo levar tal proposta para a deliberaccedilatildeo do
CGR fez uma interferecircncia que prejudicou a regiatildeo ldquonoacutes perdemos o contrato com o
hospital regredimos jaacute tiacutenhamos avanccedilado brigado por preccedilo por tabela e isso
retrocedeu totalmente e o municiacutepio sede que eacute Tangaraacute da Serra ficou refeacutem ateacute na
ginecologia Entatildeo assim a influecircncia foi extremamente negativa nesse sentido () o
estado foi laacute e fez issordquo (GM) Posteriormente o gestor estadual retrocedeu na sua
proposta mas a regiatildeo e os municiacutepios ficaram sem o serviccedilo
140
Nesta regiatildeo o que deveria ser complementar ldquoatualmente acaba sendo
substitutivo neacuterdquo (GE) esta parceria ldquoextrapola todos os limites do suportaacutevel o custo eacute
alto () extrapola o que a nossa constituiccedilatildeo colocou e extrapola o que o SUS
acreditava que seria o limiterdquo (GM)
Observa-se que a complementaccedilatildeo da rede de sauacutede puacuteblica pelo setor privado
nesta regiatildeo foi-se institucionalizando e tem resultado em ldquoexternalidades negativasrdquo
que segundo Figueiredo (2012) satildeo as ldquoconsequecircncias do processo de produccedilatildeo ou
consumo de um bem ou serviccedilo qualquer que causam dano agrave sociedade de maneira
geralrdquo(p137) Nesse caso entendemos como um dano a demanda reprimida pelo fato de
restringir o acesso aos serviccedilos apenas a uma pequena parcela da populaccedilatildeo devido aos
valores de tais atendimentos que satildeo custeados pelo gestor puacuteblico municipal cujas
despesas efetuadas com recursos proacuteprios municipais tecircm aumentado progressivamente
no periacuteodo de 2002 a 2010 (Mendonccedila 2012)
As parcerias estabelecidas com o setor privado no acircmbito da regiatildeo mostram e
requerem reorganizaccedilatildeo sistematizaccedilatildeo e revisatildeo das regras de contratualizaccedilatildeo eacute
preciso repensar a governanccedila na regiatildeo As estruturas foram criadas a partir de uma
base institucional preacute-existente ainda antes do pacto com regras e princiacutepios puacuteblicos
instituiacutedos No entanto observa-se que estas foram se perdendo e nas relaccedilotildees puacuteblicas
e privadas predominam comportamentos de conflitos e temor onde as regras estatildeo
sendo definidas pelos atores privados Cada ator defende os seus objetivos e interesses
e as relaccedilotildees de complementaridade natildeo estatildeo submetidas agraves regras do direito puacuteblico
mas agraves do direito privado (Figueiredo 2012) Nesta regiatildeo a maneira de conduzir os
diferentes objetivos e interesses tem determinado o desenvolvimento do sistema de
sauacutede e natildeo tem efetivado os objetivos do SUS
Satildeo conflitos natildeo coordenados que dificultam o compartilhamento haacute uma busca
para resolver os problemas mas por natildeo serem mediados natildeo constroem competecircncias
para a gestatildeo regionalizada e conduzem a busca de alternativas individualizadas de
pactuaccedilatildeo com serviccedilos de prestadores privados dentro e fora da regiatildeo Aleacutem disso as
desigualdades econocircmicas dos municiacutepios fazem com que aqueles mesmo de pequeno
porte populacional mas de elevado desenvolvimento econocircmico faccedilam investimentos
puacuteblicos e atuem na loacutegica do municipalismo autaacuterquico onde cada um procura resolver
141
as suas dificuldades como uma unidade separada dos demais natildeo considerando os
problemas em termos de regiatildeo (Abrucio 2002)
As relaccedilotildees e influecircncias do setor privado na direcionalidade da regionalizaccedilatildeo
fazem parte da conformaccedilatildeo do sistema de sauacutede nesta regiatildeo ldquonoacutes tivemos diferentes
gestores no passado que faziam parte dos serviccedilos privados Entatildeo parte desses
serviccedilos que ateacute hoje satildeo oferecidos foram amarrados laacute atraacutesrdquo (GE) Essas parcerias
satildeo ldquoinjustas natildeo correspondemrdquo (GM) aos objetivos do SUS
Em um quadro de carecircncia de profissionais e de estrutura puacuteblica o formato
institucional da assistecircncia agrave sauacutede nesta regiatildeo foi adquirindo padrotildees de
comportamento do setor privado ao mesmo tempo este setor tem se fortalecido como
prestador de serviccedilos na regiatildeo e influenciado o processo decisoacuterio Se natildeo houver
intervenccedilotildees a poliacutetica de sauacutede puacuteblica vai seguir com tendecircncias a se modelar aos
interesses do setor privado natildeo desenvolvendo capacidades proacuteprias de regulaccedilatildeo e de
busca por alternativas (Menicucci 2007) para fortalecer a rede puacuteblica na regiatildeo
As parcerias podem e devem acontecer mediante a insuficiecircncia dos serviccedilos
puacuteblicos mas estabelecidas sob as regras e princiacutepios puacuteblicos e de forma
complementar (Lenir 2010) Nesta regiatildeo dificilmente ter-se-aacute uma administraccedilatildeo
puramente puacuteblica no setor sauacutede sem o estabelecimento de parcerias com o setor
privado mas a grande questatildeo eacute o cuidado para que natildeo haja uma inversatildeo onde em
nome do direito agrave sauacutede o SUS torne-se o complementar
Nesta regiatildeo os conselheiros natildeo estatildeo contemplados para participar do CGR
mas fazem parte do Conselho Fiscal do Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede A relaccedilatildeo
com os conselheiros municipais ocorre quando as demandas municipais precisam ser
aprovadas pelo CGR e exigem resoluccedilatildeo da aprovaccedilatildeo do Conselho Municipal de
Sauacutede
142
8 Decisatildeo e Intersetorialidade na
Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra
143
8 DECISAtildeO E INTERSETORIALIDADE NA REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE
TANGARAacute DA SERRA
Nesta regiatildeo as decisotildees tomadas pelos entes federativos e demais atores que
compotildeem o complexo regional ocorrem no CGR As relaccedilotildees estabelecidas entre os
diversos atores da regiatildeo que fazem parte do sistema de sauacutede no geral satildeo formais
distantes teacutecnicas e administrativas Geralmente ocorrem atraveacutes de e-mail portarias e
outros documentos oficiais ou com a participaccedilatildeo de membros da regiatildeo em reuniotildees
que ocorrem na SES ou no COSEMS
Eacute com estas caracteriacutesticas relacionais entre os atores da regiatildeo que as decisotildees
satildeo tomadas entre entes federativos no CGR Eacute neste espaccedilo que o poder tende a ser
compartilhado para a busca de estrateacutegias de intervenccedilotildees (Figueiredo 2012) mas
tambeacutem eacute o local onde se alternam conflitos e cooperaccedilotildees que direcionam a conduccedilatildeo
da poliacutetica de sauacutede regionalizada
Quando o CGR foi reestruturado muitos Secretaacuterios Municipais de Sauacutede desta
regiatildeo ocupavam o cargo haacute pouco tempo e jaacute participavam das reuniotildees da CIB
regional mas ainda natildeo detinham conhecimentos suficientes sobre o processo de
regionalizaccedilatildeo Pelo despreparo e troca constante de gestores as discussotildees ficavam
centradas em alguns e foi consenso entre eles que para ampliar a discussatildeo deveriam
ser realizadas reuniotildees preacute-colegiado para facilitar a interaccedilatildeo e instrumentalizaacute-los
para as deliberaccedilotildees
As reuniotildees preacute-colegiado entre gestores municipais foram adotadas tanto para as
reuniotildees do CGR como da CIB estadual coordenadas pela equipe do COSEMS no
acircmbito do estado e pelo seu representante no CGR com o objetivo de discutir de forma
antecipada temas da pauta e assim facilitar e preacute-consensuar as decisotildees
Apenas o representante do COSEMS da regiatildeo e o diretor do ERS participam da
reuniatildeo da CIB Os demais membros do CGR mantecircm relaccedilatildeo com a CIBestadual por
meio dos documentos da CIB enviados por e-mail para o ERS ou pelas informaccedilotildees
que estatildeo disponiacuteveis no site da SES As relaccedilotildees entre a CIBestadual e o CGR satildeo
distantes e formais
144
As relaccedilotildees estabelecidas entre a CIBestadual com outras instacircncias regionais satildeo
formais teacutecnicas e administrativas Ainda que nem todos os gestores da regiatildeo possam
participar de todas as reuniotildees e ou eventos realizados pela CIB e COSEMS julgam que
satildeo importantes interferem no processo de regionalizaccedilatildeo e afirmam que a maior
discussatildeo ldquodo processo de regionalizaccedilatildeo acaba acontecendo mais aqui no CGR
porque laacute o que acontece mais eacute a discussatildeo em niacutevel de portarias () a
descentralizaccedilatildeo a municipalizaccedilatildeo () a discussatildeo maior eacute aqui em niacutevel de CGRrdquo
(GE)
Para a gestora municipal ldquoquem nos manteacutem informado eacute o COSEMS a CIB em
si vira resoluccedilotildees se vocecirc quiser acompanhar tem que estar entrando no site Entatildeo eacute
bem distanterdquo (GM) A relaccedilatildeo do COSEMS com as SMS eacute forte O COSEMS se
posiciona com frequecircncia nas reuniotildees da CIB a favor dos municiacutepios e tem buscado
criar redes de discussatildeo quanto agraves questotildees do Pacto pela Sauacutede Tem discutido com os
gestores municipais o repasse irregular dos recursos financeiros por parte do estado aos
municiacutepios ldquomas ele tambeacutem fica muito barrado pelo estadordquo (GM) e seu
posicionamento muitas vezes tensiona suas relaccedilotildees com o estado
Os gestores confiam na orientaccedilatildeo do COSEMS julgam ldquotecnicamente eacute muito
forterdquo e que os debates por ele promovidos tecircm contribuiacutedo para a tomada de decisotildees
dos gestores municipais mas referem que ldquo politicamente eacute muito fraco natildeo tem poder
nenhum natildeo tem uma forccedila poliacuteticardquo (GM)
As relaccedilotildees do CGR com o COSEMS ocorrem por intermeacutedio do vice-regional do
COSEMS Satildeo relaccedilotildees formais teacutecnicas e representam o canal de comunicaccedilatildeo entre o
COSEMS e demais gestores da regiatildeo Para o gestor a equipe teacutecnica do COSEMS
representa a ldquoCIES para os gestoresrdquo (GM) referem sentir-se amparados e capacitados
pelo COSEMS e afirma ldquona nossa regiatildeo noacutes somos afinados () hoje noacutes fazemos
uma conversa frente a frente o COSEMS eacute forte neste sentido sempre noacutes conseguimos
colocar na mesa sentar e fazer discussotildeesrdquo (GM)
O gestor reconhece que o COSEMS tem desenvolvido um papel importante na
conduccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede por ser questionador julgam que ldquoquem mais luta pela
regiatildeo eacute o COSEMS () sabe muito mais que a SES tem um retrato das regiotildees da sua
populaccedilatildeo das suas necessidades () a gente percebe que o COSEMS estaacute muito mais
proacuteximo da regiatildeo muito mais atuante do que o proacuteprio estadordquo (GM)
145
Os entrevistados reconhecem a importacircncia do COSEMS no processo de
regionalizaccedilatildeo exemplificam sua atuaccedilatildeo na reuniatildeo da CIB quando a SES tentou
modificar a maneira de transferir os recursos financeiros aos municiacutepios Os membros e
sua equipe teacutecnica se posicionaram contraacuterios em juntar as transferecircncias fundo a fundo
dos recursos ambulatoriais e hospitalares como proposto pelo estado ldquoeu nunca vi um
COSEMS tatildeo firme e tatildeo forte Ele eacute fraacutegil ele natildeo consegue mudar a linha do estado
mas ele tem conseguido muitas vitoacuteriasrdquo (GM)
Na reuniatildeo do CGR o vice-presidente regional do COSEMS tem um tempo
assegurado para informes gerais oriundos da reuniatildeo preacute-CGR e CIB Muitas vezes o
aprendizado destas reuniotildees fica individualizado pois o gestor tem dificuldades para
repassar tais informaccedilotildees visto que os temas satildeo complexos e exigem conhecimento
para transmissatildeo aos demais
O CGR assim como a CIB satildeo espaccedilos considerados pelos gestores como
importantes as reuniotildees satildeo instrutivas e geram aprendizado mas entende-se que o
gestor precisa ldquose colocar colocar suas necessidades o que a regiatildeo realmente precisa
levar para CIBrdquo (GM) Tambeacutem refere que como entes federativos estatildeo em processo
de descoberta ldquoainda natildeo somos vistos e respeitados como entes federativosrdquo (GM)
Para que isso aconteccedila haacute necessidade de investir em capacitaccedilotildees para o gestor e
equipe inclusive preparaacute-los para a gestatildeo regionalizada
No acircmbito da regiatildeo embora valorizadas as preacute-reuniotildees do CGR deixaram de
acontecer e recentemente os gestores expressaram a necessidade de retomaacute-las
justificando que a formalidade das reuniotildees do CGR natildeo permite que as discussotildees
sejam ampliadas para os problemas locais ldquoa gente natildeo consegue ter temas
transversais dentro da reuniatildeo de colegiado eacute informe muitas resoluccedilotildees
proposiccedilotildees e portariasrdquo (GM) aleacutem disso referem ser uma das alternativas para
preparaacute-los para a gestatildeo O avanccedilo da regionalizaccedilatildeo tambeacutem depende do
posicionamento do gestor municipal do exerciacutecio do seu papel de ente federativo e o
CGR eacute o espaccedilo que cria as condiccedilotildees para as discussotildees e o aprendizado oportuniza
que o gestor se coloque facilita o estabelecimento de pactos interfederativos e contribui
com o processo de descentralizaccedilatildeo do SUS
A coordenadora do CGR reconhece a importacircncia da preacute-reuniatildeo justifica que nas
reuniotildees mensais segue o protocolo para cumprir a agenda ldquonatildeo tem tempo para
146
socializarrdquo como os gestores municipais querem e ldquoeu no papel de coordenadora
acabo falando natildeo pode demorar tem a pauta a ser cumpridardquo (GE) Essas
formalidades podem engessar a gestatildeo e natildeo permitir que a abordagem da discussatildeo flua
para os problemas reais vividos pelos gestores Interferem na conduccedilatildeo da poliacutetica e
natildeo permitem a governabilidade sobre a macropoliacutetica da regiatildeo Estudos mostram que
naqueles locais onde ldquoa implantaccedilatildeo dos CGR foi conduzida de forma burocraacutetica e
cartorial sem que tenha havido a necessaacuteria disposiccedilatildeo para o debate por parte dos
gestoresrdquo houve baixa ou nenhuma repercussatildeo nas praacuteticas institucionais vigentes
(Lima et al 2012)
De acordo com o registro das atas de 2006 a 2011 entre as temaacuteticas abordadas
no CGR as principais estatildeo relacionadas agrave aprovaccedilatildeo dos Termos de Compromisso de
Gestatildeo CIES-capacitaccedilotildees adesatildeo a programas do Ministeacuterio da Sauacutede projetos para
construir ou continuar recebendo parcelas de recursos financeiros para reformas em
andamento prestaccedilotildees de contas municipais de recursos recebidos campanhas de
vacinaccedilatildeo alteraccedilatildeo da PPI e tetos financeiros informes diversos do COSEMS
portarias ministeriais informes do estado criaccedilatildeo de novos serviccedilos pelo MS rede de
urgecircncia rede cegonha projetos de cirurgias eletivas qualificaccedilatildeo aos programas
federais falta de acesso necessidades de recursos financeiros oferta de serviccedilos
demanda reprimida sistemas de informaccedilatildeo credenciamentos transferecircncia de
profissionais
As temaacuteticas que mais aparecem nas pautas satildeo as que envolvem os programas
federais informes do Ministeacuterio da Sauacutede ldquoprevalecem mais aquelas que o estado
precisa da informaccedilatildeo do que resolver o problema da regiatildeordquo (GE) As temaacuteticas
locais estatildeo relacionadas com necessidades de capacitaccedilotildees dificuldade de acesso agrave
rede falta de estrutura puacuteblica e relaccedilatildeo puacuteblico-privada O ERS insere mais pauta que
os municiacutepios cumprem as demandadas da SES que nem sempre eacute a demanda do
municiacutepio
As discussotildees satildeo pontuais e relacionadas com aquilo que eacute demandado ldquonatildeo se
tem mais aquela coisa do inovar do agir pelas proacuteprias ideacuteias de uma coisa que surgiu
da regiatildeordquo (GM) A diversidade dos temas e a participaccedilatildeo dos gestores nas reuniotildees
repercutem de forma positiva ldquonoacutes jaacute avanccedilamos muito no sentido de ter os gestores
como realmente atores nesse colegiado A gente percebe que agraves vezes os gestores natildeo
147
se percebem como gestores ficam esperando serem demandados pelo ERS pelo estado
Eu percebo que tem avanccedilado muito os gestores hoje demandam muito mais se
contrapotildeem mais ao estado nas suas necessidades A gente percebe que estaacute mais
politizada menos a poliacutetica partidaacuteria e mais a poliacutetica puacuteblicardquo (GM)
A sobrecarga de emissatildeo de Portarias do MS e da SES induzem agrave poliacutetica no
acircmbito da gestatildeo local (Arretche 2008) Os gestores satildeo atraiacutedos pelos incentivos
financeiros que podem aumentar suas receitas e deixam de propor projetos e accedilotildees
especiacuteficos para a sua realidade Satildeo adesotildees que ocorrem sobretudo naqueles de
pequeno porte que eacute o caso dos municiacutepios desta regiatildeo
Satildeo temas de consenso nas reuniotildees do CGR a dificuldade financeira o atraso
nas transferecircncias financeiras pelo estado ldquoa falta de respeito do estado para com os
municiacutepios () toda reuniatildeo nosso foco eacute falar do financiamento que natildeo vem repasse
vocecirc natildeo pode contar com aquele dinheiro ele vem a cada oito ou nove mesesrdquo (GM)
Este atraso tem afetado significativamente o exerciacutecio das competecircncias municipais
que nesta regiatildeo tecircm implicado em despesas adicionais por parte dos municiacutepios e
contribuiacutedo para aumentar as iniquidades de acesso aos serviccedilos devido agraves diferenccedilas
socioeconocircmicas entre os municiacutepios (Arretche 2010) Aleacutem disso deixam de priorizar
a atenccedilatildeo primaacuteria pelos gastos excessivos com a atenccedilatildeo especializada
A transferecircncia irregular dos recursos aos Fundos Municipais de Sauacutede por parte
da SES tem influenciado o seu papel de condutora da poliacutetica estadual de sauacutede e
gerado conflitos nas relaccedilotildees aleacutem disso tem tensionado as relaccedilotildees entre os
municiacutepios e entre o gestor e a populaccedilatildeo Neste caso a populaccedilatildeo sabendo da
existecircncia do consoacutercio o pressiona para acesso ao serviccedilo com menor tempo de espera
As pressotildees forccedilam os governantes a melhorar seu desempenho administrativo
(Abrucio 2002) como tambeacutem geram gastos progressivos agrave gestatildeo municipal e acesso
com iniquidades pelas condiccedilotildees econocircmicas de cada municiacutepio (Queiroz 2012)
Os conflitos do CGR desgastam as relaccedilotildees e ameaccedilam a governanccedila no
colegiado de gestatildeo visto que ldquocada um defende o seu e isso acaba com tudo com
qualquer relacionamentordquo (GM) e com a poliacutetica regionalizada
O gestor natildeo se sente motivado a participar das reuniotildees refere natildeo ter que
cumprir com esta obrigaccedilatildeo jaacute que o estado natildeo tem cumprido seu papel e afirma
ldquoningueacutem quer ir mais agraves reuniotildees reuniatildeo reuniatildeo e vocecirc natildeo concretiza nada natildeo
148
sai com planejamento executaacutevel natildeo adianta fazer plano para noacutes executarmos () eu
nao quero saber de ouvir o estado o estado natildeo cumpre a parte dele perdeu a moralrdquo
(GM) Aleacutem do estado natildeo estar transferindo mensalmente os recursos para os
municiacutepios a seacuterie histoacuterica de 2002 a 2010 mostra que tambeacutem natildeo estaacute cumprindo o
percentual preconizado pela EC29 exceto no ano de 2010 que atingiu 1228
(Mendonccedila 2012)
Essas irregularidades geram descredibilidade dos gestores em relaccedilatildeo agrave
regionalizaccedilatildeo dificultam a gestatildeo e as relaccedilotildees O gestor afirma ldquoeu natildeo quero mais
saber de alto custo eu quero que o estado pegue tudo ele que monte o processo e ele
que entregue o medicamentordquo (GM) Satildeo posicionamentos incongruentes com as
responsabilidades assumidas pelo gestor municipal mas expressam o conflito nas
relaccedilotildees
Embora os governos locais sejam os executores da poliacutetica a responsabilidade
para viabilizaacute-la eacute compartilhada com o estado que neste caso natildeo tem cumprido com
a sua parte no financiamento na cooperaccedilatildeo na coordenaccedilatildeo e na regulaccedilatildeo do
sistema No SUS a funccedilatildeo puacuteblica natildeo eacute exclusiva de um dos entes implica em
responsabilidades compartilhadas e requer cooperaccedilatildeo e integraccedilatildeo para garantir e
efetivar o direito agrave sauacutede (Dourado e Elias 2011)
Houve situaccedilotildees em que o processo decisoacuterio do CGR natildeo foi consenso como a
proposta de aumento dos valores da tabela complementar de apoio diagnoacutestico Um dos
gestores natildeo concordou e sofreu ameaccedilas do prestador durante a reuniatildeo Ainda assim a
complementaccedilatildeo solicitada foi aprovada e justificada pelos gestores ldquonoacutes tiacutenhamos que
negociar porque ele prestador ia prejudicar a regiatildeo e que meu municiacutepio estava
prejudicando a regiatildeordquo (GM) O gestor que natildeo concordou procurou alternativas fora
da regiatildeo ldquoele [o prestador] nos ameaccedilou e falou que se meu municiacutepio natildeo deixasse o
que era de SUS laacute ele simplesmente fecharia as portas para as minhas urgecircncias e
realmente eles fecharamrdquo (GM) O acesso a esse estabelecimento foi negado ateacute para
os exames pactuados via consoacutercio
No entendimento da gestora este tipo de prestador deveria ser ldquodescredenciado
ele ameaccedilou a pressatildeo dele foi essa se vocecirc natildeo pactuar noacutes natildeo vamos fazer para
vocecircs nem particularrdquo (GM) Os demais gestores justificaram que a proposta foi aceita
pois sentiram temor diante da expressatildeo ldquofechar as portasrdquo O consenso e o dissenso
149
nestes espaccedilos considerados democraacuteticos satildeo possibilidades que podem ocorrer
naturalmente visto que envolvem relaccedilotildees concepccedilotildees e interesses de diferentes entes
federativos A aceitaccedilatildeo das diferenccedilas deve ser o princiacutepio baacutesico da gestatildeo e o
consenso ou o dissenso natildeo devem ser pautados pelo temor da coerccedilatildeo (Dourado e
Elias 2011)
As ameaccedilas e os consensos demonstram que ldquoos consensos dos CGR podem se
transformar numa forma velada (ou natildeo) de concentraccedilatildeo de autoridaderdquo (Dourado e
Elias 2011) O poder estava com o prestador de serviccedilos detentor da oferta na regiatildeo e
os municiacutepios por natildeo disporem de capacidade instalada nem mesmo outra opccedilatildeo de
oferta indiretamente tambeacutem foram ameaccedilados e natildeo se sentiram seguros para divergir
cederam pelo temor do rompimento da oferta dos serviccedilos para o seu municiacutepio
Estes impasses mostram que o CGR natildeo estaacute desempenhando seu papel que as
deliberaccedilotildees natildeo estatildeo sendo motivadas para resolver os problemas da regiatildeo ldquocada um
resolve o seu problema () natildeo trabalha para a regiatildeordquo (GM) Embora os gestores
tenham argumentado que a defesa era em prol da regiatildeo observa-se que os interesses
divergem e natildeo se verificam iniciativas no sentido de constituir a rede de atenccedilatildeo
regionalizada e ampliar o acesso mas comportamentos de defesa do seu proacuteprio
governo utilizando para isso sua autoridade poliacutetica e soberana de ente federativo Satildeo
situaccedilotildees que mostram a necessidade da coordenaccedilatildeo federativa (Abrucio 2005) para
avanccedilar na descentralizaccedilatildeo
O caso retro citado expotildee a fragilidade do processo a governanccedila foi ameaccedilada
pela preponderacircncia do gestor do setor privado sobre o puacuteblico e levou um colegiado
deliberativo a julgar que a ameaccedila estaacute com o gestor puacuteblico Satildeo situaccedilotildees que
evidenciam a pouca ou nenhuma atuaccedilatildeo regulatoacuteria do estado sobre o privado para a
complementaridade do sistema Aleacutem disso mostra a necessidade de construir
processos de articulaccedilatildeo e de mediaccedilatildeo de conflitos de atuaccedilatildeo dos atores para a
construccedilatildeo de agendas permanentes de compartilhamento de percepccedilotildees e ajustes de
interesses e assim facilitar a construccedilatildeo de competecircncias (Fleury 2010) para o
desenvolvimento do sistema de sauacutede nesta regiatildeo
A situaccedilatildeo relatada gerou desgastes conflitos que interferem nas relaccedilotildees entre os
gestores e ldquosubverte a proacutepria concepccedilatildeo desses colegiadosrdquo (Dourado e Elias 2011)
fragilizam a regiatildeo que diante de tais situaccedilotildees cada gestor comeccedila a buscar
150
alternativas individualizadas pactuar e procurar serviccedilos fora da regiatildeo Geram
situaccedilotildees constrangedoras sentimentos que desmotivam o gestor ldquoeu falei a regiatildeo
natildeo precisa do meu municiacutepio a PPI eacute viva eacute livre eu natildeo sou obrigada a pactuar
com Tangaraacuterdquo (GM) e pactuou os serviccedilos com o gestor de Cuiabaacute e afirma que antes
ldquogastava 178 mil a maisrdquo (GM) No seu entendimento nessa situaccedilatildeo quem tinha que
receber as represaacutelias era o prestador
A regionalizaccedilatildeo natildeo se limita a cada um definir a sua parte Eacute necessaacuterio
desenvolver capacidades administrativas mobilizar recursos financeiros ter clareza do
peso e da necessidade de cooperaccedilatildeo entre os entes federativos para que a
descentralizaccedilatildeo ajude a melhorar o desempenho da gestatildeo puacuteblica (Abrucio 2002)
Essas situaccedilotildees denotam que o processo de regionalizaccedilatildeo precisa ser coordenado
e ter lideranccedila teacutecnica e poliacutetica na regiatildeo Os colegiados satildeo espaccedilos de consenso e
dissenso mas a autonomia entre os entes federativos deve ser respeitada para que os
consensos possam ser verdadeiramente construiacutedos respeitados e pautados pelos
objetivos da poliacutetica (Dourado e Elias 2011) e pelas especificidades da regiatildeo
Em fevereiro de 2012 a CIBMT por meio da Resoluccedilatildeo no 09 instituiu o Grupo
Condutor Estadual da Rede Cegonha no acircmbito do SUSMT e em 15 de marccedilo de
2012 a resoluccedilatildeo CIBMT no
056 definiu as propostas metodoloacutegicas para
operacionalizar tal rede no estado Quando a SES encaminhou a documentaccedilatildeo para
organizar a rede cegonha e a rede de urgecircncia na regiatildeo gerou impasse no CGR os
gestores ldquodisseram que natildeo iam aderir e ningueacutem aderiurdquo (GE) Criticaram e natildeo
aceitaram montar a rede respondendo o questionaacuterio enviado pela SES Alegaram que a
regiatildeo natildeo dispotildee de estrutura para atendimento da urgecircnciaemergecircncia exceto a
Unidade Mista que natildeo tem centro ciruacutergico e que de fato precisa de uma rede de
urgecircnciaemergecircncia visto que os reguladores encontram dificuldades ldquoo tempo todo eacute
meacutedico implorando porque vocecirc natildeo tem uma tomografia natildeo tem acesso a uma
ressonacircncia vocecirc natildeo tem nada faacutecil Entatildeo que rede de urgecircncia existerdquo (GM)
Para os gestores as responsabilidades assumidas com o que estaacute em
funcionamento natildeo estatildeo sendo cumpridas e neste caso natildeo havia clareza quanto agrave
contrapartida financeira Apesar de o Ministeacuterio da Sauacutede ser o responsaacutevel pela
coordenaccedilatildeo e pelo financiamento intergovernamental das accedilotildees descentralizadas os
governos subnacionais tecircm autonomia e natildeo satildeo obrigados a aderir a estes programas
151
federais (Arretche 2003) O plano da rede de urgecircnciaemergecircncia foi elaborado apenas
pelos teacutecnicos do ERS e ainda hoje natildeo funciona
Implantar uma rede dessa complexidade requer investimentos de ambas as partes
sua conformaccedilatildeo natildeo se resume apenas ao preenchimento de um documento de forma
isolada ao somatoacuterio do que cada um responde individualmente mas requer
negociaccedilotildees e sobretudo planejamento e recursos fiacutesico humanos e financeiros para
sua instalaccedilatildeo
Quando o SAMU foi implantado e a regulaccedilatildeo regional da urgecircnciaemergecircncia
recentralizada houve conflitos nas relaccedilotildees entre os gestores municipais e entre
reguladores da regiatildeo e o estado Estas temaacuteticas foram discutidas no CGR e os
gestores deliberaram que a regulaccedilatildeo da urgecircnciaemergecircncia e a central do SAMU
seriam competecircncias da central regional de regulaccedilatildeo mas a SES desconsiderou a
decisatildeo do colegiado e centralizou estes serviccedilos ldquonoacutes fomos vencidos natildeo adiantou
falarrdquo (GM)
O maior problema da regiatildeo ldquoeacute natildeo ser ouvidordquo (GM) O gestor reitera que a
regionalizaccedilatildeo natildeo eacute prioridade ldquoas discussotildees satildeo impostas pelas necessidades e a
gente acaba discutindo a regionalizaccedilatildeo no meio de outras necessidades porque natildeo a
tem como prioridaderdquo (GM) e afirma ldquoo que se percebeu de 2006 a 2012 eacute que em vez
de melhoria noacutes estamos caminhando para traacutes () eu senti certo abandono por parte
do estado natildeo soacute na nossa regiatildeordquo (GM)
Essas entre outras discussotildees e conflitos ocorrem no CGR e ainda que
contribuam para esclarecer os gestores quanto agrave gestatildeo natildeo contribuem para a
descentralizaccedilatildeo A influecircncia do CGR na formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo da
macropoliacutetica regionalizada eacute incipiente o CGR ldquoainda natildeo demanda eu penso que a
regionalizaccedilatildeo natildeo tem como acontecer de forma efetiva se natildeo vier demandada pela
regiatildeo () estamos levando mas natildeo estamos conseguindo ser ouvido pelo estadordquo
(GM) A falta de legitimidade do CGR por parte da SES compromete a sustentabilidade
e a direcionalidade do processo de regionalizaccedilatildeo
Para a gestora a dinacircmica das reuniotildees do CGR tem que mudar ldquoo papel do CGR
estaacute muito em passar proposiccedilotildees e resoluccedilotildees para a CIBrdquo (GM) e afirma que haacute
necessidade de ldquoalguma coisa a mais na organizaccedilatildeo do ERS com relaccedilatildeo ao CGR ()
algueacutem que tome a frente para discutir os problemas da UTI da falta de leitosrdquo (GE)
152
algueacutem que discuta os problemas que a regiatildeo vive que esteja ldquoorganizando () uma
lideranccedilardquo (GE) Eacute preciso capacitar informar haacute ldquomuito desconhecimento a maioria
dos municiacutepios vem e nem fala na reuniatildeo Tem que mudar a dinacircmica realmenterdquo
(GE)
Observa-se pelas atas das reuniotildees do CGR que estas ampliaram o debate A
diversidade dos temas discutidos demonstra que ainda que induzidas pelo Ministeacuterio da
Sauacutede as discussotildees apresentam preocupaccedilotildees em ampliar o acesso aos serviccedilos
puacuteblicos e dispor no acircmbito da regiatildeo de uma poliacutetica igualitaacuteria Os registros tambeacutem
sugerem que o CGR tornou-se de fato um espaccedilo importante de negociaccedilatildeo de conflitos
e decisotildees na perspectiva do estabelecimento de parcerias compartilhadas Os conflitos
estatildeo presentes nas negociaccedilotildees mas ainda assim as deliberaccedilotildees satildeo cooperativas
Ainda que natildeo declarada haacute uma crise no funcionamento deste CGR e tem gerado
descredibilidade por parte do gestor a julgar que poderia ser mais efetivo se o cargo de
presidente natildeo fosse ocupado pelo diretor do ERS ldquoeacute estado entatildeo natildeo consigo ver
conduccedilatildeo para a regionalizaccedilatildeo () sempre vai defender a posiccedilatildeo da SESrdquo (GM) e
afirma na resoluccedilatildeo dos problemas na regiatildeo ldquonesse momento () eacute o consorcio que faz
o papel mais centralrdquo (GM)
De forma limitada o CGR tem contribuiacutedo com a regionalizaccedilatildeo seu
funcionamento eacute facilitado pelo fato de os gestores viverem praticamente os mesmos
problemas e julgam que facilitaria ainda mais se a SES de fato ouvisse a regiatildeo se
resolvesse os problemas da falta de acesso se houvesse cooperaccedilatildeo teacutecnica e
solidariedade entre gestores que fazem parte do colegiado O CGR deveria ser um
espaccedilo de gestatildeo e busca de encaminhamentos compartilhados para a soluccedilatildeo dos
problemas coletivos da regiatildeo mas tem se transformado num campo de tensotildees e
disputas e um dos gestores refere que ldquoquando meu municiacutepio precisou de todos taacute
aqui ateacute hoje um municiacutepio foi juntordquo (GM)
No entendimento do gestor os conflitos estatildeo relacionados agrave falta de apoio do
estado que natildeo contribui com ldquocoisas que a gente gostaria que viesse para a regiatildeo a
gente natildeo consegue este apoio atraveacutes da SES e geram conflitosrdquo (GE) isso desmotiva
o gestor satildeo relaccedilotildees ldquoconflitivas semprerdquo e predominam tanto na CIBestadual como
no CGR e enfraquecem a regionalizaccedilatildeo
153
A CIES regional eacute uma instacircncia de deliberaccedilatildeo e decisatildeo da poliacutetica de educaccedilatildeo
permanente na regiatildeo manteacutem relaccedilatildeo formal com a CIBestadual que ocorre atraveacutes
de documentos e entre os membros da CIES estadual e regional a cada seis meses nas
reuniotildees de discussatildeo do PAREPS ou por meio das atas ofiacutecios e outros documentos
encaminhados por e-mails ou malote do ERS Os membros do CGR se relacionam com
as instituiccedilotildees da regiatildeo que tecircm representantes na CIES regional
As relaccedilotildees entre os membros do CGR e membros do CIES satildeo teacutecnicas e
voltadas para os interesses das poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede Os secretaacuterios julgam que
nestas relaccedilotildees natildeo haacute influecircncia poliacutetica satildeo ldquodistantesrdquo (GM) e o elo maior ocorre
entre o gestor e o representante do seu municiacutepio para repasse das informaccedilotildees Os
problemas afluem devido agrave troca constante de membros da CIES Aleacutem disso haacute
conflitos entre os membros da CIES por divergecircncias de interesses sobre a gestatildeo
ldquoquem estaacute na CIES satildeo os nossos teacutecnicos e eles tecircm uma visatildeo diferente do gestor em
relaccedilatildeo agrave poliacutetica ()tem uma visatildeo restrita querem que aquelas accedilotildees sejam feitas na
sua aacutereardquo (GM)
O CIS que tambeacutem se constitui em instacircncia de decisotildees colegiadas na regiatildeo
natildeo eacute integrado ao CGR ldquoo CGR natildeo interfere no consoacutercio e o consoacutercio natildeo
interfere no colegiado apenas trocam informaccedilotildeesrdquo (GM) O secretaacuterio executivo natildeo eacute
membro e natildeo participa das reuniotildees do CGR O diretor do ERS tambeacutem natildeo participa
das reuniotildees do Conselho Diretor e do Conselho Intermunicipal de Secretaacuterios de Sauacutede
do consoacutercio
As relaccedilotildees entre o CGR e os atores do consoacutercio satildeo formais e ocorrem por meio
de relatoacuterios e outros documentos satildeo teacutecnicas e poliacuteticas A CIB natildeo manteacutem relaccedilatildeo
direta com o Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede Quando ocorrem deliberaccedilotildees que se
referem ao consoacutercio ou ao Sistema de Regulaccedilatildeo a SES ou o ERS enviam-lhes as
respectivas resoluccedilotildees
A participaccedilatildeo da SES na conduccedilatildeo e decisotildees do consoacutercio deixou de ocorrer
nesta regiatildeo As relaccedilotildees da SES tecircm se limitado agrave transferecircncia da contrapartida
financeira diretamente para a conta dos municiacutepios consorciados As relaccedilotildees e
participaccedilatildeo da SES tecircm sido mais proacuteximas do consoacutercio quando a responsabilidade
pelo hospital regional eacute do estado (Viana et al 2010a) Nesta regiatildeo natildeo haacute hospital
regional e as relaccedilotildees entre a SES e o consoacutercio satildeo distantes
154
Os consoacutercios considerados instacircncias com praacuteticas inovadoras na gestatildeo do SUS
(Lima 2000) compartilham entre os municiacutepios regra que disciplinam o seu
funcionamento e eacute papel dos gestores conduzir para pactuar agendas que correspondam
agraves necessidades da regiatildeo No entanto nesta regiatildeo as mudanccedilas da SES na conduccedilatildeo
do CIS resultaram em perdas a agenda e o consenso passaram a ser o custo do
procedimento a autorizaccedilatildeo da contrataccedilatildeo do serviccedilo a prestaccedilatildeo de contas entre
outros temas associados
As temaacuteticas mais frequentes nas reuniotildees do CIS satildeo relacionadas agrave contrataccedilatildeo
de novos especialistas reajuste de tabela de valores de procedimentos consultas e
exames prestaccedilotildees financeiras ao tribunal de contas remanejamento de dotaccedilotildees
situaccedilatildeo financeira do consoacutercio inadimplecircncia no repasse dos recursos por parte do
estado e de municiacutepios equipe do consoacutercio chamamento puacuteblico e desvinculaccedilatildeo de
profissionais estatuto
O CIS eacute valorizado pelo gestor mas ele ldquonatildeo eacute regionalizado natildeo tem cunho
regional tem o cunho de resolver nosso problema de consulta a preocupaccedilatildeo eacute
intermediar para que o meacutedico atenda entenderdquo (GM) Esse posicionamento do gestor
mostra o distanciamento da sua conduccedilatildeo com a poliacutetica regionalizada
As relaccedilotildees entre os membros do consoacutercio tambeacutem foram alteradas as reuniotildees
do Conselho Intermunicipal de Secretaacuterios de Sauacutede jaacute natildeo ocorrem no mesmo dia da
reuniatildeo do Conselho Diretor de Prefeitos e os gestores julgam que as questotildees teacutecnicas
foram deixadas de lado As relaccedilotildees entre os membros do Conselho Diretor Conselho
Intermunicipal de Sauacutede e ERS satildeo percebidas pelo gestor como ldquoum relacionamento
poliacutetico delesrdquo (GM) Aleacutem disso assentam que ldquotem um pouco do privado
influenciando nissordquo (GE)
A ausecircncia dos Secretaacuterios Municipais de Sauacutede e da equipe do ERS nas reuniotildees
do Conselho Diretor foi retirando da pauta a dimensatildeo teacutecnica do processo gerou
fragilidades perdeu o foco e o consoacutercio jaacute natildeo se constitui num equipamento da
regionalizaccedilatildeo Deixa de ser o ator estrateacutegico de fortalecimento da regionalizaccedilatildeo e
passa a ser o intermediador da compra e venda de serviccedilos para os gestores Neste caso
contribui para a fragmentaccedilatildeo e ineficiecircncia do sistema puacuteblico (Solla e Paim 2014)
O atraso nas transferecircncias financeiras do estado ao PACIS gerou mais
inadimplecircncia por parte dos municiacutepios por natildeo conseguirem manter o custo total para
155
efetuar o pagamento em dia aos prestadores ldquoo recurso de 2011 chegou agora no mecircs
de julho de 2012rdquo (GM) Agravam o quadro as cotas excedentes solicitadas para
resolver os problemas por natildeo se conseguir acesso agrave rede puacuteblica Embora expresse ldquoa
gente tem um custo muito altordquo (GM) observa-se que o gestor municipal estaacute
mobilizado para esta parceria e compartilha com a direcionalidade da poliacutetica que
segue com a participaccedilatildeo do setor privado motivada pela demanda ao serviccedilo O que
define a direcionalidade para o gestor eacute o grau de necessidade para resolver o seu
problema de acesso que nesta regiatildeo ocorre com a ampliaccedilatildeo do mercado e do
financiamento puacuteblico na prestaccedilatildeo de serviccedilos com retraccedilatildeo do papel do estado atilde
semelhanccedila do que apontam Albuquerque et al (2011)
Verifica-se pelos relatos que o comportamento entre os entes federativos natildeo tem
sido pautado pela solidariedade e gestatildeo compartilhada e tem influenciado o
desenvolvimento do papel e a deliberaccedilatildeo das instacircncias colegiadas quanto agrave poliacutetica
regionalizada Diante das dificuldades em pauta cada ente federativo se posiciona em
defesa do seu governo ao mesmo tempo em que a SESERS deixa de desempenhar o
seu papel de coordenadora intergovernamental e contribui para gerar nestes espaccedilos
comportamentos do federalismo predatoacuterio (Abrucio 2002) Essas questotildees entre
outras interferem de forma negativa no processo de descentralizaccedilatildeo regionalizada
Os problemas de acesso apontados pelos gestores reiteram os relatos de que a
regionalizaccedilatildeo natildeo eacute prioridade da SES cuja relaccedilatildeo os municiacutepios nos uacuteltimos anos eacute
ldquode divergecircncia mesmo o estado joga para o municiacutepio o municiacutepio natildeo tem
condiccedilotildees e volta tudo laacute no recursordquo (GM) Para o gestor ldquoa regiatildeo estaacute meio
isoladardquo (GM) aleacutem disso ldquoa regiatildeo natildeo tem laccedilos tatildeo fortes e essa discussatildeo em
niacutevel de regiatildeo eacute um conflito haacute ausecircncia de investimento na regiatildeo como um todo ()
entatildeo existe sim abandono do estado em relaccedilatildeo agrave nossa regiatildeordquo (GE)
Nesta regiatildeo as relaccedilotildees foram alteradas a capacidade de planejamento eacute baixa a
gestatildeo e a regulaccedilatildeo por parte do setor puacuteblico satildeo fraacutegeis e tecircm repercutido na
governanccedila da regiatildeo ldquoos secretaacuterios de sauacutede estatildeo desmotivados porque eles estatildeo
bancando a sauacutede praticamente sozinhosrdquo (GE) Os pactos deixaram de acontecer
pactua-se apenas a PPI e o SISPACTO e outros que envolvem apenas indicadores A
situaccedilatildeo financeira dos municiacutepios estaacute comprometida e se agrava com as demandas de
156
liminares judiciais ldquoos municiacutepios acabam gastando o recurso que tecircm e deixam de
investir na atenccedilatildeo baacutesicardquo (GE)
Estes associados a outros problemas de acesso na regiatildeo sobretudo pela falta de
estrutura puacuteblica interferem na direcionalidade e o gestor reitera ldquoa regionalizaccedilatildeo foi
se perdendo natildeo sei mais se a gente pode dizer se existimos enquanto regiatildeo Noacutes natildeo
somos parceiros uns dos outros um natildeo ajuda o outro E se vocecirc precisa de alguma
coisa eacute soacute pagando porque noacutes tambeacutem estamos indo pelo privado A gente tem um
custo muito alto para manter a meacutedia e alta complexidade e ambulatoacuteriordquo (GM) e
ainda refere ldquonatildeo consigo ver prioridade para a regionalizaccedilatildeo () o que noacutes colhemos
ateacute 2008 e 2009 era do plano de 2002 que foi do Plano Estadual de Sauacutederdquo (GM)
9 Consideraccedilotildees Finais
158
9 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O processo de regionalizaccedilatildeo no estado e na regiatildeo em estudo tem uma trajetoacuteria
que se iniciou na deacutecada de 1990 A experiecircncia acumulada na governanccedila
compartilhada com processo decisoacuterio deliberado nas instacircncias colegiadas contribuiu
para que os gestores assinassem o Termo de Compromisso de Gestatildeo Quando o pacto
foi implantado nesta regiatildeo jaacute estavam instituiacutedos o PDR e o PDI o PPA do Governo
do Estado e o PES tambeacutem contemplavam accedilotildees de fortalecimento da regionalizaccedilatildeo da
sauacutede
Na vigecircncia do Pacto pela Sauacutede esta regiatildeo avanccedilou naturalmente influenciada
pelo desenvolvimento socioeconocircmico dos municiacutepios que melhorou o IDH aumentou
o PIB ampliou o agronegoacutecio atraiu imigrantes e novos profissionais ampliou a rede
privada de atenccedilatildeo entre outros avanccedilos Os municiacutepios ampliaram a alocaccedilatildeo dos
recursos para o setor sauacutede aplicando acima do miacutenimo recomendado pela EC29
O Complexo Regional do sistema puacuteblico de sauacutede da regiatildeo conta com
estabelecimentos puacuteblicos e privados A rede de atenccedilatildeo primaacuteria de algumas
Secretarias Municipais de Sauacutede foi beneficiada com projetos de reforma ou construccedilatildeo
financiados em parceria com o MS A SES manteve os incentivos para a atenccedilatildeo
primaacuteria que em parte contribuiacuteram para sua implementaccedilatildeo mas a cobertura do PSF
na regiatildeo continua baixa e a assistecircncia agrave sauacutede de meacutedia e alta complexidade eacute
incipiente em todos os municiacutepios
A rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede na regiatildeo continua fragmentada os sistemas municipais
atomizados e sem condiccedilotildees para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo Parte da
demanda tem acesso atraveacutes do consoacutercio e outra parte por meio da central de
regulaccedilatildeo cujos serviccedilos estatildeo concentrados na capital podendo levar meses para a
obtenccedilatildeo de atendimento A demanda reprimida eacute diretamente influenciada pela
insuficiecircncia da capacidade instalada do municiacutepio da regiatildeo e da rede estadual de
referecircncia O Hospital Municipal de Barra do Bugres embora detenha a maioria das
internaccedilotildees na regiatildeo natildeo eacute reconhecido pelos gestores como um hospital regional
apenas como um hospital de referecircncia na regiatildeo A SES natildeo tem transferido de forma
159
regular os recursos do convecircnio estabelecido com este hospital e dificulta para que este
cumpra seu papel de referecircncia regional gerando conflitos entre os entes federativos
Na vigecircncia do Pacto pela Sauacutede o Complexo Regional natildeo contou com a
construccedilatildeo de unidades regionalizadas e a assistecircncia agrave sauacutede de meacutedia e alta
complexidade natildeo dispotildee de estrutura puacuteblica o acesso eacute viabilizado com a
contratualizaccedilatildeo ou convecircnio estabelecido com o setor privado Hospitais leitos de
UTI laboratoacuterios de imagem e apoio diagnoacutestico serviccedilos de bioacutepsia hemodiaacutelise
cirurgias especializadas e especialidades ambulatoriais estatildeo centrados na rede privada
Os leitos de UTI satildeo puacuteblicos mas instalados no hospital privado satildeo insuficientes e
regulados pela Central Estadual fora da governabilidade da regiatildeo que natildeo tem acesso
agrave sua operacionalizaccedilatildeo
No geral houve expansatildeo da oferta de serviccedilos da rede de atenccedilatildeo do SUS na
regiatildeo mas em decorrecircncia da parceria com o setor privado As estrateacutegias de
estabelecer convecircnio com o setor privado da regiatildeo natildeo foram suficientes para resolver
os problemas de acesso que associados agrave ausecircncia de investimentos puacuteblicos tecircm
fortalecido a participaccedilatildeo do setor privado na rede puacuteblica de sauacutede O setor puacuteblico tem
canalizado parte dos seus recursos para o privado e enfraquecido os investimentos na
estruturaccedilatildeo da sua rede proacutepria de atenccedilatildeo puacuteblica
A interface puacuteblico-privada estaacute presente nesta regiatildeo A relaccedilatildeo eacute de dependecircncia
muacutetua o setor puacuteblico busca suficiecircncia na rede privada assim como a Unimed busca
suficiecircncia de acesso aos seus beneficiaacuterios em hospitais puacuteblicos de municiacutepios que
natildeo tecircm hospital privado A Unimed manteacutem convecircnio com dois hospitais puacuteblicos
nesta regiatildeo Aleacutem disso a maioria dos leitos privados estaacute na rede SUS Os leitos da
regiatildeo puacuteblicos e privados satildeo insuficientes para as necessidades da populaccedilatildeo
conforme paracircmetros do MS e desiguais na distribuiccedilatildeo por municiacutepio
A insuficiecircncia e a escassez de serviccedilos diversificados associadas agraves dificuldades
de acesso da populaccedilatildeo agrave rede puacuteblica podem explicar a cobertura de sauacutede
suplementar na regiatildeo Em sua maioria satildeo planos empresariais e por natildeo oferecerem
cobertura total aos serviccedilos natildeo eacute incomum que o setor puacuteblico custeie parte destes em
especial os especializados e de apoio diagnoacutestico Tal complementaccedilatildeo ocorre para os
beneficiaacuterios dos planos de sauacutede e da associaccedilatildeo Univida Essas alternativas tambeacutem
160
canalizam recursos financeiros do setor puacuteblico para o sistema privado e geram
iniquidades no acesso
O planejamento natildeo eacute uma cultura institucionalizada nesta regiatildeo e embora a
elaboraccedilatildeo de alguns de seus instrumentos seja uma exigecircncia o PDR e o PDI vigentes
foram atualizados em 2005 com base no que foi elaborado em 2001 Isto repercutiu na
conduccedilatildeo da Poliacutetica Estadual de Sauacutede jaacute que tais planos natildeo se constituiacuteram em
instrumentos de direcionamento intervenccedilatildeo e monitoramento das necessidades da
populaccedilatildeo tanto no estado como na regiatildeo Natildeo se constituiacuteram tambeacutem em
instrumento integrador do fluxo intermunicipal e inter-regional com potencial para
aumentar as iniquidades regionais visto que podem propiciar o atendimento de
demandas poliacuteticas e favorecer determinadas regiotildees em detrimento de outras jaacute que
natildeo formalizam as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
O teto financeiro da PPI continua defasado natildeo corresponde agrave produtividade dos
municiacutepios Somam-se a isso as glosas frequentes pelo sistema que geram perda de
recursos jaacute escassos aos municiacutepios Estas questotildees implicaram de forma negativa na
operacionalizaccedilatildeo teacutecnica e financeira da gestatildeo e regulaccedilatildeo do sistema
comprometeram a descentralizaccedilatildeo e sua adequaccedilatildeo agraves especificidades da regiatildeo Ainda
assim as mudanccedilas financeiras instituiacutedas com o pacto trouxeram benefiacutecios entre eles
a transferecircncia de recursos ao Fundo Municipal de Sauacutede que natildeo eram gerenciados
pelo municiacutepio
A descontinuidade administrativa na SES associada ao perfil dos gestores
estaduais e agraves interferecircncias poliacutetico partidaacuterias influenciaram sua gestatildeo e interferiram
inclusive no quantitativo financeiro recomendado pela EC-29 jaacute que no periacuteodo de
2002 a 2010 apenas em 2010 o estado aplicou os percentuais miacutenimos recomendados
Tais fatores tambeacutem influenciaram o planejamento e a conduccedilatildeo da poliacutetica de
regionalizaccedilatildeo comprometeram o processo de descentralizaccedilatildeo e natildeo fortaleceram a
gestatildeo municipal e regional Consequentemente a regionalizaccedilatildeo natildeo avanccedilou
No acircmbito da gestatildeo municipal os gestores tecircm assumido gradativamente um
conjunto de novas responsabilidades na contratualizaccedilatildeo de serviccedilos na pactuaccedilatildeo dos
indicadores entre outras A autonomia dos gestores aumentou mas de certa forma eles
ainda sofrem imposiccedilotildees do governo federal para acessar os recursos financeiros que
permitem incrementar a receita municipal sem muitas preocupaccedilotildees com as prioridades
161
e especificidades do seu municiacutepio O recurso de Compensaccedilatildeo das Especificidades
Regionais natildeo cobre as necessidades desta regiatildeo em que apenas dois municiacutepios foram
contemplados
Os municiacutepios em sua maioria satildeo de pequeno porte e natildeo contam com
profissionais preparados e ou com formaccedilatildeo para a coordenaccedilatildeo e gestatildeo seja pela
indisponibilidade de tais profissionais no municiacutepio ou pelo custo contratual Dessa
forma a gestatildeo municipal depende da cooperaccedilatildeo teacutecnica da SESERS para o
desenvolvimento teacutecnico-gerencial da SMS A falta de preparo do gestor municipal eacute
significativa muitos satildeo indicaccedilotildees das lideranccedilas partidaacuterias sem a formaccedilatildeo e o
preparo que o cargo exige o que interfere na descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo O
COSEMS tem instrumentalizado os gestores para a tomada de decisotildees
O ERS condutor do processo na regiatildeo estaacute bem estruturado
administrativamente Na vigecircncia do pacto o cargo de diretor foi ocupado por
profissionais do quadro de carreira da SES Tais fatos poderiam ter facilitado o processo
de regionalizaccedilatildeo mas essa instacircncia desempenhou parcialmente seu papel na
coordenaccedilatildeo e conduccedilatildeo da poliacutetica regionalizada teve suas funccedilotildees enfraquecidas em
relaccedilatildeo ao planejamento agrave cooperaccedilatildeo teacutecnica e agrave regulaccedilatildeo do sistema e da assistecircncia
agrave sauacutede na regiatildeo O ERS natildeo realiza cooperaccedilatildeo teacutecnica aos municiacutepios desde 2010
por corte nos recursos financeiros pela SES Suas relaccedilotildees com os gestores municipais
embora cooperativas satildeo tambeacutem conflitivas e estatildeo se tornando distantes razatildeo pela
qual algumas atividades municipais jaacute estatildeo sendo realizadas diretamente com a SES e o
MS
A criaccedilatildeo do CGR foi positiva e contribuiu para retomar a gestatildeo colegiada na
regiatildeo mas a governabilidade sobre a macropoliacutetica eacute parcial Constituiu-se muito mais
num espaccedilo de comunicaccedilatildeo e acesso a informaccedilotildees do cotidiano das praacuteticas de gestatildeo
do que de pactuaccedilotildees e planejamento Embora seja um espaccedilo de decisatildeo colegiada o
CGR ainda tem caracteriacutesticas do somatoacuterio das partes Por falta de clareza muitos
gestores se posicionam na defesa da instituiccedilatildeo que representam e tecircm pouco empenho
na defesa daquilo que deve ser compartilhado Se os papeacuteis natildeo estatildeo claros
dificilmente as responsabilidades seratildeo cumpridas porque tais gestores natildeo se
reconhecem como parte do todo o que gera divergecircncias e conflitos na governanccedila da
poliacutetica regionalizada
162
A criaccedilatildeo da CIES foi um avanccedilo e tem mostrado a importacircncia da sua
institucionalidade para viabilizar a educaccedilatildeo permanente na regiatildeo considerando as
necessidades dos profissionais O recurso financeiro depositado na conta de um dos
municiacutepios para atender as necessidades da regiatildeo ainda eacute um problema e indica
necessidade de encontrar alternativas quanto a sua execuccedilatildeo
A manutenccedilatildeo do Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede na regiatildeo foi positiva
facilitou o acesso aos serviccedilos que estatildeo concentrados no setor privado e melhorou a
resolutividade na regiatildeo No entanto o CIS jaacute natildeo se constitui em equipamento da
regionalizaccedilatildeo as mudanccedilas na sua conduccedilatildeo por parte da SES tornaram suas relaccedilotildees
distantes ele deixou de fazer parte do planejamento da SES natildeo estaacute envolvido nas
atividades teacutecnico-operacionais do ERS natildeo frequenta as reuniotildees do CGR natildeo foi
implementado natildeo avanccedilou na proposta de fortalecimento da regiatildeo natildeo conseguiu
mobilizar e integrar suas atividades ao processo de regionalizaccedilatildeo continuou sem
estrutura puacuteblica perdeu o foco e a direcionalidade para a regionalizaccedilatildeo O CIS
continua atendendo aos municiacutepios da regiatildeo negociando com o prestador em nome da
regiatildeo mas serve aos interesses individuais de cada municiacutepio e tornou-se um
intermediador para a compra de serviccedilos para as Secretarias Municipais de Sauacutede
O Consoacutercio fortaleceu e consolidou o mix puacuteblico-privado na rede de atenccedilatildeo do
SUS nesta regiatildeo Os problemas dessa parceria tecircm gerado conflitos coerccedilatildeo temor e
desgaste nas relaccedilotildees e tecircm influenciado de forma negativa a direcionalidade do
processo de regionalizaccedilatildeo A influecircncia do setor privado natildeo permitiu que a regiatildeo
fosse coordenada pelo setor puacuteblico e planejada conforme as necessidades da
populaccedilatildeo mas pautada pela oferta dos serviccedilos
O estudo demonstra que a conduccedilatildeo estaacute permeada por problemas e que o cenaacuterio
eacute desfavoraacutevel para a regionalizaccedilatildeo A fragilidade institucional na conduccedilatildeo da poliacutetica
regionalizada teve influecircncia no planejamento na gestatildeo dos serviccedilos e enfraqueceu a
regulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede contribuindo para que natildeo fossem alcanccedilados os
resultados do processo de regionalizaccedilatildeo propostos e pactuados A regiatildeo estaacute sem
direcionamento e sem conduccedilatildeo para a gestatildeo regionalizada A falta de direcionamento
planejamento e de pactuaccedilotildees de metas para a regiatildeo tem repercutido na falta de
empenho participaccedilatildeo e motivaccedilatildeo do gestor e resulta em lutas individuais limitadas agrave
gestatildeo municipal e que geram desigualdades
163
A SES manteve e criou incentivos financeiros para a atenccedilatildeo baacutesica e para o CIS
mas natildeo cumpriu com suas obrigaccedilotildees nas transferecircncias regulares dos incentivos
financeiros distanciou-se da lideranccedila da conduccedilatildeo natildeo contribuiu para atualizar os
instrumentos de planejamento e programaccedilatildeo intergovernamentais perdeu
credibilidade recentralizou a regulaccedilatildeo da assistecircncia desmobilizou a regiatildeo e reforccedilou
a municipalizaccedilatildeo autaacuterquica Estas questotildees impactaram de forma negativa
interferindo na conduccedilatildeo da poliacutetica municipal e do CIS e aprofundando as
desigualdades na regiatildeo em estudo que eacute formada em sua maioria por municiacutepios de
pequeno porte populacional com forte dependecircncia das transferecircncias federal e
estadual
A falta de clareza por parte dos gestores quanto aos papeacuteis dos entes federativos e
quanto agrave importacircncia dos instrumentos de planejamento para direcionar a
implementaccedilatildeo da poliacutetica na regiatildeo contribuiu para que eles natildeo questionassem e nem
exigissem a sua atualizaccedilatildeo e influenciou para que natildeo fossem mobilizadas as lideranccedilas
no sentido da descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo Resultaram em fragmentaccedilatildeo e
descontinuidade do cuidado agrave sauacutede alerta para o comprometimento e as repercussotildees
desfavoraacuteveis para o processo da regionalizaccedilatildeo da sauacutede nesta regiatildeo
As instacircncias de decisatildeo colegiada estatildeo enfraquecidas as relaccedilotildees satildeo
conflitivas por vezes a governanccedila eacute ameaccedilada e influenciada pelo setor privado e
mostra a pouca ou nenhuma atuaccedilatildeo regulatoacuteria do estado sobre o privado para a
complementaridade do sistema Entre os gestores municipais as relaccedilotildees satildeo solidaacuterias
mas tensionam e se tornam conflitivas sobretudo quando se referem aos problemas de
acesso na regiatildeo Eacute preciso que se criem neste espaccedilo as condiccedilotildees para a articulaccedilatildeo e
mediaccedilatildeo de conflitos que se construa agenda permanente de compartilhamento e
ajustes de interesses comuns que se facilite a construccedilatildeo de competecircncias para a gestatildeo
compartilhada e regionalizada
O funcionamento do CIS mostra sinais de enfraquecimento Traz contribuiccedilotildees
mas tambeacutem problemas na medida em que a rede privada natildeo aceita convecircnio puacuteblico e
tabela SUS jaacute que consegue tabela diferenciada via consoacutercio Sua existecircncia
contribuiu para que natildeo houvesse investimentos puacuteblicos na regiatildeo pois de certa
forma ele tem resolvido os problemas na regiatildeo sem gerar ldquoincocircmodosrdquo agrave SES
164
O ERS precisa ter autonomia financeira fortalecer os poderes para exercer seu
papel de lideranccedila e coordenaccedilatildeo na regiatildeo renovar a maneira de conduzir estimular a
participaccedilatildeo dos gestores realizar a cooperaccedilatildeo teacutecnica e capacitar sua equipe Precisa
ser valorizado pela SES que deve desenvolver competecircncias para capacitaacute-lo para
planejar regular auditar realizar o controle avaliaccedilatildeo e monitoramento das accedilotildees
Esses poderes precisam emergir o que implica em alterar a forma de conduzir a
poliacutetica em redistribuir poderes entre as instacircncias municipal regional e estadual
A regiatildeo jaacute tem poderes mas estaacute sem conduccedilatildeo precisa ser conhecida e
reconhecida pelos atores institucionais e natildeo institucionais que fazem parte deste
complexo regional Eacute preciso reconhecer que esta regiatildeo tem uma histoacuteria eacute dinacircmica
tem especificidades econocircmicas e sociais que pode se desenvolver e ser autocircnoma mas
precisa lideranccedila teacutecnica para articular e fortalecer os laccedilos com as lideranccedilas poliacuteticas
da regiatildeo para assegurar recursos no orccedilamento do governo de estado para suprir as
lacunas de sua rede regionalizada de atenccedilatildeo puacuteblica Internamente os gestores
precisam ter clareza do todo eacute preciso organizar-se entender como a rede e a regiatildeo
estaacute constituiacuteda o que disponibiliza quais as suas potencialidades e dificuldades quais
as suas demandas e ofertas enfim quem usa e porque usa esta regiatildeo
O processo de regionalizaccedilatildeo natildeo avanccedilou e natildeo se pode afirmar que houve
descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e sim uma delegaccedilatildeo de responsabilidades do estado para
os municiacutepios vez que muitas accedilotildees foram transferidas para a execuccedilatildeo local sem o
devido recurso financeiro sem a cooperaccedilatildeo teacutecnica sem a estrutura fiacutesica sem
profissionais e equipes preparadas para as funccedilotildees e contribuiu para a desestruturaccedilatildeo
dos serviccedilos com perda de qualidade que aumentaram as demandas regionais e os
custos para a gestatildeo municipal Aleacutem disso natildeo se observa por parte da SESERS na
vigecircncia do pacto exceto no momento de sua implantaccedilatildeo atividades para promover
discussotildees coletivas para enfrentamento dos problemas regionais A SES como
condutora do processo exerce influecircncia que pode facilitar ou dificultar a
regionalizaccedilatildeo da sauacutede
Eacute preciso retomar a conduccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo dar direcionalidade agrave sua
implementaccedilatildeo para que possa ter os resultados esperados e assumidos no Termo de
Compromisso de Gestatildeo Os fatos aqui apontados aumentaram a vulnerabilidade do
sistema e natildeo contribuiacuteram para a descentralizaccedilatildeo influenciaram as capacidades
165
teacutecnico-operacionais da SESERS e resultaram em perdas de conquistas consolidadas no
processo de regionalizaccedilatildeo do periacuteodo anterior ao pacto Sem o apoio da SES o
processo de regionalizaccedilatildeo fica comprometido e natildeo avanccedila
Observa-se que a gestatildeo da poliacutetica regionalizada no espaccedilo desta regiatildeo estaacute
permeada por problemas a agenda de intervenccedilotildees eacute complexa e envolve os diversos
atores institucionais Sua conduccedilatildeo requer iniciativas interfederativas para se fortalecer
e promover o acesso aos serviccedilos qualificados a governanccedila estaacute tensionada pela
insuficiecircncia da rede puacuteblica e constitui-se em desafios para institucionalizar uma rede
regionalizada e integrada da sauacutede que respeite as diversidades municipais e reduza a
segmentaccedilatildeo do sistema na regiatildeo A loacutegica da rede de serviccedilos eacute organizada a partir da
oferta de serviccedilos em especial do setor privado e requer investimentos para o
fortalecimento da rede puacuteblica e ter o setor privado apenas como complementar Eacute
necessaacuterio fortalecer a gestatildeo compartilhada e solidaacuteria desenvolver uma agenda de
educaccedilatildeo permanente que capacite os gestores e a equipe de conduccedilatildeo que qualifique
os profissionais para as praacuteticas cliacutenicas que desenvolva competecircncias para a
vigilacircncia a regulaccedilatildeo e auditoria Eacute preciso viabilizar o hospital regional que poderaacute
concentrar os serviccedilos atuar com economia de escala e escopo ofertando serviccedilos
ambulatoriais internaccedilotildees especialidades UTI e maternidade
Estes desafios implicam rever os papeacuteis das instacircncias envolvidas integrar e
compartilhar as accedilotildees consideradas baacutesicas e necessaacuterias para o ecircxito da estrateacutegia
regionalizada e assim garantir o equiliacutebrio nas relaccedilotildees reduzir os conflitos e
contribuir para o avanccedilo da poliacutetica puacuteblica nesta regiatildeo de sauacutede Satildeo desafios que
podem contribuir para a implementaccedilatildeo desse processo e que estatildeo contemplados no
Decreto nordm 75082011 mediante o qual a regionalizaccedilatildeo se fortalece como orientaccedilatildeo
para a implementaccedilatildeo do SUS
Em parte a direcionalidade da regionalizaccedilatildeo foi pautada pela ideologia da
equidade e gerencial com preocupaccedilatildeo em aumentar os investimentos na regiatildeo para
melhorar a rede de atenccedilatildeo ampliar os serviccedilos assegurar o acesso e garantir a
integralidade No entanto natildeo se observam condutas democraacuteticas em especial por
parte da SES que natildeo tem ouvido as solicitaccedilotildees dos gestores natildeo tem atendido agraves
demandas ou valorizado a estrutura regional de forma a dotaacute-la com capacidade
institucional para fortalecer a poliacutetica puacuteblica de sauacutede na regiatildeo
166
As dificuldades apontadas acima mostram o quanto esta maneira de conduzir a
poliacutetica tem enfraquecido o Estado de direito agrave sauacutede A regionalizaccedilatildeo contemplada no
pacto pode efetivar este direito mas eacute um processo poliacutetico que implica a busca de
alternativas compartilhadas que fortaleccedilam a regiatildeo de forma a reduzir as iniquidades e
avanccedilar no processo de descentralizaccedilatildeo regionalizada Esta mudanccedila objetiva natildeo
apenas aumentar a autonomia dos municiacutepios como tambeacutem consolidar o papel do
estado como coordenador regional
Os desafios estatildeo relacionados ao eixo das relaccedilotildees intergovernamentais Estas
relaccedilotildees interfederativas satildeo complexas e poliacuteticas requerem capacitaccedilatildeo e
amadurecimento para dividir poderes e assumir de fato as responsabilidades
compartilhadas A resolutividade esperada na regiatildeo poderaacute ser alcanccedilada se houver
investimentos puacuteblicos se as relaccedilotildees verticais e horizontais forem fortalecidas se os
gestores e lideranccedilas se comprometerem com o desenvolvimento de accedilotildees coletivas se
houver coordenaccedilatildeo intergovernamental tendo a SES como protagonista da conduccedilatildeo
Sem a coordenaccedilatildeo do estado as propostas do Pacto pela Sauacutede natildeo satildeo suficientes para
tornar esta regiatildeo autocircnoma Aleacutem disso eacute preciso inserir nos espaccedilos de decisatildeo
colegiada a participaccedilatildeo de conselheiros ampliar a governanccedila e permitir o controle
social
167
QUADROS-SIacuteNTESE
Quadro 4 - Potencialidades e limitaccedilotildees do setor puacuteblico na regiatildeo de sauacutede de
Tangaraacute da Serra no periacuteodo do Pacto pela Sauacutede - 2006 a 2011
Potencialidades Limitaccedilotildees Trajetoacuteria e experiecircncia de gestatildeo
regionalizada desde a deacutecada de 1990
Existecircncia do Consoacutercio Intermunicipal de
Sauacutede desde 1998
Forte adesatildeo do setor privado ao SUS -
dos leitos privados quase 70 estatildeo
contratadoscredenciados pelo SUS
Presenccedila do profissional meacutedico em todos
os municiacutepios
Regiatildeo que se destaca no estado com o
agronegoacutecio
A regiatildeo estaacute entre as trecircs do estado que
apresentam o maior PIB per capita (R$
2347430)
Todos os municiacutepios integrantes nos
uacuteltimos 4 anos tecircm aplicado recursos
financeiros proacuteximos a 20 acima do
recomendado pela EC29
A regiatildeo estaacute entre as cinco melhores do
Estado em relaccedilatildeo ao IDH (076)
Dos 10 leitos de UTI 8 satildeo puacuteblicos
ERS - bem estruturado teacutecnica e
administrativamente
A maior parte da capacidade instalada puacuteblica
eacute constituiacuteda por unidades de atenccedilatildeo
primaacuteria e com baixa cobertura de PSF ndash rede
de atenccedilatildeo puacuteblica da regiatildeo eacute de baixa
resolutividade
Falta centro de referecircncia especializada
puacuteblica na regiatildeo para atendimento do
Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede
Predomiacutenio da diversidade de serviccedilos no
setor privado que manteacutem forte parceria com
o CIS e prefeituras
Falsa percepccedilatildeo de que a regiatildeo eacute resolutiva ndash
limitou-se agrave busca de investimentos puacuteblicos
Falta hospital regional na regiatildeo
Rede de atenccedilatildeo puacuteblica da regiatildeo eacute
dependente do setor privado na meacutedia e alta
complexidade
Forte dependecircncia financeira da maioria dos
municiacutepios em relaccedilatildeo ao governo federal e
estadual
Disponibilidade de meacutedicos na regiatildeo
vinculados ao SUS eacute menor que o
recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Eacute a regiatildeo com menor disponibilidade de
enfermeiros do estado e a deacutecima terceira
regiatildeo do Estado com menor disponibilidade
dos demais profissionais de niacutevel superior
Estaacute entre as nove regiotildees do estado que
totalizam o menor incremento com atenccedilatildeo
baacutesica e entre as que tiveram maior
incremento com despesa ambulatorial de
meacutedia complexidade
Os leitos puacuteblicos de UTI estatildeo instalados no
hospital privado e satildeo insuficientes para as
necessidades da regiatildeo
Desigualdades econocircmicas entre os
municiacutepios
Disponibilidade de leitos em geral da regiatildeo
(199) eacute menor que o recomendado pelo MS
Insuficiecircncia de especialidades meacutedicas na
rede puacuteblica
Especialidades meacutedicas disponiacuteveis na regiatildeo
sem contrato como setor puacuteblico
168
Quadro 5 - Potencialidades e limitaccedilotildees do setor privado na regiatildeo de sauacutede de
Tangaraacute da Serra no periacuteodo do Pacto pela Sauacutede - 2006 a 2011
Potencialidades Limitaccedilotildees Plano de sauacutede UNIMED de abrangecircncia
regional com sede em Tangaraacute da Serra
Plano Univida dispotildee da Associaccedilatildeo
Univida com sede em Tangara da Serra eacute
uma alternativa de acesso dos
beneficiaacuterios ao serviccedilo privado com valor
acessiacutevel pago no ato do uso
Dispor de capacidade instalada de meacutedia e
alta complexidade - hospitalar
laboratorial (Bioquiacutemica citopatologia
anatomopatologia) exames de imagem
hemodiaacutelise UTI adulta e neonatal
Especialidades meacutedicas exames
laboratoriais e de imagem hospitais de
maior porte e leitos de UTI concentradas
no setor privado
Cobertura sauacutede suplementar de
221(2010)
Setor privado ligado agrave vocaccedilatildeo econocircmica
da regiatildeo
Maioria dos planos de sauacutede satildeo coletivos
empresariais
Diversidade de serviccedilos de maior
complexidade
Unimed natildeo possui rede proacutepria
Baixa capacidade instalada de leitos privados
Escassez de especialidades meacutedicas dificulta a
implantaccedilatildeo de serviccedilos no municiacutepio-sede da
regiatildeo
Escassez de especialidades meacutedicas no
interior da regiatildeo dificulta adesatildeo aos planos
de sauacutede
Falta serviccedilos de maior complexidade -
oncologia cateterismo UTI adulta
Quadro 6 - Fatores que facilitaram e dificultaram o processo de regionalizaccedilatildeo na
regiatildeo de Tangaraacute da Serra no periacuteodo do Pacto pela Sauacutede - 2006 a 2011
Fatores que facilitaram Fatores que dificultaram Histoacuterico estrutural da regiatildeo - regionalizaccedilatildeo
da sauacutede implantada na deacutecada de 1990
CIB regional criada em 1996 - passou a
CGR
incentivos criados pelo estado no periacuteodo
anterior ao pacto pela sauacutede e novos
incentivos criados na vigecircncia do pacto
induccedilatildeo da poliacutetica financeira do MS com
criteacuterios que exigiram organizaccedilatildeo
regional e municipal
Criaccedilatildeo do CIS em 1998
parceria com o setor privado na oferta de
serviccedilos especializados
participaccedilatildeo ativa do COSEMS
Criaccedilatildeo da CIES e treinamentos na regiatildeo
inexistecircncia de estrutura puacuteblica antes do
pacto pela sauacutede e na vigecircncia do pacto
o consoacutercio e a parceria com o setor privado
na oferta de serviccedilos especializados
resultaram em acomodaccedilotildees por parte dos
entes federativos e a ldquofalsa ideacuteia de que a
regiatildeo eacute resolutivardquo
falta de planejamento na regiatildeo e no estado
fragilidades na regulaccedilatildeo controle e avaliaccedilatildeo
falta capacitaccedilatildeo de gestores e profissionais
trocas sucessivas do gestor estadual
corte nos recursos do ERS - impediu de
realizar a cooperaccedilatildeo teacutecnica in loco
falta de articulaccedilatildeo com as lideranccedilas teacutecnicas
e poliacuteticas na regiatildeo
169
Quadro 7 - Complexo Regional da Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra no periacuteodo do
Pacto pela Sauacutede - 2006 a 2011
Instituiccedilotildees atores Caracterizaccedilatildeo
SMS
A estrutura administrativo-organizacional contempla uma ou duas aacutereas
teacutecnicas para coordenaccedilatildeo e conduccedilatildeo dos trabalhos
Dispotildee de Central Municipal de Regulaccedilatildeo
Dispotildee de meacutedico regulador que realiza a regulaccedilatildeo da assistecircncia na
regiatildeo e a urgecircncia-emergecircncia com a Central Estadual
ERS
Instacircncia de representaccedilatildeo da SES na regiatildeo contava com 3 gerecircncias
administrativas agora apenas uma Equipe composta por mais de 30
profissionais tem Central Regional de Regulaccedilatildeo que faz a regulaccedilatildeo
apenas dos procedimentos eletivos consultas especializadas exames e
cirurgias
Central Estadual de
regulaccedilatildeo
Com sede em Cuiabaacute faz a regulaccedilatildeo da urgecircncia-emergecircncia da regiatildeo e
dos leitos de UTI instalados na regiatildeo e o acesso aos leitos de UTI de
Cuiabaacute TFD e medicamentos de alto custo junto com a central regional
faz a regulaccedilatildeo dos procedimentos eletivos
Hospital Municipal de
Barra do Bugres
Manteacutem convecircnio com a SES para ser referecircncia na regiatildeo em ortopedia e
cirurgia geral Eacute referecircncia para internaccedilatildeo nas cliacutenicas baacutesicas para o
municiacutepio de Porto Estrela Denise e Arenaacutepolis
CGR Delibera o credenciamento a contratualizaccedilatildeo realiza a PPI e discute as
necessidades que envolvem o acesso ao complexo regulador
Consoacutercio Intermunicipal
de Sauacutede
Abrange os 10 municiacutepios da regiatildeo e um municiacutepio da regiatildeo de Juiacutena
Manteacutem parceria com o setor privado para a oferta dos serviccedilos de
internaccedilotildees cirurgias exames de apoio diagnoacutestico laboratorial e de
imagem bioacutepsia consultas especializadas Todos estes serviccedilos satildeo
contratualizados tecircm como base a tabela SUS mais tabela complementar
para pagamento dos serviccedilos produzidos
Setor Privado lucrativo
(prestadores e
operadoras)
UNIMED
UNIVIDA
Demais operadoras na regiatildeo
Privadoconveniado
Hospitais - oferecem os serviccedilos de internaccedilotildees cirurgias em geral e
partos Alguns atendem agraves demandas geradas pelos especialistas do
consoacutercio Satildeo credenciados ou conveniados ou contratualizados pelo
CIS
Hemodiaacutelise ndash atende agrave demanda da regiatildeo eacute credenciado pelo MS e a
consulta eacute paga agrave parte pelo gestor municipal
Cliacutenicas especializadas ndash atende agraves consultas especializadas
contratualizadas pelo consoacutercio
Cliacutenica de exames de imagem - contratualizada pela SES e pelo CIS
Laboratoacuterios - oferecem os serviccedilos anaacutetomo-patoloacutegico citologia ndash
contratualizado pelo consoacutercio e credenciada pela SES
Prestador puacuteblico
municipal
A regiatildeo dispotildee de 4 hospitais puacuteblicos que oferecem os serviccedilos
hospitalares na cliacutenicas baacutesicas Dispotildeem de unidades baacutesicas de sauacutede
serviccedilos laboratoriais de baixa complexidade e especialidades de
ortopedia cirurgia geral pediatria ginecologia cliacutenica geral
Dois destes hospitais mantecircm convecircnio com a UNIMED
Cliacutenicas privadas de
Cuiabaacute
Atendem a consultas de neurologia e cirurgias de
otorrinolaringologia por meio da compra de serviccedilos diretamente
com as prefeituras
COSEMS e Conselhos
Municipais de Sauacutede
CMS participa por meio das deliberaccedilotildees nos municiacutepios
COSEMS ndash instrumentaliza os gestores para a tomada de decisotildees
170
10 Referecircncias
171
10 REFEREcircNCIAS
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Memorandos de Entendimentos decorrentes de negociaccedilotildees bilaterais negociar tiacutetulos
referentes a creacuteditos externos a valor de mercado e receber tiacutetulos da diacutevida do Brasil e
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Secretaria de Atenccedilatildeo a Assistecircncia Ministeacuterio da Sauacutede Brasilia novembro de 2004
178
Ministeacuterio da Sauacutede Norma Operacional Baacutesica NOB-SUS 196 Portariacutea ndeg 2203 de
5 de novembro de 1996
Ministeacuterio da Sauacutede Norma Operacional Baacutesica NOB-SUS 93 Portariacutea ndeg 545 de 20
de maio de 1993
Ministeacuterio da Sauacutede Norma Operacional da Assistecircncia agrave sauacutede NOAS-SUS 0101 ndash
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Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente oficializada pela
Portaria GM no 19962007
Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Regulaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS
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Ministeacuterio da Sauacutede Portaria GMMS no 399 de 22 de fevereiro de 2006 Divulga o
Pacto pela Sauacutede 2006 ndash Consolidaccedilatildeo do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do
Referido Pacto Diaacuterio Oficial da Uniatildeo 2006 23 fev
Ministeacuterio da Sauacutede Portaria n 4279 de 30 de dezembro de 2010 Estabelece
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de Sauacutede (SUS)
Ministeacuterio da Sauacutede Regionalizaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede aprofundando a
descentralizaccedilatildeo com equidade no Acesso Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
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Apecircndices
APEcircNDICE A ndash Roteiro de entrevistas
Pesquisa A Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede no Estado de Mato Grosso o processo de implementaccedilatildeo e a
relaccedilatildeo puacuteblico privada na micro-regiatildeo de sauacutede do Meacutedio Norte
Roteiro semi-estruturado de entrevista
1 - GESTORES Diretor do Escritoacuterio Regional de Sauacutede Secretaacuterio executivo do CGR Secretaacuterio
executivo do Consorcio Vice-regional do COSEMS na microrregiatildeo Total de perguntas elaboradas
84
2 ndash GESTORES DA REGULACcedilAtildeO - coordenador da Central Regional de Regulaccedilatildeo meacutedico
regulador da regiatildeo meacutedico regulador do hospital municipal de referecircncia regional representante do
hospital municipal de referecircncia regional Total de perguntas elaboradas 60
3 - PRESTADORES CONVENIADOS ndash representante do maior hospital conveniado Total de
perguntas elaboradas 23
4- PLANOS DE SAUacuteDE representante UNIMED e UNIVIDA ndash roteiro separado desta planilha ndash Total
de perguntas elaboradas- 20
DIMENSAtildeO I ndash INSTITUCIONALIDADE DA REGIONALIZACcedilAtildeO
PERGUNTAS
ENTREVISTADOS
Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
1- Histoacuterico da regionalizaccedilatildeo
Fale como foi definida esta regiatildeo os limites os
criteacuterios e participantes da definiccedilatildeo da microrregiatildeo
Quais os municiacutepios que fazem parte atualmente Houve
mudanccedilas
X X
SUB-TOTAL 1 1 0
2-Desenho da Regionalizaccedilatildeo Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Alguns fatores foram determinantes na delimitaccedilatildeo desta
regiatildeo Quais satildeo estes fatores Comente
X X X
- O desenho regional adotado eacute especifico da sauacutede ou
coincide com o adotado por outras poliacuteticas puacuteblicas do
governo JAacute CONTEMPLADA NA ESTADUAL
SUB-TOTAL 1 1 1
DIMENSAtildeO I ndash INSTITUCIONALIDADE DA REGIONALIZACcedilAtildeO
3 - Finalidades e escopo da regionalizaccedilatildeo Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Vocecirc acha que regionalizaccedilatildeo foi implantada com qual
finalidade ndash comente
X X
- vocecirc acha que o foco da regionalizaccedilatildeo da sauacutede estaacute
voltado para que Para organizar a rede de serviccedilos Para
discutir e implementar o conjunto das poliacuteticas de sauacutede
(vigilacircncia formaccedilatildeo de pessoas)
X X
SUB-TOTAL 2 2 0
4 ndash Estrateacutegias poliacuteticas da regionalizaccedilatildeo ndash Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
A regionalizaccedilatildeo da sauacutede faz parte de outras poliacuteticas
regionais do governo do Estado com enfoque territorial
Quais e de que forma
X
Vocecirc acha que a regionalizaccedilatildeo da sauacutede estaacute inserida na
agenda da poliacutetica estadual de sauacutede Que lugar ocupa
Eacute uma prioridade no plano regional Comente
X X
Em relaccedilatildeo a distribuiccedilatildeo ou lotaccedilatildeo de profissionais de
sauacutede para atendimento das necessidades regionais
Existem estrateacutegias regionais para contrataccedilatildeo Como
funcionam
X X
SUB-TOTAL 2 1 0
5 ndash Planejamento e regulaccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
O que orienta o processo de planejamento da
regionalizaccedilatildeo da sauacutede Plano estadual de sauacutede plano
de regionalizaccedilatildeo planos ou projetos de investimentos
PPI PPA PLANEJASUS JAacute CONTEMPLADA
ESTADUAL
X X
Vocecirc participa do planejamento regional Como eacute feito
Que instrumento eacute utilizado Quem participa
X X X
Qual a situaccedilatildeo dos planos que orientam o processo de
regionalizaccedilatildeo da sauacutede no estado e na regiatildeo Comente
X X
Qual o prestador que exerce maior influecircncia no
planejamento da rede de serviccedilos de sauacutede
X X
Vocecirc acha que os serviccedilos puacuteblicos e privados
disponiacuteveis na regiatildeo influenciam no planejamento
gestatildeo e regulaccedilatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede na
microrregiatildeo Como
X X X
Como estaacute constituiacuteda e organizada a rede de sauacutede da
regiatildeo(complexidade redes de serv especificas linhas
de cuidado etc)
X X
Antes do pacto pela sauacutede existiam redes de atenccedilatildeo a
sauacutede Se positivo quais Como eram quem participava
e financiava
X -
Como eacute a regulaccedilatildeo ambulatorial ciruacutergica urgecircncia e
emergecircncia a meacutedia e alta complexidade O Tratamento
Dora do domicilio estaacute organizado Eacute acompanhado o
fluxo de pessoas dentro e fora da regiatildeo-centrais de
agendamento leitos e regulaccedilatildeo cartatildeo de sauacutede
tratamento fora de domiciacutelio Comente
X X X
Como eacute feita a regulaccedilatildeo entre os prestadores -
conveniados SESERS e SMS
X X X
A contratualizaccedilatildeo dos prestadores puacuteblico e privados
como eacute feita quem faz que instrumento utiliza quem
acompanha
X X X
Existe algum sistema de logiacutestica de apoio a
regionalizaccedilatildeo (compras transporte de insumos
materiais para exames)
X X
Vocecirc acha que existem problemasconflitos com o
estadoregiatildeo em relaccedilatildeo ao planejamento e a regulaccedilatildeo
na regionalizaccedilatildeo Que tipo de problema ou conflito
comente
X X X
SUB-TOTAL 12 11 6
6 ndash Financiamento regional Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Vocecirc sabe se existem recursos para compensar as
desigualdades desta regiatildeo Que recursos estatildeo
disponiacuteveis para a regiatildeo e para qual finalidade Qual a
fonte e forma de repasse
X
Como eacute feita a programaccedilatildeo dos recursos para a regiatildeo
Satildeo compatiacuteveis com necessidade da regiatildeo
X X
Foi definido algum tipo de distribuiccedilatildeo de recursos
financeiros pelo Estado para incentivo a regionalizaccedilatildeo
Ex revisatildeo de tetos financeiros PPI PDI Que criteacuterios
foram utilizados e as finalidades
X X
Para qualificaccedilatildeo profissional foram definidos recursos
financeiros Quais e qual a origem deste recurso
X X
Existem fundos regionais de recursos Por ex
consoacutercios de sauacutede fundos estaduais compensatoacuterios
ou outros fundos Especifique os tipos a origem e as
finalidades dos recursos Que outros incentivos agrave
regionalizaccedilatildeo esta regiatildeo recebe
X X
Quais os investimentos - construccedilatildeo equipamentos ou
veiacuteculos ampliaccedilatildeo de serviccedilos na rede publica e outros
foram realizados com a regionalizaccedilatildeo da sauacutede nesta
regiatildeo Qual a origem dos recursos
X
SUB-TOTAL 6 4 0
DIMENSAtildeO II ndash GOVERNANCcedilA DA REGIONALIZACcedilAtildeO
1 ndash Estruturas de integraccedilatildeo e gestatildeo regional Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Vocecirc faz parte do CGR(SE POSITIVO FAZER AS
PERGUNTAS ABAIXO) Quem faz parte
X X X
Como funciona o CGR nesta regiatildeo Tem secretaria
executiva Onde e como funciona Quais as atribuiccedilotildees
da secretaria executiva Comente
X X X
Onde o CGR se reuacutene Com que frequecircncia se reuacutene (JAacute
CONTEMPLADA NA PESQUISA ESTADUAL) ---------- ---------
-
-------
---
Aleacutem do CIES o CGR tem cacircmara teacutecnicagrupos de
trabalho Quantas Qual o papel delas na
regionalizaccedilatildeo
X X
O CGR interferiu na definiccedilatildeo do CIES e das cacircmaras
teacutecnicas
X
Como eacute a atuaccedilatildeo do CIES nesta regiatildeo X
Como foi e quais os criteacuterios utilizados para escolher os
representantes do CGR E para a escolha do presidente
do CGR
X
Eacute controlada a existecircncia de quoacuterum para realizaccedilatildeo das
reuniotildees
X
De forma geral quem efetivamente coordenou (a) as
reuniotildees da CGR no periacuteodo a que se refere a pesquisa
(JAacute CONTEMPLADA NA PESQUISA ESTADUAL)
---------- ---------
-
-------
---
O chefe do ERS participa das reuniotildees Com que
frequecircncia (JAacute CONTEMPLADA NA PESQUISA
ESTADUAL)
---------- ---------
-
-------
---
Qual o nuacutemero de assentos de cada esfera de governo no
CGR no periacuteodo da pesquisa (JAacute CONTEMPLADA
NA PESQUISA ESTADUAL)
---------- ---------
-
-------
---
Vocecirc participa do CGR Quem participa Aleacutem dos
representantes oficiais do CGR que outros atores
participam Como os prestadores (puacuteblicos e privados)
participam no CGR
X
Como tem sido a participaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
e de suas organizaccedilotildees (conselhos de profissionais
cooperativas de profissionais) no processo de
regionalizaccedilatildeo em curso
X
Existe de ad referendum nas reuniotildees Em que situaccedilatildeo
eacute utilizada
X
Os membros do CGR satildeo assiacuteduos as reuniotildees Quando
natildeo participa como eacute comunicado das deliberaccedilotildees X
Em relaccedilatildeo agraves pautas quem define Que criteacuterios satildeo
utilizados(JAacute CONTEMPLADA NA P ESTADUAL) ---------- ---------
-
-------
---
O que eacute feito para preparar as reuniotildees repartir as
responsabilidades processar os impasses negociar a
poliacutetica e estabelecer acordos
X
Quem influencia na definiccedilatildeo da pauta E o COSEMS e
a SES influenciam Como X X
Quais os principais temas abordados nas reuniotildees X X
Os temas discutidos no CGR se referem a problemas de
natureza de abrangecircncia estadual regional ou municipal
X X
Quais os principais temas de consenso (entre estado e
municiacutepios e entre municiacutepios)
X
Os temas estrateacutegicos para a poliacutetica de sauacutede na regiatildeo
satildeo efetivamente negociados por qual instancia no
acircmbito da CIB ERSSES COSEMS Ou qual a outra
forma
X X
Nas reuniotildees do CGR como ocorre a tomada de decisatildeo
voto consenso Ou outra forma JA CONTEMPLADA
NA PESQUISA ESTADUAL
---------- ---------
-
-------
---
As reuniotildees do CGR satildeo informativas consultivas
deliberativas Como satildeo registradas formalizados e
divulgados os resultados
X X
Como tem sido a atuaccedilatildeo do COSEMS junto agrave CIB
Estadual em defesa da regiatildeo E no CGR O COSEMS
eacute forte no estado Como Politicamente eou
tecnicamente Por quecirc
X
Quais os recursos disponiacuteveis para o CGR ndash JAacute
CONTEMPLADA NA ESTADUAL ---------- ---------
-
-------
---
Quais as instacircncias e qual a participaccedilatildeo de cada uma no
planejamento e gestatildeo governamental na regiatildeo de sauacutede
- ex CGR CIS ERS CIES JAacute CONTEMPLADA NA
PES ESTADUAL
---------- ---------
-
-------
---
Qual a contribuiccedilatildeo das instancias CGR CIS ERS
CIES com a regionalizaccedilatildeo Qual o papel de cada uma
X
Qual a atuaccedilatildeo da Secretaria de Estado de Sauacutede no
processo de regionalizaccedilatildeo
X X X
Esta regiatildeo conta com o consorcio intermunicipal de
sauacutede Este foi organizado com qual finalidade Como eacute
o funcionamento hoje e qual o papel do consoacutercio na
regionalizaccedilatildeo em curso Quem financia o consoacutercio
X X X
Os Conselhos Municipais de Sauacutede (CMS) participam
das discussotildees do sistema de sauacutede regional Eles
influenciam no processo decisoacuterio do CGR De que
maneira
X
SUB-TOTAL 23 10 4
2 ndash Papel da CGR na regionalizaccedilatildeo Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Como eacute a interaccedilatildeo intergovernamental no CGR O que
eacute feito para facilitar essa interaccedilatildeo (discussatildeo preacutevia dos
temas processamento preacutevio dos temas pelas equipes
teacutecnicas formaccedilatildeo de comissotildees especiaisgrupos para
trabalhos interveniecircncia de atores poliacuteticos relevantes
da SES outros
X X
Que papel o CGR tem desempenhado na formulaccedilatildeo e
implementaccedilatildeo das poliacuteticas de regionalizaccedilatildeo Como eacute
e quais as influecircncias exerce sobre a regionalizaccedilatildeo
X X
O CGR tem favorecido ou dificultado o processo de
regionalizaccedilatildeo em curso Por quecirc
X X
Pensando no CGR como instacircncia de negociaccedilatildeo e
pactuaccedilatildeo intergovernamental que tipo de parcerias
acordos e ou pactos de cooperaccedilatildeo satildeo estabelecidos
entre os gestores no CGR Que fatores tecircm favorecido
ou dificultado o seu funcionamento
X X
SUB-TOTAL 4 4 0
3 ndash Relaccedilotildees Intergovernamentais Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Como satildeo estabelecidas as relaccedilotildees entre os membros
do CGR ERS CIES CIS Satildeo teacutecnico-poliacuteticas-
baseadas nas poliacuteticas puacuteblicas e princiacutepios do SUS
poliacutetico-partidaacuterias pessoais- clienteliacutesticas
corporativas- grupos de interesse
X X
Como a CIBestadual se relaciona com o CGR ERS e
CIES Esta relaccedilatildeo interfere no processo de
regionalizaccedilatildeo Como
X X
Como o CGR se relaciona com outros atores de
relevacircncia regional (Ex hospitais regionais operadoras
de planos de sauacutede organizaccedilotildees profissionais
consoacutercios de sauacutede instituiccedilotildees de ensino e pesquisa)
como acontecem
X X
Como satildeo as relaccedilotildees intergovernamentais (conflitiva
cooperativa marcada por divergecircncias e desacordos ou
por estrateacutegias de negociaccedilatildeo pactuaccedilatildeo convergecircncia e
parceria) Quais destas relaccedilotildees predominam Se haacute
conflitos comente entre quais seguimentos os motivos
dos conflitos e ou da cooperaccedilatildeo
X X
Nas relaccedilotildees entre a SESERS entre ERSCOSEMS ndash haacute
conflitos e convergecircncias Que tipo
X X
Como o ERS e o CGR se relacionam com a SES no
processo de conduccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo Quais as aacutereas
envolvidas organizaccedilatildeo interna articulaccedilatildeo entre aacutereas
mecanismos de cooperaccedilatildeo incentivos e recursos
mobilizados
X
As relaccedilotildees que ocorrem entre as instacircncias
governamentais na regiatildeo de sauacutede Satildeo de articulaccedilatildeo
sobreposiccedilotildees ou complementaridade de atribuiccedilotildees
X X
Como eacute a relaccedilatildeo da SESERS junto ao consoacutercio e que
papel exerce
X X
O CGR se relaciona com o CMS Como ocorre Quais
as estrateacutegias utilizadas nesta interaccedilatildeo
X
Quais as relaccedilotildees predominantes entre o CGRRegional e
o CMS Se haacute conflitos como satildeo superados
X
10 7 0
4 ndash Relaccedilotildees puacuteblico-privadas Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
O setor privado faz parte da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede do
SUS nesta regiatildeo Essa participaccedilatildeo eacute
importantesignificativa O que representa no processo
de regionalizaccedilatildeo Influencia as negociaccedilotildees
intergovernamentais no processo de regionalizaccedilatildeo De
que forma
X X X
Faz parte da rede de atenccedilatildeo do SUS desta regiatildeo atores
e estruturas do setor publico e privado Quem satildeo estes
atoresestruturas e como satildeo as relaccedilotildees
X X X
Como foi determinada a aacuterea de abrangecircncia as
referecircncias e os papeacuteis dos prestadores puacuteblicos e
privados Quem participou desse processo Quem
influenciou (prestador - puacuteblico ou privado) no fluxo e
na determinaccedilatildeo das referecircncias na microrregiatildeo Por
quecirc Comente
X X X
Quais ou que tipo de convecircnioscontratos a sua
instituiccedilatildeoempresa tem firmado com o SUS Comente
X X X
Que tipo de serviccedilo o setor privado coloca a disposiccedilatildeo
do SUS Na regiatildeo haacute algum serviccedilo que natildeo estaacute
disponiacutevel para o SUS Por quecirc
X X X
Como eacute feito a contratualizaccedilatildeo dos prestadores privados
na microrregiatildeo JA CONTEMPLADA NA
DIMENSAO I ITEM- PLANEJAMENTO E
REGULACcedilAtildeO DA REGIONALIZACcedilAtildeO
---------- ---------
-
-------
---
A relaccedilatildeo puacuteblico-privada interfere no modelo de
atenccedilatildeo da microrregiatildeo De que forma
X X X
Que contribuiccedilotildees (positivas ou negativas) as relaccedilotildees
entre o puacuteblico e o privado trazem a regionalizaccedilatildeo da
sauacutede ao desenvolvimento do sistema e aos objetivos
sociais
X X X
Os arranjos que vecircm ocorrendo entre o puacuteblico e o
privado corresponde aos objetivos do sistema de sauacutede
puacuteblica Quais as influecircncias do setor privado no
processo decisoacuterio da regionalizaccedilatildeo e nos planos
regionais
X X X
Nas instacircncias regionais de planejamento e gestatildeo quem
representa o setor privado conveniado Como eacute esta
participaccedilatildeo De que forma a relaccedilatildeo puacuteblico-privado se
expressa na Programaccedilatildeo Pactuada e Integrada (PPI)
Existem conflitos Quais (razotildees)
X X X
Existe um espaccedilo de pactuaccedilatildeo e negociaccedilatildeo entre a
SESERS e os prestadores puacuteblicos e privados da regiatildeo
de sauacutede Como funciona
X X X
A regulaccedilatildeo da Assistecircncia ambulatorial e hospitalar da
regiatildeo - como estaacute organizada Existem diferenccedilas na
participaccedilatildeo dos prestadores puacuteblicos e privados
X X X
Existem problemasconflitos relacionados agrave regulaccedilatildeo da
sauacutede na microrregiatildeo Quais
X X X
Eacute realizado controle avaliaccedilatildeo auditoria sobre o sistema
complementar Quem realiza como realiza
X X X
13 13 13
DIMENSAtildeO IIIndash IMPACTOS DA REGIONALIZACcedilAtildeO
1ndash Mudanccedilas institucionais Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Vocecirc considera que com a implantaccedilatildeo do Pacto pela
Sauacutede houve mudanccedilas no processo de conduccedilatildeo da
regionalizaccedilatildeo Quais as mudanccedilas que ocorreram na
gestatildeo Na organizaccedilatildeo na prestaccedilatildeo dos serviccedilos ou
outras Comente
X X X
Se houve mudanccedilas as que ocorreram foram em
decorrecircncia de quais estrateacutegias
X X X
Em relaccedilatildeo a atuaccedilatildeo do EstadoSES e a instancia
regional vocecirc observa mudanccedilas com a regionalizaccedilatildeo
da sauacutede Comente a atuaccedilatildeo de ambas e as mudanccedilas
X X X
Em relaccedilatildeo ao Consorcio com a regionalizaccedilatildeo da Sauacutede
(2006) houve mudanccedilas Quais
X X X
Em 2011 foi editado o decreto no 7508 que
regulamenta a Lei 808090 Como estaacute agrave discussatildeo e o
processo de implementaccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo da sauacutede
considerando as diretrizes do decreto-
X X X
O que estaacute sendo trabalhado na regiatildeo em relaccedilatildeo ao
RENASESRENAME Jaacute foi Pactuado na CIB Como
estaacute sendo organizada a atenccedilatildeo primaacuteria a
urgecircnciaemergecircncia atenccedilatildeo psicossocial atenccedilatildeo
ambulatorial e especializada hospitalar e vigilacircncia a
sauacutede
X
O COAPS (Contrato Organizativo da Accedilatildeo Puacuteblica)- jaacute
foi discutido
X
O processo de regionalizaccedilatildeo em curso possibilita a
emergecircncia de novos poderes regionais ou contribui para
o fortalecimento dos poderes regionais existentes
X
No geral quais os avanccedilos dificuldades e desafios vocecirc
aponta no atual processo de regionalizaccedilatildeo
X X X
Em sua opiniatildeo qual o impacto da regionalizaccedilatildeo em
curso Poderia ter um impacto diferente Qual
X X X
10 6 6
ROTEIRO ESPECIacuteFICO PARA AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAUacuteDE -
UNIMED e UNIVIDA
1 Que fatores determinam esta regiatildeo de sauacutede Comente
2 Qual a abrangecircncia regional desta operadora Quais os municiacutepios atendidos
3 A atuaccedilatildeo da operadora eacute de forma regionalizada Como se daacute a regionalizaccedilatildeo
da operadora Comente
4 Quais satildeo os tipos de planos existentes e qual o puacuteblico alvo-classe social
empresas ndash qual delas tem maior percentual de adesatildeo
5 Esta operadora possui hospital proacuteprio Se natildeo possui qual eacute o principal
Hospital que utiliza
6 Que tipos de especialidadesserviccedilos satildeo oferecidos na regiatildeo
7 Os serviccedilos e especialidades ofertados na regiatildeo satildeo definidos com base em
quais criteacuterios (o SUS eacute levado em consideraccedilatildeo)
8 Como eacute feito o credenciamento de novos serviccedilos Eacute feito algum tipo de
exigecircncia Quais
9 Como eacute realizada a regulaccedilatildeo do fluxo de internaccedilotildees ou outros
10 Haacute demanda reprimida Em que aacutereaespecialidade Comente
11 Como eacute a organizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo regional da operadora Enfrenta
problemas em relaccedilatildeo a esta organizaccedilatildeo
12 Que tipo de serviccedilo o setor privado coloca a disposiccedilatildeo do SUS Na regiatildeo haacute
algum serviccedilo que natildeo estaacute disponiacutevel para o SUS Por quecirc
13 Haacute convecircnio com hospitais puacuteblicos e filantroacutepicos Existe algum convecircnio com
as prefeituras municipais da regiatildeo E com o estado
14 O paciente SUS eacute atendido por esta operadora Comente como
15 A relaccedilatildeo puacuteblico-privada interfere no modelo de atenccedilatildeo desta regiatildeo De que
forma
16 Que contribuiccedilotildees (positivas ou negativas) as relaccedilotildees entre o puacuteblico e o
privado trazem a regionalizaccedilatildeo da sauacutede ao desenvolvimento do sistema e aos
objetivos sociais
17 Existem problemasconflitos relacionados agrave regulaccedilatildeo e ao funcionamento do
sistema de sauacutede na regiatildeo E com relaccedilatildeo ao SUS Quais
18 Existem conflitos com os prestadores gestores e instacircncias do SUS na regiatildeo
Quais
19 Participa de algum foacuterum regional puacuteblico ou privado de discussatildeo da sauacutede
(como o CRG)
20 Em relaccedilatildeo a atuaccedilatildeo do EstadoSES e ERS vocecirc observa mudanccedilas com a
regionalizaccedilatildeo da sauacutede Comente
21 No geral quais os avanccedilos dificuldades e desafios vocecirc aponta no atual
processo de regionalizaccedilatildeo
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS DO ENTREVISTADO
Por favor considerando tudo o que conversamos num balanccedilo geral o que eu natildeo
perguntei que vocecirc gostaria de complementar
APEcircNDICE B ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA FACULDADE
DE MEDICINA
UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO - DMPFMUSP
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O(a) Sr(a) estaacute sendo convidado(a) para participar da pesquisa ldquoA Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede no Estado
de Mato Grosso o processo de implementaccedilatildeo e a relaccedilatildeo puacuteblico privada na micro-regiatildeo de
sauacutede do Meacutedio Norte Matogrossenserdquo desenvolvida pela aluna Nereide Lucia Martinelli sob
orientaccedilatildeo da Prof Dra Ana Luiza Drsquo Aacutevila Viana para elaboraccedilatildeo da Tese a ser apresentada agrave
Universidade de Satildeo Paulo - DMP como requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutora em
Ciecircncias
O(a) Sr(a) foi selecionado(a) pela relevante participaccedilatildeo na gestatildeo formaccedilatildeo ou prestaccedilatildeo de serviccedilos no
sistema de sauacutede da Regiatildeo do Meacutedio Norte Matogrossense e sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria A
qualquer momento o Sr(a) pode desistir de participar e retirar seu consentimento sem nenhum prejuiacutezo
em sua relaccedilatildeo com o pesquisador ou com a USPDMP
Esse trabalho tem como objetivo analisar ldquoAnalisar o processo de regionalizaccedilatildeo da sauacutede na
microrregiatildeo do Meacutedio Norte Matogrossense e o mix puacuteblico privado no sistema de sauacutede
regionalrdquo Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em conceder uma entrevista sobre questotildees relativas
ao funcionamento da instituiccedilatildeoorganizaccedilatildeo no sistema de sauacutede regional que explicitem a relaccedilatildeo entre
o puacuteblico e o privado nos processos relacionados agrave regionalizaccedilatildeo do SUS bem como fornecer
documentos existentes que permitam maior entendimento das questotildees relativas ao tema Caso o Sr(a)
esteja de acordo a entrevista deveraacute ser gravada para transcriccedilatildeo posterior visando facilitar o
processamento do material Entretanto o Sr(a) poderaacute solicitar agrave pesquisadora que natildeo grave ou que
interrompa a gravaccedilatildeo a qualquer momento durante a realizaccedilatildeo da entrevista
As informaccedilotildees fornecidas seratildeo processadas pela pesquisadora e analisadas em conjunto com outras
entrevistas e documentos disponiacuteveis sobre o tema investigado Citaccedilotildees diretas de falas seratildeo evitadas
poreacutem caso seja necessaacuterio para a compreensatildeo da conjuntura o entrevistado poderaacute ser identificado
desde que previamente consultado e esteja de acordo com o material de publicaccedilatildeo Destaque-se que os
resultados da anaacutelise realizada satildeo de inteira responsabilidade da pesquisadora
Todo o material da pesquisa ficaraacute sob a guarda da pesquisadora e seraacute mantido arquivado no prazo
recomendado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da USP (CEPUSP)
O(a) Sr(a) receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o endereccedilo do pesquisador principal
podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto e sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
_______________________
Nereide Lucia Martinelli Dra Ana Luiza Drsquo Aacutevila Viana
Pesquisadora Orientadora- USPDMP
USP - Rua Dro Arnaldo Tel +55 11 3061-7000
Tel CEPUSP- CEP 01246903 - Satildeo Paulo - SP - Brasil - Declaro que entendi os objetivos riscos e
benefiacutecios de minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo em participar
______________________________________________
Assinatura legiacutevel do entrevistado e ou chefe do setor onde seraacute coletado informaccedilotildees para a pesquisa-
Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra
Local e data ______________________________________
APEcircNDICE C ndash Matrizes de anaacutelise por dimensatildeo
Quadro I ndash Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de sauacutede de
Tangaraacute da Serra - Dimensatildeo Institucionalidade da regionalizaccedilatildeo
SUB DIMENSOtildeES INDICADORES
Histoacuterico da
regionalizaccedilatildeo
minus Definiccedilatildeo da regiatildeo de sauacutede limites aacuterea geograacutefica localizaccedilatildeo municiacutepios
integrantes capacidade instalada e estrutura organizacional do ERS minus continuidades
e rupturas na organizaccedilatildeo e funcionamento da regionalizaccedilatildeo
2- desenho da
regionalizaccedilatildeo
- mapa de recorte da regiatildeo macro micro abrangecircncia territorial limites e
populaccedilatildeo minus recorte da regiatildeo preacute e poacutes-pacto pela sauacutede
minus fatores determinantes e condicionantes na delimitaccedilatildeo da regiatildeo populaccedilatildeo
capacidade instalada da rede de sauacutede e complexidade fluxos populacional rede
viaacuteria parcerias entre municiacutepios perfil epidemioloacutegico dinacircmica econocircmica e
social identidade cultural minus interfaces da regiatildeo de sauacutede com outras poliacuteticas
puacuteblicas do Estado
3-Finalidades e escopo da
regionalizaccedilatildeo
minus finalidades da regionalizaccedilatildeo acesso minimizar desigualdades sociais regionais
desenvolvimento regional minus foco da regionalizaccedilatildeo organizaccedilatildeo da rede de serviccedilos
de sauacutede implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede (vigilacircncias formaccedilatildeo etc)
4-Estrateacutegias poliacuteticas da
regionalizaccedilatildeo
minus interfaces da poliacutetica de conduccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo da sauacutede com outras poliacuteticas
regionais do governo do estado minus inserccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo da sauacutede e lugar que
ocupa na agenda poliacutetica da SES e do Escritoacuterio Regional de Sauacutede minus Existecircncia de
estrateacutegias regionais - contrataccedilatildeo e lotaccedilatildeo de profissionais logiacutestica de apoio a
regionalizaccedilatildeo ndash transporte compras
5-Planejamento e
regulaccedilatildeo da
regionalizaccedilatildeo
minus existecircncia de instrumentos de planejamento regional de sauacutede e de organizaccedilatildeo da
regulaccedilatildeo fluxos de pessoas (centrais de agendamento leitos e regulaccedilatildeo cartatildeo
sauacutede tratamento fora domiciacutelio) minus Estrateacutegias e participaccedilotildees no processo de
planejamento regional minus Existecircncia e situaccedilatildeo dos planos que orientam o processo
de regionalizaccedilatildeo da sauacutede
- influencias no planejamento e regulaccedilatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede
minus organizaccedilatildeo da rede de serviccedilos antes e depois do pacto complexidade redes de
serviccedilos linhas de cuidado minus contratualizaccedilatildeo de prestadores instrumentos
acompanhamento minus existecircncia de problemas conflitos planejamento e regulaccedilatildeo
intra e inter regional
6-Financiamento da
regionalizaccedilatildeo
minus existecircncia de recursos e incentivos a regionalizaccedilatildeo compensaccedilatildeo de
desigualdades na regiatildeo qualificaccedilatildeo profissional investimentos regionais
(construccedilatildeo ampliaccedilatildeo equipamentos veiacuteculos) - origem tipos finalidades e
criteacuterios minus Existecircncia e tipos de mecanismos de programaccedilatildeo distribuiccedilatildeo de
recursos financeiros compatiacuteveis com a regionalizaccedilatildeo - criteacuterios e finalidades minus
Existecircncia de fundos regionais de recursos (consoacutercios de sauacutede fundos estaduais
compensatoacuterios outros fundos)
FONTE elaboraccedilatildeo proacutepria com base na Matriz de referecircncia para elaboraccedilatildeo de instrumentos de coleta e
anaacutelise de informaccedilotildees (moacutedulos 1 e 2 da pesquisa) da pesquisa ldquoavaliaccedilatildeo nacional das Comissotildees
Intergestores Bipartites (CIBS) as CIBS e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUSrdquo(Viana et
al2010)
Quadro II ndash Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de sauacutede de
Tangaraacute da Serra -Dimensatildeo Governanccedila da regionalizaccedilatildeo
SUB DIMENSOtildeES INDICADORES
1-Estruturas de integraccedilatildeo
e gestatildeo regional
minus existecircncia de instacircncias de planejamento e gestatildeo governamental regiatildeo minus CGR
consoacutercio intermunicipal estruturas de representaccedilatildeo regional da SES CIES
cacircmaras teacutecnicas e outros minus CGR Consoacutercio CIES - estrutura organizaccedilatildeo e
funcionamento caracteriacutesticas finalidades papel e contribuiccedilatildeo das instacircncias
regionais no processo de regionalizaccedilatildeo minus criteacuterios de escolha dos membros das
instancias regionais minus participaccedilatildeo de profissionais e representantes do prestador
puacuteblico e privado nas instancias regionais minus reuniotildees das instancias regionais
definiccedilatildeo temas de consenso e influencias na pauta tipos de reuniotildees minus papel da
SESERS no processo de regionalizaccedilatildeo minus existecircncia de recursos financeiros
disponiacuteveis para instancias regionais minus participaccedilatildeo do Conselho Municipal de
Sauacutede no processo decisoacuterio minus forma de processo decisoacuterio ndash voto consenso
2 - O Papel do CGR na
regionalizaccedilatildeo
minus existecircncia de estrateacutegias de interaccedilatildeo governamental no CGR minus influencias e papel
do CGR na formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo das poliacuteticas de regionalizaccedilatildeo minus
influencias do CGR no processo de regionalizaccedilatildeo
minus existecircncia de pactos de cooperaccedilatildeo estabelecidos entre os gestores no CGR minus
fatores que facilitam ou dificultam o funcionamento do CGR
3-Relaccedilotildees Intergoverna-
mentais
minus tipos de relaccedilotildees entre os membros do CGR ERS CIES Consorcio Intermunicipal
de Sauacutede (CIS) minus relaccedilotildees da CIBEstadual com CGR ERS CIES minus existecircncia e
forma de relaccedilotildees do CGR com outros atores de relevacircncia regional hospital de
referencia regional operadoras de planos de sauacutede organizaccedilotildees profissionais
consoacutercio intermunicipal de sauacutede instituiccedilotildees de ensino e pesquisa minus predomiacutenio e
tipos de relaccedilotildees intergovernamentais- conflitiva cooperativa parceria articulaccedilatildeo
sobreposiccedilatildeo ou complementaridade de atribuiccedilotildees outras minus tipo de relaccedilotildees entre a
SESERS ERS COSEMS - conflitos e convergecircncias
4 - Relaccedilotildees Puacuteblico-
privada
minus importacircncia e influencias do setor privado na rede e modelo de atenccedilatildeo sauacutede do
SUS na regiatildeo minus atores e estruturas do setor puacuteblico e privado na regiatildeo minus
participaccedilatildeo influencia aacuterea de abrangecircncia e criteacuterios na definiccedilatildeo das referencias
na regiatildeo de sauacutede minus existecircncia e tipos de convecircnioscontratos firmados com o SUS
minus tipos de serviccedilos existentes no setor privado e disponiacutevel ao SUS minus relaccedilotildees
estabelecidas entre o publico e privado e objetivo do SUS minus participaccedilatildeo do setor
privado no processo de planejamento e gestatildeo da regionalizaccedilatildeo minus existecircncia de
espaccedilo de pactuaccedilatildeo e negociaccedilatildeo entre a SESERS e prestadores puacuteblicos e
privados minus organizaccedilatildeo funcionamento e conflitos na regulaccedilatildeo minus existecircncia de
mecanismos de controle avaliaccedilatildeo e auditoria sobre o sistema complementar
FONTE elaboraccedilatildeo proacutepria com base na Matriz de referecircncia para elaboraccedilatildeo de instrumentos de coleta
e anaacutelise de informaccedilotildees (moacutedulos 1 e 2 da pesquisa) da pesquisa ldquoavaliaccedilatildeo nacional das Comissotildees
Intergestores Bipartites (CIBS) as CIBS e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUSrdquo(Viana et
al 2010)
Quadro III ndash Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de sauacutede de
Tangaraacute da Serra-Dimensatildeo Impactos da regionalizaccedilatildeo
SUB DIMENSOtildeES INDICADORES
1 - Mudanccedilas
Institucionais
minus estrateacutegias e mudanccedilas observadas com implantaccedilatildeo do pacto pela sauacutede
conduccedilatildeo gestatildeo organizaccedilatildeo e funcionamento capacidade instalada e prestaccedilatildeo de
serviccedilos minus mudanccedilas em relaccedilatildeo agrave atuaccedilatildeo do estado - SES ERS consorcio
Intermunicipal de sauacutede minus processo de implantaccedilatildeo do decreto 7508 RENAME
RENASES COAP minus Mudanccedilas observadas em relaccedilatildeo aos poderes regionais
existentes minusavanccedilos dificuldades e desafios do processo de regionalizaccedilatildeo
FONTE elaboraccedilatildeo proacutepria com base na Matriz de referecircncia para elaboraccedilatildeo de instrumentos de coleta e
anaacutelise de informaccedilotildees (moacutedulos 1 e 2 da pesquisa) da pesquisa ldquoavaliaccedilatildeo nacional das Comissotildees
Intergestores Bipartites (CIBS) as CIBS e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUSrdquo(Viana et
al2010)
2
Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
reproduccedilatildeo autorizada pelo autor
Martinelli Nereide Luacutecia
A regionalizaccedilatildeo da sauacutede no Estado de Mato Grosso o processo de
implementaccedilatildeo e a relaccedilatildeo puacuteblico-privada na regiatildeo de sauacutede do Meacutedio Norte
Mato-grossense Nereide Luacutecia Martinelli -- Satildeo Paulo 2014
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Programa de Medicina Preventiva
Orientador Ana Luiza DrsquoAacutevila Viana
Descritores 1Regionalizaccedilatildeo 2Poliacutetica de sauacutede 3Sistema Uacutenico de Sauacutede
4Planejamento em sauacutede 5Assistecircncia agrave sauacutede 6Investimentos em sauacutede
7Anaacutelise qualitativa 8Anaacutelise quantitativa 9Entrevista
USPFMDBD-24714
AGRADECIMENTOS
Este momento eacute muito especial e estou muito feliz por mais esta formaccedilatildeo Foi
prazeroso fazer esta pesquisa Estive motivada o tempo todo Tudo valeu
Agradeccedilo agrave minha orientadora Dra Ana Luiza DrsquoAacutevila Viana a quem admiro
pela habilidade competecircncia e sabedoria ao conduzir-me neste aprendizado Seus
conhecimentos e entusiasmo pela pesquisa sem duacutevida me estimularam para querer
aprender mais e querer fazer melhor Obrigada Vocecirc foi generosa confiando e
acreditando que posso contribuir
Ao professor Joatildeo H G Scatena amigo de trabalho a quem da mesma forma
admiro pelo conhecimento e pela pessoa que eacute Seu profissionalismo simplicidade e
dedicaccedilatildeo satildeo admiraacuteveis Obrigada pela amizade e apoio
Ao meu querido sobrinho Vinicius que me acolheu com tanto carinho em sua
residecircncia em Satildeo Paulo Obrigada vocecirc foi companheiro
Agrave minha matildee Terezinha ao meu pai Antelmo (in memoriam) agrave minha irmatilde
Cristina aos meus irmatildeos Vanderci e Luiz obrigada pelo apoio e dedicaccedilatildeo que me
oferecem por acreditarem em mim e naquilo que faccedilo e por todos os ensinamentos de
vida Ao meu cunhado Jorge obrigada pelo apoio vocecirc foi muito gentil
Ao Geraldo marido amado e companheiro obrigada pela dedicaccedilatildeo a mim
dispensada em todos os momentos desta minha trajetoacuteria de estudo Seu incentivo e
apoio foram determinantes
Aos meus filhos Leonardo e Victor meus priacutencipes e diamantes da minha vida
obrigada por sempre me incentivarem Desculpem-me pelas vezes que precisei privaacute-
los de nossos momentos em famiacutelia
Compartilho com toda minha famiacutelia esta minha vitoacuteria Vocecircs me fortaleceram
para lutar pelo meu objetivo
4
Aos profissionais entrevistados Edna Roberto Claudete Luciana Eli Marcos
Gleice Andreia Clestiane Amarante Nivea a Sueli Coutinho e Juliano obrigada
Vocecircs foram receptivos A todos vocecircs agrave equipe do ERS Tangaraacute da Serra e aos
Secretaacuterios Municipais de sauacutede da regiatildeo obrigada A vocecircs dedico todo este
trabalho
SUMAacuteRIO
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUCcedilAtildeO 2
2 FEDERALISMO E REGIONALIZACcedilAtildeO NO BRASIL 17
3 INSTITUCIONALIDADE E GOVERNANCcedilA NO TERRITOacuteRIO 36
4 O ESTADO DE MATO GROSSO E A REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE
TANGARAacute DA SERRA 57
5 AS ESTRATEacuteGIAS DE REGIONALIZACcedilAtildeO NO ESTADO E NA
REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE TANGARAacute DA SERRA 77
6 O COMPLEXO REGIONAL E A INSTITUCIONALIDADE DA
REGIONALIZACcedilAtildeO NA REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE TANGARAacute DA SERRA 93
61 O complexo regional 93
62 Institucionalidade da regiatildeo 109
7 GOVERNANCcedilA DO PROCESSO DE REGIONALIZACcedilAtildeO NA REGIAtildeO
DE SAUacuteDE DE TANGARAacute DA SERRA 132
8 DECISAtildeO E INTERSETORIALIDADE NA REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE
TANGARAacute DA SERRA 143
9 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 158
10 REFEREcircNCIAS 171
6
LISTA DE SIGLAS
AIH Autorizaccedilatildeo de Internaccedilatildeo Hospitalar
ANS Agecircncia Nacional de Sauacutede
CAP Caixas de Aposentadorias e Pensotildees
CAPS Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
CGR Colegiado de Gestatildeo Regional
CIB Comissatildeo Intergestores Bipartite
CIES Comissatildeo Interinstitucional de Ensino e Serviccedilo
CIR Comissatildeo Intergestores Regional
CIS Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede
CIT Comissatildeo Intergestores Tripartite
CMS Conselho Municipal de Sauacutede
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sauacutede
CNS Conselho Nacional de Sauacutede
COFINS Contribuiccedilatildeo para o Financiamento da Seguridade Social
CONASEMS Conselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede
CONASP Conselho Consultivo de Administraccedilatildeo da Sauacutede Previdenciaacuteria
CONASS Conselho Nacional de Secretaacuterios Estaduais de Sauacutede
COSEMS Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede
CRR Central Regional de Regulaccedilatildeo
EC-29 Emenda Constitucional 29
ERS Escritoacuterio Regional de Sauacutede (ERS)
ESF Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
ESP Escola de Sauacutede Puacuteblica
FAS Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social
FGTS Fundo de Garantia de Tempo de Serviccedilo
IAP Institutos de Aposentadoria e Pensatildeo
ICMS Imposto sobre Circulaccedilatildeo de Mercadorias e Serviccedilos
IDH Iacutendice de Desenvolvimento Humano
INAMPS Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social
INEMAT Instituto de nefrologia de Mato Grosso
INPS Instituto Nacional da Previdecircncia Social
LDO Lei de Diretrizes Orccedilamentaacuteria
LOA Lei Orccedilamentaacuteria Anual
LOPS Lei Orgacircnica da Previdecircncia Social
MS Ministeacuterio da Sauacutede
NOAS Norma Operacional da Assistecircncia a Sauacutede
NOB Normas Operacionais Baacutesicas
OS Organizaccedilatildeo Social
PAB Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica
PACIS Programa de Apoio e Implementaccedilatildeo dos Consoacutercios
Intermunicipais de Sauacutede
PACS Programa de Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
PAREPS Plano de Accedilatildeo Regional para a Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede
PASCAR Programa de Apoio a Sauacutede Comunitaacuteria de Assentados Rurais
PASF Programa de Apoio a Sauacutede da Famiacutelia
PDI Plano Diretor de Investimentos
PDR Plano Diretor da Regionalizaccedilatildeo
PES Plano Estadual de Sauacutede
PIAMAB Programa de Incentivo ao Alcance de Metas da Atenccedilatildeo Baacutesica
PIB Produto Interno Bruto
PNEP Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente
PPA Plano Plurianual
PPI Programaccedilatildeo Pactuada e Integrada
PSB Programa de Sauacutede Bucal
PSF Programa de Sauacutede da Famiacutelia
PTA Plano Anual de Trabalho
RAS Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
RGM Relatoacuterio de Gestatildeo Municipal
SADT Serviccedilo de Apoio Diagnoacutestico e Terapia
SIA Sistema de Informaccedilotildees Ambulatoriais
SAMU Serviccedilo de Apoio a Urgecircncia-Emergecircncia
SECITEC Secretaria de Estado de Ciecircncia e Tecnologia
SENAC Serviccedilo Nacional de Aprendizagem Comercial
SER SUS Sistema de Referecircncia Estadual
SES Secretaria de Estado de Sauacutede
SIH Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares
SIOPS Sistema de informaccedilotildees de orccedilamentos puacuteblicos de sauacutede
8
SISPPI Sistema de Programaccedilatildeo Pactuada e Integrada
SISREG Sistema Nacional de Regulaccedilatildeo
SMS Secretarias Municipais de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCG Termo de Compromisso de Gestatildeo
TFD Tratamento fora do Domicilio
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
UNEMAT Universidade do Estado de Mato Grosso
UNIC Universidade de Cuiabaacute
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VISA Vigilacircncia Sanitaacuteria
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Piracircmide etaacuteria do Estado de Mato Grosso 2010 58
Figura 2 Regiotildees de sauacutede escritoacuterios regionais e respectivos municiacutepios
Mato Grosso 2012 80
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Municiacutepios de Mato Grosso segundo variaacuteveis demograacuteficas da
regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra 61
Tabela 2 Municiacutepios de Mato Grosso segundo PIB (em R$ per capita) e
seus componentes da regiatildeo de sauacutede de Tangaraacute da Serra 2008 62
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das despesas per capita sob responsabilidade
municipal (despesas totais) e despesas com recursos
exclusivamente municipais Regiatildeo de Tangaraacute da Serra Mato
Grosso 2002 2005 e 2009 64
Tabela 4 Nuacutemero de estabelecimentos de sauacutede por categorias selecionadas e
tipo de prestador segundo municiacutepios da Regiatildeo de Sauacutede de
Tangaraacute da Serra 2010 66
Tabela 5 Distribuiccedilatildeo de leitos por municiacutepio segundo tipo de prestador e
disponibilidade para o SUS Regiatildeo de Sauacutede Meacutedio Norte MT
dezembro de 2010 70
Tabela 6 AIH pagas (por 100 habitantes) em triecircnios segundo municiacutepio de
residecircncia e de internaccedilatildeo Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra
Mato Grosso 2001-2009 71
Tabela 7 Cobertura populacional do setor de sauacutede suplementar por
municiacutepio Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra Mato Grosso
2000 2005 e 2010 72
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de
Tangaraacute da Serra Estado de Mato Grosso - Dimensatildeo
Institucionalidade da regionalizaccedilatildeo 12
Quadro 2 Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de
Tangaraacute da Serra Estado de Mato Grosso-Dimensatildeo Governanccedila
da regionalizaccedilatildeo 12
Quadro 3 Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de
Tangaraacute da Serra Estado de Mato Grosso-Dimensatildeo Impactos da
regionalizaccedilatildeo 13
Quadro 4 Potencialidades e limitaccedilotildees do setor puacuteblico na regiatildeo de sauacutede de
Tangaraacute da Serra no periacuteodo do Pacto pela Sauacutede - 2006 a 2011 167
Quadro 5 Potencialidades e limitaccedilotildees do setor privado na regiatildeo de sauacutede
de Tangaraacute da Serra no periacuteodo do Pacto pela Sauacutede - 2006 a
2011 168
Quadro 6 Fatores que facilitaram e dificultaram o processo de regionalizaccedilatildeo
na regiatildeo de Tangaraacute da Serra no periacuteodo do Pacto pela Sauacutede -
2006 a 2011 168
Quadro 7 Complexo Regional da Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra no
periacuteodo do Pacto pela Sauacutede - 2006 a 2011 169
12
RESUMO
Martinelli NL A regionalizaccedilatildeo da sauacutede no Estado de Mato Grosso o processo de
implementaccedilatildeo e a relaccedilatildeo puacuteblico-privada na regiatildeo de sauacutede do Meacutedio Norte Mato-
grossense [Tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2014
A regionalizaccedilatildeo da sauacutede estaacute contemplada no artigo 198 da Constituiccedilatildeo Federal de
1988 e eacute uma diretriz do SUS que prevecirc a articulaccedilatildeo dos trecircs entes federativos para a
conformaccedilatildeo do sistema de sauacutede e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede Na implementaccedilatildeo
do SUS a regionalizaccedilatildeo ganha destaque nos anos 2000 mas no Estado de Mato
Grosso a partir de 1995 a reorientaccedilatildeo poliacutetico-institucional da Secretaria de Estado da
Sauacutede definiu estrateacutegias para a implementaccedilatildeo do SUS por regiotildees de sauacutede e
fortaleceu as instacircncias puacuteblicas regionalizadas A partir de 2003 houve trocas
sucessivas do gestor estadual de sauacutede com repercussatildeo na maneira de conduzir a
poliacutetica estadual de sauacutede e apesar da institucionalidade anteriormente construiacuteda o
processo de regionalizaccedilatildeo sofre certa estagnaccedilatildeo O presente estudo de caso analisa o
processo de regionalizaccedilatildeo da sauacutede e o mix puacuteblico-privado no sistema de sauacutede da
regiatildeo do Meacutedio Norte do Estado no periacuteodo de 2006 a 2011 Tal recorte se justifica
pela ediccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede 2006 que contempla a regionalizaccedilatildeo Faz-se uso de
anaacutelise qualitativa das entrevistas realizadas com informantes-chave e se utiliza de
anaacutelise quantitativa de dados secundaacuterios Com essas informaccedilotildees pocircde-se caracterizar
os mecanismos e instrumentos adotados bem como as relaccedilotildees puacuteblico-privadas no
sistema puacuteblico de sauacutede compreender como ocorre o processo decisoacuterio a relaccedilatildeo e a
interaccedilatildeo dos diversos atores que compotildeem o complexo regional desta regiatildeo de sauacutede
Na regiatildeo em estudo na vigecircncia do Pacto a SES preservou e criou novos incentivos
manteve o Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede implantou leitos de UTI conservou o
convecircnio com o hospital municipal de referecircncia regional e sustentou os convecircnios com
cliacutenicas e laboratoacuterios de apoio diagnoacutestico do setor privado O CGR foi criado mas sua
governabilidade sobre a macropoliacutetica da regiatildeo eacute parcial e embora seja um espaccedilo de
decisatildeo colegiada ainda tem caracteriacutesticas do somatoacuterio das partes e gera as mais
diversas consequecircncias na governanccedila da poliacutetica regionalizada O PDR e o PDI natildeo
foram atualizados a regulaccedilatildeo da assistecircncia que era desenvolvida pela regiatildeo foi
recentralizada a SES atrasou o repasse dos incentivos financeiros aos fundos
municipais de sauacutede e natildeo investiu na construccedilatildeo do hospital regional Apesar da
trajetoacuteria do Estado na regionalizaccedilatildeo da sauacutede a estrutura da rede puacuteblica de atenccedilatildeo agrave
sauacutede natildeo se expandiu e as parcerias estabelecidas com o setor privado fortaleceram sua
participaccedilatildeo na rede de atenccedilatildeo e tecircm influenciado o sistema regional de sauacutede A
regiatildeo precisa da coordenaccedilatildeo do estado na conduccedilatildeo do processo de regionalizaccedilatildeo
sem a qual seu avanccedilo fica comprometido
Descritores Regionalizaccedilatildeo Poliacutetica de sauacutede Sistema Uacutenico de Sauacutede Planejamento
em sauacutede Assistecircncia agrave sauacutede Investimentos em sauacutede Anaacutelise qualitativa Anaacutelise
quantitativa Entrevista
ABSTRACT
Martinelli NL The healthrsquos regionalization in the State of Mato Grosso the process of
implementation and the relationship public-private in the regionrsquos health of the Middle
Northrsquos Mato Grosso [Thesis] ldquoFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulordquo
2014
The Regional Health Planning is included at Art198 of the Constitution of 1988 and it
is a guideline the SUS that provides for the combination of the three federative for
shaping the health system and the realization of the right to health At the
implementation of SUS Regional Health Planning gained prominence in the 2000s but
in the state of Mato Grosso since 1995 the reorientation political-institutional of the
SES defined strategies to implementation of the SUS by regions the health and
strengthened regionalized public instances Since 2003 there were successive exchanges
of state health manager with repercussions on the manner to conduct the state health
policy and despite the earlier institutional the Regional Health Planning process suffers
certain stagnation This case study analyzes the process of the Regional Health Planning
and public-private mix in the health system of the Middle North region of the state
between the period from 2006 to 2011 The angle is justified by editing the health pact
that include the Regional Health Planning Makes use of a qualitative analysis from
interviews with key informants and uses a quantitative analysis at secondary data With
this information it was possible to characterize the mechanisms and instruments
adopted as well as relations public-private in the public health system understand how
occurs decision process the relationship and interaction of various actors that compose
this complex health At the study region at the presence of the health pact the SES
remained and created new incentives kept the CIS deployed UTI beds kept the
covenants with the municipal hospital of referral regional and with private clinical and
laboratories of support diagnostic The CGR was created but the governance on the
macro policy in the region is partial and although a space of collegial decision also has
characteristics of the sum of the parts and generates the most diverse consequences in
the governance of regionalized policy The PDR and PDI were not updated the
regulation of assistence developed by region was centralized the SES delayed the
transfer of financial incentives to municipal health funds and didnrsquot invested in the
construction of the regional hospital Despite the state trajectory of the Regional Health
Planning the structure of public health care had not expanded and the partnerships with
the private sector strengthened its participation in the care network and had
influenciated the regional health system The region needs the coordination of the state
in the conduct of the regionalization process without which its progress is
compromised
Descriptors Regionalization Health policy Health system Health planning Health
care Investments in health Qualitative analysis Quantitative analysis Interview
1
1 Introduccedilatildeo
2
1 INTRODUCcedilAtildeO
A regionalizaccedilatildeo da sauacutede objeto deste estudo estaacute contemplada no artigo 198 da
Constituiccedilatildeo Federal de 1988 Eacute uma diretriz do SUS que prevecirc a articulaccedilatildeo dos trecircs
entes federativos para a conformaccedilatildeo do sistema de sauacutede e efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede
Na implementaccedilatildeo do SUS a regionalizaccedilatildeo somente ganha destaque nos anos
2000 posteriormente aos estudos avaliativos que mostraram que a descentralizaccedilatildeo
com ecircnfase na municipalizaccedilatildeo na deacutecada de 1990 ampliou os serviccedilos com inovaccedilotildees
na gestatildeo e maior participaccedilatildeo da populaccedilatildeo mas apresentou limites e dificuldades para
legitimar o acesso e o direito integral agrave sauacutede
Foi nesta deacutecada que teve iniacutecio o processo de regionalizaccedilatildeo da sauacutede no Estado
de Mato Grosso Ateacute 1995 a descentralizaccedilatildeo em MT seguindo as diretrizes nacionais
focava a gestatildeo municipal mediante transferecircncias financeiras vinculadas agrave capacidade
de produccedilatildeo dos serviccedilos A Secretaria de Estado de Sauacutede (SES) organizou o territoacuterio
estadual em nove Polos Regionais de Sauacutede tendo por sede municiacutepios de referecircncia
em cada um desses espaccedilos geograacuteficos
Com a nova gestatildeo estadual (1995-2002) a reorientaccedilatildeo poliacutetico-institucional da
Secretaria de Estado da Sauacutede (SES) define estrateacutegias voltadas para a implementaccedilatildeo
do SUS por regiotildees de sauacutede Os Polos Regionais de Sauacutede existentes na SESMT satildeo
reestruturados assumem novas atribuiccedilotildees na articulaccedilatildeo regional passam a realizar
assessoria planejamento e programaccedilatildeo controle e avaliaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede por
municiacutepio e regiatildeo Ao mesmo tempo a SES tambeacutem eacute reestruturada para corresponder
agraves necessidades em pauta (MT 2000a)
No periacuteodo de 1995 a 1999 a SES pautada no objetivo de fortalecer os Polos
Regionais de Sauacutede comeccedila a implantar as Comissotildees Intergestores Bipartites
Regionais (CIB Regionais) com a intenccedilatildeo de que os territoacuterios regionais se tornassem
um espaccedilo privilegiado de interlocuccedilatildeo negociaccedilatildeo e pactuaccedilatildeo entre o estado e os
municiacutepios
No acircmbito nacional os limites da municipalizaccedilatildeo autaacuterquica satildeo apresentados
pelos gestores ampliam-se os debates sobre a regionalizaccedilatildeo como estrateacutegia necessaacuteria
3
para avanccedilar na descentralizaccedilatildeo e a NOAS eacute editada Quando a NOAS foi editada
este estado jaacute estava com a regionalizaccedilatildeo em processo de estruturaccedilatildeo e ela contribuiu
para aperfeiccediloar e aprofundar os instrumentos de gestatildeo A regionalizaccedilatildeo prevista na
NOAS fortaleceu as pactuaccedilotildees fomentou a elaboraccedilatildeo do Plano Diretor da
Regionalizaccedilatildeo (PDR) do Plano Diretor de Investimentos (PDI) e da Programaccedilatildeo
Pactuada e Integrada (PPI) explicitou e organizou o fluxo da assistecircncia viabilizou a
implantaccedilatildeo dos moacutedulos assistenciais
Na regiatildeo em estudo como nas demais do estado foram realizados foacuteruns no ano
de 2001 com o objetivo de efetuar diagnoacutestico e definir as prioridades e metas de cada
regiatildeo tambeacutem foi organizado o Sistema de Referecircncia e Regulaccedilatildeo Regional e
Estadual mas natildeo o suficiente para captar investimentos a fim de ampliar a capacidade
instalada da rede de atenccedilatildeo puacuteblica regionalizada
A partir dos anos 2003 inicia-se um novo governo ocorrem trocas sucessivas do
gestor estadual e a SES enfrenta diversidade na maneira de conduzir a Poliacutetica Estadual
de Sauacutede Com a ediccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede2006 por induccedilatildeo do governo federal a
regionalizaccedilatildeo retorna agrave agenda do gestor estadual e a SES e o COSEMS realizam
oficinas no interior do estado com o objetivo de ampliar e qualificar o debate da gestatildeo
municipal para subsidiar o gestor na tomada de decisatildeo quanto agrave elaboraccedilatildeo do Termo
de Compromisso de Gestatildeo (Ribeiro 2009) Nesta regiatildeo 100 dos municiacutepios
assinam este termo
A organizaccedilatildeo de serviccedilos regionalizados pressupotildee a gestatildeo cooperativa e
solidaacuteria o compartilhamento de tarefas e a distribuiccedilatildeo de poder negociados e
pactuados no CGR Na regiatildeo em estudo esta governanccedila tem gerado dilemas e
conflitos entre os entes federativos prestadores de serviccedilos e demais atores em especial
quando se depara com problemas de acesso agrave rede na regiatildeo e se necessita recorrer agrave
capital do estado
O Pacto pela Sauacutede contemplou uma nova configuraccedilatildeo de regiatildeo uma nova
forma de gerir e intervir sobre a realidade social interagindo e articulando os diferentes
atores sociais ou seja instituiccedilotildees e pessoas para integrar conhecimentos saberes
experiecircncias Essa nova maneira de gerir eacute complexa e constitui desafio aos gestores de
sauacutede em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo Trabalhar as regiotildees de sauacutede eacute lidar com
diversidade de contextos e lugares eacute entender que os determinantes do processo de
4
regionalizaccedilatildeo extrapolam o setor sauacutede que as modalidades e tipos de serviccedilos de
sauacutede puacuteblica diferem nos sistemas locais regionais estaduais e que os sistemas locais
em sua maioria dispotildeem apenas dos serviccedilos da atenccedilatildeo baacutesica (Viana e Lima 2011)
Em 2011 foi editado o Decreto no 7508 que trata da regulamentaccedilatildeo da Lei nordm
808090 e seu papel eacute entre outros regular a estrutura organizativa do SUS o
planejamento de sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e articular os entes federativos Pelo
Decreto os serviccedilos de sauacutede deveratildeo ser ofertados nas regiotildees de sauacutede constituiacutedas
pelo estado com capacidade instalada para dispor no miacutenimo de atenccedilatildeo primaacuteria
urgecircncia e emergecircncia atenccedilatildeo psicossocial atenccedilatildeo ambulatorial especializada e
hospitalar vigilacircncia em sauacutede articulada com os municiacutepios e organizadas em redes de
atenccedilatildeo agrave sauacutede
As diretrizes da regionalizaccedilatildeo propiciam avanccedilar na descentralizaccedilatildeo e trabalhar
a governanccedila no territoacuterio aqui entendido como o espaccedilo usado que natildeo considera
apenas os limites territoriais mas um espaccedilo vivido com sua populaccedilatildeo seus atores e
seus problemas sociais de maneira integrada
O processo de regionalizaccedilatildeo no estado e a sua implementaccedilatildeo na regiatildeo de Sauacutede
de Tangaraacute da Serra fomentaram debates acordos e pactuaccedilotildees com o objetivo de
fortalecer o sistema de sauacutede neste territoacuterio Esta regiatildeo antes do Pacto pela Sauacutede
buscou alternativas para viabilizar o acesso na regiatildeo e para isso estabeleceu interface
com o setor privado criou um modus operandi que determinou a sua forma de
organizaccedilatildeo
A concepccedilatildeo do que vem a ser puacuteblico ou privado e as suas relaccedilotildees dispotildeem de
grande variabilidade de significados Neste estudo o mix publico-privado refere-se agrave
natureza juriacutedica das instituiccedilotildees que fazem parte da rede de serviccedilos SUS Esta
estrateacutegia operacional mix puacuteblico-privado abre espaccedilo para uma regulaccedilatildeo que vai
aleacutem da governabilidade puacuteblica uma vez que envolve outros agentes no processo de
regionalizaccedilatildeo e requer relaccedilotildees intergovernamentais cooperativas para viabilizar a sua
gestatildeo Estas relaccedilotildees satildeo complexas diferem e podem influenciar a dinacircmica
operacional o acesso aos serviccedilos e justifica a realizaccedilatildeo de estudos que possam
contribuir para a tomada de decisatildeo dos entes federativos que agem em situaccedilotildees
diversas com limites teacutecnicos operacionais e financeiros
5
A regiatildeo de sauacutede objeto desta pesquisa tem uma rede puacuteblica constituiacuteda em sua
maioria por unidades de sauacutede da atenccedilatildeo primaacuteria natildeo dispotildee de hospital regional e
para suprir a insuficiecircncia do serviccedilo puacuteblico e facilitar o acesso da populaccedilatildeo
implantou o Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede da Regiatildeo do Meacutedio Norte Mato-
grossense que oferece serviccedilos de apoio diagnoacutestico-laboratorial e imagem internaccedilotildees
e atendimento meacutedico especializado entre outros Estes conformam um complexo
regional entendido neste estudo como ldquoas diferentes estruturas instituiccedilotildees instacircncias e
atores puacuteblicos e privados que participam do processo de constituiccedilatildeo planejamento
organizaccedilatildeo gestatildeo e regulaccedilatildeo da sauacutede no acircmbito regionalrdquo (Viana et al 2008
p100)
A regionalizaccedilatildeo da sauacutede o federalismo as relaccedilotildees intergovernamentais e o mix
puacuteblico-privado vecircm se tornando objeto de interesse de debates e estudos cientiacuteficos e
mostram que ldquoa dinacircmica dos complexos regionais em sauacutede (as relaccedilotildees puacuteblico-
privadas no interior das regiotildees de sauacutede) tambeacutem influencia o desempenho e os
resultados da regionalizaccedilatildeo no plano estadual e necessita ser avaliada por estudos de
casordquo (Viana et al 2010 p9)
O estudo faz parte da pesquisa ldquoAnaacutelise do processo de Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede
no Estado de Mato Grossordquo realizada pelo grupo de pesquisa do ISCUFMT em
parceria com o DMPFMUSP e ENSPFIOCRUZ submetido ao Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa do HUJMUFMT e aprovada em 09092009 mediante o parecer no 681CEP-
HUJM09 Este recorte tambeacutem foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa do
Departamento de Medicina Preventiva (CEP-FMUSP) e aprovado na sessatildeo de
05092012 protocolo de pesquisa nordm 20612 parecer 91726
O presente estudo de caso teve como objetivo analisar o processo de
regionalizaccedilatildeo da sauacutede e o mix puacuteblico privado no sistema de sauacutede da regiatildeo de
Tangaraacute da Serra no periacuteodo de 2006 a 2011 O recorte justifica-se pela ediccedilatildeo do Pacto
pela Sauacutede em 2006 que entre as suas diretrizes contempla a regionalizaccedilatildeo e pelo
Decreto nordm 75082011 que reitera esta estrateacutegia de conduccedilatildeo do SUS Esta regiatildeo
oficialmente eacute denominada Regiatildeo de Sauacutede do Meacutedio Norte do estado de Mato Grosso
mas ao longo deste trabalho ela seraacute referenciada como regiatildeo de sauacutede de Tangaraacute da
Serra como eacute mais conhecida
6
Para analisar o processo de regionalizaccedilatildeo utilizou-se de dados quantitativos e
informaccedilotildees qualitativas para caracterizar a regiatildeo de sauacutede (socioeconocircmica e
demograficamente) a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as instacircncias relacionadas ao processo
de regionalizaccedilatildeo nesse territoacuterio identificar o processo decisoacuterio os padrotildees de
relacionamento e o papel das instacircncias que fazem parte do complexo regional com
ecircnfase no CGR caracterizar os mecanismos e instrumentos adotados no processo de
regionalizaccedilatildeo e as relaccedilotildees puacuteblico-privadas no sistema puacuteblico de sauacutede nessa regiatildeo
Tais informaccedilotildees permitiram conhecer a estruturaccedilatildeo do sistema de sauacutede as
instacircncias regionalizadas os atores a participaccedilatildeo e influecircncia destes na
institucionalidade e governanccedila do SUS na regiatildeo Aleacutem disso pocircde-se compreender
no acircmbito da gestatildeo como ocorre o processo decisoacuterio a relaccedilatildeo e a interaccedilatildeo dos
diversos atores que compotildeem o complexo regional desta regiatildeo de sauacutede
Fazem parte desta regiatildeo os municiacutepios de Arenaacutepolis Barra do Bugres Campo
Novo do Parecis Denise Nova Marilacircndia Nova Oliacutempia Porto Estrela Santo Afonso
Sapezal e Tangaraacute da Serra
Eacute um estudo de caso que se utiliza do meacutetodo qualitativo para aprofundar e
responder aos questionamentos de como ocorreu a regionalizaccedilatildeo nesta regiatildeo de sauacutede
Para tanto utilizou-se de entrevistas buscando compreender as relaccedilotildees e o processo da
regionalizaccedilatildeo a partir do Pacto pela Sauacutede no periacuteodo de 2006 a 2011 Recorreu-se
tambeacutem ao periacuteodo anterior sempre que as variaacuteveis de interesse do estudo exigiram
Da pesquisa estadual foi utilizado o banco de dados referente ao questionaacuterio
autoaplicado agraves informaccedilotildees do levantamento de dados secundaacuterios e agrave anaacutelise
documental desta regiatildeo de sauacutede Cinco atores da regiatildeo responderam o questionaacuterio
autoaplicado o Chefe do Escritoacuterio Regional de Sauacutede o Secretaacuterio Executivo do
Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede a Secretaacuteria do Colegiado de Gestatildeo Regional a
Secretaacuteria de Sauacutede e Vice- presidente regional do Conselho de Secretaacuterios Municipais
de Sauacutede (COSEMS) na regiatildeo e a Secretaacuteria de Sauacutede do Municiacutepio de Barra do
Bugres As informaccedilotildees contidas neste questionaacuterio foram totalmente consideradas
nesta pesquisa
O roteiro utilizado para as entrevistas com os atores da regiatildeo eacute especiacutefico para
este estudo de caso mas a sua elaboraccedilatildeo tambeacutem considerou as informaccedilotildees do
7
questionaacuterio autoaplicado da pesquisa estadual O roteiro completo contemplou 84
perguntas (Apecircndice A) e as entrevistas foram realizadas com os atores selecionados
Oitenta e quatro (84) perguntas foram aplicadas aos seguintes gestores Diretor do
Escritoacuterio Regional de Sauacutede (ERS) Teacutecnico do ERS e membro do CGR Secretaacuterio
Executivo do Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede (CIS) Secretaacuteria de Sauacutede e Vice-
presidente regional do COSEMS na regiatildeo e a Secretaacuteria de Sauacutede do Municiacutepio de
Barra do Bugres cujo hospital municipal eacute referecircncia para esta regiatildeo Sessenta (60)
perguntas foram dirigidas aos gestores da regulaccedilatildeo Coordenador da Central Regional
de Regulaccedilatildeo (CRR) Meacutedico Regulador da regiatildeo Meacutedico Regulador do Hospital
Municipal de Referecircncia Regional Vinte e trecircs (23) foram feitas ao representante do
maior hospital conveniado da regiatildeo e vinte (20) perguntas num roteiro diferenciado
mas com perguntas relacionadas ao roteiro geral ao Presidente da Unimed e a gestora
da Univida
Estes atores estatildeo referidos nesta pesquisa como gestor estadual (GE) para
aqueles vinculados agrave estrutura estadual gestor municipal (GM) quando vinculados agrave
estrutura municipal e ao consoacutercio gestor privado (GP) quando vinculado ao hospital
privado conveniado agrave UNIVIDA e agrave UNIMED
A gestora da Univida foi selecionada pelo fato de essa empresa dispor de uma
Associaccedilatildeo que contempla os beneficiaacuterios desse plano e oferece meios de acesso ao
serviccedilo particular de sauacutede com descontos especiais Dessa empresa foram utilizadas
apenas as informaccedilotildees da gestora oferecidas no momento da entrevista visto que
apesar de o beneficiaacuterio necessitar da autorizaccedilatildeo da empresa para acessar o serviccedilo
natildeo dispotildee ela de sistema de informaccedilotildees sobre o quantitativo do serviccedilo utilizado Por
sua vez o gestor da Unimed foi escolhido pelo fato de o setor privado tambeacutem se
constituir em objeto desta pesquisa e por dispor de convecircnio com duas unidades
hospitalares puacuteblicas desta regiatildeo de sauacutede
A elaboraccedilatildeo do roteiro de entrevistas da planilha de coleta de informaccedilotildees
secundaacuterias e a anaacutelise de dados secundaacuterios e documentais basearam-se em trecircs
dimensotildees Institucionalidade Governanccedila e Impactos da regionalizaccedilatildeo Para cada
dimensatildeo foram definidos indicadores conforme matrizes em anexo (Apecircndice B)
A institucionalidade da regionalizaccedilatildeo eacute aqui entendida como todas as estrateacutegias
poliacuteticas e institucionais adotadas no periacuteodo a que se refere o estudo Ela foi analisada
8
a partir de subdimensotildees cujo levantamento de informaccedilotildees contemplou o histoacuterico o
desenho as finalidades e escopo as estrateacutegias poliacuteticas o planejamento a regulaccedilatildeo e
o financiamento da regionalizaccedilatildeo Para anaacutelise destas dimensotildees verificaram-se os
objetivos pelas quais a regiatildeo foi organizada a estrutura de funcionamento a interface
com outras poliacuteticas regionais do governo do estado a capacidade de introduccedilatildeo e
desenvolvimento de instrumentos de planejamento e regulaccedilatildeo que contemplam as
necessidades da regiatildeo e os mecanismos de financiamento e investimentos adotados
para efetivar a poliacutetica regional
A governanccedila da regionalizaccedilatildeo foi entendida neste estudo como um conjunto de
regras governamentais voltadas para a accedilatildeo coletiva que requer a divisatildeo de poderes e o
estabelecimento de relaccedilotildees de atores puacuteblicos e privados com interesses
diversificados cujas negociaccedilotildees podem resultar em objetivos comuns e redes entre as
instituiccedilotildees para governar num territoacuterio complexo um campo conformado por atores
independentes com dinacircmicas diferenciadas de governanccedila e com grau variado de
recursos e autonomia poreacutem institucionalizados e regulados Tem como unidade de
anaacutelise o Colegiado de Gestatildeo Regional (CGR) uma instacircncia de gestatildeo formado por
representantes da SESERS e dos municiacutepios que compotildeem a regiatildeo de sauacutede objeto
deste estudo Na governanccedila tambeacutem se considerou o CIS cujos gestores - prefeitos e
secretaacuterios de sauacutede - compartilham interesses comuns e deliberam a poliacutetica neste
espaccedilo
Essa dimensatildeo permitiu levantar informaccedilotildees e analisar a diversidade dos atores
envolvidos no processo de regionalizaccedilatildeo a forma de participaccedilatildeo nas instacircncias
colegiadas de negociaccedilatildeo o tipo de relaccedilatildeo estabelecida entre os membros as
estrateacutegias de interaccedilatildeo governamental e entre atores de relevacircncia regional os temas de
consenso e influecircncias os tipos de reuniotildees e o processo decisoacuterio Verificou-se
tambeacutem o papel das instacircncias no CGR o papel do CGR na formulaccedilatildeo e
implementaccedilatildeo das poliacuteticas de regionalizaccedilatildeo os fatores que facilitam ou dificultam o
funcionamento do CGR a importacircncia e as influecircncias do setor privado na rede e o
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede do SUS na regiatildeo
A dimensatildeo Impactos da regionalizaccedilatildeo permitiu levantar informaccedilotildees e analisar
se houve mudanccedilas e inovaccedilotildees no processo de regionalizaccedilatildeo induzidas pela
implantaccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede na atuaccedilatildeo das instituiccedilotildees que integram o complexo
9
regional SES ERS CIS na conduccedilatildeo gestatildeo organizaccedilatildeo e funcionamento dos
serviccedilos na capacidade instalada e prestaccedilatildeo de serviccedilos Verificou-se tambeacutem se o
Decreto nordm 75082011 foi implantado
Foram considerados como fontes de informaccedilatildeo todos os dados coletados na
pesquisa estadual de interesse neste estudo de caso Aleacutem disso levantaram-se
informaccedilotildees de documentos de gestatildeo especiacuteficos da regiatildeo como contratualizaccedilatildeo com
hospitais laboratoacuterios cliacutenicas especializadas e medicina diagnoacutestica Programaccedilatildeo
Pactuada e Integrada (PPI) Plano Diretor Regional (PDR) Plano Diretor de
Investimentos (PDI) Termo de Compromisso de Gestatildeo (TCG) atos e portarias da
SES resoluccedilotildees da Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)Estadual resoluccedilotildees e
proposiccedilotildees do CGR chamada puacuteblica para contratualizaccedilatildeo Relatoacuterios de Gestatildeo do
ERS da CRR e CIS Plano de trabalho do CIS Sistemas de Informaccedilatildeo (CNES SIOPS
ANS IBGE SIA SIH) atas do CGR pautas do CGR Plano Anual de Trabalho da
SES Plano Anual de Trabalho do ERS planejamento do CIS e outros registros de
interesse do arquivo do ERS que permitiram apreender e dar resposta aos objetivos da
pesquisa
Foram utilizadas as informaccedilotildees das entrevistas e os dados secundaacuterios para
analisar como ocorreu o processo de implantaccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo da sauacutede o
processo decisoacuterio como as decisotildees foram e satildeo estabelecidas e cumpridas pelas
instacircncias que fazem parte do complexo regional o funcionamento do CGR as relaccedilotildees
entre as instituiccedilotildees os padrotildees de relacionamento o papel e influecircncias das instacircncias
que fazem parte do complexo regional e as relaccedilotildees puacuteblico-privadas
Os mecanismos e instrumentos adotados no processo de regionalizaccedilatildeo foram
analisados por meio do PDR PDI PPI Portarias Decretos pactos estabelecidos
contratualizaccedilotildees entre outros que permitiram fazer um inventaacuterio do planejamento e da
gestatildeo regional da sauacutede A combinaccedilatildeo destas informaccedilotildees permitiu identificar a
regionalizaccedilatildeo considerando o processo decisoacuterio os padrotildees de relacionamento e o
papel das instacircncias que fazem parte do complexo regional
Para caracterizar a regiatildeo de sauacutede utilizou-se a base populacional estimada pelo
IBGE para os anos de 2000 a 2011 Os bancos de dados utilizados para o caacutelculo dos
indicadores foram providos pelo DATASUS Alguns indicadores foram calculados e
permitiram obter um diagnoacutestico situacional da regiatildeo de sauacutede incluindo as
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caracteriacutesticas socioeconocircmicas e demograacuteficas a disponibilidade de serviccedilos de sauacutede
a organizaccedilatildeo da assistecircncia a capacidade instalada dos serviccedilos de sauacutede indicadores
de produccedilatildeo dos serviccedilos recursos aplicados em sauacutede e cobertura da sauacutede
suplementar
Os indicadores socioeconocircmicos e demograacuteficos utilizados foram populaccedilatildeo
razatildeo de crescimento densidade demograacutefica componentes do IDH (escolaridade
longevidade e renda) cobertura de abastecimento de aacutegua esgotamento sanitaacuterio e
coleta de lixo PIB (agropecuaacuteria induacutestria serviccedilos e impostos)
Foram tambeacutem levantadas informaccedilotildees sobre a organizaccedilatildeo da assistecircncia e
capacidade instalada dos serviccedilos de sauacutede UBS unidades especializadas serviccedilo de
apoio diagnoacutestico e terapia (SADT) hospitais e consultoacuterios cobertura do Programa de
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) disponibilidade de unidades de sauacutede leitos hospitalares por
tipo de prestador leitos SUS e natildeo SUS por municiacutepio disponibilidade de profissionais
vinculados e natildeo vinculados ao SUS Foi verificado o tipo de habilitaccedilatildeo dos
municiacutepios antes do pacto
A oferta de serviccedilos na regiatildeo foi analisada pelas informaccedilotildees do Cadastro
Nacional de Estabelecimento de Sauacutede (CNES) cujos dados estatildeo disponiacuteveis no site
do DATASUS Foram levantadas informaccedilotildees dos estabelecimentos de sauacutede e seus
equipamentos segundo a natureza juriacutedica puacuteblica ou privada e sua relaccedilatildeo com o SUS
na regiatildeo Em relaccedilatildeo aos leitos considerou-se como oferta puacuteblica os de natureza
puacuteblica e aqueles privados contratados eou conveniados ao SUS Em relaccedilatildeo aos
estabelecimentos privados foram considerados exclusivamente privados aqueles que
natildeo estavam contratados ou conveniados ao SUS Os hospitais de direito privado e
geridos por organizaccedilatildeo social ou entidade religiosa foram considerados puacuteblicos
Os indicadores de produccedilatildeo dos serviccedilos analisados foram AIHs por 100
habitantes pagas por local de internaccedilatildeo e local de residecircncia percentual de
atendimentos da atenccedilatildeo baacutesica aprovado e apresentado percentual de atendimento da
meacutedia e alta complexidade aprovado e apresentado
A relaccedilatildeo entre o setor puacuteblico e privado na regiatildeo foi analisada considerando o
roteiro de entrevistas aplicado aos atores puacuteblicos e privados que compotildeem o complexo
regulador desta regiatildeo um bloco especiacutefico com o intuito de investigar 1) como foram
estabelecidas estas relaccedilotildees 2) qual a influecircncia e funccedilatildeo do setor privado e as
11
repercussotildees no processo de regionalizaccedilatildeo 3) como ocorreu o processo de regulaccedilatildeo
governamental sobre o sistema complementar na regiatildeo e se esta regulaccedilatildeo interferiu
no modelo de atenccedilatildeo 5) se os arranjos que ocorreram corresponderam aos objetivos do
sistema de sauacutede e se trouxeram contribuiccedilotildees positivas ou negativas aos resultados da
sauacutede e ao desenvolvimento do sistema de sauacutede
Os indicadores de financiamento do sistema de sauacutede foram calculados com base
no banco de dados do Sistema de Informaccedilotildees de Orccedilamentos Puacuteblicos de Sauacutede
(SIOPS) entre eles o percentual de recursos municipais aplicados em sauacutede (EC-29)
despesas per capita sob responsabilidade municipal e despesas com recursos
exclusivamente municipais
Para analisar os dados qualitativos utilizou-se a teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo
tendo como base as dimensotildees e as variaacuteveis constantes nas matrizes apresentadas no
projeto estadual e neste estudo de caso regional Todo material empiacuterico levantado foi
sendo submetido agrave leitura e buscou encontrar elementos eou respostas que permitiram
em face aos indicadores propostos para cada variaacutevel caracterizar e analisar o processo
de regionalizaccedilatildeo da sauacutede neste espaccedilo regional
No desenvolvimento da pesquisa foi explicada aos gestores a importacircncia da
assinatura de termo de cooperaccedilatildeo e parceria na regiatildeo visto que envolveria vaacuterios
segmentos e os resultados seriam de interesse dos gestores Os entrevistados tiveram
suas entrevistas precedidas de assinaturas do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecida (Apecircndice B)
Os quadros 1 a 3 resumem as matrizes completas de anaacutelise por dimensatildeo a
matriz completa encontra-se no apecircndice C
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Quadro 1 ndash Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de Tangaraacute da
Serra Estado de Mato Grosso - Dimensatildeo Institucionalidade da regionalizaccedilatildeo
SUB DIMENSOtildeES INDICADORES
Histoacuterico e desenho da
regionalizaccedilatildeo
- Definiccedilatildeo da regiatildeo de sauacutede limites aacuterea geograacutefica localizaccedilatildeo
municiacutepios integrantes fatores determinantes capacidade instalada e
organizaccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo
2-Finalidades e escopo
da regionalizaccedilatildeo
- finalidades e foco da regionalizaccedilatildeo organizaccedilatildeo da rede de serviccedilos de
sauacutede implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede regionalizadas
3-Estrateacutegias poliacuteticas
da regionalizaccedilatildeo
- interfaces inserccedilatildeo e lugar que ocupa na agenda poliacutetica da SES e do
Escritoacuterio Regional de Sauacutede estrateacutegias regionais
4-Planejamento e
regulaccedilatildeo da
regionalizaccedilatildeo
- existecircncia de instrumentos de planejamento regional de sauacutede influecircncias
na regulaccedilatildeo organizaccedilatildeo antes e depois do pacto problemas conflitos
planejamento e regulaccedilatildeo intra e inter-regional
5-Financiamento da
regionalizaccedilatildeo
minus existecircncia de recursos e incentivos agrave regionalizaccedilatildeo programaccedilatildeo
distribuiccedilatildeo de recursos financeiros compatiacuteveis com a regionalizaccedilatildeo
existecircncia de fundos regionais de recursos
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria com base na Matriz de referecircncia para elaboraccedilatildeo de instrumentos de coleta
e anaacutelise de informaccedilotildees da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo Nacional das Comissotildees Intergestores Bipartites (CIBS)
as CIBS e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUSrdquo (Viana et al 2010)
Quadro 2 ndash Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de Tangaraacute da
Serra Estado de Mato Grosso-Dimensatildeo Governanccedila da regionalizaccedilatildeo SUB DIMENSOtildeES INDICADORES
Estruturas de
integraccedilatildeo e gestatildeo
regional
- existecircncia de instacircncias de planejamento e gestatildeo governamental na regiatildeo
- CGR consoacutercio intermunicipal estruturas de representaccedilatildeo regional da
SES CIES cacircmaras teacutecnicas e outros minus caracteriacutesticas finalidades papel e
contribuiccedilatildeo das instacircncias regionais no processo de regionalizaccedilatildeo minus
existecircncia de recursos financeiros disponiacuteveis para instacircncias regionais
O Papel do CGR na
regionalizaccedilatildeo
minus existecircncia de estrateacutegias de interaccedilatildeo governamental no CGR minus
influecircncias e papel do CGR na formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo das poliacuteticas de
regionalizaccedilatildeominus fatores que facilitam ou dificultam o funcionamento do
CGR
Relaccedilotildees Intergoverna-
mentais
minus tipos de relaccedilotildees entre os membros do CGR ERS CIES Consoacutercio
Intermunicipal de Sauacutede (CIS) minus relaccedilotildees da CIBEstadual com CGR ERS
CIES relaccedilotildees do CGR com outros atores de relevacircncia regional
Relaccedilotildees Puacuteblico-
privada
minus participaccedilatildeo e influecircncias do setor privado na rede e modelo de atenccedilatildeo
sauacutede do SUS na regiatildeo criteacuterios na definiccedilatildeo das referecircncias na regiatildeo de
sauacutede minus atores e estruturas do setor puacuteblico e privado na regiatildeo minus relaccedilotildees
estabelecidas entre o puacuteblico e privado e objetivo do SUS minus participaccedilatildeo do
setor privado no processo de planejamento e gestatildeo da regionalizaccedilatildeo minus
organizaccedilatildeo funcionamento e conflitos na regulaccedilatildeo minus existecircncia de
mecanismos de controle avaliaccedilatildeo e auditoria sobre o sistema
complementar
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria com base na Matriz de referecircncia para elaboraccedilatildeo de instrumentos de coleta
e anaacutelise de informaccedilotildees da pesquisa ldquoavaliaccedilatildeo nacional das Comissotildees Intergestores Bipartites (CIBS)
as CIBS e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUSrdquo (Viana et al 2010)
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Quadro 3 ndash Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de Tangaraacute da
Serra Estado de Mato Grosso-Dimensatildeo Impactos da regionalizaccedilatildeo
SUB DIMENSOtildeES INDICADORES
1-Mudanccedilas
Institucionais
minus estrateacutegias e mudanccedilas observadas com implantaccedilatildeo do pacto pela
sauacutede processo de implantaccedilatildeo do decreto 7508- Mudanccedilas observadas
em relaccedilatildeo aos poderes regionais existentes - avanccedilos dificuldades e
desafios do processo de regionalizaccedilatildeo
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria com base na Matriz de referecircncia para elaboraccedilatildeo de instrumentos de coleta
e anaacutelise de informaccedilotildees da pesquisa ldquoavaliaccedilatildeo nacional das Comissotildees Intergestores Bipartites (CIBS)
as CIBS e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUSrdquo (Viana et al 2010)
Aleacutem do que consta na introduccedilatildeo o presente trabalho estaacute organizado em sete
capiacutetulos e as consideraccedilotildees finais
O capitulo 1 ndash ldquoFederalismo e regionalizaccedilatildeo no Brasilrdquo aborda as caracteriacutesticas
do federalismo brasileiro considerando que a partir da CF de 1988 a uniatildeo os estados e
os municiacutepios passaram a lidar com a soberania e autonomia federativa que alterou as
relaccedilotildees intergovernamentais Evidencia que o SUS foi criado num paiacutes federativo com
heterogeneidade na extensatildeo e diversidade dos territoacuterios socioeconocircmicos com
desigualdades regionais culturais e politicas e que as federaccedilotildees satildeo marcadas pela
diversidade e pelo conflito por cooperaccedilatildeo e competiccedilatildeo mas que de forma coordenada
podem estabelecer relaccedilotildees de equiliacutebrio e interdependecircncia
A formaccedilatildeo de arranjos para a gestatildeo compartilhada requer atos juriacutedico-
administrativos e a constituiccedilatildeo de regiotildees conforme define o Pacto pela Sauacutede eacute uma
alternativa que facilita aos gestores implementar poliacuteticas puacuteblicas que abarcam a
complexidade e diversidade do territoacuterio Neste sentido discutem-se os mecanismos
institucionais da implementaccedilatildeo do SUS na deacutecada de 1990 e a importacircncia da
coordenaccedilatildeo da esfera estadual na conformaccedilatildeo de arranjos regionais de forma a evitar
os conflitos intergovernamentais e ateacute mesmo comportamentos predatoacuterios entre os
entes federativos
O capitulo 2 ndash ldquoInstitucionalidade e Governanccedila no territoacuteriordquo faz uma discussatildeo
teoacuterica quanto ao papel do Estado na formulaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas que possam
assegurar o direito constitucional agrave sauacutede O arcabouccedilo poliacutetico-institucional do SUS
conforma um sistema complexo implica em mudanccedilas no poder redefiniccedilao das
relaccedilotildees entre as esferas de governo entre estado e sociedade e estado e mercado e
requer sustentabilidade estrutural Com o Pacto pela Sauacutede a governanccedila que estaacute
relacionada agrave forma como o governo exerce o seu poder e a sua capacidade
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organizativa ganha espaccedilo no debate e se materializa nos espaccedilos de gestatildeo colegiada
existentes nos complexos regionais Nestes espaccedilos satildeo pactuadas regras para prover de
forma corresponsaacutevel os serviccedilos da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede regionalizada Esses
serviccedilos contam com a participaccedilatildeo privada e resultam em relaccedilotildees complexas
construiacutedas desde o inicio da configuraccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro
No capitulo 3 ndash ldquoO Estado de Mato Grosso e a regiatildeo de Tangaraacute da Serrardquo
apresentam-se as caracteriacutesticas do estado que eacute constituiacutedo por 141 municiacutepios a
maioria deles (801) com menos de 20000 habitantes e com forte dependecircncia do
governo federal e estadual para implementar o SUS As caracteriacutesticas do sistema de
sauacutede indicam a importacircncia da implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede regionalizada para
suprir de forma equacircnime as necessidades da populaccedilatildeo e garantir o seu acesso agrave rede
de atenccedilatildeo agrave sauacutede A regiatildeo objeto deste estudo apresenta deficiecircncias na sua
capacidade instalada desigualdades entre os municiacutepios que dependem do estado para
implementar a politica de sauacutede regionalizada
O capitulo 4 ndash ldquoAs estrateacutegias de regionalizaccedilatildeo no Estado e na regiatildeo de Tangaraacute
da Serrardquo mostra que o complexo regional iniciou sua estruturaccedilatildeo na deacutecada de 1980
quando a regiatildeo foi instituiacuteda pela SES Antes da implantaccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede a
SES criou novas regiotildees de sauacutede e implantou em todas elas as bases institucionais da
regionalizaccedilatildeo Apresenta como a SES se organizou para implementar o Pacto pela
Sauacutede Nesta regiatildeo 100 dos gestores assinaram o TCGM
O capitulo 5 ndash ldquoO complexo e a institucionalidade da regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de
Tangaraacute da Serrardquo mostra que a politica de sauacutede regionalizada mesmo instituiacuteda em
instrumentos de planejamento do governo do estado e da SES nesta regiatildeo natildeo contou
com os recursos necessaacuterios para sua implementaccedilatildeo A regiatildeo enfrenta dificuldades de
acesso A insuficiecircncia da capacidade instalada puacuteblica e as alternativas encontradas
configuraram um forte mix puacuteblico-privado na regiatildeo A regulaccedilatildeo da assistecircncia eacute
fraacutegil no estado e na regiatildeo e esta precisa constituir rede de atenccedilatildeo puacuteblica integrada e
resolutiva que responda pelas necessidades da populaccedilatildeo para se tornar autocircnoma de
fato
No capitulo 6 ndash ldquoGovernanccedila do processo de regionalizaccedilatildeordquo o relato dos
gestores explicita claramente que a falta de uma rede de atenccedilatildeo estruturada nesta regiatildeo
manteacutem problemas que produzem iniquidades resultam em comportamentos que
15
expressam os interesses de cada gestor e geram fragmentaccedilatildeo e descontinuidade do
cuidado agrave sauacutede ameaccedilando a governanccedila Satildeo indicativos que alertam para o
comprometimento e as repercussotildees desfavoraacuteveis para o processo da regionalizaccedilatildeo da
sauacutede nesta regiatildeo
O capitulo 7 ndash ldquoDecisatildeo e intersetorialidaderdquo evidencia que as decisotildees tomadas
pelos entes federativos e demais atores que compotildeem o complexo regional ocorrem no
CGR Este que deveria ser um espaccedilo de gestatildeo e busca de encaminhamentos
compartilhados para a soluccedilatildeo dos problemas coletivos da regiatildeo tem se transformado
num campo de tensotildees e disputas O atraso frequente nas transferecircncias dos incentivos
estadual para os municiacutepios a falta de estrutura puacuteblica na regiatildeo e a solicitaccedilatildeo de
tabelas de valores complementares pelo setor privado tecircm tensionado a tomada de
decisotildees e desmotivado o gestor a participar deste processo
As ldquoConsideraccedilotildees Finaisrdquo descrevem as evidecircncias do estudo considerando os
objetivos propostos e apontam desafios para a implementaccedilatildeo da politica de sauacutede
regionalizada
16
2 Federalismo e regionalizaccedilatildeo
no Brasil
17
2 FEDERALISMO E REGIONALIZACcedilAtildeO NO BRASIL
Com a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 a estrutura federativa brasileira passou a
contar com a Uniatildeo os Estados o Distrito Federal e os Municiacutepios como entes
federativos autocircnomos (Brasil 1988) A organizaccedilatildeo poliacutetico territorial dos estados
federativos eacute uma forma inovadora de se lidar com o poder e a soberania considerando
as heterogeneidades dos territoacuterios (Abrucio 2002) A singularidade do modelo federal
estaacute na maior horizontalidade entre os entes
As federaccedilotildees satildeo marcadas pela diversidade e pelo conflito por cooperaccedilatildeo e
competiccedilatildeo Neste sentido um arranjo federativo eacute uma parceria um pacto que se
estabelece entre unidades territoriais que divide poder com respeito muacutetuo sem que os
direitos sejam retirados dos pactuantes subnacionais De forma coordenada as
federaccedilotildees podem estabelecer relaccedilotildees de equiliacutebrio e interdependecircncia entre eles
(Abrucio 2002)
A estruturaccedilatildeo federativa brasileira inspirou-se no modelo norte-americano mas a
conformaccedilatildeo foi diferente e antes de tornar-se uma federaccedilatildeo passou por conflitos entre
o Poder Central e as elites regionais Partiu-se de um Estado Unitaacuterio muito centralizado
para um modelo descentralizado de poder Passou por ciclos de centralizaccedilatildeo e
consolidaccedilatildeo do estado nacional sucedidos de descentralizaccedilatildeo do poder processo que
gerou desigualdades significativas entre os estados brasileiros
Apoacutes o golpe de Estado de 1964 o regime militar fortaleceu o modelo unionista
marcado pelo modelo de relaccedilotildees intergovernamentais autoritaacuterias e verticais Os
governos subnacionais tinham que seguir obrigatoriamente os planos da Uniatildeo sob a
ameaccedila de nos casos de recusa ficar sem as verbas A autonomia poliacutetica e
administrativa soacute foi recuperada com as eleiccedilotildees diretas a governador em 1982
(Abrucio 2002)
As bases do Estado Federativo do Brasil foram recuperadas nos anos 80 e
fortaleceram os governos estaduais nessa deacutecada (Abrucio 2005) O processo de
democratizaccedilatildeo e descentralizaccedilatildeo fiscal contemplado na Constituiccedilatildeo de 1988 alterou
18
as relaccedilotildees intergovernamentais e cada niacutevel de governo passou a ser uma autoridade
poliacutetica e soberana
O SUS foi criado nesse contexto um paiacutes federativo com heterogeneidades na
extensatildeo e diversidade dos territoacuterios socioeconocircmicos com desigualdades regionais
culturais e politicas (Abrucio 2002) cujos preceitos constitucionais de 1988
contemplam que cabe a cada ente federativo a responsabilidade por organizar tal
sistema e de forma compartilhada a assegurar e viabilizar a integralidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede ao individuo
No inicio do processo de descentralizaccedilatildeo o papel do governo federal limitava-se
a um repasse de funccedilotildees aos demais entes federados natildeo havia por parte desse niacutevel de
governo iniciativas no sentido de compartilhar tarefas Os governos estaduais
encontravam-se numa situaccedilatildeo de indefiniccedilatildeo de suas competecircncias em relaccedilatildeo ao SUS
e os municiacutepios entes federativos com o mesmo status juriacutedico que os estados e a uniatildeo
assumindo novas funccedilotildees e procurando encontrar o seu papel
Nesse periacuteodo os estados estavam com a base de sustentaccedilatildeo fiscal enfraquecida
e o governo federal com tendecircncia recentralizadora fiscal e poliacutetica Essa situaccedilatildeo
contribuiu para desencadear um federalismo predatoacuterio ou como denominado por
Abrucio (2002) ldquocompartimentalizadordquo onde cada niacutevel de governo procura o seu papel
especiacutefico ao mesmo tempo natildeo haacute por parte do governo federal uma coordenaccedilatildeo
intergovernamental No campo das poliacuteticas puacuteblicas esse cenaacuterio afetou o processo de
descentralizaccedilatildeo em especial num paiacutes como o Brasil com regiotildees federativas tatildeo
heterogecircneas A condiccedilatildeo federalista consegue manter a estabilidade social e ameniza
as heterogeneidades regionais (Abrucio 2002)
No acircmbito municipal a descentralizaccedilatildeo e implementaccedilatildeo do SUS gerou um
municipalismo autaacuterquico acentuou os problemas das relaccedilotildees intermunicipais e natildeo
incentivou a cooperaccedilatildeo Aleacutem disso desencadeou ao longo desse processo competiccedilatildeo
entre os niacuteveis de governo na medida em que os municiacutepios concorrem entre si pelo
dinheiro puacuteblico dos demais niacuteveis de governo Em algumas situaccedilotildees chegam a
repassar seus custos a outros entes atraveacutes do encaminhamento de seus muniacutecipes para
fazerem uso dos serviccedilos de sauacutede de outros municiacutepios (Abrucio 2002) sem a devida
pactuaccedilatildeo
19
Entre as diretrizes do SUS a regionalizaccedilatildeo da sauacutede contemplada no artigo 198
da Constituiccedilatildeo Federal de 1988 eacute uma das estrateacutegias da sua implementaccedilatildeo que
contempla tambeacutem a descentralizaccedilatildeo mas o ecircxito deste processo depende da realizaccedilatildeo
de responsabilidades compartilhadas pelos trecircs entes federativos e de accedilotildees especiacuteficas
e inerentes de cada territoacuterio Teoricamente supotildee-se que se cada ente federativo
desempenhar o seu papel o processo estaraacute garantido mas estas relaccedilotildees natildeo satildeo tatildeo
simples satildeo complexas e se constituem em desafios para os gestores
Com a descentralizaccedilatildeo a Uniatildeo eacute a responsaacutevel pelo financiamento pela
formulaccedilatildeo1 da poliacutetica nacional de sauacutede e coordenaccedilatildeo das accedilotildees intergovernamentais
Atraveacutes do Ministeacuterio da Sauacutede o governo federal tem autoridade para tomar as
decisotildees mais importantes nesta poliacutetica setorial e definir regras para a poliacutetica nacional
mas a formulaccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede deve contar com a participaccedilatildeo de conselhos
que representam estados e municiacutepios (Arretche 2004)
Os princiacutepios da universalidade integralidade e equidade bem como os da
descentralizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo e participaccedilatildeo da comunidade no SUS fortalecem o
governo local e independentemente do porte municipal requerem capacidade de gestatildeo
planejamento integrado regulaccedilatildeo do sistema e construccedilatildeo de redes assistenciais que
atendam as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo considerando a integralidade da atenccedilatildeo
agrave sauacutede Aleacutem disso requerem a implantaccedilatildeo de conselhos de sauacutede de forma a
legitimar a participaccedilatildeo da comunidade
Um sistema de sauacutede com os princiacutepios acima citados requer por parte dos
governos a formaccedilatildeo de arranjos para a gestatildeo compartilhada integrada e organizada
de forma a natildeo ferir os princiacutepios baacutesicos do federalismo entre eles a autonomia o
respeito muacutetuo e os direitos dos governos subnacionais (Abrucio 2002)
Para legitimar esses princiacutepios eacute necessaacuterio que os serviccedilos de sauacutede contemplem
integralmente as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo e
isso representa para a maioria dos municiacutepios custos superiores agrave sua capacidade
financeira Muitos deles encontram-se em situaccedilotildees que requerem melhoria na
1 No processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas haacute o envolvimento de muitos segmentos que natildeo o
governo como os grupos de interesse as classes sociais e outros mas haacute tambeacutem uma ldquoautonomia
relativa do Estadordquo que gera determinadas capacidades e cria as condiccedilotildees para a implementaccedilatildeo
das poliacuteticas publicas (Souza 2007 p72)
20
infraestrutura contrataccedilatildeo de profissionais especializados e aquisiccedilatildeo de equipamentos
para oferecer serviccedilos de sauacutede (Abrucio 2002)
Embora o federalismo pressuponha autonomia de seus entes federativos
autocircnomos prover serviccedilos que respondam agrave integralidade contemplada no SUS requer
atos juriacutedico-administrativos compartilhados (Santos e Andrade 2011) A constituiccedilatildeo
de regiotildees conforme define o Pacto pela Sauacutede eacute uma alternativa que facilita aos
gestores implementar poliacuteticas puacuteblicas que abarcam a complexidade e diversidade do
territoacuterio Requer arranjos cooperativos e compartilhamento de responsabilidades para
otimizar os custos e ampliar a oferta para que sejam alcanccedilados os objetivos e princiacutepios
do SUS
O conceito de regiatildeo natildeo eacute uacutenico e vaacuterias correntes de pensamento tecircm
contribuiacutedo para aprofundar os estudos e conformar um conceito totalizador capaz de
abarcar a complexidade do que vem a ser uma regiatildeo A regiatildeo ligada agrave ideacuteia de espaccedilo
geograacutefico surgiu com os postulados de Immanuel Kant no momento em que foram
criadas as escolas de geografia na Franccedila e na Alemanha no final do seacutec XIX Neste
periacuteodo com base nos princiacutepios positivistas do seacuteculo XVIII afirmou-se que o
fundamento da geografia eacute o espaccedilo geograacutefico que constitui a parte essencial da
histoacuteria dos homens Para Kant eacute no espaccedilo que estabelecemos relaccedilotildees entre os fatos
exteriores a noacutes o espaccedilo eacute condiccedilatildeo de toda experiecircncia dos objetos e natildeo pode ser
percebido empiricamente porque o simples ato de situarmos alguma coisa fora de noacutes
jaacute pressupotildee a representaccedilatildeo do espaccedilo ldquopode-se pensar o espaccedilo sem coisas mas natildeo
as coisas sem o espaccedilordquo Segundo Kant nada pode ser representado sem espaccedilo (Santos
2009 p186)
Na Alemanha o conceito de destaque foi de regiatildeo natural divulgado por Ratzel
que defendia que a ldquoexistecircncia das diferenciaccedilotildees regionais estava vinculada ao poder
que a natureza exercia sobre o homem chegando ao ponto de determinar seu
comportamentordquo (Fonseca 1999 p91)
Esse conceito recebeu muitas criacuteticas da corrente francesa de Vidal de La Blache
que entendia ldquoa regiatildeo enquanto entidade concreta existente por si soacuterdquo um dado puro
da natureza que diante da interaccedilatildeo homem-meio pode tornar-se singular pois a cultura
do homem pode influenciar a natureza e transformar a regiatildeo Para La Blache ao
21
geoacutegrafo caberia apenas a tarefa de delimitar e descrever a regiatildeo (Fonseca 1999
Carvalho 2002 p138)
A corrente de pensamento de Vidal de La Blache defende a regiatildeo como uma
realidade fiacutesica uma referecircncia para a populaccedilatildeo que laacute vive Insere o elemento humano
na caracterizaccedilatildeo da paisagem regional e produz um conceito de regiatildeo diferente
daquele de regiatildeo natural Com o seu posicionamento a relaccedilatildeo homem-meio eacute pela
primeira vez agregado na riqueza da anaacutelise regional (Carvalho 2002)
Na Inglaterra e nos EUA tambeacutem foram realizados estudos sobre regiatildeo Na
deacutecada de 1950 apoiados no positivismo loacutegico os estudos regionais sofrem mudanccedilas
Na nova concepccedilatildeo ldquoa regiatildeo deixa de ser um objeto concreto de anaacutelise para se
transformar numa criaccedilatildeo intelectualrdquo (Fonseca 1999 p92) Na nova geografia uma
nova teoria eacute apresentada por Hartshorne ldquoa regiatildeo natildeo eacute uma realidade evidente dada
a qual caberia apenas ao geoacutegrafo descrever A regiatildeo eacute um produto mental uma forma
de ver o espaccedilo que coloca em evidecircncia os fundamentos da organizaccedilatildeo diferenciada
do espaccedilordquo No entendimento de Hartshorne as regiotildees possuem aspectos que satildeo
singulares na sua espacialidade e o enfoque regional de cada pesquisador implica numa
produccedilatildeo mental uma forma concebida de regiatildeo (Santos 2009 p189)
Opondo-se ao conceito de regiatildeo concreta de Vidal de La Blache Hartshorne
enfatiza a regiatildeo como uma criaccedilatildeo intelectual visto que com o uso de teacutecnicas
estatiacutesticas e afastadas do trabalho de campo pode-se construir regiotildees administrativas
cristalizadas no tempo e no espaccedilo Esta teoria sofre criacuteticas eacute entendida como a-
histoacuterica natildeo considera na regiatildeo os processos sociais a existecircncia do tempo suas
qualidades essenciais e gera rupturas Novas correntes satildeo expressas a partir dos anos
70 quando se considera que diante dos problemas urbanos enfrentados essa geografia
quantitativa natildeo conseguiria compreender os fenocircmenos espaciais em sua plenitude
(Fonseca 1999 Carvalho 2002)
Com as criacuteticas a geografia embasada no positivismo chega ao fim e a partir da
deacutecada de 70 as bases teoacutericas e conceituais referentes agrave anaacutelise regional satildeo
fundamentadas no materialismo histoacuterico e dialeacutetico e nas geografias humanista e
cultural (Fonseca 1999)
Surgem as correntes de base marxista e fenomenoloacutegica que de forma comum
preocupam-se com a ausecircncia do caraacuteter social na geografia atual e entendem o espaccedilo
22
como o loacutecus da reproduccedilatildeo das relaccedilotildees sociais de produccedilatildeo Assim uma nova
geografia vai se estruturando e valorizando os temas histoacutericos e culturais cuja vertente
tinha se perdido no paradigma quantitativo (Carvalho 2002)
A corrente humanista incorporou o espaccedilo vivido na anaacutelise regional defendendo
que para compreender a regiatildeo eacute necessaacuterio viver na regiatildeo Segundo Ribeiro (1993) a
regiatildeo como espaccedilo vivido pode ser definida como
Uma porccedilatildeo territorial definida pelo senso comum de um determinado grupo social
cuja permanecircncia em uma determinada aacuterea foi suficiente para estabelecer
caracteriacutesticas muito proacuteprias na sua organizaccedilatildeo social cultural e econocircmica Este
espaccedilo eacute portanto socialmente criado e vai se diferenciar de outros espaccedilos vizinhos por
apresentar determinadas caracteriacutesticas comuns que satildeo resultantes das experiecircncias
vividas e historicamente produzidas pelos proacuteprios membros das suas comunidades
(Ribeiro 1993 apud Carvalho 2002 p146)
Com a crise da modernidade e o nascimento da chamada poacutes-modernidade
ocorrem mudanccedilas no conceito de regiatildeo eacute o momento da pluralidade Se antes as
ciecircncias baseavam-se na filosofia iluminista na racionalidade na objetividade na
cientificidade e nas leis universais agora buscam o relativismo a subjetividade a
heterogeneidade e a fragmentaccedilatildeo Satildeo essas caracteriacutesticas que identificam a
contemporaneidade que eacute plural (Carvalho 2002)
Durante muito tempo a regiatildeo foi entendida como uma entidade autocircnoma
limitada ao enfoque da localizaccedilatildeo com poucas relaccedilotildees entre si Com a globalizaccedilatildeo as
regiotildees passaram a estar interligadas e interdependentes com diferenccedilas que emergem
naturalmente natildeo se explicando apenas pelo seu conteuacutedo interno mas pelo territoacuterio
que tem uma historia e que estaacute em contiacutenua renovaccedilatildeo (Santos 1988)
Os estudos das regiotildees segundo Santos (1988) devem contemplar a organizaccedilatildeo
o social o poliacutetico o econocircmico o cultural os fatos concretos Conhecendo estas
questotildees eacute possiacutevel identificar como a regiatildeo estaacute inserida no cenaacuterio econocircmico o que
existe e o que eacute novo e assim captar o elenco de causas e consequecircncias do fenocircmeno
Para este autor o espaccedilo eacute constituiacutedo por um conjunto indissociaacutevel de arranjos de
objetos geograacuteficos objetos naturais e objetos sociais e a vida que os preenche e os
anima ou seja a sociedade em movimento Portanto o espaccedilo usado por todos de todas
as existecircncias eacute sinocircnimo de espaccedilo humano (Santos 1988)
23
Para ter valor e compreender o espaccedilo vivido e as transformaccedilotildees que nele
ocorrem eacute necessaacuterio analisar em conjunto as variaacuteveis interdependentes que compotildeem
o territoacuterio e a sua historia A anaacutelise e compreensatildeo da totalidade somente seratildeo
possiacuteveis se for considerado natildeo apenas o lugar que natildeo se explica por si mas a historia
das relaccedilotildees dos objetos sobre os quais se datildeo as accedilotildees humanas (Santos 1988)
O ldquoespaccedilo vivido pode ser entendido como a rede de manifestaccedilotildees da
cotidianidade desse sistema em torno da intersubjetividade que satildeo por sua vez as
redes nas quais se constituem as existecircncias individuais ndash no trabalho na escola na
famiacutelia nas outras diversas formas da vida societaacuteriardquo (Rego e Reffatti 2004 p78)
O espaccedilo geograacutefico prova a existecircncia o quadro de referecircncias convencional-
latitude e longitude As variaacuteveis podem mudar de um periacuteodo para outro mas se
analisadas num dado corte temporal sua funccedilatildeo e seus valores permanecem inalterados
do olhar escalar Eacute importante considerar a escala geograacutefica que se refere agrave concepccedilatildeo
geomeacutetrica e a escala temporal que se refere ao tempo mas pessoas que habitam este
espaccedilo satildeo seres em metamorfose e satildeo capazes de influenciar a mudanccedila social
(Santos 2000)
Neste sentido o espaccedilo geograacutefico eacute entendido como sinocircnimo de territoacuterio usado
e ldquovisto como uma totalidade eacute um campo privilegiado para a anaacutelise na medida em
que de um lado nos revela a estrutura global da sociedade e de outro lado a proacutepria
complexidade do seu usordquo (Santos 2000 p108)
Assim para entender como ocorrem e se datildeo as relaccedilotildees no interior do espaccedilo
geograacutefico deve-se buscar a visatildeo totalizadora da realidade concreta que considera a
totalidade das causas e dos efeitos do processo soacutecio territorial O desafio eacute entender
como estaacute constituiacutedo ou seja o que como onde quando por quem e para que o
territoacuterio eacute usado Eacute preciso entender o contexto reconhecer as heranccedilas as
intencionalidades qualificar e quantificar os elementos os atores e seus
comportamentos e como as relaccedilotildees ocorrem entre estes elementos Eacute identificar o que eacute
novo e verificar se estaacute em harmonia com o que jaacute existia Se analisado nesta concepccedilatildeo
eacute possiacutevel vislumbrar no territoacuterio sua transformaccedilatildeo2 no tempo e no espaccedilo (Silveira
2011)
2 ldquoEacute a funcionalizaccedilatildeo dos eventos no lugar que produz uma forma um arranjo um tamanho do
acontecer que no instante seguinte cria outra funccedilatildeo outra forma e por conseguinte outros limites
Muda a extensatildeo do fenocircmeno porque muda a constituiccedilatildeo do territoacuterio outros objetos outras
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Partindo do pressuposto de que o espaccedilo geograacutefico tambeacutem eacute compreendido
como espaccedilo usado constituiacutedo por um arranjo de objetos materiais e imateriais pode-
se compreender a regiatildeo como fato e como ferramenta A regiatildeo como fato independe
das forccedilas econocircmicas e poliacuteticas que dominam o territoacuterio eacute a regiatildeo tal como foi
delimitada com sua histoacuteria seus conflitos suas tensotildees diante dos processos de
modernizaccedilatildeo territorial (Ribeiro 2004 apud Viana et al 2008)
A regiatildeo como ferramenta eacute entendida como aquela que resulta da accedilatildeo
hegemocircnica da conjuntura em que estaacute circunscrita ou seja das forccedilas econocircmicas e
poliacuteticas que dominam o territoacuterio Nela satildeo criadas as condiccedilotildees para a implementaccedilatildeo
de poliacuteticas construiacutedas e reconstruiacutedas por accedilotildees verticais para atender os interesses de
alguns setores da economia Muitas vezes os atores hegemocircnicos mudam as condiccedilotildees
materiais e organizacionais do territoacuterio para que ele se ajuste agrave sua conveniecircncia ou
utiliza as condiccedilotildees antigas de forma a garantir a viabilidade das accedilotildees na regiatildeo
(Ribeiro 2004 apu Viana et al 2008)
No Brasil a divisatildeo das regiotildees ocorreu em 1941 atraveacutes do IBGE cuja base de
organizaccedilatildeo dos dados censitaacuterios utilizou o conceito de regiatildeo natural introduzido pelo
professor Delgado de Carvalho em 1913 Posteriormente para fins administrativos
foram modificadas para atender aos limites das unidades poliacuteticas que dividiam o paiacutes
resultando nas grandes regiotildees naturais norte nordeste leste sul e centro-oeste que
foram redefinidas conceitualmente e modificadas em 1967 e em 1991 e utilizadas nos
estudos censitaacuterios (Guimaratildees 2005)
Posteriormente as modificaccedilotildees de divisatildeo propostas pelo IBGE utilizaram a da
corrente do geoacutegrafo Richard Hartshorne da escola americana que considerava a regiatildeo
natildeo como uma realidade dada mas uma construccedilatildeo intelectual um produto mental que
pode tornaacute-la uma regiatildeo administrativa Este entendimento estava em consonacircncia com
os objetivos dos teacutecnicos do IBGE responsaacuteveis pelo planejamento territorial do paiacutes
Mais tarde sob a influecircncia da escola francesa de Vidal de La Blache passou-se a
acreditar que o espaccedilo poderia ser organizado de forma mais harmoniosa e equilibrada
atraveacutes do planejamento regional daiacute o termo ldquogeografia ativardquo destacando o sentido de
uma geografia da accedilatildeo que projeta a regiatildeo como objeto de intervenccedilatildeo Ainda que
implicitamente a divisatildeo regional do IBGE considere a regiatildeo como um espaccedilo de
normas convergem para criar uma organizaccedilatildeo diferente Muda a aacuterea de ocorrecircncia dos eventosrdquo
(Santos 1996 apud Silveira 2004 p90)
25
intervenccedilatildeo do estado e a totalidade espacial como um somatoacuterio das partes e deixa de
considerar as variaacuteveis mais significativas para a identificaccedilatildeo de suas caracteriacutesticas
mais homogecircneas Para o IBGE cabe ao planejador reconhecer a regiatildeo descrevecirc-la e
tornar claros os seus limites (Guimaratildees 2005 p1020)
A regiatildeo entendida como sinocircnimo de territoacuterio usado precisa considerar a
ldquointerdependecircncia e a inseparabilidade entre a materialidade e a accedilatildeo isto eacute o trabalho e
a poliacuteticardquo (Silveira 2011 p156) ou seja a natureza e o seu uso que inclui a accedilatildeo
humana Nesse sentido eacute preciso examinar os fixos e os fluxos Os fixos entendidos
como as vias de acesso estradas ferrovias telecomunicaccedilotildees aacutereas agriacutecolas e outras e
os fluxos como aquilo que eacute moacutevel como o transporte o dinheiro a informaccedilatildeo e as
ordens Esses fluxos de diversas naturezas tecircm deixado os lugares mais proacuteximos (ou
natildeo) uns dos outros
Na sauacutede a discussatildeo sobre a organizaccedilatildeo e disposiccedilatildeo dos serviccedilos meacutedicos e
afins para uma dada regiatildeo aparece em 1920 quando Dawson apresentou por
solicitaccedilatildeo do governo da Gratilde-Bretanha a proposta de organizaccedilatildeo da provisatildeo de
serviccedilos que deveriam estar agrave disposiccedilatildeo dos habitantes de uma dada regiatildeo Segundo
esse relatoacuterio era indispensaacutevel uma nova organizaccedilatildeo por razotildees de eficiecircncia que
conjugasse esforccedilos e que deveriam concentrar-se numa uacutenica autoridade de sauacutede para
supervisionar a administraccedilatildeo local de todos os serviccedilos Tambeacutem sugeriu que fossem
criados conselhos consultivos meacutedico locais
Para Dawson qualquer plano de serviccedilos meacutedicos preventivos e curativos deve
ser acessiacutevel a todas as classes da comunidade adaptar-se agraves diversas condiccedilotildees locais e
compreender todos aqueles serviccedilos meacutedicos que satildeo necessaacuterios para a sauacutede da
populaccedilatildeo Para ele os serviccedilos meacutedicos de diferentes niacuteveis de complexidade e serviccedilos
complementares devem estar interligados e instalados considerando a distribuiccedilatildeo da
populaccedilatildeo e os meios de comunicaccedilatildeo (Dawson 1920 V) A proposta de Dawson faz
referecircncia quanto agrave importacircncia de se organizar serviccedilos e redes de atenccedilatildeo que
contemplem as necessidades da populaccedilatildeo com comando uacutenico em uma regiatildeo
Embora contemplada na constituiccedilatildeo vigente inicialmente o processo de
descentralizaccedilatildeo do SUS natildeo considerou a regiatildeo utilizou estrateacutegias para reorganizar
as praacuteticas de sauacutede no niacutevel local primeiro como ldquodistrito sanitaacuteriordquo-1988-1993
depois como ldquosistema municipal de sauacutederdquo -1993-2000 (Teixeira 2002 p154)
26
Com a ediccedilatildeo das Normas Operacionais Baacutesicas no inicio da deacutecada de 1990
foram definidos criteacuterios e mecanismos de repasses financeiros entre uniatildeo estados e
municiacutepios instrumentos de prestaccedilatildeo de contas e de acompanhamento das accedilotildees de
sauacutede e criados a Comissatildeo Intergestores Tripartite-CIT e a Comissatildeo Intergestores
Bipartite-CIB na NOB93 Esta conduccedilatildeo foi estruturante no processo de
descentralizaccedilatildeo permitiu ao gestor ter clareza quanto aos custos e benefiacutecios no
cumprimento dos criteacuterios de repasse de recursos financeiros (MS 1993)
A NOB96 instituiu a redistribuiccedilatildeo de recursos financeiros por meio de
transferecircncias per capita do Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica (PAB) ndash fixo e variaacutevel da PPI do
incentivo aos municiacutepios que optassem por um modelo de atenccedilatildeo que contemplasse o
Programa de Sauacutede da Famiacutelia-PSF Entre seus postulados a NOB96 reforccedila a
necessidade de cooperaccedilatildeo teacutecnica e financeira dos Estados e da Uniatildeo com
responsabilidade conjunta na gestatildeo do SUS em suas respectivas competecircncias (Barreto
e Silva 2004)
As NOB foram importantes na descentralizaccedilatildeo e estruturaccedilatildeo dos sistemas locais
de sauacutede e tambeacutem aumentaram a autonomia dos gestores mas as situaccedilotildees de
desigualdade dos municiacutepios continuaram presentes em especial pela ausecircncia da esfera
estadual como coordenadora ativa do processo A experiecircncia dos gestores na
estruturaccedilatildeo e conduccedilatildeo dos sistemas locais de sauacutede foi fundamental para aprofundar
os debates quanto agrave necessidade de conduzir a poliacutetica de forma regionalizada uma vez
que os limites da municipalizaccedilatildeo autaacuterquica jaacute eram evidentes Essa situaccedilatildeo foi
amenizada pela criaccedilatildeo e funcionamento da CIB instacircncia constituiacuteda por gestores
estadual e municipais espaccedilo de discussatildeo do processo de implementaccedilatildeo e conduccedilatildeo
da poliacutetica estadual
Para Viana et al (2010) o processo de municipalizaccedilatildeo ateacute a deacutecada de 1990
trouxe resultados positivos entre eles a expansatildeo do acesso agrave sauacutede a ampliaccedilatildeo da
cobertura dos serviccedilos a incorporaccedilatildeo de praacuteticas inovadoras na gestatildeo e na assistecircncia
a incorporaccedilatildeo de novos atores e o aumento do financiamento puacuteblico em sauacutede por
parte dos estados e municiacutepios Mas a descentralizaccedilatildeo nesse periacuteodo privilegiou os
municiacutepios e natildeo valorizou o papel das Secretarias Estaduais de Sauacutede na conformaccedilatildeo
de arranjos regionais resultando em intensos conflitos intergovernamentais
competiccedilatildeo interesses divergentes e ateacute mesmo comportamentos predatoacuterios entre os
27
entes federativos As estrateacutegias de descentralizaccedilatildeo ateacute entatildeo utilizadas natildeo foram
suficientes para evitar os conflitos fortalecer o compartilhamento e os mecanismos de
coordenaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intergovernamentais de forma a favorecer o equiliacutebrio entre
os pactuantes e amenizar os conflitos (Viana et al 2010 2011)
Naquele periacuteodo cada municiacutepio trabalhava separado dos demais e os problemas
natildeo eram vistos como de micro ou macrorregiatildeo (Abrucio 2005) Tambeacutem foi na
deacutecada de 1990 que novos atores foram inseridos no interior da poliacutetica de sauacutede como
os Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede que foram valorizados em relaccedilatildeo agrave
conformaccedilatildeo dos sistemas locorregionais mas natildeo ganharam espaccedilo formal nas
instacircncias governamentais como nas Comissotildees Intergestores (Viana et al 2008) De
natureza privada os Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede facilitaram o acesso do
usuaacuterio mas muitos deles contribuiacuteram para a fragmentaccedilatildeo do sistema de sauacutede no
recorte regional que natildeo contou com iniciativas de regulaccedilatildeo
Neste contexto as relaccedilotildees passaram a ocorrer diretamente entre a uniatildeo e os
municiacutepios e os problemas enfrentados pelos gestores municipais ficaram mais
expliacutecitos mostrando os limites da municipalizaccedilatildeo e a necessidade de rediscutir o
modelo de gestatildeo A importacircncia da coordenaccedilatildeo das instacircncias estaduais na regulaccedilatildeo
e na organizaccedilatildeo de redes assistenciais regionalizadas torna-se mais expressiva e as
discussotildees acerca da regionalizaccedilatildeo como estrateacutegia de conduccedilatildeo da politica de sauacutede
ganham espaccedilo na agenda dos implementadores da politica (Gadelha 2011)
A regionalizaccedilatildeo contemplada na Constituiccedilatildeo de 1988 como estrateacutegia de
organizaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede juntamente com a descentralizaccedilatildeo
e hierarquizaccedilatildeo insere-se na agenda do gestor com a ediccedilatildeo da Norma Operacional de
Assistecircncia a Sauacutede em 2001 e 2002 Esta norma foi debatida e consensuada entre o
Ministeacuterio da Sauacutede e instacircncias de representaccedilatildeo de gestores Conselho Nacional de
Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios Estaduais de SauacutedeCONASS e de Secretaacuterios
Municipais de SauacutedeCONASEMS (Souza 2001) e estabelece estrateacutegias de
planejamento para a constituiccedilatildeo de redes regionais de sauacutede
Na NOAS 0102 a regionalizaccedilatildeo eacute definida como uma macroestrateacutegia que deve
entre outros aspectos contar com a coordenaccedilatildeo dos governos estaduais otimizar os
recursos disponiacuteveis fortalecer a capacidade de gestatildeo do SUS viabilizar o
planejamento de sistemas de sauacutede construiacutedos de forma integrada conformar redes
28
articuladas e cooperativas circunscritas a territoacuterios delimitados pelo grau de
complexidade tecnoloacutegica dos serviccedilos existentes entre municiacutepios que compotildeem a
regiatildeo Deve ainda definir a populaccedilatildeo adscrita os fluxos e contra fluxos que garantam
a equidade ao usuaacuterio e seu acesso aos niacuteveis de complexidade necessaacuteria para a
resoluccedilatildeo de seus problemas (MS 2002a)
Entre as diretrizes da NOAS destacam-se os gestores estaduais como
coordenadores da estruturaccedilatildeo de redes regionalizadas a elaboraccedilatildeo do Plano Diretor de
Regionalizaccedilatildeo (PDR) a Programaccedilatildeo Pactuada e Integrada (PPI) e a definiccedilatildeo dos
moacutedulos assistenciais Com a implantaccedilatildeo da PPI o estado passa a coordenar os pactos
intermunicipais por meio das instacircncias regionais que fortalecidas passam a regular o
sistema com adequaccedilatildeo de criteacuterios e mecanismos para a oferta e a demanda de
serviccedilos com base nos fluxos de acesso agraves referecircncias (Barreto e Silva 2004)
A NOAS3 incentivou a construccedilatildeo de redes de serviccedilos de sauacutede aleacutem dos limites
territoriais dos municiacutepios estabeleceu moacutedulos assistenciais constituiacutedos por um ou
mais municiacutepios com capacidade de ofertar agrave populaccedilatildeo adscrita procedimentos do
primeiro niacutevel de referecircncia para apoio agrave atenccedilatildeo primaacuteria definiu as caracteriacutesticas do
municiacutepio sede do modulo assistencial do municiacutepio polo e as microrregiotildees e regiotildees
de sauacutede consideradas como a base de planejamento integrado e regionalizado da
unidade da federaccedilatildeo (MS 2001)
A NOAS contemplou o planejamento integrado entre os municiacutepios e o estado
com a participaccedilatildeo ativa das estruturas de conduccedilatildeo nas regiotildees de sauacutede No entanto a
sua conduccedilatildeo natildeo considerou a dinacircmica do territoacuterio no sentido de estimular os atores
a recriar os espaccedilos considerando as especificidades da regiatildeo a complexidade dos
problemas sociais e a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial para intervir sobre os
problemas
A regionalizaccedilatildeo contemplada na NOAS natildeo trouxe ldquoavanccedilos significativos para a
adequaccedilatildeo regional dos processos de descentralizaccedilatildeo em cursordquo visto que as
exigecircncias normativas na configuraccedilatildeo das microrregiotildees e regiotildees de sauacutede eram
excessivas mas estimulou o planejamento regional atraveacutes do PDR PDI e PPI (Viana
et al 2008 p96) A implementaccedilatildeo da NOAS permitiu ao gestor visualizar seus limites
na municipalizaccedilatildeo autaacuterquica
3 A NOAS estabeleceu dois niacuteveis de atenccedilatildeo para habilitaccedilatildeo de estados e municiacutepios gestatildeo plena
da atenccedilatildeo baacutesica e gestatildeo plena do sistema municipal (NOAS 012001)
29
O PDR e o PDI satildeo instrumentos de planejamento que expressam objetivos
comuns entre os entes federativos que integram a regiatildeo Esse planejamento integrado
identifica as necessidades da regiatildeo propotildee a organizaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo define
as articulaccedilotildees teacutecnicas e poliacuteticas os recursos e a viabilidade econocircmica necessaacuteria
para conformar o sistema regionalizado de assistecircncia agrave sauacutede e garantir na regiatildeo a
integralidade da assistecircncia e o acesso da populaccedilatildeo considerando suas necessidades O
planejamento eacute uma obrigatoriedade dos entes federativos eacute indutor das poliacuteticas deve
ser ascendente deve contar com a participaccedilatildeo do Conselho Municipal de Sauacutede e ser
compatiacutevel com as necessidades de sauacutede
Com a implementaccedilatildeo das NOB e com a NOAS o SUS avanccedilou mas natildeo
favoreceu o federalismo cooperativo O modelo de gestatildeo regional deve ser cooperativo
e as normas nacionais editadas devem ser em menor quantidade de forma a permitir
que sejam recriados nos niacuteveis subnacionais modelos adequados agrave singularidade dos
estados e regiotildees Essas entre outras razotildees indicam a necessidade de se viabilizar
pactos federativos que legitimem a autonomia dos entes (Mendes 2011)
Na vigecircncia das NOB e NOAS os problemas que ocorreram no sistema de sauacutede
foram discutidos pelos gestores no interior das CIB dos COSEMS do CONASEMS e
do CONASS e serviram de reflexatildeo para a elaboraccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede2006 Com a
ediccedilatildeo deste pacto a regionalizaccedilatildeo se insere novamente na agenda do gestor como
estrateacutegia de conduccedilatildeo que agrega a dimensatildeo teacutecnica e a poliacutetica do SUS
Com a ediccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede2006 a importacircncia da regionalizaccedilatildeo como
uma diretriz do SUS eacute reafirmada uma nova configuraccedilatildeo de regiatildeo eacute formulada novas
diretrizes satildeo definidas e o territoacuterio eacute pensado na loacutegica de sistema e de
descentralizaccedilatildeo (Viana et al 2008) O Pacto natildeo propotildee um modelo padratildeo de regiatildeo
de sauacutede e refere que ldquoAs Regiotildees de Sauacutede satildeo recortes territoriais inseridos em um
espaccedilo geograacutefico contiacutenuo identificadas pelos gestores municipais e estaduais a partir
de identidades culturais econocircmicas e sociais de redes de comunicaccedilatildeo e infraestrutura
de transportes compartilhados do territoacuteriordquo (MS 2006) Nesse documento as diretrizes
da regionalizaccedilatildeo consideram a regiatildeo natildeo apenas como unidade de intervenccedilatildeo do
estado mas as diferentes estruturas da rede de atenccedilatildeo os fixos e os fluxos de forma a
tornar a regiatildeo um territoacuterio com capacidade resolutiva
30
A regiatildeo de sauacutede deve ser pensada a partir do funcionamento do territoacuterio que
natildeo se configura apenas pelos limites territoriais mas um territoacuterio usado um espaccedilo
vivido constituiacutedo por contextos heterogecircneos que pode criar um modus operandi
cooperativo otimizar o custo e o uso de recursos e permitir uma nova maneira de
planejar controlar e regular o sistema de sauacutede (Viana e Lima 2011) Sem ferir a
autonomia dos entes federativos (Abrucio 2002) nestes espaccedilos os pactos satildeo
trabalhados entre os gestores locais regionais e estaduais para ampliar a governanccedila e
propiciar a organizaccedilatildeo e assim garantir acesso igual aos desiguais (Junqueira 2004)
Entende-se que a regiatildeo de sauacutede possui duplo sentido
[1] base territorial cujos elementos engendram o planejamento de uma rede
de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede e os processos de incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica
qualificaccedilatildeo e alocaccedilatildeo de recursos humanos de modo a garantir
autossuficiecircncia do sistema de sauacutede em aacutereas especiacuteficas Configuram-se
ainda como espaccedilos geograacuteficos vinculados agrave conduccedilatildeo poliacutetico-administrativa
do sistema de sauacutede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede no territoacuterio (Viana e Lima
2011 p13)
Este entendimento evidencia a complexidade da organizaccedilatildeo e do financiamento
para dotar as regiotildees de sauacutede com autossuficiecircncia no sistema de sauacutede
Com a descentralizaccedilatildeo e implementaccedilatildeo do SUS foram definidos mecanismos
de distribuiccedilatildeo e transferecircncias de recursos financeiros agraves instacircncias subnacionais
Constitucionalmente coube agrave Uniatildeo o papel de ser o financiador normatizador e
coordenador das relaccedilotildees intergovernamentais da poliacutetica Desta forma tem autoridade
para tomar decisotildees e dispotildee de recursos institucionais que influenciam as escolhas dos
governos locais (Arretche 2004)
Com a ediccedilatildeo do Pacto o instrumento orientador da organizaccedilatildeo e financiamento
dos serviccedilos nos municipais e na regiatildeo eacute o Termo de Compromisso de Gestatildeo o qual
tambeacutem define estiacutemulos financeiros para a regionalizaccedilatildeo O Pacto pela Sauacutede define
responsabilidades no financiamento para os trecircs entes federativos e refere que os
recursos federais para custeio seratildeo transferidos em blocos de recursos aos entes
subnacionais para Atenccedilatildeo baacutesica Atenccedilatildeo de meacutedia e alta complexidade Vigilacircncia
em Sauacutede Assistecircncia Farmacecircutica e Gestatildeo do SUS De acordo com as diretrizes
estabelecidas como estiacutemulo agrave regionalizaccedilatildeo seratildeo priorizados investimentos para
fortalececirc-la tendo como base o PDR atualizado (Brasil 2006)
31
O pacto refere que para fortalecer a Atenccedilatildeo Baacutesica conforme disponibilidade
orccedilamentaacuteria seratildeo transferidos recursos fundo a fundo para aqueles municiacutepios que
apresentarem projetos selecionados de acordo com criteacuterios pactuados na Comissatildeo
Intergestores Tripartite Aleacutem disso como parte dos recursos do Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica
variaacutevel tambeacutem seratildeo destinados recursos aos estados para Compensaccedilatildeo de
Especificidades Regionais um montante financeiro igual a 5 do valor miacutenimo do
PAB fixo multiplicado pela populaccedilatildeo do estado Para a distribuiccedilatildeo destes recursos os
estados de acordo com suas especificidades deveratildeo definir criteacuterios de utilizaccedilatildeo do
referido recurso devendo estes ser informados ao plenaacuterio da CIT (Brasil 2006)
O Pacto pela Sauacutede amplia a gestatildeo financeira nos municiacutepios e embora o sistema
de transferecircncias fiscais favoreccedila os municiacutepios de pequeno porte as desigualdades das
condiccedilotildees econocircmicas associada agrave baixa capacidade tributaacuteria e capacidade de
sobrevivecircncia com recursos exclusivos proacuteprios torna a estrutura municipal fraacutegil
financeiramente (Abrucio 2005) Nesse sentido desde sua implantaccedilatildeo o SUS vem
alcanccedilando avanccedilos inegaacuteveis mas os problemas relacionados agrave insuficiecircncia de
recursos financeiros frente aos princiacutepios constitucionais deste sistema eacute uma
realidade
Esses municiacutepios de modo geral tecircm necessidade de melhorar a infraestrutura
fiacutesica e de equipamentos da rede de serviccedilos contratar profissionais e capacitar a
equipe manter a rede proacutepria encaminhar pacientes e adquirir medicamentos entre
outros Satildeo serviccedilos cujo custo operacional eacute elevado e sobrecarrega os municiacutepios e o
tornam dependente das transferecircncias da uniatildeo e do estado para implementar a poliacutetica
municipal (Arretche 2004) Para a garantia da integralidade da atenccedilatildeo aos seus
muniacutecipes satildeo requeridos arranjos cooperativos na prestaccedilatildeo de serviccedilos (Santos e
Andrade 2011)
Com o Pacto pela Sauacutede os espaccedilos de pactuaccedilatildeo antes denominados Comissotildees
Intergestores Bipartites Regionais ou Microrregionais existentes em alguns estados
transformam-se em Colegiados de Gestatildeo Regional considerados como espaccedilo
permanente de pactuaccedilatildeo e cogestatildeo solidaacuteria e cooperativa entre entes federativos da
regiatildeo cujas decisotildees devem ser consensuadas para organizar a rede regional de
atenccedilatildeo agrave sauacutede integrada e resolutiva (Brasil 2006)
32
A composiccedilatildeo dos Colegiados de Gestatildeo Regional se daacute por representaccedilatildeo do
estado atraveacutes da Secretaria de Estado da Sauacutede em niacutevel regional e do conjunto de
municiacutepios das regiotildees Os CGR foram criados com o intuito de que o planejamento a
coordenaccedilatildeo a execuccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos no acircmbito das regiotildees de
sauacutede fossem desenvolvidos de forma cooperativa entre os entes federativos Entre suas
funccedilotildees estatildeo a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede na regiatildeo e a proposiccedilatildeo de
soluccedilotildees o que implica na organizaccedilatildeo da rede assistencial regional (Brasil 2006)
Apesar disso o grau de articulaccedilatildeo entre os entes para viabilizar tais accedilotildees ainda eacute
dependente da iniciativa do gestor estadual condutor do processo
O que inova no pacto eacute a concepccedilatildeo poliacutetica da regionalizaccedilatildeo que prevecirc natildeo
apenas a dimensatildeo teacutecnica do processo mas a pactuaccedilatildeo entre gestores municipais e
estaduais Contempla uma nova configuraccedilatildeo de regiatildeo pressupotildee uma nova forma de
gerir e intervir sobre a realidade social interagindo e articulando os diferentes atores
sociais ou seja instituiccedilotildees e pessoas para integrar conhecimentos saberes e
experiecircncias
As diretrizes do SUS satildeo uacutenicas para todo o territoacuterio brasileiro mas a sua
implementaccedilatildeo difere e sofre interferecircncia das heranccedilas territoriais e heterogeneidades
das regiotildees o que evidencia a complexidade analiacutetica institucional e poliacutetica do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (Viana et al 2008) Na regionalizaccedilatildeo a conformaccedilatildeo das
redes de atenccedilatildeo eacute uma necessidade e deve considerar a diversidade dos contextos e
lugares que conformam a regiatildeo a unicidade e descentralizaccedilatildeo do SUS as
modalidades e os tipos de serviccedilos de sauacutede existentes e necessaacuterios para garantir o
principio da integralidade na assistecircncia agrave sauacutede
As redes regionalizadas podem proporcionar a interaccedilatildeo entre as poliacuteticas puacuteblicas
e a oportunidade de intervir sobre os determinantes do processo sauacutede-doenccedila Aleacutem
disso melhoram a qualidade da atenccedilatildeo a equidade em sauacutede e reduzem os custos dos
serviccedilos por imprimir uma maior racionalidade sistecircmica na utilizaccedilatildeo dos recursos
(Silva 2011) Podem ainda criar condiccedilotildees estruturais para efetivar os direitos
constitucionais do cidadatildeo mas implantar e operacionalizar as redes impotildeem desafios
visto que os processos de decisatildeo planejamento e avaliaccedilatildeo passam a ter um novo
desenho cujas abordagens devem dar conta da gestatildeo de estruturas gerenciais
policecircntricas (Teixeira e Ouverney 2007)
33
A conformaccedilatildeo de redes construiacutedas entre entes autocircnomos permite que cada
integrante preserve sua identidade que defina os objetivos de forma coletiva entre
agentes puacuteblicos e privados centrais e locais que articule as pessoas e instituiccedilotildees e de
maneira integrada firme compromissos para enfrentar os problemas sociais orientar as
accedilotildees e respeitar as diversidades (Junqueira 2004)
Em dezembro de 2010 o Ministeacuterio da Sauacutede editou a Portaria no 4279 que
estabelece as diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Segundo essa Portaria a RAS tem como objetivo
ldquopromover a integraccedilatildeo sistecircmica de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede com provisatildeo de atenccedilatildeo
contiacutenua integral e de qualidade responsaacutevel e humanizada bem como incrementar o
desempenho do Sistema em termos de acesso equidade eficaacutecia cliacutenica e sanitaacuteria e
eficiecircncia econocircmicardquo (MS 2010)
Em 2011 foi editado o Decreto no 75082011
4 que contempla a formaccedilatildeo de
redes nas regiotildees de sauacutede Intervir sobre as regiotildees de sauacutede e construir redes de
atenccedilatildeo regionalizada requer por parte dos gestores accedilatildeo intersetorial jaacute que a
complexidade dos problemas sociais exige diversos olhares e maneiras de abordaacute-los
A intersetorialidade pode ser considerada um fator de inovaccedilatildeo na conduccedilatildeo das
poliacuteticas visto que aleacutem das parcerias natildeo serem estabelecidas de forma isolada muda-
se a loacutegica ou seja passa-se a identificar e considerar os problemas considerar os
saberes e a experiecircncia dos diversos integrantes Aleacutem disso a populaccedilatildeo passa a ser
vista como aquela que pode desempenhar um papel ativo e criativo nesse processo
(Junqueira 2004) A gestatildeo de redes regionalizadas e intersetorializadas pode permitir a
integraccedilatildeo das poliacuteticas de um determinado espaccediloterritoacuterio
Entende-se que a regionalizaccedilatildeo eacute uma estrateacutegia que pode assegurar o direito agrave
sauacutede e integrar os entes federativos sem ferir o princiacutepio da autonomia desde que se
crie um modus operandi que contemple o planejamento a execuccedilatildeo o controle e a
avaliaccedilatildeo na operacionalizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede de forma compartilhada e com
base na realidade vivida da regiatildeo Portanto pressupotildee a organizaccedilatildeo de um complexo
regional constituiacutedo por diferentes estruturas entes federativos autocircnomos instituiccedilotildees
e atores puacuteblicos e privados que participam direta e indiretamente da gestatildeo da sauacutede
4 Este Decreto editado em 28 de junho de 2011 trata da regulamentaccedilatildeo da Lei nordm 808090 e refere
que o seu papel eacute dentre outros de regular a estrutura organizativa do SUS (MS 2011)
34
Entende-se tambeacutem que a gestatildeo regionalizada requer mudanccedilas na gestatildeo com
distribuiccedilatildeo de poder inter-relaccedilotildees entre os diferentes atores sociais desse territoacuterio e
que seu sucesso depende de uma accedilatildeo coordenada do estado Eacute neste entendimento que
se analisa o processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de sauacutede de Sauacutede de Tangaraacute da
Serra procurando compreender no acircmbito da gestatildeo a relaccedilatildeo e a interaccedilatildeo dos
diversos atores integrantes do sistema de sauacutede
3 Institucionalidade e Governanccedila
no Territoacuterio
36
3 INSTITUCIONALIDADE E GOVERNANCcedilA NO TERRITOacuteRIO
Com a nova constituiccedilatildeo um conjunto de direitos sociais foi assegurado
inserindo a sauacutede como um dever do Estado Sendo a sauacutede um direito garantido e
elemento estruturante de bem-estar (Gadelha et al 2012) cabe ao Estado o papel de
provedor regulador e financiador de serviccedilos dessa natureza Aleacutem disso ele tem a
importante funccedilatildeo de formular poliacuteticas puacuteblicas que possam assegurar tais direitos
(Fleury e Ouvrney 2012)
Haacute muitas definiccedilotildees sobre poliacuteticas puacuteblicas mas de modo geral referem-se a
decisotildees que transformadas em um conjunto de medidas orientam a poliacutetica de Estado
para aquilo que se deseja alcanccedilar regulam as atividades governamentais inerentes a
interesses puacuteblicos influenciam e satildeo influenciadas pela realidade econocircmica social e
ambiental que envolve o Estado as pessoas e as instituiccedilotildees
Aleacutem dos direitos sociais a Constituiccedilatildeo brasileira de 1988 trouxe importantes
desafios para os entes federativos Constitucionalmente eles passaram a ter maior
autonomia mas num contexto de mudanccedilas tiveram que enfrentar sucessivas crises e
desequiliacutebrios fiscais que motivaram tentativas de ajustes da economia e a reforma do
estado (Santos 1997) Foi neste contexto de reformas que o SUS foi implantado nos
anos de 1990 num esforccedilo de instituir o pacto federativo incorporado agrave Constituiccedilatildeo de
1988 mas a agenda de reformas econocircmica e politica do paiacutes era naquele momento
desfavoraacutevel agrave construccedilatildeo de poliacuteticas universais
A agenda de reformas econocircmicas associada agrave complexidade dos problemas
daquele periacuteodo com pressotildees crescentes da sociedade sobre os direitos de cidadania
trouxe para a agenda governamental a necessidade de uma nova gestatildeo puacuteblica com
condiccedilotildees de enfrentar os desafios lanccedilados e melhorar o desempenho do Estado
(Knopp 2011) Momento em que foram desencadeados debates sobre o novo papel do
Estado discutidos os requisitos poliacuteticos societais organizacionais e gerenciais para
encontrar alternativas e tornaacute-lo eficiente e eficaz com capacidade para enfrentar os
desafios e dilemas que se apresentavam (Cavalheiro et al 2009)
37
Dentro do formato descentralizado do SUS a importacircncia atribuiacuteda ao papel do
Estado pode ser compreendida na representaccedilatildeo do arcabouccedilo poliacutetico-institucional
desse Sistema (Gadelha et al 2012) O novo desenho conforma um sistema complexo
implica em mudanccedilas no poder e na distribuiccedilatildeo de responsabilidades e requer
sustentabilidade estrutural para legitimar os direitos constitucionais
Como poliacutetica de Estado o SUS foi instituiacutedo num cenaacuterio de mudanccedilas e de
correlaccedilatildeo de forccedilas entre entes federativos autocircnomos com falta de clareza quanto ao
papel de cada ente na sua implementaccedilatildeo A partir da deacutecada de 1990 o MS comeccedila a
editar normas que explicitam sua institucionalidade e a maneira de gerir o sistema de
sauacutede As Normas Operacionais Baacutesicas foram editadas nos anos de 1991 1993 e 1996
a Norma Operacional da Assistecircncia em 2001 e 2002 o Pacto pela Sauacutede em 2006 e
mais recentemente o Decreto no 75082011
Com especificidades todas estas normativas induziram a descentralizaccedilatildeo do
SUS definiram criteacuterios responsabilidades e o papel de cada gestor do SUS por niacutevel
de governo Geraram mudanccedilas nas funccedilotildees e competecircncias do MS da SES e das SMS
e influenciaram a dinacircmica e as estruturas de organizaccedilatildeo e gestatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas com a redefiniccedilao das relaccedilotildees entre as esferas de governo entre Estado e
sociedade e Estado e mercado (Fleury e Ouverney 2006)
O processo de descentralizaccedilatildeo propiciou a criaccedilatildeo de estrateacutegias inovadoras na
gestatildeo introduziu mudanccedilas nos modelos e praacuteticas de cuidado e propiciou a
participaccedilatildeo da sociedade civil na gestatildeo do SUS atraveacutes dos Conselhos de Sauacutede e
Conferecircncias de Sauacutede no acircmbito local estadual e nacional (Fleury e Ouverney 2012)
A descentralizaccedilatildeo implicou uma nova maneira de gerir e a criaccedilatildeo das instacircncias
colegiadas interfederativas criou as condiccedilotildees para aproximar as relaccedilotildees buscar
consenso entre os diferentes atores envolvidos na construccedilatildeo do SUS e o
estabelecimento de pactos e decisotildees poliacuteticas e administrativas referentes ao sistema de
sauacutede em acircmbito nacional estadual regional e municipal (Pinto et al 2014)
Estudo realizado por Fleury et al (2010) afirma que de 1996 a 2006 houve
ldquomodificaccedilotildees importantes na relaccedilatildeo Estado-sociedade em direccedilatildeo a um padratildeo mais
democraacutetico de exerciacutecio do poder localrdquo Para os autores se mantida a atual
configuraccedilatildeo institucional do SUS a esfera municipal se tornaraacute o loacutecus privilegiado de
resoluccedilatildeo dos desafios enfrentados pelo SUS Tambeacutem chamam a atenccedilatildeo para a
38
necessidade de construccedilatildeo de bases solidas no acircmbito da governanccedila local pois o
sucesso das intervenccedilotildees dependem de estrateacutegias capazes de oferecer apoio teacutecnico
gerencial e politico na implementaccedilatildeo das politicas de sauacutede Estas estrateacutegias se
viabilizadas atraveacutes da poliacutetica regionalizada da sauacutede que articula diferentes atores
sociais podem fortalecer a governanccedila no acircmbito local e regional (p454)
A governanccedila estaacute relacionada agrave forma como o governo exerce o seu poder e sua
capacidade organizativa ou seja a capacidade dos governos para desenvolver o
planejamento a formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo das poliacuteticas e cumprir suas funccedilotildees A
boa governanccedila eacute indispensaacutevel para o desenvolvimento sustentado que associa
crescimento econocircmico equidade social e direitos humanos (Santos 1996)
Segundo as agecircncias internacionais de financiamento entre elas o Banco Mundial
a governanccedila eacute definida como ldquoo exerciacutecio da autoridade controle administraccedilatildeo poder
de governosrdquo tambeacutem entendida como ldquoa maneira pela qual o poder eacute exercido na
administraccedilatildeo dos recursos sociais e econocircmicos de um paiacutes visando o
desenvolvimentordquo (Gomides 1996 p179)
Segundo Santos (1997) os termos governanccedila e governabilidade divergem entre
alguns autores sendo a governabilidade relacionada agraves condiccedilotildees sistecircmicas e
institucionais em que se daacute o exerciacutecio do poder a forma de governo as relaccedilotildees entre
os poderes e o sistema de intermediaccedilatildeo de interesses O termo governanccedila estaacute
basicamente ligado agrave performance dos atores e sua capacidade no exerciacutecio da
autoridade politica Neste sentido a autora considera ser pouco relevante no contexto
atual distinguir os conceitos de governanccedila e governabilidade e para tanto adota o
termo capacidade governativa (Santos 1997) termo utilizado neste trabalho
A capacidade organizativa tambeacutem conhecida como modus operandi das politicas
governamentais eacute fundamental para o desenvolvimento sustentado equitativo e
democraacutetico e natildeo se restringe apenas aos aspectos gerenciais e administrativos do
aparelho do Estado (Santos 1997) O modus operandi das poliacuteticas envolve as questotildees
relativas agrave coordenaccedilatildeo e colaboraccedilatildeo entre os atores sociais Pode-se dizer que engloba
tanto as caracteriacutesticas operacionais do Estado como tambeacutem sua dimensatildeo
poliacuteticoinstitucional capaz de mobilizar apoio agraves politicas governamentais a
capacidade financeira instrumental e operacional do Estado
39
O modus operandi das politicas governamentais inclui dentre outras questotildees
aquelas ldquoligadas ao formato poliacutetico-institucional dos processos decisoacuterios agrave definiccedilatildeo
do mix apropriado puacuteblico-privado nas politicas agrave participaccedilatildeo e descentralizaccedilatildeo aos
mecanismos de financiamento das politicas e ao alcance global dos programasrdquo (Melo
1995 apud Santos 1997)
A governanccedila consiste na reparticcedilatildeo de poder entre aqueles que governam e os
que satildeo governados na negociaccedilatildeo entre os atores sociais na descentralizaccedilatildeo da
autoridade e das funccedilotildees relacionadas ao ato de governar (Pereira 2010) Os niacuteveis de
governabilidade podem variar e sofrem o impacto das relaccedilotildees entre os poderes dos
sistemas partidaacuterios do sistema de intermediaccedilatildeo de interesses e da forma de governo
(Cavalheiro et al 2009)
Com o Pacto pela Sauacutede a governanccedila ganha espaccedilo no debate e se materializa
nos espaccedilos de gestatildeo colegiada Nesses colegiados a governanccedila pressupotildee arranjos
envolve diversos contextos institucionais e atores com objetivos particulares mas
inseridos num territoacuterio de uso comum que requer fortalecimento das relaccedilotildees verticais
e horizontais que conformam o complexo regional Eacute uma nova dinacircmica de gestatildeo
Orientados pela institucionalidade da unicidade do SUS a governanccedila na
regionalizaccedilatildeo implica na pactuaccedilatildeo de estrateacutegias que possam convergir os diferentes
interesses em torno dos objetivos comuns (Fleury e Ouverney 2006) Implica em
acordos pactuaccedilotildees consensos e compartilhamentos em relaccedilatildeo agraves regras e aos
mecanismos de planejamento que assegurem o financiamento a regulaccedilatildeo e gestatildeo do
sistema para proverem de forma corresponsaacutevel os serviccedilos da rede de atenccedilatildeo
regionalizada
A regulaccedilatildeo do sistema contemplada no Pacto pela Sauacutede guarda interface com o
planejamento o controle e a avaliaccedilatildeo e com os diversos niacuteveis de complexidade da
assistecircncia (Nascimento 2009) Aleacutem disso contribui para garantir o acesso da
populaccedilatildeo aos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede a uma assistecircncia qualificada e cabe aos
entes federativos a importante tarefa compartilhada de regular o sistema de sauacutede a
atenccedilatildeo e o acesso agrave sauacutede (Vilarins 2012)
A regulaccedilatildeo sobre os sistemas de sauacutede define as normas o monitoramento o
controle e avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede A regulaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede estaacute
relacionada com a contratualizaccedilatildeo e a regulaccedilatildeo do acesso a avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave
40
sauacutede e a auditoria A regulaccedilatildeo assistencial ou do acesso se responsabiliza pelas accedilotildees
que ajustam as necessidades e a oferta de forma ordenada para garantir o acesso
universal integral e equacircnime (Vilarins 2012 Nascimento 2009)
A regulaccedilatildeo no Pacto pela Sauacutede tambeacutem faz parte dos instrumentos de gestatildeo
compartilhada Sua institucionalidade contribui para tornar mais claras as funccedilotildees e
responsabilidades de cada ente federativo e explicita as relaccedilotildees horizontais a serem
estabelecidas entre os prestadores no territoacuterio de abrangecircncia do complexo regulador
Na regionalizaccedilatildeo da sauacutede o gestor estadual eacute o principal regulador e articulador dos
municiacutepios na provisatildeo dos serviccedilos cujo objetivo eacute fortalecer a interdependecircncia entre
os municiacutepios e ampliar a capacidade regional no sentido de organizar uma rede de
atenccedilatildeo que seja capaz de prover a atenccedilatildeo integral com maior equidade (Fleury e
Ouverney 2006)
A rede de atenccedilatildeo do SUS foi configurada a partir da estruturaccedilatildeo do sistema
previdenciaacuterio nos anos 20 sendo os anos 30 o marco do sistema previdenciaacuterio no
Brasil onde se desenvolveu o embriatildeo dos direitos sociais Eacute tambeacutem quando o setor
privado comeccedila a se inserir nas poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede e na sua governanccedila
A oferta de serviccedilos meacutedicos oferecidos por iniciativa das empresas a
trabalhadores aparece nos registros desde 1911 na cidade de Satildeo Paulo Os conflitos da
classe operaacuteria por condiccedilotildees miacutenimas de trabalho atingiram seu ponto maacuteximo com as
greves de 1917 e 1919 (Possas 1989) Naquele periacuteodo a oferta de tais serviccedilos eram
arranjos considerados necessaacuterios para manter o processo de trabalho parte dos custos
destes serviccedilos era transferida para os trabalhadores um desconto que correspondia a
cerca de 2 dos salaacuterios
A estruturaccedilatildeo e o desenvolvimento da previdecircncia social iniciam-se com a
criaccedilatildeo das Caixas de Aposentadorias e Pensotildees (CAP) em 1923 Concebidas na loacutegica
da capitalizaccedilatildeo tiacutepica de seguro social sustentavam-se a partir da contribuiccedilatildeo de
empregados e empregadores e os benefiacutecios da assistecircncia meacutedica davam-se
principalmente pela compra de serviccedilos (Menicucci 2007 Viana et al 2008)
Ateacute a deacutecada de 1930 a previdecircncia social era deixada para o setor privado
empresarial concedida atraveacutes do contrato estabelecido entre o empregador e o
empregado (Cohn 1980) Foi no Governo Vargas a partir de 1930 que o processo de
configuraccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas se inicia momento em que tambeacutem se configura o
41
sistema previdenciaacuterio com repercussotildees na poliacutetica trabalhista incluindo-se tambeacutem a
previdecircncia social que traz para o seu governo o comando das accedilotildees com a criaccedilatildeo dos
Institutos de Aposentadoria e Pensotildees - IAP (Possas 1989)
Com a concepccedilatildeo de uma previdecircncia social mais restrita quanto aos benefiacutecios e
agraves despesas os IAP mantiveram a assistecircncia meacutedica que se expandiu no final dos anos
50 e iniacutecio da deacutecada de 60 Foi neste periacuteodo que se iniciou o sistema de proteccedilatildeo
social com direitos sociais diferenciados entendido como um direito contratual de
proteccedilatildeo contra certos riscos tendo o trabalhador o dever de ajudar a garantir o seu
futuro visto que parte dos seus rendimentos era renunciado para o sistema
previdenciaacuterio (Possas 1989)
O formato de proteccedilatildeo social estabelecido no primeiro governo Vargas assemelha-
se ao modelo bismarckiano que se caracteriza como seguro social com acesso
garantido mediante preacutevio pagamento de uma contribuiccedilatildeo de empregados e
empregadores Em 1940 contrapondo-se a este modelo ganha repercussatildeo o modelo
beveridgeano que natildeo se limita agrave loacutegica do seguro social Seu foco eacute o cidadatildeo e se
caracteriza pelo caraacuteter universal natildeo exige contribuiccedilatildeo individual anterior para a
obtenccedilatildeo de um benefiacutecio baacutesico e afere direitos sociais pela caracteriacutestica definidora da
cidadania (Salvador 2008 apud Pacheco 2012) Esses modelos serviram de subsiacutedios
para a configuraccedilatildeo do arcabouccedilo de proteccedilatildeo social brasileiro seja por parte do
governo seja pelas reivindicaccedilotildees dos trabalhadores
Dentro deste formato a assistecircncia meacutedica vai se configurando com suas origens
incorporadas aos benefiacutecios previdenciaacuterios como um benefiacutecio vinculado ao trabalho
formal com as caracteriacutesticas de seguro natildeo se constituindo como um direito a toda a
populaccedilatildeo e ofertado por empresas privadas Inicia-se aiacute a cidadania regulada cujos
direitos sociais estatildeo vinculados a assalariados urbanos (Santos 1979 apud Viana et al
2008)
A medicina previdenciaacuteria que se expande a partir do final da deacutecada de 1950
sofre influecircncias do desenvolvimento tecnoloacutegico com incorporaccedilatildeo de equipamentos
meacutedicos hospitalares e medicamentos e aumenta os custos das despesas hospitalares ao
tempo que reduz a importacircncia das medidas de sauacutede puacuteblica com reduccedilatildeo do jaacute
precaacuterio orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede (Menicucci 2007)
42
O projeto da Lei Orgacircnica da Previdecircncia Social (LOPS) tramitou no congresso
durante 14 anos e a lei foi sancionada em 1960 Com a aprovaccedilatildeo da LOPS o governo
pocircde legitimar uma praacutetica que jaacute existia e permitiu que as empresas atendessem seus
empregados e dependentes com serviccedilos proacuteprios ou contratados (Bahia 2008) Com a
LOPS os benefiacutecios e os serviccedilos meacutedicos passam a assumir a mesma importacircncia na
definiccedilatildeo das finalidades da previdecircncia social A expansatildeo da assistecircncia meacutedica foi
contemplada mas natildeo foi prevista a instalaccedilatildeo de serviccedilos proacuteprios permitindo que os
convecircnios e contratos fossem estabelecidos entre institutos ou com estabelecimentos
hospitalares privados (Menicucci 2007)
As diretrizes contidas na LOPS contemplavam a participaccedilatildeo dos setores
assalariados nos oacutergatildeos de decisatildeo mas ela foi suprimida reflexo das restriccedilotildees de
participaccedilatildeo poliacutetica a partir de 1966 A unificaccedilatildeo do sistema previdenciaacuterio
representou uma ruptura em relaccedilatildeo ao modelo anterior vigente ateacute 1964 (Cohn 1980)
No periacuteodo de 1950 a 1964 a despesa da previdecircncia aumentou mais rapidamente
que a receita agravando sua situaccedilatildeo financeira Segundo Possas (1989) na praacutetica a
Uniatildeo nunca contribuiacutea Aleacutem disso as empresas atrasavam suas contribuiccedilotildees
previdenciaacuterias e depois podiam pagar com um valor mais baixo Havia tambeacutem
excessos com aposentadorias quando alguns empresaacuterios beneficiavam parentes no
ultimo mecircs com altos salaacuterios porque sabiam que seriam aposentados com este valor
Esses fatores entre outros como tambeacutem o regime de capitalizaccedilatildeo de parte dos
recursos arrecadados pela previdecircncia e investidos em setores da economia
contribuiacuteram com a crise e a previdecircncia que jaacute natildeo conseguia cumprir as obrigaccedilotildees
de pagamento aos aposentados e pensionistas de quase todos os IAP entra em colapso
financeiro no iniacutecio da deacutecada de 1960 Do total das despesas dos IAP as despesas
meacutedicas em 1959 representavam 136 mais que o dobro do percentual de 1947
65 (Cohn 1980 Possas 1989) A maior parte dos recursos para pagamento das
despesas meacutedicas era repassada ao setor privado conveniado por meio dos IAP
Apesar da crise financeira da previdecircncia social que necessitava manter o
equiliacutebrio financeiro do sistema foi transferida para as empresas meacutedicas quase a
totalidade dos recursos previdenciaacuterios A exclusatildeo da participaccedilatildeo dos trabalhadores na
administraccedilatildeo de seu proacuteprio patrimocircnio em 1964 facilitou para que a previdecircncia
social atuasse de forma mais livre Foram transferidos sem restriccedilatildeo recursos do INPS
43
para as empresas meacutedicas privadas do FGTS ao setor imobiliaacuterio e do PIS-PASEP aos
mercados de accedilotildees e tiacutetulos Foi desta forma que na deacutecada de 1960 as empresas
meacutedicas e os hospitais privados impulsionaram a expansatildeo da medicina capitalista no
Brasil (Possas 1989)
Dos serviccedilos previdenciaacuterios em 1969 aproximadamente 93 eram comprados
de terceiros empresas meacutedicas e hospitais privados Com esta poliacutetica o INPS estimula
a participaccedilatildeo da iniciativa privada em detrimento dos serviccedilos proacuteprios O mercado de
convecircnios-empresa eacute impulsionado e o mesmo acontece com as empresas de medicina
de grupo cooperativas meacutedicas e organizaccedilatildeo de sistemas assistenciais proacuteprios de
algumas instituiccedilotildeesempresas empregadoras Segundo Bahia (2008) este mercado
empresarial consolidou-se nas deacutecadas de 1950 a 1970 e ateacute hoje constitui a maior fonte
de receita das empresas de planos e seguros de sauacutede
Foi tambeacutem na deacutecada de 1960 com a ediccedilatildeo da Lei nordm 450664 que o governo
federal permitiu a vinculaccedilatildeo das empresas empregadoras e dos empregados a planos
privados de sauacutede isentou ldquodos rendimentos tributados dos empregadores as
indenizaccedilotildees por acidente de trabalho os precircmios com seguro de vida em grupo pagos
pelo empregador em benefiacutecio de seus empregados os serviccedilos meacutedicos hospitalares e
dentaacuterios mantidos ou pagos pelo empregador em benefiacutecio dos seus empregadosrdquo
Aleacutem disso isentou das deduccedilotildees do trabalho assalariado ldquoas contribuiccedilotildees para
institutos e caixas de aposentadoria e pensotildees ou as contribuiccedilotildees para outros fundos de
beneficecircnciardquo (Bahia 2008) As poliacuteticas neste periacuteodo estiveram voltadas para o
incentivo e apoio agrave oferta privada de estabelecimentos de sauacutede
A isenccedilatildeo fiscal refere-se agraves deduccedilotildees de gastos em sauacutede que pode ocorrer tanto
por parte da pessoa fiacutesica como por parte das empresas tendo como referecircncia a base
sobre a qual eacute calculado o imposto de renda Para a pessoa fiacutesica a renuacutencia fiscal
ocorre quando os gastos com serviccedilos e planos de sauacutede satildeo deduzidos do imposto de
renda da receita tributaacutevel do contribuinte Nas empresas a base de caacutelculo do imposto
de renda tambeacutem deduz da receita tributaacutevel quando estas inserem como custos os
gastos que tecircm com serviccedilos e planos de sauacutede dos seus funcionaacuterios Natildeo daacute para
afirmar que os recursos que o Estado deixa de arrecadar do gasto tributaacuterio ou renuacutencia
fiscal da pessoa fiacutesica e das empresas financiem a totalidade dos gastos privados em
sauacutede mas se pode dizer que a isenccedilatildeo permitida sobre a base de caacutelculo do imposto de
44
renda torna o Estado um dos grandes financiadores dos gastos privados em sauacutede
(Santos 2008)
No Simpoacutesio Brasileiro de Medicina de Grupo em 1972 a Secretaacuteria de
Assistecircncia Meacutedica e Social do Ministeacuterio do Trabalho como representante do INPS
declarou que ldquoa iniciativa () era coerente com a filosofia do Governo traduzida no
entatildeo Projeto de Lei da Reforma Administrativa de os oacutergatildeos da administraccedilatildeo puacuteblica
se eximirem da prestaccedilatildeo direta de serviccedilos sempre que a iniciativa privada pudesse
assegurar sua condiccedilatildeordquo (Possas 1989 p236) Esse entendimento por parte dos
implementadores da poliacutetica naquele periacuteodo optando por natildeo ampliar a rede proacutepria
favorece a expansatildeo da rede privada Essa escolha seraacute condicionante da evoluccedilatildeo da
assistecircncia meacutedica nos anos posteriores (Menicucci 2007)
A fala daquela secretaacuteria estaacute em consonacircncia com a Carta Constitucional do
regime militar que priorizava a iniciativa privada em detrimento do puacuteblico O
Decreto-lei nordm 20067 que efetiva a reforma administrativa do governo exime da
responsabilidade puacuteblica a prestaccedilatildeo direta de serviccedilos sempre que o setor privado
puder executaacute-la Na assistecircncia meacutedica esse Decreto-lei 200 prioriza o estabelecimento
de convecircnios com entidades puacuteblicas e privadas existentes na comunidade Apoacutes a
ediccedilatildeo de tal decreto houve uma crescente vinculaccedilatildeo do setor privado agraves instituiccedilotildees
estatais (Menicucci 2007)
Com o mercado aquecido pela expansatildeo dos benefiacutecios agrave populaccedilatildeo
previdenciaacuteria as relaccedilotildees entre o puacuteblico e o privado satildeo fortalecidas a partir da deacutecada
de 1960 e vatildeo-se modificando ao longo dos anos configurando um mix no sistema de
sauacutede uma racionalidade privatizante entre os anos 1960 e 1980 que ldquoembora
tecnicamente justificada desencadeou e exacerbou seus traccedilos perversosrdquo (Almeida
1998 p11) Em 1960 do total de hospitais 621 eram privados entre 1950 e 1975
dobrou o nuacutemero de leitos hospitalares no paiacutes a proporccedilatildeo de leitos particulares sobre
o total de leitos se elevou de 539 em 1950 para 684 em 1975 (Possas 1989
Santos 2004)
Outro incentivo ao setor privado ocorreu em 1974 quando o governo Geisel criou
o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS) Esse fundo administrado pela
Caixa Econocircmica Federal tinha os juros subsidiados por recursos da Uniatildeo e a linha de
creacutedito oferecia financiamento para reformas e construccedilotildees de estabelecimentos
45
privados hospitalares inclusive para aqueles vinculados agraves empresas privadas de planos
de sauacutede (Bahia 2008) O FAS em 1977 transferiu aproximadamente 815 de seu
financiamento ao setor privado de sauacutede para instalaccedilotildees de hospitais e cliacutenicas
privadas (Possas 1989) Esse recurso esteve disponiacutevel ao setor privado e permitiu a
expansatildeo dos serviccedilos ateacute os anos 1980
A rede hospitalar privada encontrou na poliacutetica de sauacutede a oportunidade de
expansatildeo dos serviccedilos ateacute os anos 1980 O governo contratava os serviccedilos e oferecia
subsiacutedios para a construccedilatildeo O valor pago pelos serviccedilos prestados era definido pelo
Estado havia resistecircncia do setor privado agrave sua subordinaccedilatildeo crescente ao Estado
entendo-a como uma estatizaccedilatildeo da medicina Mesmo com este entendimento os
serviccedilos conveniados expandiram-se significativamente (Menicucci 2007)
As atividades das empresas privadas de planos de sauacutede e de assistecircncia agrave sauacutede
que estabeleciam convecircnio com a previdecircncia foram impulsionadas natildeo soacute pelos
convecircnios-empresa mas tambeacutem pelas poliacuteticas de apoio com recursos dos orccedilamentos
puacuteblicos Essas empresas tinham autorizaccedilatildeo para descontar das contribuiccedilotildees
previdenciaacuterias a parcela das aliacutequotas destinadas agraves empresas de planos de sauacutede ainda
assim os empresaacuterios alegavam que esse recurso natildeo cobria a totalidade dos custos Por
parte do trabalhador ldquoas contribuiccedilotildees eram vinculadas primeiro agrave folha de pagamento
e depois ao salaacuterio miacutenimo Esse esquema de financiamento baseado nos subsiacutedios
diretos agrave demanda foi complementado e mais tarde substituiacutedo pelas deduccedilotildees fiscaisrdquo
(Bahia 2008 p158)
O Estado financiou e favoreceu a configuraccedilatildeo de um complexo meacutedico-
industrial quando repassou recursos para o setor privado atraveacutes das linhas de creacutedito
comprou serviccedilos do setor privado permitiu a isenccedilatildeo fiscal e estimulou a praacutetica
empresarial na provisatildeo da assistecircncia agrave sauacutede de seus empregados (Coelho 2011)
A Previdecircncia Social tornou-se a maior compradora de serviccedilos meacutedicos do paiacutes e
fortaleceu o setor privado na oferta de serviccedilos e equipamentos meacutedico-hospitalares O
sistema previdenciaacuterio ao inveacutes de constituir uma rede prestadora puacuteblica incentivou as
empresas a se responsabilizar pela assistecircncia aos seus empregados justificada pela
intenccedilatildeo de aliviar a rede puacuteblica Essas condutas favoreceram o surgimento da
medicina de grupo das cooperativas meacutedicas e dos sistemas de autogestatildeo vinculados a
empresas empregadoras (Coelho 2011) Aleacutem disso resultou em desigualdades de
46
oferta cobertura qualidade e acesso entre os diferentes estratos de trabalhadores como
tambeacutem quanto ao tipo dos serviccedilos oferecidos (Menicucci 2007)
Em 1980 aproximadamente 10 dos brasileiros jaacute contavam com a cobertura de
esquemas institucionalizados privados de assistecircncia agrave sauacutede (Bahia 2008) A
conjuntura tambeacutem facilitou a inserccedilatildeo dos interesses privados no espaccedilo burocraacutetico e
decisoacuterio interferiu na configuraccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo e o governo natildeo conseguiu
desenvolver sua capacidade reguladora (Coelho 2011)
Pode-se dizer que este sistema durante sua fase de consolidaccedilatildeo contou com a
ineficiecircncia do controle puacuteblico com centralizaccedilatildeo clientelismo superposiccedilatildeo de
programas e clientelas com ausecircncia da participaccedilatildeo de sindicatos partidos e
movimentos sociais nos processos de decisatildeo Aleacutem destas questotildees destaca-se a
submissatildeo do gasto social aos criteacuterios econocircmicos e financeiros e o princiacutepio da
privatizaccedilatildeo que propiciou a abertura de espaccedilo para a entrada dos interesses privados
no aparelho do Estado (Draibe 1993)
Tal situaccedilatildeo desencadeou discussotildees quanto aos modelos adotados que
praticamente negavam o bem-estar prometido pelo progresso econocircmico (Draibe
1993) Propostas de reforma dos sistemas foram apresentadas e a agenda de
transformaccedilotildees passou a ser o ajuste fiscal a globalizaccedilatildeo dos mercados e a poliacutetica
para contenccedilatildeo dos custos O sistema de sauacutede passou a ser visto no interior do modelo
de proteccedilatildeo social como uma aacuterea criacutetica com gastos elevados ineficiecircncia na gestatildeo
dos recursos e iniquidades no acesso com perspectivas de manutenccedilatildeo desse padratildeo nos
anos subsequentes Naquele momento tambeacutem eacute visto como um sistema complexo em
expansatildeo associado a um cenaacuterio de transiccedilatildeo epidemioloacutegica demograacutefica e de
revoluccedilatildeo tecnoloacutegica (Viana et al 2008)
Foi nesse contexto que se criou o Sistema Nacional de Sauacutede pela Lei no
6229
de 17 de julho de 1975 constituiacutedo pelo complexo de serviccedilos do setor puacuteblico e do
setor privado voltado para accedilotildees de interesse da sauacutede que visavam agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede O documento que deu origem a essa Lei deixava claro
a necessidade de uma interferecircncia maior por parte do Estado na definiccedilatildeo e na
articulaccedilatildeo do sistema A referida Lei natildeo se implementou e um dos obstaacuteculos
apontados refere-se agraves dificuldades decorrentes de a prestaccedilatildeo da assistecircncia meacutedica
estar na sua maior parte nas matildeos da iniciativa privada ldquoOs esforccedilos de simplificaccedilatildeo
47
descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo da praacutetica meacutedica vatildeo esbarrar sempre com os
interesses do setor privado e como natildeo houve alteraccedilatildeo significativa na estrutura
financeira dos componentes do Sistema torna-se difiacutecil esperar mudanccedilas profundas na
rede de serviccedilosrdquo (Oliveira e Fleury 1985 p256)
Posteriormente eacute elaborado o projeto de reformulaccedilatildeo do sistema de Previdecircncia
Social que cria o INAMPS em 1977 uma autarquia vinculada ao Ministeacuterio da
Previdecircncia e Assistecircncia Social (MPAS) Entre as atribuiccedilotildees do INAMPS cabe
absorver a assistecircncia meacutedica concedida por todos os oacutergatildeos previdenciaacuterios ldquoeacute a maior
expressatildeo da aproximaccedilatildeo da Seguridade Social desvinculando cada vez mais o
atendimento meacutedico da condiccedilatildeo de segurado muito embora natildeo elimine a situaccedilatildeo
financeira cuja base eacute a contribuiccedilatildeo do seguradordquo (Oliveira e Fleury 1985 p258)
Eacute nesse contexto de crise que teacutecnicos do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) e do
Ministeacuterio da Previdecircncia Social formulam o PREV-SAUacuteDE - Programa Nacional de
Serviccedilos Baacutesicos de Sauacutede mas que tambeacutem natildeo se efetiva (Oliveira e Fleury 1985)
Ao mesmo tempo propostas de reforma do sistema de sauacutede crescem em diversos
paiacuteses na deacutecada de 80 periacuteodo em que o Banco Mundial insere-se no debate da poliacutetica
de sauacutede produz relatoacuterios das discussotildees setoriais na intenccedilatildeo de racionalizar e ter
maior eficiecircncia na utilizaccedilatildeo dos recursos O referido relatoacuterio aponta ldquoa necessidade
de ajustes econocircmicos e estruturais para o setor sauacutede com o financiamento da atenccedilatildeo
pelo capital privado e a criacutetica contundente agrave universalidade do acesso agrave sauacutederdquo (Viana
et al 2008 p653)
Com a crise acentuada no iniacutecio dos anos 1980 em decorrecircncia entre outros dos
problemas financeiros e das denuacutencias de fraude nos serviccedilos de sauacutede da previdecircncia
social o governo federal edita medidas de intervenccedilatildeo e declara mudanccedilas que satildeo
explicitadas no decreto de instituiccedilatildeo do Conselho Consultivo de Administraccedilatildeo da
Sauacutede Previdenciaacuteria (CONASP) Pode-se dizer que neste periacuteodo ocorre ruptura no
modelo considerado privatizante e novos arranjos puacuteblico-privados satildeo estabelecidos
Entre as mudanccedilas destaca-se a definiccedilatildeo de paracircmetros de programaccedilatildeo
assistenciais para racionalizar o credenciamento de serviccedilos privados e readequar a
capacidade instalada dos serviccedilos proacuteprios da previdecircncia social dos hospitais
universitaacuterios dos serviccedilos de sauacutede federais estaduais e municipais de forma a
permitir a ocupaccedilatildeo de toda a capacidade instalada do serviccedilo puacuteblico (Bahia 2008)
48
Com as medidas de intervenccedilatildeo os dirigentes do INAMPS que estavam na
conduccedilatildeo da poliacutetica passam a priorizar o serviccedilo puacuteblico reativar instalaccedilotildees puacuteblicas
ambulatoriais e hospitalares criar terceiros-turnos e serviccedilos de urgecircncias de 24 horas
buscar alternativas para reforccedilar o orccedilamento manter e expandir o custeio dos serviccedilos
puacuteblicos federais estaduais e municipais e investir na estruturaccedilatildeo de uma nova base de
relaccedilatildeo com os prestadores privados As transferecircncias dos recursos federais para
estados e municiacutepios que eram 5 em 1981 aumentaram para 37 em 1987 (Bahia
2008)
O setor privado na deacutecada de 1980 jaacute estava consolidado e criou diferentes
organizaccedilotildees para prestaccedilatildeo de serviccedilos de assistecircncia meacutedica As formas privadas de
assistecircncia agrave sauacutede satildeo ampliadas dentro e fora das empresas por meio dos planos de
sauacutede contratados individualmente se fortalecem independentemente do financiamento
direto do governo e passam a fazer parte do novo mercado de planos empresariais e
individuais em expansatildeo Contribuiacuteram para o fortalecimento do setor privado a
trajetoacuteria dos incentivos puacuteblicos concedidos pelo governo federal os subsiacutedios
financeiros e mecanismos tributaacuterios que associados agrave ausecircncia de intervenccedilotildees
favoreceram investimentos privados na sauacutede e colaboraram para sua
institucionalizaccedilatildeo e legitimaccedilatildeo (Menicucci 2007)
Aleacutem destas outras decisotildees puacuteblicas fortaleceram a assistecircncia privada entre
elas a compra de serviccedilos privados Esta opccedilatildeo energizou os profissionais as
instituiccedilotildees privadas prestadoras de serviccedilos e suas representaccedilotildees que associada ao
alto custo deste modelo de compra de serviccedilos canalizou percentual significativo de
recursos puacuteblicos para o setor privado Tais decisotildees resultaram no desfinanciamento
puacuteblico em relaccedilotildees perversas entre o setor puacuteblico e privado na maacute qualidade dos
serviccedilos e na opccedilatildeo dos usuaacuterios pela assistecircncia privada (Menicucci 2007)
A clientela dos planos privados e seguros de sauacutede perfazia em 1987 quase 216
milhotildees de beneficiaacuterios (15 da populaccedilatildeo) que se comparados agrave cobertura dos anos
de 1981 (em torno de 10) aumentou expressivamente As poliacuteticas puacuteblicas de
subsiacutedio indireto editadas pelo governo federal para deduccedilatildeo no imposto de renda de
gastos com sauacutede a favor de servidores puacuteblicos militares pessoas fiacutesicas e empresas
contribuiacuteram para este aumento (Bahia 2008)
49
A experiecircncia a trajetoacuteria e a configuraccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede ateacute vigente entatildeo
orientaram o debate sobre a inserccedilatildeo da sauacutede no texto constitucional e o reordenamento
das relaccedilotildees entre o puacuteblico e o privado Houve embates pressotildees e lobby de
empresaacuterios e outros privatistas que se opunham firmemente agraves propostas de
estatizaccedilatildeo progressiva Como resultado das discussotildees seguiram-se propostas de
participaccedilatildeo do setor privado no SUS sob a forma de serviccedilo puacuteblico concedido cujo
contrato deveria ser regido pelas normas do direito puacuteblico Apesar dos esforccedilos a
substituiccedilatildeo do termo natureza puacuteblica por relevacircncia publica ldquonatildeo contribuiu para
afirmar a precedecircncia do interesse puacuteblico e dos serviccedilos puacuteblicos na perspectiva da
estatizaccedilatildeordquo (Bahia 2008 p162)
As decisotildees tomadas pelos implementadores da poliacutetica ateacute a deacutecada de 1980 a
institucionalizaccedilatildeo das diversas formas empresariais da assistecircncia privada e os diversos
interesses que se constituiacuteram na trajetoacuteria da configuraccedilatildeo do setor sauacutede ateacute este
periacuteodo associadas agrave insuficiecircncia da rede e agrave baixa qualidade dos serviccedilos de sauacutede
puacuteblica subsidiaram o debate preacute-constituinte Estes fatores influenciaram os
posicionamentos a favor da participaccedilatildeo do setor privado no setor puacuteblico quando a
poliacutetica de sauacutede foi redefinida na constituiccedilatildeo e na regulamentaccedilatildeo da assistecircncia
privada no final dos anos 1990 (Menicucci 2007)
A defesa da complementaridade do SUS prevista na Constituiccedilatildeo Federal
considerou o fato de que naquele periacuteodo a administraccedilatildeo puacuteblica ldquocontava com 70
dos serviccedilos privados complementando os serviccedilos puacuteblicosrdquo Esses serviccedilos estavam
inseridos no sistema de sauacutede por intermeacutedio do INAMPS que mantinha esses
contratos e convecircnios com o setor privado lucrativo e sem fins lucrativos A defesa
justificava-se pela intenccedilatildeo de que o puacuteblico pudesse ir superando essa
complementaridade e invertesse esse percentual conforme o financiamento da sauacutede
fosse melhorando (Santos 2010 p80)
A dualidade do sistema de sauacutede estaacute contemplada na Constituiccedilatildeo Federal1988
no artigo 199 ldquoA assistecircncia agrave sauacutede eacute livre agrave iniciativa privadardquo Aleacutem disso a Lei
Orgacircnica da Sauacutede1990 cita no artigo 24 ldquoQuando as suas disponibilidades forem
insuficientes para garantir a cobertura assistencial agrave populaccedilatildeo de uma determinada
aacuterea o Sistema Uacutenico de Sauacutede-SUS poderaacute recorrer aos serviccedilos ofertados pela
50
iniciativa privadardquo mas a prioridade eacute para as entidades filantroacutepicas5 e sem fins
lucrativos (Brasil 1990)
Com a implantaccedilatildeo do SUS o processo de descentralizaccedilatildeo eacute impulsionado e a
municipalizaccedilatildeo da sauacutede propicia a expansatildeo da rede de sauacutede puacuteblica Os municiacutepios
ampliam a capacidade instalada em especial os serviccedilos ambulatoriais mas enfrentam
inuacutemeros problemas para dispor de profissionais e remuneraacute-los manter a rede de
atenccedilatildeo agrave sauacutede as condiccedilotildees fiacutesicas e a capacidade instalada dos estabelecimentos de
sauacutede Essas dificuldades associadas aos determinantes macroestruturais do paiacutes com
poliacuteticas econocircmicas liberalizantes e desregulamentadoras adotadas pelos paiacuteses
perifeacutericos novamente reforccedilam o modelo de atenccedilatildeo fragmentado favorecem o setor
privado que progressivamente vai adquirindo um caraacuteter empresarial tendo como
produtos principais os Planos de Sauacutede (Heimann et al 2010)
As medidas adotadas foram orientadas pelo Banco Mundial e se tornaram
conhecidas como o Consenso de Washington mediante o qual Estados perifeacutericos
endividados deveriam firmar acordos com organismos internacionais Por esse
consenso as poliacuteticas sociais eram consideradas paternalistas geradoras de
desequiliacutebrio fiscal causadoras de custo excessivo de trabalho e poderiam ser
viabilizadas via mercado Neste entendimento o Estado passa a natildeo ser o responsaacutevel
pelas poliacuteticas sociais e pelo seu financiamento sendo estimulados novos modelos de
gestatildeo com parcerias entre Estado mercado e sociedade civil como as Organizaccedilotildees natildeo
governamentais que prestam serviccedilos a sauacutede (Barreto 2004)
Foi nesse contexto que os serviccedilos puacuteblicos e privados expandiram-se no periacuteodo
de implantaccedilatildeo do SUS mas o setor privado tambeacutem cresceu em especial os serviccedilos
sem internaccedilatildeo consultoacuterios cliacutenicas serviccedilos de apoio diagnoacutestico e terapecircutico ao
passo que se reduziu o nuacutemero de estabelecimentos hospitalares e de leitos privados
entre 1992 e 2005 (IBGE 2005 apud Viana et al 2008) No setor puacuteblico tambeacutem
houve expansatildeo mas a deficiecircncia da sua capacidade instalada e a forccedila do setor
5 ldquoEntidade Filantroacutepica eacute aquela entidade beneficente de assistecircncia social (definida originalmente na
Lei Orgacircnica de Assistecircncia Social Lei no 8742 de 08121993 Art 3ordm como ldquoaquelas que
prestam sem fins lucrativos atendimento e assessoramento aos beneficiaacuterios abrangidos por esta lei
bem como atuam na defesa e garantia de seus direitosrdquo) eou de educaccedilatildeo eou de sauacutede sem fins
lucrativos (definida na Lei no 9718 de 2711 1998 Art 10 sect 3ordm sobre a Legislaccedilatildeo Tributaacuteria
Federal como sendo ldquoa entidade que natildeo apresenta superaacutevit em suas contas ou caso apresente em
determinado exerciacutecio destine o referido resultado integralmente agrave manutenccedilatildeo e ao
desenvolvimento de seus objetivos sociaisrdquo) que cumpre com as exigecircncias da Resoluccedilatildeo CNAS
3299 (Santos 2008 p1437)
51
privado na rede de sauacutede puacuteblica foram evidenciadas no inicio da deacutecada de 1990
quando o MS instituiu paracircmetros de programaccedilatildeo para definiccedilatildeo de tetos financeiros e
repasse de recursos para estados e municiacutepios considerando entre outros a capacidade
instalada de serviccedilos
Ainda assim o governo federal na deacutecada de 1990 continuou com os benefiacutecios
ao setor privado Na assistecircncia hospitalar com a Lei no 86201993 os hospitais que
tinham contratos com o INAMPS tiveram suas diacutevidas tratadas de forma diferenciada
pela Uniatildeo Para os hospitais filantroacutepicos foram definidas novas modalidades de
apoio entre elas destacam-se flexibilizaccedilatildeo do percentual de ocupaccedilatildeo dos leitos para
atendimento universal quando solicitado o certificado de filantropia abertura de linhas
de creacutedito6 e aporte adicional de recursos para o financiamento dos deacutebitos com o
governo e fornecedores (Bahia 2008)
No ano de 1998 o governo federal mediante homologaccedilatildeo das Secretarias
Municipais de Sauacutede libera empreacutestimos para as Santas Casas e hospitais privados
filantroacutepicos que jaacute faziam parte da rede SUS por meio do programa Caixa Hospitais
instituiacutedo em 1997 Ainda na deacutecada de 1990 um novo debate mobiliza diferentes
atores governamentais e da sociedade civil para discutir a regulamentaccedilatildeo da
assistecircncia meacutedica supletiva que resultou na promulgaccedilatildeo da Lei 9665 de 19061998
que dispocircs sobre os planos privados de assistecircncia agrave sauacutede Essa lei formalizou
legalmente o sistema de sauacutede dual do paiacutes (Menicucci 2007)
Estima-se que as empresas de planos e seguros de sauacutede faturaram em 1998
R$1603 bilhotildees e o Ministeacuterio da Sauacutede R$175 bilhotildees Essas informaccedilotildees geraram
diversas reaccedilotildees Os pesquisadores alertaram quanto aos possiacuteveis enganos de
classificaccedilatildeo de gastos puacuteblicos como privados e outros utilizaram essa informaccedilatildeo
como argumento da inviabilidade do SUS universal (Bahia 2008)
Eacute nesse periacuteodo que um novo padratildeo de regulaccedilatildeo puacuteblico-privada se configura
sustentado sobretudo pela desarticulaccedilatildeo entre as poliacuteticas fiscais as de incentivo agrave
oferta de serviccedilos privados e aquelas voltadas para expandir o setor puacuteblico Outras
medidas reforccedilam esse novo padratildeo de regulaccedilatildeo como a Lei 925095 que prevecirc
deduccedilatildeo das despesas com sauacutede de entidades da previdecircncia privada e o Decreto
300099 no capitulo II Art 39 que isenta do caacutelculo do rendimento bruto os serviccedilos
6 O Governo Federal criou vaacuterias linhas de apoio financeiro para hospitais vinculados ao SUS entre
elas o caixa hospitais criado em 1997 (Bahia 2008)
52
meacutedicos pagos ressarcidos ou mantidos pelo empregador em beneficio de seus
empregados Essas medidas foram justificadas pelo reconhecimento que o aumento do
mercado de planos de sauacutede se dava em decorrecircncia do subfinanciamento do SUS e
eram alternativas para aliviar as despesas puacuteblicas (Brasil 1995 1999)
Com a reforma do Estado na deacutecada de 1990 a regulaccedilatildeo governamental ganhou
significado suas funccedilotildees deixaram de ser produtivas para se tornarem regulatoacuterias em
diferentes setores
No setor sauacutede a regulaccedilatildeo que objetivava corrigir as falhas do mercado definiu
regras expliacutecitas na legislaccedilatildeo regulamentou a assistecircncia meacutedica supletiva e
estabeleceu mecanismos institucionais para monitorar o cumprimento das regras
mediante a criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) A regulaccedilatildeo natildeo significou
um reordenamento da produccedilatildeo privada apenas regulou um mercado de interesse
puacuteblico para garantir os direitos do consumidor
De modo geral e refletindo a dupla institucionalidade da assistecircncia agrave sauacutede o MS
passa a ser a instacircncia reguladora de dois sistemas de assistecircncia agrave sauacutede independentes
e com clientelas distintas o SUS fundamentado na concepccedilatildeo do direito agrave sauacutede e a
Sauacutede Suplementar baseados na loacutegica de mercado (Menicucci 2007)
O Decreto no
4481 de 22112002 instituiu a categoria de o hospital estrateacutegico
no SUS para aqueles estabelecimentos que cumprissem os criteacuterios exigidos no referido
Decreto prestar serviccedilos em todas as aacutereas assistenciais comprovar a prestaccedilatildeo de pelo
menos 30 de serviccedilos de alta complexidade com obrigatoriedade de realizar
transplantes de oacutergatildeos dispor de programa de ensino na aacuterea da sauacutede em niacutevel de poacutes-
graduaccedilatildeo reconhecido pelo Ministeacuterio da Educaccedilatildeo ser referecircncia ao Sistema
Hospitalar para atendimento de urgecircncia e emergecircncia ou gestaccedilatildeo de alto risco
desenvolver atividades de pesquisa em tuberculose hanseniacutease AIDS entre outros
criteacuterios (Brasil 2002) Com esta categoria de hospital estrateacutegico abre-se espaccedilo para
hospitais que atendem a clientelas de cooperativas planos e seguros privados de sauacutede
pleitearem o status de filantropia assegurados pela normativa que flexibiliza os
percentuais obrigatoacuterios de ocupaccedilatildeo dos leitos para o atendimento universal (Bahia
2008)
As Medidas Provisoacuterias no 2158 de 2001 e a n
o 148 de 2003 beneficiaram as
empresas de planos e seguros privados de sauacutede Essas medidas concediam aliacutevio fiscal
53
agrave cobranccedila de impostos e contribuiccedilotildees incidentes sobre despesas operacionais e
reservas teacutecnicas Apesar desses benefiacutecios as empresas de planos de sauacutede nada
fizeram para corrigir as falhas de mercado apontadas pela Agecircncia Nacional de Sauacutede
Os contratos antigos permaneceram em vigecircncia e as empresas privadas lutaram para
obter apoio financeiro para pagamento de seus deacutebitos aos fornecedores e tambeacutem
subsiacutedios fiscais e indexaccedilatildeo de aumento dos valores dos precircmios ao valor da
remuneraccedilatildeo de seus procedimentos (Brasil 2001 2003)
Em 2004 o governo federal tentou aumentar a aliacutequota da Contribuiccedilatildeo para o
Financiamento da Seguridade Social (COFINS) para 76 de alguns estabelecimentos
privados de sauacutede mas por influecircncia de parlamentares da sauacutede o governo cedeu e fez
permanecer o percentual anterior de 3 sobre o total das receitas Ainda nesse ano foi
editada a Instruccedilatildeo Normativa da Receita Federal no 4802004
7 que ldquosacramentou a
separaccedilatildeo das contas dos denominados serviccedilos de terceiros (profissionais da sauacutede
especialmente os meacutedicos e estabelecimentos de sauacutede) contratados e ou credenciados
pelas empresas de planos e seguros de sauacutede e autorizou a deduccedilatildeo de impostos e
contribuiccedilotildees sociais de profissionais e estabelecimentos de sauacutederdquo Aleacutem desses
benefiacutecios as empresas privadas jaacute contavam com os da Emenda Constitucional no
33
editada em 2001 ou seja destas empresas natildeo eacute cobrado o Imposto sobre Circulaccedilatildeo de
Mercadorias e Serviccedilos (ICMS) quando importam equipamentos meacutedico-hospitalares
(Bahia 2008)
Por meio do Decreto 49782004 elaborado no Ministeacuterio do Planejamento o
governo federal fixou a competecircncia do oacutergatildeo para expedir normas complementares e
deu abertura para contornar o preceito da universalizaccedilatildeo do direito agrave sauacutede via
mudanccedilas da Lei no 81121990 Esse decreto permitiu o acesso aos planos privados de
sauacutede a funcionaacuterios puacuteblicos e seus dependentes familiares que foi facilitado pelos
subsiacutedios concedidos por parte do governo (Bahia 2008) As poliacuteticas puacuteblicas de
subsiacutedios implementadas ao longo desses anos favoreceram as cooperativas os planos e
7 Outras deduccedilotildees sobre ldquoa remuneraccedilatildeo dos profissionais de cooperativas e associaccedilotildees meacutedicas
incide 15 de imposto de renda e 465 (entre a CSLL Cofins PISPasep) sobre o valor total do
documento fiscal Sobre a fatura de profissionais da sauacutede natildeo vinculados a associaccedilotildees ou
cooperativas incidiratildeo 945 e 585 para as faturas dos estabelecimentos de sauacutede extensiva a
pessoas juriacutedicas prestadoras de serviccedilos preacute-hospitalares e prestadoras de serviccedilos de emergecircncias
meacutedicas por meio de UTI moacutevelrdquo (Bahia 2008 p167)
54
seguros privados de sauacutede num entendimento de que a oferta de serviccedilos de
estabelecimentos privados de sauacutede era beneacutefica ao mercado
Com as denuacutencias de irregularidade no atendimento universal dos hospitais
filantroacutepicos eacute editado em 2006 o Decreto no
5895 que ldquoredefine de maneira radical a
natureza da filantropia na sauacutede e subverte as regras de subordinaccedilatildeo puacuteblico-privadasrdquo
Ao mesmo tempo o Banco Nacional de Desenvolvimento Econocircmico e Social abre
linha de creacutedito para atender ao Programa de Fortalecimento e Modernizaccedilatildeo das
Entidades Filantroacutepicas e Hospitais Estrateacutegicos Integrantes do SUS e libera recursos
para reestruturaacute-los financeiramente e sanear as diacutevidas com os fornecedores Nesse
periacuteodo o governo federal criou outra fonte de recurso8 via prognoacutestico de loterias
para atender aos problemas das diacutevidas dos estabelecimentos de sauacutede com o governo
(Bahia 2008 p150)
Os arranjos institucionais ateacute aqui expostos mostram que esse formato hiacutebrido
ainda que justificado beneficiou o setor privado e configura um sistema dual de
assistecircncia agrave sauacutede apesar das rupturas que sofreu com a criaccedilatildeo do SUS As decisotildees
dos implementadores das poliacutetica em especial a partir dos anos 1960 e os benefiacutecios
concedidos pelo governo federal contribuiacuteram para o formato desse padratildeo de
assistecircncia Nesse sentido pesquisadores chamam a atenccedilatildeo para a dependecircncia da
trajetoacuteria ou seja path dependent entendendo que o que acontece num determinado
periacuteodo natildeo estaacute relacionado apenas agraves condiccedilotildees contemporacircneas mas eacute dependente
das decisotildees anteriores e afetaraacute os resultados posteriores (Pierson 2004 apud Viana e
Lima 2011 Menicucci 2007) Ainda que o direito agrave sauacutede seja reconhecido mediante
a instituiccedilatildeo do SUS as escolhas e as decisotildees dos atores envolvidos no periacuteodo anterior
refletem na sua implementaccedilatildeo
Segundo Bahia (2008) os estudos que discutem a participaccedilatildeo direta ou indireta
do componente privado na rede assistencial do SUS constatam o predomiacutenio do puacuteblico
na atenccedilatildeo baacutesica e do privado na assistecircncia hospitalar Ainda persiste uma
dependecircncia estrutural dos gestores em relaccedilatildeo ao setor privado Satildeo relaccedilotildees
estabelecidas por contratos que se baseiam na compra de serviccedilos mediante um plano
operativo que define metas e condiciona o repasse dos recursos conforme a
8 Por meio da Lei Federal 11345 de 14092006 foi instituiacutedo o concurso de prognoacutestico de loteria
cujos recursos arrecadados destinariam 3 para o Fundo Nacional de Sauacutede (FNS) a fim de ser
redistribuida a hospitais filantroacutepicos
55
produtividade do estabelecimento Tal relaccedilatildeo tem sido conturbada e os gestores no
acircmbito local tecircm enfrentado dificuldades para custear expandir a rede de atenccedilatildeo
puacuteblica e regular o sistema de sauacutede
Em 2008 o Ministeacuterio da Sauacutede publicou a Portaria no
1559 que institui a
Poliacutetica Nacional de Regulaccedilatildeo do SUS Esta portaria orienta a organizaccedilatildeo dos fluxos
da prestaccedilatildeo de serviccedilos de assistecircncia agrave sauacutede da rede SUS inclusive o sistema
complementar que devem ser regulados de forma compartilhada pelas esferas de
governo atraveacutes da implantaccedilatildeo do complexo regulador que tem atribuiccedilotildees pactuadas
entre gestores (MS 2008) Apesar dessas medidas os complexos reguladores
encontram diversas dificuldades no seu funcionamento e muitas vezes natildeo conseguem
efetivar o acesso do usuaacuterio ao sistema
A ideia de que o SUS eacute formado por uma rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede e que o setor
privado entra de forma complementar resulta num falso entendimento de que a maior
influecircncia sobre o modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a rede de serviccedilos eacute do setor puacuteblico As
medidas editadas pelo governo federal antes e apoacutes a implantaccedilatildeo do SUS ainda que
justificadas pela garantia do acesso e ampliaccedilatildeo da capacidade de atendimento do SUS
propiciaram a reorganizaccedilatildeo empresarial facilitaram o poder de pressatildeo de empresaacuterios
da sauacutede sobre a gestatildeo local o padratildeo de compra e venda de serviccedilos resultaram em
complexas relaccedilotildees puacuteblico-privadas construiacutedas desde o inicio da configuraccedilatildeo do
sistema de sauacutede brasileiro (Bahia 2008)
Na regiatildeo em estudo o SUS vem se instituindo e se materializando com arranjos
entre o setor puacuteblico e privado nos municiacutepios e na regiatildeo As escolhas e decisotildees dos
diferentes atores que compotildeem o complexo de sauacutede nesta regiatildeo conformaram uma
trajetoacuteria do sistema puacuteblico de sauacutede o qual eacute fortemente ancorado na parceria com o
setor privado conformando um mix puacuteblico-privado para oferta de serviccedilos
ambulatorial hospitalar e laboratorial
Conhecer os atores as estruturas a participaccedilatildeo e a influecircncia do setor puacuteblico e
privado na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede da regiatildeo de sauacutede de Tangaraacute da Serra faz parte dos
objetivos desta pesquisa que busca conhecer como estas relaccedilotildees ocorrem como satildeo
estabelecidas e se respondem aos objetivos do Sistema de Sauacutede deste territoacuterio
considerado como um espaccedilo vivido e em contiacutenua renovaccedilatildeo
56
4 O Estado de Mato Grosso e a Regiatildeo
de Sauacutede de Tangaraacute da Serra
57
4 O ESTADO DE MATO GROSSO E A REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE TANGARAacute
DA SERRA
O Estado de Mato Grosso localizado na regiatildeo Centro-Oeste do Brasil eacute constituiacutedo
por 141 municiacutepios que perfazem uma populaccedilatildeo geral de 3033991 de habitantes (2010)
com maior concentraccedilatildeo na zona urbana (8180) baixa densidade demograacutefica 336
habkm2 Sua taxa de crescimento (194) eacute superior agrave da regiatildeo Centro-Oeste (190) e do
Brasil (117) (Tabela 1) Dos municiacutepios mato-grossenses apenas quatro tecircm populaccedilatildeo
superior a 100000 habitantes (Cuiabaacute Vaacuterzea Grande Rondonoacutepolis e Sinop) a grande
maioria (801) tem menos de 20000 habitantes 482 menos de 10000 habitantes e
262 menos de 5000 habitantes (IBGE 2010)
Desde a deacutecada de 1980 este estado vem se consolidando entre as unidades da
federaccedilatildeo com as maiores taxas de expansatildeo econocircmica principalmente por conta do
agronegoacutecio que tambeacutem contribui para atrair imigrantes motivados pela possibilidade
de melhores oportunidades de trabalho Internamente o movimento migratoacuterio campo-
cidade vem se acentuando como resultado da substituiccedilatildeo das pequenas lavouras por
grandes plantaccedilotildees mecanizadas Tal fato influencia o processo de urbanizaccedilatildeo e aponta
para a possibilidade da reproduccedilatildeo dos problemas dos grandes centros urbanos gerando
a necessidade de atuaccedilatildeo do Poder Puacuteblico no sentido de ordenar essa expansatildeo da
ocupaccedilatildeo do espaccedilo e dotar os municiacutepios com infraestrutura e serviccedilos capazes de
suprir as necessidades da populaccedilatildeo (MT 2003)
Demograficamente Mato Grosso em 2010 apresentou uma piracircmide etaacuteria que
revela reduccedilatildeo da natalidade uma populaccedilatildeo mais envelhecida (Figura 1) com idade
meacutedia de 30 anos No entanto tal estrutura eacute muito diversa quando analisada nas vaacuterias
regiotildees de sauacutede tendo em vista as desigualdades sociais e econocircmicas deste estado
(Scatena et al 2014)
58
FONTE Scatena et al 2014
Figura 1 ndash Piracircmide Etaacuteria do Estado de Mato Grosso 2010
As condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo satildeo determinadas natildeo somente pelas
desigualdades sociais e econocircmicas do estado mas tambeacutem em decorrecircncia de
queimadas desmatamentos uso extensivo de agrotoacutexicos e situaccedilatildeo sanitaacuteria dos
logradouros Em 2000 a maioria dos domiciacutelios natildeo tinha esgotamento por rede geral
sendo a situaccedilatildeo mais criacutetica nas regiotildees do Norte e Nordeste Mato-grossense Das 16
regiotildees de sauacutede do estado em 15 delas as fossas rudimentares (ou negras) eram o
principal sistema de esgotamento sanitaacuterio representando 89 na regiatildeo de Coliacuteder O
abastecimento de aacutegua tambeacutem se constitui em problema e sua cobertura era superior a
70 em apenas trecircs regiotildees Cuiabaacute Rondonoacutepolis e Barra do Graccedilas (Scatena 2011)
No ano de 2010 Mato Grosso ficou em 11ordm lugar entre os estados brasileiros com
melhor Iacutendice de Desenvolvimento Humano ndash IDH (0725) abaixo do Distrito Federal
Satildeo Paulo Santa Catarina Rio de Janeiro Paranaacute Rio Grande do Sul Espiacuterito Santo
Goiaacutes Minas Gerais e Mato Grosso do Sul (Atlas Brasil 2013) No entanto quando
estratificado por municiacutepios observam-se as consequecircncias das desigualdades
econocircmicas e de infraestrutura puacuteblica
A expansatildeo da ocupaccedilatildeo e produccedilatildeo agriacutecola associada agrave agropecuaacuteria insere o
estado como um importante polo produtor e exportador do Brasil Em 2008 o PIB per
capita estadual era proacuteximo a R$ 1800000 acima da meacutedia brasileira (R$ 1598980)
59
mas inferior ao da regiatildeo Centro-Oeste (R$ 2037210) Jaacute entre as regiotildees do estado o
PIB variou de R$ 865900 a R$ 3106400 (Scatena 2011)
Jaacute em 2010 o PIB per capita de Mato Grosso foi de R$ 1963677 praticamente o
mesmo valor da meacutedia brasileira (Datasus 2014) o que colocou o estado na 14o posiccedilatildeo
nacional Mato Grosso destaca-se internacionalmente como um dos grandes produtores
de soja algodatildeo milho e carne Apesar disso nele tambeacutem se destacam os deacuteficits em
infraestrutura puacuteblica como estradas saneamento baacutesico serviccedilos de sauacutede e a elevada
concentraccedilatildeo de renda (MT 2007a)
A expansatildeo econocircmica o agronegoacutecio a localizaccedilatildeo geograacutefica e o acesso viaacuterio
entre outros fatores tecircm contribuiacutedo para o crescimento populacional de algumas
cidades do estado denominadas polos de referecircncia natural Essas cidades por
disporem de uma rede de serviccedilos de sauacutede puacuteblica eou privada mais estruturada em
relaccedilatildeo agrave oferta e diversidade de serviccedilos satildeo demandadas pelos municiacutepios em seu
entorno de forma organizada ou natildeo
Em Mato Grosso os gastos puacuteblicos com o SUS no geral tecircm sido elevados Os
dados do SIOPS informam que os municiacutepios nos uacuteltimos quatro anos tecircm aplicado
percentuais acima do miacutenimo estabelecido na EC29 e proacuteximos a 20 mas o estado
na seacuterie histoacuterica de 2002 a 2010 cumpriu o percentual miacutenimo apenas no ano de 2010
atingindo 123 (Mendonccedila 2012)
Estudo realizado por Levi e Scatena (2011) mostra que no ano de 2008
contabilizadas as transferecircncias da Uniatildeo o padratildeo de gasto em sauacutede por habitante
pelo governo estadual foi considerado meacutedio ou baixo (R$ 25400) Jaacute o gasto do
conjunto dos municiacutepios quando contabilizadas as transferecircncias da Uniatildeo e do estado
foi considerado elevado (R$ 36400)
Ainda assim o financiamento do sistema de sauacutede puacuteblica dos 141 municiacutepios do
estado tem uma forte dependecircncia das transferecircncias federais e estaduais Para o
conjunto dos municiacutepios no periacuteodo de 2002 a 2008 as transferecircncias do SUS
representaram praticamente metade dos recursos aplicados no setor (49) para o
estado o percentual de transferecircncias variou de 24 em 2002 a 32 em 2008 (Viana et
al 2010a Levi e Scatena 2011)
O complexo de sauacutede da regiatildeo de Tangaraacute da Serra tem sido constituiacutedo desde a
deacutecada de 1980 Os fatores determinantes na sua delimitaccedilatildeo foram a posiccedilatildeo
60
geograacutefica o acesso pavimentado entre os municiacutepios e a forccedila natural de atraccedilatildeo do
municiacutepio de Tangaraacute da Serra cidade-polo e referecircncia natural para o comeacutercio e
serviccedilos entre eles o de sauacutede A distacircncia entre os municiacutepios que a integram varia de
60 a 200 km
A implantaccedilatildeo da estrutura administrativa de coordenaccedilatildeo na regiatildeo seguiu os
criteacuterios da Secretaria de Estado da Sauacutede que definiu os municiacutepios e sua abrangecircncia
Uma delimitaccedilatildeo especiacutefica para o setor sauacutede visto que o governo do estado utiliza
para as suas intervenccedilotildees doze regiotildees denominadas regiotildees de planejamento9 cuja
configuraccedilatildeo difere desta
A regiatildeo em estudo sofreu alteraccedilotildees10
na sua configuraccedilatildeo mas na vigecircncia do
Pacto pela Sauacutede mantiveram-se os dez municiacutepios Arenaacutepolis Barra do Bugres
Campo Novo do Parecis Denise Nova Marilacircndia Nova Oliacutempia Porto Estrela Santo
Afonso Sapezal e Tangaraacute da Serra (Tabela 1)
A regiatildeo estaacute localizada no Centro Norte do estado tem uma populaccedilatildeo de
210816 habitantes (2011) que corresponde a 685 da populaccedilatildeo de MT e sua aacuterea
cobre 541 do territoacuterio do estado Eacute a quarta maior regiatildeo em nuacutemero de habitantes
apresenta baixa densidade demograacutefica 394 habkm2 variando de 133 (Sapezal) a
2477 (Arenaacutepolis) Sua taxa de crescimento 291 para o periacuteodo de 2000 a 2010 eacute
superior agrave do Brasil (117) e da regiatildeo Centro-Oeste (190)
9 No estudo do Zoneamento Soacutecio Econocircmico Ecoloacutegico de Mato Grosso ndash ZSEE foram definidas
doze regiotildees de planejamento no estado Os municiacutepios integrantes desta regiatildeo de sauacutede ficaram
distribuiacutedos em trecircs regiotildees regiatildeo VII - Caacuteceres Sapezal regiatildeo VIII ndash Oeste_Tangaraacute da Serra
com os municiacutepios de Tangaraacute da Serra Porto Estrela Barra do Bugres Nova Oliacutempia Denise
Santo Afonso Campo Novo do Parecis e Brasnorte regiatildeo IX - Diamantino Arenaacutepolis e Nova
Marilacircndia 10
Decreto estadual no
7442 de 12 de abril2006 - Dispotildee sobre a estrutura organizacional da
Secretaria de Estado de Sauacutede - SES define como oacutergatildeos de administraccedilatildeo regionalizada os
Escritoacuterios Regionais de Sauacutede-ERS neste a microrregiatildeo do Meacutedio Norte (Tangaraacute da Serra) fica
composta por apenas oito municiacutepios Em outubro de 2006 a Resoluccedilatildeo CIBMT no
062 ndash dispotildee
sobre o funcionamento das CIB Regionais em consonacircncia com o Pacto pela Sauacutede 2006 Esta
resoluccedilatildeo informa que tal regiatildeo permanece com 10 municiacutepios e o municiacutepio de Arenaacutepolis da
regional de Diamantino passa para a regional de Tangaraacute da Serra e o municiacutepio de Brasnorte
desta transfere-se para a regional de Juiacutena
61
Tabela 1 ndash Municiacutepios de Mato Grosso segundo variaacuteveis demograacuteficas da regiatildeo de
Sauacutede de Tangaraacute da Serra
Municiacutepios
Populaccedilatildeo Razatildeo de
Crescimento
2000-2010
Pop
Regiatildeo
2010
Densidade
Demograacutefica
2010 2000 2010
Arenaacutepolis 11605 10316 -117 499 2477
Barra dos Bugres 27460 31793 147 1537 531
Campo Novo do Parecis 17638 27577 457 1333 292
Denise 7463 8523 133 412 652
Nova Marilacircndia 2354 2951 228 143 152
Nova Oliacutempia 14186 17515 213 847 1130
Porto Estrela 4707 3649 -251 176 177
Santo Afonso 3098 2991 -035 144 255
Sapezal 7866 18094 868 875 133
Tangaraacute da Serra 58840 83431 355 4034 732
Regiatildeo Tangara da Serra 155217 206840 291 100 394
Mato Grosso 2504353 3033991 194 - 336
Centro-Oeste 11636728 14050340 190 - 875
Brasil 169799170 190755799 117 - 2240
FONTE Scatena et al 2011
Dos municiacutepios que a compotildeem apenas um tem populaccedilatildeo superior a 80000
habitantes a grande maioria (70) tem menos de 20000 habitantes 40 menos de
10000 habitantes e 30 menos de 5000 habitantes (IBGE 2010) Os municiacutepios tecircm
pouco mais de 25 anos de emancipaccedilatildeo apresentam diferenccedilas na extensatildeo e no poder
econocircmico que influenciam o desenvolvimento dos sistemas municipais de sauacutede
A expansatildeo do agronegoacutecio pode ser evidenciada na razatildeo de crescimento de
vaacuterios municiacutepios e reflete natildeo apenas a distribuiccedilatildeo de oportunidades de geraccedilatildeo de
renda mas acompanha a dinacircmica do mercado de trabalho e ao mesmo tempo guarda
relaccedilatildeo com a dinacircmica econocircmica A razatildeo de crescimento eacute maior nos municiacutepios
com mais diversificaccedilatildeo econocircmica Campo Novo do Parecis Sapezal e Tangaraacute da
Serra
Demograficamente a piracircmide etaacuteria da regiatildeo em 2010 tambeacutem reflete esta
dinacircmica Eacute classificada como Tipo III constituiacuteda por uma populaccedilatildeo menos
envelhecida taxa de natalidade elevada baixa mortalidade infantil e elevado percentual
de crianccedilas e jovens e idade meacutedia entre 25 e 30 anos (Scatena et al 2011) As usinas
de aacutelcool e accediluacutecar o frigoriacutefico de abate de aves e bovinos e a intensa produccedilatildeo de
62
gratildeos entre outros setores podem estar estimulando o deslocamento das pessoas em
busca de oportunidade de trabalho e tecircm repercutido no processo de redistribuiccedilatildeo da
populaccedilatildeo na regiatildeo refletindo a tendecircncia da concentraccedilatildeo urbana e de populaccedilatildeo
jovem
Observam-se desigualdades na regiatildeo quando o PIB eacute analisado Os maiores PIB per
capita deram-se em Sapezal (R$ 8992190) e Campo Novo do Parecis (R$ 5941215) e o
menor em Arenaacutepolis (R$ 718648) A regiatildeo estaacute entre as trecircs do estado que apresentam
maior PIB per capita (R$ 234743) mas este natildeo eacute alcanccedilado por 80 dos municiacutepios e
que tampouco atingem o PIB estadual (Tabela 2)
Tabela 2 ndash Municiacutepios de Mato Grosso segundo PIB (em R$ per capita) e seus
componentes da regiatildeo de sauacutede de Tangaraacute da Serra 2008
Municiacutepios Componentes do PIB
TOTAL Agropecuaacuteria Induacutestria Serviccedilos Impostos
Arenaacutepolis 1 0232 7923 48887 4823 7 1865
Barra dos Bugres 2 8490 24276 50451 9669 112887
Campo Novo do Parecis 21 1660 66495 249554 66413 594121
Denise 4 2660 5521 36132 3782 88096
Nova Marilacircndia 8 6037 10390 46389 6728 149541
Nova Oliacutempia 2 5257 41620 48678 6939 122494
Porto Estrela 3 8550 5408 36482 3421 83862
Santo Afonso 5 7367 5665 41426 4691 109148
Sapezal 41 4842 28285 350018 106074 899219
Tangaraacute da Serra 2 4976 22061 78241 15318 140596
Regiatildeo Tangaraacute da Serra 7 7594 27657 104996 24496 234743
Mato Grosso 4 6070 25526 88081 19593 179270
Centro Oeste 1 9818 26502 132362 25039 203721
Brasil 8031 37971 90070 23825 159898
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria a partir de dados do IBGE Pesquisa Estadual da Regionalizaccedilatildeo da
Sauacutede no MT 2012
O baixo dinamismo associado ao baixo PIB de parte dos municiacutepios pode
dificultar a aplicaccedilatildeo de investimentos puacuteblicos e explica a insuficiente capacidade
instalada nos municiacutepios e regiatildeo visto que em sua maioria dependem tanto do
governo federal como do estadual no que se refere agrave capacidade teacutecnica e financeira
para a execuccedilatildeo das accedilotildees da poliacutetica de sauacutede (Albuquerque et al 2011)
63
Agropecuaacuteria e serviccedilos (muitos ligados ao agronegoacutecio) satildeo os principais
responsaacuteveis pela riqueza da regiatildeo exceto em Nova Oliacutempia onde a induacutestria tem maior
participaccedilatildeo que a agropecuaacuteria Ainda que incipiente o setor industrial destaca-se nos
municiacutepios de Campo Novo do Parecis Nova Oliacutempia e Sapezal onde estatildeo instaladas
usinas de aacutelcool e empresas de descaroccedilamento de algodatildeo e aproveitamento de resiacuteduos
de gratildeos para criaccedilatildeo de bovinos O municiacutepio de Tangaraacute da Serra sede de regiatildeo tem o
PIB concentrado na agropecuaacuteria e nos serviccedilos
A diversidade na origem da riqueza dos municiacutepios reitera as desigualdades
intrarregionais os municiacutepios de Sapezal Campo Novo do Parecis e Tangaraacute da Serra satildeo
responsaacuteveis por 811 do PIB da regiatildeo e os municiacutepios de Arenaacutepolis Denise Nova
Marilacircndia Porto Estrela e Santo Afonso satildeo os de menor poder econocircmico Na produccedilatildeo da
riqueza a regiatildeo responde por 90 do PIB estadual e estaacute na quarta posiccedilatildeo
Na classificaccedilatildeo estadual do Iacutendice de Desenvolvimento Humano-IDH2000 os
municiacutepios desta regiatildeo ocupam posiccedilotildees extremas Campo Novo do Parecis (080) e
Sapezal (080) estatildeo respectivamente na sexta e na deacutecima posiccedilatildeo enquanto Nova
Marilacircndia (070) e Porto Estrela (065) encontram-se nas 106ordf e 126ordf posiccedilotildees Apesar
das desigualdades entre os municiacutepios a regiatildeo estaacute entre as cinco melhores do estado
em relaccedilatildeo ao IDH (076)
No que se refere aos gastos com sauacutede excetuando-se o ano de 2002 100 dos
municiacutepios vecircm aplicando recursos financeiros acima dos percentuais miacutenimos
recomendados pela EC29 Os municiacutepios com maior percentual de recursos proacuteprios
aplicados na composiccedilatildeo das despesas totais em 2009 foram Sapezal (728) Nova
Marilacircndia (720) e Barra do Bugres (699)
64
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo das despesas per capita sob responsabilidade municipal
(despesas totais) e despesas com recursos exclusivamente municipais
Regiatildeo de Tangaraacute da Serra Mato Grosso 2002 2005 e 2009
Municiacutepios Despesas Totais Despesas com R$ municipais
2002 2005 2009 2002 2005 2009
Arenaacutepolis 1215 1639 2542 809 1018 1253
Barra dos Bugres 1510 2482 3527 867 1661 2462
Campo Novo do Parecis 1923 2459 4293 1535 1917 2690
Denise 1013 1477 2365 690 946 1464
Nova Marilacircndia 2268 4964 5626 1425 3704 4051
Nova Oliacutempia 1991 2638 4088 1510 2044 2428
Porto Estrela 1559 2779 5372 960 1689 2955
Santo Afonso 2671 4615 4154 2123 3539 2686
Sapezal 2260 3724 5903 1853 2854 4299
Tangaraacute da Serra 1088 1480 3329 750 1003 2154
Regiatildeo Tangara da Serra 1477 2171 3733 1040 1546 2422
Mato Grosso 1418 2291 3797 778 1290 1895
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria a partir de dados do SIOPS
Quando satildeo comparadas as despesas per capita totais com sauacutede e as despesas per
capita com recursos exclusivamente municipais estes uacuteltimos tecircm representado valores
que variam de 73 a 49 Em 2009 os maiores dispecircndios per capita com sauacutede
deram-se em Sapezal Nova Marilacircndia e Porto Estrela e os menores foram observados
em Arenaacutepolis Denise e Tangaraacute da Serra (Tabela 3)
Em maior ou menor niacutevel os municiacutepios da regiatildeo tecircm importante dependecircncia
das transferecircncias financeiras intergovernamentais para a manutenccedilatildeo dos serviccedilos de
sauacutede e embora todos os municiacutepios estejam cumprindo o disposto na EC29 quatro
deles natildeo conseguiram atingir a meacutedia per capita da regiatildeo no ano de 2009 Isto pode
estar associado agrave diferenccedila do PIB entre os municiacutepios e ao lugar que o setor sauacutede
ocupa na agenda da gestatildeo municipal
Das categorias profissionais analisadas neste estudo em todos os municiacutepios da
regiatildeo haacute a presenccedila do profissional meacutedico mas em alguns municiacutepios de pequeno
porte este profissional natildeo reside no local vai atender na unidade de sauacutede da famiacutelia e
retorna agrave sua origem onde reside e atende no setor privado Entre os municipios no ano
de 2010 a maior disponibilidade de meacutedicos vinculados ao SUS (por 10000 habitantes)
estaacute no municipio de Sapezal (95) e a menor no municiacutepio de Denise (27) ambas
menores que o recomendado pelo MS
65
Vinculados ao SUS a regiatildeo conta com 56 meacutedicos por 10000 habitantes
colocando-se na seacutetima posiccedilatildeo entre as 16 regiotildees do estado e estaacute entre as trecircs regiotildees
com maior nuacutemero de meacutedicos natildeo vinculados ao SUS (25 meacutedicos por 10000
habitantes) Muitos dos profissionais meacutedicos que trabalham no SUS tecircm consultoacuterio
particular local onde atendem pacientes de convecircnios e do Consoacutercio Intermunicipal de
Sauacutede
Em Mato Grosso esta eacute a regiatildeo com a menor disponibilidade de enfermeiros
vinculados ao SUS (3810000 habitantes) e estaacute entre as quatro regiotildees com menor
disponibilidade para todos os demais profissionais de niacutevel superior (7410000
habitantes) vinculados ao SUS
Nesta regiatildeo a maior disponibilidade de enfermeiros deu-se no municiacutepio de
Campo Novo do Parecis (5510000 habitantes) e pode estar relacionada ao nuacutemero de
equipes de sauacutede da famiacutelia implantada no municipio Os coeficientes relativos agraves
demais categorias profissionais de niacutevel superior foram mais elevados nos municiacutepios
de Nova Marilandia (213) Santo Afonso (136) e Campo Novo do Parecis (101) Nesta
regiatildeo eacute expressivo o nuacutemero de profissionais com contratos temporaacuterios seja pela falta
de concursos para niacutevel superior seja por natildeo dispor do profissional para pleitear a vaga
devido a remuneraccedilatildeo oferecida em especial para os profissionais meacutedicos
Tangaraacute da Serra eacute uma regiatildeo que se destaca economicamente no estado
apresenta diversidade de profissionais mas parte dos municiacutepios natildeo dispotildee de
infraestrutura e serviccedilos puacuteblicos para inseri-los na rede de sauacutede e cobrir as
necessidades da populaccedilatildeo (Tabela 4) Aleacutem disso os serviccedilos de maior complexidade
estatildeo concentrados geograficamente e os encaminhamentos continuam centralizados no
municiacutepio sede de regiatildeo e na capital do estado e indicam a importacircncia de estabelecer
arranjos regionalizados para suprir de forma equacircnime agraves necessidades e garantir o
acesso da populaccedilatildeo agrave atenccedilatildeo agrave sauacutede (Lima et al 2012)
A rede de serviccedilos puacuteblicos da regiatildeo estaacute constituiacuteda pela atenccedilatildeo primaacuteria com
unidades de sauacutede da famiacutelia postos e centros de sauacutede CAPS CTASAE unidades de
coleta e transfusatildeo de sangue laboratoacuterios de exames de baixa complexidade centros de
reabilitaccedilatildeo unidades hospitalares que atendem agraves cliacutenicas baacutesicas e exames de meacutedia
complexidade
66
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2010
67
Haacute predomiacutenio do nuacutemero de estabelecimentos puacuteblicos na regiatildeo mas em sua
maioria a capacidade instalada eacute constituiacuteda por unidades baacutesicas de sauacutede (Tabela 4)
No periacuteodo de 2002 a 2010 esta regiatildeo situou-se entre as nove do estado onde foi
observado o menor incremento financeiro com a atenccedilatildeo baacutesica totalizando 121
(Mendonccedila 2012)
No ano de 2010 todos os municiacutepios da regiatildeo dispunham de Unidades de Sauacutede
com Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e a cobertura do programa era 581 inferior agrave
cobertura do estado (6510) Nesse ano 100 dos municiacutepios tinham equipes de
sauacutede bucal O Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) teve sua cobertura
reduzida quando os municiacutepios implantaram as ESF mas permaneceu nos municiacutepios
de Barra do Bugres Campo Novo do Parecis Porto Estrela Sapezal e Tangaraacute da Serra
Observa-se ainda na tabela 4 que apesar da importante oferta de serviccedilos puacuteblicos
na regiatildeo a rede de atenccedilatildeo de serviccedilos privados eacute significativa A maior
disponibilidade de estabelecimentos puacuteblicos (por 10000 hab) eacute encontrada nos
municiacutepios de Porto Estrela (164) e Santo Afonso (100) e a menor no municiacutepio de
Tangaraacute da Serra (26) Do setor privado a maior disponibilidade estaacute nos municiacutepios
de Sapezal (497) Denise (469) Tangaraacute da Serra (407) mas a diversidade e a
complexidade dos serviccedilos estatildeo no municiacutepio de Tangaraacute da Serra Eacute o setor privado
que tem predomiacutenio de unidades especializadas serviccedilos de apoio diagnoacutestico e
hospitais Portanto eacute uma regiatildeo que necessita planejar e reorganizar a rede de atenccedilatildeo
puacuteblica contando para isso com o apoio financeiro dos entes federativos municipais
estadual e federal (Silva 2011)
A regiatildeo dispotildee de doze hospitais dos quais quatro satildeo puacuteblicos e estaacute situada
entre as doze regiotildees do estado com maior nuacutemero de hospitais puacuteblicos e entre as trecircs
com maior nuacutemero de hospitais privados Os hospitais puacuteblicos da regiatildeo satildeo de
pequeno porte e atendem em sua maioria apenas as cliacutenicas baacutesicas Natildeo haacute hospital
puacuteblico estadual na regiatildeo
Dos hospitais puacuteblicos existentes um eacute gerido por Organizaccedilatildeo Social (Campo
Novo do Parecis) e outro por entidade religiosa (Sapezal) Os demais o satildeo pelas
respectivas secretarias municipais de sauacutede um no municiacutepio de Barra do Bugres e
outro em Tangaraacute da Serra que natildeo dispotildee de centro ciruacutergico mas de leitos de
estabilizaccedilatildeo
68
O Hospital de Campo Novo do Parecis eacute mantido com recursos da prefeitura tem
centro ciruacutergico leitos de estabilizaccedilatildeo manteacutem convecircnio com a Unimed e eacute referecircncia
para o municiacutepio de Brasnorte que pertence agrave regional de sauacutede de Juiacutena O hospital de
Sapezal eacute mantido com recursos da prefeitura tem convecircnio com a Unimed conta com
centro ciruacutergico e natildeo eacute referecircncia para a regiatildeo apenas para sua proacutepria populaccedilatildeo
Estes dois hospitais preservam as caracteriacutesticas dos estabelecimentos puacuteblicos
O Hospital Municipal de Barra do Bugres a partir do convecircnio estabelecido entre
a SES e a prefeitura em 2001 passou a ser referecircncia na regiatildeo em cirurgia geral e
ortopedia e continuou sendo referecircncia nas cliacutenicas baacutesicas para municiacutepios
circunvizinhos que natildeo dispotildeem de unidade hospitalar
O municiacutepio de Tangaraacute da Serra eacute referecircncia natural na regiatildeo para os serviccedilos de
sauacutede do setor privado A Unidade Mista de Tangaraacute da Serra eacute tambeacutem referecircncia para
o SAMU mas por natildeo dispor de centro ciruacutergico faz o primeiro atendimento da
urgecircnciaemergecircncia e encaminha para a rede privada conveniada no municiacutepio ou de
outros municiacutepios da regiatildeo ou Cuiabaacute
Dos hospitais privados os de maior complexidade estatildeo no municiacutepio de Tangaraacute
da Serra e apenas um deles eacute conveniado ao SUS para atender aos encaminhamentos
do municiacutepio Este hospital tambeacutem atende agrave demanda da regiatildeo encaminhada pelo
Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede e para internaccedilatildeo na UTI O municiacutepio dispotildee de
apenas de dez leitos de UTI (adulto) dos quais oito satildeo puacuteblicos e estatildeo instalados no
hospital privado e dois satildeo da Unimed Os leitos puacuteblicos satildeo operacionalizados por
meio de convecircnio11
estabelecido com a SES Os leitos de UTI neonatal satildeo privados e
quando necessaacuterio o acesso ocorre por meio de contratos administrativos para aqueles
casos que natildeo conseguem vaga em Cuiabaacute
Outros serviccedilos do setor privado credenciadoscontratados pelo SUS nefrologia12
(hemodiaacutelise) Cito-patologia13
exames de imagem14
os exames de ressonacircncia
11
A operacionalizaccedilatildeo destes leitos puacuteblicos ocorreu por meio do convecircnio no 012 de 27022004
estabelecido entre a SES e o Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede do Meacutedio Norte responsaacutevel pelo
pagamento do Hospital privado onde foram instaladas as UTI 12
Resoluccedilatildeo CIB nordm 054 de 25 de junho de 2009 - Dispotildee sobre o credenciamentohabilitaccedilatildeo no
SIASUS da Cliacutenica INEMAT ndash Instituto Nefroloacutegico de Mato Grosso SC LTDA de Tangaraacute da
Serra - MT junto ao MS A resoluccedilatildeo CIBMT nordm 106 de 06 de maio de 2010 o nuacutemero de
atendimento passa de 66 para 102 pacientes em hemodiaacutelise 13
Resoluccedilatildeo CIB Nordm 009 de 15 de abril de 2005 - Dispotildee sobre o credenciamento do ldquoLaboratoacuterio
Centro Cliacutenicardquo do Municiacutepio de Tangaraacute da Serra no Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial ndash
SIASUS para realizar Exames de Cito-Patologia
69
magneacutetica e o serviccedilo de anatomia patoloacutegica15
O serviccedilo de hemodiaacutelise eacute realizado
pela INEMAT empresa privada que funciona em estrutura puacuteblica com gerecircncia
privada e credenciada pelo Ministeacuterio da Sauacutede os exames de densitometria
tomografia ressonacircncia magneacutetica16
e os demais exames de imagem satildeo viabilizados
em cliacutenica particular credenciada pela SES com tabela complementar do CIS Os
exames anatomo-patoloacutegicos satildeo realizados pelo Instituto Diagnoacutestico em Anatomia
Patoloacutegica credenciado pela SES Outros exames desta cliacutenica natildeo contemplados no
credenciamento satildeo contratualizados pelo CIS por meio de tabela especiacutefica solicitada
pelo prestador O serviccedilo de hemodiaacutelise eacute credenciado mas a consulta de avaliaccedilatildeo natildeo
faz parte do credenciamento
A participaccedilatildeo do setor privado na rede puacuteblica do SUS tambeacutem eacute significativa na
assistecircncia ambulatorial para cliacutenicas especializadas algumas destas satildeo contratadas
pelo CIS As cirurgias de otorrino e algumas de ortopedia neurologia cirurgia vascular
oftalmoloacutegica e entre outras natildeo satildeo realizadas pelo SUS na regiatildeo Satildeo encaminhadas
via central de regulaccedilatildeo para a rede de referecircncia do estado em Cuiabaacute Em Mato
Grosso todas as regiotildees no periacuteodo de 2002 a 2010 apresentaram aumento das
despesas com assistecircncia ambulatorial e na regiatildeo em estudo o aumento foi de 164
Em relaccedilatildeo agrave assistecircncia de meacutedia complexidade o incremento foi de 125 ficando
entre as trecircs regiotildees do estado que apresentaram mais incremento e entre as que tiveram
uma menor variaccedilatildeo nos gastos por internaccedilatildeo (Mendonccedila 2012)
A Tabela 5 mostra o nuacutemero de leitos por municiacutepio Observa-se que existem
municiacutepios que natildeo dispotildeem leitos puacuteblicos Do total de leitos existentes a maioria estaacute
concentrada no setor privado
14
Resoluccedilatildeo CIB nordm 042 de 30 de Outubro de 2003 e Resoluccedilotildees CIB no 36 de 04032010
15 Resoluccedilatildeo CIBMT nordm 026 de 11 de Marccedilo de 2011- Dispotildee sobre o credenciamento do Instituto
Diagnoacutestico em Anatomia Patoloacutegica SS LTDA- INDAP junto ao SUS no municiacutepio de Tangaraacute
da Serra situado na microrregiatildeo Meacutedio Norte Mato-grossense do Estado de Mato Grosso 16
Resoluccedilotildees CIB no
36 de 04032010 - Dispotildee sobre o credenciamento junto ao Sistema Uacutenico de
Sauacutede - SUS da Cliacutenica Doyon para realizar serviccedilo de Ressonacircncia Magneacutetica no municiacutepio de
Tangara da Serra-MT
70
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo de leitos por municiacutepio segundo tipo de prestador e
disponibilidade para o SUS Regiatildeo de Sauacutede Meacutedio Norte MT
dezembro de 2010
Municiacutepios
SUS Natildeo SUS
TOTAL Puacuteblicos PrivadoContratado Privados
No
No
No
Arenaacutepolis - - 23 958 1 42 24
Barra do Bugres 78 100 - - - - 78
Campo Novo do Parecis - - 23 822 5 178 28
Denise - - 24 100 - - 24
Nova Oliacutempia - - 20 465 23 535 43
Sapezal - - 40 816 9 184 49
Tangaraacute da Serra 39 223 82 469 54 308 175
TOTAL 117 278 212 504 92 218 421
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria com base nos dados CNESDATASUS
Nesses dois municiacutepios os hospitais satildeo puacuteblicos mas aparecem no CNES como leitos privados
contratados por serem de direito privado e geridos por OSS (CNP) e irmatildes de caridade(Sapezal)
A maioria dos leitos existentes (722) eacute do setor privado destes quase 70
(212) satildeo contratadoscredenciados pelo SUS Do total de leitos da regiatildeo 782 satildeo
utilizados pelo SUS Apenas no municiacutepio de Barra do Bugres os leitos puacuteblicos satildeo a
opccedilatildeo exclusiva de leitos Nos demais existe oferta privada e parte dos leitos eacute
contratada pelo SUS Em Campo Novo do Parecis e Sapezal os leitos existentes satildeo
filantroacutepicos sendo uma parte utilizada pelo SUS e outra para atender ao convecircnio
com operadoras de planos de sauacutede
De 2007 a 2010 foram fechados dois hospitais privados na regiatildeo e reduziram-se
17 leitos mas aumentaram 18 leitos puacuteblicos A maior capacidade de oferta de leitos
pelo SUS estaacute no municiacutepio de Tangaraacute da Serra mas satildeo apenas leitos puacuteblicos de
observaccedilatildeo ficando a rede puacuteblica dependente da rede privadafilantroacutepica
No ano de 201017
os leitos hospitalares da regiatildeo representaram disponibilidade
(por 1000 habitantes) de 055 leitos puacuteblicos 100 leitos privadosfilantroacutepicos 155
leitos agrave disposiccedilatildeo do SUS e 199 leitos existentes Estas taxas satildeo inferiores ao
paracircmetro estabelecido pelo Ministeacuterio da Sauacutede de 25 a 30 leitos1000 habitantes e
mostram insuficiecircncia na capacidade instalada e desigualdades de oferta quando a
disponibilidade eacute calculada por municiacutepios (MS 2002b)
17
De acordo com o paracircmetro de programaccedilatildeo segundo a Portaria 1101 GMMS2002 para essa
populaccedilatildeo a necessidade de leitos hospitalares na regiatildeo para o ano de 2010 eacute de 527 leitos Para
esse total de leitos a necessidade de leitos de UTI pode variar de 21 a 52
71
Nova Oliacutempia eacute o uacutenico municiacutepio da regiatildeo onde o hospital privado tem a maior
proporccedilatildeo de leitos exclusivos para o setor privado Este municiacutepio tem a maior
cobertura populacional da sauacutede suplementar 593 em 2010 A cobertura de sauacutede
suplementar nos municiacutepios tem relaccedilatildeo com o mercado de trabalho ou seja eacute maior
naqueles municiacutepios que concentram grandes empresas e que oferecem planos de sauacutede
empresarial aos trabalhadores
Os trecircs municiacutepios da regiatildeo que natildeo dispotildeem de unidade hospitalar (Nova
Marilacircndia Porto Estrela e Santo Afonso) encaminham seus pacientes respectivamente
para os municiacutepios de Arenaacutepolis Barra do Bugres e Tangaraacute da Serra
As internaccedilotildees hospitalares (por 100 habitantes) oscilaram em alguns municiacutepios
e vecircm reduzindo na regiatildeo acompanhando a tendecircncia do estado e do paiacutes (Tabela 6)
Nem todas as internaccedilotildees que acontecem na regiatildeo estatildeo no banco de dados do SIH
pois em muitas das que ocorrem pelo CIS natildeo satildeo utilizadas AIH Aleacutem disso ocorrem
internaccedilotildees acima do teto fisico de AIH
Tabela 6 ndash Percentual de internaccedilotildees em triecircnios segundo municiacutepio de residecircncia e de
internaccedilatildeo Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra Mato Grosso 2001-
2009
Municiacutepios Por municiacutepio de residecircncia Por municiacutepio de internaccedilatildeo
2001-3 2004-6 2007-9 2001-3 2004-6 2007-9
Arenaacutepolis 98 101 81 87 85 81
Barra dos Bugres 77 82 76 78 87 82
Campo Novo do Parecis 73 55 54 68 47 50
Denise 95 76 52 86 65 45
Nova Marilacircndia 55 57 68 - - -
Nova Oliacutempia 82 64 65 72 50 55
Porto Estrela 81 73 54 - - -
Santo Afonso 65 85 70 - - -
Sapezal 22 59 65 17 54 59
Tangaraacute da Serra 81 76 66 72 73 62
Regiatildeo Tangaraacute da Serra 77 73 66 67 65 60
Mato Grosso 77 69 61 77 69 60
Centro- Oeste 78 74 65 79 75 66
Brasil 69 65 60 69 65 60
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria a partir de dados do SIHDATASUS e da pesquisa estadual (Scatena
2011)
No periacuteodo de 2001 a 2009 o municiacutepio de Barra do Bugres que dispotildee de
hospital de referecircncia na regiatildeo registrou maior nuacutemero de AIH pagas por municiacutepio de
de internaccedilatildeo em relaccedilatildeo a municipio de residecircncia Os demais apresentaram maior
72
nuacutemero de internaccedilotildees por municiacutepio de residecircncia mostrando que a regiatildeo tem uma
mobilidade de internaccedilotildees significativa Os dados disponiacuteveis natildeo permitem identificar
se tal mobilidade ocorre intra ou interregional
Entre 2008 e 2011 a maior proporccedilatildeo de internaccedilotildees enquadra-se na categoria de
meacutedia complexidade (985) as de alta complexidade em sua maioria restringem-se
agravequelas que se deram na UTI A oferta de serviccedilo de meacutedia e alta complexidade na
regiatildeo tambeacutem estaacute concentrada no setor privado Entre 2001 e 2009 houve aumento no
atendimento da meacutedia e alta complexidade na regiatildeo e pode indicar que o acesso a
esses serviccedilos foi facilitado pela disponibilidade de profissionais especializados
vinculados ao CIS e pelo acesso agrave UTI
Em 2010 a cobertura do Sistema de Sauacutede Suplementar era significativa na regiatildeo
221 da populaccedilatildeo mas desigual entre os municiacutepios (Tabela 7) A cobertura regional
eacute semelhante agrave do Brasil (225) mas superior agrave do estado (116) e da regiatildeo Centro-
Oeste (149)
Tabela 7 ndash Cobertura populacional do setor de sauacutede suplementar por municiacutepio
Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra Mato Grosso 2000 2005 e 2010
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria a partir de dados da ANSDATASUS e da pesquisa estadual (Scatena
2011)
A Unimed Vale do Sepotuba com sede administrativa em Tangaraacute da Serra
abrange a maioria dos municiacutepios que pertencem a esta regiatildeo de sauacutede Com a sua
implantaccedilatildeo elevou-se a cobertura da populaccedilatildeo com acesso a Planos de Sauacutede em
Municiacutepios Cobertura Sauacutede Suplementar
2000 2005 2010
Arenaacutepolis 23 37 61
Barra dos Bugres 28 39 126
Campo Novo Parecis 27 60 192
Denise 09 18 72
Nova Marilacircndia 16 22 51
Nova Oliacutempia 26 43 593
Porto Estrela 12 15 38
Santo Afonso 02 16 19
Sapezal 40 138 392
Tangaraacute da Serra 81 138 208
Regiatildeo Tangaraacute da Serra 46 83 221
Mato Grosso 53 102 116
Regiatildeo Centro Oeste 108 128 149
Brasil 178 182 225
73
especial na modalidade de planos coletivos empresariais A cobertura da populaccedilatildeo por
este sistema pode estar relacionada agraves dificuldades da gestatildeo puacuteblica em oferecer
serviccedilos de qualidade e diversidade para as necessidades da populaccedilatildeo (Santos 2010)
pela insuficiecircncia de serviccedilos de sauacutede puacuteblica na regiatildeo ou por natildeo dispor de recursos
financeiros puacuteblicos proporcionais ao aumento populacional da regiatildeo (Menicucci
2007)
Nesta regiatildeo natildeo eacute incomum que os beneficiaacuterios de Planos de Sauacutede empresarial
recorram agrave rede SUS quando a eles satildeo solicitados procedimentos natildeo cobertos pelos
seus planos Nestes casos a mobilidade desses beneficiaacuterios para a rede SUS produz
iniquidades visto que se utilizam dos planos para o acesso mais raacutepido ao serviccedilo em
especial para as consultas meacutedicas especializadas sem ter que ficar aguardando a
liberaccedilatildeo de vaga Tal agilizaccedilatildeo facilita tambeacutem o acesso mais raacutepido a medicamentos
exames e procedimentos da rede SUS que por ser um sistema universal natildeo apresenta
barreiras para este tipo de demanda no sistema puacuteblico Estes beneficiaacuterios usam o
dispositivo constitucional da universalidade para se beneficiar e satisfazer suas
necessidades usufruindo o melhor dos dois sistemas (Castro 2006)
A principal operadora na regiatildeo eacute a Unimed que assim como o setor puacuteblico
encontra dificuldades com a escassez de especialidades e de serviccedilos de maior
complexidade instalados nos municiacutepios visto que os que existem estatildeo concentrados
em alguns municiacutepios da regiatildeo e em quantidade insuficiente para a demanda
populacional A Unimed manteacutem convecircnio com dois hospitais puacuteblicos da regiatildeo para
atender seus beneficiaacuterios Observa-se nestes casos uma interface puacuteblico-privada em
que a Unimed manifesta o interesse em estabelecer parceria com unidades puacuteblicas
para manter a prestaccedilatildeo de serviccedilos meacutedicos naqueles locais e assim possibilitar a
expansatildeo da sua cartela de planos empresariais
A operadora natildeo tem estrutura hospitalar proacutepria absorve os serviccedilos e as
especialidades meacutedicas existentes na regiatildeo que correspondam aos seus criteacuterios de
credenciamento A instalaccedilatildeo da cooperativa meacutedica na regiatildeo facilitou a expansatildeo de
adesotildees aos planos de sauacutede aleacutem disso o aumento da cobertura pode estar relacionada
ao nuacutemero de trabalhadores autocircnomos vinculados agraves empresas existentes nos
municiacutepios de Barra do Bugres Campo Novo do Parecis Nova Oliacutempia Sapezal e
Tangaraacute da Serra que juntos perfazem 965 dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede
74
Nos municiacutepios de Arenaacutepolis Denise Nova Marilacircndia Porto Estrela e Santo
Afonso o mercado de planos de sauacutede eacute incipiente ficando a maior parte da populaccedilatildeo
dependente dos serviccedilos do SUS
Ateacute dezembro de 2010 os quase cinquenta mil beneficiaacuterios dos planos de sauacutede
da regiatildeo estavam assim vinculados agrave sauacutede suplementar 721 - plano coletivo
empresarial 268 - plano coletivo por adesatildeo apenas 07 com plano individual ou
familiar e o restante natildeo informado
Aleacutem das modalidades tradicionais de sauacutede suplementar que existem no
mercado nesta regiatildeo haacute uma denominada Univida que natildeo eacute um plano de sauacutede mas
oferece ao beneficiaacuterio a oportunidade de acesso a serviccedilos de sauacutede da rede privada a
um custo mais acessiacutevel A Univida18
tem a ela vinculada a Associaccedilatildeo Univida que
disponibiliza acesso aos serviccedilos do prestador privado e oferece cobertura a sete
municiacutepios da regiatildeo Essa associaccedilatildeo manteacutem contratos de atendimento com
profissionais laboratoacuterios cliacutenicas e hospitais nos municiacutepios de Tangaraacute Barra do
Bugres Nova Oliacutempia e Cuiabaacute apenas para as especialidades natildeo disponiacuteveis na
regiatildeo
As situaccedilotildees citadas satildeo alternativas para o acesso das pessoas agrave rede de serviccedilos
de sauacutede puacuteblica e privada da regiatildeo mas caracterizam iniquidades no acesso O acesso
destes beneficiaacuterios aos serviccedilos de sauacutede muitas vezes eacute viabilizado com a participaccedilatildeo
do setor puacuteblico que custeia as necessidades oriundas de consultas exames ou
procedimentos Para outros o acesso se viabiliza com recursos das famiacutelias ou das
empresas privadas quando se refere aos planos e seguros de sauacutede ou diretamente pelas
famiacutelias quando se trata de pagamento out-of-pocket (Castro 2006) Direta ou
indiretamente satildeo canalizados recursos financeiros do setor puacuteblico para o sistema
privado
Tanto a Unimed como a Associaccedilatildeo Univida satildeo alternativas importantes e
facilitam o acesso na regiatildeo Por meio da Univida o usuaacuterio do SUS a um menor custo
e tempo de espera tem o seu acesso sem precisar deslocar-se para fora da regiatildeo Aleacutem
do acesso mais raacutepido aos serviccedilos haacute uma crenccedila que atrai a populaccedilatildeo para a
assistecircncia privada a de que ela tem mais qualidade do que os serviccedilos oferecidos pelo
Sistema de Sauacutede Puacuteblica (Bahia 2010)
18
A Univida eacute um plano de assistecircncia funeral que criou uma associaccedilatildeo formada pelos beneficiaacuterios
do plano que permite estabelecer convecircnio com prestadores de serviccedilos de sauacutede
75
Os dados aqui expostos satildeo compatiacuteveis com os indicadores apresentados no
Plano de Desenvolvimento de Mato Grosso MT+20 (MT 2007b) que descreve as
caracteriacutesticas das doze regiotildees de planejamento Neste plano em que a regiatildeo VIII-
Oeste contempla oito dos dez municiacutepios da regiatildeo em estudo satildeo citados como pontos
de estrangulamentos a fraacutegil integraccedilatildeo entre os municiacutepios da regiatildeo a pobreza e
desigualdade intrarregional (baixos indicadores sociais principalmente em relaccedilatildeo agrave
mortalidade infantil e analfabetismo funcional) deficiente infraestrutura de serviccedilos
sociais urbanos deficiecircncia de saneamento baacutesico e baixa capacidade de investimento
dos setores puacuteblico e privado locais (MT 2007c) Os pontos citados reiteram as
caracteriacutesticas da regiatildeo jaacute apresentadas constituem fragilidades influenciam a
organizaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo puacuteblica e mostram as necessidades de intervenccedilatildeo do
estado para que esta regiatildeo de sauacutede possa desenvolver-se e tornar-se de fato autocircnoma
76
5 As Estrateacutegias de Regionalizaccedilatildeo
no Estado e na Regiatildeo
de Sauacutede de Tangaraacute da Serra
77
5 AS ESTRATEacuteGIAS DE REGIONALIZACcedilAtildeO NO ESTADO E NA REGIAtildeO
DE SAUacuteDE DE TANGARAacute DA SERRA
As estruturas administrativas descentralizadas da SES de Mato Grosso foram
organizadas por regiotildees desde a deacutecada de 1980 periacuteodo em que essa secretaria
constituiu cinco Polos Regionais de Sauacutede A estes eram designadas as funccedilotildees de
supervisionar as unidades de sauacutede vinculadas e geridas pelo estado nos municiacutepios que
conformavam as regiotildees cobertas pelos polos abastecendo essas unidades com
medicamentos insumos e outros recursos necessaacuterios para seu funcionamento (Gonzaga
2002)
Naquele periacuteodo os polos regionais de sauacutede foram implantados nas regiotildees que jaacute
tinham seu espaccedilo naturalmente consolidado por questotildees geograacuteficas poliacuteticas e ateacute
mesmo por identidades econocircmicas mas a poliacutetica de sauacutede regionalizada somente se
inicia neste estado em meados da deacutecada de 1990 quando as prioridades da poliacutetica
estadual de sauacutede satildeo expressas no documento ldquoPoliacutetica de Sauacutede em Mato Grosso
diretrizes estrateacutegias e projetos prioritaacuteriosrdquo (MT 1995) Este documento define as
estrateacutegias de gestatildeo regionalizada direciona as atividades da SES para o fortalecimento
do espaccedilo regional e avanccedila nas propostas de descentralizaccedilatildeo a partir da cooperaccedilatildeo
intergovernamental considerada necessaacuteria para o fortalecimento da regiatildeo para a
organizaccedilatildeo das estruturas de regulaccedilatildeo e governanccedila regionalizada
Ateacute 1995 as atividades desenvolvidas pelos Polos Regionais de Sauacutede eram
restritas e natildeo estavam articuladas para o desenvolvimento e gestatildeo regionalizada da
sauacutede (Gonzaga 2002) Foi a partir da definiccedilatildeo da poliacutetica de conduccedilatildeo regionalizada
da SES que as Secretarias Municipais de Sauacutede passaram a receber cooperaccedilatildeo teacutecnica
para o fortalecimento da gestatildeo municipal para o planejamento das accedilotildees aleacutem de
incentivo para a participaccedilatildeo ativa dos gestores nas CIB regionais entatildeo instituiacutedas
criando naquele periacuteodo meios para a governanccedila regionalizada
Para o avanccedilo do processo de descentralizaccedilatildeo da sauacutede no estado e para a
ampliaccedilatildeo das relaccedilotildees intergovernamentais a SES criou novas regiotildees de sauacutede e
implantou em todas elas as bases institucionais da regionalizaccedilatildeo Os polos foram
transformados em Escritoacuterios Regionais de Sauacutede (ERS) deu-se sua reestruturaccedilatildeo
78
teacutecnica e operacional suas equipes foram ampliadas e os profissionais capacitados
para o desenvolvimento das accedilotildees contempladas no Plano Estadual de Sauacutede (PES) A
dinacircmica de trabalho da SES e dos ERS foi alterada e o foco passou a ser a
regionalizaccedilatildeo da sauacutede (Guimaratildees 2002)
De 1995 a 2002 como parte da Poliacutetica Estadual de Sauacutede foram criadas e ou
fortalecidas outras instacircncias de accedilatildeo puacuteblica nos espaccedilos regionais com destaque para
as CIB regionais os CIS e as Cacircmaras de Compensaccedilatildeo de AIH que posteriormente
passaram a ser centrais regionais de regulaccedilatildeo (Muller Neto e Lotufo 2002) A SES
instituiu e incentivou o planejamento elaborou o PDR o PDI viabilizou as pactuaccedilotildees
da atenccedilatildeo baacutesica com os pactos instituiacutedos pelo Ministeacuterio da Sauacutede e criou meios para
a negociaccedilatildeo das referecircncias secundaacuterias utilizando a PPI como instrumento de
negociaccedilatildeo intergestores
Sob a vigecircncia da NOAS2002 todos os municiacutepios do estado foram habilitados
na Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada exceto Cuiabaacute habilitado na Gestatildeo
Plena do Sistema Com os criteacuterios previstos na NOAS foram estabelecidas as
referecircncias no estado A capacidade instalada nos municiacutepios foi considerada um dos
criteacuterios para definiccedilatildeo dos moacutedulos assistenciais e respectivos municiacutepios de
abrangecircncia Na regiatildeo de sauacutede de Tangaraacute da Serra todos os municiacutepios foram
habilitados na Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada e foram definidos os
municiacutepios para sede de moacutedulos assistenciais considerando a estrutura puacuteblica e
privada conveniada com capacidade de oferecer o elenco miacutenimo de procedimentos de
meacutedia complexidade para ser referecircncia intermunicipal (MS 2002a)
Nesta regiatildeo ficaram como sede de moacutedulos assistenciais o municiacutepio de Barra
do Bugres para Porto Estrela e Santo Afonso o municiacutepio de Tangaraacute da Serra para
Denise e Nova Marilacircndia os municiacutepios de Nova Oliacutempia Campo Novo do Parecis e
Sapezal ficaram como sede de moacutedulo para sua proacutepria populaccedilatildeo
Com a ediccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede pelo Ministeacuterio da Sauacutede em 2006 a
regionalizaccedilatildeo eacute proposta como estrateacutegia para avanccedilar na descentralizaccedilatildeo Aleacutem disso
define uma nova dinacircmica de relaccedilotildees intergovernamentais orienta e propotildee diretrizes
para superar a fragmentaccedilatildeo decisoacuteria oferece meios para integrar os sistemas
municipais de sauacutede sob a coordenaccedilatildeo do gestor estadual e prevecirc a pactuaccedilatildeo das
79
responsabilidades compartilhadas entre os trecircs entes federativos expressas nos termos
de compromisso assinado entre os gestores (MS 2006)
Os Termos de Compromisso de Gestatildeo explicitam o processo gradual de
descentralizaccedilatildeo a ser desenvolvido pelos distintos entes federativos e evidenciam a
interdependecircncia entre os governos municipais e entre esses e o estado de modo que
sejam contempladas as desigualdades intermunicipais e regionais Neste sentido a
divisatildeo daquelas responsabilidades compartilhadas requer arranjos que contemplem a
realidade e as necessidades dos municiacutepios Esse processo natildeo eacute faacutecil visto que
ldquoenvolve jogos de cooperaccedilatildeo e competiccedilatildeo acordos vetos e decisotildees conjuntas entre
governos que possuem interesses e projetos frequentemente divergentes na disputa
poliacuteticardquo (Viana e Lima 2011 p15)
Na vigecircncia do Pacto pela Sauacutede estavam instituiacutedas em Mato Grosso 16
microrregiotildees de sauacutede cada uma delas contando com um ERS (Figura 2) A
microrregiatildeo de Tangaraacute da Serra19
pertence agrave regiatildeo CentroNorte de Mato Grosso e
na vigecircncia do Decreto nordm 75082011 assim como as demais microrregiotildees do estado
foi transformada em regiatildeo de sauacutede denominaccedilatildeo que se utilizaraacute quando da referecircncia
a qualquer um desses territoacuterios
19
Oficialmente referida como regiatildeo do Meacutedio Norte Com a Resoluccedilatildeo CIBMT 065032012 todas
as microrregiotildees do estado passaram a ser regiotildees de sauacutede
80
Figura 2 - Regiotildees de Sauacutede Escritoacuterios Regionais e respectivos municiacutepios Mato
Grosso 2012
A regiatildeo de sauacutede de Tangaraacute da Serra e as demais regiotildees do estado
acompanhando as caracteriacutesticas do desenvolvimento econocircmico de cada municiacutepio e
seus indicadores econocircmico-sociais apresentam desigualdades na capacidade instalada
e nos investimentos puacuteblicos e privados sobretudo naqueles de baixo dinamismo
econocircmico e com forte dependecircncia das transferecircncias intergovernamentais (federal e
81
estadual) e da rede de serviccedilos dos municiacutepios-sede de regiatildeo em especial para a
assistecircncia de meacutedia e alta complexidade e assistecircncia hospitalar
Quando o Pacto pela Sauacutede foi implantado em MT e nesta regiatildeo de sauacutede ele
natildeo se constituiu em grande novidade para o gestor municipal A regionalizaccedilatildeo do SUS
jaacute era reconhecida e institucionalizada e jaacute se trabalhava com foacuteruns de discussotildees nas
CIB regionais criadas a partir de 1995 No entanto quando se iniciaram os debates para
sua implantaccedilatildeo muitas accedilotildees regionalizadas estavam enfraquecidas e tal normativa
naquele momento representava a oportunidade de retomar as estrateacutegias de
fortalecimento da regiatildeo
Para a assinatura do Termo de Compromisso de Gestatildeo Municipal (TCGM) a
SES atraveacutes da Portaria no 026 de 9032006 formou um grupo teacutecnico de conduccedilatildeo
com o objetivo de ldquofortalecer o processo de regionalizaccedilatildeo da sauacutede no Estado de Mato
Grosso bem como divulgar e implementar as diretrizes operacionais do Pacto pela
Sauacutede 2006 em consonacircncia com a esfera federalrdquo Com a participaccedilatildeo deste grupo a
SES realizou seis macros encontros regionais para discutir o pacto as diretrizes e as
responsabilidades a serem assumidas Aleacutem disso no ano de 2007 o COSEMS com o
projeto Rede SUS em Mato Grosso realizou vinte oficinas de planejamento e orccedilamento
nas 16 regiotildees de sauacutede com o objetivo de discutir os problemas regionais de sauacutede e
subsidiar os gestores na elaboraccedilatildeo do TCG (Ribeiro et al 2009) Essa mobilizaccedilatildeo
resultou na adesatildeo da maioria dos municiacutepios ao Pacto pela Sauacutede entre 2007 e 2010
Nesta regiatildeo apesar das incertezas quanto agraves responsabilidades a serem assumidas a
adesatildeo dos municiacutepios ocorreu no ano de 2008
Com o pacto a CIBMT20
manteve-se e as CIB regionais21
existentes foram
habilitadas a funcionar de acordo com as diretrizes dessa normativa Tais instacircncias
intergestores foram denominadas de Colegiados de Gestatildeo Regional mantendo-se como
espaccedilos de pactuaccedilatildeo e cogestatildeo solidaacuteria e cooperativa contando com a mesma
composiccedilatildeo anterior ou seja com a participaccedilatildeo de gestores de sauacutede dos municiacutepios e
20
A CIB estadual tem 32 membros e composiccedilatildeo paritaacuteria entre SES e gestores municipais A
representaccedilatildeo da SES contempla parcialmente as instacircncias regionais Os municiacutepios satildeo
representados pelos 16 vice-presidentes regionais do COSEMS indicados no processo de eleiccedilatildeo da
diretoria do COSEMS A CIB eacute coordenada pelo Secretaacuterio de Estado de Sauacutede e suas reuniotildees
embora nem sempre ocorram mensalmente satildeo programadas para serem mensais As atas e
resoluccedilotildees satildeo divulgadas no site da SES (httpwwwsaudemtgovbrportalcib) 21
Resoluccedilatildeo CIBMT no 0622006 - dispotildee sobre a habilitaccedilatildeo do funcionamento das Comissotildees
Intergestores Bipartites Regionais do Estado de Mato Grosso de acordo com o Pacto pela Sauacutede
2006
82
da representaccedilatildeo estadual regional Os CGR contam com regimento que disciplina o seu
funcionamento e recebem recursos do MS para sua manutenccedilatildeo A CIB eacute uma unidade
orccedilamentaacuteria mantida com recursos do tesouro estadual (Viana et al 2010a)
Em 2008 foi criada a Cacircmara Bipartite Estadual22
composta pelo Secretaacuterio de
Estado da Sauacutede pelas secretarias adjuntas da SES e pelo COSEMS Atendendo ao
preconizado no Pacto pela Sauacutede consta no regimento aprovado pela Resoluccedilatildeo
CIBMT 0682008 que essa cacircmara foi criada com a finalidade de assessorar a
secretaria executiva e o plenaacuterio da CIB ldquona formulaccedilatildeo de poliacuteticas e estrateacutegias
especiacuteficas relativas agrave gestatildeo dos serviccedilos e accedilotildees inerentes ao setor sauacutede
desenvolvimento de estudos intercacircmbio de experiecircncias e proposiccedilatildeo de normasrdquo
(MT 2008) Em 2009 foi criada na regiatildeo de sauacutede em estudo a Cacircmara Teacutecnica
Regional
A CIES23
estadual surgiu em 2009 e as CIES regionais a partir de 200824
sendo a
de Tangaraacute da Serra em 2009 A CIES estadual tem a funccedilatildeo de discutir as
necessidades e viabilizar a Poliacutetica de Educaccedilatildeo Permanente no estado e regiotildees de
Mato Grosso A comissatildeo estadual estaacute vinculada agrave CIBMT e as regionais ao CGR
As atividades programadas nos respectivos planos de educaccedilatildeo permanentes satildeo
desenvolvidas pela Escola de Sauacutede Puacuteblica de Mato Grosso que conta com a parceria
do COSEMS Ateacute 2010 havia no estado 14 CIES constituiacutedas mas nem todas
funcionando regularmente (Viana et al 2010a)
Como parte do Pacto pela Sauacutede e da Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente
oficializada pela Portaria GM no 19962007 o estado passou a receber recursos do
governo federal para qualificar os profissionais da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede orientado
pela integralidade da atenccedilatildeo Parte destes recursos o estado tem executado por
intermeacutedio da Escola de Sauacutede de Mato Grosso25
e a outra parte eacute transferida para as
CIES regionais Em 2007 a Resoluccedilatildeo CIB no 051 de 15082007 aprovou os projetos
de educaccedilatildeo permanente do SUS no estado para serem executados pela Escola de
22
Resoluccedilatildeo CIB no 030 de 12 de junho de 2008- Dispotildee sobre a criaccedilatildeo da Cacircmara Bipartite
Estadual e Cacircmaras temaacuteticas no acircmbito da Comissatildeo Intergestores Bipartite do Estado de MT 23
Resoluccedilatildeo CIB n 071 de julho de 2009 - Dispotildee sobre a criaccedilatildeo da Comissatildeo de Integraccedilatildeo Ensino
Serviccedilo do Estado de Mato Grosso - CIESMT 24
Resoluccedilatildeo CIB no 011 de 17 de abril de 2008 - Dispotildee sobre a criaccedilatildeo da Comissatildeo de Integraccedilatildeo
Ensino Serviccedilo ndash CIES Regional do Vale do Arinos no Estado de Mato Grosso 25
Esta escola foi implantada antes do pacto pela sauacutede e eacute o local onde funciona o Polo de
Capacitaccedilatildeo Formaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede de Mato Grosso
83
Sauacutede Puacuteblica e pelas CIES regionais Alguns destes projetos foram realizados em
parceria com o COSEMS
Em 2009 foi aprovado pela CIB o Plano de Accedilatildeo de Educaccedilatildeo Permanente e
Educaccedilatildeo Profissional do Estado de Mato Grosso26
Este plano define que os recursos
somente seratildeo transferidos para as CIES regionais se estas apresentarem ao CGR e agrave
CIESestadual o Plano Regional de Educaccedilatildeo Pemanente - PAREPS Para alocar os
recursos foram considerados os criteacuterios cobertura de sauacutede da familia (30) nuacutemero
de profissionais do SUS na regiatildeo (20) populaccedilatildeo da regiatildeo (20) IDH dos
municipios da regiatildeo (20) e distacircncia da capital (10) Em setembro de 200927
a
Resoluccedilao 108CIBMT aleacutem de disciplinar a distribuiccedilatildeo de recursos e accedilotildees da
poliacutetica de educaccedilatildeo permanente alterou dois criteacuterios da resoluccedilatildeo anterior e definiu
novos valores para que cada uma das CIES das regiotildees pudessem continuar com as
accedilotildees de educaccedilatildeo permanente em sauacutede e fortalecer o processo de regionalizaccedilatildeo do
SUS em Mato Grosso Em 2011 foi aprovado um novo plano de accedilatildeo da educaccedilatildeo
permanente28
e novos criteacuterios foram definidos
O quantitativo de recursos para cada uma das regiotildees conforme jaacute exposto ocorre
com base nos criteacuterios definidos pela SES e nos planos regionais das respectivas CIES
O valor financeiro definido para cada CIES regional eacute publicado em resoluccedilotildees da CIB
e transferido para a conta do Fundo Municipal de Sauacutede do municiacutepio indicado pelo
CGR Este municiacutepio passa a ser o responsaacutevel pelo pagamento de todas as despesas da
CIES referentes ao desenvolvimento dos projetos de fortalecimento da regionalizaccedilatildeo
26
Resoluccedilatildeo CIB no 004 de 12 de marccedilo de 2009 - Dispotildee sobre o Plano de Accedilatildeo para implementaccedilatildeo
da Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede no Estado de MT- foram definidos R$
143666754 para formaccedilatildeo teacutecnica executados pela Escola de Sauacutede Puacuteblica da SES Para
educaccedilatildeo permanente R$ 100566754 destes 6927 (R$ 69666764) foram depositados na conta
do fundo estadual de sauacutede para execuccedilatildeo das acotildees de ambito estadual e 3072 (R$30900000)
foram descentralizados para as CIES regionais atendendo agraves diretrizes do Pacto pela Sauacutede 27
Resoluccedilatildeo CIB no 108 de 02 de setembro de 2009 - dispotildee sobre a distribuiccedilatildeo e a definiccedilatildeo das
accedilotildees da Poliacutetica de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede no Estado de MT conforme Plano de Accedilatildeo
para Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede - Portaria no 28132008 - para execuccedilatildeo em 2009 dos
recursos destinados aos fundos muncipais de sauacutede 28
Resoluccedilatildeo CIBMT Nordm 127 de 10 de novembro de 2011 - dispotildee sobre o Plano de Accedilatildeo para
Implementaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente no Estado de MT- define que parte
dos recursos seraacute executada pela Escola de Sauacutede Puacuteblica para educaccedilatildeo profissional
(R$143719141) e a outra parte administrada de forma descentralizada conforme os Planos
Regionais de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede das CIES
84
Os Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede29
atualmente 15 em funcionamento no
estado atendem a 125 municiacutepios e cobrem 625 da populaccedilatildeo mato-grossense (Botti
et al 2013) Eles foram incentivados e apoiados teacutecnica e financeiramente pela SES a
partir de 1995 para fortalecer as referecircncias nas regiotildees de sauacutede na atenccedilatildeo de meacutedia
complexidade ambulatorial e hospitalar e apoio diagnoacutestico Configuram cinco
modelos diferentes de gestatildeo de serviccedilos e utilizam para a sua implantaccedilatildeo estruturas
puacuteblicas municipais e ou estadual filantroacutepicas e privadas conforme a realidade das
respectivas regiotildees de sauacutede Na regiatildeo em estudo o CIS foi implantado em 1998 no
modelo que prevecirc a parceria com o setor privado
A participaccedilatildeo financeira do estado nos consoacutercios ocorre mediante convecircnio
estabelecido entre a SES e os municiacutepios30
consorciados (Botti 2010) para viabilizar a
oferta de consultas meacutedicas especializadas de internaccedilatildeo hospitalar exames e outros
procedimentos pactuados conforme as necessidades das respectivas regiotildees e modelo
de gestatildeo do consoacutercio
Nesta regiatildeo de sauacutede a contrapartida do estado eacute de 50 sobre a cota total fixa
por municiacutepio31
depositada diretamente na conta do consoacutercio A partir de 2008 a
transferecircncia dos recursos financeiros passou a ser diretamente na conta dos municiacutepios
atendendo ao Decreto32
do Governo de Mato Grosso que dispotildee sobre o Sistema de
Transferecircncia Voluntaacuteria de Recursos Financeiros do Fundo Estadual de Sauacutede aos
29
Duas leis estaduais regulamentam o funcionamento dos consoacutercios no Estado de Mato Grosso Lei
nordm 81892004 - que dispotildee sobre o funcionamento em regime de cogestatildeo de Hospitais Municipais
que satildeo referecircncia dos Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede e a Lei nordm 81902004 - que instituiu
normas gerais de parceria entre o estado e os Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede Os consoacutercios
satildeo fiscalizados pelo Tribunal de contas do Estado de MT satildeo formados pelos municiacutepios da regiatildeo
de sauacutede contam com estrutura administrativa composta pelo Conselho Diretor-prefeitos Conselho
Fiscal ndash conselheiros de sauacutede Conselho Intermunicipal de Sauacutede ndash secretaacuterios de sauacutede e Secretaria
Executiva 30
Para o municiacutepio fazer parte do CIS necessita de lei municipal aprovada pela cacircmara de vereadores
autorizando a Secretaria Municipal de Sauacutede a transferir mensalmente para a conta do consoacutercio os
recursos correspondentes agrave cota fixa mensal 31
Para cada municiacutepio integrante eacute calculado de acordo com a sua populaccedilatildeo um valor per capita
para desembolso mensal fixo tanto por parte do estado como dos municiacutepios que eacute variaacutevel de
acordo com o tipo e complexidade do serviccedilo oferecido As cotas fixas satildeo programadas para cobrir
um percentual pactuado entre os gestores para cobertura das necessidades populacionais que nem
sempre chegam a 100 das necessidades Caso o municiacutepio solicite cota extra o estado natildeo
complementa o valor financeiro a ser transferido 32
Decreto nordm 1328 de 14 de maio de 2008 - Dispotildee sobre o Sistema de Transferecircncia Voluntaacuteria de
Recursos Financeiros do Fundo Estadual de Sauacutede aos Fundos Municipais de Sauacutede e daacute outras
providecircncias Este decreto foi revogado posteriormente pelo Decreto nordm 1455 de 17 de julho de
2008
85
Fundos Municipais de Sauacutede Neste mesmo ano de 2008 o novo organograma da SES33
retirou da sua estrutura administrativa a Gerecircncia dos consoacutercios
No que se refere agrave regulaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede a implantaccedilatildeo do Pacto pela
Sauacutede demandou a reestruturaccedilatildeo do complexo regulador no estado e na regiatildeo e novas
regras foram estabelecidas O sistema estadual e regional de regulaccedilatildeo iniciou suas
atividades em 1998 quando a resoluccedilatildeo da CIBMT no 02198 aprovou as bases
institucionais de organizaccedilatildeo do fluxo de pacientes na rede de atenccedilatildeo SUS (Guimaratildees
2002)
Com base na Lei estadual no 7990 de 2003 foi criado o cargo de meacutedico
regulador do SUS com atribuiccedilotildees entre outras de regular a oferta de serviccedilos de
sauacutede e priorizar o atendimento considerando o grau de complexidade das demandas
eletivas e de urgecircncia e propiciar a interligaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis assistenciais do
sistema estadual e regional de sauacutede Na vigecircncia do Pacto pela Sauacutede a Central
Regional de Regulaccedilatildeo (CRR) de Tangaraacute da Serra contou com meacutedico regulador em
sistema de plantatildeo de 24 horas para ser o contato dos municiacutepios na regulaccedilatildeo intra ou
inter-regional
As Secretarias Municipais de Sauacutede que natildeo tinham centrais de regulaccedilatildeo tiveram
que organizaacute-la para ordenar o fluxo municipal e intermunicipal com o parecer do
meacutedico regulador municipal e com o apoio da Central Regional de Regulaccedilatildeo Nesta
regiatildeo as internaccedilotildees intra ou intermunicipais satildeo reguladas nos respectivos municiacutepios
e ou pela central regional quando o caso requer encaminhamento A regulaccedilatildeo intra ou
inter-regional ocorre com base na PPI realizada entre gestores no CGR Sua atualizaccedilatildeo
segue as normas da SES
Na vigecircncia do Pacto pela Sauacutede o Decreto no 2485 de 20042010 muda a
estrutura organizacional da SES e cria nas cinco macrorregiotildees do estado a Gerecircncia
de Gestatildeo Macrorregional com a finalidade de ser a responsaacutevel pelo gerenciamento e
implementaccedilatildeo do Complexo Regulador Regional assim como das Centrais Municipais
de Regulaccedilatildeo em consonacircncia com as normas estabelecidas pela Coordenadoria de
Regulaccedilatildeo
33
Decreto nordm 1431 de 28 de julho de 2008 - Dispotildee sobre a estrutura organizacional da SES a
redistribuiccedilatildeo de cargos em comissatildeo e funccedilotildees de confianccedila
86
De acordo com o Decreto nordm 2916 de outubro de 2010 que aprova o regimento
interno da SES a Coordenadoria de Regulaccedilatildeo ligada agrave Superintendecircncia de
Regulaccedilatildeo Controle e Avaliaccedilatildeo da SES passa a ser a responsaacutevel por organizar o
acesso aos serviccedilos de atenccedilatildeo agrave sauacutede no estado competindo a ela entre outras
medidas propor estrateacutegias de acesso monitorar o processo de regulaccedilatildeo e subsidiar o
planejamento da gestatildeo e assistecircncia Ligado agrave Central Estadual de Regulaccedilatildeo o
Tratamento fora do Domiciacutelio (TFD) estaacute centralizado e o acesso dos municiacutepios
ocorre mediante solicitaccedilatildeo encaminhada pela CRR
A partir de entatildeo a regiatildeo de Tangaraacute da Serra passou a contar com a Gerecircncia de
Gestatildeo Macrorregional mas em 2013 de acordo com o Decreto nordm 1855 de 12 de
julho de 2013 que dispotildee sobre a estruturaccedilatildeo da SES as Gerecircncias de Gestatildeo
Macrorregional nas regiotildees de sauacutede foram extintas as macrorregiotildees deixaram de
existir e todas as microrregiotildees passaram a serem denominadas regiotildees de sauacutede
Em relaccedilatildeo aos incentivos para a regionalizaccedilatildeo da sauacutede por parte do governo
federal foram mantidas as transferecircncias dos recursos alocados pela PPI mas tambeacutem
foram criadas novas modalidades como a transferecircncia de recursos para a regiatildeo
desenvolver accedilotildees de educaccedilatildeo permanente por meio da CIES estadual e das CIES
regionais para manter em funcionamento o CGR e o incentivo de Compensaccedilatildeo de
Especificidades Regionais34
como parte integrante do Componente Piso da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PAB) variaacutevel
Na vigecircncia do pacto o estado manteve a estrateacutegia de criar incentivos financeiros
para serem transferidos aos municiacutepios fundo a fundo Eacute uma forma de fomentar o
processo de regionalizaccedilatildeo avanccedilar na descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
reorientar o modelo de atenccedilatildeo e fortalecer a gestatildeo municipal Entre os anos de 2006 a
2011 a SES referendou alguns incentivos criados a partir da deacutecada de 1990 e instituiu
novos incentivos para municiacutepios que cumprissem os criteacuterios estabelecidos e
publicados nas suas portarias e aprovados pela CIB Foi com base no Decreto estadual
no
765 de 17062003 que a SES continuou a transferir recursos da receita proacutepria do
Fundo Estadual de Sauacutede para os Fundos Municipais de Sauacutede Em 2008 foram
34
Em 2013 essa estrateacutegia passa a incorporar a parte fixa do Componente Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica -
PAB Fixo Portaria GABMS nordm 1408 de 10 de julho de 2013
87
publicados novos decretos35
que disciplinam novas regras para as transferecircncias entre
os fundos de sauacutede
Os incentivos financeiros criados pelo estado contribuiacuteram em parte para
implementar a Atenccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede como tambeacutem a meacutedia e alta complexidade
demandadas pela atenccedilatildeo primaacuteria Foram assegurados no PES recursos financeiros
para o desenvolvimento das accedilotildees e ou programas Programa de Apoio e
Implementaccedilatildeo dos Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede - PACIS
Microrregionalizaccedilatildeo - para as atividades do CAPS Hemorrede e Reabilitaccedilatildeo
Programa de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia - PASF Programa Sauacutede Bucal na ESF
Programa Diabete Mellitus - Insumos Complementares Programa de controle da
malaacuteria Programa de Apoio agrave Sauacutede Comunitaacuteria de Assentados Rurais - PASCAR
Programa de Incentivo ao Alcance de Metas da Atenccedilatildeo Baacutesica e Programa de apoio agrave
organizaccedilatildeo estadual de urgecircncia e emergecircncia Alguns desses incentivos natildeo estatildeo
mais sendo implementados
Editada anteriormente ao pacto mas com vigecircncia ateacute 2008 a Portaria nordm 141 de
14082003GABSES foi revogada Esta Portaria disciplinou as transferecircncias
intergovernamentais definiu criteacuterios para que o municiacutepio pudesse receber os incentivos
do Programa de Incentivo agrave Microrregionalizaccedilatildeo da Sauacutede Em 2008 a SES edita a
Portaria nordm 112 de 06072008 que altera a modalidade de financiamento da meacutedia e alta
complexidade e refere que os municiacutepios somente teratildeo direito a esta transferecircncia se
preencherem os criteacuterios de Cobertura de PSF Cobertura de Sauacutede Bucal unidades
cadastradas no CNES ndash Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede existecircncia de
Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial ndash CAPS Para estes criteacuterios foram estabelecidos estratos 1
2 3 4 e 5 conforme a assistecircncia ofertada pelos municiacutepios
O valor a ser transferido para os diferentes estratos eacute diferenciado e considera
coberturas de PSF sauacutede bucal pronto atendimento sob gestatildeo municipal laboratoacuterios
de anaacutelises cliacutenicas de niacutevel primaacuterio e outros conforme a classificaccedilatildeo assistecircncia preacute-
natal atendimento ambulatorial e hospitalar nas aacutereas cliacutenica e pediaacutetrica e assistecircncia
ao parto atendimento ambulatorial e hospitalar em duas ou mais especialidades e
atendimento ambulatorial ou hospitalar como referecircncia macrorregional ou estadual
35
Decreto nordm 1328 de 14 de maio de 2008 Decreto no 1455 de 17 de julho de 2008 que revoga o
anterior - Dispotildee sobre o Sistema de Transferecircncia Voluntaacuteria de Recursos Financeiros do Fundo
Estadual de Sauacutede aos Fundos Municipais de Sauacutede e daacute outras providecircncias
88
Como parte integrante do Pacto pela Sauacutede foi definido que 5 do valor miacutenimo
do PAB-fixo multiplicado pela populaccedilatildeo do estado deveria ser utilizado para as
especificidades regionais (MS 2006) Para o valor correspondente a cada regiatildeo foi
aprovado na CIBMT36
a Resoluccedilatildeo 05621092007 que dispotildee sobre a distribuiccedilatildeo
deste incentivo destinado agrave atenccedilatildeo baacutesica PAB Variaacutevel-Compensaccedilatildeo de
Especificidades Regionais Os criteacuterios para os municiacutepios acessarem estes recursos
foram os menores iacutendices na composiccedilatildeo dos seguintes indicadores IDH populaccedilatildeo
rural maior que a urbana coeficientes de mortalidade infantil iacutendice de Gini e renda per
capita abaixo da meacutedia do estado
Os municiacutepios contemplados para receber este incentivo elaboraram um plano de
accedilatildeo e o submeteram agrave aprovaccedilatildeo dos respectivos CGR para posterior encaminhamento
a CIB Este plano detalha a aplicaccedilatildeo exclusiva dos recursos para a melhoria da Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede as metas as accedilotildees a serem desenvolvidas e os prazos de execuccedilatildeo
Para o programa de controle da Malaacuteria a SES instituiu incentivo atraveacutes da
Portaria ndeg 135 de 11062007 que permaneceu ateacute o ano de 2008 Nesse ano foram
tambeacutem instituiacutedos incentivos para Assistecircncia Farmacecircutica na Atenccedilatildeo Baacutesica e para
o Programa Diabetes Mellitus-insumos complementares (Portaria SES ndeg 132 de
09092008) A transferecircncia dos recursos do programa de Diabetes deve ser precedida
de Termo de Compromisso entre Municiacutepios e a SESMT
Em 2008 a SES instituiu o Programa de Incentivo ao Alcance de Metas da
Atenccedilatildeo Baacutesica (Portaria nordm 113 de 08082008) definindo que os recursos dos
incentivos seriam liberados somente para os municiacutepios que alcanccedilassem o rol de dez
indicadores37
do Pacto pela Sauacutede ou tivessem IDH inferior a 0702 No ano de 2010
foi criado incentivo para o controle da dengue a municiacutepios que participaram da sala de
situaccedilatildeo da dengue
36
Esta resoluccedilatildeo foi revogada pela Resoluccedilatildeo CIB nordm 075 de 08112007 para a mesma finalidade 37
1 Coeficiente de mortalidade neonatal ou Nuacutemero absoluto de oacutebitos neonatal 2 Proporccedilatildeo de oacutebitos de
mulheres em idade feacutertil investigados 3 Proporccedilatildeo de nascidos vivos de matildees com 4 ou mais consultas
de preacute-natal ou Proporccedilatildeo de nascidos vivos de matildees com sete ou mais consultas de preacute-natal 4 Razatildeo
de exames citopatoloacutegico ceacutervico-vaginal na faixa etaacuteria de 25 a 59 anos em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo-alvo em
determinado local por ano 5 Cobertura de primeira consulta odontoloacutegica programaacutetica 6 Proporccedilatildeo da
populaccedilatildeo cadastrada pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia 7 Meacutedia anual de consultas meacutedicashabitante
nas especialidades baacutesicas 8 Cobertura vacinal em tetravalente em menor de 1 ano de idade 9
Proporccedilatildeo de cura dos casos novos de tuberculose pulmonar baciliacutefera 10 Proporccedilatildeo de cura dos casos
novos de hanseniacutease diagnosticados nos anos das coortes
89
Em 2012 a Portaria no 109 GBSES (2012) revoga a Portaria n
o 112 GBSES
(2008) e altera a modalidade de incentivo financeiro que passa a ser incentivo agrave
Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede cujo mecanismo de financiamento eacute efetivado dentro do
Sistema de Transferecircncia Fundo a Fundo Esta refere que os incentivos financeiros
seratildeo destinados apenas aos municiacutepios que garantirem as accedilotildees e serviccedilos nas aacutereas de
Reabilitaccedilatildeo Hemoterapia e Centros de Atenccedilatildeo PsicossocialCAPS ndash com valores
diferenciados para niacutevel I II e III
Em 2013 com a ediccedilatildeo da Portaria no 083 GBSES2013 foram estabelecidas
novas regras de distribuiccedilatildeo de recursos aos fundos municipais de sauacutede Esta refere
que para os municiacutepios receberem incentivos financeiros deveratildeo dispor dos seguintes
programas implantados Programa de Sauacutede Famiacutelia ndash PSF Programa de Sauacutede Bucal ndash
PSB Programa de Apoio agrave Sauacutede Comunitaacuteria de Assentados Rurais ndash PASCAR
Farmaacutecia Baacutesica e Diabetes Mellitus Programa de Incentivo ao Alcance de Metas da
Atenccedilatildeo Baacutesica ndash PIAMAB
Na assistecircncia hospitalar aleacutem dos incentivos transferidos para os CIS a SES
estabeleceu convecircnios com hospitais municipais para se tornarem referecircncia regional
credenciou serviccedilos da meacutedia e alta complexidade instalou UTI nas sedes de regiotildees
por meio de convecircnios com unidades hospitalares proacutepria municipal ou com o setor
privado Nesta regiatildeo de Tangaraacute da Serra foi estabelecido aditivo ao convecircnio com o
Hospital Municipal de Barra do Bugres para ser referecircncia regional aleacutem disso
credenciou serviccedilos de apoio diagnoacutestico unidade de hemodiaacutelise e manteve os oito
leitos de UTI instalados no hospital privado
Ao firmar convecircnios com o setor privado a SES estabeleceu novas relaccedilotildees entre
o puacuteblico e o privado no acircmbito da prestaccedilatildeo dos serviccedilos no estado e nas regiotildees Estas
iniciativas estrateacutegicas ampliam a oferta imediata de serviccedilos e favorecem o acesso em
especial nas regiotildees onde natildeo existe capacidade instalada que possa resolver os
problemas internamente mas satildeo relaccedilotildees que requerem controle monitoramento e
regulaccedilatildeo do setor puacuteblico para assegurar a qualidade dos serviccedilos e o cumprimento das
atividades privadas na condiccedilatildeo de complementaridade ao SUS
Para realizar a contratualizaccedilatildeo dos serviccedilos a SES elaborou o Manual de
Credenciamento e Habilitaccedilatildeo dos Serviccedilos Ambulatoriais e Hospitalares do Estado de
Mato Grosso que foram aprovados pela Resoluccedilatildeo CIBMT no 076 de 23072009
90
Desde 2011 a SES tem realizado chamamento puacuteblico por meio de edital38
para
selecionar instituiccedilotildees sem fins lucrativos interessadas na celebraccedilatildeo de contratos de
gestatildeo das estruturas puacuteblicas estaduais As organizaccedilotildees sociais tecircm atendido a este
chamamento e vaacuterios convecircnios de gestatildeo foram estabelecidos no acircmbito do estado
Estas organizaccedilotildees tecircm sido definidas como o modelo de gestatildeo viaacutevel para gerir o
Hospital Metropolitano do estado com sede em Cuiabaacute os Hospitais Regionais de
Caacuteceres Rondonoacutepolis Coliacuteder e Sorriso e a Farmaacutecia Cidadatilde com sede em Cuiabaacute A
parceria com as Organizaccedilotildees Sociais de Sauacutede tem repercutido de forma negativa no
sistema puacuteblico de sauacutede de Mato Grosso visto que foram detectadas irregularidades na
gestatildeo conduzidas por essas OSS que tecircm sido motivo de vaacuterias denuacutencias ao
Ministeacuterio Puacuteblico
No que se refere agraves estrateacutegias de superaccedilatildeo das iniquidades regionais natildeo existe
um fundo regional especiacutefico para este fim apenas a programaccedilatildeo financeira para
manutenccedilatildeo do ERS para atividades de cooperaccedilatildeo teacutecnica e o incentivo para as
especificidades regionais que nesta regiatildeo contempla apenas dois municiacutepios
No periacuteodo de 2006 a 2010 entre as despesas com assistecircncia hospitalar
realizadas com recursos do estado para PACIS hospitais regionais e convecircnios as
regiotildees que tiveram o maior per capita foram Caacuteceres (de 036 a 25275) Coliacuteder (de
153 a 9881) e Sinop (de 407 a 2815) Satildeo regiotildees onde o estado construiu equipou e
manteacutem os seus hospitais regionais Destas a regiatildeo de Rondonoacutepolis que tambeacutem tem
Hospital Regional do estado teve um per capita menor (224 a 340) Na regiatildeo de
Tangaraacute da Serra o per capita foi de 222 a 524 (Mendonccedila 2012) provavelmente
devido aos leitos de UTI Observa-se que o quantitativo de recursos transferidos pela
SES por regiotildees difere muito e parece natildeo seguir um criteacuterio teacutecnico mesmo entre as
regiotildees com hospital regional do estado
Na vigecircncia do pacto houve pequenos investimentos na capacidade instalada de
regiotildees e municiacutepios Verifica-se que foram aprovados na CIBMT projetos para
construccedilatildeo e ou reforma de unidades de sauacutede Esses recursos pleiteados junto ao
Ministeacuterio da Sauacutede requerem a contrapartida dos municiacutepios para a sua aprovaccedilatildeo No
estado tambeacutem foram alocados recursos federais e estaduais em algumas regiotildees de
sauacutede para ampliar e construir hospitais regionais centros ciruacutergicos leitos de
38
Edital de seleccedilatildeo nordm 001SESMT2011 e nordm 003SESMT2011
91
estabilizaccedilatildeo e outros equipamentos hospitalares aquisiccedilatildeo de carros e ambulacircncias
investimentos em infraestrutura de unidades natildeo hospitalares e outros (Viana et al
2010a) Nesta regiatildeo de sauacutede natildeo houve investimentos
O Decreto no 75082011 ainda estaacute em processo de discussatildeo no estado mas o
CGR foi renomeado como Comissatildeo Intergestores Regional - CIR Algumas redes
como a rede de urgecircnciaemergecircncia e a rede cegonha por orientaccedilatildeo do MS39
e
resoluccedilatildeo CIB40
comeccedilaram a ser organizadas no estado e na regiatildeo Para organizar a
implantaccedilatildeo de tais redes na regiatildeo em estudo foram enviados questionaacuterios para as
SMS preencherem as informaccedilotildees solicitadas A equipe do ERS de Tangaraacute da Serra
respondeu ao questionaacuterio mas ainda natildeo haacute rede em funcionamento pois natildeo foi
consenso entre os gestores a sua implantaccedilatildeo na regiatildeo
39
A Portaria GMMS nordm 1600 de 7 de julho de 2011 reformula a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e institui a Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no SUS 40
Resoluccedilatildeo CIBMT nordm 121 de 17 de maio de 2012 dispotildee sobre o Plano Regional da Rede de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias da Regiatildeo de Sauacutede do Meacutedio Norte do Estado de Mato Grosso
92
6 O Complexo Regional e a
Institucionalidade da Regionalizaccedilatildeo
na Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da
Serra
93
6 O COMPLEXO REGIONAL E A INSTITUCIONALIDADE DA
REGIONALIZACcedilAtildeO NA REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE TANGARAacute DA SERRA
61 O complexo regional
O complexo regional desta regiatildeo de Tangaraacute da Serra tem sido constituiacutedo desde
a deacutecada de 1980 Conta com as seguintes estruturas SMS ERS CGR Consoacutercio
Intermunicipal de Sauacutede Central Regional de Regulaccedilatildeo Centrais Municipais de
Regulaccedilatildeo e Prestadores (puacuteblicos privados lucrativos privados filantroacutepicos e
operadora de planos de sauacutede) O funcionamento deste complexo tambeacutem abrange a
atuaccedilatildeo do segmento de representaccedilatildeo dos gestores (COSEMS) e do controle social
(CMS)
As Secretarias Municipais de Sauacutede (SMS) como jaacute caracterizadas quanto agrave sua
estrutura contam com equipe miacutenima de profissionais que atuam na gestatildeo Dos
gestores municipais nem todos tecircm formaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede A estrutura
administrativo-organizacional contempla uma ou duas aacutereas teacutecnicas para coordenaccedilatildeo
e conduccedilatildeo dos trabalhos e os cargos de coordenaccedilatildeo satildeo de indicaccedilatildeo poliacutetica e em
sua maioria ocupados por pessoas sem formaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede Contam com central
municipal de regulaccedilatildeo e um meacutedico regulador
Nas SMS os cargos da equipe de conduccedilatildeo satildeo ocupados em sua maioria por
profissionais que natildeo tecircm formaccedilatildeo teacutecnica na sauacutede seja pelo fato de serem cargos de
confianccedila seja pela indisponibilidade de profissionais com este perfil no municiacutepio
Aleacutem disso satildeo municiacutepios de pequeno porte que priorizam a contrataccedilatildeo de teacutecnicos
para o atendimento na rede de atenccedilatildeo municipal Portanto a gestatildeo municipal depende
da cooperaccedilatildeo teacutecnica da SESERS para o desenvolvimento teacutecnico-gerencial da SMS
No ERS instacircncia de representaccedilatildeo da SES o cargo de diretor eacute de indicaccedilatildeo
poliacutetica mas nesta regiatildeo na vigecircncia do pacto foi ocupado por teacutecnicos do quadro de
funcionaacuterios de carreira da SES Na regiatildeo em estudo o ERS conta com uma equipe de
mais de 30 profissionais e tem a funccedilatildeo de desenvolver accedilotildees de cooperaccedilatildeo teacutecnica nos
municiacutepios acompanhar e monitorar a vigilacircncia de atenccedilatildeo agrave sauacutede realizar as accedilotildees
da VISA coordenar o complexo regulador e regular a assistecircncia agrave sauacutede na regiatildeo
94
orientar a programaccedilatildeo e prestaccedilatildeo de contas dos programas e a elaboraccedilatildeo do Planeja
SUS e acompanhar seus indicadores cooperar na elaboraccedilatildeo do Relatoacuterio de Gestatildeo
Municipal e no monitoramento dos indicadores do Termo de Compromisso de Gestatildeo
coordenar as pactuaccedilotildees monitorar a execuccedilatildeo da PPI organizar e coordenar as
reuniotildees do CGR
Na vigecircncia do pacto no ERS da regiatildeo em estudo foram criadas pelo Decreto no
1431072008 trecircs gerecircncias de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede de Vigilacircncia em Sauacutede e de Gestatildeo
Macrorregional Estas facilitaram a organizaccedilatildeo interna para a cooperaccedilatildeo teacutecnica nos
municiacutepios No entanto nos uacuteltimos anos as atividades de cooperaccedilatildeo deixaram de
acontecer e o gestor refere que o ERS ldquocontinua sempre meio que esperando algueacutem
dar uma ordem natildeo tem iniciativa ele natildeo estaacute muito ativo nesta questatildeo da
regionalizaccedilatildeordquo (GM) Embora conte com profissionais em sua maioria de niacutevel
superior e que segundo os gestores satildeo profissionais que colaboram e que exercem
suas funccedilotildees o ERS natildeo tem obtido o apoio institucional para exercer a funccedilatildeo de
cooperaccedilatildeo em especial aquelas que exigem deslocamento para os municiacutepios
O ERS natildeo se constitui em unidade descentralizada natildeo tem autonomia seu
funcionamento eacute diretamente afetado pelas regras emanadas da SES que libera ou natildeo
sua programaccedilatildeo de atividades de cooperaccedilatildeo teacutecnica nos municiacutepios
Como parte do ERS e seguindo as bases organizacionais do Sistema de Referecircncia
Estadual41
(SER-SUS) a Central Regional de Regulaccedilatildeo42
foi reestruturada e foram
definidas regras para o estabelecimento de relaccedilotildees entre prestadores puacuteblicos e
privados Eacute coordenada por teacutecnicos do ERS e atua com base no protocolo da Central
Estadual de Regulaccedilatildeo Com o pacto a Poliacutetica Nacional de Regulaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave
Sauacutede incentivou a implementaccedilatildeo de Complexos Reguladores (CR) para funcionarem
de forma articulada e integrada entre os entes federativos (Brasil 2006)
As Centrais Municipais de Regulaccedilatildeo apoiadas pela Central Regional
readequaram sua organizaccedilatildeo para o fluxo de encaminhamentos de internaccedilotildees
consultas exames especializados e outros procedimentos Alguns municiacutepios foram
contemplados com recursos do Ministeacuterio da Sauacutede para sua reorganizaccedilatildeo e
reestruturaccedilatildeo mas ateacute o momento ldquoningueacutem recebeurdquo (GM)
41
Implantado em 1998 - Resoluccedilatildeo CIBMT ndeg 21 de 1998 42
Tem sua origem a partir da cacircmara de compensaccedilatildeo de AIH criada em 1996
95
O processo de regulaccedilatildeo inicia-se com o meacutedico regulador municipal que analisa
as solicitaccedilotildees e ajusta o acesso do usuaacuterio de forma ordenada utilizando para isto a
Programaccedilatildeo Pactuada e Integrada-PPI as guias do Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede
as Autorizaccedilotildees de Internaccedilatildeo Hospitalar (AIH) sob a gestatildeo municipal e outras guias
resultantes das contratualizaccedilotildees municipais Quando o paciente eacute regulado para fora do
municiacutepio a SMS se responsabiliza pelo transporte
O sistema de informaccedilatildeo utilizado pela Central Regional de Regulaccedilatildeo eacute o
SISREG e estaacute parcialmente implantado A SES pela Resoluccedilatildeo CIBMT no
1222010
definiu o prazo de doze meses para todos os municiacutepios implantarem-no mas nesta
regiatildeo nem todos os municiacutepios tecircm centrais municipais informatizadas e com acesso agrave
internet
O setor privado faz parte dos fluxos assistenciais da rede de atenccedilatildeo e referecircncia
nos municiacutepios e regiatildeo Os serviccedilos que este setor disponibiliza satildeo internaccedilotildees
cirurgia geral parto e UTI consultas meacutedicas ambulatoriais especializadas exames de
imagem e laboratoriais de meacutedia e alta complexidade e o serviccedilo de hemodiaacutelise
Alguns desses serviccedilos privados atendem agrave regiatildeo por meio do CIS ou de
credenciamentos e convecircnios O serviccedilo de hemodiaacutelise estaacute instalado em
estabelecimento puacuteblico gerenciado por empresa privada natildeo eacute regulado pelas centrais
municipal e regional atende a toda a regiatildeo e a consulta eacute paga agrave parte pelo gestor
municipal
Aleacutem da compra na regiatildeo algumas prefeituras compram serviccedilos de Cuiabaacute de
especialistas em oftalmologia cardiologia neurologia e urologia Estes profissionais
ficam de trecircs a quatro dias por mecircs no municiacutepio e atendem duzentos ou mais pacientes
O municiacutepio remunera pelos serviccedilos e custeia todas as despesas de deslocamento
hospedagem e alimentaccedilatildeo Satildeo alternativas utilizadas para reduzir a demanda
reprimida mas individualizadas que rompem com a loacutegica da regionalizaccedilatildeo
Na regiatildeo os estabelecimentos privados em sua maioria estatildeo localizados no
municiacutepio-sede Dependendo da contratualizaccedilatildeo estatildeo submetidos agraves regras da
regulaccedilatildeo municipal regional e ou estadual
Os leitos de UTI satildeo regulados pela Central Estadual e os da cliacutenica baacutesica pelas
centrais municipais As especialidades meacutedicas reguladas pela central regional satildeo
encaminhadas para Cuiabaacute que marca o atendimento conforme disponibilidade da
96
agenda do meacutedico As internaccedilotildees de referecircncia regional satildeo reguladas para o Hospital
Municipal de Barra Bugres e reguladas entre as centrais municipais As solicitaccedilotildees de
outros procedimentos e ou exames satildeo encaminhadas para a central regional que
analisa e se necessaacuterio envia para a central de regulaccedilatildeo estadual Toda regulaccedilatildeo
ocorre com base no protocolo da regulaccedilatildeo do estado
Nesta regiatildeo foram contratados desde 2005 trecircs meacutedicos reguladores e um
meacutedico supervisor que ficam agrave disposiccedilatildeo dos municiacutepios na central de regulaccedilatildeo
regional regulam a urgecircncia-emergecircncia e demais solicitaccedilotildees eletivas e ciruacutergicas dos
municiacutepios
As solicitaccedilotildees satildeo avaliadas pelos meacutedicos reguladores com base no protocolo
da regulaccedilatildeo e PPI As solicitaccedilotildees ciruacutergicas satildeo encaminhadas para avaliaccedilatildeo por
cirurgiatildeo em Cuiabaacute ou em Barra do Bugres As especialidades reguladas para fora da
regiatildeo geralmente satildeo aquelas natildeo vinculadas ao consoacutercio ou porque a cota do
consoacutercio jaacute foi preenchida que natildeo existem na regiatildeo ou que natildeo atendem agrave
complexidade solicitada Entre elas cirurgia geral cardiologia dermatologia
hepatologia oftalmologia urologia e outras
O fluxo a referecircncia e contrarreferecircncia na regiatildeo foram se definindo
naturalmente a ldquooferta de serviccedilo definiu a logiacutesticardquo (GE) Estes serviccedilos em sua
maioria estatildeo no municiacutepio-sede de regiatildeo Tangaraacute da Serra sendo providos pelo setor
privado e o acesso das demandas ocorre a um custo diferenciado da tabela SUS
financiado em maior proporccedilatildeo pelo gestor municipal e negociado pelo CIS Mesmo
com a existecircncia do Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede a regiatildeo natildeo tem a autonomia e
a resolutividade prescrita no Pacto pela Sauacutede Dessa forma os encaminhamentos para a
capital natildeo satildeo escolhas mas a alternativa do gestor cujo cotidiano eacute permeado por
tensotildees e depende da rede de atenccedilatildeo inter-regional para acessar os serviccedilos
Ao encaminhar para a capital o gestor se depara com problemas da falta de
estrutura da rede puacuteblica de referecircncia estadual ldquoquando entra Cuiabaacute aiacute eacute que vem o
problemardquo (GE) natildeo tem a vaga que foi pactuada na PPI e a regiatildeo que natildeo dispotildee de
estrutura puacuteblica ldquodepende das vagas existentes no municiacutepio de Cuiabaacuterdquo (GM)
Estes problemas se agravam quando relacionados agraves internaccedilotildees de UTI pois
desde que tal serviccedilo foi implantado em 2004 ldquonatildeo aumentou nenhum leito nessa
regiatildeordquo (GE) Aleacutem da falta de leitos de UTI os gestores com frequecircncia pagam agrave parte
97
alguns dos exames de pacientes internados na UTI desta regiatildeo pois natildeo estatildeo
contemplados no convecircnio
Os meacutedicos reguladores da regiatildeo em estudo julgando que o estado natildeo prioriza a
regionalizaccedilatildeo e por se sentirem incapazes para resolver os problemas da regulaccedilatildeo
inter-regional solicitaram exoneraccedilatildeo do cargo Desta forma a regulaccedilatildeo da
urgecircnciaemergecircncia foi recentralizada na SES e esta regiatildeo perdeu o cargo de meacutedico
regulador Desde entatildeo a central regional passou a natildeo ter informaccedilotildees nem mesmo da
regulaccedilatildeo interna da regiatildeo
Os serviccedilos natildeo disponibilizados nos municiacutepios e nesta regiatildeo satildeo inseridos na
PPI para pactuaccedilatildeo com o gestor de Cuiabaacute Estes serviccedilos satildeo pactuados mas os
gestores dos municiacutepios desta regiatildeo sabem que a rede de Cuiabaacute natildeo dispotildee de
capacidade para o atendimento mas o faz por falta de opccedilotildees na regiatildeo e no estado
Natildeo haacute seguranccedila por parte do gestor municipal quanto ao fluxo dos
encaminhamentos refere que ainda natildeo se tem clareza ldquofica truncado a gente percebe
que nem a regiatildeo entende o que estaacute acontecendordquo (GM) Agraves vezes natildeo se consegue
vaga via central de regulaccedilatildeo mas sim ligando diretamente para o prestador de serviccedilos
em Cuiabaacute ou solicitando ajuda a poliacuteticos A accedilatildeo regulatoacuteria tem um papel importante
pode facilitar o acesso otimizar os recursos disponiacuteveis mas natildeo vai resolver os
problemas de acesso se natildeo houver gestatildeo eficiente e capacidade instalada suficiente
para responder agraves necessidades da populaccedilatildeo no estado e regiatildeo (Vilarins et al 2012)
Nesta regiatildeo a insuficiecircncia da capacidade instalada puacuteblica torna imprescindiacutevel
a relaccedilatildeo com o setor privado por meio da contratualizaccedilatildeo do serviccedilo Alguns dos
gestores privados desta regiatildeo por vezes jaacute romperam parcialmente o atendimento e
escolhem os procedimentos a ofertar ao SUS Natildeo rompem totalmente a oferta mas natildeo
demonstram interesse em aceitar novos credenciamentos e solicitam tabela
complementar para continuar atendendo aos serviccedilos jaacute credenciados e ou contratados
Nesta regiatildeo a ausecircncia de investimentos puacuteblicos tem fortalecido a presenccedila do
setor privado na rede puacuteblica de sauacutede e enfraquecido o sistema puacuteblico que manteacutem
uma relaccedilatildeo de dependecircncia Esta situaccedilatildeo gera fragilidades aumenta o custo dos
serviccedilos e resulta em iniquidades de acesso pelas desigualdades sociais e econocircmicas
dos municiacutepios que pagam tabelas complementares
98
O Hospital Municipal de Barra do Bugres manteacutem convecircnio com a SES para ser
referecircncia na regiatildeo mas a SES tem realizado as transferecircncias financeiras com meses
de atraso e a gestora relata dificuldades para manter este atendimento Afirma que os
recursos da PPI natildeo cobrem as despesas e tambeacutem ldquonatildeo se consegue fazer todo esse
atendimento soacute com o valor AIHrdquo (GM) tem que recorrer agrave receita municipal para
manter o hospital em funcionamento e cumprir com o compromisso que o gestor
estadual assumiu na regiatildeo
Diante das dificuldades a gestora procurou resolver o problema na regiatildeo levou
para discussatildeo no CGR propocircs o pagamento da mesma tabela complementar que os
hospitais privados recebem para os atendimentos do Consoacutercio Intermunicipal de
Sauacutede Seu pedido foi negado sob o argumento de que independentemente do convecircnio
estadual os recursos da PPI estavam sendo transferidos regularmente e portanto era
obrigaccedilatildeo realizar este atendimento
Aleacutem da falta de recursos financeiros a gestora deste hospital refere outros
problemas entre eles o encaminhamento de pacientes por parte dos municiacutepios ldquosem
soro sem nenhum atendimento sem carteira sem documentaccedilatildeo sem nadardquo (GM)
problemas internos com os profissionais do hospital que satildeo resistentes em aceitar a
referecircncia regional alegam ldquonatildeo eacute paciente daqui noacutes natildeo temos a obrigaccedilatildeo em
relaccedilatildeo a issordquo (GM) Procurou resolver estes problemas mas refere que natildeo contou
com o apoio da SESERS Com sua equipe orientou os municiacutepios mas com pouco
sucesso Observa-se nos relatos que embora seja de referecircncia natildeo se verifica nas
entrevistas reconhecimento deste hospital como regional o comportamento dos entes
federativos natildeo eacute cooperativo O repasse dos custos a outros entes (Abrucio 2002) eacute
comum entre os gestores desta regiatildeo na medida em que enviam pacientes sem nenhum
atendimento e entendem que o outro municiacutepio tem que atender em funccedilatildeo de uma
pactuaccedilatildeo mesmo sabendo que os valores recebidos natildeo cobrem as despesas
Quanto ao encaminhamento do paciente sem o primeiro atendimento o gestor
regulador informa que a regiatildeo precisa se qualificar em praacuteticas cliacutenicas ldquoo estado
precisa investir em capacitaccedilatildeo para noacutes diminuirmos as sequelas e o mau
atendimento nos diferentes municiacutepios Noacutes ainda recebemos complicaccedilotildees que natildeo
deveriam existirrdquo (GE)
99
Os prefeitos da regiatildeo foram ateacute a SES para resolver o atraso na transferecircncia dos
recursos a este hospital mas na reuniatildeo um assessor da SES alegou ldquoo repasse eacute
voluntaacuterio se tem dinheiro eu passo se natildeo tenho eu natildeo passordquo (GM) Observa-se
pelo exposto que natildeo haacute comprometimento com a regionalizaccedilatildeo Esta natildeo se constitui
em prioridade por parte desse assessor da SES em manter o compromisso assumido no
convecircnio Estas questotildees influenciam a regionalizaccedilatildeo dificultam a integraccedilatildeo entre os
entes federativos e resultam em accedilotildees isoladas onde cada um vai procurar resolver o
seu problema jaacute que natildeo conta com accedilotildees coordenadas e de apoio agrave gestatildeo
regionalizada Aleacutem disso geram questionamentos por parte do gestor ldquoeu natildeo sei que
regionalizaccedilatildeo eacute essardquo (GM)
Observa-se por meio do relato dos gestores que os serviccedilos estatildeo
desarticulados Aleacutem disso os fluxos natildeo satildeo respeitados a realidade dos municiacutepios
natildeo eacute considerada na comunicaccedilatildeo do agendamento pela Central de Regulaccedilatildeo de
Cuiabaacute que comunica a liberaccedilatildeo do agendamento de um dia para o outro Nesta regiatildeo
existem municiacutepios que distam 500 quilocircmetros da capital do estado e natildeo eacute possiacutevel
deslocar o paciente a fim de chegar a tempo para o atendimento liberado gerando perda
de vagas aguardadas haacute meses Aleacutem disso os gestores natildeo conseguem ter o controle do
que foi solicitado e liberado e assim natildeo conseguem controlar a demanda reprimida
que eacute significativa na regiatildeo
Tais problemas associados agrave falta de leitos em geral e de UTI baixa capacidade
instalada e oferta de serviccedilos puacuteblicos falta de sistema de informaccedilatildeo interligado entre
os complexos reguladores dificuldade e demora em conseguir vagas da
urgecircnciaemergecircncia e eletivas comunicaccedilatildeo da liberaccedilatildeo do serviccedilo diretamente para
o paciente tecircm implicaccedilotildees na gestatildeo Contribuem para aumentar as iniquidades no
acesso mostram que o planejamento o controle e a avaliaccedilatildeo das accedilotildees em todos os
niacuteveis de complexidade natildeo estatildeo acontecendo Estas questotildees podem interferir no fluxo
e no acesso agrave assistecircncia integral (Nascimento et al 2009) nesta regiatildeo
As lacunas retro referidas comprometem a regionalizaccedilatildeo e no entendimento do
gestor ocorrem devido agrave ldquoomissatildeo do estadordquo (GE) e iniquidades da SES na conduccedilatildeo
da poliacutetica Sem a estruturaccedilatildeo do sistema de regulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo do estado os
municiacutepios natildeo conseguem cumprir os compromissos compartilhados no Termo de
Compromisso de Gestatildeo e efetivar os direitos da populaccedilatildeo resolver os problemas na
100
regiatildeo reorganizar e manter os serviccedilos existentes para evitar deslocamentos diminuir
os gastos e as iniquidades no acesso
O apoio do estado na coordenaccedilatildeo e conduccedilatildeo da poliacutetica deve ser contiacutenuo e eacute
determinante para reduzir as desigualdades territoriais e sociais facilitar o acesso agraves
accedilotildees e serviccedilos de sauacutede garantir a integralidade na atenccedilatildeo potencializar a
descentralizaccedilatildeo fortalecer municiacutepios para exercerem o papel de gestores racionalizar
os gastos e otimizar os recursos (MS 2006)
Neste sentido eacute fundamental a existecircncia e o funcionamento do Colegiado de
Gestatildeo Regional - CGR43
instacircncia deliberativa e restrita agrave aacuterea de abrangecircncia
regional Na regiatildeo em estudo eacute composto pelos gestores com titularidade de secretaacuterio
de sauacutede (10 titulares e 10 suplentes) e pelo diretor e teacutecnicos do ERS (9 titulares e 9
suplentes mais o diretor) Neste colegiado a legislaccedilatildeo natildeo prevecirc a participaccedilatildeo de
prestadores privados conveniados de conselheiros municipais de sauacutede profissionais de
sauacutede e do secretaacuterio executivo do Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede
Com a sua implantaccedilatildeo manteacutem-se na regiatildeo o espaccedilo colegiado para agregar
saberes e inovar a poliacutetica de sauacutede Incrementa-se a possibilidade de negociaccedilatildeo e
decisatildeo intergovernamental permanente na regiatildeo construir arranjos e objetivos
compartilhados retomar o planejamento regional e integrar os serviccedilos (Viana et al
2010a) accedilotildees estas que tinham perdido forccedila entre os anos 2003 e 2005
O coordenador do CGR eacute o diretor do ERS conforme determina o regimento
enviado pela SES Os profissionais do ERS participam representando as aacutereas teacutecnicas
da atenccedilatildeo baacutesica da regulaccedilatildeo da vigilacircncia e da assistecircncia farmacecircutica exercem a
funccedilatildeo de subsidiar as discussotildees A secretaria funciona na sede do ERS e tem
computador especiacutefico para suas atividades
A secretaacuteria executiva eacute funcionaacuteria do ERS confere a existecircncia de pautas preacute-
agendadas faz contato com membros do CGR verifica necessidade de inclusotildees
prepara e encaminha a pauta aos integrantes informa o local das reuniotildees monitora a
gestatildeo dos recursos faz a prestaccedilatildeo de contas e apoia o vice-presidente regional do
COSEMS nas demandas solicitadas
A composiccedilatildeo da pauta eacute flexiacutevel agraves solicitaccedilotildees os temas solicitados para
inclusatildeo devem secirc-lo com cinco dias de antecedecircncia satildeo avaliados pelo coordenador
43
Este colegiado jaacute estava em funcionamento como CIB regional foi recomposto e renomeado a partir
da proposiccedilatildeo da CIBRegional de Tangaraacute da Serra nordm 001 de 03 de fevereiro de 2009
101
do CGR que confere a documentaccedilatildeo e a pertinecircncia e na duacutevida entra em contato
com o solicitante discute o assunto e decide se o manteacutem na pauta A convocaccedilatildeo e o
material da pauta satildeo enviados com antecedecircncia on line
A equipe teacutecnica do ERS realiza reuniatildeo preacute-CGR discute os temas e analisa se a
documentaccedilatildeo enviada pelo gestor estaacute completa Os secretaacuterios municipais tambeacutem
realizavam reuniotildees preacute-colegiado e manifestam a vontade de retomar estas discussotildees
As reuniotildees do CGR ocorrem em salas alugadas nem sempre satildeo mensais
seguem protocolo formal e satildeo iniciadas se houver quorum Satildeo abertas consultivas
deliberativas e informativas O coordenador controla o tempo programado da pauta e
informa o que foi ou natildeo consensuado Os temas natildeo consensuados podem voltar agrave
pauta apoacutes esclarecimentos sobre o assunto Todas as reuniotildees satildeo gravadas
digitalizadas e lidas no iniacutecio da proacutexima reuniatildeo
Os gestores em sua maioria satildeo assiacuteduos mas as faltas natildeo satildeo incomuns A
ausecircncia frequente de gestores nos CGR ainda constitui problemas para a gestatildeo
(Delziovo 2012 Vianna Pestana 2012) pois mesmo que enviem seus representantes
dificulta o processo visto que o colegiado eacute um espaccedilo de esclarecimento e repasse de
informaccedilotildees que subsidia os gestores para a tomada de decisatildeo na conduccedilatildeo da poliacutetica
municipal e regional
As deliberaccedilotildees satildeo por consenso formalizadas por resoluccedilotildees ou proposiccedilotildees
No iniacutecio era frequente a utilizaccedilatildeo ad referendum para situaccedilotildees especiais hoje jaacute natildeo
eacute utilizado O encaminhamento das deliberaccedilotildees para o gestor municipal ocorre apenas
quando se referem a projetos que exigem sua anexaccedilatildeo As resoluccedilotildees satildeo enviadas para
a CIB homologar e o vice-regional do COSEMS que participa das reuniotildees do
COSEMS e da CIB leva as demandas da regiatildeo
Eacute comum nas reuniotildees do CGR a participaccedilatildeo de teacutecnicos das SMS prestadores
do setor privado e outros atores Satildeo participaccedilotildees que a semelhanccedila de outros
colegiados tem por objetivo esclarecer e ou expor assuntos de seu interesse e
congruentes com o tema em pauta (Vianna 2012) mas somente gestores com
titularidade e de forma obrigatoacuteria podem participar do CGR com voz a favor dos
interesses do seu territoacuterio
Como parte do CGR a Cacircmara Teacutecnica Temaacutetica Regional foi criada pela
Resoluccedilatildeo do CGR no
005 de 17032009 composta paritariamente por teacutecnicos das
102
Secretarias Municipais de Sauacutede e do ERS Esta cacircmara natildeo funciona seu papel tem
sido assumido pelas coordenadorias do ERS Na CIB tambeacutem satildeo as aacutereas teacutecnicas da
SES que realizam suas funccedilotildees (Viana et al 2010a)
Foi criada tambeacutem na regiatildeo a Comissatildeo Interinstitucional de Ensino e Serviccedilo-
CIES44
pela Resoluccedilatildeo do CGR no 006 de 15092009 como parte das estrateacutegias de
implementaccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo Houve dificuldades no iniacutecio do seu funcionamento
mas hoje haacute maior clareza por parte dos gestores quanto ao seu papel ldquotemos que nos
reportar a noacutes mesmos () agraves nossas necessidadesrdquo (GM) A CIES regional eacute composta
por Secretaacuterios de Sauacutede e teacutecnicos das Secretarias Municipais de Sauacutede teacutecnicos do
ERSTS e da SECITEC professores representantes do SENAC da UNEMAT e da
UNIC Os membros reuacutenem-se no mesmo dia do CGR e a cada 6 meses por
representaccedilatildeo participam das reuniotildees da CIESestadual
Os registros documentais mostram que a sua criaccedilatildeo foi positiva tem contribuiacutedo
e instituiacutedo a educaccedilatildeo permanente na regiatildeo O planejamento atende agraves necessidades e
para realizar as capacitaccedilotildees programadas tem recebido recursos financeiros geridos
pelo municiacutepio-sede da regiatildeo Destacam-se entre os problemas enfrentados pela CIES
rotatividade entre os membros falta de instrutor capacitado pela ESPSES na regiatildeo
dificuldades para realizar os cursos na regiatildeo inexperiecircncia da SMS responsaacutevel pela
execuccedilatildeo orccedilamentaacuteria e prestaccedilatildeo de contas recusa dos municiacutepios selecionados para
ser o executor financeiro da regiatildeo entre outros (Viana et al 2010a)
O gestor cita dificuldade para custear o deslocamento dos profissionais para os
cursos ldquoos municiacutepios jaacute estatildeo com sobrecarga de mais de 30 de investimentos de
recursos proacuteprios na sauacutederdquo (GM) Aleacutem disso a Lei de Responsabilidade Fiscal no
1012000 impotildee limites agrave contrataccedilatildeo de pessoal (Santos 2010) Desta forma o gestor
municipal entende que a CIES deveria cobrir o custo total das despesas com as
capacitaccedilotildees pois muitas vezes reduz a disponibilidade de dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria para
capacitaccedilatildeo por canalizar seus recursos para outras aacutereas Neste sentido sem apoio
financeiro para este fim seus profissionais natildeo satildeo liberados
44
A CIES desta regiatildeo foi instituiacuteda em 2009 alterado pela Resoluccedilatildeo do CGR nordm 008 de 24112009
e pela Resoluccedilao nordm 010112010
103
O Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede-CIS45
por induccedilatildeo do governo estadual foi
criado estrategicamente em 1998 para suprir deficiecircncias e facilitar o acesso agrave
assistecircncia especializada de meacutedia complexidade na regiatildeo (Motta 2002) Nesta regiatildeo
eacute constituiacutedo por 100 dos municiacutepios aleacutem de Brasnorte que pertence agrave regiatildeo de
Juiacutena Antes do pacto este municiacutepio fazia parte desta regiatildeo
O CIS eacute regido pelas normas puacuteblicas com regras de funcionamento e
financiamento e conta com recursos do estado e dos municiacutepios cuja participaccedilatildeo eacute
regulamentada por lei municipal Nesta regiatildeo o Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede agrave
semelhanccedila de outros casos no Brasil tem se consolidado como importante oferta de
serviccedilos e acesso da populaccedilatildeo (Ribeiro e Costa 2000) Aleacutem disso constitui-se em
alternativa de organizaccedilatildeo e acesso a serviccedilos de sauacutede para municiacutepios de pequeno
porte que ampliam sua capacidade de governo na oferta daqueles serviccedilos que
sozinhos natildeo conseguiriam prover (Neves e Ribeiro 2006)
A pauta das reuniotildees do Conselho Diretor do consoacutercio eacute demandada pelos
gestores municipais e pelo secretaacuterio executivo que a prepara Eacute flexiacutevel agrave solicitaccedilatildeo
dos membros do Conselho Intermunicipal e do Conselho Fiscal As reuniotildees do
Conselho Diretor e do Conselho Intermunicipal ocorriam no mesmo dia mas o
Conselho Intermunicipal tem sido convocado para reunir-se depois da reuniatildeo do CGR
O Conselho Fiscal natildeo se tem reunido com a frequecircncia que consta no estatuto As
reuniotildees satildeo convocadas com cinco dias de antecedecircncia antes de iniciar verifica-se
quorum e as discussotildees e deliberaccedilotildees satildeo registradas em atas
Por natildeo dispor de estrutura puacuteblica o consoacutercio foi viabilizado em parceria com o
setor privado e o atendimento ocorre nas cliacutenicas particulares eou nas unidades
hospitalares contratualizadas para internaccedilotildees e cirurgias geradas pelo atendimento das
especialidades Com base na populaccedilatildeo de cada municiacutepio consorciado foi pactuado
que nesta regiatildeo a cobertura miacutenima para o municiacutepio consorciar seria de 30 das
45
Criado nesta regiatildeo em 1998 rege-se pelas normas da Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do
Brasil pelas Leis nordm 808090 nordm 814290 e demais normas correlatas Tem entre outras as
finalidades estatutaacuterias de promover formas articuladas de planejamento e execuccedilatildeo de accedilotildees e
serviccedilos de sauacutede representar os interesses dos municiacutepios perante quaisquer outras entidades de
direito puacuteblico e privado e desenvolver serviccedilos e atividades de interesse dos municiacutepios
consorciados regidas pelas normas puacuteblicas (Estatuto do Consoacutercio) O cargo de presidente do
Conselho Diretor ocorre por eleiccedilatildeo entre os prefeitos em escrutiacutenio secreto para o mandato de um
ano O Conselho Fiscal eacute formado por representantes do Conselho Municipal de Sauacutede de cada
municiacutepio consorciado e segundo o estatuto deve reunir-se no miacutenimo quatro vezes por ano O
Conselho Intermunicipal de Sauacutede eacute formado pelos Secretaacuterios Municipais de Sauacutede e deve reunir-
se no miacutenimo seis vezes ao ano
104
necessidades por especialidade disponiacutevel no consoacutercio O caacutelculo das necessidades por
especialidade dos municiacutepios ocorre com base nos paracircmetros de programaccedilatildeo da SES
ou na Portaria no 11012002 do Ministeacuterio da Sauacutede
Estabeleceu-se o per capita financeiro da regiatildeo com base no custo para
funcionamento do consoacutercio mais a cobertura pactuada para a compra dos serviccedilos Este
per capita gera o valor a ser pago por municiacutepio46
Parte dos recursos do consoacutercio eacute
utilizada para o custeio das despesas fixas administrativas e parte para a compra dos
serviccedilos referentes agrave cota fixa de cada municiacutepio ou seja o quantitativo de consultas
especializadas exames cirurgias internaccedilotildees e outros procedimentos
A contrapartida mensal do estado eacute de 50 sobre o valor da cota fixa mensal do
municiacutepio que pode pactuar cota fixa acima de 30 das suas necessidades e ou solicitar
cotas extras
Nesta regiatildeo mensalmente os gestores municipais solicitam cota extra que dobra
ou triplica os valores definidos como cota fixa47
Nestes casos o custo para o municiacutepio
aumenta jaacute que natildeo recebe a contrapartida do estado A manutenccedilatildeo da cota fixa
reduzida eacute equivocada aumenta ainda mais as despesas e representa para a maioria dos
municiacutepios custos superiores agrave sua capacidade financeira para estas accedilotildees Este
aumento impacta de forma negativa a gestatildeo municipal que tambeacutem requer melhorias
na infraestrutura contrataccedilatildeo de profissionais capacitaccedilotildees aquisiccedilatildeo de equipamentos
e outros para oferecer serviccedilos de sauacutede de qualidade em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo
(Abrucio 2002)
Das especialidades meacutedicas existentes na regiatildeo o Consoacutercio Intermunicipal de
Sauacutede contratou aquelas que em sua maioria estatildeo concentradas no municiacutepio de
Tangaraacute da Serra entre elas otorrinolaringologia dermatologia cardiologia
endocrinologia ginecologia ortopedia obstetriacutecia psiquiatria neurologia geriatria
reabilitaccedilatildeo psicologia fisioterapia e nutriccedilatildeo A programaccedilatildeo dos serviccedilos oferecidos
pelo CIS natildeo se baseia apenas no criteacuterio teacutecnico das necessidades eacute influenciada pela
oferta do serviccedilo disponiacutevel na regiatildeo e pelo profissional que manifesta interesse em ser
46
O valor a ser pago por cada municiacutepio eacute transformado em guia denominada cota fixa e encaminhada
mensalmente para a gestatildeo municipal No final de mecircs a equipe administrativa do consoacutercio
recolhe as guias utilizadas em todos os estabelecimentos para verificar a produtividade e gerar o
pagamento para os prestadores do fixo mais o excedente Para os municiacutepios informa o valor total
ser pago 47
Ver por exemplo uma das portarias da SES que aprova a planilha de pagamentos do PAICI Portaria
GBSES nordm 076 de 19 de maio de 2009
105
contratualizado Tambeacutem contratualizou serviccedilo no municiacutepio de Cuiabaacute consultas de
neurologia e cirurgias de otorrinolaringologia
A vinculaccedilatildeo de alguns especialistas ao consoacutercio contribuiacute para fixaacute-los na
regiatildeo A remuneraccedilatildeo e a regularidade no pagamento da produtividade preacute-estabelecida
pelo consoacutercio e a possibilidade de o paciente ser atendido na cliacutenica particular do
profissional motiva e desperta nos profissionais o interesse pelo contrato
Segundo um gestor ldquotodo serviccedilo que tem no consoacutercio eacute anterior a 2006 com
exceccedilatildeo de algumas especialidades que vieram depois especialidades que noacutes natildeo
tiacutenhamos na regiatildeo que vieram aqui por espontaneidade dos profissionais natildeo que
houve assim um trabalho no puacuteblico para que viessem esses profissionaisrdquo (GM) A
seleccedilatildeo dos profissionais ocorre por meio do chamamento puacuteblico sendo eles
contratualizados sob a forma de pessoa juriacutedica
Quando o profissional natildeo opta por firmar contrato com o consoacutercio ou com a
prefeitura como os da especialidade de neurocirurgia e psiquiatria existentes na regiatildeo
resta a opccedilatildeo de encaminhar a solicitaccedilatildeo via Central de Regulaccedilatildeo para a rede SUS
em Cuiabaacute o que pode levar meses Se for urgecircncia em alguns casos a prefeitura
custeia o atendimento particular em outros o paciente procura os serviccedilos e o
pagamento eacute feito pelo seu desembolso direto
A Gerecircncia do Consoacutercio criada pelo Decreto nordm 270 de 17092007 foi retirada
do organograma da SES e a partir da ediccedilatildeo da Portaria nordm 0872008 em que a SES
Institui o Programa de Apoio ao Desenvolvimento e Implementaccedilatildeo dos Consoacutercios
Intermunicipais de Sauacutede (PAICI) parte dos incentivos municipais que eram
depositados na conta do consoacutercio passaram a ser transferidos diretamente na conta dos
municiacutepios consorciados e geraram rupturas no modo de funcionamento do consoacutercio
O CIS deixou de receber parte dos recursos do estado para a sua manutenccedilatildeo
Com essas mudanccedilas a SES rompeu natildeo apenas o repasse dos recursos na conta
do consoacutercio mas ldquonoacutes ficamos totalmente alheio o contato nosso com o estado hoje eacute
mandar relatoacuterio a relaccedilatildeo estaacute fragilizadardquo (GM) Aleacutem disso o consoacutercio nos
uacuteltimos anos passou a natildeo participar do planejamento da regiatildeo de sauacutede das reuniotildees
de conduccedilatildeo e planejamento da SES e das reuniotildees do CGR (Scatena et al 2014)
106
A contrapartida48
do estado mantida ateacute o iniacutecio de 2009 e transferida diretamente
aos Fundos Municipais de Sauacutede era de 50 sobre a cota fixa dos municiacutepios Essa
contrapartida foi calculada a partir da populaccedilatildeo do ano de 2007IBGE e no per capita
da regiatildeo de R$ 040 O gestor assenta que a SES continuou a publicar as planilhas de
transferecircncias financeiras para o ano de 2008 com base na populaccedilatildeo de 2005 Em maio
de 2009 a SES editou a Portaria no 076 de 19052009 com planilha referente ao mecircs
de marccedilo de 2009 e a sua respectiva contrapartida
Por se basear na cota fixa a contrapartida do estado estaacute muito aqueacutem do valor
pago mensalmente pelos municiacutepios aleacutem disso suas transferecircncias tecircm ocorrido com
meses de atraso Os gestores municipais citam que as cotas extras tecircm sido solicitadas
devido agrave dificuldade de acesso agrave rede puacuteblica de referecircncia no estado ldquoos municiacutepios
acabam desistindo bancando e arcando com esse custo Hoje meu municiacutepio gasta
quase 60 dos recursos com meacutedia e altardquo (GM)
Os atrasos nas transferecircncias dos recursos financeiros do estado para os
municiacutepios repercutem em inadimplecircncias municipais com o CIS Quando o municiacutepio
estaacute inadimplente a SES transfere os recursos financeiros deste municiacutepio para o
municiacutepio-sede de consoacutercio Isso tem gerado complicaccedilotildees orccedilamentaacuterias para o
municiacutepio-sede visto que ldquoestaacute recebendo um recurso que ele nem sabe de onde vem e
pra que vem e por que vemrdquo (GM)
Outra questatildeo que influenciou no funcionamento do consoacutercio nesta regiatildeo foi a
entrada das OSS na gestatildeo de alguns estabelecimentos de sauacutede do estado Os gestores
referem que ldquodificultou para noacutes porque os hospitais comeccedilaram a querer o mesmo
valor que era praticado em outras regiotildees e hoje por exemplo natildeo temos onde fazer
cirurgia de otorrinordquo (GM) O CIS teve que contratualizar o serviccedilo de
otorrinolaringologia em Cuiabaacute
Com o funcionamento do CIS esta regiatildeo conseguiu ampliar os serviccedilos e o
acesso mas natildeo houve por parte da SES conduccedilotildees estrateacutegicas no sentido de fortalececirc-
lo Sua manutenccedilatildeo se deu por interesse dos gestores municipais que alegam ldquohoje o
consoacutercio acho que eacute a nossa soluccedilatildeo () na verdade eacute ele que resolverdquo (GM) Apesar
do custeio quase integral dos serviccedilos do consoacutercio pelos municiacutepios devido ao atraso
48
Portaria nordm 0522009GBSES - Planilha de pagamentos do Programa de Apoio e Implementaccedilatildeo dos
Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede ndash PAICI - referente agrave competecircncia de janeiro2009e autoriza a
aplicaccedilatildeo dos valores nela indicados para os efeitos financeiros a que se destinam
107
da SES nas transferecircncias dos incentivos do estado o consoacutercio eacute valorizado pelos
gestores que o consideram como uma instacircncia que ldquotem ouvido os gestoresrdquo (GE) que
sabe das necessidades da regiatildeo que viabiliza a complementaccedilatildeo dos serviccedilos
Segundo os gestores o consoacutercio eacute ldquopositivo na medida em que ele estaacute
conseguindo atender os municiacutepios em determinados serviccedilos que a rede puacuteblica natildeo
conseguerdquo mas ao mesmo tempo eacute negativo pois acaba gerando ldquorecusa da rede
privada em aceitar um convecircnio puacuteblico tabela SUS porque conseguem via consoacutercio
tabela diferenciadardquo (GE)
Pelas dificuldades de acesso agrave rede puacuteblica pela pressatildeo que sofre da populaccedilatildeo
que exige o seu direito agrave sauacutede e pela possibilidade de resolver alguns problemas
atraveacutes do consoacutercio os gestores municipais passaram a assumir responsabilidades que
competem agrave esfera estadual Parte dos problemas eacute resolvido e o atendimento eacute
viabilizado mas para garantir os custos destes atendimentos o gestor racionaliza os
recursos e deixa de aplicar em outras atividades (Ribeiro e Costa 2000) A falta de
recursos para a manutenccedilatildeo dos serviccedilos ou para investimentos pode indicar que
regionalizaccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute prioridade por parte do governo estadual aleacutem pode
inviabilizar o sistema puacuteblico (Menicucci 2007)
No entendimento do gestor o funcionamento do consoacutercio estaacute ameaccedilado em
especial pelas dificuldades financeiras ldquoteve repasse do estado que ficou nove meses
sem transferir um deles eacute o consoacuterciordquo (GM) Essa situaccedilatildeo associada ao aumento nos
custos da atenccedilatildeo meacutedica influencia o seu equiliacutebrio financeiro que dentro dos seus
limites tem procurado manter o seu funcionamento
A criaccedilatildeo do consoacutercio criou um modus operandi cooperativo que contribuiu para
o acesso fortaleceu a regiatildeo e ateacute certo ponto otimizou o custo e o uso de recursos
(Viana e Lima 2011) A oferta de serviccedilos foi ampliada mas haacute sinais de esgotamento
do modelo vigente os custos estatildeo elevados e tecircm gerado tensatildeo no acircmbito da gestatildeo
municipal que envolve o gestor os profissionais e a populaccedilatildeo usuaacuteria dos serviccedilos e
refletem no posicionamento do gestor Seu funcionamento foi modificado enfrenta
crises financeiras e ainda continua sendo a viabilidade de acesso na regiatildeo mas com
desigualdades visto que os municiacutepios apresentam diferenccedilas sociais e econocircmicas que
determinam sua maior ou menor compra de serviccedilos atraveacutes do consoacutercio
108
O gestor afirma que a forma como a rede de atenccedilatildeo estaacute organizada nesta regiatildeo
ldquopassa uma imagem que a gente tem o serviccedilo bem organizado e entatildeo natildeo precisa ter
investimento e isso gerou falta de investimentordquo (GM) e complementa ldquoo consoacutercio
acabou ficando eacute um setor privado maquiado dentro do SUS porque o municiacutepio
compra com recursos proacuteprios consultas exames a diferenccedila entre o consoacutercio e o
particular eacute muito pouca entatildeo eu falo que eacute um setor privado dentro da prefeiturardquo
(GM)
Observa-se pelo relato do gestor que o consoacutercio jaacute natildeo foca a regionalizaccedilatildeo natildeo
se constitui como equipamento da regionalizaccedilatildeo e a tendecircncia eacute seguir com gestores
em busca apenas da resoluccedilatildeo do seu problema a defesa proacutepria de cada ente
federativo A falta de coordenaccedilatildeo do estado se constituiu na principal dificuldade da
sua conduccedilatildeo regionalizada
Nesta regiatildeo foi criado o Consoacutercio Intermunicipal de Desenvolvimento
Econocircmico e Social do Alto do Rio Paraguai49
uma instacircncia regionalizada que natildeo faz
parte do complexo regional da sauacutede mas que por vezes o CIS utiliza suas reuniotildees
ordinaacuterias para deliberar questotildees pendentes
Observa-se nesta regiatildeo uma multiplicidade de formas de acesso a
estabelecimentos puacuteblicos e privados tanto internamente quanto externamente agrave regiatildeo
Muitas ocorrem atraveacutes de articulaccedilotildees individualizadas do gestor que refere a ldquonossa
regiatildeo natildeo existe a nossa ponte eacute Cuiabaacute A regiatildeo existe se vocecirc pagar meacutedia
complexidade nem o consoacutercio mais eles estatildeo atendendo soacute faz ambulatoacuteriordquo (GM)
Ao longo dos anos foi configurado nesta regiatildeo um mix puacuteblico-privado que foi
fortalecido pelas caracteriacutesticas histoacuterico-estruturais e poliacuteticas da regiatildeo As
desigualdades sociais e econocircmicas entre os municiacutepios e a falta de investimentos na
regiatildeo resultaram em vazios assistenciais natildeo apenas nos municiacutepios mas na regiatildeo e
tecircm influenciado o modelo de atenccedilatildeo na regiatildeo
49
A Resoluccedilatildeo nordm 0042006 de 07 de julho de 2006 Consoacutercio Intermunicipal de Desenvolvimento
Econocircmico e Social do Alto do Rio Paraguai dispotildee sobre sua estrutura administrativa Eacute formado
pelos municiacutepios de Alto Paraguai Arenaacutepolis Barra do Bugres Campo Novo dos Parecis Denise
Diamantino Nortelacircndia Nova Marilacircndia Nova Maringaacute Nova Oliacutempia Porto Estrela Sapezal
Santo Afonso Satildeo Joseacute do Rio Claro e Tangaraacute da Serra Eacute composto por prefeitos de municiacutepios
desta regiatildeo e de outras regiotildees de sauacutede circunvizinhas Foi criado para resolver os problemas
referentes a questotildees de transporte e de produccedilatildeo agriacutecola delibera para o desenvolvimento de accedilotildees
regionalizadas mas natildeo discute os problemas de sauacutede (MT 2012)
109
Observa-se pelos relatos que a regiatildeo precisa reconhecer-se enquanto tal Os
gestores precisam se posicionar buscar as lideranccedilas teacutecnicas e poliacuteticas para
implementar o complexo regional Os gestores da regiatildeo aduzem ldquonoacutes temos que lutar
para a gente conseguir este hospital puacuteblico aqui na regiatildeo pela falta desse serviccedilo a
gente perde muito recursordquo (GE) Afirmam que a regiatildeo natildeo tem laccedilos fortes mas tem
representaccedilatildeo poliacutetica e que as vaacuterias tentativas de articulaccedilatildeo para instalar o hospital
regional sofreram interferecircncias poliacutetico-partidaacuterias que foram fortes e decisivas e o
hospital natildeo foi implantado interferiu e fortaleceu as relaccedilotildees puacuteblico-privadas da
regiatildeo
No entendimento do gestor se tivesse hospital regional ldquohoje eu acho que teriacuteamos
mais tranquilidade teriacuteamos avanccedilado muito mais porque teriacuteamos mais facilidade
para fixar os profissionais noacutes teriacuteamos de certa maneira feito com que o privado
buscasse a parceria O privado ia procurar o puacuteblico e natildeo o puacuteblico o privado
Entatildeo como ele se sentiu sozinho e se sentiu o dono da situaccedilatildeo dificultou tudordquo
(GM)
62 Institucionalidade da regiatildeo
Com o Pacto pela Sauacutede as responsabilidades de cada ente federativo ficaram
mais expliacutecitas A regulaccedilatildeo do sistema de sauacutede passou a ser uma ferramenta de gestatildeo
composta por um conjunto de accedilotildees que orienta ajusta facilita ou limita determinados
processos e pode potencializar a capacidade de gestatildeo conforme o Termo de
Compromisso de Gestatildeo Os principais instrumentos de planejamento da
Regionalizaccedilatildeo contemplados no Pacto pela Sauacutede nesta regiatildeo satildeo o Plano Diretor de
Regionalizaccedilatildeo (PDR) o Plano Diretor de Investimento (PDI) e a Programaccedilatildeo
Pactuada e Integrada da Atenccedilatildeo em Sauacutede (PPI) e outros relacionados agrave implementaccedilatildeo
do pacto
Em Mato Grosso o planejamento do governo PPA 2004-200750
foi elaborado
com base nos resultados dos foacuteruns regionais realizados nas doze regiotildees de
50
Esse documento refere que todas as accedilotildees do governo devem convergir para a construccedilatildeo de um
futuro onde Mato Grosso possa ldquoConstituir-se em um Estado social e economicamente equilibrado
110
planejamento51
do estado (MTSEFAZ 2007) Jaacute o PPA 2008-2011 contempla accedilotildees
programaacuteticas por regiotildees52
para algumas Secretarias de Estado Neste PPA na Accedilatildeo
2972 consta para a SES ndash accedilotildees de Fortalecimento da Gestatildeo Regionalizada do SUS e
entre os objetivos ldquoViabilizar a microrregionalizaccedilatildeo da sauacutede com base nas
prioridades regionais pactuadasrdquo (MT 2010)
Em 2006 a SES apresentou ao Ministeacuterio da Sauacutede o ldquoProjeto de Fortalecimento
e Qualificaccedilatildeo da Gestatildeo Regionalizada e Solidaacuteria do SUS em Mato Grossordquo
(Fernandes 2014) Foi elaborado com base na Poliacutetica Nacional de Sauacutede que enfatiza
a regionalizaccedilatildeo como eixo central da conduccedilatildeo contempla a governanccedila e o
compromisso compartilhado entre os gestores (MS 2006) Este princiacutepio orienta a
descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede e cabe agrave SES a macrofunccedilatildeo de
coordenar articular e regular o sistema de sauacutede (CONASS 2011)
Como parte deste projeto estadual nesta regiatildeo o ldquoGT do Pactordquo e o COSEMS
realizaram o foacuterum de ldquoDiscussotildees Integradas Regionalizadasrdquo (Fernandes 2014) que
contou com a participaccedilatildeo de gestores desta regiatildeo e de outras duas regiotildees
circunvizinhas de Juara e de Juiacutena que integravam a macrorregiatildeo de sauacutede Nesse
foacuterum discutiram-se os problemas do sistema de sauacutede a elaboraccedilatildeo e a importacircncia da
assinatura do Termo de Compromisso de Gestatildeo a qualificaccedilatildeo da regiatildeo e o processo
de conduccedilatildeo regionalizada Como resultado deste trabalho em 2008 todos os gestores
desta regiatildeo assinaram o Termo de Compromisso de Gestatildeo (TCG)
A elaboraccedilatildeo e a assinatura do Termo de Compromisso de Gestatildeo permitiram ao
gestor planejar o compartilhamento de responsabilidades e oficialmente implicaram
em mudanccedilas na distribuiccedilatildeo de poder e nas relaccedilotildees entre os atores da regiatildeo e entre
esses com os atores do estado Apesar dos compromissos assumidos de forma
compartilhada o gestor afirma ldquoeacute difiacutecil ele o estado foi se retirando foi se
retirando e foi deixando praticamente para os municiacutepiosrdquo (GM) A regionalizaccedilatildeo
estimulando as potencialidades regionais e consolidando-se como o maior polo de desenvolvimento
do agronegoacutecio da Ameacuterica Latinardquo (MTRP 2004 a 2006) 51
Estas doze regiotildees descritas no Plano de Desenvolvimento de Mato Grosso MT+20 tecircm como
objetivo promover a reorganizaccedilatildeo territorial e contribuir para a desconcentraccedilatildeo regional da
economia da riqueza e da qualidade de vida O Plano de accedilatildeo elaborado para cada regiatildeo explicita
as respectivas prioridades refere que representam a regionalizaccedilatildeo no estado e em certa medida a
distribuiccedilatildeo no territoacuterio de todos os programas e projetos contidos no Plano Estadual 52
Para as secretarias Seguranccedila Puacuteblica Sauacutede Educaccedilatildeo Casa Civil Planejamento e Coordenaccedilatildeo
Geral e Desenvolvimento do Turismo (MTSEPLAN 2010) Natildeo verificamos se nestas secretarias
foram realizadas accedilotildees estrateacutegicas de forma regionalizada e nem mesmo se ocorreram accedilotildees
intersetorializadas
111
contemplada no Pacto pela Sauacutede eacute um processo complexo que requer a ldquocriaccedilatildeo de
novos instrumentos de planejamento integraccedilatildeo gestatildeo regulaccedilatildeo e financiamento de
uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede no territoacuteriordquo (Viana et al 2010b) com
coordenaccedilatildeo do estado
Quando parte dos municiacutepios assinou o TCG jaacute estava em vigecircncia o Plano
Estadual de Sauacutede-PES 2008-2011 aprovado pelo Conselho Estadual de Sauacutede
Resoluccedilatildeo nordm 022 de 09092009 que contempla na Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (Eixo I)
ldquoEstruturar a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede de forma regionalizadardquo e prevecirc a articulaccedilatildeo da
SES com as macrorregiotildees do estado com os hospitais regionais e o fortalecimento do
papel dos CIS Aleacutem disso na Gestatildeo do SUS (Eixo III) contempla ldquoAprimorar a
gestatildeo do SUSrdquo e o ldquoFortalecimento da regionalizaccedilatildeo solidaacuteria e cooperativardquo
ambos considerados estruturantes no Pacto pela Sauacutede Este PES cita que o PDR seraacute o
instrumento de planejamento regional (MT 2010b)
De 2006 a 2012 vaacuterios decretos foram publicados alterando a estrutura
organizacional da SES Em 2006 o Decreto governamental no
7442 publica sua nova
estrutura e formaliza os 16 ERS Em 2008 ano da implantaccedilatildeo do pacto no estado o
Decreto governamental no 1431 de 03072008 regulamenta nova alteraccedilatildeo na sua
estrutura organizacional e cria nos ERS as gerecircncias de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Vigilacircncia
em Sauacutede e a Gerecircncia de Gestatildeo Macrorregional
Para adequar o funcionamento da SES agrave nova estrutura oficializada pelo Decreto
no
14312008 eacute elaborado novo regimento regulamentado pelo Decreto governamental
no 1832 de 06032009 a asseverar que a missatildeo da Superintendecircncia de Articulaccedilatildeo
Regional eacute ldquoorientar e apoiar os Escritoacuterios Regionais de Sauacutede na implementaccedilatildeo da
Poliacutetica de Descentralizaccedilatildeo da Sauacutede em consonacircncia com as Diretrizes do Sistema
Uacutenico de Sauacutederdquo definindo para tal superintendecircncia entre outras competecircncias
assessorar e acompanhar os Escritoacuterios Regionais de Sauacutede na efetivaccedilatildeo da Poliacutetica de
Descentralizaccedilatildeo da Sauacutede Puacuteblica apoiar a gestatildeo da sauacutede nos municiacutepios
articulando a cooperaccedilatildeo entre os entes federados observando os aspectos teacutecnicos e
operacionais e coordenar monitorar e avaliar as atividades e accedilotildees de gestatildeo em acircmbito
regional
Esse regimento tambeacutem aduz que os ERS tecircm como missatildeo ldquoviabilizar o processo
de descentralizaccedilatildeo da sauacutede em consonacircncia com as diretrizes do SUSrdquo competindo-
112
lhes entre outras funccedilotildees efetivar a gestatildeo regionalizada da Poliacutetica Estadual de Sauacutede
assessorando e monitorando os municiacutepios no planejamento e execuccedilatildeo das accedilotildees
promover as pactuaccedilotildees regionalizadas e coordenar os Colegiados de Gestatildeo Regional
No ano de 2011 a estrutura organizativa da SES foi alterada53
trecircs vezes mas natildeo
foram encontradas publicaccedilotildees de regimentos atualizados Desta forma considera-se em
vigecircncia a uacuteltima atualizaccedilatildeo do regimento publicado por intermeacutedio do Decreto nordm
2916 de 19102010 a assentar que a Gerecircncia de Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede tem a
missatildeo de ldquofomentar a implementaccedilatildeo de instrumentos de gestatildeo garantindo a
operacionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS no acircmbito estadualrdquo competindo-lhe
conduzir e acompanhar a implementaccedilatildeo dos instrumentos de gestatildeo estrateacutegicos e
operacionais da regionalizaccedilatildeo e apoiar o fortalecimento da gestatildeo municipal de sauacutede
Em relaccedilatildeo aos ERS manteacutem a missatildeo descrita naquele de 2009 A uacuteltima modificaccedilatildeo
da estrutura administrativa da SES deu-se em julho de 2013 pelo Decreto no 1855
sendo retiradas dos ERS as gerecircncias de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede de Vigilacircncia em Sauacutede e de
Gestatildeo da Macrorregional ao tempo que se institui uma Gerecircncia Teacutecnica por ERS
Observa-se nesses documentos que as estruturas responsaacuteveis pela conduccedilatildeo do
planejamento e da gestatildeo regionalizada estavam instituiacutedas na vigecircncia do Pacto pela
Sauacutede e poderiam facilitar para que o estado exercesse seu papel regulador sobre o
sistema de sauacutede e da atenccedilatildeo agrave sauacutede com os recursos necessaacuterios para implementar a
poliacutetica regionalizada
O planejamento regionalizado faz parte das estrateacutegias do pacto para promover a
descentralizaccedilatildeo com equidade no acesso Nesta regiatildeo natildeo tem sido efetivo apresenta
limitaccedilotildees e natildeo se tem constituiacutedo em instrumento integrador do fluxo intermunicipal e
inter-regional Os gestores salientam que a gestatildeo teacutecnica-operacional e financeira da
SES tecircm sofrido influecircncias da troca sucessiva de gestores tem passado por ldquomomentos
poliacuteticos de fragilizaccedilatildeordquo (GE) julgam que as interferecircncias poliacutetico-partidaacuterias
contribuiacuteram para que as questotildees teacutecnicas fossem deixadas de lado ldquoa gente sente
assim () a coisa foi mais tocada politicamente () perdeu muito forccedilardquo (GM) Essas
questotildees refletiram na conduccedilatildeo da poliacutetica no estado e na regiatildeo e o gestor afirma ldquoas
regionais natildeo tinham muito poder para argumentar para orientarrdquo (GM)
53
Decreto governamental no 157 259 e 669 de 2011
113
Embora a SES tenha contribuiacutedo a fim de mobilizar os gestores para assinar o
Termo de Compromisso de Gestatildeo sua atuaccedilatildeo no processo de execuccedilatildeo das accedilotildees foi
ldquomuito apaacutetica ficou muito a desejarrdquo (GM) Os gestores aderiram no entanto julgam
que tais adesotildees ocorreram sem o devido conhecimento das implicaccedilotildees do termo ldquoateacute
hoje tem muito secretaacuterio que natildeo sabe o que eacute o termo o que eacute o pacto Natildeo tem
estrutura fiacutesica e equipe teacutecnica para assumir issordquo (GE) Referem que receberam
capacitaccedilotildees no iniacutecio de 2007 antes da assinatura do pacto ldquonoacutes sentimos confianccedila
teve um grupo de pessoas da SES e do ERS e noacutes conseguimos avanccedilar Soacute que ficou
nissordquo (GM)
O PDR e o PDI vigentes instrumentos de planejamento contemplados no Pacto
pela Sauacutede explicitam a configuraccedilatildeo das cinco macrorregiotildees de sauacutede e as respectivas
microrregiotildees de sauacutede que perfazem um total de 14 Eles descrevem as caracteriacutesticas
a rede de assistecircncia agrave sauacutede das regiotildees e os moacutedulos assistenciais a organizaccedilatildeo das
redes de serviccedilos de alta complexidade do estado e as referecircncias das DSTHIV e AIDS
a organizaccedilatildeo da rede estadual e as referecircncias para assistecircncia em nefrologia na alta
complexidade a rede estadual e referecircncia para assistecircncia cardiovascular a rede
estadual e referecircncia para assistecircncia traumato-ortopeacutedica
Os desenhos dos fluxos da rede de atenccedilatildeo satildeo aqueles que foram elaborados no
PDR de 2001 e atualizados atraveacutes da Resoluccedilatildeo CIBMT nordm 055 de 15092005 O PDI
foi atualizado mas natildeo se encontraram documentos que registrem que ele foi
homologado na CIBMT Tais planos estatildeo desatualizados e o gestor refere ldquonoacutes ainda
trabalhamos com projetos e propostas de 12 anos atraacutes e o PDI natildeo existe mais natildeo
houve planejamentordquo (GM) Estes documentos natildeo contemplam a dinamicidade da
regiatildeo natildeo favorecem a organizaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo na regiatildeo e natildeo mostram as
referecircncias atualizadas Esses instrumentos precisam ser revistos sofrer ajustes visto
que estatildeo intrinsecamente relacionados ao PPA e suas respectivas leis Lei de Diretrizes
Orccedilamentaacuterias (LDO) e Lei Orccedilamentaacuteria Anual (LOA) dos entes federativos (Ferreira
et al 2011)
O planejamento apresenta limitaccedilotildees e o fato de natildeo se atualizar tais instrumentos
aumenta os riscos de atomizaccedilatildeo dos sistemas municipais de sauacutede e gera
consequecircncias indesejaacuteveis ao sistema (Souza 2001) Aumenta tambeacutem as iniquidades
regionais visto que permite com mais facilidade atender a demandas poliacuteticas
114
favorecer determinadas regiotildees em detrimento de outras jaacute que natildeo estatildeo formalizadas
as necessidades das regiotildees Aleacutem disso os recursos liberados pelo Ministeacuterio da Sauacutede
tecircm por base o PDR e o PDI vigentes que desatualizados natildeo consideram a dinacircmica e
as necessidades atuais que satildeo mutaacuteveis
Se o PDR e o PDI natildeo expressam a realidade da regiatildeo comprometem a
descentralizaccedilatildeo influenciam na configuraccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo e alteram a
direcionalidade ldquoa regiatildeo hoje eacute outra quando o PDR foi feito a regiatildeo acho que natildeo
tinha 100 mil habitantes e hoje tecircm mais de 200 mil habitantesrdquo (GM)
Ao assinar o Termo de Compromisso de Gestatildeo foram pactuadas metas prazos
para serem cumpridos com o apoio do estado No entanto o gestor assevera ldquonatildeo
existe uma discussatildeo profunda pactua as metas mas natildeo satildeo pactuadas as estrateacutegias
regionais para cumprir as metas Isso natildeo acontece () natildeo existe uma poliacutetica um
plano regional uma poliacutetica regional para intervenccedilatildeo para atuaccedilatildeo natildeo existe () eacute
difiacutecil eleestado foi se retirando foi se retirando e foi deixando praticamente para
os municiacutepiosrdquo (GM) Se o estado natildeo coordena para dotar os municiacutepios com
capacidade de gestatildeo e planejamento ldquosozinho ele municiacutepio natildeo consegue fazer
nadardquo (GM) e a regionalizaccedilatildeo deixa de acontecer
A pactuaccedilatildeo das metas do Termo de Compromisso de Gestatildeo natildeo se limita a cada
um definir a sua parte requer negociaccedilotildees planejamento pactos coalizotildees e induccedilotildees
da esfera superior de governo seu sucesso associa-se sobretudo a processos de
coordenaccedilatildeo intergovernamental (Abrucio 2005) Demanda equacionamento e
coordenaccedilatildeo por parte do estado para o desenvolvimento do planejamento
programaccedilatildeo da regulaccedilatildeo do controle e avaliaccedilatildeo incluindo o monitoramento dos
instrumentos que estabelecem compromissos entre os gestores O planejamento natildeo
atualizado interfere na regulaccedilatildeo e na construccedilatildeo de redes assistenciais adequadas para o
atendimento da populaccedilatildeo (Souza 2001)
Em 2006 o MS instituiu o PlanejaSUS instrumento oficial do processo de
planejamento do SUS que orienta e contribui com a descentralizaccedilatildeo e auxilia a gestatildeo
no acircmbito dos municiacutepios e regiatildeo para efetivar o acesso agrave equidade agrave integralidade agrave
qualificaccedilatildeo do processo e agrave otimizaccedilatildeo dos recursos Nesta regiatildeo o ERS capacitou os
gestores municipais para realizarem o Plano Municipal de Sauacutede com base nesse
instrumento mas a praacutetica do seu uso como ferramenta para a tomada de decisatildeo
115
alocaccedilatildeo de recursos e monitoramento das accedilotildees eacute incipiente Desta forma natildeo fortalece
a capacidade de gestatildeo municipal (Ferreira et al 2011)
O ERS estrutura regionalizada da SES e instacircncia condutora do processo de
planejamento e gestatildeo na regiatildeo de sauacutede natildeo dispotildee de plano que registre as demandas
da regiatildeo e natildeo acompanha o planejamento municipal Teve seus papeacuteis enfraquecidos
perante os municiacutepios natildeo se constitui em unidade descentralizada natildeo faz a gestatildeo
proacutepria dos recursos financeiros e o seu planejamento ocorre quando a SES convoca
reuniatildeo especiacutefica para este fim
O Plano de Trabalho Anual (PTA) do ERS eacute definido com base nas diretrizes do
Plano Estadual de Sauacutede e eacute o documento que valida apenas a programaccedilatildeo mensal dos
teacutecnicos para realizar a cooperaccedilatildeo teacutecnica nos municiacutepios e as accedilotildees referentes ao seu
funcionamento interno Para as suas atividades a SES ldquodefiniu uma cota de R$
400000 igual para todos os ERS para a compra de materiais de expediente aacutegua
conserto e outrosrdquo (GE) A cooperaccedilatildeo teacutecnica junto aos municiacutepios natildeo estaacute sendo
realizada ldquodesde 2010 natildeo estaacute sendo liberado diaacuterias para este tipo de atividaderdquo
(GE)
Observa-se que a praacutetica de planejamento natildeo eacute realizada conforme prevecirc o Pacto
pela Sauacutede e isto contribui para aumentar os problemas na regiatildeo O gestor atribui a
esta falta de planejamento na regiatildeo a manutenccedilatildeo do convecircnio estabelecido entre a SES
e o Hospital Municipal de Barra do Bugres de referecircncia regional Esse convecircnio natildeo
contempla investimentos e o hospital tem dificuldades financeiras para manter o
funcionamento e o atendimento por natildeo dispor de capacidade instalada para as
demandas da regiatildeo Desta forma continua tendo que regular os pacientes para Cuiabaacute
Para o gestor esse arranjo por parte da SES ldquosem planejarrdquo foi um ldquoequiacutevoco
atrapalhourdquo (GM) a instalaccedilatildeo do hospital regional e contribuiu a fim de que natildeo
houvesse investimentos para ampliar a rede puacuteblica regionalizada Essa maneira de
conduzir compromete a descentralizaccedilatildeo e sua adequaccedilatildeo agraves diferentes realidades
existentes entre os municiacutepios (Viana et al2008)
Nesta regiatildeo os investimentos que ocorreram deram-se na rede baacutesica de sauacutede
daqueles municiacutepios que elaboraram projetos para construccedilatildeo e ou reforma de unidades
de atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede e pleitearam recursos junto ao Ministeacuterio da Sauacutede De
forma pontual foram distribuiacutedos para os municiacutepios desta regiatildeo ambulacircncias e
116
equipamentos para centros ciruacutergicos mas natildeo vieram os recursos para construir o
hospital regional Natildeo houve investimentos para dotar a regiatildeo resolutiva e autocircnoma
conforme preconiza o Pacto pela Sauacutede e o gestor pontua ldquoo estado precisa olhar e
entender as nossas limitaccedilotildees de exames de bons cursos de capacitaccedilatildeo de
recursosrdquo(GE)
Nesta regiatildeo segundo o gestor ldquonatildeo daacute para se dizer que existe uma pauta
planejamento regionalrdquo (GM) A programaccedilatildeo eacute feita com base na PPI documento que
espelha a disponibilidade de vagas e o fluxo oficial da assistecircncia intra e inter-regional
Oferece a cada gestor a oportunidade de informar na reuniatildeo do CGR as atividades que
realiza ou natildeo no seu municiacutepio e fazer as pactuaccedilotildees conforme suas necessidades Esta
pactuaccedilatildeo eacute coordenada pelo ERS e pautada nas diretrizes da descentralizaccedilatildeo e
regionalizaccedilatildeo e expressa os limites do teto fiacutesico da meacutedia e alta complexidade por
municiacutepio e a parcela financeira a receber referente ao atendimento da populaccedilatildeo
proacutepria e da que seraacute referenciada Esse teto fiacutesico e financeiro depois de aprovado no
CGR e na CIB eacute encaminhado ao Ministeacuterio da Sauacutede
A programaccedilatildeo municipal eacute realizada com base na sua capacidade instalada e nas
informaccedilotildees lanccediladas no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede
(CNES) Nesta regiatildeo todos os gestores utilizam o Sistema Informatizado para
Programaccedilatildeo Assistencial de Estados e Municiacutepios (SISPPI)54
Os tetos estabelecidos
seguem os paracircmetros de programaccedilatildeo definidos pelo MS mas o gestor afirma natildeo
serem compatiacuteveis com a produtividade do municiacutepio O caacutelculo das necessidades de
procedimentos e ou especialidades natildeo parametrizados neste sistema ocorre com base
na seacuterie histoacuterica do municiacutepio mas com frequecircncia haacute glosas no sistema que gera
perda de recursos jaacute escassos ao municiacutepio
Com a SISPPI os gestores desta regiatildeo oficializam a programaccedilatildeo municipal e
pactuam no Colegiado de Gestatildeo Regional as necessidades a serem supridas com as
referecircncias intermunicipais e inter-regionais Com a PPI a conformaccedilatildeo e o fluxo da
rede de atenccedilatildeo da regiatildeo ficaram mais expliacutecitos Tanto a programaccedilatildeo municipal
como a regional realizadas com base na oferta de serviccedilos mostra as deficiecircncias da
rede de atenccedilatildeo regional que necessita do setor privado que dispotildee da maior capacidade
54
Programa desenvolvido pelo Departamento de Regulaccedilatildeo Avaliaccedilatildeo e Controle - DRAC e Datasus
de uso opcional
117
instalada e que eacute acessada principalmente atraveacutes do CIS Nesta regiatildeo a pactuaccedilatildeo natildeo
revela coerecircncia com as referecircncias do PDR por estar desatualizado
As especialidades procedimentos e outros serviccedilos ofertados na rede SUS atraveacutes
do CIS continuam sendo pactuados na PPI com referecircncia para Cuiabaacute e Vaacuterzea
Grande A pactuaccedilatildeo com estes municiacutepios eacute realizada com a intenccedilatildeo de assegurar
serviccedilos especialmente para aqueles tratamentos que satildeo realizados na capital e que
dependendo da avaliaccedilatildeo meacutedica redunda em novos exames e ou procedimentos Nesses
casos o paciente natildeo precisa retornar ao seu municiacutepio de origem visto que muitas
vezes a regiatildeo natildeo disponibiliza tais serviccedilos
No ano de 2009 houve mudanccedilas na PPI atraveacutes das resoluccedilotildees CIBMT no 084 e
no 085 ambas de 13082009 Foram aprovados respectivamente paracircmetros para
caacutelculo das necessidades da alta complexidade da assistecircncia ambulatorial e para
definiccedilatildeo do Teto Fiacutesico do Sistema de Informaccedilatildeo Hospitalar do SUSMT
Com base nesses paracircmetros e na resoluccedilatildeo CIBMT no 0862009 os recursos
financeiros federais da PPI foram macroalocados Em 2010 pela resoluccedilatildeo CIBMT no
122 de 18052010 foi definido o limite dos recursos financeiros federais destinados agrave
assistecircncia ambulatorial especializada e hospitalar do estado Esse limite da assistecircncia agrave
sauacutede transferido aos municiacutepios foi modificado55
A PPI deveria constituir-se em instrumento de anaacutelise por parte do estado para
definir investimentos ampliar a rede de atenccedilatildeo na regiatildeo e tornaacute-la na medida do
possiacutevel autocircnoma para aleacutem dos limites municipais conforme preconiza o Pacto pela
Sauacutede No entanto se observa que natildeo eacute utilizada para monitoramento e avaliaccedilatildeo
quanto ao acesso e agrave adequaccedilatildeo das necessidades da populaccedilatildeo a todos os niacuteveis de
assistecircncia limita-se apenas agrave pactuaccedilatildeo de referecircncias e adequaccedilatildeo dos recursos
financeiros conforme teto estabelecido
O serviccedilo de Tratamento Fora do Domicilio - TFD estaacute centralizado na capital do
estado e eacute coordenado pela central estadual de regulaccedilatildeo Para acessar este serviccedilo as
SMS montam processo enviam para a central regional de regulaccedilatildeo que analisa e
encaminha para a central estadual Quando o procedimento solicitado natildeo eacute realizado
55
Esse teto sofre alteraccedilotildees em decorrecircncia de um novo remanejamento de recursos que estavam sob a
gestatildeo estadual - Resoluccedilatildeo CIB no 332 de 09 de dezembro de 2010 ndash dispotildee sobre o
remanejamentorepactuaccedilatildeo de recursos financeiros destinados agrave Assistecircncia de Meacutedia e Alta
complexidade do Estado de Mato Grosso
118
dentro do estado eacute autorizado e encaminhado para outro estado Nestes casos a equipe
da central estadual articula a vaga os recursos para a viagem e comunica ao paciente
Geralmente satildeo encaminhados para especialidades de oncologia neurologia e ortopedia
em especial casos de parapleacutegicos para a rede Hospital Sarah Kubitschek
Como parte do pacto de gestatildeo a habilitaccedilatildeo de novos serviccedilos e a sua
contratualizaccedilatildeo faz parte da regulaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede sendo responsabilidade do
ente federativo regular os serviccedilos que complementam a rede SUS Nesta regiatildeo os
contratos com os prestadores ainda satildeo aqueles antigos e muitos gestores natildeo tiveram
acesso a tais contratos sabendo apenas o nuacutemero de leitos agrave disposiccedilatildeo do SUS Alguns
satildeo realizados pela SES e os novos foram estabelecidos entre a SMS e o prestador mas
o gestor afirma ldquoa gente natildeo consegue fazer () natildeo houve aquele treinamento da
contratualizaccedilatildeordquo (GM)
A formalizaccedilatildeo contratual entre o setor puacuteblico e o privado deve ser planejada e
realizada com base no Plano Municipal de Sauacutede e Plano Regional que expressam as
necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo O instrumento da contratualizaccedilatildeo oferece clareza
quanto aos direitos e deveres entre as partes legitima a transferecircncia de recursos
puacuteblicos e a subordinaccedilatildeo do processo de contrataccedilatildeo agraves diretrizes das Poliacuteticas de
Sauacutede do SUS Aleacutem disso constitui importante instrumento de gestatildeo regulaccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de serviccedilos (MS 2006) Nesta regiatildeo a falta de acesso aos
contratos jaacute formalizados e de capacitaccedilatildeo dos gestores interferiu na loacutegica da
contratualizaccedilatildeo na regulaccedilatildeo no controle e na avaliaccedilatildeo dos serviccedilos que passaram a
ser estabelecidos apenas com base na oferta dos serviccedilos do estabelecimento natildeo
oferecendo elementos para subsidiar o controle e a avaliaccedilatildeo
A contratualizaccedilatildeo pelo gestor municipal eacute realizada com base na Lei no
86669356
tem como referecircncia a Tabela Nacional de valores do SUS e a produccedilatildeo dos
serviccedilos Muitos dos serviccedilos contratualizados nesta regiatildeo recebem tabela
complementar Os contratos realizados natildeo contecircm metas qualitativas apenas o
quantitativo de procedimentos por tipo de serviccedilo que o prestador oferece e os limites
financeiros do gestor municipal para a compra de serviccedilos
56
Lei 866693 da Presidecircncia da Repuacuteblica de 27 de junho de 1993 - Regulamenta o art 37 inciso
XXI da Constituiccedilatildeo Federal - institui as normas para licitaccedilatildeo e contratos da administraccedilatildeo puacuteblica
e traz no seu artigo 55 as claacuteusulas necessaacuterias para compor qualquer contrato firmado entre o
gestor puacuteblico da sauacutede e os prestadores de serviccedilos de sauacutede
119
A regularizaccedilatildeo desses contratos formaliza as relaccedilotildees entre o gestor do SUS e o
prestador privado oficializa o fluxo operacional e a rede de atenccedilatildeo na regiatildeo Aleacutem
disso objetiva garantir o acesso agraves necessidades da populaccedilatildeo a qualidade do
atendimento aos pacientes e a alocaccedilatildeo dos recursos meacutedico-hospitalares (Vilarins et
al 2012)
Embora traga benefiacutecios a contratualizaccedilatildeo dos serviccedilos ainda eacute incipiente nesta
regiatildeo No caso dos hospitais por exemplo depois de contratualizados a equipe
municipal apenas controla as internaccedilotildees verificando se ocorreram ou natildeo se tem ou
natildeo a vaga O controle adotado natildeo oferece ao gestor mecanismos efetivos de
monitoramento e avaliaccedilatildeo dos serviccedilos e sendo assim satildeo insuficientes para gerar
mudanccedilas na gestatildeo e organizaccedilatildeo do SUS (Solla e Paim 2014)
Haacute necessidade de se aprimorar tais instrumentos e capacitar as equipes A
contratualizaccedilatildeo natildeo se limita apenas agrave assinatura de um contrato formal de prestaccedilatildeo de
serviccedilos mas explicita a pactuaccedilatildeo entre gestor e prestador define as metas
quantitativas e qualitativas em consonacircncia com as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
e do tipo de serviccedilo oferecido pelo prestador Aleacutem disso especificam regras claras de
responsabilidade de ambas as partes e estabelece os criteacuterios a serem considerados nas
atividades de avaliaccedilatildeo e monitoramento do desempenho (MS 2006)
O CIS faz a contratualizaccedilatildeo dos serviccedilos realiza o chamamento puacuteblico e utiliza
instrumento proacuteprio de prestaccedilatildeo de serviccedilos para pessoa juriacutedica Os contratos e as
tabelas complementares do consoacutercio desde 2009 satildeo reajustados anualmente com
base no percentual da inflaccedilatildeo do respectivo ano A contratualizaccedilatildeo ocorre com base na
produtividade fixa e para as unidades hospitalares utiliza a tabela SUS acrescida de
25 para alguns procedimentos para outros o valor oscila ldquo3 tabelas para um
procedimento ou 3 AIH por um procedimentordquo Ao ser questionado quanto agrave tabela
complementar o prestador refere que o estado paga ldquopara as Organizaccedilotildees Sociais 4 5
vezes a tabela SUSrdquo (GM) Esta tabela de pagamento diferenciado para as OS
repercutiu de forma negativa na regiatildeo ldquoestaacute sufocando a sauacutede puacuteblicardquo (GM)
As consultas ambulatoriais especializadas e os serviccedilos de apoio diagnoacutestico
imagem e laboratoriais satildeo contratualizados pelo consoacutercio mas realizados por
empresas privadas que recebem tabela complementar Alguns desses serviccedilos de apoio
120
diagnoacutestico credenciados pela SES tambeacutem recebem tabela complementar por meio do
consoacutercio
O serviccedilo de UTI da regiatildeo eacute contratualizado pela SES O primeiro contrato foi
realizado entre a SES e o CIS ficando o CIS responsaacutevel apenas pelo pagamento ao
hospital contratualizado Os recursos financeiros do convecircnio satildeo transferidos pelo
estado conforme as especificaccedilotildees contidas no Plano Operacional Os medicamentos de
alto custo utilizados na UTI natildeo estatildeo contemplados no convecircnio
Este convecircnio recebeu vaacuterios aditivos e no ano de 2010 foi estabelecido
diretamente entre a SES57
e o Hospital A contratualizaccedilatildeo da SES tambeacutem eacute realizada
com base na Lei 866693 e define que o meacutedico regulador do ERS deve elaborar
relatoacuterio mensal dos serviccedilos prestados certificar a nota fiscal e encaminhar para a SES
Os contratos realizados antes e durante o pacto foram para os serviccedilos de UTI
hemodiaacutelise Cito-patologia anatomia patoloacutegica e exames de imagem dentre estes os
de ressonacircncia magneacutetica Estes ampliaram a oferta de serviccedilos e as referecircncias nesta
regiatildeo mas segundo os gestores tanto os meacutedicos reguladores como os gestores natildeo
possuem governabilidade sobre estes ldquoeacute o estado que acompanha isso natildeo passa no
CGR eacute um contrato direto com o estado Natildeo sabemos se as vagas estatildeo sendo
preenchidas se estaacute faltando vagasrdquo (GM) Em relaccedilatildeo agraves UTI os teacutecnicos da regiatildeo
fazem o controle e a avaliaccedilatildeo do realizado ou seja acompanha apenas o fiacutesico
A alternativa para contratualizar serviccedilos privados por meio do consoacutercio tem
fortalecido os profissionais e as instituiccedilotildees privadas prestadoras de serviccedilos na regiatildeo
Com o consoacutercio a oferta de serviccedilos eacute imediata e atende agraves demandas de usuaacuterios mas
tem gerado elevados custos para o gestor municipal que afirma ldquoa regionalizaccedilatildeo
trouxe um ocircnus muito grande para os municiacutepiosrdquo (GM)
A instalaccedilatildeo dos leitos de UTI no hospital privado foi negociada pela SES Essa
parceria puacuteblico-privada ao mesmo tempo em que criou o acesso na regiatildeo oficializou
a continuidade da assistecircncia privada que jaacute pressionava o setor puacuteblico com escolhas
para atendimento e pagamento diferenciado ldquoa resoluccedilatildeo vem no tempo deles da forma
que eles querem fazer dos valores que eles querem cobrarrdquo (GM) A falta de
capacidade instalada puacuteblica associada agrave baixa capacidade regulatoacuteria impede o
57
Convecircnio 0062010 - entre as obrigaccedilotildees do prestador cita que deve atender a todas as constantes na
Lei 866693 Decreto Governo Estado 721706 modificado pelos 721806 819906 e 842606
121
cumprimento da funccedilatildeo puacuteblica na conduccedilatildeo do SUS (Fleury et al 2006) que por
vezes se submete aos interesses privados que nesta regiatildeo satildeo bem organizados
Ao longo dos anos essa parceria foi definindo o comportamento dos atores
puacuteblicos e privados na regiatildeo Motivados pelo acesso e pela resoluccedilatildeo dos problemas a
um menor tempo os gestores desta regiatildeo continuaram pactuando com o prestador
privado os serviccedilos foram ampliados mas com tabelas de pagamento complementar
A expansatildeo da rede privada natildeo foi um processo paralelo e independente da
poliacutetica puacuteblica de sauacutede ou seja as decisotildees governamentais do passado de parceria
com o setor privado contribuiacuteram para aumentar a sua demanda O mix puacuteblico-privado
na rede de serviccedilos da regiatildeo foi instituiacutedo fortaleceu e legitimou a opccedilatildeo privada
Essas decisotildees associadas agraves fragilidades de planejamento regionalizado facilitam para
que sejam canalizados recursos puacuteblicos para o setor privado (Menicucci 2007) em
detrimento da constituiccedilatildeo de uma rede de atenccedilatildeo puacuteblica regionalizada
A atenccedilatildeo agrave sauacutede nesta regiatildeo seria diferente se contasse com o apoio do estado
ldquoeacute muito pouco a participaccedilatildeo do estado para o municiacutepio eu acho que ele teria que
participar mais estar mais atuanterdquo (GE) Para o gestor a instalaccedilatildeo dos leitos de UTI
no serviccedilo privado foi ldquotendenciosa () eacute um serviccedilo que poderia ser prestado dentro
de uma estrutura totalmente puacuteblicardquo (GE) A legislaccedilatildeo permite a participaccedilatildeo do setor
privado de forma complementar ao SUS mas se os entes federativos natildeo atuam de
forma ativa para o cumprimento das regras puacuteblicas os resultados podem ser
comprometidos Garantir o acesso a qualidade da assistecircncia e a organizaccedilatildeo dos
serviccedilos implica em maior participaccedilatildeo e articulaccedilatildeo entre entes federativos na
conduccedilatildeo no planejamento e na distribuiccedilatildeo de poder (Viana e Lima 2011)
No entendimento do gestor os instrumentos da regionalizaccedilatildeo estatildeo apenas no
papel A falta de planejamento e investimentos na regiatildeo associada agrave falta de apoio aos
municiacutepios contribui para natildeo efetivar a regionalizaccedilatildeo ldquoainda hoje o tipo de sauacutede
que a gente faz eacute apagar incecircndiordquo Aleacutem disso ldquoos municiacutepios estatildeo cansados
porque na hora que a gente precisa de dinheiro a gente natildeo tem Vocecirc natildeo tem
funcionaacuterio suficiente vocecirc natildeo tem uma equipe treinada A regionalizaccedilatildeo era para
ter o quecirc Quem eacute o suporte teacutecnico A equipe regional natildeo tem diaacuteria para vir no seu
municiacutepio eu mando buscar pago o almoccedilo a diaacuteria e ele natildeo pode vir () natildeo se tem
mais aquela coisa de vir a equipe regional no municiacutepio fazer monitoramento e
122
avaliaccedilatildeo e a gente natildeo consegue parar para fazer isso o municiacutepio eacute muito pequeno
gasta muito para ter profissionais no interior entatildeo natildeo tem como vocecirc ter uma equipe
aquirdquo (GM)
O gestor tem encontrado dificuldades para gerir o Sistema Municipal de Sauacutede
cita insuficiecircncias na quantidade e capacidade teacutecnica de profissionais e de recursos
financeiros para operacionalizar o SUS e natildeo tem contado com a cooperaccedilatildeo teacutecnica do
estado ldquoa equipe da regional conseguia fazer isso em 2006 2005 2004 e e ai eu vejo
assim cadecirc essa regionalizaccedilatildeo () como eu posso pensar numa poliacutetica que eacute
desfinanciadardquo(GM)
A falta de cooperaccedilatildeo teacutecnica compromete a descentralizaccedilatildeo e o desenvolvimento
da regionalizaccedilatildeo Neste processo cabe aos entes federativos o duplo papel de
executores e articuladores jaacute que as responsabilidades foram compartilhadas para a
busca da eficiecircncia dos serviccedilos para o financiamento para a participaccedilatildeo e conduccedilatildeo
Se um dos entes deixa de exercer a sua parte natildeo se criam as condiccedilotildees para a
implementaccedilatildeo da poliacutetica
Na vigecircncia do pacto a SES criou vaacuterios incentivos como jaacute citados no entanto
desde 2008 as transferecircncias financeiras estatildeo sendo realizadas com meses de atraso e
isto tem repercutido no financiamento da gestatildeo municipal cuja receita depende das
transferecircncias federais e estaduais para operacionalizar os serviccedilos
Nesta regiatildeo o setor privado lidera a oferta diversificada de serviccedilos e o setor
puacuteblico depende do setor privado para o acesso O sistema de sauacutede puacuteblica natildeo eacute
suficientemente regulado o planejamento natildeo eacute atualizado de forma sistematizada natildeo
haacute financiamento para ampliar a oferta de serviccedilos puacuteblicos e as accedilotildees de auditoria
controle e avaliaccedilatildeo satildeo fraacutegeis O Pacto pela Sauacutede reforccedila a importacircncia da regulaccedilatildeo
do sistema natildeo apenas como um instrumento para garantir o acesso mas como uma
ferramenta de gestatildeo Neste sentido eacute preciso implementar o processo de planejamento
nesta regiatildeo Se atualizados o PDR e PDI podem explicitar as necessidades de sauacutede
da regiatildeo as responsabilidades de cada ente federativo as bases para a PPI o formato
do processo regulatoacuterio as estrateacutegias de controle social as linhas de investimento
entre outros (MS 2006)
Observa-se por meio dos relatos uma situaccedilatildeo de corresponsabilidade uma
acomodaccedilatildeo tanto por parte do ente federativo estadual como municipal Cada
123
municiacutepio da regiatildeo busca a soluccedilatildeo do seu problema Se o estado natildeo coordena o
processo pode configurar uma relaccedilatildeo mercantil (Santos e Merhy 2006) um mix
puacuteblico-privado na rede de atenccedilatildeo da regiao que interfere na organizaccedilatildeo e oferta dos
serviccedilos
As referecircncias e o fluxo na regiatildeo foram configurados e influenciados pela oferta
de serviccedilos de meacutedia e alta complexidade que estatildeo no setor privado O fortalecimento
deste mix puacuteblico-privado foi facilitado pela baixa capacidade instalada puacuteblica
lideranccedila na capacidade instalada e oferta de serviccedilos de maior complexidade na rede
privada falta de planejamento gestatildeo e regulaccedilatildeo do sistema puacuteblico o que repercutiu
negativamente na regiatildeo O CIS idealizado provisoriamente em parceria com o setor
privado devido agrave falta de estrutura puacuteblica no periacuteodo manteve-se fortaleceu essa
relaccedilatildeo e natildeo se observam por parte da SES e dos gestores municipais iniciativas no
sentido de mudar este modelo de gestatildeo na regiatildeo
Essa maneira de organizar os serviccedilos tem interferido na regulaccedilatildeo da assistecircncia
agrave sauacutede que na maioria das vezes natildeo consegue resolver o problema na rede de
atenccedilatildeo puacuteblica da regiatildeo Eacute ldquoo setor privado que demanda Se eles querem atender eles
atendem se eles natildeo querem atender eles natildeo atendem () todo o nosso sistema eacute
demandado pelo privado () se o privado oferecer o serviccedilo tem o serviccedilo se natildeo
oferecer o serviccedilo natildeo tem E noacutes natildeo conseguimos brigar por preccedilo por vaga porque
tudo estaacute laacute no setor privadordquo(GM) Aleacutem disso o pagamento eacute por procedimentos e
estimula o prestador privado a fazer escolhas para a oferta daqueles mais remunerados
mais proacuteximos do valor do mercado o que interfere na regulaccedilatildeo Essa dinacircmica
secundariza a integralidade e contribui para produzir distorccedilotildees nas praacuteticas de sauacutede
(Solla e Paim 2014)
Na regulaccedilatildeo da assistecircncia ldquoaparentemente natildeo haacute conflitosrdquo mas sempre
existem problemas na regiatildeo que surgem no momento em que se solicita a vaga para
internaccedilatildeo tanto na regiatildeo como quando ldquoentra Cuiabaacute aiacute eacute que vem o problemardquo
(GE) Aleacutem disso depois de regulado para fora da regiatildeo o regulador natildeo consegue
acompanhar o paciente tanto na urgecircnciaemergecircncia como nos casos eletivos Os
reguladores municipais e regionais perdem o contato e as informaccedilotildees Nos casos
eletivos ldquoencaminhamos para a primeira consulta depois o agendamento eacute feito direto
124
com o paciente e vocecirc natildeo consegue mais ter o feedback ()a gente liga se identifica
mas agraves vezes ele foi transferido para outro localrdquo (GE)
Na regulaccedilatildeo da urgecircnciaemergecircncia o gestor refere que eacute comum ouvir do
regulador da capital ldquoeu sei que vocecirc tem a necessidade de regular o paciente mas eu
estou com uns cinco pacientes na mesma situaccedilatildeo que a sua ou pior A rede estaacute
lotada entatildeo assim que surgir a vagardquo (GE) Aleacutem disso agraves vezes eacute liberada a
vaga mas ao chegar ao local eacute informado que natildeo existe vaga e o paciente tem que
retornar ao municiacutepio de origem ldquoa equipe estaacute levando de 8 a 12 hs em Cuiabaacute () e
ela soacute volta quando o paciente realmente foi recebido por um outro profissional
meacutedicordquo(GM)
Eacute tambeacutem relatado pelo gestor que muitas vezes pacientes em estado grave ficam
no municiacutepio aguardando a vaga mas os municiacutepios natildeo dispotildeem de capacidade
instalada para monitorar o paciente e a situaccedilatildeo se agrava ldquochegando a ficar de 5 a 10
dias acaba perdendo o pacienterdquo Entatildeo ldquoque lugar ocupa a regionalizaccedilatildeo () aqui
a gente natildeo tem hemodiaacutelise natildeo tem uma nutriccedilatildeo parenteral a gente natildeo tem uma
forma de dar vida para ele eacute muito difiacutecil () eu percebo que o estado dorme nesse
sentidordquo (GE) Estas situaccedilotildees com frequecircncia geram insatisfaccedilotildees dos reguladores
gestores e usuaacuterios do SUS (Cordeiro et al2010)
Nesta regiatildeo a regulaccedilatildeo da urgecircnciaemergecircncia foi recentralizada pela SES
Com essa modificaccedilatildeo a Central Regional perdeu parte de suas funccedilotildees e as relaccedilotildees
com os meacutedicos reguladores dos municiacutepios jaacute natildeo acontecem visto que o contato eacute
diretamente com a Central Estadual Isso tem gerado muitas dificuldades para os
reguladores municipais encaminharem suas demandas de urgecircnciaemergecircncia aleacutem da
demora no acesso agrave vaga
Com a recentralizaccedilatildeo da regulaccedilatildeo os problemas continuaram o gestor relata um
caso de traumatismo craniano que ldquofoi regulado por Cuiabaacuterdquo e encaminhado para a
unidade mista de Tangaraacute da Serra que natildeo tem centro ciruacutergico Assim como este
caso outros ocorreram mais de uma vez geraram conflitos e questionamentos quanto agrave
prioridade da SES com a regionalizaccedilatildeo Para o gestor a SES natildeo investe recursos e natildeo
atende agrave regiatildeo como foi o caso do SAMU debatido no CGR Os gestores questionaram
a centralizaccedilatildeo da regulaccedilatildeo e pediram que a regulaccedilatildeo do SAMU ficasse na regiatildeo
mas natildeo foram atendidos
125
Tanto a regulaccedilatildeo da urgecircnciaemergecircncia como a dos demais procedimentos
apresenta problemas Foi relatado que em reuniatildeo do Conselho Estadual de Sauacutede a
equipe de auditoria da SES apresentou ldquolista de espera de 1500 pessoasrdquo para
colonoscopia ao mesmo tempo o prestador conveniado afirmou ldquoter cumprido 7 de
colonoscopia porque natildeo havia pacienterdquo e uma participante dessa reuniatildeo relatou que
sua irmatilde com cacircncer estava ldquohaacute 6 meses na fila de espera para realizar este examerdquo
(GM)
Esses casos mostram a fragilidade da regulaccedilatildeo no estado ldquonatildeo existe regulaccedilatildeo
Existem papeacuteis que correm para laacute e para caacute e se perdem e se acham e a demanda natildeo
encontra a ofertardquo (GM) Natildeo haacute como negar que essas citaccedilotildees se referem aos
problemas da gestatildeo puacuteblica do sistema de sauacutede e requerem a atenccedilatildeo e intervenccedilatildeo
por parte dos atores institucionais e natildeo institucionais A regulaccedilatildeo no estado e nesta
regiatildeo eacute fraacutegil apresenta conflitos problemas na organizaccedilatildeo na gestatildeo e nos fluxos As
gestotildees do sistema nas regiotildees necessitam de iniciativas no sentido de formar redes
integradas regionalizadas e resolutivas conforme as necessidades para de fato tornarem-
se autocircnomas (Viana et al 2010b) Os sistemas de regulaccedilatildeo da assistecircncia no estado e
na regiatildeo precisam de uma gestatildeo mais efetiva
Os serviccedilos contratualizados pelo CIS natildeo estatildeo submetidos agraves regras da
regulaccedilatildeo como os demais serviccedilos conveniados ao SUS A equipe do CIS apenas
confere as guias liberadas as utilizadas e as cotas extras solicitadas pelos municiacutepios A
regulaccedilatildeo destas guias eacute realizada pelas Centrais Municipais Embora o Pacto pela
Sauacutede contemple como responsabilidades do estado ldquomonitorar e avaliar o
funcionamento dos Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutederdquo (MS 2006) natildeo se verifica
por parte da Central de Regulaccedilatildeo Regional nem da Central Estadual a utilizaccedilatildeo de
instrumentos que disciplinem as relaccedilotildees de controle regulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos serviccedilos ofertados pelo CIS Eacute baixa a regulaccedilatildeo institucional em relaccedilatildeo aos
serviccedilos privados vinculados ao consoacutercio
Tais problemas mostram que agrave semelhanccedila de outros estados (Lima et al 2012)
a regulaccedilatildeo da assistecircncia tambeacutem eacute fraacutegil em Mato Grosso A regulaccedilatildeo nesta regiatildeo e
nos municiacutepios requer cooperaccedilatildeo do estado para sua organizaccedilatildeo e funcionamento
O controle e a avaliaccedilatildeo da central regional de regulaccedilatildeo natildeo tecircm sido realizados
a equipe alega ter perdido o controle desde que as atividades foram recentralizadas A
126
Central de Cuiabaacute comunica as solicitaccedilotildees de serviccedilos enviados pela Central Regional
diretamente ao paciente ou municiacutepio ldquoa gente tinha ateacute certo ponto um controle ()
agora a gente natildeo consegue () sabe que o municiacutepio conseguiu () foi uma
negociaccedilatildeo direta do municiacutepio com o prestadorrdquo (GE) Agrava esta questatildeo a ausecircncia
de um sistema de informaccedilatildeo da regulaccedilatildeo interligado de forma a facilitar ao gestor o
acesso ao sistema para identificar o desfecho da sua solicitaccedilatildeo
De forma natildeo estruturada o controle e a avaliaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
satildeo parcialmente realizadas pelos gestores municipais do SUS que em geral exercem
tais atividades no cotidiano da gestatildeo que realiza atividades de compra e
contratualizaccedilatildeo de serviccedilos acompanha as atividades financeiras realiza
cadastramento dos serviccedilos e alimenta os sistemas de informaccedilatildeo entre outros Na
regiatildeo os principais instrumentos que servem de base para o acompanhamento e
monitoramento das accedilotildees satildeo o Plano Municipal de Sauacutede o Relatoacuterio de Gestatildeo a
PPI o PDR o PDI Termo de Compromisso de Gestatildeo e o Pacto dos indicadores Como
jaacute ressaltados o PDR e o PDI estatildeo desatualizados e natildeo satildeo monitorados
Com o Pacto pela Sauacutede os insumos dos sistemas de informaccedilatildeo que eram
monitorados pelo ERS passaram a ser enviados on line diretamente para o MS ldquoalguns
programas eacute soacute entre o municiacutepio e o Ministeacuteriordquo Desta forma o contato do municiacutepio
eacute direto com o MS e os teacutecnicos do ERS julgam que este fato contribuiu para afastar os
municiacutepios do ERS e afirmam ldquonoacutes monitoramos avaliamos acompanhamos o serviccedilo
pelo sistema nacional de informaccedilatildeordquo (GE) ou por e-mail telefone ou na sede mas o
espaccedilo fiacutesico eacute inadequado pois o ERS natildeo tem estrutura proacutepria funciona nos fundos
do preacutedio do INSS
As atividades de controle e avaliaccedilatildeo que eram realizadas pela equipe do ERS
ficaram prejudicadas os teacutecnicos do ERS soacute acessam ldquoaquilo que eacute puacuteblico para
todosrdquo Gestores municipais tambeacutem atribuem ao distanciamento dos municiacutepios do
ERS o fato de a SES ter mudado a sua conduccedilatildeo e recentralizado muitas accedilotildees que antes
eram desenvolvidas pelo ERS Entatildeo ldquoo municiacutepio trata direto com a SES que tambeacutem
pula o ERS e passa informaccedilotildeesrdquo(GM) No que se refere ao ERS ldquoas coisas satildeo
decididas de cima vem para noacutes noacutes temos que passar para o municiacutepio () muitos
trabalhos foram descentralizados para noacutes mas () falta capacitaccedilatildeordquo (GE) O ERS
127
vem perdendo sua funccedilatildeo e jaacute natildeo haacute clareza quanto ao seu papel ldquoa gente ainda natildeo
conseguiu enxergar o que eacute que a SES quer do ERS esse eacute o pontordquo (GE)
Monitoramento controle e avaliaccedilatildeo fazem parte das atividades da SES de forma
estruturada mas o gestor afirma que aquela conduccedilatildeo da SESERS de monitorar os
indicadores do Termo de Compromisso de Gestatildeo para levantar as dificuldades
cooperar para intervir jaacute natildeo eacute realizada No acircmbito dos municiacutepios esse
monitoramento tambeacutem natildeo eacute realizado e justificado pelo gestor pelo despreparo dos
profissionais para tais atividades
Observa-se incipiecircncia da regulaccedilatildeo no estado e na regiatildeo As bases da regulaccedilatildeo
foram instituiacutedas ainda antes do pacto mas na vigecircncia do pacto os instrumentos
regulatoacuterios natildeo foram suficientes para inserir mudanccedilas na gestatildeo e cabe aos entes
federativos a intransferiacutevel macrofunccedilatildeo de prover accedilotildees e serviccedilos de regular o setor
sauacutede em seus vaacuterios aspectos da gestatildeo da prestaccedilatildeo da assistecircncia do financiamento e
da administraccedilatildeo para equilibrar os vazios assistenciais da oferta e da demanda
(CONASS 2011)
As competecircncias e atribuiccedilotildees da regulaccedilatildeo satildeo amplas referem-se natildeo somente agrave
fiscalizaccedilatildeo e ao controle mas tambeacutem ao estabelecimento de regras e mecanismos para
a orientaccedilatildeo deste sistema de sauacutede compreendendo os meios e os fins que possam
melhorar o acesso aumentar a cobertura e aleacutem disso na perspectiva da equidade
atender agraves necessidades e direitos do cidadatildeo (Nascimento 2009)
Nesta regiatildeo natildeo haacute clareza desta importante funccedilatildeo aleacutem disso muitos gestores
pela falta de conhecimento natildeo satildeo comprometidos o suficiente para de fato exercer o
seu papel que se agrava pela falta de cooperaccedilatildeo teacutecnica do estado Essas praacuteticas
limitam a oferta de serviccedilos puacuteblicos e geram demandas reprimidas
No entendimento do gestor foram ldquoos municiacutepios que assumiram a regionalizaccedilatildeo
e pagam financeiramente um preccedilo muito altordquo(GM) Passaram a ter maior autonomia
em gerir os seus recursos mas tambeacutem a ldquover que eacute difiacutecil planejar a sauacutede () que o
recurso que vem nem sempre eles conseguem gastar naquilo que eacute prioridade entatildeo
essa tambeacutem eacute uma dificuldade e muitas vezes o recurso acaba sendo mal gastordquo (GE)
O PDR o PDI e a PPI que poderiam ser instrumentos de direcionamento da
regionalizaccedilatildeo natildeo se constituem em instrumentos de integraccedilatildeo intermunicipal Aleacutem
disso a conduccedilatildeo da SESERS estaacute muito mais voltada para as suas funccedilotildees internas
128
Sua maneira de executar a poliacutetica natildeo corresponde agravequilo que estaacute contemplado no
PPA o que tem enfraquecido suas funccedilotildees
As funccedilotildees desenvolvidas pelo ERS natildeo tecircm correspondido agrave sua missatildeo que eacute
justificada pela falta de recursos financeiros Suas atividades correspondem muito mais
ao repasse das demandas provenientes da SES e do MS do que ao fortalecimento da
regiatildeo Esse tipo de conduccedilatildeo contribui com o posicionamento individual do gestor
municipal cujos problemas natildeo satildeo percebidos como da regiatildeo buscando-a apenas
quando se vecircem diante de dificuldades frente as quais ele natildeo consegue ser
autossuficiente ldquose eu estou bem no meu municiacutepio com o meu prefeito se eu consigo
me resolver isso eacute problema meurdquo (GM)
Nesta regiatildeo a rede de atenccedilatildeo deixa a desejar natildeo haacute capacidade instalada que a
torne autocircnoma e resolutiva os recursos financeiros satildeo escassos e resultam em
iniquidades no acesso ao ciclo completo de atenccedilatildeo Aleacutem disso o gestor destaca que
nesta regiatildeo ldquofalta aquilo que estaacute na lei aquela solidariedade neacute porque a regiatildeo eacute
feita por solidariedade e eu sinto a ausecircncia disto na regiatildeo solidariedaderdquo (GM)
A falta de solidariedade ocorre em especial pela falta de clareza quanto agraves regras
nas relaccedilotildees interfederativas e tornam-se mais expliacutecitas nas propostas de
regionalizaccedilatildeo que requerem o fortalecimento de tais relaccedilotildees Essa falta de
compartilhamento de responsabilidades entre os entes federativos tende a ser superada
quando haacute um planejamento intergovernamental quando as accedilotildees satildeo coordenadas e
reguladas para organizar os fluxos assistenciais (Silva 2013)
As limitaccedilotildees do planejamento na regiatildeo podem ser evidenciadas quando o gestor
relata ldquoa gente natildeo senta natildeo discute natildeo levanta dados natildeo trabalha com dados
Trabalha no conhecimento do achismo isso eacute uma deficiecircncia muito grande porque eu
penso se noacutes tiveacutessemos sentado e feito o levantamento das necessidades das nossas
potencialidades e saber aonde eacute que queriacuteamos chegar noacutes jaacute conseguiriacuteamos
caminhar Quando fala () vai sentar para negociar eacute toda vez () toda vez
passamos um pouco de vergonha porque natildeo temos dados natildeo temos nuacutemeros a gente
natildeo consegue levantar nem a demanda e nem a oferta Assim uma das maiores
dificuldades que eu acho que eacute isso A regiatildeo natildeo se reconhece natildeo se percebe eacute isso
se conhecer se perceber saber onde estaacute e para onde tem que irrdquo (GM)
129
Estes relatos permitem afirmar que a poliacutetica de regionalizaccedilatildeo do Pacto pela
Sauacutede natildeo estaacute sendo trabalhada nesta regiatildeo A regionalizaccedilatildeo em pauta se limita agrave
delimitaccedilatildeo do territoacuterio e natildeo se considera o seu processo que estaacute permeado por
conflitos e tensotildees A regiatildeo natildeo eacute reconhecida pelos seus integrantes natildeo haacute um
sentido de pertencimento natildeo haacute coordenaccedilatildeo regionalizada natildeo haacute motivaccedilatildeo pelo
coletivo e o ERS segue conduzindo a regiatildeo com as demandas oriundas da SES e do
MS
Eacute preciso recriar as condiccedilotildees para implementar a poliacutetica regionalizada nesta
regiatildeo Isto requer arranjos ajustes organizaccedilatildeo planejamento regionalizado
compartilhado para a construccedilatildeo de uma rede de serviccedilos que seja capaz de responder
agraves necessidades da populaccedilatildeo considerando as diversidades econocircmica social
poliacutetico-administrativa e cultural
A participaccedilatildeo do estado na implementaccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo eacute fundamentalldquoo
estado eacute o grande articulador ou pelo menos deveria serrdquo(GM) Sem a participaccedilatildeo do
estado a regionalizaccedilatildeo natildeo acontece Muitos dos gestores ainda estatildeo despreparados
quanto agrave poliacutetica de sauacutede Se natildeo haacute clareza por parte dos entes federativos municipais
a regionalizaccedilatildeo fica comprometida ldquoeles vatildeo ter que entender para decidir de que
forma a regiatildeo vai se organizar ir atraacutes de investimentos e a gente precisa de
influecircncia poliacutetica para trazer algum recurso para a regiatildeo porque do jeito que estaacute a
gente estaacute perdendo recursordquo(GE)
O pacto trouxe maior autonomia para os municiacutepios e possibilidades de realizar
pactuaccedilotildees com flexibilidade entre os gestores mas eacute um processo que requer
participaccedilatildeo conhecimento entendimento sobre o sistema de sauacutede e sobretudo
capacidade para desenvolver o planejamento e articulaccedilatildeo regional com regras claras
quanto agraves relaccedilotildees interfederativas e a responsabilidade compartilhada (Lavras 2011)
Aleacutem da mobilizaccedilatildeo e lideranccedila teacutecnica o processo de regionalizaccedilatildeo nesta
regiatildeo precisa da lideranccedila poliacutetica A regiatildeo tem potencialidades atores natildeo
institucionais a serem considerados e articulados ldquonoacutes temos um suplente de senador na
regiatildeo temos um deputado na regiatildeordquo (GM) e precisam ser mobilizados para os
investimentos regionais
Os relatos aqui explicitados mostram as dificuldades enfrentadas pelos gestores
desta regiatildeo na gestatildeo municipal e na governanccedila regionalizada prevista no Pacto pela
130
Sauacutede Aleacutem disso evidenciam tambeacutem a necessidade de investir em educaccedilatildeo
permanente que fortaleccedila a capacidade de gestatildeo o planejamento o controle a
avaliaccedilatildeo e o monitoramento das accedilotildees de forma a adequaacute-las agraves necessidades Eacute
fundamental capacitar para entender que o processo regulatoacuterio de forma planejada
redimensiona a oferta e qualifica a utilizaccedilatildeo dos recursos assistenciais e financeiros eacute
um salto para a melhoria e eficiecircncia do sistema e pode garantir o direito constitucional
agrave sauacutede
7 Governanccedila do Processo
de Regionalizaccedilatildeo na Regiatildeo de Sauacutede
de Tangaraacute da Serra
132
7 GOVERNANCcedilA DO PROCESSO DE REGIONALIZACcedilAtildeO NA REGIAtildeO
DE SAUacuteDE DE TANGARAacute DA SERRA
Com a assinatura do Termo de Compromisso de Gestatildeo legalmente o gestor local
e as instacircncias regionalizadas passaram a ter maior importacircncia na conduccedilatildeo da poliacutetica
assumiram responsabilidades compartilhadas na gestatildeo na contratualizaccedilatildeo no
planejamento no controle e na regulaccedilatildeo dos serviccedilos da rede de atenccedilatildeo da regiatildeo
Responsabilidades que requerem novas relaccedilotildees entre os diferentes atores envolvidos no
processo aperfeiccediloamento teacutecnico e gerencial (Arretche 2010) e articulaccedilatildeo para a
gestatildeo colegiada
O Pacto pela Sauacutede contempla um novo ciclo da descentralizaccedilatildeo e
regionalizaccedilatildeo Sua efetivaccedilatildeo depende da cooperaccedilatildeo e de pactos interfederativos de
forma solidaacuteria e compartilhada (Machado et al 2010) O papel a ser desempenhado
pela SES como condutora deste processo eacute determinante para o desenvolvimento de
competecircncias e busca de soluccedilotildees intersetoriais (Junqueira 2000) para interesses
coletivos
Na vigecircncia do pacto a gestatildeo estadual passou por trocas sucessivas que
refletiram na sua maneira de gerir e conduzir a Poliacutetica Estadual A gestatildeo tem-se
modificado tem sido permeada por ldquointeresses pessoal e partidaacuterio () tendenciosos a
praacuteticas pessoaisrdquo (GM) e ldquonatildeo existe uma linha da poliacutetica de sauacutederdquo tem gerado
ldquoconflitos de interessesrdquo (GM)
Nesta regiatildeo de sauacutede o papel desempenhado pela SES tem sido ldquomuito
fragmentado aquele projeto da regionalizaccedilatildeo que era feito a vaacuterias matildeos hoje natildeo
existe mais () noacutes natildeo somos ouvidosrdquo (GM) O gestor julga que deve haver ldquoalgum
interesserdquo que faz com que uma regiatildeo com mais de 200 mil habitantes natildeo tenha ldquoo
investimento na sauacutede puacuteblica numa linha continuada satildeo sempre pontuais e
ocorrem quando os gestores se levantam vatildeo laacute apagam o fogo e pronto acabourdquo
(GM) Cita como exemplo as tentativas de transformar a Unidade Mista de Tangaraacute da
Serra em hospital regional mas ldquonatildeo era interesse dele gestor estadual em fazer o
hospital regional em abrir nenhum hospital regional () ele queria terceirizar o
serviccedilordquo (GE)
133
Com a implantaccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede ldquoo estado descentralizou mas natildeo
descentralizou o recurso natildeo quer descentralizar a parte teacutecnica satildeo muitos
conflitos talvez por medo de perder o poder que queira ou natildeo ainda emana este
poder no estado () ele eacute o maior ele eacute o rei e noacutes como somos todos os feudos
temos que ficar pedindo sempre () ele continua da mesma forma () eacute uma relaccedilatildeo
muito autoritaacuteria do governo estadual muito alheia ao problema da assistecircnciardquo (GM)
Oficialmente as responsabilidades foram compartilhadas houve a assinatura do
Termo de Compromisso de Gestatildeo mas o estado natildeo tem cumprido com a sua parte na
cooperaccedilatildeo teacutecnica no financiamento na regulaccedilatildeo e tem repercutido na governanccedila da
regiatildeo Os Sistemas Municipais de Sauacutede natildeo satildeo autossuficientes dependem da
cooperaccedilatildeo teacutecnica do estado para fortalecer a sua capacidade institucional e da regiatildeo
Esta funccedilatildeo implica mudanccedilas no papel do Estado e dos municiacutepios em dividir
desenvolver competecircncias e cumprir com as responsabilidades compartilhadas O
processo de regionalizaccedilatildeo tem sido permeado por tensotildees interfederativas (Noronha et
al 2012) nesta regiatildeo natildeo tem sido pautado pelo planejamento integrado
regionalizado com base nas necessidades da rede de serviccedilos do territoacuterio com
financiamento regulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo teacutecnica
Entre as dificuldades citadas pelo gestor a principal ldquoeacute o financiamentordquo (GM) e
tambeacutem tem refletido na atuaccedilatildeo do ERS junto aos municiacutepios ldquoa gente percebe que
quando um ERS natildeo consegue mais dar suporte para o municiacutepio que natildeo vai mais ao
municiacutepio isso eacute um enfraquecimento do SUS de uma forma geralrdquo e acrescenta
quando ldquoo estado natildeo encampa a educaccedilatildeo ensino em serviccedilo a formaccedilatildeo continuada
do gestor a gente percebe tambeacutem que natildeo quer que aconteccedila o fortalecimento do
SUSrdquo (GM)
O gestor municipal e a equipe do ERS natildeo tecircm recebido capacitaccedilotildees com
suficiecircncia para influenciar positivamente o processo de descentralizaccedilatildeo ldquoos
municiacutepios estatildeo se capacitando sozinhos () os teacutecnicos do ERS natildeo se entendem
eles natildeo se percebem enquanto atores () noacutes percebemos limitaccedilotildees falta de
prioridade do estado em capacitar os profissionaisrdquo (GM) Segundo o gestor
municipal as informaccedilotildees satildeo repassadas pelo COSEMS e eacute comum a equipe do ERS
expressar ldquomas o estado natildeo nos repassou issordquo (GM)
134
No ERS e na SES ainda existem teacutecnicos que participaram do processo de
regionalizaccedilatildeo implantado no periacuteodo anterior ao pacto Segundo o gestor ldquosabem o
que tem que fazer e natildeo conseguem fazerrdquo e isso ldquoeacute velado as pessoas natildeo se sentem
confortaacuteveis para falar o que tem que falar para falar o que pensam para dizer o que
precisa ser ditordquo (GM) e reitera ldquoa gente sabe que estaacute muito difiacutecil para o escritoacuterio
porque eacute corte em cima de corte haacute trecircs anos eles ERS tecircm dificuldade de vir nos
municiacutepios () hoje noacutes percebemos haacute um esfacelamentordquo (GM)
As relaccedilotildees da SES com a regiatildeo e os teacutecnicos do ERS estatildeo distantes e
enfraquecidas ldquoeu acho que falta um pouco deles SES conhecer a nossa realidade
aqui enquanto ERS das atividades da regiatildeo de conhecer a regiatildeo () que se estaacute
falando de interior () a gente tem sentido a falta desse elo da SES com o ERSrdquo (GE)
As relaccedilotildees dos teacutecnicos do ERS com os gestores municipais satildeo formais e
teacutecnicas ocorrem in loco na sede do ERS ou no CGR mas ldquoa gente percebe que existe
um enfraquecimentordquo (GM) Com o pacto muitos dos sistemas de informaccedilotildees foram
modificados e os teacutecnicos natildeo estatildeo preparados para ldquodar este suporterdquo (GM) e nesse
caso os gestores municipais procuram a SES MS ou COSEMS
As relaccedilotildees entre os teacutecnicos do ERS e SMS satildeo importantes em especial pelo
conhecimento que eles tecircm sobre a regiatildeo Satildeo relaccedilotildees de cooperaccedilatildeo divergentes e
conflitantes sobretudo ldquoquando noacutes colocamos a omissatildeo do estado na poliacuteticardquo e os
membros do ERS defendem o estado Aleacutem disso o gestor afirma que ldquoagraves vezes o ERS
natildeo se percebe enquanto regiatildeo mas como estado e aiacute dentro disto percebemos que
existem discordacircncias Noacutes fazemos cobranccedila principalmente de acesso de recurso e
agraves vezes satildeo conflitantesrdquo (GM)
Satildeo comportamentos influenciados pela falta de clareza dos papeacuteis das instacircncias
em relaccedilatildeo ao processo de regionalizaccedilatildeo No entendimento do gestor os teacutecnicos do
ERS representam ldquoa interface entre o gestor do niacutevel central com o municipal e a
gente segue a poliacutetica de sauacutede conforme eles SES colocam () principalmente aquilo
que chega do Ministeacuteriordquo (GE) mas agraves vezes as accedilotildees propostas natildeo se adequam ao
porte dos municiacutepios e agraves caracteriacutesticas da regiatildeo e ocorrem conflitos resistecircncias e
nestes casos a gestora refere ter que ldquotrabalhar essas adequaccedilotildees para que se chegue a
um acordordquo (GE)
135
Entre os gestores municipais no geral as relaccedilotildees satildeo solidaacuterias cooperativas e
tambeacutem conflitivas Eacute comum cada um defender a sua realidade o seu proacuteprio
benefiacutecio natildeo havendo preocupaccedilotildees em ldquobeneficiar a regiatildeordquo (GM) Segundo o
gestor estas posiccedilotildees ocorrem nas reuniotildees da CIB estadual e nas do colegiado e
ldquodependendo da eacutepoca em que vocecirc estaacute tem influecircncia das questotildees partidaacuterias e se
houver recurso no meio existem sim interesses particularesrdquo (GE)
Os conflitos estatildeo presentes tambeacutem devido agraves transferecircncias irregulares dos
recursos financeiros por parte do estado aos municiacutepios ldquoa partir do momento que vocecirc
natildeo tem o repasse fidedigno dos incentivos a relaccedilatildeo que mais predomina eacute de
conflito de descreacutedito () eacute uma relaccedilatildeo de desconfianccedila () natildeo pode confiar e
dizer eu assinei um convecircnio e isso vai sair natildeo natildeo tem seguranccedilardquo (GM) A
insuficiecircncia de recursos financeiros locais e regionais associada agrave complexidade e
diversidade do modelo de atenccedilatildeo manteacutem as desigualdades entre os entes federativos
(Viana et al2002) geram tensotildees desconfianccedila intensificam as relaccedilotildees competidoras
e predatoacuterias e fragilizam a poliacutetica regionalizada
Os conflitos intergovernamentais e as relaccedilotildees de desconfianccedila foram construiacutedos
ldquoantes a pactuaccedilatildeo era cumprida os acordos eram cumpridos hoje se faz um acordo e
vocecirc natildeo vecirc assim empenho do estado em cumprir esse acordo () os prefeitos jaacute natildeo
acreditam na administraccedilatildeordquo (GM) Aleacutem de natildeo cumprir o pactuado a SES vem
ldquodescuidando do puacuteblico e privilegiando o privadordquo (GM) Estas relaccedilotildees de
desconfianccedila tecircm resultado em conflitos e comportamentos individualizados cada um
busca resolver apenas os seus problemas municipais de acesso aos serviccedilos
Embora instituiacuteda e contemplada no PES natildeo se observa que a regionalizaccedilatildeo da
sauacutede seja prioridade na agenda do gestor estadual e da regiatildeo O gestor julga que a
regionalizaccedilatildeo estaacute apenas no papel ldquonoacutes natildeo somos ouvidos isso tudo estaacute ficando
distante da realidade o paciente necessita de consulta de exame de atendimento de
urgecircncia e noacutes temos uma carecircncia imensa na regiatildeo de tudo aquilo que foi planejadordquo
(GM) e afirma ldquonatildeo se observa modificaccedilotildees no comportamento da gestatildeo estadualrdquo
(GE) para cumprir suas responsabilidades assumidas no Termo de Compromisso de
Gestatildeo
Desprovida de accedilotildees coordenadas e de uma rede de atenccedilatildeo que atenda aos
diversos interesses do territoacuterio (Noronha et al 2012) os relatos mostram que esta
136
regiatildeo estaacute desarticulada O equiliacutebrio pode ser obtido mas requer articulaccedilatildeo
coordenaccedilatildeo e iniciativas entre os atores de representaccedilatildeo teacutecnica e poliacutetica do estado e
regiatildeo para planejar a rede regionalizada de atenccedilatildeo agrave sauacutede (Viana e Lima 2011)
A falta de uma rede de atenccedilatildeo estruturada nesta regiatildeo manteacutem seacuterios problemas
que produzem iniquidades as relaccedilotildees estabelecidas e as deliberaccedilotildees expressam os
interesses de cada gestor de forma a atender antes de tudo aos seus objetivos (Abrucio
2002) Satildeo comportamentos que geram fragmentaccedilatildeo descontinuidade do cuidado agrave
sauacutede e ameaccedilam a governanccedila indicativos que comprometem e alertam para as
condiccedilotildees desfavoraacuteveis ao processo de regionalizaccedilatildeo da sauacutede nesta regiatildeo
As relaccedilotildees entre o gestor puacuteblico e o privado nesta regiatildeo satildeo institucionalizadas
e formais e ocorrem por meio de convecircnios estabelecidos entre o estado o municiacutepio e
o Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede com as empresas prestadoras de serviccedilos com o
profissional liberal de sauacutede eou por meio de medidas administrativas demandadas pela
regulaccedilatildeo As relaccedilotildees tambeacutem ocorrem informalmente quando o gestor municipal faz o
pagamento pelo serviccedilo prestado direto para o profissional que natildeo aceita atender as
demandas do SUS
As relaccedilotildees entre os gestores e os prestadores por meio do CIS satildeo permeadas por
tensatildeo tecircm um custo elevado geram dificuldades financeiras mas ldquotem sido a nossa
saiacuteda principalmente frente agrave omissatildeo do estadordquo (GM) O CIS ainda hoje natildeo conta
com estrutura puacuteblica para instalar seus serviccedilos e natildeo haacute previsatildeo de investimentos
puacuteblicos para expansatildeo da rede de atenccedilatildeo
As relaccedilotildees com o setor privado satildeo importantes e significativas ampliam a oferta
imediata dos serviccedilos geram benefiacutecios contribuem para a resoluccedilatildeo dos problemas na
regiatildeo complementam a rede de atenccedilatildeo e o acesso eacute mais raacutepidoldquotira de riscos da
viagem para Cuiabaacuterdquo (GM) Para o gestor esta parceria oferece atendimento
especializado Sem o estabelecimento de pacto com outros gestores dificilmente um
gestor municipal conseguiria trazer para a rede puacuteblica tal especialidade devido ao custo
do serviccedilo que eacute elevado
O gestor privado considera que as relaccedilotildees entre o puacuteblico e o privado podem
contribuir para a vinda de novas especialidades e serviccedilos fixar profissionais no
municiacutepio e regiatildeo desenvolver socioeconomicamente o municiacutepio e a regiatildeo
diversificar a oferta e melhorar a complexidade dos serviccedilos oferecidos Uma das
137
dificuldades de adesatildeo das empresas ao plano de sauacutede eacute a falta de profissionais nos
municiacutepios As existentes estatildeo concentradas em Tangaraacute da Serra que dista de 120 a
225 km dos demais municiacutepios No entendimento do gestor puacuteblico quanto mais o setor
privado diversificar os serviccedilos ofertados mais a regiatildeo vai se beneficiar ldquoo privado
consegue trazer muito mais profissionais para a regiatildeordquo (GM)
Por meio das entrevistas pode-se constatar que as diferentes especialidades
concentradas e estruturadas no setor privado permitem ao prestador impor as condiccedilotildees
para atender propor acordos para aumento dos valores da tabela complementar ou
tabela especiacutefica para atendimento A tabela SUS eacute a referecircncia para a contratualizaccedilatildeo
dos serviccedilosldquoa gente sempre paga uma tabela e meia a duas tabelas () eacute uma tabela
de referecircncia mas a maior parte dos procedimentos eles satildeo co-financiadosrdquo (GM)
Embora os gestores valorizem esta parceria como alternativa da regiatildeo e com
muitos benefiacutecios pontuam que o negativo eacute o fato de o setor privado escolher os
serviccedilos que vai colocar agrave disposiccedilatildeo do SUSldquoeles prestadores privado tecircm
sufocado vivemos sob ameaccedilardquo (GM) e influenciam para que natildeo ocorram
investimentos puacuteblicos
Muitas vezes natildeo haacute consenso entre os gestores quanto aos valores propostos pelo
prestador privado e tecircm ocorrido puniccedilotildees Um dos prestadores privado suspendeu o
atendimento aos partos e as cirurgias (geral e eletiva) e o gestor municipal teve que
encaminhar sua demanda para hospitais de outros municiacutepios outro gestor cita que ldquoele
prestador privado fechou as portas noacutes tivemos que encaminhar para Cuiabaacute ()
isso prejudicou e ateacute que chega o resultado o paciente agraves vezes jaacute foi a oacutebitordquo (GE)
Outro exemplo refere-se agrave contratualizaccedilatildeo de um serviccedilo especializado Os
especialistas natildeo aceitavam serem contratados pelo CIS mas quando um terceiro
especialista chegou agrave regiatildeo e aceitou a tabela os demais exigiram que tambeacutem fossem
contratados ldquonoacutes estamos agrave mercecirc do privadordquo (GM) e estes problemas ocorrem ldquopela
falta de outras opccedilotildeesrdquo (GM) O gestor afirma que ou os municiacutepios direcionam tudo
para determinado estabelecimento ou ldquocorre o risco de natildeo atender ningueacutemrdquo (GE)
O negativo eacute a ldquofalta de infraestrutura na regiatildeo tanto no setor puacuteblico como no
privado () cateterismo tem que ser feito em Cuiabaacuterdquo (GP) faltam especialidades
meacutedicas no setor puacuteblico e no privado e diz ldquoa gente vecirc cada vez mais um nuacutemero
reduzido de pessoas conseguindo executar serviccedilos pela tabela federal do SUSrdquo (GP)
138
Este gestor julga que a tabela SUS estaacute defasada e influencia de forma negativa essa
relaccedilatildeo
As relaccedilotildees puacuteblico-privadas satildeo consideradas positivas para o acesso na regiatildeo
mas ao mesmo tempo que representam facilidades satildeo tambeacutem as dificuldades da
regiatildeo O gestor refere que somente agora percebe que a ldquopresenccedila deles prestadores
privados de uma forma em geral natildeo permitiu ao longo do tempo o crescimento
estrutural puacuteblicordquo julgam que satildeo ldquoinfluecircncias negativas com certeza () ele
prestador privado dificulta a inserccedilatildeo do serviccedilo publicordquo (GM)
Segundo a gestora municipal manter essa parceria eacute a alternativa do momento
mas refere que o custo desta parceria parece natildeo ser percebida pelo estado e por
gestores de outras regiotildees que por vezes citam nas reuniotildees da CIB e COSEMS que
esta regiatildeo tem ldquoresolutividaderdquo (GM)
Essa ldquoresolutividaderdquo somente ocorre porque ldquonoacutes compramos esse serviccedilo e
muito caro () a meu ver esta eacute a regional que mais gasta com a iniciativa privada e
ela eacute vista como a mais resolutiva sabia Soacute que ningueacutem sabe o preccedilo que a gente
paga por issordquo (GM) Para esta gestora a ldquoresolutividaderdquo resultou em certa
acomodaccedilatildeo por parte do estado que natildeo tem investido em obras puacuteblicas na regiatildeo A
participaccedilatildeo do setor privado jaacute deveria ter sido substituiacuteda ldquoexiste certo marasmo por
ter o serviccedilo privado eacute mais faacutecil comprar do que proporrdquo (GE) Este tipo de parceria
aparentemente traz resolutividade mas fortalece o subsistema privado de sauacutede (Ockeacute-
Reis e Sophia 2009) Nesta regiatildeo esta parceria tem influenciado o sistema puacuteblico de
sauacutede na medida em que produz efeitos sobre sua regulaccedilatildeo sobre o financiamento
puacuteblico e sobre a incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica entre outros
O ente estadual tem participado timidamente do financiamento dos serviccedilos
atraveacutes dos incentivos da atenccedilatildeo baacutesica e do CIS e enquanto os municiacutepios
continuarem resolvendo os problemas sozinhos natildeo buscando alternativas e
comprometimento do estado para fortalecer a rede puacuteblica da regiatildeo o setor privado vai
se fortalecer vai continuar ampliando sua rede influenciando a demanda da regiatildeo
impondo suas regras e contribuindo para o enfraquecimento e mau desempenho do setor
puacuteblico Se natildeo houver planejamento e investimentos para ampliar a capacidade
instalada puacuteblica se o governo estadual natildeo coordenar e investir na gestatildeo puacuteblica na
139
regulaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede a assistecircncia privada vai continuar influenciando e
fortalecendo-se com a forte transferecircncia de recursos puacuteblicos (Menicucci 2007)
Na regiatildeo a governabilidade da rede de sauacutede conta com vaacuterios atores as
parcerias se ldquobem negociada e contratualizadardquo(GE) podem facilitar para
disponibilizar vaacuterios serviccedilos na regiatildeo e contribuir para a integralidade da atenccedilatildeo No
entanto as fragilidades jaacute apontadas tecircm invertido os papeacuteis e o prestador privado tem
definido a demanda do setor puacuteblico ldquoo que eles concedem noacutes fazemos o que eles natildeo
concedem noacutes natildeo fazemosrdquo (GM) Observa-se uma estrutura regional fragilizada
desarticulada sem lideranccedila teacutecnica e poliacutetica na conduccedilatildeo do sistema (Viana et al
2008)
As imposiccedilotildees sempre vatildeo acontecer se natildeo haver a ruptura com o poder do gestor
privado Essa situaccedilatildeo requer a intermediaccedilatildeo do estado entre os gestores e entre os
diversos atores presentes no territoacuterio Mesmo que o puacuteblico demonstre vontade de
romper a falta de previsatildeo de recursos para investimentos puacuteblicos aponta para um
cenaacuterio cuja configuraccedilatildeo vai perpetuar a tendecircncia a manter o jogo de quem estaacute com
o poder nas matildeos
Com este cenaacuterio eacute difiacutecil para o gestor municipal e regionalestadual estabelecer
parceria que corresponda aos princiacutepios do SUS aleacutem disso ldquoo estado influencia o
processo de regionalizaccedilatildeo a favor do setor privadordquo Nesta regiatildeo recentemente a
SES manifestou interesse em ldquocolocar uma OS na regiatildeo noacutes tiacutenhamos uma
referecircncia hospitalar privada que ateacute certo ponto nos atendia muito bemrdquo(GM) Esta
possibilidade que natildeo foi implementada resultou em rompimento parcial de convecircnio
com o prestador privado que alegou querer receber a mesma tabela diferenciada com
que o estado remunera as OS
Neste caso o gestor estadual aleacutem de natildeo levar tal proposta para a deliberaccedilatildeo do
CGR fez uma interferecircncia que prejudicou a regiatildeo ldquonoacutes perdemos o contrato com o
hospital regredimos jaacute tiacutenhamos avanccedilado brigado por preccedilo por tabela e isso
retrocedeu totalmente e o municiacutepio sede que eacute Tangaraacute da Serra ficou refeacutem ateacute na
ginecologia Entatildeo assim a influecircncia foi extremamente negativa nesse sentido () o
estado foi laacute e fez issordquo (GM) Posteriormente o gestor estadual retrocedeu na sua
proposta mas a regiatildeo e os municiacutepios ficaram sem o serviccedilo
140
Nesta regiatildeo o que deveria ser complementar ldquoatualmente acaba sendo
substitutivo neacuterdquo (GE) esta parceria ldquoextrapola todos os limites do suportaacutevel o custo eacute
alto () extrapola o que a nossa constituiccedilatildeo colocou e extrapola o que o SUS
acreditava que seria o limiterdquo (GM)
Observa-se que a complementaccedilatildeo da rede de sauacutede puacuteblica pelo setor privado
nesta regiatildeo foi-se institucionalizando e tem resultado em ldquoexternalidades negativasrdquo
que segundo Figueiredo (2012) satildeo as ldquoconsequecircncias do processo de produccedilatildeo ou
consumo de um bem ou serviccedilo qualquer que causam dano agrave sociedade de maneira
geralrdquo(p137) Nesse caso entendemos como um dano a demanda reprimida pelo fato de
restringir o acesso aos serviccedilos apenas a uma pequena parcela da populaccedilatildeo devido aos
valores de tais atendimentos que satildeo custeados pelo gestor puacuteblico municipal cujas
despesas efetuadas com recursos proacuteprios municipais tecircm aumentado progressivamente
no periacuteodo de 2002 a 2010 (Mendonccedila 2012)
As parcerias estabelecidas com o setor privado no acircmbito da regiatildeo mostram e
requerem reorganizaccedilatildeo sistematizaccedilatildeo e revisatildeo das regras de contratualizaccedilatildeo eacute
preciso repensar a governanccedila na regiatildeo As estruturas foram criadas a partir de uma
base institucional preacute-existente ainda antes do pacto com regras e princiacutepios puacuteblicos
instituiacutedos No entanto observa-se que estas foram se perdendo e nas relaccedilotildees puacuteblicas
e privadas predominam comportamentos de conflitos e temor onde as regras estatildeo
sendo definidas pelos atores privados Cada ator defende os seus objetivos e interesses
e as relaccedilotildees de complementaridade natildeo estatildeo submetidas agraves regras do direito puacuteblico
mas agraves do direito privado (Figueiredo 2012) Nesta regiatildeo a maneira de conduzir os
diferentes objetivos e interesses tem determinado o desenvolvimento do sistema de
sauacutede e natildeo tem efetivado os objetivos do SUS
Satildeo conflitos natildeo coordenados que dificultam o compartilhamento haacute uma busca
para resolver os problemas mas por natildeo serem mediados natildeo constroem competecircncias
para a gestatildeo regionalizada e conduzem a busca de alternativas individualizadas de
pactuaccedilatildeo com serviccedilos de prestadores privados dentro e fora da regiatildeo Aleacutem disso as
desigualdades econocircmicas dos municiacutepios fazem com que aqueles mesmo de pequeno
porte populacional mas de elevado desenvolvimento econocircmico faccedilam investimentos
puacuteblicos e atuem na loacutegica do municipalismo autaacuterquico onde cada um procura resolver
141
as suas dificuldades como uma unidade separada dos demais natildeo considerando os
problemas em termos de regiatildeo (Abrucio 2002)
As relaccedilotildees e influecircncias do setor privado na direcionalidade da regionalizaccedilatildeo
fazem parte da conformaccedilatildeo do sistema de sauacutede nesta regiatildeo ldquonoacutes tivemos diferentes
gestores no passado que faziam parte dos serviccedilos privados Entatildeo parte desses
serviccedilos que ateacute hoje satildeo oferecidos foram amarrados laacute atraacutesrdquo (GE) Essas parcerias
satildeo ldquoinjustas natildeo correspondemrdquo (GM) aos objetivos do SUS
Em um quadro de carecircncia de profissionais e de estrutura puacuteblica o formato
institucional da assistecircncia agrave sauacutede nesta regiatildeo foi adquirindo padrotildees de
comportamento do setor privado ao mesmo tempo este setor tem se fortalecido como
prestador de serviccedilos na regiatildeo e influenciado o processo decisoacuterio Se natildeo houver
intervenccedilotildees a poliacutetica de sauacutede puacuteblica vai seguir com tendecircncias a se modelar aos
interesses do setor privado natildeo desenvolvendo capacidades proacuteprias de regulaccedilatildeo e de
busca por alternativas (Menicucci 2007) para fortalecer a rede puacuteblica na regiatildeo
As parcerias podem e devem acontecer mediante a insuficiecircncia dos serviccedilos
puacuteblicos mas estabelecidas sob as regras e princiacutepios puacuteblicos e de forma
complementar (Lenir 2010) Nesta regiatildeo dificilmente ter-se-aacute uma administraccedilatildeo
puramente puacuteblica no setor sauacutede sem o estabelecimento de parcerias com o setor
privado mas a grande questatildeo eacute o cuidado para que natildeo haja uma inversatildeo onde em
nome do direito agrave sauacutede o SUS torne-se o complementar
Nesta regiatildeo os conselheiros natildeo estatildeo contemplados para participar do CGR
mas fazem parte do Conselho Fiscal do Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede A relaccedilatildeo
com os conselheiros municipais ocorre quando as demandas municipais precisam ser
aprovadas pelo CGR e exigem resoluccedilatildeo da aprovaccedilatildeo do Conselho Municipal de
Sauacutede
142
8 Decisatildeo e Intersetorialidade na
Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra
143
8 DECISAtildeO E INTERSETORIALIDADE NA REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE
TANGARAacute DA SERRA
Nesta regiatildeo as decisotildees tomadas pelos entes federativos e demais atores que
compotildeem o complexo regional ocorrem no CGR As relaccedilotildees estabelecidas entre os
diversos atores da regiatildeo que fazem parte do sistema de sauacutede no geral satildeo formais
distantes teacutecnicas e administrativas Geralmente ocorrem atraveacutes de e-mail portarias e
outros documentos oficiais ou com a participaccedilatildeo de membros da regiatildeo em reuniotildees
que ocorrem na SES ou no COSEMS
Eacute com estas caracteriacutesticas relacionais entre os atores da regiatildeo que as decisotildees
satildeo tomadas entre entes federativos no CGR Eacute neste espaccedilo que o poder tende a ser
compartilhado para a busca de estrateacutegias de intervenccedilotildees (Figueiredo 2012) mas
tambeacutem eacute o local onde se alternam conflitos e cooperaccedilotildees que direcionam a conduccedilatildeo
da poliacutetica de sauacutede regionalizada
Quando o CGR foi reestruturado muitos Secretaacuterios Municipais de Sauacutede desta
regiatildeo ocupavam o cargo haacute pouco tempo e jaacute participavam das reuniotildees da CIB
regional mas ainda natildeo detinham conhecimentos suficientes sobre o processo de
regionalizaccedilatildeo Pelo despreparo e troca constante de gestores as discussotildees ficavam
centradas em alguns e foi consenso entre eles que para ampliar a discussatildeo deveriam
ser realizadas reuniotildees preacute-colegiado para facilitar a interaccedilatildeo e instrumentalizaacute-los
para as deliberaccedilotildees
As reuniotildees preacute-colegiado entre gestores municipais foram adotadas tanto para as
reuniotildees do CGR como da CIB estadual coordenadas pela equipe do COSEMS no
acircmbito do estado e pelo seu representante no CGR com o objetivo de discutir de forma
antecipada temas da pauta e assim facilitar e preacute-consensuar as decisotildees
Apenas o representante do COSEMS da regiatildeo e o diretor do ERS participam da
reuniatildeo da CIB Os demais membros do CGR mantecircm relaccedilatildeo com a CIBestadual por
meio dos documentos da CIB enviados por e-mail para o ERS ou pelas informaccedilotildees
que estatildeo disponiacuteveis no site da SES As relaccedilotildees entre a CIBestadual e o CGR satildeo
distantes e formais
144
As relaccedilotildees estabelecidas entre a CIBestadual com outras instacircncias regionais satildeo
formais teacutecnicas e administrativas Ainda que nem todos os gestores da regiatildeo possam
participar de todas as reuniotildees e ou eventos realizados pela CIB e COSEMS julgam que
satildeo importantes interferem no processo de regionalizaccedilatildeo e afirmam que a maior
discussatildeo ldquodo processo de regionalizaccedilatildeo acaba acontecendo mais aqui no CGR
porque laacute o que acontece mais eacute a discussatildeo em niacutevel de portarias () a
descentralizaccedilatildeo a municipalizaccedilatildeo () a discussatildeo maior eacute aqui em niacutevel de CGRrdquo
(GE)
Para a gestora municipal ldquoquem nos manteacutem informado eacute o COSEMS a CIB em
si vira resoluccedilotildees se vocecirc quiser acompanhar tem que estar entrando no site Entatildeo eacute
bem distanterdquo (GM) A relaccedilatildeo do COSEMS com as SMS eacute forte O COSEMS se
posiciona com frequecircncia nas reuniotildees da CIB a favor dos municiacutepios e tem buscado
criar redes de discussatildeo quanto agraves questotildees do Pacto pela Sauacutede Tem discutido com os
gestores municipais o repasse irregular dos recursos financeiros por parte do estado aos
municiacutepios ldquomas ele tambeacutem fica muito barrado pelo estadordquo (GM) e seu
posicionamento muitas vezes tensiona suas relaccedilotildees com o estado
Os gestores confiam na orientaccedilatildeo do COSEMS julgam ldquotecnicamente eacute muito
forterdquo e que os debates por ele promovidos tecircm contribuiacutedo para a tomada de decisotildees
dos gestores municipais mas referem que ldquo politicamente eacute muito fraco natildeo tem poder
nenhum natildeo tem uma forccedila poliacuteticardquo (GM)
As relaccedilotildees do CGR com o COSEMS ocorrem por intermeacutedio do vice-regional do
COSEMS Satildeo relaccedilotildees formais teacutecnicas e representam o canal de comunicaccedilatildeo entre o
COSEMS e demais gestores da regiatildeo Para o gestor a equipe teacutecnica do COSEMS
representa a ldquoCIES para os gestoresrdquo (GM) referem sentir-se amparados e capacitados
pelo COSEMS e afirma ldquona nossa regiatildeo noacutes somos afinados () hoje noacutes fazemos
uma conversa frente a frente o COSEMS eacute forte neste sentido sempre noacutes conseguimos
colocar na mesa sentar e fazer discussotildeesrdquo (GM)
O gestor reconhece que o COSEMS tem desenvolvido um papel importante na
conduccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede por ser questionador julgam que ldquoquem mais luta pela
regiatildeo eacute o COSEMS () sabe muito mais que a SES tem um retrato das regiotildees da sua
populaccedilatildeo das suas necessidades () a gente percebe que o COSEMS estaacute muito mais
proacuteximo da regiatildeo muito mais atuante do que o proacuteprio estadordquo (GM)
145
Os entrevistados reconhecem a importacircncia do COSEMS no processo de
regionalizaccedilatildeo exemplificam sua atuaccedilatildeo na reuniatildeo da CIB quando a SES tentou
modificar a maneira de transferir os recursos financeiros aos municiacutepios Os membros e
sua equipe teacutecnica se posicionaram contraacuterios em juntar as transferecircncias fundo a fundo
dos recursos ambulatoriais e hospitalares como proposto pelo estado ldquoeu nunca vi um
COSEMS tatildeo firme e tatildeo forte Ele eacute fraacutegil ele natildeo consegue mudar a linha do estado
mas ele tem conseguido muitas vitoacuteriasrdquo (GM)
Na reuniatildeo do CGR o vice-presidente regional do COSEMS tem um tempo
assegurado para informes gerais oriundos da reuniatildeo preacute-CGR e CIB Muitas vezes o
aprendizado destas reuniotildees fica individualizado pois o gestor tem dificuldades para
repassar tais informaccedilotildees visto que os temas satildeo complexos e exigem conhecimento
para transmissatildeo aos demais
O CGR assim como a CIB satildeo espaccedilos considerados pelos gestores como
importantes as reuniotildees satildeo instrutivas e geram aprendizado mas entende-se que o
gestor precisa ldquose colocar colocar suas necessidades o que a regiatildeo realmente precisa
levar para CIBrdquo (GM) Tambeacutem refere que como entes federativos estatildeo em processo
de descoberta ldquoainda natildeo somos vistos e respeitados como entes federativosrdquo (GM)
Para que isso aconteccedila haacute necessidade de investir em capacitaccedilotildees para o gestor e
equipe inclusive preparaacute-los para a gestatildeo regionalizada
No acircmbito da regiatildeo embora valorizadas as preacute-reuniotildees do CGR deixaram de
acontecer e recentemente os gestores expressaram a necessidade de retomaacute-las
justificando que a formalidade das reuniotildees do CGR natildeo permite que as discussotildees
sejam ampliadas para os problemas locais ldquoa gente natildeo consegue ter temas
transversais dentro da reuniatildeo de colegiado eacute informe muitas resoluccedilotildees
proposiccedilotildees e portariasrdquo (GM) aleacutem disso referem ser uma das alternativas para
preparaacute-los para a gestatildeo O avanccedilo da regionalizaccedilatildeo tambeacutem depende do
posicionamento do gestor municipal do exerciacutecio do seu papel de ente federativo e o
CGR eacute o espaccedilo que cria as condiccedilotildees para as discussotildees e o aprendizado oportuniza
que o gestor se coloque facilita o estabelecimento de pactos interfederativos e contribui
com o processo de descentralizaccedilatildeo do SUS
A coordenadora do CGR reconhece a importacircncia da preacute-reuniatildeo justifica que nas
reuniotildees mensais segue o protocolo para cumprir a agenda ldquonatildeo tem tempo para
146
socializarrdquo como os gestores municipais querem e ldquoeu no papel de coordenadora
acabo falando natildeo pode demorar tem a pauta a ser cumpridardquo (GE) Essas
formalidades podem engessar a gestatildeo e natildeo permitir que a abordagem da discussatildeo flua
para os problemas reais vividos pelos gestores Interferem na conduccedilatildeo da poliacutetica e
natildeo permitem a governabilidade sobre a macropoliacutetica da regiatildeo Estudos mostram que
naqueles locais onde ldquoa implantaccedilatildeo dos CGR foi conduzida de forma burocraacutetica e
cartorial sem que tenha havido a necessaacuteria disposiccedilatildeo para o debate por parte dos
gestoresrdquo houve baixa ou nenhuma repercussatildeo nas praacuteticas institucionais vigentes
(Lima et al 2012)
De acordo com o registro das atas de 2006 a 2011 entre as temaacuteticas abordadas
no CGR as principais estatildeo relacionadas agrave aprovaccedilatildeo dos Termos de Compromisso de
Gestatildeo CIES-capacitaccedilotildees adesatildeo a programas do Ministeacuterio da Sauacutede projetos para
construir ou continuar recebendo parcelas de recursos financeiros para reformas em
andamento prestaccedilotildees de contas municipais de recursos recebidos campanhas de
vacinaccedilatildeo alteraccedilatildeo da PPI e tetos financeiros informes diversos do COSEMS
portarias ministeriais informes do estado criaccedilatildeo de novos serviccedilos pelo MS rede de
urgecircncia rede cegonha projetos de cirurgias eletivas qualificaccedilatildeo aos programas
federais falta de acesso necessidades de recursos financeiros oferta de serviccedilos
demanda reprimida sistemas de informaccedilatildeo credenciamentos transferecircncia de
profissionais
As temaacuteticas que mais aparecem nas pautas satildeo as que envolvem os programas
federais informes do Ministeacuterio da Sauacutede ldquoprevalecem mais aquelas que o estado
precisa da informaccedilatildeo do que resolver o problema da regiatildeordquo (GE) As temaacuteticas
locais estatildeo relacionadas com necessidades de capacitaccedilotildees dificuldade de acesso agrave
rede falta de estrutura puacuteblica e relaccedilatildeo puacuteblico-privada O ERS insere mais pauta que
os municiacutepios cumprem as demandadas da SES que nem sempre eacute a demanda do
municiacutepio
As discussotildees satildeo pontuais e relacionadas com aquilo que eacute demandado ldquonatildeo se
tem mais aquela coisa do inovar do agir pelas proacuteprias ideacuteias de uma coisa que surgiu
da regiatildeordquo (GM) A diversidade dos temas e a participaccedilatildeo dos gestores nas reuniotildees
repercutem de forma positiva ldquonoacutes jaacute avanccedilamos muito no sentido de ter os gestores
como realmente atores nesse colegiado A gente percebe que agraves vezes os gestores natildeo
147
se percebem como gestores ficam esperando serem demandados pelo ERS pelo estado
Eu percebo que tem avanccedilado muito os gestores hoje demandam muito mais se
contrapotildeem mais ao estado nas suas necessidades A gente percebe que estaacute mais
politizada menos a poliacutetica partidaacuteria e mais a poliacutetica puacuteblicardquo (GM)
A sobrecarga de emissatildeo de Portarias do MS e da SES induzem agrave poliacutetica no
acircmbito da gestatildeo local (Arretche 2008) Os gestores satildeo atraiacutedos pelos incentivos
financeiros que podem aumentar suas receitas e deixam de propor projetos e accedilotildees
especiacuteficos para a sua realidade Satildeo adesotildees que ocorrem sobretudo naqueles de
pequeno porte que eacute o caso dos municiacutepios desta regiatildeo
Satildeo temas de consenso nas reuniotildees do CGR a dificuldade financeira o atraso
nas transferecircncias financeiras pelo estado ldquoa falta de respeito do estado para com os
municiacutepios () toda reuniatildeo nosso foco eacute falar do financiamento que natildeo vem repasse
vocecirc natildeo pode contar com aquele dinheiro ele vem a cada oito ou nove mesesrdquo (GM)
Este atraso tem afetado significativamente o exerciacutecio das competecircncias municipais
que nesta regiatildeo tecircm implicado em despesas adicionais por parte dos municiacutepios e
contribuiacutedo para aumentar as iniquidades de acesso aos serviccedilos devido agraves diferenccedilas
socioeconocircmicas entre os municiacutepios (Arretche 2010) Aleacutem disso deixam de priorizar
a atenccedilatildeo primaacuteria pelos gastos excessivos com a atenccedilatildeo especializada
A transferecircncia irregular dos recursos aos Fundos Municipais de Sauacutede por parte
da SES tem influenciado o seu papel de condutora da poliacutetica estadual de sauacutede e
gerado conflitos nas relaccedilotildees aleacutem disso tem tensionado as relaccedilotildees entre os
municiacutepios e entre o gestor e a populaccedilatildeo Neste caso a populaccedilatildeo sabendo da
existecircncia do consoacutercio o pressiona para acesso ao serviccedilo com menor tempo de espera
As pressotildees forccedilam os governantes a melhorar seu desempenho administrativo
(Abrucio 2002) como tambeacutem geram gastos progressivos agrave gestatildeo municipal e acesso
com iniquidades pelas condiccedilotildees econocircmicas de cada municiacutepio (Queiroz 2012)
Os conflitos do CGR desgastam as relaccedilotildees e ameaccedilam a governanccedila no
colegiado de gestatildeo visto que ldquocada um defende o seu e isso acaba com tudo com
qualquer relacionamentordquo (GM) e com a poliacutetica regionalizada
O gestor natildeo se sente motivado a participar das reuniotildees refere natildeo ter que
cumprir com esta obrigaccedilatildeo jaacute que o estado natildeo tem cumprido seu papel e afirma
ldquoningueacutem quer ir mais agraves reuniotildees reuniatildeo reuniatildeo e vocecirc natildeo concretiza nada natildeo
148
sai com planejamento executaacutevel natildeo adianta fazer plano para noacutes executarmos () eu
nao quero saber de ouvir o estado o estado natildeo cumpre a parte dele perdeu a moralrdquo
(GM) Aleacutem do estado natildeo estar transferindo mensalmente os recursos para os
municiacutepios a seacuterie histoacuterica de 2002 a 2010 mostra que tambeacutem natildeo estaacute cumprindo o
percentual preconizado pela EC29 exceto no ano de 2010 que atingiu 1228
(Mendonccedila 2012)
Essas irregularidades geram descredibilidade dos gestores em relaccedilatildeo agrave
regionalizaccedilatildeo dificultam a gestatildeo e as relaccedilotildees O gestor afirma ldquoeu natildeo quero mais
saber de alto custo eu quero que o estado pegue tudo ele que monte o processo e ele
que entregue o medicamentordquo (GM) Satildeo posicionamentos incongruentes com as
responsabilidades assumidas pelo gestor municipal mas expressam o conflito nas
relaccedilotildees
Embora os governos locais sejam os executores da poliacutetica a responsabilidade
para viabilizaacute-la eacute compartilhada com o estado que neste caso natildeo tem cumprido com
a sua parte no financiamento na cooperaccedilatildeo na coordenaccedilatildeo e na regulaccedilatildeo do
sistema No SUS a funccedilatildeo puacuteblica natildeo eacute exclusiva de um dos entes implica em
responsabilidades compartilhadas e requer cooperaccedilatildeo e integraccedilatildeo para garantir e
efetivar o direito agrave sauacutede (Dourado e Elias 2011)
Houve situaccedilotildees em que o processo decisoacuterio do CGR natildeo foi consenso como a
proposta de aumento dos valores da tabela complementar de apoio diagnoacutestico Um dos
gestores natildeo concordou e sofreu ameaccedilas do prestador durante a reuniatildeo Ainda assim a
complementaccedilatildeo solicitada foi aprovada e justificada pelos gestores ldquonoacutes tiacutenhamos que
negociar porque ele prestador ia prejudicar a regiatildeo e que meu municiacutepio estava
prejudicando a regiatildeordquo (GM) O gestor que natildeo concordou procurou alternativas fora
da regiatildeo ldquoele [o prestador] nos ameaccedilou e falou que se meu municiacutepio natildeo deixasse o
que era de SUS laacute ele simplesmente fecharia as portas para as minhas urgecircncias e
realmente eles fecharamrdquo (GM) O acesso a esse estabelecimento foi negado ateacute para
os exames pactuados via consoacutercio
No entendimento da gestora este tipo de prestador deveria ser ldquodescredenciado
ele ameaccedilou a pressatildeo dele foi essa se vocecirc natildeo pactuar noacutes natildeo vamos fazer para
vocecircs nem particularrdquo (GM) Os demais gestores justificaram que a proposta foi aceita
pois sentiram temor diante da expressatildeo ldquofechar as portasrdquo O consenso e o dissenso
149
nestes espaccedilos considerados democraacuteticos satildeo possibilidades que podem ocorrer
naturalmente visto que envolvem relaccedilotildees concepccedilotildees e interesses de diferentes entes
federativos A aceitaccedilatildeo das diferenccedilas deve ser o princiacutepio baacutesico da gestatildeo e o
consenso ou o dissenso natildeo devem ser pautados pelo temor da coerccedilatildeo (Dourado e
Elias 2011)
As ameaccedilas e os consensos demonstram que ldquoos consensos dos CGR podem se
transformar numa forma velada (ou natildeo) de concentraccedilatildeo de autoridaderdquo (Dourado e
Elias 2011) O poder estava com o prestador de serviccedilos detentor da oferta na regiatildeo e
os municiacutepios por natildeo disporem de capacidade instalada nem mesmo outra opccedilatildeo de
oferta indiretamente tambeacutem foram ameaccedilados e natildeo se sentiram seguros para divergir
cederam pelo temor do rompimento da oferta dos serviccedilos para o seu municiacutepio
Estes impasses mostram que o CGR natildeo estaacute desempenhando seu papel que as
deliberaccedilotildees natildeo estatildeo sendo motivadas para resolver os problemas da regiatildeo ldquocada um
resolve o seu problema () natildeo trabalha para a regiatildeordquo (GM) Embora os gestores
tenham argumentado que a defesa era em prol da regiatildeo observa-se que os interesses
divergem e natildeo se verificam iniciativas no sentido de constituir a rede de atenccedilatildeo
regionalizada e ampliar o acesso mas comportamentos de defesa do seu proacuteprio
governo utilizando para isso sua autoridade poliacutetica e soberana de ente federativo Satildeo
situaccedilotildees que mostram a necessidade da coordenaccedilatildeo federativa (Abrucio 2005) para
avanccedilar na descentralizaccedilatildeo
O caso retro citado expotildee a fragilidade do processo a governanccedila foi ameaccedilada
pela preponderacircncia do gestor do setor privado sobre o puacuteblico e levou um colegiado
deliberativo a julgar que a ameaccedila estaacute com o gestor puacuteblico Satildeo situaccedilotildees que
evidenciam a pouca ou nenhuma atuaccedilatildeo regulatoacuteria do estado sobre o privado para a
complementaridade do sistema Aleacutem disso mostra a necessidade de construir
processos de articulaccedilatildeo e de mediaccedilatildeo de conflitos de atuaccedilatildeo dos atores para a
construccedilatildeo de agendas permanentes de compartilhamento de percepccedilotildees e ajustes de
interesses e assim facilitar a construccedilatildeo de competecircncias (Fleury 2010) para o
desenvolvimento do sistema de sauacutede nesta regiatildeo
A situaccedilatildeo relatada gerou desgastes conflitos que interferem nas relaccedilotildees entre os
gestores e ldquosubverte a proacutepria concepccedilatildeo desses colegiadosrdquo (Dourado e Elias 2011)
fragilizam a regiatildeo que diante de tais situaccedilotildees cada gestor comeccedila a buscar
150
alternativas individualizadas pactuar e procurar serviccedilos fora da regiatildeo Geram
situaccedilotildees constrangedoras sentimentos que desmotivam o gestor ldquoeu falei a regiatildeo
natildeo precisa do meu municiacutepio a PPI eacute viva eacute livre eu natildeo sou obrigada a pactuar
com Tangaraacuterdquo (GM) e pactuou os serviccedilos com o gestor de Cuiabaacute e afirma que antes
ldquogastava 178 mil a maisrdquo (GM) No seu entendimento nessa situaccedilatildeo quem tinha que
receber as represaacutelias era o prestador
A regionalizaccedilatildeo natildeo se limita a cada um definir a sua parte Eacute necessaacuterio
desenvolver capacidades administrativas mobilizar recursos financeiros ter clareza do
peso e da necessidade de cooperaccedilatildeo entre os entes federativos para que a
descentralizaccedilatildeo ajude a melhorar o desempenho da gestatildeo puacuteblica (Abrucio 2002)
Essas situaccedilotildees denotam que o processo de regionalizaccedilatildeo precisa ser coordenado
e ter lideranccedila teacutecnica e poliacutetica na regiatildeo Os colegiados satildeo espaccedilos de consenso e
dissenso mas a autonomia entre os entes federativos deve ser respeitada para que os
consensos possam ser verdadeiramente construiacutedos respeitados e pautados pelos
objetivos da poliacutetica (Dourado e Elias 2011) e pelas especificidades da regiatildeo
Em fevereiro de 2012 a CIBMT por meio da Resoluccedilatildeo no 09 instituiu o Grupo
Condutor Estadual da Rede Cegonha no acircmbito do SUSMT e em 15 de marccedilo de
2012 a resoluccedilatildeo CIBMT no
056 definiu as propostas metodoloacutegicas para
operacionalizar tal rede no estado Quando a SES encaminhou a documentaccedilatildeo para
organizar a rede cegonha e a rede de urgecircncia na regiatildeo gerou impasse no CGR os
gestores ldquodisseram que natildeo iam aderir e ningueacutem aderiurdquo (GE) Criticaram e natildeo
aceitaram montar a rede respondendo o questionaacuterio enviado pela SES Alegaram que a
regiatildeo natildeo dispotildee de estrutura para atendimento da urgecircnciaemergecircncia exceto a
Unidade Mista que natildeo tem centro ciruacutergico e que de fato precisa de uma rede de
urgecircnciaemergecircncia visto que os reguladores encontram dificuldades ldquoo tempo todo eacute
meacutedico implorando porque vocecirc natildeo tem uma tomografia natildeo tem acesso a uma
ressonacircncia vocecirc natildeo tem nada faacutecil Entatildeo que rede de urgecircncia existerdquo (GM)
Para os gestores as responsabilidades assumidas com o que estaacute em
funcionamento natildeo estatildeo sendo cumpridas e neste caso natildeo havia clareza quanto agrave
contrapartida financeira Apesar de o Ministeacuterio da Sauacutede ser o responsaacutevel pela
coordenaccedilatildeo e pelo financiamento intergovernamental das accedilotildees descentralizadas os
governos subnacionais tecircm autonomia e natildeo satildeo obrigados a aderir a estes programas
151
federais (Arretche 2003) O plano da rede de urgecircnciaemergecircncia foi elaborado apenas
pelos teacutecnicos do ERS e ainda hoje natildeo funciona
Implantar uma rede dessa complexidade requer investimentos de ambas as partes
sua conformaccedilatildeo natildeo se resume apenas ao preenchimento de um documento de forma
isolada ao somatoacuterio do que cada um responde individualmente mas requer
negociaccedilotildees e sobretudo planejamento e recursos fiacutesico humanos e financeiros para
sua instalaccedilatildeo
Quando o SAMU foi implantado e a regulaccedilatildeo regional da urgecircnciaemergecircncia
recentralizada houve conflitos nas relaccedilotildees entre os gestores municipais e entre
reguladores da regiatildeo e o estado Estas temaacuteticas foram discutidas no CGR e os
gestores deliberaram que a regulaccedilatildeo da urgecircnciaemergecircncia e a central do SAMU
seriam competecircncias da central regional de regulaccedilatildeo mas a SES desconsiderou a
decisatildeo do colegiado e centralizou estes serviccedilos ldquonoacutes fomos vencidos natildeo adiantou
falarrdquo (GM)
O maior problema da regiatildeo ldquoeacute natildeo ser ouvidordquo (GM) O gestor reitera que a
regionalizaccedilatildeo natildeo eacute prioridade ldquoas discussotildees satildeo impostas pelas necessidades e a
gente acaba discutindo a regionalizaccedilatildeo no meio de outras necessidades porque natildeo a
tem como prioridaderdquo (GM) e afirma ldquoo que se percebeu de 2006 a 2012 eacute que em vez
de melhoria noacutes estamos caminhando para traacutes () eu senti certo abandono por parte
do estado natildeo soacute na nossa regiatildeordquo (GM)
Essas entre outras discussotildees e conflitos ocorrem no CGR e ainda que
contribuam para esclarecer os gestores quanto agrave gestatildeo natildeo contribuem para a
descentralizaccedilatildeo A influecircncia do CGR na formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo da
macropoliacutetica regionalizada eacute incipiente o CGR ldquoainda natildeo demanda eu penso que a
regionalizaccedilatildeo natildeo tem como acontecer de forma efetiva se natildeo vier demandada pela
regiatildeo () estamos levando mas natildeo estamos conseguindo ser ouvido pelo estadordquo
(GM) A falta de legitimidade do CGR por parte da SES compromete a sustentabilidade
e a direcionalidade do processo de regionalizaccedilatildeo
Para a gestora a dinacircmica das reuniotildees do CGR tem que mudar ldquoo papel do CGR
estaacute muito em passar proposiccedilotildees e resoluccedilotildees para a CIBrdquo (GM) e afirma que haacute
necessidade de ldquoalguma coisa a mais na organizaccedilatildeo do ERS com relaccedilatildeo ao CGR ()
algueacutem que tome a frente para discutir os problemas da UTI da falta de leitosrdquo (GE)
152
algueacutem que discuta os problemas que a regiatildeo vive que esteja ldquoorganizando () uma
lideranccedilardquo (GE) Eacute preciso capacitar informar haacute ldquomuito desconhecimento a maioria
dos municiacutepios vem e nem fala na reuniatildeo Tem que mudar a dinacircmica realmenterdquo
(GE)
Observa-se pelas atas das reuniotildees do CGR que estas ampliaram o debate A
diversidade dos temas discutidos demonstra que ainda que induzidas pelo Ministeacuterio da
Sauacutede as discussotildees apresentam preocupaccedilotildees em ampliar o acesso aos serviccedilos
puacuteblicos e dispor no acircmbito da regiatildeo de uma poliacutetica igualitaacuteria Os registros tambeacutem
sugerem que o CGR tornou-se de fato um espaccedilo importante de negociaccedilatildeo de conflitos
e decisotildees na perspectiva do estabelecimento de parcerias compartilhadas Os conflitos
estatildeo presentes nas negociaccedilotildees mas ainda assim as deliberaccedilotildees satildeo cooperativas
Ainda que natildeo declarada haacute uma crise no funcionamento deste CGR e tem gerado
descredibilidade por parte do gestor a julgar que poderia ser mais efetivo se o cargo de
presidente natildeo fosse ocupado pelo diretor do ERS ldquoeacute estado entatildeo natildeo consigo ver
conduccedilatildeo para a regionalizaccedilatildeo () sempre vai defender a posiccedilatildeo da SESrdquo (GM) e
afirma na resoluccedilatildeo dos problemas na regiatildeo ldquonesse momento () eacute o consorcio que faz
o papel mais centralrdquo (GM)
De forma limitada o CGR tem contribuiacutedo com a regionalizaccedilatildeo seu
funcionamento eacute facilitado pelo fato de os gestores viverem praticamente os mesmos
problemas e julgam que facilitaria ainda mais se a SES de fato ouvisse a regiatildeo se
resolvesse os problemas da falta de acesso se houvesse cooperaccedilatildeo teacutecnica e
solidariedade entre gestores que fazem parte do colegiado O CGR deveria ser um
espaccedilo de gestatildeo e busca de encaminhamentos compartilhados para a soluccedilatildeo dos
problemas coletivos da regiatildeo mas tem se transformado num campo de tensotildees e
disputas e um dos gestores refere que ldquoquando meu municiacutepio precisou de todos taacute
aqui ateacute hoje um municiacutepio foi juntordquo (GM)
No entendimento do gestor os conflitos estatildeo relacionados agrave falta de apoio do
estado que natildeo contribui com ldquocoisas que a gente gostaria que viesse para a regiatildeo a
gente natildeo consegue este apoio atraveacutes da SES e geram conflitosrdquo (GE) isso desmotiva
o gestor satildeo relaccedilotildees ldquoconflitivas semprerdquo e predominam tanto na CIBestadual como
no CGR e enfraquecem a regionalizaccedilatildeo
153
A CIES regional eacute uma instacircncia de deliberaccedilatildeo e decisatildeo da poliacutetica de educaccedilatildeo
permanente na regiatildeo manteacutem relaccedilatildeo formal com a CIBestadual que ocorre atraveacutes
de documentos e entre os membros da CIES estadual e regional a cada seis meses nas
reuniotildees de discussatildeo do PAREPS ou por meio das atas ofiacutecios e outros documentos
encaminhados por e-mails ou malote do ERS Os membros do CGR se relacionam com
as instituiccedilotildees da regiatildeo que tecircm representantes na CIES regional
As relaccedilotildees entre os membros do CGR e membros do CIES satildeo teacutecnicas e
voltadas para os interesses das poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede Os secretaacuterios julgam que
nestas relaccedilotildees natildeo haacute influecircncia poliacutetica satildeo ldquodistantesrdquo (GM) e o elo maior ocorre
entre o gestor e o representante do seu municiacutepio para repasse das informaccedilotildees Os
problemas afluem devido agrave troca constante de membros da CIES Aleacutem disso haacute
conflitos entre os membros da CIES por divergecircncias de interesses sobre a gestatildeo
ldquoquem estaacute na CIES satildeo os nossos teacutecnicos e eles tecircm uma visatildeo diferente do gestor em
relaccedilatildeo agrave poliacutetica ()tem uma visatildeo restrita querem que aquelas accedilotildees sejam feitas na
sua aacutereardquo (GM)
O CIS que tambeacutem se constitui em instacircncia de decisotildees colegiadas na regiatildeo
natildeo eacute integrado ao CGR ldquoo CGR natildeo interfere no consoacutercio e o consoacutercio natildeo
interfere no colegiado apenas trocam informaccedilotildeesrdquo (GM) O secretaacuterio executivo natildeo eacute
membro e natildeo participa das reuniotildees do CGR O diretor do ERS tambeacutem natildeo participa
das reuniotildees do Conselho Diretor e do Conselho Intermunicipal de Secretaacuterios de Sauacutede
do consoacutercio
As relaccedilotildees entre o CGR e os atores do consoacutercio satildeo formais e ocorrem por meio
de relatoacuterios e outros documentos satildeo teacutecnicas e poliacuteticas A CIB natildeo manteacutem relaccedilatildeo
direta com o Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede Quando ocorrem deliberaccedilotildees que se
referem ao consoacutercio ou ao Sistema de Regulaccedilatildeo a SES ou o ERS enviam-lhes as
respectivas resoluccedilotildees
A participaccedilatildeo da SES na conduccedilatildeo e decisotildees do consoacutercio deixou de ocorrer
nesta regiatildeo As relaccedilotildees da SES tecircm se limitado agrave transferecircncia da contrapartida
financeira diretamente para a conta dos municiacutepios consorciados As relaccedilotildees e
participaccedilatildeo da SES tecircm sido mais proacuteximas do consoacutercio quando a responsabilidade
pelo hospital regional eacute do estado (Viana et al 2010a) Nesta regiatildeo natildeo haacute hospital
regional e as relaccedilotildees entre a SES e o consoacutercio satildeo distantes
154
Os consoacutercios considerados instacircncias com praacuteticas inovadoras na gestatildeo do SUS
(Lima 2000) compartilham entre os municiacutepios regra que disciplinam o seu
funcionamento e eacute papel dos gestores conduzir para pactuar agendas que correspondam
agraves necessidades da regiatildeo No entanto nesta regiatildeo as mudanccedilas da SES na conduccedilatildeo
do CIS resultaram em perdas a agenda e o consenso passaram a ser o custo do
procedimento a autorizaccedilatildeo da contrataccedilatildeo do serviccedilo a prestaccedilatildeo de contas entre
outros temas associados
As temaacuteticas mais frequentes nas reuniotildees do CIS satildeo relacionadas agrave contrataccedilatildeo
de novos especialistas reajuste de tabela de valores de procedimentos consultas e
exames prestaccedilotildees financeiras ao tribunal de contas remanejamento de dotaccedilotildees
situaccedilatildeo financeira do consoacutercio inadimplecircncia no repasse dos recursos por parte do
estado e de municiacutepios equipe do consoacutercio chamamento puacuteblico e desvinculaccedilatildeo de
profissionais estatuto
O CIS eacute valorizado pelo gestor mas ele ldquonatildeo eacute regionalizado natildeo tem cunho
regional tem o cunho de resolver nosso problema de consulta a preocupaccedilatildeo eacute
intermediar para que o meacutedico atenda entenderdquo (GM) Esse posicionamento do gestor
mostra o distanciamento da sua conduccedilatildeo com a poliacutetica regionalizada
As relaccedilotildees entre os membros do consoacutercio tambeacutem foram alteradas as reuniotildees
do Conselho Intermunicipal de Secretaacuterios de Sauacutede jaacute natildeo ocorrem no mesmo dia da
reuniatildeo do Conselho Diretor de Prefeitos e os gestores julgam que as questotildees teacutecnicas
foram deixadas de lado As relaccedilotildees entre os membros do Conselho Diretor Conselho
Intermunicipal de Sauacutede e ERS satildeo percebidas pelo gestor como ldquoum relacionamento
poliacutetico delesrdquo (GM) Aleacutem disso assentam que ldquotem um pouco do privado
influenciando nissordquo (GE)
A ausecircncia dos Secretaacuterios Municipais de Sauacutede e da equipe do ERS nas reuniotildees
do Conselho Diretor foi retirando da pauta a dimensatildeo teacutecnica do processo gerou
fragilidades perdeu o foco e o consoacutercio jaacute natildeo se constitui num equipamento da
regionalizaccedilatildeo Deixa de ser o ator estrateacutegico de fortalecimento da regionalizaccedilatildeo e
passa a ser o intermediador da compra e venda de serviccedilos para os gestores Neste caso
contribui para a fragmentaccedilatildeo e ineficiecircncia do sistema puacuteblico (Solla e Paim 2014)
O atraso nas transferecircncias financeiras do estado ao PACIS gerou mais
inadimplecircncia por parte dos municiacutepios por natildeo conseguirem manter o custo total para
155
efetuar o pagamento em dia aos prestadores ldquoo recurso de 2011 chegou agora no mecircs
de julho de 2012rdquo (GM) Agravam o quadro as cotas excedentes solicitadas para
resolver os problemas por natildeo se conseguir acesso agrave rede puacuteblica Embora expresse ldquoa
gente tem um custo muito altordquo (GM) observa-se que o gestor municipal estaacute
mobilizado para esta parceria e compartilha com a direcionalidade da poliacutetica que
segue com a participaccedilatildeo do setor privado motivada pela demanda ao serviccedilo O que
define a direcionalidade para o gestor eacute o grau de necessidade para resolver o seu
problema de acesso que nesta regiatildeo ocorre com a ampliaccedilatildeo do mercado e do
financiamento puacuteblico na prestaccedilatildeo de serviccedilos com retraccedilatildeo do papel do estado atilde
semelhanccedila do que apontam Albuquerque et al (2011)
Verifica-se pelos relatos que o comportamento entre os entes federativos natildeo tem
sido pautado pela solidariedade e gestatildeo compartilhada e tem influenciado o
desenvolvimento do papel e a deliberaccedilatildeo das instacircncias colegiadas quanto agrave poliacutetica
regionalizada Diante das dificuldades em pauta cada ente federativo se posiciona em
defesa do seu governo ao mesmo tempo em que a SESERS deixa de desempenhar o
seu papel de coordenadora intergovernamental e contribui para gerar nestes espaccedilos
comportamentos do federalismo predatoacuterio (Abrucio 2002) Essas questotildees entre
outras interferem de forma negativa no processo de descentralizaccedilatildeo regionalizada
Os problemas de acesso apontados pelos gestores reiteram os relatos de que a
regionalizaccedilatildeo natildeo eacute prioridade da SES cuja relaccedilatildeo os municiacutepios nos uacuteltimos anos eacute
ldquode divergecircncia mesmo o estado joga para o municiacutepio o municiacutepio natildeo tem
condiccedilotildees e volta tudo laacute no recursordquo (GM) Para o gestor ldquoa regiatildeo estaacute meio
isoladardquo (GM) aleacutem disso ldquoa regiatildeo natildeo tem laccedilos tatildeo fortes e essa discussatildeo em
niacutevel de regiatildeo eacute um conflito haacute ausecircncia de investimento na regiatildeo como um todo ()
entatildeo existe sim abandono do estado em relaccedilatildeo agrave nossa regiatildeordquo (GE)
Nesta regiatildeo as relaccedilotildees foram alteradas a capacidade de planejamento eacute baixa a
gestatildeo e a regulaccedilatildeo por parte do setor puacuteblico satildeo fraacutegeis e tecircm repercutido na
governanccedila da regiatildeo ldquoos secretaacuterios de sauacutede estatildeo desmotivados porque eles estatildeo
bancando a sauacutede praticamente sozinhosrdquo (GE) Os pactos deixaram de acontecer
pactua-se apenas a PPI e o SISPACTO e outros que envolvem apenas indicadores A
situaccedilatildeo financeira dos municiacutepios estaacute comprometida e se agrava com as demandas de
156
liminares judiciais ldquoos municiacutepios acabam gastando o recurso que tecircm e deixam de
investir na atenccedilatildeo baacutesicardquo (GE)
Estes associados a outros problemas de acesso na regiatildeo sobretudo pela falta de
estrutura puacuteblica interferem na direcionalidade e o gestor reitera ldquoa regionalizaccedilatildeo foi
se perdendo natildeo sei mais se a gente pode dizer se existimos enquanto regiatildeo Noacutes natildeo
somos parceiros uns dos outros um natildeo ajuda o outro E se vocecirc precisa de alguma
coisa eacute soacute pagando porque noacutes tambeacutem estamos indo pelo privado A gente tem um
custo muito alto para manter a meacutedia e alta complexidade e ambulatoacuteriordquo (GM) e
ainda refere ldquonatildeo consigo ver prioridade para a regionalizaccedilatildeo () o que noacutes colhemos
ateacute 2008 e 2009 era do plano de 2002 que foi do Plano Estadual de Sauacutederdquo (GM)
9 Consideraccedilotildees Finais
158
9 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O processo de regionalizaccedilatildeo no estado e na regiatildeo em estudo tem uma trajetoacuteria
que se iniciou na deacutecada de 1990 A experiecircncia acumulada na governanccedila
compartilhada com processo decisoacuterio deliberado nas instacircncias colegiadas contribuiu
para que os gestores assinassem o Termo de Compromisso de Gestatildeo Quando o pacto
foi implantado nesta regiatildeo jaacute estavam instituiacutedos o PDR e o PDI o PPA do Governo
do Estado e o PES tambeacutem contemplavam accedilotildees de fortalecimento da regionalizaccedilatildeo da
sauacutede
Na vigecircncia do Pacto pela Sauacutede esta regiatildeo avanccedilou naturalmente influenciada
pelo desenvolvimento socioeconocircmico dos municiacutepios que melhorou o IDH aumentou
o PIB ampliou o agronegoacutecio atraiu imigrantes e novos profissionais ampliou a rede
privada de atenccedilatildeo entre outros avanccedilos Os municiacutepios ampliaram a alocaccedilatildeo dos
recursos para o setor sauacutede aplicando acima do miacutenimo recomendado pela EC29
O Complexo Regional do sistema puacuteblico de sauacutede da regiatildeo conta com
estabelecimentos puacuteblicos e privados A rede de atenccedilatildeo primaacuteria de algumas
Secretarias Municipais de Sauacutede foi beneficiada com projetos de reforma ou construccedilatildeo
financiados em parceria com o MS A SES manteve os incentivos para a atenccedilatildeo
primaacuteria que em parte contribuiacuteram para sua implementaccedilatildeo mas a cobertura do PSF
na regiatildeo continua baixa e a assistecircncia agrave sauacutede de meacutedia e alta complexidade eacute
incipiente em todos os municiacutepios
A rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede na regiatildeo continua fragmentada os sistemas municipais
atomizados e sem condiccedilotildees para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo Parte da
demanda tem acesso atraveacutes do consoacutercio e outra parte por meio da central de
regulaccedilatildeo cujos serviccedilos estatildeo concentrados na capital podendo levar meses para a
obtenccedilatildeo de atendimento A demanda reprimida eacute diretamente influenciada pela
insuficiecircncia da capacidade instalada do municiacutepio da regiatildeo e da rede estadual de
referecircncia O Hospital Municipal de Barra do Bugres embora detenha a maioria das
internaccedilotildees na regiatildeo natildeo eacute reconhecido pelos gestores como um hospital regional
apenas como um hospital de referecircncia na regiatildeo A SES natildeo tem transferido de forma
159
regular os recursos do convecircnio estabelecido com este hospital e dificulta para que este
cumpra seu papel de referecircncia regional gerando conflitos entre os entes federativos
Na vigecircncia do Pacto pela Sauacutede o Complexo Regional natildeo contou com a
construccedilatildeo de unidades regionalizadas e a assistecircncia agrave sauacutede de meacutedia e alta
complexidade natildeo dispotildee de estrutura puacuteblica o acesso eacute viabilizado com a
contratualizaccedilatildeo ou convecircnio estabelecido com o setor privado Hospitais leitos de
UTI laboratoacuterios de imagem e apoio diagnoacutestico serviccedilos de bioacutepsia hemodiaacutelise
cirurgias especializadas e especialidades ambulatoriais estatildeo centrados na rede privada
Os leitos de UTI satildeo puacuteblicos mas instalados no hospital privado satildeo insuficientes e
regulados pela Central Estadual fora da governabilidade da regiatildeo que natildeo tem acesso
agrave sua operacionalizaccedilatildeo
No geral houve expansatildeo da oferta de serviccedilos da rede de atenccedilatildeo do SUS na
regiatildeo mas em decorrecircncia da parceria com o setor privado As estrateacutegias de
estabelecer convecircnio com o setor privado da regiatildeo natildeo foram suficientes para resolver
os problemas de acesso que associados agrave ausecircncia de investimentos puacuteblicos tecircm
fortalecido a participaccedilatildeo do setor privado na rede puacuteblica de sauacutede O setor puacuteblico tem
canalizado parte dos seus recursos para o privado e enfraquecido os investimentos na
estruturaccedilatildeo da sua rede proacutepria de atenccedilatildeo puacuteblica
A interface puacuteblico-privada estaacute presente nesta regiatildeo A relaccedilatildeo eacute de dependecircncia
muacutetua o setor puacuteblico busca suficiecircncia na rede privada assim como a Unimed busca
suficiecircncia de acesso aos seus beneficiaacuterios em hospitais puacuteblicos de municiacutepios que
natildeo tecircm hospital privado A Unimed manteacutem convecircnio com dois hospitais puacuteblicos
nesta regiatildeo Aleacutem disso a maioria dos leitos privados estaacute na rede SUS Os leitos da
regiatildeo puacuteblicos e privados satildeo insuficientes para as necessidades da populaccedilatildeo
conforme paracircmetros do MS e desiguais na distribuiccedilatildeo por municiacutepio
A insuficiecircncia e a escassez de serviccedilos diversificados associadas agraves dificuldades
de acesso da populaccedilatildeo agrave rede puacuteblica podem explicar a cobertura de sauacutede
suplementar na regiatildeo Em sua maioria satildeo planos empresariais e por natildeo oferecerem
cobertura total aos serviccedilos natildeo eacute incomum que o setor puacuteblico custeie parte destes em
especial os especializados e de apoio diagnoacutestico Tal complementaccedilatildeo ocorre para os
beneficiaacuterios dos planos de sauacutede e da associaccedilatildeo Univida Essas alternativas tambeacutem
160
canalizam recursos financeiros do setor puacuteblico para o sistema privado e geram
iniquidades no acesso
O planejamento natildeo eacute uma cultura institucionalizada nesta regiatildeo e embora a
elaboraccedilatildeo de alguns de seus instrumentos seja uma exigecircncia o PDR e o PDI vigentes
foram atualizados em 2005 com base no que foi elaborado em 2001 Isto repercutiu na
conduccedilatildeo da Poliacutetica Estadual de Sauacutede jaacute que tais planos natildeo se constituiacuteram em
instrumentos de direcionamento intervenccedilatildeo e monitoramento das necessidades da
populaccedilatildeo tanto no estado como na regiatildeo Natildeo se constituiacuteram tambeacutem em
instrumento integrador do fluxo intermunicipal e inter-regional com potencial para
aumentar as iniquidades regionais visto que podem propiciar o atendimento de
demandas poliacuteticas e favorecer determinadas regiotildees em detrimento de outras jaacute que
natildeo formalizam as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
O teto financeiro da PPI continua defasado natildeo corresponde agrave produtividade dos
municiacutepios Somam-se a isso as glosas frequentes pelo sistema que geram perda de
recursos jaacute escassos aos municiacutepios Estas questotildees implicaram de forma negativa na
operacionalizaccedilatildeo teacutecnica e financeira da gestatildeo e regulaccedilatildeo do sistema
comprometeram a descentralizaccedilatildeo e sua adequaccedilatildeo agraves especificidades da regiatildeo Ainda
assim as mudanccedilas financeiras instituiacutedas com o pacto trouxeram benefiacutecios entre eles
a transferecircncia de recursos ao Fundo Municipal de Sauacutede que natildeo eram gerenciados
pelo municiacutepio
A descontinuidade administrativa na SES associada ao perfil dos gestores
estaduais e agraves interferecircncias poliacutetico partidaacuterias influenciaram sua gestatildeo e interferiram
inclusive no quantitativo financeiro recomendado pela EC-29 jaacute que no periacuteodo de
2002 a 2010 apenas em 2010 o estado aplicou os percentuais miacutenimos recomendados
Tais fatores tambeacutem influenciaram o planejamento e a conduccedilatildeo da poliacutetica de
regionalizaccedilatildeo comprometeram o processo de descentralizaccedilatildeo e natildeo fortaleceram a
gestatildeo municipal e regional Consequentemente a regionalizaccedilatildeo natildeo avanccedilou
No acircmbito da gestatildeo municipal os gestores tecircm assumido gradativamente um
conjunto de novas responsabilidades na contratualizaccedilatildeo de serviccedilos na pactuaccedilatildeo dos
indicadores entre outras A autonomia dos gestores aumentou mas de certa forma eles
ainda sofrem imposiccedilotildees do governo federal para acessar os recursos financeiros que
permitem incrementar a receita municipal sem muitas preocupaccedilotildees com as prioridades
161
e especificidades do seu municiacutepio O recurso de Compensaccedilatildeo das Especificidades
Regionais natildeo cobre as necessidades desta regiatildeo em que apenas dois municiacutepios foram
contemplados
Os municiacutepios em sua maioria satildeo de pequeno porte e natildeo contam com
profissionais preparados e ou com formaccedilatildeo para a coordenaccedilatildeo e gestatildeo seja pela
indisponibilidade de tais profissionais no municiacutepio ou pelo custo contratual Dessa
forma a gestatildeo municipal depende da cooperaccedilatildeo teacutecnica da SESERS para o
desenvolvimento teacutecnico-gerencial da SMS A falta de preparo do gestor municipal eacute
significativa muitos satildeo indicaccedilotildees das lideranccedilas partidaacuterias sem a formaccedilatildeo e o
preparo que o cargo exige o que interfere na descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo O
COSEMS tem instrumentalizado os gestores para a tomada de decisotildees
O ERS condutor do processo na regiatildeo estaacute bem estruturado
administrativamente Na vigecircncia do pacto o cargo de diretor foi ocupado por
profissionais do quadro de carreira da SES Tais fatos poderiam ter facilitado o processo
de regionalizaccedilatildeo mas essa instacircncia desempenhou parcialmente seu papel na
coordenaccedilatildeo e conduccedilatildeo da poliacutetica regionalizada teve suas funccedilotildees enfraquecidas em
relaccedilatildeo ao planejamento agrave cooperaccedilatildeo teacutecnica e agrave regulaccedilatildeo do sistema e da assistecircncia
agrave sauacutede na regiatildeo O ERS natildeo realiza cooperaccedilatildeo teacutecnica aos municiacutepios desde 2010
por corte nos recursos financeiros pela SES Suas relaccedilotildees com os gestores municipais
embora cooperativas satildeo tambeacutem conflitivas e estatildeo se tornando distantes razatildeo pela
qual algumas atividades municipais jaacute estatildeo sendo realizadas diretamente com a SES e o
MS
A criaccedilatildeo do CGR foi positiva e contribuiu para retomar a gestatildeo colegiada na
regiatildeo mas a governabilidade sobre a macropoliacutetica eacute parcial Constituiu-se muito mais
num espaccedilo de comunicaccedilatildeo e acesso a informaccedilotildees do cotidiano das praacuteticas de gestatildeo
do que de pactuaccedilotildees e planejamento Embora seja um espaccedilo de decisatildeo colegiada o
CGR ainda tem caracteriacutesticas do somatoacuterio das partes Por falta de clareza muitos
gestores se posicionam na defesa da instituiccedilatildeo que representam e tecircm pouco empenho
na defesa daquilo que deve ser compartilhado Se os papeacuteis natildeo estatildeo claros
dificilmente as responsabilidades seratildeo cumpridas porque tais gestores natildeo se
reconhecem como parte do todo o que gera divergecircncias e conflitos na governanccedila da
poliacutetica regionalizada
162
A criaccedilatildeo da CIES foi um avanccedilo e tem mostrado a importacircncia da sua
institucionalidade para viabilizar a educaccedilatildeo permanente na regiatildeo considerando as
necessidades dos profissionais O recurso financeiro depositado na conta de um dos
municiacutepios para atender as necessidades da regiatildeo ainda eacute um problema e indica
necessidade de encontrar alternativas quanto a sua execuccedilatildeo
A manutenccedilatildeo do Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede na regiatildeo foi positiva
facilitou o acesso aos serviccedilos que estatildeo concentrados no setor privado e melhorou a
resolutividade na regiatildeo No entanto o CIS jaacute natildeo se constitui em equipamento da
regionalizaccedilatildeo as mudanccedilas na sua conduccedilatildeo por parte da SES tornaram suas relaccedilotildees
distantes ele deixou de fazer parte do planejamento da SES natildeo estaacute envolvido nas
atividades teacutecnico-operacionais do ERS natildeo frequenta as reuniotildees do CGR natildeo foi
implementado natildeo avanccedilou na proposta de fortalecimento da regiatildeo natildeo conseguiu
mobilizar e integrar suas atividades ao processo de regionalizaccedilatildeo continuou sem
estrutura puacuteblica perdeu o foco e a direcionalidade para a regionalizaccedilatildeo O CIS
continua atendendo aos municiacutepios da regiatildeo negociando com o prestador em nome da
regiatildeo mas serve aos interesses individuais de cada municiacutepio e tornou-se um
intermediador para a compra de serviccedilos para as Secretarias Municipais de Sauacutede
O Consoacutercio fortaleceu e consolidou o mix puacuteblico-privado na rede de atenccedilatildeo do
SUS nesta regiatildeo Os problemas dessa parceria tecircm gerado conflitos coerccedilatildeo temor e
desgaste nas relaccedilotildees e tecircm influenciado de forma negativa a direcionalidade do
processo de regionalizaccedilatildeo A influecircncia do setor privado natildeo permitiu que a regiatildeo
fosse coordenada pelo setor puacuteblico e planejada conforme as necessidades da
populaccedilatildeo mas pautada pela oferta dos serviccedilos
O estudo demonstra que a conduccedilatildeo estaacute permeada por problemas e que o cenaacuterio
eacute desfavoraacutevel para a regionalizaccedilatildeo A fragilidade institucional na conduccedilatildeo da poliacutetica
regionalizada teve influecircncia no planejamento na gestatildeo dos serviccedilos e enfraqueceu a
regulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede contribuindo para que natildeo fossem alcanccedilados os
resultados do processo de regionalizaccedilatildeo propostos e pactuados A regiatildeo estaacute sem
direcionamento e sem conduccedilatildeo para a gestatildeo regionalizada A falta de direcionamento
planejamento e de pactuaccedilotildees de metas para a regiatildeo tem repercutido na falta de
empenho participaccedilatildeo e motivaccedilatildeo do gestor e resulta em lutas individuais limitadas agrave
gestatildeo municipal e que geram desigualdades
163
A SES manteve e criou incentivos financeiros para a atenccedilatildeo baacutesica e para o CIS
mas natildeo cumpriu com suas obrigaccedilotildees nas transferecircncias regulares dos incentivos
financeiros distanciou-se da lideranccedila da conduccedilatildeo natildeo contribuiu para atualizar os
instrumentos de planejamento e programaccedilatildeo intergovernamentais perdeu
credibilidade recentralizou a regulaccedilatildeo da assistecircncia desmobilizou a regiatildeo e reforccedilou
a municipalizaccedilatildeo autaacuterquica Estas questotildees impactaram de forma negativa
interferindo na conduccedilatildeo da poliacutetica municipal e do CIS e aprofundando as
desigualdades na regiatildeo em estudo que eacute formada em sua maioria por municiacutepios de
pequeno porte populacional com forte dependecircncia das transferecircncias federal e
estadual
A falta de clareza por parte dos gestores quanto aos papeacuteis dos entes federativos e
quanto agrave importacircncia dos instrumentos de planejamento para direcionar a
implementaccedilatildeo da poliacutetica na regiatildeo contribuiu para que eles natildeo questionassem e nem
exigissem a sua atualizaccedilatildeo e influenciou para que natildeo fossem mobilizadas as lideranccedilas
no sentido da descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo Resultaram em fragmentaccedilatildeo e
descontinuidade do cuidado agrave sauacutede alerta para o comprometimento e as repercussotildees
desfavoraacuteveis para o processo da regionalizaccedilatildeo da sauacutede nesta regiatildeo
As instacircncias de decisatildeo colegiada estatildeo enfraquecidas as relaccedilotildees satildeo
conflitivas por vezes a governanccedila eacute ameaccedilada e influenciada pelo setor privado e
mostra a pouca ou nenhuma atuaccedilatildeo regulatoacuteria do estado sobre o privado para a
complementaridade do sistema Entre os gestores municipais as relaccedilotildees satildeo solidaacuterias
mas tensionam e se tornam conflitivas sobretudo quando se referem aos problemas de
acesso na regiatildeo Eacute preciso que se criem neste espaccedilo as condiccedilotildees para a articulaccedilatildeo e
mediaccedilatildeo de conflitos que se construa agenda permanente de compartilhamento e
ajustes de interesses comuns que se facilite a construccedilatildeo de competecircncias para a gestatildeo
compartilhada e regionalizada
O funcionamento do CIS mostra sinais de enfraquecimento Traz contribuiccedilotildees
mas tambeacutem problemas na medida em que a rede privada natildeo aceita convecircnio puacuteblico e
tabela SUS jaacute que consegue tabela diferenciada via consoacutercio Sua existecircncia
contribuiu para que natildeo houvesse investimentos puacuteblicos na regiatildeo pois de certa
forma ele tem resolvido os problemas na regiatildeo sem gerar ldquoincocircmodosrdquo agrave SES
164
O ERS precisa ter autonomia financeira fortalecer os poderes para exercer seu
papel de lideranccedila e coordenaccedilatildeo na regiatildeo renovar a maneira de conduzir estimular a
participaccedilatildeo dos gestores realizar a cooperaccedilatildeo teacutecnica e capacitar sua equipe Precisa
ser valorizado pela SES que deve desenvolver competecircncias para capacitaacute-lo para
planejar regular auditar realizar o controle avaliaccedilatildeo e monitoramento das accedilotildees
Esses poderes precisam emergir o que implica em alterar a forma de conduzir a
poliacutetica em redistribuir poderes entre as instacircncias municipal regional e estadual
A regiatildeo jaacute tem poderes mas estaacute sem conduccedilatildeo precisa ser conhecida e
reconhecida pelos atores institucionais e natildeo institucionais que fazem parte deste
complexo regional Eacute preciso reconhecer que esta regiatildeo tem uma histoacuteria eacute dinacircmica
tem especificidades econocircmicas e sociais que pode se desenvolver e ser autocircnoma mas
precisa lideranccedila teacutecnica para articular e fortalecer os laccedilos com as lideranccedilas poliacuteticas
da regiatildeo para assegurar recursos no orccedilamento do governo de estado para suprir as
lacunas de sua rede regionalizada de atenccedilatildeo puacuteblica Internamente os gestores
precisam ter clareza do todo eacute preciso organizar-se entender como a rede e a regiatildeo
estaacute constituiacuteda o que disponibiliza quais as suas potencialidades e dificuldades quais
as suas demandas e ofertas enfim quem usa e porque usa esta regiatildeo
O processo de regionalizaccedilatildeo natildeo avanccedilou e natildeo se pode afirmar que houve
descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e sim uma delegaccedilatildeo de responsabilidades do estado para
os municiacutepios vez que muitas accedilotildees foram transferidas para a execuccedilatildeo local sem o
devido recurso financeiro sem a cooperaccedilatildeo teacutecnica sem a estrutura fiacutesica sem
profissionais e equipes preparadas para as funccedilotildees e contribuiu para a desestruturaccedilatildeo
dos serviccedilos com perda de qualidade que aumentaram as demandas regionais e os
custos para a gestatildeo municipal Aleacutem disso natildeo se observa por parte da SESERS na
vigecircncia do pacto exceto no momento de sua implantaccedilatildeo atividades para promover
discussotildees coletivas para enfrentamento dos problemas regionais A SES como
condutora do processo exerce influecircncia que pode facilitar ou dificultar a
regionalizaccedilatildeo da sauacutede
Eacute preciso retomar a conduccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo dar direcionalidade agrave sua
implementaccedilatildeo para que possa ter os resultados esperados e assumidos no Termo de
Compromisso de Gestatildeo Os fatos aqui apontados aumentaram a vulnerabilidade do
sistema e natildeo contribuiacuteram para a descentralizaccedilatildeo influenciaram as capacidades
165
teacutecnico-operacionais da SESERS e resultaram em perdas de conquistas consolidadas no
processo de regionalizaccedilatildeo do periacuteodo anterior ao pacto Sem o apoio da SES o
processo de regionalizaccedilatildeo fica comprometido e natildeo avanccedila
Observa-se que a gestatildeo da poliacutetica regionalizada no espaccedilo desta regiatildeo estaacute
permeada por problemas a agenda de intervenccedilotildees eacute complexa e envolve os diversos
atores institucionais Sua conduccedilatildeo requer iniciativas interfederativas para se fortalecer
e promover o acesso aos serviccedilos qualificados a governanccedila estaacute tensionada pela
insuficiecircncia da rede puacuteblica e constitui-se em desafios para institucionalizar uma rede
regionalizada e integrada da sauacutede que respeite as diversidades municipais e reduza a
segmentaccedilatildeo do sistema na regiatildeo A loacutegica da rede de serviccedilos eacute organizada a partir da
oferta de serviccedilos em especial do setor privado e requer investimentos para o
fortalecimento da rede puacuteblica e ter o setor privado apenas como complementar Eacute
necessaacuterio fortalecer a gestatildeo compartilhada e solidaacuteria desenvolver uma agenda de
educaccedilatildeo permanente que capacite os gestores e a equipe de conduccedilatildeo que qualifique
os profissionais para as praacuteticas cliacutenicas que desenvolva competecircncias para a
vigilacircncia a regulaccedilatildeo e auditoria Eacute preciso viabilizar o hospital regional que poderaacute
concentrar os serviccedilos atuar com economia de escala e escopo ofertando serviccedilos
ambulatoriais internaccedilotildees especialidades UTI e maternidade
Estes desafios implicam rever os papeacuteis das instacircncias envolvidas integrar e
compartilhar as accedilotildees consideradas baacutesicas e necessaacuterias para o ecircxito da estrateacutegia
regionalizada e assim garantir o equiliacutebrio nas relaccedilotildees reduzir os conflitos e
contribuir para o avanccedilo da poliacutetica puacuteblica nesta regiatildeo de sauacutede Satildeo desafios que
podem contribuir para a implementaccedilatildeo desse processo e que estatildeo contemplados no
Decreto nordm 75082011 mediante o qual a regionalizaccedilatildeo se fortalece como orientaccedilatildeo
para a implementaccedilatildeo do SUS
Em parte a direcionalidade da regionalizaccedilatildeo foi pautada pela ideologia da
equidade e gerencial com preocupaccedilatildeo em aumentar os investimentos na regiatildeo para
melhorar a rede de atenccedilatildeo ampliar os serviccedilos assegurar o acesso e garantir a
integralidade No entanto natildeo se observam condutas democraacuteticas em especial por
parte da SES que natildeo tem ouvido as solicitaccedilotildees dos gestores natildeo tem atendido agraves
demandas ou valorizado a estrutura regional de forma a dotaacute-la com capacidade
institucional para fortalecer a poliacutetica puacuteblica de sauacutede na regiatildeo
166
As dificuldades apontadas acima mostram o quanto esta maneira de conduzir a
poliacutetica tem enfraquecido o Estado de direito agrave sauacutede A regionalizaccedilatildeo contemplada no
pacto pode efetivar este direito mas eacute um processo poliacutetico que implica a busca de
alternativas compartilhadas que fortaleccedilam a regiatildeo de forma a reduzir as iniquidades e
avanccedilar no processo de descentralizaccedilatildeo regionalizada Esta mudanccedila objetiva natildeo
apenas aumentar a autonomia dos municiacutepios como tambeacutem consolidar o papel do
estado como coordenador regional
Os desafios estatildeo relacionados ao eixo das relaccedilotildees intergovernamentais Estas
relaccedilotildees interfederativas satildeo complexas e poliacuteticas requerem capacitaccedilatildeo e
amadurecimento para dividir poderes e assumir de fato as responsabilidades
compartilhadas A resolutividade esperada na regiatildeo poderaacute ser alcanccedilada se houver
investimentos puacuteblicos se as relaccedilotildees verticais e horizontais forem fortalecidas se os
gestores e lideranccedilas se comprometerem com o desenvolvimento de accedilotildees coletivas se
houver coordenaccedilatildeo intergovernamental tendo a SES como protagonista da conduccedilatildeo
Sem a coordenaccedilatildeo do estado as propostas do Pacto pela Sauacutede natildeo satildeo suficientes para
tornar esta regiatildeo autocircnoma Aleacutem disso eacute preciso inserir nos espaccedilos de decisatildeo
colegiada a participaccedilatildeo de conselheiros ampliar a governanccedila e permitir o controle
social
167
QUADROS-SIacuteNTESE
Quadro 4 - Potencialidades e limitaccedilotildees do setor puacuteblico na regiatildeo de sauacutede de
Tangaraacute da Serra no periacuteodo do Pacto pela Sauacutede - 2006 a 2011
Potencialidades Limitaccedilotildees Trajetoacuteria e experiecircncia de gestatildeo
regionalizada desde a deacutecada de 1990
Existecircncia do Consoacutercio Intermunicipal de
Sauacutede desde 1998
Forte adesatildeo do setor privado ao SUS -
dos leitos privados quase 70 estatildeo
contratadoscredenciados pelo SUS
Presenccedila do profissional meacutedico em todos
os municiacutepios
Regiatildeo que se destaca no estado com o
agronegoacutecio
A regiatildeo estaacute entre as trecircs do estado que
apresentam o maior PIB per capita (R$
2347430)
Todos os municiacutepios integrantes nos
uacuteltimos 4 anos tecircm aplicado recursos
financeiros proacuteximos a 20 acima do
recomendado pela EC29
A regiatildeo estaacute entre as cinco melhores do
Estado em relaccedilatildeo ao IDH (076)
Dos 10 leitos de UTI 8 satildeo puacuteblicos
ERS - bem estruturado teacutecnica e
administrativamente
A maior parte da capacidade instalada puacuteblica
eacute constituiacuteda por unidades de atenccedilatildeo
primaacuteria e com baixa cobertura de PSF ndash rede
de atenccedilatildeo puacuteblica da regiatildeo eacute de baixa
resolutividade
Falta centro de referecircncia especializada
puacuteblica na regiatildeo para atendimento do
Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede
Predomiacutenio da diversidade de serviccedilos no
setor privado que manteacutem forte parceria com
o CIS e prefeituras
Falsa percepccedilatildeo de que a regiatildeo eacute resolutiva ndash
limitou-se agrave busca de investimentos puacuteblicos
Falta hospital regional na regiatildeo
Rede de atenccedilatildeo puacuteblica da regiatildeo eacute
dependente do setor privado na meacutedia e alta
complexidade
Forte dependecircncia financeira da maioria dos
municiacutepios em relaccedilatildeo ao governo federal e
estadual
Disponibilidade de meacutedicos na regiatildeo
vinculados ao SUS eacute menor que o
recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Eacute a regiatildeo com menor disponibilidade de
enfermeiros do estado e a deacutecima terceira
regiatildeo do Estado com menor disponibilidade
dos demais profissionais de niacutevel superior
Estaacute entre as nove regiotildees do estado que
totalizam o menor incremento com atenccedilatildeo
baacutesica e entre as que tiveram maior
incremento com despesa ambulatorial de
meacutedia complexidade
Os leitos puacuteblicos de UTI estatildeo instalados no
hospital privado e satildeo insuficientes para as
necessidades da regiatildeo
Desigualdades econocircmicas entre os
municiacutepios
Disponibilidade de leitos em geral da regiatildeo
(199) eacute menor que o recomendado pelo MS
Insuficiecircncia de especialidades meacutedicas na
rede puacuteblica
Especialidades meacutedicas disponiacuteveis na regiatildeo
sem contrato como setor puacuteblico
168
Quadro 5 - Potencialidades e limitaccedilotildees do setor privado na regiatildeo de sauacutede de
Tangaraacute da Serra no periacuteodo do Pacto pela Sauacutede - 2006 a 2011
Potencialidades Limitaccedilotildees Plano de sauacutede UNIMED de abrangecircncia
regional com sede em Tangaraacute da Serra
Plano Univida dispotildee da Associaccedilatildeo
Univida com sede em Tangara da Serra eacute
uma alternativa de acesso dos
beneficiaacuterios ao serviccedilo privado com valor
acessiacutevel pago no ato do uso
Dispor de capacidade instalada de meacutedia e
alta complexidade - hospitalar
laboratorial (Bioquiacutemica citopatologia
anatomopatologia) exames de imagem
hemodiaacutelise UTI adulta e neonatal
Especialidades meacutedicas exames
laboratoriais e de imagem hospitais de
maior porte e leitos de UTI concentradas
no setor privado
Cobertura sauacutede suplementar de
221(2010)
Setor privado ligado agrave vocaccedilatildeo econocircmica
da regiatildeo
Maioria dos planos de sauacutede satildeo coletivos
empresariais
Diversidade de serviccedilos de maior
complexidade
Unimed natildeo possui rede proacutepria
Baixa capacidade instalada de leitos privados
Escassez de especialidades meacutedicas dificulta a
implantaccedilatildeo de serviccedilos no municiacutepio-sede da
regiatildeo
Escassez de especialidades meacutedicas no
interior da regiatildeo dificulta adesatildeo aos planos
de sauacutede
Falta serviccedilos de maior complexidade -
oncologia cateterismo UTI adulta
Quadro 6 - Fatores que facilitaram e dificultaram o processo de regionalizaccedilatildeo na
regiatildeo de Tangaraacute da Serra no periacuteodo do Pacto pela Sauacutede - 2006 a 2011
Fatores que facilitaram Fatores que dificultaram Histoacuterico estrutural da regiatildeo - regionalizaccedilatildeo
da sauacutede implantada na deacutecada de 1990
CIB regional criada em 1996 - passou a
CGR
incentivos criados pelo estado no periacuteodo
anterior ao pacto pela sauacutede e novos
incentivos criados na vigecircncia do pacto
induccedilatildeo da poliacutetica financeira do MS com
criteacuterios que exigiram organizaccedilatildeo
regional e municipal
Criaccedilatildeo do CIS em 1998
parceria com o setor privado na oferta de
serviccedilos especializados
participaccedilatildeo ativa do COSEMS
Criaccedilatildeo da CIES e treinamentos na regiatildeo
inexistecircncia de estrutura puacuteblica antes do
pacto pela sauacutede e na vigecircncia do pacto
o consoacutercio e a parceria com o setor privado
na oferta de serviccedilos especializados
resultaram em acomodaccedilotildees por parte dos
entes federativos e a ldquofalsa ideacuteia de que a
regiatildeo eacute resolutivardquo
falta de planejamento na regiatildeo e no estado
fragilidades na regulaccedilatildeo controle e avaliaccedilatildeo
falta capacitaccedilatildeo de gestores e profissionais
trocas sucessivas do gestor estadual
corte nos recursos do ERS - impediu de
realizar a cooperaccedilatildeo teacutecnica in loco
falta de articulaccedilatildeo com as lideranccedilas teacutecnicas
e poliacuteticas na regiatildeo
169
Quadro 7 - Complexo Regional da Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra no periacuteodo do
Pacto pela Sauacutede - 2006 a 2011
Instituiccedilotildees atores Caracterizaccedilatildeo
SMS
A estrutura administrativo-organizacional contempla uma ou duas aacutereas
teacutecnicas para coordenaccedilatildeo e conduccedilatildeo dos trabalhos
Dispotildee de Central Municipal de Regulaccedilatildeo
Dispotildee de meacutedico regulador que realiza a regulaccedilatildeo da assistecircncia na
regiatildeo e a urgecircncia-emergecircncia com a Central Estadual
ERS
Instacircncia de representaccedilatildeo da SES na regiatildeo contava com 3 gerecircncias
administrativas agora apenas uma Equipe composta por mais de 30
profissionais tem Central Regional de Regulaccedilatildeo que faz a regulaccedilatildeo
apenas dos procedimentos eletivos consultas especializadas exames e
cirurgias
Central Estadual de
regulaccedilatildeo
Com sede em Cuiabaacute faz a regulaccedilatildeo da urgecircncia-emergecircncia da regiatildeo e
dos leitos de UTI instalados na regiatildeo e o acesso aos leitos de UTI de
Cuiabaacute TFD e medicamentos de alto custo junto com a central regional
faz a regulaccedilatildeo dos procedimentos eletivos
Hospital Municipal de
Barra do Bugres
Manteacutem convecircnio com a SES para ser referecircncia na regiatildeo em ortopedia e
cirurgia geral Eacute referecircncia para internaccedilatildeo nas cliacutenicas baacutesicas para o
municiacutepio de Porto Estrela Denise e Arenaacutepolis
CGR Delibera o credenciamento a contratualizaccedilatildeo realiza a PPI e discute as
necessidades que envolvem o acesso ao complexo regulador
Consoacutercio Intermunicipal
de Sauacutede
Abrange os 10 municiacutepios da regiatildeo e um municiacutepio da regiatildeo de Juiacutena
Manteacutem parceria com o setor privado para a oferta dos serviccedilos de
internaccedilotildees cirurgias exames de apoio diagnoacutestico laboratorial e de
imagem bioacutepsia consultas especializadas Todos estes serviccedilos satildeo
contratualizados tecircm como base a tabela SUS mais tabela complementar
para pagamento dos serviccedilos produzidos
Setor Privado lucrativo
(prestadores e
operadoras)
UNIMED
UNIVIDA
Demais operadoras na regiatildeo
Privadoconveniado
Hospitais - oferecem os serviccedilos de internaccedilotildees cirurgias em geral e
partos Alguns atendem agraves demandas geradas pelos especialistas do
consoacutercio Satildeo credenciados ou conveniados ou contratualizados pelo
CIS
Hemodiaacutelise ndash atende agrave demanda da regiatildeo eacute credenciado pelo MS e a
consulta eacute paga agrave parte pelo gestor municipal
Cliacutenicas especializadas ndash atende agraves consultas especializadas
contratualizadas pelo consoacutercio
Cliacutenica de exames de imagem - contratualizada pela SES e pelo CIS
Laboratoacuterios - oferecem os serviccedilos anaacutetomo-patoloacutegico citologia ndash
contratualizado pelo consoacutercio e credenciada pela SES
Prestador puacuteblico
municipal
A regiatildeo dispotildee de 4 hospitais puacuteblicos que oferecem os serviccedilos
hospitalares na cliacutenicas baacutesicas Dispotildeem de unidades baacutesicas de sauacutede
serviccedilos laboratoriais de baixa complexidade e especialidades de
ortopedia cirurgia geral pediatria ginecologia cliacutenica geral
Dois destes hospitais mantecircm convecircnio com a UNIMED
Cliacutenicas privadas de
Cuiabaacute
Atendem a consultas de neurologia e cirurgias de
otorrinolaringologia por meio da compra de serviccedilos diretamente
com as prefeituras
COSEMS e Conselhos
Municipais de Sauacutede
CMS participa por meio das deliberaccedilotildees nos municiacutepios
COSEMS ndash instrumentaliza os gestores para a tomada de decisotildees
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Silveira ML O territoacuterio em pedaccedilos Revista Eletrocircnica de Jornalismo Cientiacutefico 10
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para a organizaccedilatildeo do cuidado no sistema uacutenico de sauacutede In Paim JS Almeida Filho
N organizadores Sauacutede coletiva teoria e praacutetica Rio de Janeiro MedBook 2014 p
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Souza RR A regionalizaccedilatildeo no contexto atual das poliacuteticas de sauacutede Ciecircn Sauacutede
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Teixeira CF Promoccedilatildeo e vigilacircncia da sauacutede no contexto da regionalizaccedilatildeo da
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Viana ALD Ibantildeez N Elias PEM Lima LD Albuquerque M Iozzi FL Novas
perspectivas para a regionalizaccedilatildeo da sauacutede Satildeo Paulo Perspec 200822(1)92-106
Viana ALD Lima LD Ferreira MP Condicionantes estruturais da regionalizaccedilatildeo na
sauacutede tipologia dos Colegiados de Gestatildeo Regional Ciecircnc Sauacutede Coletiva
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Viana ALD Lima LD Machado CV Scatena JHG Albuquerque MV Oliveira RG et
al Projeto de Pesquisa Avaliaccedilatildeo Nacional das Comissotildees Intergestores Bipartites
(CIBs) as CIBs e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUS Relatoacuterio Estadual
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Viana ALDrsquoA Heimann LS Lima LD Oliveira RG Rodrigues SH Mudanccedilas
significativas no processo de descentralizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil Cad Sauacutede
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182
Viana ALdrsquoA Lima LD O processo de regionalizaccedilatildeo na sauacutede contextos
condicionantes e papel das Comissotildees Intergestores Bipartites In Viana ALdrsquoA Lima
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Viana ALDrsquoA Machado CV Proteccedilatildeo social em sauacutede um balanccedilo dos 20 anos do
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Puacuteblica Sergio Arouca Rio de Janeiro 2012 155 f
Vilarins GCM Shimizui HE Gutierrez MMU A regulaccedilatildeo em sauacutede aspectos
conceituais e operacionais Sauacutede em Debate Rio de Janeiro 2012 outdez36(95)640-
7
Apecircndices
APEcircNDICE A ndash Roteiro de entrevistas
Pesquisa A Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede no Estado de Mato Grosso o processo de implementaccedilatildeo e a
relaccedilatildeo puacuteblico privada na micro-regiatildeo de sauacutede do Meacutedio Norte
Roteiro semi-estruturado de entrevista
1 - GESTORES Diretor do Escritoacuterio Regional de Sauacutede Secretaacuterio executivo do CGR Secretaacuterio
executivo do Consorcio Vice-regional do COSEMS na microrregiatildeo Total de perguntas elaboradas
84
2 ndash GESTORES DA REGULACcedilAtildeO - coordenador da Central Regional de Regulaccedilatildeo meacutedico
regulador da regiatildeo meacutedico regulador do hospital municipal de referecircncia regional representante do
hospital municipal de referecircncia regional Total de perguntas elaboradas 60
3 - PRESTADORES CONVENIADOS ndash representante do maior hospital conveniado Total de
perguntas elaboradas 23
4- PLANOS DE SAUacuteDE representante UNIMED e UNIVIDA ndash roteiro separado desta planilha ndash Total
de perguntas elaboradas- 20
DIMENSAtildeO I ndash INSTITUCIONALIDADE DA REGIONALIZACcedilAtildeO
PERGUNTAS
ENTREVISTADOS
Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
1- Histoacuterico da regionalizaccedilatildeo
Fale como foi definida esta regiatildeo os limites os
criteacuterios e participantes da definiccedilatildeo da microrregiatildeo
Quais os municiacutepios que fazem parte atualmente Houve
mudanccedilas
X X
SUB-TOTAL 1 1 0
2-Desenho da Regionalizaccedilatildeo Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Alguns fatores foram determinantes na delimitaccedilatildeo desta
regiatildeo Quais satildeo estes fatores Comente
X X X
- O desenho regional adotado eacute especifico da sauacutede ou
coincide com o adotado por outras poliacuteticas puacuteblicas do
governo JAacute CONTEMPLADA NA ESTADUAL
SUB-TOTAL 1 1 1
DIMENSAtildeO I ndash INSTITUCIONALIDADE DA REGIONALIZACcedilAtildeO
3 - Finalidades e escopo da regionalizaccedilatildeo Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Vocecirc acha que regionalizaccedilatildeo foi implantada com qual
finalidade ndash comente
X X
- vocecirc acha que o foco da regionalizaccedilatildeo da sauacutede estaacute
voltado para que Para organizar a rede de serviccedilos Para
discutir e implementar o conjunto das poliacuteticas de sauacutede
(vigilacircncia formaccedilatildeo de pessoas)
X X
SUB-TOTAL 2 2 0
4 ndash Estrateacutegias poliacuteticas da regionalizaccedilatildeo ndash Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
A regionalizaccedilatildeo da sauacutede faz parte de outras poliacuteticas
regionais do governo do Estado com enfoque territorial
Quais e de que forma
X
Vocecirc acha que a regionalizaccedilatildeo da sauacutede estaacute inserida na
agenda da poliacutetica estadual de sauacutede Que lugar ocupa
Eacute uma prioridade no plano regional Comente
X X
Em relaccedilatildeo a distribuiccedilatildeo ou lotaccedilatildeo de profissionais de
sauacutede para atendimento das necessidades regionais
Existem estrateacutegias regionais para contrataccedilatildeo Como
funcionam
X X
SUB-TOTAL 2 1 0
5 ndash Planejamento e regulaccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
O que orienta o processo de planejamento da
regionalizaccedilatildeo da sauacutede Plano estadual de sauacutede plano
de regionalizaccedilatildeo planos ou projetos de investimentos
PPI PPA PLANEJASUS JAacute CONTEMPLADA
ESTADUAL
X X
Vocecirc participa do planejamento regional Como eacute feito
Que instrumento eacute utilizado Quem participa
X X X
Qual a situaccedilatildeo dos planos que orientam o processo de
regionalizaccedilatildeo da sauacutede no estado e na regiatildeo Comente
X X
Qual o prestador que exerce maior influecircncia no
planejamento da rede de serviccedilos de sauacutede
X X
Vocecirc acha que os serviccedilos puacuteblicos e privados
disponiacuteveis na regiatildeo influenciam no planejamento
gestatildeo e regulaccedilatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede na
microrregiatildeo Como
X X X
Como estaacute constituiacuteda e organizada a rede de sauacutede da
regiatildeo(complexidade redes de serv especificas linhas
de cuidado etc)
X X
Antes do pacto pela sauacutede existiam redes de atenccedilatildeo a
sauacutede Se positivo quais Como eram quem participava
e financiava
X -
Como eacute a regulaccedilatildeo ambulatorial ciruacutergica urgecircncia e
emergecircncia a meacutedia e alta complexidade O Tratamento
Dora do domicilio estaacute organizado Eacute acompanhado o
fluxo de pessoas dentro e fora da regiatildeo-centrais de
agendamento leitos e regulaccedilatildeo cartatildeo de sauacutede
tratamento fora de domiciacutelio Comente
X X X
Como eacute feita a regulaccedilatildeo entre os prestadores -
conveniados SESERS e SMS
X X X
A contratualizaccedilatildeo dos prestadores puacuteblico e privados
como eacute feita quem faz que instrumento utiliza quem
acompanha
X X X
Existe algum sistema de logiacutestica de apoio a
regionalizaccedilatildeo (compras transporte de insumos
materiais para exames)
X X
Vocecirc acha que existem problemasconflitos com o
estadoregiatildeo em relaccedilatildeo ao planejamento e a regulaccedilatildeo
na regionalizaccedilatildeo Que tipo de problema ou conflito
comente
X X X
SUB-TOTAL 12 11 6
6 ndash Financiamento regional Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Vocecirc sabe se existem recursos para compensar as
desigualdades desta regiatildeo Que recursos estatildeo
disponiacuteveis para a regiatildeo e para qual finalidade Qual a
fonte e forma de repasse
X
Como eacute feita a programaccedilatildeo dos recursos para a regiatildeo
Satildeo compatiacuteveis com necessidade da regiatildeo
X X
Foi definido algum tipo de distribuiccedilatildeo de recursos
financeiros pelo Estado para incentivo a regionalizaccedilatildeo
Ex revisatildeo de tetos financeiros PPI PDI Que criteacuterios
foram utilizados e as finalidades
X X
Para qualificaccedilatildeo profissional foram definidos recursos
financeiros Quais e qual a origem deste recurso
X X
Existem fundos regionais de recursos Por ex
consoacutercios de sauacutede fundos estaduais compensatoacuterios
ou outros fundos Especifique os tipos a origem e as
finalidades dos recursos Que outros incentivos agrave
regionalizaccedilatildeo esta regiatildeo recebe
X X
Quais os investimentos - construccedilatildeo equipamentos ou
veiacuteculos ampliaccedilatildeo de serviccedilos na rede publica e outros
foram realizados com a regionalizaccedilatildeo da sauacutede nesta
regiatildeo Qual a origem dos recursos
X
SUB-TOTAL 6 4 0
DIMENSAtildeO II ndash GOVERNANCcedilA DA REGIONALIZACcedilAtildeO
1 ndash Estruturas de integraccedilatildeo e gestatildeo regional Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Vocecirc faz parte do CGR(SE POSITIVO FAZER AS
PERGUNTAS ABAIXO) Quem faz parte
X X X
Como funciona o CGR nesta regiatildeo Tem secretaria
executiva Onde e como funciona Quais as atribuiccedilotildees
da secretaria executiva Comente
X X X
Onde o CGR se reuacutene Com que frequecircncia se reuacutene (JAacute
CONTEMPLADA NA PESQUISA ESTADUAL) ---------- ---------
-
-------
---
Aleacutem do CIES o CGR tem cacircmara teacutecnicagrupos de
trabalho Quantas Qual o papel delas na
regionalizaccedilatildeo
X X
O CGR interferiu na definiccedilatildeo do CIES e das cacircmaras
teacutecnicas
X
Como eacute a atuaccedilatildeo do CIES nesta regiatildeo X
Como foi e quais os criteacuterios utilizados para escolher os
representantes do CGR E para a escolha do presidente
do CGR
X
Eacute controlada a existecircncia de quoacuterum para realizaccedilatildeo das
reuniotildees
X
De forma geral quem efetivamente coordenou (a) as
reuniotildees da CGR no periacuteodo a que se refere a pesquisa
(JAacute CONTEMPLADA NA PESQUISA ESTADUAL)
---------- ---------
-
-------
---
O chefe do ERS participa das reuniotildees Com que
frequecircncia (JAacute CONTEMPLADA NA PESQUISA
ESTADUAL)
---------- ---------
-
-------
---
Qual o nuacutemero de assentos de cada esfera de governo no
CGR no periacuteodo da pesquisa (JAacute CONTEMPLADA
NA PESQUISA ESTADUAL)
---------- ---------
-
-------
---
Vocecirc participa do CGR Quem participa Aleacutem dos
representantes oficiais do CGR que outros atores
participam Como os prestadores (puacuteblicos e privados)
participam no CGR
X
Como tem sido a participaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
e de suas organizaccedilotildees (conselhos de profissionais
cooperativas de profissionais) no processo de
regionalizaccedilatildeo em curso
X
Existe de ad referendum nas reuniotildees Em que situaccedilatildeo
eacute utilizada
X
Os membros do CGR satildeo assiacuteduos as reuniotildees Quando
natildeo participa como eacute comunicado das deliberaccedilotildees X
Em relaccedilatildeo agraves pautas quem define Que criteacuterios satildeo
utilizados(JAacute CONTEMPLADA NA P ESTADUAL) ---------- ---------
-
-------
---
O que eacute feito para preparar as reuniotildees repartir as
responsabilidades processar os impasses negociar a
poliacutetica e estabelecer acordos
X
Quem influencia na definiccedilatildeo da pauta E o COSEMS e
a SES influenciam Como X X
Quais os principais temas abordados nas reuniotildees X X
Os temas discutidos no CGR se referem a problemas de
natureza de abrangecircncia estadual regional ou municipal
X X
Quais os principais temas de consenso (entre estado e
municiacutepios e entre municiacutepios)
X
Os temas estrateacutegicos para a poliacutetica de sauacutede na regiatildeo
satildeo efetivamente negociados por qual instancia no
acircmbito da CIB ERSSES COSEMS Ou qual a outra
forma
X X
Nas reuniotildees do CGR como ocorre a tomada de decisatildeo
voto consenso Ou outra forma JA CONTEMPLADA
NA PESQUISA ESTADUAL
---------- ---------
-
-------
---
As reuniotildees do CGR satildeo informativas consultivas
deliberativas Como satildeo registradas formalizados e
divulgados os resultados
X X
Como tem sido a atuaccedilatildeo do COSEMS junto agrave CIB
Estadual em defesa da regiatildeo E no CGR O COSEMS
eacute forte no estado Como Politicamente eou
tecnicamente Por quecirc
X
Quais os recursos disponiacuteveis para o CGR ndash JAacute
CONTEMPLADA NA ESTADUAL ---------- ---------
-
-------
---
Quais as instacircncias e qual a participaccedilatildeo de cada uma no
planejamento e gestatildeo governamental na regiatildeo de sauacutede
- ex CGR CIS ERS CIES JAacute CONTEMPLADA NA
PES ESTADUAL
---------- ---------
-
-------
---
Qual a contribuiccedilatildeo das instancias CGR CIS ERS
CIES com a regionalizaccedilatildeo Qual o papel de cada uma
X
Qual a atuaccedilatildeo da Secretaria de Estado de Sauacutede no
processo de regionalizaccedilatildeo
X X X
Esta regiatildeo conta com o consorcio intermunicipal de
sauacutede Este foi organizado com qual finalidade Como eacute
o funcionamento hoje e qual o papel do consoacutercio na
regionalizaccedilatildeo em curso Quem financia o consoacutercio
X X X
Os Conselhos Municipais de Sauacutede (CMS) participam
das discussotildees do sistema de sauacutede regional Eles
influenciam no processo decisoacuterio do CGR De que
maneira
X
SUB-TOTAL 23 10 4
2 ndash Papel da CGR na regionalizaccedilatildeo Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Como eacute a interaccedilatildeo intergovernamental no CGR O que
eacute feito para facilitar essa interaccedilatildeo (discussatildeo preacutevia dos
temas processamento preacutevio dos temas pelas equipes
teacutecnicas formaccedilatildeo de comissotildees especiaisgrupos para
trabalhos interveniecircncia de atores poliacuteticos relevantes
da SES outros
X X
Que papel o CGR tem desempenhado na formulaccedilatildeo e
implementaccedilatildeo das poliacuteticas de regionalizaccedilatildeo Como eacute
e quais as influecircncias exerce sobre a regionalizaccedilatildeo
X X
O CGR tem favorecido ou dificultado o processo de
regionalizaccedilatildeo em curso Por quecirc
X X
Pensando no CGR como instacircncia de negociaccedilatildeo e
pactuaccedilatildeo intergovernamental que tipo de parcerias
acordos e ou pactos de cooperaccedilatildeo satildeo estabelecidos
entre os gestores no CGR Que fatores tecircm favorecido
ou dificultado o seu funcionamento
X X
SUB-TOTAL 4 4 0
3 ndash Relaccedilotildees Intergovernamentais Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Como satildeo estabelecidas as relaccedilotildees entre os membros
do CGR ERS CIES CIS Satildeo teacutecnico-poliacuteticas-
baseadas nas poliacuteticas puacuteblicas e princiacutepios do SUS
poliacutetico-partidaacuterias pessoais- clienteliacutesticas
corporativas- grupos de interesse
X X
Como a CIBestadual se relaciona com o CGR ERS e
CIES Esta relaccedilatildeo interfere no processo de
regionalizaccedilatildeo Como
X X
Como o CGR se relaciona com outros atores de
relevacircncia regional (Ex hospitais regionais operadoras
de planos de sauacutede organizaccedilotildees profissionais
consoacutercios de sauacutede instituiccedilotildees de ensino e pesquisa)
como acontecem
X X
Como satildeo as relaccedilotildees intergovernamentais (conflitiva
cooperativa marcada por divergecircncias e desacordos ou
por estrateacutegias de negociaccedilatildeo pactuaccedilatildeo convergecircncia e
parceria) Quais destas relaccedilotildees predominam Se haacute
conflitos comente entre quais seguimentos os motivos
dos conflitos e ou da cooperaccedilatildeo
X X
Nas relaccedilotildees entre a SESERS entre ERSCOSEMS ndash haacute
conflitos e convergecircncias Que tipo
X X
Como o ERS e o CGR se relacionam com a SES no
processo de conduccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo Quais as aacutereas
envolvidas organizaccedilatildeo interna articulaccedilatildeo entre aacutereas
mecanismos de cooperaccedilatildeo incentivos e recursos
mobilizados
X
As relaccedilotildees que ocorrem entre as instacircncias
governamentais na regiatildeo de sauacutede Satildeo de articulaccedilatildeo
sobreposiccedilotildees ou complementaridade de atribuiccedilotildees
X X
Como eacute a relaccedilatildeo da SESERS junto ao consoacutercio e que
papel exerce
X X
O CGR se relaciona com o CMS Como ocorre Quais
as estrateacutegias utilizadas nesta interaccedilatildeo
X
Quais as relaccedilotildees predominantes entre o CGRRegional e
o CMS Se haacute conflitos como satildeo superados
X
10 7 0
4 ndash Relaccedilotildees puacuteblico-privadas Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
O setor privado faz parte da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede do
SUS nesta regiatildeo Essa participaccedilatildeo eacute
importantesignificativa O que representa no processo
de regionalizaccedilatildeo Influencia as negociaccedilotildees
intergovernamentais no processo de regionalizaccedilatildeo De
que forma
X X X
Faz parte da rede de atenccedilatildeo do SUS desta regiatildeo atores
e estruturas do setor publico e privado Quem satildeo estes
atoresestruturas e como satildeo as relaccedilotildees
X X X
Como foi determinada a aacuterea de abrangecircncia as
referecircncias e os papeacuteis dos prestadores puacuteblicos e
privados Quem participou desse processo Quem
influenciou (prestador - puacuteblico ou privado) no fluxo e
na determinaccedilatildeo das referecircncias na microrregiatildeo Por
quecirc Comente
X X X
Quais ou que tipo de convecircnioscontratos a sua
instituiccedilatildeoempresa tem firmado com o SUS Comente
X X X
Que tipo de serviccedilo o setor privado coloca a disposiccedilatildeo
do SUS Na regiatildeo haacute algum serviccedilo que natildeo estaacute
disponiacutevel para o SUS Por quecirc
X X X
Como eacute feito a contratualizaccedilatildeo dos prestadores privados
na microrregiatildeo JA CONTEMPLADA NA
DIMENSAO I ITEM- PLANEJAMENTO E
REGULACcedilAtildeO DA REGIONALIZACcedilAtildeO
---------- ---------
-
-------
---
A relaccedilatildeo puacuteblico-privada interfere no modelo de
atenccedilatildeo da microrregiatildeo De que forma
X X X
Que contribuiccedilotildees (positivas ou negativas) as relaccedilotildees
entre o puacuteblico e o privado trazem a regionalizaccedilatildeo da
sauacutede ao desenvolvimento do sistema e aos objetivos
sociais
X X X
Os arranjos que vecircm ocorrendo entre o puacuteblico e o
privado corresponde aos objetivos do sistema de sauacutede
puacuteblica Quais as influecircncias do setor privado no
processo decisoacuterio da regionalizaccedilatildeo e nos planos
regionais
X X X
Nas instacircncias regionais de planejamento e gestatildeo quem
representa o setor privado conveniado Como eacute esta
participaccedilatildeo De que forma a relaccedilatildeo puacuteblico-privado se
expressa na Programaccedilatildeo Pactuada e Integrada (PPI)
Existem conflitos Quais (razotildees)
X X X
Existe um espaccedilo de pactuaccedilatildeo e negociaccedilatildeo entre a
SESERS e os prestadores puacuteblicos e privados da regiatildeo
de sauacutede Como funciona
X X X
A regulaccedilatildeo da Assistecircncia ambulatorial e hospitalar da
regiatildeo - como estaacute organizada Existem diferenccedilas na
participaccedilatildeo dos prestadores puacuteblicos e privados
X X X
Existem problemasconflitos relacionados agrave regulaccedilatildeo da
sauacutede na microrregiatildeo Quais
X X X
Eacute realizado controle avaliaccedilatildeo auditoria sobre o sistema
complementar Quem realiza como realiza
X X X
13 13 13
DIMENSAtildeO IIIndash IMPACTOS DA REGIONALIZACcedilAtildeO
1ndash Mudanccedilas institucionais Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Vocecirc considera que com a implantaccedilatildeo do Pacto pela
Sauacutede houve mudanccedilas no processo de conduccedilatildeo da
regionalizaccedilatildeo Quais as mudanccedilas que ocorreram na
gestatildeo Na organizaccedilatildeo na prestaccedilatildeo dos serviccedilos ou
outras Comente
X X X
Se houve mudanccedilas as que ocorreram foram em
decorrecircncia de quais estrateacutegias
X X X
Em relaccedilatildeo a atuaccedilatildeo do EstadoSES e a instancia
regional vocecirc observa mudanccedilas com a regionalizaccedilatildeo
da sauacutede Comente a atuaccedilatildeo de ambas e as mudanccedilas
X X X
Em relaccedilatildeo ao Consorcio com a regionalizaccedilatildeo da Sauacutede
(2006) houve mudanccedilas Quais
X X X
Em 2011 foi editado o decreto no 7508 que
regulamenta a Lei 808090 Como estaacute agrave discussatildeo e o
processo de implementaccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo da sauacutede
considerando as diretrizes do decreto-
X X X
O que estaacute sendo trabalhado na regiatildeo em relaccedilatildeo ao
RENASESRENAME Jaacute foi Pactuado na CIB Como
estaacute sendo organizada a atenccedilatildeo primaacuteria a
urgecircnciaemergecircncia atenccedilatildeo psicossocial atenccedilatildeo
ambulatorial e especializada hospitalar e vigilacircncia a
sauacutede
X
O COAPS (Contrato Organizativo da Accedilatildeo Puacuteblica)- jaacute
foi discutido
X
O processo de regionalizaccedilatildeo em curso possibilita a
emergecircncia de novos poderes regionais ou contribui para
o fortalecimento dos poderes regionais existentes
X
No geral quais os avanccedilos dificuldades e desafios vocecirc
aponta no atual processo de regionalizaccedilatildeo
X X X
Em sua opiniatildeo qual o impacto da regionalizaccedilatildeo em
curso Poderia ter um impacto diferente Qual
X X X
10 6 6
ROTEIRO ESPECIacuteFICO PARA AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAUacuteDE -
UNIMED e UNIVIDA
1 Que fatores determinam esta regiatildeo de sauacutede Comente
2 Qual a abrangecircncia regional desta operadora Quais os municiacutepios atendidos
3 A atuaccedilatildeo da operadora eacute de forma regionalizada Como se daacute a regionalizaccedilatildeo
da operadora Comente
4 Quais satildeo os tipos de planos existentes e qual o puacuteblico alvo-classe social
empresas ndash qual delas tem maior percentual de adesatildeo
5 Esta operadora possui hospital proacuteprio Se natildeo possui qual eacute o principal
Hospital que utiliza
6 Que tipos de especialidadesserviccedilos satildeo oferecidos na regiatildeo
7 Os serviccedilos e especialidades ofertados na regiatildeo satildeo definidos com base em
quais criteacuterios (o SUS eacute levado em consideraccedilatildeo)
8 Como eacute feito o credenciamento de novos serviccedilos Eacute feito algum tipo de
exigecircncia Quais
9 Como eacute realizada a regulaccedilatildeo do fluxo de internaccedilotildees ou outros
10 Haacute demanda reprimida Em que aacutereaespecialidade Comente
11 Como eacute a organizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo regional da operadora Enfrenta
problemas em relaccedilatildeo a esta organizaccedilatildeo
12 Que tipo de serviccedilo o setor privado coloca a disposiccedilatildeo do SUS Na regiatildeo haacute
algum serviccedilo que natildeo estaacute disponiacutevel para o SUS Por quecirc
13 Haacute convecircnio com hospitais puacuteblicos e filantroacutepicos Existe algum convecircnio com
as prefeituras municipais da regiatildeo E com o estado
14 O paciente SUS eacute atendido por esta operadora Comente como
15 A relaccedilatildeo puacuteblico-privada interfere no modelo de atenccedilatildeo desta regiatildeo De que
forma
16 Que contribuiccedilotildees (positivas ou negativas) as relaccedilotildees entre o puacuteblico e o
privado trazem a regionalizaccedilatildeo da sauacutede ao desenvolvimento do sistema e aos
objetivos sociais
17 Existem problemasconflitos relacionados agrave regulaccedilatildeo e ao funcionamento do
sistema de sauacutede na regiatildeo E com relaccedilatildeo ao SUS Quais
18 Existem conflitos com os prestadores gestores e instacircncias do SUS na regiatildeo
Quais
19 Participa de algum foacuterum regional puacuteblico ou privado de discussatildeo da sauacutede
(como o CRG)
20 Em relaccedilatildeo a atuaccedilatildeo do EstadoSES e ERS vocecirc observa mudanccedilas com a
regionalizaccedilatildeo da sauacutede Comente
21 No geral quais os avanccedilos dificuldades e desafios vocecirc aponta no atual
processo de regionalizaccedilatildeo
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS DO ENTREVISTADO
Por favor considerando tudo o que conversamos num balanccedilo geral o que eu natildeo
perguntei que vocecirc gostaria de complementar
APEcircNDICE B ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA FACULDADE
DE MEDICINA
UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO - DMPFMUSP
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O(a) Sr(a) estaacute sendo convidado(a) para participar da pesquisa ldquoA Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede no Estado
de Mato Grosso o processo de implementaccedilatildeo e a relaccedilatildeo puacuteblico privada na micro-regiatildeo de
sauacutede do Meacutedio Norte Matogrossenserdquo desenvolvida pela aluna Nereide Lucia Martinelli sob
orientaccedilatildeo da Prof Dra Ana Luiza Drsquo Aacutevila Viana para elaboraccedilatildeo da Tese a ser apresentada agrave
Universidade de Satildeo Paulo - DMP como requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutora em
Ciecircncias
O(a) Sr(a) foi selecionado(a) pela relevante participaccedilatildeo na gestatildeo formaccedilatildeo ou prestaccedilatildeo de serviccedilos no
sistema de sauacutede da Regiatildeo do Meacutedio Norte Matogrossense e sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria A
qualquer momento o Sr(a) pode desistir de participar e retirar seu consentimento sem nenhum prejuiacutezo
em sua relaccedilatildeo com o pesquisador ou com a USPDMP
Esse trabalho tem como objetivo analisar ldquoAnalisar o processo de regionalizaccedilatildeo da sauacutede na
microrregiatildeo do Meacutedio Norte Matogrossense e o mix puacuteblico privado no sistema de sauacutede
regionalrdquo Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em conceder uma entrevista sobre questotildees relativas
ao funcionamento da instituiccedilatildeoorganizaccedilatildeo no sistema de sauacutede regional que explicitem a relaccedilatildeo entre
o puacuteblico e o privado nos processos relacionados agrave regionalizaccedilatildeo do SUS bem como fornecer
documentos existentes que permitam maior entendimento das questotildees relativas ao tema Caso o Sr(a)
esteja de acordo a entrevista deveraacute ser gravada para transcriccedilatildeo posterior visando facilitar o
processamento do material Entretanto o Sr(a) poderaacute solicitar agrave pesquisadora que natildeo grave ou que
interrompa a gravaccedilatildeo a qualquer momento durante a realizaccedilatildeo da entrevista
As informaccedilotildees fornecidas seratildeo processadas pela pesquisadora e analisadas em conjunto com outras
entrevistas e documentos disponiacuteveis sobre o tema investigado Citaccedilotildees diretas de falas seratildeo evitadas
poreacutem caso seja necessaacuterio para a compreensatildeo da conjuntura o entrevistado poderaacute ser identificado
desde que previamente consultado e esteja de acordo com o material de publicaccedilatildeo Destaque-se que os
resultados da anaacutelise realizada satildeo de inteira responsabilidade da pesquisadora
Todo o material da pesquisa ficaraacute sob a guarda da pesquisadora e seraacute mantido arquivado no prazo
recomendado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da USP (CEPUSP)
O(a) Sr(a) receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o endereccedilo do pesquisador principal
podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto e sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
_______________________
Nereide Lucia Martinelli Dra Ana Luiza Drsquo Aacutevila Viana
Pesquisadora Orientadora- USPDMP
USP - Rua Dro Arnaldo Tel +55 11 3061-7000
Tel CEPUSP- CEP 01246903 - Satildeo Paulo - SP - Brasil - Declaro que entendi os objetivos riscos e
benefiacutecios de minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo em participar
______________________________________________
Assinatura legiacutevel do entrevistado e ou chefe do setor onde seraacute coletado informaccedilotildees para a pesquisa-
Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra
Local e data ______________________________________
APEcircNDICE C ndash Matrizes de anaacutelise por dimensatildeo
Quadro I ndash Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de sauacutede de
Tangaraacute da Serra - Dimensatildeo Institucionalidade da regionalizaccedilatildeo
SUB DIMENSOtildeES INDICADORES
Histoacuterico da
regionalizaccedilatildeo
minus Definiccedilatildeo da regiatildeo de sauacutede limites aacuterea geograacutefica localizaccedilatildeo municiacutepios
integrantes capacidade instalada e estrutura organizacional do ERS minus continuidades
e rupturas na organizaccedilatildeo e funcionamento da regionalizaccedilatildeo
2- desenho da
regionalizaccedilatildeo
- mapa de recorte da regiatildeo macro micro abrangecircncia territorial limites e
populaccedilatildeo minus recorte da regiatildeo preacute e poacutes-pacto pela sauacutede
minus fatores determinantes e condicionantes na delimitaccedilatildeo da regiatildeo populaccedilatildeo
capacidade instalada da rede de sauacutede e complexidade fluxos populacional rede
viaacuteria parcerias entre municiacutepios perfil epidemioloacutegico dinacircmica econocircmica e
social identidade cultural minus interfaces da regiatildeo de sauacutede com outras poliacuteticas
puacuteblicas do Estado
3-Finalidades e escopo da
regionalizaccedilatildeo
minus finalidades da regionalizaccedilatildeo acesso minimizar desigualdades sociais regionais
desenvolvimento regional minus foco da regionalizaccedilatildeo organizaccedilatildeo da rede de serviccedilos
de sauacutede implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede (vigilacircncias formaccedilatildeo etc)
4-Estrateacutegias poliacuteticas da
regionalizaccedilatildeo
minus interfaces da poliacutetica de conduccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo da sauacutede com outras poliacuteticas
regionais do governo do estado minus inserccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo da sauacutede e lugar que
ocupa na agenda poliacutetica da SES e do Escritoacuterio Regional de Sauacutede minus Existecircncia de
estrateacutegias regionais - contrataccedilatildeo e lotaccedilatildeo de profissionais logiacutestica de apoio a
regionalizaccedilatildeo ndash transporte compras
5-Planejamento e
regulaccedilatildeo da
regionalizaccedilatildeo
minus existecircncia de instrumentos de planejamento regional de sauacutede e de organizaccedilatildeo da
regulaccedilatildeo fluxos de pessoas (centrais de agendamento leitos e regulaccedilatildeo cartatildeo
sauacutede tratamento fora domiciacutelio) minus Estrateacutegias e participaccedilotildees no processo de
planejamento regional minus Existecircncia e situaccedilatildeo dos planos que orientam o processo
de regionalizaccedilatildeo da sauacutede
- influencias no planejamento e regulaccedilatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede
minus organizaccedilatildeo da rede de serviccedilos antes e depois do pacto complexidade redes de
serviccedilos linhas de cuidado minus contratualizaccedilatildeo de prestadores instrumentos
acompanhamento minus existecircncia de problemas conflitos planejamento e regulaccedilatildeo
intra e inter regional
6-Financiamento da
regionalizaccedilatildeo
minus existecircncia de recursos e incentivos a regionalizaccedilatildeo compensaccedilatildeo de
desigualdades na regiatildeo qualificaccedilatildeo profissional investimentos regionais
(construccedilatildeo ampliaccedilatildeo equipamentos veiacuteculos) - origem tipos finalidades e
criteacuterios minus Existecircncia e tipos de mecanismos de programaccedilatildeo distribuiccedilatildeo de
recursos financeiros compatiacuteveis com a regionalizaccedilatildeo - criteacuterios e finalidades minus
Existecircncia de fundos regionais de recursos (consoacutercios de sauacutede fundos estaduais
compensatoacuterios outros fundos)
FONTE elaboraccedilatildeo proacutepria com base na Matriz de referecircncia para elaboraccedilatildeo de instrumentos de coleta e
anaacutelise de informaccedilotildees (moacutedulos 1 e 2 da pesquisa) da pesquisa ldquoavaliaccedilatildeo nacional das Comissotildees
Intergestores Bipartites (CIBS) as CIBS e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUSrdquo(Viana et
al2010)
Quadro II ndash Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de sauacutede de
Tangaraacute da Serra -Dimensatildeo Governanccedila da regionalizaccedilatildeo
SUB DIMENSOtildeES INDICADORES
1-Estruturas de integraccedilatildeo
e gestatildeo regional
minus existecircncia de instacircncias de planejamento e gestatildeo governamental regiatildeo minus CGR
consoacutercio intermunicipal estruturas de representaccedilatildeo regional da SES CIES
cacircmaras teacutecnicas e outros minus CGR Consoacutercio CIES - estrutura organizaccedilatildeo e
funcionamento caracteriacutesticas finalidades papel e contribuiccedilatildeo das instacircncias
regionais no processo de regionalizaccedilatildeo minus criteacuterios de escolha dos membros das
instancias regionais minus participaccedilatildeo de profissionais e representantes do prestador
puacuteblico e privado nas instancias regionais minus reuniotildees das instancias regionais
definiccedilatildeo temas de consenso e influencias na pauta tipos de reuniotildees minus papel da
SESERS no processo de regionalizaccedilatildeo minus existecircncia de recursos financeiros
disponiacuteveis para instancias regionais minus participaccedilatildeo do Conselho Municipal de
Sauacutede no processo decisoacuterio minus forma de processo decisoacuterio ndash voto consenso
2 - O Papel do CGR na
regionalizaccedilatildeo
minus existecircncia de estrateacutegias de interaccedilatildeo governamental no CGR minus influencias e papel
do CGR na formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo das poliacuteticas de regionalizaccedilatildeo minus
influencias do CGR no processo de regionalizaccedilatildeo
minus existecircncia de pactos de cooperaccedilatildeo estabelecidos entre os gestores no CGR minus
fatores que facilitam ou dificultam o funcionamento do CGR
3-Relaccedilotildees Intergoverna-
mentais
minus tipos de relaccedilotildees entre os membros do CGR ERS CIES Consorcio Intermunicipal
de Sauacutede (CIS) minus relaccedilotildees da CIBEstadual com CGR ERS CIES minus existecircncia e
forma de relaccedilotildees do CGR com outros atores de relevacircncia regional hospital de
referencia regional operadoras de planos de sauacutede organizaccedilotildees profissionais
consoacutercio intermunicipal de sauacutede instituiccedilotildees de ensino e pesquisa minus predomiacutenio e
tipos de relaccedilotildees intergovernamentais- conflitiva cooperativa parceria articulaccedilatildeo
sobreposiccedilatildeo ou complementaridade de atribuiccedilotildees outras minus tipo de relaccedilotildees entre a
SESERS ERS COSEMS - conflitos e convergecircncias
4 - Relaccedilotildees Puacuteblico-
privada
minus importacircncia e influencias do setor privado na rede e modelo de atenccedilatildeo sauacutede do
SUS na regiatildeo minus atores e estruturas do setor puacuteblico e privado na regiatildeo minus
participaccedilatildeo influencia aacuterea de abrangecircncia e criteacuterios na definiccedilatildeo das referencias
na regiatildeo de sauacutede minus existecircncia e tipos de convecircnioscontratos firmados com o SUS
minus tipos de serviccedilos existentes no setor privado e disponiacutevel ao SUS minus relaccedilotildees
estabelecidas entre o publico e privado e objetivo do SUS minus participaccedilatildeo do setor
privado no processo de planejamento e gestatildeo da regionalizaccedilatildeo minus existecircncia de
espaccedilo de pactuaccedilatildeo e negociaccedilatildeo entre a SESERS e prestadores puacuteblicos e
privados minus organizaccedilatildeo funcionamento e conflitos na regulaccedilatildeo minus existecircncia de
mecanismos de controle avaliaccedilatildeo e auditoria sobre o sistema complementar
FONTE elaboraccedilatildeo proacutepria com base na Matriz de referecircncia para elaboraccedilatildeo de instrumentos de coleta
e anaacutelise de informaccedilotildees (moacutedulos 1 e 2 da pesquisa) da pesquisa ldquoavaliaccedilatildeo nacional das Comissotildees
Intergestores Bipartites (CIBS) as CIBS e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUSrdquo(Viana et
al 2010)
Quadro III ndash Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de sauacutede de
Tangaraacute da Serra-Dimensatildeo Impactos da regionalizaccedilatildeo
SUB DIMENSOtildeES INDICADORES
1 - Mudanccedilas
Institucionais
minus estrateacutegias e mudanccedilas observadas com implantaccedilatildeo do pacto pela sauacutede
conduccedilatildeo gestatildeo organizaccedilatildeo e funcionamento capacidade instalada e prestaccedilatildeo de
serviccedilos minus mudanccedilas em relaccedilatildeo agrave atuaccedilatildeo do estado - SES ERS consorcio
Intermunicipal de sauacutede minus processo de implantaccedilatildeo do decreto 7508 RENAME
RENASES COAP minus Mudanccedilas observadas em relaccedilatildeo aos poderes regionais
existentes minusavanccedilos dificuldades e desafios do processo de regionalizaccedilatildeo
FONTE elaboraccedilatildeo proacutepria com base na Matriz de referecircncia para elaboraccedilatildeo de instrumentos de coleta e
anaacutelise de informaccedilotildees (moacutedulos 1 e 2 da pesquisa) da pesquisa ldquoavaliaccedilatildeo nacional das Comissotildees
Intergestores Bipartites (CIBS) as CIBS e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUSrdquo(Viana et
al2010)
AGRADECIMENTOS
Este momento eacute muito especial e estou muito feliz por mais esta formaccedilatildeo Foi
prazeroso fazer esta pesquisa Estive motivada o tempo todo Tudo valeu
Agradeccedilo agrave minha orientadora Dra Ana Luiza DrsquoAacutevila Viana a quem admiro
pela habilidade competecircncia e sabedoria ao conduzir-me neste aprendizado Seus
conhecimentos e entusiasmo pela pesquisa sem duacutevida me estimularam para querer
aprender mais e querer fazer melhor Obrigada Vocecirc foi generosa confiando e
acreditando que posso contribuir
Ao professor Joatildeo H G Scatena amigo de trabalho a quem da mesma forma
admiro pelo conhecimento e pela pessoa que eacute Seu profissionalismo simplicidade e
dedicaccedilatildeo satildeo admiraacuteveis Obrigada pela amizade e apoio
Ao meu querido sobrinho Vinicius que me acolheu com tanto carinho em sua
residecircncia em Satildeo Paulo Obrigada vocecirc foi companheiro
Agrave minha matildee Terezinha ao meu pai Antelmo (in memoriam) agrave minha irmatilde
Cristina aos meus irmatildeos Vanderci e Luiz obrigada pelo apoio e dedicaccedilatildeo que me
oferecem por acreditarem em mim e naquilo que faccedilo e por todos os ensinamentos de
vida Ao meu cunhado Jorge obrigada pelo apoio vocecirc foi muito gentil
Ao Geraldo marido amado e companheiro obrigada pela dedicaccedilatildeo a mim
dispensada em todos os momentos desta minha trajetoacuteria de estudo Seu incentivo e
apoio foram determinantes
Aos meus filhos Leonardo e Victor meus priacutencipes e diamantes da minha vida
obrigada por sempre me incentivarem Desculpem-me pelas vezes que precisei privaacute-
los de nossos momentos em famiacutelia
Compartilho com toda minha famiacutelia esta minha vitoacuteria Vocecircs me fortaleceram
para lutar pelo meu objetivo
4
Aos profissionais entrevistados Edna Roberto Claudete Luciana Eli Marcos
Gleice Andreia Clestiane Amarante Nivea a Sueli Coutinho e Juliano obrigada
Vocecircs foram receptivos A todos vocecircs agrave equipe do ERS Tangaraacute da Serra e aos
Secretaacuterios Municipais de sauacutede da regiatildeo obrigada A vocecircs dedico todo este
trabalho
SUMAacuteRIO
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUCcedilAtildeO 2
2 FEDERALISMO E REGIONALIZACcedilAtildeO NO BRASIL 17
3 INSTITUCIONALIDADE E GOVERNANCcedilA NO TERRITOacuteRIO 36
4 O ESTADO DE MATO GROSSO E A REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE
TANGARAacute DA SERRA 57
5 AS ESTRATEacuteGIAS DE REGIONALIZACcedilAtildeO NO ESTADO E NA
REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE TANGARAacute DA SERRA 77
6 O COMPLEXO REGIONAL E A INSTITUCIONALIDADE DA
REGIONALIZACcedilAtildeO NA REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE TANGARAacute DA SERRA 93
61 O complexo regional 93
62 Institucionalidade da regiatildeo 109
7 GOVERNANCcedilA DO PROCESSO DE REGIONALIZACcedilAtildeO NA REGIAtildeO
DE SAUacuteDE DE TANGARAacute DA SERRA 132
8 DECISAtildeO E INTERSETORIALIDADE NA REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE
TANGARAacute DA SERRA 143
9 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 158
10 REFEREcircNCIAS 171
6
LISTA DE SIGLAS
AIH Autorizaccedilatildeo de Internaccedilatildeo Hospitalar
ANS Agecircncia Nacional de Sauacutede
CAP Caixas de Aposentadorias e Pensotildees
CAPS Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
CGR Colegiado de Gestatildeo Regional
CIB Comissatildeo Intergestores Bipartite
CIES Comissatildeo Interinstitucional de Ensino e Serviccedilo
CIR Comissatildeo Intergestores Regional
CIS Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede
CIT Comissatildeo Intergestores Tripartite
CMS Conselho Municipal de Sauacutede
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sauacutede
CNS Conselho Nacional de Sauacutede
COFINS Contribuiccedilatildeo para o Financiamento da Seguridade Social
CONASEMS Conselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede
CONASP Conselho Consultivo de Administraccedilatildeo da Sauacutede Previdenciaacuteria
CONASS Conselho Nacional de Secretaacuterios Estaduais de Sauacutede
COSEMS Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede
CRR Central Regional de Regulaccedilatildeo
EC-29 Emenda Constitucional 29
ERS Escritoacuterio Regional de Sauacutede (ERS)
ESF Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
ESP Escola de Sauacutede Puacuteblica
FAS Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social
FGTS Fundo de Garantia de Tempo de Serviccedilo
IAP Institutos de Aposentadoria e Pensatildeo
ICMS Imposto sobre Circulaccedilatildeo de Mercadorias e Serviccedilos
IDH Iacutendice de Desenvolvimento Humano
INAMPS Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social
INEMAT Instituto de nefrologia de Mato Grosso
INPS Instituto Nacional da Previdecircncia Social
LDO Lei de Diretrizes Orccedilamentaacuteria
LOA Lei Orccedilamentaacuteria Anual
LOPS Lei Orgacircnica da Previdecircncia Social
MS Ministeacuterio da Sauacutede
NOAS Norma Operacional da Assistecircncia a Sauacutede
NOB Normas Operacionais Baacutesicas
OS Organizaccedilatildeo Social
PAB Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica
PACIS Programa de Apoio e Implementaccedilatildeo dos Consoacutercios
Intermunicipais de Sauacutede
PACS Programa de Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
PAREPS Plano de Accedilatildeo Regional para a Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede
PASCAR Programa de Apoio a Sauacutede Comunitaacuteria de Assentados Rurais
PASF Programa de Apoio a Sauacutede da Famiacutelia
PDI Plano Diretor de Investimentos
PDR Plano Diretor da Regionalizaccedilatildeo
PES Plano Estadual de Sauacutede
PIAMAB Programa de Incentivo ao Alcance de Metas da Atenccedilatildeo Baacutesica
PIB Produto Interno Bruto
PNEP Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente
PPA Plano Plurianual
PPI Programaccedilatildeo Pactuada e Integrada
PSB Programa de Sauacutede Bucal
PSF Programa de Sauacutede da Famiacutelia
PTA Plano Anual de Trabalho
RAS Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
RGM Relatoacuterio de Gestatildeo Municipal
SADT Serviccedilo de Apoio Diagnoacutestico e Terapia
SIA Sistema de Informaccedilotildees Ambulatoriais
SAMU Serviccedilo de Apoio a Urgecircncia-Emergecircncia
SECITEC Secretaria de Estado de Ciecircncia e Tecnologia
SENAC Serviccedilo Nacional de Aprendizagem Comercial
SER SUS Sistema de Referecircncia Estadual
SES Secretaria de Estado de Sauacutede
SIH Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares
SIOPS Sistema de informaccedilotildees de orccedilamentos puacuteblicos de sauacutede
8
SISPPI Sistema de Programaccedilatildeo Pactuada e Integrada
SISREG Sistema Nacional de Regulaccedilatildeo
SMS Secretarias Municipais de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCG Termo de Compromisso de Gestatildeo
TFD Tratamento fora do Domicilio
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
UNEMAT Universidade do Estado de Mato Grosso
UNIC Universidade de Cuiabaacute
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VISA Vigilacircncia Sanitaacuteria
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Piracircmide etaacuteria do Estado de Mato Grosso 2010 58
Figura 2 Regiotildees de sauacutede escritoacuterios regionais e respectivos municiacutepios
Mato Grosso 2012 80
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Municiacutepios de Mato Grosso segundo variaacuteveis demograacuteficas da
regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra 61
Tabela 2 Municiacutepios de Mato Grosso segundo PIB (em R$ per capita) e
seus componentes da regiatildeo de sauacutede de Tangaraacute da Serra 2008 62
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das despesas per capita sob responsabilidade
municipal (despesas totais) e despesas com recursos
exclusivamente municipais Regiatildeo de Tangaraacute da Serra Mato
Grosso 2002 2005 e 2009 64
Tabela 4 Nuacutemero de estabelecimentos de sauacutede por categorias selecionadas e
tipo de prestador segundo municiacutepios da Regiatildeo de Sauacutede de
Tangaraacute da Serra 2010 66
Tabela 5 Distribuiccedilatildeo de leitos por municiacutepio segundo tipo de prestador e
disponibilidade para o SUS Regiatildeo de Sauacutede Meacutedio Norte MT
dezembro de 2010 70
Tabela 6 AIH pagas (por 100 habitantes) em triecircnios segundo municiacutepio de
residecircncia e de internaccedilatildeo Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra
Mato Grosso 2001-2009 71
Tabela 7 Cobertura populacional do setor de sauacutede suplementar por
municiacutepio Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra Mato Grosso
2000 2005 e 2010 72
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de
Tangaraacute da Serra Estado de Mato Grosso - Dimensatildeo
Institucionalidade da regionalizaccedilatildeo 12
Quadro 2 Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de
Tangaraacute da Serra Estado de Mato Grosso-Dimensatildeo Governanccedila
da regionalizaccedilatildeo 12
Quadro 3 Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de
Tangaraacute da Serra Estado de Mato Grosso-Dimensatildeo Impactos da
regionalizaccedilatildeo 13
Quadro 4 Potencialidades e limitaccedilotildees do setor puacuteblico na regiatildeo de sauacutede de
Tangaraacute da Serra no periacuteodo do Pacto pela Sauacutede - 2006 a 2011 167
Quadro 5 Potencialidades e limitaccedilotildees do setor privado na regiatildeo de sauacutede
de Tangaraacute da Serra no periacuteodo do Pacto pela Sauacutede - 2006 a
2011 168
Quadro 6 Fatores que facilitaram e dificultaram o processo de regionalizaccedilatildeo
na regiatildeo de Tangaraacute da Serra no periacuteodo do Pacto pela Sauacutede -
2006 a 2011 168
Quadro 7 Complexo Regional da Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra no
periacuteodo do Pacto pela Sauacutede - 2006 a 2011 169
12
RESUMO
Martinelli NL A regionalizaccedilatildeo da sauacutede no Estado de Mato Grosso o processo de
implementaccedilatildeo e a relaccedilatildeo puacuteblico-privada na regiatildeo de sauacutede do Meacutedio Norte Mato-
grossense [Tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2014
A regionalizaccedilatildeo da sauacutede estaacute contemplada no artigo 198 da Constituiccedilatildeo Federal de
1988 e eacute uma diretriz do SUS que prevecirc a articulaccedilatildeo dos trecircs entes federativos para a
conformaccedilatildeo do sistema de sauacutede e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede Na implementaccedilatildeo
do SUS a regionalizaccedilatildeo ganha destaque nos anos 2000 mas no Estado de Mato
Grosso a partir de 1995 a reorientaccedilatildeo poliacutetico-institucional da Secretaria de Estado da
Sauacutede definiu estrateacutegias para a implementaccedilatildeo do SUS por regiotildees de sauacutede e
fortaleceu as instacircncias puacuteblicas regionalizadas A partir de 2003 houve trocas
sucessivas do gestor estadual de sauacutede com repercussatildeo na maneira de conduzir a
poliacutetica estadual de sauacutede e apesar da institucionalidade anteriormente construiacuteda o
processo de regionalizaccedilatildeo sofre certa estagnaccedilatildeo O presente estudo de caso analisa o
processo de regionalizaccedilatildeo da sauacutede e o mix puacuteblico-privado no sistema de sauacutede da
regiatildeo do Meacutedio Norte do Estado no periacuteodo de 2006 a 2011 Tal recorte se justifica
pela ediccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede 2006 que contempla a regionalizaccedilatildeo Faz-se uso de
anaacutelise qualitativa das entrevistas realizadas com informantes-chave e se utiliza de
anaacutelise quantitativa de dados secundaacuterios Com essas informaccedilotildees pocircde-se caracterizar
os mecanismos e instrumentos adotados bem como as relaccedilotildees puacuteblico-privadas no
sistema puacuteblico de sauacutede compreender como ocorre o processo decisoacuterio a relaccedilatildeo e a
interaccedilatildeo dos diversos atores que compotildeem o complexo regional desta regiatildeo de sauacutede
Na regiatildeo em estudo na vigecircncia do Pacto a SES preservou e criou novos incentivos
manteve o Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede implantou leitos de UTI conservou o
convecircnio com o hospital municipal de referecircncia regional e sustentou os convecircnios com
cliacutenicas e laboratoacuterios de apoio diagnoacutestico do setor privado O CGR foi criado mas sua
governabilidade sobre a macropoliacutetica da regiatildeo eacute parcial e embora seja um espaccedilo de
decisatildeo colegiada ainda tem caracteriacutesticas do somatoacuterio das partes e gera as mais
diversas consequecircncias na governanccedila da poliacutetica regionalizada O PDR e o PDI natildeo
foram atualizados a regulaccedilatildeo da assistecircncia que era desenvolvida pela regiatildeo foi
recentralizada a SES atrasou o repasse dos incentivos financeiros aos fundos
municipais de sauacutede e natildeo investiu na construccedilatildeo do hospital regional Apesar da
trajetoacuteria do Estado na regionalizaccedilatildeo da sauacutede a estrutura da rede puacuteblica de atenccedilatildeo agrave
sauacutede natildeo se expandiu e as parcerias estabelecidas com o setor privado fortaleceram sua
participaccedilatildeo na rede de atenccedilatildeo e tecircm influenciado o sistema regional de sauacutede A
regiatildeo precisa da coordenaccedilatildeo do estado na conduccedilatildeo do processo de regionalizaccedilatildeo
sem a qual seu avanccedilo fica comprometido
Descritores Regionalizaccedilatildeo Poliacutetica de sauacutede Sistema Uacutenico de Sauacutede Planejamento
em sauacutede Assistecircncia agrave sauacutede Investimentos em sauacutede Anaacutelise qualitativa Anaacutelise
quantitativa Entrevista
ABSTRACT
Martinelli NL The healthrsquos regionalization in the State of Mato Grosso the process of
implementation and the relationship public-private in the regionrsquos health of the Middle
Northrsquos Mato Grosso [Thesis] ldquoFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulordquo
2014
The Regional Health Planning is included at Art198 of the Constitution of 1988 and it
is a guideline the SUS that provides for the combination of the three federative for
shaping the health system and the realization of the right to health At the
implementation of SUS Regional Health Planning gained prominence in the 2000s but
in the state of Mato Grosso since 1995 the reorientation political-institutional of the
SES defined strategies to implementation of the SUS by regions the health and
strengthened regionalized public instances Since 2003 there were successive exchanges
of state health manager with repercussions on the manner to conduct the state health
policy and despite the earlier institutional the Regional Health Planning process suffers
certain stagnation This case study analyzes the process of the Regional Health Planning
and public-private mix in the health system of the Middle North region of the state
between the period from 2006 to 2011 The angle is justified by editing the health pact
that include the Regional Health Planning Makes use of a qualitative analysis from
interviews with key informants and uses a quantitative analysis at secondary data With
this information it was possible to characterize the mechanisms and instruments
adopted as well as relations public-private in the public health system understand how
occurs decision process the relationship and interaction of various actors that compose
this complex health At the study region at the presence of the health pact the SES
remained and created new incentives kept the CIS deployed UTI beds kept the
covenants with the municipal hospital of referral regional and with private clinical and
laboratories of support diagnostic The CGR was created but the governance on the
macro policy in the region is partial and although a space of collegial decision also has
characteristics of the sum of the parts and generates the most diverse consequences in
the governance of regionalized policy The PDR and PDI were not updated the
regulation of assistence developed by region was centralized the SES delayed the
transfer of financial incentives to municipal health funds and didnrsquot invested in the
construction of the regional hospital Despite the state trajectory of the Regional Health
Planning the structure of public health care had not expanded and the partnerships with
the private sector strengthened its participation in the care network and had
influenciated the regional health system The region needs the coordination of the state
in the conduct of the regionalization process without which its progress is
compromised
Descriptors Regionalization Health policy Health system Health planning Health
care Investments in health Qualitative analysis Quantitative analysis Interview
1
1 Introduccedilatildeo
2
1 INTRODUCcedilAtildeO
A regionalizaccedilatildeo da sauacutede objeto deste estudo estaacute contemplada no artigo 198 da
Constituiccedilatildeo Federal de 1988 Eacute uma diretriz do SUS que prevecirc a articulaccedilatildeo dos trecircs
entes federativos para a conformaccedilatildeo do sistema de sauacutede e efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede
Na implementaccedilatildeo do SUS a regionalizaccedilatildeo somente ganha destaque nos anos
2000 posteriormente aos estudos avaliativos que mostraram que a descentralizaccedilatildeo
com ecircnfase na municipalizaccedilatildeo na deacutecada de 1990 ampliou os serviccedilos com inovaccedilotildees
na gestatildeo e maior participaccedilatildeo da populaccedilatildeo mas apresentou limites e dificuldades para
legitimar o acesso e o direito integral agrave sauacutede
Foi nesta deacutecada que teve iniacutecio o processo de regionalizaccedilatildeo da sauacutede no Estado
de Mato Grosso Ateacute 1995 a descentralizaccedilatildeo em MT seguindo as diretrizes nacionais
focava a gestatildeo municipal mediante transferecircncias financeiras vinculadas agrave capacidade
de produccedilatildeo dos serviccedilos A Secretaria de Estado de Sauacutede (SES) organizou o territoacuterio
estadual em nove Polos Regionais de Sauacutede tendo por sede municiacutepios de referecircncia
em cada um desses espaccedilos geograacuteficos
Com a nova gestatildeo estadual (1995-2002) a reorientaccedilatildeo poliacutetico-institucional da
Secretaria de Estado da Sauacutede (SES) define estrateacutegias voltadas para a implementaccedilatildeo
do SUS por regiotildees de sauacutede Os Polos Regionais de Sauacutede existentes na SESMT satildeo
reestruturados assumem novas atribuiccedilotildees na articulaccedilatildeo regional passam a realizar
assessoria planejamento e programaccedilatildeo controle e avaliaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede por
municiacutepio e regiatildeo Ao mesmo tempo a SES tambeacutem eacute reestruturada para corresponder
agraves necessidades em pauta (MT 2000a)
No periacuteodo de 1995 a 1999 a SES pautada no objetivo de fortalecer os Polos
Regionais de Sauacutede comeccedila a implantar as Comissotildees Intergestores Bipartites
Regionais (CIB Regionais) com a intenccedilatildeo de que os territoacuterios regionais se tornassem
um espaccedilo privilegiado de interlocuccedilatildeo negociaccedilatildeo e pactuaccedilatildeo entre o estado e os
municiacutepios
No acircmbito nacional os limites da municipalizaccedilatildeo autaacuterquica satildeo apresentados
pelos gestores ampliam-se os debates sobre a regionalizaccedilatildeo como estrateacutegia necessaacuteria
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para avanccedilar na descentralizaccedilatildeo e a NOAS eacute editada Quando a NOAS foi editada
este estado jaacute estava com a regionalizaccedilatildeo em processo de estruturaccedilatildeo e ela contribuiu
para aperfeiccediloar e aprofundar os instrumentos de gestatildeo A regionalizaccedilatildeo prevista na
NOAS fortaleceu as pactuaccedilotildees fomentou a elaboraccedilatildeo do Plano Diretor da
Regionalizaccedilatildeo (PDR) do Plano Diretor de Investimentos (PDI) e da Programaccedilatildeo
Pactuada e Integrada (PPI) explicitou e organizou o fluxo da assistecircncia viabilizou a
implantaccedilatildeo dos moacutedulos assistenciais
Na regiatildeo em estudo como nas demais do estado foram realizados foacuteruns no ano
de 2001 com o objetivo de efetuar diagnoacutestico e definir as prioridades e metas de cada
regiatildeo tambeacutem foi organizado o Sistema de Referecircncia e Regulaccedilatildeo Regional e
Estadual mas natildeo o suficiente para captar investimentos a fim de ampliar a capacidade
instalada da rede de atenccedilatildeo puacuteblica regionalizada
A partir dos anos 2003 inicia-se um novo governo ocorrem trocas sucessivas do
gestor estadual e a SES enfrenta diversidade na maneira de conduzir a Poliacutetica Estadual
de Sauacutede Com a ediccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede2006 por induccedilatildeo do governo federal a
regionalizaccedilatildeo retorna agrave agenda do gestor estadual e a SES e o COSEMS realizam
oficinas no interior do estado com o objetivo de ampliar e qualificar o debate da gestatildeo
municipal para subsidiar o gestor na tomada de decisatildeo quanto agrave elaboraccedilatildeo do Termo
de Compromisso de Gestatildeo (Ribeiro 2009) Nesta regiatildeo 100 dos municiacutepios
assinam este termo
A organizaccedilatildeo de serviccedilos regionalizados pressupotildee a gestatildeo cooperativa e
solidaacuteria o compartilhamento de tarefas e a distribuiccedilatildeo de poder negociados e
pactuados no CGR Na regiatildeo em estudo esta governanccedila tem gerado dilemas e
conflitos entre os entes federativos prestadores de serviccedilos e demais atores em especial
quando se depara com problemas de acesso agrave rede na regiatildeo e se necessita recorrer agrave
capital do estado
O Pacto pela Sauacutede contemplou uma nova configuraccedilatildeo de regiatildeo uma nova
forma de gerir e intervir sobre a realidade social interagindo e articulando os diferentes
atores sociais ou seja instituiccedilotildees e pessoas para integrar conhecimentos saberes
experiecircncias Essa nova maneira de gerir eacute complexa e constitui desafio aos gestores de
sauacutede em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo Trabalhar as regiotildees de sauacutede eacute lidar com
diversidade de contextos e lugares eacute entender que os determinantes do processo de
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regionalizaccedilatildeo extrapolam o setor sauacutede que as modalidades e tipos de serviccedilos de
sauacutede puacuteblica diferem nos sistemas locais regionais estaduais e que os sistemas locais
em sua maioria dispotildeem apenas dos serviccedilos da atenccedilatildeo baacutesica (Viana e Lima 2011)
Em 2011 foi editado o Decreto no 7508 que trata da regulamentaccedilatildeo da Lei nordm
808090 e seu papel eacute entre outros regular a estrutura organizativa do SUS o
planejamento de sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e articular os entes federativos Pelo
Decreto os serviccedilos de sauacutede deveratildeo ser ofertados nas regiotildees de sauacutede constituiacutedas
pelo estado com capacidade instalada para dispor no miacutenimo de atenccedilatildeo primaacuteria
urgecircncia e emergecircncia atenccedilatildeo psicossocial atenccedilatildeo ambulatorial especializada e
hospitalar vigilacircncia em sauacutede articulada com os municiacutepios e organizadas em redes de
atenccedilatildeo agrave sauacutede
As diretrizes da regionalizaccedilatildeo propiciam avanccedilar na descentralizaccedilatildeo e trabalhar
a governanccedila no territoacuterio aqui entendido como o espaccedilo usado que natildeo considera
apenas os limites territoriais mas um espaccedilo vivido com sua populaccedilatildeo seus atores e
seus problemas sociais de maneira integrada
O processo de regionalizaccedilatildeo no estado e a sua implementaccedilatildeo na regiatildeo de Sauacutede
de Tangaraacute da Serra fomentaram debates acordos e pactuaccedilotildees com o objetivo de
fortalecer o sistema de sauacutede neste territoacuterio Esta regiatildeo antes do Pacto pela Sauacutede
buscou alternativas para viabilizar o acesso na regiatildeo e para isso estabeleceu interface
com o setor privado criou um modus operandi que determinou a sua forma de
organizaccedilatildeo
A concepccedilatildeo do que vem a ser puacuteblico ou privado e as suas relaccedilotildees dispotildeem de
grande variabilidade de significados Neste estudo o mix publico-privado refere-se agrave
natureza juriacutedica das instituiccedilotildees que fazem parte da rede de serviccedilos SUS Esta
estrateacutegia operacional mix puacuteblico-privado abre espaccedilo para uma regulaccedilatildeo que vai
aleacutem da governabilidade puacuteblica uma vez que envolve outros agentes no processo de
regionalizaccedilatildeo e requer relaccedilotildees intergovernamentais cooperativas para viabilizar a sua
gestatildeo Estas relaccedilotildees satildeo complexas diferem e podem influenciar a dinacircmica
operacional o acesso aos serviccedilos e justifica a realizaccedilatildeo de estudos que possam
contribuir para a tomada de decisatildeo dos entes federativos que agem em situaccedilotildees
diversas com limites teacutecnicos operacionais e financeiros
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A regiatildeo de sauacutede objeto desta pesquisa tem uma rede puacuteblica constituiacuteda em sua
maioria por unidades de sauacutede da atenccedilatildeo primaacuteria natildeo dispotildee de hospital regional e
para suprir a insuficiecircncia do serviccedilo puacuteblico e facilitar o acesso da populaccedilatildeo
implantou o Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede da Regiatildeo do Meacutedio Norte Mato-
grossense que oferece serviccedilos de apoio diagnoacutestico-laboratorial e imagem internaccedilotildees
e atendimento meacutedico especializado entre outros Estes conformam um complexo
regional entendido neste estudo como ldquoas diferentes estruturas instituiccedilotildees instacircncias e
atores puacuteblicos e privados que participam do processo de constituiccedilatildeo planejamento
organizaccedilatildeo gestatildeo e regulaccedilatildeo da sauacutede no acircmbito regionalrdquo (Viana et al 2008
p100)
A regionalizaccedilatildeo da sauacutede o federalismo as relaccedilotildees intergovernamentais e o mix
puacuteblico-privado vecircm se tornando objeto de interesse de debates e estudos cientiacuteficos e
mostram que ldquoa dinacircmica dos complexos regionais em sauacutede (as relaccedilotildees puacuteblico-
privadas no interior das regiotildees de sauacutede) tambeacutem influencia o desempenho e os
resultados da regionalizaccedilatildeo no plano estadual e necessita ser avaliada por estudos de
casordquo (Viana et al 2010 p9)
O estudo faz parte da pesquisa ldquoAnaacutelise do processo de Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede
no Estado de Mato Grossordquo realizada pelo grupo de pesquisa do ISCUFMT em
parceria com o DMPFMUSP e ENSPFIOCRUZ submetido ao Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa do HUJMUFMT e aprovada em 09092009 mediante o parecer no 681CEP-
HUJM09 Este recorte tambeacutem foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa do
Departamento de Medicina Preventiva (CEP-FMUSP) e aprovado na sessatildeo de
05092012 protocolo de pesquisa nordm 20612 parecer 91726
O presente estudo de caso teve como objetivo analisar o processo de
regionalizaccedilatildeo da sauacutede e o mix puacuteblico privado no sistema de sauacutede da regiatildeo de
Tangaraacute da Serra no periacuteodo de 2006 a 2011 O recorte justifica-se pela ediccedilatildeo do Pacto
pela Sauacutede em 2006 que entre as suas diretrizes contempla a regionalizaccedilatildeo e pelo
Decreto nordm 75082011 que reitera esta estrateacutegia de conduccedilatildeo do SUS Esta regiatildeo
oficialmente eacute denominada Regiatildeo de Sauacutede do Meacutedio Norte do estado de Mato Grosso
mas ao longo deste trabalho ela seraacute referenciada como regiatildeo de sauacutede de Tangaraacute da
Serra como eacute mais conhecida
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Para analisar o processo de regionalizaccedilatildeo utilizou-se de dados quantitativos e
informaccedilotildees qualitativas para caracterizar a regiatildeo de sauacutede (socioeconocircmica e
demograficamente) a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as instacircncias relacionadas ao processo
de regionalizaccedilatildeo nesse territoacuterio identificar o processo decisoacuterio os padrotildees de
relacionamento e o papel das instacircncias que fazem parte do complexo regional com
ecircnfase no CGR caracterizar os mecanismos e instrumentos adotados no processo de
regionalizaccedilatildeo e as relaccedilotildees puacuteblico-privadas no sistema puacuteblico de sauacutede nessa regiatildeo
Tais informaccedilotildees permitiram conhecer a estruturaccedilatildeo do sistema de sauacutede as
instacircncias regionalizadas os atores a participaccedilatildeo e influecircncia destes na
institucionalidade e governanccedila do SUS na regiatildeo Aleacutem disso pocircde-se compreender
no acircmbito da gestatildeo como ocorre o processo decisoacuterio a relaccedilatildeo e a interaccedilatildeo dos
diversos atores que compotildeem o complexo regional desta regiatildeo de sauacutede
Fazem parte desta regiatildeo os municiacutepios de Arenaacutepolis Barra do Bugres Campo
Novo do Parecis Denise Nova Marilacircndia Nova Oliacutempia Porto Estrela Santo Afonso
Sapezal e Tangaraacute da Serra
Eacute um estudo de caso que se utiliza do meacutetodo qualitativo para aprofundar e
responder aos questionamentos de como ocorreu a regionalizaccedilatildeo nesta regiatildeo de sauacutede
Para tanto utilizou-se de entrevistas buscando compreender as relaccedilotildees e o processo da
regionalizaccedilatildeo a partir do Pacto pela Sauacutede no periacuteodo de 2006 a 2011 Recorreu-se
tambeacutem ao periacuteodo anterior sempre que as variaacuteveis de interesse do estudo exigiram
Da pesquisa estadual foi utilizado o banco de dados referente ao questionaacuterio
autoaplicado agraves informaccedilotildees do levantamento de dados secundaacuterios e agrave anaacutelise
documental desta regiatildeo de sauacutede Cinco atores da regiatildeo responderam o questionaacuterio
autoaplicado o Chefe do Escritoacuterio Regional de Sauacutede o Secretaacuterio Executivo do
Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede a Secretaacuteria do Colegiado de Gestatildeo Regional a
Secretaacuteria de Sauacutede e Vice- presidente regional do Conselho de Secretaacuterios Municipais
de Sauacutede (COSEMS) na regiatildeo e a Secretaacuteria de Sauacutede do Municiacutepio de Barra do
Bugres As informaccedilotildees contidas neste questionaacuterio foram totalmente consideradas
nesta pesquisa
O roteiro utilizado para as entrevistas com os atores da regiatildeo eacute especiacutefico para
este estudo de caso mas a sua elaboraccedilatildeo tambeacutem considerou as informaccedilotildees do
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questionaacuterio autoaplicado da pesquisa estadual O roteiro completo contemplou 84
perguntas (Apecircndice A) e as entrevistas foram realizadas com os atores selecionados
Oitenta e quatro (84) perguntas foram aplicadas aos seguintes gestores Diretor do
Escritoacuterio Regional de Sauacutede (ERS) Teacutecnico do ERS e membro do CGR Secretaacuterio
Executivo do Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede (CIS) Secretaacuteria de Sauacutede e Vice-
presidente regional do COSEMS na regiatildeo e a Secretaacuteria de Sauacutede do Municiacutepio de
Barra do Bugres cujo hospital municipal eacute referecircncia para esta regiatildeo Sessenta (60)
perguntas foram dirigidas aos gestores da regulaccedilatildeo Coordenador da Central Regional
de Regulaccedilatildeo (CRR) Meacutedico Regulador da regiatildeo Meacutedico Regulador do Hospital
Municipal de Referecircncia Regional Vinte e trecircs (23) foram feitas ao representante do
maior hospital conveniado da regiatildeo e vinte (20) perguntas num roteiro diferenciado
mas com perguntas relacionadas ao roteiro geral ao Presidente da Unimed e a gestora
da Univida
Estes atores estatildeo referidos nesta pesquisa como gestor estadual (GE) para
aqueles vinculados agrave estrutura estadual gestor municipal (GM) quando vinculados agrave
estrutura municipal e ao consoacutercio gestor privado (GP) quando vinculado ao hospital
privado conveniado agrave UNIVIDA e agrave UNIMED
A gestora da Univida foi selecionada pelo fato de essa empresa dispor de uma
Associaccedilatildeo que contempla os beneficiaacuterios desse plano e oferece meios de acesso ao
serviccedilo particular de sauacutede com descontos especiais Dessa empresa foram utilizadas
apenas as informaccedilotildees da gestora oferecidas no momento da entrevista visto que
apesar de o beneficiaacuterio necessitar da autorizaccedilatildeo da empresa para acessar o serviccedilo
natildeo dispotildee ela de sistema de informaccedilotildees sobre o quantitativo do serviccedilo utilizado Por
sua vez o gestor da Unimed foi escolhido pelo fato de o setor privado tambeacutem se
constituir em objeto desta pesquisa e por dispor de convecircnio com duas unidades
hospitalares puacuteblicas desta regiatildeo de sauacutede
A elaboraccedilatildeo do roteiro de entrevistas da planilha de coleta de informaccedilotildees
secundaacuterias e a anaacutelise de dados secundaacuterios e documentais basearam-se em trecircs
dimensotildees Institucionalidade Governanccedila e Impactos da regionalizaccedilatildeo Para cada
dimensatildeo foram definidos indicadores conforme matrizes em anexo (Apecircndice B)
A institucionalidade da regionalizaccedilatildeo eacute aqui entendida como todas as estrateacutegias
poliacuteticas e institucionais adotadas no periacuteodo a que se refere o estudo Ela foi analisada
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a partir de subdimensotildees cujo levantamento de informaccedilotildees contemplou o histoacuterico o
desenho as finalidades e escopo as estrateacutegias poliacuteticas o planejamento a regulaccedilatildeo e
o financiamento da regionalizaccedilatildeo Para anaacutelise destas dimensotildees verificaram-se os
objetivos pelas quais a regiatildeo foi organizada a estrutura de funcionamento a interface
com outras poliacuteticas regionais do governo do estado a capacidade de introduccedilatildeo e
desenvolvimento de instrumentos de planejamento e regulaccedilatildeo que contemplam as
necessidades da regiatildeo e os mecanismos de financiamento e investimentos adotados
para efetivar a poliacutetica regional
A governanccedila da regionalizaccedilatildeo foi entendida neste estudo como um conjunto de
regras governamentais voltadas para a accedilatildeo coletiva que requer a divisatildeo de poderes e o
estabelecimento de relaccedilotildees de atores puacuteblicos e privados com interesses
diversificados cujas negociaccedilotildees podem resultar em objetivos comuns e redes entre as
instituiccedilotildees para governar num territoacuterio complexo um campo conformado por atores
independentes com dinacircmicas diferenciadas de governanccedila e com grau variado de
recursos e autonomia poreacutem institucionalizados e regulados Tem como unidade de
anaacutelise o Colegiado de Gestatildeo Regional (CGR) uma instacircncia de gestatildeo formado por
representantes da SESERS e dos municiacutepios que compotildeem a regiatildeo de sauacutede objeto
deste estudo Na governanccedila tambeacutem se considerou o CIS cujos gestores - prefeitos e
secretaacuterios de sauacutede - compartilham interesses comuns e deliberam a poliacutetica neste
espaccedilo
Essa dimensatildeo permitiu levantar informaccedilotildees e analisar a diversidade dos atores
envolvidos no processo de regionalizaccedilatildeo a forma de participaccedilatildeo nas instacircncias
colegiadas de negociaccedilatildeo o tipo de relaccedilatildeo estabelecida entre os membros as
estrateacutegias de interaccedilatildeo governamental e entre atores de relevacircncia regional os temas de
consenso e influecircncias os tipos de reuniotildees e o processo decisoacuterio Verificou-se
tambeacutem o papel das instacircncias no CGR o papel do CGR na formulaccedilatildeo e
implementaccedilatildeo das poliacuteticas de regionalizaccedilatildeo os fatores que facilitam ou dificultam o
funcionamento do CGR a importacircncia e as influecircncias do setor privado na rede e o
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede do SUS na regiatildeo
A dimensatildeo Impactos da regionalizaccedilatildeo permitiu levantar informaccedilotildees e analisar
se houve mudanccedilas e inovaccedilotildees no processo de regionalizaccedilatildeo induzidas pela
implantaccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede na atuaccedilatildeo das instituiccedilotildees que integram o complexo
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regional SES ERS CIS na conduccedilatildeo gestatildeo organizaccedilatildeo e funcionamento dos
serviccedilos na capacidade instalada e prestaccedilatildeo de serviccedilos Verificou-se tambeacutem se o
Decreto nordm 75082011 foi implantado
Foram considerados como fontes de informaccedilatildeo todos os dados coletados na
pesquisa estadual de interesse neste estudo de caso Aleacutem disso levantaram-se
informaccedilotildees de documentos de gestatildeo especiacuteficos da regiatildeo como contratualizaccedilatildeo com
hospitais laboratoacuterios cliacutenicas especializadas e medicina diagnoacutestica Programaccedilatildeo
Pactuada e Integrada (PPI) Plano Diretor Regional (PDR) Plano Diretor de
Investimentos (PDI) Termo de Compromisso de Gestatildeo (TCG) atos e portarias da
SES resoluccedilotildees da Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)Estadual resoluccedilotildees e
proposiccedilotildees do CGR chamada puacuteblica para contratualizaccedilatildeo Relatoacuterios de Gestatildeo do
ERS da CRR e CIS Plano de trabalho do CIS Sistemas de Informaccedilatildeo (CNES SIOPS
ANS IBGE SIA SIH) atas do CGR pautas do CGR Plano Anual de Trabalho da
SES Plano Anual de Trabalho do ERS planejamento do CIS e outros registros de
interesse do arquivo do ERS que permitiram apreender e dar resposta aos objetivos da
pesquisa
Foram utilizadas as informaccedilotildees das entrevistas e os dados secundaacuterios para
analisar como ocorreu o processo de implantaccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo da sauacutede o
processo decisoacuterio como as decisotildees foram e satildeo estabelecidas e cumpridas pelas
instacircncias que fazem parte do complexo regional o funcionamento do CGR as relaccedilotildees
entre as instituiccedilotildees os padrotildees de relacionamento o papel e influecircncias das instacircncias
que fazem parte do complexo regional e as relaccedilotildees puacuteblico-privadas
Os mecanismos e instrumentos adotados no processo de regionalizaccedilatildeo foram
analisados por meio do PDR PDI PPI Portarias Decretos pactos estabelecidos
contratualizaccedilotildees entre outros que permitiram fazer um inventaacuterio do planejamento e da
gestatildeo regional da sauacutede A combinaccedilatildeo destas informaccedilotildees permitiu identificar a
regionalizaccedilatildeo considerando o processo decisoacuterio os padrotildees de relacionamento e o
papel das instacircncias que fazem parte do complexo regional
Para caracterizar a regiatildeo de sauacutede utilizou-se a base populacional estimada pelo
IBGE para os anos de 2000 a 2011 Os bancos de dados utilizados para o caacutelculo dos
indicadores foram providos pelo DATASUS Alguns indicadores foram calculados e
permitiram obter um diagnoacutestico situacional da regiatildeo de sauacutede incluindo as
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caracteriacutesticas socioeconocircmicas e demograacuteficas a disponibilidade de serviccedilos de sauacutede
a organizaccedilatildeo da assistecircncia a capacidade instalada dos serviccedilos de sauacutede indicadores
de produccedilatildeo dos serviccedilos recursos aplicados em sauacutede e cobertura da sauacutede
suplementar
Os indicadores socioeconocircmicos e demograacuteficos utilizados foram populaccedilatildeo
razatildeo de crescimento densidade demograacutefica componentes do IDH (escolaridade
longevidade e renda) cobertura de abastecimento de aacutegua esgotamento sanitaacuterio e
coleta de lixo PIB (agropecuaacuteria induacutestria serviccedilos e impostos)
Foram tambeacutem levantadas informaccedilotildees sobre a organizaccedilatildeo da assistecircncia e
capacidade instalada dos serviccedilos de sauacutede UBS unidades especializadas serviccedilo de
apoio diagnoacutestico e terapia (SADT) hospitais e consultoacuterios cobertura do Programa de
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) disponibilidade de unidades de sauacutede leitos hospitalares por
tipo de prestador leitos SUS e natildeo SUS por municiacutepio disponibilidade de profissionais
vinculados e natildeo vinculados ao SUS Foi verificado o tipo de habilitaccedilatildeo dos
municiacutepios antes do pacto
A oferta de serviccedilos na regiatildeo foi analisada pelas informaccedilotildees do Cadastro
Nacional de Estabelecimento de Sauacutede (CNES) cujos dados estatildeo disponiacuteveis no site
do DATASUS Foram levantadas informaccedilotildees dos estabelecimentos de sauacutede e seus
equipamentos segundo a natureza juriacutedica puacuteblica ou privada e sua relaccedilatildeo com o SUS
na regiatildeo Em relaccedilatildeo aos leitos considerou-se como oferta puacuteblica os de natureza
puacuteblica e aqueles privados contratados eou conveniados ao SUS Em relaccedilatildeo aos
estabelecimentos privados foram considerados exclusivamente privados aqueles que
natildeo estavam contratados ou conveniados ao SUS Os hospitais de direito privado e
geridos por organizaccedilatildeo social ou entidade religiosa foram considerados puacuteblicos
Os indicadores de produccedilatildeo dos serviccedilos analisados foram AIHs por 100
habitantes pagas por local de internaccedilatildeo e local de residecircncia percentual de
atendimentos da atenccedilatildeo baacutesica aprovado e apresentado percentual de atendimento da
meacutedia e alta complexidade aprovado e apresentado
A relaccedilatildeo entre o setor puacuteblico e privado na regiatildeo foi analisada considerando o
roteiro de entrevistas aplicado aos atores puacuteblicos e privados que compotildeem o complexo
regulador desta regiatildeo um bloco especiacutefico com o intuito de investigar 1) como foram
estabelecidas estas relaccedilotildees 2) qual a influecircncia e funccedilatildeo do setor privado e as
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repercussotildees no processo de regionalizaccedilatildeo 3) como ocorreu o processo de regulaccedilatildeo
governamental sobre o sistema complementar na regiatildeo e se esta regulaccedilatildeo interferiu
no modelo de atenccedilatildeo 5) se os arranjos que ocorreram corresponderam aos objetivos do
sistema de sauacutede e se trouxeram contribuiccedilotildees positivas ou negativas aos resultados da
sauacutede e ao desenvolvimento do sistema de sauacutede
Os indicadores de financiamento do sistema de sauacutede foram calculados com base
no banco de dados do Sistema de Informaccedilotildees de Orccedilamentos Puacuteblicos de Sauacutede
(SIOPS) entre eles o percentual de recursos municipais aplicados em sauacutede (EC-29)
despesas per capita sob responsabilidade municipal e despesas com recursos
exclusivamente municipais
Para analisar os dados qualitativos utilizou-se a teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo
tendo como base as dimensotildees e as variaacuteveis constantes nas matrizes apresentadas no
projeto estadual e neste estudo de caso regional Todo material empiacuterico levantado foi
sendo submetido agrave leitura e buscou encontrar elementos eou respostas que permitiram
em face aos indicadores propostos para cada variaacutevel caracterizar e analisar o processo
de regionalizaccedilatildeo da sauacutede neste espaccedilo regional
No desenvolvimento da pesquisa foi explicada aos gestores a importacircncia da
assinatura de termo de cooperaccedilatildeo e parceria na regiatildeo visto que envolveria vaacuterios
segmentos e os resultados seriam de interesse dos gestores Os entrevistados tiveram
suas entrevistas precedidas de assinaturas do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecida (Apecircndice B)
Os quadros 1 a 3 resumem as matrizes completas de anaacutelise por dimensatildeo a
matriz completa encontra-se no apecircndice C
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Quadro 1 ndash Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de Tangaraacute da
Serra Estado de Mato Grosso - Dimensatildeo Institucionalidade da regionalizaccedilatildeo
SUB DIMENSOtildeES INDICADORES
Histoacuterico e desenho da
regionalizaccedilatildeo
- Definiccedilatildeo da regiatildeo de sauacutede limites aacuterea geograacutefica localizaccedilatildeo
municiacutepios integrantes fatores determinantes capacidade instalada e
organizaccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo
2-Finalidades e escopo
da regionalizaccedilatildeo
- finalidades e foco da regionalizaccedilatildeo organizaccedilatildeo da rede de serviccedilos de
sauacutede implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede regionalizadas
3-Estrateacutegias poliacuteticas
da regionalizaccedilatildeo
- interfaces inserccedilatildeo e lugar que ocupa na agenda poliacutetica da SES e do
Escritoacuterio Regional de Sauacutede estrateacutegias regionais
4-Planejamento e
regulaccedilatildeo da
regionalizaccedilatildeo
- existecircncia de instrumentos de planejamento regional de sauacutede influecircncias
na regulaccedilatildeo organizaccedilatildeo antes e depois do pacto problemas conflitos
planejamento e regulaccedilatildeo intra e inter-regional
5-Financiamento da
regionalizaccedilatildeo
minus existecircncia de recursos e incentivos agrave regionalizaccedilatildeo programaccedilatildeo
distribuiccedilatildeo de recursos financeiros compatiacuteveis com a regionalizaccedilatildeo
existecircncia de fundos regionais de recursos
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria com base na Matriz de referecircncia para elaboraccedilatildeo de instrumentos de coleta
e anaacutelise de informaccedilotildees da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo Nacional das Comissotildees Intergestores Bipartites (CIBS)
as CIBS e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUSrdquo (Viana et al 2010)
Quadro 2 ndash Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de Tangaraacute da
Serra Estado de Mato Grosso-Dimensatildeo Governanccedila da regionalizaccedilatildeo SUB DIMENSOtildeES INDICADORES
Estruturas de
integraccedilatildeo e gestatildeo
regional
- existecircncia de instacircncias de planejamento e gestatildeo governamental na regiatildeo
- CGR consoacutercio intermunicipal estruturas de representaccedilatildeo regional da
SES CIES cacircmaras teacutecnicas e outros minus caracteriacutesticas finalidades papel e
contribuiccedilatildeo das instacircncias regionais no processo de regionalizaccedilatildeo minus
existecircncia de recursos financeiros disponiacuteveis para instacircncias regionais
O Papel do CGR na
regionalizaccedilatildeo
minus existecircncia de estrateacutegias de interaccedilatildeo governamental no CGR minus
influecircncias e papel do CGR na formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo das poliacuteticas de
regionalizaccedilatildeominus fatores que facilitam ou dificultam o funcionamento do
CGR
Relaccedilotildees Intergoverna-
mentais
minus tipos de relaccedilotildees entre os membros do CGR ERS CIES Consoacutercio
Intermunicipal de Sauacutede (CIS) minus relaccedilotildees da CIBEstadual com CGR ERS
CIES relaccedilotildees do CGR com outros atores de relevacircncia regional
Relaccedilotildees Puacuteblico-
privada
minus participaccedilatildeo e influecircncias do setor privado na rede e modelo de atenccedilatildeo
sauacutede do SUS na regiatildeo criteacuterios na definiccedilatildeo das referecircncias na regiatildeo de
sauacutede minus atores e estruturas do setor puacuteblico e privado na regiatildeo minus relaccedilotildees
estabelecidas entre o puacuteblico e privado e objetivo do SUS minus participaccedilatildeo do
setor privado no processo de planejamento e gestatildeo da regionalizaccedilatildeo minus
organizaccedilatildeo funcionamento e conflitos na regulaccedilatildeo minus existecircncia de
mecanismos de controle avaliaccedilatildeo e auditoria sobre o sistema
complementar
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria com base na Matriz de referecircncia para elaboraccedilatildeo de instrumentos de coleta
e anaacutelise de informaccedilotildees da pesquisa ldquoavaliaccedilatildeo nacional das Comissotildees Intergestores Bipartites (CIBS)
as CIBS e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUSrdquo (Viana et al 2010)
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Quadro 3 ndash Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de Tangaraacute da
Serra Estado de Mato Grosso-Dimensatildeo Impactos da regionalizaccedilatildeo
SUB DIMENSOtildeES INDICADORES
1-Mudanccedilas
Institucionais
minus estrateacutegias e mudanccedilas observadas com implantaccedilatildeo do pacto pela
sauacutede processo de implantaccedilatildeo do decreto 7508- Mudanccedilas observadas
em relaccedilatildeo aos poderes regionais existentes - avanccedilos dificuldades e
desafios do processo de regionalizaccedilatildeo
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria com base na Matriz de referecircncia para elaboraccedilatildeo de instrumentos de coleta
e anaacutelise de informaccedilotildees da pesquisa ldquoavaliaccedilatildeo nacional das Comissotildees Intergestores Bipartites (CIBS)
as CIBS e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUSrdquo (Viana et al 2010)
Aleacutem do que consta na introduccedilatildeo o presente trabalho estaacute organizado em sete
capiacutetulos e as consideraccedilotildees finais
O capitulo 1 ndash ldquoFederalismo e regionalizaccedilatildeo no Brasilrdquo aborda as caracteriacutesticas
do federalismo brasileiro considerando que a partir da CF de 1988 a uniatildeo os estados e
os municiacutepios passaram a lidar com a soberania e autonomia federativa que alterou as
relaccedilotildees intergovernamentais Evidencia que o SUS foi criado num paiacutes federativo com
heterogeneidade na extensatildeo e diversidade dos territoacuterios socioeconocircmicos com
desigualdades regionais culturais e politicas e que as federaccedilotildees satildeo marcadas pela
diversidade e pelo conflito por cooperaccedilatildeo e competiccedilatildeo mas que de forma coordenada
podem estabelecer relaccedilotildees de equiliacutebrio e interdependecircncia
A formaccedilatildeo de arranjos para a gestatildeo compartilhada requer atos juriacutedico-
administrativos e a constituiccedilatildeo de regiotildees conforme define o Pacto pela Sauacutede eacute uma
alternativa que facilita aos gestores implementar poliacuteticas puacuteblicas que abarcam a
complexidade e diversidade do territoacuterio Neste sentido discutem-se os mecanismos
institucionais da implementaccedilatildeo do SUS na deacutecada de 1990 e a importacircncia da
coordenaccedilatildeo da esfera estadual na conformaccedilatildeo de arranjos regionais de forma a evitar
os conflitos intergovernamentais e ateacute mesmo comportamentos predatoacuterios entre os
entes federativos
O capitulo 2 ndash ldquoInstitucionalidade e Governanccedila no territoacuteriordquo faz uma discussatildeo
teoacuterica quanto ao papel do Estado na formulaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas que possam
assegurar o direito constitucional agrave sauacutede O arcabouccedilo poliacutetico-institucional do SUS
conforma um sistema complexo implica em mudanccedilas no poder redefiniccedilao das
relaccedilotildees entre as esferas de governo entre estado e sociedade e estado e mercado e
requer sustentabilidade estrutural Com o Pacto pela Sauacutede a governanccedila que estaacute
relacionada agrave forma como o governo exerce o seu poder e a sua capacidade
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organizativa ganha espaccedilo no debate e se materializa nos espaccedilos de gestatildeo colegiada
existentes nos complexos regionais Nestes espaccedilos satildeo pactuadas regras para prover de
forma corresponsaacutevel os serviccedilos da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede regionalizada Esses
serviccedilos contam com a participaccedilatildeo privada e resultam em relaccedilotildees complexas
construiacutedas desde o inicio da configuraccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro
No capitulo 3 ndash ldquoO Estado de Mato Grosso e a regiatildeo de Tangaraacute da Serrardquo
apresentam-se as caracteriacutesticas do estado que eacute constituiacutedo por 141 municiacutepios a
maioria deles (801) com menos de 20000 habitantes e com forte dependecircncia do
governo federal e estadual para implementar o SUS As caracteriacutesticas do sistema de
sauacutede indicam a importacircncia da implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede regionalizada para
suprir de forma equacircnime as necessidades da populaccedilatildeo e garantir o seu acesso agrave rede
de atenccedilatildeo agrave sauacutede A regiatildeo objeto deste estudo apresenta deficiecircncias na sua
capacidade instalada desigualdades entre os municiacutepios que dependem do estado para
implementar a politica de sauacutede regionalizada
O capitulo 4 ndash ldquoAs estrateacutegias de regionalizaccedilatildeo no Estado e na regiatildeo de Tangaraacute
da Serrardquo mostra que o complexo regional iniciou sua estruturaccedilatildeo na deacutecada de 1980
quando a regiatildeo foi instituiacuteda pela SES Antes da implantaccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede a
SES criou novas regiotildees de sauacutede e implantou em todas elas as bases institucionais da
regionalizaccedilatildeo Apresenta como a SES se organizou para implementar o Pacto pela
Sauacutede Nesta regiatildeo 100 dos gestores assinaram o TCGM
O capitulo 5 ndash ldquoO complexo e a institucionalidade da regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de
Tangaraacute da Serrardquo mostra que a politica de sauacutede regionalizada mesmo instituiacuteda em
instrumentos de planejamento do governo do estado e da SES nesta regiatildeo natildeo contou
com os recursos necessaacuterios para sua implementaccedilatildeo A regiatildeo enfrenta dificuldades de
acesso A insuficiecircncia da capacidade instalada puacuteblica e as alternativas encontradas
configuraram um forte mix puacuteblico-privado na regiatildeo A regulaccedilatildeo da assistecircncia eacute
fraacutegil no estado e na regiatildeo e esta precisa constituir rede de atenccedilatildeo puacuteblica integrada e
resolutiva que responda pelas necessidades da populaccedilatildeo para se tornar autocircnoma de
fato
No capitulo 6 ndash ldquoGovernanccedila do processo de regionalizaccedilatildeordquo o relato dos
gestores explicita claramente que a falta de uma rede de atenccedilatildeo estruturada nesta regiatildeo
manteacutem problemas que produzem iniquidades resultam em comportamentos que
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expressam os interesses de cada gestor e geram fragmentaccedilatildeo e descontinuidade do
cuidado agrave sauacutede ameaccedilando a governanccedila Satildeo indicativos que alertam para o
comprometimento e as repercussotildees desfavoraacuteveis para o processo da regionalizaccedilatildeo da
sauacutede nesta regiatildeo
O capitulo 7 ndash ldquoDecisatildeo e intersetorialidaderdquo evidencia que as decisotildees tomadas
pelos entes federativos e demais atores que compotildeem o complexo regional ocorrem no
CGR Este que deveria ser um espaccedilo de gestatildeo e busca de encaminhamentos
compartilhados para a soluccedilatildeo dos problemas coletivos da regiatildeo tem se transformado
num campo de tensotildees e disputas O atraso frequente nas transferecircncias dos incentivos
estadual para os municiacutepios a falta de estrutura puacuteblica na regiatildeo e a solicitaccedilatildeo de
tabelas de valores complementares pelo setor privado tecircm tensionado a tomada de
decisotildees e desmotivado o gestor a participar deste processo
As ldquoConsideraccedilotildees Finaisrdquo descrevem as evidecircncias do estudo considerando os
objetivos propostos e apontam desafios para a implementaccedilatildeo da politica de sauacutede
regionalizada
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2 Federalismo e regionalizaccedilatildeo
no Brasil
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2 FEDERALISMO E REGIONALIZACcedilAtildeO NO BRASIL
Com a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 a estrutura federativa brasileira passou a
contar com a Uniatildeo os Estados o Distrito Federal e os Municiacutepios como entes
federativos autocircnomos (Brasil 1988) A organizaccedilatildeo poliacutetico territorial dos estados
federativos eacute uma forma inovadora de se lidar com o poder e a soberania considerando
as heterogeneidades dos territoacuterios (Abrucio 2002) A singularidade do modelo federal
estaacute na maior horizontalidade entre os entes
As federaccedilotildees satildeo marcadas pela diversidade e pelo conflito por cooperaccedilatildeo e
competiccedilatildeo Neste sentido um arranjo federativo eacute uma parceria um pacto que se
estabelece entre unidades territoriais que divide poder com respeito muacutetuo sem que os
direitos sejam retirados dos pactuantes subnacionais De forma coordenada as
federaccedilotildees podem estabelecer relaccedilotildees de equiliacutebrio e interdependecircncia entre eles
(Abrucio 2002)
A estruturaccedilatildeo federativa brasileira inspirou-se no modelo norte-americano mas a
conformaccedilatildeo foi diferente e antes de tornar-se uma federaccedilatildeo passou por conflitos entre
o Poder Central e as elites regionais Partiu-se de um Estado Unitaacuterio muito centralizado
para um modelo descentralizado de poder Passou por ciclos de centralizaccedilatildeo e
consolidaccedilatildeo do estado nacional sucedidos de descentralizaccedilatildeo do poder processo que
gerou desigualdades significativas entre os estados brasileiros
Apoacutes o golpe de Estado de 1964 o regime militar fortaleceu o modelo unionista
marcado pelo modelo de relaccedilotildees intergovernamentais autoritaacuterias e verticais Os
governos subnacionais tinham que seguir obrigatoriamente os planos da Uniatildeo sob a
ameaccedila de nos casos de recusa ficar sem as verbas A autonomia poliacutetica e
administrativa soacute foi recuperada com as eleiccedilotildees diretas a governador em 1982
(Abrucio 2002)
As bases do Estado Federativo do Brasil foram recuperadas nos anos 80 e
fortaleceram os governos estaduais nessa deacutecada (Abrucio 2005) O processo de
democratizaccedilatildeo e descentralizaccedilatildeo fiscal contemplado na Constituiccedilatildeo de 1988 alterou
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as relaccedilotildees intergovernamentais e cada niacutevel de governo passou a ser uma autoridade
poliacutetica e soberana
O SUS foi criado nesse contexto um paiacutes federativo com heterogeneidades na
extensatildeo e diversidade dos territoacuterios socioeconocircmicos com desigualdades regionais
culturais e politicas (Abrucio 2002) cujos preceitos constitucionais de 1988
contemplam que cabe a cada ente federativo a responsabilidade por organizar tal
sistema e de forma compartilhada a assegurar e viabilizar a integralidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede ao individuo
No inicio do processo de descentralizaccedilatildeo o papel do governo federal limitava-se
a um repasse de funccedilotildees aos demais entes federados natildeo havia por parte desse niacutevel de
governo iniciativas no sentido de compartilhar tarefas Os governos estaduais
encontravam-se numa situaccedilatildeo de indefiniccedilatildeo de suas competecircncias em relaccedilatildeo ao SUS
e os municiacutepios entes federativos com o mesmo status juriacutedico que os estados e a uniatildeo
assumindo novas funccedilotildees e procurando encontrar o seu papel
Nesse periacuteodo os estados estavam com a base de sustentaccedilatildeo fiscal enfraquecida
e o governo federal com tendecircncia recentralizadora fiscal e poliacutetica Essa situaccedilatildeo
contribuiu para desencadear um federalismo predatoacuterio ou como denominado por
Abrucio (2002) ldquocompartimentalizadordquo onde cada niacutevel de governo procura o seu papel
especiacutefico ao mesmo tempo natildeo haacute por parte do governo federal uma coordenaccedilatildeo
intergovernamental No campo das poliacuteticas puacuteblicas esse cenaacuterio afetou o processo de
descentralizaccedilatildeo em especial num paiacutes como o Brasil com regiotildees federativas tatildeo
heterogecircneas A condiccedilatildeo federalista consegue manter a estabilidade social e ameniza
as heterogeneidades regionais (Abrucio 2002)
No acircmbito municipal a descentralizaccedilatildeo e implementaccedilatildeo do SUS gerou um
municipalismo autaacuterquico acentuou os problemas das relaccedilotildees intermunicipais e natildeo
incentivou a cooperaccedilatildeo Aleacutem disso desencadeou ao longo desse processo competiccedilatildeo
entre os niacuteveis de governo na medida em que os municiacutepios concorrem entre si pelo
dinheiro puacuteblico dos demais niacuteveis de governo Em algumas situaccedilotildees chegam a
repassar seus custos a outros entes atraveacutes do encaminhamento de seus muniacutecipes para
fazerem uso dos serviccedilos de sauacutede de outros municiacutepios (Abrucio 2002) sem a devida
pactuaccedilatildeo
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Entre as diretrizes do SUS a regionalizaccedilatildeo da sauacutede contemplada no artigo 198
da Constituiccedilatildeo Federal de 1988 eacute uma das estrateacutegias da sua implementaccedilatildeo que
contempla tambeacutem a descentralizaccedilatildeo mas o ecircxito deste processo depende da realizaccedilatildeo
de responsabilidades compartilhadas pelos trecircs entes federativos e de accedilotildees especiacuteficas
e inerentes de cada territoacuterio Teoricamente supotildee-se que se cada ente federativo
desempenhar o seu papel o processo estaraacute garantido mas estas relaccedilotildees natildeo satildeo tatildeo
simples satildeo complexas e se constituem em desafios para os gestores
Com a descentralizaccedilatildeo a Uniatildeo eacute a responsaacutevel pelo financiamento pela
formulaccedilatildeo1 da poliacutetica nacional de sauacutede e coordenaccedilatildeo das accedilotildees intergovernamentais
Atraveacutes do Ministeacuterio da Sauacutede o governo federal tem autoridade para tomar as
decisotildees mais importantes nesta poliacutetica setorial e definir regras para a poliacutetica nacional
mas a formulaccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede deve contar com a participaccedilatildeo de conselhos
que representam estados e municiacutepios (Arretche 2004)
Os princiacutepios da universalidade integralidade e equidade bem como os da
descentralizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo e participaccedilatildeo da comunidade no SUS fortalecem o
governo local e independentemente do porte municipal requerem capacidade de gestatildeo
planejamento integrado regulaccedilatildeo do sistema e construccedilatildeo de redes assistenciais que
atendam as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo considerando a integralidade da atenccedilatildeo
agrave sauacutede Aleacutem disso requerem a implantaccedilatildeo de conselhos de sauacutede de forma a
legitimar a participaccedilatildeo da comunidade
Um sistema de sauacutede com os princiacutepios acima citados requer por parte dos
governos a formaccedilatildeo de arranjos para a gestatildeo compartilhada integrada e organizada
de forma a natildeo ferir os princiacutepios baacutesicos do federalismo entre eles a autonomia o
respeito muacutetuo e os direitos dos governos subnacionais (Abrucio 2002)
Para legitimar esses princiacutepios eacute necessaacuterio que os serviccedilos de sauacutede contemplem
integralmente as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo e
isso representa para a maioria dos municiacutepios custos superiores agrave sua capacidade
financeira Muitos deles encontram-se em situaccedilotildees que requerem melhoria na
1 No processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas haacute o envolvimento de muitos segmentos que natildeo o
governo como os grupos de interesse as classes sociais e outros mas haacute tambeacutem uma ldquoautonomia
relativa do Estadordquo que gera determinadas capacidades e cria as condiccedilotildees para a implementaccedilatildeo
das poliacuteticas publicas (Souza 2007 p72)
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infraestrutura contrataccedilatildeo de profissionais especializados e aquisiccedilatildeo de equipamentos
para oferecer serviccedilos de sauacutede (Abrucio 2002)
Embora o federalismo pressuponha autonomia de seus entes federativos
autocircnomos prover serviccedilos que respondam agrave integralidade contemplada no SUS requer
atos juriacutedico-administrativos compartilhados (Santos e Andrade 2011) A constituiccedilatildeo
de regiotildees conforme define o Pacto pela Sauacutede eacute uma alternativa que facilita aos
gestores implementar poliacuteticas puacuteblicas que abarcam a complexidade e diversidade do
territoacuterio Requer arranjos cooperativos e compartilhamento de responsabilidades para
otimizar os custos e ampliar a oferta para que sejam alcanccedilados os objetivos e princiacutepios
do SUS
O conceito de regiatildeo natildeo eacute uacutenico e vaacuterias correntes de pensamento tecircm
contribuiacutedo para aprofundar os estudos e conformar um conceito totalizador capaz de
abarcar a complexidade do que vem a ser uma regiatildeo A regiatildeo ligada agrave ideacuteia de espaccedilo
geograacutefico surgiu com os postulados de Immanuel Kant no momento em que foram
criadas as escolas de geografia na Franccedila e na Alemanha no final do seacutec XIX Neste
periacuteodo com base nos princiacutepios positivistas do seacuteculo XVIII afirmou-se que o
fundamento da geografia eacute o espaccedilo geograacutefico que constitui a parte essencial da
histoacuteria dos homens Para Kant eacute no espaccedilo que estabelecemos relaccedilotildees entre os fatos
exteriores a noacutes o espaccedilo eacute condiccedilatildeo de toda experiecircncia dos objetos e natildeo pode ser
percebido empiricamente porque o simples ato de situarmos alguma coisa fora de noacutes
jaacute pressupotildee a representaccedilatildeo do espaccedilo ldquopode-se pensar o espaccedilo sem coisas mas natildeo
as coisas sem o espaccedilordquo Segundo Kant nada pode ser representado sem espaccedilo (Santos
2009 p186)
Na Alemanha o conceito de destaque foi de regiatildeo natural divulgado por Ratzel
que defendia que a ldquoexistecircncia das diferenciaccedilotildees regionais estava vinculada ao poder
que a natureza exercia sobre o homem chegando ao ponto de determinar seu
comportamentordquo (Fonseca 1999 p91)
Esse conceito recebeu muitas criacuteticas da corrente francesa de Vidal de La Blache
que entendia ldquoa regiatildeo enquanto entidade concreta existente por si soacuterdquo um dado puro
da natureza que diante da interaccedilatildeo homem-meio pode tornar-se singular pois a cultura
do homem pode influenciar a natureza e transformar a regiatildeo Para La Blache ao
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geoacutegrafo caberia apenas a tarefa de delimitar e descrever a regiatildeo (Fonseca 1999
Carvalho 2002 p138)
A corrente de pensamento de Vidal de La Blache defende a regiatildeo como uma
realidade fiacutesica uma referecircncia para a populaccedilatildeo que laacute vive Insere o elemento humano
na caracterizaccedilatildeo da paisagem regional e produz um conceito de regiatildeo diferente
daquele de regiatildeo natural Com o seu posicionamento a relaccedilatildeo homem-meio eacute pela
primeira vez agregado na riqueza da anaacutelise regional (Carvalho 2002)
Na Inglaterra e nos EUA tambeacutem foram realizados estudos sobre regiatildeo Na
deacutecada de 1950 apoiados no positivismo loacutegico os estudos regionais sofrem mudanccedilas
Na nova concepccedilatildeo ldquoa regiatildeo deixa de ser um objeto concreto de anaacutelise para se
transformar numa criaccedilatildeo intelectualrdquo (Fonseca 1999 p92) Na nova geografia uma
nova teoria eacute apresentada por Hartshorne ldquoa regiatildeo natildeo eacute uma realidade evidente dada
a qual caberia apenas ao geoacutegrafo descrever A regiatildeo eacute um produto mental uma forma
de ver o espaccedilo que coloca em evidecircncia os fundamentos da organizaccedilatildeo diferenciada
do espaccedilordquo No entendimento de Hartshorne as regiotildees possuem aspectos que satildeo
singulares na sua espacialidade e o enfoque regional de cada pesquisador implica numa
produccedilatildeo mental uma forma concebida de regiatildeo (Santos 2009 p189)
Opondo-se ao conceito de regiatildeo concreta de Vidal de La Blache Hartshorne
enfatiza a regiatildeo como uma criaccedilatildeo intelectual visto que com o uso de teacutecnicas
estatiacutesticas e afastadas do trabalho de campo pode-se construir regiotildees administrativas
cristalizadas no tempo e no espaccedilo Esta teoria sofre criacuteticas eacute entendida como a-
histoacuterica natildeo considera na regiatildeo os processos sociais a existecircncia do tempo suas
qualidades essenciais e gera rupturas Novas correntes satildeo expressas a partir dos anos
70 quando se considera que diante dos problemas urbanos enfrentados essa geografia
quantitativa natildeo conseguiria compreender os fenocircmenos espaciais em sua plenitude
(Fonseca 1999 Carvalho 2002)
Com as criacuteticas a geografia embasada no positivismo chega ao fim e a partir da
deacutecada de 70 as bases teoacutericas e conceituais referentes agrave anaacutelise regional satildeo
fundamentadas no materialismo histoacuterico e dialeacutetico e nas geografias humanista e
cultural (Fonseca 1999)
Surgem as correntes de base marxista e fenomenoloacutegica que de forma comum
preocupam-se com a ausecircncia do caraacuteter social na geografia atual e entendem o espaccedilo
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como o loacutecus da reproduccedilatildeo das relaccedilotildees sociais de produccedilatildeo Assim uma nova
geografia vai se estruturando e valorizando os temas histoacutericos e culturais cuja vertente
tinha se perdido no paradigma quantitativo (Carvalho 2002)
A corrente humanista incorporou o espaccedilo vivido na anaacutelise regional defendendo
que para compreender a regiatildeo eacute necessaacuterio viver na regiatildeo Segundo Ribeiro (1993) a
regiatildeo como espaccedilo vivido pode ser definida como
Uma porccedilatildeo territorial definida pelo senso comum de um determinado grupo social
cuja permanecircncia em uma determinada aacuterea foi suficiente para estabelecer
caracteriacutesticas muito proacuteprias na sua organizaccedilatildeo social cultural e econocircmica Este
espaccedilo eacute portanto socialmente criado e vai se diferenciar de outros espaccedilos vizinhos por
apresentar determinadas caracteriacutesticas comuns que satildeo resultantes das experiecircncias
vividas e historicamente produzidas pelos proacuteprios membros das suas comunidades
(Ribeiro 1993 apud Carvalho 2002 p146)
Com a crise da modernidade e o nascimento da chamada poacutes-modernidade
ocorrem mudanccedilas no conceito de regiatildeo eacute o momento da pluralidade Se antes as
ciecircncias baseavam-se na filosofia iluminista na racionalidade na objetividade na
cientificidade e nas leis universais agora buscam o relativismo a subjetividade a
heterogeneidade e a fragmentaccedilatildeo Satildeo essas caracteriacutesticas que identificam a
contemporaneidade que eacute plural (Carvalho 2002)
Durante muito tempo a regiatildeo foi entendida como uma entidade autocircnoma
limitada ao enfoque da localizaccedilatildeo com poucas relaccedilotildees entre si Com a globalizaccedilatildeo as
regiotildees passaram a estar interligadas e interdependentes com diferenccedilas que emergem
naturalmente natildeo se explicando apenas pelo seu conteuacutedo interno mas pelo territoacuterio
que tem uma historia e que estaacute em contiacutenua renovaccedilatildeo (Santos 1988)
Os estudos das regiotildees segundo Santos (1988) devem contemplar a organizaccedilatildeo
o social o poliacutetico o econocircmico o cultural os fatos concretos Conhecendo estas
questotildees eacute possiacutevel identificar como a regiatildeo estaacute inserida no cenaacuterio econocircmico o que
existe e o que eacute novo e assim captar o elenco de causas e consequecircncias do fenocircmeno
Para este autor o espaccedilo eacute constituiacutedo por um conjunto indissociaacutevel de arranjos de
objetos geograacuteficos objetos naturais e objetos sociais e a vida que os preenche e os
anima ou seja a sociedade em movimento Portanto o espaccedilo usado por todos de todas
as existecircncias eacute sinocircnimo de espaccedilo humano (Santos 1988)
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Para ter valor e compreender o espaccedilo vivido e as transformaccedilotildees que nele
ocorrem eacute necessaacuterio analisar em conjunto as variaacuteveis interdependentes que compotildeem
o territoacuterio e a sua historia A anaacutelise e compreensatildeo da totalidade somente seratildeo
possiacuteveis se for considerado natildeo apenas o lugar que natildeo se explica por si mas a historia
das relaccedilotildees dos objetos sobre os quais se datildeo as accedilotildees humanas (Santos 1988)
O ldquoespaccedilo vivido pode ser entendido como a rede de manifestaccedilotildees da
cotidianidade desse sistema em torno da intersubjetividade que satildeo por sua vez as
redes nas quais se constituem as existecircncias individuais ndash no trabalho na escola na
famiacutelia nas outras diversas formas da vida societaacuteriardquo (Rego e Reffatti 2004 p78)
O espaccedilo geograacutefico prova a existecircncia o quadro de referecircncias convencional-
latitude e longitude As variaacuteveis podem mudar de um periacuteodo para outro mas se
analisadas num dado corte temporal sua funccedilatildeo e seus valores permanecem inalterados
do olhar escalar Eacute importante considerar a escala geograacutefica que se refere agrave concepccedilatildeo
geomeacutetrica e a escala temporal que se refere ao tempo mas pessoas que habitam este
espaccedilo satildeo seres em metamorfose e satildeo capazes de influenciar a mudanccedila social
(Santos 2000)
Neste sentido o espaccedilo geograacutefico eacute entendido como sinocircnimo de territoacuterio usado
e ldquovisto como uma totalidade eacute um campo privilegiado para a anaacutelise na medida em
que de um lado nos revela a estrutura global da sociedade e de outro lado a proacutepria
complexidade do seu usordquo (Santos 2000 p108)
Assim para entender como ocorrem e se datildeo as relaccedilotildees no interior do espaccedilo
geograacutefico deve-se buscar a visatildeo totalizadora da realidade concreta que considera a
totalidade das causas e dos efeitos do processo soacutecio territorial O desafio eacute entender
como estaacute constituiacutedo ou seja o que como onde quando por quem e para que o
territoacuterio eacute usado Eacute preciso entender o contexto reconhecer as heranccedilas as
intencionalidades qualificar e quantificar os elementos os atores e seus
comportamentos e como as relaccedilotildees ocorrem entre estes elementos Eacute identificar o que eacute
novo e verificar se estaacute em harmonia com o que jaacute existia Se analisado nesta concepccedilatildeo
eacute possiacutevel vislumbrar no territoacuterio sua transformaccedilatildeo2 no tempo e no espaccedilo (Silveira
2011)
2 ldquoEacute a funcionalizaccedilatildeo dos eventos no lugar que produz uma forma um arranjo um tamanho do
acontecer que no instante seguinte cria outra funccedilatildeo outra forma e por conseguinte outros limites
Muda a extensatildeo do fenocircmeno porque muda a constituiccedilatildeo do territoacuterio outros objetos outras
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Partindo do pressuposto de que o espaccedilo geograacutefico tambeacutem eacute compreendido
como espaccedilo usado constituiacutedo por um arranjo de objetos materiais e imateriais pode-
se compreender a regiatildeo como fato e como ferramenta A regiatildeo como fato independe
das forccedilas econocircmicas e poliacuteticas que dominam o territoacuterio eacute a regiatildeo tal como foi
delimitada com sua histoacuteria seus conflitos suas tensotildees diante dos processos de
modernizaccedilatildeo territorial (Ribeiro 2004 apud Viana et al 2008)
A regiatildeo como ferramenta eacute entendida como aquela que resulta da accedilatildeo
hegemocircnica da conjuntura em que estaacute circunscrita ou seja das forccedilas econocircmicas e
poliacuteticas que dominam o territoacuterio Nela satildeo criadas as condiccedilotildees para a implementaccedilatildeo
de poliacuteticas construiacutedas e reconstruiacutedas por accedilotildees verticais para atender os interesses de
alguns setores da economia Muitas vezes os atores hegemocircnicos mudam as condiccedilotildees
materiais e organizacionais do territoacuterio para que ele se ajuste agrave sua conveniecircncia ou
utiliza as condiccedilotildees antigas de forma a garantir a viabilidade das accedilotildees na regiatildeo
(Ribeiro 2004 apu Viana et al 2008)
No Brasil a divisatildeo das regiotildees ocorreu em 1941 atraveacutes do IBGE cuja base de
organizaccedilatildeo dos dados censitaacuterios utilizou o conceito de regiatildeo natural introduzido pelo
professor Delgado de Carvalho em 1913 Posteriormente para fins administrativos
foram modificadas para atender aos limites das unidades poliacuteticas que dividiam o paiacutes
resultando nas grandes regiotildees naturais norte nordeste leste sul e centro-oeste que
foram redefinidas conceitualmente e modificadas em 1967 e em 1991 e utilizadas nos
estudos censitaacuterios (Guimaratildees 2005)
Posteriormente as modificaccedilotildees de divisatildeo propostas pelo IBGE utilizaram a da
corrente do geoacutegrafo Richard Hartshorne da escola americana que considerava a regiatildeo
natildeo como uma realidade dada mas uma construccedilatildeo intelectual um produto mental que
pode tornaacute-la uma regiatildeo administrativa Este entendimento estava em consonacircncia com
os objetivos dos teacutecnicos do IBGE responsaacuteveis pelo planejamento territorial do paiacutes
Mais tarde sob a influecircncia da escola francesa de Vidal de La Blache passou-se a
acreditar que o espaccedilo poderia ser organizado de forma mais harmoniosa e equilibrada
atraveacutes do planejamento regional daiacute o termo ldquogeografia ativardquo destacando o sentido de
uma geografia da accedilatildeo que projeta a regiatildeo como objeto de intervenccedilatildeo Ainda que
implicitamente a divisatildeo regional do IBGE considere a regiatildeo como um espaccedilo de
normas convergem para criar uma organizaccedilatildeo diferente Muda a aacuterea de ocorrecircncia dos eventosrdquo
(Santos 1996 apud Silveira 2004 p90)
25
intervenccedilatildeo do estado e a totalidade espacial como um somatoacuterio das partes e deixa de
considerar as variaacuteveis mais significativas para a identificaccedilatildeo de suas caracteriacutesticas
mais homogecircneas Para o IBGE cabe ao planejador reconhecer a regiatildeo descrevecirc-la e
tornar claros os seus limites (Guimaratildees 2005 p1020)
A regiatildeo entendida como sinocircnimo de territoacuterio usado precisa considerar a
ldquointerdependecircncia e a inseparabilidade entre a materialidade e a accedilatildeo isto eacute o trabalho e
a poliacuteticardquo (Silveira 2011 p156) ou seja a natureza e o seu uso que inclui a accedilatildeo
humana Nesse sentido eacute preciso examinar os fixos e os fluxos Os fixos entendidos
como as vias de acesso estradas ferrovias telecomunicaccedilotildees aacutereas agriacutecolas e outras e
os fluxos como aquilo que eacute moacutevel como o transporte o dinheiro a informaccedilatildeo e as
ordens Esses fluxos de diversas naturezas tecircm deixado os lugares mais proacuteximos (ou
natildeo) uns dos outros
Na sauacutede a discussatildeo sobre a organizaccedilatildeo e disposiccedilatildeo dos serviccedilos meacutedicos e
afins para uma dada regiatildeo aparece em 1920 quando Dawson apresentou por
solicitaccedilatildeo do governo da Gratilde-Bretanha a proposta de organizaccedilatildeo da provisatildeo de
serviccedilos que deveriam estar agrave disposiccedilatildeo dos habitantes de uma dada regiatildeo Segundo
esse relatoacuterio era indispensaacutevel uma nova organizaccedilatildeo por razotildees de eficiecircncia que
conjugasse esforccedilos e que deveriam concentrar-se numa uacutenica autoridade de sauacutede para
supervisionar a administraccedilatildeo local de todos os serviccedilos Tambeacutem sugeriu que fossem
criados conselhos consultivos meacutedico locais
Para Dawson qualquer plano de serviccedilos meacutedicos preventivos e curativos deve
ser acessiacutevel a todas as classes da comunidade adaptar-se agraves diversas condiccedilotildees locais e
compreender todos aqueles serviccedilos meacutedicos que satildeo necessaacuterios para a sauacutede da
populaccedilatildeo Para ele os serviccedilos meacutedicos de diferentes niacuteveis de complexidade e serviccedilos
complementares devem estar interligados e instalados considerando a distribuiccedilatildeo da
populaccedilatildeo e os meios de comunicaccedilatildeo (Dawson 1920 V) A proposta de Dawson faz
referecircncia quanto agrave importacircncia de se organizar serviccedilos e redes de atenccedilatildeo que
contemplem as necessidades da populaccedilatildeo com comando uacutenico em uma regiatildeo
Embora contemplada na constituiccedilatildeo vigente inicialmente o processo de
descentralizaccedilatildeo do SUS natildeo considerou a regiatildeo utilizou estrateacutegias para reorganizar
as praacuteticas de sauacutede no niacutevel local primeiro como ldquodistrito sanitaacuteriordquo-1988-1993
depois como ldquosistema municipal de sauacutederdquo -1993-2000 (Teixeira 2002 p154)
26
Com a ediccedilatildeo das Normas Operacionais Baacutesicas no inicio da deacutecada de 1990
foram definidos criteacuterios e mecanismos de repasses financeiros entre uniatildeo estados e
municiacutepios instrumentos de prestaccedilatildeo de contas e de acompanhamento das accedilotildees de
sauacutede e criados a Comissatildeo Intergestores Tripartite-CIT e a Comissatildeo Intergestores
Bipartite-CIB na NOB93 Esta conduccedilatildeo foi estruturante no processo de
descentralizaccedilatildeo permitiu ao gestor ter clareza quanto aos custos e benefiacutecios no
cumprimento dos criteacuterios de repasse de recursos financeiros (MS 1993)
A NOB96 instituiu a redistribuiccedilatildeo de recursos financeiros por meio de
transferecircncias per capita do Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica (PAB) ndash fixo e variaacutevel da PPI do
incentivo aos municiacutepios que optassem por um modelo de atenccedilatildeo que contemplasse o
Programa de Sauacutede da Famiacutelia-PSF Entre seus postulados a NOB96 reforccedila a
necessidade de cooperaccedilatildeo teacutecnica e financeira dos Estados e da Uniatildeo com
responsabilidade conjunta na gestatildeo do SUS em suas respectivas competecircncias (Barreto
e Silva 2004)
As NOB foram importantes na descentralizaccedilatildeo e estruturaccedilatildeo dos sistemas locais
de sauacutede e tambeacutem aumentaram a autonomia dos gestores mas as situaccedilotildees de
desigualdade dos municiacutepios continuaram presentes em especial pela ausecircncia da esfera
estadual como coordenadora ativa do processo A experiecircncia dos gestores na
estruturaccedilatildeo e conduccedilatildeo dos sistemas locais de sauacutede foi fundamental para aprofundar
os debates quanto agrave necessidade de conduzir a poliacutetica de forma regionalizada uma vez
que os limites da municipalizaccedilatildeo autaacuterquica jaacute eram evidentes Essa situaccedilatildeo foi
amenizada pela criaccedilatildeo e funcionamento da CIB instacircncia constituiacuteda por gestores
estadual e municipais espaccedilo de discussatildeo do processo de implementaccedilatildeo e conduccedilatildeo
da poliacutetica estadual
Para Viana et al (2010) o processo de municipalizaccedilatildeo ateacute a deacutecada de 1990
trouxe resultados positivos entre eles a expansatildeo do acesso agrave sauacutede a ampliaccedilatildeo da
cobertura dos serviccedilos a incorporaccedilatildeo de praacuteticas inovadoras na gestatildeo e na assistecircncia
a incorporaccedilatildeo de novos atores e o aumento do financiamento puacuteblico em sauacutede por
parte dos estados e municiacutepios Mas a descentralizaccedilatildeo nesse periacuteodo privilegiou os
municiacutepios e natildeo valorizou o papel das Secretarias Estaduais de Sauacutede na conformaccedilatildeo
de arranjos regionais resultando em intensos conflitos intergovernamentais
competiccedilatildeo interesses divergentes e ateacute mesmo comportamentos predatoacuterios entre os
27
entes federativos As estrateacutegias de descentralizaccedilatildeo ateacute entatildeo utilizadas natildeo foram
suficientes para evitar os conflitos fortalecer o compartilhamento e os mecanismos de
coordenaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intergovernamentais de forma a favorecer o equiliacutebrio entre
os pactuantes e amenizar os conflitos (Viana et al 2010 2011)
Naquele periacuteodo cada municiacutepio trabalhava separado dos demais e os problemas
natildeo eram vistos como de micro ou macrorregiatildeo (Abrucio 2005) Tambeacutem foi na
deacutecada de 1990 que novos atores foram inseridos no interior da poliacutetica de sauacutede como
os Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede que foram valorizados em relaccedilatildeo agrave
conformaccedilatildeo dos sistemas locorregionais mas natildeo ganharam espaccedilo formal nas
instacircncias governamentais como nas Comissotildees Intergestores (Viana et al 2008) De
natureza privada os Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede facilitaram o acesso do
usuaacuterio mas muitos deles contribuiacuteram para a fragmentaccedilatildeo do sistema de sauacutede no
recorte regional que natildeo contou com iniciativas de regulaccedilatildeo
Neste contexto as relaccedilotildees passaram a ocorrer diretamente entre a uniatildeo e os
municiacutepios e os problemas enfrentados pelos gestores municipais ficaram mais
expliacutecitos mostrando os limites da municipalizaccedilatildeo e a necessidade de rediscutir o
modelo de gestatildeo A importacircncia da coordenaccedilatildeo das instacircncias estaduais na regulaccedilatildeo
e na organizaccedilatildeo de redes assistenciais regionalizadas torna-se mais expressiva e as
discussotildees acerca da regionalizaccedilatildeo como estrateacutegia de conduccedilatildeo da politica de sauacutede
ganham espaccedilo na agenda dos implementadores da politica (Gadelha 2011)
A regionalizaccedilatildeo contemplada na Constituiccedilatildeo de 1988 como estrateacutegia de
organizaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede juntamente com a descentralizaccedilatildeo
e hierarquizaccedilatildeo insere-se na agenda do gestor com a ediccedilatildeo da Norma Operacional de
Assistecircncia a Sauacutede em 2001 e 2002 Esta norma foi debatida e consensuada entre o
Ministeacuterio da Sauacutede e instacircncias de representaccedilatildeo de gestores Conselho Nacional de
Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios Estaduais de SauacutedeCONASS e de Secretaacuterios
Municipais de SauacutedeCONASEMS (Souza 2001) e estabelece estrateacutegias de
planejamento para a constituiccedilatildeo de redes regionais de sauacutede
Na NOAS 0102 a regionalizaccedilatildeo eacute definida como uma macroestrateacutegia que deve
entre outros aspectos contar com a coordenaccedilatildeo dos governos estaduais otimizar os
recursos disponiacuteveis fortalecer a capacidade de gestatildeo do SUS viabilizar o
planejamento de sistemas de sauacutede construiacutedos de forma integrada conformar redes
28
articuladas e cooperativas circunscritas a territoacuterios delimitados pelo grau de
complexidade tecnoloacutegica dos serviccedilos existentes entre municiacutepios que compotildeem a
regiatildeo Deve ainda definir a populaccedilatildeo adscrita os fluxos e contra fluxos que garantam
a equidade ao usuaacuterio e seu acesso aos niacuteveis de complexidade necessaacuteria para a
resoluccedilatildeo de seus problemas (MS 2002a)
Entre as diretrizes da NOAS destacam-se os gestores estaduais como
coordenadores da estruturaccedilatildeo de redes regionalizadas a elaboraccedilatildeo do Plano Diretor de
Regionalizaccedilatildeo (PDR) a Programaccedilatildeo Pactuada e Integrada (PPI) e a definiccedilatildeo dos
moacutedulos assistenciais Com a implantaccedilatildeo da PPI o estado passa a coordenar os pactos
intermunicipais por meio das instacircncias regionais que fortalecidas passam a regular o
sistema com adequaccedilatildeo de criteacuterios e mecanismos para a oferta e a demanda de
serviccedilos com base nos fluxos de acesso agraves referecircncias (Barreto e Silva 2004)
A NOAS3 incentivou a construccedilatildeo de redes de serviccedilos de sauacutede aleacutem dos limites
territoriais dos municiacutepios estabeleceu moacutedulos assistenciais constituiacutedos por um ou
mais municiacutepios com capacidade de ofertar agrave populaccedilatildeo adscrita procedimentos do
primeiro niacutevel de referecircncia para apoio agrave atenccedilatildeo primaacuteria definiu as caracteriacutesticas do
municiacutepio sede do modulo assistencial do municiacutepio polo e as microrregiotildees e regiotildees
de sauacutede consideradas como a base de planejamento integrado e regionalizado da
unidade da federaccedilatildeo (MS 2001)
A NOAS contemplou o planejamento integrado entre os municiacutepios e o estado
com a participaccedilatildeo ativa das estruturas de conduccedilatildeo nas regiotildees de sauacutede No entanto a
sua conduccedilatildeo natildeo considerou a dinacircmica do territoacuterio no sentido de estimular os atores
a recriar os espaccedilos considerando as especificidades da regiatildeo a complexidade dos
problemas sociais e a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial para intervir sobre os
problemas
A regionalizaccedilatildeo contemplada na NOAS natildeo trouxe ldquoavanccedilos significativos para a
adequaccedilatildeo regional dos processos de descentralizaccedilatildeo em cursordquo visto que as
exigecircncias normativas na configuraccedilatildeo das microrregiotildees e regiotildees de sauacutede eram
excessivas mas estimulou o planejamento regional atraveacutes do PDR PDI e PPI (Viana
et al 2008 p96) A implementaccedilatildeo da NOAS permitiu ao gestor visualizar seus limites
na municipalizaccedilatildeo autaacuterquica
3 A NOAS estabeleceu dois niacuteveis de atenccedilatildeo para habilitaccedilatildeo de estados e municiacutepios gestatildeo plena
da atenccedilatildeo baacutesica e gestatildeo plena do sistema municipal (NOAS 012001)
29
O PDR e o PDI satildeo instrumentos de planejamento que expressam objetivos
comuns entre os entes federativos que integram a regiatildeo Esse planejamento integrado
identifica as necessidades da regiatildeo propotildee a organizaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo define
as articulaccedilotildees teacutecnicas e poliacuteticas os recursos e a viabilidade econocircmica necessaacuteria
para conformar o sistema regionalizado de assistecircncia agrave sauacutede e garantir na regiatildeo a
integralidade da assistecircncia e o acesso da populaccedilatildeo considerando suas necessidades O
planejamento eacute uma obrigatoriedade dos entes federativos eacute indutor das poliacuteticas deve
ser ascendente deve contar com a participaccedilatildeo do Conselho Municipal de Sauacutede e ser
compatiacutevel com as necessidades de sauacutede
Com a implementaccedilatildeo das NOB e com a NOAS o SUS avanccedilou mas natildeo
favoreceu o federalismo cooperativo O modelo de gestatildeo regional deve ser cooperativo
e as normas nacionais editadas devem ser em menor quantidade de forma a permitir
que sejam recriados nos niacuteveis subnacionais modelos adequados agrave singularidade dos
estados e regiotildees Essas entre outras razotildees indicam a necessidade de se viabilizar
pactos federativos que legitimem a autonomia dos entes (Mendes 2011)
Na vigecircncia das NOB e NOAS os problemas que ocorreram no sistema de sauacutede
foram discutidos pelos gestores no interior das CIB dos COSEMS do CONASEMS e
do CONASS e serviram de reflexatildeo para a elaboraccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede2006 Com a
ediccedilatildeo deste pacto a regionalizaccedilatildeo se insere novamente na agenda do gestor como
estrateacutegia de conduccedilatildeo que agrega a dimensatildeo teacutecnica e a poliacutetica do SUS
Com a ediccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede2006 a importacircncia da regionalizaccedilatildeo como
uma diretriz do SUS eacute reafirmada uma nova configuraccedilatildeo de regiatildeo eacute formulada novas
diretrizes satildeo definidas e o territoacuterio eacute pensado na loacutegica de sistema e de
descentralizaccedilatildeo (Viana et al 2008) O Pacto natildeo propotildee um modelo padratildeo de regiatildeo
de sauacutede e refere que ldquoAs Regiotildees de Sauacutede satildeo recortes territoriais inseridos em um
espaccedilo geograacutefico contiacutenuo identificadas pelos gestores municipais e estaduais a partir
de identidades culturais econocircmicas e sociais de redes de comunicaccedilatildeo e infraestrutura
de transportes compartilhados do territoacuteriordquo (MS 2006) Nesse documento as diretrizes
da regionalizaccedilatildeo consideram a regiatildeo natildeo apenas como unidade de intervenccedilatildeo do
estado mas as diferentes estruturas da rede de atenccedilatildeo os fixos e os fluxos de forma a
tornar a regiatildeo um territoacuterio com capacidade resolutiva
30
A regiatildeo de sauacutede deve ser pensada a partir do funcionamento do territoacuterio que
natildeo se configura apenas pelos limites territoriais mas um territoacuterio usado um espaccedilo
vivido constituiacutedo por contextos heterogecircneos que pode criar um modus operandi
cooperativo otimizar o custo e o uso de recursos e permitir uma nova maneira de
planejar controlar e regular o sistema de sauacutede (Viana e Lima 2011) Sem ferir a
autonomia dos entes federativos (Abrucio 2002) nestes espaccedilos os pactos satildeo
trabalhados entre os gestores locais regionais e estaduais para ampliar a governanccedila e
propiciar a organizaccedilatildeo e assim garantir acesso igual aos desiguais (Junqueira 2004)
Entende-se que a regiatildeo de sauacutede possui duplo sentido
[1] base territorial cujos elementos engendram o planejamento de uma rede
de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede e os processos de incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica
qualificaccedilatildeo e alocaccedilatildeo de recursos humanos de modo a garantir
autossuficiecircncia do sistema de sauacutede em aacutereas especiacuteficas Configuram-se
ainda como espaccedilos geograacuteficos vinculados agrave conduccedilatildeo poliacutetico-administrativa
do sistema de sauacutede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede no territoacuterio (Viana e Lima
2011 p13)
Este entendimento evidencia a complexidade da organizaccedilatildeo e do financiamento
para dotar as regiotildees de sauacutede com autossuficiecircncia no sistema de sauacutede
Com a descentralizaccedilatildeo e implementaccedilatildeo do SUS foram definidos mecanismos
de distribuiccedilatildeo e transferecircncias de recursos financeiros agraves instacircncias subnacionais
Constitucionalmente coube agrave Uniatildeo o papel de ser o financiador normatizador e
coordenador das relaccedilotildees intergovernamentais da poliacutetica Desta forma tem autoridade
para tomar decisotildees e dispotildee de recursos institucionais que influenciam as escolhas dos
governos locais (Arretche 2004)
Com a ediccedilatildeo do Pacto o instrumento orientador da organizaccedilatildeo e financiamento
dos serviccedilos nos municipais e na regiatildeo eacute o Termo de Compromisso de Gestatildeo o qual
tambeacutem define estiacutemulos financeiros para a regionalizaccedilatildeo O Pacto pela Sauacutede define
responsabilidades no financiamento para os trecircs entes federativos e refere que os
recursos federais para custeio seratildeo transferidos em blocos de recursos aos entes
subnacionais para Atenccedilatildeo baacutesica Atenccedilatildeo de meacutedia e alta complexidade Vigilacircncia
em Sauacutede Assistecircncia Farmacecircutica e Gestatildeo do SUS De acordo com as diretrizes
estabelecidas como estiacutemulo agrave regionalizaccedilatildeo seratildeo priorizados investimentos para
fortalececirc-la tendo como base o PDR atualizado (Brasil 2006)
31
O pacto refere que para fortalecer a Atenccedilatildeo Baacutesica conforme disponibilidade
orccedilamentaacuteria seratildeo transferidos recursos fundo a fundo para aqueles municiacutepios que
apresentarem projetos selecionados de acordo com criteacuterios pactuados na Comissatildeo
Intergestores Tripartite Aleacutem disso como parte dos recursos do Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica
variaacutevel tambeacutem seratildeo destinados recursos aos estados para Compensaccedilatildeo de
Especificidades Regionais um montante financeiro igual a 5 do valor miacutenimo do
PAB fixo multiplicado pela populaccedilatildeo do estado Para a distribuiccedilatildeo destes recursos os
estados de acordo com suas especificidades deveratildeo definir criteacuterios de utilizaccedilatildeo do
referido recurso devendo estes ser informados ao plenaacuterio da CIT (Brasil 2006)
O Pacto pela Sauacutede amplia a gestatildeo financeira nos municiacutepios e embora o sistema
de transferecircncias fiscais favoreccedila os municiacutepios de pequeno porte as desigualdades das
condiccedilotildees econocircmicas associada agrave baixa capacidade tributaacuteria e capacidade de
sobrevivecircncia com recursos exclusivos proacuteprios torna a estrutura municipal fraacutegil
financeiramente (Abrucio 2005) Nesse sentido desde sua implantaccedilatildeo o SUS vem
alcanccedilando avanccedilos inegaacuteveis mas os problemas relacionados agrave insuficiecircncia de
recursos financeiros frente aos princiacutepios constitucionais deste sistema eacute uma
realidade
Esses municiacutepios de modo geral tecircm necessidade de melhorar a infraestrutura
fiacutesica e de equipamentos da rede de serviccedilos contratar profissionais e capacitar a
equipe manter a rede proacutepria encaminhar pacientes e adquirir medicamentos entre
outros Satildeo serviccedilos cujo custo operacional eacute elevado e sobrecarrega os municiacutepios e o
tornam dependente das transferecircncias da uniatildeo e do estado para implementar a poliacutetica
municipal (Arretche 2004) Para a garantia da integralidade da atenccedilatildeo aos seus
muniacutecipes satildeo requeridos arranjos cooperativos na prestaccedilatildeo de serviccedilos (Santos e
Andrade 2011)
Com o Pacto pela Sauacutede os espaccedilos de pactuaccedilatildeo antes denominados Comissotildees
Intergestores Bipartites Regionais ou Microrregionais existentes em alguns estados
transformam-se em Colegiados de Gestatildeo Regional considerados como espaccedilo
permanente de pactuaccedilatildeo e cogestatildeo solidaacuteria e cooperativa entre entes federativos da
regiatildeo cujas decisotildees devem ser consensuadas para organizar a rede regional de
atenccedilatildeo agrave sauacutede integrada e resolutiva (Brasil 2006)
32
A composiccedilatildeo dos Colegiados de Gestatildeo Regional se daacute por representaccedilatildeo do
estado atraveacutes da Secretaria de Estado da Sauacutede em niacutevel regional e do conjunto de
municiacutepios das regiotildees Os CGR foram criados com o intuito de que o planejamento a
coordenaccedilatildeo a execuccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos no acircmbito das regiotildees de
sauacutede fossem desenvolvidos de forma cooperativa entre os entes federativos Entre suas
funccedilotildees estatildeo a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede na regiatildeo e a proposiccedilatildeo de
soluccedilotildees o que implica na organizaccedilatildeo da rede assistencial regional (Brasil 2006)
Apesar disso o grau de articulaccedilatildeo entre os entes para viabilizar tais accedilotildees ainda eacute
dependente da iniciativa do gestor estadual condutor do processo
O que inova no pacto eacute a concepccedilatildeo poliacutetica da regionalizaccedilatildeo que prevecirc natildeo
apenas a dimensatildeo teacutecnica do processo mas a pactuaccedilatildeo entre gestores municipais e
estaduais Contempla uma nova configuraccedilatildeo de regiatildeo pressupotildee uma nova forma de
gerir e intervir sobre a realidade social interagindo e articulando os diferentes atores
sociais ou seja instituiccedilotildees e pessoas para integrar conhecimentos saberes e
experiecircncias
As diretrizes do SUS satildeo uacutenicas para todo o territoacuterio brasileiro mas a sua
implementaccedilatildeo difere e sofre interferecircncia das heranccedilas territoriais e heterogeneidades
das regiotildees o que evidencia a complexidade analiacutetica institucional e poliacutetica do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (Viana et al 2008) Na regionalizaccedilatildeo a conformaccedilatildeo das
redes de atenccedilatildeo eacute uma necessidade e deve considerar a diversidade dos contextos e
lugares que conformam a regiatildeo a unicidade e descentralizaccedilatildeo do SUS as
modalidades e os tipos de serviccedilos de sauacutede existentes e necessaacuterios para garantir o
principio da integralidade na assistecircncia agrave sauacutede
As redes regionalizadas podem proporcionar a interaccedilatildeo entre as poliacuteticas puacuteblicas
e a oportunidade de intervir sobre os determinantes do processo sauacutede-doenccedila Aleacutem
disso melhoram a qualidade da atenccedilatildeo a equidade em sauacutede e reduzem os custos dos
serviccedilos por imprimir uma maior racionalidade sistecircmica na utilizaccedilatildeo dos recursos
(Silva 2011) Podem ainda criar condiccedilotildees estruturais para efetivar os direitos
constitucionais do cidadatildeo mas implantar e operacionalizar as redes impotildeem desafios
visto que os processos de decisatildeo planejamento e avaliaccedilatildeo passam a ter um novo
desenho cujas abordagens devem dar conta da gestatildeo de estruturas gerenciais
policecircntricas (Teixeira e Ouverney 2007)
33
A conformaccedilatildeo de redes construiacutedas entre entes autocircnomos permite que cada
integrante preserve sua identidade que defina os objetivos de forma coletiva entre
agentes puacuteblicos e privados centrais e locais que articule as pessoas e instituiccedilotildees e de
maneira integrada firme compromissos para enfrentar os problemas sociais orientar as
accedilotildees e respeitar as diversidades (Junqueira 2004)
Em dezembro de 2010 o Ministeacuterio da Sauacutede editou a Portaria no 4279 que
estabelece as diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Segundo essa Portaria a RAS tem como objetivo
ldquopromover a integraccedilatildeo sistecircmica de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede com provisatildeo de atenccedilatildeo
contiacutenua integral e de qualidade responsaacutevel e humanizada bem como incrementar o
desempenho do Sistema em termos de acesso equidade eficaacutecia cliacutenica e sanitaacuteria e
eficiecircncia econocircmicardquo (MS 2010)
Em 2011 foi editado o Decreto no 75082011
4 que contempla a formaccedilatildeo de
redes nas regiotildees de sauacutede Intervir sobre as regiotildees de sauacutede e construir redes de
atenccedilatildeo regionalizada requer por parte dos gestores accedilatildeo intersetorial jaacute que a
complexidade dos problemas sociais exige diversos olhares e maneiras de abordaacute-los
A intersetorialidade pode ser considerada um fator de inovaccedilatildeo na conduccedilatildeo das
poliacuteticas visto que aleacutem das parcerias natildeo serem estabelecidas de forma isolada muda-
se a loacutegica ou seja passa-se a identificar e considerar os problemas considerar os
saberes e a experiecircncia dos diversos integrantes Aleacutem disso a populaccedilatildeo passa a ser
vista como aquela que pode desempenhar um papel ativo e criativo nesse processo
(Junqueira 2004) A gestatildeo de redes regionalizadas e intersetorializadas pode permitir a
integraccedilatildeo das poliacuteticas de um determinado espaccediloterritoacuterio
Entende-se que a regionalizaccedilatildeo eacute uma estrateacutegia que pode assegurar o direito agrave
sauacutede e integrar os entes federativos sem ferir o princiacutepio da autonomia desde que se
crie um modus operandi que contemple o planejamento a execuccedilatildeo o controle e a
avaliaccedilatildeo na operacionalizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede de forma compartilhada e com
base na realidade vivida da regiatildeo Portanto pressupotildee a organizaccedilatildeo de um complexo
regional constituiacutedo por diferentes estruturas entes federativos autocircnomos instituiccedilotildees
e atores puacuteblicos e privados que participam direta e indiretamente da gestatildeo da sauacutede
4 Este Decreto editado em 28 de junho de 2011 trata da regulamentaccedilatildeo da Lei nordm 808090 e refere
que o seu papel eacute dentre outros de regular a estrutura organizativa do SUS (MS 2011)
34
Entende-se tambeacutem que a gestatildeo regionalizada requer mudanccedilas na gestatildeo com
distribuiccedilatildeo de poder inter-relaccedilotildees entre os diferentes atores sociais desse territoacuterio e
que seu sucesso depende de uma accedilatildeo coordenada do estado Eacute neste entendimento que
se analisa o processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de sauacutede de Sauacutede de Tangaraacute da
Serra procurando compreender no acircmbito da gestatildeo a relaccedilatildeo e a interaccedilatildeo dos
diversos atores integrantes do sistema de sauacutede
3 Institucionalidade e Governanccedila
no Territoacuterio
36
3 INSTITUCIONALIDADE E GOVERNANCcedilA NO TERRITOacuteRIO
Com a nova constituiccedilatildeo um conjunto de direitos sociais foi assegurado
inserindo a sauacutede como um dever do Estado Sendo a sauacutede um direito garantido e
elemento estruturante de bem-estar (Gadelha et al 2012) cabe ao Estado o papel de
provedor regulador e financiador de serviccedilos dessa natureza Aleacutem disso ele tem a
importante funccedilatildeo de formular poliacuteticas puacuteblicas que possam assegurar tais direitos
(Fleury e Ouvrney 2012)
Haacute muitas definiccedilotildees sobre poliacuteticas puacuteblicas mas de modo geral referem-se a
decisotildees que transformadas em um conjunto de medidas orientam a poliacutetica de Estado
para aquilo que se deseja alcanccedilar regulam as atividades governamentais inerentes a
interesses puacuteblicos influenciam e satildeo influenciadas pela realidade econocircmica social e
ambiental que envolve o Estado as pessoas e as instituiccedilotildees
Aleacutem dos direitos sociais a Constituiccedilatildeo brasileira de 1988 trouxe importantes
desafios para os entes federativos Constitucionalmente eles passaram a ter maior
autonomia mas num contexto de mudanccedilas tiveram que enfrentar sucessivas crises e
desequiliacutebrios fiscais que motivaram tentativas de ajustes da economia e a reforma do
estado (Santos 1997) Foi neste contexto de reformas que o SUS foi implantado nos
anos de 1990 num esforccedilo de instituir o pacto federativo incorporado agrave Constituiccedilatildeo de
1988 mas a agenda de reformas econocircmica e politica do paiacutes era naquele momento
desfavoraacutevel agrave construccedilatildeo de poliacuteticas universais
A agenda de reformas econocircmicas associada agrave complexidade dos problemas
daquele periacuteodo com pressotildees crescentes da sociedade sobre os direitos de cidadania
trouxe para a agenda governamental a necessidade de uma nova gestatildeo puacuteblica com
condiccedilotildees de enfrentar os desafios lanccedilados e melhorar o desempenho do Estado
(Knopp 2011) Momento em que foram desencadeados debates sobre o novo papel do
Estado discutidos os requisitos poliacuteticos societais organizacionais e gerenciais para
encontrar alternativas e tornaacute-lo eficiente e eficaz com capacidade para enfrentar os
desafios e dilemas que se apresentavam (Cavalheiro et al 2009)
37
Dentro do formato descentralizado do SUS a importacircncia atribuiacuteda ao papel do
Estado pode ser compreendida na representaccedilatildeo do arcabouccedilo poliacutetico-institucional
desse Sistema (Gadelha et al 2012) O novo desenho conforma um sistema complexo
implica em mudanccedilas no poder e na distribuiccedilatildeo de responsabilidades e requer
sustentabilidade estrutural para legitimar os direitos constitucionais
Como poliacutetica de Estado o SUS foi instituiacutedo num cenaacuterio de mudanccedilas e de
correlaccedilatildeo de forccedilas entre entes federativos autocircnomos com falta de clareza quanto ao
papel de cada ente na sua implementaccedilatildeo A partir da deacutecada de 1990 o MS comeccedila a
editar normas que explicitam sua institucionalidade e a maneira de gerir o sistema de
sauacutede As Normas Operacionais Baacutesicas foram editadas nos anos de 1991 1993 e 1996
a Norma Operacional da Assistecircncia em 2001 e 2002 o Pacto pela Sauacutede em 2006 e
mais recentemente o Decreto no 75082011
Com especificidades todas estas normativas induziram a descentralizaccedilatildeo do
SUS definiram criteacuterios responsabilidades e o papel de cada gestor do SUS por niacutevel
de governo Geraram mudanccedilas nas funccedilotildees e competecircncias do MS da SES e das SMS
e influenciaram a dinacircmica e as estruturas de organizaccedilatildeo e gestatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas com a redefiniccedilao das relaccedilotildees entre as esferas de governo entre Estado e
sociedade e Estado e mercado (Fleury e Ouverney 2006)
O processo de descentralizaccedilatildeo propiciou a criaccedilatildeo de estrateacutegias inovadoras na
gestatildeo introduziu mudanccedilas nos modelos e praacuteticas de cuidado e propiciou a
participaccedilatildeo da sociedade civil na gestatildeo do SUS atraveacutes dos Conselhos de Sauacutede e
Conferecircncias de Sauacutede no acircmbito local estadual e nacional (Fleury e Ouverney 2012)
A descentralizaccedilatildeo implicou uma nova maneira de gerir e a criaccedilatildeo das instacircncias
colegiadas interfederativas criou as condiccedilotildees para aproximar as relaccedilotildees buscar
consenso entre os diferentes atores envolvidos na construccedilatildeo do SUS e o
estabelecimento de pactos e decisotildees poliacuteticas e administrativas referentes ao sistema de
sauacutede em acircmbito nacional estadual regional e municipal (Pinto et al 2014)
Estudo realizado por Fleury et al (2010) afirma que de 1996 a 2006 houve
ldquomodificaccedilotildees importantes na relaccedilatildeo Estado-sociedade em direccedilatildeo a um padratildeo mais
democraacutetico de exerciacutecio do poder localrdquo Para os autores se mantida a atual
configuraccedilatildeo institucional do SUS a esfera municipal se tornaraacute o loacutecus privilegiado de
resoluccedilatildeo dos desafios enfrentados pelo SUS Tambeacutem chamam a atenccedilatildeo para a
38
necessidade de construccedilatildeo de bases solidas no acircmbito da governanccedila local pois o
sucesso das intervenccedilotildees dependem de estrateacutegias capazes de oferecer apoio teacutecnico
gerencial e politico na implementaccedilatildeo das politicas de sauacutede Estas estrateacutegias se
viabilizadas atraveacutes da poliacutetica regionalizada da sauacutede que articula diferentes atores
sociais podem fortalecer a governanccedila no acircmbito local e regional (p454)
A governanccedila estaacute relacionada agrave forma como o governo exerce o seu poder e sua
capacidade organizativa ou seja a capacidade dos governos para desenvolver o
planejamento a formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo das poliacuteticas e cumprir suas funccedilotildees A
boa governanccedila eacute indispensaacutevel para o desenvolvimento sustentado que associa
crescimento econocircmico equidade social e direitos humanos (Santos 1996)
Segundo as agecircncias internacionais de financiamento entre elas o Banco Mundial
a governanccedila eacute definida como ldquoo exerciacutecio da autoridade controle administraccedilatildeo poder
de governosrdquo tambeacutem entendida como ldquoa maneira pela qual o poder eacute exercido na
administraccedilatildeo dos recursos sociais e econocircmicos de um paiacutes visando o
desenvolvimentordquo (Gomides 1996 p179)
Segundo Santos (1997) os termos governanccedila e governabilidade divergem entre
alguns autores sendo a governabilidade relacionada agraves condiccedilotildees sistecircmicas e
institucionais em que se daacute o exerciacutecio do poder a forma de governo as relaccedilotildees entre
os poderes e o sistema de intermediaccedilatildeo de interesses O termo governanccedila estaacute
basicamente ligado agrave performance dos atores e sua capacidade no exerciacutecio da
autoridade politica Neste sentido a autora considera ser pouco relevante no contexto
atual distinguir os conceitos de governanccedila e governabilidade e para tanto adota o
termo capacidade governativa (Santos 1997) termo utilizado neste trabalho
A capacidade organizativa tambeacutem conhecida como modus operandi das politicas
governamentais eacute fundamental para o desenvolvimento sustentado equitativo e
democraacutetico e natildeo se restringe apenas aos aspectos gerenciais e administrativos do
aparelho do Estado (Santos 1997) O modus operandi das poliacuteticas envolve as questotildees
relativas agrave coordenaccedilatildeo e colaboraccedilatildeo entre os atores sociais Pode-se dizer que engloba
tanto as caracteriacutesticas operacionais do Estado como tambeacutem sua dimensatildeo
poliacuteticoinstitucional capaz de mobilizar apoio agraves politicas governamentais a
capacidade financeira instrumental e operacional do Estado
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O modus operandi das politicas governamentais inclui dentre outras questotildees
aquelas ldquoligadas ao formato poliacutetico-institucional dos processos decisoacuterios agrave definiccedilatildeo
do mix apropriado puacuteblico-privado nas politicas agrave participaccedilatildeo e descentralizaccedilatildeo aos
mecanismos de financiamento das politicas e ao alcance global dos programasrdquo (Melo
1995 apud Santos 1997)
A governanccedila consiste na reparticcedilatildeo de poder entre aqueles que governam e os
que satildeo governados na negociaccedilatildeo entre os atores sociais na descentralizaccedilatildeo da
autoridade e das funccedilotildees relacionadas ao ato de governar (Pereira 2010) Os niacuteveis de
governabilidade podem variar e sofrem o impacto das relaccedilotildees entre os poderes dos
sistemas partidaacuterios do sistema de intermediaccedilatildeo de interesses e da forma de governo
(Cavalheiro et al 2009)
Com o Pacto pela Sauacutede a governanccedila ganha espaccedilo no debate e se materializa
nos espaccedilos de gestatildeo colegiada Nesses colegiados a governanccedila pressupotildee arranjos
envolve diversos contextos institucionais e atores com objetivos particulares mas
inseridos num territoacuterio de uso comum que requer fortalecimento das relaccedilotildees verticais
e horizontais que conformam o complexo regional Eacute uma nova dinacircmica de gestatildeo
Orientados pela institucionalidade da unicidade do SUS a governanccedila na
regionalizaccedilatildeo implica na pactuaccedilatildeo de estrateacutegias que possam convergir os diferentes
interesses em torno dos objetivos comuns (Fleury e Ouverney 2006) Implica em
acordos pactuaccedilotildees consensos e compartilhamentos em relaccedilatildeo agraves regras e aos
mecanismos de planejamento que assegurem o financiamento a regulaccedilatildeo e gestatildeo do
sistema para proverem de forma corresponsaacutevel os serviccedilos da rede de atenccedilatildeo
regionalizada
A regulaccedilatildeo do sistema contemplada no Pacto pela Sauacutede guarda interface com o
planejamento o controle e a avaliaccedilatildeo e com os diversos niacuteveis de complexidade da
assistecircncia (Nascimento 2009) Aleacutem disso contribui para garantir o acesso da
populaccedilatildeo aos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede a uma assistecircncia qualificada e cabe aos
entes federativos a importante tarefa compartilhada de regular o sistema de sauacutede a
atenccedilatildeo e o acesso agrave sauacutede (Vilarins 2012)
A regulaccedilatildeo sobre os sistemas de sauacutede define as normas o monitoramento o
controle e avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede A regulaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede estaacute
relacionada com a contratualizaccedilatildeo e a regulaccedilatildeo do acesso a avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave
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sauacutede e a auditoria A regulaccedilatildeo assistencial ou do acesso se responsabiliza pelas accedilotildees
que ajustam as necessidades e a oferta de forma ordenada para garantir o acesso
universal integral e equacircnime (Vilarins 2012 Nascimento 2009)
A regulaccedilatildeo no Pacto pela Sauacutede tambeacutem faz parte dos instrumentos de gestatildeo
compartilhada Sua institucionalidade contribui para tornar mais claras as funccedilotildees e
responsabilidades de cada ente federativo e explicita as relaccedilotildees horizontais a serem
estabelecidas entre os prestadores no territoacuterio de abrangecircncia do complexo regulador
Na regionalizaccedilatildeo da sauacutede o gestor estadual eacute o principal regulador e articulador dos
municiacutepios na provisatildeo dos serviccedilos cujo objetivo eacute fortalecer a interdependecircncia entre
os municiacutepios e ampliar a capacidade regional no sentido de organizar uma rede de
atenccedilatildeo que seja capaz de prover a atenccedilatildeo integral com maior equidade (Fleury e
Ouverney 2006)
A rede de atenccedilatildeo do SUS foi configurada a partir da estruturaccedilatildeo do sistema
previdenciaacuterio nos anos 20 sendo os anos 30 o marco do sistema previdenciaacuterio no
Brasil onde se desenvolveu o embriatildeo dos direitos sociais Eacute tambeacutem quando o setor
privado comeccedila a se inserir nas poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede e na sua governanccedila
A oferta de serviccedilos meacutedicos oferecidos por iniciativa das empresas a
trabalhadores aparece nos registros desde 1911 na cidade de Satildeo Paulo Os conflitos da
classe operaacuteria por condiccedilotildees miacutenimas de trabalho atingiram seu ponto maacuteximo com as
greves de 1917 e 1919 (Possas 1989) Naquele periacuteodo a oferta de tais serviccedilos eram
arranjos considerados necessaacuterios para manter o processo de trabalho parte dos custos
destes serviccedilos era transferida para os trabalhadores um desconto que correspondia a
cerca de 2 dos salaacuterios
A estruturaccedilatildeo e o desenvolvimento da previdecircncia social iniciam-se com a
criaccedilatildeo das Caixas de Aposentadorias e Pensotildees (CAP) em 1923 Concebidas na loacutegica
da capitalizaccedilatildeo tiacutepica de seguro social sustentavam-se a partir da contribuiccedilatildeo de
empregados e empregadores e os benefiacutecios da assistecircncia meacutedica davam-se
principalmente pela compra de serviccedilos (Menicucci 2007 Viana et al 2008)
Ateacute a deacutecada de 1930 a previdecircncia social era deixada para o setor privado
empresarial concedida atraveacutes do contrato estabelecido entre o empregador e o
empregado (Cohn 1980) Foi no Governo Vargas a partir de 1930 que o processo de
configuraccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas se inicia momento em que tambeacutem se configura o
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sistema previdenciaacuterio com repercussotildees na poliacutetica trabalhista incluindo-se tambeacutem a
previdecircncia social que traz para o seu governo o comando das accedilotildees com a criaccedilatildeo dos
Institutos de Aposentadoria e Pensotildees - IAP (Possas 1989)
Com a concepccedilatildeo de uma previdecircncia social mais restrita quanto aos benefiacutecios e
agraves despesas os IAP mantiveram a assistecircncia meacutedica que se expandiu no final dos anos
50 e iniacutecio da deacutecada de 60 Foi neste periacuteodo que se iniciou o sistema de proteccedilatildeo
social com direitos sociais diferenciados entendido como um direito contratual de
proteccedilatildeo contra certos riscos tendo o trabalhador o dever de ajudar a garantir o seu
futuro visto que parte dos seus rendimentos era renunciado para o sistema
previdenciaacuterio (Possas 1989)
O formato de proteccedilatildeo social estabelecido no primeiro governo Vargas assemelha-
se ao modelo bismarckiano que se caracteriza como seguro social com acesso
garantido mediante preacutevio pagamento de uma contribuiccedilatildeo de empregados e
empregadores Em 1940 contrapondo-se a este modelo ganha repercussatildeo o modelo
beveridgeano que natildeo se limita agrave loacutegica do seguro social Seu foco eacute o cidadatildeo e se
caracteriza pelo caraacuteter universal natildeo exige contribuiccedilatildeo individual anterior para a
obtenccedilatildeo de um benefiacutecio baacutesico e afere direitos sociais pela caracteriacutestica definidora da
cidadania (Salvador 2008 apud Pacheco 2012) Esses modelos serviram de subsiacutedios
para a configuraccedilatildeo do arcabouccedilo de proteccedilatildeo social brasileiro seja por parte do
governo seja pelas reivindicaccedilotildees dos trabalhadores
Dentro deste formato a assistecircncia meacutedica vai se configurando com suas origens
incorporadas aos benefiacutecios previdenciaacuterios como um benefiacutecio vinculado ao trabalho
formal com as caracteriacutesticas de seguro natildeo se constituindo como um direito a toda a
populaccedilatildeo e ofertado por empresas privadas Inicia-se aiacute a cidadania regulada cujos
direitos sociais estatildeo vinculados a assalariados urbanos (Santos 1979 apud Viana et al
2008)
A medicina previdenciaacuteria que se expande a partir do final da deacutecada de 1950
sofre influecircncias do desenvolvimento tecnoloacutegico com incorporaccedilatildeo de equipamentos
meacutedicos hospitalares e medicamentos e aumenta os custos das despesas hospitalares ao
tempo que reduz a importacircncia das medidas de sauacutede puacuteblica com reduccedilatildeo do jaacute
precaacuterio orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede (Menicucci 2007)
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O projeto da Lei Orgacircnica da Previdecircncia Social (LOPS) tramitou no congresso
durante 14 anos e a lei foi sancionada em 1960 Com a aprovaccedilatildeo da LOPS o governo
pocircde legitimar uma praacutetica que jaacute existia e permitiu que as empresas atendessem seus
empregados e dependentes com serviccedilos proacuteprios ou contratados (Bahia 2008) Com a
LOPS os benefiacutecios e os serviccedilos meacutedicos passam a assumir a mesma importacircncia na
definiccedilatildeo das finalidades da previdecircncia social A expansatildeo da assistecircncia meacutedica foi
contemplada mas natildeo foi prevista a instalaccedilatildeo de serviccedilos proacuteprios permitindo que os
convecircnios e contratos fossem estabelecidos entre institutos ou com estabelecimentos
hospitalares privados (Menicucci 2007)
As diretrizes contidas na LOPS contemplavam a participaccedilatildeo dos setores
assalariados nos oacutergatildeos de decisatildeo mas ela foi suprimida reflexo das restriccedilotildees de
participaccedilatildeo poliacutetica a partir de 1966 A unificaccedilatildeo do sistema previdenciaacuterio
representou uma ruptura em relaccedilatildeo ao modelo anterior vigente ateacute 1964 (Cohn 1980)
No periacuteodo de 1950 a 1964 a despesa da previdecircncia aumentou mais rapidamente
que a receita agravando sua situaccedilatildeo financeira Segundo Possas (1989) na praacutetica a
Uniatildeo nunca contribuiacutea Aleacutem disso as empresas atrasavam suas contribuiccedilotildees
previdenciaacuterias e depois podiam pagar com um valor mais baixo Havia tambeacutem
excessos com aposentadorias quando alguns empresaacuterios beneficiavam parentes no
ultimo mecircs com altos salaacuterios porque sabiam que seriam aposentados com este valor
Esses fatores entre outros como tambeacutem o regime de capitalizaccedilatildeo de parte dos
recursos arrecadados pela previdecircncia e investidos em setores da economia
contribuiacuteram com a crise e a previdecircncia que jaacute natildeo conseguia cumprir as obrigaccedilotildees
de pagamento aos aposentados e pensionistas de quase todos os IAP entra em colapso
financeiro no iniacutecio da deacutecada de 1960 Do total das despesas dos IAP as despesas
meacutedicas em 1959 representavam 136 mais que o dobro do percentual de 1947
65 (Cohn 1980 Possas 1989) A maior parte dos recursos para pagamento das
despesas meacutedicas era repassada ao setor privado conveniado por meio dos IAP
Apesar da crise financeira da previdecircncia social que necessitava manter o
equiliacutebrio financeiro do sistema foi transferida para as empresas meacutedicas quase a
totalidade dos recursos previdenciaacuterios A exclusatildeo da participaccedilatildeo dos trabalhadores na
administraccedilatildeo de seu proacuteprio patrimocircnio em 1964 facilitou para que a previdecircncia
social atuasse de forma mais livre Foram transferidos sem restriccedilatildeo recursos do INPS
43
para as empresas meacutedicas privadas do FGTS ao setor imobiliaacuterio e do PIS-PASEP aos
mercados de accedilotildees e tiacutetulos Foi desta forma que na deacutecada de 1960 as empresas
meacutedicas e os hospitais privados impulsionaram a expansatildeo da medicina capitalista no
Brasil (Possas 1989)
Dos serviccedilos previdenciaacuterios em 1969 aproximadamente 93 eram comprados
de terceiros empresas meacutedicas e hospitais privados Com esta poliacutetica o INPS estimula
a participaccedilatildeo da iniciativa privada em detrimento dos serviccedilos proacuteprios O mercado de
convecircnios-empresa eacute impulsionado e o mesmo acontece com as empresas de medicina
de grupo cooperativas meacutedicas e organizaccedilatildeo de sistemas assistenciais proacuteprios de
algumas instituiccedilotildeesempresas empregadoras Segundo Bahia (2008) este mercado
empresarial consolidou-se nas deacutecadas de 1950 a 1970 e ateacute hoje constitui a maior fonte
de receita das empresas de planos e seguros de sauacutede
Foi tambeacutem na deacutecada de 1960 com a ediccedilatildeo da Lei nordm 450664 que o governo
federal permitiu a vinculaccedilatildeo das empresas empregadoras e dos empregados a planos
privados de sauacutede isentou ldquodos rendimentos tributados dos empregadores as
indenizaccedilotildees por acidente de trabalho os precircmios com seguro de vida em grupo pagos
pelo empregador em benefiacutecio de seus empregados os serviccedilos meacutedicos hospitalares e
dentaacuterios mantidos ou pagos pelo empregador em benefiacutecio dos seus empregadosrdquo
Aleacutem disso isentou das deduccedilotildees do trabalho assalariado ldquoas contribuiccedilotildees para
institutos e caixas de aposentadoria e pensotildees ou as contribuiccedilotildees para outros fundos de
beneficecircnciardquo (Bahia 2008) As poliacuteticas neste periacuteodo estiveram voltadas para o
incentivo e apoio agrave oferta privada de estabelecimentos de sauacutede
A isenccedilatildeo fiscal refere-se agraves deduccedilotildees de gastos em sauacutede que pode ocorrer tanto
por parte da pessoa fiacutesica como por parte das empresas tendo como referecircncia a base
sobre a qual eacute calculado o imposto de renda Para a pessoa fiacutesica a renuacutencia fiscal
ocorre quando os gastos com serviccedilos e planos de sauacutede satildeo deduzidos do imposto de
renda da receita tributaacutevel do contribuinte Nas empresas a base de caacutelculo do imposto
de renda tambeacutem deduz da receita tributaacutevel quando estas inserem como custos os
gastos que tecircm com serviccedilos e planos de sauacutede dos seus funcionaacuterios Natildeo daacute para
afirmar que os recursos que o Estado deixa de arrecadar do gasto tributaacuterio ou renuacutencia
fiscal da pessoa fiacutesica e das empresas financiem a totalidade dos gastos privados em
sauacutede mas se pode dizer que a isenccedilatildeo permitida sobre a base de caacutelculo do imposto de
44
renda torna o Estado um dos grandes financiadores dos gastos privados em sauacutede
(Santos 2008)
No Simpoacutesio Brasileiro de Medicina de Grupo em 1972 a Secretaacuteria de
Assistecircncia Meacutedica e Social do Ministeacuterio do Trabalho como representante do INPS
declarou que ldquoa iniciativa () era coerente com a filosofia do Governo traduzida no
entatildeo Projeto de Lei da Reforma Administrativa de os oacutergatildeos da administraccedilatildeo puacuteblica
se eximirem da prestaccedilatildeo direta de serviccedilos sempre que a iniciativa privada pudesse
assegurar sua condiccedilatildeordquo (Possas 1989 p236) Esse entendimento por parte dos
implementadores da poliacutetica naquele periacuteodo optando por natildeo ampliar a rede proacutepria
favorece a expansatildeo da rede privada Essa escolha seraacute condicionante da evoluccedilatildeo da
assistecircncia meacutedica nos anos posteriores (Menicucci 2007)
A fala daquela secretaacuteria estaacute em consonacircncia com a Carta Constitucional do
regime militar que priorizava a iniciativa privada em detrimento do puacuteblico O
Decreto-lei nordm 20067 que efetiva a reforma administrativa do governo exime da
responsabilidade puacuteblica a prestaccedilatildeo direta de serviccedilos sempre que o setor privado
puder executaacute-la Na assistecircncia meacutedica esse Decreto-lei 200 prioriza o estabelecimento
de convecircnios com entidades puacuteblicas e privadas existentes na comunidade Apoacutes a
ediccedilatildeo de tal decreto houve uma crescente vinculaccedilatildeo do setor privado agraves instituiccedilotildees
estatais (Menicucci 2007)
Com o mercado aquecido pela expansatildeo dos benefiacutecios agrave populaccedilatildeo
previdenciaacuteria as relaccedilotildees entre o puacuteblico e o privado satildeo fortalecidas a partir da deacutecada
de 1960 e vatildeo-se modificando ao longo dos anos configurando um mix no sistema de
sauacutede uma racionalidade privatizante entre os anos 1960 e 1980 que ldquoembora
tecnicamente justificada desencadeou e exacerbou seus traccedilos perversosrdquo (Almeida
1998 p11) Em 1960 do total de hospitais 621 eram privados entre 1950 e 1975
dobrou o nuacutemero de leitos hospitalares no paiacutes a proporccedilatildeo de leitos particulares sobre
o total de leitos se elevou de 539 em 1950 para 684 em 1975 (Possas 1989
Santos 2004)
Outro incentivo ao setor privado ocorreu em 1974 quando o governo Geisel criou
o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS) Esse fundo administrado pela
Caixa Econocircmica Federal tinha os juros subsidiados por recursos da Uniatildeo e a linha de
creacutedito oferecia financiamento para reformas e construccedilotildees de estabelecimentos
45
privados hospitalares inclusive para aqueles vinculados agraves empresas privadas de planos
de sauacutede (Bahia 2008) O FAS em 1977 transferiu aproximadamente 815 de seu
financiamento ao setor privado de sauacutede para instalaccedilotildees de hospitais e cliacutenicas
privadas (Possas 1989) Esse recurso esteve disponiacutevel ao setor privado e permitiu a
expansatildeo dos serviccedilos ateacute os anos 1980
A rede hospitalar privada encontrou na poliacutetica de sauacutede a oportunidade de
expansatildeo dos serviccedilos ateacute os anos 1980 O governo contratava os serviccedilos e oferecia
subsiacutedios para a construccedilatildeo O valor pago pelos serviccedilos prestados era definido pelo
Estado havia resistecircncia do setor privado agrave sua subordinaccedilatildeo crescente ao Estado
entendo-a como uma estatizaccedilatildeo da medicina Mesmo com este entendimento os
serviccedilos conveniados expandiram-se significativamente (Menicucci 2007)
As atividades das empresas privadas de planos de sauacutede e de assistecircncia agrave sauacutede
que estabeleciam convecircnio com a previdecircncia foram impulsionadas natildeo soacute pelos
convecircnios-empresa mas tambeacutem pelas poliacuteticas de apoio com recursos dos orccedilamentos
puacuteblicos Essas empresas tinham autorizaccedilatildeo para descontar das contribuiccedilotildees
previdenciaacuterias a parcela das aliacutequotas destinadas agraves empresas de planos de sauacutede ainda
assim os empresaacuterios alegavam que esse recurso natildeo cobria a totalidade dos custos Por
parte do trabalhador ldquoas contribuiccedilotildees eram vinculadas primeiro agrave folha de pagamento
e depois ao salaacuterio miacutenimo Esse esquema de financiamento baseado nos subsiacutedios
diretos agrave demanda foi complementado e mais tarde substituiacutedo pelas deduccedilotildees fiscaisrdquo
(Bahia 2008 p158)
O Estado financiou e favoreceu a configuraccedilatildeo de um complexo meacutedico-
industrial quando repassou recursos para o setor privado atraveacutes das linhas de creacutedito
comprou serviccedilos do setor privado permitiu a isenccedilatildeo fiscal e estimulou a praacutetica
empresarial na provisatildeo da assistecircncia agrave sauacutede de seus empregados (Coelho 2011)
A Previdecircncia Social tornou-se a maior compradora de serviccedilos meacutedicos do paiacutes e
fortaleceu o setor privado na oferta de serviccedilos e equipamentos meacutedico-hospitalares O
sistema previdenciaacuterio ao inveacutes de constituir uma rede prestadora puacuteblica incentivou as
empresas a se responsabilizar pela assistecircncia aos seus empregados justificada pela
intenccedilatildeo de aliviar a rede puacuteblica Essas condutas favoreceram o surgimento da
medicina de grupo das cooperativas meacutedicas e dos sistemas de autogestatildeo vinculados a
empresas empregadoras (Coelho 2011) Aleacutem disso resultou em desigualdades de
46
oferta cobertura qualidade e acesso entre os diferentes estratos de trabalhadores como
tambeacutem quanto ao tipo dos serviccedilos oferecidos (Menicucci 2007)
Em 1980 aproximadamente 10 dos brasileiros jaacute contavam com a cobertura de
esquemas institucionalizados privados de assistecircncia agrave sauacutede (Bahia 2008) A
conjuntura tambeacutem facilitou a inserccedilatildeo dos interesses privados no espaccedilo burocraacutetico e
decisoacuterio interferiu na configuraccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo e o governo natildeo conseguiu
desenvolver sua capacidade reguladora (Coelho 2011)
Pode-se dizer que este sistema durante sua fase de consolidaccedilatildeo contou com a
ineficiecircncia do controle puacuteblico com centralizaccedilatildeo clientelismo superposiccedilatildeo de
programas e clientelas com ausecircncia da participaccedilatildeo de sindicatos partidos e
movimentos sociais nos processos de decisatildeo Aleacutem destas questotildees destaca-se a
submissatildeo do gasto social aos criteacuterios econocircmicos e financeiros e o princiacutepio da
privatizaccedilatildeo que propiciou a abertura de espaccedilo para a entrada dos interesses privados
no aparelho do Estado (Draibe 1993)
Tal situaccedilatildeo desencadeou discussotildees quanto aos modelos adotados que
praticamente negavam o bem-estar prometido pelo progresso econocircmico (Draibe
1993) Propostas de reforma dos sistemas foram apresentadas e a agenda de
transformaccedilotildees passou a ser o ajuste fiscal a globalizaccedilatildeo dos mercados e a poliacutetica
para contenccedilatildeo dos custos O sistema de sauacutede passou a ser visto no interior do modelo
de proteccedilatildeo social como uma aacuterea criacutetica com gastos elevados ineficiecircncia na gestatildeo
dos recursos e iniquidades no acesso com perspectivas de manutenccedilatildeo desse padratildeo nos
anos subsequentes Naquele momento tambeacutem eacute visto como um sistema complexo em
expansatildeo associado a um cenaacuterio de transiccedilatildeo epidemioloacutegica demograacutefica e de
revoluccedilatildeo tecnoloacutegica (Viana et al 2008)
Foi nesse contexto que se criou o Sistema Nacional de Sauacutede pela Lei no
6229
de 17 de julho de 1975 constituiacutedo pelo complexo de serviccedilos do setor puacuteblico e do
setor privado voltado para accedilotildees de interesse da sauacutede que visavam agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede O documento que deu origem a essa Lei deixava claro
a necessidade de uma interferecircncia maior por parte do Estado na definiccedilatildeo e na
articulaccedilatildeo do sistema A referida Lei natildeo se implementou e um dos obstaacuteculos
apontados refere-se agraves dificuldades decorrentes de a prestaccedilatildeo da assistecircncia meacutedica
estar na sua maior parte nas matildeos da iniciativa privada ldquoOs esforccedilos de simplificaccedilatildeo
47
descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo da praacutetica meacutedica vatildeo esbarrar sempre com os
interesses do setor privado e como natildeo houve alteraccedilatildeo significativa na estrutura
financeira dos componentes do Sistema torna-se difiacutecil esperar mudanccedilas profundas na
rede de serviccedilosrdquo (Oliveira e Fleury 1985 p256)
Posteriormente eacute elaborado o projeto de reformulaccedilatildeo do sistema de Previdecircncia
Social que cria o INAMPS em 1977 uma autarquia vinculada ao Ministeacuterio da
Previdecircncia e Assistecircncia Social (MPAS) Entre as atribuiccedilotildees do INAMPS cabe
absorver a assistecircncia meacutedica concedida por todos os oacutergatildeos previdenciaacuterios ldquoeacute a maior
expressatildeo da aproximaccedilatildeo da Seguridade Social desvinculando cada vez mais o
atendimento meacutedico da condiccedilatildeo de segurado muito embora natildeo elimine a situaccedilatildeo
financeira cuja base eacute a contribuiccedilatildeo do seguradordquo (Oliveira e Fleury 1985 p258)
Eacute nesse contexto de crise que teacutecnicos do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) e do
Ministeacuterio da Previdecircncia Social formulam o PREV-SAUacuteDE - Programa Nacional de
Serviccedilos Baacutesicos de Sauacutede mas que tambeacutem natildeo se efetiva (Oliveira e Fleury 1985)
Ao mesmo tempo propostas de reforma do sistema de sauacutede crescem em diversos
paiacuteses na deacutecada de 80 periacuteodo em que o Banco Mundial insere-se no debate da poliacutetica
de sauacutede produz relatoacuterios das discussotildees setoriais na intenccedilatildeo de racionalizar e ter
maior eficiecircncia na utilizaccedilatildeo dos recursos O referido relatoacuterio aponta ldquoa necessidade
de ajustes econocircmicos e estruturais para o setor sauacutede com o financiamento da atenccedilatildeo
pelo capital privado e a criacutetica contundente agrave universalidade do acesso agrave sauacutederdquo (Viana
et al 2008 p653)
Com a crise acentuada no iniacutecio dos anos 1980 em decorrecircncia entre outros dos
problemas financeiros e das denuacutencias de fraude nos serviccedilos de sauacutede da previdecircncia
social o governo federal edita medidas de intervenccedilatildeo e declara mudanccedilas que satildeo
explicitadas no decreto de instituiccedilatildeo do Conselho Consultivo de Administraccedilatildeo da
Sauacutede Previdenciaacuteria (CONASP) Pode-se dizer que neste periacuteodo ocorre ruptura no
modelo considerado privatizante e novos arranjos puacuteblico-privados satildeo estabelecidos
Entre as mudanccedilas destaca-se a definiccedilatildeo de paracircmetros de programaccedilatildeo
assistenciais para racionalizar o credenciamento de serviccedilos privados e readequar a
capacidade instalada dos serviccedilos proacuteprios da previdecircncia social dos hospitais
universitaacuterios dos serviccedilos de sauacutede federais estaduais e municipais de forma a
permitir a ocupaccedilatildeo de toda a capacidade instalada do serviccedilo puacuteblico (Bahia 2008)
48
Com as medidas de intervenccedilatildeo os dirigentes do INAMPS que estavam na
conduccedilatildeo da poliacutetica passam a priorizar o serviccedilo puacuteblico reativar instalaccedilotildees puacuteblicas
ambulatoriais e hospitalares criar terceiros-turnos e serviccedilos de urgecircncias de 24 horas
buscar alternativas para reforccedilar o orccedilamento manter e expandir o custeio dos serviccedilos
puacuteblicos federais estaduais e municipais e investir na estruturaccedilatildeo de uma nova base de
relaccedilatildeo com os prestadores privados As transferecircncias dos recursos federais para
estados e municiacutepios que eram 5 em 1981 aumentaram para 37 em 1987 (Bahia
2008)
O setor privado na deacutecada de 1980 jaacute estava consolidado e criou diferentes
organizaccedilotildees para prestaccedilatildeo de serviccedilos de assistecircncia meacutedica As formas privadas de
assistecircncia agrave sauacutede satildeo ampliadas dentro e fora das empresas por meio dos planos de
sauacutede contratados individualmente se fortalecem independentemente do financiamento
direto do governo e passam a fazer parte do novo mercado de planos empresariais e
individuais em expansatildeo Contribuiacuteram para o fortalecimento do setor privado a
trajetoacuteria dos incentivos puacuteblicos concedidos pelo governo federal os subsiacutedios
financeiros e mecanismos tributaacuterios que associados agrave ausecircncia de intervenccedilotildees
favoreceram investimentos privados na sauacutede e colaboraram para sua
institucionalizaccedilatildeo e legitimaccedilatildeo (Menicucci 2007)
Aleacutem destas outras decisotildees puacuteblicas fortaleceram a assistecircncia privada entre
elas a compra de serviccedilos privados Esta opccedilatildeo energizou os profissionais as
instituiccedilotildees privadas prestadoras de serviccedilos e suas representaccedilotildees que associada ao
alto custo deste modelo de compra de serviccedilos canalizou percentual significativo de
recursos puacuteblicos para o setor privado Tais decisotildees resultaram no desfinanciamento
puacuteblico em relaccedilotildees perversas entre o setor puacuteblico e privado na maacute qualidade dos
serviccedilos e na opccedilatildeo dos usuaacuterios pela assistecircncia privada (Menicucci 2007)
A clientela dos planos privados e seguros de sauacutede perfazia em 1987 quase 216
milhotildees de beneficiaacuterios (15 da populaccedilatildeo) que se comparados agrave cobertura dos anos
de 1981 (em torno de 10) aumentou expressivamente As poliacuteticas puacuteblicas de
subsiacutedio indireto editadas pelo governo federal para deduccedilatildeo no imposto de renda de
gastos com sauacutede a favor de servidores puacuteblicos militares pessoas fiacutesicas e empresas
contribuiacuteram para este aumento (Bahia 2008)
49
A experiecircncia a trajetoacuteria e a configuraccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede ateacute vigente entatildeo
orientaram o debate sobre a inserccedilatildeo da sauacutede no texto constitucional e o reordenamento
das relaccedilotildees entre o puacuteblico e o privado Houve embates pressotildees e lobby de
empresaacuterios e outros privatistas que se opunham firmemente agraves propostas de
estatizaccedilatildeo progressiva Como resultado das discussotildees seguiram-se propostas de
participaccedilatildeo do setor privado no SUS sob a forma de serviccedilo puacuteblico concedido cujo
contrato deveria ser regido pelas normas do direito puacuteblico Apesar dos esforccedilos a
substituiccedilatildeo do termo natureza puacuteblica por relevacircncia publica ldquonatildeo contribuiu para
afirmar a precedecircncia do interesse puacuteblico e dos serviccedilos puacuteblicos na perspectiva da
estatizaccedilatildeordquo (Bahia 2008 p162)
As decisotildees tomadas pelos implementadores da poliacutetica ateacute a deacutecada de 1980 a
institucionalizaccedilatildeo das diversas formas empresariais da assistecircncia privada e os diversos
interesses que se constituiacuteram na trajetoacuteria da configuraccedilatildeo do setor sauacutede ateacute este
periacuteodo associadas agrave insuficiecircncia da rede e agrave baixa qualidade dos serviccedilos de sauacutede
puacuteblica subsidiaram o debate preacute-constituinte Estes fatores influenciaram os
posicionamentos a favor da participaccedilatildeo do setor privado no setor puacuteblico quando a
poliacutetica de sauacutede foi redefinida na constituiccedilatildeo e na regulamentaccedilatildeo da assistecircncia
privada no final dos anos 1990 (Menicucci 2007)
A defesa da complementaridade do SUS prevista na Constituiccedilatildeo Federal
considerou o fato de que naquele periacuteodo a administraccedilatildeo puacuteblica ldquocontava com 70
dos serviccedilos privados complementando os serviccedilos puacuteblicosrdquo Esses serviccedilos estavam
inseridos no sistema de sauacutede por intermeacutedio do INAMPS que mantinha esses
contratos e convecircnios com o setor privado lucrativo e sem fins lucrativos A defesa
justificava-se pela intenccedilatildeo de que o puacuteblico pudesse ir superando essa
complementaridade e invertesse esse percentual conforme o financiamento da sauacutede
fosse melhorando (Santos 2010 p80)
A dualidade do sistema de sauacutede estaacute contemplada na Constituiccedilatildeo Federal1988
no artigo 199 ldquoA assistecircncia agrave sauacutede eacute livre agrave iniciativa privadardquo Aleacutem disso a Lei
Orgacircnica da Sauacutede1990 cita no artigo 24 ldquoQuando as suas disponibilidades forem
insuficientes para garantir a cobertura assistencial agrave populaccedilatildeo de uma determinada
aacuterea o Sistema Uacutenico de Sauacutede-SUS poderaacute recorrer aos serviccedilos ofertados pela
50
iniciativa privadardquo mas a prioridade eacute para as entidades filantroacutepicas5 e sem fins
lucrativos (Brasil 1990)
Com a implantaccedilatildeo do SUS o processo de descentralizaccedilatildeo eacute impulsionado e a
municipalizaccedilatildeo da sauacutede propicia a expansatildeo da rede de sauacutede puacuteblica Os municiacutepios
ampliam a capacidade instalada em especial os serviccedilos ambulatoriais mas enfrentam
inuacutemeros problemas para dispor de profissionais e remuneraacute-los manter a rede de
atenccedilatildeo agrave sauacutede as condiccedilotildees fiacutesicas e a capacidade instalada dos estabelecimentos de
sauacutede Essas dificuldades associadas aos determinantes macroestruturais do paiacutes com
poliacuteticas econocircmicas liberalizantes e desregulamentadoras adotadas pelos paiacuteses
perifeacutericos novamente reforccedilam o modelo de atenccedilatildeo fragmentado favorecem o setor
privado que progressivamente vai adquirindo um caraacuteter empresarial tendo como
produtos principais os Planos de Sauacutede (Heimann et al 2010)
As medidas adotadas foram orientadas pelo Banco Mundial e se tornaram
conhecidas como o Consenso de Washington mediante o qual Estados perifeacutericos
endividados deveriam firmar acordos com organismos internacionais Por esse
consenso as poliacuteticas sociais eram consideradas paternalistas geradoras de
desequiliacutebrio fiscal causadoras de custo excessivo de trabalho e poderiam ser
viabilizadas via mercado Neste entendimento o Estado passa a natildeo ser o responsaacutevel
pelas poliacuteticas sociais e pelo seu financiamento sendo estimulados novos modelos de
gestatildeo com parcerias entre Estado mercado e sociedade civil como as Organizaccedilotildees natildeo
governamentais que prestam serviccedilos a sauacutede (Barreto 2004)
Foi nesse contexto que os serviccedilos puacuteblicos e privados expandiram-se no periacuteodo
de implantaccedilatildeo do SUS mas o setor privado tambeacutem cresceu em especial os serviccedilos
sem internaccedilatildeo consultoacuterios cliacutenicas serviccedilos de apoio diagnoacutestico e terapecircutico ao
passo que se reduziu o nuacutemero de estabelecimentos hospitalares e de leitos privados
entre 1992 e 2005 (IBGE 2005 apud Viana et al 2008) No setor puacuteblico tambeacutem
houve expansatildeo mas a deficiecircncia da sua capacidade instalada e a forccedila do setor
5 ldquoEntidade Filantroacutepica eacute aquela entidade beneficente de assistecircncia social (definida originalmente na
Lei Orgacircnica de Assistecircncia Social Lei no 8742 de 08121993 Art 3ordm como ldquoaquelas que
prestam sem fins lucrativos atendimento e assessoramento aos beneficiaacuterios abrangidos por esta lei
bem como atuam na defesa e garantia de seus direitosrdquo) eou de educaccedilatildeo eou de sauacutede sem fins
lucrativos (definida na Lei no 9718 de 2711 1998 Art 10 sect 3ordm sobre a Legislaccedilatildeo Tributaacuteria
Federal como sendo ldquoa entidade que natildeo apresenta superaacutevit em suas contas ou caso apresente em
determinado exerciacutecio destine o referido resultado integralmente agrave manutenccedilatildeo e ao
desenvolvimento de seus objetivos sociaisrdquo) que cumpre com as exigecircncias da Resoluccedilatildeo CNAS
3299 (Santos 2008 p1437)
51
privado na rede de sauacutede puacuteblica foram evidenciadas no inicio da deacutecada de 1990
quando o MS instituiu paracircmetros de programaccedilatildeo para definiccedilatildeo de tetos financeiros e
repasse de recursos para estados e municiacutepios considerando entre outros a capacidade
instalada de serviccedilos
Ainda assim o governo federal na deacutecada de 1990 continuou com os benefiacutecios
ao setor privado Na assistecircncia hospitalar com a Lei no 86201993 os hospitais que
tinham contratos com o INAMPS tiveram suas diacutevidas tratadas de forma diferenciada
pela Uniatildeo Para os hospitais filantroacutepicos foram definidas novas modalidades de
apoio entre elas destacam-se flexibilizaccedilatildeo do percentual de ocupaccedilatildeo dos leitos para
atendimento universal quando solicitado o certificado de filantropia abertura de linhas
de creacutedito6 e aporte adicional de recursos para o financiamento dos deacutebitos com o
governo e fornecedores (Bahia 2008)
No ano de 1998 o governo federal mediante homologaccedilatildeo das Secretarias
Municipais de Sauacutede libera empreacutestimos para as Santas Casas e hospitais privados
filantroacutepicos que jaacute faziam parte da rede SUS por meio do programa Caixa Hospitais
instituiacutedo em 1997 Ainda na deacutecada de 1990 um novo debate mobiliza diferentes
atores governamentais e da sociedade civil para discutir a regulamentaccedilatildeo da
assistecircncia meacutedica supletiva que resultou na promulgaccedilatildeo da Lei 9665 de 19061998
que dispocircs sobre os planos privados de assistecircncia agrave sauacutede Essa lei formalizou
legalmente o sistema de sauacutede dual do paiacutes (Menicucci 2007)
Estima-se que as empresas de planos e seguros de sauacutede faturaram em 1998
R$1603 bilhotildees e o Ministeacuterio da Sauacutede R$175 bilhotildees Essas informaccedilotildees geraram
diversas reaccedilotildees Os pesquisadores alertaram quanto aos possiacuteveis enganos de
classificaccedilatildeo de gastos puacuteblicos como privados e outros utilizaram essa informaccedilatildeo
como argumento da inviabilidade do SUS universal (Bahia 2008)
Eacute nesse periacuteodo que um novo padratildeo de regulaccedilatildeo puacuteblico-privada se configura
sustentado sobretudo pela desarticulaccedilatildeo entre as poliacuteticas fiscais as de incentivo agrave
oferta de serviccedilos privados e aquelas voltadas para expandir o setor puacuteblico Outras
medidas reforccedilam esse novo padratildeo de regulaccedilatildeo como a Lei 925095 que prevecirc
deduccedilatildeo das despesas com sauacutede de entidades da previdecircncia privada e o Decreto
300099 no capitulo II Art 39 que isenta do caacutelculo do rendimento bruto os serviccedilos
6 O Governo Federal criou vaacuterias linhas de apoio financeiro para hospitais vinculados ao SUS entre
elas o caixa hospitais criado em 1997 (Bahia 2008)
52
meacutedicos pagos ressarcidos ou mantidos pelo empregador em beneficio de seus
empregados Essas medidas foram justificadas pelo reconhecimento que o aumento do
mercado de planos de sauacutede se dava em decorrecircncia do subfinanciamento do SUS e
eram alternativas para aliviar as despesas puacuteblicas (Brasil 1995 1999)
Com a reforma do Estado na deacutecada de 1990 a regulaccedilatildeo governamental ganhou
significado suas funccedilotildees deixaram de ser produtivas para se tornarem regulatoacuterias em
diferentes setores
No setor sauacutede a regulaccedilatildeo que objetivava corrigir as falhas do mercado definiu
regras expliacutecitas na legislaccedilatildeo regulamentou a assistecircncia meacutedica supletiva e
estabeleceu mecanismos institucionais para monitorar o cumprimento das regras
mediante a criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) A regulaccedilatildeo natildeo significou
um reordenamento da produccedilatildeo privada apenas regulou um mercado de interesse
puacuteblico para garantir os direitos do consumidor
De modo geral e refletindo a dupla institucionalidade da assistecircncia agrave sauacutede o MS
passa a ser a instacircncia reguladora de dois sistemas de assistecircncia agrave sauacutede independentes
e com clientelas distintas o SUS fundamentado na concepccedilatildeo do direito agrave sauacutede e a
Sauacutede Suplementar baseados na loacutegica de mercado (Menicucci 2007)
O Decreto no
4481 de 22112002 instituiu a categoria de o hospital estrateacutegico
no SUS para aqueles estabelecimentos que cumprissem os criteacuterios exigidos no referido
Decreto prestar serviccedilos em todas as aacutereas assistenciais comprovar a prestaccedilatildeo de pelo
menos 30 de serviccedilos de alta complexidade com obrigatoriedade de realizar
transplantes de oacutergatildeos dispor de programa de ensino na aacuterea da sauacutede em niacutevel de poacutes-
graduaccedilatildeo reconhecido pelo Ministeacuterio da Educaccedilatildeo ser referecircncia ao Sistema
Hospitalar para atendimento de urgecircncia e emergecircncia ou gestaccedilatildeo de alto risco
desenvolver atividades de pesquisa em tuberculose hanseniacutease AIDS entre outros
criteacuterios (Brasil 2002) Com esta categoria de hospital estrateacutegico abre-se espaccedilo para
hospitais que atendem a clientelas de cooperativas planos e seguros privados de sauacutede
pleitearem o status de filantropia assegurados pela normativa que flexibiliza os
percentuais obrigatoacuterios de ocupaccedilatildeo dos leitos para o atendimento universal (Bahia
2008)
As Medidas Provisoacuterias no 2158 de 2001 e a n
o 148 de 2003 beneficiaram as
empresas de planos e seguros privados de sauacutede Essas medidas concediam aliacutevio fiscal
53
agrave cobranccedila de impostos e contribuiccedilotildees incidentes sobre despesas operacionais e
reservas teacutecnicas Apesar desses benefiacutecios as empresas de planos de sauacutede nada
fizeram para corrigir as falhas de mercado apontadas pela Agecircncia Nacional de Sauacutede
Os contratos antigos permaneceram em vigecircncia e as empresas privadas lutaram para
obter apoio financeiro para pagamento de seus deacutebitos aos fornecedores e tambeacutem
subsiacutedios fiscais e indexaccedilatildeo de aumento dos valores dos precircmios ao valor da
remuneraccedilatildeo de seus procedimentos (Brasil 2001 2003)
Em 2004 o governo federal tentou aumentar a aliacutequota da Contribuiccedilatildeo para o
Financiamento da Seguridade Social (COFINS) para 76 de alguns estabelecimentos
privados de sauacutede mas por influecircncia de parlamentares da sauacutede o governo cedeu e fez
permanecer o percentual anterior de 3 sobre o total das receitas Ainda nesse ano foi
editada a Instruccedilatildeo Normativa da Receita Federal no 4802004
7 que ldquosacramentou a
separaccedilatildeo das contas dos denominados serviccedilos de terceiros (profissionais da sauacutede
especialmente os meacutedicos e estabelecimentos de sauacutede) contratados e ou credenciados
pelas empresas de planos e seguros de sauacutede e autorizou a deduccedilatildeo de impostos e
contribuiccedilotildees sociais de profissionais e estabelecimentos de sauacutederdquo Aleacutem desses
benefiacutecios as empresas privadas jaacute contavam com os da Emenda Constitucional no
33
editada em 2001 ou seja destas empresas natildeo eacute cobrado o Imposto sobre Circulaccedilatildeo de
Mercadorias e Serviccedilos (ICMS) quando importam equipamentos meacutedico-hospitalares
(Bahia 2008)
Por meio do Decreto 49782004 elaborado no Ministeacuterio do Planejamento o
governo federal fixou a competecircncia do oacutergatildeo para expedir normas complementares e
deu abertura para contornar o preceito da universalizaccedilatildeo do direito agrave sauacutede via
mudanccedilas da Lei no 81121990 Esse decreto permitiu o acesso aos planos privados de
sauacutede a funcionaacuterios puacuteblicos e seus dependentes familiares que foi facilitado pelos
subsiacutedios concedidos por parte do governo (Bahia 2008) As poliacuteticas puacuteblicas de
subsiacutedios implementadas ao longo desses anos favoreceram as cooperativas os planos e
7 Outras deduccedilotildees sobre ldquoa remuneraccedilatildeo dos profissionais de cooperativas e associaccedilotildees meacutedicas
incide 15 de imposto de renda e 465 (entre a CSLL Cofins PISPasep) sobre o valor total do
documento fiscal Sobre a fatura de profissionais da sauacutede natildeo vinculados a associaccedilotildees ou
cooperativas incidiratildeo 945 e 585 para as faturas dos estabelecimentos de sauacutede extensiva a
pessoas juriacutedicas prestadoras de serviccedilos preacute-hospitalares e prestadoras de serviccedilos de emergecircncias
meacutedicas por meio de UTI moacutevelrdquo (Bahia 2008 p167)
54
seguros privados de sauacutede num entendimento de que a oferta de serviccedilos de
estabelecimentos privados de sauacutede era beneacutefica ao mercado
Com as denuacutencias de irregularidade no atendimento universal dos hospitais
filantroacutepicos eacute editado em 2006 o Decreto no
5895 que ldquoredefine de maneira radical a
natureza da filantropia na sauacutede e subverte as regras de subordinaccedilatildeo puacuteblico-privadasrdquo
Ao mesmo tempo o Banco Nacional de Desenvolvimento Econocircmico e Social abre
linha de creacutedito para atender ao Programa de Fortalecimento e Modernizaccedilatildeo das
Entidades Filantroacutepicas e Hospitais Estrateacutegicos Integrantes do SUS e libera recursos
para reestruturaacute-los financeiramente e sanear as diacutevidas com os fornecedores Nesse
periacuteodo o governo federal criou outra fonte de recurso8 via prognoacutestico de loterias
para atender aos problemas das diacutevidas dos estabelecimentos de sauacutede com o governo
(Bahia 2008 p150)
Os arranjos institucionais ateacute aqui expostos mostram que esse formato hiacutebrido
ainda que justificado beneficiou o setor privado e configura um sistema dual de
assistecircncia agrave sauacutede apesar das rupturas que sofreu com a criaccedilatildeo do SUS As decisotildees
dos implementadores das poliacutetica em especial a partir dos anos 1960 e os benefiacutecios
concedidos pelo governo federal contribuiacuteram para o formato desse padratildeo de
assistecircncia Nesse sentido pesquisadores chamam a atenccedilatildeo para a dependecircncia da
trajetoacuteria ou seja path dependent entendendo que o que acontece num determinado
periacuteodo natildeo estaacute relacionado apenas agraves condiccedilotildees contemporacircneas mas eacute dependente
das decisotildees anteriores e afetaraacute os resultados posteriores (Pierson 2004 apud Viana e
Lima 2011 Menicucci 2007) Ainda que o direito agrave sauacutede seja reconhecido mediante
a instituiccedilatildeo do SUS as escolhas e as decisotildees dos atores envolvidos no periacuteodo anterior
refletem na sua implementaccedilatildeo
Segundo Bahia (2008) os estudos que discutem a participaccedilatildeo direta ou indireta
do componente privado na rede assistencial do SUS constatam o predomiacutenio do puacuteblico
na atenccedilatildeo baacutesica e do privado na assistecircncia hospitalar Ainda persiste uma
dependecircncia estrutural dos gestores em relaccedilatildeo ao setor privado Satildeo relaccedilotildees
estabelecidas por contratos que se baseiam na compra de serviccedilos mediante um plano
operativo que define metas e condiciona o repasse dos recursos conforme a
8 Por meio da Lei Federal 11345 de 14092006 foi instituiacutedo o concurso de prognoacutestico de loteria
cujos recursos arrecadados destinariam 3 para o Fundo Nacional de Sauacutede (FNS) a fim de ser
redistribuida a hospitais filantroacutepicos
55
produtividade do estabelecimento Tal relaccedilatildeo tem sido conturbada e os gestores no
acircmbito local tecircm enfrentado dificuldades para custear expandir a rede de atenccedilatildeo
puacuteblica e regular o sistema de sauacutede
Em 2008 o Ministeacuterio da Sauacutede publicou a Portaria no
1559 que institui a
Poliacutetica Nacional de Regulaccedilatildeo do SUS Esta portaria orienta a organizaccedilatildeo dos fluxos
da prestaccedilatildeo de serviccedilos de assistecircncia agrave sauacutede da rede SUS inclusive o sistema
complementar que devem ser regulados de forma compartilhada pelas esferas de
governo atraveacutes da implantaccedilatildeo do complexo regulador que tem atribuiccedilotildees pactuadas
entre gestores (MS 2008) Apesar dessas medidas os complexos reguladores
encontram diversas dificuldades no seu funcionamento e muitas vezes natildeo conseguem
efetivar o acesso do usuaacuterio ao sistema
A ideia de que o SUS eacute formado por uma rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede e que o setor
privado entra de forma complementar resulta num falso entendimento de que a maior
influecircncia sobre o modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a rede de serviccedilos eacute do setor puacuteblico As
medidas editadas pelo governo federal antes e apoacutes a implantaccedilatildeo do SUS ainda que
justificadas pela garantia do acesso e ampliaccedilatildeo da capacidade de atendimento do SUS
propiciaram a reorganizaccedilatildeo empresarial facilitaram o poder de pressatildeo de empresaacuterios
da sauacutede sobre a gestatildeo local o padratildeo de compra e venda de serviccedilos resultaram em
complexas relaccedilotildees puacuteblico-privadas construiacutedas desde o inicio da configuraccedilatildeo do
sistema de sauacutede brasileiro (Bahia 2008)
Na regiatildeo em estudo o SUS vem se instituindo e se materializando com arranjos
entre o setor puacuteblico e privado nos municiacutepios e na regiatildeo As escolhas e decisotildees dos
diferentes atores que compotildeem o complexo de sauacutede nesta regiatildeo conformaram uma
trajetoacuteria do sistema puacuteblico de sauacutede o qual eacute fortemente ancorado na parceria com o
setor privado conformando um mix puacuteblico-privado para oferta de serviccedilos
ambulatorial hospitalar e laboratorial
Conhecer os atores as estruturas a participaccedilatildeo e a influecircncia do setor puacuteblico e
privado na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede da regiatildeo de sauacutede de Tangaraacute da Serra faz parte dos
objetivos desta pesquisa que busca conhecer como estas relaccedilotildees ocorrem como satildeo
estabelecidas e se respondem aos objetivos do Sistema de Sauacutede deste territoacuterio
considerado como um espaccedilo vivido e em contiacutenua renovaccedilatildeo
56
4 O Estado de Mato Grosso e a Regiatildeo
de Sauacutede de Tangaraacute da Serra
57
4 O ESTADO DE MATO GROSSO E A REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE TANGARAacute
DA SERRA
O Estado de Mato Grosso localizado na regiatildeo Centro-Oeste do Brasil eacute constituiacutedo
por 141 municiacutepios que perfazem uma populaccedilatildeo geral de 3033991 de habitantes (2010)
com maior concentraccedilatildeo na zona urbana (8180) baixa densidade demograacutefica 336
habkm2 Sua taxa de crescimento (194) eacute superior agrave da regiatildeo Centro-Oeste (190) e do
Brasil (117) (Tabela 1) Dos municiacutepios mato-grossenses apenas quatro tecircm populaccedilatildeo
superior a 100000 habitantes (Cuiabaacute Vaacuterzea Grande Rondonoacutepolis e Sinop) a grande
maioria (801) tem menos de 20000 habitantes 482 menos de 10000 habitantes e
262 menos de 5000 habitantes (IBGE 2010)
Desde a deacutecada de 1980 este estado vem se consolidando entre as unidades da
federaccedilatildeo com as maiores taxas de expansatildeo econocircmica principalmente por conta do
agronegoacutecio que tambeacutem contribui para atrair imigrantes motivados pela possibilidade
de melhores oportunidades de trabalho Internamente o movimento migratoacuterio campo-
cidade vem se acentuando como resultado da substituiccedilatildeo das pequenas lavouras por
grandes plantaccedilotildees mecanizadas Tal fato influencia o processo de urbanizaccedilatildeo e aponta
para a possibilidade da reproduccedilatildeo dos problemas dos grandes centros urbanos gerando
a necessidade de atuaccedilatildeo do Poder Puacuteblico no sentido de ordenar essa expansatildeo da
ocupaccedilatildeo do espaccedilo e dotar os municiacutepios com infraestrutura e serviccedilos capazes de
suprir as necessidades da populaccedilatildeo (MT 2003)
Demograficamente Mato Grosso em 2010 apresentou uma piracircmide etaacuteria que
revela reduccedilatildeo da natalidade uma populaccedilatildeo mais envelhecida (Figura 1) com idade
meacutedia de 30 anos No entanto tal estrutura eacute muito diversa quando analisada nas vaacuterias
regiotildees de sauacutede tendo em vista as desigualdades sociais e econocircmicas deste estado
(Scatena et al 2014)
58
FONTE Scatena et al 2014
Figura 1 ndash Piracircmide Etaacuteria do Estado de Mato Grosso 2010
As condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo satildeo determinadas natildeo somente pelas
desigualdades sociais e econocircmicas do estado mas tambeacutem em decorrecircncia de
queimadas desmatamentos uso extensivo de agrotoacutexicos e situaccedilatildeo sanitaacuteria dos
logradouros Em 2000 a maioria dos domiciacutelios natildeo tinha esgotamento por rede geral
sendo a situaccedilatildeo mais criacutetica nas regiotildees do Norte e Nordeste Mato-grossense Das 16
regiotildees de sauacutede do estado em 15 delas as fossas rudimentares (ou negras) eram o
principal sistema de esgotamento sanitaacuterio representando 89 na regiatildeo de Coliacuteder O
abastecimento de aacutegua tambeacutem se constitui em problema e sua cobertura era superior a
70 em apenas trecircs regiotildees Cuiabaacute Rondonoacutepolis e Barra do Graccedilas (Scatena 2011)
No ano de 2010 Mato Grosso ficou em 11ordm lugar entre os estados brasileiros com
melhor Iacutendice de Desenvolvimento Humano ndash IDH (0725) abaixo do Distrito Federal
Satildeo Paulo Santa Catarina Rio de Janeiro Paranaacute Rio Grande do Sul Espiacuterito Santo
Goiaacutes Minas Gerais e Mato Grosso do Sul (Atlas Brasil 2013) No entanto quando
estratificado por municiacutepios observam-se as consequecircncias das desigualdades
econocircmicas e de infraestrutura puacuteblica
A expansatildeo da ocupaccedilatildeo e produccedilatildeo agriacutecola associada agrave agropecuaacuteria insere o
estado como um importante polo produtor e exportador do Brasil Em 2008 o PIB per
capita estadual era proacuteximo a R$ 1800000 acima da meacutedia brasileira (R$ 1598980)
59
mas inferior ao da regiatildeo Centro-Oeste (R$ 2037210) Jaacute entre as regiotildees do estado o
PIB variou de R$ 865900 a R$ 3106400 (Scatena 2011)
Jaacute em 2010 o PIB per capita de Mato Grosso foi de R$ 1963677 praticamente o
mesmo valor da meacutedia brasileira (Datasus 2014) o que colocou o estado na 14o posiccedilatildeo
nacional Mato Grosso destaca-se internacionalmente como um dos grandes produtores
de soja algodatildeo milho e carne Apesar disso nele tambeacutem se destacam os deacuteficits em
infraestrutura puacuteblica como estradas saneamento baacutesico serviccedilos de sauacutede e a elevada
concentraccedilatildeo de renda (MT 2007a)
A expansatildeo econocircmica o agronegoacutecio a localizaccedilatildeo geograacutefica e o acesso viaacuterio
entre outros fatores tecircm contribuiacutedo para o crescimento populacional de algumas
cidades do estado denominadas polos de referecircncia natural Essas cidades por
disporem de uma rede de serviccedilos de sauacutede puacuteblica eou privada mais estruturada em
relaccedilatildeo agrave oferta e diversidade de serviccedilos satildeo demandadas pelos municiacutepios em seu
entorno de forma organizada ou natildeo
Em Mato Grosso os gastos puacuteblicos com o SUS no geral tecircm sido elevados Os
dados do SIOPS informam que os municiacutepios nos uacuteltimos quatro anos tecircm aplicado
percentuais acima do miacutenimo estabelecido na EC29 e proacuteximos a 20 mas o estado
na seacuterie histoacuterica de 2002 a 2010 cumpriu o percentual miacutenimo apenas no ano de 2010
atingindo 123 (Mendonccedila 2012)
Estudo realizado por Levi e Scatena (2011) mostra que no ano de 2008
contabilizadas as transferecircncias da Uniatildeo o padratildeo de gasto em sauacutede por habitante
pelo governo estadual foi considerado meacutedio ou baixo (R$ 25400) Jaacute o gasto do
conjunto dos municiacutepios quando contabilizadas as transferecircncias da Uniatildeo e do estado
foi considerado elevado (R$ 36400)
Ainda assim o financiamento do sistema de sauacutede puacuteblica dos 141 municiacutepios do
estado tem uma forte dependecircncia das transferecircncias federais e estaduais Para o
conjunto dos municiacutepios no periacuteodo de 2002 a 2008 as transferecircncias do SUS
representaram praticamente metade dos recursos aplicados no setor (49) para o
estado o percentual de transferecircncias variou de 24 em 2002 a 32 em 2008 (Viana et
al 2010a Levi e Scatena 2011)
O complexo de sauacutede da regiatildeo de Tangaraacute da Serra tem sido constituiacutedo desde a
deacutecada de 1980 Os fatores determinantes na sua delimitaccedilatildeo foram a posiccedilatildeo
60
geograacutefica o acesso pavimentado entre os municiacutepios e a forccedila natural de atraccedilatildeo do
municiacutepio de Tangaraacute da Serra cidade-polo e referecircncia natural para o comeacutercio e
serviccedilos entre eles o de sauacutede A distacircncia entre os municiacutepios que a integram varia de
60 a 200 km
A implantaccedilatildeo da estrutura administrativa de coordenaccedilatildeo na regiatildeo seguiu os
criteacuterios da Secretaria de Estado da Sauacutede que definiu os municiacutepios e sua abrangecircncia
Uma delimitaccedilatildeo especiacutefica para o setor sauacutede visto que o governo do estado utiliza
para as suas intervenccedilotildees doze regiotildees denominadas regiotildees de planejamento9 cuja
configuraccedilatildeo difere desta
A regiatildeo em estudo sofreu alteraccedilotildees10
na sua configuraccedilatildeo mas na vigecircncia do
Pacto pela Sauacutede mantiveram-se os dez municiacutepios Arenaacutepolis Barra do Bugres
Campo Novo do Parecis Denise Nova Marilacircndia Nova Oliacutempia Porto Estrela Santo
Afonso Sapezal e Tangaraacute da Serra (Tabela 1)
A regiatildeo estaacute localizada no Centro Norte do estado tem uma populaccedilatildeo de
210816 habitantes (2011) que corresponde a 685 da populaccedilatildeo de MT e sua aacuterea
cobre 541 do territoacuterio do estado Eacute a quarta maior regiatildeo em nuacutemero de habitantes
apresenta baixa densidade demograacutefica 394 habkm2 variando de 133 (Sapezal) a
2477 (Arenaacutepolis) Sua taxa de crescimento 291 para o periacuteodo de 2000 a 2010 eacute
superior agrave do Brasil (117) e da regiatildeo Centro-Oeste (190)
9 No estudo do Zoneamento Soacutecio Econocircmico Ecoloacutegico de Mato Grosso ndash ZSEE foram definidas
doze regiotildees de planejamento no estado Os municiacutepios integrantes desta regiatildeo de sauacutede ficaram
distribuiacutedos em trecircs regiotildees regiatildeo VII - Caacuteceres Sapezal regiatildeo VIII ndash Oeste_Tangaraacute da Serra
com os municiacutepios de Tangaraacute da Serra Porto Estrela Barra do Bugres Nova Oliacutempia Denise
Santo Afonso Campo Novo do Parecis e Brasnorte regiatildeo IX - Diamantino Arenaacutepolis e Nova
Marilacircndia 10
Decreto estadual no
7442 de 12 de abril2006 - Dispotildee sobre a estrutura organizacional da
Secretaria de Estado de Sauacutede - SES define como oacutergatildeos de administraccedilatildeo regionalizada os
Escritoacuterios Regionais de Sauacutede-ERS neste a microrregiatildeo do Meacutedio Norte (Tangaraacute da Serra) fica
composta por apenas oito municiacutepios Em outubro de 2006 a Resoluccedilatildeo CIBMT no
062 ndash dispotildee
sobre o funcionamento das CIB Regionais em consonacircncia com o Pacto pela Sauacutede 2006 Esta
resoluccedilatildeo informa que tal regiatildeo permanece com 10 municiacutepios e o municiacutepio de Arenaacutepolis da
regional de Diamantino passa para a regional de Tangaraacute da Serra e o municiacutepio de Brasnorte
desta transfere-se para a regional de Juiacutena
61
Tabela 1 ndash Municiacutepios de Mato Grosso segundo variaacuteveis demograacuteficas da regiatildeo de
Sauacutede de Tangaraacute da Serra
Municiacutepios
Populaccedilatildeo Razatildeo de
Crescimento
2000-2010
Pop
Regiatildeo
2010
Densidade
Demograacutefica
2010 2000 2010
Arenaacutepolis 11605 10316 -117 499 2477
Barra dos Bugres 27460 31793 147 1537 531
Campo Novo do Parecis 17638 27577 457 1333 292
Denise 7463 8523 133 412 652
Nova Marilacircndia 2354 2951 228 143 152
Nova Oliacutempia 14186 17515 213 847 1130
Porto Estrela 4707 3649 -251 176 177
Santo Afonso 3098 2991 -035 144 255
Sapezal 7866 18094 868 875 133
Tangaraacute da Serra 58840 83431 355 4034 732
Regiatildeo Tangara da Serra 155217 206840 291 100 394
Mato Grosso 2504353 3033991 194 - 336
Centro-Oeste 11636728 14050340 190 - 875
Brasil 169799170 190755799 117 - 2240
FONTE Scatena et al 2011
Dos municiacutepios que a compotildeem apenas um tem populaccedilatildeo superior a 80000
habitantes a grande maioria (70) tem menos de 20000 habitantes 40 menos de
10000 habitantes e 30 menos de 5000 habitantes (IBGE 2010) Os municiacutepios tecircm
pouco mais de 25 anos de emancipaccedilatildeo apresentam diferenccedilas na extensatildeo e no poder
econocircmico que influenciam o desenvolvimento dos sistemas municipais de sauacutede
A expansatildeo do agronegoacutecio pode ser evidenciada na razatildeo de crescimento de
vaacuterios municiacutepios e reflete natildeo apenas a distribuiccedilatildeo de oportunidades de geraccedilatildeo de
renda mas acompanha a dinacircmica do mercado de trabalho e ao mesmo tempo guarda
relaccedilatildeo com a dinacircmica econocircmica A razatildeo de crescimento eacute maior nos municiacutepios
com mais diversificaccedilatildeo econocircmica Campo Novo do Parecis Sapezal e Tangaraacute da
Serra
Demograficamente a piracircmide etaacuteria da regiatildeo em 2010 tambeacutem reflete esta
dinacircmica Eacute classificada como Tipo III constituiacuteda por uma populaccedilatildeo menos
envelhecida taxa de natalidade elevada baixa mortalidade infantil e elevado percentual
de crianccedilas e jovens e idade meacutedia entre 25 e 30 anos (Scatena et al 2011) As usinas
de aacutelcool e accediluacutecar o frigoriacutefico de abate de aves e bovinos e a intensa produccedilatildeo de
62
gratildeos entre outros setores podem estar estimulando o deslocamento das pessoas em
busca de oportunidade de trabalho e tecircm repercutido no processo de redistribuiccedilatildeo da
populaccedilatildeo na regiatildeo refletindo a tendecircncia da concentraccedilatildeo urbana e de populaccedilatildeo
jovem
Observam-se desigualdades na regiatildeo quando o PIB eacute analisado Os maiores PIB per
capita deram-se em Sapezal (R$ 8992190) e Campo Novo do Parecis (R$ 5941215) e o
menor em Arenaacutepolis (R$ 718648) A regiatildeo estaacute entre as trecircs do estado que apresentam
maior PIB per capita (R$ 234743) mas este natildeo eacute alcanccedilado por 80 dos municiacutepios e
que tampouco atingem o PIB estadual (Tabela 2)
Tabela 2 ndash Municiacutepios de Mato Grosso segundo PIB (em R$ per capita) e seus
componentes da regiatildeo de sauacutede de Tangaraacute da Serra 2008
Municiacutepios Componentes do PIB
TOTAL Agropecuaacuteria Induacutestria Serviccedilos Impostos
Arenaacutepolis 1 0232 7923 48887 4823 7 1865
Barra dos Bugres 2 8490 24276 50451 9669 112887
Campo Novo do Parecis 21 1660 66495 249554 66413 594121
Denise 4 2660 5521 36132 3782 88096
Nova Marilacircndia 8 6037 10390 46389 6728 149541
Nova Oliacutempia 2 5257 41620 48678 6939 122494
Porto Estrela 3 8550 5408 36482 3421 83862
Santo Afonso 5 7367 5665 41426 4691 109148
Sapezal 41 4842 28285 350018 106074 899219
Tangaraacute da Serra 2 4976 22061 78241 15318 140596
Regiatildeo Tangaraacute da Serra 7 7594 27657 104996 24496 234743
Mato Grosso 4 6070 25526 88081 19593 179270
Centro Oeste 1 9818 26502 132362 25039 203721
Brasil 8031 37971 90070 23825 159898
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria a partir de dados do IBGE Pesquisa Estadual da Regionalizaccedilatildeo da
Sauacutede no MT 2012
O baixo dinamismo associado ao baixo PIB de parte dos municiacutepios pode
dificultar a aplicaccedilatildeo de investimentos puacuteblicos e explica a insuficiente capacidade
instalada nos municiacutepios e regiatildeo visto que em sua maioria dependem tanto do
governo federal como do estadual no que se refere agrave capacidade teacutecnica e financeira
para a execuccedilatildeo das accedilotildees da poliacutetica de sauacutede (Albuquerque et al 2011)
63
Agropecuaacuteria e serviccedilos (muitos ligados ao agronegoacutecio) satildeo os principais
responsaacuteveis pela riqueza da regiatildeo exceto em Nova Oliacutempia onde a induacutestria tem maior
participaccedilatildeo que a agropecuaacuteria Ainda que incipiente o setor industrial destaca-se nos
municiacutepios de Campo Novo do Parecis Nova Oliacutempia e Sapezal onde estatildeo instaladas
usinas de aacutelcool e empresas de descaroccedilamento de algodatildeo e aproveitamento de resiacuteduos
de gratildeos para criaccedilatildeo de bovinos O municiacutepio de Tangaraacute da Serra sede de regiatildeo tem o
PIB concentrado na agropecuaacuteria e nos serviccedilos
A diversidade na origem da riqueza dos municiacutepios reitera as desigualdades
intrarregionais os municiacutepios de Sapezal Campo Novo do Parecis e Tangaraacute da Serra satildeo
responsaacuteveis por 811 do PIB da regiatildeo e os municiacutepios de Arenaacutepolis Denise Nova
Marilacircndia Porto Estrela e Santo Afonso satildeo os de menor poder econocircmico Na produccedilatildeo da
riqueza a regiatildeo responde por 90 do PIB estadual e estaacute na quarta posiccedilatildeo
Na classificaccedilatildeo estadual do Iacutendice de Desenvolvimento Humano-IDH2000 os
municiacutepios desta regiatildeo ocupam posiccedilotildees extremas Campo Novo do Parecis (080) e
Sapezal (080) estatildeo respectivamente na sexta e na deacutecima posiccedilatildeo enquanto Nova
Marilacircndia (070) e Porto Estrela (065) encontram-se nas 106ordf e 126ordf posiccedilotildees Apesar
das desigualdades entre os municiacutepios a regiatildeo estaacute entre as cinco melhores do estado
em relaccedilatildeo ao IDH (076)
No que se refere aos gastos com sauacutede excetuando-se o ano de 2002 100 dos
municiacutepios vecircm aplicando recursos financeiros acima dos percentuais miacutenimos
recomendados pela EC29 Os municiacutepios com maior percentual de recursos proacuteprios
aplicados na composiccedilatildeo das despesas totais em 2009 foram Sapezal (728) Nova
Marilacircndia (720) e Barra do Bugres (699)
64
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo das despesas per capita sob responsabilidade municipal
(despesas totais) e despesas com recursos exclusivamente municipais
Regiatildeo de Tangaraacute da Serra Mato Grosso 2002 2005 e 2009
Municiacutepios Despesas Totais Despesas com R$ municipais
2002 2005 2009 2002 2005 2009
Arenaacutepolis 1215 1639 2542 809 1018 1253
Barra dos Bugres 1510 2482 3527 867 1661 2462
Campo Novo do Parecis 1923 2459 4293 1535 1917 2690
Denise 1013 1477 2365 690 946 1464
Nova Marilacircndia 2268 4964 5626 1425 3704 4051
Nova Oliacutempia 1991 2638 4088 1510 2044 2428
Porto Estrela 1559 2779 5372 960 1689 2955
Santo Afonso 2671 4615 4154 2123 3539 2686
Sapezal 2260 3724 5903 1853 2854 4299
Tangaraacute da Serra 1088 1480 3329 750 1003 2154
Regiatildeo Tangara da Serra 1477 2171 3733 1040 1546 2422
Mato Grosso 1418 2291 3797 778 1290 1895
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria a partir de dados do SIOPS
Quando satildeo comparadas as despesas per capita totais com sauacutede e as despesas per
capita com recursos exclusivamente municipais estes uacuteltimos tecircm representado valores
que variam de 73 a 49 Em 2009 os maiores dispecircndios per capita com sauacutede
deram-se em Sapezal Nova Marilacircndia e Porto Estrela e os menores foram observados
em Arenaacutepolis Denise e Tangaraacute da Serra (Tabela 3)
Em maior ou menor niacutevel os municiacutepios da regiatildeo tecircm importante dependecircncia
das transferecircncias financeiras intergovernamentais para a manutenccedilatildeo dos serviccedilos de
sauacutede e embora todos os municiacutepios estejam cumprindo o disposto na EC29 quatro
deles natildeo conseguiram atingir a meacutedia per capita da regiatildeo no ano de 2009 Isto pode
estar associado agrave diferenccedila do PIB entre os municiacutepios e ao lugar que o setor sauacutede
ocupa na agenda da gestatildeo municipal
Das categorias profissionais analisadas neste estudo em todos os municiacutepios da
regiatildeo haacute a presenccedila do profissional meacutedico mas em alguns municiacutepios de pequeno
porte este profissional natildeo reside no local vai atender na unidade de sauacutede da famiacutelia e
retorna agrave sua origem onde reside e atende no setor privado Entre os municipios no ano
de 2010 a maior disponibilidade de meacutedicos vinculados ao SUS (por 10000 habitantes)
estaacute no municipio de Sapezal (95) e a menor no municiacutepio de Denise (27) ambas
menores que o recomendado pelo MS
65
Vinculados ao SUS a regiatildeo conta com 56 meacutedicos por 10000 habitantes
colocando-se na seacutetima posiccedilatildeo entre as 16 regiotildees do estado e estaacute entre as trecircs regiotildees
com maior nuacutemero de meacutedicos natildeo vinculados ao SUS (25 meacutedicos por 10000
habitantes) Muitos dos profissionais meacutedicos que trabalham no SUS tecircm consultoacuterio
particular local onde atendem pacientes de convecircnios e do Consoacutercio Intermunicipal de
Sauacutede
Em Mato Grosso esta eacute a regiatildeo com a menor disponibilidade de enfermeiros
vinculados ao SUS (3810000 habitantes) e estaacute entre as quatro regiotildees com menor
disponibilidade para todos os demais profissionais de niacutevel superior (7410000
habitantes) vinculados ao SUS
Nesta regiatildeo a maior disponibilidade de enfermeiros deu-se no municiacutepio de
Campo Novo do Parecis (5510000 habitantes) e pode estar relacionada ao nuacutemero de
equipes de sauacutede da famiacutelia implantada no municipio Os coeficientes relativos agraves
demais categorias profissionais de niacutevel superior foram mais elevados nos municiacutepios
de Nova Marilandia (213) Santo Afonso (136) e Campo Novo do Parecis (101) Nesta
regiatildeo eacute expressivo o nuacutemero de profissionais com contratos temporaacuterios seja pela falta
de concursos para niacutevel superior seja por natildeo dispor do profissional para pleitear a vaga
devido a remuneraccedilatildeo oferecida em especial para os profissionais meacutedicos
Tangaraacute da Serra eacute uma regiatildeo que se destaca economicamente no estado
apresenta diversidade de profissionais mas parte dos municiacutepios natildeo dispotildee de
infraestrutura e serviccedilos puacuteblicos para inseri-los na rede de sauacutede e cobrir as
necessidades da populaccedilatildeo (Tabela 4) Aleacutem disso os serviccedilos de maior complexidade
estatildeo concentrados geograficamente e os encaminhamentos continuam centralizados no
municiacutepio sede de regiatildeo e na capital do estado e indicam a importacircncia de estabelecer
arranjos regionalizados para suprir de forma equacircnime agraves necessidades e garantir o
acesso da populaccedilatildeo agrave atenccedilatildeo agrave sauacutede (Lima et al 2012)
A rede de serviccedilos puacuteblicos da regiatildeo estaacute constituiacuteda pela atenccedilatildeo primaacuteria com
unidades de sauacutede da famiacutelia postos e centros de sauacutede CAPS CTASAE unidades de
coleta e transfusatildeo de sangue laboratoacuterios de exames de baixa complexidade centros de
reabilitaccedilatildeo unidades hospitalares que atendem agraves cliacutenicas baacutesicas e exames de meacutedia
complexidade
66
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2010
67
Haacute predomiacutenio do nuacutemero de estabelecimentos puacuteblicos na regiatildeo mas em sua
maioria a capacidade instalada eacute constituiacuteda por unidades baacutesicas de sauacutede (Tabela 4)
No periacuteodo de 2002 a 2010 esta regiatildeo situou-se entre as nove do estado onde foi
observado o menor incremento financeiro com a atenccedilatildeo baacutesica totalizando 121
(Mendonccedila 2012)
No ano de 2010 todos os municiacutepios da regiatildeo dispunham de Unidades de Sauacutede
com Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e a cobertura do programa era 581 inferior agrave
cobertura do estado (6510) Nesse ano 100 dos municiacutepios tinham equipes de
sauacutede bucal O Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) teve sua cobertura
reduzida quando os municiacutepios implantaram as ESF mas permaneceu nos municiacutepios
de Barra do Bugres Campo Novo do Parecis Porto Estrela Sapezal e Tangaraacute da Serra
Observa-se ainda na tabela 4 que apesar da importante oferta de serviccedilos puacuteblicos
na regiatildeo a rede de atenccedilatildeo de serviccedilos privados eacute significativa A maior
disponibilidade de estabelecimentos puacuteblicos (por 10000 hab) eacute encontrada nos
municiacutepios de Porto Estrela (164) e Santo Afonso (100) e a menor no municiacutepio de
Tangaraacute da Serra (26) Do setor privado a maior disponibilidade estaacute nos municiacutepios
de Sapezal (497) Denise (469) Tangaraacute da Serra (407) mas a diversidade e a
complexidade dos serviccedilos estatildeo no municiacutepio de Tangaraacute da Serra Eacute o setor privado
que tem predomiacutenio de unidades especializadas serviccedilos de apoio diagnoacutestico e
hospitais Portanto eacute uma regiatildeo que necessita planejar e reorganizar a rede de atenccedilatildeo
puacuteblica contando para isso com o apoio financeiro dos entes federativos municipais
estadual e federal (Silva 2011)
A regiatildeo dispotildee de doze hospitais dos quais quatro satildeo puacuteblicos e estaacute situada
entre as doze regiotildees do estado com maior nuacutemero de hospitais puacuteblicos e entre as trecircs
com maior nuacutemero de hospitais privados Os hospitais puacuteblicos da regiatildeo satildeo de
pequeno porte e atendem em sua maioria apenas as cliacutenicas baacutesicas Natildeo haacute hospital
puacuteblico estadual na regiatildeo
Dos hospitais puacuteblicos existentes um eacute gerido por Organizaccedilatildeo Social (Campo
Novo do Parecis) e outro por entidade religiosa (Sapezal) Os demais o satildeo pelas
respectivas secretarias municipais de sauacutede um no municiacutepio de Barra do Bugres e
outro em Tangaraacute da Serra que natildeo dispotildee de centro ciruacutergico mas de leitos de
estabilizaccedilatildeo
68
O Hospital de Campo Novo do Parecis eacute mantido com recursos da prefeitura tem
centro ciruacutergico leitos de estabilizaccedilatildeo manteacutem convecircnio com a Unimed e eacute referecircncia
para o municiacutepio de Brasnorte que pertence agrave regional de sauacutede de Juiacutena O hospital de
Sapezal eacute mantido com recursos da prefeitura tem convecircnio com a Unimed conta com
centro ciruacutergico e natildeo eacute referecircncia para a regiatildeo apenas para sua proacutepria populaccedilatildeo
Estes dois hospitais preservam as caracteriacutesticas dos estabelecimentos puacuteblicos
O Hospital Municipal de Barra do Bugres a partir do convecircnio estabelecido entre
a SES e a prefeitura em 2001 passou a ser referecircncia na regiatildeo em cirurgia geral e
ortopedia e continuou sendo referecircncia nas cliacutenicas baacutesicas para municiacutepios
circunvizinhos que natildeo dispotildeem de unidade hospitalar
O municiacutepio de Tangaraacute da Serra eacute referecircncia natural na regiatildeo para os serviccedilos de
sauacutede do setor privado A Unidade Mista de Tangaraacute da Serra eacute tambeacutem referecircncia para
o SAMU mas por natildeo dispor de centro ciruacutergico faz o primeiro atendimento da
urgecircnciaemergecircncia e encaminha para a rede privada conveniada no municiacutepio ou de
outros municiacutepios da regiatildeo ou Cuiabaacute
Dos hospitais privados os de maior complexidade estatildeo no municiacutepio de Tangaraacute
da Serra e apenas um deles eacute conveniado ao SUS para atender aos encaminhamentos
do municiacutepio Este hospital tambeacutem atende agrave demanda da regiatildeo encaminhada pelo
Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede e para internaccedilatildeo na UTI O municiacutepio dispotildee de
apenas de dez leitos de UTI (adulto) dos quais oito satildeo puacuteblicos e estatildeo instalados no
hospital privado e dois satildeo da Unimed Os leitos puacuteblicos satildeo operacionalizados por
meio de convecircnio11
estabelecido com a SES Os leitos de UTI neonatal satildeo privados e
quando necessaacuterio o acesso ocorre por meio de contratos administrativos para aqueles
casos que natildeo conseguem vaga em Cuiabaacute
Outros serviccedilos do setor privado credenciadoscontratados pelo SUS nefrologia12
(hemodiaacutelise) Cito-patologia13
exames de imagem14
os exames de ressonacircncia
11
A operacionalizaccedilatildeo destes leitos puacuteblicos ocorreu por meio do convecircnio no 012 de 27022004
estabelecido entre a SES e o Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede do Meacutedio Norte responsaacutevel pelo
pagamento do Hospital privado onde foram instaladas as UTI 12
Resoluccedilatildeo CIB nordm 054 de 25 de junho de 2009 - Dispotildee sobre o credenciamentohabilitaccedilatildeo no
SIASUS da Cliacutenica INEMAT ndash Instituto Nefroloacutegico de Mato Grosso SC LTDA de Tangaraacute da
Serra - MT junto ao MS A resoluccedilatildeo CIBMT nordm 106 de 06 de maio de 2010 o nuacutemero de
atendimento passa de 66 para 102 pacientes em hemodiaacutelise 13
Resoluccedilatildeo CIB Nordm 009 de 15 de abril de 2005 - Dispotildee sobre o credenciamento do ldquoLaboratoacuterio
Centro Cliacutenicardquo do Municiacutepio de Tangaraacute da Serra no Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial ndash
SIASUS para realizar Exames de Cito-Patologia
69
magneacutetica e o serviccedilo de anatomia patoloacutegica15
O serviccedilo de hemodiaacutelise eacute realizado
pela INEMAT empresa privada que funciona em estrutura puacuteblica com gerecircncia
privada e credenciada pelo Ministeacuterio da Sauacutede os exames de densitometria
tomografia ressonacircncia magneacutetica16
e os demais exames de imagem satildeo viabilizados
em cliacutenica particular credenciada pela SES com tabela complementar do CIS Os
exames anatomo-patoloacutegicos satildeo realizados pelo Instituto Diagnoacutestico em Anatomia
Patoloacutegica credenciado pela SES Outros exames desta cliacutenica natildeo contemplados no
credenciamento satildeo contratualizados pelo CIS por meio de tabela especiacutefica solicitada
pelo prestador O serviccedilo de hemodiaacutelise eacute credenciado mas a consulta de avaliaccedilatildeo natildeo
faz parte do credenciamento
A participaccedilatildeo do setor privado na rede puacuteblica do SUS tambeacutem eacute significativa na
assistecircncia ambulatorial para cliacutenicas especializadas algumas destas satildeo contratadas
pelo CIS As cirurgias de otorrino e algumas de ortopedia neurologia cirurgia vascular
oftalmoloacutegica e entre outras natildeo satildeo realizadas pelo SUS na regiatildeo Satildeo encaminhadas
via central de regulaccedilatildeo para a rede de referecircncia do estado em Cuiabaacute Em Mato
Grosso todas as regiotildees no periacuteodo de 2002 a 2010 apresentaram aumento das
despesas com assistecircncia ambulatorial e na regiatildeo em estudo o aumento foi de 164
Em relaccedilatildeo agrave assistecircncia de meacutedia complexidade o incremento foi de 125 ficando
entre as trecircs regiotildees do estado que apresentaram mais incremento e entre as que tiveram
uma menor variaccedilatildeo nos gastos por internaccedilatildeo (Mendonccedila 2012)
A Tabela 5 mostra o nuacutemero de leitos por municiacutepio Observa-se que existem
municiacutepios que natildeo dispotildeem leitos puacuteblicos Do total de leitos existentes a maioria estaacute
concentrada no setor privado
14
Resoluccedilatildeo CIB nordm 042 de 30 de Outubro de 2003 e Resoluccedilotildees CIB no 36 de 04032010
15 Resoluccedilatildeo CIBMT nordm 026 de 11 de Marccedilo de 2011- Dispotildee sobre o credenciamento do Instituto
Diagnoacutestico em Anatomia Patoloacutegica SS LTDA- INDAP junto ao SUS no municiacutepio de Tangaraacute
da Serra situado na microrregiatildeo Meacutedio Norte Mato-grossense do Estado de Mato Grosso 16
Resoluccedilotildees CIB no
36 de 04032010 - Dispotildee sobre o credenciamento junto ao Sistema Uacutenico de
Sauacutede - SUS da Cliacutenica Doyon para realizar serviccedilo de Ressonacircncia Magneacutetica no municiacutepio de
Tangara da Serra-MT
70
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo de leitos por municiacutepio segundo tipo de prestador e
disponibilidade para o SUS Regiatildeo de Sauacutede Meacutedio Norte MT
dezembro de 2010
Municiacutepios
SUS Natildeo SUS
TOTAL Puacuteblicos PrivadoContratado Privados
No
No
No
Arenaacutepolis - - 23 958 1 42 24
Barra do Bugres 78 100 - - - - 78
Campo Novo do Parecis - - 23 822 5 178 28
Denise - - 24 100 - - 24
Nova Oliacutempia - - 20 465 23 535 43
Sapezal - - 40 816 9 184 49
Tangaraacute da Serra 39 223 82 469 54 308 175
TOTAL 117 278 212 504 92 218 421
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria com base nos dados CNESDATASUS
Nesses dois municiacutepios os hospitais satildeo puacuteblicos mas aparecem no CNES como leitos privados
contratados por serem de direito privado e geridos por OSS (CNP) e irmatildes de caridade(Sapezal)
A maioria dos leitos existentes (722) eacute do setor privado destes quase 70
(212) satildeo contratadoscredenciados pelo SUS Do total de leitos da regiatildeo 782 satildeo
utilizados pelo SUS Apenas no municiacutepio de Barra do Bugres os leitos puacuteblicos satildeo a
opccedilatildeo exclusiva de leitos Nos demais existe oferta privada e parte dos leitos eacute
contratada pelo SUS Em Campo Novo do Parecis e Sapezal os leitos existentes satildeo
filantroacutepicos sendo uma parte utilizada pelo SUS e outra para atender ao convecircnio
com operadoras de planos de sauacutede
De 2007 a 2010 foram fechados dois hospitais privados na regiatildeo e reduziram-se
17 leitos mas aumentaram 18 leitos puacuteblicos A maior capacidade de oferta de leitos
pelo SUS estaacute no municiacutepio de Tangaraacute da Serra mas satildeo apenas leitos puacuteblicos de
observaccedilatildeo ficando a rede puacuteblica dependente da rede privadafilantroacutepica
No ano de 201017
os leitos hospitalares da regiatildeo representaram disponibilidade
(por 1000 habitantes) de 055 leitos puacuteblicos 100 leitos privadosfilantroacutepicos 155
leitos agrave disposiccedilatildeo do SUS e 199 leitos existentes Estas taxas satildeo inferiores ao
paracircmetro estabelecido pelo Ministeacuterio da Sauacutede de 25 a 30 leitos1000 habitantes e
mostram insuficiecircncia na capacidade instalada e desigualdades de oferta quando a
disponibilidade eacute calculada por municiacutepios (MS 2002b)
17
De acordo com o paracircmetro de programaccedilatildeo segundo a Portaria 1101 GMMS2002 para essa
populaccedilatildeo a necessidade de leitos hospitalares na regiatildeo para o ano de 2010 eacute de 527 leitos Para
esse total de leitos a necessidade de leitos de UTI pode variar de 21 a 52
71
Nova Oliacutempia eacute o uacutenico municiacutepio da regiatildeo onde o hospital privado tem a maior
proporccedilatildeo de leitos exclusivos para o setor privado Este municiacutepio tem a maior
cobertura populacional da sauacutede suplementar 593 em 2010 A cobertura de sauacutede
suplementar nos municiacutepios tem relaccedilatildeo com o mercado de trabalho ou seja eacute maior
naqueles municiacutepios que concentram grandes empresas e que oferecem planos de sauacutede
empresarial aos trabalhadores
Os trecircs municiacutepios da regiatildeo que natildeo dispotildeem de unidade hospitalar (Nova
Marilacircndia Porto Estrela e Santo Afonso) encaminham seus pacientes respectivamente
para os municiacutepios de Arenaacutepolis Barra do Bugres e Tangaraacute da Serra
As internaccedilotildees hospitalares (por 100 habitantes) oscilaram em alguns municiacutepios
e vecircm reduzindo na regiatildeo acompanhando a tendecircncia do estado e do paiacutes (Tabela 6)
Nem todas as internaccedilotildees que acontecem na regiatildeo estatildeo no banco de dados do SIH
pois em muitas das que ocorrem pelo CIS natildeo satildeo utilizadas AIH Aleacutem disso ocorrem
internaccedilotildees acima do teto fisico de AIH
Tabela 6 ndash Percentual de internaccedilotildees em triecircnios segundo municiacutepio de residecircncia e de
internaccedilatildeo Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra Mato Grosso 2001-
2009
Municiacutepios Por municiacutepio de residecircncia Por municiacutepio de internaccedilatildeo
2001-3 2004-6 2007-9 2001-3 2004-6 2007-9
Arenaacutepolis 98 101 81 87 85 81
Barra dos Bugres 77 82 76 78 87 82
Campo Novo do Parecis 73 55 54 68 47 50
Denise 95 76 52 86 65 45
Nova Marilacircndia 55 57 68 - - -
Nova Oliacutempia 82 64 65 72 50 55
Porto Estrela 81 73 54 - - -
Santo Afonso 65 85 70 - - -
Sapezal 22 59 65 17 54 59
Tangaraacute da Serra 81 76 66 72 73 62
Regiatildeo Tangaraacute da Serra 77 73 66 67 65 60
Mato Grosso 77 69 61 77 69 60
Centro- Oeste 78 74 65 79 75 66
Brasil 69 65 60 69 65 60
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria a partir de dados do SIHDATASUS e da pesquisa estadual (Scatena
2011)
No periacuteodo de 2001 a 2009 o municiacutepio de Barra do Bugres que dispotildee de
hospital de referecircncia na regiatildeo registrou maior nuacutemero de AIH pagas por municiacutepio de
de internaccedilatildeo em relaccedilatildeo a municipio de residecircncia Os demais apresentaram maior
72
nuacutemero de internaccedilotildees por municiacutepio de residecircncia mostrando que a regiatildeo tem uma
mobilidade de internaccedilotildees significativa Os dados disponiacuteveis natildeo permitem identificar
se tal mobilidade ocorre intra ou interregional
Entre 2008 e 2011 a maior proporccedilatildeo de internaccedilotildees enquadra-se na categoria de
meacutedia complexidade (985) as de alta complexidade em sua maioria restringem-se
agravequelas que se deram na UTI A oferta de serviccedilo de meacutedia e alta complexidade na
regiatildeo tambeacutem estaacute concentrada no setor privado Entre 2001 e 2009 houve aumento no
atendimento da meacutedia e alta complexidade na regiatildeo e pode indicar que o acesso a
esses serviccedilos foi facilitado pela disponibilidade de profissionais especializados
vinculados ao CIS e pelo acesso agrave UTI
Em 2010 a cobertura do Sistema de Sauacutede Suplementar era significativa na regiatildeo
221 da populaccedilatildeo mas desigual entre os municiacutepios (Tabela 7) A cobertura regional
eacute semelhante agrave do Brasil (225) mas superior agrave do estado (116) e da regiatildeo Centro-
Oeste (149)
Tabela 7 ndash Cobertura populacional do setor de sauacutede suplementar por municiacutepio
Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra Mato Grosso 2000 2005 e 2010
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria a partir de dados da ANSDATASUS e da pesquisa estadual (Scatena
2011)
A Unimed Vale do Sepotuba com sede administrativa em Tangaraacute da Serra
abrange a maioria dos municiacutepios que pertencem a esta regiatildeo de sauacutede Com a sua
implantaccedilatildeo elevou-se a cobertura da populaccedilatildeo com acesso a Planos de Sauacutede em
Municiacutepios Cobertura Sauacutede Suplementar
2000 2005 2010
Arenaacutepolis 23 37 61
Barra dos Bugres 28 39 126
Campo Novo Parecis 27 60 192
Denise 09 18 72
Nova Marilacircndia 16 22 51
Nova Oliacutempia 26 43 593
Porto Estrela 12 15 38
Santo Afonso 02 16 19
Sapezal 40 138 392
Tangaraacute da Serra 81 138 208
Regiatildeo Tangaraacute da Serra 46 83 221
Mato Grosso 53 102 116
Regiatildeo Centro Oeste 108 128 149
Brasil 178 182 225
73
especial na modalidade de planos coletivos empresariais A cobertura da populaccedilatildeo por
este sistema pode estar relacionada agraves dificuldades da gestatildeo puacuteblica em oferecer
serviccedilos de qualidade e diversidade para as necessidades da populaccedilatildeo (Santos 2010)
pela insuficiecircncia de serviccedilos de sauacutede puacuteblica na regiatildeo ou por natildeo dispor de recursos
financeiros puacuteblicos proporcionais ao aumento populacional da regiatildeo (Menicucci
2007)
Nesta regiatildeo natildeo eacute incomum que os beneficiaacuterios de Planos de Sauacutede empresarial
recorram agrave rede SUS quando a eles satildeo solicitados procedimentos natildeo cobertos pelos
seus planos Nestes casos a mobilidade desses beneficiaacuterios para a rede SUS produz
iniquidades visto que se utilizam dos planos para o acesso mais raacutepido ao serviccedilo em
especial para as consultas meacutedicas especializadas sem ter que ficar aguardando a
liberaccedilatildeo de vaga Tal agilizaccedilatildeo facilita tambeacutem o acesso mais raacutepido a medicamentos
exames e procedimentos da rede SUS que por ser um sistema universal natildeo apresenta
barreiras para este tipo de demanda no sistema puacuteblico Estes beneficiaacuterios usam o
dispositivo constitucional da universalidade para se beneficiar e satisfazer suas
necessidades usufruindo o melhor dos dois sistemas (Castro 2006)
A principal operadora na regiatildeo eacute a Unimed que assim como o setor puacuteblico
encontra dificuldades com a escassez de especialidades e de serviccedilos de maior
complexidade instalados nos municiacutepios visto que os que existem estatildeo concentrados
em alguns municiacutepios da regiatildeo e em quantidade insuficiente para a demanda
populacional A Unimed manteacutem convecircnio com dois hospitais puacuteblicos da regiatildeo para
atender seus beneficiaacuterios Observa-se nestes casos uma interface puacuteblico-privada em
que a Unimed manifesta o interesse em estabelecer parceria com unidades puacuteblicas
para manter a prestaccedilatildeo de serviccedilos meacutedicos naqueles locais e assim possibilitar a
expansatildeo da sua cartela de planos empresariais
A operadora natildeo tem estrutura hospitalar proacutepria absorve os serviccedilos e as
especialidades meacutedicas existentes na regiatildeo que correspondam aos seus criteacuterios de
credenciamento A instalaccedilatildeo da cooperativa meacutedica na regiatildeo facilitou a expansatildeo de
adesotildees aos planos de sauacutede aleacutem disso o aumento da cobertura pode estar relacionada
ao nuacutemero de trabalhadores autocircnomos vinculados agraves empresas existentes nos
municiacutepios de Barra do Bugres Campo Novo do Parecis Nova Oliacutempia Sapezal e
Tangaraacute da Serra que juntos perfazem 965 dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede
74
Nos municiacutepios de Arenaacutepolis Denise Nova Marilacircndia Porto Estrela e Santo
Afonso o mercado de planos de sauacutede eacute incipiente ficando a maior parte da populaccedilatildeo
dependente dos serviccedilos do SUS
Ateacute dezembro de 2010 os quase cinquenta mil beneficiaacuterios dos planos de sauacutede
da regiatildeo estavam assim vinculados agrave sauacutede suplementar 721 - plano coletivo
empresarial 268 - plano coletivo por adesatildeo apenas 07 com plano individual ou
familiar e o restante natildeo informado
Aleacutem das modalidades tradicionais de sauacutede suplementar que existem no
mercado nesta regiatildeo haacute uma denominada Univida que natildeo eacute um plano de sauacutede mas
oferece ao beneficiaacuterio a oportunidade de acesso a serviccedilos de sauacutede da rede privada a
um custo mais acessiacutevel A Univida18
tem a ela vinculada a Associaccedilatildeo Univida que
disponibiliza acesso aos serviccedilos do prestador privado e oferece cobertura a sete
municiacutepios da regiatildeo Essa associaccedilatildeo manteacutem contratos de atendimento com
profissionais laboratoacuterios cliacutenicas e hospitais nos municiacutepios de Tangaraacute Barra do
Bugres Nova Oliacutempia e Cuiabaacute apenas para as especialidades natildeo disponiacuteveis na
regiatildeo
As situaccedilotildees citadas satildeo alternativas para o acesso das pessoas agrave rede de serviccedilos
de sauacutede puacuteblica e privada da regiatildeo mas caracterizam iniquidades no acesso O acesso
destes beneficiaacuterios aos serviccedilos de sauacutede muitas vezes eacute viabilizado com a participaccedilatildeo
do setor puacuteblico que custeia as necessidades oriundas de consultas exames ou
procedimentos Para outros o acesso se viabiliza com recursos das famiacutelias ou das
empresas privadas quando se refere aos planos e seguros de sauacutede ou diretamente pelas
famiacutelias quando se trata de pagamento out-of-pocket (Castro 2006) Direta ou
indiretamente satildeo canalizados recursos financeiros do setor puacuteblico para o sistema
privado
Tanto a Unimed como a Associaccedilatildeo Univida satildeo alternativas importantes e
facilitam o acesso na regiatildeo Por meio da Univida o usuaacuterio do SUS a um menor custo
e tempo de espera tem o seu acesso sem precisar deslocar-se para fora da regiatildeo Aleacutem
do acesso mais raacutepido aos serviccedilos haacute uma crenccedila que atrai a populaccedilatildeo para a
assistecircncia privada a de que ela tem mais qualidade do que os serviccedilos oferecidos pelo
Sistema de Sauacutede Puacuteblica (Bahia 2010)
18
A Univida eacute um plano de assistecircncia funeral que criou uma associaccedilatildeo formada pelos beneficiaacuterios
do plano que permite estabelecer convecircnio com prestadores de serviccedilos de sauacutede
75
Os dados aqui expostos satildeo compatiacuteveis com os indicadores apresentados no
Plano de Desenvolvimento de Mato Grosso MT+20 (MT 2007b) que descreve as
caracteriacutesticas das doze regiotildees de planejamento Neste plano em que a regiatildeo VIII-
Oeste contempla oito dos dez municiacutepios da regiatildeo em estudo satildeo citados como pontos
de estrangulamentos a fraacutegil integraccedilatildeo entre os municiacutepios da regiatildeo a pobreza e
desigualdade intrarregional (baixos indicadores sociais principalmente em relaccedilatildeo agrave
mortalidade infantil e analfabetismo funcional) deficiente infraestrutura de serviccedilos
sociais urbanos deficiecircncia de saneamento baacutesico e baixa capacidade de investimento
dos setores puacuteblico e privado locais (MT 2007c) Os pontos citados reiteram as
caracteriacutesticas da regiatildeo jaacute apresentadas constituem fragilidades influenciam a
organizaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo puacuteblica e mostram as necessidades de intervenccedilatildeo do
estado para que esta regiatildeo de sauacutede possa desenvolver-se e tornar-se de fato autocircnoma
76
5 As Estrateacutegias de Regionalizaccedilatildeo
no Estado e na Regiatildeo
de Sauacutede de Tangaraacute da Serra
77
5 AS ESTRATEacuteGIAS DE REGIONALIZACcedilAtildeO NO ESTADO E NA REGIAtildeO
DE SAUacuteDE DE TANGARAacute DA SERRA
As estruturas administrativas descentralizadas da SES de Mato Grosso foram
organizadas por regiotildees desde a deacutecada de 1980 periacuteodo em que essa secretaria
constituiu cinco Polos Regionais de Sauacutede A estes eram designadas as funccedilotildees de
supervisionar as unidades de sauacutede vinculadas e geridas pelo estado nos municiacutepios que
conformavam as regiotildees cobertas pelos polos abastecendo essas unidades com
medicamentos insumos e outros recursos necessaacuterios para seu funcionamento (Gonzaga
2002)
Naquele periacuteodo os polos regionais de sauacutede foram implantados nas regiotildees que jaacute
tinham seu espaccedilo naturalmente consolidado por questotildees geograacuteficas poliacuteticas e ateacute
mesmo por identidades econocircmicas mas a poliacutetica de sauacutede regionalizada somente se
inicia neste estado em meados da deacutecada de 1990 quando as prioridades da poliacutetica
estadual de sauacutede satildeo expressas no documento ldquoPoliacutetica de Sauacutede em Mato Grosso
diretrizes estrateacutegias e projetos prioritaacuteriosrdquo (MT 1995) Este documento define as
estrateacutegias de gestatildeo regionalizada direciona as atividades da SES para o fortalecimento
do espaccedilo regional e avanccedila nas propostas de descentralizaccedilatildeo a partir da cooperaccedilatildeo
intergovernamental considerada necessaacuteria para o fortalecimento da regiatildeo para a
organizaccedilatildeo das estruturas de regulaccedilatildeo e governanccedila regionalizada
Ateacute 1995 as atividades desenvolvidas pelos Polos Regionais de Sauacutede eram
restritas e natildeo estavam articuladas para o desenvolvimento e gestatildeo regionalizada da
sauacutede (Gonzaga 2002) Foi a partir da definiccedilatildeo da poliacutetica de conduccedilatildeo regionalizada
da SES que as Secretarias Municipais de Sauacutede passaram a receber cooperaccedilatildeo teacutecnica
para o fortalecimento da gestatildeo municipal para o planejamento das accedilotildees aleacutem de
incentivo para a participaccedilatildeo ativa dos gestores nas CIB regionais entatildeo instituiacutedas
criando naquele periacuteodo meios para a governanccedila regionalizada
Para o avanccedilo do processo de descentralizaccedilatildeo da sauacutede no estado e para a
ampliaccedilatildeo das relaccedilotildees intergovernamentais a SES criou novas regiotildees de sauacutede e
implantou em todas elas as bases institucionais da regionalizaccedilatildeo Os polos foram
transformados em Escritoacuterios Regionais de Sauacutede (ERS) deu-se sua reestruturaccedilatildeo
78
teacutecnica e operacional suas equipes foram ampliadas e os profissionais capacitados
para o desenvolvimento das accedilotildees contempladas no Plano Estadual de Sauacutede (PES) A
dinacircmica de trabalho da SES e dos ERS foi alterada e o foco passou a ser a
regionalizaccedilatildeo da sauacutede (Guimaratildees 2002)
De 1995 a 2002 como parte da Poliacutetica Estadual de Sauacutede foram criadas e ou
fortalecidas outras instacircncias de accedilatildeo puacuteblica nos espaccedilos regionais com destaque para
as CIB regionais os CIS e as Cacircmaras de Compensaccedilatildeo de AIH que posteriormente
passaram a ser centrais regionais de regulaccedilatildeo (Muller Neto e Lotufo 2002) A SES
instituiu e incentivou o planejamento elaborou o PDR o PDI viabilizou as pactuaccedilotildees
da atenccedilatildeo baacutesica com os pactos instituiacutedos pelo Ministeacuterio da Sauacutede e criou meios para
a negociaccedilatildeo das referecircncias secundaacuterias utilizando a PPI como instrumento de
negociaccedilatildeo intergestores
Sob a vigecircncia da NOAS2002 todos os municiacutepios do estado foram habilitados
na Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada exceto Cuiabaacute habilitado na Gestatildeo
Plena do Sistema Com os criteacuterios previstos na NOAS foram estabelecidas as
referecircncias no estado A capacidade instalada nos municiacutepios foi considerada um dos
criteacuterios para definiccedilatildeo dos moacutedulos assistenciais e respectivos municiacutepios de
abrangecircncia Na regiatildeo de sauacutede de Tangaraacute da Serra todos os municiacutepios foram
habilitados na Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada e foram definidos os
municiacutepios para sede de moacutedulos assistenciais considerando a estrutura puacuteblica e
privada conveniada com capacidade de oferecer o elenco miacutenimo de procedimentos de
meacutedia complexidade para ser referecircncia intermunicipal (MS 2002a)
Nesta regiatildeo ficaram como sede de moacutedulos assistenciais o municiacutepio de Barra
do Bugres para Porto Estrela e Santo Afonso o municiacutepio de Tangaraacute da Serra para
Denise e Nova Marilacircndia os municiacutepios de Nova Oliacutempia Campo Novo do Parecis e
Sapezal ficaram como sede de moacutedulo para sua proacutepria populaccedilatildeo
Com a ediccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede pelo Ministeacuterio da Sauacutede em 2006 a
regionalizaccedilatildeo eacute proposta como estrateacutegia para avanccedilar na descentralizaccedilatildeo Aleacutem disso
define uma nova dinacircmica de relaccedilotildees intergovernamentais orienta e propotildee diretrizes
para superar a fragmentaccedilatildeo decisoacuteria oferece meios para integrar os sistemas
municipais de sauacutede sob a coordenaccedilatildeo do gestor estadual e prevecirc a pactuaccedilatildeo das
79
responsabilidades compartilhadas entre os trecircs entes federativos expressas nos termos
de compromisso assinado entre os gestores (MS 2006)
Os Termos de Compromisso de Gestatildeo explicitam o processo gradual de
descentralizaccedilatildeo a ser desenvolvido pelos distintos entes federativos e evidenciam a
interdependecircncia entre os governos municipais e entre esses e o estado de modo que
sejam contempladas as desigualdades intermunicipais e regionais Neste sentido a
divisatildeo daquelas responsabilidades compartilhadas requer arranjos que contemplem a
realidade e as necessidades dos municiacutepios Esse processo natildeo eacute faacutecil visto que
ldquoenvolve jogos de cooperaccedilatildeo e competiccedilatildeo acordos vetos e decisotildees conjuntas entre
governos que possuem interesses e projetos frequentemente divergentes na disputa
poliacuteticardquo (Viana e Lima 2011 p15)
Na vigecircncia do Pacto pela Sauacutede estavam instituiacutedas em Mato Grosso 16
microrregiotildees de sauacutede cada uma delas contando com um ERS (Figura 2) A
microrregiatildeo de Tangaraacute da Serra19
pertence agrave regiatildeo CentroNorte de Mato Grosso e
na vigecircncia do Decreto nordm 75082011 assim como as demais microrregiotildees do estado
foi transformada em regiatildeo de sauacutede denominaccedilatildeo que se utilizaraacute quando da referecircncia
a qualquer um desses territoacuterios
19
Oficialmente referida como regiatildeo do Meacutedio Norte Com a Resoluccedilatildeo CIBMT 065032012 todas
as microrregiotildees do estado passaram a ser regiotildees de sauacutede
80
Figura 2 - Regiotildees de Sauacutede Escritoacuterios Regionais e respectivos municiacutepios Mato
Grosso 2012
A regiatildeo de sauacutede de Tangaraacute da Serra e as demais regiotildees do estado
acompanhando as caracteriacutesticas do desenvolvimento econocircmico de cada municiacutepio e
seus indicadores econocircmico-sociais apresentam desigualdades na capacidade instalada
e nos investimentos puacuteblicos e privados sobretudo naqueles de baixo dinamismo
econocircmico e com forte dependecircncia das transferecircncias intergovernamentais (federal e
81
estadual) e da rede de serviccedilos dos municiacutepios-sede de regiatildeo em especial para a
assistecircncia de meacutedia e alta complexidade e assistecircncia hospitalar
Quando o Pacto pela Sauacutede foi implantado em MT e nesta regiatildeo de sauacutede ele
natildeo se constituiu em grande novidade para o gestor municipal A regionalizaccedilatildeo do SUS
jaacute era reconhecida e institucionalizada e jaacute se trabalhava com foacuteruns de discussotildees nas
CIB regionais criadas a partir de 1995 No entanto quando se iniciaram os debates para
sua implantaccedilatildeo muitas accedilotildees regionalizadas estavam enfraquecidas e tal normativa
naquele momento representava a oportunidade de retomar as estrateacutegias de
fortalecimento da regiatildeo
Para a assinatura do Termo de Compromisso de Gestatildeo Municipal (TCGM) a
SES atraveacutes da Portaria no 026 de 9032006 formou um grupo teacutecnico de conduccedilatildeo
com o objetivo de ldquofortalecer o processo de regionalizaccedilatildeo da sauacutede no Estado de Mato
Grosso bem como divulgar e implementar as diretrizes operacionais do Pacto pela
Sauacutede 2006 em consonacircncia com a esfera federalrdquo Com a participaccedilatildeo deste grupo a
SES realizou seis macros encontros regionais para discutir o pacto as diretrizes e as
responsabilidades a serem assumidas Aleacutem disso no ano de 2007 o COSEMS com o
projeto Rede SUS em Mato Grosso realizou vinte oficinas de planejamento e orccedilamento
nas 16 regiotildees de sauacutede com o objetivo de discutir os problemas regionais de sauacutede e
subsidiar os gestores na elaboraccedilatildeo do TCG (Ribeiro et al 2009) Essa mobilizaccedilatildeo
resultou na adesatildeo da maioria dos municiacutepios ao Pacto pela Sauacutede entre 2007 e 2010
Nesta regiatildeo apesar das incertezas quanto agraves responsabilidades a serem assumidas a
adesatildeo dos municiacutepios ocorreu no ano de 2008
Com o pacto a CIBMT20
manteve-se e as CIB regionais21
existentes foram
habilitadas a funcionar de acordo com as diretrizes dessa normativa Tais instacircncias
intergestores foram denominadas de Colegiados de Gestatildeo Regional mantendo-se como
espaccedilos de pactuaccedilatildeo e cogestatildeo solidaacuteria e cooperativa contando com a mesma
composiccedilatildeo anterior ou seja com a participaccedilatildeo de gestores de sauacutede dos municiacutepios e
20
A CIB estadual tem 32 membros e composiccedilatildeo paritaacuteria entre SES e gestores municipais A
representaccedilatildeo da SES contempla parcialmente as instacircncias regionais Os municiacutepios satildeo
representados pelos 16 vice-presidentes regionais do COSEMS indicados no processo de eleiccedilatildeo da
diretoria do COSEMS A CIB eacute coordenada pelo Secretaacuterio de Estado de Sauacutede e suas reuniotildees
embora nem sempre ocorram mensalmente satildeo programadas para serem mensais As atas e
resoluccedilotildees satildeo divulgadas no site da SES (httpwwwsaudemtgovbrportalcib) 21
Resoluccedilatildeo CIBMT no 0622006 - dispotildee sobre a habilitaccedilatildeo do funcionamento das Comissotildees
Intergestores Bipartites Regionais do Estado de Mato Grosso de acordo com o Pacto pela Sauacutede
2006
82
da representaccedilatildeo estadual regional Os CGR contam com regimento que disciplina o seu
funcionamento e recebem recursos do MS para sua manutenccedilatildeo A CIB eacute uma unidade
orccedilamentaacuteria mantida com recursos do tesouro estadual (Viana et al 2010a)
Em 2008 foi criada a Cacircmara Bipartite Estadual22
composta pelo Secretaacuterio de
Estado da Sauacutede pelas secretarias adjuntas da SES e pelo COSEMS Atendendo ao
preconizado no Pacto pela Sauacutede consta no regimento aprovado pela Resoluccedilatildeo
CIBMT 0682008 que essa cacircmara foi criada com a finalidade de assessorar a
secretaria executiva e o plenaacuterio da CIB ldquona formulaccedilatildeo de poliacuteticas e estrateacutegias
especiacuteficas relativas agrave gestatildeo dos serviccedilos e accedilotildees inerentes ao setor sauacutede
desenvolvimento de estudos intercacircmbio de experiecircncias e proposiccedilatildeo de normasrdquo
(MT 2008) Em 2009 foi criada na regiatildeo de sauacutede em estudo a Cacircmara Teacutecnica
Regional
A CIES23
estadual surgiu em 2009 e as CIES regionais a partir de 200824
sendo a
de Tangaraacute da Serra em 2009 A CIES estadual tem a funccedilatildeo de discutir as
necessidades e viabilizar a Poliacutetica de Educaccedilatildeo Permanente no estado e regiotildees de
Mato Grosso A comissatildeo estadual estaacute vinculada agrave CIBMT e as regionais ao CGR
As atividades programadas nos respectivos planos de educaccedilatildeo permanentes satildeo
desenvolvidas pela Escola de Sauacutede Puacuteblica de Mato Grosso que conta com a parceria
do COSEMS Ateacute 2010 havia no estado 14 CIES constituiacutedas mas nem todas
funcionando regularmente (Viana et al 2010a)
Como parte do Pacto pela Sauacutede e da Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente
oficializada pela Portaria GM no 19962007 o estado passou a receber recursos do
governo federal para qualificar os profissionais da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede orientado
pela integralidade da atenccedilatildeo Parte destes recursos o estado tem executado por
intermeacutedio da Escola de Sauacutede de Mato Grosso25
e a outra parte eacute transferida para as
CIES regionais Em 2007 a Resoluccedilatildeo CIB no 051 de 15082007 aprovou os projetos
de educaccedilatildeo permanente do SUS no estado para serem executados pela Escola de
22
Resoluccedilatildeo CIB no 030 de 12 de junho de 2008- Dispotildee sobre a criaccedilatildeo da Cacircmara Bipartite
Estadual e Cacircmaras temaacuteticas no acircmbito da Comissatildeo Intergestores Bipartite do Estado de MT 23
Resoluccedilatildeo CIB n 071 de julho de 2009 - Dispotildee sobre a criaccedilatildeo da Comissatildeo de Integraccedilatildeo Ensino
Serviccedilo do Estado de Mato Grosso - CIESMT 24
Resoluccedilatildeo CIB no 011 de 17 de abril de 2008 - Dispotildee sobre a criaccedilatildeo da Comissatildeo de Integraccedilatildeo
Ensino Serviccedilo ndash CIES Regional do Vale do Arinos no Estado de Mato Grosso 25
Esta escola foi implantada antes do pacto pela sauacutede e eacute o local onde funciona o Polo de
Capacitaccedilatildeo Formaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede de Mato Grosso
83
Sauacutede Puacuteblica e pelas CIES regionais Alguns destes projetos foram realizados em
parceria com o COSEMS
Em 2009 foi aprovado pela CIB o Plano de Accedilatildeo de Educaccedilatildeo Permanente e
Educaccedilatildeo Profissional do Estado de Mato Grosso26
Este plano define que os recursos
somente seratildeo transferidos para as CIES regionais se estas apresentarem ao CGR e agrave
CIESestadual o Plano Regional de Educaccedilatildeo Pemanente - PAREPS Para alocar os
recursos foram considerados os criteacuterios cobertura de sauacutede da familia (30) nuacutemero
de profissionais do SUS na regiatildeo (20) populaccedilatildeo da regiatildeo (20) IDH dos
municipios da regiatildeo (20) e distacircncia da capital (10) Em setembro de 200927
a
Resoluccedilao 108CIBMT aleacutem de disciplinar a distribuiccedilatildeo de recursos e accedilotildees da
poliacutetica de educaccedilatildeo permanente alterou dois criteacuterios da resoluccedilatildeo anterior e definiu
novos valores para que cada uma das CIES das regiotildees pudessem continuar com as
accedilotildees de educaccedilatildeo permanente em sauacutede e fortalecer o processo de regionalizaccedilatildeo do
SUS em Mato Grosso Em 2011 foi aprovado um novo plano de accedilatildeo da educaccedilatildeo
permanente28
e novos criteacuterios foram definidos
O quantitativo de recursos para cada uma das regiotildees conforme jaacute exposto ocorre
com base nos criteacuterios definidos pela SES e nos planos regionais das respectivas CIES
O valor financeiro definido para cada CIES regional eacute publicado em resoluccedilotildees da CIB
e transferido para a conta do Fundo Municipal de Sauacutede do municiacutepio indicado pelo
CGR Este municiacutepio passa a ser o responsaacutevel pelo pagamento de todas as despesas da
CIES referentes ao desenvolvimento dos projetos de fortalecimento da regionalizaccedilatildeo
26
Resoluccedilatildeo CIB no 004 de 12 de marccedilo de 2009 - Dispotildee sobre o Plano de Accedilatildeo para implementaccedilatildeo
da Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede no Estado de MT- foram definidos R$
143666754 para formaccedilatildeo teacutecnica executados pela Escola de Sauacutede Puacuteblica da SES Para
educaccedilatildeo permanente R$ 100566754 destes 6927 (R$ 69666764) foram depositados na conta
do fundo estadual de sauacutede para execuccedilatildeo das acotildees de ambito estadual e 3072 (R$30900000)
foram descentralizados para as CIES regionais atendendo agraves diretrizes do Pacto pela Sauacutede 27
Resoluccedilatildeo CIB no 108 de 02 de setembro de 2009 - dispotildee sobre a distribuiccedilatildeo e a definiccedilatildeo das
accedilotildees da Poliacutetica de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede no Estado de MT conforme Plano de Accedilatildeo
para Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede - Portaria no 28132008 - para execuccedilatildeo em 2009 dos
recursos destinados aos fundos muncipais de sauacutede 28
Resoluccedilatildeo CIBMT Nordm 127 de 10 de novembro de 2011 - dispotildee sobre o Plano de Accedilatildeo para
Implementaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente no Estado de MT- define que parte
dos recursos seraacute executada pela Escola de Sauacutede Puacuteblica para educaccedilatildeo profissional
(R$143719141) e a outra parte administrada de forma descentralizada conforme os Planos
Regionais de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede das CIES
84
Os Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede29
atualmente 15 em funcionamento no
estado atendem a 125 municiacutepios e cobrem 625 da populaccedilatildeo mato-grossense (Botti
et al 2013) Eles foram incentivados e apoiados teacutecnica e financeiramente pela SES a
partir de 1995 para fortalecer as referecircncias nas regiotildees de sauacutede na atenccedilatildeo de meacutedia
complexidade ambulatorial e hospitalar e apoio diagnoacutestico Configuram cinco
modelos diferentes de gestatildeo de serviccedilos e utilizam para a sua implantaccedilatildeo estruturas
puacuteblicas municipais e ou estadual filantroacutepicas e privadas conforme a realidade das
respectivas regiotildees de sauacutede Na regiatildeo em estudo o CIS foi implantado em 1998 no
modelo que prevecirc a parceria com o setor privado
A participaccedilatildeo financeira do estado nos consoacutercios ocorre mediante convecircnio
estabelecido entre a SES e os municiacutepios30
consorciados (Botti 2010) para viabilizar a
oferta de consultas meacutedicas especializadas de internaccedilatildeo hospitalar exames e outros
procedimentos pactuados conforme as necessidades das respectivas regiotildees e modelo
de gestatildeo do consoacutercio
Nesta regiatildeo de sauacutede a contrapartida do estado eacute de 50 sobre a cota total fixa
por municiacutepio31
depositada diretamente na conta do consoacutercio A partir de 2008 a
transferecircncia dos recursos financeiros passou a ser diretamente na conta dos municiacutepios
atendendo ao Decreto32
do Governo de Mato Grosso que dispotildee sobre o Sistema de
Transferecircncia Voluntaacuteria de Recursos Financeiros do Fundo Estadual de Sauacutede aos
29
Duas leis estaduais regulamentam o funcionamento dos consoacutercios no Estado de Mato Grosso Lei
nordm 81892004 - que dispotildee sobre o funcionamento em regime de cogestatildeo de Hospitais Municipais
que satildeo referecircncia dos Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede e a Lei nordm 81902004 - que instituiu
normas gerais de parceria entre o estado e os Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede Os consoacutercios
satildeo fiscalizados pelo Tribunal de contas do Estado de MT satildeo formados pelos municiacutepios da regiatildeo
de sauacutede contam com estrutura administrativa composta pelo Conselho Diretor-prefeitos Conselho
Fiscal ndash conselheiros de sauacutede Conselho Intermunicipal de Sauacutede ndash secretaacuterios de sauacutede e Secretaria
Executiva 30
Para o municiacutepio fazer parte do CIS necessita de lei municipal aprovada pela cacircmara de vereadores
autorizando a Secretaria Municipal de Sauacutede a transferir mensalmente para a conta do consoacutercio os
recursos correspondentes agrave cota fixa mensal 31
Para cada municiacutepio integrante eacute calculado de acordo com a sua populaccedilatildeo um valor per capita
para desembolso mensal fixo tanto por parte do estado como dos municiacutepios que eacute variaacutevel de
acordo com o tipo e complexidade do serviccedilo oferecido As cotas fixas satildeo programadas para cobrir
um percentual pactuado entre os gestores para cobertura das necessidades populacionais que nem
sempre chegam a 100 das necessidades Caso o municiacutepio solicite cota extra o estado natildeo
complementa o valor financeiro a ser transferido 32
Decreto nordm 1328 de 14 de maio de 2008 - Dispotildee sobre o Sistema de Transferecircncia Voluntaacuteria de
Recursos Financeiros do Fundo Estadual de Sauacutede aos Fundos Municipais de Sauacutede e daacute outras
providecircncias Este decreto foi revogado posteriormente pelo Decreto nordm 1455 de 17 de julho de
2008
85
Fundos Municipais de Sauacutede Neste mesmo ano de 2008 o novo organograma da SES33
retirou da sua estrutura administrativa a Gerecircncia dos consoacutercios
No que se refere agrave regulaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede a implantaccedilatildeo do Pacto pela
Sauacutede demandou a reestruturaccedilatildeo do complexo regulador no estado e na regiatildeo e novas
regras foram estabelecidas O sistema estadual e regional de regulaccedilatildeo iniciou suas
atividades em 1998 quando a resoluccedilatildeo da CIBMT no 02198 aprovou as bases
institucionais de organizaccedilatildeo do fluxo de pacientes na rede de atenccedilatildeo SUS (Guimaratildees
2002)
Com base na Lei estadual no 7990 de 2003 foi criado o cargo de meacutedico
regulador do SUS com atribuiccedilotildees entre outras de regular a oferta de serviccedilos de
sauacutede e priorizar o atendimento considerando o grau de complexidade das demandas
eletivas e de urgecircncia e propiciar a interligaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis assistenciais do
sistema estadual e regional de sauacutede Na vigecircncia do Pacto pela Sauacutede a Central
Regional de Regulaccedilatildeo (CRR) de Tangaraacute da Serra contou com meacutedico regulador em
sistema de plantatildeo de 24 horas para ser o contato dos municiacutepios na regulaccedilatildeo intra ou
inter-regional
As Secretarias Municipais de Sauacutede que natildeo tinham centrais de regulaccedilatildeo tiveram
que organizaacute-la para ordenar o fluxo municipal e intermunicipal com o parecer do
meacutedico regulador municipal e com o apoio da Central Regional de Regulaccedilatildeo Nesta
regiatildeo as internaccedilotildees intra ou intermunicipais satildeo reguladas nos respectivos municiacutepios
e ou pela central regional quando o caso requer encaminhamento A regulaccedilatildeo intra ou
inter-regional ocorre com base na PPI realizada entre gestores no CGR Sua atualizaccedilatildeo
segue as normas da SES
Na vigecircncia do Pacto pela Sauacutede o Decreto no 2485 de 20042010 muda a
estrutura organizacional da SES e cria nas cinco macrorregiotildees do estado a Gerecircncia
de Gestatildeo Macrorregional com a finalidade de ser a responsaacutevel pelo gerenciamento e
implementaccedilatildeo do Complexo Regulador Regional assim como das Centrais Municipais
de Regulaccedilatildeo em consonacircncia com as normas estabelecidas pela Coordenadoria de
Regulaccedilatildeo
33
Decreto nordm 1431 de 28 de julho de 2008 - Dispotildee sobre a estrutura organizacional da SES a
redistribuiccedilatildeo de cargos em comissatildeo e funccedilotildees de confianccedila
86
De acordo com o Decreto nordm 2916 de outubro de 2010 que aprova o regimento
interno da SES a Coordenadoria de Regulaccedilatildeo ligada agrave Superintendecircncia de
Regulaccedilatildeo Controle e Avaliaccedilatildeo da SES passa a ser a responsaacutevel por organizar o
acesso aos serviccedilos de atenccedilatildeo agrave sauacutede no estado competindo a ela entre outras
medidas propor estrateacutegias de acesso monitorar o processo de regulaccedilatildeo e subsidiar o
planejamento da gestatildeo e assistecircncia Ligado agrave Central Estadual de Regulaccedilatildeo o
Tratamento fora do Domiciacutelio (TFD) estaacute centralizado e o acesso dos municiacutepios
ocorre mediante solicitaccedilatildeo encaminhada pela CRR
A partir de entatildeo a regiatildeo de Tangaraacute da Serra passou a contar com a Gerecircncia de
Gestatildeo Macrorregional mas em 2013 de acordo com o Decreto nordm 1855 de 12 de
julho de 2013 que dispotildee sobre a estruturaccedilatildeo da SES as Gerecircncias de Gestatildeo
Macrorregional nas regiotildees de sauacutede foram extintas as macrorregiotildees deixaram de
existir e todas as microrregiotildees passaram a serem denominadas regiotildees de sauacutede
Em relaccedilatildeo aos incentivos para a regionalizaccedilatildeo da sauacutede por parte do governo
federal foram mantidas as transferecircncias dos recursos alocados pela PPI mas tambeacutem
foram criadas novas modalidades como a transferecircncia de recursos para a regiatildeo
desenvolver accedilotildees de educaccedilatildeo permanente por meio da CIES estadual e das CIES
regionais para manter em funcionamento o CGR e o incentivo de Compensaccedilatildeo de
Especificidades Regionais34
como parte integrante do Componente Piso da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PAB) variaacutevel
Na vigecircncia do pacto o estado manteve a estrateacutegia de criar incentivos financeiros
para serem transferidos aos municiacutepios fundo a fundo Eacute uma forma de fomentar o
processo de regionalizaccedilatildeo avanccedilar na descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
reorientar o modelo de atenccedilatildeo e fortalecer a gestatildeo municipal Entre os anos de 2006 a
2011 a SES referendou alguns incentivos criados a partir da deacutecada de 1990 e instituiu
novos incentivos para municiacutepios que cumprissem os criteacuterios estabelecidos e
publicados nas suas portarias e aprovados pela CIB Foi com base no Decreto estadual
no
765 de 17062003 que a SES continuou a transferir recursos da receita proacutepria do
Fundo Estadual de Sauacutede para os Fundos Municipais de Sauacutede Em 2008 foram
34
Em 2013 essa estrateacutegia passa a incorporar a parte fixa do Componente Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica -
PAB Fixo Portaria GABMS nordm 1408 de 10 de julho de 2013
87
publicados novos decretos35
que disciplinam novas regras para as transferecircncias entre
os fundos de sauacutede
Os incentivos financeiros criados pelo estado contribuiacuteram em parte para
implementar a Atenccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede como tambeacutem a meacutedia e alta complexidade
demandadas pela atenccedilatildeo primaacuteria Foram assegurados no PES recursos financeiros
para o desenvolvimento das accedilotildees e ou programas Programa de Apoio e
Implementaccedilatildeo dos Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede - PACIS
Microrregionalizaccedilatildeo - para as atividades do CAPS Hemorrede e Reabilitaccedilatildeo
Programa de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia - PASF Programa Sauacutede Bucal na ESF
Programa Diabete Mellitus - Insumos Complementares Programa de controle da
malaacuteria Programa de Apoio agrave Sauacutede Comunitaacuteria de Assentados Rurais - PASCAR
Programa de Incentivo ao Alcance de Metas da Atenccedilatildeo Baacutesica e Programa de apoio agrave
organizaccedilatildeo estadual de urgecircncia e emergecircncia Alguns desses incentivos natildeo estatildeo
mais sendo implementados
Editada anteriormente ao pacto mas com vigecircncia ateacute 2008 a Portaria nordm 141 de
14082003GABSES foi revogada Esta Portaria disciplinou as transferecircncias
intergovernamentais definiu criteacuterios para que o municiacutepio pudesse receber os incentivos
do Programa de Incentivo agrave Microrregionalizaccedilatildeo da Sauacutede Em 2008 a SES edita a
Portaria nordm 112 de 06072008 que altera a modalidade de financiamento da meacutedia e alta
complexidade e refere que os municiacutepios somente teratildeo direito a esta transferecircncia se
preencherem os criteacuterios de Cobertura de PSF Cobertura de Sauacutede Bucal unidades
cadastradas no CNES ndash Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede existecircncia de
Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial ndash CAPS Para estes criteacuterios foram estabelecidos estratos 1
2 3 4 e 5 conforme a assistecircncia ofertada pelos municiacutepios
O valor a ser transferido para os diferentes estratos eacute diferenciado e considera
coberturas de PSF sauacutede bucal pronto atendimento sob gestatildeo municipal laboratoacuterios
de anaacutelises cliacutenicas de niacutevel primaacuterio e outros conforme a classificaccedilatildeo assistecircncia preacute-
natal atendimento ambulatorial e hospitalar nas aacutereas cliacutenica e pediaacutetrica e assistecircncia
ao parto atendimento ambulatorial e hospitalar em duas ou mais especialidades e
atendimento ambulatorial ou hospitalar como referecircncia macrorregional ou estadual
35
Decreto nordm 1328 de 14 de maio de 2008 Decreto no 1455 de 17 de julho de 2008 que revoga o
anterior - Dispotildee sobre o Sistema de Transferecircncia Voluntaacuteria de Recursos Financeiros do Fundo
Estadual de Sauacutede aos Fundos Municipais de Sauacutede e daacute outras providecircncias
88
Como parte integrante do Pacto pela Sauacutede foi definido que 5 do valor miacutenimo
do PAB-fixo multiplicado pela populaccedilatildeo do estado deveria ser utilizado para as
especificidades regionais (MS 2006) Para o valor correspondente a cada regiatildeo foi
aprovado na CIBMT36
a Resoluccedilatildeo 05621092007 que dispotildee sobre a distribuiccedilatildeo
deste incentivo destinado agrave atenccedilatildeo baacutesica PAB Variaacutevel-Compensaccedilatildeo de
Especificidades Regionais Os criteacuterios para os municiacutepios acessarem estes recursos
foram os menores iacutendices na composiccedilatildeo dos seguintes indicadores IDH populaccedilatildeo
rural maior que a urbana coeficientes de mortalidade infantil iacutendice de Gini e renda per
capita abaixo da meacutedia do estado
Os municiacutepios contemplados para receber este incentivo elaboraram um plano de
accedilatildeo e o submeteram agrave aprovaccedilatildeo dos respectivos CGR para posterior encaminhamento
a CIB Este plano detalha a aplicaccedilatildeo exclusiva dos recursos para a melhoria da Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede as metas as accedilotildees a serem desenvolvidas e os prazos de execuccedilatildeo
Para o programa de controle da Malaacuteria a SES instituiu incentivo atraveacutes da
Portaria ndeg 135 de 11062007 que permaneceu ateacute o ano de 2008 Nesse ano foram
tambeacutem instituiacutedos incentivos para Assistecircncia Farmacecircutica na Atenccedilatildeo Baacutesica e para
o Programa Diabetes Mellitus-insumos complementares (Portaria SES ndeg 132 de
09092008) A transferecircncia dos recursos do programa de Diabetes deve ser precedida
de Termo de Compromisso entre Municiacutepios e a SESMT
Em 2008 a SES instituiu o Programa de Incentivo ao Alcance de Metas da
Atenccedilatildeo Baacutesica (Portaria nordm 113 de 08082008) definindo que os recursos dos
incentivos seriam liberados somente para os municiacutepios que alcanccedilassem o rol de dez
indicadores37
do Pacto pela Sauacutede ou tivessem IDH inferior a 0702 No ano de 2010
foi criado incentivo para o controle da dengue a municiacutepios que participaram da sala de
situaccedilatildeo da dengue
36
Esta resoluccedilatildeo foi revogada pela Resoluccedilatildeo CIB nordm 075 de 08112007 para a mesma finalidade 37
1 Coeficiente de mortalidade neonatal ou Nuacutemero absoluto de oacutebitos neonatal 2 Proporccedilatildeo de oacutebitos de
mulheres em idade feacutertil investigados 3 Proporccedilatildeo de nascidos vivos de matildees com 4 ou mais consultas
de preacute-natal ou Proporccedilatildeo de nascidos vivos de matildees com sete ou mais consultas de preacute-natal 4 Razatildeo
de exames citopatoloacutegico ceacutervico-vaginal na faixa etaacuteria de 25 a 59 anos em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo-alvo em
determinado local por ano 5 Cobertura de primeira consulta odontoloacutegica programaacutetica 6 Proporccedilatildeo da
populaccedilatildeo cadastrada pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia 7 Meacutedia anual de consultas meacutedicashabitante
nas especialidades baacutesicas 8 Cobertura vacinal em tetravalente em menor de 1 ano de idade 9
Proporccedilatildeo de cura dos casos novos de tuberculose pulmonar baciliacutefera 10 Proporccedilatildeo de cura dos casos
novos de hanseniacutease diagnosticados nos anos das coortes
89
Em 2012 a Portaria no 109 GBSES (2012) revoga a Portaria n
o 112 GBSES
(2008) e altera a modalidade de incentivo financeiro que passa a ser incentivo agrave
Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede cujo mecanismo de financiamento eacute efetivado dentro do
Sistema de Transferecircncia Fundo a Fundo Esta refere que os incentivos financeiros
seratildeo destinados apenas aos municiacutepios que garantirem as accedilotildees e serviccedilos nas aacutereas de
Reabilitaccedilatildeo Hemoterapia e Centros de Atenccedilatildeo PsicossocialCAPS ndash com valores
diferenciados para niacutevel I II e III
Em 2013 com a ediccedilatildeo da Portaria no 083 GBSES2013 foram estabelecidas
novas regras de distribuiccedilatildeo de recursos aos fundos municipais de sauacutede Esta refere
que para os municiacutepios receberem incentivos financeiros deveratildeo dispor dos seguintes
programas implantados Programa de Sauacutede Famiacutelia ndash PSF Programa de Sauacutede Bucal ndash
PSB Programa de Apoio agrave Sauacutede Comunitaacuteria de Assentados Rurais ndash PASCAR
Farmaacutecia Baacutesica e Diabetes Mellitus Programa de Incentivo ao Alcance de Metas da
Atenccedilatildeo Baacutesica ndash PIAMAB
Na assistecircncia hospitalar aleacutem dos incentivos transferidos para os CIS a SES
estabeleceu convecircnios com hospitais municipais para se tornarem referecircncia regional
credenciou serviccedilos da meacutedia e alta complexidade instalou UTI nas sedes de regiotildees
por meio de convecircnios com unidades hospitalares proacutepria municipal ou com o setor
privado Nesta regiatildeo de Tangaraacute da Serra foi estabelecido aditivo ao convecircnio com o
Hospital Municipal de Barra do Bugres para ser referecircncia regional aleacutem disso
credenciou serviccedilos de apoio diagnoacutestico unidade de hemodiaacutelise e manteve os oito
leitos de UTI instalados no hospital privado
Ao firmar convecircnios com o setor privado a SES estabeleceu novas relaccedilotildees entre
o puacuteblico e o privado no acircmbito da prestaccedilatildeo dos serviccedilos no estado e nas regiotildees Estas
iniciativas estrateacutegicas ampliam a oferta imediata de serviccedilos e favorecem o acesso em
especial nas regiotildees onde natildeo existe capacidade instalada que possa resolver os
problemas internamente mas satildeo relaccedilotildees que requerem controle monitoramento e
regulaccedilatildeo do setor puacuteblico para assegurar a qualidade dos serviccedilos e o cumprimento das
atividades privadas na condiccedilatildeo de complementaridade ao SUS
Para realizar a contratualizaccedilatildeo dos serviccedilos a SES elaborou o Manual de
Credenciamento e Habilitaccedilatildeo dos Serviccedilos Ambulatoriais e Hospitalares do Estado de
Mato Grosso que foram aprovados pela Resoluccedilatildeo CIBMT no 076 de 23072009
90
Desde 2011 a SES tem realizado chamamento puacuteblico por meio de edital38
para
selecionar instituiccedilotildees sem fins lucrativos interessadas na celebraccedilatildeo de contratos de
gestatildeo das estruturas puacuteblicas estaduais As organizaccedilotildees sociais tecircm atendido a este
chamamento e vaacuterios convecircnios de gestatildeo foram estabelecidos no acircmbito do estado
Estas organizaccedilotildees tecircm sido definidas como o modelo de gestatildeo viaacutevel para gerir o
Hospital Metropolitano do estado com sede em Cuiabaacute os Hospitais Regionais de
Caacuteceres Rondonoacutepolis Coliacuteder e Sorriso e a Farmaacutecia Cidadatilde com sede em Cuiabaacute A
parceria com as Organizaccedilotildees Sociais de Sauacutede tem repercutido de forma negativa no
sistema puacuteblico de sauacutede de Mato Grosso visto que foram detectadas irregularidades na
gestatildeo conduzidas por essas OSS que tecircm sido motivo de vaacuterias denuacutencias ao
Ministeacuterio Puacuteblico
No que se refere agraves estrateacutegias de superaccedilatildeo das iniquidades regionais natildeo existe
um fundo regional especiacutefico para este fim apenas a programaccedilatildeo financeira para
manutenccedilatildeo do ERS para atividades de cooperaccedilatildeo teacutecnica e o incentivo para as
especificidades regionais que nesta regiatildeo contempla apenas dois municiacutepios
No periacuteodo de 2006 a 2010 entre as despesas com assistecircncia hospitalar
realizadas com recursos do estado para PACIS hospitais regionais e convecircnios as
regiotildees que tiveram o maior per capita foram Caacuteceres (de 036 a 25275) Coliacuteder (de
153 a 9881) e Sinop (de 407 a 2815) Satildeo regiotildees onde o estado construiu equipou e
manteacutem os seus hospitais regionais Destas a regiatildeo de Rondonoacutepolis que tambeacutem tem
Hospital Regional do estado teve um per capita menor (224 a 340) Na regiatildeo de
Tangaraacute da Serra o per capita foi de 222 a 524 (Mendonccedila 2012) provavelmente
devido aos leitos de UTI Observa-se que o quantitativo de recursos transferidos pela
SES por regiotildees difere muito e parece natildeo seguir um criteacuterio teacutecnico mesmo entre as
regiotildees com hospital regional do estado
Na vigecircncia do pacto houve pequenos investimentos na capacidade instalada de
regiotildees e municiacutepios Verifica-se que foram aprovados na CIBMT projetos para
construccedilatildeo e ou reforma de unidades de sauacutede Esses recursos pleiteados junto ao
Ministeacuterio da Sauacutede requerem a contrapartida dos municiacutepios para a sua aprovaccedilatildeo No
estado tambeacutem foram alocados recursos federais e estaduais em algumas regiotildees de
sauacutede para ampliar e construir hospitais regionais centros ciruacutergicos leitos de
38
Edital de seleccedilatildeo nordm 001SESMT2011 e nordm 003SESMT2011
91
estabilizaccedilatildeo e outros equipamentos hospitalares aquisiccedilatildeo de carros e ambulacircncias
investimentos em infraestrutura de unidades natildeo hospitalares e outros (Viana et al
2010a) Nesta regiatildeo de sauacutede natildeo houve investimentos
O Decreto no 75082011 ainda estaacute em processo de discussatildeo no estado mas o
CGR foi renomeado como Comissatildeo Intergestores Regional - CIR Algumas redes
como a rede de urgecircnciaemergecircncia e a rede cegonha por orientaccedilatildeo do MS39
e
resoluccedilatildeo CIB40
comeccedilaram a ser organizadas no estado e na regiatildeo Para organizar a
implantaccedilatildeo de tais redes na regiatildeo em estudo foram enviados questionaacuterios para as
SMS preencherem as informaccedilotildees solicitadas A equipe do ERS de Tangaraacute da Serra
respondeu ao questionaacuterio mas ainda natildeo haacute rede em funcionamento pois natildeo foi
consenso entre os gestores a sua implantaccedilatildeo na regiatildeo
39
A Portaria GMMS nordm 1600 de 7 de julho de 2011 reformula a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e institui a Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no SUS 40
Resoluccedilatildeo CIBMT nordm 121 de 17 de maio de 2012 dispotildee sobre o Plano Regional da Rede de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias da Regiatildeo de Sauacutede do Meacutedio Norte do Estado de Mato Grosso
92
6 O Complexo Regional e a
Institucionalidade da Regionalizaccedilatildeo
na Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da
Serra
93
6 O COMPLEXO REGIONAL E A INSTITUCIONALIDADE DA
REGIONALIZACcedilAtildeO NA REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE TANGARAacute DA SERRA
61 O complexo regional
O complexo regional desta regiatildeo de Tangaraacute da Serra tem sido constituiacutedo desde
a deacutecada de 1980 Conta com as seguintes estruturas SMS ERS CGR Consoacutercio
Intermunicipal de Sauacutede Central Regional de Regulaccedilatildeo Centrais Municipais de
Regulaccedilatildeo e Prestadores (puacuteblicos privados lucrativos privados filantroacutepicos e
operadora de planos de sauacutede) O funcionamento deste complexo tambeacutem abrange a
atuaccedilatildeo do segmento de representaccedilatildeo dos gestores (COSEMS) e do controle social
(CMS)
As Secretarias Municipais de Sauacutede (SMS) como jaacute caracterizadas quanto agrave sua
estrutura contam com equipe miacutenima de profissionais que atuam na gestatildeo Dos
gestores municipais nem todos tecircm formaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede A estrutura
administrativo-organizacional contempla uma ou duas aacutereas teacutecnicas para coordenaccedilatildeo
e conduccedilatildeo dos trabalhos e os cargos de coordenaccedilatildeo satildeo de indicaccedilatildeo poliacutetica e em
sua maioria ocupados por pessoas sem formaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede Contam com central
municipal de regulaccedilatildeo e um meacutedico regulador
Nas SMS os cargos da equipe de conduccedilatildeo satildeo ocupados em sua maioria por
profissionais que natildeo tecircm formaccedilatildeo teacutecnica na sauacutede seja pelo fato de serem cargos de
confianccedila seja pela indisponibilidade de profissionais com este perfil no municiacutepio
Aleacutem disso satildeo municiacutepios de pequeno porte que priorizam a contrataccedilatildeo de teacutecnicos
para o atendimento na rede de atenccedilatildeo municipal Portanto a gestatildeo municipal depende
da cooperaccedilatildeo teacutecnica da SESERS para o desenvolvimento teacutecnico-gerencial da SMS
No ERS instacircncia de representaccedilatildeo da SES o cargo de diretor eacute de indicaccedilatildeo
poliacutetica mas nesta regiatildeo na vigecircncia do pacto foi ocupado por teacutecnicos do quadro de
funcionaacuterios de carreira da SES Na regiatildeo em estudo o ERS conta com uma equipe de
mais de 30 profissionais e tem a funccedilatildeo de desenvolver accedilotildees de cooperaccedilatildeo teacutecnica nos
municiacutepios acompanhar e monitorar a vigilacircncia de atenccedilatildeo agrave sauacutede realizar as accedilotildees
da VISA coordenar o complexo regulador e regular a assistecircncia agrave sauacutede na regiatildeo
94
orientar a programaccedilatildeo e prestaccedilatildeo de contas dos programas e a elaboraccedilatildeo do Planeja
SUS e acompanhar seus indicadores cooperar na elaboraccedilatildeo do Relatoacuterio de Gestatildeo
Municipal e no monitoramento dos indicadores do Termo de Compromisso de Gestatildeo
coordenar as pactuaccedilotildees monitorar a execuccedilatildeo da PPI organizar e coordenar as
reuniotildees do CGR
Na vigecircncia do pacto no ERS da regiatildeo em estudo foram criadas pelo Decreto no
1431072008 trecircs gerecircncias de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede de Vigilacircncia em Sauacutede e de Gestatildeo
Macrorregional Estas facilitaram a organizaccedilatildeo interna para a cooperaccedilatildeo teacutecnica nos
municiacutepios No entanto nos uacuteltimos anos as atividades de cooperaccedilatildeo deixaram de
acontecer e o gestor refere que o ERS ldquocontinua sempre meio que esperando algueacutem
dar uma ordem natildeo tem iniciativa ele natildeo estaacute muito ativo nesta questatildeo da
regionalizaccedilatildeordquo (GM) Embora conte com profissionais em sua maioria de niacutevel
superior e que segundo os gestores satildeo profissionais que colaboram e que exercem
suas funccedilotildees o ERS natildeo tem obtido o apoio institucional para exercer a funccedilatildeo de
cooperaccedilatildeo em especial aquelas que exigem deslocamento para os municiacutepios
O ERS natildeo se constitui em unidade descentralizada natildeo tem autonomia seu
funcionamento eacute diretamente afetado pelas regras emanadas da SES que libera ou natildeo
sua programaccedilatildeo de atividades de cooperaccedilatildeo teacutecnica nos municiacutepios
Como parte do ERS e seguindo as bases organizacionais do Sistema de Referecircncia
Estadual41
(SER-SUS) a Central Regional de Regulaccedilatildeo42
foi reestruturada e foram
definidas regras para o estabelecimento de relaccedilotildees entre prestadores puacuteblicos e
privados Eacute coordenada por teacutecnicos do ERS e atua com base no protocolo da Central
Estadual de Regulaccedilatildeo Com o pacto a Poliacutetica Nacional de Regulaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave
Sauacutede incentivou a implementaccedilatildeo de Complexos Reguladores (CR) para funcionarem
de forma articulada e integrada entre os entes federativos (Brasil 2006)
As Centrais Municipais de Regulaccedilatildeo apoiadas pela Central Regional
readequaram sua organizaccedilatildeo para o fluxo de encaminhamentos de internaccedilotildees
consultas exames especializados e outros procedimentos Alguns municiacutepios foram
contemplados com recursos do Ministeacuterio da Sauacutede para sua reorganizaccedilatildeo e
reestruturaccedilatildeo mas ateacute o momento ldquoningueacutem recebeurdquo (GM)
41
Implantado em 1998 - Resoluccedilatildeo CIBMT ndeg 21 de 1998 42
Tem sua origem a partir da cacircmara de compensaccedilatildeo de AIH criada em 1996
95
O processo de regulaccedilatildeo inicia-se com o meacutedico regulador municipal que analisa
as solicitaccedilotildees e ajusta o acesso do usuaacuterio de forma ordenada utilizando para isto a
Programaccedilatildeo Pactuada e Integrada-PPI as guias do Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede
as Autorizaccedilotildees de Internaccedilatildeo Hospitalar (AIH) sob a gestatildeo municipal e outras guias
resultantes das contratualizaccedilotildees municipais Quando o paciente eacute regulado para fora do
municiacutepio a SMS se responsabiliza pelo transporte
O sistema de informaccedilatildeo utilizado pela Central Regional de Regulaccedilatildeo eacute o
SISREG e estaacute parcialmente implantado A SES pela Resoluccedilatildeo CIBMT no
1222010
definiu o prazo de doze meses para todos os municiacutepios implantarem-no mas nesta
regiatildeo nem todos os municiacutepios tecircm centrais municipais informatizadas e com acesso agrave
internet
O setor privado faz parte dos fluxos assistenciais da rede de atenccedilatildeo e referecircncia
nos municiacutepios e regiatildeo Os serviccedilos que este setor disponibiliza satildeo internaccedilotildees
cirurgia geral parto e UTI consultas meacutedicas ambulatoriais especializadas exames de
imagem e laboratoriais de meacutedia e alta complexidade e o serviccedilo de hemodiaacutelise
Alguns desses serviccedilos privados atendem agrave regiatildeo por meio do CIS ou de
credenciamentos e convecircnios O serviccedilo de hemodiaacutelise estaacute instalado em
estabelecimento puacuteblico gerenciado por empresa privada natildeo eacute regulado pelas centrais
municipal e regional atende a toda a regiatildeo e a consulta eacute paga agrave parte pelo gestor
municipal
Aleacutem da compra na regiatildeo algumas prefeituras compram serviccedilos de Cuiabaacute de
especialistas em oftalmologia cardiologia neurologia e urologia Estes profissionais
ficam de trecircs a quatro dias por mecircs no municiacutepio e atendem duzentos ou mais pacientes
O municiacutepio remunera pelos serviccedilos e custeia todas as despesas de deslocamento
hospedagem e alimentaccedilatildeo Satildeo alternativas utilizadas para reduzir a demanda
reprimida mas individualizadas que rompem com a loacutegica da regionalizaccedilatildeo
Na regiatildeo os estabelecimentos privados em sua maioria estatildeo localizados no
municiacutepio-sede Dependendo da contratualizaccedilatildeo estatildeo submetidos agraves regras da
regulaccedilatildeo municipal regional e ou estadual
Os leitos de UTI satildeo regulados pela Central Estadual e os da cliacutenica baacutesica pelas
centrais municipais As especialidades meacutedicas reguladas pela central regional satildeo
encaminhadas para Cuiabaacute que marca o atendimento conforme disponibilidade da
96
agenda do meacutedico As internaccedilotildees de referecircncia regional satildeo reguladas para o Hospital
Municipal de Barra Bugres e reguladas entre as centrais municipais As solicitaccedilotildees de
outros procedimentos e ou exames satildeo encaminhadas para a central regional que
analisa e se necessaacuterio envia para a central de regulaccedilatildeo estadual Toda regulaccedilatildeo
ocorre com base no protocolo da regulaccedilatildeo do estado
Nesta regiatildeo foram contratados desde 2005 trecircs meacutedicos reguladores e um
meacutedico supervisor que ficam agrave disposiccedilatildeo dos municiacutepios na central de regulaccedilatildeo
regional regulam a urgecircncia-emergecircncia e demais solicitaccedilotildees eletivas e ciruacutergicas dos
municiacutepios
As solicitaccedilotildees satildeo avaliadas pelos meacutedicos reguladores com base no protocolo
da regulaccedilatildeo e PPI As solicitaccedilotildees ciruacutergicas satildeo encaminhadas para avaliaccedilatildeo por
cirurgiatildeo em Cuiabaacute ou em Barra do Bugres As especialidades reguladas para fora da
regiatildeo geralmente satildeo aquelas natildeo vinculadas ao consoacutercio ou porque a cota do
consoacutercio jaacute foi preenchida que natildeo existem na regiatildeo ou que natildeo atendem agrave
complexidade solicitada Entre elas cirurgia geral cardiologia dermatologia
hepatologia oftalmologia urologia e outras
O fluxo a referecircncia e contrarreferecircncia na regiatildeo foram se definindo
naturalmente a ldquooferta de serviccedilo definiu a logiacutesticardquo (GE) Estes serviccedilos em sua
maioria estatildeo no municiacutepio-sede de regiatildeo Tangaraacute da Serra sendo providos pelo setor
privado e o acesso das demandas ocorre a um custo diferenciado da tabela SUS
financiado em maior proporccedilatildeo pelo gestor municipal e negociado pelo CIS Mesmo
com a existecircncia do Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede a regiatildeo natildeo tem a autonomia e
a resolutividade prescrita no Pacto pela Sauacutede Dessa forma os encaminhamentos para a
capital natildeo satildeo escolhas mas a alternativa do gestor cujo cotidiano eacute permeado por
tensotildees e depende da rede de atenccedilatildeo inter-regional para acessar os serviccedilos
Ao encaminhar para a capital o gestor se depara com problemas da falta de
estrutura da rede puacuteblica de referecircncia estadual ldquoquando entra Cuiabaacute aiacute eacute que vem o
problemardquo (GE) natildeo tem a vaga que foi pactuada na PPI e a regiatildeo que natildeo dispotildee de
estrutura puacuteblica ldquodepende das vagas existentes no municiacutepio de Cuiabaacuterdquo (GM)
Estes problemas se agravam quando relacionados agraves internaccedilotildees de UTI pois
desde que tal serviccedilo foi implantado em 2004 ldquonatildeo aumentou nenhum leito nessa
regiatildeordquo (GE) Aleacutem da falta de leitos de UTI os gestores com frequecircncia pagam agrave parte
97
alguns dos exames de pacientes internados na UTI desta regiatildeo pois natildeo estatildeo
contemplados no convecircnio
Os meacutedicos reguladores da regiatildeo em estudo julgando que o estado natildeo prioriza a
regionalizaccedilatildeo e por se sentirem incapazes para resolver os problemas da regulaccedilatildeo
inter-regional solicitaram exoneraccedilatildeo do cargo Desta forma a regulaccedilatildeo da
urgecircnciaemergecircncia foi recentralizada na SES e esta regiatildeo perdeu o cargo de meacutedico
regulador Desde entatildeo a central regional passou a natildeo ter informaccedilotildees nem mesmo da
regulaccedilatildeo interna da regiatildeo
Os serviccedilos natildeo disponibilizados nos municiacutepios e nesta regiatildeo satildeo inseridos na
PPI para pactuaccedilatildeo com o gestor de Cuiabaacute Estes serviccedilos satildeo pactuados mas os
gestores dos municiacutepios desta regiatildeo sabem que a rede de Cuiabaacute natildeo dispotildee de
capacidade para o atendimento mas o faz por falta de opccedilotildees na regiatildeo e no estado
Natildeo haacute seguranccedila por parte do gestor municipal quanto ao fluxo dos
encaminhamentos refere que ainda natildeo se tem clareza ldquofica truncado a gente percebe
que nem a regiatildeo entende o que estaacute acontecendordquo (GM) Agraves vezes natildeo se consegue
vaga via central de regulaccedilatildeo mas sim ligando diretamente para o prestador de serviccedilos
em Cuiabaacute ou solicitando ajuda a poliacuteticos A accedilatildeo regulatoacuteria tem um papel importante
pode facilitar o acesso otimizar os recursos disponiacuteveis mas natildeo vai resolver os
problemas de acesso se natildeo houver gestatildeo eficiente e capacidade instalada suficiente
para responder agraves necessidades da populaccedilatildeo no estado e regiatildeo (Vilarins et al 2012)
Nesta regiatildeo a insuficiecircncia da capacidade instalada puacuteblica torna imprescindiacutevel
a relaccedilatildeo com o setor privado por meio da contratualizaccedilatildeo do serviccedilo Alguns dos
gestores privados desta regiatildeo por vezes jaacute romperam parcialmente o atendimento e
escolhem os procedimentos a ofertar ao SUS Natildeo rompem totalmente a oferta mas natildeo
demonstram interesse em aceitar novos credenciamentos e solicitam tabela
complementar para continuar atendendo aos serviccedilos jaacute credenciados e ou contratados
Nesta regiatildeo a ausecircncia de investimentos puacuteblicos tem fortalecido a presenccedila do
setor privado na rede puacuteblica de sauacutede e enfraquecido o sistema puacuteblico que manteacutem
uma relaccedilatildeo de dependecircncia Esta situaccedilatildeo gera fragilidades aumenta o custo dos
serviccedilos e resulta em iniquidades de acesso pelas desigualdades sociais e econocircmicas
dos municiacutepios que pagam tabelas complementares
98
O Hospital Municipal de Barra do Bugres manteacutem convecircnio com a SES para ser
referecircncia na regiatildeo mas a SES tem realizado as transferecircncias financeiras com meses
de atraso e a gestora relata dificuldades para manter este atendimento Afirma que os
recursos da PPI natildeo cobrem as despesas e tambeacutem ldquonatildeo se consegue fazer todo esse
atendimento soacute com o valor AIHrdquo (GM) tem que recorrer agrave receita municipal para
manter o hospital em funcionamento e cumprir com o compromisso que o gestor
estadual assumiu na regiatildeo
Diante das dificuldades a gestora procurou resolver o problema na regiatildeo levou
para discussatildeo no CGR propocircs o pagamento da mesma tabela complementar que os
hospitais privados recebem para os atendimentos do Consoacutercio Intermunicipal de
Sauacutede Seu pedido foi negado sob o argumento de que independentemente do convecircnio
estadual os recursos da PPI estavam sendo transferidos regularmente e portanto era
obrigaccedilatildeo realizar este atendimento
Aleacutem da falta de recursos financeiros a gestora deste hospital refere outros
problemas entre eles o encaminhamento de pacientes por parte dos municiacutepios ldquosem
soro sem nenhum atendimento sem carteira sem documentaccedilatildeo sem nadardquo (GM)
problemas internos com os profissionais do hospital que satildeo resistentes em aceitar a
referecircncia regional alegam ldquonatildeo eacute paciente daqui noacutes natildeo temos a obrigaccedilatildeo em
relaccedilatildeo a issordquo (GM) Procurou resolver estes problemas mas refere que natildeo contou
com o apoio da SESERS Com sua equipe orientou os municiacutepios mas com pouco
sucesso Observa-se nos relatos que embora seja de referecircncia natildeo se verifica nas
entrevistas reconhecimento deste hospital como regional o comportamento dos entes
federativos natildeo eacute cooperativo O repasse dos custos a outros entes (Abrucio 2002) eacute
comum entre os gestores desta regiatildeo na medida em que enviam pacientes sem nenhum
atendimento e entendem que o outro municiacutepio tem que atender em funccedilatildeo de uma
pactuaccedilatildeo mesmo sabendo que os valores recebidos natildeo cobrem as despesas
Quanto ao encaminhamento do paciente sem o primeiro atendimento o gestor
regulador informa que a regiatildeo precisa se qualificar em praacuteticas cliacutenicas ldquoo estado
precisa investir em capacitaccedilatildeo para noacutes diminuirmos as sequelas e o mau
atendimento nos diferentes municiacutepios Noacutes ainda recebemos complicaccedilotildees que natildeo
deveriam existirrdquo (GE)
99
Os prefeitos da regiatildeo foram ateacute a SES para resolver o atraso na transferecircncia dos
recursos a este hospital mas na reuniatildeo um assessor da SES alegou ldquoo repasse eacute
voluntaacuterio se tem dinheiro eu passo se natildeo tenho eu natildeo passordquo (GM) Observa-se
pelo exposto que natildeo haacute comprometimento com a regionalizaccedilatildeo Esta natildeo se constitui
em prioridade por parte desse assessor da SES em manter o compromisso assumido no
convecircnio Estas questotildees influenciam a regionalizaccedilatildeo dificultam a integraccedilatildeo entre os
entes federativos e resultam em accedilotildees isoladas onde cada um vai procurar resolver o
seu problema jaacute que natildeo conta com accedilotildees coordenadas e de apoio agrave gestatildeo
regionalizada Aleacutem disso geram questionamentos por parte do gestor ldquoeu natildeo sei que
regionalizaccedilatildeo eacute essardquo (GM)
Observa-se por meio do relato dos gestores que os serviccedilos estatildeo
desarticulados Aleacutem disso os fluxos natildeo satildeo respeitados a realidade dos municiacutepios
natildeo eacute considerada na comunicaccedilatildeo do agendamento pela Central de Regulaccedilatildeo de
Cuiabaacute que comunica a liberaccedilatildeo do agendamento de um dia para o outro Nesta regiatildeo
existem municiacutepios que distam 500 quilocircmetros da capital do estado e natildeo eacute possiacutevel
deslocar o paciente a fim de chegar a tempo para o atendimento liberado gerando perda
de vagas aguardadas haacute meses Aleacutem disso os gestores natildeo conseguem ter o controle do
que foi solicitado e liberado e assim natildeo conseguem controlar a demanda reprimida
que eacute significativa na regiatildeo
Tais problemas associados agrave falta de leitos em geral e de UTI baixa capacidade
instalada e oferta de serviccedilos puacuteblicos falta de sistema de informaccedilatildeo interligado entre
os complexos reguladores dificuldade e demora em conseguir vagas da
urgecircnciaemergecircncia e eletivas comunicaccedilatildeo da liberaccedilatildeo do serviccedilo diretamente para
o paciente tecircm implicaccedilotildees na gestatildeo Contribuem para aumentar as iniquidades no
acesso mostram que o planejamento o controle e a avaliaccedilatildeo das accedilotildees em todos os
niacuteveis de complexidade natildeo estatildeo acontecendo Estas questotildees podem interferir no fluxo
e no acesso agrave assistecircncia integral (Nascimento et al 2009) nesta regiatildeo
As lacunas retro referidas comprometem a regionalizaccedilatildeo e no entendimento do
gestor ocorrem devido agrave ldquoomissatildeo do estadordquo (GE) e iniquidades da SES na conduccedilatildeo
da poliacutetica Sem a estruturaccedilatildeo do sistema de regulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo do estado os
municiacutepios natildeo conseguem cumprir os compromissos compartilhados no Termo de
Compromisso de Gestatildeo e efetivar os direitos da populaccedilatildeo resolver os problemas na
100
regiatildeo reorganizar e manter os serviccedilos existentes para evitar deslocamentos diminuir
os gastos e as iniquidades no acesso
O apoio do estado na coordenaccedilatildeo e conduccedilatildeo da poliacutetica deve ser contiacutenuo e eacute
determinante para reduzir as desigualdades territoriais e sociais facilitar o acesso agraves
accedilotildees e serviccedilos de sauacutede garantir a integralidade na atenccedilatildeo potencializar a
descentralizaccedilatildeo fortalecer municiacutepios para exercerem o papel de gestores racionalizar
os gastos e otimizar os recursos (MS 2006)
Neste sentido eacute fundamental a existecircncia e o funcionamento do Colegiado de
Gestatildeo Regional - CGR43
instacircncia deliberativa e restrita agrave aacuterea de abrangecircncia
regional Na regiatildeo em estudo eacute composto pelos gestores com titularidade de secretaacuterio
de sauacutede (10 titulares e 10 suplentes) e pelo diretor e teacutecnicos do ERS (9 titulares e 9
suplentes mais o diretor) Neste colegiado a legislaccedilatildeo natildeo prevecirc a participaccedilatildeo de
prestadores privados conveniados de conselheiros municipais de sauacutede profissionais de
sauacutede e do secretaacuterio executivo do Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede
Com a sua implantaccedilatildeo manteacutem-se na regiatildeo o espaccedilo colegiado para agregar
saberes e inovar a poliacutetica de sauacutede Incrementa-se a possibilidade de negociaccedilatildeo e
decisatildeo intergovernamental permanente na regiatildeo construir arranjos e objetivos
compartilhados retomar o planejamento regional e integrar os serviccedilos (Viana et al
2010a) accedilotildees estas que tinham perdido forccedila entre os anos 2003 e 2005
O coordenador do CGR eacute o diretor do ERS conforme determina o regimento
enviado pela SES Os profissionais do ERS participam representando as aacutereas teacutecnicas
da atenccedilatildeo baacutesica da regulaccedilatildeo da vigilacircncia e da assistecircncia farmacecircutica exercem a
funccedilatildeo de subsidiar as discussotildees A secretaria funciona na sede do ERS e tem
computador especiacutefico para suas atividades
A secretaacuteria executiva eacute funcionaacuteria do ERS confere a existecircncia de pautas preacute-
agendadas faz contato com membros do CGR verifica necessidade de inclusotildees
prepara e encaminha a pauta aos integrantes informa o local das reuniotildees monitora a
gestatildeo dos recursos faz a prestaccedilatildeo de contas e apoia o vice-presidente regional do
COSEMS nas demandas solicitadas
A composiccedilatildeo da pauta eacute flexiacutevel agraves solicitaccedilotildees os temas solicitados para
inclusatildeo devem secirc-lo com cinco dias de antecedecircncia satildeo avaliados pelo coordenador
43
Este colegiado jaacute estava em funcionamento como CIB regional foi recomposto e renomeado a partir
da proposiccedilatildeo da CIBRegional de Tangaraacute da Serra nordm 001 de 03 de fevereiro de 2009
101
do CGR que confere a documentaccedilatildeo e a pertinecircncia e na duacutevida entra em contato
com o solicitante discute o assunto e decide se o manteacutem na pauta A convocaccedilatildeo e o
material da pauta satildeo enviados com antecedecircncia on line
A equipe teacutecnica do ERS realiza reuniatildeo preacute-CGR discute os temas e analisa se a
documentaccedilatildeo enviada pelo gestor estaacute completa Os secretaacuterios municipais tambeacutem
realizavam reuniotildees preacute-colegiado e manifestam a vontade de retomar estas discussotildees
As reuniotildees do CGR ocorrem em salas alugadas nem sempre satildeo mensais
seguem protocolo formal e satildeo iniciadas se houver quorum Satildeo abertas consultivas
deliberativas e informativas O coordenador controla o tempo programado da pauta e
informa o que foi ou natildeo consensuado Os temas natildeo consensuados podem voltar agrave
pauta apoacutes esclarecimentos sobre o assunto Todas as reuniotildees satildeo gravadas
digitalizadas e lidas no iniacutecio da proacutexima reuniatildeo
Os gestores em sua maioria satildeo assiacuteduos mas as faltas natildeo satildeo incomuns A
ausecircncia frequente de gestores nos CGR ainda constitui problemas para a gestatildeo
(Delziovo 2012 Vianna Pestana 2012) pois mesmo que enviem seus representantes
dificulta o processo visto que o colegiado eacute um espaccedilo de esclarecimento e repasse de
informaccedilotildees que subsidia os gestores para a tomada de decisatildeo na conduccedilatildeo da poliacutetica
municipal e regional
As deliberaccedilotildees satildeo por consenso formalizadas por resoluccedilotildees ou proposiccedilotildees
No iniacutecio era frequente a utilizaccedilatildeo ad referendum para situaccedilotildees especiais hoje jaacute natildeo
eacute utilizado O encaminhamento das deliberaccedilotildees para o gestor municipal ocorre apenas
quando se referem a projetos que exigem sua anexaccedilatildeo As resoluccedilotildees satildeo enviadas para
a CIB homologar e o vice-regional do COSEMS que participa das reuniotildees do
COSEMS e da CIB leva as demandas da regiatildeo
Eacute comum nas reuniotildees do CGR a participaccedilatildeo de teacutecnicos das SMS prestadores
do setor privado e outros atores Satildeo participaccedilotildees que a semelhanccedila de outros
colegiados tem por objetivo esclarecer e ou expor assuntos de seu interesse e
congruentes com o tema em pauta (Vianna 2012) mas somente gestores com
titularidade e de forma obrigatoacuteria podem participar do CGR com voz a favor dos
interesses do seu territoacuterio
Como parte do CGR a Cacircmara Teacutecnica Temaacutetica Regional foi criada pela
Resoluccedilatildeo do CGR no
005 de 17032009 composta paritariamente por teacutecnicos das
102
Secretarias Municipais de Sauacutede e do ERS Esta cacircmara natildeo funciona seu papel tem
sido assumido pelas coordenadorias do ERS Na CIB tambeacutem satildeo as aacutereas teacutecnicas da
SES que realizam suas funccedilotildees (Viana et al 2010a)
Foi criada tambeacutem na regiatildeo a Comissatildeo Interinstitucional de Ensino e Serviccedilo-
CIES44
pela Resoluccedilatildeo do CGR no 006 de 15092009 como parte das estrateacutegias de
implementaccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo Houve dificuldades no iniacutecio do seu funcionamento
mas hoje haacute maior clareza por parte dos gestores quanto ao seu papel ldquotemos que nos
reportar a noacutes mesmos () agraves nossas necessidadesrdquo (GM) A CIES regional eacute composta
por Secretaacuterios de Sauacutede e teacutecnicos das Secretarias Municipais de Sauacutede teacutecnicos do
ERSTS e da SECITEC professores representantes do SENAC da UNEMAT e da
UNIC Os membros reuacutenem-se no mesmo dia do CGR e a cada 6 meses por
representaccedilatildeo participam das reuniotildees da CIESestadual
Os registros documentais mostram que a sua criaccedilatildeo foi positiva tem contribuiacutedo
e instituiacutedo a educaccedilatildeo permanente na regiatildeo O planejamento atende agraves necessidades e
para realizar as capacitaccedilotildees programadas tem recebido recursos financeiros geridos
pelo municiacutepio-sede da regiatildeo Destacam-se entre os problemas enfrentados pela CIES
rotatividade entre os membros falta de instrutor capacitado pela ESPSES na regiatildeo
dificuldades para realizar os cursos na regiatildeo inexperiecircncia da SMS responsaacutevel pela
execuccedilatildeo orccedilamentaacuteria e prestaccedilatildeo de contas recusa dos municiacutepios selecionados para
ser o executor financeiro da regiatildeo entre outros (Viana et al 2010a)
O gestor cita dificuldade para custear o deslocamento dos profissionais para os
cursos ldquoos municiacutepios jaacute estatildeo com sobrecarga de mais de 30 de investimentos de
recursos proacuteprios na sauacutederdquo (GM) Aleacutem disso a Lei de Responsabilidade Fiscal no
1012000 impotildee limites agrave contrataccedilatildeo de pessoal (Santos 2010) Desta forma o gestor
municipal entende que a CIES deveria cobrir o custo total das despesas com as
capacitaccedilotildees pois muitas vezes reduz a disponibilidade de dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria para
capacitaccedilatildeo por canalizar seus recursos para outras aacutereas Neste sentido sem apoio
financeiro para este fim seus profissionais natildeo satildeo liberados
44
A CIES desta regiatildeo foi instituiacuteda em 2009 alterado pela Resoluccedilatildeo do CGR nordm 008 de 24112009
e pela Resoluccedilao nordm 010112010
103
O Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede-CIS45
por induccedilatildeo do governo estadual foi
criado estrategicamente em 1998 para suprir deficiecircncias e facilitar o acesso agrave
assistecircncia especializada de meacutedia complexidade na regiatildeo (Motta 2002) Nesta regiatildeo
eacute constituiacutedo por 100 dos municiacutepios aleacutem de Brasnorte que pertence agrave regiatildeo de
Juiacutena Antes do pacto este municiacutepio fazia parte desta regiatildeo
O CIS eacute regido pelas normas puacuteblicas com regras de funcionamento e
financiamento e conta com recursos do estado e dos municiacutepios cuja participaccedilatildeo eacute
regulamentada por lei municipal Nesta regiatildeo o Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede agrave
semelhanccedila de outros casos no Brasil tem se consolidado como importante oferta de
serviccedilos e acesso da populaccedilatildeo (Ribeiro e Costa 2000) Aleacutem disso constitui-se em
alternativa de organizaccedilatildeo e acesso a serviccedilos de sauacutede para municiacutepios de pequeno
porte que ampliam sua capacidade de governo na oferta daqueles serviccedilos que
sozinhos natildeo conseguiriam prover (Neves e Ribeiro 2006)
A pauta das reuniotildees do Conselho Diretor do consoacutercio eacute demandada pelos
gestores municipais e pelo secretaacuterio executivo que a prepara Eacute flexiacutevel agrave solicitaccedilatildeo
dos membros do Conselho Intermunicipal e do Conselho Fiscal As reuniotildees do
Conselho Diretor e do Conselho Intermunicipal ocorriam no mesmo dia mas o
Conselho Intermunicipal tem sido convocado para reunir-se depois da reuniatildeo do CGR
O Conselho Fiscal natildeo se tem reunido com a frequecircncia que consta no estatuto As
reuniotildees satildeo convocadas com cinco dias de antecedecircncia antes de iniciar verifica-se
quorum e as discussotildees e deliberaccedilotildees satildeo registradas em atas
Por natildeo dispor de estrutura puacuteblica o consoacutercio foi viabilizado em parceria com o
setor privado e o atendimento ocorre nas cliacutenicas particulares eou nas unidades
hospitalares contratualizadas para internaccedilotildees e cirurgias geradas pelo atendimento das
especialidades Com base na populaccedilatildeo de cada municiacutepio consorciado foi pactuado
que nesta regiatildeo a cobertura miacutenima para o municiacutepio consorciar seria de 30 das
45
Criado nesta regiatildeo em 1998 rege-se pelas normas da Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do
Brasil pelas Leis nordm 808090 nordm 814290 e demais normas correlatas Tem entre outras as
finalidades estatutaacuterias de promover formas articuladas de planejamento e execuccedilatildeo de accedilotildees e
serviccedilos de sauacutede representar os interesses dos municiacutepios perante quaisquer outras entidades de
direito puacuteblico e privado e desenvolver serviccedilos e atividades de interesse dos municiacutepios
consorciados regidas pelas normas puacuteblicas (Estatuto do Consoacutercio) O cargo de presidente do
Conselho Diretor ocorre por eleiccedilatildeo entre os prefeitos em escrutiacutenio secreto para o mandato de um
ano O Conselho Fiscal eacute formado por representantes do Conselho Municipal de Sauacutede de cada
municiacutepio consorciado e segundo o estatuto deve reunir-se no miacutenimo quatro vezes por ano O
Conselho Intermunicipal de Sauacutede eacute formado pelos Secretaacuterios Municipais de Sauacutede e deve reunir-
se no miacutenimo seis vezes ao ano
104
necessidades por especialidade disponiacutevel no consoacutercio O caacutelculo das necessidades por
especialidade dos municiacutepios ocorre com base nos paracircmetros de programaccedilatildeo da SES
ou na Portaria no 11012002 do Ministeacuterio da Sauacutede
Estabeleceu-se o per capita financeiro da regiatildeo com base no custo para
funcionamento do consoacutercio mais a cobertura pactuada para a compra dos serviccedilos Este
per capita gera o valor a ser pago por municiacutepio46
Parte dos recursos do consoacutercio eacute
utilizada para o custeio das despesas fixas administrativas e parte para a compra dos
serviccedilos referentes agrave cota fixa de cada municiacutepio ou seja o quantitativo de consultas
especializadas exames cirurgias internaccedilotildees e outros procedimentos
A contrapartida mensal do estado eacute de 50 sobre o valor da cota fixa mensal do
municiacutepio que pode pactuar cota fixa acima de 30 das suas necessidades e ou solicitar
cotas extras
Nesta regiatildeo mensalmente os gestores municipais solicitam cota extra que dobra
ou triplica os valores definidos como cota fixa47
Nestes casos o custo para o municiacutepio
aumenta jaacute que natildeo recebe a contrapartida do estado A manutenccedilatildeo da cota fixa
reduzida eacute equivocada aumenta ainda mais as despesas e representa para a maioria dos
municiacutepios custos superiores agrave sua capacidade financeira para estas accedilotildees Este
aumento impacta de forma negativa a gestatildeo municipal que tambeacutem requer melhorias
na infraestrutura contrataccedilatildeo de profissionais capacitaccedilotildees aquisiccedilatildeo de equipamentos
e outros para oferecer serviccedilos de sauacutede de qualidade em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo
(Abrucio 2002)
Das especialidades meacutedicas existentes na regiatildeo o Consoacutercio Intermunicipal de
Sauacutede contratou aquelas que em sua maioria estatildeo concentradas no municiacutepio de
Tangaraacute da Serra entre elas otorrinolaringologia dermatologia cardiologia
endocrinologia ginecologia ortopedia obstetriacutecia psiquiatria neurologia geriatria
reabilitaccedilatildeo psicologia fisioterapia e nutriccedilatildeo A programaccedilatildeo dos serviccedilos oferecidos
pelo CIS natildeo se baseia apenas no criteacuterio teacutecnico das necessidades eacute influenciada pela
oferta do serviccedilo disponiacutevel na regiatildeo e pelo profissional que manifesta interesse em ser
46
O valor a ser pago por cada municiacutepio eacute transformado em guia denominada cota fixa e encaminhada
mensalmente para a gestatildeo municipal No final de mecircs a equipe administrativa do consoacutercio
recolhe as guias utilizadas em todos os estabelecimentos para verificar a produtividade e gerar o
pagamento para os prestadores do fixo mais o excedente Para os municiacutepios informa o valor total
ser pago 47
Ver por exemplo uma das portarias da SES que aprova a planilha de pagamentos do PAICI Portaria
GBSES nordm 076 de 19 de maio de 2009
105
contratualizado Tambeacutem contratualizou serviccedilo no municiacutepio de Cuiabaacute consultas de
neurologia e cirurgias de otorrinolaringologia
A vinculaccedilatildeo de alguns especialistas ao consoacutercio contribuiacute para fixaacute-los na
regiatildeo A remuneraccedilatildeo e a regularidade no pagamento da produtividade preacute-estabelecida
pelo consoacutercio e a possibilidade de o paciente ser atendido na cliacutenica particular do
profissional motiva e desperta nos profissionais o interesse pelo contrato
Segundo um gestor ldquotodo serviccedilo que tem no consoacutercio eacute anterior a 2006 com
exceccedilatildeo de algumas especialidades que vieram depois especialidades que noacutes natildeo
tiacutenhamos na regiatildeo que vieram aqui por espontaneidade dos profissionais natildeo que
houve assim um trabalho no puacuteblico para que viessem esses profissionaisrdquo (GM) A
seleccedilatildeo dos profissionais ocorre por meio do chamamento puacuteblico sendo eles
contratualizados sob a forma de pessoa juriacutedica
Quando o profissional natildeo opta por firmar contrato com o consoacutercio ou com a
prefeitura como os da especialidade de neurocirurgia e psiquiatria existentes na regiatildeo
resta a opccedilatildeo de encaminhar a solicitaccedilatildeo via Central de Regulaccedilatildeo para a rede SUS
em Cuiabaacute o que pode levar meses Se for urgecircncia em alguns casos a prefeitura
custeia o atendimento particular em outros o paciente procura os serviccedilos e o
pagamento eacute feito pelo seu desembolso direto
A Gerecircncia do Consoacutercio criada pelo Decreto nordm 270 de 17092007 foi retirada
do organograma da SES e a partir da ediccedilatildeo da Portaria nordm 0872008 em que a SES
Institui o Programa de Apoio ao Desenvolvimento e Implementaccedilatildeo dos Consoacutercios
Intermunicipais de Sauacutede (PAICI) parte dos incentivos municipais que eram
depositados na conta do consoacutercio passaram a ser transferidos diretamente na conta dos
municiacutepios consorciados e geraram rupturas no modo de funcionamento do consoacutercio
O CIS deixou de receber parte dos recursos do estado para a sua manutenccedilatildeo
Com essas mudanccedilas a SES rompeu natildeo apenas o repasse dos recursos na conta
do consoacutercio mas ldquonoacutes ficamos totalmente alheio o contato nosso com o estado hoje eacute
mandar relatoacuterio a relaccedilatildeo estaacute fragilizadardquo (GM) Aleacutem disso o consoacutercio nos
uacuteltimos anos passou a natildeo participar do planejamento da regiatildeo de sauacutede das reuniotildees
de conduccedilatildeo e planejamento da SES e das reuniotildees do CGR (Scatena et al 2014)
106
A contrapartida48
do estado mantida ateacute o iniacutecio de 2009 e transferida diretamente
aos Fundos Municipais de Sauacutede era de 50 sobre a cota fixa dos municiacutepios Essa
contrapartida foi calculada a partir da populaccedilatildeo do ano de 2007IBGE e no per capita
da regiatildeo de R$ 040 O gestor assenta que a SES continuou a publicar as planilhas de
transferecircncias financeiras para o ano de 2008 com base na populaccedilatildeo de 2005 Em maio
de 2009 a SES editou a Portaria no 076 de 19052009 com planilha referente ao mecircs
de marccedilo de 2009 e a sua respectiva contrapartida
Por se basear na cota fixa a contrapartida do estado estaacute muito aqueacutem do valor
pago mensalmente pelos municiacutepios aleacutem disso suas transferecircncias tecircm ocorrido com
meses de atraso Os gestores municipais citam que as cotas extras tecircm sido solicitadas
devido agrave dificuldade de acesso agrave rede puacuteblica de referecircncia no estado ldquoos municiacutepios
acabam desistindo bancando e arcando com esse custo Hoje meu municiacutepio gasta
quase 60 dos recursos com meacutedia e altardquo (GM)
Os atrasos nas transferecircncias dos recursos financeiros do estado para os
municiacutepios repercutem em inadimplecircncias municipais com o CIS Quando o municiacutepio
estaacute inadimplente a SES transfere os recursos financeiros deste municiacutepio para o
municiacutepio-sede de consoacutercio Isso tem gerado complicaccedilotildees orccedilamentaacuterias para o
municiacutepio-sede visto que ldquoestaacute recebendo um recurso que ele nem sabe de onde vem e
pra que vem e por que vemrdquo (GM)
Outra questatildeo que influenciou no funcionamento do consoacutercio nesta regiatildeo foi a
entrada das OSS na gestatildeo de alguns estabelecimentos de sauacutede do estado Os gestores
referem que ldquodificultou para noacutes porque os hospitais comeccedilaram a querer o mesmo
valor que era praticado em outras regiotildees e hoje por exemplo natildeo temos onde fazer
cirurgia de otorrinordquo (GM) O CIS teve que contratualizar o serviccedilo de
otorrinolaringologia em Cuiabaacute
Com o funcionamento do CIS esta regiatildeo conseguiu ampliar os serviccedilos e o
acesso mas natildeo houve por parte da SES conduccedilotildees estrateacutegicas no sentido de fortalececirc-
lo Sua manutenccedilatildeo se deu por interesse dos gestores municipais que alegam ldquohoje o
consoacutercio acho que eacute a nossa soluccedilatildeo () na verdade eacute ele que resolverdquo (GM) Apesar
do custeio quase integral dos serviccedilos do consoacutercio pelos municiacutepios devido ao atraso
48
Portaria nordm 0522009GBSES - Planilha de pagamentos do Programa de Apoio e Implementaccedilatildeo dos
Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede ndash PAICI - referente agrave competecircncia de janeiro2009e autoriza a
aplicaccedilatildeo dos valores nela indicados para os efeitos financeiros a que se destinam
107
da SES nas transferecircncias dos incentivos do estado o consoacutercio eacute valorizado pelos
gestores que o consideram como uma instacircncia que ldquotem ouvido os gestoresrdquo (GE) que
sabe das necessidades da regiatildeo que viabiliza a complementaccedilatildeo dos serviccedilos
Segundo os gestores o consoacutercio eacute ldquopositivo na medida em que ele estaacute
conseguindo atender os municiacutepios em determinados serviccedilos que a rede puacuteblica natildeo
conseguerdquo mas ao mesmo tempo eacute negativo pois acaba gerando ldquorecusa da rede
privada em aceitar um convecircnio puacuteblico tabela SUS porque conseguem via consoacutercio
tabela diferenciadardquo (GE)
Pelas dificuldades de acesso agrave rede puacuteblica pela pressatildeo que sofre da populaccedilatildeo
que exige o seu direito agrave sauacutede e pela possibilidade de resolver alguns problemas
atraveacutes do consoacutercio os gestores municipais passaram a assumir responsabilidades que
competem agrave esfera estadual Parte dos problemas eacute resolvido e o atendimento eacute
viabilizado mas para garantir os custos destes atendimentos o gestor racionaliza os
recursos e deixa de aplicar em outras atividades (Ribeiro e Costa 2000) A falta de
recursos para a manutenccedilatildeo dos serviccedilos ou para investimentos pode indicar que
regionalizaccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute prioridade por parte do governo estadual aleacutem pode
inviabilizar o sistema puacuteblico (Menicucci 2007)
No entendimento do gestor o funcionamento do consoacutercio estaacute ameaccedilado em
especial pelas dificuldades financeiras ldquoteve repasse do estado que ficou nove meses
sem transferir um deles eacute o consoacuterciordquo (GM) Essa situaccedilatildeo associada ao aumento nos
custos da atenccedilatildeo meacutedica influencia o seu equiliacutebrio financeiro que dentro dos seus
limites tem procurado manter o seu funcionamento
A criaccedilatildeo do consoacutercio criou um modus operandi cooperativo que contribuiu para
o acesso fortaleceu a regiatildeo e ateacute certo ponto otimizou o custo e o uso de recursos
(Viana e Lima 2011) A oferta de serviccedilos foi ampliada mas haacute sinais de esgotamento
do modelo vigente os custos estatildeo elevados e tecircm gerado tensatildeo no acircmbito da gestatildeo
municipal que envolve o gestor os profissionais e a populaccedilatildeo usuaacuteria dos serviccedilos e
refletem no posicionamento do gestor Seu funcionamento foi modificado enfrenta
crises financeiras e ainda continua sendo a viabilidade de acesso na regiatildeo mas com
desigualdades visto que os municiacutepios apresentam diferenccedilas sociais e econocircmicas que
determinam sua maior ou menor compra de serviccedilos atraveacutes do consoacutercio
108
O gestor afirma que a forma como a rede de atenccedilatildeo estaacute organizada nesta regiatildeo
ldquopassa uma imagem que a gente tem o serviccedilo bem organizado e entatildeo natildeo precisa ter
investimento e isso gerou falta de investimentordquo (GM) e complementa ldquoo consoacutercio
acabou ficando eacute um setor privado maquiado dentro do SUS porque o municiacutepio
compra com recursos proacuteprios consultas exames a diferenccedila entre o consoacutercio e o
particular eacute muito pouca entatildeo eu falo que eacute um setor privado dentro da prefeiturardquo
(GM)
Observa-se pelo relato do gestor que o consoacutercio jaacute natildeo foca a regionalizaccedilatildeo natildeo
se constitui como equipamento da regionalizaccedilatildeo e a tendecircncia eacute seguir com gestores
em busca apenas da resoluccedilatildeo do seu problema a defesa proacutepria de cada ente
federativo A falta de coordenaccedilatildeo do estado se constituiu na principal dificuldade da
sua conduccedilatildeo regionalizada
Nesta regiatildeo foi criado o Consoacutercio Intermunicipal de Desenvolvimento
Econocircmico e Social do Alto do Rio Paraguai49
uma instacircncia regionalizada que natildeo faz
parte do complexo regional da sauacutede mas que por vezes o CIS utiliza suas reuniotildees
ordinaacuterias para deliberar questotildees pendentes
Observa-se nesta regiatildeo uma multiplicidade de formas de acesso a
estabelecimentos puacuteblicos e privados tanto internamente quanto externamente agrave regiatildeo
Muitas ocorrem atraveacutes de articulaccedilotildees individualizadas do gestor que refere a ldquonossa
regiatildeo natildeo existe a nossa ponte eacute Cuiabaacute A regiatildeo existe se vocecirc pagar meacutedia
complexidade nem o consoacutercio mais eles estatildeo atendendo soacute faz ambulatoacuteriordquo (GM)
Ao longo dos anos foi configurado nesta regiatildeo um mix puacuteblico-privado que foi
fortalecido pelas caracteriacutesticas histoacuterico-estruturais e poliacuteticas da regiatildeo As
desigualdades sociais e econocircmicas entre os municiacutepios e a falta de investimentos na
regiatildeo resultaram em vazios assistenciais natildeo apenas nos municiacutepios mas na regiatildeo e
tecircm influenciado o modelo de atenccedilatildeo na regiatildeo
49
A Resoluccedilatildeo nordm 0042006 de 07 de julho de 2006 Consoacutercio Intermunicipal de Desenvolvimento
Econocircmico e Social do Alto do Rio Paraguai dispotildee sobre sua estrutura administrativa Eacute formado
pelos municiacutepios de Alto Paraguai Arenaacutepolis Barra do Bugres Campo Novo dos Parecis Denise
Diamantino Nortelacircndia Nova Marilacircndia Nova Maringaacute Nova Oliacutempia Porto Estrela Sapezal
Santo Afonso Satildeo Joseacute do Rio Claro e Tangaraacute da Serra Eacute composto por prefeitos de municiacutepios
desta regiatildeo e de outras regiotildees de sauacutede circunvizinhas Foi criado para resolver os problemas
referentes a questotildees de transporte e de produccedilatildeo agriacutecola delibera para o desenvolvimento de accedilotildees
regionalizadas mas natildeo discute os problemas de sauacutede (MT 2012)
109
Observa-se pelos relatos que a regiatildeo precisa reconhecer-se enquanto tal Os
gestores precisam se posicionar buscar as lideranccedilas teacutecnicas e poliacuteticas para
implementar o complexo regional Os gestores da regiatildeo aduzem ldquonoacutes temos que lutar
para a gente conseguir este hospital puacuteblico aqui na regiatildeo pela falta desse serviccedilo a
gente perde muito recursordquo (GE) Afirmam que a regiatildeo natildeo tem laccedilos fortes mas tem
representaccedilatildeo poliacutetica e que as vaacuterias tentativas de articulaccedilatildeo para instalar o hospital
regional sofreram interferecircncias poliacutetico-partidaacuterias que foram fortes e decisivas e o
hospital natildeo foi implantado interferiu e fortaleceu as relaccedilotildees puacuteblico-privadas da
regiatildeo
No entendimento do gestor se tivesse hospital regional ldquohoje eu acho que teriacuteamos
mais tranquilidade teriacuteamos avanccedilado muito mais porque teriacuteamos mais facilidade
para fixar os profissionais noacutes teriacuteamos de certa maneira feito com que o privado
buscasse a parceria O privado ia procurar o puacuteblico e natildeo o puacuteblico o privado
Entatildeo como ele se sentiu sozinho e se sentiu o dono da situaccedilatildeo dificultou tudordquo
(GM)
62 Institucionalidade da regiatildeo
Com o Pacto pela Sauacutede as responsabilidades de cada ente federativo ficaram
mais expliacutecitas A regulaccedilatildeo do sistema de sauacutede passou a ser uma ferramenta de gestatildeo
composta por um conjunto de accedilotildees que orienta ajusta facilita ou limita determinados
processos e pode potencializar a capacidade de gestatildeo conforme o Termo de
Compromisso de Gestatildeo Os principais instrumentos de planejamento da
Regionalizaccedilatildeo contemplados no Pacto pela Sauacutede nesta regiatildeo satildeo o Plano Diretor de
Regionalizaccedilatildeo (PDR) o Plano Diretor de Investimento (PDI) e a Programaccedilatildeo
Pactuada e Integrada da Atenccedilatildeo em Sauacutede (PPI) e outros relacionados agrave implementaccedilatildeo
do pacto
Em Mato Grosso o planejamento do governo PPA 2004-200750
foi elaborado
com base nos resultados dos foacuteruns regionais realizados nas doze regiotildees de
50
Esse documento refere que todas as accedilotildees do governo devem convergir para a construccedilatildeo de um
futuro onde Mato Grosso possa ldquoConstituir-se em um Estado social e economicamente equilibrado
110
planejamento51
do estado (MTSEFAZ 2007) Jaacute o PPA 2008-2011 contempla accedilotildees
programaacuteticas por regiotildees52
para algumas Secretarias de Estado Neste PPA na Accedilatildeo
2972 consta para a SES ndash accedilotildees de Fortalecimento da Gestatildeo Regionalizada do SUS e
entre os objetivos ldquoViabilizar a microrregionalizaccedilatildeo da sauacutede com base nas
prioridades regionais pactuadasrdquo (MT 2010)
Em 2006 a SES apresentou ao Ministeacuterio da Sauacutede o ldquoProjeto de Fortalecimento
e Qualificaccedilatildeo da Gestatildeo Regionalizada e Solidaacuteria do SUS em Mato Grossordquo
(Fernandes 2014) Foi elaborado com base na Poliacutetica Nacional de Sauacutede que enfatiza
a regionalizaccedilatildeo como eixo central da conduccedilatildeo contempla a governanccedila e o
compromisso compartilhado entre os gestores (MS 2006) Este princiacutepio orienta a
descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede e cabe agrave SES a macrofunccedilatildeo de
coordenar articular e regular o sistema de sauacutede (CONASS 2011)
Como parte deste projeto estadual nesta regiatildeo o ldquoGT do Pactordquo e o COSEMS
realizaram o foacuterum de ldquoDiscussotildees Integradas Regionalizadasrdquo (Fernandes 2014) que
contou com a participaccedilatildeo de gestores desta regiatildeo e de outras duas regiotildees
circunvizinhas de Juara e de Juiacutena que integravam a macrorregiatildeo de sauacutede Nesse
foacuterum discutiram-se os problemas do sistema de sauacutede a elaboraccedilatildeo e a importacircncia da
assinatura do Termo de Compromisso de Gestatildeo a qualificaccedilatildeo da regiatildeo e o processo
de conduccedilatildeo regionalizada Como resultado deste trabalho em 2008 todos os gestores
desta regiatildeo assinaram o Termo de Compromisso de Gestatildeo (TCG)
A elaboraccedilatildeo e a assinatura do Termo de Compromisso de Gestatildeo permitiram ao
gestor planejar o compartilhamento de responsabilidades e oficialmente implicaram
em mudanccedilas na distribuiccedilatildeo de poder e nas relaccedilotildees entre os atores da regiatildeo e entre
esses com os atores do estado Apesar dos compromissos assumidos de forma
compartilhada o gestor afirma ldquoeacute difiacutecil ele o estado foi se retirando foi se
retirando e foi deixando praticamente para os municiacutepiosrdquo (GM) A regionalizaccedilatildeo
estimulando as potencialidades regionais e consolidando-se como o maior polo de desenvolvimento
do agronegoacutecio da Ameacuterica Latinardquo (MTRP 2004 a 2006) 51
Estas doze regiotildees descritas no Plano de Desenvolvimento de Mato Grosso MT+20 tecircm como
objetivo promover a reorganizaccedilatildeo territorial e contribuir para a desconcentraccedilatildeo regional da
economia da riqueza e da qualidade de vida O Plano de accedilatildeo elaborado para cada regiatildeo explicita
as respectivas prioridades refere que representam a regionalizaccedilatildeo no estado e em certa medida a
distribuiccedilatildeo no territoacuterio de todos os programas e projetos contidos no Plano Estadual 52
Para as secretarias Seguranccedila Puacuteblica Sauacutede Educaccedilatildeo Casa Civil Planejamento e Coordenaccedilatildeo
Geral e Desenvolvimento do Turismo (MTSEPLAN 2010) Natildeo verificamos se nestas secretarias
foram realizadas accedilotildees estrateacutegicas de forma regionalizada e nem mesmo se ocorreram accedilotildees
intersetorializadas
111
contemplada no Pacto pela Sauacutede eacute um processo complexo que requer a ldquocriaccedilatildeo de
novos instrumentos de planejamento integraccedilatildeo gestatildeo regulaccedilatildeo e financiamento de
uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede no territoacuteriordquo (Viana et al 2010b) com
coordenaccedilatildeo do estado
Quando parte dos municiacutepios assinou o TCG jaacute estava em vigecircncia o Plano
Estadual de Sauacutede-PES 2008-2011 aprovado pelo Conselho Estadual de Sauacutede
Resoluccedilatildeo nordm 022 de 09092009 que contempla na Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (Eixo I)
ldquoEstruturar a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede de forma regionalizadardquo e prevecirc a articulaccedilatildeo da
SES com as macrorregiotildees do estado com os hospitais regionais e o fortalecimento do
papel dos CIS Aleacutem disso na Gestatildeo do SUS (Eixo III) contempla ldquoAprimorar a
gestatildeo do SUSrdquo e o ldquoFortalecimento da regionalizaccedilatildeo solidaacuteria e cooperativardquo
ambos considerados estruturantes no Pacto pela Sauacutede Este PES cita que o PDR seraacute o
instrumento de planejamento regional (MT 2010b)
De 2006 a 2012 vaacuterios decretos foram publicados alterando a estrutura
organizacional da SES Em 2006 o Decreto governamental no
7442 publica sua nova
estrutura e formaliza os 16 ERS Em 2008 ano da implantaccedilatildeo do pacto no estado o
Decreto governamental no 1431 de 03072008 regulamenta nova alteraccedilatildeo na sua
estrutura organizacional e cria nos ERS as gerecircncias de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Vigilacircncia
em Sauacutede e a Gerecircncia de Gestatildeo Macrorregional
Para adequar o funcionamento da SES agrave nova estrutura oficializada pelo Decreto
no
14312008 eacute elaborado novo regimento regulamentado pelo Decreto governamental
no 1832 de 06032009 a asseverar que a missatildeo da Superintendecircncia de Articulaccedilatildeo
Regional eacute ldquoorientar e apoiar os Escritoacuterios Regionais de Sauacutede na implementaccedilatildeo da
Poliacutetica de Descentralizaccedilatildeo da Sauacutede em consonacircncia com as Diretrizes do Sistema
Uacutenico de Sauacutederdquo definindo para tal superintendecircncia entre outras competecircncias
assessorar e acompanhar os Escritoacuterios Regionais de Sauacutede na efetivaccedilatildeo da Poliacutetica de
Descentralizaccedilatildeo da Sauacutede Puacuteblica apoiar a gestatildeo da sauacutede nos municiacutepios
articulando a cooperaccedilatildeo entre os entes federados observando os aspectos teacutecnicos e
operacionais e coordenar monitorar e avaliar as atividades e accedilotildees de gestatildeo em acircmbito
regional
Esse regimento tambeacutem aduz que os ERS tecircm como missatildeo ldquoviabilizar o processo
de descentralizaccedilatildeo da sauacutede em consonacircncia com as diretrizes do SUSrdquo competindo-
112
lhes entre outras funccedilotildees efetivar a gestatildeo regionalizada da Poliacutetica Estadual de Sauacutede
assessorando e monitorando os municiacutepios no planejamento e execuccedilatildeo das accedilotildees
promover as pactuaccedilotildees regionalizadas e coordenar os Colegiados de Gestatildeo Regional
No ano de 2011 a estrutura organizativa da SES foi alterada53
trecircs vezes mas natildeo
foram encontradas publicaccedilotildees de regimentos atualizados Desta forma considera-se em
vigecircncia a uacuteltima atualizaccedilatildeo do regimento publicado por intermeacutedio do Decreto nordm
2916 de 19102010 a assentar que a Gerecircncia de Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede tem a
missatildeo de ldquofomentar a implementaccedilatildeo de instrumentos de gestatildeo garantindo a
operacionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS no acircmbito estadualrdquo competindo-lhe
conduzir e acompanhar a implementaccedilatildeo dos instrumentos de gestatildeo estrateacutegicos e
operacionais da regionalizaccedilatildeo e apoiar o fortalecimento da gestatildeo municipal de sauacutede
Em relaccedilatildeo aos ERS manteacutem a missatildeo descrita naquele de 2009 A uacuteltima modificaccedilatildeo
da estrutura administrativa da SES deu-se em julho de 2013 pelo Decreto no 1855
sendo retiradas dos ERS as gerecircncias de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede de Vigilacircncia em Sauacutede e de
Gestatildeo da Macrorregional ao tempo que se institui uma Gerecircncia Teacutecnica por ERS
Observa-se nesses documentos que as estruturas responsaacuteveis pela conduccedilatildeo do
planejamento e da gestatildeo regionalizada estavam instituiacutedas na vigecircncia do Pacto pela
Sauacutede e poderiam facilitar para que o estado exercesse seu papel regulador sobre o
sistema de sauacutede e da atenccedilatildeo agrave sauacutede com os recursos necessaacuterios para implementar a
poliacutetica regionalizada
O planejamento regionalizado faz parte das estrateacutegias do pacto para promover a
descentralizaccedilatildeo com equidade no acesso Nesta regiatildeo natildeo tem sido efetivo apresenta
limitaccedilotildees e natildeo se tem constituiacutedo em instrumento integrador do fluxo intermunicipal e
inter-regional Os gestores salientam que a gestatildeo teacutecnica-operacional e financeira da
SES tecircm sofrido influecircncias da troca sucessiva de gestores tem passado por ldquomomentos
poliacuteticos de fragilizaccedilatildeordquo (GE) julgam que as interferecircncias poliacutetico-partidaacuterias
contribuiacuteram para que as questotildees teacutecnicas fossem deixadas de lado ldquoa gente sente
assim () a coisa foi mais tocada politicamente () perdeu muito forccedilardquo (GM) Essas
questotildees refletiram na conduccedilatildeo da poliacutetica no estado e na regiatildeo e o gestor afirma ldquoas
regionais natildeo tinham muito poder para argumentar para orientarrdquo (GM)
53
Decreto governamental no 157 259 e 669 de 2011
113
Embora a SES tenha contribuiacutedo a fim de mobilizar os gestores para assinar o
Termo de Compromisso de Gestatildeo sua atuaccedilatildeo no processo de execuccedilatildeo das accedilotildees foi
ldquomuito apaacutetica ficou muito a desejarrdquo (GM) Os gestores aderiram no entanto julgam
que tais adesotildees ocorreram sem o devido conhecimento das implicaccedilotildees do termo ldquoateacute
hoje tem muito secretaacuterio que natildeo sabe o que eacute o termo o que eacute o pacto Natildeo tem
estrutura fiacutesica e equipe teacutecnica para assumir issordquo (GE) Referem que receberam
capacitaccedilotildees no iniacutecio de 2007 antes da assinatura do pacto ldquonoacutes sentimos confianccedila
teve um grupo de pessoas da SES e do ERS e noacutes conseguimos avanccedilar Soacute que ficou
nissordquo (GM)
O PDR e o PDI vigentes instrumentos de planejamento contemplados no Pacto
pela Sauacutede explicitam a configuraccedilatildeo das cinco macrorregiotildees de sauacutede e as respectivas
microrregiotildees de sauacutede que perfazem um total de 14 Eles descrevem as caracteriacutesticas
a rede de assistecircncia agrave sauacutede das regiotildees e os moacutedulos assistenciais a organizaccedilatildeo das
redes de serviccedilos de alta complexidade do estado e as referecircncias das DSTHIV e AIDS
a organizaccedilatildeo da rede estadual e as referecircncias para assistecircncia em nefrologia na alta
complexidade a rede estadual e referecircncia para assistecircncia cardiovascular a rede
estadual e referecircncia para assistecircncia traumato-ortopeacutedica
Os desenhos dos fluxos da rede de atenccedilatildeo satildeo aqueles que foram elaborados no
PDR de 2001 e atualizados atraveacutes da Resoluccedilatildeo CIBMT nordm 055 de 15092005 O PDI
foi atualizado mas natildeo se encontraram documentos que registrem que ele foi
homologado na CIBMT Tais planos estatildeo desatualizados e o gestor refere ldquonoacutes ainda
trabalhamos com projetos e propostas de 12 anos atraacutes e o PDI natildeo existe mais natildeo
houve planejamentordquo (GM) Estes documentos natildeo contemplam a dinamicidade da
regiatildeo natildeo favorecem a organizaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo na regiatildeo e natildeo mostram as
referecircncias atualizadas Esses instrumentos precisam ser revistos sofrer ajustes visto
que estatildeo intrinsecamente relacionados ao PPA e suas respectivas leis Lei de Diretrizes
Orccedilamentaacuterias (LDO) e Lei Orccedilamentaacuteria Anual (LOA) dos entes federativos (Ferreira
et al 2011)
O planejamento apresenta limitaccedilotildees e o fato de natildeo se atualizar tais instrumentos
aumenta os riscos de atomizaccedilatildeo dos sistemas municipais de sauacutede e gera
consequecircncias indesejaacuteveis ao sistema (Souza 2001) Aumenta tambeacutem as iniquidades
regionais visto que permite com mais facilidade atender a demandas poliacuteticas
114
favorecer determinadas regiotildees em detrimento de outras jaacute que natildeo estatildeo formalizadas
as necessidades das regiotildees Aleacutem disso os recursos liberados pelo Ministeacuterio da Sauacutede
tecircm por base o PDR e o PDI vigentes que desatualizados natildeo consideram a dinacircmica e
as necessidades atuais que satildeo mutaacuteveis
Se o PDR e o PDI natildeo expressam a realidade da regiatildeo comprometem a
descentralizaccedilatildeo influenciam na configuraccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo e alteram a
direcionalidade ldquoa regiatildeo hoje eacute outra quando o PDR foi feito a regiatildeo acho que natildeo
tinha 100 mil habitantes e hoje tecircm mais de 200 mil habitantesrdquo (GM)
Ao assinar o Termo de Compromisso de Gestatildeo foram pactuadas metas prazos
para serem cumpridos com o apoio do estado No entanto o gestor assevera ldquonatildeo
existe uma discussatildeo profunda pactua as metas mas natildeo satildeo pactuadas as estrateacutegias
regionais para cumprir as metas Isso natildeo acontece () natildeo existe uma poliacutetica um
plano regional uma poliacutetica regional para intervenccedilatildeo para atuaccedilatildeo natildeo existe () eacute
difiacutecil eleestado foi se retirando foi se retirando e foi deixando praticamente para
os municiacutepiosrdquo (GM) Se o estado natildeo coordena para dotar os municiacutepios com
capacidade de gestatildeo e planejamento ldquosozinho ele municiacutepio natildeo consegue fazer
nadardquo (GM) e a regionalizaccedilatildeo deixa de acontecer
A pactuaccedilatildeo das metas do Termo de Compromisso de Gestatildeo natildeo se limita a cada
um definir a sua parte requer negociaccedilotildees planejamento pactos coalizotildees e induccedilotildees
da esfera superior de governo seu sucesso associa-se sobretudo a processos de
coordenaccedilatildeo intergovernamental (Abrucio 2005) Demanda equacionamento e
coordenaccedilatildeo por parte do estado para o desenvolvimento do planejamento
programaccedilatildeo da regulaccedilatildeo do controle e avaliaccedilatildeo incluindo o monitoramento dos
instrumentos que estabelecem compromissos entre os gestores O planejamento natildeo
atualizado interfere na regulaccedilatildeo e na construccedilatildeo de redes assistenciais adequadas para o
atendimento da populaccedilatildeo (Souza 2001)
Em 2006 o MS instituiu o PlanejaSUS instrumento oficial do processo de
planejamento do SUS que orienta e contribui com a descentralizaccedilatildeo e auxilia a gestatildeo
no acircmbito dos municiacutepios e regiatildeo para efetivar o acesso agrave equidade agrave integralidade agrave
qualificaccedilatildeo do processo e agrave otimizaccedilatildeo dos recursos Nesta regiatildeo o ERS capacitou os
gestores municipais para realizarem o Plano Municipal de Sauacutede com base nesse
instrumento mas a praacutetica do seu uso como ferramenta para a tomada de decisatildeo
115
alocaccedilatildeo de recursos e monitoramento das accedilotildees eacute incipiente Desta forma natildeo fortalece
a capacidade de gestatildeo municipal (Ferreira et al 2011)
O ERS estrutura regionalizada da SES e instacircncia condutora do processo de
planejamento e gestatildeo na regiatildeo de sauacutede natildeo dispotildee de plano que registre as demandas
da regiatildeo e natildeo acompanha o planejamento municipal Teve seus papeacuteis enfraquecidos
perante os municiacutepios natildeo se constitui em unidade descentralizada natildeo faz a gestatildeo
proacutepria dos recursos financeiros e o seu planejamento ocorre quando a SES convoca
reuniatildeo especiacutefica para este fim
O Plano de Trabalho Anual (PTA) do ERS eacute definido com base nas diretrizes do
Plano Estadual de Sauacutede e eacute o documento que valida apenas a programaccedilatildeo mensal dos
teacutecnicos para realizar a cooperaccedilatildeo teacutecnica nos municiacutepios e as accedilotildees referentes ao seu
funcionamento interno Para as suas atividades a SES ldquodefiniu uma cota de R$
400000 igual para todos os ERS para a compra de materiais de expediente aacutegua
conserto e outrosrdquo (GE) A cooperaccedilatildeo teacutecnica junto aos municiacutepios natildeo estaacute sendo
realizada ldquodesde 2010 natildeo estaacute sendo liberado diaacuterias para este tipo de atividaderdquo
(GE)
Observa-se que a praacutetica de planejamento natildeo eacute realizada conforme prevecirc o Pacto
pela Sauacutede e isto contribui para aumentar os problemas na regiatildeo O gestor atribui a
esta falta de planejamento na regiatildeo a manutenccedilatildeo do convecircnio estabelecido entre a SES
e o Hospital Municipal de Barra do Bugres de referecircncia regional Esse convecircnio natildeo
contempla investimentos e o hospital tem dificuldades financeiras para manter o
funcionamento e o atendimento por natildeo dispor de capacidade instalada para as
demandas da regiatildeo Desta forma continua tendo que regular os pacientes para Cuiabaacute
Para o gestor esse arranjo por parte da SES ldquosem planejarrdquo foi um ldquoequiacutevoco
atrapalhourdquo (GM) a instalaccedilatildeo do hospital regional e contribuiu a fim de que natildeo
houvesse investimentos para ampliar a rede puacuteblica regionalizada Essa maneira de
conduzir compromete a descentralizaccedilatildeo e sua adequaccedilatildeo agraves diferentes realidades
existentes entre os municiacutepios (Viana et al2008)
Nesta regiatildeo os investimentos que ocorreram deram-se na rede baacutesica de sauacutede
daqueles municiacutepios que elaboraram projetos para construccedilatildeo e ou reforma de unidades
de atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede e pleitearam recursos junto ao Ministeacuterio da Sauacutede De
forma pontual foram distribuiacutedos para os municiacutepios desta regiatildeo ambulacircncias e
116
equipamentos para centros ciruacutergicos mas natildeo vieram os recursos para construir o
hospital regional Natildeo houve investimentos para dotar a regiatildeo resolutiva e autocircnoma
conforme preconiza o Pacto pela Sauacutede e o gestor pontua ldquoo estado precisa olhar e
entender as nossas limitaccedilotildees de exames de bons cursos de capacitaccedilatildeo de
recursosrdquo(GE)
Nesta regiatildeo segundo o gestor ldquonatildeo daacute para se dizer que existe uma pauta
planejamento regionalrdquo (GM) A programaccedilatildeo eacute feita com base na PPI documento que
espelha a disponibilidade de vagas e o fluxo oficial da assistecircncia intra e inter-regional
Oferece a cada gestor a oportunidade de informar na reuniatildeo do CGR as atividades que
realiza ou natildeo no seu municiacutepio e fazer as pactuaccedilotildees conforme suas necessidades Esta
pactuaccedilatildeo eacute coordenada pelo ERS e pautada nas diretrizes da descentralizaccedilatildeo e
regionalizaccedilatildeo e expressa os limites do teto fiacutesico da meacutedia e alta complexidade por
municiacutepio e a parcela financeira a receber referente ao atendimento da populaccedilatildeo
proacutepria e da que seraacute referenciada Esse teto fiacutesico e financeiro depois de aprovado no
CGR e na CIB eacute encaminhado ao Ministeacuterio da Sauacutede
A programaccedilatildeo municipal eacute realizada com base na sua capacidade instalada e nas
informaccedilotildees lanccediladas no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede
(CNES) Nesta regiatildeo todos os gestores utilizam o Sistema Informatizado para
Programaccedilatildeo Assistencial de Estados e Municiacutepios (SISPPI)54
Os tetos estabelecidos
seguem os paracircmetros de programaccedilatildeo definidos pelo MS mas o gestor afirma natildeo
serem compatiacuteveis com a produtividade do municiacutepio O caacutelculo das necessidades de
procedimentos e ou especialidades natildeo parametrizados neste sistema ocorre com base
na seacuterie histoacuterica do municiacutepio mas com frequecircncia haacute glosas no sistema que gera
perda de recursos jaacute escassos ao municiacutepio
Com a SISPPI os gestores desta regiatildeo oficializam a programaccedilatildeo municipal e
pactuam no Colegiado de Gestatildeo Regional as necessidades a serem supridas com as
referecircncias intermunicipais e inter-regionais Com a PPI a conformaccedilatildeo e o fluxo da
rede de atenccedilatildeo da regiatildeo ficaram mais expliacutecitos Tanto a programaccedilatildeo municipal
como a regional realizadas com base na oferta de serviccedilos mostra as deficiecircncias da
rede de atenccedilatildeo regional que necessita do setor privado que dispotildee da maior capacidade
54
Programa desenvolvido pelo Departamento de Regulaccedilatildeo Avaliaccedilatildeo e Controle - DRAC e Datasus
de uso opcional
117
instalada e que eacute acessada principalmente atraveacutes do CIS Nesta regiatildeo a pactuaccedilatildeo natildeo
revela coerecircncia com as referecircncias do PDR por estar desatualizado
As especialidades procedimentos e outros serviccedilos ofertados na rede SUS atraveacutes
do CIS continuam sendo pactuados na PPI com referecircncia para Cuiabaacute e Vaacuterzea
Grande A pactuaccedilatildeo com estes municiacutepios eacute realizada com a intenccedilatildeo de assegurar
serviccedilos especialmente para aqueles tratamentos que satildeo realizados na capital e que
dependendo da avaliaccedilatildeo meacutedica redunda em novos exames e ou procedimentos Nesses
casos o paciente natildeo precisa retornar ao seu municiacutepio de origem visto que muitas
vezes a regiatildeo natildeo disponibiliza tais serviccedilos
No ano de 2009 houve mudanccedilas na PPI atraveacutes das resoluccedilotildees CIBMT no 084 e
no 085 ambas de 13082009 Foram aprovados respectivamente paracircmetros para
caacutelculo das necessidades da alta complexidade da assistecircncia ambulatorial e para
definiccedilatildeo do Teto Fiacutesico do Sistema de Informaccedilatildeo Hospitalar do SUSMT
Com base nesses paracircmetros e na resoluccedilatildeo CIBMT no 0862009 os recursos
financeiros federais da PPI foram macroalocados Em 2010 pela resoluccedilatildeo CIBMT no
122 de 18052010 foi definido o limite dos recursos financeiros federais destinados agrave
assistecircncia ambulatorial especializada e hospitalar do estado Esse limite da assistecircncia agrave
sauacutede transferido aos municiacutepios foi modificado55
A PPI deveria constituir-se em instrumento de anaacutelise por parte do estado para
definir investimentos ampliar a rede de atenccedilatildeo na regiatildeo e tornaacute-la na medida do
possiacutevel autocircnoma para aleacutem dos limites municipais conforme preconiza o Pacto pela
Sauacutede No entanto se observa que natildeo eacute utilizada para monitoramento e avaliaccedilatildeo
quanto ao acesso e agrave adequaccedilatildeo das necessidades da populaccedilatildeo a todos os niacuteveis de
assistecircncia limita-se apenas agrave pactuaccedilatildeo de referecircncias e adequaccedilatildeo dos recursos
financeiros conforme teto estabelecido
O serviccedilo de Tratamento Fora do Domicilio - TFD estaacute centralizado na capital do
estado e eacute coordenado pela central estadual de regulaccedilatildeo Para acessar este serviccedilo as
SMS montam processo enviam para a central regional de regulaccedilatildeo que analisa e
encaminha para a central estadual Quando o procedimento solicitado natildeo eacute realizado
55
Esse teto sofre alteraccedilotildees em decorrecircncia de um novo remanejamento de recursos que estavam sob a
gestatildeo estadual - Resoluccedilatildeo CIB no 332 de 09 de dezembro de 2010 ndash dispotildee sobre o
remanejamentorepactuaccedilatildeo de recursos financeiros destinados agrave Assistecircncia de Meacutedia e Alta
complexidade do Estado de Mato Grosso
118
dentro do estado eacute autorizado e encaminhado para outro estado Nestes casos a equipe
da central estadual articula a vaga os recursos para a viagem e comunica ao paciente
Geralmente satildeo encaminhados para especialidades de oncologia neurologia e ortopedia
em especial casos de parapleacutegicos para a rede Hospital Sarah Kubitschek
Como parte do pacto de gestatildeo a habilitaccedilatildeo de novos serviccedilos e a sua
contratualizaccedilatildeo faz parte da regulaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede sendo responsabilidade do
ente federativo regular os serviccedilos que complementam a rede SUS Nesta regiatildeo os
contratos com os prestadores ainda satildeo aqueles antigos e muitos gestores natildeo tiveram
acesso a tais contratos sabendo apenas o nuacutemero de leitos agrave disposiccedilatildeo do SUS Alguns
satildeo realizados pela SES e os novos foram estabelecidos entre a SMS e o prestador mas
o gestor afirma ldquoa gente natildeo consegue fazer () natildeo houve aquele treinamento da
contratualizaccedilatildeordquo (GM)
A formalizaccedilatildeo contratual entre o setor puacuteblico e o privado deve ser planejada e
realizada com base no Plano Municipal de Sauacutede e Plano Regional que expressam as
necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo O instrumento da contratualizaccedilatildeo oferece clareza
quanto aos direitos e deveres entre as partes legitima a transferecircncia de recursos
puacuteblicos e a subordinaccedilatildeo do processo de contrataccedilatildeo agraves diretrizes das Poliacuteticas de
Sauacutede do SUS Aleacutem disso constitui importante instrumento de gestatildeo regulaccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de serviccedilos (MS 2006) Nesta regiatildeo a falta de acesso aos
contratos jaacute formalizados e de capacitaccedilatildeo dos gestores interferiu na loacutegica da
contratualizaccedilatildeo na regulaccedilatildeo no controle e na avaliaccedilatildeo dos serviccedilos que passaram a
ser estabelecidos apenas com base na oferta dos serviccedilos do estabelecimento natildeo
oferecendo elementos para subsidiar o controle e a avaliaccedilatildeo
A contratualizaccedilatildeo pelo gestor municipal eacute realizada com base na Lei no
86669356
tem como referecircncia a Tabela Nacional de valores do SUS e a produccedilatildeo dos
serviccedilos Muitos dos serviccedilos contratualizados nesta regiatildeo recebem tabela
complementar Os contratos realizados natildeo contecircm metas qualitativas apenas o
quantitativo de procedimentos por tipo de serviccedilo que o prestador oferece e os limites
financeiros do gestor municipal para a compra de serviccedilos
56
Lei 866693 da Presidecircncia da Repuacuteblica de 27 de junho de 1993 - Regulamenta o art 37 inciso
XXI da Constituiccedilatildeo Federal - institui as normas para licitaccedilatildeo e contratos da administraccedilatildeo puacuteblica
e traz no seu artigo 55 as claacuteusulas necessaacuterias para compor qualquer contrato firmado entre o
gestor puacuteblico da sauacutede e os prestadores de serviccedilos de sauacutede
119
A regularizaccedilatildeo desses contratos formaliza as relaccedilotildees entre o gestor do SUS e o
prestador privado oficializa o fluxo operacional e a rede de atenccedilatildeo na regiatildeo Aleacutem
disso objetiva garantir o acesso agraves necessidades da populaccedilatildeo a qualidade do
atendimento aos pacientes e a alocaccedilatildeo dos recursos meacutedico-hospitalares (Vilarins et
al 2012)
Embora traga benefiacutecios a contratualizaccedilatildeo dos serviccedilos ainda eacute incipiente nesta
regiatildeo No caso dos hospitais por exemplo depois de contratualizados a equipe
municipal apenas controla as internaccedilotildees verificando se ocorreram ou natildeo se tem ou
natildeo a vaga O controle adotado natildeo oferece ao gestor mecanismos efetivos de
monitoramento e avaliaccedilatildeo dos serviccedilos e sendo assim satildeo insuficientes para gerar
mudanccedilas na gestatildeo e organizaccedilatildeo do SUS (Solla e Paim 2014)
Haacute necessidade de se aprimorar tais instrumentos e capacitar as equipes A
contratualizaccedilatildeo natildeo se limita apenas agrave assinatura de um contrato formal de prestaccedilatildeo de
serviccedilos mas explicita a pactuaccedilatildeo entre gestor e prestador define as metas
quantitativas e qualitativas em consonacircncia com as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
e do tipo de serviccedilo oferecido pelo prestador Aleacutem disso especificam regras claras de
responsabilidade de ambas as partes e estabelece os criteacuterios a serem considerados nas
atividades de avaliaccedilatildeo e monitoramento do desempenho (MS 2006)
O CIS faz a contratualizaccedilatildeo dos serviccedilos realiza o chamamento puacuteblico e utiliza
instrumento proacuteprio de prestaccedilatildeo de serviccedilos para pessoa juriacutedica Os contratos e as
tabelas complementares do consoacutercio desde 2009 satildeo reajustados anualmente com
base no percentual da inflaccedilatildeo do respectivo ano A contratualizaccedilatildeo ocorre com base na
produtividade fixa e para as unidades hospitalares utiliza a tabela SUS acrescida de
25 para alguns procedimentos para outros o valor oscila ldquo3 tabelas para um
procedimento ou 3 AIH por um procedimentordquo Ao ser questionado quanto agrave tabela
complementar o prestador refere que o estado paga ldquopara as Organizaccedilotildees Sociais 4 5
vezes a tabela SUSrdquo (GM) Esta tabela de pagamento diferenciado para as OS
repercutiu de forma negativa na regiatildeo ldquoestaacute sufocando a sauacutede puacuteblicardquo (GM)
As consultas ambulatoriais especializadas e os serviccedilos de apoio diagnoacutestico
imagem e laboratoriais satildeo contratualizados pelo consoacutercio mas realizados por
empresas privadas que recebem tabela complementar Alguns desses serviccedilos de apoio
120
diagnoacutestico credenciados pela SES tambeacutem recebem tabela complementar por meio do
consoacutercio
O serviccedilo de UTI da regiatildeo eacute contratualizado pela SES O primeiro contrato foi
realizado entre a SES e o CIS ficando o CIS responsaacutevel apenas pelo pagamento ao
hospital contratualizado Os recursos financeiros do convecircnio satildeo transferidos pelo
estado conforme as especificaccedilotildees contidas no Plano Operacional Os medicamentos de
alto custo utilizados na UTI natildeo estatildeo contemplados no convecircnio
Este convecircnio recebeu vaacuterios aditivos e no ano de 2010 foi estabelecido
diretamente entre a SES57
e o Hospital A contratualizaccedilatildeo da SES tambeacutem eacute realizada
com base na Lei 866693 e define que o meacutedico regulador do ERS deve elaborar
relatoacuterio mensal dos serviccedilos prestados certificar a nota fiscal e encaminhar para a SES
Os contratos realizados antes e durante o pacto foram para os serviccedilos de UTI
hemodiaacutelise Cito-patologia anatomia patoloacutegica e exames de imagem dentre estes os
de ressonacircncia magneacutetica Estes ampliaram a oferta de serviccedilos e as referecircncias nesta
regiatildeo mas segundo os gestores tanto os meacutedicos reguladores como os gestores natildeo
possuem governabilidade sobre estes ldquoeacute o estado que acompanha isso natildeo passa no
CGR eacute um contrato direto com o estado Natildeo sabemos se as vagas estatildeo sendo
preenchidas se estaacute faltando vagasrdquo (GM) Em relaccedilatildeo agraves UTI os teacutecnicos da regiatildeo
fazem o controle e a avaliaccedilatildeo do realizado ou seja acompanha apenas o fiacutesico
A alternativa para contratualizar serviccedilos privados por meio do consoacutercio tem
fortalecido os profissionais e as instituiccedilotildees privadas prestadoras de serviccedilos na regiatildeo
Com o consoacutercio a oferta de serviccedilos eacute imediata e atende agraves demandas de usuaacuterios mas
tem gerado elevados custos para o gestor municipal que afirma ldquoa regionalizaccedilatildeo
trouxe um ocircnus muito grande para os municiacutepiosrdquo (GM)
A instalaccedilatildeo dos leitos de UTI no hospital privado foi negociada pela SES Essa
parceria puacuteblico-privada ao mesmo tempo em que criou o acesso na regiatildeo oficializou
a continuidade da assistecircncia privada que jaacute pressionava o setor puacuteblico com escolhas
para atendimento e pagamento diferenciado ldquoa resoluccedilatildeo vem no tempo deles da forma
que eles querem fazer dos valores que eles querem cobrarrdquo (GM) A falta de
capacidade instalada puacuteblica associada agrave baixa capacidade regulatoacuteria impede o
57
Convecircnio 0062010 - entre as obrigaccedilotildees do prestador cita que deve atender a todas as constantes na
Lei 866693 Decreto Governo Estado 721706 modificado pelos 721806 819906 e 842606
121
cumprimento da funccedilatildeo puacuteblica na conduccedilatildeo do SUS (Fleury et al 2006) que por
vezes se submete aos interesses privados que nesta regiatildeo satildeo bem organizados
Ao longo dos anos essa parceria foi definindo o comportamento dos atores
puacuteblicos e privados na regiatildeo Motivados pelo acesso e pela resoluccedilatildeo dos problemas a
um menor tempo os gestores desta regiatildeo continuaram pactuando com o prestador
privado os serviccedilos foram ampliados mas com tabelas de pagamento complementar
A expansatildeo da rede privada natildeo foi um processo paralelo e independente da
poliacutetica puacuteblica de sauacutede ou seja as decisotildees governamentais do passado de parceria
com o setor privado contribuiacuteram para aumentar a sua demanda O mix puacuteblico-privado
na rede de serviccedilos da regiatildeo foi instituiacutedo fortaleceu e legitimou a opccedilatildeo privada
Essas decisotildees associadas agraves fragilidades de planejamento regionalizado facilitam para
que sejam canalizados recursos puacuteblicos para o setor privado (Menicucci 2007) em
detrimento da constituiccedilatildeo de uma rede de atenccedilatildeo puacuteblica regionalizada
A atenccedilatildeo agrave sauacutede nesta regiatildeo seria diferente se contasse com o apoio do estado
ldquoeacute muito pouco a participaccedilatildeo do estado para o municiacutepio eu acho que ele teria que
participar mais estar mais atuanterdquo (GE) Para o gestor a instalaccedilatildeo dos leitos de UTI
no serviccedilo privado foi ldquotendenciosa () eacute um serviccedilo que poderia ser prestado dentro
de uma estrutura totalmente puacuteblicardquo (GE) A legislaccedilatildeo permite a participaccedilatildeo do setor
privado de forma complementar ao SUS mas se os entes federativos natildeo atuam de
forma ativa para o cumprimento das regras puacuteblicas os resultados podem ser
comprometidos Garantir o acesso a qualidade da assistecircncia e a organizaccedilatildeo dos
serviccedilos implica em maior participaccedilatildeo e articulaccedilatildeo entre entes federativos na
conduccedilatildeo no planejamento e na distribuiccedilatildeo de poder (Viana e Lima 2011)
No entendimento do gestor os instrumentos da regionalizaccedilatildeo estatildeo apenas no
papel A falta de planejamento e investimentos na regiatildeo associada agrave falta de apoio aos
municiacutepios contribui para natildeo efetivar a regionalizaccedilatildeo ldquoainda hoje o tipo de sauacutede
que a gente faz eacute apagar incecircndiordquo Aleacutem disso ldquoos municiacutepios estatildeo cansados
porque na hora que a gente precisa de dinheiro a gente natildeo tem Vocecirc natildeo tem
funcionaacuterio suficiente vocecirc natildeo tem uma equipe treinada A regionalizaccedilatildeo era para
ter o quecirc Quem eacute o suporte teacutecnico A equipe regional natildeo tem diaacuteria para vir no seu
municiacutepio eu mando buscar pago o almoccedilo a diaacuteria e ele natildeo pode vir () natildeo se tem
mais aquela coisa de vir a equipe regional no municiacutepio fazer monitoramento e
122
avaliaccedilatildeo e a gente natildeo consegue parar para fazer isso o municiacutepio eacute muito pequeno
gasta muito para ter profissionais no interior entatildeo natildeo tem como vocecirc ter uma equipe
aquirdquo (GM)
O gestor tem encontrado dificuldades para gerir o Sistema Municipal de Sauacutede
cita insuficiecircncias na quantidade e capacidade teacutecnica de profissionais e de recursos
financeiros para operacionalizar o SUS e natildeo tem contado com a cooperaccedilatildeo teacutecnica do
estado ldquoa equipe da regional conseguia fazer isso em 2006 2005 2004 e e ai eu vejo
assim cadecirc essa regionalizaccedilatildeo () como eu posso pensar numa poliacutetica que eacute
desfinanciadardquo(GM)
A falta de cooperaccedilatildeo teacutecnica compromete a descentralizaccedilatildeo e o desenvolvimento
da regionalizaccedilatildeo Neste processo cabe aos entes federativos o duplo papel de
executores e articuladores jaacute que as responsabilidades foram compartilhadas para a
busca da eficiecircncia dos serviccedilos para o financiamento para a participaccedilatildeo e conduccedilatildeo
Se um dos entes deixa de exercer a sua parte natildeo se criam as condiccedilotildees para a
implementaccedilatildeo da poliacutetica
Na vigecircncia do pacto a SES criou vaacuterios incentivos como jaacute citados no entanto
desde 2008 as transferecircncias financeiras estatildeo sendo realizadas com meses de atraso e
isto tem repercutido no financiamento da gestatildeo municipal cuja receita depende das
transferecircncias federais e estaduais para operacionalizar os serviccedilos
Nesta regiatildeo o setor privado lidera a oferta diversificada de serviccedilos e o setor
puacuteblico depende do setor privado para o acesso O sistema de sauacutede puacuteblica natildeo eacute
suficientemente regulado o planejamento natildeo eacute atualizado de forma sistematizada natildeo
haacute financiamento para ampliar a oferta de serviccedilos puacuteblicos e as accedilotildees de auditoria
controle e avaliaccedilatildeo satildeo fraacutegeis O Pacto pela Sauacutede reforccedila a importacircncia da regulaccedilatildeo
do sistema natildeo apenas como um instrumento para garantir o acesso mas como uma
ferramenta de gestatildeo Neste sentido eacute preciso implementar o processo de planejamento
nesta regiatildeo Se atualizados o PDR e PDI podem explicitar as necessidades de sauacutede
da regiatildeo as responsabilidades de cada ente federativo as bases para a PPI o formato
do processo regulatoacuterio as estrateacutegias de controle social as linhas de investimento
entre outros (MS 2006)
Observa-se por meio dos relatos uma situaccedilatildeo de corresponsabilidade uma
acomodaccedilatildeo tanto por parte do ente federativo estadual como municipal Cada
123
municiacutepio da regiatildeo busca a soluccedilatildeo do seu problema Se o estado natildeo coordena o
processo pode configurar uma relaccedilatildeo mercantil (Santos e Merhy 2006) um mix
puacuteblico-privado na rede de atenccedilatildeo da regiao que interfere na organizaccedilatildeo e oferta dos
serviccedilos
As referecircncias e o fluxo na regiatildeo foram configurados e influenciados pela oferta
de serviccedilos de meacutedia e alta complexidade que estatildeo no setor privado O fortalecimento
deste mix puacuteblico-privado foi facilitado pela baixa capacidade instalada puacuteblica
lideranccedila na capacidade instalada e oferta de serviccedilos de maior complexidade na rede
privada falta de planejamento gestatildeo e regulaccedilatildeo do sistema puacuteblico o que repercutiu
negativamente na regiatildeo O CIS idealizado provisoriamente em parceria com o setor
privado devido agrave falta de estrutura puacuteblica no periacuteodo manteve-se fortaleceu essa
relaccedilatildeo e natildeo se observam por parte da SES e dos gestores municipais iniciativas no
sentido de mudar este modelo de gestatildeo na regiatildeo
Essa maneira de organizar os serviccedilos tem interferido na regulaccedilatildeo da assistecircncia
agrave sauacutede que na maioria das vezes natildeo consegue resolver o problema na rede de
atenccedilatildeo puacuteblica da regiatildeo Eacute ldquoo setor privado que demanda Se eles querem atender eles
atendem se eles natildeo querem atender eles natildeo atendem () todo o nosso sistema eacute
demandado pelo privado () se o privado oferecer o serviccedilo tem o serviccedilo se natildeo
oferecer o serviccedilo natildeo tem E noacutes natildeo conseguimos brigar por preccedilo por vaga porque
tudo estaacute laacute no setor privadordquo(GM) Aleacutem disso o pagamento eacute por procedimentos e
estimula o prestador privado a fazer escolhas para a oferta daqueles mais remunerados
mais proacuteximos do valor do mercado o que interfere na regulaccedilatildeo Essa dinacircmica
secundariza a integralidade e contribui para produzir distorccedilotildees nas praacuteticas de sauacutede
(Solla e Paim 2014)
Na regulaccedilatildeo da assistecircncia ldquoaparentemente natildeo haacute conflitosrdquo mas sempre
existem problemas na regiatildeo que surgem no momento em que se solicita a vaga para
internaccedilatildeo tanto na regiatildeo como quando ldquoentra Cuiabaacute aiacute eacute que vem o problemardquo
(GE) Aleacutem disso depois de regulado para fora da regiatildeo o regulador natildeo consegue
acompanhar o paciente tanto na urgecircnciaemergecircncia como nos casos eletivos Os
reguladores municipais e regionais perdem o contato e as informaccedilotildees Nos casos
eletivos ldquoencaminhamos para a primeira consulta depois o agendamento eacute feito direto
124
com o paciente e vocecirc natildeo consegue mais ter o feedback ()a gente liga se identifica
mas agraves vezes ele foi transferido para outro localrdquo (GE)
Na regulaccedilatildeo da urgecircnciaemergecircncia o gestor refere que eacute comum ouvir do
regulador da capital ldquoeu sei que vocecirc tem a necessidade de regular o paciente mas eu
estou com uns cinco pacientes na mesma situaccedilatildeo que a sua ou pior A rede estaacute
lotada entatildeo assim que surgir a vagardquo (GE) Aleacutem disso agraves vezes eacute liberada a
vaga mas ao chegar ao local eacute informado que natildeo existe vaga e o paciente tem que
retornar ao municiacutepio de origem ldquoa equipe estaacute levando de 8 a 12 hs em Cuiabaacute () e
ela soacute volta quando o paciente realmente foi recebido por um outro profissional
meacutedicordquo(GM)
Eacute tambeacutem relatado pelo gestor que muitas vezes pacientes em estado grave ficam
no municiacutepio aguardando a vaga mas os municiacutepios natildeo dispotildeem de capacidade
instalada para monitorar o paciente e a situaccedilatildeo se agrava ldquochegando a ficar de 5 a 10
dias acaba perdendo o pacienterdquo Entatildeo ldquoque lugar ocupa a regionalizaccedilatildeo () aqui
a gente natildeo tem hemodiaacutelise natildeo tem uma nutriccedilatildeo parenteral a gente natildeo tem uma
forma de dar vida para ele eacute muito difiacutecil () eu percebo que o estado dorme nesse
sentidordquo (GE) Estas situaccedilotildees com frequecircncia geram insatisfaccedilotildees dos reguladores
gestores e usuaacuterios do SUS (Cordeiro et al2010)
Nesta regiatildeo a regulaccedilatildeo da urgecircnciaemergecircncia foi recentralizada pela SES
Com essa modificaccedilatildeo a Central Regional perdeu parte de suas funccedilotildees e as relaccedilotildees
com os meacutedicos reguladores dos municiacutepios jaacute natildeo acontecem visto que o contato eacute
diretamente com a Central Estadual Isso tem gerado muitas dificuldades para os
reguladores municipais encaminharem suas demandas de urgecircnciaemergecircncia aleacutem da
demora no acesso agrave vaga
Com a recentralizaccedilatildeo da regulaccedilatildeo os problemas continuaram o gestor relata um
caso de traumatismo craniano que ldquofoi regulado por Cuiabaacuterdquo e encaminhado para a
unidade mista de Tangaraacute da Serra que natildeo tem centro ciruacutergico Assim como este
caso outros ocorreram mais de uma vez geraram conflitos e questionamentos quanto agrave
prioridade da SES com a regionalizaccedilatildeo Para o gestor a SES natildeo investe recursos e natildeo
atende agrave regiatildeo como foi o caso do SAMU debatido no CGR Os gestores questionaram
a centralizaccedilatildeo da regulaccedilatildeo e pediram que a regulaccedilatildeo do SAMU ficasse na regiatildeo
mas natildeo foram atendidos
125
Tanto a regulaccedilatildeo da urgecircnciaemergecircncia como a dos demais procedimentos
apresenta problemas Foi relatado que em reuniatildeo do Conselho Estadual de Sauacutede a
equipe de auditoria da SES apresentou ldquolista de espera de 1500 pessoasrdquo para
colonoscopia ao mesmo tempo o prestador conveniado afirmou ldquoter cumprido 7 de
colonoscopia porque natildeo havia pacienterdquo e uma participante dessa reuniatildeo relatou que
sua irmatilde com cacircncer estava ldquohaacute 6 meses na fila de espera para realizar este examerdquo
(GM)
Esses casos mostram a fragilidade da regulaccedilatildeo no estado ldquonatildeo existe regulaccedilatildeo
Existem papeacuteis que correm para laacute e para caacute e se perdem e se acham e a demanda natildeo
encontra a ofertardquo (GM) Natildeo haacute como negar que essas citaccedilotildees se referem aos
problemas da gestatildeo puacuteblica do sistema de sauacutede e requerem a atenccedilatildeo e intervenccedilatildeo
por parte dos atores institucionais e natildeo institucionais A regulaccedilatildeo no estado e nesta
regiatildeo eacute fraacutegil apresenta conflitos problemas na organizaccedilatildeo na gestatildeo e nos fluxos As
gestotildees do sistema nas regiotildees necessitam de iniciativas no sentido de formar redes
integradas regionalizadas e resolutivas conforme as necessidades para de fato tornarem-
se autocircnomas (Viana et al 2010b) Os sistemas de regulaccedilatildeo da assistecircncia no estado e
na regiatildeo precisam de uma gestatildeo mais efetiva
Os serviccedilos contratualizados pelo CIS natildeo estatildeo submetidos agraves regras da
regulaccedilatildeo como os demais serviccedilos conveniados ao SUS A equipe do CIS apenas
confere as guias liberadas as utilizadas e as cotas extras solicitadas pelos municiacutepios A
regulaccedilatildeo destas guias eacute realizada pelas Centrais Municipais Embora o Pacto pela
Sauacutede contemple como responsabilidades do estado ldquomonitorar e avaliar o
funcionamento dos Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutederdquo (MS 2006) natildeo se verifica
por parte da Central de Regulaccedilatildeo Regional nem da Central Estadual a utilizaccedilatildeo de
instrumentos que disciplinem as relaccedilotildees de controle regulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos serviccedilos ofertados pelo CIS Eacute baixa a regulaccedilatildeo institucional em relaccedilatildeo aos
serviccedilos privados vinculados ao consoacutercio
Tais problemas mostram que agrave semelhanccedila de outros estados (Lima et al 2012)
a regulaccedilatildeo da assistecircncia tambeacutem eacute fraacutegil em Mato Grosso A regulaccedilatildeo nesta regiatildeo e
nos municiacutepios requer cooperaccedilatildeo do estado para sua organizaccedilatildeo e funcionamento
O controle e a avaliaccedilatildeo da central regional de regulaccedilatildeo natildeo tecircm sido realizados
a equipe alega ter perdido o controle desde que as atividades foram recentralizadas A
126
Central de Cuiabaacute comunica as solicitaccedilotildees de serviccedilos enviados pela Central Regional
diretamente ao paciente ou municiacutepio ldquoa gente tinha ateacute certo ponto um controle ()
agora a gente natildeo consegue () sabe que o municiacutepio conseguiu () foi uma
negociaccedilatildeo direta do municiacutepio com o prestadorrdquo (GE) Agrava esta questatildeo a ausecircncia
de um sistema de informaccedilatildeo da regulaccedilatildeo interligado de forma a facilitar ao gestor o
acesso ao sistema para identificar o desfecho da sua solicitaccedilatildeo
De forma natildeo estruturada o controle e a avaliaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
satildeo parcialmente realizadas pelos gestores municipais do SUS que em geral exercem
tais atividades no cotidiano da gestatildeo que realiza atividades de compra e
contratualizaccedilatildeo de serviccedilos acompanha as atividades financeiras realiza
cadastramento dos serviccedilos e alimenta os sistemas de informaccedilatildeo entre outros Na
regiatildeo os principais instrumentos que servem de base para o acompanhamento e
monitoramento das accedilotildees satildeo o Plano Municipal de Sauacutede o Relatoacuterio de Gestatildeo a
PPI o PDR o PDI Termo de Compromisso de Gestatildeo e o Pacto dos indicadores Como
jaacute ressaltados o PDR e o PDI estatildeo desatualizados e natildeo satildeo monitorados
Com o Pacto pela Sauacutede os insumos dos sistemas de informaccedilatildeo que eram
monitorados pelo ERS passaram a ser enviados on line diretamente para o MS ldquoalguns
programas eacute soacute entre o municiacutepio e o Ministeacuteriordquo Desta forma o contato do municiacutepio
eacute direto com o MS e os teacutecnicos do ERS julgam que este fato contribuiu para afastar os
municiacutepios do ERS e afirmam ldquonoacutes monitoramos avaliamos acompanhamos o serviccedilo
pelo sistema nacional de informaccedilatildeordquo (GE) ou por e-mail telefone ou na sede mas o
espaccedilo fiacutesico eacute inadequado pois o ERS natildeo tem estrutura proacutepria funciona nos fundos
do preacutedio do INSS
As atividades de controle e avaliaccedilatildeo que eram realizadas pela equipe do ERS
ficaram prejudicadas os teacutecnicos do ERS soacute acessam ldquoaquilo que eacute puacuteblico para
todosrdquo Gestores municipais tambeacutem atribuem ao distanciamento dos municiacutepios do
ERS o fato de a SES ter mudado a sua conduccedilatildeo e recentralizado muitas accedilotildees que antes
eram desenvolvidas pelo ERS Entatildeo ldquoo municiacutepio trata direto com a SES que tambeacutem
pula o ERS e passa informaccedilotildeesrdquo(GM) No que se refere ao ERS ldquoas coisas satildeo
decididas de cima vem para noacutes noacutes temos que passar para o municiacutepio () muitos
trabalhos foram descentralizados para noacutes mas () falta capacitaccedilatildeordquo (GE) O ERS
127
vem perdendo sua funccedilatildeo e jaacute natildeo haacute clareza quanto ao seu papel ldquoa gente ainda natildeo
conseguiu enxergar o que eacute que a SES quer do ERS esse eacute o pontordquo (GE)
Monitoramento controle e avaliaccedilatildeo fazem parte das atividades da SES de forma
estruturada mas o gestor afirma que aquela conduccedilatildeo da SESERS de monitorar os
indicadores do Termo de Compromisso de Gestatildeo para levantar as dificuldades
cooperar para intervir jaacute natildeo eacute realizada No acircmbito dos municiacutepios esse
monitoramento tambeacutem natildeo eacute realizado e justificado pelo gestor pelo despreparo dos
profissionais para tais atividades
Observa-se incipiecircncia da regulaccedilatildeo no estado e na regiatildeo As bases da regulaccedilatildeo
foram instituiacutedas ainda antes do pacto mas na vigecircncia do pacto os instrumentos
regulatoacuterios natildeo foram suficientes para inserir mudanccedilas na gestatildeo e cabe aos entes
federativos a intransferiacutevel macrofunccedilatildeo de prover accedilotildees e serviccedilos de regular o setor
sauacutede em seus vaacuterios aspectos da gestatildeo da prestaccedilatildeo da assistecircncia do financiamento e
da administraccedilatildeo para equilibrar os vazios assistenciais da oferta e da demanda
(CONASS 2011)
As competecircncias e atribuiccedilotildees da regulaccedilatildeo satildeo amplas referem-se natildeo somente agrave
fiscalizaccedilatildeo e ao controle mas tambeacutem ao estabelecimento de regras e mecanismos para
a orientaccedilatildeo deste sistema de sauacutede compreendendo os meios e os fins que possam
melhorar o acesso aumentar a cobertura e aleacutem disso na perspectiva da equidade
atender agraves necessidades e direitos do cidadatildeo (Nascimento 2009)
Nesta regiatildeo natildeo haacute clareza desta importante funccedilatildeo aleacutem disso muitos gestores
pela falta de conhecimento natildeo satildeo comprometidos o suficiente para de fato exercer o
seu papel que se agrava pela falta de cooperaccedilatildeo teacutecnica do estado Essas praacuteticas
limitam a oferta de serviccedilos puacuteblicos e geram demandas reprimidas
No entendimento do gestor foram ldquoos municiacutepios que assumiram a regionalizaccedilatildeo
e pagam financeiramente um preccedilo muito altordquo(GM) Passaram a ter maior autonomia
em gerir os seus recursos mas tambeacutem a ldquover que eacute difiacutecil planejar a sauacutede () que o
recurso que vem nem sempre eles conseguem gastar naquilo que eacute prioridade entatildeo
essa tambeacutem eacute uma dificuldade e muitas vezes o recurso acaba sendo mal gastordquo (GE)
O PDR o PDI e a PPI que poderiam ser instrumentos de direcionamento da
regionalizaccedilatildeo natildeo se constituem em instrumentos de integraccedilatildeo intermunicipal Aleacutem
disso a conduccedilatildeo da SESERS estaacute muito mais voltada para as suas funccedilotildees internas
128
Sua maneira de executar a poliacutetica natildeo corresponde agravequilo que estaacute contemplado no
PPA o que tem enfraquecido suas funccedilotildees
As funccedilotildees desenvolvidas pelo ERS natildeo tecircm correspondido agrave sua missatildeo que eacute
justificada pela falta de recursos financeiros Suas atividades correspondem muito mais
ao repasse das demandas provenientes da SES e do MS do que ao fortalecimento da
regiatildeo Esse tipo de conduccedilatildeo contribui com o posicionamento individual do gestor
municipal cujos problemas natildeo satildeo percebidos como da regiatildeo buscando-a apenas
quando se vecircem diante de dificuldades frente as quais ele natildeo consegue ser
autossuficiente ldquose eu estou bem no meu municiacutepio com o meu prefeito se eu consigo
me resolver isso eacute problema meurdquo (GM)
Nesta regiatildeo a rede de atenccedilatildeo deixa a desejar natildeo haacute capacidade instalada que a
torne autocircnoma e resolutiva os recursos financeiros satildeo escassos e resultam em
iniquidades no acesso ao ciclo completo de atenccedilatildeo Aleacutem disso o gestor destaca que
nesta regiatildeo ldquofalta aquilo que estaacute na lei aquela solidariedade neacute porque a regiatildeo eacute
feita por solidariedade e eu sinto a ausecircncia disto na regiatildeo solidariedaderdquo (GM)
A falta de solidariedade ocorre em especial pela falta de clareza quanto agraves regras
nas relaccedilotildees interfederativas e tornam-se mais expliacutecitas nas propostas de
regionalizaccedilatildeo que requerem o fortalecimento de tais relaccedilotildees Essa falta de
compartilhamento de responsabilidades entre os entes federativos tende a ser superada
quando haacute um planejamento intergovernamental quando as accedilotildees satildeo coordenadas e
reguladas para organizar os fluxos assistenciais (Silva 2013)
As limitaccedilotildees do planejamento na regiatildeo podem ser evidenciadas quando o gestor
relata ldquoa gente natildeo senta natildeo discute natildeo levanta dados natildeo trabalha com dados
Trabalha no conhecimento do achismo isso eacute uma deficiecircncia muito grande porque eu
penso se noacutes tiveacutessemos sentado e feito o levantamento das necessidades das nossas
potencialidades e saber aonde eacute que queriacuteamos chegar noacutes jaacute conseguiriacuteamos
caminhar Quando fala () vai sentar para negociar eacute toda vez () toda vez
passamos um pouco de vergonha porque natildeo temos dados natildeo temos nuacutemeros a gente
natildeo consegue levantar nem a demanda e nem a oferta Assim uma das maiores
dificuldades que eu acho que eacute isso A regiatildeo natildeo se reconhece natildeo se percebe eacute isso
se conhecer se perceber saber onde estaacute e para onde tem que irrdquo (GM)
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Estes relatos permitem afirmar que a poliacutetica de regionalizaccedilatildeo do Pacto pela
Sauacutede natildeo estaacute sendo trabalhada nesta regiatildeo A regionalizaccedilatildeo em pauta se limita agrave
delimitaccedilatildeo do territoacuterio e natildeo se considera o seu processo que estaacute permeado por
conflitos e tensotildees A regiatildeo natildeo eacute reconhecida pelos seus integrantes natildeo haacute um
sentido de pertencimento natildeo haacute coordenaccedilatildeo regionalizada natildeo haacute motivaccedilatildeo pelo
coletivo e o ERS segue conduzindo a regiatildeo com as demandas oriundas da SES e do
MS
Eacute preciso recriar as condiccedilotildees para implementar a poliacutetica regionalizada nesta
regiatildeo Isto requer arranjos ajustes organizaccedilatildeo planejamento regionalizado
compartilhado para a construccedilatildeo de uma rede de serviccedilos que seja capaz de responder
agraves necessidades da populaccedilatildeo considerando as diversidades econocircmica social
poliacutetico-administrativa e cultural
A participaccedilatildeo do estado na implementaccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo eacute fundamentalldquoo
estado eacute o grande articulador ou pelo menos deveria serrdquo(GM) Sem a participaccedilatildeo do
estado a regionalizaccedilatildeo natildeo acontece Muitos dos gestores ainda estatildeo despreparados
quanto agrave poliacutetica de sauacutede Se natildeo haacute clareza por parte dos entes federativos municipais
a regionalizaccedilatildeo fica comprometida ldquoeles vatildeo ter que entender para decidir de que
forma a regiatildeo vai se organizar ir atraacutes de investimentos e a gente precisa de
influecircncia poliacutetica para trazer algum recurso para a regiatildeo porque do jeito que estaacute a
gente estaacute perdendo recursordquo(GE)
O pacto trouxe maior autonomia para os municiacutepios e possibilidades de realizar
pactuaccedilotildees com flexibilidade entre os gestores mas eacute um processo que requer
participaccedilatildeo conhecimento entendimento sobre o sistema de sauacutede e sobretudo
capacidade para desenvolver o planejamento e articulaccedilatildeo regional com regras claras
quanto agraves relaccedilotildees interfederativas e a responsabilidade compartilhada (Lavras 2011)
Aleacutem da mobilizaccedilatildeo e lideranccedila teacutecnica o processo de regionalizaccedilatildeo nesta
regiatildeo precisa da lideranccedila poliacutetica A regiatildeo tem potencialidades atores natildeo
institucionais a serem considerados e articulados ldquonoacutes temos um suplente de senador na
regiatildeo temos um deputado na regiatildeordquo (GM) e precisam ser mobilizados para os
investimentos regionais
Os relatos aqui explicitados mostram as dificuldades enfrentadas pelos gestores
desta regiatildeo na gestatildeo municipal e na governanccedila regionalizada prevista no Pacto pela
130
Sauacutede Aleacutem disso evidenciam tambeacutem a necessidade de investir em educaccedilatildeo
permanente que fortaleccedila a capacidade de gestatildeo o planejamento o controle a
avaliaccedilatildeo e o monitoramento das accedilotildees de forma a adequaacute-las agraves necessidades Eacute
fundamental capacitar para entender que o processo regulatoacuterio de forma planejada
redimensiona a oferta e qualifica a utilizaccedilatildeo dos recursos assistenciais e financeiros eacute
um salto para a melhoria e eficiecircncia do sistema e pode garantir o direito constitucional
agrave sauacutede
7 Governanccedila do Processo
de Regionalizaccedilatildeo na Regiatildeo de Sauacutede
de Tangaraacute da Serra
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7 GOVERNANCcedilA DO PROCESSO DE REGIONALIZACcedilAtildeO NA REGIAtildeO
DE SAUacuteDE DE TANGARAacute DA SERRA
Com a assinatura do Termo de Compromisso de Gestatildeo legalmente o gestor local
e as instacircncias regionalizadas passaram a ter maior importacircncia na conduccedilatildeo da poliacutetica
assumiram responsabilidades compartilhadas na gestatildeo na contratualizaccedilatildeo no
planejamento no controle e na regulaccedilatildeo dos serviccedilos da rede de atenccedilatildeo da regiatildeo
Responsabilidades que requerem novas relaccedilotildees entre os diferentes atores envolvidos no
processo aperfeiccediloamento teacutecnico e gerencial (Arretche 2010) e articulaccedilatildeo para a
gestatildeo colegiada
O Pacto pela Sauacutede contempla um novo ciclo da descentralizaccedilatildeo e
regionalizaccedilatildeo Sua efetivaccedilatildeo depende da cooperaccedilatildeo e de pactos interfederativos de
forma solidaacuteria e compartilhada (Machado et al 2010) O papel a ser desempenhado
pela SES como condutora deste processo eacute determinante para o desenvolvimento de
competecircncias e busca de soluccedilotildees intersetoriais (Junqueira 2000) para interesses
coletivos
Na vigecircncia do pacto a gestatildeo estadual passou por trocas sucessivas que
refletiram na sua maneira de gerir e conduzir a Poliacutetica Estadual A gestatildeo tem-se
modificado tem sido permeada por ldquointeresses pessoal e partidaacuterio () tendenciosos a
praacuteticas pessoaisrdquo (GM) e ldquonatildeo existe uma linha da poliacutetica de sauacutederdquo tem gerado
ldquoconflitos de interessesrdquo (GM)
Nesta regiatildeo de sauacutede o papel desempenhado pela SES tem sido ldquomuito
fragmentado aquele projeto da regionalizaccedilatildeo que era feito a vaacuterias matildeos hoje natildeo
existe mais () noacutes natildeo somos ouvidosrdquo (GM) O gestor julga que deve haver ldquoalgum
interesserdquo que faz com que uma regiatildeo com mais de 200 mil habitantes natildeo tenha ldquoo
investimento na sauacutede puacuteblica numa linha continuada satildeo sempre pontuais e
ocorrem quando os gestores se levantam vatildeo laacute apagam o fogo e pronto acabourdquo
(GM) Cita como exemplo as tentativas de transformar a Unidade Mista de Tangaraacute da
Serra em hospital regional mas ldquonatildeo era interesse dele gestor estadual em fazer o
hospital regional em abrir nenhum hospital regional () ele queria terceirizar o
serviccedilordquo (GE)
133
Com a implantaccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede ldquoo estado descentralizou mas natildeo
descentralizou o recurso natildeo quer descentralizar a parte teacutecnica satildeo muitos
conflitos talvez por medo de perder o poder que queira ou natildeo ainda emana este
poder no estado () ele eacute o maior ele eacute o rei e noacutes como somos todos os feudos
temos que ficar pedindo sempre () ele continua da mesma forma () eacute uma relaccedilatildeo
muito autoritaacuteria do governo estadual muito alheia ao problema da assistecircnciardquo (GM)
Oficialmente as responsabilidades foram compartilhadas houve a assinatura do
Termo de Compromisso de Gestatildeo mas o estado natildeo tem cumprido com a sua parte na
cooperaccedilatildeo teacutecnica no financiamento na regulaccedilatildeo e tem repercutido na governanccedila da
regiatildeo Os Sistemas Municipais de Sauacutede natildeo satildeo autossuficientes dependem da
cooperaccedilatildeo teacutecnica do estado para fortalecer a sua capacidade institucional e da regiatildeo
Esta funccedilatildeo implica mudanccedilas no papel do Estado e dos municiacutepios em dividir
desenvolver competecircncias e cumprir com as responsabilidades compartilhadas O
processo de regionalizaccedilatildeo tem sido permeado por tensotildees interfederativas (Noronha et
al 2012) nesta regiatildeo natildeo tem sido pautado pelo planejamento integrado
regionalizado com base nas necessidades da rede de serviccedilos do territoacuterio com
financiamento regulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo teacutecnica
Entre as dificuldades citadas pelo gestor a principal ldquoeacute o financiamentordquo (GM) e
tambeacutem tem refletido na atuaccedilatildeo do ERS junto aos municiacutepios ldquoa gente percebe que
quando um ERS natildeo consegue mais dar suporte para o municiacutepio que natildeo vai mais ao
municiacutepio isso eacute um enfraquecimento do SUS de uma forma geralrdquo e acrescenta
quando ldquoo estado natildeo encampa a educaccedilatildeo ensino em serviccedilo a formaccedilatildeo continuada
do gestor a gente percebe tambeacutem que natildeo quer que aconteccedila o fortalecimento do
SUSrdquo (GM)
O gestor municipal e a equipe do ERS natildeo tecircm recebido capacitaccedilotildees com
suficiecircncia para influenciar positivamente o processo de descentralizaccedilatildeo ldquoos
municiacutepios estatildeo se capacitando sozinhos () os teacutecnicos do ERS natildeo se entendem
eles natildeo se percebem enquanto atores () noacutes percebemos limitaccedilotildees falta de
prioridade do estado em capacitar os profissionaisrdquo (GM) Segundo o gestor
municipal as informaccedilotildees satildeo repassadas pelo COSEMS e eacute comum a equipe do ERS
expressar ldquomas o estado natildeo nos repassou issordquo (GM)
134
No ERS e na SES ainda existem teacutecnicos que participaram do processo de
regionalizaccedilatildeo implantado no periacuteodo anterior ao pacto Segundo o gestor ldquosabem o
que tem que fazer e natildeo conseguem fazerrdquo e isso ldquoeacute velado as pessoas natildeo se sentem
confortaacuteveis para falar o que tem que falar para falar o que pensam para dizer o que
precisa ser ditordquo (GM) e reitera ldquoa gente sabe que estaacute muito difiacutecil para o escritoacuterio
porque eacute corte em cima de corte haacute trecircs anos eles ERS tecircm dificuldade de vir nos
municiacutepios () hoje noacutes percebemos haacute um esfacelamentordquo (GM)
As relaccedilotildees da SES com a regiatildeo e os teacutecnicos do ERS estatildeo distantes e
enfraquecidas ldquoeu acho que falta um pouco deles SES conhecer a nossa realidade
aqui enquanto ERS das atividades da regiatildeo de conhecer a regiatildeo () que se estaacute
falando de interior () a gente tem sentido a falta desse elo da SES com o ERSrdquo (GE)
As relaccedilotildees dos teacutecnicos do ERS com os gestores municipais satildeo formais e
teacutecnicas ocorrem in loco na sede do ERS ou no CGR mas ldquoa gente percebe que existe
um enfraquecimentordquo (GM) Com o pacto muitos dos sistemas de informaccedilotildees foram
modificados e os teacutecnicos natildeo estatildeo preparados para ldquodar este suporterdquo (GM) e nesse
caso os gestores municipais procuram a SES MS ou COSEMS
As relaccedilotildees entre os teacutecnicos do ERS e SMS satildeo importantes em especial pelo
conhecimento que eles tecircm sobre a regiatildeo Satildeo relaccedilotildees de cooperaccedilatildeo divergentes e
conflitantes sobretudo ldquoquando noacutes colocamos a omissatildeo do estado na poliacuteticardquo e os
membros do ERS defendem o estado Aleacutem disso o gestor afirma que ldquoagraves vezes o ERS
natildeo se percebe enquanto regiatildeo mas como estado e aiacute dentro disto percebemos que
existem discordacircncias Noacutes fazemos cobranccedila principalmente de acesso de recurso e
agraves vezes satildeo conflitantesrdquo (GM)
Satildeo comportamentos influenciados pela falta de clareza dos papeacuteis das instacircncias
em relaccedilatildeo ao processo de regionalizaccedilatildeo No entendimento do gestor os teacutecnicos do
ERS representam ldquoa interface entre o gestor do niacutevel central com o municipal e a
gente segue a poliacutetica de sauacutede conforme eles SES colocam () principalmente aquilo
que chega do Ministeacuteriordquo (GE) mas agraves vezes as accedilotildees propostas natildeo se adequam ao
porte dos municiacutepios e agraves caracteriacutesticas da regiatildeo e ocorrem conflitos resistecircncias e
nestes casos a gestora refere ter que ldquotrabalhar essas adequaccedilotildees para que se chegue a
um acordordquo (GE)
135
Entre os gestores municipais no geral as relaccedilotildees satildeo solidaacuterias cooperativas e
tambeacutem conflitivas Eacute comum cada um defender a sua realidade o seu proacuteprio
benefiacutecio natildeo havendo preocupaccedilotildees em ldquobeneficiar a regiatildeordquo (GM) Segundo o
gestor estas posiccedilotildees ocorrem nas reuniotildees da CIB estadual e nas do colegiado e
ldquodependendo da eacutepoca em que vocecirc estaacute tem influecircncia das questotildees partidaacuterias e se
houver recurso no meio existem sim interesses particularesrdquo (GE)
Os conflitos estatildeo presentes tambeacutem devido agraves transferecircncias irregulares dos
recursos financeiros por parte do estado aos municiacutepios ldquoa partir do momento que vocecirc
natildeo tem o repasse fidedigno dos incentivos a relaccedilatildeo que mais predomina eacute de
conflito de descreacutedito () eacute uma relaccedilatildeo de desconfianccedila () natildeo pode confiar e
dizer eu assinei um convecircnio e isso vai sair natildeo natildeo tem seguranccedilardquo (GM) A
insuficiecircncia de recursos financeiros locais e regionais associada agrave complexidade e
diversidade do modelo de atenccedilatildeo manteacutem as desigualdades entre os entes federativos
(Viana et al2002) geram tensotildees desconfianccedila intensificam as relaccedilotildees competidoras
e predatoacuterias e fragilizam a poliacutetica regionalizada
Os conflitos intergovernamentais e as relaccedilotildees de desconfianccedila foram construiacutedos
ldquoantes a pactuaccedilatildeo era cumprida os acordos eram cumpridos hoje se faz um acordo e
vocecirc natildeo vecirc assim empenho do estado em cumprir esse acordo () os prefeitos jaacute natildeo
acreditam na administraccedilatildeordquo (GM) Aleacutem de natildeo cumprir o pactuado a SES vem
ldquodescuidando do puacuteblico e privilegiando o privadordquo (GM) Estas relaccedilotildees de
desconfianccedila tecircm resultado em conflitos e comportamentos individualizados cada um
busca resolver apenas os seus problemas municipais de acesso aos serviccedilos
Embora instituiacuteda e contemplada no PES natildeo se observa que a regionalizaccedilatildeo da
sauacutede seja prioridade na agenda do gestor estadual e da regiatildeo O gestor julga que a
regionalizaccedilatildeo estaacute apenas no papel ldquonoacutes natildeo somos ouvidos isso tudo estaacute ficando
distante da realidade o paciente necessita de consulta de exame de atendimento de
urgecircncia e noacutes temos uma carecircncia imensa na regiatildeo de tudo aquilo que foi planejadordquo
(GM) e afirma ldquonatildeo se observa modificaccedilotildees no comportamento da gestatildeo estadualrdquo
(GE) para cumprir suas responsabilidades assumidas no Termo de Compromisso de
Gestatildeo
Desprovida de accedilotildees coordenadas e de uma rede de atenccedilatildeo que atenda aos
diversos interesses do territoacuterio (Noronha et al 2012) os relatos mostram que esta
136
regiatildeo estaacute desarticulada O equiliacutebrio pode ser obtido mas requer articulaccedilatildeo
coordenaccedilatildeo e iniciativas entre os atores de representaccedilatildeo teacutecnica e poliacutetica do estado e
regiatildeo para planejar a rede regionalizada de atenccedilatildeo agrave sauacutede (Viana e Lima 2011)
A falta de uma rede de atenccedilatildeo estruturada nesta regiatildeo manteacutem seacuterios problemas
que produzem iniquidades as relaccedilotildees estabelecidas e as deliberaccedilotildees expressam os
interesses de cada gestor de forma a atender antes de tudo aos seus objetivos (Abrucio
2002) Satildeo comportamentos que geram fragmentaccedilatildeo descontinuidade do cuidado agrave
sauacutede e ameaccedilam a governanccedila indicativos que comprometem e alertam para as
condiccedilotildees desfavoraacuteveis ao processo de regionalizaccedilatildeo da sauacutede nesta regiatildeo
As relaccedilotildees entre o gestor puacuteblico e o privado nesta regiatildeo satildeo institucionalizadas
e formais e ocorrem por meio de convecircnios estabelecidos entre o estado o municiacutepio e
o Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede com as empresas prestadoras de serviccedilos com o
profissional liberal de sauacutede eou por meio de medidas administrativas demandadas pela
regulaccedilatildeo As relaccedilotildees tambeacutem ocorrem informalmente quando o gestor municipal faz o
pagamento pelo serviccedilo prestado direto para o profissional que natildeo aceita atender as
demandas do SUS
As relaccedilotildees entre os gestores e os prestadores por meio do CIS satildeo permeadas por
tensatildeo tecircm um custo elevado geram dificuldades financeiras mas ldquotem sido a nossa
saiacuteda principalmente frente agrave omissatildeo do estadordquo (GM) O CIS ainda hoje natildeo conta
com estrutura puacuteblica para instalar seus serviccedilos e natildeo haacute previsatildeo de investimentos
puacuteblicos para expansatildeo da rede de atenccedilatildeo
As relaccedilotildees com o setor privado satildeo importantes e significativas ampliam a oferta
imediata dos serviccedilos geram benefiacutecios contribuem para a resoluccedilatildeo dos problemas na
regiatildeo complementam a rede de atenccedilatildeo e o acesso eacute mais raacutepidoldquotira de riscos da
viagem para Cuiabaacuterdquo (GM) Para o gestor esta parceria oferece atendimento
especializado Sem o estabelecimento de pacto com outros gestores dificilmente um
gestor municipal conseguiria trazer para a rede puacuteblica tal especialidade devido ao custo
do serviccedilo que eacute elevado
O gestor privado considera que as relaccedilotildees entre o puacuteblico e o privado podem
contribuir para a vinda de novas especialidades e serviccedilos fixar profissionais no
municiacutepio e regiatildeo desenvolver socioeconomicamente o municiacutepio e a regiatildeo
diversificar a oferta e melhorar a complexidade dos serviccedilos oferecidos Uma das
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dificuldades de adesatildeo das empresas ao plano de sauacutede eacute a falta de profissionais nos
municiacutepios As existentes estatildeo concentradas em Tangaraacute da Serra que dista de 120 a
225 km dos demais municiacutepios No entendimento do gestor puacuteblico quanto mais o setor
privado diversificar os serviccedilos ofertados mais a regiatildeo vai se beneficiar ldquoo privado
consegue trazer muito mais profissionais para a regiatildeordquo (GM)
Por meio das entrevistas pode-se constatar que as diferentes especialidades
concentradas e estruturadas no setor privado permitem ao prestador impor as condiccedilotildees
para atender propor acordos para aumento dos valores da tabela complementar ou
tabela especiacutefica para atendimento A tabela SUS eacute a referecircncia para a contratualizaccedilatildeo
dos serviccedilosldquoa gente sempre paga uma tabela e meia a duas tabelas () eacute uma tabela
de referecircncia mas a maior parte dos procedimentos eles satildeo co-financiadosrdquo (GM)
Embora os gestores valorizem esta parceria como alternativa da regiatildeo e com
muitos benefiacutecios pontuam que o negativo eacute o fato de o setor privado escolher os
serviccedilos que vai colocar agrave disposiccedilatildeo do SUSldquoeles prestadores privado tecircm
sufocado vivemos sob ameaccedilardquo (GM) e influenciam para que natildeo ocorram
investimentos puacuteblicos
Muitas vezes natildeo haacute consenso entre os gestores quanto aos valores propostos pelo
prestador privado e tecircm ocorrido puniccedilotildees Um dos prestadores privado suspendeu o
atendimento aos partos e as cirurgias (geral e eletiva) e o gestor municipal teve que
encaminhar sua demanda para hospitais de outros municiacutepios outro gestor cita que ldquoele
prestador privado fechou as portas noacutes tivemos que encaminhar para Cuiabaacute ()
isso prejudicou e ateacute que chega o resultado o paciente agraves vezes jaacute foi a oacutebitordquo (GE)
Outro exemplo refere-se agrave contratualizaccedilatildeo de um serviccedilo especializado Os
especialistas natildeo aceitavam serem contratados pelo CIS mas quando um terceiro
especialista chegou agrave regiatildeo e aceitou a tabela os demais exigiram que tambeacutem fossem
contratados ldquonoacutes estamos agrave mercecirc do privadordquo (GM) e estes problemas ocorrem ldquopela
falta de outras opccedilotildeesrdquo (GM) O gestor afirma que ou os municiacutepios direcionam tudo
para determinado estabelecimento ou ldquocorre o risco de natildeo atender ningueacutemrdquo (GE)
O negativo eacute a ldquofalta de infraestrutura na regiatildeo tanto no setor puacuteblico como no
privado () cateterismo tem que ser feito em Cuiabaacuterdquo (GP) faltam especialidades
meacutedicas no setor puacuteblico e no privado e diz ldquoa gente vecirc cada vez mais um nuacutemero
reduzido de pessoas conseguindo executar serviccedilos pela tabela federal do SUSrdquo (GP)
138
Este gestor julga que a tabela SUS estaacute defasada e influencia de forma negativa essa
relaccedilatildeo
As relaccedilotildees puacuteblico-privadas satildeo consideradas positivas para o acesso na regiatildeo
mas ao mesmo tempo que representam facilidades satildeo tambeacutem as dificuldades da
regiatildeo O gestor refere que somente agora percebe que a ldquopresenccedila deles prestadores
privados de uma forma em geral natildeo permitiu ao longo do tempo o crescimento
estrutural puacuteblicordquo julgam que satildeo ldquoinfluecircncias negativas com certeza () ele
prestador privado dificulta a inserccedilatildeo do serviccedilo publicordquo (GM)
Segundo a gestora municipal manter essa parceria eacute a alternativa do momento
mas refere que o custo desta parceria parece natildeo ser percebida pelo estado e por
gestores de outras regiotildees que por vezes citam nas reuniotildees da CIB e COSEMS que
esta regiatildeo tem ldquoresolutividaderdquo (GM)
Essa ldquoresolutividaderdquo somente ocorre porque ldquonoacutes compramos esse serviccedilo e
muito caro () a meu ver esta eacute a regional que mais gasta com a iniciativa privada e
ela eacute vista como a mais resolutiva sabia Soacute que ningueacutem sabe o preccedilo que a gente
paga por issordquo (GM) Para esta gestora a ldquoresolutividaderdquo resultou em certa
acomodaccedilatildeo por parte do estado que natildeo tem investido em obras puacuteblicas na regiatildeo A
participaccedilatildeo do setor privado jaacute deveria ter sido substituiacuteda ldquoexiste certo marasmo por
ter o serviccedilo privado eacute mais faacutecil comprar do que proporrdquo (GE) Este tipo de parceria
aparentemente traz resolutividade mas fortalece o subsistema privado de sauacutede (Ockeacute-
Reis e Sophia 2009) Nesta regiatildeo esta parceria tem influenciado o sistema puacuteblico de
sauacutede na medida em que produz efeitos sobre sua regulaccedilatildeo sobre o financiamento
puacuteblico e sobre a incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica entre outros
O ente estadual tem participado timidamente do financiamento dos serviccedilos
atraveacutes dos incentivos da atenccedilatildeo baacutesica e do CIS e enquanto os municiacutepios
continuarem resolvendo os problemas sozinhos natildeo buscando alternativas e
comprometimento do estado para fortalecer a rede puacuteblica da regiatildeo o setor privado vai
se fortalecer vai continuar ampliando sua rede influenciando a demanda da regiatildeo
impondo suas regras e contribuindo para o enfraquecimento e mau desempenho do setor
puacuteblico Se natildeo houver planejamento e investimentos para ampliar a capacidade
instalada puacuteblica se o governo estadual natildeo coordenar e investir na gestatildeo puacuteblica na
139
regulaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede a assistecircncia privada vai continuar influenciando e
fortalecendo-se com a forte transferecircncia de recursos puacuteblicos (Menicucci 2007)
Na regiatildeo a governabilidade da rede de sauacutede conta com vaacuterios atores as
parcerias se ldquobem negociada e contratualizadardquo(GE) podem facilitar para
disponibilizar vaacuterios serviccedilos na regiatildeo e contribuir para a integralidade da atenccedilatildeo No
entanto as fragilidades jaacute apontadas tecircm invertido os papeacuteis e o prestador privado tem
definido a demanda do setor puacuteblico ldquoo que eles concedem noacutes fazemos o que eles natildeo
concedem noacutes natildeo fazemosrdquo (GM) Observa-se uma estrutura regional fragilizada
desarticulada sem lideranccedila teacutecnica e poliacutetica na conduccedilatildeo do sistema (Viana et al
2008)
As imposiccedilotildees sempre vatildeo acontecer se natildeo haver a ruptura com o poder do gestor
privado Essa situaccedilatildeo requer a intermediaccedilatildeo do estado entre os gestores e entre os
diversos atores presentes no territoacuterio Mesmo que o puacuteblico demonstre vontade de
romper a falta de previsatildeo de recursos para investimentos puacuteblicos aponta para um
cenaacuterio cuja configuraccedilatildeo vai perpetuar a tendecircncia a manter o jogo de quem estaacute com
o poder nas matildeos
Com este cenaacuterio eacute difiacutecil para o gestor municipal e regionalestadual estabelecer
parceria que corresponda aos princiacutepios do SUS aleacutem disso ldquoo estado influencia o
processo de regionalizaccedilatildeo a favor do setor privadordquo Nesta regiatildeo recentemente a
SES manifestou interesse em ldquocolocar uma OS na regiatildeo noacutes tiacutenhamos uma
referecircncia hospitalar privada que ateacute certo ponto nos atendia muito bemrdquo(GM) Esta
possibilidade que natildeo foi implementada resultou em rompimento parcial de convecircnio
com o prestador privado que alegou querer receber a mesma tabela diferenciada com
que o estado remunera as OS
Neste caso o gestor estadual aleacutem de natildeo levar tal proposta para a deliberaccedilatildeo do
CGR fez uma interferecircncia que prejudicou a regiatildeo ldquonoacutes perdemos o contrato com o
hospital regredimos jaacute tiacutenhamos avanccedilado brigado por preccedilo por tabela e isso
retrocedeu totalmente e o municiacutepio sede que eacute Tangaraacute da Serra ficou refeacutem ateacute na
ginecologia Entatildeo assim a influecircncia foi extremamente negativa nesse sentido () o
estado foi laacute e fez issordquo (GM) Posteriormente o gestor estadual retrocedeu na sua
proposta mas a regiatildeo e os municiacutepios ficaram sem o serviccedilo
140
Nesta regiatildeo o que deveria ser complementar ldquoatualmente acaba sendo
substitutivo neacuterdquo (GE) esta parceria ldquoextrapola todos os limites do suportaacutevel o custo eacute
alto () extrapola o que a nossa constituiccedilatildeo colocou e extrapola o que o SUS
acreditava que seria o limiterdquo (GM)
Observa-se que a complementaccedilatildeo da rede de sauacutede puacuteblica pelo setor privado
nesta regiatildeo foi-se institucionalizando e tem resultado em ldquoexternalidades negativasrdquo
que segundo Figueiredo (2012) satildeo as ldquoconsequecircncias do processo de produccedilatildeo ou
consumo de um bem ou serviccedilo qualquer que causam dano agrave sociedade de maneira
geralrdquo(p137) Nesse caso entendemos como um dano a demanda reprimida pelo fato de
restringir o acesso aos serviccedilos apenas a uma pequena parcela da populaccedilatildeo devido aos
valores de tais atendimentos que satildeo custeados pelo gestor puacuteblico municipal cujas
despesas efetuadas com recursos proacuteprios municipais tecircm aumentado progressivamente
no periacuteodo de 2002 a 2010 (Mendonccedila 2012)
As parcerias estabelecidas com o setor privado no acircmbito da regiatildeo mostram e
requerem reorganizaccedilatildeo sistematizaccedilatildeo e revisatildeo das regras de contratualizaccedilatildeo eacute
preciso repensar a governanccedila na regiatildeo As estruturas foram criadas a partir de uma
base institucional preacute-existente ainda antes do pacto com regras e princiacutepios puacuteblicos
instituiacutedos No entanto observa-se que estas foram se perdendo e nas relaccedilotildees puacuteblicas
e privadas predominam comportamentos de conflitos e temor onde as regras estatildeo
sendo definidas pelos atores privados Cada ator defende os seus objetivos e interesses
e as relaccedilotildees de complementaridade natildeo estatildeo submetidas agraves regras do direito puacuteblico
mas agraves do direito privado (Figueiredo 2012) Nesta regiatildeo a maneira de conduzir os
diferentes objetivos e interesses tem determinado o desenvolvimento do sistema de
sauacutede e natildeo tem efetivado os objetivos do SUS
Satildeo conflitos natildeo coordenados que dificultam o compartilhamento haacute uma busca
para resolver os problemas mas por natildeo serem mediados natildeo constroem competecircncias
para a gestatildeo regionalizada e conduzem a busca de alternativas individualizadas de
pactuaccedilatildeo com serviccedilos de prestadores privados dentro e fora da regiatildeo Aleacutem disso as
desigualdades econocircmicas dos municiacutepios fazem com que aqueles mesmo de pequeno
porte populacional mas de elevado desenvolvimento econocircmico faccedilam investimentos
puacuteblicos e atuem na loacutegica do municipalismo autaacuterquico onde cada um procura resolver
141
as suas dificuldades como uma unidade separada dos demais natildeo considerando os
problemas em termos de regiatildeo (Abrucio 2002)
As relaccedilotildees e influecircncias do setor privado na direcionalidade da regionalizaccedilatildeo
fazem parte da conformaccedilatildeo do sistema de sauacutede nesta regiatildeo ldquonoacutes tivemos diferentes
gestores no passado que faziam parte dos serviccedilos privados Entatildeo parte desses
serviccedilos que ateacute hoje satildeo oferecidos foram amarrados laacute atraacutesrdquo (GE) Essas parcerias
satildeo ldquoinjustas natildeo correspondemrdquo (GM) aos objetivos do SUS
Em um quadro de carecircncia de profissionais e de estrutura puacuteblica o formato
institucional da assistecircncia agrave sauacutede nesta regiatildeo foi adquirindo padrotildees de
comportamento do setor privado ao mesmo tempo este setor tem se fortalecido como
prestador de serviccedilos na regiatildeo e influenciado o processo decisoacuterio Se natildeo houver
intervenccedilotildees a poliacutetica de sauacutede puacuteblica vai seguir com tendecircncias a se modelar aos
interesses do setor privado natildeo desenvolvendo capacidades proacuteprias de regulaccedilatildeo e de
busca por alternativas (Menicucci 2007) para fortalecer a rede puacuteblica na regiatildeo
As parcerias podem e devem acontecer mediante a insuficiecircncia dos serviccedilos
puacuteblicos mas estabelecidas sob as regras e princiacutepios puacuteblicos e de forma
complementar (Lenir 2010) Nesta regiatildeo dificilmente ter-se-aacute uma administraccedilatildeo
puramente puacuteblica no setor sauacutede sem o estabelecimento de parcerias com o setor
privado mas a grande questatildeo eacute o cuidado para que natildeo haja uma inversatildeo onde em
nome do direito agrave sauacutede o SUS torne-se o complementar
Nesta regiatildeo os conselheiros natildeo estatildeo contemplados para participar do CGR
mas fazem parte do Conselho Fiscal do Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede A relaccedilatildeo
com os conselheiros municipais ocorre quando as demandas municipais precisam ser
aprovadas pelo CGR e exigem resoluccedilatildeo da aprovaccedilatildeo do Conselho Municipal de
Sauacutede
142
8 Decisatildeo e Intersetorialidade na
Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra
143
8 DECISAtildeO E INTERSETORIALIDADE NA REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE
TANGARAacute DA SERRA
Nesta regiatildeo as decisotildees tomadas pelos entes federativos e demais atores que
compotildeem o complexo regional ocorrem no CGR As relaccedilotildees estabelecidas entre os
diversos atores da regiatildeo que fazem parte do sistema de sauacutede no geral satildeo formais
distantes teacutecnicas e administrativas Geralmente ocorrem atraveacutes de e-mail portarias e
outros documentos oficiais ou com a participaccedilatildeo de membros da regiatildeo em reuniotildees
que ocorrem na SES ou no COSEMS
Eacute com estas caracteriacutesticas relacionais entre os atores da regiatildeo que as decisotildees
satildeo tomadas entre entes federativos no CGR Eacute neste espaccedilo que o poder tende a ser
compartilhado para a busca de estrateacutegias de intervenccedilotildees (Figueiredo 2012) mas
tambeacutem eacute o local onde se alternam conflitos e cooperaccedilotildees que direcionam a conduccedilatildeo
da poliacutetica de sauacutede regionalizada
Quando o CGR foi reestruturado muitos Secretaacuterios Municipais de Sauacutede desta
regiatildeo ocupavam o cargo haacute pouco tempo e jaacute participavam das reuniotildees da CIB
regional mas ainda natildeo detinham conhecimentos suficientes sobre o processo de
regionalizaccedilatildeo Pelo despreparo e troca constante de gestores as discussotildees ficavam
centradas em alguns e foi consenso entre eles que para ampliar a discussatildeo deveriam
ser realizadas reuniotildees preacute-colegiado para facilitar a interaccedilatildeo e instrumentalizaacute-los
para as deliberaccedilotildees
As reuniotildees preacute-colegiado entre gestores municipais foram adotadas tanto para as
reuniotildees do CGR como da CIB estadual coordenadas pela equipe do COSEMS no
acircmbito do estado e pelo seu representante no CGR com o objetivo de discutir de forma
antecipada temas da pauta e assim facilitar e preacute-consensuar as decisotildees
Apenas o representante do COSEMS da regiatildeo e o diretor do ERS participam da
reuniatildeo da CIB Os demais membros do CGR mantecircm relaccedilatildeo com a CIBestadual por
meio dos documentos da CIB enviados por e-mail para o ERS ou pelas informaccedilotildees
que estatildeo disponiacuteveis no site da SES As relaccedilotildees entre a CIBestadual e o CGR satildeo
distantes e formais
144
As relaccedilotildees estabelecidas entre a CIBestadual com outras instacircncias regionais satildeo
formais teacutecnicas e administrativas Ainda que nem todos os gestores da regiatildeo possam
participar de todas as reuniotildees e ou eventos realizados pela CIB e COSEMS julgam que
satildeo importantes interferem no processo de regionalizaccedilatildeo e afirmam que a maior
discussatildeo ldquodo processo de regionalizaccedilatildeo acaba acontecendo mais aqui no CGR
porque laacute o que acontece mais eacute a discussatildeo em niacutevel de portarias () a
descentralizaccedilatildeo a municipalizaccedilatildeo () a discussatildeo maior eacute aqui em niacutevel de CGRrdquo
(GE)
Para a gestora municipal ldquoquem nos manteacutem informado eacute o COSEMS a CIB em
si vira resoluccedilotildees se vocecirc quiser acompanhar tem que estar entrando no site Entatildeo eacute
bem distanterdquo (GM) A relaccedilatildeo do COSEMS com as SMS eacute forte O COSEMS se
posiciona com frequecircncia nas reuniotildees da CIB a favor dos municiacutepios e tem buscado
criar redes de discussatildeo quanto agraves questotildees do Pacto pela Sauacutede Tem discutido com os
gestores municipais o repasse irregular dos recursos financeiros por parte do estado aos
municiacutepios ldquomas ele tambeacutem fica muito barrado pelo estadordquo (GM) e seu
posicionamento muitas vezes tensiona suas relaccedilotildees com o estado
Os gestores confiam na orientaccedilatildeo do COSEMS julgam ldquotecnicamente eacute muito
forterdquo e que os debates por ele promovidos tecircm contribuiacutedo para a tomada de decisotildees
dos gestores municipais mas referem que ldquo politicamente eacute muito fraco natildeo tem poder
nenhum natildeo tem uma forccedila poliacuteticardquo (GM)
As relaccedilotildees do CGR com o COSEMS ocorrem por intermeacutedio do vice-regional do
COSEMS Satildeo relaccedilotildees formais teacutecnicas e representam o canal de comunicaccedilatildeo entre o
COSEMS e demais gestores da regiatildeo Para o gestor a equipe teacutecnica do COSEMS
representa a ldquoCIES para os gestoresrdquo (GM) referem sentir-se amparados e capacitados
pelo COSEMS e afirma ldquona nossa regiatildeo noacutes somos afinados () hoje noacutes fazemos
uma conversa frente a frente o COSEMS eacute forte neste sentido sempre noacutes conseguimos
colocar na mesa sentar e fazer discussotildeesrdquo (GM)
O gestor reconhece que o COSEMS tem desenvolvido um papel importante na
conduccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede por ser questionador julgam que ldquoquem mais luta pela
regiatildeo eacute o COSEMS () sabe muito mais que a SES tem um retrato das regiotildees da sua
populaccedilatildeo das suas necessidades () a gente percebe que o COSEMS estaacute muito mais
proacuteximo da regiatildeo muito mais atuante do que o proacuteprio estadordquo (GM)
145
Os entrevistados reconhecem a importacircncia do COSEMS no processo de
regionalizaccedilatildeo exemplificam sua atuaccedilatildeo na reuniatildeo da CIB quando a SES tentou
modificar a maneira de transferir os recursos financeiros aos municiacutepios Os membros e
sua equipe teacutecnica se posicionaram contraacuterios em juntar as transferecircncias fundo a fundo
dos recursos ambulatoriais e hospitalares como proposto pelo estado ldquoeu nunca vi um
COSEMS tatildeo firme e tatildeo forte Ele eacute fraacutegil ele natildeo consegue mudar a linha do estado
mas ele tem conseguido muitas vitoacuteriasrdquo (GM)
Na reuniatildeo do CGR o vice-presidente regional do COSEMS tem um tempo
assegurado para informes gerais oriundos da reuniatildeo preacute-CGR e CIB Muitas vezes o
aprendizado destas reuniotildees fica individualizado pois o gestor tem dificuldades para
repassar tais informaccedilotildees visto que os temas satildeo complexos e exigem conhecimento
para transmissatildeo aos demais
O CGR assim como a CIB satildeo espaccedilos considerados pelos gestores como
importantes as reuniotildees satildeo instrutivas e geram aprendizado mas entende-se que o
gestor precisa ldquose colocar colocar suas necessidades o que a regiatildeo realmente precisa
levar para CIBrdquo (GM) Tambeacutem refere que como entes federativos estatildeo em processo
de descoberta ldquoainda natildeo somos vistos e respeitados como entes federativosrdquo (GM)
Para que isso aconteccedila haacute necessidade de investir em capacitaccedilotildees para o gestor e
equipe inclusive preparaacute-los para a gestatildeo regionalizada
No acircmbito da regiatildeo embora valorizadas as preacute-reuniotildees do CGR deixaram de
acontecer e recentemente os gestores expressaram a necessidade de retomaacute-las
justificando que a formalidade das reuniotildees do CGR natildeo permite que as discussotildees
sejam ampliadas para os problemas locais ldquoa gente natildeo consegue ter temas
transversais dentro da reuniatildeo de colegiado eacute informe muitas resoluccedilotildees
proposiccedilotildees e portariasrdquo (GM) aleacutem disso referem ser uma das alternativas para
preparaacute-los para a gestatildeo O avanccedilo da regionalizaccedilatildeo tambeacutem depende do
posicionamento do gestor municipal do exerciacutecio do seu papel de ente federativo e o
CGR eacute o espaccedilo que cria as condiccedilotildees para as discussotildees e o aprendizado oportuniza
que o gestor se coloque facilita o estabelecimento de pactos interfederativos e contribui
com o processo de descentralizaccedilatildeo do SUS
A coordenadora do CGR reconhece a importacircncia da preacute-reuniatildeo justifica que nas
reuniotildees mensais segue o protocolo para cumprir a agenda ldquonatildeo tem tempo para
146
socializarrdquo como os gestores municipais querem e ldquoeu no papel de coordenadora
acabo falando natildeo pode demorar tem a pauta a ser cumpridardquo (GE) Essas
formalidades podem engessar a gestatildeo e natildeo permitir que a abordagem da discussatildeo flua
para os problemas reais vividos pelos gestores Interferem na conduccedilatildeo da poliacutetica e
natildeo permitem a governabilidade sobre a macropoliacutetica da regiatildeo Estudos mostram que
naqueles locais onde ldquoa implantaccedilatildeo dos CGR foi conduzida de forma burocraacutetica e
cartorial sem que tenha havido a necessaacuteria disposiccedilatildeo para o debate por parte dos
gestoresrdquo houve baixa ou nenhuma repercussatildeo nas praacuteticas institucionais vigentes
(Lima et al 2012)
De acordo com o registro das atas de 2006 a 2011 entre as temaacuteticas abordadas
no CGR as principais estatildeo relacionadas agrave aprovaccedilatildeo dos Termos de Compromisso de
Gestatildeo CIES-capacitaccedilotildees adesatildeo a programas do Ministeacuterio da Sauacutede projetos para
construir ou continuar recebendo parcelas de recursos financeiros para reformas em
andamento prestaccedilotildees de contas municipais de recursos recebidos campanhas de
vacinaccedilatildeo alteraccedilatildeo da PPI e tetos financeiros informes diversos do COSEMS
portarias ministeriais informes do estado criaccedilatildeo de novos serviccedilos pelo MS rede de
urgecircncia rede cegonha projetos de cirurgias eletivas qualificaccedilatildeo aos programas
federais falta de acesso necessidades de recursos financeiros oferta de serviccedilos
demanda reprimida sistemas de informaccedilatildeo credenciamentos transferecircncia de
profissionais
As temaacuteticas que mais aparecem nas pautas satildeo as que envolvem os programas
federais informes do Ministeacuterio da Sauacutede ldquoprevalecem mais aquelas que o estado
precisa da informaccedilatildeo do que resolver o problema da regiatildeordquo (GE) As temaacuteticas
locais estatildeo relacionadas com necessidades de capacitaccedilotildees dificuldade de acesso agrave
rede falta de estrutura puacuteblica e relaccedilatildeo puacuteblico-privada O ERS insere mais pauta que
os municiacutepios cumprem as demandadas da SES que nem sempre eacute a demanda do
municiacutepio
As discussotildees satildeo pontuais e relacionadas com aquilo que eacute demandado ldquonatildeo se
tem mais aquela coisa do inovar do agir pelas proacuteprias ideacuteias de uma coisa que surgiu
da regiatildeordquo (GM) A diversidade dos temas e a participaccedilatildeo dos gestores nas reuniotildees
repercutem de forma positiva ldquonoacutes jaacute avanccedilamos muito no sentido de ter os gestores
como realmente atores nesse colegiado A gente percebe que agraves vezes os gestores natildeo
147
se percebem como gestores ficam esperando serem demandados pelo ERS pelo estado
Eu percebo que tem avanccedilado muito os gestores hoje demandam muito mais se
contrapotildeem mais ao estado nas suas necessidades A gente percebe que estaacute mais
politizada menos a poliacutetica partidaacuteria e mais a poliacutetica puacuteblicardquo (GM)
A sobrecarga de emissatildeo de Portarias do MS e da SES induzem agrave poliacutetica no
acircmbito da gestatildeo local (Arretche 2008) Os gestores satildeo atraiacutedos pelos incentivos
financeiros que podem aumentar suas receitas e deixam de propor projetos e accedilotildees
especiacuteficos para a sua realidade Satildeo adesotildees que ocorrem sobretudo naqueles de
pequeno porte que eacute o caso dos municiacutepios desta regiatildeo
Satildeo temas de consenso nas reuniotildees do CGR a dificuldade financeira o atraso
nas transferecircncias financeiras pelo estado ldquoa falta de respeito do estado para com os
municiacutepios () toda reuniatildeo nosso foco eacute falar do financiamento que natildeo vem repasse
vocecirc natildeo pode contar com aquele dinheiro ele vem a cada oito ou nove mesesrdquo (GM)
Este atraso tem afetado significativamente o exerciacutecio das competecircncias municipais
que nesta regiatildeo tecircm implicado em despesas adicionais por parte dos municiacutepios e
contribuiacutedo para aumentar as iniquidades de acesso aos serviccedilos devido agraves diferenccedilas
socioeconocircmicas entre os municiacutepios (Arretche 2010) Aleacutem disso deixam de priorizar
a atenccedilatildeo primaacuteria pelos gastos excessivos com a atenccedilatildeo especializada
A transferecircncia irregular dos recursos aos Fundos Municipais de Sauacutede por parte
da SES tem influenciado o seu papel de condutora da poliacutetica estadual de sauacutede e
gerado conflitos nas relaccedilotildees aleacutem disso tem tensionado as relaccedilotildees entre os
municiacutepios e entre o gestor e a populaccedilatildeo Neste caso a populaccedilatildeo sabendo da
existecircncia do consoacutercio o pressiona para acesso ao serviccedilo com menor tempo de espera
As pressotildees forccedilam os governantes a melhorar seu desempenho administrativo
(Abrucio 2002) como tambeacutem geram gastos progressivos agrave gestatildeo municipal e acesso
com iniquidades pelas condiccedilotildees econocircmicas de cada municiacutepio (Queiroz 2012)
Os conflitos do CGR desgastam as relaccedilotildees e ameaccedilam a governanccedila no
colegiado de gestatildeo visto que ldquocada um defende o seu e isso acaba com tudo com
qualquer relacionamentordquo (GM) e com a poliacutetica regionalizada
O gestor natildeo se sente motivado a participar das reuniotildees refere natildeo ter que
cumprir com esta obrigaccedilatildeo jaacute que o estado natildeo tem cumprido seu papel e afirma
ldquoningueacutem quer ir mais agraves reuniotildees reuniatildeo reuniatildeo e vocecirc natildeo concretiza nada natildeo
148
sai com planejamento executaacutevel natildeo adianta fazer plano para noacutes executarmos () eu
nao quero saber de ouvir o estado o estado natildeo cumpre a parte dele perdeu a moralrdquo
(GM) Aleacutem do estado natildeo estar transferindo mensalmente os recursos para os
municiacutepios a seacuterie histoacuterica de 2002 a 2010 mostra que tambeacutem natildeo estaacute cumprindo o
percentual preconizado pela EC29 exceto no ano de 2010 que atingiu 1228
(Mendonccedila 2012)
Essas irregularidades geram descredibilidade dos gestores em relaccedilatildeo agrave
regionalizaccedilatildeo dificultam a gestatildeo e as relaccedilotildees O gestor afirma ldquoeu natildeo quero mais
saber de alto custo eu quero que o estado pegue tudo ele que monte o processo e ele
que entregue o medicamentordquo (GM) Satildeo posicionamentos incongruentes com as
responsabilidades assumidas pelo gestor municipal mas expressam o conflito nas
relaccedilotildees
Embora os governos locais sejam os executores da poliacutetica a responsabilidade
para viabilizaacute-la eacute compartilhada com o estado que neste caso natildeo tem cumprido com
a sua parte no financiamento na cooperaccedilatildeo na coordenaccedilatildeo e na regulaccedilatildeo do
sistema No SUS a funccedilatildeo puacuteblica natildeo eacute exclusiva de um dos entes implica em
responsabilidades compartilhadas e requer cooperaccedilatildeo e integraccedilatildeo para garantir e
efetivar o direito agrave sauacutede (Dourado e Elias 2011)
Houve situaccedilotildees em que o processo decisoacuterio do CGR natildeo foi consenso como a
proposta de aumento dos valores da tabela complementar de apoio diagnoacutestico Um dos
gestores natildeo concordou e sofreu ameaccedilas do prestador durante a reuniatildeo Ainda assim a
complementaccedilatildeo solicitada foi aprovada e justificada pelos gestores ldquonoacutes tiacutenhamos que
negociar porque ele prestador ia prejudicar a regiatildeo e que meu municiacutepio estava
prejudicando a regiatildeordquo (GM) O gestor que natildeo concordou procurou alternativas fora
da regiatildeo ldquoele [o prestador] nos ameaccedilou e falou que se meu municiacutepio natildeo deixasse o
que era de SUS laacute ele simplesmente fecharia as portas para as minhas urgecircncias e
realmente eles fecharamrdquo (GM) O acesso a esse estabelecimento foi negado ateacute para
os exames pactuados via consoacutercio
No entendimento da gestora este tipo de prestador deveria ser ldquodescredenciado
ele ameaccedilou a pressatildeo dele foi essa se vocecirc natildeo pactuar noacutes natildeo vamos fazer para
vocecircs nem particularrdquo (GM) Os demais gestores justificaram que a proposta foi aceita
pois sentiram temor diante da expressatildeo ldquofechar as portasrdquo O consenso e o dissenso
149
nestes espaccedilos considerados democraacuteticos satildeo possibilidades que podem ocorrer
naturalmente visto que envolvem relaccedilotildees concepccedilotildees e interesses de diferentes entes
federativos A aceitaccedilatildeo das diferenccedilas deve ser o princiacutepio baacutesico da gestatildeo e o
consenso ou o dissenso natildeo devem ser pautados pelo temor da coerccedilatildeo (Dourado e
Elias 2011)
As ameaccedilas e os consensos demonstram que ldquoos consensos dos CGR podem se
transformar numa forma velada (ou natildeo) de concentraccedilatildeo de autoridaderdquo (Dourado e
Elias 2011) O poder estava com o prestador de serviccedilos detentor da oferta na regiatildeo e
os municiacutepios por natildeo disporem de capacidade instalada nem mesmo outra opccedilatildeo de
oferta indiretamente tambeacutem foram ameaccedilados e natildeo se sentiram seguros para divergir
cederam pelo temor do rompimento da oferta dos serviccedilos para o seu municiacutepio
Estes impasses mostram que o CGR natildeo estaacute desempenhando seu papel que as
deliberaccedilotildees natildeo estatildeo sendo motivadas para resolver os problemas da regiatildeo ldquocada um
resolve o seu problema () natildeo trabalha para a regiatildeordquo (GM) Embora os gestores
tenham argumentado que a defesa era em prol da regiatildeo observa-se que os interesses
divergem e natildeo se verificam iniciativas no sentido de constituir a rede de atenccedilatildeo
regionalizada e ampliar o acesso mas comportamentos de defesa do seu proacuteprio
governo utilizando para isso sua autoridade poliacutetica e soberana de ente federativo Satildeo
situaccedilotildees que mostram a necessidade da coordenaccedilatildeo federativa (Abrucio 2005) para
avanccedilar na descentralizaccedilatildeo
O caso retro citado expotildee a fragilidade do processo a governanccedila foi ameaccedilada
pela preponderacircncia do gestor do setor privado sobre o puacuteblico e levou um colegiado
deliberativo a julgar que a ameaccedila estaacute com o gestor puacuteblico Satildeo situaccedilotildees que
evidenciam a pouca ou nenhuma atuaccedilatildeo regulatoacuteria do estado sobre o privado para a
complementaridade do sistema Aleacutem disso mostra a necessidade de construir
processos de articulaccedilatildeo e de mediaccedilatildeo de conflitos de atuaccedilatildeo dos atores para a
construccedilatildeo de agendas permanentes de compartilhamento de percepccedilotildees e ajustes de
interesses e assim facilitar a construccedilatildeo de competecircncias (Fleury 2010) para o
desenvolvimento do sistema de sauacutede nesta regiatildeo
A situaccedilatildeo relatada gerou desgastes conflitos que interferem nas relaccedilotildees entre os
gestores e ldquosubverte a proacutepria concepccedilatildeo desses colegiadosrdquo (Dourado e Elias 2011)
fragilizam a regiatildeo que diante de tais situaccedilotildees cada gestor comeccedila a buscar
150
alternativas individualizadas pactuar e procurar serviccedilos fora da regiatildeo Geram
situaccedilotildees constrangedoras sentimentos que desmotivam o gestor ldquoeu falei a regiatildeo
natildeo precisa do meu municiacutepio a PPI eacute viva eacute livre eu natildeo sou obrigada a pactuar
com Tangaraacuterdquo (GM) e pactuou os serviccedilos com o gestor de Cuiabaacute e afirma que antes
ldquogastava 178 mil a maisrdquo (GM) No seu entendimento nessa situaccedilatildeo quem tinha que
receber as represaacutelias era o prestador
A regionalizaccedilatildeo natildeo se limita a cada um definir a sua parte Eacute necessaacuterio
desenvolver capacidades administrativas mobilizar recursos financeiros ter clareza do
peso e da necessidade de cooperaccedilatildeo entre os entes federativos para que a
descentralizaccedilatildeo ajude a melhorar o desempenho da gestatildeo puacuteblica (Abrucio 2002)
Essas situaccedilotildees denotam que o processo de regionalizaccedilatildeo precisa ser coordenado
e ter lideranccedila teacutecnica e poliacutetica na regiatildeo Os colegiados satildeo espaccedilos de consenso e
dissenso mas a autonomia entre os entes federativos deve ser respeitada para que os
consensos possam ser verdadeiramente construiacutedos respeitados e pautados pelos
objetivos da poliacutetica (Dourado e Elias 2011) e pelas especificidades da regiatildeo
Em fevereiro de 2012 a CIBMT por meio da Resoluccedilatildeo no 09 instituiu o Grupo
Condutor Estadual da Rede Cegonha no acircmbito do SUSMT e em 15 de marccedilo de
2012 a resoluccedilatildeo CIBMT no
056 definiu as propostas metodoloacutegicas para
operacionalizar tal rede no estado Quando a SES encaminhou a documentaccedilatildeo para
organizar a rede cegonha e a rede de urgecircncia na regiatildeo gerou impasse no CGR os
gestores ldquodisseram que natildeo iam aderir e ningueacutem aderiurdquo (GE) Criticaram e natildeo
aceitaram montar a rede respondendo o questionaacuterio enviado pela SES Alegaram que a
regiatildeo natildeo dispotildee de estrutura para atendimento da urgecircnciaemergecircncia exceto a
Unidade Mista que natildeo tem centro ciruacutergico e que de fato precisa de uma rede de
urgecircnciaemergecircncia visto que os reguladores encontram dificuldades ldquoo tempo todo eacute
meacutedico implorando porque vocecirc natildeo tem uma tomografia natildeo tem acesso a uma
ressonacircncia vocecirc natildeo tem nada faacutecil Entatildeo que rede de urgecircncia existerdquo (GM)
Para os gestores as responsabilidades assumidas com o que estaacute em
funcionamento natildeo estatildeo sendo cumpridas e neste caso natildeo havia clareza quanto agrave
contrapartida financeira Apesar de o Ministeacuterio da Sauacutede ser o responsaacutevel pela
coordenaccedilatildeo e pelo financiamento intergovernamental das accedilotildees descentralizadas os
governos subnacionais tecircm autonomia e natildeo satildeo obrigados a aderir a estes programas
151
federais (Arretche 2003) O plano da rede de urgecircnciaemergecircncia foi elaborado apenas
pelos teacutecnicos do ERS e ainda hoje natildeo funciona
Implantar uma rede dessa complexidade requer investimentos de ambas as partes
sua conformaccedilatildeo natildeo se resume apenas ao preenchimento de um documento de forma
isolada ao somatoacuterio do que cada um responde individualmente mas requer
negociaccedilotildees e sobretudo planejamento e recursos fiacutesico humanos e financeiros para
sua instalaccedilatildeo
Quando o SAMU foi implantado e a regulaccedilatildeo regional da urgecircnciaemergecircncia
recentralizada houve conflitos nas relaccedilotildees entre os gestores municipais e entre
reguladores da regiatildeo e o estado Estas temaacuteticas foram discutidas no CGR e os
gestores deliberaram que a regulaccedilatildeo da urgecircnciaemergecircncia e a central do SAMU
seriam competecircncias da central regional de regulaccedilatildeo mas a SES desconsiderou a
decisatildeo do colegiado e centralizou estes serviccedilos ldquonoacutes fomos vencidos natildeo adiantou
falarrdquo (GM)
O maior problema da regiatildeo ldquoeacute natildeo ser ouvidordquo (GM) O gestor reitera que a
regionalizaccedilatildeo natildeo eacute prioridade ldquoas discussotildees satildeo impostas pelas necessidades e a
gente acaba discutindo a regionalizaccedilatildeo no meio de outras necessidades porque natildeo a
tem como prioridaderdquo (GM) e afirma ldquoo que se percebeu de 2006 a 2012 eacute que em vez
de melhoria noacutes estamos caminhando para traacutes () eu senti certo abandono por parte
do estado natildeo soacute na nossa regiatildeordquo (GM)
Essas entre outras discussotildees e conflitos ocorrem no CGR e ainda que
contribuam para esclarecer os gestores quanto agrave gestatildeo natildeo contribuem para a
descentralizaccedilatildeo A influecircncia do CGR na formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo da
macropoliacutetica regionalizada eacute incipiente o CGR ldquoainda natildeo demanda eu penso que a
regionalizaccedilatildeo natildeo tem como acontecer de forma efetiva se natildeo vier demandada pela
regiatildeo () estamos levando mas natildeo estamos conseguindo ser ouvido pelo estadordquo
(GM) A falta de legitimidade do CGR por parte da SES compromete a sustentabilidade
e a direcionalidade do processo de regionalizaccedilatildeo
Para a gestora a dinacircmica das reuniotildees do CGR tem que mudar ldquoo papel do CGR
estaacute muito em passar proposiccedilotildees e resoluccedilotildees para a CIBrdquo (GM) e afirma que haacute
necessidade de ldquoalguma coisa a mais na organizaccedilatildeo do ERS com relaccedilatildeo ao CGR ()
algueacutem que tome a frente para discutir os problemas da UTI da falta de leitosrdquo (GE)
152
algueacutem que discuta os problemas que a regiatildeo vive que esteja ldquoorganizando () uma
lideranccedilardquo (GE) Eacute preciso capacitar informar haacute ldquomuito desconhecimento a maioria
dos municiacutepios vem e nem fala na reuniatildeo Tem que mudar a dinacircmica realmenterdquo
(GE)
Observa-se pelas atas das reuniotildees do CGR que estas ampliaram o debate A
diversidade dos temas discutidos demonstra que ainda que induzidas pelo Ministeacuterio da
Sauacutede as discussotildees apresentam preocupaccedilotildees em ampliar o acesso aos serviccedilos
puacuteblicos e dispor no acircmbito da regiatildeo de uma poliacutetica igualitaacuteria Os registros tambeacutem
sugerem que o CGR tornou-se de fato um espaccedilo importante de negociaccedilatildeo de conflitos
e decisotildees na perspectiva do estabelecimento de parcerias compartilhadas Os conflitos
estatildeo presentes nas negociaccedilotildees mas ainda assim as deliberaccedilotildees satildeo cooperativas
Ainda que natildeo declarada haacute uma crise no funcionamento deste CGR e tem gerado
descredibilidade por parte do gestor a julgar que poderia ser mais efetivo se o cargo de
presidente natildeo fosse ocupado pelo diretor do ERS ldquoeacute estado entatildeo natildeo consigo ver
conduccedilatildeo para a regionalizaccedilatildeo () sempre vai defender a posiccedilatildeo da SESrdquo (GM) e
afirma na resoluccedilatildeo dos problemas na regiatildeo ldquonesse momento () eacute o consorcio que faz
o papel mais centralrdquo (GM)
De forma limitada o CGR tem contribuiacutedo com a regionalizaccedilatildeo seu
funcionamento eacute facilitado pelo fato de os gestores viverem praticamente os mesmos
problemas e julgam que facilitaria ainda mais se a SES de fato ouvisse a regiatildeo se
resolvesse os problemas da falta de acesso se houvesse cooperaccedilatildeo teacutecnica e
solidariedade entre gestores que fazem parte do colegiado O CGR deveria ser um
espaccedilo de gestatildeo e busca de encaminhamentos compartilhados para a soluccedilatildeo dos
problemas coletivos da regiatildeo mas tem se transformado num campo de tensotildees e
disputas e um dos gestores refere que ldquoquando meu municiacutepio precisou de todos taacute
aqui ateacute hoje um municiacutepio foi juntordquo (GM)
No entendimento do gestor os conflitos estatildeo relacionados agrave falta de apoio do
estado que natildeo contribui com ldquocoisas que a gente gostaria que viesse para a regiatildeo a
gente natildeo consegue este apoio atraveacutes da SES e geram conflitosrdquo (GE) isso desmotiva
o gestor satildeo relaccedilotildees ldquoconflitivas semprerdquo e predominam tanto na CIBestadual como
no CGR e enfraquecem a regionalizaccedilatildeo
153
A CIES regional eacute uma instacircncia de deliberaccedilatildeo e decisatildeo da poliacutetica de educaccedilatildeo
permanente na regiatildeo manteacutem relaccedilatildeo formal com a CIBestadual que ocorre atraveacutes
de documentos e entre os membros da CIES estadual e regional a cada seis meses nas
reuniotildees de discussatildeo do PAREPS ou por meio das atas ofiacutecios e outros documentos
encaminhados por e-mails ou malote do ERS Os membros do CGR se relacionam com
as instituiccedilotildees da regiatildeo que tecircm representantes na CIES regional
As relaccedilotildees entre os membros do CGR e membros do CIES satildeo teacutecnicas e
voltadas para os interesses das poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede Os secretaacuterios julgam que
nestas relaccedilotildees natildeo haacute influecircncia poliacutetica satildeo ldquodistantesrdquo (GM) e o elo maior ocorre
entre o gestor e o representante do seu municiacutepio para repasse das informaccedilotildees Os
problemas afluem devido agrave troca constante de membros da CIES Aleacutem disso haacute
conflitos entre os membros da CIES por divergecircncias de interesses sobre a gestatildeo
ldquoquem estaacute na CIES satildeo os nossos teacutecnicos e eles tecircm uma visatildeo diferente do gestor em
relaccedilatildeo agrave poliacutetica ()tem uma visatildeo restrita querem que aquelas accedilotildees sejam feitas na
sua aacutereardquo (GM)
O CIS que tambeacutem se constitui em instacircncia de decisotildees colegiadas na regiatildeo
natildeo eacute integrado ao CGR ldquoo CGR natildeo interfere no consoacutercio e o consoacutercio natildeo
interfere no colegiado apenas trocam informaccedilotildeesrdquo (GM) O secretaacuterio executivo natildeo eacute
membro e natildeo participa das reuniotildees do CGR O diretor do ERS tambeacutem natildeo participa
das reuniotildees do Conselho Diretor e do Conselho Intermunicipal de Secretaacuterios de Sauacutede
do consoacutercio
As relaccedilotildees entre o CGR e os atores do consoacutercio satildeo formais e ocorrem por meio
de relatoacuterios e outros documentos satildeo teacutecnicas e poliacuteticas A CIB natildeo manteacutem relaccedilatildeo
direta com o Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede Quando ocorrem deliberaccedilotildees que se
referem ao consoacutercio ou ao Sistema de Regulaccedilatildeo a SES ou o ERS enviam-lhes as
respectivas resoluccedilotildees
A participaccedilatildeo da SES na conduccedilatildeo e decisotildees do consoacutercio deixou de ocorrer
nesta regiatildeo As relaccedilotildees da SES tecircm se limitado agrave transferecircncia da contrapartida
financeira diretamente para a conta dos municiacutepios consorciados As relaccedilotildees e
participaccedilatildeo da SES tecircm sido mais proacuteximas do consoacutercio quando a responsabilidade
pelo hospital regional eacute do estado (Viana et al 2010a) Nesta regiatildeo natildeo haacute hospital
regional e as relaccedilotildees entre a SES e o consoacutercio satildeo distantes
154
Os consoacutercios considerados instacircncias com praacuteticas inovadoras na gestatildeo do SUS
(Lima 2000) compartilham entre os municiacutepios regra que disciplinam o seu
funcionamento e eacute papel dos gestores conduzir para pactuar agendas que correspondam
agraves necessidades da regiatildeo No entanto nesta regiatildeo as mudanccedilas da SES na conduccedilatildeo
do CIS resultaram em perdas a agenda e o consenso passaram a ser o custo do
procedimento a autorizaccedilatildeo da contrataccedilatildeo do serviccedilo a prestaccedilatildeo de contas entre
outros temas associados
As temaacuteticas mais frequentes nas reuniotildees do CIS satildeo relacionadas agrave contrataccedilatildeo
de novos especialistas reajuste de tabela de valores de procedimentos consultas e
exames prestaccedilotildees financeiras ao tribunal de contas remanejamento de dotaccedilotildees
situaccedilatildeo financeira do consoacutercio inadimplecircncia no repasse dos recursos por parte do
estado e de municiacutepios equipe do consoacutercio chamamento puacuteblico e desvinculaccedilatildeo de
profissionais estatuto
O CIS eacute valorizado pelo gestor mas ele ldquonatildeo eacute regionalizado natildeo tem cunho
regional tem o cunho de resolver nosso problema de consulta a preocupaccedilatildeo eacute
intermediar para que o meacutedico atenda entenderdquo (GM) Esse posicionamento do gestor
mostra o distanciamento da sua conduccedilatildeo com a poliacutetica regionalizada
As relaccedilotildees entre os membros do consoacutercio tambeacutem foram alteradas as reuniotildees
do Conselho Intermunicipal de Secretaacuterios de Sauacutede jaacute natildeo ocorrem no mesmo dia da
reuniatildeo do Conselho Diretor de Prefeitos e os gestores julgam que as questotildees teacutecnicas
foram deixadas de lado As relaccedilotildees entre os membros do Conselho Diretor Conselho
Intermunicipal de Sauacutede e ERS satildeo percebidas pelo gestor como ldquoum relacionamento
poliacutetico delesrdquo (GM) Aleacutem disso assentam que ldquotem um pouco do privado
influenciando nissordquo (GE)
A ausecircncia dos Secretaacuterios Municipais de Sauacutede e da equipe do ERS nas reuniotildees
do Conselho Diretor foi retirando da pauta a dimensatildeo teacutecnica do processo gerou
fragilidades perdeu o foco e o consoacutercio jaacute natildeo se constitui num equipamento da
regionalizaccedilatildeo Deixa de ser o ator estrateacutegico de fortalecimento da regionalizaccedilatildeo e
passa a ser o intermediador da compra e venda de serviccedilos para os gestores Neste caso
contribui para a fragmentaccedilatildeo e ineficiecircncia do sistema puacuteblico (Solla e Paim 2014)
O atraso nas transferecircncias financeiras do estado ao PACIS gerou mais
inadimplecircncia por parte dos municiacutepios por natildeo conseguirem manter o custo total para
155
efetuar o pagamento em dia aos prestadores ldquoo recurso de 2011 chegou agora no mecircs
de julho de 2012rdquo (GM) Agravam o quadro as cotas excedentes solicitadas para
resolver os problemas por natildeo se conseguir acesso agrave rede puacuteblica Embora expresse ldquoa
gente tem um custo muito altordquo (GM) observa-se que o gestor municipal estaacute
mobilizado para esta parceria e compartilha com a direcionalidade da poliacutetica que
segue com a participaccedilatildeo do setor privado motivada pela demanda ao serviccedilo O que
define a direcionalidade para o gestor eacute o grau de necessidade para resolver o seu
problema de acesso que nesta regiatildeo ocorre com a ampliaccedilatildeo do mercado e do
financiamento puacuteblico na prestaccedilatildeo de serviccedilos com retraccedilatildeo do papel do estado atilde
semelhanccedila do que apontam Albuquerque et al (2011)
Verifica-se pelos relatos que o comportamento entre os entes federativos natildeo tem
sido pautado pela solidariedade e gestatildeo compartilhada e tem influenciado o
desenvolvimento do papel e a deliberaccedilatildeo das instacircncias colegiadas quanto agrave poliacutetica
regionalizada Diante das dificuldades em pauta cada ente federativo se posiciona em
defesa do seu governo ao mesmo tempo em que a SESERS deixa de desempenhar o
seu papel de coordenadora intergovernamental e contribui para gerar nestes espaccedilos
comportamentos do federalismo predatoacuterio (Abrucio 2002) Essas questotildees entre
outras interferem de forma negativa no processo de descentralizaccedilatildeo regionalizada
Os problemas de acesso apontados pelos gestores reiteram os relatos de que a
regionalizaccedilatildeo natildeo eacute prioridade da SES cuja relaccedilatildeo os municiacutepios nos uacuteltimos anos eacute
ldquode divergecircncia mesmo o estado joga para o municiacutepio o municiacutepio natildeo tem
condiccedilotildees e volta tudo laacute no recursordquo (GM) Para o gestor ldquoa regiatildeo estaacute meio
isoladardquo (GM) aleacutem disso ldquoa regiatildeo natildeo tem laccedilos tatildeo fortes e essa discussatildeo em
niacutevel de regiatildeo eacute um conflito haacute ausecircncia de investimento na regiatildeo como um todo ()
entatildeo existe sim abandono do estado em relaccedilatildeo agrave nossa regiatildeordquo (GE)
Nesta regiatildeo as relaccedilotildees foram alteradas a capacidade de planejamento eacute baixa a
gestatildeo e a regulaccedilatildeo por parte do setor puacuteblico satildeo fraacutegeis e tecircm repercutido na
governanccedila da regiatildeo ldquoos secretaacuterios de sauacutede estatildeo desmotivados porque eles estatildeo
bancando a sauacutede praticamente sozinhosrdquo (GE) Os pactos deixaram de acontecer
pactua-se apenas a PPI e o SISPACTO e outros que envolvem apenas indicadores A
situaccedilatildeo financeira dos municiacutepios estaacute comprometida e se agrava com as demandas de
156
liminares judiciais ldquoos municiacutepios acabam gastando o recurso que tecircm e deixam de
investir na atenccedilatildeo baacutesicardquo (GE)
Estes associados a outros problemas de acesso na regiatildeo sobretudo pela falta de
estrutura puacuteblica interferem na direcionalidade e o gestor reitera ldquoa regionalizaccedilatildeo foi
se perdendo natildeo sei mais se a gente pode dizer se existimos enquanto regiatildeo Noacutes natildeo
somos parceiros uns dos outros um natildeo ajuda o outro E se vocecirc precisa de alguma
coisa eacute soacute pagando porque noacutes tambeacutem estamos indo pelo privado A gente tem um
custo muito alto para manter a meacutedia e alta complexidade e ambulatoacuteriordquo (GM) e
ainda refere ldquonatildeo consigo ver prioridade para a regionalizaccedilatildeo () o que noacutes colhemos
ateacute 2008 e 2009 era do plano de 2002 que foi do Plano Estadual de Sauacutederdquo (GM)
9 Consideraccedilotildees Finais
158
9 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O processo de regionalizaccedilatildeo no estado e na regiatildeo em estudo tem uma trajetoacuteria
que se iniciou na deacutecada de 1990 A experiecircncia acumulada na governanccedila
compartilhada com processo decisoacuterio deliberado nas instacircncias colegiadas contribuiu
para que os gestores assinassem o Termo de Compromisso de Gestatildeo Quando o pacto
foi implantado nesta regiatildeo jaacute estavam instituiacutedos o PDR e o PDI o PPA do Governo
do Estado e o PES tambeacutem contemplavam accedilotildees de fortalecimento da regionalizaccedilatildeo da
sauacutede
Na vigecircncia do Pacto pela Sauacutede esta regiatildeo avanccedilou naturalmente influenciada
pelo desenvolvimento socioeconocircmico dos municiacutepios que melhorou o IDH aumentou
o PIB ampliou o agronegoacutecio atraiu imigrantes e novos profissionais ampliou a rede
privada de atenccedilatildeo entre outros avanccedilos Os municiacutepios ampliaram a alocaccedilatildeo dos
recursos para o setor sauacutede aplicando acima do miacutenimo recomendado pela EC29
O Complexo Regional do sistema puacuteblico de sauacutede da regiatildeo conta com
estabelecimentos puacuteblicos e privados A rede de atenccedilatildeo primaacuteria de algumas
Secretarias Municipais de Sauacutede foi beneficiada com projetos de reforma ou construccedilatildeo
financiados em parceria com o MS A SES manteve os incentivos para a atenccedilatildeo
primaacuteria que em parte contribuiacuteram para sua implementaccedilatildeo mas a cobertura do PSF
na regiatildeo continua baixa e a assistecircncia agrave sauacutede de meacutedia e alta complexidade eacute
incipiente em todos os municiacutepios
A rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede na regiatildeo continua fragmentada os sistemas municipais
atomizados e sem condiccedilotildees para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo Parte da
demanda tem acesso atraveacutes do consoacutercio e outra parte por meio da central de
regulaccedilatildeo cujos serviccedilos estatildeo concentrados na capital podendo levar meses para a
obtenccedilatildeo de atendimento A demanda reprimida eacute diretamente influenciada pela
insuficiecircncia da capacidade instalada do municiacutepio da regiatildeo e da rede estadual de
referecircncia O Hospital Municipal de Barra do Bugres embora detenha a maioria das
internaccedilotildees na regiatildeo natildeo eacute reconhecido pelos gestores como um hospital regional
apenas como um hospital de referecircncia na regiatildeo A SES natildeo tem transferido de forma
159
regular os recursos do convecircnio estabelecido com este hospital e dificulta para que este
cumpra seu papel de referecircncia regional gerando conflitos entre os entes federativos
Na vigecircncia do Pacto pela Sauacutede o Complexo Regional natildeo contou com a
construccedilatildeo de unidades regionalizadas e a assistecircncia agrave sauacutede de meacutedia e alta
complexidade natildeo dispotildee de estrutura puacuteblica o acesso eacute viabilizado com a
contratualizaccedilatildeo ou convecircnio estabelecido com o setor privado Hospitais leitos de
UTI laboratoacuterios de imagem e apoio diagnoacutestico serviccedilos de bioacutepsia hemodiaacutelise
cirurgias especializadas e especialidades ambulatoriais estatildeo centrados na rede privada
Os leitos de UTI satildeo puacuteblicos mas instalados no hospital privado satildeo insuficientes e
regulados pela Central Estadual fora da governabilidade da regiatildeo que natildeo tem acesso
agrave sua operacionalizaccedilatildeo
No geral houve expansatildeo da oferta de serviccedilos da rede de atenccedilatildeo do SUS na
regiatildeo mas em decorrecircncia da parceria com o setor privado As estrateacutegias de
estabelecer convecircnio com o setor privado da regiatildeo natildeo foram suficientes para resolver
os problemas de acesso que associados agrave ausecircncia de investimentos puacuteblicos tecircm
fortalecido a participaccedilatildeo do setor privado na rede puacuteblica de sauacutede O setor puacuteblico tem
canalizado parte dos seus recursos para o privado e enfraquecido os investimentos na
estruturaccedilatildeo da sua rede proacutepria de atenccedilatildeo puacuteblica
A interface puacuteblico-privada estaacute presente nesta regiatildeo A relaccedilatildeo eacute de dependecircncia
muacutetua o setor puacuteblico busca suficiecircncia na rede privada assim como a Unimed busca
suficiecircncia de acesso aos seus beneficiaacuterios em hospitais puacuteblicos de municiacutepios que
natildeo tecircm hospital privado A Unimed manteacutem convecircnio com dois hospitais puacuteblicos
nesta regiatildeo Aleacutem disso a maioria dos leitos privados estaacute na rede SUS Os leitos da
regiatildeo puacuteblicos e privados satildeo insuficientes para as necessidades da populaccedilatildeo
conforme paracircmetros do MS e desiguais na distribuiccedilatildeo por municiacutepio
A insuficiecircncia e a escassez de serviccedilos diversificados associadas agraves dificuldades
de acesso da populaccedilatildeo agrave rede puacuteblica podem explicar a cobertura de sauacutede
suplementar na regiatildeo Em sua maioria satildeo planos empresariais e por natildeo oferecerem
cobertura total aos serviccedilos natildeo eacute incomum que o setor puacuteblico custeie parte destes em
especial os especializados e de apoio diagnoacutestico Tal complementaccedilatildeo ocorre para os
beneficiaacuterios dos planos de sauacutede e da associaccedilatildeo Univida Essas alternativas tambeacutem
160
canalizam recursos financeiros do setor puacuteblico para o sistema privado e geram
iniquidades no acesso
O planejamento natildeo eacute uma cultura institucionalizada nesta regiatildeo e embora a
elaboraccedilatildeo de alguns de seus instrumentos seja uma exigecircncia o PDR e o PDI vigentes
foram atualizados em 2005 com base no que foi elaborado em 2001 Isto repercutiu na
conduccedilatildeo da Poliacutetica Estadual de Sauacutede jaacute que tais planos natildeo se constituiacuteram em
instrumentos de direcionamento intervenccedilatildeo e monitoramento das necessidades da
populaccedilatildeo tanto no estado como na regiatildeo Natildeo se constituiacuteram tambeacutem em
instrumento integrador do fluxo intermunicipal e inter-regional com potencial para
aumentar as iniquidades regionais visto que podem propiciar o atendimento de
demandas poliacuteticas e favorecer determinadas regiotildees em detrimento de outras jaacute que
natildeo formalizam as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
O teto financeiro da PPI continua defasado natildeo corresponde agrave produtividade dos
municiacutepios Somam-se a isso as glosas frequentes pelo sistema que geram perda de
recursos jaacute escassos aos municiacutepios Estas questotildees implicaram de forma negativa na
operacionalizaccedilatildeo teacutecnica e financeira da gestatildeo e regulaccedilatildeo do sistema
comprometeram a descentralizaccedilatildeo e sua adequaccedilatildeo agraves especificidades da regiatildeo Ainda
assim as mudanccedilas financeiras instituiacutedas com o pacto trouxeram benefiacutecios entre eles
a transferecircncia de recursos ao Fundo Municipal de Sauacutede que natildeo eram gerenciados
pelo municiacutepio
A descontinuidade administrativa na SES associada ao perfil dos gestores
estaduais e agraves interferecircncias poliacutetico partidaacuterias influenciaram sua gestatildeo e interferiram
inclusive no quantitativo financeiro recomendado pela EC-29 jaacute que no periacuteodo de
2002 a 2010 apenas em 2010 o estado aplicou os percentuais miacutenimos recomendados
Tais fatores tambeacutem influenciaram o planejamento e a conduccedilatildeo da poliacutetica de
regionalizaccedilatildeo comprometeram o processo de descentralizaccedilatildeo e natildeo fortaleceram a
gestatildeo municipal e regional Consequentemente a regionalizaccedilatildeo natildeo avanccedilou
No acircmbito da gestatildeo municipal os gestores tecircm assumido gradativamente um
conjunto de novas responsabilidades na contratualizaccedilatildeo de serviccedilos na pactuaccedilatildeo dos
indicadores entre outras A autonomia dos gestores aumentou mas de certa forma eles
ainda sofrem imposiccedilotildees do governo federal para acessar os recursos financeiros que
permitem incrementar a receita municipal sem muitas preocupaccedilotildees com as prioridades
161
e especificidades do seu municiacutepio O recurso de Compensaccedilatildeo das Especificidades
Regionais natildeo cobre as necessidades desta regiatildeo em que apenas dois municiacutepios foram
contemplados
Os municiacutepios em sua maioria satildeo de pequeno porte e natildeo contam com
profissionais preparados e ou com formaccedilatildeo para a coordenaccedilatildeo e gestatildeo seja pela
indisponibilidade de tais profissionais no municiacutepio ou pelo custo contratual Dessa
forma a gestatildeo municipal depende da cooperaccedilatildeo teacutecnica da SESERS para o
desenvolvimento teacutecnico-gerencial da SMS A falta de preparo do gestor municipal eacute
significativa muitos satildeo indicaccedilotildees das lideranccedilas partidaacuterias sem a formaccedilatildeo e o
preparo que o cargo exige o que interfere na descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo O
COSEMS tem instrumentalizado os gestores para a tomada de decisotildees
O ERS condutor do processo na regiatildeo estaacute bem estruturado
administrativamente Na vigecircncia do pacto o cargo de diretor foi ocupado por
profissionais do quadro de carreira da SES Tais fatos poderiam ter facilitado o processo
de regionalizaccedilatildeo mas essa instacircncia desempenhou parcialmente seu papel na
coordenaccedilatildeo e conduccedilatildeo da poliacutetica regionalizada teve suas funccedilotildees enfraquecidas em
relaccedilatildeo ao planejamento agrave cooperaccedilatildeo teacutecnica e agrave regulaccedilatildeo do sistema e da assistecircncia
agrave sauacutede na regiatildeo O ERS natildeo realiza cooperaccedilatildeo teacutecnica aos municiacutepios desde 2010
por corte nos recursos financeiros pela SES Suas relaccedilotildees com os gestores municipais
embora cooperativas satildeo tambeacutem conflitivas e estatildeo se tornando distantes razatildeo pela
qual algumas atividades municipais jaacute estatildeo sendo realizadas diretamente com a SES e o
MS
A criaccedilatildeo do CGR foi positiva e contribuiu para retomar a gestatildeo colegiada na
regiatildeo mas a governabilidade sobre a macropoliacutetica eacute parcial Constituiu-se muito mais
num espaccedilo de comunicaccedilatildeo e acesso a informaccedilotildees do cotidiano das praacuteticas de gestatildeo
do que de pactuaccedilotildees e planejamento Embora seja um espaccedilo de decisatildeo colegiada o
CGR ainda tem caracteriacutesticas do somatoacuterio das partes Por falta de clareza muitos
gestores se posicionam na defesa da instituiccedilatildeo que representam e tecircm pouco empenho
na defesa daquilo que deve ser compartilhado Se os papeacuteis natildeo estatildeo claros
dificilmente as responsabilidades seratildeo cumpridas porque tais gestores natildeo se
reconhecem como parte do todo o que gera divergecircncias e conflitos na governanccedila da
poliacutetica regionalizada
162
A criaccedilatildeo da CIES foi um avanccedilo e tem mostrado a importacircncia da sua
institucionalidade para viabilizar a educaccedilatildeo permanente na regiatildeo considerando as
necessidades dos profissionais O recurso financeiro depositado na conta de um dos
municiacutepios para atender as necessidades da regiatildeo ainda eacute um problema e indica
necessidade de encontrar alternativas quanto a sua execuccedilatildeo
A manutenccedilatildeo do Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede na regiatildeo foi positiva
facilitou o acesso aos serviccedilos que estatildeo concentrados no setor privado e melhorou a
resolutividade na regiatildeo No entanto o CIS jaacute natildeo se constitui em equipamento da
regionalizaccedilatildeo as mudanccedilas na sua conduccedilatildeo por parte da SES tornaram suas relaccedilotildees
distantes ele deixou de fazer parte do planejamento da SES natildeo estaacute envolvido nas
atividades teacutecnico-operacionais do ERS natildeo frequenta as reuniotildees do CGR natildeo foi
implementado natildeo avanccedilou na proposta de fortalecimento da regiatildeo natildeo conseguiu
mobilizar e integrar suas atividades ao processo de regionalizaccedilatildeo continuou sem
estrutura puacuteblica perdeu o foco e a direcionalidade para a regionalizaccedilatildeo O CIS
continua atendendo aos municiacutepios da regiatildeo negociando com o prestador em nome da
regiatildeo mas serve aos interesses individuais de cada municiacutepio e tornou-se um
intermediador para a compra de serviccedilos para as Secretarias Municipais de Sauacutede
O Consoacutercio fortaleceu e consolidou o mix puacuteblico-privado na rede de atenccedilatildeo do
SUS nesta regiatildeo Os problemas dessa parceria tecircm gerado conflitos coerccedilatildeo temor e
desgaste nas relaccedilotildees e tecircm influenciado de forma negativa a direcionalidade do
processo de regionalizaccedilatildeo A influecircncia do setor privado natildeo permitiu que a regiatildeo
fosse coordenada pelo setor puacuteblico e planejada conforme as necessidades da
populaccedilatildeo mas pautada pela oferta dos serviccedilos
O estudo demonstra que a conduccedilatildeo estaacute permeada por problemas e que o cenaacuterio
eacute desfavoraacutevel para a regionalizaccedilatildeo A fragilidade institucional na conduccedilatildeo da poliacutetica
regionalizada teve influecircncia no planejamento na gestatildeo dos serviccedilos e enfraqueceu a
regulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede contribuindo para que natildeo fossem alcanccedilados os
resultados do processo de regionalizaccedilatildeo propostos e pactuados A regiatildeo estaacute sem
direcionamento e sem conduccedilatildeo para a gestatildeo regionalizada A falta de direcionamento
planejamento e de pactuaccedilotildees de metas para a regiatildeo tem repercutido na falta de
empenho participaccedilatildeo e motivaccedilatildeo do gestor e resulta em lutas individuais limitadas agrave
gestatildeo municipal e que geram desigualdades
163
A SES manteve e criou incentivos financeiros para a atenccedilatildeo baacutesica e para o CIS
mas natildeo cumpriu com suas obrigaccedilotildees nas transferecircncias regulares dos incentivos
financeiros distanciou-se da lideranccedila da conduccedilatildeo natildeo contribuiu para atualizar os
instrumentos de planejamento e programaccedilatildeo intergovernamentais perdeu
credibilidade recentralizou a regulaccedilatildeo da assistecircncia desmobilizou a regiatildeo e reforccedilou
a municipalizaccedilatildeo autaacuterquica Estas questotildees impactaram de forma negativa
interferindo na conduccedilatildeo da poliacutetica municipal e do CIS e aprofundando as
desigualdades na regiatildeo em estudo que eacute formada em sua maioria por municiacutepios de
pequeno porte populacional com forte dependecircncia das transferecircncias federal e
estadual
A falta de clareza por parte dos gestores quanto aos papeacuteis dos entes federativos e
quanto agrave importacircncia dos instrumentos de planejamento para direcionar a
implementaccedilatildeo da poliacutetica na regiatildeo contribuiu para que eles natildeo questionassem e nem
exigissem a sua atualizaccedilatildeo e influenciou para que natildeo fossem mobilizadas as lideranccedilas
no sentido da descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo Resultaram em fragmentaccedilatildeo e
descontinuidade do cuidado agrave sauacutede alerta para o comprometimento e as repercussotildees
desfavoraacuteveis para o processo da regionalizaccedilatildeo da sauacutede nesta regiatildeo
As instacircncias de decisatildeo colegiada estatildeo enfraquecidas as relaccedilotildees satildeo
conflitivas por vezes a governanccedila eacute ameaccedilada e influenciada pelo setor privado e
mostra a pouca ou nenhuma atuaccedilatildeo regulatoacuteria do estado sobre o privado para a
complementaridade do sistema Entre os gestores municipais as relaccedilotildees satildeo solidaacuterias
mas tensionam e se tornam conflitivas sobretudo quando se referem aos problemas de
acesso na regiatildeo Eacute preciso que se criem neste espaccedilo as condiccedilotildees para a articulaccedilatildeo e
mediaccedilatildeo de conflitos que se construa agenda permanente de compartilhamento e
ajustes de interesses comuns que se facilite a construccedilatildeo de competecircncias para a gestatildeo
compartilhada e regionalizada
O funcionamento do CIS mostra sinais de enfraquecimento Traz contribuiccedilotildees
mas tambeacutem problemas na medida em que a rede privada natildeo aceita convecircnio puacuteblico e
tabela SUS jaacute que consegue tabela diferenciada via consoacutercio Sua existecircncia
contribuiu para que natildeo houvesse investimentos puacuteblicos na regiatildeo pois de certa
forma ele tem resolvido os problemas na regiatildeo sem gerar ldquoincocircmodosrdquo agrave SES
164
O ERS precisa ter autonomia financeira fortalecer os poderes para exercer seu
papel de lideranccedila e coordenaccedilatildeo na regiatildeo renovar a maneira de conduzir estimular a
participaccedilatildeo dos gestores realizar a cooperaccedilatildeo teacutecnica e capacitar sua equipe Precisa
ser valorizado pela SES que deve desenvolver competecircncias para capacitaacute-lo para
planejar regular auditar realizar o controle avaliaccedilatildeo e monitoramento das accedilotildees
Esses poderes precisam emergir o que implica em alterar a forma de conduzir a
poliacutetica em redistribuir poderes entre as instacircncias municipal regional e estadual
A regiatildeo jaacute tem poderes mas estaacute sem conduccedilatildeo precisa ser conhecida e
reconhecida pelos atores institucionais e natildeo institucionais que fazem parte deste
complexo regional Eacute preciso reconhecer que esta regiatildeo tem uma histoacuteria eacute dinacircmica
tem especificidades econocircmicas e sociais que pode se desenvolver e ser autocircnoma mas
precisa lideranccedila teacutecnica para articular e fortalecer os laccedilos com as lideranccedilas poliacuteticas
da regiatildeo para assegurar recursos no orccedilamento do governo de estado para suprir as
lacunas de sua rede regionalizada de atenccedilatildeo puacuteblica Internamente os gestores
precisam ter clareza do todo eacute preciso organizar-se entender como a rede e a regiatildeo
estaacute constituiacuteda o que disponibiliza quais as suas potencialidades e dificuldades quais
as suas demandas e ofertas enfim quem usa e porque usa esta regiatildeo
O processo de regionalizaccedilatildeo natildeo avanccedilou e natildeo se pode afirmar que houve
descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e sim uma delegaccedilatildeo de responsabilidades do estado para
os municiacutepios vez que muitas accedilotildees foram transferidas para a execuccedilatildeo local sem o
devido recurso financeiro sem a cooperaccedilatildeo teacutecnica sem a estrutura fiacutesica sem
profissionais e equipes preparadas para as funccedilotildees e contribuiu para a desestruturaccedilatildeo
dos serviccedilos com perda de qualidade que aumentaram as demandas regionais e os
custos para a gestatildeo municipal Aleacutem disso natildeo se observa por parte da SESERS na
vigecircncia do pacto exceto no momento de sua implantaccedilatildeo atividades para promover
discussotildees coletivas para enfrentamento dos problemas regionais A SES como
condutora do processo exerce influecircncia que pode facilitar ou dificultar a
regionalizaccedilatildeo da sauacutede
Eacute preciso retomar a conduccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo dar direcionalidade agrave sua
implementaccedilatildeo para que possa ter os resultados esperados e assumidos no Termo de
Compromisso de Gestatildeo Os fatos aqui apontados aumentaram a vulnerabilidade do
sistema e natildeo contribuiacuteram para a descentralizaccedilatildeo influenciaram as capacidades
165
teacutecnico-operacionais da SESERS e resultaram em perdas de conquistas consolidadas no
processo de regionalizaccedilatildeo do periacuteodo anterior ao pacto Sem o apoio da SES o
processo de regionalizaccedilatildeo fica comprometido e natildeo avanccedila
Observa-se que a gestatildeo da poliacutetica regionalizada no espaccedilo desta regiatildeo estaacute
permeada por problemas a agenda de intervenccedilotildees eacute complexa e envolve os diversos
atores institucionais Sua conduccedilatildeo requer iniciativas interfederativas para se fortalecer
e promover o acesso aos serviccedilos qualificados a governanccedila estaacute tensionada pela
insuficiecircncia da rede puacuteblica e constitui-se em desafios para institucionalizar uma rede
regionalizada e integrada da sauacutede que respeite as diversidades municipais e reduza a
segmentaccedilatildeo do sistema na regiatildeo A loacutegica da rede de serviccedilos eacute organizada a partir da
oferta de serviccedilos em especial do setor privado e requer investimentos para o
fortalecimento da rede puacuteblica e ter o setor privado apenas como complementar Eacute
necessaacuterio fortalecer a gestatildeo compartilhada e solidaacuteria desenvolver uma agenda de
educaccedilatildeo permanente que capacite os gestores e a equipe de conduccedilatildeo que qualifique
os profissionais para as praacuteticas cliacutenicas que desenvolva competecircncias para a
vigilacircncia a regulaccedilatildeo e auditoria Eacute preciso viabilizar o hospital regional que poderaacute
concentrar os serviccedilos atuar com economia de escala e escopo ofertando serviccedilos
ambulatoriais internaccedilotildees especialidades UTI e maternidade
Estes desafios implicam rever os papeacuteis das instacircncias envolvidas integrar e
compartilhar as accedilotildees consideradas baacutesicas e necessaacuterias para o ecircxito da estrateacutegia
regionalizada e assim garantir o equiliacutebrio nas relaccedilotildees reduzir os conflitos e
contribuir para o avanccedilo da poliacutetica puacuteblica nesta regiatildeo de sauacutede Satildeo desafios que
podem contribuir para a implementaccedilatildeo desse processo e que estatildeo contemplados no
Decreto nordm 75082011 mediante o qual a regionalizaccedilatildeo se fortalece como orientaccedilatildeo
para a implementaccedilatildeo do SUS
Em parte a direcionalidade da regionalizaccedilatildeo foi pautada pela ideologia da
equidade e gerencial com preocupaccedilatildeo em aumentar os investimentos na regiatildeo para
melhorar a rede de atenccedilatildeo ampliar os serviccedilos assegurar o acesso e garantir a
integralidade No entanto natildeo se observam condutas democraacuteticas em especial por
parte da SES que natildeo tem ouvido as solicitaccedilotildees dos gestores natildeo tem atendido agraves
demandas ou valorizado a estrutura regional de forma a dotaacute-la com capacidade
institucional para fortalecer a poliacutetica puacuteblica de sauacutede na regiatildeo
166
As dificuldades apontadas acima mostram o quanto esta maneira de conduzir a
poliacutetica tem enfraquecido o Estado de direito agrave sauacutede A regionalizaccedilatildeo contemplada no
pacto pode efetivar este direito mas eacute um processo poliacutetico que implica a busca de
alternativas compartilhadas que fortaleccedilam a regiatildeo de forma a reduzir as iniquidades e
avanccedilar no processo de descentralizaccedilatildeo regionalizada Esta mudanccedila objetiva natildeo
apenas aumentar a autonomia dos municiacutepios como tambeacutem consolidar o papel do
estado como coordenador regional
Os desafios estatildeo relacionados ao eixo das relaccedilotildees intergovernamentais Estas
relaccedilotildees interfederativas satildeo complexas e poliacuteticas requerem capacitaccedilatildeo e
amadurecimento para dividir poderes e assumir de fato as responsabilidades
compartilhadas A resolutividade esperada na regiatildeo poderaacute ser alcanccedilada se houver
investimentos puacuteblicos se as relaccedilotildees verticais e horizontais forem fortalecidas se os
gestores e lideranccedilas se comprometerem com o desenvolvimento de accedilotildees coletivas se
houver coordenaccedilatildeo intergovernamental tendo a SES como protagonista da conduccedilatildeo
Sem a coordenaccedilatildeo do estado as propostas do Pacto pela Sauacutede natildeo satildeo suficientes para
tornar esta regiatildeo autocircnoma Aleacutem disso eacute preciso inserir nos espaccedilos de decisatildeo
colegiada a participaccedilatildeo de conselheiros ampliar a governanccedila e permitir o controle
social
167
QUADROS-SIacuteNTESE
Quadro 4 - Potencialidades e limitaccedilotildees do setor puacuteblico na regiatildeo de sauacutede de
Tangaraacute da Serra no periacuteodo do Pacto pela Sauacutede - 2006 a 2011
Potencialidades Limitaccedilotildees Trajetoacuteria e experiecircncia de gestatildeo
regionalizada desde a deacutecada de 1990
Existecircncia do Consoacutercio Intermunicipal de
Sauacutede desde 1998
Forte adesatildeo do setor privado ao SUS -
dos leitos privados quase 70 estatildeo
contratadoscredenciados pelo SUS
Presenccedila do profissional meacutedico em todos
os municiacutepios
Regiatildeo que se destaca no estado com o
agronegoacutecio
A regiatildeo estaacute entre as trecircs do estado que
apresentam o maior PIB per capita (R$
2347430)
Todos os municiacutepios integrantes nos
uacuteltimos 4 anos tecircm aplicado recursos
financeiros proacuteximos a 20 acima do
recomendado pela EC29
A regiatildeo estaacute entre as cinco melhores do
Estado em relaccedilatildeo ao IDH (076)
Dos 10 leitos de UTI 8 satildeo puacuteblicos
ERS - bem estruturado teacutecnica e
administrativamente
A maior parte da capacidade instalada puacuteblica
eacute constituiacuteda por unidades de atenccedilatildeo
primaacuteria e com baixa cobertura de PSF ndash rede
de atenccedilatildeo puacuteblica da regiatildeo eacute de baixa
resolutividade
Falta centro de referecircncia especializada
puacuteblica na regiatildeo para atendimento do
Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede
Predomiacutenio da diversidade de serviccedilos no
setor privado que manteacutem forte parceria com
o CIS e prefeituras
Falsa percepccedilatildeo de que a regiatildeo eacute resolutiva ndash
limitou-se agrave busca de investimentos puacuteblicos
Falta hospital regional na regiatildeo
Rede de atenccedilatildeo puacuteblica da regiatildeo eacute
dependente do setor privado na meacutedia e alta
complexidade
Forte dependecircncia financeira da maioria dos
municiacutepios em relaccedilatildeo ao governo federal e
estadual
Disponibilidade de meacutedicos na regiatildeo
vinculados ao SUS eacute menor que o
recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Eacute a regiatildeo com menor disponibilidade de
enfermeiros do estado e a deacutecima terceira
regiatildeo do Estado com menor disponibilidade
dos demais profissionais de niacutevel superior
Estaacute entre as nove regiotildees do estado que
totalizam o menor incremento com atenccedilatildeo
baacutesica e entre as que tiveram maior
incremento com despesa ambulatorial de
meacutedia complexidade
Os leitos puacuteblicos de UTI estatildeo instalados no
hospital privado e satildeo insuficientes para as
necessidades da regiatildeo
Desigualdades econocircmicas entre os
municiacutepios
Disponibilidade de leitos em geral da regiatildeo
(199) eacute menor que o recomendado pelo MS
Insuficiecircncia de especialidades meacutedicas na
rede puacuteblica
Especialidades meacutedicas disponiacuteveis na regiatildeo
sem contrato como setor puacuteblico
168
Quadro 5 - Potencialidades e limitaccedilotildees do setor privado na regiatildeo de sauacutede de
Tangaraacute da Serra no periacuteodo do Pacto pela Sauacutede - 2006 a 2011
Potencialidades Limitaccedilotildees Plano de sauacutede UNIMED de abrangecircncia
regional com sede em Tangaraacute da Serra
Plano Univida dispotildee da Associaccedilatildeo
Univida com sede em Tangara da Serra eacute
uma alternativa de acesso dos
beneficiaacuterios ao serviccedilo privado com valor
acessiacutevel pago no ato do uso
Dispor de capacidade instalada de meacutedia e
alta complexidade - hospitalar
laboratorial (Bioquiacutemica citopatologia
anatomopatologia) exames de imagem
hemodiaacutelise UTI adulta e neonatal
Especialidades meacutedicas exames
laboratoriais e de imagem hospitais de
maior porte e leitos de UTI concentradas
no setor privado
Cobertura sauacutede suplementar de
221(2010)
Setor privado ligado agrave vocaccedilatildeo econocircmica
da regiatildeo
Maioria dos planos de sauacutede satildeo coletivos
empresariais
Diversidade de serviccedilos de maior
complexidade
Unimed natildeo possui rede proacutepria
Baixa capacidade instalada de leitos privados
Escassez de especialidades meacutedicas dificulta a
implantaccedilatildeo de serviccedilos no municiacutepio-sede da
regiatildeo
Escassez de especialidades meacutedicas no
interior da regiatildeo dificulta adesatildeo aos planos
de sauacutede
Falta serviccedilos de maior complexidade -
oncologia cateterismo UTI adulta
Quadro 6 - Fatores que facilitaram e dificultaram o processo de regionalizaccedilatildeo na
regiatildeo de Tangaraacute da Serra no periacuteodo do Pacto pela Sauacutede - 2006 a 2011
Fatores que facilitaram Fatores que dificultaram Histoacuterico estrutural da regiatildeo - regionalizaccedilatildeo
da sauacutede implantada na deacutecada de 1990
CIB regional criada em 1996 - passou a
CGR
incentivos criados pelo estado no periacuteodo
anterior ao pacto pela sauacutede e novos
incentivos criados na vigecircncia do pacto
induccedilatildeo da poliacutetica financeira do MS com
criteacuterios que exigiram organizaccedilatildeo
regional e municipal
Criaccedilatildeo do CIS em 1998
parceria com o setor privado na oferta de
serviccedilos especializados
participaccedilatildeo ativa do COSEMS
Criaccedilatildeo da CIES e treinamentos na regiatildeo
inexistecircncia de estrutura puacuteblica antes do
pacto pela sauacutede e na vigecircncia do pacto
o consoacutercio e a parceria com o setor privado
na oferta de serviccedilos especializados
resultaram em acomodaccedilotildees por parte dos
entes federativos e a ldquofalsa ideacuteia de que a
regiatildeo eacute resolutivardquo
falta de planejamento na regiatildeo e no estado
fragilidades na regulaccedilatildeo controle e avaliaccedilatildeo
falta capacitaccedilatildeo de gestores e profissionais
trocas sucessivas do gestor estadual
corte nos recursos do ERS - impediu de
realizar a cooperaccedilatildeo teacutecnica in loco
falta de articulaccedilatildeo com as lideranccedilas teacutecnicas
e poliacuteticas na regiatildeo
169
Quadro 7 - Complexo Regional da Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra no periacuteodo do
Pacto pela Sauacutede - 2006 a 2011
Instituiccedilotildees atores Caracterizaccedilatildeo
SMS
A estrutura administrativo-organizacional contempla uma ou duas aacutereas
teacutecnicas para coordenaccedilatildeo e conduccedilatildeo dos trabalhos
Dispotildee de Central Municipal de Regulaccedilatildeo
Dispotildee de meacutedico regulador que realiza a regulaccedilatildeo da assistecircncia na
regiatildeo e a urgecircncia-emergecircncia com a Central Estadual
ERS
Instacircncia de representaccedilatildeo da SES na regiatildeo contava com 3 gerecircncias
administrativas agora apenas uma Equipe composta por mais de 30
profissionais tem Central Regional de Regulaccedilatildeo que faz a regulaccedilatildeo
apenas dos procedimentos eletivos consultas especializadas exames e
cirurgias
Central Estadual de
regulaccedilatildeo
Com sede em Cuiabaacute faz a regulaccedilatildeo da urgecircncia-emergecircncia da regiatildeo e
dos leitos de UTI instalados na regiatildeo e o acesso aos leitos de UTI de
Cuiabaacute TFD e medicamentos de alto custo junto com a central regional
faz a regulaccedilatildeo dos procedimentos eletivos
Hospital Municipal de
Barra do Bugres
Manteacutem convecircnio com a SES para ser referecircncia na regiatildeo em ortopedia e
cirurgia geral Eacute referecircncia para internaccedilatildeo nas cliacutenicas baacutesicas para o
municiacutepio de Porto Estrela Denise e Arenaacutepolis
CGR Delibera o credenciamento a contratualizaccedilatildeo realiza a PPI e discute as
necessidades que envolvem o acesso ao complexo regulador
Consoacutercio Intermunicipal
de Sauacutede
Abrange os 10 municiacutepios da regiatildeo e um municiacutepio da regiatildeo de Juiacutena
Manteacutem parceria com o setor privado para a oferta dos serviccedilos de
internaccedilotildees cirurgias exames de apoio diagnoacutestico laboratorial e de
imagem bioacutepsia consultas especializadas Todos estes serviccedilos satildeo
contratualizados tecircm como base a tabela SUS mais tabela complementar
para pagamento dos serviccedilos produzidos
Setor Privado lucrativo
(prestadores e
operadoras)
UNIMED
UNIVIDA
Demais operadoras na regiatildeo
Privadoconveniado
Hospitais - oferecem os serviccedilos de internaccedilotildees cirurgias em geral e
partos Alguns atendem agraves demandas geradas pelos especialistas do
consoacutercio Satildeo credenciados ou conveniados ou contratualizados pelo
CIS
Hemodiaacutelise ndash atende agrave demanda da regiatildeo eacute credenciado pelo MS e a
consulta eacute paga agrave parte pelo gestor municipal
Cliacutenicas especializadas ndash atende agraves consultas especializadas
contratualizadas pelo consoacutercio
Cliacutenica de exames de imagem - contratualizada pela SES e pelo CIS
Laboratoacuterios - oferecem os serviccedilos anaacutetomo-patoloacutegico citologia ndash
contratualizado pelo consoacutercio e credenciada pela SES
Prestador puacuteblico
municipal
A regiatildeo dispotildee de 4 hospitais puacuteblicos que oferecem os serviccedilos
hospitalares na cliacutenicas baacutesicas Dispotildeem de unidades baacutesicas de sauacutede
serviccedilos laboratoriais de baixa complexidade e especialidades de
ortopedia cirurgia geral pediatria ginecologia cliacutenica geral
Dois destes hospitais mantecircm convecircnio com a UNIMED
Cliacutenicas privadas de
Cuiabaacute
Atendem a consultas de neurologia e cirurgias de
otorrinolaringologia por meio da compra de serviccedilos diretamente
com as prefeituras
COSEMS e Conselhos
Municipais de Sauacutede
CMS participa por meio das deliberaccedilotildees nos municiacutepios
COSEMS ndash instrumentaliza os gestores para a tomada de decisotildees
170
10 Referecircncias
171
10 REFEREcircNCIAS
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Nacional de Sauacutede
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Constituiccedilatildeo Federal institui normas para licitaccedilotildees e contratos da Administraccedilatildeo
Puacuteblica e daacute outras providecircncias
Brasil Lei nordm 9665 de 19 de junho de 1998 Autoriza o Poder Executivo a conceder
remissatildeo parcial de creacuteditos externos em consonacircncia com paracircmetros estabelecidos
nas Atas de Entendimentos originaacuterias do chamado Clube de Paris ou em
Memorandos de Entendimentos decorrentes de negociaccedilotildees bilaterais negociar tiacutetulos
referentes a creacuteditos externos a valor de mercado e receber tiacutetulos da diacutevida do Brasil e
de outros paiacuteses em pagamento e daacute outras providecircncias
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Convertida na Lei nordm 10850 de 25032004
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Apecircndices
APEcircNDICE A ndash Roteiro de entrevistas
Pesquisa A Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede no Estado de Mato Grosso o processo de implementaccedilatildeo e a
relaccedilatildeo puacuteblico privada na micro-regiatildeo de sauacutede do Meacutedio Norte
Roteiro semi-estruturado de entrevista
1 - GESTORES Diretor do Escritoacuterio Regional de Sauacutede Secretaacuterio executivo do CGR Secretaacuterio
executivo do Consorcio Vice-regional do COSEMS na microrregiatildeo Total de perguntas elaboradas
84
2 ndash GESTORES DA REGULACcedilAtildeO - coordenador da Central Regional de Regulaccedilatildeo meacutedico
regulador da regiatildeo meacutedico regulador do hospital municipal de referecircncia regional representante do
hospital municipal de referecircncia regional Total de perguntas elaboradas 60
3 - PRESTADORES CONVENIADOS ndash representante do maior hospital conveniado Total de
perguntas elaboradas 23
4- PLANOS DE SAUacuteDE representante UNIMED e UNIVIDA ndash roteiro separado desta planilha ndash Total
de perguntas elaboradas- 20
DIMENSAtildeO I ndash INSTITUCIONALIDADE DA REGIONALIZACcedilAtildeO
PERGUNTAS
ENTREVISTADOS
Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
1- Histoacuterico da regionalizaccedilatildeo
Fale como foi definida esta regiatildeo os limites os
criteacuterios e participantes da definiccedilatildeo da microrregiatildeo
Quais os municiacutepios que fazem parte atualmente Houve
mudanccedilas
X X
SUB-TOTAL 1 1 0
2-Desenho da Regionalizaccedilatildeo Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Alguns fatores foram determinantes na delimitaccedilatildeo desta
regiatildeo Quais satildeo estes fatores Comente
X X X
- O desenho regional adotado eacute especifico da sauacutede ou
coincide com o adotado por outras poliacuteticas puacuteblicas do
governo JAacute CONTEMPLADA NA ESTADUAL
SUB-TOTAL 1 1 1
DIMENSAtildeO I ndash INSTITUCIONALIDADE DA REGIONALIZACcedilAtildeO
3 - Finalidades e escopo da regionalizaccedilatildeo Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Vocecirc acha que regionalizaccedilatildeo foi implantada com qual
finalidade ndash comente
X X
- vocecirc acha que o foco da regionalizaccedilatildeo da sauacutede estaacute
voltado para que Para organizar a rede de serviccedilos Para
discutir e implementar o conjunto das poliacuteticas de sauacutede
(vigilacircncia formaccedilatildeo de pessoas)
X X
SUB-TOTAL 2 2 0
4 ndash Estrateacutegias poliacuteticas da regionalizaccedilatildeo ndash Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
A regionalizaccedilatildeo da sauacutede faz parte de outras poliacuteticas
regionais do governo do Estado com enfoque territorial
Quais e de que forma
X
Vocecirc acha que a regionalizaccedilatildeo da sauacutede estaacute inserida na
agenda da poliacutetica estadual de sauacutede Que lugar ocupa
Eacute uma prioridade no plano regional Comente
X X
Em relaccedilatildeo a distribuiccedilatildeo ou lotaccedilatildeo de profissionais de
sauacutede para atendimento das necessidades regionais
Existem estrateacutegias regionais para contrataccedilatildeo Como
funcionam
X X
SUB-TOTAL 2 1 0
5 ndash Planejamento e regulaccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
O que orienta o processo de planejamento da
regionalizaccedilatildeo da sauacutede Plano estadual de sauacutede plano
de regionalizaccedilatildeo planos ou projetos de investimentos
PPI PPA PLANEJASUS JAacute CONTEMPLADA
ESTADUAL
X X
Vocecirc participa do planejamento regional Como eacute feito
Que instrumento eacute utilizado Quem participa
X X X
Qual a situaccedilatildeo dos planos que orientam o processo de
regionalizaccedilatildeo da sauacutede no estado e na regiatildeo Comente
X X
Qual o prestador que exerce maior influecircncia no
planejamento da rede de serviccedilos de sauacutede
X X
Vocecirc acha que os serviccedilos puacuteblicos e privados
disponiacuteveis na regiatildeo influenciam no planejamento
gestatildeo e regulaccedilatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede na
microrregiatildeo Como
X X X
Como estaacute constituiacuteda e organizada a rede de sauacutede da
regiatildeo(complexidade redes de serv especificas linhas
de cuidado etc)
X X
Antes do pacto pela sauacutede existiam redes de atenccedilatildeo a
sauacutede Se positivo quais Como eram quem participava
e financiava
X -
Como eacute a regulaccedilatildeo ambulatorial ciruacutergica urgecircncia e
emergecircncia a meacutedia e alta complexidade O Tratamento
Dora do domicilio estaacute organizado Eacute acompanhado o
fluxo de pessoas dentro e fora da regiatildeo-centrais de
agendamento leitos e regulaccedilatildeo cartatildeo de sauacutede
tratamento fora de domiciacutelio Comente
X X X
Como eacute feita a regulaccedilatildeo entre os prestadores -
conveniados SESERS e SMS
X X X
A contratualizaccedilatildeo dos prestadores puacuteblico e privados
como eacute feita quem faz que instrumento utiliza quem
acompanha
X X X
Existe algum sistema de logiacutestica de apoio a
regionalizaccedilatildeo (compras transporte de insumos
materiais para exames)
X X
Vocecirc acha que existem problemasconflitos com o
estadoregiatildeo em relaccedilatildeo ao planejamento e a regulaccedilatildeo
na regionalizaccedilatildeo Que tipo de problema ou conflito
comente
X X X
SUB-TOTAL 12 11 6
6 ndash Financiamento regional Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Vocecirc sabe se existem recursos para compensar as
desigualdades desta regiatildeo Que recursos estatildeo
disponiacuteveis para a regiatildeo e para qual finalidade Qual a
fonte e forma de repasse
X
Como eacute feita a programaccedilatildeo dos recursos para a regiatildeo
Satildeo compatiacuteveis com necessidade da regiatildeo
X X
Foi definido algum tipo de distribuiccedilatildeo de recursos
financeiros pelo Estado para incentivo a regionalizaccedilatildeo
Ex revisatildeo de tetos financeiros PPI PDI Que criteacuterios
foram utilizados e as finalidades
X X
Para qualificaccedilatildeo profissional foram definidos recursos
financeiros Quais e qual a origem deste recurso
X X
Existem fundos regionais de recursos Por ex
consoacutercios de sauacutede fundos estaduais compensatoacuterios
ou outros fundos Especifique os tipos a origem e as
finalidades dos recursos Que outros incentivos agrave
regionalizaccedilatildeo esta regiatildeo recebe
X X
Quais os investimentos - construccedilatildeo equipamentos ou
veiacuteculos ampliaccedilatildeo de serviccedilos na rede publica e outros
foram realizados com a regionalizaccedilatildeo da sauacutede nesta
regiatildeo Qual a origem dos recursos
X
SUB-TOTAL 6 4 0
DIMENSAtildeO II ndash GOVERNANCcedilA DA REGIONALIZACcedilAtildeO
1 ndash Estruturas de integraccedilatildeo e gestatildeo regional Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Vocecirc faz parte do CGR(SE POSITIVO FAZER AS
PERGUNTAS ABAIXO) Quem faz parte
X X X
Como funciona o CGR nesta regiatildeo Tem secretaria
executiva Onde e como funciona Quais as atribuiccedilotildees
da secretaria executiva Comente
X X X
Onde o CGR se reuacutene Com que frequecircncia se reuacutene (JAacute
CONTEMPLADA NA PESQUISA ESTADUAL) ---------- ---------
-
-------
---
Aleacutem do CIES o CGR tem cacircmara teacutecnicagrupos de
trabalho Quantas Qual o papel delas na
regionalizaccedilatildeo
X X
O CGR interferiu na definiccedilatildeo do CIES e das cacircmaras
teacutecnicas
X
Como eacute a atuaccedilatildeo do CIES nesta regiatildeo X
Como foi e quais os criteacuterios utilizados para escolher os
representantes do CGR E para a escolha do presidente
do CGR
X
Eacute controlada a existecircncia de quoacuterum para realizaccedilatildeo das
reuniotildees
X
De forma geral quem efetivamente coordenou (a) as
reuniotildees da CGR no periacuteodo a que se refere a pesquisa
(JAacute CONTEMPLADA NA PESQUISA ESTADUAL)
---------- ---------
-
-------
---
O chefe do ERS participa das reuniotildees Com que
frequecircncia (JAacute CONTEMPLADA NA PESQUISA
ESTADUAL)
---------- ---------
-
-------
---
Qual o nuacutemero de assentos de cada esfera de governo no
CGR no periacuteodo da pesquisa (JAacute CONTEMPLADA
NA PESQUISA ESTADUAL)
---------- ---------
-
-------
---
Vocecirc participa do CGR Quem participa Aleacutem dos
representantes oficiais do CGR que outros atores
participam Como os prestadores (puacuteblicos e privados)
participam no CGR
X
Como tem sido a participaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
e de suas organizaccedilotildees (conselhos de profissionais
cooperativas de profissionais) no processo de
regionalizaccedilatildeo em curso
X
Existe de ad referendum nas reuniotildees Em que situaccedilatildeo
eacute utilizada
X
Os membros do CGR satildeo assiacuteduos as reuniotildees Quando
natildeo participa como eacute comunicado das deliberaccedilotildees X
Em relaccedilatildeo agraves pautas quem define Que criteacuterios satildeo
utilizados(JAacute CONTEMPLADA NA P ESTADUAL) ---------- ---------
-
-------
---
O que eacute feito para preparar as reuniotildees repartir as
responsabilidades processar os impasses negociar a
poliacutetica e estabelecer acordos
X
Quem influencia na definiccedilatildeo da pauta E o COSEMS e
a SES influenciam Como X X
Quais os principais temas abordados nas reuniotildees X X
Os temas discutidos no CGR se referem a problemas de
natureza de abrangecircncia estadual regional ou municipal
X X
Quais os principais temas de consenso (entre estado e
municiacutepios e entre municiacutepios)
X
Os temas estrateacutegicos para a poliacutetica de sauacutede na regiatildeo
satildeo efetivamente negociados por qual instancia no
acircmbito da CIB ERSSES COSEMS Ou qual a outra
forma
X X
Nas reuniotildees do CGR como ocorre a tomada de decisatildeo
voto consenso Ou outra forma JA CONTEMPLADA
NA PESQUISA ESTADUAL
---------- ---------
-
-------
---
As reuniotildees do CGR satildeo informativas consultivas
deliberativas Como satildeo registradas formalizados e
divulgados os resultados
X X
Como tem sido a atuaccedilatildeo do COSEMS junto agrave CIB
Estadual em defesa da regiatildeo E no CGR O COSEMS
eacute forte no estado Como Politicamente eou
tecnicamente Por quecirc
X
Quais os recursos disponiacuteveis para o CGR ndash JAacute
CONTEMPLADA NA ESTADUAL ---------- ---------
-
-------
---
Quais as instacircncias e qual a participaccedilatildeo de cada uma no
planejamento e gestatildeo governamental na regiatildeo de sauacutede
- ex CGR CIS ERS CIES JAacute CONTEMPLADA NA
PES ESTADUAL
---------- ---------
-
-------
---
Qual a contribuiccedilatildeo das instancias CGR CIS ERS
CIES com a regionalizaccedilatildeo Qual o papel de cada uma
X
Qual a atuaccedilatildeo da Secretaria de Estado de Sauacutede no
processo de regionalizaccedilatildeo
X X X
Esta regiatildeo conta com o consorcio intermunicipal de
sauacutede Este foi organizado com qual finalidade Como eacute
o funcionamento hoje e qual o papel do consoacutercio na
regionalizaccedilatildeo em curso Quem financia o consoacutercio
X X X
Os Conselhos Municipais de Sauacutede (CMS) participam
das discussotildees do sistema de sauacutede regional Eles
influenciam no processo decisoacuterio do CGR De que
maneira
X
SUB-TOTAL 23 10 4
2 ndash Papel da CGR na regionalizaccedilatildeo Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Como eacute a interaccedilatildeo intergovernamental no CGR O que
eacute feito para facilitar essa interaccedilatildeo (discussatildeo preacutevia dos
temas processamento preacutevio dos temas pelas equipes
teacutecnicas formaccedilatildeo de comissotildees especiaisgrupos para
trabalhos interveniecircncia de atores poliacuteticos relevantes
da SES outros
X X
Que papel o CGR tem desempenhado na formulaccedilatildeo e
implementaccedilatildeo das poliacuteticas de regionalizaccedilatildeo Como eacute
e quais as influecircncias exerce sobre a regionalizaccedilatildeo
X X
O CGR tem favorecido ou dificultado o processo de
regionalizaccedilatildeo em curso Por quecirc
X X
Pensando no CGR como instacircncia de negociaccedilatildeo e
pactuaccedilatildeo intergovernamental que tipo de parcerias
acordos e ou pactos de cooperaccedilatildeo satildeo estabelecidos
entre os gestores no CGR Que fatores tecircm favorecido
ou dificultado o seu funcionamento
X X
SUB-TOTAL 4 4 0
3 ndash Relaccedilotildees Intergovernamentais Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Como satildeo estabelecidas as relaccedilotildees entre os membros
do CGR ERS CIES CIS Satildeo teacutecnico-poliacuteticas-
baseadas nas poliacuteticas puacuteblicas e princiacutepios do SUS
poliacutetico-partidaacuterias pessoais- clienteliacutesticas
corporativas- grupos de interesse
X X
Como a CIBestadual se relaciona com o CGR ERS e
CIES Esta relaccedilatildeo interfere no processo de
regionalizaccedilatildeo Como
X X
Como o CGR se relaciona com outros atores de
relevacircncia regional (Ex hospitais regionais operadoras
de planos de sauacutede organizaccedilotildees profissionais
consoacutercios de sauacutede instituiccedilotildees de ensino e pesquisa)
como acontecem
X X
Como satildeo as relaccedilotildees intergovernamentais (conflitiva
cooperativa marcada por divergecircncias e desacordos ou
por estrateacutegias de negociaccedilatildeo pactuaccedilatildeo convergecircncia e
parceria) Quais destas relaccedilotildees predominam Se haacute
conflitos comente entre quais seguimentos os motivos
dos conflitos e ou da cooperaccedilatildeo
X X
Nas relaccedilotildees entre a SESERS entre ERSCOSEMS ndash haacute
conflitos e convergecircncias Que tipo
X X
Como o ERS e o CGR se relacionam com a SES no
processo de conduccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo Quais as aacutereas
envolvidas organizaccedilatildeo interna articulaccedilatildeo entre aacutereas
mecanismos de cooperaccedilatildeo incentivos e recursos
mobilizados
X
As relaccedilotildees que ocorrem entre as instacircncias
governamentais na regiatildeo de sauacutede Satildeo de articulaccedilatildeo
sobreposiccedilotildees ou complementaridade de atribuiccedilotildees
X X
Como eacute a relaccedilatildeo da SESERS junto ao consoacutercio e que
papel exerce
X X
O CGR se relaciona com o CMS Como ocorre Quais
as estrateacutegias utilizadas nesta interaccedilatildeo
X
Quais as relaccedilotildees predominantes entre o CGRRegional e
o CMS Se haacute conflitos como satildeo superados
X
10 7 0
4 ndash Relaccedilotildees puacuteblico-privadas Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
O setor privado faz parte da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede do
SUS nesta regiatildeo Essa participaccedilatildeo eacute
importantesignificativa O que representa no processo
de regionalizaccedilatildeo Influencia as negociaccedilotildees
intergovernamentais no processo de regionalizaccedilatildeo De
que forma
X X X
Faz parte da rede de atenccedilatildeo do SUS desta regiatildeo atores
e estruturas do setor publico e privado Quem satildeo estes
atoresestruturas e como satildeo as relaccedilotildees
X X X
Como foi determinada a aacuterea de abrangecircncia as
referecircncias e os papeacuteis dos prestadores puacuteblicos e
privados Quem participou desse processo Quem
influenciou (prestador - puacuteblico ou privado) no fluxo e
na determinaccedilatildeo das referecircncias na microrregiatildeo Por
quecirc Comente
X X X
Quais ou que tipo de convecircnioscontratos a sua
instituiccedilatildeoempresa tem firmado com o SUS Comente
X X X
Que tipo de serviccedilo o setor privado coloca a disposiccedilatildeo
do SUS Na regiatildeo haacute algum serviccedilo que natildeo estaacute
disponiacutevel para o SUS Por quecirc
X X X
Como eacute feito a contratualizaccedilatildeo dos prestadores privados
na microrregiatildeo JA CONTEMPLADA NA
DIMENSAO I ITEM- PLANEJAMENTO E
REGULACcedilAtildeO DA REGIONALIZACcedilAtildeO
---------- ---------
-
-------
---
A relaccedilatildeo puacuteblico-privada interfere no modelo de
atenccedilatildeo da microrregiatildeo De que forma
X X X
Que contribuiccedilotildees (positivas ou negativas) as relaccedilotildees
entre o puacuteblico e o privado trazem a regionalizaccedilatildeo da
sauacutede ao desenvolvimento do sistema e aos objetivos
sociais
X X X
Os arranjos que vecircm ocorrendo entre o puacuteblico e o
privado corresponde aos objetivos do sistema de sauacutede
puacuteblica Quais as influecircncias do setor privado no
processo decisoacuterio da regionalizaccedilatildeo e nos planos
regionais
X X X
Nas instacircncias regionais de planejamento e gestatildeo quem
representa o setor privado conveniado Como eacute esta
participaccedilatildeo De que forma a relaccedilatildeo puacuteblico-privado se
expressa na Programaccedilatildeo Pactuada e Integrada (PPI)
Existem conflitos Quais (razotildees)
X X X
Existe um espaccedilo de pactuaccedilatildeo e negociaccedilatildeo entre a
SESERS e os prestadores puacuteblicos e privados da regiatildeo
de sauacutede Como funciona
X X X
A regulaccedilatildeo da Assistecircncia ambulatorial e hospitalar da
regiatildeo - como estaacute organizada Existem diferenccedilas na
participaccedilatildeo dos prestadores puacuteblicos e privados
X X X
Existem problemasconflitos relacionados agrave regulaccedilatildeo da
sauacutede na microrregiatildeo Quais
X X X
Eacute realizado controle avaliaccedilatildeo auditoria sobre o sistema
complementar Quem realiza como realiza
X X X
13 13 13
DIMENSAtildeO IIIndash IMPACTOS DA REGIONALIZACcedilAtildeO
1ndash Mudanccedilas institucionais Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Vocecirc considera que com a implantaccedilatildeo do Pacto pela
Sauacutede houve mudanccedilas no processo de conduccedilatildeo da
regionalizaccedilatildeo Quais as mudanccedilas que ocorreram na
gestatildeo Na organizaccedilatildeo na prestaccedilatildeo dos serviccedilos ou
outras Comente
X X X
Se houve mudanccedilas as que ocorreram foram em
decorrecircncia de quais estrateacutegias
X X X
Em relaccedilatildeo a atuaccedilatildeo do EstadoSES e a instancia
regional vocecirc observa mudanccedilas com a regionalizaccedilatildeo
da sauacutede Comente a atuaccedilatildeo de ambas e as mudanccedilas
X X X
Em relaccedilatildeo ao Consorcio com a regionalizaccedilatildeo da Sauacutede
(2006) houve mudanccedilas Quais
X X X
Em 2011 foi editado o decreto no 7508 que
regulamenta a Lei 808090 Como estaacute agrave discussatildeo e o
processo de implementaccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo da sauacutede
considerando as diretrizes do decreto-
X X X
O que estaacute sendo trabalhado na regiatildeo em relaccedilatildeo ao
RENASESRENAME Jaacute foi Pactuado na CIB Como
estaacute sendo organizada a atenccedilatildeo primaacuteria a
urgecircnciaemergecircncia atenccedilatildeo psicossocial atenccedilatildeo
ambulatorial e especializada hospitalar e vigilacircncia a
sauacutede
X
O COAPS (Contrato Organizativo da Accedilatildeo Puacuteblica)- jaacute
foi discutido
X
O processo de regionalizaccedilatildeo em curso possibilita a
emergecircncia de novos poderes regionais ou contribui para
o fortalecimento dos poderes regionais existentes
X
No geral quais os avanccedilos dificuldades e desafios vocecirc
aponta no atual processo de regionalizaccedilatildeo
X X X
Em sua opiniatildeo qual o impacto da regionalizaccedilatildeo em
curso Poderia ter um impacto diferente Qual
X X X
10 6 6
ROTEIRO ESPECIacuteFICO PARA AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAUacuteDE -
UNIMED e UNIVIDA
1 Que fatores determinam esta regiatildeo de sauacutede Comente
2 Qual a abrangecircncia regional desta operadora Quais os municiacutepios atendidos
3 A atuaccedilatildeo da operadora eacute de forma regionalizada Como se daacute a regionalizaccedilatildeo
da operadora Comente
4 Quais satildeo os tipos de planos existentes e qual o puacuteblico alvo-classe social
empresas ndash qual delas tem maior percentual de adesatildeo
5 Esta operadora possui hospital proacuteprio Se natildeo possui qual eacute o principal
Hospital que utiliza
6 Que tipos de especialidadesserviccedilos satildeo oferecidos na regiatildeo
7 Os serviccedilos e especialidades ofertados na regiatildeo satildeo definidos com base em
quais criteacuterios (o SUS eacute levado em consideraccedilatildeo)
8 Como eacute feito o credenciamento de novos serviccedilos Eacute feito algum tipo de
exigecircncia Quais
9 Como eacute realizada a regulaccedilatildeo do fluxo de internaccedilotildees ou outros
10 Haacute demanda reprimida Em que aacutereaespecialidade Comente
11 Como eacute a organizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo regional da operadora Enfrenta
problemas em relaccedilatildeo a esta organizaccedilatildeo
12 Que tipo de serviccedilo o setor privado coloca a disposiccedilatildeo do SUS Na regiatildeo haacute
algum serviccedilo que natildeo estaacute disponiacutevel para o SUS Por quecirc
13 Haacute convecircnio com hospitais puacuteblicos e filantroacutepicos Existe algum convecircnio com
as prefeituras municipais da regiatildeo E com o estado
14 O paciente SUS eacute atendido por esta operadora Comente como
15 A relaccedilatildeo puacuteblico-privada interfere no modelo de atenccedilatildeo desta regiatildeo De que
forma
16 Que contribuiccedilotildees (positivas ou negativas) as relaccedilotildees entre o puacuteblico e o
privado trazem a regionalizaccedilatildeo da sauacutede ao desenvolvimento do sistema e aos
objetivos sociais
17 Existem problemasconflitos relacionados agrave regulaccedilatildeo e ao funcionamento do
sistema de sauacutede na regiatildeo E com relaccedilatildeo ao SUS Quais
18 Existem conflitos com os prestadores gestores e instacircncias do SUS na regiatildeo
Quais
19 Participa de algum foacuterum regional puacuteblico ou privado de discussatildeo da sauacutede
(como o CRG)
20 Em relaccedilatildeo a atuaccedilatildeo do EstadoSES e ERS vocecirc observa mudanccedilas com a
regionalizaccedilatildeo da sauacutede Comente
21 No geral quais os avanccedilos dificuldades e desafios vocecirc aponta no atual
processo de regionalizaccedilatildeo
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS DO ENTREVISTADO
Por favor considerando tudo o que conversamos num balanccedilo geral o que eu natildeo
perguntei que vocecirc gostaria de complementar
APEcircNDICE B ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA FACULDADE
DE MEDICINA
UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO - DMPFMUSP
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O(a) Sr(a) estaacute sendo convidado(a) para participar da pesquisa ldquoA Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede no Estado
de Mato Grosso o processo de implementaccedilatildeo e a relaccedilatildeo puacuteblico privada na micro-regiatildeo de
sauacutede do Meacutedio Norte Matogrossenserdquo desenvolvida pela aluna Nereide Lucia Martinelli sob
orientaccedilatildeo da Prof Dra Ana Luiza Drsquo Aacutevila Viana para elaboraccedilatildeo da Tese a ser apresentada agrave
Universidade de Satildeo Paulo - DMP como requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutora em
Ciecircncias
O(a) Sr(a) foi selecionado(a) pela relevante participaccedilatildeo na gestatildeo formaccedilatildeo ou prestaccedilatildeo de serviccedilos no
sistema de sauacutede da Regiatildeo do Meacutedio Norte Matogrossense e sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria A
qualquer momento o Sr(a) pode desistir de participar e retirar seu consentimento sem nenhum prejuiacutezo
em sua relaccedilatildeo com o pesquisador ou com a USPDMP
Esse trabalho tem como objetivo analisar ldquoAnalisar o processo de regionalizaccedilatildeo da sauacutede na
microrregiatildeo do Meacutedio Norte Matogrossense e o mix puacuteblico privado no sistema de sauacutede
regionalrdquo Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em conceder uma entrevista sobre questotildees relativas
ao funcionamento da instituiccedilatildeoorganizaccedilatildeo no sistema de sauacutede regional que explicitem a relaccedilatildeo entre
o puacuteblico e o privado nos processos relacionados agrave regionalizaccedilatildeo do SUS bem como fornecer
documentos existentes que permitam maior entendimento das questotildees relativas ao tema Caso o Sr(a)
esteja de acordo a entrevista deveraacute ser gravada para transcriccedilatildeo posterior visando facilitar o
processamento do material Entretanto o Sr(a) poderaacute solicitar agrave pesquisadora que natildeo grave ou que
interrompa a gravaccedilatildeo a qualquer momento durante a realizaccedilatildeo da entrevista
As informaccedilotildees fornecidas seratildeo processadas pela pesquisadora e analisadas em conjunto com outras
entrevistas e documentos disponiacuteveis sobre o tema investigado Citaccedilotildees diretas de falas seratildeo evitadas
poreacutem caso seja necessaacuterio para a compreensatildeo da conjuntura o entrevistado poderaacute ser identificado
desde que previamente consultado e esteja de acordo com o material de publicaccedilatildeo Destaque-se que os
resultados da anaacutelise realizada satildeo de inteira responsabilidade da pesquisadora
Todo o material da pesquisa ficaraacute sob a guarda da pesquisadora e seraacute mantido arquivado no prazo
recomendado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da USP (CEPUSP)
O(a) Sr(a) receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o endereccedilo do pesquisador principal
podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto e sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
_______________________
Nereide Lucia Martinelli Dra Ana Luiza Drsquo Aacutevila Viana
Pesquisadora Orientadora- USPDMP
USP - Rua Dro Arnaldo Tel +55 11 3061-7000
Tel CEPUSP- CEP 01246903 - Satildeo Paulo - SP - Brasil - Declaro que entendi os objetivos riscos e
benefiacutecios de minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo em participar
______________________________________________
Assinatura legiacutevel do entrevistado e ou chefe do setor onde seraacute coletado informaccedilotildees para a pesquisa-
Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra
Local e data ______________________________________
APEcircNDICE C ndash Matrizes de anaacutelise por dimensatildeo
Quadro I ndash Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de sauacutede de
Tangaraacute da Serra - Dimensatildeo Institucionalidade da regionalizaccedilatildeo
SUB DIMENSOtildeES INDICADORES
Histoacuterico da
regionalizaccedilatildeo
minus Definiccedilatildeo da regiatildeo de sauacutede limites aacuterea geograacutefica localizaccedilatildeo municiacutepios
integrantes capacidade instalada e estrutura organizacional do ERS minus continuidades
e rupturas na organizaccedilatildeo e funcionamento da regionalizaccedilatildeo
2- desenho da
regionalizaccedilatildeo
- mapa de recorte da regiatildeo macro micro abrangecircncia territorial limites e
populaccedilatildeo minus recorte da regiatildeo preacute e poacutes-pacto pela sauacutede
minus fatores determinantes e condicionantes na delimitaccedilatildeo da regiatildeo populaccedilatildeo
capacidade instalada da rede de sauacutede e complexidade fluxos populacional rede
viaacuteria parcerias entre municiacutepios perfil epidemioloacutegico dinacircmica econocircmica e
social identidade cultural minus interfaces da regiatildeo de sauacutede com outras poliacuteticas
puacuteblicas do Estado
3-Finalidades e escopo da
regionalizaccedilatildeo
minus finalidades da regionalizaccedilatildeo acesso minimizar desigualdades sociais regionais
desenvolvimento regional minus foco da regionalizaccedilatildeo organizaccedilatildeo da rede de serviccedilos
de sauacutede implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede (vigilacircncias formaccedilatildeo etc)
4-Estrateacutegias poliacuteticas da
regionalizaccedilatildeo
minus interfaces da poliacutetica de conduccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo da sauacutede com outras poliacuteticas
regionais do governo do estado minus inserccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo da sauacutede e lugar que
ocupa na agenda poliacutetica da SES e do Escritoacuterio Regional de Sauacutede minus Existecircncia de
estrateacutegias regionais - contrataccedilatildeo e lotaccedilatildeo de profissionais logiacutestica de apoio a
regionalizaccedilatildeo ndash transporte compras
5-Planejamento e
regulaccedilatildeo da
regionalizaccedilatildeo
minus existecircncia de instrumentos de planejamento regional de sauacutede e de organizaccedilatildeo da
regulaccedilatildeo fluxos de pessoas (centrais de agendamento leitos e regulaccedilatildeo cartatildeo
sauacutede tratamento fora domiciacutelio) minus Estrateacutegias e participaccedilotildees no processo de
planejamento regional minus Existecircncia e situaccedilatildeo dos planos que orientam o processo
de regionalizaccedilatildeo da sauacutede
- influencias no planejamento e regulaccedilatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede
minus organizaccedilatildeo da rede de serviccedilos antes e depois do pacto complexidade redes de
serviccedilos linhas de cuidado minus contratualizaccedilatildeo de prestadores instrumentos
acompanhamento minus existecircncia de problemas conflitos planejamento e regulaccedilatildeo
intra e inter regional
6-Financiamento da
regionalizaccedilatildeo
minus existecircncia de recursos e incentivos a regionalizaccedilatildeo compensaccedilatildeo de
desigualdades na regiatildeo qualificaccedilatildeo profissional investimentos regionais
(construccedilatildeo ampliaccedilatildeo equipamentos veiacuteculos) - origem tipos finalidades e
criteacuterios minus Existecircncia e tipos de mecanismos de programaccedilatildeo distribuiccedilatildeo de
recursos financeiros compatiacuteveis com a regionalizaccedilatildeo - criteacuterios e finalidades minus
Existecircncia de fundos regionais de recursos (consoacutercios de sauacutede fundos estaduais
compensatoacuterios outros fundos)
FONTE elaboraccedilatildeo proacutepria com base na Matriz de referecircncia para elaboraccedilatildeo de instrumentos de coleta e
anaacutelise de informaccedilotildees (moacutedulos 1 e 2 da pesquisa) da pesquisa ldquoavaliaccedilatildeo nacional das Comissotildees
Intergestores Bipartites (CIBS) as CIBS e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUSrdquo(Viana et
al2010)
Quadro II ndash Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de sauacutede de
Tangaraacute da Serra -Dimensatildeo Governanccedila da regionalizaccedilatildeo
SUB DIMENSOtildeES INDICADORES
1-Estruturas de integraccedilatildeo
e gestatildeo regional
minus existecircncia de instacircncias de planejamento e gestatildeo governamental regiatildeo minus CGR
consoacutercio intermunicipal estruturas de representaccedilatildeo regional da SES CIES
cacircmaras teacutecnicas e outros minus CGR Consoacutercio CIES - estrutura organizaccedilatildeo e
funcionamento caracteriacutesticas finalidades papel e contribuiccedilatildeo das instacircncias
regionais no processo de regionalizaccedilatildeo minus criteacuterios de escolha dos membros das
instancias regionais minus participaccedilatildeo de profissionais e representantes do prestador
puacuteblico e privado nas instancias regionais minus reuniotildees das instancias regionais
definiccedilatildeo temas de consenso e influencias na pauta tipos de reuniotildees minus papel da
SESERS no processo de regionalizaccedilatildeo minus existecircncia de recursos financeiros
disponiacuteveis para instancias regionais minus participaccedilatildeo do Conselho Municipal de
Sauacutede no processo decisoacuterio minus forma de processo decisoacuterio ndash voto consenso
2 - O Papel do CGR na
regionalizaccedilatildeo
minus existecircncia de estrateacutegias de interaccedilatildeo governamental no CGR minus influencias e papel
do CGR na formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo das poliacuteticas de regionalizaccedilatildeo minus
influencias do CGR no processo de regionalizaccedilatildeo
minus existecircncia de pactos de cooperaccedilatildeo estabelecidos entre os gestores no CGR minus
fatores que facilitam ou dificultam o funcionamento do CGR
3-Relaccedilotildees Intergoverna-
mentais
minus tipos de relaccedilotildees entre os membros do CGR ERS CIES Consorcio Intermunicipal
de Sauacutede (CIS) minus relaccedilotildees da CIBEstadual com CGR ERS CIES minus existecircncia e
forma de relaccedilotildees do CGR com outros atores de relevacircncia regional hospital de
referencia regional operadoras de planos de sauacutede organizaccedilotildees profissionais
consoacutercio intermunicipal de sauacutede instituiccedilotildees de ensino e pesquisa minus predomiacutenio e
tipos de relaccedilotildees intergovernamentais- conflitiva cooperativa parceria articulaccedilatildeo
sobreposiccedilatildeo ou complementaridade de atribuiccedilotildees outras minus tipo de relaccedilotildees entre a
SESERS ERS COSEMS - conflitos e convergecircncias
4 - Relaccedilotildees Puacuteblico-
privada
minus importacircncia e influencias do setor privado na rede e modelo de atenccedilatildeo sauacutede do
SUS na regiatildeo minus atores e estruturas do setor puacuteblico e privado na regiatildeo minus
participaccedilatildeo influencia aacuterea de abrangecircncia e criteacuterios na definiccedilatildeo das referencias
na regiatildeo de sauacutede minus existecircncia e tipos de convecircnioscontratos firmados com o SUS
minus tipos de serviccedilos existentes no setor privado e disponiacutevel ao SUS minus relaccedilotildees
estabelecidas entre o publico e privado e objetivo do SUS minus participaccedilatildeo do setor
privado no processo de planejamento e gestatildeo da regionalizaccedilatildeo minus existecircncia de
espaccedilo de pactuaccedilatildeo e negociaccedilatildeo entre a SESERS e prestadores puacuteblicos e
privados minus organizaccedilatildeo funcionamento e conflitos na regulaccedilatildeo minus existecircncia de
mecanismos de controle avaliaccedilatildeo e auditoria sobre o sistema complementar
FONTE elaboraccedilatildeo proacutepria com base na Matriz de referecircncia para elaboraccedilatildeo de instrumentos de coleta
e anaacutelise de informaccedilotildees (moacutedulos 1 e 2 da pesquisa) da pesquisa ldquoavaliaccedilatildeo nacional das Comissotildees
Intergestores Bipartites (CIBS) as CIBS e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUSrdquo(Viana et
al 2010)
Quadro III ndash Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de sauacutede de
Tangaraacute da Serra-Dimensatildeo Impactos da regionalizaccedilatildeo
SUB DIMENSOtildeES INDICADORES
1 - Mudanccedilas
Institucionais
minus estrateacutegias e mudanccedilas observadas com implantaccedilatildeo do pacto pela sauacutede
conduccedilatildeo gestatildeo organizaccedilatildeo e funcionamento capacidade instalada e prestaccedilatildeo de
serviccedilos minus mudanccedilas em relaccedilatildeo agrave atuaccedilatildeo do estado - SES ERS consorcio
Intermunicipal de sauacutede minus processo de implantaccedilatildeo do decreto 7508 RENAME
RENASES COAP minus Mudanccedilas observadas em relaccedilatildeo aos poderes regionais
existentes minusavanccedilos dificuldades e desafios do processo de regionalizaccedilatildeo
FONTE elaboraccedilatildeo proacutepria com base na Matriz de referecircncia para elaboraccedilatildeo de instrumentos de coleta e
anaacutelise de informaccedilotildees (moacutedulos 1 e 2 da pesquisa) da pesquisa ldquoavaliaccedilatildeo nacional das Comissotildees
Intergestores Bipartites (CIBS) as CIBS e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUSrdquo(Viana et
al2010)
4
Aos profissionais entrevistados Edna Roberto Claudete Luciana Eli Marcos
Gleice Andreia Clestiane Amarante Nivea a Sueli Coutinho e Juliano obrigada
Vocecircs foram receptivos A todos vocecircs agrave equipe do ERS Tangaraacute da Serra e aos
Secretaacuterios Municipais de sauacutede da regiatildeo obrigada A vocecircs dedico todo este
trabalho
SUMAacuteRIO
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUCcedilAtildeO 2
2 FEDERALISMO E REGIONALIZACcedilAtildeO NO BRASIL 17
3 INSTITUCIONALIDADE E GOVERNANCcedilA NO TERRITOacuteRIO 36
4 O ESTADO DE MATO GROSSO E A REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE
TANGARAacute DA SERRA 57
5 AS ESTRATEacuteGIAS DE REGIONALIZACcedilAtildeO NO ESTADO E NA
REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE TANGARAacute DA SERRA 77
6 O COMPLEXO REGIONAL E A INSTITUCIONALIDADE DA
REGIONALIZACcedilAtildeO NA REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE TANGARAacute DA SERRA 93
61 O complexo regional 93
62 Institucionalidade da regiatildeo 109
7 GOVERNANCcedilA DO PROCESSO DE REGIONALIZACcedilAtildeO NA REGIAtildeO
DE SAUacuteDE DE TANGARAacute DA SERRA 132
8 DECISAtildeO E INTERSETORIALIDADE NA REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE
TANGARAacute DA SERRA 143
9 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 158
10 REFEREcircNCIAS 171
6
LISTA DE SIGLAS
AIH Autorizaccedilatildeo de Internaccedilatildeo Hospitalar
ANS Agecircncia Nacional de Sauacutede
CAP Caixas de Aposentadorias e Pensotildees
CAPS Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
CGR Colegiado de Gestatildeo Regional
CIB Comissatildeo Intergestores Bipartite
CIES Comissatildeo Interinstitucional de Ensino e Serviccedilo
CIR Comissatildeo Intergestores Regional
CIS Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede
CIT Comissatildeo Intergestores Tripartite
CMS Conselho Municipal de Sauacutede
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sauacutede
CNS Conselho Nacional de Sauacutede
COFINS Contribuiccedilatildeo para o Financiamento da Seguridade Social
CONASEMS Conselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede
CONASP Conselho Consultivo de Administraccedilatildeo da Sauacutede Previdenciaacuteria
CONASS Conselho Nacional de Secretaacuterios Estaduais de Sauacutede
COSEMS Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede
CRR Central Regional de Regulaccedilatildeo
EC-29 Emenda Constitucional 29
ERS Escritoacuterio Regional de Sauacutede (ERS)
ESF Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
ESP Escola de Sauacutede Puacuteblica
FAS Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social
FGTS Fundo de Garantia de Tempo de Serviccedilo
IAP Institutos de Aposentadoria e Pensatildeo
ICMS Imposto sobre Circulaccedilatildeo de Mercadorias e Serviccedilos
IDH Iacutendice de Desenvolvimento Humano
INAMPS Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social
INEMAT Instituto de nefrologia de Mato Grosso
INPS Instituto Nacional da Previdecircncia Social
LDO Lei de Diretrizes Orccedilamentaacuteria
LOA Lei Orccedilamentaacuteria Anual
LOPS Lei Orgacircnica da Previdecircncia Social
MS Ministeacuterio da Sauacutede
NOAS Norma Operacional da Assistecircncia a Sauacutede
NOB Normas Operacionais Baacutesicas
OS Organizaccedilatildeo Social
PAB Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica
PACIS Programa de Apoio e Implementaccedilatildeo dos Consoacutercios
Intermunicipais de Sauacutede
PACS Programa de Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
PAREPS Plano de Accedilatildeo Regional para a Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede
PASCAR Programa de Apoio a Sauacutede Comunitaacuteria de Assentados Rurais
PASF Programa de Apoio a Sauacutede da Famiacutelia
PDI Plano Diretor de Investimentos
PDR Plano Diretor da Regionalizaccedilatildeo
PES Plano Estadual de Sauacutede
PIAMAB Programa de Incentivo ao Alcance de Metas da Atenccedilatildeo Baacutesica
PIB Produto Interno Bruto
PNEP Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente
PPA Plano Plurianual
PPI Programaccedilatildeo Pactuada e Integrada
PSB Programa de Sauacutede Bucal
PSF Programa de Sauacutede da Famiacutelia
PTA Plano Anual de Trabalho
RAS Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
RGM Relatoacuterio de Gestatildeo Municipal
SADT Serviccedilo de Apoio Diagnoacutestico e Terapia
SIA Sistema de Informaccedilotildees Ambulatoriais
SAMU Serviccedilo de Apoio a Urgecircncia-Emergecircncia
SECITEC Secretaria de Estado de Ciecircncia e Tecnologia
SENAC Serviccedilo Nacional de Aprendizagem Comercial
SER SUS Sistema de Referecircncia Estadual
SES Secretaria de Estado de Sauacutede
SIH Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares
SIOPS Sistema de informaccedilotildees de orccedilamentos puacuteblicos de sauacutede
8
SISPPI Sistema de Programaccedilatildeo Pactuada e Integrada
SISREG Sistema Nacional de Regulaccedilatildeo
SMS Secretarias Municipais de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCG Termo de Compromisso de Gestatildeo
TFD Tratamento fora do Domicilio
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
UNEMAT Universidade do Estado de Mato Grosso
UNIC Universidade de Cuiabaacute
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VISA Vigilacircncia Sanitaacuteria
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Piracircmide etaacuteria do Estado de Mato Grosso 2010 58
Figura 2 Regiotildees de sauacutede escritoacuterios regionais e respectivos municiacutepios
Mato Grosso 2012 80
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Municiacutepios de Mato Grosso segundo variaacuteveis demograacuteficas da
regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra 61
Tabela 2 Municiacutepios de Mato Grosso segundo PIB (em R$ per capita) e
seus componentes da regiatildeo de sauacutede de Tangaraacute da Serra 2008 62
Tabela 3 Distribuiccedilatildeo das despesas per capita sob responsabilidade
municipal (despesas totais) e despesas com recursos
exclusivamente municipais Regiatildeo de Tangaraacute da Serra Mato
Grosso 2002 2005 e 2009 64
Tabela 4 Nuacutemero de estabelecimentos de sauacutede por categorias selecionadas e
tipo de prestador segundo municiacutepios da Regiatildeo de Sauacutede de
Tangaraacute da Serra 2010 66
Tabela 5 Distribuiccedilatildeo de leitos por municiacutepio segundo tipo de prestador e
disponibilidade para o SUS Regiatildeo de Sauacutede Meacutedio Norte MT
dezembro de 2010 70
Tabela 6 AIH pagas (por 100 habitantes) em triecircnios segundo municiacutepio de
residecircncia e de internaccedilatildeo Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra
Mato Grosso 2001-2009 71
Tabela 7 Cobertura populacional do setor de sauacutede suplementar por
municiacutepio Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra Mato Grosso
2000 2005 e 2010 72
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de
Tangaraacute da Serra Estado de Mato Grosso - Dimensatildeo
Institucionalidade da regionalizaccedilatildeo 12
Quadro 2 Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de
Tangaraacute da Serra Estado de Mato Grosso-Dimensatildeo Governanccedila
da regionalizaccedilatildeo 12
Quadro 3 Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de
Tangaraacute da Serra Estado de Mato Grosso-Dimensatildeo Impactos da
regionalizaccedilatildeo 13
Quadro 4 Potencialidades e limitaccedilotildees do setor puacuteblico na regiatildeo de sauacutede de
Tangaraacute da Serra no periacuteodo do Pacto pela Sauacutede - 2006 a 2011 167
Quadro 5 Potencialidades e limitaccedilotildees do setor privado na regiatildeo de sauacutede
de Tangaraacute da Serra no periacuteodo do Pacto pela Sauacutede - 2006 a
2011 168
Quadro 6 Fatores que facilitaram e dificultaram o processo de regionalizaccedilatildeo
na regiatildeo de Tangaraacute da Serra no periacuteodo do Pacto pela Sauacutede -
2006 a 2011 168
Quadro 7 Complexo Regional da Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra no
periacuteodo do Pacto pela Sauacutede - 2006 a 2011 169
12
RESUMO
Martinelli NL A regionalizaccedilatildeo da sauacutede no Estado de Mato Grosso o processo de
implementaccedilatildeo e a relaccedilatildeo puacuteblico-privada na regiatildeo de sauacutede do Meacutedio Norte Mato-
grossense [Tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2014
A regionalizaccedilatildeo da sauacutede estaacute contemplada no artigo 198 da Constituiccedilatildeo Federal de
1988 e eacute uma diretriz do SUS que prevecirc a articulaccedilatildeo dos trecircs entes federativos para a
conformaccedilatildeo do sistema de sauacutede e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede Na implementaccedilatildeo
do SUS a regionalizaccedilatildeo ganha destaque nos anos 2000 mas no Estado de Mato
Grosso a partir de 1995 a reorientaccedilatildeo poliacutetico-institucional da Secretaria de Estado da
Sauacutede definiu estrateacutegias para a implementaccedilatildeo do SUS por regiotildees de sauacutede e
fortaleceu as instacircncias puacuteblicas regionalizadas A partir de 2003 houve trocas
sucessivas do gestor estadual de sauacutede com repercussatildeo na maneira de conduzir a
poliacutetica estadual de sauacutede e apesar da institucionalidade anteriormente construiacuteda o
processo de regionalizaccedilatildeo sofre certa estagnaccedilatildeo O presente estudo de caso analisa o
processo de regionalizaccedilatildeo da sauacutede e o mix puacuteblico-privado no sistema de sauacutede da
regiatildeo do Meacutedio Norte do Estado no periacuteodo de 2006 a 2011 Tal recorte se justifica
pela ediccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede 2006 que contempla a regionalizaccedilatildeo Faz-se uso de
anaacutelise qualitativa das entrevistas realizadas com informantes-chave e se utiliza de
anaacutelise quantitativa de dados secundaacuterios Com essas informaccedilotildees pocircde-se caracterizar
os mecanismos e instrumentos adotados bem como as relaccedilotildees puacuteblico-privadas no
sistema puacuteblico de sauacutede compreender como ocorre o processo decisoacuterio a relaccedilatildeo e a
interaccedilatildeo dos diversos atores que compotildeem o complexo regional desta regiatildeo de sauacutede
Na regiatildeo em estudo na vigecircncia do Pacto a SES preservou e criou novos incentivos
manteve o Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede implantou leitos de UTI conservou o
convecircnio com o hospital municipal de referecircncia regional e sustentou os convecircnios com
cliacutenicas e laboratoacuterios de apoio diagnoacutestico do setor privado O CGR foi criado mas sua
governabilidade sobre a macropoliacutetica da regiatildeo eacute parcial e embora seja um espaccedilo de
decisatildeo colegiada ainda tem caracteriacutesticas do somatoacuterio das partes e gera as mais
diversas consequecircncias na governanccedila da poliacutetica regionalizada O PDR e o PDI natildeo
foram atualizados a regulaccedilatildeo da assistecircncia que era desenvolvida pela regiatildeo foi
recentralizada a SES atrasou o repasse dos incentivos financeiros aos fundos
municipais de sauacutede e natildeo investiu na construccedilatildeo do hospital regional Apesar da
trajetoacuteria do Estado na regionalizaccedilatildeo da sauacutede a estrutura da rede puacuteblica de atenccedilatildeo agrave
sauacutede natildeo se expandiu e as parcerias estabelecidas com o setor privado fortaleceram sua
participaccedilatildeo na rede de atenccedilatildeo e tecircm influenciado o sistema regional de sauacutede A
regiatildeo precisa da coordenaccedilatildeo do estado na conduccedilatildeo do processo de regionalizaccedilatildeo
sem a qual seu avanccedilo fica comprometido
Descritores Regionalizaccedilatildeo Poliacutetica de sauacutede Sistema Uacutenico de Sauacutede Planejamento
em sauacutede Assistecircncia agrave sauacutede Investimentos em sauacutede Anaacutelise qualitativa Anaacutelise
quantitativa Entrevista
ABSTRACT
Martinelli NL The healthrsquos regionalization in the State of Mato Grosso the process of
implementation and the relationship public-private in the regionrsquos health of the Middle
Northrsquos Mato Grosso [Thesis] ldquoFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulordquo
2014
The Regional Health Planning is included at Art198 of the Constitution of 1988 and it
is a guideline the SUS that provides for the combination of the three federative for
shaping the health system and the realization of the right to health At the
implementation of SUS Regional Health Planning gained prominence in the 2000s but
in the state of Mato Grosso since 1995 the reorientation political-institutional of the
SES defined strategies to implementation of the SUS by regions the health and
strengthened regionalized public instances Since 2003 there were successive exchanges
of state health manager with repercussions on the manner to conduct the state health
policy and despite the earlier institutional the Regional Health Planning process suffers
certain stagnation This case study analyzes the process of the Regional Health Planning
and public-private mix in the health system of the Middle North region of the state
between the period from 2006 to 2011 The angle is justified by editing the health pact
that include the Regional Health Planning Makes use of a qualitative analysis from
interviews with key informants and uses a quantitative analysis at secondary data With
this information it was possible to characterize the mechanisms and instruments
adopted as well as relations public-private in the public health system understand how
occurs decision process the relationship and interaction of various actors that compose
this complex health At the study region at the presence of the health pact the SES
remained and created new incentives kept the CIS deployed UTI beds kept the
covenants with the municipal hospital of referral regional and with private clinical and
laboratories of support diagnostic The CGR was created but the governance on the
macro policy in the region is partial and although a space of collegial decision also has
characteristics of the sum of the parts and generates the most diverse consequences in
the governance of regionalized policy The PDR and PDI were not updated the
regulation of assistence developed by region was centralized the SES delayed the
transfer of financial incentives to municipal health funds and didnrsquot invested in the
construction of the regional hospital Despite the state trajectory of the Regional Health
Planning the structure of public health care had not expanded and the partnerships with
the private sector strengthened its participation in the care network and had
influenciated the regional health system The region needs the coordination of the state
in the conduct of the regionalization process without which its progress is
compromised
Descriptors Regionalization Health policy Health system Health planning Health
care Investments in health Qualitative analysis Quantitative analysis Interview
1
1 Introduccedilatildeo
2
1 INTRODUCcedilAtildeO
A regionalizaccedilatildeo da sauacutede objeto deste estudo estaacute contemplada no artigo 198 da
Constituiccedilatildeo Federal de 1988 Eacute uma diretriz do SUS que prevecirc a articulaccedilatildeo dos trecircs
entes federativos para a conformaccedilatildeo do sistema de sauacutede e efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede
Na implementaccedilatildeo do SUS a regionalizaccedilatildeo somente ganha destaque nos anos
2000 posteriormente aos estudos avaliativos que mostraram que a descentralizaccedilatildeo
com ecircnfase na municipalizaccedilatildeo na deacutecada de 1990 ampliou os serviccedilos com inovaccedilotildees
na gestatildeo e maior participaccedilatildeo da populaccedilatildeo mas apresentou limites e dificuldades para
legitimar o acesso e o direito integral agrave sauacutede
Foi nesta deacutecada que teve iniacutecio o processo de regionalizaccedilatildeo da sauacutede no Estado
de Mato Grosso Ateacute 1995 a descentralizaccedilatildeo em MT seguindo as diretrizes nacionais
focava a gestatildeo municipal mediante transferecircncias financeiras vinculadas agrave capacidade
de produccedilatildeo dos serviccedilos A Secretaria de Estado de Sauacutede (SES) organizou o territoacuterio
estadual em nove Polos Regionais de Sauacutede tendo por sede municiacutepios de referecircncia
em cada um desses espaccedilos geograacuteficos
Com a nova gestatildeo estadual (1995-2002) a reorientaccedilatildeo poliacutetico-institucional da
Secretaria de Estado da Sauacutede (SES) define estrateacutegias voltadas para a implementaccedilatildeo
do SUS por regiotildees de sauacutede Os Polos Regionais de Sauacutede existentes na SESMT satildeo
reestruturados assumem novas atribuiccedilotildees na articulaccedilatildeo regional passam a realizar
assessoria planejamento e programaccedilatildeo controle e avaliaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede por
municiacutepio e regiatildeo Ao mesmo tempo a SES tambeacutem eacute reestruturada para corresponder
agraves necessidades em pauta (MT 2000a)
No periacuteodo de 1995 a 1999 a SES pautada no objetivo de fortalecer os Polos
Regionais de Sauacutede comeccedila a implantar as Comissotildees Intergestores Bipartites
Regionais (CIB Regionais) com a intenccedilatildeo de que os territoacuterios regionais se tornassem
um espaccedilo privilegiado de interlocuccedilatildeo negociaccedilatildeo e pactuaccedilatildeo entre o estado e os
municiacutepios
No acircmbito nacional os limites da municipalizaccedilatildeo autaacuterquica satildeo apresentados
pelos gestores ampliam-se os debates sobre a regionalizaccedilatildeo como estrateacutegia necessaacuteria
3
para avanccedilar na descentralizaccedilatildeo e a NOAS eacute editada Quando a NOAS foi editada
este estado jaacute estava com a regionalizaccedilatildeo em processo de estruturaccedilatildeo e ela contribuiu
para aperfeiccediloar e aprofundar os instrumentos de gestatildeo A regionalizaccedilatildeo prevista na
NOAS fortaleceu as pactuaccedilotildees fomentou a elaboraccedilatildeo do Plano Diretor da
Regionalizaccedilatildeo (PDR) do Plano Diretor de Investimentos (PDI) e da Programaccedilatildeo
Pactuada e Integrada (PPI) explicitou e organizou o fluxo da assistecircncia viabilizou a
implantaccedilatildeo dos moacutedulos assistenciais
Na regiatildeo em estudo como nas demais do estado foram realizados foacuteruns no ano
de 2001 com o objetivo de efetuar diagnoacutestico e definir as prioridades e metas de cada
regiatildeo tambeacutem foi organizado o Sistema de Referecircncia e Regulaccedilatildeo Regional e
Estadual mas natildeo o suficiente para captar investimentos a fim de ampliar a capacidade
instalada da rede de atenccedilatildeo puacuteblica regionalizada
A partir dos anos 2003 inicia-se um novo governo ocorrem trocas sucessivas do
gestor estadual e a SES enfrenta diversidade na maneira de conduzir a Poliacutetica Estadual
de Sauacutede Com a ediccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede2006 por induccedilatildeo do governo federal a
regionalizaccedilatildeo retorna agrave agenda do gestor estadual e a SES e o COSEMS realizam
oficinas no interior do estado com o objetivo de ampliar e qualificar o debate da gestatildeo
municipal para subsidiar o gestor na tomada de decisatildeo quanto agrave elaboraccedilatildeo do Termo
de Compromisso de Gestatildeo (Ribeiro 2009) Nesta regiatildeo 100 dos municiacutepios
assinam este termo
A organizaccedilatildeo de serviccedilos regionalizados pressupotildee a gestatildeo cooperativa e
solidaacuteria o compartilhamento de tarefas e a distribuiccedilatildeo de poder negociados e
pactuados no CGR Na regiatildeo em estudo esta governanccedila tem gerado dilemas e
conflitos entre os entes federativos prestadores de serviccedilos e demais atores em especial
quando se depara com problemas de acesso agrave rede na regiatildeo e se necessita recorrer agrave
capital do estado
O Pacto pela Sauacutede contemplou uma nova configuraccedilatildeo de regiatildeo uma nova
forma de gerir e intervir sobre a realidade social interagindo e articulando os diferentes
atores sociais ou seja instituiccedilotildees e pessoas para integrar conhecimentos saberes
experiecircncias Essa nova maneira de gerir eacute complexa e constitui desafio aos gestores de
sauacutede em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo Trabalhar as regiotildees de sauacutede eacute lidar com
diversidade de contextos e lugares eacute entender que os determinantes do processo de
4
regionalizaccedilatildeo extrapolam o setor sauacutede que as modalidades e tipos de serviccedilos de
sauacutede puacuteblica diferem nos sistemas locais regionais estaduais e que os sistemas locais
em sua maioria dispotildeem apenas dos serviccedilos da atenccedilatildeo baacutesica (Viana e Lima 2011)
Em 2011 foi editado o Decreto no 7508 que trata da regulamentaccedilatildeo da Lei nordm
808090 e seu papel eacute entre outros regular a estrutura organizativa do SUS o
planejamento de sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e articular os entes federativos Pelo
Decreto os serviccedilos de sauacutede deveratildeo ser ofertados nas regiotildees de sauacutede constituiacutedas
pelo estado com capacidade instalada para dispor no miacutenimo de atenccedilatildeo primaacuteria
urgecircncia e emergecircncia atenccedilatildeo psicossocial atenccedilatildeo ambulatorial especializada e
hospitalar vigilacircncia em sauacutede articulada com os municiacutepios e organizadas em redes de
atenccedilatildeo agrave sauacutede
As diretrizes da regionalizaccedilatildeo propiciam avanccedilar na descentralizaccedilatildeo e trabalhar
a governanccedila no territoacuterio aqui entendido como o espaccedilo usado que natildeo considera
apenas os limites territoriais mas um espaccedilo vivido com sua populaccedilatildeo seus atores e
seus problemas sociais de maneira integrada
O processo de regionalizaccedilatildeo no estado e a sua implementaccedilatildeo na regiatildeo de Sauacutede
de Tangaraacute da Serra fomentaram debates acordos e pactuaccedilotildees com o objetivo de
fortalecer o sistema de sauacutede neste territoacuterio Esta regiatildeo antes do Pacto pela Sauacutede
buscou alternativas para viabilizar o acesso na regiatildeo e para isso estabeleceu interface
com o setor privado criou um modus operandi que determinou a sua forma de
organizaccedilatildeo
A concepccedilatildeo do que vem a ser puacuteblico ou privado e as suas relaccedilotildees dispotildeem de
grande variabilidade de significados Neste estudo o mix publico-privado refere-se agrave
natureza juriacutedica das instituiccedilotildees que fazem parte da rede de serviccedilos SUS Esta
estrateacutegia operacional mix puacuteblico-privado abre espaccedilo para uma regulaccedilatildeo que vai
aleacutem da governabilidade puacuteblica uma vez que envolve outros agentes no processo de
regionalizaccedilatildeo e requer relaccedilotildees intergovernamentais cooperativas para viabilizar a sua
gestatildeo Estas relaccedilotildees satildeo complexas diferem e podem influenciar a dinacircmica
operacional o acesso aos serviccedilos e justifica a realizaccedilatildeo de estudos que possam
contribuir para a tomada de decisatildeo dos entes federativos que agem em situaccedilotildees
diversas com limites teacutecnicos operacionais e financeiros
5
A regiatildeo de sauacutede objeto desta pesquisa tem uma rede puacuteblica constituiacuteda em sua
maioria por unidades de sauacutede da atenccedilatildeo primaacuteria natildeo dispotildee de hospital regional e
para suprir a insuficiecircncia do serviccedilo puacuteblico e facilitar o acesso da populaccedilatildeo
implantou o Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede da Regiatildeo do Meacutedio Norte Mato-
grossense que oferece serviccedilos de apoio diagnoacutestico-laboratorial e imagem internaccedilotildees
e atendimento meacutedico especializado entre outros Estes conformam um complexo
regional entendido neste estudo como ldquoas diferentes estruturas instituiccedilotildees instacircncias e
atores puacuteblicos e privados que participam do processo de constituiccedilatildeo planejamento
organizaccedilatildeo gestatildeo e regulaccedilatildeo da sauacutede no acircmbito regionalrdquo (Viana et al 2008
p100)
A regionalizaccedilatildeo da sauacutede o federalismo as relaccedilotildees intergovernamentais e o mix
puacuteblico-privado vecircm se tornando objeto de interesse de debates e estudos cientiacuteficos e
mostram que ldquoa dinacircmica dos complexos regionais em sauacutede (as relaccedilotildees puacuteblico-
privadas no interior das regiotildees de sauacutede) tambeacutem influencia o desempenho e os
resultados da regionalizaccedilatildeo no plano estadual e necessita ser avaliada por estudos de
casordquo (Viana et al 2010 p9)
O estudo faz parte da pesquisa ldquoAnaacutelise do processo de Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede
no Estado de Mato Grossordquo realizada pelo grupo de pesquisa do ISCUFMT em
parceria com o DMPFMUSP e ENSPFIOCRUZ submetido ao Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa do HUJMUFMT e aprovada em 09092009 mediante o parecer no 681CEP-
HUJM09 Este recorte tambeacutem foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa do
Departamento de Medicina Preventiva (CEP-FMUSP) e aprovado na sessatildeo de
05092012 protocolo de pesquisa nordm 20612 parecer 91726
O presente estudo de caso teve como objetivo analisar o processo de
regionalizaccedilatildeo da sauacutede e o mix puacuteblico privado no sistema de sauacutede da regiatildeo de
Tangaraacute da Serra no periacuteodo de 2006 a 2011 O recorte justifica-se pela ediccedilatildeo do Pacto
pela Sauacutede em 2006 que entre as suas diretrizes contempla a regionalizaccedilatildeo e pelo
Decreto nordm 75082011 que reitera esta estrateacutegia de conduccedilatildeo do SUS Esta regiatildeo
oficialmente eacute denominada Regiatildeo de Sauacutede do Meacutedio Norte do estado de Mato Grosso
mas ao longo deste trabalho ela seraacute referenciada como regiatildeo de sauacutede de Tangaraacute da
Serra como eacute mais conhecida
6
Para analisar o processo de regionalizaccedilatildeo utilizou-se de dados quantitativos e
informaccedilotildees qualitativas para caracterizar a regiatildeo de sauacutede (socioeconocircmica e
demograficamente) a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as instacircncias relacionadas ao processo
de regionalizaccedilatildeo nesse territoacuterio identificar o processo decisoacuterio os padrotildees de
relacionamento e o papel das instacircncias que fazem parte do complexo regional com
ecircnfase no CGR caracterizar os mecanismos e instrumentos adotados no processo de
regionalizaccedilatildeo e as relaccedilotildees puacuteblico-privadas no sistema puacuteblico de sauacutede nessa regiatildeo
Tais informaccedilotildees permitiram conhecer a estruturaccedilatildeo do sistema de sauacutede as
instacircncias regionalizadas os atores a participaccedilatildeo e influecircncia destes na
institucionalidade e governanccedila do SUS na regiatildeo Aleacutem disso pocircde-se compreender
no acircmbito da gestatildeo como ocorre o processo decisoacuterio a relaccedilatildeo e a interaccedilatildeo dos
diversos atores que compotildeem o complexo regional desta regiatildeo de sauacutede
Fazem parte desta regiatildeo os municiacutepios de Arenaacutepolis Barra do Bugres Campo
Novo do Parecis Denise Nova Marilacircndia Nova Oliacutempia Porto Estrela Santo Afonso
Sapezal e Tangaraacute da Serra
Eacute um estudo de caso que se utiliza do meacutetodo qualitativo para aprofundar e
responder aos questionamentos de como ocorreu a regionalizaccedilatildeo nesta regiatildeo de sauacutede
Para tanto utilizou-se de entrevistas buscando compreender as relaccedilotildees e o processo da
regionalizaccedilatildeo a partir do Pacto pela Sauacutede no periacuteodo de 2006 a 2011 Recorreu-se
tambeacutem ao periacuteodo anterior sempre que as variaacuteveis de interesse do estudo exigiram
Da pesquisa estadual foi utilizado o banco de dados referente ao questionaacuterio
autoaplicado agraves informaccedilotildees do levantamento de dados secundaacuterios e agrave anaacutelise
documental desta regiatildeo de sauacutede Cinco atores da regiatildeo responderam o questionaacuterio
autoaplicado o Chefe do Escritoacuterio Regional de Sauacutede o Secretaacuterio Executivo do
Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede a Secretaacuteria do Colegiado de Gestatildeo Regional a
Secretaacuteria de Sauacutede e Vice- presidente regional do Conselho de Secretaacuterios Municipais
de Sauacutede (COSEMS) na regiatildeo e a Secretaacuteria de Sauacutede do Municiacutepio de Barra do
Bugres As informaccedilotildees contidas neste questionaacuterio foram totalmente consideradas
nesta pesquisa
O roteiro utilizado para as entrevistas com os atores da regiatildeo eacute especiacutefico para
este estudo de caso mas a sua elaboraccedilatildeo tambeacutem considerou as informaccedilotildees do
7
questionaacuterio autoaplicado da pesquisa estadual O roteiro completo contemplou 84
perguntas (Apecircndice A) e as entrevistas foram realizadas com os atores selecionados
Oitenta e quatro (84) perguntas foram aplicadas aos seguintes gestores Diretor do
Escritoacuterio Regional de Sauacutede (ERS) Teacutecnico do ERS e membro do CGR Secretaacuterio
Executivo do Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede (CIS) Secretaacuteria de Sauacutede e Vice-
presidente regional do COSEMS na regiatildeo e a Secretaacuteria de Sauacutede do Municiacutepio de
Barra do Bugres cujo hospital municipal eacute referecircncia para esta regiatildeo Sessenta (60)
perguntas foram dirigidas aos gestores da regulaccedilatildeo Coordenador da Central Regional
de Regulaccedilatildeo (CRR) Meacutedico Regulador da regiatildeo Meacutedico Regulador do Hospital
Municipal de Referecircncia Regional Vinte e trecircs (23) foram feitas ao representante do
maior hospital conveniado da regiatildeo e vinte (20) perguntas num roteiro diferenciado
mas com perguntas relacionadas ao roteiro geral ao Presidente da Unimed e a gestora
da Univida
Estes atores estatildeo referidos nesta pesquisa como gestor estadual (GE) para
aqueles vinculados agrave estrutura estadual gestor municipal (GM) quando vinculados agrave
estrutura municipal e ao consoacutercio gestor privado (GP) quando vinculado ao hospital
privado conveniado agrave UNIVIDA e agrave UNIMED
A gestora da Univida foi selecionada pelo fato de essa empresa dispor de uma
Associaccedilatildeo que contempla os beneficiaacuterios desse plano e oferece meios de acesso ao
serviccedilo particular de sauacutede com descontos especiais Dessa empresa foram utilizadas
apenas as informaccedilotildees da gestora oferecidas no momento da entrevista visto que
apesar de o beneficiaacuterio necessitar da autorizaccedilatildeo da empresa para acessar o serviccedilo
natildeo dispotildee ela de sistema de informaccedilotildees sobre o quantitativo do serviccedilo utilizado Por
sua vez o gestor da Unimed foi escolhido pelo fato de o setor privado tambeacutem se
constituir em objeto desta pesquisa e por dispor de convecircnio com duas unidades
hospitalares puacuteblicas desta regiatildeo de sauacutede
A elaboraccedilatildeo do roteiro de entrevistas da planilha de coleta de informaccedilotildees
secundaacuterias e a anaacutelise de dados secundaacuterios e documentais basearam-se em trecircs
dimensotildees Institucionalidade Governanccedila e Impactos da regionalizaccedilatildeo Para cada
dimensatildeo foram definidos indicadores conforme matrizes em anexo (Apecircndice B)
A institucionalidade da regionalizaccedilatildeo eacute aqui entendida como todas as estrateacutegias
poliacuteticas e institucionais adotadas no periacuteodo a que se refere o estudo Ela foi analisada
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a partir de subdimensotildees cujo levantamento de informaccedilotildees contemplou o histoacuterico o
desenho as finalidades e escopo as estrateacutegias poliacuteticas o planejamento a regulaccedilatildeo e
o financiamento da regionalizaccedilatildeo Para anaacutelise destas dimensotildees verificaram-se os
objetivos pelas quais a regiatildeo foi organizada a estrutura de funcionamento a interface
com outras poliacuteticas regionais do governo do estado a capacidade de introduccedilatildeo e
desenvolvimento de instrumentos de planejamento e regulaccedilatildeo que contemplam as
necessidades da regiatildeo e os mecanismos de financiamento e investimentos adotados
para efetivar a poliacutetica regional
A governanccedila da regionalizaccedilatildeo foi entendida neste estudo como um conjunto de
regras governamentais voltadas para a accedilatildeo coletiva que requer a divisatildeo de poderes e o
estabelecimento de relaccedilotildees de atores puacuteblicos e privados com interesses
diversificados cujas negociaccedilotildees podem resultar em objetivos comuns e redes entre as
instituiccedilotildees para governar num territoacuterio complexo um campo conformado por atores
independentes com dinacircmicas diferenciadas de governanccedila e com grau variado de
recursos e autonomia poreacutem institucionalizados e regulados Tem como unidade de
anaacutelise o Colegiado de Gestatildeo Regional (CGR) uma instacircncia de gestatildeo formado por
representantes da SESERS e dos municiacutepios que compotildeem a regiatildeo de sauacutede objeto
deste estudo Na governanccedila tambeacutem se considerou o CIS cujos gestores - prefeitos e
secretaacuterios de sauacutede - compartilham interesses comuns e deliberam a poliacutetica neste
espaccedilo
Essa dimensatildeo permitiu levantar informaccedilotildees e analisar a diversidade dos atores
envolvidos no processo de regionalizaccedilatildeo a forma de participaccedilatildeo nas instacircncias
colegiadas de negociaccedilatildeo o tipo de relaccedilatildeo estabelecida entre os membros as
estrateacutegias de interaccedilatildeo governamental e entre atores de relevacircncia regional os temas de
consenso e influecircncias os tipos de reuniotildees e o processo decisoacuterio Verificou-se
tambeacutem o papel das instacircncias no CGR o papel do CGR na formulaccedilatildeo e
implementaccedilatildeo das poliacuteticas de regionalizaccedilatildeo os fatores que facilitam ou dificultam o
funcionamento do CGR a importacircncia e as influecircncias do setor privado na rede e o
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede do SUS na regiatildeo
A dimensatildeo Impactos da regionalizaccedilatildeo permitiu levantar informaccedilotildees e analisar
se houve mudanccedilas e inovaccedilotildees no processo de regionalizaccedilatildeo induzidas pela
implantaccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede na atuaccedilatildeo das instituiccedilotildees que integram o complexo
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regional SES ERS CIS na conduccedilatildeo gestatildeo organizaccedilatildeo e funcionamento dos
serviccedilos na capacidade instalada e prestaccedilatildeo de serviccedilos Verificou-se tambeacutem se o
Decreto nordm 75082011 foi implantado
Foram considerados como fontes de informaccedilatildeo todos os dados coletados na
pesquisa estadual de interesse neste estudo de caso Aleacutem disso levantaram-se
informaccedilotildees de documentos de gestatildeo especiacuteficos da regiatildeo como contratualizaccedilatildeo com
hospitais laboratoacuterios cliacutenicas especializadas e medicina diagnoacutestica Programaccedilatildeo
Pactuada e Integrada (PPI) Plano Diretor Regional (PDR) Plano Diretor de
Investimentos (PDI) Termo de Compromisso de Gestatildeo (TCG) atos e portarias da
SES resoluccedilotildees da Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)Estadual resoluccedilotildees e
proposiccedilotildees do CGR chamada puacuteblica para contratualizaccedilatildeo Relatoacuterios de Gestatildeo do
ERS da CRR e CIS Plano de trabalho do CIS Sistemas de Informaccedilatildeo (CNES SIOPS
ANS IBGE SIA SIH) atas do CGR pautas do CGR Plano Anual de Trabalho da
SES Plano Anual de Trabalho do ERS planejamento do CIS e outros registros de
interesse do arquivo do ERS que permitiram apreender e dar resposta aos objetivos da
pesquisa
Foram utilizadas as informaccedilotildees das entrevistas e os dados secundaacuterios para
analisar como ocorreu o processo de implantaccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo da sauacutede o
processo decisoacuterio como as decisotildees foram e satildeo estabelecidas e cumpridas pelas
instacircncias que fazem parte do complexo regional o funcionamento do CGR as relaccedilotildees
entre as instituiccedilotildees os padrotildees de relacionamento o papel e influecircncias das instacircncias
que fazem parte do complexo regional e as relaccedilotildees puacuteblico-privadas
Os mecanismos e instrumentos adotados no processo de regionalizaccedilatildeo foram
analisados por meio do PDR PDI PPI Portarias Decretos pactos estabelecidos
contratualizaccedilotildees entre outros que permitiram fazer um inventaacuterio do planejamento e da
gestatildeo regional da sauacutede A combinaccedilatildeo destas informaccedilotildees permitiu identificar a
regionalizaccedilatildeo considerando o processo decisoacuterio os padrotildees de relacionamento e o
papel das instacircncias que fazem parte do complexo regional
Para caracterizar a regiatildeo de sauacutede utilizou-se a base populacional estimada pelo
IBGE para os anos de 2000 a 2011 Os bancos de dados utilizados para o caacutelculo dos
indicadores foram providos pelo DATASUS Alguns indicadores foram calculados e
permitiram obter um diagnoacutestico situacional da regiatildeo de sauacutede incluindo as
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caracteriacutesticas socioeconocircmicas e demograacuteficas a disponibilidade de serviccedilos de sauacutede
a organizaccedilatildeo da assistecircncia a capacidade instalada dos serviccedilos de sauacutede indicadores
de produccedilatildeo dos serviccedilos recursos aplicados em sauacutede e cobertura da sauacutede
suplementar
Os indicadores socioeconocircmicos e demograacuteficos utilizados foram populaccedilatildeo
razatildeo de crescimento densidade demograacutefica componentes do IDH (escolaridade
longevidade e renda) cobertura de abastecimento de aacutegua esgotamento sanitaacuterio e
coleta de lixo PIB (agropecuaacuteria induacutestria serviccedilos e impostos)
Foram tambeacutem levantadas informaccedilotildees sobre a organizaccedilatildeo da assistecircncia e
capacidade instalada dos serviccedilos de sauacutede UBS unidades especializadas serviccedilo de
apoio diagnoacutestico e terapia (SADT) hospitais e consultoacuterios cobertura do Programa de
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) disponibilidade de unidades de sauacutede leitos hospitalares por
tipo de prestador leitos SUS e natildeo SUS por municiacutepio disponibilidade de profissionais
vinculados e natildeo vinculados ao SUS Foi verificado o tipo de habilitaccedilatildeo dos
municiacutepios antes do pacto
A oferta de serviccedilos na regiatildeo foi analisada pelas informaccedilotildees do Cadastro
Nacional de Estabelecimento de Sauacutede (CNES) cujos dados estatildeo disponiacuteveis no site
do DATASUS Foram levantadas informaccedilotildees dos estabelecimentos de sauacutede e seus
equipamentos segundo a natureza juriacutedica puacuteblica ou privada e sua relaccedilatildeo com o SUS
na regiatildeo Em relaccedilatildeo aos leitos considerou-se como oferta puacuteblica os de natureza
puacuteblica e aqueles privados contratados eou conveniados ao SUS Em relaccedilatildeo aos
estabelecimentos privados foram considerados exclusivamente privados aqueles que
natildeo estavam contratados ou conveniados ao SUS Os hospitais de direito privado e
geridos por organizaccedilatildeo social ou entidade religiosa foram considerados puacuteblicos
Os indicadores de produccedilatildeo dos serviccedilos analisados foram AIHs por 100
habitantes pagas por local de internaccedilatildeo e local de residecircncia percentual de
atendimentos da atenccedilatildeo baacutesica aprovado e apresentado percentual de atendimento da
meacutedia e alta complexidade aprovado e apresentado
A relaccedilatildeo entre o setor puacuteblico e privado na regiatildeo foi analisada considerando o
roteiro de entrevistas aplicado aos atores puacuteblicos e privados que compotildeem o complexo
regulador desta regiatildeo um bloco especiacutefico com o intuito de investigar 1) como foram
estabelecidas estas relaccedilotildees 2) qual a influecircncia e funccedilatildeo do setor privado e as
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repercussotildees no processo de regionalizaccedilatildeo 3) como ocorreu o processo de regulaccedilatildeo
governamental sobre o sistema complementar na regiatildeo e se esta regulaccedilatildeo interferiu
no modelo de atenccedilatildeo 5) se os arranjos que ocorreram corresponderam aos objetivos do
sistema de sauacutede e se trouxeram contribuiccedilotildees positivas ou negativas aos resultados da
sauacutede e ao desenvolvimento do sistema de sauacutede
Os indicadores de financiamento do sistema de sauacutede foram calculados com base
no banco de dados do Sistema de Informaccedilotildees de Orccedilamentos Puacuteblicos de Sauacutede
(SIOPS) entre eles o percentual de recursos municipais aplicados em sauacutede (EC-29)
despesas per capita sob responsabilidade municipal e despesas com recursos
exclusivamente municipais
Para analisar os dados qualitativos utilizou-se a teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo
tendo como base as dimensotildees e as variaacuteveis constantes nas matrizes apresentadas no
projeto estadual e neste estudo de caso regional Todo material empiacuterico levantado foi
sendo submetido agrave leitura e buscou encontrar elementos eou respostas que permitiram
em face aos indicadores propostos para cada variaacutevel caracterizar e analisar o processo
de regionalizaccedilatildeo da sauacutede neste espaccedilo regional
No desenvolvimento da pesquisa foi explicada aos gestores a importacircncia da
assinatura de termo de cooperaccedilatildeo e parceria na regiatildeo visto que envolveria vaacuterios
segmentos e os resultados seriam de interesse dos gestores Os entrevistados tiveram
suas entrevistas precedidas de assinaturas do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecida (Apecircndice B)
Os quadros 1 a 3 resumem as matrizes completas de anaacutelise por dimensatildeo a
matriz completa encontra-se no apecircndice C
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Quadro 1 ndash Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de Tangaraacute da
Serra Estado de Mato Grosso - Dimensatildeo Institucionalidade da regionalizaccedilatildeo
SUB DIMENSOtildeES INDICADORES
Histoacuterico e desenho da
regionalizaccedilatildeo
- Definiccedilatildeo da regiatildeo de sauacutede limites aacuterea geograacutefica localizaccedilatildeo
municiacutepios integrantes fatores determinantes capacidade instalada e
organizaccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo
2-Finalidades e escopo
da regionalizaccedilatildeo
- finalidades e foco da regionalizaccedilatildeo organizaccedilatildeo da rede de serviccedilos de
sauacutede implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede regionalizadas
3-Estrateacutegias poliacuteticas
da regionalizaccedilatildeo
- interfaces inserccedilatildeo e lugar que ocupa na agenda poliacutetica da SES e do
Escritoacuterio Regional de Sauacutede estrateacutegias regionais
4-Planejamento e
regulaccedilatildeo da
regionalizaccedilatildeo
- existecircncia de instrumentos de planejamento regional de sauacutede influecircncias
na regulaccedilatildeo organizaccedilatildeo antes e depois do pacto problemas conflitos
planejamento e regulaccedilatildeo intra e inter-regional
5-Financiamento da
regionalizaccedilatildeo
minus existecircncia de recursos e incentivos agrave regionalizaccedilatildeo programaccedilatildeo
distribuiccedilatildeo de recursos financeiros compatiacuteveis com a regionalizaccedilatildeo
existecircncia de fundos regionais de recursos
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria com base na Matriz de referecircncia para elaboraccedilatildeo de instrumentos de coleta
e anaacutelise de informaccedilotildees da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo Nacional das Comissotildees Intergestores Bipartites (CIBS)
as CIBS e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUSrdquo (Viana et al 2010)
Quadro 2 ndash Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de Tangaraacute da
Serra Estado de Mato Grosso-Dimensatildeo Governanccedila da regionalizaccedilatildeo SUB DIMENSOtildeES INDICADORES
Estruturas de
integraccedilatildeo e gestatildeo
regional
- existecircncia de instacircncias de planejamento e gestatildeo governamental na regiatildeo
- CGR consoacutercio intermunicipal estruturas de representaccedilatildeo regional da
SES CIES cacircmaras teacutecnicas e outros minus caracteriacutesticas finalidades papel e
contribuiccedilatildeo das instacircncias regionais no processo de regionalizaccedilatildeo minus
existecircncia de recursos financeiros disponiacuteveis para instacircncias regionais
O Papel do CGR na
regionalizaccedilatildeo
minus existecircncia de estrateacutegias de interaccedilatildeo governamental no CGR minus
influecircncias e papel do CGR na formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo das poliacuteticas de
regionalizaccedilatildeominus fatores que facilitam ou dificultam o funcionamento do
CGR
Relaccedilotildees Intergoverna-
mentais
minus tipos de relaccedilotildees entre os membros do CGR ERS CIES Consoacutercio
Intermunicipal de Sauacutede (CIS) minus relaccedilotildees da CIBEstadual com CGR ERS
CIES relaccedilotildees do CGR com outros atores de relevacircncia regional
Relaccedilotildees Puacuteblico-
privada
minus participaccedilatildeo e influecircncias do setor privado na rede e modelo de atenccedilatildeo
sauacutede do SUS na regiatildeo criteacuterios na definiccedilatildeo das referecircncias na regiatildeo de
sauacutede minus atores e estruturas do setor puacuteblico e privado na regiatildeo minus relaccedilotildees
estabelecidas entre o puacuteblico e privado e objetivo do SUS minus participaccedilatildeo do
setor privado no processo de planejamento e gestatildeo da regionalizaccedilatildeo minus
organizaccedilatildeo funcionamento e conflitos na regulaccedilatildeo minus existecircncia de
mecanismos de controle avaliaccedilatildeo e auditoria sobre o sistema
complementar
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria com base na Matriz de referecircncia para elaboraccedilatildeo de instrumentos de coleta
e anaacutelise de informaccedilotildees da pesquisa ldquoavaliaccedilatildeo nacional das Comissotildees Intergestores Bipartites (CIBS)
as CIBS e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUSrdquo (Viana et al 2010)
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Quadro 3 ndash Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de Tangaraacute da
Serra Estado de Mato Grosso-Dimensatildeo Impactos da regionalizaccedilatildeo
SUB DIMENSOtildeES INDICADORES
1-Mudanccedilas
Institucionais
minus estrateacutegias e mudanccedilas observadas com implantaccedilatildeo do pacto pela
sauacutede processo de implantaccedilatildeo do decreto 7508- Mudanccedilas observadas
em relaccedilatildeo aos poderes regionais existentes - avanccedilos dificuldades e
desafios do processo de regionalizaccedilatildeo
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria com base na Matriz de referecircncia para elaboraccedilatildeo de instrumentos de coleta
e anaacutelise de informaccedilotildees da pesquisa ldquoavaliaccedilatildeo nacional das Comissotildees Intergestores Bipartites (CIBS)
as CIBS e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUSrdquo (Viana et al 2010)
Aleacutem do que consta na introduccedilatildeo o presente trabalho estaacute organizado em sete
capiacutetulos e as consideraccedilotildees finais
O capitulo 1 ndash ldquoFederalismo e regionalizaccedilatildeo no Brasilrdquo aborda as caracteriacutesticas
do federalismo brasileiro considerando que a partir da CF de 1988 a uniatildeo os estados e
os municiacutepios passaram a lidar com a soberania e autonomia federativa que alterou as
relaccedilotildees intergovernamentais Evidencia que o SUS foi criado num paiacutes federativo com
heterogeneidade na extensatildeo e diversidade dos territoacuterios socioeconocircmicos com
desigualdades regionais culturais e politicas e que as federaccedilotildees satildeo marcadas pela
diversidade e pelo conflito por cooperaccedilatildeo e competiccedilatildeo mas que de forma coordenada
podem estabelecer relaccedilotildees de equiliacutebrio e interdependecircncia
A formaccedilatildeo de arranjos para a gestatildeo compartilhada requer atos juriacutedico-
administrativos e a constituiccedilatildeo de regiotildees conforme define o Pacto pela Sauacutede eacute uma
alternativa que facilita aos gestores implementar poliacuteticas puacuteblicas que abarcam a
complexidade e diversidade do territoacuterio Neste sentido discutem-se os mecanismos
institucionais da implementaccedilatildeo do SUS na deacutecada de 1990 e a importacircncia da
coordenaccedilatildeo da esfera estadual na conformaccedilatildeo de arranjos regionais de forma a evitar
os conflitos intergovernamentais e ateacute mesmo comportamentos predatoacuterios entre os
entes federativos
O capitulo 2 ndash ldquoInstitucionalidade e Governanccedila no territoacuteriordquo faz uma discussatildeo
teoacuterica quanto ao papel do Estado na formulaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas que possam
assegurar o direito constitucional agrave sauacutede O arcabouccedilo poliacutetico-institucional do SUS
conforma um sistema complexo implica em mudanccedilas no poder redefiniccedilao das
relaccedilotildees entre as esferas de governo entre estado e sociedade e estado e mercado e
requer sustentabilidade estrutural Com o Pacto pela Sauacutede a governanccedila que estaacute
relacionada agrave forma como o governo exerce o seu poder e a sua capacidade
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organizativa ganha espaccedilo no debate e se materializa nos espaccedilos de gestatildeo colegiada
existentes nos complexos regionais Nestes espaccedilos satildeo pactuadas regras para prover de
forma corresponsaacutevel os serviccedilos da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede regionalizada Esses
serviccedilos contam com a participaccedilatildeo privada e resultam em relaccedilotildees complexas
construiacutedas desde o inicio da configuraccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro
No capitulo 3 ndash ldquoO Estado de Mato Grosso e a regiatildeo de Tangaraacute da Serrardquo
apresentam-se as caracteriacutesticas do estado que eacute constituiacutedo por 141 municiacutepios a
maioria deles (801) com menos de 20000 habitantes e com forte dependecircncia do
governo federal e estadual para implementar o SUS As caracteriacutesticas do sistema de
sauacutede indicam a importacircncia da implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede regionalizada para
suprir de forma equacircnime as necessidades da populaccedilatildeo e garantir o seu acesso agrave rede
de atenccedilatildeo agrave sauacutede A regiatildeo objeto deste estudo apresenta deficiecircncias na sua
capacidade instalada desigualdades entre os municiacutepios que dependem do estado para
implementar a politica de sauacutede regionalizada
O capitulo 4 ndash ldquoAs estrateacutegias de regionalizaccedilatildeo no Estado e na regiatildeo de Tangaraacute
da Serrardquo mostra que o complexo regional iniciou sua estruturaccedilatildeo na deacutecada de 1980
quando a regiatildeo foi instituiacuteda pela SES Antes da implantaccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede a
SES criou novas regiotildees de sauacutede e implantou em todas elas as bases institucionais da
regionalizaccedilatildeo Apresenta como a SES se organizou para implementar o Pacto pela
Sauacutede Nesta regiatildeo 100 dos gestores assinaram o TCGM
O capitulo 5 ndash ldquoO complexo e a institucionalidade da regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de
Tangaraacute da Serrardquo mostra que a politica de sauacutede regionalizada mesmo instituiacuteda em
instrumentos de planejamento do governo do estado e da SES nesta regiatildeo natildeo contou
com os recursos necessaacuterios para sua implementaccedilatildeo A regiatildeo enfrenta dificuldades de
acesso A insuficiecircncia da capacidade instalada puacuteblica e as alternativas encontradas
configuraram um forte mix puacuteblico-privado na regiatildeo A regulaccedilatildeo da assistecircncia eacute
fraacutegil no estado e na regiatildeo e esta precisa constituir rede de atenccedilatildeo puacuteblica integrada e
resolutiva que responda pelas necessidades da populaccedilatildeo para se tornar autocircnoma de
fato
No capitulo 6 ndash ldquoGovernanccedila do processo de regionalizaccedilatildeordquo o relato dos
gestores explicita claramente que a falta de uma rede de atenccedilatildeo estruturada nesta regiatildeo
manteacutem problemas que produzem iniquidades resultam em comportamentos que
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expressam os interesses de cada gestor e geram fragmentaccedilatildeo e descontinuidade do
cuidado agrave sauacutede ameaccedilando a governanccedila Satildeo indicativos que alertam para o
comprometimento e as repercussotildees desfavoraacuteveis para o processo da regionalizaccedilatildeo da
sauacutede nesta regiatildeo
O capitulo 7 ndash ldquoDecisatildeo e intersetorialidaderdquo evidencia que as decisotildees tomadas
pelos entes federativos e demais atores que compotildeem o complexo regional ocorrem no
CGR Este que deveria ser um espaccedilo de gestatildeo e busca de encaminhamentos
compartilhados para a soluccedilatildeo dos problemas coletivos da regiatildeo tem se transformado
num campo de tensotildees e disputas O atraso frequente nas transferecircncias dos incentivos
estadual para os municiacutepios a falta de estrutura puacuteblica na regiatildeo e a solicitaccedilatildeo de
tabelas de valores complementares pelo setor privado tecircm tensionado a tomada de
decisotildees e desmotivado o gestor a participar deste processo
As ldquoConsideraccedilotildees Finaisrdquo descrevem as evidecircncias do estudo considerando os
objetivos propostos e apontam desafios para a implementaccedilatildeo da politica de sauacutede
regionalizada
16
2 Federalismo e regionalizaccedilatildeo
no Brasil
17
2 FEDERALISMO E REGIONALIZACcedilAtildeO NO BRASIL
Com a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 a estrutura federativa brasileira passou a
contar com a Uniatildeo os Estados o Distrito Federal e os Municiacutepios como entes
federativos autocircnomos (Brasil 1988) A organizaccedilatildeo poliacutetico territorial dos estados
federativos eacute uma forma inovadora de se lidar com o poder e a soberania considerando
as heterogeneidades dos territoacuterios (Abrucio 2002) A singularidade do modelo federal
estaacute na maior horizontalidade entre os entes
As federaccedilotildees satildeo marcadas pela diversidade e pelo conflito por cooperaccedilatildeo e
competiccedilatildeo Neste sentido um arranjo federativo eacute uma parceria um pacto que se
estabelece entre unidades territoriais que divide poder com respeito muacutetuo sem que os
direitos sejam retirados dos pactuantes subnacionais De forma coordenada as
federaccedilotildees podem estabelecer relaccedilotildees de equiliacutebrio e interdependecircncia entre eles
(Abrucio 2002)
A estruturaccedilatildeo federativa brasileira inspirou-se no modelo norte-americano mas a
conformaccedilatildeo foi diferente e antes de tornar-se uma federaccedilatildeo passou por conflitos entre
o Poder Central e as elites regionais Partiu-se de um Estado Unitaacuterio muito centralizado
para um modelo descentralizado de poder Passou por ciclos de centralizaccedilatildeo e
consolidaccedilatildeo do estado nacional sucedidos de descentralizaccedilatildeo do poder processo que
gerou desigualdades significativas entre os estados brasileiros
Apoacutes o golpe de Estado de 1964 o regime militar fortaleceu o modelo unionista
marcado pelo modelo de relaccedilotildees intergovernamentais autoritaacuterias e verticais Os
governos subnacionais tinham que seguir obrigatoriamente os planos da Uniatildeo sob a
ameaccedila de nos casos de recusa ficar sem as verbas A autonomia poliacutetica e
administrativa soacute foi recuperada com as eleiccedilotildees diretas a governador em 1982
(Abrucio 2002)
As bases do Estado Federativo do Brasil foram recuperadas nos anos 80 e
fortaleceram os governos estaduais nessa deacutecada (Abrucio 2005) O processo de
democratizaccedilatildeo e descentralizaccedilatildeo fiscal contemplado na Constituiccedilatildeo de 1988 alterou
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as relaccedilotildees intergovernamentais e cada niacutevel de governo passou a ser uma autoridade
poliacutetica e soberana
O SUS foi criado nesse contexto um paiacutes federativo com heterogeneidades na
extensatildeo e diversidade dos territoacuterios socioeconocircmicos com desigualdades regionais
culturais e politicas (Abrucio 2002) cujos preceitos constitucionais de 1988
contemplam que cabe a cada ente federativo a responsabilidade por organizar tal
sistema e de forma compartilhada a assegurar e viabilizar a integralidade da atenccedilatildeo agrave
sauacutede ao individuo
No inicio do processo de descentralizaccedilatildeo o papel do governo federal limitava-se
a um repasse de funccedilotildees aos demais entes federados natildeo havia por parte desse niacutevel de
governo iniciativas no sentido de compartilhar tarefas Os governos estaduais
encontravam-se numa situaccedilatildeo de indefiniccedilatildeo de suas competecircncias em relaccedilatildeo ao SUS
e os municiacutepios entes federativos com o mesmo status juriacutedico que os estados e a uniatildeo
assumindo novas funccedilotildees e procurando encontrar o seu papel
Nesse periacuteodo os estados estavam com a base de sustentaccedilatildeo fiscal enfraquecida
e o governo federal com tendecircncia recentralizadora fiscal e poliacutetica Essa situaccedilatildeo
contribuiu para desencadear um federalismo predatoacuterio ou como denominado por
Abrucio (2002) ldquocompartimentalizadordquo onde cada niacutevel de governo procura o seu papel
especiacutefico ao mesmo tempo natildeo haacute por parte do governo federal uma coordenaccedilatildeo
intergovernamental No campo das poliacuteticas puacuteblicas esse cenaacuterio afetou o processo de
descentralizaccedilatildeo em especial num paiacutes como o Brasil com regiotildees federativas tatildeo
heterogecircneas A condiccedilatildeo federalista consegue manter a estabilidade social e ameniza
as heterogeneidades regionais (Abrucio 2002)
No acircmbito municipal a descentralizaccedilatildeo e implementaccedilatildeo do SUS gerou um
municipalismo autaacuterquico acentuou os problemas das relaccedilotildees intermunicipais e natildeo
incentivou a cooperaccedilatildeo Aleacutem disso desencadeou ao longo desse processo competiccedilatildeo
entre os niacuteveis de governo na medida em que os municiacutepios concorrem entre si pelo
dinheiro puacuteblico dos demais niacuteveis de governo Em algumas situaccedilotildees chegam a
repassar seus custos a outros entes atraveacutes do encaminhamento de seus muniacutecipes para
fazerem uso dos serviccedilos de sauacutede de outros municiacutepios (Abrucio 2002) sem a devida
pactuaccedilatildeo
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Entre as diretrizes do SUS a regionalizaccedilatildeo da sauacutede contemplada no artigo 198
da Constituiccedilatildeo Federal de 1988 eacute uma das estrateacutegias da sua implementaccedilatildeo que
contempla tambeacutem a descentralizaccedilatildeo mas o ecircxito deste processo depende da realizaccedilatildeo
de responsabilidades compartilhadas pelos trecircs entes federativos e de accedilotildees especiacuteficas
e inerentes de cada territoacuterio Teoricamente supotildee-se que se cada ente federativo
desempenhar o seu papel o processo estaraacute garantido mas estas relaccedilotildees natildeo satildeo tatildeo
simples satildeo complexas e se constituem em desafios para os gestores
Com a descentralizaccedilatildeo a Uniatildeo eacute a responsaacutevel pelo financiamento pela
formulaccedilatildeo1 da poliacutetica nacional de sauacutede e coordenaccedilatildeo das accedilotildees intergovernamentais
Atraveacutes do Ministeacuterio da Sauacutede o governo federal tem autoridade para tomar as
decisotildees mais importantes nesta poliacutetica setorial e definir regras para a poliacutetica nacional
mas a formulaccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede deve contar com a participaccedilatildeo de conselhos
que representam estados e municiacutepios (Arretche 2004)
Os princiacutepios da universalidade integralidade e equidade bem como os da
descentralizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo e participaccedilatildeo da comunidade no SUS fortalecem o
governo local e independentemente do porte municipal requerem capacidade de gestatildeo
planejamento integrado regulaccedilatildeo do sistema e construccedilatildeo de redes assistenciais que
atendam as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo considerando a integralidade da atenccedilatildeo
agrave sauacutede Aleacutem disso requerem a implantaccedilatildeo de conselhos de sauacutede de forma a
legitimar a participaccedilatildeo da comunidade
Um sistema de sauacutede com os princiacutepios acima citados requer por parte dos
governos a formaccedilatildeo de arranjos para a gestatildeo compartilhada integrada e organizada
de forma a natildeo ferir os princiacutepios baacutesicos do federalismo entre eles a autonomia o
respeito muacutetuo e os direitos dos governos subnacionais (Abrucio 2002)
Para legitimar esses princiacutepios eacute necessaacuterio que os serviccedilos de sauacutede contemplem
integralmente as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo e
isso representa para a maioria dos municiacutepios custos superiores agrave sua capacidade
financeira Muitos deles encontram-se em situaccedilotildees que requerem melhoria na
1 No processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas haacute o envolvimento de muitos segmentos que natildeo o
governo como os grupos de interesse as classes sociais e outros mas haacute tambeacutem uma ldquoautonomia
relativa do Estadordquo que gera determinadas capacidades e cria as condiccedilotildees para a implementaccedilatildeo
das poliacuteticas publicas (Souza 2007 p72)
20
infraestrutura contrataccedilatildeo de profissionais especializados e aquisiccedilatildeo de equipamentos
para oferecer serviccedilos de sauacutede (Abrucio 2002)
Embora o federalismo pressuponha autonomia de seus entes federativos
autocircnomos prover serviccedilos que respondam agrave integralidade contemplada no SUS requer
atos juriacutedico-administrativos compartilhados (Santos e Andrade 2011) A constituiccedilatildeo
de regiotildees conforme define o Pacto pela Sauacutede eacute uma alternativa que facilita aos
gestores implementar poliacuteticas puacuteblicas que abarcam a complexidade e diversidade do
territoacuterio Requer arranjos cooperativos e compartilhamento de responsabilidades para
otimizar os custos e ampliar a oferta para que sejam alcanccedilados os objetivos e princiacutepios
do SUS
O conceito de regiatildeo natildeo eacute uacutenico e vaacuterias correntes de pensamento tecircm
contribuiacutedo para aprofundar os estudos e conformar um conceito totalizador capaz de
abarcar a complexidade do que vem a ser uma regiatildeo A regiatildeo ligada agrave ideacuteia de espaccedilo
geograacutefico surgiu com os postulados de Immanuel Kant no momento em que foram
criadas as escolas de geografia na Franccedila e na Alemanha no final do seacutec XIX Neste
periacuteodo com base nos princiacutepios positivistas do seacuteculo XVIII afirmou-se que o
fundamento da geografia eacute o espaccedilo geograacutefico que constitui a parte essencial da
histoacuteria dos homens Para Kant eacute no espaccedilo que estabelecemos relaccedilotildees entre os fatos
exteriores a noacutes o espaccedilo eacute condiccedilatildeo de toda experiecircncia dos objetos e natildeo pode ser
percebido empiricamente porque o simples ato de situarmos alguma coisa fora de noacutes
jaacute pressupotildee a representaccedilatildeo do espaccedilo ldquopode-se pensar o espaccedilo sem coisas mas natildeo
as coisas sem o espaccedilordquo Segundo Kant nada pode ser representado sem espaccedilo (Santos
2009 p186)
Na Alemanha o conceito de destaque foi de regiatildeo natural divulgado por Ratzel
que defendia que a ldquoexistecircncia das diferenciaccedilotildees regionais estava vinculada ao poder
que a natureza exercia sobre o homem chegando ao ponto de determinar seu
comportamentordquo (Fonseca 1999 p91)
Esse conceito recebeu muitas criacuteticas da corrente francesa de Vidal de La Blache
que entendia ldquoa regiatildeo enquanto entidade concreta existente por si soacuterdquo um dado puro
da natureza que diante da interaccedilatildeo homem-meio pode tornar-se singular pois a cultura
do homem pode influenciar a natureza e transformar a regiatildeo Para La Blache ao
21
geoacutegrafo caberia apenas a tarefa de delimitar e descrever a regiatildeo (Fonseca 1999
Carvalho 2002 p138)
A corrente de pensamento de Vidal de La Blache defende a regiatildeo como uma
realidade fiacutesica uma referecircncia para a populaccedilatildeo que laacute vive Insere o elemento humano
na caracterizaccedilatildeo da paisagem regional e produz um conceito de regiatildeo diferente
daquele de regiatildeo natural Com o seu posicionamento a relaccedilatildeo homem-meio eacute pela
primeira vez agregado na riqueza da anaacutelise regional (Carvalho 2002)
Na Inglaterra e nos EUA tambeacutem foram realizados estudos sobre regiatildeo Na
deacutecada de 1950 apoiados no positivismo loacutegico os estudos regionais sofrem mudanccedilas
Na nova concepccedilatildeo ldquoa regiatildeo deixa de ser um objeto concreto de anaacutelise para se
transformar numa criaccedilatildeo intelectualrdquo (Fonseca 1999 p92) Na nova geografia uma
nova teoria eacute apresentada por Hartshorne ldquoa regiatildeo natildeo eacute uma realidade evidente dada
a qual caberia apenas ao geoacutegrafo descrever A regiatildeo eacute um produto mental uma forma
de ver o espaccedilo que coloca em evidecircncia os fundamentos da organizaccedilatildeo diferenciada
do espaccedilordquo No entendimento de Hartshorne as regiotildees possuem aspectos que satildeo
singulares na sua espacialidade e o enfoque regional de cada pesquisador implica numa
produccedilatildeo mental uma forma concebida de regiatildeo (Santos 2009 p189)
Opondo-se ao conceito de regiatildeo concreta de Vidal de La Blache Hartshorne
enfatiza a regiatildeo como uma criaccedilatildeo intelectual visto que com o uso de teacutecnicas
estatiacutesticas e afastadas do trabalho de campo pode-se construir regiotildees administrativas
cristalizadas no tempo e no espaccedilo Esta teoria sofre criacuteticas eacute entendida como a-
histoacuterica natildeo considera na regiatildeo os processos sociais a existecircncia do tempo suas
qualidades essenciais e gera rupturas Novas correntes satildeo expressas a partir dos anos
70 quando se considera que diante dos problemas urbanos enfrentados essa geografia
quantitativa natildeo conseguiria compreender os fenocircmenos espaciais em sua plenitude
(Fonseca 1999 Carvalho 2002)
Com as criacuteticas a geografia embasada no positivismo chega ao fim e a partir da
deacutecada de 70 as bases teoacutericas e conceituais referentes agrave anaacutelise regional satildeo
fundamentadas no materialismo histoacuterico e dialeacutetico e nas geografias humanista e
cultural (Fonseca 1999)
Surgem as correntes de base marxista e fenomenoloacutegica que de forma comum
preocupam-se com a ausecircncia do caraacuteter social na geografia atual e entendem o espaccedilo
22
como o loacutecus da reproduccedilatildeo das relaccedilotildees sociais de produccedilatildeo Assim uma nova
geografia vai se estruturando e valorizando os temas histoacutericos e culturais cuja vertente
tinha se perdido no paradigma quantitativo (Carvalho 2002)
A corrente humanista incorporou o espaccedilo vivido na anaacutelise regional defendendo
que para compreender a regiatildeo eacute necessaacuterio viver na regiatildeo Segundo Ribeiro (1993) a
regiatildeo como espaccedilo vivido pode ser definida como
Uma porccedilatildeo territorial definida pelo senso comum de um determinado grupo social
cuja permanecircncia em uma determinada aacuterea foi suficiente para estabelecer
caracteriacutesticas muito proacuteprias na sua organizaccedilatildeo social cultural e econocircmica Este
espaccedilo eacute portanto socialmente criado e vai se diferenciar de outros espaccedilos vizinhos por
apresentar determinadas caracteriacutesticas comuns que satildeo resultantes das experiecircncias
vividas e historicamente produzidas pelos proacuteprios membros das suas comunidades
(Ribeiro 1993 apud Carvalho 2002 p146)
Com a crise da modernidade e o nascimento da chamada poacutes-modernidade
ocorrem mudanccedilas no conceito de regiatildeo eacute o momento da pluralidade Se antes as
ciecircncias baseavam-se na filosofia iluminista na racionalidade na objetividade na
cientificidade e nas leis universais agora buscam o relativismo a subjetividade a
heterogeneidade e a fragmentaccedilatildeo Satildeo essas caracteriacutesticas que identificam a
contemporaneidade que eacute plural (Carvalho 2002)
Durante muito tempo a regiatildeo foi entendida como uma entidade autocircnoma
limitada ao enfoque da localizaccedilatildeo com poucas relaccedilotildees entre si Com a globalizaccedilatildeo as
regiotildees passaram a estar interligadas e interdependentes com diferenccedilas que emergem
naturalmente natildeo se explicando apenas pelo seu conteuacutedo interno mas pelo territoacuterio
que tem uma historia e que estaacute em contiacutenua renovaccedilatildeo (Santos 1988)
Os estudos das regiotildees segundo Santos (1988) devem contemplar a organizaccedilatildeo
o social o poliacutetico o econocircmico o cultural os fatos concretos Conhecendo estas
questotildees eacute possiacutevel identificar como a regiatildeo estaacute inserida no cenaacuterio econocircmico o que
existe e o que eacute novo e assim captar o elenco de causas e consequecircncias do fenocircmeno
Para este autor o espaccedilo eacute constituiacutedo por um conjunto indissociaacutevel de arranjos de
objetos geograacuteficos objetos naturais e objetos sociais e a vida que os preenche e os
anima ou seja a sociedade em movimento Portanto o espaccedilo usado por todos de todas
as existecircncias eacute sinocircnimo de espaccedilo humano (Santos 1988)
23
Para ter valor e compreender o espaccedilo vivido e as transformaccedilotildees que nele
ocorrem eacute necessaacuterio analisar em conjunto as variaacuteveis interdependentes que compotildeem
o territoacuterio e a sua historia A anaacutelise e compreensatildeo da totalidade somente seratildeo
possiacuteveis se for considerado natildeo apenas o lugar que natildeo se explica por si mas a historia
das relaccedilotildees dos objetos sobre os quais se datildeo as accedilotildees humanas (Santos 1988)
O ldquoespaccedilo vivido pode ser entendido como a rede de manifestaccedilotildees da
cotidianidade desse sistema em torno da intersubjetividade que satildeo por sua vez as
redes nas quais se constituem as existecircncias individuais ndash no trabalho na escola na
famiacutelia nas outras diversas formas da vida societaacuteriardquo (Rego e Reffatti 2004 p78)
O espaccedilo geograacutefico prova a existecircncia o quadro de referecircncias convencional-
latitude e longitude As variaacuteveis podem mudar de um periacuteodo para outro mas se
analisadas num dado corte temporal sua funccedilatildeo e seus valores permanecem inalterados
do olhar escalar Eacute importante considerar a escala geograacutefica que se refere agrave concepccedilatildeo
geomeacutetrica e a escala temporal que se refere ao tempo mas pessoas que habitam este
espaccedilo satildeo seres em metamorfose e satildeo capazes de influenciar a mudanccedila social
(Santos 2000)
Neste sentido o espaccedilo geograacutefico eacute entendido como sinocircnimo de territoacuterio usado
e ldquovisto como uma totalidade eacute um campo privilegiado para a anaacutelise na medida em
que de um lado nos revela a estrutura global da sociedade e de outro lado a proacutepria
complexidade do seu usordquo (Santos 2000 p108)
Assim para entender como ocorrem e se datildeo as relaccedilotildees no interior do espaccedilo
geograacutefico deve-se buscar a visatildeo totalizadora da realidade concreta que considera a
totalidade das causas e dos efeitos do processo soacutecio territorial O desafio eacute entender
como estaacute constituiacutedo ou seja o que como onde quando por quem e para que o
territoacuterio eacute usado Eacute preciso entender o contexto reconhecer as heranccedilas as
intencionalidades qualificar e quantificar os elementos os atores e seus
comportamentos e como as relaccedilotildees ocorrem entre estes elementos Eacute identificar o que eacute
novo e verificar se estaacute em harmonia com o que jaacute existia Se analisado nesta concepccedilatildeo
eacute possiacutevel vislumbrar no territoacuterio sua transformaccedilatildeo2 no tempo e no espaccedilo (Silveira
2011)
2 ldquoEacute a funcionalizaccedilatildeo dos eventos no lugar que produz uma forma um arranjo um tamanho do
acontecer que no instante seguinte cria outra funccedilatildeo outra forma e por conseguinte outros limites
Muda a extensatildeo do fenocircmeno porque muda a constituiccedilatildeo do territoacuterio outros objetos outras
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Partindo do pressuposto de que o espaccedilo geograacutefico tambeacutem eacute compreendido
como espaccedilo usado constituiacutedo por um arranjo de objetos materiais e imateriais pode-
se compreender a regiatildeo como fato e como ferramenta A regiatildeo como fato independe
das forccedilas econocircmicas e poliacuteticas que dominam o territoacuterio eacute a regiatildeo tal como foi
delimitada com sua histoacuteria seus conflitos suas tensotildees diante dos processos de
modernizaccedilatildeo territorial (Ribeiro 2004 apud Viana et al 2008)
A regiatildeo como ferramenta eacute entendida como aquela que resulta da accedilatildeo
hegemocircnica da conjuntura em que estaacute circunscrita ou seja das forccedilas econocircmicas e
poliacuteticas que dominam o territoacuterio Nela satildeo criadas as condiccedilotildees para a implementaccedilatildeo
de poliacuteticas construiacutedas e reconstruiacutedas por accedilotildees verticais para atender os interesses de
alguns setores da economia Muitas vezes os atores hegemocircnicos mudam as condiccedilotildees
materiais e organizacionais do territoacuterio para que ele se ajuste agrave sua conveniecircncia ou
utiliza as condiccedilotildees antigas de forma a garantir a viabilidade das accedilotildees na regiatildeo
(Ribeiro 2004 apu Viana et al 2008)
No Brasil a divisatildeo das regiotildees ocorreu em 1941 atraveacutes do IBGE cuja base de
organizaccedilatildeo dos dados censitaacuterios utilizou o conceito de regiatildeo natural introduzido pelo
professor Delgado de Carvalho em 1913 Posteriormente para fins administrativos
foram modificadas para atender aos limites das unidades poliacuteticas que dividiam o paiacutes
resultando nas grandes regiotildees naturais norte nordeste leste sul e centro-oeste que
foram redefinidas conceitualmente e modificadas em 1967 e em 1991 e utilizadas nos
estudos censitaacuterios (Guimaratildees 2005)
Posteriormente as modificaccedilotildees de divisatildeo propostas pelo IBGE utilizaram a da
corrente do geoacutegrafo Richard Hartshorne da escola americana que considerava a regiatildeo
natildeo como uma realidade dada mas uma construccedilatildeo intelectual um produto mental que
pode tornaacute-la uma regiatildeo administrativa Este entendimento estava em consonacircncia com
os objetivos dos teacutecnicos do IBGE responsaacuteveis pelo planejamento territorial do paiacutes
Mais tarde sob a influecircncia da escola francesa de Vidal de La Blache passou-se a
acreditar que o espaccedilo poderia ser organizado de forma mais harmoniosa e equilibrada
atraveacutes do planejamento regional daiacute o termo ldquogeografia ativardquo destacando o sentido de
uma geografia da accedilatildeo que projeta a regiatildeo como objeto de intervenccedilatildeo Ainda que
implicitamente a divisatildeo regional do IBGE considere a regiatildeo como um espaccedilo de
normas convergem para criar uma organizaccedilatildeo diferente Muda a aacuterea de ocorrecircncia dos eventosrdquo
(Santos 1996 apud Silveira 2004 p90)
25
intervenccedilatildeo do estado e a totalidade espacial como um somatoacuterio das partes e deixa de
considerar as variaacuteveis mais significativas para a identificaccedilatildeo de suas caracteriacutesticas
mais homogecircneas Para o IBGE cabe ao planejador reconhecer a regiatildeo descrevecirc-la e
tornar claros os seus limites (Guimaratildees 2005 p1020)
A regiatildeo entendida como sinocircnimo de territoacuterio usado precisa considerar a
ldquointerdependecircncia e a inseparabilidade entre a materialidade e a accedilatildeo isto eacute o trabalho e
a poliacuteticardquo (Silveira 2011 p156) ou seja a natureza e o seu uso que inclui a accedilatildeo
humana Nesse sentido eacute preciso examinar os fixos e os fluxos Os fixos entendidos
como as vias de acesso estradas ferrovias telecomunicaccedilotildees aacutereas agriacutecolas e outras e
os fluxos como aquilo que eacute moacutevel como o transporte o dinheiro a informaccedilatildeo e as
ordens Esses fluxos de diversas naturezas tecircm deixado os lugares mais proacuteximos (ou
natildeo) uns dos outros
Na sauacutede a discussatildeo sobre a organizaccedilatildeo e disposiccedilatildeo dos serviccedilos meacutedicos e
afins para uma dada regiatildeo aparece em 1920 quando Dawson apresentou por
solicitaccedilatildeo do governo da Gratilde-Bretanha a proposta de organizaccedilatildeo da provisatildeo de
serviccedilos que deveriam estar agrave disposiccedilatildeo dos habitantes de uma dada regiatildeo Segundo
esse relatoacuterio era indispensaacutevel uma nova organizaccedilatildeo por razotildees de eficiecircncia que
conjugasse esforccedilos e que deveriam concentrar-se numa uacutenica autoridade de sauacutede para
supervisionar a administraccedilatildeo local de todos os serviccedilos Tambeacutem sugeriu que fossem
criados conselhos consultivos meacutedico locais
Para Dawson qualquer plano de serviccedilos meacutedicos preventivos e curativos deve
ser acessiacutevel a todas as classes da comunidade adaptar-se agraves diversas condiccedilotildees locais e
compreender todos aqueles serviccedilos meacutedicos que satildeo necessaacuterios para a sauacutede da
populaccedilatildeo Para ele os serviccedilos meacutedicos de diferentes niacuteveis de complexidade e serviccedilos
complementares devem estar interligados e instalados considerando a distribuiccedilatildeo da
populaccedilatildeo e os meios de comunicaccedilatildeo (Dawson 1920 V) A proposta de Dawson faz
referecircncia quanto agrave importacircncia de se organizar serviccedilos e redes de atenccedilatildeo que
contemplem as necessidades da populaccedilatildeo com comando uacutenico em uma regiatildeo
Embora contemplada na constituiccedilatildeo vigente inicialmente o processo de
descentralizaccedilatildeo do SUS natildeo considerou a regiatildeo utilizou estrateacutegias para reorganizar
as praacuteticas de sauacutede no niacutevel local primeiro como ldquodistrito sanitaacuteriordquo-1988-1993
depois como ldquosistema municipal de sauacutederdquo -1993-2000 (Teixeira 2002 p154)
26
Com a ediccedilatildeo das Normas Operacionais Baacutesicas no inicio da deacutecada de 1990
foram definidos criteacuterios e mecanismos de repasses financeiros entre uniatildeo estados e
municiacutepios instrumentos de prestaccedilatildeo de contas e de acompanhamento das accedilotildees de
sauacutede e criados a Comissatildeo Intergestores Tripartite-CIT e a Comissatildeo Intergestores
Bipartite-CIB na NOB93 Esta conduccedilatildeo foi estruturante no processo de
descentralizaccedilatildeo permitiu ao gestor ter clareza quanto aos custos e benefiacutecios no
cumprimento dos criteacuterios de repasse de recursos financeiros (MS 1993)
A NOB96 instituiu a redistribuiccedilatildeo de recursos financeiros por meio de
transferecircncias per capita do Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica (PAB) ndash fixo e variaacutevel da PPI do
incentivo aos municiacutepios que optassem por um modelo de atenccedilatildeo que contemplasse o
Programa de Sauacutede da Famiacutelia-PSF Entre seus postulados a NOB96 reforccedila a
necessidade de cooperaccedilatildeo teacutecnica e financeira dos Estados e da Uniatildeo com
responsabilidade conjunta na gestatildeo do SUS em suas respectivas competecircncias (Barreto
e Silva 2004)
As NOB foram importantes na descentralizaccedilatildeo e estruturaccedilatildeo dos sistemas locais
de sauacutede e tambeacutem aumentaram a autonomia dos gestores mas as situaccedilotildees de
desigualdade dos municiacutepios continuaram presentes em especial pela ausecircncia da esfera
estadual como coordenadora ativa do processo A experiecircncia dos gestores na
estruturaccedilatildeo e conduccedilatildeo dos sistemas locais de sauacutede foi fundamental para aprofundar
os debates quanto agrave necessidade de conduzir a poliacutetica de forma regionalizada uma vez
que os limites da municipalizaccedilatildeo autaacuterquica jaacute eram evidentes Essa situaccedilatildeo foi
amenizada pela criaccedilatildeo e funcionamento da CIB instacircncia constituiacuteda por gestores
estadual e municipais espaccedilo de discussatildeo do processo de implementaccedilatildeo e conduccedilatildeo
da poliacutetica estadual
Para Viana et al (2010) o processo de municipalizaccedilatildeo ateacute a deacutecada de 1990
trouxe resultados positivos entre eles a expansatildeo do acesso agrave sauacutede a ampliaccedilatildeo da
cobertura dos serviccedilos a incorporaccedilatildeo de praacuteticas inovadoras na gestatildeo e na assistecircncia
a incorporaccedilatildeo de novos atores e o aumento do financiamento puacuteblico em sauacutede por
parte dos estados e municiacutepios Mas a descentralizaccedilatildeo nesse periacuteodo privilegiou os
municiacutepios e natildeo valorizou o papel das Secretarias Estaduais de Sauacutede na conformaccedilatildeo
de arranjos regionais resultando em intensos conflitos intergovernamentais
competiccedilatildeo interesses divergentes e ateacute mesmo comportamentos predatoacuterios entre os
27
entes federativos As estrateacutegias de descentralizaccedilatildeo ateacute entatildeo utilizadas natildeo foram
suficientes para evitar os conflitos fortalecer o compartilhamento e os mecanismos de
coordenaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intergovernamentais de forma a favorecer o equiliacutebrio entre
os pactuantes e amenizar os conflitos (Viana et al 2010 2011)
Naquele periacuteodo cada municiacutepio trabalhava separado dos demais e os problemas
natildeo eram vistos como de micro ou macrorregiatildeo (Abrucio 2005) Tambeacutem foi na
deacutecada de 1990 que novos atores foram inseridos no interior da poliacutetica de sauacutede como
os Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede que foram valorizados em relaccedilatildeo agrave
conformaccedilatildeo dos sistemas locorregionais mas natildeo ganharam espaccedilo formal nas
instacircncias governamentais como nas Comissotildees Intergestores (Viana et al 2008) De
natureza privada os Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede facilitaram o acesso do
usuaacuterio mas muitos deles contribuiacuteram para a fragmentaccedilatildeo do sistema de sauacutede no
recorte regional que natildeo contou com iniciativas de regulaccedilatildeo
Neste contexto as relaccedilotildees passaram a ocorrer diretamente entre a uniatildeo e os
municiacutepios e os problemas enfrentados pelos gestores municipais ficaram mais
expliacutecitos mostrando os limites da municipalizaccedilatildeo e a necessidade de rediscutir o
modelo de gestatildeo A importacircncia da coordenaccedilatildeo das instacircncias estaduais na regulaccedilatildeo
e na organizaccedilatildeo de redes assistenciais regionalizadas torna-se mais expressiva e as
discussotildees acerca da regionalizaccedilatildeo como estrateacutegia de conduccedilatildeo da politica de sauacutede
ganham espaccedilo na agenda dos implementadores da politica (Gadelha 2011)
A regionalizaccedilatildeo contemplada na Constituiccedilatildeo de 1988 como estrateacutegia de
organizaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede juntamente com a descentralizaccedilatildeo
e hierarquizaccedilatildeo insere-se na agenda do gestor com a ediccedilatildeo da Norma Operacional de
Assistecircncia a Sauacutede em 2001 e 2002 Esta norma foi debatida e consensuada entre o
Ministeacuterio da Sauacutede e instacircncias de representaccedilatildeo de gestores Conselho Nacional de
Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios Estaduais de SauacutedeCONASS e de Secretaacuterios
Municipais de SauacutedeCONASEMS (Souza 2001) e estabelece estrateacutegias de
planejamento para a constituiccedilatildeo de redes regionais de sauacutede
Na NOAS 0102 a regionalizaccedilatildeo eacute definida como uma macroestrateacutegia que deve
entre outros aspectos contar com a coordenaccedilatildeo dos governos estaduais otimizar os
recursos disponiacuteveis fortalecer a capacidade de gestatildeo do SUS viabilizar o
planejamento de sistemas de sauacutede construiacutedos de forma integrada conformar redes
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articuladas e cooperativas circunscritas a territoacuterios delimitados pelo grau de
complexidade tecnoloacutegica dos serviccedilos existentes entre municiacutepios que compotildeem a
regiatildeo Deve ainda definir a populaccedilatildeo adscrita os fluxos e contra fluxos que garantam
a equidade ao usuaacuterio e seu acesso aos niacuteveis de complexidade necessaacuteria para a
resoluccedilatildeo de seus problemas (MS 2002a)
Entre as diretrizes da NOAS destacam-se os gestores estaduais como
coordenadores da estruturaccedilatildeo de redes regionalizadas a elaboraccedilatildeo do Plano Diretor de
Regionalizaccedilatildeo (PDR) a Programaccedilatildeo Pactuada e Integrada (PPI) e a definiccedilatildeo dos
moacutedulos assistenciais Com a implantaccedilatildeo da PPI o estado passa a coordenar os pactos
intermunicipais por meio das instacircncias regionais que fortalecidas passam a regular o
sistema com adequaccedilatildeo de criteacuterios e mecanismos para a oferta e a demanda de
serviccedilos com base nos fluxos de acesso agraves referecircncias (Barreto e Silva 2004)
A NOAS3 incentivou a construccedilatildeo de redes de serviccedilos de sauacutede aleacutem dos limites
territoriais dos municiacutepios estabeleceu moacutedulos assistenciais constituiacutedos por um ou
mais municiacutepios com capacidade de ofertar agrave populaccedilatildeo adscrita procedimentos do
primeiro niacutevel de referecircncia para apoio agrave atenccedilatildeo primaacuteria definiu as caracteriacutesticas do
municiacutepio sede do modulo assistencial do municiacutepio polo e as microrregiotildees e regiotildees
de sauacutede consideradas como a base de planejamento integrado e regionalizado da
unidade da federaccedilatildeo (MS 2001)
A NOAS contemplou o planejamento integrado entre os municiacutepios e o estado
com a participaccedilatildeo ativa das estruturas de conduccedilatildeo nas regiotildees de sauacutede No entanto a
sua conduccedilatildeo natildeo considerou a dinacircmica do territoacuterio no sentido de estimular os atores
a recriar os espaccedilos considerando as especificidades da regiatildeo a complexidade dos
problemas sociais e a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial para intervir sobre os
problemas
A regionalizaccedilatildeo contemplada na NOAS natildeo trouxe ldquoavanccedilos significativos para a
adequaccedilatildeo regional dos processos de descentralizaccedilatildeo em cursordquo visto que as
exigecircncias normativas na configuraccedilatildeo das microrregiotildees e regiotildees de sauacutede eram
excessivas mas estimulou o planejamento regional atraveacutes do PDR PDI e PPI (Viana
et al 2008 p96) A implementaccedilatildeo da NOAS permitiu ao gestor visualizar seus limites
na municipalizaccedilatildeo autaacuterquica
3 A NOAS estabeleceu dois niacuteveis de atenccedilatildeo para habilitaccedilatildeo de estados e municiacutepios gestatildeo plena
da atenccedilatildeo baacutesica e gestatildeo plena do sistema municipal (NOAS 012001)
29
O PDR e o PDI satildeo instrumentos de planejamento que expressam objetivos
comuns entre os entes federativos que integram a regiatildeo Esse planejamento integrado
identifica as necessidades da regiatildeo propotildee a organizaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo define
as articulaccedilotildees teacutecnicas e poliacuteticas os recursos e a viabilidade econocircmica necessaacuteria
para conformar o sistema regionalizado de assistecircncia agrave sauacutede e garantir na regiatildeo a
integralidade da assistecircncia e o acesso da populaccedilatildeo considerando suas necessidades O
planejamento eacute uma obrigatoriedade dos entes federativos eacute indutor das poliacuteticas deve
ser ascendente deve contar com a participaccedilatildeo do Conselho Municipal de Sauacutede e ser
compatiacutevel com as necessidades de sauacutede
Com a implementaccedilatildeo das NOB e com a NOAS o SUS avanccedilou mas natildeo
favoreceu o federalismo cooperativo O modelo de gestatildeo regional deve ser cooperativo
e as normas nacionais editadas devem ser em menor quantidade de forma a permitir
que sejam recriados nos niacuteveis subnacionais modelos adequados agrave singularidade dos
estados e regiotildees Essas entre outras razotildees indicam a necessidade de se viabilizar
pactos federativos que legitimem a autonomia dos entes (Mendes 2011)
Na vigecircncia das NOB e NOAS os problemas que ocorreram no sistema de sauacutede
foram discutidos pelos gestores no interior das CIB dos COSEMS do CONASEMS e
do CONASS e serviram de reflexatildeo para a elaboraccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede2006 Com a
ediccedilatildeo deste pacto a regionalizaccedilatildeo se insere novamente na agenda do gestor como
estrateacutegia de conduccedilatildeo que agrega a dimensatildeo teacutecnica e a poliacutetica do SUS
Com a ediccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede2006 a importacircncia da regionalizaccedilatildeo como
uma diretriz do SUS eacute reafirmada uma nova configuraccedilatildeo de regiatildeo eacute formulada novas
diretrizes satildeo definidas e o territoacuterio eacute pensado na loacutegica de sistema e de
descentralizaccedilatildeo (Viana et al 2008) O Pacto natildeo propotildee um modelo padratildeo de regiatildeo
de sauacutede e refere que ldquoAs Regiotildees de Sauacutede satildeo recortes territoriais inseridos em um
espaccedilo geograacutefico contiacutenuo identificadas pelos gestores municipais e estaduais a partir
de identidades culturais econocircmicas e sociais de redes de comunicaccedilatildeo e infraestrutura
de transportes compartilhados do territoacuteriordquo (MS 2006) Nesse documento as diretrizes
da regionalizaccedilatildeo consideram a regiatildeo natildeo apenas como unidade de intervenccedilatildeo do
estado mas as diferentes estruturas da rede de atenccedilatildeo os fixos e os fluxos de forma a
tornar a regiatildeo um territoacuterio com capacidade resolutiva
30
A regiatildeo de sauacutede deve ser pensada a partir do funcionamento do territoacuterio que
natildeo se configura apenas pelos limites territoriais mas um territoacuterio usado um espaccedilo
vivido constituiacutedo por contextos heterogecircneos que pode criar um modus operandi
cooperativo otimizar o custo e o uso de recursos e permitir uma nova maneira de
planejar controlar e regular o sistema de sauacutede (Viana e Lima 2011) Sem ferir a
autonomia dos entes federativos (Abrucio 2002) nestes espaccedilos os pactos satildeo
trabalhados entre os gestores locais regionais e estaduais para ampliar a governanccedila e
propiciar a organizaccedilatildeo e assim garantir acesso igual aos desiguais (Junqueira 2004)
Entende-se que a regiatildeo de sauacutede possui duplo sentido
[1] base territorial cujos elementos engendram o planejamento de uma rede
de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede e os processos de incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica
qualificaccedilatildeo e alocaccedilatildeo de recursos humanos de modo a garantir
autossuficiecircncia do sistema de sauacutede em aacutereas especiacuteficas Configuram-se
ainda como espaccedilos geograacuteficos vinculados agrave conduccedilatildeo poliacutetico-administrativa
do sistema de sauacutede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede no territoacuterio (Viana e Lima
2011 p13)
Este entendimento evidencia a complexidade da organizaccedilatildeo e do financiamento
para dotar as regiotildees de sauacutede com autossuficiecircncia no sistema de sauacutede
Com a descentralizaccedilatildeo e implementaccedilatildeo do SUS foram definidos mecanismos
de distribuiccedilatildeo e transferecircncias de recursos financeiros agraves instacircncias subnacionais
Constitucionalmente coube agrave Uniatildeo o papel de ser o financiador normatizador e
coordenador das relaccedilotildees intergovernamentais da poliacutetica Desta forma tem autoridade
para tomar decisotildees e dispotildee de recursos institucionais que influenciam as escolhas dos
governos locais (Arretche 2004)
Com a ediccedilatildeo do Pacto o instrumento orientador da organizaccedilatildeo e financiamento
dos serviccedilos nos municipais e na regiatildeo eacute o Termo de Compromisso de Gestatildeo o qual
tambeacutem define estiacutemulos financeiros para a regionalizaccedilatildeo O Pacto pela Sauacutede define
responsabilidades no financiamento para os trecircs entes federativos e refere que os
recursos federais para custeio seratildeo transferidos em blocos de recursos aos entes
subnacionais para Atenccedilatildeo baacutesica Atenccedilatildeo de meacutedia e alta complexidade Vigilacircncia
em Sauacutede Assistecircncia Farmacecircutica e Gestatildeo do SUS De acordo com as diretrizes
estabelecidas como estiacutemulo agrave regionalizaccedilatildeo seratildeo priorizados investimentos para
fortalececirc-la tendo como base o PDR atualizado (Brasil 2006)
31
O pacto refere que para fortalecer a Atenccedilatildeo Baacutesica conforme disponibilidade
orccedilamentaacuteria seratildeo transferidos recursos fundo a fundo para aqueles municiacutepios que
apresentarem projetos selecionados de acordo com criteacuterios pactuados na Comissatildeo
Intergestores Tripartite Aleacutem disso como parte dos recursos do Piso da Atenccedilatildeo Baacutesica
variaacutevel tambeacutem seratildeo destinados recursos aos estados para Compensaccedilatildeo de
Especificidades Regionais um montante financeiro igual a 5 do valor miacutenimo do
PAB fixo multiplicado pela populaccedilatildeo do estado Para a distribuiccedilatildeo destes recursos os
estados de acordo com suas especificidades deveratildeo definir criteacuterios de utilizaccedilatildeo do
referido recurso devendo estes ser informados ao plenaacuterio da CIT (Brasil 2006)
O Pacto pela Sauacutede amplia a gestatildeo financeira nos municiacutepios e embora o sistema
de transferecircncias fiscais favoreccedila os municiacutepios de pequeno porte as desigualdades das
condiccedilotildees econocircmicas associada agrave baixa capacidade tributaacuteria e capacidade de
sobrevivecircncia com recursos exclusivos proacuteprios torna a estrutura municipal fraacutegil
financeiramente (Abrucio 2005) Nesse sentido desde sua implantaccedilatildeo o SUS vem
alcanccedilando avanccedilos inegaacuteveis mas os problemas relacionados agrave insuficiecircncia de
recursos financeiros frente aos princiacutepios constitucionais deste sistema eacute uma
realidade
Esses municiacutepios de modo geral tecircm necessidade de melhorar a infraestrutura
fiacutesica e de equipamentos da rede de serviccedilos contratar profissionais e capacitar a
equipe manter a rede proacutepria encaminhar pacientes e adquirir medicamentos entre
outros Satildeo serviccedilos cujo custo operacional eacute elevado e sobrecarrega os municiacutepios e o
tornam dependente das transferecircncias da uniatildeo e do estado para implementar a poliacutetica
municipal (Arretche 2004) Para a garantia da integralidade da atenccedilatildeo aos seus
muniacutecipes satildeo requeridos arranjos cooperativos na prestaccedilatildeo de serviccedilos (Santos e
Andrade 2011)
Com o Pacto pela Sauacutede os espaccedilos de pactuaccedilatildeo antes denominados Comissotildees
Intergestores Bipartites Regionais ou Microrregionais existentes em alguns estados
transformam-se em Colegiados de Gestatildeo Regional considerados como espaccedilo
permanente de pactuaccedilatildeo e cogestatildeo solidaacuteria e cooperativa entre entes federativos da
regiatildeo cujas decisotildees devem ser consensuadas para organizar a rede regional de
atenccedilatildeo agrave sauacutede integrada e resolutiva (Brasil 2006)
32
A composiccedilatildeo dos Colegiados de Gestatildeo Regional se daacute por representaccedilatildeo do
estado atraveacutes da Secretaria de Estado da Sauacutede em niacutevel regional e do conjunto de
municiacutepios das regiotildees Os CGR foram criados com o intuito de que o planejamento a
coordenaccedilatildeo a execuccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos no acircmbito das regiotildees de
sauacutede fossem desenvolvidos de forma cooperativa entre os entes federativos Entre suas
funccedilotildees estatildeo a identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede na regiatildeo e a proposiccedilatildeo de
soluccedilotildees o que implica na organizaccedilatildeo da rede assistencial regional (Brasil 2006)
Apesar disso o grau de articulaccedilatildeo entre os entes para viabilizar tais accedilotildees ainda eacute
dependente da iniciativa do gestor estadual condutor do processo
O que inova no pacto eacute a concepccedilatildeo poliacutetica da regionalizaccedilatildeo que prevecirc natildeo
apenas a dimensatildeo teacutecnica do processo mas a pactuaccedilatildeo entre gestores municipais e
estaduais Contempla uma nova configuraccedilatildeo de regiatildeo pressupotildee uma nova forma de
gerir e intervir sobre a realidade social interagindo e articulando os diferentes atores
sociais ou seja instituiccedilotildees e pessoas para integrar conhecimentos saberes e
experiecircncias
As diretrizes do SUS satildeo uacutenicas para todo o territoacuterio brasileiro mas a sua
implementaccedilatildeo difere e sofre interferecircncia das heranccedilas territoriais e heterogeneidades
das regiotildees o que evidencia a complexidade analiacutetica institucional e poliacutetica do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (Viana et al 2008) Na regionalizaccedilatildeo a conformaccedilatildeo das
redes de atenccedilatildeo eacute uma necessidade e deve considerar a diversidade dos contextos e
lugares que conformam a regiatildeo a unicidade e descentralizaccedilatildeo do SUS as
modalidades e os tipos de serviccedilos de sauacutede existentes e necessaacuterios para garantir o
principio da integralidade na assistecircncia agrave sauacutede
As redes regionalizadas podem proporcionar a interaccedilatildeo entre as poliacuteticas puacuteblicas
e a oportunidade de intervir sobre os determinantes do processo sauacutede-doenccedila Aleacutem
disso melhoram a qualidade da atenccedilatildeo a equidade em sauacutede e reduzem os custos dos
serviccedilos por imprimir uma maior racionalidade sistecircmica na utilizaccedilatildeo dos recursos
(Silva 2011) Podem ainda criar condiccedilotildees estruturais para efetivar os direitos
constitucionais do cidadatildeo mas implantar e operacionalizar as redes impotildeem desafios
visto que os processos de decisatildeo planejamento e avaliaccedilatildeo passam a ter um novo
desenho cujas abordagens devem dar conta da gestatildeo de estruturas gerenciais
policecircntricas (Teixeira e Ouverney 2007)
33
A conformaccedilatildeo de redes construiacutedas entre entes autocircnomos permite que cada
integrante preserve sua identidade que defina os objetivos de forma coletiva entre
agentes puacuteblicos e privados centrais e locais que articule as pessoas e instituiccedilotildees e de
maneira integrada firme compromissos para enfrentar os problemas sociais orientar as
accedilotildees e respeitar as diversidades (Junqueira 2004)
Em dezembro de 2010 o Ministeacuterio da Sauacutede editou a Portaria no 4279 que
estabelece as diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) do
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Segundo essa Portaria a RAS tem como objetivo
ldquopromover a integraccedilatildeo sistecircmica de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede com provisatildeo de atenccedilatildeo
contiacutenua integral e de qualidade responsaacutevel e humanizada bem como incrementar o
desempenho do Sistema em termos de acesso equidade eficaacutecia cliacutenica e sanitaacuteria e
eficiecircncia econocircmicardquo (MS 2010)
Em 2011 foi editado o Decreto no 75082011
4 que contempla a formaccedilatildeo de
redes nas regiotildees de sauacutede Intervir sobre as regiotildees de sauacutede e construir redes de
atenccedilatildeo regionalizada requer por parte dos gestores accedilatildeo intersetorial jaacute que a
complexidade dos problemas sociais exige diversos olhares e maneiras de abordaacute-los
A intersetorialidade pode ser considerada um fator de inovaccedilatildeo na conduccedilatildeo das
poliacuteticas visto que aleacutem das parcerias natildeo serem estabelecidas de forma isolada muda-
se a loacutegica ou seja passa-se a identificar e considerar os problemas considerar os
saberes e a experiecircncia dos diversos integrantes Aleacutem disso a populaccedilatildeo passa a ser
vista como aquela que pode desempenhar um papel ativo e criativo nesse processo
(Junqueira 2004) A gestatildeo de redes regionalizadas e intersetorializadas pode permitir a
integraccedilatildeo das poliacuteticas de um determinado espaccediloterritoacuterio
Entende-se que a regionalizaccedilatildeo eacute uma estrateacutegia que pode assegurar o direito agrave
sauacutede e integrar os entes federativos sem ferir o princiacutepio da autonomia desde que se
crie um modus operandi que contemple o planejamento a execuccedilatildeo o controle e a
avaliaccedilatildeo na operacionalizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede de forma compartilhada e com
base na realidade vivida da regiatildeo Portanto pressupotildee a organizaccedilatildeo de um complexo
regional constituiacutedo por diferentes estruturas entes federativos autocircnomos instituiccedilotildees
e atores puacuteblicos e privados que participam direta e indiretamente da gestatildeo da sauacutede
4 Este Decreto editado em 28 de junho de 2011 trata da regulamentaccedilatildeo da Lei nordm 808090 e refere
que o seu papel eacute dentre outros de regular a estrutura organizativa do SUS (MS 2011)
34
Entende-se tambeacutem que a gestatildeo regionalizada requer mudanccedilas na gestatildeo com
distribuiccedilatildeo de poder inter-relaccedilotildees entre os diferentes atores sociais desse territoacuterio e
que seu sucesso depende de uma accedilatildeo coordenada do estado Eacute neste entendimento que
se analisa o processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de sauacutede de Sauacutede de Tangaraacute da
Serra procurando compreender no acircmbito da gestatildeo a relaccedilatildeo e a interaccedilatildeo dos
diversos atores integrantes do sistema de sauacutede
3 Institucionalidade e Governanccedila
no Territoacuterio
36
3 INSTITUCIONALIDADE E GOVERNANCcedilA NO TERRITOacuteRIO
Com a nova constituiccedilatildeo um conjunto de direitos sociais foi assegurado
inserindo a sauacutede como um dever do Estado Sendo a sauacutede um direito garantido e
elemento estruturante de bem-estar (Gadelha et al 2012) cabe ao Estado o papel de
provedor regulador e financiador de serviccedilos dessa natureza Aleacutem disso ele tem a
importante funccedilatildeo de formular poliacuteticas puacuteblicas que possam assegurar tais direitos
(Fleury e Ouvrney 2012)
Haacute muitas definiccedilotildees sobre poliacuteticas puacuteblicas mas de modo geral referem-se a
decisotildees que transformadas em um conjunto de medidas orientam a poliacutetica de Estado
para aquilo que se deseja alcanccedilar regulam as atividades governamentais inerentes a
interesses puacuteblicos influenciam e satildeo influenciadas pela realidade econocircmica social e
ambiental que envolve o Estado as pessoas e as instituiccedilotildees
Aleacutem dos direitos sociais a Constituiccedilatildeo brasileira de 1988 trouxe importantes
desafios para os entes federativos Constitucionalmente eles passaram a ter maior
autonomia mas num contexto de mudanccedilas tiveram que enfrentar sucessivas crises e
desequiliacutebrios fiscais que motivaram tentativas de ajustes da economia e a reforma do
estado (Santos 1997) Foi neste contexto de reformas que o SUS foi implantado nos
anos de 1990 num esforccedilo de instituir o pacto federativo incorporado agrave Constituiccedilatildeo de
1988 mas a agenda de reformas econocircmica e politica do paiacutes era naquele momento
desfavoraacutevel agrave construccedilatildeo de poliacuteticas universais
A agenda de reformas econocircmicas associada agrave complexidade dos problemas
daquele periacuteodo com pressotildees crescentes da sociedade sobre os direitos de cidadania
trouxe para a agenda governamental a necessidade de uma nova gestatildeo puacuteblica com
condiccedilotildees de enfrentar os desafios lanccedilados e melhorar o desempenho do Estado
(Knopp 2011) Momento em que foram desencadeados debates sobre o novo papel do
Estado discutidos os requisitos poliacuteticos societais organizacionais e gerenciais para
encontrar alternativas e tornaacute-lo eficiente e eficaz com capacidade para enfrentar os
desafios e dilemas que se apresentavam (Cavalheiro et al 2009)
37
Dentro do formato descentralizado do SUS a importacircncia atribuiacuteda ao papel do
Estado pode ser compreendida na representaccedilatildeo do arcabouccedilo poliacutetico-institucional
desse Sistema (Gadelha et al 2012) O novo desenho conforma um sistema complexo
implica em mudanccedilas no poder e na distribuiccedilatildeo de responsabilidades e requer
sustentabilidade estrutural para legitimar os direitos constitucionais
Como poliacutetica de Estado o SUS foi instituiacutedo num cenaacuterio de mudanccedilas e de
correlaccedilatildeo de forccedilas entre entes federativos autocircnomos com falta de clareza quanto ao
papel de cada ente na sua implementaccedilatildeo A partir da deacutecada de 1990 o MS comeccedila a
editar normas que explicitam sua institucionalidade e a maneira de gerir o sistema de
sauacutede As Normas Operacionais Baacutesicas foram editadas nos anos de 1991 1993 e 1996
a Norma Operacional da Assistecircncia em 2001 e 2002 o Pacto pela Sauacutede em 2006 e
mais recentemente o Decreto no 75082011
Com especificidades todas estas normativas induziram a descentralizaccedilatildeo do
SUS definiram criteacuterios responsabilidades e o papel de cada gestor do SUS por niacutevel
de governo Geraram mudanccedilas nas funccedilotildees e competecircncias do MS da SES e das SMS
e influenciaram a dinacircmica e as estruturas de organizaccedilatildeo e gestatildeo das poliacuteticas
puacuteblicas com a redefiniccedilao das relaccedilotildees entre as esferas de governo entre Estado e
sociedade e Estado e mercado (Fleury e Ouverney 2006)
O processo de descentralizaccedilatildeo propiciou a criaccedilatildeo de estrateacutegias inovadoras na
gestatildeo introduziu mudanccedilas nos modelos e praacuteticas de cuidado e propiciou a
participaccedilatildeo da sociedade civil na gestatildeo do SUS atraveacutes dos Conselhos de Sauacutede e
Conferecircncias de Sauacutede no acircmbito local estadual e nacional (Fleury e Ouverney 2012)
A descentralizaccedilatildeo implicou uma nova maneira de gerir e a criaccedilatildeo das instacircncias
colegiadas interfederativas criou as condiccedilotildees para aproximar as relaccedilotildees buscar
consenso entre os diferentes atores envolvidos na construccedilatildeo do SUS e o
estabelecimento de pactos e decisotildees poliacuteticas e administrativas referentes ao sistema de
sauacutede em acircmbito nacional estadual regional e municipal (Pinto et al 2014)
Estudo realizado por Fleury et al (2010) afirma que de 1996 a 2006 houve
ldquomodificaccedilotildees importantes na relaccedilatildeo Estado-sociedade em direccedilatildeo a um padratildeo mais
democraacutetico de exerciacutecio do poder localrdquo Para os autores se mantida a atual
configuraccedilatildeo institucional do SUS a esfera municipal se tornaraacute o loacutecus privilegiado de
resoluccedilatildeo dos desafios enfrentados pelo SUS Tambeacutem chamam a atenccedilatildeo para a
38
necessidade de construccedilatildeo de bases solidas no acircmbito da governanccedila local pois o
sucesso das intervenccedilotildees dependem de estrateacutegias capazes de oferecer apoio teacutecnico
gerencial e politico na implementaccedilatildeo das politicas de sauacutede Estas estrateacutegias se
viabilizadas atraveacutes da poliacutetica regionalizada da sauacutede que articula diferentes atores
sociais podem fortalecer a governanccedila no acircmbito local e regional (p454)
A governanccedila estaacute relacionada agrave forma como o governo exerce o seu poder e sua
capacidade organizativa ou seja a capacidade dos governos para desenvolver o
planejamento a formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo das poliacuteticas e cumprir suas funccedilotildees A
boa governanccedila eacute indispensaacutevel para o desenvolvimento sustentado que associa
crescimento econocircmico equidade social e direitos humanos (Santos 1996)
Segundo as agecircncias internacionais de financiamento entre elas o Banco Mundial
a governanccedila eacute definida como ldquoo exerciacutecio da autoridade controle administraccedilatildeo poder
de governosrdquo tambeacutem entendida como ldquoa maneira pela qual o poder eacute exercido na
administraccedilatildeo dos recursos sociais e econocircmicos de um paiacutes visando o
desenvolvimentordquo (Gomides 1996 p179)
Segundo Santos (1997) os termos governanccedila e governabilidade divergem entre
alguns autores sendo a governabilidade relacionada agraves condiccedilotildees sistecircmicas e
institucionais em que se daacute o exerciacutecio do poder a forma de governo as relaccedilotildees entre
os poderes e o sistema de intermediaccedilatildeo de interesses O termo governanccedila estaacute
basicamente ligado agrave performance dos atores e sua capacidade no exerciacutecio da
autoridade politica Neste sentido a autora considera ser pouco relevante no contexto
atual distinguir os conceitos de governanccedila e governabilidade e para tanto adota o
termo capacidade governativa (Santos 1997) termo utilizado neste trabalho
A capacidade organizativa tambeacutem conhecida como modus operandi das politicas
governamentais eacute fundamental para o desenvolvimento sustentado equitativo e
democraacutetico e natildeo se restringe apenas aos aspectos gerenciais e administrativos do
aparelho do Estado (Santos 1997) O modus operandi das poliacuteticas envolve as questotildees
relativas agrave coordenaccedilatildeo e colaboraccedilatildeo entre os atores sociais Pode-se dizer que engloba
tanto as caracteriacutesticas operacionais do Estado como tambeacutem sua dimensatildeo
poliacuteticoinstitucional capaz de mobilizar apoio agraves politicas governamentais a
capacidade financeira instrumental e operacional do Estado
39
O modus operandi das politicas governamentais inclui dentre outras questotildees
aquelas ldquoligadas ao formato poliacutetico-institucional dos processos decisoacuterios agrave definiccedilatildeo
do mix apropriado puacuteblico-privado nas politicas agrave participaccedilatildeo e descentralizaccedilatildeo aos
mecanismos de financiamento das politicas e ao alcance global dos programasrdquo (Melo
1995 apud Santos 1997)
A governanccedila consiste na reparticcedilatildeo de poder entre aqueles que governam e os
que satildeo governados na negociaccedilatildeo entre os atores sociais na descentralizaccedilatildeo da
autoridade e das funccedilotildees relacionadas ao ato de governar (Pereira 2010) Os niacuteveis de
governabilidade podem variar e sofrem o impacto das relaccedilotildees entre os poderes dos
sistemas partidaacuterios do sistema de intermediaccedilatildeo de interesses e da forma de governo
(Cavalheiro et al 2009)
Com o Pacto pela Sauacutede a governanccedila ganha espaccedilo no debate e se materializa
nos espaccedilos de gestatildeo colegiada Nesses colegiados a governanccedila pressupotildee arranjos
envolve diversos contextos institucionais e atores com objetivos particulares mas
inseridos num territoacuterio de uso comum que requer fortalecimento das relaccedilotildees verticais
e horizontais que conformam o complexo regional Eacute uma nova dinacircmica de gestatildeo
Orientados pela institucionalidade da unicidade do SUS a governanccedila na
regionalizaccedilatildeo implica na pactuaccedilatildeo de estrateacutegias que possam convergir os diferentes
interesses em torno dos objetivos comuns (Fleury e Ouverney 2006) Implica em
acordos pactuaccedilotildees consensos e compartilhamentos em relaccedilatildeo agraves regras e aos
mecanismos de planejamento que assegurem o financiamento a regulaccedilatildeo e gestatildeo do
sistema para proverem de forma corresponsaacutevel os serviccedilos da rede de atenccedilatildeo
regionalizada
A regulaccedilatildeo do sistema contemplada no Pacto pela Sauacutede guarda interface com o
planejamento o controle e a avaliaccedilatildeo e com os diversos niacuteveis de complexidade da
assistecircncia (Nascimento 2009) Aleacutem disso contribui para garantir o acesso da
populaccedilatildeo aos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede a uma assistecircncia qualificada e cabe aos
entes federativos a importante tarefa compartilhada de regular o sistema de sauacutede a
atenccedilatildeo e o acesso agrave sauacutede (Vilarins 2012)
A regulaccedilatildeo sobre os sistemas de sauacutede define as normas o monitoramento o
controle e avaliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede A regulaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede estaacute
relacionada com a contratualizaccedilatildeo e a regulaccedilatildeo do acesso a avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave
40
sauacutede e a auditoria A regulaccedilatildeo assistencial ou do acesso se responsabiliza pelas accedilotildees
que ajustam as necessidades e a oferta de forma ordenada para garantir o acesso
universal integral e equacircnime (Vilarins 2012 Nascimento 2009)
A regulaccedilatildeo no Pacto pela Sauacutede tambeacutem faz parte dos instrumentos de gestatildeo
compartilhada Sua institucionalidade contribui para tornar mais claras as funccedilotildees e
responsabilidades de cada ente federativo e explicita as relaccedilotildees horizontais a serem
estabelecidas entre os prestadores no territoacuterio de abrangecircncia do complexo regulador
Na regionalizaccedilatildeo da sauacutede o gestor estadual eacute o principal regulador e articulador dos
municiacutepios na provisatildeo dos serviccedilos cujo objetivo eacute fortalecer a interdependecircncia entre
os municiacutepios e ampliar a capacidade regional no sentido de organizar uma rede de
atenccedilatildeo que seja capaz de prover a atenccedilatildeo integral com maior equidade (Fleury e
Ouverney 2006)
A rede de atenccedilatildeo do SUS foi configurada a partir da estruturaccedilatildeo do sistema
previdenciaacuterio nos anos 20 sendo os anos 30 o marco do sistema previdenciaacuterio no
Brasil onde se desenvolveu o embriatildeo dos direitos sociais Eacute tambeacutem quando o setor
privado comeccedila a se inserir nas poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede e na sua governanccedila
A oferta de serviccedilos meacutedicos oferecidos por iniciativa das empresas a
trabalhadores aparece nos registros desde 1911 na cidade de Satildeo Paulo Os conflitos da
classe operaacuteria por condiccedilotildees miacutenimas de trabalho atingiram seu ponto maacuteximo com as
greves de 1917 e 1919 (Possas 1989) Naquele periacuteodo a oferta de tais serviccedilos eram
arranjos considerados necessaacuterios para manter o processo de trabalho parte dos custos
destes serviccedilos era transferida para os trabalhadores um desconto que correspondia a
cerca de 2 dos salaacuterios
A estruturaccedilatildeo e o desenvolvimento da previdecircncia social iniciam-se com a
criaccedilatildeo das Caixas de Aposentadorias e Pensotildees (CAP) em 1923 Concebidas na loacutegica
da capitalizaccedilatildeo tiacutepica de seguro social sustentavam-se a partir da contribuiccedilatildeo de
empregados e empregadores e os benefiacutecios da assistecircncia meacutedica davam-se
principalmente pela compra de serviccedilos (Menicucci 2007 Viana et al 2008)
Ateacute a deacutecada de 1930 a previdecircncia social era deixada para o setor privado
empresarial concedida atraveacutes do contrato estabelecido entre o empregador e o
empregado (Cohn 1980) Foi no Governo Vargas a partir de 1930 que o processo de
configuraccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas se inicia momento em que tambeacutem se configura o
41
sistema previdenciaacuterio com repercussotildees na poliacutetica trabalhista incluindo-se tambeacutem a
previdecircncia social que traz para o seu governo o comando das accedilotildees com a criaccedilatildeo dos
Institutos de Aposentadoria e Pensotildees - IAP (Possas 1989)
Com a concepccedilatildeo de uma previdecircncia social mais restrita quanto aos benefiacutecios e
agraves despesas os IAP mantiveram a assistecircncia meacutedica que se expandiu no final dos anos
50 e iniacutecio da deacutecada de 60 Foi neste periacuteodo que se iniciou o sistema de proteccedilatildeo
social com direitos sociais diferenciados entendido como um direito contratual de
proteccedilatildeo contra certos riscos tendo o trabalhador o dever de ajudar a garantir o seu
futuro visto que parte dos seus rendimentos era renunciado para o sistema
previdenciaacuterio (Possas 1989)
O formato de proteccedilatildeo social estabelecido no primeiro governo Vargas assemelha-
se ao modelo bismarckiano que se caracteriza como seguro social com acesso
garantido mediante preacutevio pagamento de uma contribuiccedilatildeo de empregados e
empregadores Em 1940 contrapondo-se a este modelo ganha repercussatildeo o modelo
beveridgeano que natildeo se limita agrave loacutegica do seguro social Seu foco eacute o cidadatildeo e se
caracteriza pelo caraacuteter universal natildeo exige contribuiccedilatildeo individual anterior para a
obtenccedilatildeo de um benefiacutecio baacutesico e afere direitos sociais pela caracteriacutestica definidora da
cidadania (Salvador 2008 apud Pacheco 2012) Esses modelos serviram de subsiacutedios
para a configuraccedilatildeo do arcabouccedilo de proteccedilatildeo social brasileiro seja por parte do
governo seja pelas reivindicaccedilotildees dos trabalhadores
Dentro deste formato a assistecircncia meacutedica vai se configurando com suas origens
incorporadas aos benefiacutecios previdenciaacuterios como um benefiacutecio vinculado ao trabalho
formal com as caracteriacutesticas de seguro natildeo se constituindo como um direito a toda a
populaccedilatildeo e ofertado por empresas privadas Inicia-se aiacute a cidadania regulada cujos
direitos sociais estatildeo vinculados a assalariados urbanos (Santos 1979 apud Viana et al
2008)
A medicina previdenciaacuteria que se expande a partir do final da deacutecada de 1950
sofre influecircncias do desenvolvimento tecnoloacutegico com incorporaccedilatildeo de equipamentos
meacutedicos hospitalares e medicamentos e aumenta os custos das despesas hospitalares ao
tempo que reduz a importacircncia das medidas de sauacutede puacuteblica com reduccedilatildeo do jaacute
precaacuterio orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede (Menicucci 2007)
42
O projeto da Lei Orgacircnica da Previdecircncia Social (LOPS) tramitou no congresso
durante 14 anos e a lei foi sancionada em 1960 Com a aprovaccedilatildeo da LOPS o governo
pocircde legitimar uma praacutetica que jaacute existia e permitiu que as empresas atendessem seus
empregados e dependentes com serviccedilos proacuteprios ou contratados (Bahia 2008) Com a
LOPS os benefiacutecios e os serviccedilos meacutedicos passam a assumir a mesma importacircncia na
definiccedilatildeo das finalidades da previdecircncia social A expansatildeo da assistecircncia meacutedica foi
contemplada mas natildeo foi prevista a instalaccedilatildeo de serviccedilos proacuteprios permitindo que os
convecircnios e contratos fossem estabelecidos entre institutos ou com estabelecimentos
hospitalares privados (Menicucci 2007)
As diretrizes contidas na LOPS contemplavam a participaccedilatildeo dos setores
assalariados nos oacutergatildeos de decisatildeo mas ela foi suprimida reflexo das restriccedilotildees de
participaccedilatildeo poliacutetica a partir de 1966 A unificaccedilatildeo do sistema previdenciaacuterio
representou uma ruptura em relaccedilatildeo ao modelo anterior vigente ateacute 1964 (Cohn 1980)
No periacuteodo de 1950 a 1964 a despesa da previdecircncia aumentou mais rapidamente
que a receita agravando sua situaccedilatildeo financeira Segundo Possas (1989) na praacutetica a
Uniatildeo nunca contribuiacutea Aleacutem disso as empresas atrasavam suas contribuiccedilotildees
previdenciaacuterias e depois podiam pagar com um valor mais baixo Havia tambeacutem
excessos com aposentadorias quando alguns empresaacuterios beneficiavam parentes no
ultimo mecircs com altos salaacuterios porque sabiam que seriam aposentados com este valor
Esses fatores entre outros como tambeacutem o regime de capitalizaccedilatildeo de parte dos
recursos arrecadados pela previdecircncia e investidos em setores da economia
contribuiacuteram com a crise e a previdecircncia que jaacute natildeo conseguia cumprir as obrigaccedilotildees
de pagamento aos aposentados e pensionistas de quase todos os IAP entra em colapso
financeiro no iniacutecio da deacutecada de 1960 Do total das despesas dos IAP as despesas
meacutedicas em 1959 representavam 136 mais que o dobro do percentual de 1947
65 (Cohn 1980 Possas 1989) A maior parte dos recursos para pagamento das
despesas meacutedicas era repassada ao setor privado conveniado por meio dos IAP
Apesar da crise financeira da previdecircncia social que necessitava manter o
equiliacutebrio financeiro do sistema foi transferida para as empresas meacutedicas quase a
totalidade dos recursos previdenciaacuterios A exclusatildeo da participaccedilatildeo dos trabalhadores na
administraccedilatildeo de seu proacuteprio patrimocircnio em 1964 facilitou para que a previdecircncia
social atuasse de forma mais livre Foram transferidos sem restriccedilatildeo recursos do INPS
43
para as empresas meacutedicas privadas do FGTS ao setor imobiliaacuterio e do PIS-PASEP aos
mercados de accedilotildees e tiacutetulos Foi desta forma que na deacutecada de 1960 as empresas
meacutedicas e os hospitais privados impulsionaram a expansatildeo da medicina capitalista no
Brasil (Possas 1989)
Dos serviccedilos previdenciaacuterios em 1969 aproximadamente 93 eram comprados
de terceiros empresas meacutedicas e hospitais privados Com esta poliacutetica o INPS estimula
a participaccedilatildeo da iniciativa privada em detrimento dos serviccedilos proacuteprios O mercado de
convecircnios-empresa eacute impulsionado e o mesmo acontece com as empresas de medicina
de grupo cooperativas meacutedicas e organizaccedilatildeo de sistemas assistenciais proacuteprios de
algumas instituiccedilotildeesempresas empregadoras Segundo Bahia (2008) este mercado
empresarial consolidou-se nas deacutecadas de 1950 a 1970 e ateacute hoje constitui a maior fonte
de receita das empresas de planos e seguros de sauacutede
Foi tambeacutem na deacutecada de 1960 com a ediccedilatildeo da Lei nordm 450664 que o governo
federal permitiu a vinculaccedilatildeo das empresas empregadoras e dos empregados a planos
privados de sauacutede isentou ldquodos rendimentos tributados dos empregadores as
indenizaccedilotildees por acidente de trabalho os precircmios com seguro de vida em grupo pagos
pelo empregador em benefiacutecio de seus empregados os serviccedilos meacutedicos hospitalares e
dentaacuterios mantidos ou pagos pelo empregador em benefiacutecio dos seus empregadosrdquo
Aleacutem disso isentou das deduccedilotildees do trabalho assalariado ldquoas contribuiccedilotildees para
institutos e caixas de aposentadoria e pensotildees ou as contribuiccedilotildees para outros fundos de
beneficecircnciardquo (Bahia 2008) As poliacuteticas neste periacuteodo estiveram voltadas para o
incentivo e apoio agrave oferta privada de estabelecimentos de sauacutede
A isenccedilatildeo fiscal refere-se agraves deduccedilotildees de gastos em sauacutede que pode ocorrer tanto
por parte da pessoa fiacutesica como por parte das empresas tendo como referecircncia a base
sobre a qual eacute calculado o imposto de renda Para a pessoa fiacutesica a renuacutencia fiscal
ocorre quando os gastos com serviccedilos e planos de sauacutede satildeo deduzidos do imposto de
renda da receita tributaacutevel do contribuinte Nas empresas a base de caacutelculo do imposto
de renda tambeacutem deduz da receita tributaacutevel quando estas inserem como custos os
gastos que tecircm com serviccedilos e planos de sauacutede dos seus funcionaacuterios Natildeo daacute para
afirmar que os recursos que o Estado deixa de arrecadar do gasto tributaacuterio ou renuacutencia
fiscal da pessoa fiacutesica e das empresas financiem a totalidade dos gastos privados em
sauacutede mas se pode dizer que a isenccedilatildeo permitida sobre a base de caacutelculo do imposto de
44
renda torna o Estado um dos grandes financiadores dos gastos privados em sauacutede
(Santos 2008)
No Simpoacutesio Brasileiro de Medicina de Grupo em 1972 a Secretaacuteria de
Assistecircncia Meacutedica e Social do Ministeacuterio do Trabalho como representante do INPS
declarou que ldquoa iniciativa () era coerente com a filosofia do Governo traduzida no
entatildeo Projeto de Lei da Reforma Administrativa de os oacutergatildeos da administraccedilatildeo puacuteblica
se eximirem da prestaccedilatildeo direta de serviccedilos sempre que a iniciativa privada pudesse
assegurar sua condiccedilatildeordquo (Possas 1989 p236) Esse entendimento por parte dos
implementadores da poliacutetica naquele periacuteodo optando por natildeo ampliar a rede proacutepria
favorece a expansatildeo da rede privada Essa escolha seraacute condicionante da evoluccedilatildeo da
assistecircncia meacutedica nos anos posteriores (Menicucci 2007)
A fala daquela secretaacuteria estaacute em consonacircncia com a Carta Constitucional do
regime militar que priorizava a iniciativa privada em detrimento do puacuteblico O
Decreto-lei nordm 20067 que efetiva a reforma administrativa do governo exime da
responsabilidade puacuteblica a prestaccedilatildeo direta de serviccedilos sempre que o setor privado
puder executaacute-la Na assistecircncia meacutedica esse Decreto-lei 200 prioriza o estabelecimento
de convecircnios com entidades puacuteblicas e privadas existentes na comunidade Apoacutes a
ediccedilatildeo de tal decreto houve uma crescente vinculaccedilatildeo do setor privado agraves instituiccedilotildees
estatais (Menicucci 2007)
Com o mercado aquecido pela expansatildeo dos benefiacutecios agrave populaccedilatildeo
previdenciaacuteria as relaccedilotildees entre o puacuteblico e o privado satildeo fortalecidas a partir da deacutecada
de 1960 e vatildeo-se modificando ao longo dos anos configurando um mix no sistema de
sauacutede uma racionalidade privatizante entre os anos 1960 e 1980 que ldquoembora
tecnicamente justificada desencadeou e exacerbou seus traccedilos perversosrdquo (Almeida
1998 p11) Em 1960 do total de hospitais 621 eram privados entre 1950 e 1975
dobrou o nuacutemero de leitos hospitalares no paiacutes a proporccedilatildeo de leitos particulares sobre
o total de leitos se elevou de 539 em 1950 para 684 em 1975 (Possas 1989
Santos 2004)
Outro incentivo ao setor privado ocorreu em 1974 quando o governo Geisel criou
o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS) Esse fundo administrado pela
Caixa Econocircmica Federal tinha os juros subsidiados por recursos da Uniatildeo e a linha de
creacutedito oferecia financiamento para reformas e construccedilotildees de estabelecimentos
45
privados hospitalares inclusive para aqueles vinculados agraves empresas privadas de planos
de sauacutede (Bahia 2008) O FAS em 1977 transferiu aproximadamente 815 de seu
financiamento ao setor privado de sauacutede para instalaccedilotildees de hospitais e cliacutenicas
privadas (Possas 1989) Esse recurso esteve disponiacutevel ao setor privado e permitiu a
expansatildeo dos serviccedilos ateacute os anos 1980
A rede hospitalar privada encontrou na poliacutetica de sauacutede a oportunidade de
expansatildeo dos serviccedilos ateacute os anos 1980 O governo contratava os serviccedilos e oferecia
subsiacutedios para a construccedilatildeo O valor pago pelos serviccedilos prestados era definido pelo
Estado havia resistecircncia do setor privado agrave sua subordinaccedilatildeo crescente ao Estado
entendo-a como uma estatizaccedilatildeo da medicina Mesmo com este entendimento os
serviccedilos conveniados expandiram-se significativamente (Menicucci 2007)
As atividades das empresas privadas de planos de sauacutede e de assistecircncia agrave sauacutede
que estabeleciam convecircnio com a previdecircncia foram impulsionadas natildeo soacute pelos
convecircnios-empresa mas tambeacutem pelas poliacuteticas de apoio com recursos dos orccedilamentos
puacuteblicos Essas empresas tinham autorizaccedilatildeo para descontar das contribuiccedilotildees
previdenciaacuterias a parcela das aliacutequotas destinadas agraves empresas de planos de sauacutede ainda
assim os empresaacuterios alegavam que esse recurso natildeo cobria a totalidade dos custos Por
parte do trabalhador ldquoas contribuiccedilotildees eram vinculadas primeiro agrave folha de pagamento
e depois ao salaacuterio miacutenimo Esse esquema de financiamento baseado nos subsiacutedios
diretos agrave demanda foi complementado e mais tarde substituiacutedo pelas deduccedilotildees fiscaisrdquo
(Bahia 2008 p158)
O Estado financiou e favoreceu a configuraccedilatildeo de um complexo meacutedico-
industrial quando repassou recursos para o setor privado atraveacutes das linhas de creacutedito
comprou serviccedilos do setor privado permitiu a isenccedilatildeo fiscal e estimulou a praacutetica
empresarial na provisatildeo da assistecircncia agrave sauacutede de seus empregados (Coelho 2011)
A Previdecircncia Social tornou-se a maior compradora de serviccedilos meacutedicos do paiacutes e
fortaleceu o setor privado na oferta de serviccedilos e equipamentos meacutedico-hospitalares O
sistema previdenciaacuterio ao inveacutes de constituir uma rede prestadora puacuteblica incentivou as
empresas a se responsabilizar pela assistecircncia aos seus empregados justificada pela
intenccedilatildeo de aliviar a rede puacuteblica Essas condutas favoreceram o surgimento da
medicina de grupo das cooperativas meacutedicas e dos sistemas de autogestatildeo vinculados a
empresas empregadoras (Coelho 2011) Aleacutem disso resultou em desigualdades de
46
oferta cobertura qualidade e acesso entre os diferentes estratos de trabalhadores como
tambeacutem quanto ao tipo dos serviccedilos oferecidos (Menicucci 2007)
Em 1980 aproximadamente 10 dos brasileiros jaacute contavam com a cobertura de
esquemas institucionalizados privados de assistecircncia agrave sauacutede (Bahia 2008) A
conjuntura tambeacutem facilitou a inserccedilatildeo dos interesses privados no espaccedilo burocraacutetico e
decisoacuterio interferiu na configuraccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo e o governo natildeo conseguiu
desenvolver sua capacidade reguladora (Coelho 2011)
Pode-se dizer que este sistema durante sua fase de consolidaccedilatildeo contou com a
ineficiecircncia do controle puacuteblico com centralizaccedilatildeo clientelismo superposiccedilatildeo de
programas e clientelas com ausecircncia da participaccedilatildeo de sindicatos partidos e
movimentos sociais nos processos de decisatildeo Aleacutem destas questotildees destaca-se a
submissatildeo do gasto social aos criteacuterios econocircmicos e financeiros e o princiacutepio da
privatizaccedilatildeo que propiciou a abertura de espaccedilo para a entrada dos interesses privados
no aparelho do Estado (Draibe 1993)
Tal situaccedilatildeo desencadeou discussotildees quanto aos modelos adotados que
praticamente negavam o bem-estar prometido pelo progresso econocircmico (Draibe
1993) Propostas de reforma dos sistemas foram apresentadas e a agenda de
transformaccedilotildees passou a ser o ajuste fiscal a globalizaccedilatildeo dos mercados e a poliacutetica
para contenccedilatildeo dos custos O sistema de sauacutede passou a ser visto no interior do modelo
de proteccedilatildeo social como uma aacuterea criacutetica com gastos elevados ineficiecircncia na gestatildeo
dos recursos e iniquidades no acesso com perspectivas de manutenccedilatildeo desse padratildeo nos
anos subsequentes Naquele momento tambeacutem eacute visto como um sistema complexo em
expansatildeo associado a um cenaacuterio de transiccedilatildeo epidemioloacutegica demograacutefica e de
revoluccedilatildeo tecnoloacutegica (Viana et al 2008)
Foi nesse contexto que se criou o Sistema Nacional de Sauacutede pela Lei no
6229
de 17 de julho de 1975 constituiacutedo pelo complexo de serviccedilos do setor puacuteblico e do
setor privado voltado para accedilotildees de interesse da sauacutede que visavam agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede O documento que deu origem a essa Lei deixava claro
a necessidade de uma interferecircncia maior por parte do Estado na definiccedilatildeo e na
articulaccedilatildeo do sistema A referida Lei natildeo se implementou e um dos obstaacuteculos
apontados refere-se agraves dificuldades decorrentes de a prestaccedilatildeo da assistecircncia meacutedica
estar na sua maior parte nas matildeos da iniciativa privada ldquoOs esforccedilos de simplificaccedilatildeo
47
descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo da praacutetica meacutedica vatildeo esbarrar sempre com os
interesses do setor privado e como natildeo houve alteraccedilatildeo significativa na estrutura
financeira dos componentes do Sistema torna-se difiacutecil esperar mudanccedilas profundas na
rede de serviccedilosrdquo (Oliveira e Fleury 1985 p256)
Posteriormente eacute elaborado o projeto de reformulaccedilatildeo do sistema de Previdecircncia
Social que cria o INAMPS em 1977 uma autarquia vinculada ao Ministeacuterio da
Previdecircncia e Assistecircncia Social (MPAS) Entre as atribuiccedilotildees do INAMPS cabe
absorver a assistecircncia meacutedica concedida por todos os oacutergatildeos previdenciaacuterios ldquoeacute a maior
expressatildeo da aproximaccedilatildeo da Seguridade Social desvinculando cada vez mais o
atendimento meacutedico da condiccedilatildeo de segurado muito embora natildeo elimine a situaccedilatildeo
financeira cuja base eacute a contribuiccedilatildeo do seguradordquo (Oliveira e Fleury 1985 p258)
Eacute nesse contexto de crise que teacutecnicos do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) e do
Ministeacuterio da Previdecircncia Social formulam o PREV-SAUacuteDE - Programa Nacional de
Serviccedilos Baacutesicos de Sauacutede mas que tambeacutem natildeo se efetiva (Oliveira e Fleury 1985)
Ao mesmo tempo propostas de reforma do sistema de sauacutede crescem em diversos
paiacuteses na deacutecada de 80 periacuteodo em que o Banco Mundial insere-se no debate da poliacutetica
de sauacutede produz relatoacuterios das discussotildees setoriais na intenccedilatildeo de racionalizar e ter
maior eficiecircncia na utilizaccedilatildeo dos recursos O referido relatoacuterio aponta ldquoa necessidade
de ajustes econocircmicos e estruturais para o setor sauacutede com o financiamento da atenccedilatildeo
pelo capital privado e a criacutetica contundente agrave universalidade do acesso agrave sauacutederdquo (Viana
et al 2008 p653)
Com a crise acentuada no iniacutecio dos anos 1980 em decorrecircncia entre outros dos
problemas financeiros e das denuacutencias de fraude nos serviccedilos de sauacutede da previdecircncia
social o governo federal edita medidas de intervenccedilatildeo e declara mudanccedilas que satildeo
explicitadas no decreto de instituiccedilatildeo do Conselho Consultivo de Administraccedilatildeo da
Sauacutede Previdenciaacuteria (CONASP) Pode-se dizer que neste periacuteodo ocorre ruptura no
modelo considerado privatizante e novos arranjos puacuteblico-privados satildeo estabelecidos
Entre as mudanccedilas destaca-se a definiccedilatildeo de paracircmetros de programaccedilatildeo
assistenciais para racionalizar o credenciamento de serviccedilos privados e readequar a
capacidade instalada dos serviccedilos proacuteprios da previdecircncia social dos hospitais
universitaacuterios dos serviccedilos de sauacutede federais estaduais e municipais de forma a
permitir a ocupaccedilatildeo de toda a capacidade instalada do serviccedilo puacuteblico (Bahia 2008)
48
Com as medidas de intervenccedilatildeo os dirigentes do INAMPS que estavam na
conduccedilatildeo da poliacutetica passam a priorizar o serviccedilo puacuteblico reativar instalaccedilotildees puacuteblicas
ambulatoriais e hospitalares criar terceiros-turnos e serviccedilos de urgecircncias de 24 horas
buscar alternativas para reforccedilar o orccedilamento manter e expandir o custeio dos serviccedilos
puacuteblicos federais estaduais e municipais e investir na estruturaccedilatildeo de uma nova base de
relaccedilatildeo com os prestadores privados As transferecircncias dos recursos federais para
estados e municiacutepios que eram 5 em 1981 aumentaram para 37 em 1987 (Bahia
2008)
O setor privado na deacutecada de 1980 jaacute estava consolidado e criou diferentes
organizaccedilotildees para prestaccedilatildeo de serviccedilos de assistecircncia meacutedica As formas privadas de
assistecircncia agrave sauacutede satildeo ampliadas dentro e fora das empresas por meio dos planos de
sauacutede contratados individualmente se fortalecem independentemente do financiamento
direto do governo e passam a fazer parte do novo mercado de planos empresariais e
individuais em expansatildeo Contribuiacuteram para o fortalecimento do setor privado a
trajetoacuteria dos incentivos puacuteblicos concedidos pelo governo federal os subsiacutedios
financeiros e mecanismos tributaacuterios que associados agrave ausecircncia de intervenccedilotildees
favoreceram investimentos privados na sauacutede e colaboraram para sua
institucionalizaccedilatildeo e legitimaccedilatildeo (Menicucci 2007)
Aleacutem destas outras decisotildees puacuteblicas fortaleceram a assistecircncia privada entre
elas a compra de serviccedilos privados Esta opccedilatildeo energizou os profissionais as
instituiccedilotildees privadas prestadoras de serviccedilos e suas representaccedilotildees que associada ao
alto custo deste modelo de compra de serviccedilos canalizou percentual significativo de
recursos puacuteblicos para o setor privado Tais decisotildees resultaram no desfinanciamento
puacuteblico em relaccedilotildees perversas entre o setor puacuteblico e privado na maacute qualidade dos
serviccedilos e na opccedilatildeo dos usuaacuterios pela assistecircncia privada (Menicucci 2007)
A clientela dos planos privados e seguros de sauacutede perfazia em 1987 quase 216
milhotildees de beneficiaacuterios (15 da populaccedilatildeo) que se comparados agrave cobertura dos anos
de 1981 (em torno de 10) aumentou expressivamente As poliacuteticas puacuteblicas de
subsiacutedio indireto editadas pelo governo federal para deduccedilatildeo no imposto de renda de
gastos com sauacutede a favor de servidores puacuteblicos militares pessoas fiacutesicas e empresas
contribuiacuteram para este aumento (Bahia 2008)
49
A experiecircncia a trajetoacuteria e a configuraccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede ateacute vigente entatildeo
orientaram o debate sobre a inserccedilatildeo da sauacutede no texto constitucional e o reordenamento
das relaccedilotildees entre o puacuteblico e o privado Houve embates pressotildees e lobby de
empresaacuterios e outros privatistas que se opunham firmemente agraves propostas de
estatizaccedilatildeo progressiva Como resultado das discussotildees seguiram-se propostas de
participaccedilatildeo do setor privado no SUS sob a forma de serviccedilo puacuteblico concedido cujo
contrato deveria ser regido pelas normas do direito puacuteblico Apesar dos esforccedilos a
substituiccedilatildeo do termo natureza puacuteblica por relevacircncia publica ldquonatildeo contribuiu para
afirmar a precedecircncia do interesse puacuteblico e dos serviccedilos puacuteblicos na perspectiva da
estatizaccedilatildeordquo (Bahia 2008 p162)
As decisotildees tomadas pelos implementadores da poliacutetica ateacute a deacutecada de 1980 a
institucionalizaccedilatildeo das diversas formas empresariais da assistecircncia privada e os diversos
interesses que se constituiacuteram na trajetoacuteria da configuraccedilatildeo do setor sauacutede ateacute este
periacuteodo associadas agrave insuficiecircncia da rede e agrave baixa qualidade dos serviccedilos de sauacutede
puacuteblica subsidiaram o debate preacute-constituinte Estes fatores influenciaram os
posicionamentos a favor da participaccedilatildeo do setor privado no setor puacuteblico quando a
poliacutetica de sauacutede foi redefinida na constituiccedilatildeo e na regulamentaccedilatildeo da assistecircncia
privada no final dos anos 1990 (Menicucci 2007)
A defesa da complementaridade do SUS prevista na Constituiccedilatildeo Federal
considerou o fato de que naquele periacuteodo a administraccedilatildeo puacuteblica ldquocontava com 70
dos serviccedilos privados complementando os serviccedilos puacuteblicosrdquo Esses serviccedilos estavam
inseridos no sistema de sauacutede por intermeacutedio do INAMPS que mantinha esses
contratos e convecircnios com o setor privado lucrativo e sem fins lucrativos A defesa
justificava-se pela intenccedilatildeo de que o puacuteblico pudesse ir superando essa
complementaridade e invertesse esse percentual conforme o financiamento da sauacutede
fosse melhorando (Santos 2010 p80)
A dualidade do sistema de sauacutede estaacute contemplada na Constituiccedilatildeo Federal1988
no artigo 199 ldquoA assistecircncia agrave sauacutede eacute livre agrave iniciativa privadardquo Aleacutem disso a Lei
Orgacircnica da Sauacutede1990 cita no artigo 24 ldquoQuando as suas disponibilidades forem
insuficientes para garantir a cobertura assistencial agrave populaccedilatildeo de uma determinada
aacuterea o Sistema Uacutenico de Sauacutede-SUS poderaacute recorrer aos serviccedilos ofertados pela
50
iniciativa privadardquo mas a prioridade eacute para as entidades filantroacutepicas5 e sem fins
lucrativos (Brasil 1990)
Com a implantaccedilatildeo do SUS o processo de descentralizaccedilatildeo eacute impulsionado e a
municipalizaccedilatildeo da sauacutede propicia a expansatildeo da rede de sauacutede puacuteblica Os municiacutepios
ampliam a capacidade instalada em especial os serviccedilos ambulatoriais mas enfrentam
inuacutemeros problemas para dispor de profissionais e remuneraacute-los manter a rede de
atenccedilatildeo agrave sauacutede as condiccedilotildees fiacutesicas e a capacidade instalada dos estabelecimentos de
sauacutede Essas dificuldades associadas aos determinantes macroestruturais do paiacutes com
poliacuteticas econocircmicas liberalizantes e desregulamentadoras adotadas pelos paiacuteses
perifeacutericos novamente reforccedilam o modelo de atenccedilatildeo fragmentado favorecem o setor
privado que progressivamente vai adquirindo um caraacuteter empresarial tendo como
produtos principais os Planos de Sauacutede (Heimann et al 2010)
As medidas adotadas foram orientadas pelo Banco Mundial e se tornaram
conhecidas como o Consenso de Washington mediante o qual Estados perifeacutericos
endividados deveriam firmar acordos com organismos internacionais Por esse
consenso as poliacuteticas sociais eram consideradas paternalistas geradoras de
desequiliacutebrio fiscal causadoras de custo excessivo de trabalho e poderiam ser
viabilizadas via mercado Neste entendimento o Estado passa a natildeo ser o responsaacutevel
pelas poliacuteticas sociais e pelo seu financiamento sendo estimulados novos modelos de
gestatildeo com parcerias entre Estado mercado e sociedade civil como as Organizaccedilotildees natildeo
governamentais que prestam serviccedilos a sauacutede (Barreto 2004)
Foi nesse contexto que os serviccedilos puacuteblicos e privados expandiram-se no periacuteodo
de implantaccedilatildeo do SUS mas o setor privado tambeacutem cresceu em especial os serviccedilos
sem internaccedilatildeo consultoacuterios cliacutenicas serviccedilos de apoio diagnoacutestico e terapecircutico ao
passo que se reduziu o nuacutemero de estabelecimentos hospitalares e de leitos privados
entre 1992 e 2005 (IBGE 2005 apud Viana et al 2008) No setor puacuteblico tambeacutem
houve expansatildeo mas a deficiecircncia da sua capacidade instalada e a forccedila do setor
5 ldquoEntidade Filantroacutepica eacute aquela entidade beneficente de assistecircncia social (definida originalmente na
Lei Orgacircnica de Assistecircncia Social Lei no 8742 de 08121993 Art 3ordm como ldquoaquelas que
prestam sem fins lucrativos atendimento e assessoramento aos beneficiaacuterios abrangidos por esta lei
bem como atuam na defesa e garantia de seus direitosrdquo) eou de educaccedilatildeo eou de sauacutede sem fins
lucrativos (definida na Lei no 9718 de 2711 1998 Art 10 sect 3ordm sobre a Legislaccedilatildeo Tributaacuteria
Federal como sendo ldquoa entidade que natildeo apresenta superaacutevit em suas contas ou caso apresente em
determinado exerciacutecio destine o referido resultado integralmente agrave manutenccedilatildeo e ao
desenvolvimento de seus objetivos sociaisrdquo) que cumpre com as exigecircncias da Resoluccedilatildeo CNAS
3299 (Santos 2008 p1437)
51
privado na rede de sauacutede puacuteblica foram evidenciadas no inicio da deacutecada de 1990
quando o MS instituiu paracircmetros de programaccedilatildeo para definiccedilatildeo de tetos financeiros e
repasse de recursos para estados e municiacutepios considerando entre outros a capacidade
instalada de serviccedilos
Ainda assim o governo federal na deacutecada de 1990 continuou com os benefiacutecios
ao setor privado Na assistecircncia hospitalar com a Lei no 86201993 os hospitais que
tinham contratos com o INAMPS tiveram suas diacutevidas tratadas de forma diferenciada
pela Uniatildeo Para os hospitais filantroacutepicos foram definidas novas modalidades de
apoio entre elas destacam-se flexibilizaccedilatildeo do percentual de ocupaccedilatildeo dos leitos para
atendimento universal quando solicitado o certificado de filantropia abertura de linhas
de creacutedito6 e aporte adicional de recursos para o financiamento dos deacutebitos com o
governo e fornecedores (Bahia 2008)
No ano de 1998 o governo federal mediante homologaccedilatildeo das Secretarias
Municipais de Sauacutede libera empreacutestimos para as Santas Casas e hospitais privados
filantroacutepicos que jaacute faziam parte da rede SUS por meio do programa Caixa Hospitais
instituiacutedo em 1997 Ainda na deacutecada de 1990 um novo debate mobiliza diferentes
atores governamentais e da sociedade civil para discutir a regulamentaccedilatildeo da
assistecircncia meacutedica supletiva que resultou na promulgaccedilatildeo da Lei 9665 de 19061998
que dispocircs sobre os planos privados de assistecircncia agrave sauacutede Essa lei formalizou
legalmente o sistema de sauacutede dual do paiacutes (Menicucci 2007)
Estima-se que as empresas de planos e seguros de sauacutede faturaram em 1998
R$1603 bilhotildees e o Ministeacuterio da Sauacutede R$175 bilhotildees Essas informaccedilotildees geraram
diversas reaccedilotildees Os pesquisadores alertaram quanto aos possiacuteveis enganos de
classificaccedilatildeo de gastos puacuteblicos como privados e outros utilizaram essa informaccedilatildeo
como argumento da inviabilidade do SUS universal (Bahia 2008)
Eacute nesse periacuteodo que um novo padratildeo de regulaccedilatildeo puacuteblico-privada se configura
sustentado sobretudo pela desarticulaccedilatildeo entre as poliacuteticas fiscais as de incentivo agrave
oferta de serviccedilos privados e aquelas voltadas para expandir o setor puacuteblico Outras
medidas reforccedilam esse novo padratildeo de regulaccedilatildeo como a Lei 925095 que prevecirc
deduccedilatildeo das despesas com sauacutede de entidades da previdecircncia privada e o Decreto
300099 no capitulo II Art 39 que isenta do caacutelculo do rendimento bruto os serviccedilos
6 O Governo Federal criou vaacuterias linhas de apoio financeiro para hospitais vinculados ao SUS entre
elas o caixa hospitais criado em 1997 (Bahia 2008)
52
meacutedicos pagos ressarcidos ou mantidos pelo empregador em beneficio de seus
empregados Essas medidas foram justificadas pelo reconhecimento que o aumento do
mercado de planos de sauacutede se dava em decorrecircncia do subfinanciamento do SUS e
eram alternativas para aliviar as despesas puacuteblicas (Brasil 1995 1999)
Com a reforma do Estado na deacutecada de 1990 a regulaccedilatildeo governamental ganhou
significado suas funccedilotildees deixaram de ser produtivas para se tornarem regulatoacuterias em
diferentes setores
No setor sauacutede a regulaccedilatildeo que objetivava corrigir as falhas do mercado definiu
regras expliacutecitas na legislaccedilatildeo regulamentou a assistecircncia meacutedica supletiva e
estabeleceu mecanismos institucionais para monitorar o cumprimento das regras
mediante a criaccedilatildeo da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) A regulaccedilatildeo natildeo significou
um reordenamento da produccedilatildeo privada apenas regulou um mercado de interesse
puacuteblico para garantir os direitos do consumidor
De modo geral e refletindo a dupla institucionalidade da assistecircncia agrave sauacutede o MS
passa a ser a instacircncia reguladora de dois sistemas de assistecircncia agrave sauacutede independentes
e com clientelas distintas o SUS fundamentado na concepccedilatildeo do direito agrave sauacutede e a
Sauacutede Suplementar baseados na loacutegica de mercado (Menicucci 2007)
O Decreto no
4481 de 22112002 instituiu a categoria de o hospital estrateacutegico
no SUS para aqueles estabelecimentos que cumprissem os criteacuterios exigidos no referido
Decreto prestar serviccedilos em todas as aacutereas assistenciais comprovar a prestaccedilatildeo de pelo
menos 30 de serviccedilos de alta complexidade com obrigatoriedade de realizar
transplantes de oacutergatildeos dispor de programa de ensino na aacuterea da sauacutede em niacutevel de poacutes-
graduaccedilatildeo reconhecido pelo Ministeacuterio da Educaccedilatildeo ser referecircncia ao Sistema
Hospitalar para atendimento de urgecircncia e emergecircncia ou gestaccedilatildeo de alto risco
desenvolver atividades de pesquisa em tuberculose hanseniacutease AIDS entre outros
criteacuterios (Brasil 2002) Com esta categoria de hospital estrateacutegico abre-se espaccedilo para
hospitais que atendem a clientelas de cooperativas planos e seguros privados de sauacutede
pleitearem o status de filantropia assegurados pela normativa que flexibiliza os
percentuais obrigatoacuterios de ocupaccedilatildeo dos leitos para o atendimento universal (Bahia
2008)
As Medidas Provisoacuterias no 2158 de 2001 e a n
o 148 de 2003 beneficiaram as
empresas de planos e seguros privados de sauacutede Essas medidas concediam aliacutevio fiscal
53
agrave cobranccedila de impostos e contribuiccedilotildees incidentes sobre despesas operacionais e
reservas teacutecnicas Apesar desses benefiacutecios as empresas de planos de sauacutede nada
fizeram para corrigir as falhas de mercado apontadas pela Agecircncia Nacional de Sauacutede
Os contratos antigos permaneceram em vigecircncia e as empresas privadas lutaram para
obter apoio financeiro para pagamento de seus deacutebitos aos fornecedores e tambeacutem
subsiacutedios fiscais e indexaccedilatildeo de aumento dos valores dos precircmios ao valor da
remuneraccedilatildeo de seus procedimentos (Brasil 2001 2003)
Em 2004 o governo federal tentou aumentar a aliacutequota da Contribuiccedilatildeo para o
Financiamento da Seguridade Social (COFINS) para 76 de alguns estabelecimentos
privados de sauacutede mas por influecircncia de parlamentares da sauacutede o governo cedeu e fez
permanecer o percentual anterior de 3 sobre o total das receitas Ainda nesse ano foi
editada a Instruccedilatildeo Normativa da Receita Federal no 4802004
7 que ldquosacramentou a
separaccedilatildeo das contas dos denominados serviccedilos de terceiros (profissionais da sauacutede
especialmente os meacutedicos e estabelecimentos de sauacutede) contratados e ou credenciados
pelas empresas de planos e seguros de sauacutede e autorizou a deduccedilatildeo de impostos e
contribuiccedilotildees sociais de profissionais e estabelecimentos de sauacutederdquo Aleacutem desses
benefiacutecios as empresas privadas jaacute contavam com os da Emenda Constitucional no
33
editada em 2001 ou seja destas empresas natildeo eacute cobrado o Imposto sobre Circulaccedilatildeo de
Mercadorias e Serviccedilos (ICMS) quando importam equipamentos meacutedico-hospitalares
(Bahia 2008)
Por meio do Decreto 49782004 elaborado no Ministeacuterio do Planejamento o
governo federal fixou a competecircncia do oacutergatildeo para expedir normas complementares e
deu abertura para contornar o preceito da universalizaccedilatildeo do direito agrave sauacutede via
mudanccedilas da Lei no 81121990 Esse decreto permitiu o acesso aos planos privados de
sauacutede a funcionaacuterios puacuteblicos e seus dependentes familiares que foi facilitado pelos
subsiacutedios concedidos por parte do governo (Bahia 2008) As poliacuteticas puacuteblicas de
subsiacutedios implementadas ao longo desses anos favoreceram as cooperativas os planos e
7 Outras deduccedilotildees sobre ldquoa remuneraccedilatildeo dos profissionais de cooperativas e associaccedilotildees meacutedicas
incide 15 de imposto de renda e 465 (entre a CSLL Cofins PISPasep) sobre o valor total do
documento fiscal Sobre a fatura de profissionais da sauacutede natildeo vinculados a associaccedilotildees ou
cooperativas incidiratildeo 945 e 585 para as faturas dos estabelecimentos de sauacutede extensiva a
pessoas juriacutedicas prestadoras de serviccedilos preacute-hospitalares e prestadoras de serviccedilos de emergecircncias
meacutedicas por meio de UTI moacutevelrdquo (Bahia 2008 p167)
54
seguros privados de sauacutede num entendimento de que a oferta de serviccedilos de
estabelecimentos privados de sauacutede era beneacutefica ao mercado
Com as denuacutencias de irregularidade no atendimento universal dos hospitais
filantroacutepicos eacute editado em 2006 o Decreto no
5895 que ldquoredefine de maneira radical a
natureza da filantropia na sauacutede e subverte as regras de subordinaccedilatildeo puacuteblico-privadasrdquo
Ao mesmo tempo o Banco Nacional de Desenvolvimento Econocircmico e Social abre
linha de creacutedito para atender ao Programa de Fortalecimento e Modernizaccedilatildeo das
Entidades Filantroacutepicas e Hospitais Estrateacutegicos Integrantes do SUS e libera recursos
para reestruturaacute-los financeiramente e sanear as diacutevidas com os fornecedores Nesse
periacuteodo o governo federal criou outra fonte de recurso8 via prognoacutestico de loterias
para atender aos problemas das diacutevidas dos estabelecimentos de sauacutede com o governo
(Bahia 2008 p150)
Os arranjos institucionais ateacute aqui expostos mostram que esse formato hiacutebrido
ainda que justificado beneficiou o setor privado e configura um sistema dual de
assistecircncia agrave sauacutede apesar das rupturas que sofreu com a criaccedilatildeo do SUS As decisotildees
dos implementadores das poliacutetica em especial a partir dos anos 1960 e os benefiacutecios
concedidos pelo governo federal contribuiacuteram para o formato desse padratildeo de
assistecircncia Nesse sentido pesquisadores chamam a atenccedilatildeo para a dependecircncia da
trajetoacuteria ou seja path dependent entendendo que o que acontece num determinado
periacuteodo natildeo estaacute relacionado apenas agraves condiccedilotildees contemporacircneas mas eacute dependente
das decisotildees anteriores e afetaraacute os resultados posteriores (Pierson 2004 apud Viana e
Lima 2011 Menicucci 2007) Ainda que o direito agrave sauacutede seja reconhecido mediante
a instituiccedilatildeo do SUS as escolhas e as decisotildees dos atores envolvidos no periacuteodo anterior
refletem na sua implementaccedilatildeo
Segundo Bahia (2008) os estudos que discutem a participaccedilatildeo direta ou indireta
do componente privado na rede assistencial do SUS constatam o predomiacutenio do puacuteblico
na atenccedilatildeo baacutesica e do privado na assistecircncia hospitalar Ainda persiste uma
dependecircncia estrutural dos gestores em relaccedilatildeo ao setor privado Satildeo relaccedilotildees
estabelecidas por contratos que se baseiam na compra de serviccedilos mediante um plano
operativo que define metas e condiciona o repasse dos recursos conforme a
8 Por meio da Lei Federal 11345 de 14092006 foi instituiacutedo o concurso de prognoacutestico de loteria
cujos recursos arrecadados destinariam 3 para o Fundo Nacional de Sauacutede (FNS) a fim de ser
redistribuida a hospitais filantroacutepicos
55
produtividade do estabelecimento Tal relaccedilatildeo tem sido conturbada e os gestores no
acircmbito local tecircm enfrentado dificuldades para custear expandir a rede de atenccedilatildeo
puacuteblica e regular o sistema de sauacutede
Em 2008 o Ministeacuterio da Sauacutede publicou a Portaria no
1559 que institui a
Poliacutetica Nacional de Regulaccedilatildeo do SUS Esta portaria orienta a organizaccedilatildeo dos fluxos
da prestaccedilatildeo de serviccedilos de assistecircncia agrave sauacutede da rede SUS inclusive o sistema
complementar que devem ser regulados de forma compartilhada pelas esferas de
governo atraveacutes da implantaccedilatildeo do complexo regulador que tem atribuiccedilotildees pactuadas
entre gestores (MS 2008) Apesar dessas medidas os complexos reguladores
encontram diversas dificuldades no seu funcionamento e muitas vezes natildeo conseguem
efetivar o acesso do usuaacuterio ao sistema
A ideia de que o SUS eacute formado por uma rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede e que o setor
privado entra de forma complementar resulta num falso entendimento de que a maior
influecircncia sobre o modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a rede de serviccedilos eacute do setor puacuteblico As
medidas editadas pelo governo federal antes e apoacutes a implantaccedilatildeo do SUS ainda que
justificadas pela garantia do acesso e ampliaccedilatildeo da capacidade de atendimento do SUS
propiciaram a reorganizaccedilatildeo empresarial facilitaram o poder de pressatildeo de empresaacuterios
da sauacutede sobre a gestatildeo local o padratildeo de compra e venda de serviccedilos resultaram em
complexas relaccedilotildees puacuteblico-privadas construiacutedas desde o inicio da configuraccedilatildeo do
sistema de sauacutede brasileiro (Bahia 2008)
Na regiatildeo em estudo o SUS vem se instituindo e se materializando com arranjos
entre o setor puacuteblico e privado nos municiacutepios e na regiatildeo As escolhas e decisotildees dos
diferentes atores que compotildeem o complexo de sauacutede nesta regiatildeo conformaram uma
trajetoacuteria do sistema puacuteblico de sauacutede o qual eacute fortemente ancorado na parceria com o
setor privado conformando um mix puacuteblico-privado para oferta de serviccedilos
ambulatorial hospitalar e laboratorial
Conhecer os atores as estruturas a participaccedilatildeo e a influecircncia do setor puacuteblico e
privado na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede da regiatildeo de sauacutede de Tangaraacute da Serra faz parte dos
objetivos desta pesquisa que busca conhecer como estas relaccedilotildees ocorrem como satildeo
estabelecidas e se respondem aos objetivos do Sistema de Sauacutede deste territoacuterio
considerado como um espaccedilo vivido e em contiacutenua renovaccedilatildeo
56
4 O Estado de Mato Grosso e a Regiatildeo
de Sauacutede de Tangaraacute da Serra
57
4 O ESTADO DE MATO GROSSO E A REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE TANGARAacute
DA SERRA
O Estado de Mato Grosso localizado na regiatildeo Centro-Oeste do Brasil eacute constituiacutedo
por 141 municiacutepios que perfazem uma populaccedilatildeo geral de 3033991 de habitantes (2010)
com maior concentraccedilatildeo na zona urbana (8180) baixa densidade demograacutefica 336
habkm2 Sua taxa de crescimento (194) eacute superior agrave da regiatildeo Centro-Oeste (190) e do
Brasil (117) (Tabela 1) Dos municiacutepios mato-grossenses apenas quatro tecircm populaccedilatildeo
superior a 100000 habitantes (Cuiabaacute Vaacuterzea Grande Rondonoacutepolis e Sinop) a grande
maioria (801) tem menos de 20000 habitantes 482 menos de 10000 habitantes e
262 menos de 5000 habitantes (IBGE 2010)
Desde a deacutecada de 1980 este estado vem se consolidando entre as unidades da
federaccedilatildeo com as maiores taxas de expansatildeo econocircmica principalmente por conta do
agronegoacutecio que tambeacutem contribui para atrair imigrantes motivados pela possibilidade
de melhores oportunidades de trabalho Internamente o movimento migratoacuterio campo-
cidade vem se acentuando como resultado da substituiccedilatildeo das pequenas lavouras por
grandes plantaccedilotildees mecanizadas Tal fato influencia o processo de urbanizaccedilatildeo e aponta
para a possibilidade da reproduccedilatildeo dos problemas dos grandes centros urbanos gerando
a necessidade de atuaccedilatildeo do Poder Puacuteblico no sentido de ordenar essa expansatildeo da
ocupaccedilatildeo do espaccedilo e dotar os municiacutepios com infraestrutura e serviccedilos capazes de
suprir as necessidades da populaccedilatildeo (MT 2003)
Demograficamente Mato Grosso em 2010 apresentou uma piracircmide etaacuteria que
revela reduccedilatildeo da natalidade uma populaccedilatildeo mais envelhecida (Figura 1) com idade
meacutedia de 30 anos No entanto tal estrutura eacute muito diversa quando analisada nas vaacuterias
regiotildees de sauacutede tendo em vista as desigualdades sociais e econocircmicas deste estado
(Scatena et al 2014)
58
FONTE Scatena et al 2014
Figura 1 ndash Piracircmide Etaacuteria do Estado de Mato Grosso 2010
As condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo satildeo determinadas natildeo somente pelas
desigualdades sociais e econocircmicas do estado mas tambeacutem em decorrecircncia de
queimadas desmatamentos uso extensivo de agrotoacutexicos e situaccedilatildeo sanitaacuteria dos
logradouros Em 2000 a maioria dos domiciacutelios natildeo tinha esgotamento por rede geral
sendo a situaccedilatildeo mais criacutetica nas regiotildees do Norte e Nordeste Mato-grossense Das 16
regiotildees de sauacutede do estado em 15 delas as fossas rudimentares (ou negras) eram o
principal sistema de esgotamento sanitaacuterio representando 89 na regiatildeo de Coliacuteder O
abastecimento de aacutegua tambeacutem se constitui em problema e sua cobertura era superior a
70 em apenas trecircs regiotildees Cuiabaacute Rondonoacutepolis e Barra do Graccedilas (Scatena 2011)
No ano de 2010 Mato Grosso ficou em 11ordm lugar entre os estados brasileiros com
melhor Iacutendice de Desenvolvimento Humano ndash IDH (0725) abaixo do Distrito Federal
Satildeo Paulo Santa Catarina Rio de Janeiro Paranaacute Rio Grande do Sul Espiacuterito Santo
Goiaacutes Minas Gerais e Mato Grosso do Sul (Atlas Brasil 2013) No entanto quando
estratificado por municiacutepios observam-se as consequecircncias das desigualdades
econocircmicas e de infraestrutura puacuteblica
A expansatildeo da ocupaccedilatildeo e produccedilatildeo agriacutecola associada agrave agropecuaacuteria insere o
estado como um importante polo produtor e exportador do Brasil Em 2008 o PIB per
capita estadual era proacuteximo a R$ 1800000 acima da meacutedia brasileira (R$ 1598980)
59
mas inferior ao da regiatildeo Centro-Oeste (R$ 2037210) Jaacute entre as regiotildees do estado o
PIB variou de R$ 865900 a R$ 3106400 (Scatena 2011)
Jaacute em 2010 o PIB per capita de Mato Grosso foi de R$ 1963677 praticamente o
mesmo valor da meacutedia brasileira (Datasus 2014) o que colocou o estado na 14o posiccedilatildeo
nacional Mato Grosso destaca-se internacionalmente como um dos grandes produtores
de soja algodatildeo milho e carne Apesar disso nele tambeacutem se destacam os deacuteficits em
infraestrutura puacuteblica como estradas saneamento baacutesico serviccedilos de sauacutede e a elevada
concentraccedilatildeo de renda (MT 2007a)
A expansatildeo econocircmica o agronegoacutecio a localizaccedilatildeo geograacutefica e o acesso viaacuterio
entre outros fatores tecircm contribuiacutedo para o crescimento populacional de algumas
cidades do estado denominadas polos de referecircncia natural Essas cidades por
disporem de uma rede de serviccedilos de sauacutede puacuteblica eou privada mais estruturada em
relaccedilatildeo agrave oferta e diversidade de serviccedilos satildeo demandadas pelos municiacutepios em seu
entorno de forma organizada ou natildeo
Em Mato Grosso os gastos puacuteblicos com o SUS no geral tecircm sido elevados Os
dados do SIOPS informam que os municiacutepios nos uacuteltimos quatro anos tecircm aplicado
percentuais acima do miacutenimo estabelecido na EC29 e proacuteximos a 20 mas o estado
na seacuterie histoacuterica de 2002 a 2010 cumpriu o percentual miacutenimo apenas no ano de 2010
atingindo 123 (Mendonccedila 2012)
Estudo realizado por Levi e Scatena (2011) mostra que no ano de 2008
contabilizadas as transferecircncias da Uniatildeo o padratildeo de gasto em sauacutede por habitante
pelo governo estadual foi considerado meacutedio ou baixo (R$ 25400) Jaacute o gasto do
conjunto dos municiacutepios quando contabilizadas as transferecircncias da Uniatildeo e do estado
foi considerado elevado (R$ 36400)
Ainda assim o financiamento do sistema de sauacutede puacuteblica dos 141 municiacutepios do
estado tem uma forte dependecircncia das transferecircncias federais e estaduais Para o
conjunto dos municiacutepios no periacuteodo de 2002 a 2008 as transferecircncias do SUS
representaram praticamente metade dos recursos aplicados no setor (49) para o
estado o percentual de transferecircncias variou de 24 em 2002 a 32 em 2008 (Viana et
al 2010a Levi e Scatena 2011)
O complexo de sauacutede da regiatildeo de Tangaraacute da Serra tem sido constituiacutedo desde a
deacutecada de 1980 Os fatores determinantes na sua delimitaccedilatildeo foram a posiccedilatildeo
60
geograacutefica o acesso pavimentado entre os municiacutepios e a forccedila natural de atraccedilatildeo do
municiacutepio de Tangaraacute da Serra cidade-polo e referecircncia natural para o comeacutercio e
serviccedilos entre eles o de sauacutede A distacircncia entre os municiacutepios que a integram varia de
60 a 200 km
A implantaccedilatildeo da estrutura administrativa de coordenaccedilatildeo na regiatildeo seguiu os
criteacuterios da Secretaria de Estado da Sauacutede que definiu os municiacutepios e sua abrangecircncia
Uma delimitaccedilatildeo especiacutefica para o setor sauacutede visto que o governo do estado utiliza
para as suas intervenccedilotildees doze regiotildees denominadas regiotildees de planejamento9 cuja
configuraccedilatildeo difere desta
A regiatildeo em estudo sofreu alteraccedilotildees10
na sua configuraccedilatildeo mas na vigecircncia do
Pacto pela Sauacutede mantiveram-se os dez municiacutepios Arenaacutepolis Barra do Bugres
Campo Novo do Parecis Denise Nova Marilacircndia Nova Oliacutempia Porto Estrela Santo
Afonso Sapezal e Tangaraacute da Serra (Tabela 1)
A regiatildeo estaacute localizada no Centro Norte do estado tem uma populaccedilatildeo de
210816 habitantes (2011) que corresponde a 685 da populaccedilatildeo de MT e sua aacuterea
cobre 541 do territoacuterio do estado Eacute a quarta maior regiatildeo em nuacutemero de habitantes
apresenta baixa densidade demograacutefica 394 habkm2 variando de 133 (Sapezal) a
2477 (Arenaacutepolis) Sua taxa de crescimento 291 para o periacuteodo de 2000 a 2010 eacute
superior agrave do Brasil (117) e da regiatildeo Centro-Oeste (190)
9 No estudo do Zoneamento Soacutecio Econocircmico Ecoloacutegico de Mato Grosso ndash ZSEE foram definidas
doze regiotildees de planejamento no estado Os municiacutepios integrantes desta regiatildeo de sauacutede ficaram
distribuiacutedos em trecircs regiotildees regiatildeo VII - Caacuteceres Sapezal regiatildeo VIII ndash Oeste_Tangaraacute da Serra
com os municiacutepios de Tangaraacute da Serra Porto Estrela Barra do Bugres Nova Oliacutempia Denise
Santo Afonso Campo Novo do Parecis e Brasnorte regiatildeo IX - Diamantino Arenaacutepolis e Nova
Marilacircndia 10
Decreto estadual no
7442 de 12 de abril2006 - Dispotildee sobre a estrutura organizacional da
Secretaria de Estado de Sauacutede - SES define como oacutergatildeos de administraccedilatildeo regionalizada os
Escritoacuterios Regionais de Sauacutede-ERS neste a microrregiatildeo do Meacutedio Norte (Tangaraacute da Serra) fica
composta por apenas oito municiacutepios Em outubro de 2006 a Resoluccedilatildeo CIBMT no
062 ndash dispotildee
sobre o funcionamento das CIB Regionais em consonacircncia com o Pacto pela Sauacutede 2006 Esta
resoluccedilatildeo informa que tal regiatildeo permanece com 10 municiacutepios e o municiacutepio de Arenaacutepolis da
regional de Diamantino passa para a regional de Tangaraacute da Serra e o municiacutepio de Brasnorte
desta transfere-se para a regional de Juiacutena
61
Tabela 1 ndash Municiacutepios de Mato Grosso segundo variaacuteveis demograacuteficas da regiatildeo de
Sauacutede de Tangaraacute da Serra
Municiacutepios
Populaccedilatildeo Razatildeo de
Crescimento
2000-2010
Pop
Regiatildeo
2010
Densidade
Demograacutefica
2010 2000 2010
Arenaacutepolis 11605 10316 -117 499 2477
Barra dos Bugres 27460 31793 147 1537 531
Campo Novo do Parecis 17638 27577 457 1333 292
Denise 7463 8523 133 412 652
Nova Marilacircndia 2354 2951 228 143 152
Nova Oliacutempia 14186 17515 213 847 1130
Porto Estrela 4707 3649 -251 176 177
Santo Afonso 3098 2991 -035 144 255
Sapezal 7866 18094 868 875 133
Tangaraacute da Serra 58840 83431 355 4034 732
Regiatildeo Tangara da Serra 155217 206840 291 100 394
Mato Grosso 2504353 3033991 194 - 336
Centro-Oeste 11636728 14050340 190 - 875
Brasil 169799170 190755799 117 - 2240
FONTE Scatena et al 2011
Dos municiacutepios que a compotildeem apenas um tem populaccedilatildeo superior a 80000
habitantes a grande maioria (70) tem menos de 20000 habitantes 40 menos de
10000 habitantes e 30 menos de 5000 habitantes (IBGE 2010) Os municiacutepios tecircm
pouco mais de 25 anos de emancipaccedilatildeo apresentam diferenccedilas na extensatildeo e no poder
econocircmico que influenciam o desenvolvimento dos sistemas municipais de sauacutede
A expansatildeo do agronegoacutecio pode ser evidenciada na razatildeo de crescimento de
vaacuterios municiacutepios e reflete natildeo apenas a distribuiccedilatildeo de oportunidades de geraccedilatildeo de
renda mas acompanha a dinacircmica do mercado de trabalho e ao mesmo tempo guarda
relaccedilatildeo com a dinacircmica econocircmica A razatildeo de crescimento eacute maior nos municiacutepios
com mais diversificaccedilatildeo econocircmica Campo Novo do Parecis Sapezal e Tangaraacute da
Serra
Demograficamente a piracircmide etaacuteria da regiatildeo em 2010 tambeacutem reflete esta
dinacircmica Eacute classificada como Tipo III constituiacuteda por uma populaccedilatildeo menos
envelhecida taxa de natalidade elevada baixa mortalidade infantil e elevado percentual
de crianccedilas e jovens e idade meacutedia entre 25 e 30 anos (Scatena et al 2011) As usinas
de aacutelcool e accediluacutecar o frigoriacutefico de abate de aves e bovinos e a intensa produccedilatildeo de
62
gratildeos entre outros setores podem estar estimulando o deslocamento das pessoas em
busca de oportunidade de trabalho e tecircm repercutido no processo de redistribuiccedilatildeo da
populaccedilatildeo na regiatildeo refletindo a tendecircncia da concentraccedilatildeo urbana e de populaccedilatildeo
jovem
Observam-se desigualdades na regiatildeo quando o PIB eacute analisado Os maiores PIB per
capita deram-se em Sapezal (R$ 8992190) e Campo Novo do Parecis (R$ 5941215) e o
menor em Arenaacutepolis (R$ 718648) A regiatildeo estaacute entre as trecircs do estado que apresentam
maior PIB per capita (R$ 234743) mas este natildeo eacute alcanccedilado por 80 dos municiacutepios e
que tampouco atingem o PIB estadual (Tabela 2)
Tabela 2 ndash Municiacutepios de Mato Grosso segundo PIB (em R$ per capita) e seus
componentes da regiatildeo de sauacutede de Tangaraacute da Serra 2008
Municiacutepios Componentes do PIB
TOTAL Agropecuaacuteria Induacutestria Serviccedilos Impostos
Arenaacutepolis 1 0232 7923 48887 4823 7 1865
Barra dos Bugres 2 8490 24276 50451 9669 112887
Campo Novo do Parecis 21 1660 66495 249554 66413 594121
Denise 4 2660 5521 36132 3782 88096
Nova Marilacircndia 8 6037 10390 46389 6728 149541
Nova Oliacutempia 2 5257 41620 48678 6939 122494
Porto Estrela 3 8550 5408 36482 3421 83862
Santo Afonso 5 7367 5665 41426 4691 109148
Sapezal 41 4842 28285 350018 106074 899219
Tangaraacute da Serra 2 4976 22061 78241 15318 140596
Regiatildeo Tangaraacute da Serra 7 7594 27657 104996 24496 234743
Mato Grosso 4 6070 25526 88081 19593 179270
Centro Oeste 1 9818 26502 132362 25039 203721
Brasil 8031 37971 90070 23825 159898
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria a partir de dados do IBGE Pesquisa Estadual da Regionalizaccedilatildeo da
Sauacutede no MT 2012
O baixo dinamismo associado ao baixo PIB de parte dos municiacutepios pode
dificultar a aplicaccedilatildeo de investimentos puacuteblicos e explica a insuficiente capacidade
instalada nos municiacutepios e regiatildeo visto que em sua maioria dependem tanto do
governo federal como do estadual no que se refere agrave capacidade teacutecnica e financeira
para a execuccedilatildeo das accedilotildees da poliacutetica de sauacutede (Albuquerque et al 2011)
63
Agropecuaacuteria e serviccedilos (muitos ligados ao agronegoacutecio) satildeo os principais
responsaacuteveis pela riqueza da regiatildeo exceto em Nova Oliacutempia onde a induacutestria tem maior
participaccedilatildeo que a agropecuaacuteria Ainda que incipiente o setor industrial destaca-se nos
municiacutepios de Campo Novo do Parecis Nova Oliacutempia e Sapezal onde estatildeo instaladas
usinas de aacutelcool e empresas de descaroccedilamento de algodatildeo e aproveitamento de resiacuteduos
de gratildeos para criaccedilatildeo de bovinos O municiacutepio de Tangaraacute da Serra sede de regiatildeo tem o
PIB concentrado na agropecuaacuteria e nos serviccedilos
A diversidade na origem da riqueza dos municiacutepios reitera as desigualdades
intrarregionais os municiacutepios de Sapezal Campo Novo do Parecis e Tangaraacute da Serra satildeo
responsaacuteveis por 811 do PIB da regiatildeo e os municiacutepios de Arenaacutepolis Denise Nova
Marilacircndia Porto Estrela e Santo Afonso satildeo os de menor poder econocircmico Na produccedilatildeo da
riqueza a regiatildeo responde por 90 do PIB estadual e estaacute na quarta posiccedilatildeo
Na classificaccedilatildeo estadual do Iacutendice de Desenvolvimento Humano-IDH2000 os
municiacutepios desta regiatildeo ocupam posiccedilotildees extremas Campo Novo do Parecis (080) e
Sapezal (080) estatildeo respectivamente na sexta e na deacutecima posiccedilatildeo enquanto Nova
Marilacircndia (070) e Porto Estrela (065) encontram-se nas 106ordf e 126ordf posiccedilotildees Apesar
das desigualdades entre os municiacutepios a regiatildeo estaacute entre as cinco melhores do estado
em relaccedilatildeo ao IDH (076)
No que se refere aos gastos com sauacutede excetuando-se o ano de 2002 100 dos
municiacutepios vecircm aplicando recursos financeiros acima dos percentuais miacutenimos
recomendados pela EC29 Os municiacutepios com maior percentual de recursos proacuteprios
aplicados na composiccedilatildeo das despesas totais em 2009 foram Sapezal (728) Nova
Marilacircndia (720) e Barra do Bugres (699)
64
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo das despesas per capita sob responsabilidade municipal
(despesas totais) e despesas com recursos exclusivamente municipais
Regiatildeo de Tangaraacute da Serra Mato Grosso 2002 2005 e 2009
Municiacutepios Despesas Totais Despesas com R$ municipais
2002 2005 2009 2002 2005 2009
Arenaacutepolis 1215 1639 2542 809 1018 1253
Barra dos Bugres 1510 2482 3527 867 1661 2462
Campo Novo do Parecis 1923 2459 4293 1535 1917 2690
Denise 1013 1477 2365 690 946 1464
Nova Marilacircndia 2268 4964 5626 1425 3704 4051
Nova Oliacutempia 1991 2638 4088 1510 2044 2428
Porto Estrela 1559 2779 5372 960 1689 2955
Santo Afonso 2671 4615 4154 2123 3539 2686
Sapezal 2260 3724 5903 1853 2854 4299
Tangaraacute da Serra 1088 1480 3329 750 1003 2154
Regiatildeo Tangara da Serra 1477 2171 3733 1040 1546 2422
Mato Grosso 1418 2291 3797 778 1290 1895
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria a partir de dados do SIOPS
Quando satildeo comparadas as despesas per capita totais com sauacutede e as despesas per
capita com recursos exclusivamente municipais estes uacuteltimos tecircm representado valores
que variam de 73 a 49 Em 2009 os maiores dispecircndios per capita com sauacutede
deram-se em Sapezal Nova Marilacircndia e Porto Estrela e os menores foram observados
em Arenaacutepolis Denise e Tangaraacute da Serra (Tabela 3)
Em maior ou menor niacutevel os municiacutepios da regiatildeo tecircm importante dependecircncia
das transferecircncias financeiras intergovernamentais para a manutenccedilatildeo dos serviccedilos de
sauacutede e embora todos os municiacutepios estejam cumprindo o disposto na EC29 quatro
deles natildeo conseguiram atingir a meacutedia per capita da regiatildeo no ano de 2009 Isto pode
estar associado agrave diferenccedila do PIB entre os municiacutepios e ao lugar que o setor sauacutede
ocupa na agenda da gestatildeo municipal
Das categorias profissionais analisadas neste estudo em todos os municiacutepios da
regiatildeo haacute a presenccedila do profissional meacutedico mas em alguns municiacutepios de pequeno
porte este profissional natildeo reside no local vai atender na unidade de sauacutede da famiacutelia e
retorna agrave sua origem onde reside e atende no setor privado Entre os municipios no ano
de 2010 a maior disponibilidade de meacutedicos vinculados ao SUS (por 10000 habitantes)
estaacute no municipio de Sapezal (95) e a menor no municiacutepio de Denise (27) ambas
menores que o recomendado pelo MS
65
Vinculados ao SUS a regiatildeo conta com 56 meacutedicos por 10000 habitantes
colocando-se na seacutetima posiccedilatildeo entre as 16 regiotildees do estado e estaacute entre as trecircs regiotildees
com maior nuacutemero de meacutedicos natildeo vinculados ao SUS (25 meacutedicos por 10000
habitantes) Muitos dos profissionais meacutedicos que trabalham no SUS tecircm consultoacuterio
particular local onde atendem pacientes de convecircnios e do Consoacutercio Intermunicipal de
Sauacutede
Em Mato Grosso esta eacute a regiatildeo com a menor disponibilidade de enfermeiros
vinculados ao SUS (3810000 habitantes) e estaacute entre as quatro regiotildees com menor
disponibilidade para todos os demais profissionais de niacutevel superior (7410000
habitantes) vinculados ao SUS
Nesta regiatildeo a maior disponibilidade de enfermeiros deu-se no municiacutepio de
Campo Novo do Parecis (5510000 habitantes) e pode estar relacionada ao nuacutemero de
equipes de sauacutede da famiacutelia implantada no municipio Os coeficientes relativos agraves
demais categorias profissionais de niacutevel superior foram mais elevados nos municiacutepios
de Nova Marilandia (213) Santo Afonso (136) e Campo Novo do Parecis (101) Nesta
regiatildeo eacute expressivo o nuacutemero de profissionais com contratos temporaacuterios seja pela falta
de concursos para niacutevel superior seja por natildeo dispor do profissional para pleitear a vaga
devido a remuneraccedilatildeo oferecida em especial para os profissionais meacutedicos
Tangaraacute da Serra eacute uma regiatildeo que se destaca economicamente no estado
apresenta diversidade de profissionais mas parte dos municiacutepios natildeo dispotildee de
infraestrutura e serviccedilos puacuteblicos para inseri-los na rede de sauacutede e cobrir as
necessidades da populaccedilatildeo (Tabela 4) Aleacutem disso os serviccedilos de maior complexidade
estatildeo concentrados geograficamente e os encaminhamentos continuam centralizados no
municiacutepio sede de regiatildeo e na capital do estado e indicam a importacircncia de estabelecer
arranjos regionalizados para suprir de forma equacircnime agraves necessidades e garantir o
acesso da populaccedilatildeo agrave atenccedilatildeo agrave sauacutede (Lima et al 2012)
A rede de serviccedilos puacuteblicos da regiatildeo estaacute constituiacuteda pela atenccedilatildeo primaacuteria com
unidades de sauacutede da famiacutelia postos e centros de sauacutede CAPS CTASAE unidades de
coleta e transfusatildeo de sangue laboratoacuterios de exames de baixa complexidade centros de
reabilitaccedilatildeo unidades hospitalares que atendem agraves cliacutenicas baacutesicas e exames de meacutedia
complexidade
66
Tab
ela 4
- N
uacutem
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erra
2010
67
Haacute predomiacutenio do nuacutemero de estabelecimentos puacuteblicos na regiatildeo mas em sua
maioria a capacidade instalada eacute constituiacuteda por unidades baacutesicas de sauacutede (Tabela 4)
No periacuteodo de 2002 a 2010 esta regiatildeo situou-se entre as nove do estado onde foi
observado o menor incremento financeiro com a atenccedilatildeo baacutesica totalizando 121
(Mendonccedila 2012)
No ano de 2010 todos os municiacutepios da regiatildeo dispunham de Unidades de Sauacutede
com Equipes de Sauacutede da Famiacutelia e a cobertura do programa era 581 inferior agrave
cobertura do estado (6510) Nesse ano 100 dos municiacutepios tinham equipes de
sauacutede bucal O Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) teve sua cobertura
reduzida quando os municiacutepios implantaram as ESF mas permaneceu nos municiacutepios
de Barra do Bugres Campo Novo do Parecis Porto Estrela Sapezal e Tangaraacute da Serra
Observa-se ainda na tabela 4 que apesar da importante oferta de serviccedilos puacuteblicos
na regiatildeo a rede de atenccedilatildeo de serviccedilos privados eacute significativa A maior
disponibilidade de estabelecimentos puacuteblicos (por 10000 hab) eacute encontrada nos
municiacutepios de Porto Estrela (164) e Santo Afonso (100) e a menor no municiacutepio de
Tangaraacute da Serra (26) Do setor privado a maior disponibilidade estaacute nos municiacutepios
de Sapezal (497) Denise (469) Tangaraacute da Serra (407) mas a diversidade e a
complexidade dos serviccedilos estatildeo no municiacutepio de Tangaraacute da Serra Eacute o setor privado
que tem predomiacutenio de unidades especializadas serviccedilos de apoio diagnoacutestico e
hospitais Portanto eacute uma regiatildeo que necessita planejar e reorganizar a rede de atenccedilatildeo
puacuteblica contando para isso com o apoio financeiro dos entes federativos municipais
estadual e federal (Silva 2011)
A regiatildeo dispotildee de doze hospitais dos quais quatro satildeo puacuteblicos e estaacute situada
entre as doze regiotildees do estado com maior nuacutemero de hospitais puacuteblicos e entre as trecircs
com maior nuacutemero de hospitais privados Os hospitais puacuteblicos da regiatildeo satildeo de
pequeno porte e atendem em sua maioria apenas as cliacutenicas baacutesicas Natildeo haacute hospital
puacuteblico estadual na regiatildeo
Dos hospitais puacuteblicos existentes um eacute gerido por Organizaccedilatildeo Social (Campo
Novo do Parecis) e outro por entidade religiosa (Sapezal) Os demais o satildeo pelas
respectivas secretarias municipais de sauacutede um no municiacutepio de Barra do Bugres e
outro em Tangaraacute da Serra que natildeo dispotildee de centro ciruacutergico mas de leitos de
estabilizaccedilatildeo
68
O Hospital de Campo Novo do Parecis eacute mantido com recursos da prefeitura tem
centro ciruacutergico leitos de estabilizaccedilatildeo manteacutem convecircnio com a Unimed e eacute referecircncia
para o municiacutepio de Brasnorte que pertence agrave regional de sauacutede de Juiacutena O hospital de
Sapezal eacute mantido com recursos da prefeitura tem convecircnio com a Unimed conta com
centro ciruacutergico e natildeo eacute referecircncia para a regiatildeo apenas para sua proacutepria populaccedilatildeo
Estes dois hospitais preservam as caracteriacutesticas dos estabelecimentos puacuteblicos
O Hospital Municipal de Barra do Bugres a partir do convecircnio estabelecido entre
a SES e a prefeitura em 2001 passou a ser referecircncia na regiatildeo em cirurgia geral e
ortopedia e continuou sendo referecircncia nas cliacutenicas baacutesicas para municiacutepios
circunvizinhos que natildeo dispotildeem de unidade hospitalar
O municiacutepio de Tangaraacute da Serra eacute referecircncia natural na regiatildeo para os serviccedilos de
sauacutede do setor privado A Unidade Mista de Tangaraacute da Serra eacute tambeacutem referecircncia para
o SAMU mas por natildeo dispor de centro ciruacutergico faz o primeiro atendimento da
urgecircnciaemergecircncia e encaminha para a rede privada conveniada no municiacutepio ou de
outros municiacutepios da regiatildeo ou Cuiabaacute
Dos hospitais privados os de maior complexidade estatildeo no municiacutepio de Tangaraacute
da Serra e apenas um deles eacute conveniado ao SUS para atender aos encaminhamentos
do municiacutepio Este hospital tambeacutem atende agrave demanda da regiatildeo encaminhada pelo
Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede e para internaccedilatildeo na UTI O municiacutepio dispotildee de
apenas de dez leitos de UTI (adulto) dos quais oito satildeo puacuteblicos e estatildeo instalados no
hospital privado e dois satildeo da Unimed Os leitos puacuteblicos satildeo operacionalizados por
meio de convecircnio11
estabelecido com a SES Os leitos de UTI neonatal satildeo privados e
quando necessaacuterio o acesso ocorre por meio de contratos administrativos para aqueles
casos que natildeo conseguem vaga em Cuiabaacute
Outros serviccedilos do setor privado credenciadoscontratados pelo SUS nefrologia12
(hemodiaacutelise) Cito-patologia13
exames de imagem14
os exames de ressonacircncia
11
A operacionalizaccedilatildeo destes leitos puacuteblicos ocorreu por meio do convecircnio no 012 de 27022004
estabelecido entre a SES e o Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede do Meacutedio Norte responsaacutevel pelo
pagamento do Hospital privado onde foram instaladas as UTI 12
Resoluccedilatildeo CIB nordm 054 de 25 de junho de 2009 - Dispotildee sobre o credenciamentohabilitaccedilatildeo no
SIASUS da Cliacutenica INEMAT ndash Instituto Nefroloacutegico de Mato Grosso SC LTDA de Tangaraacute da
Serra - MT junto ao MS A resoluccedilatildeo CIBMT nordm 106 de 06 de maio de 2010 o nuacutemero de
atendimento passa de 66 para 102 pacientes em hemodiaacutelise 13
Resoluccedilatildeo CIB Nordm 009 de 15 de abril de 2005 - Dispotildee sobre o credenciamento do ldquoLaboratoacuterio
Centro Cliacutenicardquo do Municiacutepio de Tangaraacute da Serra no Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial ndash
SIASUS para realizar Exames de Cito-Patologia
69
magneacutetica e o serviccedilo de anatomia patoloacutegica15
O serviccedilo de hemodiaacutelise eacute realizado
pela INEMAT empresa privada que funciona em estrutura puacuteblica com gerecircncia
privada e credenciada pelo Ministeacuterio da Sauacutede os exames de densitometria
tomografia ressonacircncia magneacutetica16
e os demais exames de imagem satildeo viabilizados
em cliacutenica particular credenciada pela SES com tabela complementar do CIS Os
exames anatomo-patoloacutegicos satildeo realizados pelo Instituto Diagnoacutestico em Anatomia
Patoloacutegica credenciado pela SES Outros exames desta cliacutenica natildeo contemplados no
credenciamento satildeo contratualizados pelo CIS por meio de tabela especiacutefica solicitada
pelo prestador O serviccedilo de hemodiaacutelise eacute credenciado mas a consulta de avaliaccedilatildeo natildeo
faz parte do credenciamento
A participaccedilatildeo do setor privado na rede puacuteblica do SUS tambeacutem eacute significativa na
assistecircncia ambulatorial para cliacutenicas especializadas algumas destas satildeo contratadas
pelo CIS As cirurgias de otorrino e algumas de ortopedia neurologia cirurgia vascular
oftalmoloacutegica e entre outras natildeo satildeo realizadas pelo SUS na regiatildeo Satildeo encaminhadas
via central de regulaccedilatildeo para a rede de referecircncia do estado em Cuiabaacute Em Mato
Grosso todas as regiotildees no periacuteodo de 2002 a 2010 apresentaram aumento das
despesas com assistecircncia ambulatorial e na regiatildeo em estudo o aumento foi de 164
Em relaccedilatildeo agrave assistecircncia de meacutedia complexidade o incremento foi de 125 ficando
entre as trecircs regiotildees do estado que apresentaram mais incremento e entre as que tiveram
uma menor variaccedilatildeo nos gastos por internaccedilatildeo (Mendonccedila 2012)
A Tabela 5 mostra o nuacutemero de leitos por municiacutepio Observa-se que existem
municiacutepios que natildeo dispotildeem leitos puacuteblicos Do total de leitos existentes a maioria estaacute
concentrada no setor privado
14
Resoluccedilatildeo CIB nordm 042 de 30 de Outubro de 2003 e Resoluccedilotildees CIB no 36 de 04032010
15 Resoluccedilatildeo CIBMT nordm 026 de 11 de Marccedilo de 2011- Dispotildee sobre o credenciamento do Instituto
Diagnoacutestico em Anatomia Patoloacutegica SS LTDA- INDAP junto ao SUS no municiacutepio de Tangaraacute
da Serra situado na microrregiatildeo Meacutedio Norte Mato-grossense do Estado de Mato Grosso 16
Resoluccedilotildees CIB no
36 de 04032010 - Dispotildee sobre o credenciamento junto ao Sistema Uacutenico de
Sauacutede - SUS da Cliacutenica Doyon para realizar serviccedilo de Ressonacircncia Magneacutetica no municiacutepio de
Tangara da Serra-MT
70
Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo de leitos por municiacutepio segundo tipo de prestador e
disponibilidade para o SUS Regiatildeo de Sauacutede Meacutedio Norte MT
dezembro de 2010
Municiacutepios
SUS Natildeo SUS
TOTAL Puacuteblicos PrivadoContratado Privados
No
No
No
Arenaacutepolis - - 23 958 1 42 24
Barra do Bugres 78 100 - - - - 78
Campo Novo do Parecis - - 23 822 5 178 28
Denise - - 24 100 - - 24
Nova Oliacutempia - - 20 465 23 535 43
Sapezal - - 40 816 9 184 49
Tangaraacute da Serra 39 223 82 469 54 308 175
TOTAL 117 278 212 504 92 218 421
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria com base nos dados CNESDATASUS
Nesses dois municiacutepios os hospitais satildeo puacuteblicos mas aparecem no CNES como leitos privados
contratados por serem de direito privado e geridos por OSS (CNP) e irmatildes de caridade(Sapezal)
A maioria dos leitos existentes (722) eacute do setor privado destes quase 70
(212) satildeo contratadoscredenciados pelo SUS Do total de leitos da regiatildeo 782 satildeo
utilizados pelo SUS Apenas no municiacutepio de Barra do Bugres os leitos puacuteblicos satildeo a
opccedilatildeo exclusiva de leitos Nos demais existe oferta privada e parte dos leitos eacute
contratada pelo SUS Em Campo Novo do Parecis e Sapezal os leitos existentes satildeo
filantroacutepicos sendo uma parte utilizada pelo SUS e outra para atender ao convecircnio
com operadoras de planos de sauacutede
De 2007 a 2010 foram fechados dois hospitais privados na regiatildeo e reduziram-se
17 leitos mas aumentaram 18 leitos puacuteblicos A maior capacidade de oferta de leitos
pelo SUS estaacute no municiacutepio de Tangaraacute da Serra mas satildeo apenas leitos puacuteblicos de
observaccedilatildeo ficando a rede puacuteblica dependente da rede privadafilantroacutepica
No ano de 201017
os leitos hospitalares da regiatildeo representaram disponibilidade
(por 1000 habitantes) de 055 leitos puacuteblicos 100 leitos privadosfilantroacutepicos 155
leitos agrave disposiccedilatildeo do SUS e 199 leitos existentes Estas taxas satildeo inferiores ao
paracircmetro estabelecido pelo Ministeacuterio da Sauacutede de 25 a 30 leitos1000 habitantes e
mostram insuficiecircncia na capacidade instalada e desigualdades de oferta quando a
disponibilidade eacute calculada por municiacutepios (MS 2002b)
17
De acordo com o paracircmetro de programaccedilatildeo segundo a Portaria 1101 GMMS2002 para essa
populaccedilatildeo a necessidade de leitos hospitalares na regiatildeo para o ano de 2010 eacute de 527 leitos Para
esse total de leitos a necessidade de leitos de UTI pode variar de 21 a 52
71
Nova Oliacutempia eacute o uacutenico municiacutepio da regiatildeo onde o hospital privado tem a maior
proporccedilatildeo de leitos exclusivos para o setor privado Este municiacutepio tem a maior
cobertura populacional da sauacutede suplementar 593 em 2010 A cobertura de sauacutede
suplementar nos municiacutepios tem relaccedilatildeo com o mercado de trabalho ou seja eacute maior
naqueles municiacutepios que concentram grandes empresas e que oferecem planos de sauacutede
empresarial aos trabalhadores
Os trecircs municiacutepios da regiatildeo que natildeo dispotildeem de unidade hospitalar (Nova
Marilacircndia Porto Estrela e Santo Afonso) encaminham seus pacientes respectivamente
para os municiacutepios de Arenaacutepolis Barra do Bugres e Tangaraacute da Serra
As internaccedilotildees hospitalares (por 100 habitantes) oscilaram em alguns municiacutepios
e vecircm reduzindo na regiatildeo acompanhando a tendecircncia do estado e do paiacutes (Tabela 6)
Nem todas as internaccedilotildees que acontecem na regiatildeo estatildeo no banco de dados do SIH
pois em muitas das que ocorrem pelo CIS natildeo satildeo utilizadas AIH Aleacutem disso ocorrem
internaccedilotildees acima do teto fisico de AIH
Tabela 6 ndash Percentual de internaccedilotildees em triecircnios segundo municiacutepio de residecircncia e de
internaccedilatildeo Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra Mato Grosso 2001-
2009
Municiacutepios Por municiacutepio de residecircncia Por municiacutepio de internaccedilatildeo
2001-3 2004-6 2007-9 2001-3 2004-6 2007-9
Arenaacutepolis 98 101 81 87 85 81
Barra dos Bugres 77 82 76 78 87 82
Campo Novo do Parecis 73 55 54 68 47 50
Denise 95 76 52 86 65 45
Nova Marilacircndia 55 57 68 - - -
Nova Oliacutempia 82 64 65 72 50 55
Porto Estrela 81 73 54 - - -
Santo Afonso 65 85 70 - - -
Sapezal 22 59 65 17 54 59
Tangaraacute da Serra 81 76 66 72 73 62
Regiatildeo Tangaraacute da Serra 77 73 66 67 65 60
Mato Grosso 77 69 61 77 69 60
Centro- Oeste 78 74 65 79 75 66
Brasil 69 65 60 69 65 60
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria a partir de dados do SIHDATASUS e da pesquisa estadual (Scatena
2011)
No periacuteodo de 2001 a 2009 o municiacutepio de Barra do Bugres que dispotildee de
hospital de referecircncia na regiatildeo registrou maior nuacutemero de AIH pagas por municiacutepio de
de internaccedilatildeo em relaccedilatildeo a municipio de residecircncia Os demais apresentaram maior
72
nuacutemero de internaccedilotildees por municiacutepio de residecircncia mostrando que a regiatildeo tem uma
mobilidade de internaccedilotildees significativa Os dados disponiacuteveis natildeo permitem identificar
se tal mobilidade ocorre intra ou interregional
Entre 2008 e 2011 a maior proporccedilatildeo de internaccedilotildees enquadra-se na categoria de
meacutedia complexidade (985) as de alta complexidade em sua maioria restringem-se
agravequelas que se deram na UTI A oferta de serviccedilo de meacutedia e alta complexidade na
regiatildeo tambeacutem estaacute concentrada no setor privado Entre 2001 e 2009 houve aumento no
atendimento da meacutedia e alta complexidade na regiatildeo e pode indicar que o acesso a
esses serviccedilos foi facilitado pela disponibilidade de profissionais especializados
vinculados ao CIS e pelo acesso agrave UTI
Em 2010 a cobertura do Sistema de Sauacutede Suplementar era significativa na regiatildeo
221 da populaccedilatildeo mas desigual entre os municiacutepios (Tabela 7) A cobertura regional
eacute semelhante agrave do Brasil (225) mas superior agrave do estado (116) e da regiatildeo Centro-
Oeste (149)
Tabela 7 ndash Cobertura populacional do setor de sauacutede suplementar por municiacutepio
Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra Mato Grosso 2000 2005 e 2010
FONTE Elaboraccedilatildeo proacutepria a partir de dados da ANSDATASUS e da pesquisa estadual (Scatena
2011)
A Unimed Vale do Sepotuba com sede administrativa em Tangaraacute da Serra
abrange a maioria dos municiacutepios que pertencem a esta regiatildeo de sauacutede Com a sua
implantaccedilatildeo elevou-se a cobertura da populaccedilatildeo com acesso a Planos de Sauacutede em
Municiacutepios Cobertura Sauacutede Suplementar
2000 2005 2010
Arenaacutepolis 23 37 61
Barra dos Bugres 28 39 126
Campo Novo Parecis 27 60 192
Denise 09 18 72
Nova Marilacircndia 16 22 51
Nova Oliacutempia 26 43 593
Porto Estrela 12 15 38
Santo Afonso 02 16 19
Sapezal 40 138 392
Tangaraacute da Serra 81 138 208
Regiatildeo Tangaraacute da Serra 46 83 221
Mato Grosso 53 102 116
Regiatildeo Centro Oeste 108 128 149
Brasil 178 182 225
73
especial na modalidade de planos coletivos empresariais A cobertura da populaccedilatildeo por
este sistema pode estar relacionada agraves dificuldades da gestatildeo puacuteblica em oferecer
serviccedilos de qualidade e diversidade para as necessidades da populaccedilatildeo (Santos 2010)
pela insuficiecircncia de serviccedilos de sauacutede puacuteblica na regiatildeo ou por natildeo dispor de recursos
financeiros puacuteblicos proporcionais ao aumento populacional da regiatildeo (Menicucci
2007)
Nesta regiatildeo natildeo eacute incomum que os beneficiaacuterios de Planos de Sauacutede empresarial
recorram agrave rede SUS quando a eles satildeo solicitados procedimentos natildeo cobertos pelos
seus planos Nestes casos a mobilidade desses beneficiaacuterios para a rede SUS produz
iniquidades visto que se utilizam dos planos para o acesso mais raacutepido ao serviccedilo em
especial para as consultas meacutedicas especializadas sem ter que ficar aguardando a
liberaccedilatildeo de vaga Tal agilizaccedilatildeo facilita tambeacutem o acesso mais raacutepido a medicamentos
exames e procedimentos da rede SUS que por ser um sistema universal natildeo apresenta
barreiras para este tipo de demanda no sistema puacuteblico Estes beneficiaacuterios usam o
dispositivo constitucional da universalidade para se beneficiar e satisfazer suas
necessidades usufruindo o melhor dos dois sistemas (Castro 2006)
A principal operadora na regiatildeo eacute a Unimed que assim como o setor puacuteblico
encontra dificuldades com a escassez de especialidades e de serviccedilos de maior
complexidade instalados nos municiacutepios visto que os que existem estatildeo concentrados
em alguns municiacutepios da regiatildeo e em quantidade insuficiente para a demanda
populacional A Unimed manteacutem convecircnio com dois hospitais puacuteblicos da regiatildeo para
atender seus beneficiaacuterios Observa-se nestes casos uma interface puacuteblico-privada em
que a Unimed manifesta o interesse em estabelecer parceria com unidades puacuteblicas
para manter a prestaccedilatildeo de serviccedilos meacutedicos naqueles locais e assim possibilitar a
expansatildeo da sua cartela de planos empresariais
A operadora natildeo tem estrutura hospitalar proacutepria absorve os serviccedilos e as
especialidades meacutedicas existentes na regiatildeo que correspondam aos seus criteacuterios de
credenciamento A instalaccedilatildeo da cooperativa meacutedica na regiatildeo facilitou a expansatildeo de
adesotildees aos planos de sauacutede aleacutem disso o aumento da cobertura pode estar relacionada
ao nuacutemero de trabalhadores autocircnomos vinculados agraves empresas existentes nos
municiacutepios de Barra do Bugres Campo Novo do Parecis Nova Oliacutempia Sapezal e
Tangaraacute da Serra que juntos perfazem 965 dos beneficiaacuterios dos planos de sauacutede
74
Nos municiacutepios de Arenaacutepolis Denise Nova Marilacircndia Porto Estrela e Santo
Afonso o mercado de planos de sauacutede eacute incipiente ficando a maior parte da populaccedilatildeo
dependente dos serviccedilos do SUS
Ateacute dezembro de 2010 os quase cinquenta mil beneficiaacuterios dos planos de sauacutede
da regiatildeo estavam assim vinculados agrave sauacutede suplementar 721 - plano coletivo
empresarial 268 - plano coletivo por adesatildeo apenas 07 com plano individual ou
familiar e o restante natildeo informado
Aleacutem das modalidades tradicionais de sauacutede suplementar que existem no
mercado nesta regiatildeo haacute uma denominada Univida que natildeo eacute um plano de sauacutede mas
oferece ao beneficiaacuterio a oportunidade de acesso a serviccedilos de sauacutede da rede privada a
um custo mais acessiacutevel A Univida18
tem a ela vinculada a Associaccedilatildeo Univida que
disponibiliza acesso aos serviccedilos do prestador privado e oferece cobertura a sete
municiacutepios da regiatildeo Essa associaccedilatildeo manteacutem contratos de atendimento com
profissionais laboratoacuterios cliacutenicas e hospitais nos municiacutepios de Tangaraacute Barra do
Bugres Nova Oliacutempia e Cuiabaacute apenas para as especialidades natildeo disponiacuteveis na
regiatildeo
As situaccedilotildees citadas satildeo alternativas para o acesso das pessoas agrave rede de serviccedilos
de sauacutede puacuteblica e privada da regiatildeo mas caracterizam iniquidades no acesso O acesso
destes beneficiaacuterios aos serviccedilos de sauacutede muitas vezes eacute viabilizado com a participaccedilatildeo
do setor puacuteblico que custeia as necessidades oriundas de consultas exames ou
procedimentos Para outros o acesso se viabiliza com recursos das famiacutelias ou das
empresas privadas quando se refere aos planos e seguros de sauacutede ou diretamente pelas
famiacutelias quando se trata de pagamento out-of-pocket (Castro 2006) Direta ou
indiretamente satildeo canalizados recursos financeiros do setor puacuteblico para o sistema
privado
Tanto a Unimed como a Associaccedilatildeo Univida satildeo alternativas importantes e
facilitam o acesso na regiatildeo Por meio da Univida o usuaacuterio do SUS a um menor custo
e tempo de espera tem o seu acesso sem precisar deslocar-se para fora da regiatildeo Aleacutem
do acesso mais raacutepido aos serviccedilos haacute uma crenccedila que atrai a populaccedilatildeo para a
assistecircncia privada a de que ela tem mais qualidade do que os serviccedilos oferecidos pelo
Sistema de Sauacutede Puacuteblica (Bahia 2010)
18
A Univida eacute um plano de assistecircncia funeral que criou uma associaccedilatildeo formada pelos beneficiaacuterios
do plano que permite estabelecer convecircnio com prestadores de serviccedilos de sauacutede
75
Os dados aqui expostos satildeo compatiacuteveis com os indicadores apresentados no
Plano de Desenvolvimento de Mato Grosso MT+20 (MT 2007b) que descreve as
caracteriacutesticas das doze regiotildees de planejamento Neste plano em que a regiatildeo VIII-
Oeste contempla oito dos dez municiacutepios da regiatildeo em estudo satildeo citados como pontos
de estrangulamentos a fraacutegil integraccedilatildeo entre os municiacutepios da regiatildeo a pobreza e
desigualdade intrarregional (baixos indicadores sociais principalmente em relaccedilatildeo agrave
mortalidade infantil e analfabetismo funcional) deficiente infraestrutura de serviccedilos
sociais urbanos deficiecircncia de saneamento baacutesico e baixa capacidade de investimento
dos setores puacuteblico e privado locais (MT 2007c) Os pontos citados reiteram as
caracteriacutesticas da regiatildeo jaacute apresentadas constituem fragilidades influenciam a
organizaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo puacuteblica e mostram as necessidades de intervenccedilatildeo do
estado para que esta regiatildeo de sauacutede possa desenvolver-se e tornar-se de fato autocircnoma
76
5 As Estrateacutegias de Regionalizaccedilatildeo
no Estado e na Regiatildeo
de Sauacutede de Tangaraacute da Serra
77
5 AS ESTRATEacuteGIAS DE REGIONALIZACcedilAtildeO NO ESTADO E NA REGIAtildeO
DE SAUacuteDE DE TANGARAacute DA SERRA
As estruturas administrativas descentralizadas da SES de Mato Grosso foram
organizadas por regiotildees desde a deacutecada de 1980 periacuteodo em que essa secretaria
constituiu cinco Polos Regionais de Sauacutede A estes eram designadas as funccedilotildees de
supervisionar as unidades de sauacutede vinculadas e geridas pelo estado nos municiacutepios que
conformavam as regiotildees cobertas pelos polos abastecendo essas unidades com
medicamentos insumos e outros recursos necessaacuterios para seu funcionamento (Gonzaga
2002)
Naquele periacuteodo os polos regionais de sauacutede foram implantados nas regiotildees que jaacute
tinham seu espaccedilo naturalmente consolidado por questotildees geograacuteficas poliacuteticas e ateacute
mesmo por identidades econocircmicas mas a poliacutetica de sauacutede regionalizada somente se
inicia neste estado em meados da deacutecada de 1990 quando as prioridades da poliacutetica
estadual de sauacutede satildeo expressas no documento ldquoPoliacutetica de Sauacutede em Mato Grosso
diretrizes estrateacutegias e projetos prioritaacuteriosrdquo (MT 1995) Este documento define as
estrateacutegias de gestatildeo regionalizada direciona as atividades da SES para o fortalecimento
do espaccedilo regional e avanccedila nas propostas de descentralizaccedilatildeo a partir da cooperaccedilatildeo
intergovernamental considerada necessaacuteria para o fortalecimento da regiatildeo para a
organizaccedilatildeo das estruturas de regulaccedilatildeo e governanccedila regionalizada
Ateacute 1995 as atividades desenvolvidas pelos Polos Regionais de Sauacutede eram
restritas e natildeo estavam articuladas para o desenvolvimento e gestatildeo regionalizada da
sauacutede (Gonzaga 2002) Foi a partir da definiccedilatildeo da poliacutetica de conduccedilatildeo regionalizada
da SES que as Secretarias Municipais de Sauacutede passaram a receber cooperaccedilatildeo teacutecnica
para o fortalecimento da gestatildeo municipal para o planejamento das accedilotildees aleacutem de
incentivo para a participaccedilatildeo ativa dos gestores nas CIB regionais entatildeo instituiacutedas
criando naquele periacuteodo meios para a governanccedila regionalizada
Para o avanccedilo do processo de descentralizaccedilatildeo da sauacutede no estado e para a
ampliaccedilatildeo das relaccedilotildees intergovernamentais a SES criou novas regiotildees de sauacutede e
implantou em todas elas as bases institucionais da regionalizaccedilatildeo Os polos foram
transformados em Escritoacuterios Regionais de Sauacutede (ERS) deu-se sua reestruturaccedilatildeo
78
teacutecnica e operacional suas equipes foram ampliadas e os profissionais capacitados
para o desenvolvimento das accedilotildees contempladas no Plano Estadual de Sauacutede (PES) A
dinacircmica de trabalho da SES e dos ERS foi alterada e o foco passou a ser a
regionalizaccedilatildeo da sauacutede (Guimaratildees 2002)
De 1995 a 2002 como parte da Poliacutetica Estadual de Sauacutede foram criadas e ou
fortalecidas outras instacircncias de accedilatildeo puacuteblica nos espaccedilos regionais com destaque para
as CIB regionais os CIS e as Cacircmaras de Compensaccedilatildeo de AIH que posteriormente
passaram a ser centrais regionais de regulaccedilatildeo (Muller Neto e Lotufo 2002) A SES
instituiu e incentivou o planejamento elaborou o PDR o PDI viabilizou as pactuaccedilotildees
da atenccedilatildeo baacutesica com os pactos instituiacutedos pelo Ministeacuterio da Sauacutede e criou meios para
a negociaccedilatildeo das referecircncias secundaacuterias utilizando a PPI como instrumento de
negociaccedilatildeo intergestores
Sob a vigecircncia da NOAS2002 todos os municiacutepios do estado foram habilitados
na Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada exceto Cuiabaacute habilitado na Gestatildeo
Plena do Sistema Com os criteacuterios previstos na NOAS foram estabelecidas as
referecircncias no estado A capacidade instalada nos municiacutepios foi considerada um dos
criteacuterios para definiccedilatildeo dos moacutedulos assistenciais e respectivos municiacutepios de
abrangecircncia Na regiatildeo de sauacutede de Tangaraacute da Serra todos os municiacutepios foram
habilitados na Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada e foram definidos os
municiacutepios para sede de moacutedulos assistenciais considerando a estrutura puacuteblica e
privada conveniada com capacidade de oferecer o elenco miacutenimo de procedimentos de
meacutedia complexidade para ser referecircncia intermunicipal (MS 2002a)
Nesta regiatildeo ficaram como sede de moacutedulos assistenciais o municiacutepio de Barra
do Bugres para Porto Estrela e Santo Afonso o municiacutepio de Tangaraacute da Serra para
Denise e Nova Marilacircndia os municiacutepios de Nova Oliacutempia Campo Novo do Parecis e
Sapezal ficaram como sede de moacutedulo para sua proacutepria populaccedilatildeo
Com a ediccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede pelo Ministeacuterio da Sauacutede em 2006 a
regionalizaccedilatildeo eacute proposta como estrateacutegia para avanccedilar na descentralizaccedilatildeo Aleacutem disso
define uma nova dinacircmica de relaccedilotildees intergovernamentais orienta e propotildee diretrizes
para superar a fragmentaccedilatildeo decisoacuteria oferece meios para integrar os sistemas
municipais de sauacutede sob a coordenaccedilatildeo do gestor estadual e prevecirc a pactuaccedilatildeo das
79
responsabilidades compartilhadas entre os trecircs entes federativos expressas nos termos
de compromisso assinado entre os gestores (MS 2006)
Os Termos de Compromisso de Gestatildeo explicitam o processo gradual de
descentralizaccedilatildeo a ser desenvolvido pelos distintos entes federativos e evidenciam a
interdependecircncia entre os governos municipais e entre esses e o estado de modo que
sejam contempladas as desigualdades intermunicipais e regionais Neste sentido a
divisatildeo daquelas responsabilidades compartilhadas requer arranjos que contemplem a
realidade e as necessidades dos municiacutepios Esse processo natildeo eacute faacutecil visto que
ldquoenvolve jogos de cooperaccedilatildeo e competiccedilatildeo acordos vetos e decisotildees conjuntas entre
governos que possuem interesses e projetos frequentemente divergentes na disputa
poliacuteticardquo (Viana e Lima 2011 p15)
Na vigecircncia do Pacto pela Sauacutede estavam instituiacutedas em Mato Grosso 16
microrregiotildees de sauacutede cada uma delas contando com um ERS (Figura 2) A
microrregiatildeo de Tangaraacute da Serra19
pertence agrave regiatildeo CentroNorte de Mato Grosso e
na vigecircncia do Decreto nordm 75082011 assim como as demais microrregiotildees do estado
foi transformada em regiatildeo de sauacutede denominaccedilatildeo que se utilizaraacute quando da referecircncia
a qualquer um desses territoacuterios
19
Oficialmente referida como regiatildeo do Meacutedio Norte Com a Resoluccedilatildeo CIBMT 065032012 todas
as microrregiotildees do estado passaram a ser regiotildees de sauacutede
80
Figura 2 - Regiotildees de Sauacutede Escritoacuterios Regionais e respectivos municiacutepios Mato
Grosso 2012
A regiatildeo de sauacutede de Tangaraacute da Serra e as demais regiotildees do estado
acompanhando as caracteriacutesticas do desenvolvimento econocircmico de cada municiacutepio e
seus indicadores econocircmico-sociais apresentam desigualdades na capacidade instalada
e nos investimentos puacuteblicos e privados sobretudo naqueles de baixo dinamismo
econocircmico e com forte dependecircncia das transferecircncias intergovernamentais (federal e
81
estadual) e da rede de serviccedilos dos municiacutepios-sede de regiatildeo em especial para a
assistecircncia de meacutedia e alta complexidade e assistecircncia hospitalar
Quando o Pacto pela Sauacutede foi implantado em MT e nesta regiatildeo de sauacutede ele
natildeo se constituiu em grande novidade para o gestor municipal A regionalizaccedilatildeo do SUS
jaacute era reconhecida e institucionalizada e jaacute se trabalhava com foacuteruns de discussotildees nas
CIB regionais criadas a partir de 1995 No entanto quando se iniciaram os debates para
sua implantaccedilatildeo muitas accedilotildees regionalizadas estavam enfraquecidas e tal normativa
naquele momento representava a oportunidade de retomar as estrateacutegias de
fortalecimento da regiatildeo
Para a assinatura do Termo de Compromisso de Gestatildeo Municipal (TCGM) a
SES atraveacutes da Portaria no 026 de 9032006 formou um grupo teacutecnico de conduccedilatildeo
com o objetivo de ldquofortalecer o processo de regionalizaccedilatildeo da sauacutede no Estado de Mato
Grosso bem como divulgar e implementar as diretrizes operacionais do Pacto pela
Sauacutede 2006 em consonacircncia com a esfera federalrdquo Com a participaccedilatildeo deste grupo a
SES realizou seis macros encontros regionais para discutir o pacto as diretrizes e as
responsabilidades a serem assumidas Aleacutem disso no ano de 2007 o COSEMS com o
projeto Rede SUS em Mato Grosso realizou vinte oficinas de planejamento e orccedilamento
nas 16 regiotildees de sauacutede com o objetivo de discutir os problemas regionais de sauacutede e
subsidiar os gestores na elaboraccedilatildeo do TCG (Ribeiro et al 2009) Essa mobilizaccedilatildeo
resultou na adesatildeo da maioria dos municiacutepios ao Pacto pela Sauacutede entre 2007 e 2010
Nesta regiatildeo apesar das incertezas quanto agraves responsabilidades a serem assumidas a
adesatildeo dos municiacutepios ocorreu no ano de 2008
Com o pacto a CIBMT20
manteve-se e as CIB regionais21
existentes foram
habilitadas a funcionar de acordo com as diretrizes dessa normativa Tais instacircncias
intergestores foram denominadas de Colegiados de Gestatildeo Regional mantendo-se como
espaccedilos de pactuaccedilatildeo e cogestatildeo solidaacuteria e cooperativa contando com a mesma
composiccedilatildeo anterior ou seja com a participaccedilatildeo de gestores de sauacutede dos municiacutepios e
20
A CIB estadual tem 32 membros e composiccedilatildeo paritaacuteria entre SES e gestores municipais A
representaccedilatildeo da SES contempla parcialmente as instacircncias regionais Os municiacutepios satildeo
representados pelos 16 vice-presidentes regionais do COSEMS indicados no processo de eleiccedilatildeo da
diretoria do COSEMS A CIB eacute coordenada pelo Secretaacuterio de Estado de Sauacutede e suas reuniotildees
embora nem sempre ocorram mensalmente satildeo programadas para serem mensais As atas e
resoluccedilotildees satildeo divulgadas no site da SES (httpwwwsaudemtgovbrportalcib) 21
Resoluccedilatildeo CIBMT no 0622006 - dispotildee sobre a habilitaccedilatildeo do funcionamento das Comissotildees
Intergestores Bipartites Regionais do Estado de Mato Grosso de acordo com o Pacto pela Sauacutede
2006
82
da representaccedilatildeo estadual regional Os CGR contam com regimento que disciplina o seu
funcionamento e recebem recursos do MS para sua manutenccedilatildeo A CIB eacute uma unidade
orccedilamentaacuteria mantida com recursos do tesouro estadual (Viana et al 2010a)
Em 2008 foi criada a Cacircmara Bipartite Estadual22
composta pelo Secretaacuterio de
Estado da Sauacutede pelas secretarias adjuntas da SES e pelo COSEMS Atendendo ao
preconizado no Pacto pela Sauacutede consta no regimento aprovado pela Resoluccedilatildeo
CIBMT 0682008 que essa cacircmara foi criada com a finalidade de assessorar a
secretaria executiva e o plenaacuterio da CIB ldquona formulaccedilatildeo de poliacuteticas e estrateacutegias
especiacuteficas relativas agrave gestatildeo dos serviccedilos e accedilotildees inerentes ao setor sauacutede
desenvolvimento de estudos intercacircmbio de experiecircncias e proposiccedilatildeo de normasrdquo
(MT 2008) Em 2009 foi criada na regiatildeo de sauacutede em estudo a Cacircmara Teacutecnica
Regional
A CIES23
estadual surgiu em 2009 e as CIES regionais a partir de 200824
sendo a
de Tangaraacute da Serra em 2009 A CIES estadual tem a funccedilatildeo de discutir as
necessidades e viabilizar a Poliacutetica de Educaccedilatildeo Permanente no estado e regiotildees de
Mato Grosso A comissatildeo estadual estaacute vinculada agrave CIBMT e as regionais ao CGR
As atividades programadas nos respectivos planos de educaccedilatildeo permanentes satildeo
desenvolvidas pela Escola de Sauacutede Puacuteblica de Mato Grosso que conta com a parceria
do COSEMS Ateacute 2010 havia no estado 14 CIES constituiacutedas mas nem todas
funcionando regularmente (Viana et al 2010a)
Como parte do Pacto pela Sauacutede e da Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente
oficializada pela Portaria GM no 19962007 o estado passou a receber recursos do
governo federal para qualificar os profissionais da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede orientado
pela integralidade da atenccedilatildeo Parte destes recursos o estado tem executado por
intermeacutedio da Escola de Sauacutede de Mato Grosso25
e a outra parte eacute transferida para as
CIES regionais Em 2007 a Resoluccedilatildeo CIB no 051 de 15082007 aprovou os projetos
de educaccedilatildeo permanente do SUS no estado para serem executados pela Escola de
22
Resoluccedilatildeo CIB no 030 de 12 de junho de 2008- Dispotildee sobre a criaccedilatildeo da Cacircmara Bipartite
Estadual e Cacircmaras temaacuteticas no acircmbito da Comissatildeo Intergestores Bipartite do Estado de MT 23
Resoluccedilatildeo CIB n 071 de julho de 2009 - Dispotildee sobre a criaccedilatildeo da Comissatildeo de Integraccedilatildeo Ensino
Serviccedilo do Estado de Mato Grosso - CIESMT 24
Resoluccedilatildeo CIB no 011 de 17 de abril de 2008 - Dispotildee sobre a criaccedilatildeo da Comissatildeo de Integraccedilatildeo
Ensino Serviccedilo ndash CIES Regional do Vale do Arinos no Estado de Mato Grosso 25
Esta escola foi implantada antes do pacto pela sauacutede e eacute o local onde funciona o Polo de
Capacitaccedilatildeo Formaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede de Mato Grosso
83
Sauacutede Puacuteblica e pelas CIES regionais Alguns destes projetos foram realizados em
parceria com o COSEMS
Em 2009 foi aprovado pela CIB o Plano de Accedilatildeo de Educaccedilatildeo Permanente e
Educaccedilatildeo Profissional do Estado de Mato Grosso26
Este plano define que os recursos
somente seratildeo transferidos para as CIES regionais se estas apresentarem ao CGR e agrave
CIESestadual o Plano Regional de Educaccedilatildeo Pemanente - PAREPS Para alocar os
recursos foram considerados os criteacuterios cobertura de sauacutede da familia (30) nuacutemero
de profissionais do SUS na regiatildeo (20) populaccedilatildeo da regiatildeo (20) IDH dos
municipios da regiatildeo (20) e distacircncia da capital (10) Em setembro de 200927
a
Resoluccedilao 108CIBMT aleacutem de disciplinar a distribuiccedilatildeo de recursos e accedilotildees da
poliacutetica de educaccedilatildeo permanente alterou dois criteacuterios da resoluccedilatildeo anterior e definiu
novos valores para que cada uma das CIES das regiotildees pudessem continuar com as
accedilotildees de educaccedilatildeo permanente em sauacutede e fortalecer o processo de regionalizaccedilatildeo do
SUS em Mato Grosso Em 2011 foi aprovado um novo plano de accedilatildeo da educaccedilatildeo
permanente28
e novos criteacuterios foram definidos
O quantitativo de recursos para cada uma das regiotildees conforme jaacute exposto ocorre
com base nos criteacuterios definidos pela SES e nos planos regionais das respectivas CIES
O valor financeiro definido para cada CIES regional eacute publicado em resoluccedilotildees da CIB
e transferido para a conta do Fundo Municipal de Sauacutede do municiacutepio indicado pelo
CGR Este municiacutepio passa a ser o responsaacutevel pelo pagamento de todas as despesas da
CIES referentes ao desenvolvimento dos projetos de fortalecimento da regionalizaccedilatildeo
26
Resoluccedilatildeo CIB no 004 de 12 de marccedilo de 2009 - Dispotildee sobre o Plano de Accedilatildeo para implementaccedilatildeo
da Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede no Estado de MT- foram definidos R$
143666754 para formaccedilatildeo teacutecnica executados pela Escola de Sauacutede Puacuteblica da SES Para
educaccedilatildeo permanente R$ 100566754 destes 6927 (R$ 69666764) foram depositados na conta
do fundo estadual de sauacutede para execuccedilatildeo das acotildees de ambito estadual e 3072 (R$30900000)
foram descentralizados para as CIES regionais atendendo agraves diretrizes do Pacto pela Sauacutede 27
Resoluccedilatildeo CIB no 108 de 02 de setembro de 2009 - dispotildee sobre a distribuiccedilatildeo e a definiccedilatildeo das
accedilotildees da Poliacutetica de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede no Estado de MT conforme Plano de Accedilatildeo
para Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede - Portaria no 28132008 - para execuccedilatildeo em 2009 dos
recursos destinados aos fundos muncipais de sauacutede 28
Resoluccedilatildeo CIBMT Nordm 127 de 10 de novembro de 2011 - dispotildee sobre o Plano de Accedilatildeo para
Implementaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente no Estado de MT- define que parte
dos recursos seraacute executada pela Escola de Sauacutede Puacuteblica para educaccedilatildeo profissional
(R$143719141) e a outra parte administrada de forma descentralizada conforme os Planos
Regionais de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede das CIES
84
Os Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede29
atualmente 15 em funcionamento no
estado atendem a 125 municiacutepios e cobrem 625 da populaccedilatildeo mato-grossense (Botti
et al 2013) Eles foram incentivados e apoiados teacutecnica e financeiramente pela SES a
partir de 1995 para fortalecer as referecircncias nas regiotildees de sauacutede na atenccedilatildeo de meacutedia
complexidade ambulatorial e hospitalar e apoio diagnoacutestico Configuram cinco
modelos diferentes de gestatildeo de serviccedilos e utilizam para a sua implantaccedilatildeo estruturas
puacuteblicas municipais e ou estadual filantroacutepicas e privadas conforme a realidade das
respectivas regiotildees de sauacutede Na regiatildeo em estudo o CIS foi implantado em 1998 no
modelo que prevecirc a parceria com o setor privado
A participaccedilatildeo financeira do estado nos consoacutercios ocorre mediante convecircnio
estabelecido entre a SES e os municiacutepios30
consorciados (Botti 2010) para viabilizar a
oferta de consultas meacutedicas especializadas de internaccedilatildeo hospitalar exames e outros
procedimentos pactuados conforme as necessidades das respectivas regiotildees e modelo
de gestatildeo do consoacutercio
Nesta regiatildeo de sauacutede a contrapartida do estado eacute de 50 sobre a cota total fixa
por municiacutepio31
depositada diretamente na conta do consoacutercio A partir de 2008 a
transferecircncia dos recursos financeiros passou a ser diretamente na conta dos municiacutepios
atendendo ao Decreto32
do Governo de Mato Grosso que dispotildee sobre o Sistema de
Transferecircncia Voluntaacuteria de Recursos Financeiros do Fundo Estadual de Sauacutede aos
29
Duas leis estaduais regulamentam o funcionamento dos consoacutercios no Estado de Mato Grosso Lei
nordm 81892004 - que dispotildee sobre o funcionamento em regime de cogestatildeo de Hospitais Municipais
que satildeo referecircncia dos Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede e a Lei nordm 81902004 - que instituiu
normas gerais de parceria entre o estado e os Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede Os consoacutercios
satildeo fiscalizados pelo Tribunal de contas do Estado de MT satildeo formados pelos municiacutepios da regiatildeo
de sauacutede contam com estrutura administrativa composta pelo Conselho Diretor-prefeitos Conselho
Fiscal ndash conselheiros de sauacutede Conselho Intermunicipal de Sauacutede ndash secretaacuterios de sauacutede e Secretaria
Executiva 30
Para o municiacutepio fazer parte do CIS necessita de lei municipal aprovada pela cacircmara de vereadores
autorizando a Secretaria Municipal de Sauacutede a transferir mensalmente para a conta do consoacutercio os
recursos correspondentes agrave cota fixa mensal 31
Para cada municiacutepio integrante eacute calculado de acordo com a sua populaccedilatildeo um valor per capita
para desembolso mensal fixo tanto por parte do estado como dos municiacutepios que eacute variaacutevel de
acordo com o tipo e complexidade do serviccedilo oferecido As cotas fixas satildeo programadas para cobrir
um percentual pactuado entre os gestores para cobertura das necessidades populacionais que nem
sempre chegam a 100 das necessidades Caso o municiacutepio solicite cota extra o estado natildeo
complementa o valor financeiro a ser transferido 32
Decreto nordm 1328 de 14 de maio de 2008 - Dispotildee sobre o Sistema de Transferecircncia Voluntaacuteria de
Recursos Financeiros do Fundo Estadual de Sauacutede aos Fundos Municipais de Sauacutede e daacute outras
providecircncias Este decreto foi revogado posteriormente pelo Decreto nordm 1455 de 17 de julho de
2008
85
Fundos Municipais de Sauacutede Neste mesmo ano de 2008 o novo organograma da SES33
retirou da sua estrutura administrativa a Gerecircncia dos consoacutercios
No que se refere agrave regulaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede a implantaccedilatildeo do Pacto pela
Sauacutede demandou a reestruturaccedilatildeo do complexo regulador no estado e na regiatildeo e novas
regras foram estabelecidas O sistema estadual e regional de regulaccedilatildeo iniciou suas
atividades em 1998 quando a resoluccedilatildeo da CIBMT no 02198 aprovou as bases
institucionais de organizaccedilatildeo do fluxo de pacientes na rede de atenccedilatildeo SUS (Guimaratildees
2002)
Com base na Lei estadual no 7990 de 2003 foi criado o cargo de meacutedico
regulador do SUS com atribuiccedilotildees entre outras de regular a oferta de serviccedilos de
sauacutede e priorizar o atendimento considerando o grau de complexidade das demandas
eletivas e de urgecircncia e propiciar a interligaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis assistenciais do
sistema estadual e regional de sauacutede Na vigecircncia do Pacto pela Sauacutede a Central
Regional de Regulaccedilatildeo (CRR) de Tangaraacute da Serra contou com meacutedico regulador em
sistema de plantatildeo de 24 horas para ser o contato dos municiacutepios na regulaccedilatildeo intra ou
inter-regional
As Secretarias Municipais de Sauacutede que natildeo tinham centrais de regulaccedilatildeo tiveram
que organizaacute-la para ordenar o fluxo municipal e intermunicipal com o parecer do
meacutedico regulador municipal e com o apoio da Central Regional de Regulaccedilatildeo Nesta
regiatildeo as internaccedilotildees intra ou intermunicipais satildeo reguladas nos respectivos municiacutepios
e ou pela central regional quando o caso requer encaminhamento A regulaccedilatildeo intra ou
inter-regional ocorre com base na PPI realizada entre gestores no CGR Sua atualizaccedilatildeo
segue as normas da SES
Na vigecircncia do Pacto pela Sauacutede o Decreto no 2485 de 20042010 muda a
estrutura organizacional da SES e cria nas cinco macrorregiotildees do estado a Gerecircncia
de Gestatildeo Macrorregional com a finalidade de ser a responsaacutevel pelo gerenciamento e
implementaccedilatildeo do Complexo Regulador Regional assim como das Centrais Municipais
de Regulaccedilatildeo em consonacircncia com as normas estabelecidas pela Coordenadoria de
Regulaccedilatildeo
33
Decreto nordm 1431 de 28 de julho de 2008 - Dispotildee sobre a estrutura organizacional da SES a
redistribuiccedilatildeo de cargos em comissatildeo e funccedilotildees de confianccedila
86
De acordo com o Decreto nordm 2916 de outubro de 2010 que aprova o regimento
interno da SES a Coordenadoria de Regulaccedilatildeo ligada agrave Superintendecircncia de
Regulaccedilatildeo Controle e Avaliaccedilatildeo da SES passa a ser a responsaacutevel por organizar o
acesso aos serviccedilos de atenccedilatildeo agrave sauacutede no estado competindo a ela entre outras
medidas propor estrateacutegias de acesso monitorar o processo de regulaccedilatildeo e subsidiar o
planejamento da gestatildeo e assistecircncia Ligado agrave Central Estadual de Regulaccedilatildeo o
Tratamento fora do Domiciacutelio (TFD) estaacute centralizado e o acesso dos municiacutepios
ocorre mediante solicitaccedilatildeo encaminhada pela CRR
A partir de entatildeo a regiatildeo de Tangaraacute da Serra passou a contar com a Gerecircncia de
Gestatildeo Macrorregional mas em 2013 de acordo com o Decreto nordm 1855 de 12 de
julho de 2013 que dispotildee sobre a estruturaccedilatildeo da SES as Gerecircncias de Gestatildeo
Macrorregional nas regiotildees de sauacutede foram extintas as macrorregiotildees deixaram de
existir e todas as microrregiotildees passaram a serem denominadas regiotildees de sauacutede
Em relaccedilatildeo aos incentivos para a regionalizaccedilatildeo da sauacutede por parte do governo
federal foram mantidas as transferecircncias dos recursos alocados pela PPI mas tambeacutem
foram criadas novas modalidades como a transferecircncia de recursos para a regiatildeo
desenvolver accedilotildees de educaccedilatildeo permanente por meio da CIES estadual e das CIES
regionais para manter em funcionamento o CGR e o incentivo de Compensaccedilatildeo de
Especificidades Regionais34
como parte integrante do Componente Piso da Atenccedilatildeo
Baacutesica (PAB) variaacutevel
Na vigecircncia do pacto o estado manteve a estrateacutegia de criar incentivos financeiros
para serem transferidos aos municiacutepios fundo a fundo Eacute uma forma de fomentar o
processo de regionalizaccedilatildeo avanccedilar na descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
reorientar o modelo de atenccedilatildeo e fortalecer a gestatildeo municipal Entre os anos de 2006 a
2011 a SES referendou alguns incentivos criados a partir da deacutecada de 1990 e instituiu
novos incentivos para municiacutepios que cumprissem os criteacuterios estabelecidos e
publicados nas suas portarias e aprovados pela CIB Foi com base no Decreto estadual
no
765 de 17062003 que a SES continuou a transferir recursos da receita proacutepria do
Fundo Estadual de Sauacutede para os Fundos Municipais de Sauacutede Em 2008 foram
34
Em 2013 essa estrateacutegia passa a incorporar a parte fixa do Componente Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica -
PAB Fixo Portaria GABMS nordm 1408 de 10 de julho de 2013
87
publicados novos decretos35
que disciplinam novas regras para as transferecircncias entre
os fundos de sauacutede
Os incentivos financeiros criados pelo estado contribuiacuteram em parte para
implementar a Atenccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede como tambeacutem a meacutedia e alta complexidade
demandadas pela atenccedilatildeo primaacuteria Foram assegurados no PES recursos financeiros
para o desenvolvimento das accedilotildees e ou programas Programa de Apoio e
Implementaccedilatildeo dos Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede - PACIS
Microrregionalizaccedilatildeo - para as atividades do CAPS Hemorrede e Reabilitaccedilatildeo
Programa de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia - PASF Programa Sauacutede Bucal na ESF
Programa Diabete Mellitus - Insumos Complementares Programa de controle da
malaacuteria Programa de Apoio agrave Sauacutede Comunitaacuteria de Assentados Rurais - PASCAR
Programa de Incentivo ao Alcance de Metas da Atenccedilatildeo Baacutesica e Programa de apoio agrave
organizaccedilatildeo estadual de urgecircncia e emergecircncia Alguns desses incentivos natildeo estatildeo
mais sendo implementados
Editada anteriormente ao pacto mas com vigecircncia ateacute 2008 a Portaria nordm 141 de
14082003GABSES foi revogada Esta Portaria disciplinou as transferecircncias
intergovernamentais definiu criteacuterios para que o municiacutepio pudesse receber os incentivos
do Programa de Incentivo agrave Microrregionalizaccedilatildeo da Sauacutede Em 2008 a SES edita a
Portaria nordm 112 de 06072008 que altera a modalidade de financiamento da meacutedia e alta
complexidade e refere que os municiacutepios somente teratildeo direito a esta transferecircncia se
preencherem os criteacuterios de Cobertura de PSF Cobertura de Sauacutede Bucal unidades
cadastradas no CNES ndash Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede existecircncia de
Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial ndash CAPS Para estes criteacuterios foram estabelecidos estratos 1
2 3 4 e 5 conforme a assistecircncia ofertada pelos municiacutepios
O valor a ser transferido para os diferentes estratos eacute diferenciado e considera
coberturas de PSF sauacutede bucal pronto atendimento sob gestatildeo municipal laboratoacuterios
de anaacutelises cliacutenicas de niacutevel primaacuterio e outros conforme a classificaccedilatildeo assistecircncia preacute-
natal atendimento ambulatorial e hospitalar nas aacutereas cliacutenica e pediaacutetrica e assistecircncia
ao parto atendimento ambulatorial e hospitalar em duas ou mais especialidades e
atendimento ambulatorial ou hospitalar como referecircncia macrorregional ou estadual
35
Decreto nordm 1328 de 14 de maio de 2008 Decreto no 1455 de 17 de julho de 2008 que revoga o
anterior - Dispotildee sobre o Sistema de Transferecircncia Voluntaacuteria de Recursos Financeiros do Fundo
Estadual de Sauacutede aos Fundos Municipais de Sauacutede e daacute outras providecircncias
88
Como parte integrante do Pacto pela Sauacutede foi definido que 5 do valor miacutenimo
do PAB-fixo multiplicado pela populaccedilatildeo do estado deveria ser utilizado para as
especificidades regionais (MS 2006) Para o valor correspondente a cada regiatildeo foi
aprovado na CIBMT36
a Resoluccedilatildeo 05621092007 que dispotildee sobre a distribuiccedilatildeo
deste incentivo destinado agrave atenccedilatildeo baacutesica PAB Variaacutevel-Compensaccedilatildeo de
Especificidades Regionais Os criteacuterios para os municiacutepios acessarem estes recursos
foram os menores iacutendices na composiccedilatildeo dos seguintes indicadores IDH populaccedilatildeo
rural maior que a urbana coeficientes de mortalidade infantil iacutendice de Gini e renda per
capita abaixo da meacutedia do estado
Os municiacutepios contemplados para receber este incentivo elaboraram um plano de
accedilatildeo e o submeteram agrave aprovaccedilatildeo dos respectivos CGR para posterior encaminhamento
a CIB Este plano detalha a aplicaccedilatildeo exclusiva dos recursos para a melhoria da Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave Sauacutede as metas as accedilotildees a serem desenvolvidas e os prazos de execuccedilatildeo
Para o programa de controle da Malaacuteria a SES instituiu incentivo atraveacutes da
Portaria ndeg 135 de 11062007 que permaneceu ateacute o ano de 2008 Nesse ano foram
tambeacutem instituiacutedos incentivos para Assistecircncia Farmacecircutica na Atenccedilatildeo Baacutesica e para
o Programa Diabetes Mellitus-insumos complementares (Portaria SES ndeg 132 de
09092008) A transferecircncia dos recursos do programa de Diabetes deve ser precedida
de Termo de Compromisso entre Municiacutepios e a SESMT
Em 2008 a SES instituiu o Programa de Incentivo ao Alcance de Metas da
Atenccedilatildeo Baacutesica (Portaria nordm 113 de 08082008) definindo que os recursos dos
incentivos seriam liberados somente para os municiacutepios que alcanccedilassem o rol de dez
indicadores37
do Pacto pela Sauacutede ou tivessem IDH inferior a 0702 No ano de 2010
foi criado incentivo para o controle da dengue a municiacutepios que participaram da sala de
situaccedilatildeo da dengue
36
Esta resoluccedilatildeo foi revogada pela Resoluccedilatildeo CIB nordm 075 de 08112007 para a mesma finalidade 37
1 Coeficiente de mortalidade neonatal ou Nuacutemero absoluto de oacutebitos neonatal 2 Proporccedilatildeo de oacutebitos de
mulheres em idade feacutertil investigados 3 Proporccedilatildeo de nascidos vivos de matildees com 4 ou mais consultas
de preacute-natal ou Proporccedilatildeo de nascidos vivos de matildees com sete ou mais consultas de preacute-natal 4 Razatildeo
de exames citopatoloacutegico ceacutervico-vaginal na faixa etaacuteria de 25 a 59 anos em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo-alvo em
determinado local por ano 5 Cobertura de primeira consulta odontoloacutegica programaacutetica 6 Proporccedilatildeo da
populaccedilatildeo cadastrada pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia 7 Meacutedia anual de consultas meacutedicashabitante
nas especialidades baacutesicas 8 Cobertura vacinal em tetravalente em menor de 1 ano de idade 9
Proporccedilatildeo de cura dos casos novos de tuberculose pulmonar baciliacutefera 10 Proporccedilatildeo de cura dos casos
novos de hanseniacutease diagnosticados nos anos das coortes
89
Em 2012 a Portaria no 109 GBSES (2012) revoga a Portaria n
o 112 GBSES
(2008) e altera a modalidade de incentivo financeiro que passa a ser incentivo agrave
Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede cujo mecanismo de financiamento eacute efetivado dentro do
Sistema de Transferecircncia Fundo a Fundo Esta refere que os incentivos financeiros
seratildeo destinados apenas aos municiacutepios que garantirem as accedilotildees e serviccedilos nas aacutereas de
Reabilitaccedilatildeo Hemoterapia e Centros de Atenccedilatildeo PsicossocialCAPS ndash com valores
diferenciados para niacutevel I II e III
Em 2013 com a ediccedilatildeo da Portaria no 083 GBSES2013 foram estabelecidas
novas regras de distribuiccedilatildeo de recursos aos fundos municipais de sauacutede Esta refere
que para os municiacutepios receberem incentivos financeiros deveratildeo dispor dos seguintes
programas implantados Programa de Sauacutede Famiacutelia ndash PSF Programa de Sauacutede Bucal ndash
PSB Programa de Apoio agrave Sauacutede Comunitaacuteria de Assentados Rurais ndash PASCAR
Farmaacutecia Baacutesica e Diabetes Mellitus Programa de Incentivo ao Alcance de Metas da
Atenccedilatildeo Baacutesica ndash PIAMAB
Na assistecircncia hospitalar aleacutem dos incentivos transferidos para os CIS a SES
estabeleceu convecircnios com hospitais municipais para se tornarem referecircncia regional
credenciou serviccedilos da meacutedia e alta complexidade instalou UTI nas sedes de regiotildees
por meio de convecircnios com unidades hospitalares proacutepria municipal ou com o setor
privado Nesta regiatildeo de Tangaraacute da Serra foi estabelecido aditivo ao convecircnio com o
Hospital Municipal de Barra do Bugres para ser referecircncia regional aleacutem disso
credenciou serviccedilos de apoio diagnoacutestico unidade de hemodiaacutelise e manteve os oito
leitos de UTI instalados no hospital privado
Ao firmar convecircnios com o setor privado a SES estabeleceu novas relaccedilotildees entre
o puacuteblico e o privado no acircmbito da prestaccedilatildeo dos serviccedilos no estado e nas regiotildees Estas
iniciativas estrateacutegicas ampliam a oferta imediata de serviccedilos e favorecem o acesso em
especial nas regiotildees onde natildeo existe capacidade instalada que possa resolver os
problemas internamente mas satildeo relaccedilotildees que requerem controle monitoramento e
regulaccedilatildeo do setor puacuteblico para assegurar a qualidade dos serviccedilos e o cumprimento das
atividades privadas na condiccedilatildeo de complementaridade ao SUS
Para realizar a contratualizaccedilatildeo dos serviccedilos a SES elaborou o Manual de
Credenciamento e Habilitaccedilatildeo dos Serviccedilos Ambulatoriais e Hospitalares do Estado de
Mato Grosso que foram aprovados pela Resoluccedilatildeo CIBMT no 076 de 23072009
90
Desde 2011 a SES tem realizado chamamento puacuteblico por meio de edital38
para
selecionar instituiccedilotildees sem fins lucrativos interessadas na celebraccedilatildeo de contratos de
gestatildeo das estruturas puacuteblicas estaduais As organizaccedilotildees sociais tecircm atendido a este
chamamento e vaacuterios convecircnios de gestatildeo foram estabelecidos no acircmbito do estado
Estas organizaccedilotildees tecircm sido definidas como o modelo de gestatildeo viaacutevel para gerir o
Hospital Metropolitano do estado com sede em Cuiabaacute os Hospitais Regionais de
Caacuteceres Rondonoacutepolis Coliacuteder e Sorriso e a Farmaacutecia Cidadatilde com sede em Cuiabaacute A
parceria com as Organizaccedilotildees Sociais de Sauacutede tem repercutido de forma negativa no
sistema puacuteblico de sauacutede de Mato Grosso visto que foram detectadas irregularidades na
gestatildeo conduzidas por essas OSS que tecircm sido motivo de vaacuterias denuacutencias ao
Ministeacuterio Puacuteblico
No que se refere agraves estrateacutegias de superaccedilatildeo das iniquidades regionais natildeo existe
um fundo regional especiacutefico para este fim apenas a programaccedilatildeo financeira para
manutenccedilatildeo do ERS para atividades de cooperaccedilatildeo teacutecnica e o incentivo para as
especificidades regionais que nesta regiatildeo contempla apenas dois municiacutepios
No periacuteodo de 2006 a 2010 entre as despesas com assistecircncia hospitalar
realizadas com recursos do estado para PACIS hospitais regionais e convecircnios as
regiotildees que tiveram o maior per capita foram Caacuteceres (de 036 a 25275) Coliacuteder (de
153 a 9881) e Sinop (de 407 a 2815) Satildeo regiotildees onde o estado construiu equipou e
manteacutem os seus hospitais regionais Destas a regiatildeo de Rondonoacutepolis que tambeacutem tem
Hospital Regional do estado teve um per capita menor (224 a 340) Na regiatildeo de
Tangaraacute da Serra o per capita foi de 222 a 524 (Mendonccedila 2012) provavelmente
devido aos leitos de UTI Observa-se que o quantitativo de recursos transferidos pela
SES por regiotildees difere muito e parece natildeo seguir um criteacuterio teacutecnico mesmo entre as
regiotildees com hospital regional do estado
Na vigecircncia do pacto houve pequenos investimentos na capacidade instalada de
regiotildees e municiacutepios Verifica-se que foram aprovados na CIBMT projetos para
construccedilatildeo e ou reforma de unidades de sauacutede Esses recursos pleiteados junto ao
Ministeacuterio da Sauacutede requerem a contrapartida dos municiacutepios para a sua aprovaccedilatildeo No
estado tambeacutem foram alocados recursos federais e estaduais em algumas regiotildees de
sauacutede para ampliar e construir hospitais regionais centros ciruacutergicos leitos de
38
Edital de seleccedilatildeo nordm 001SESMT2011 e nordm 003SESMT2011
91
estabilizaccedilatildeo e outros equipamentos hospitalares aquisiccedilatildeo de carros e ambulacircncias
investimentos em infraestrutura de unidades natildeo hospitalares e outros (Viana et al
2010a) Nesta regiatildeo de sauacutede natildeo houve investimentos
O Decreto no 75082011 ainda estaacute em processo de discussatildeo no estado mas o
CGR foi renomeado como Comissatildeo Intergestores Regional - CIR Algumas redes
como a rede de urgecircnciaemergecircncia e a rede cegonha por orientaccedilatildeo do MS39
e
resoluccedilatildeo CIB40
comeccedilaram a ser organizadas no estado e na regiatildeo Para organizar a
implantaccedilatildeo de tais redes na regiatildeo em estudo foram enviados questionaacuterios para as
SMS preencherem as informaccedilotildees solicitadas A equipe do ERS de Tangaraacute da Serra
respondeu ao questionaacuterio mas ainda natildeo haacute rede em funcionamento pois natildeo foi
consenso entre os gestores a sua implantaccedilatildeo na regiatildeo
39
A Portaria GMMS nordm 1600 de 7 de julho de 2011 reformula a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e institui a Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no SUS 40
Resoluccedilatildeo CIBMT nordm 121 de 17 de maio de 2012 dispotildee sobre o Plano Regional da Rede de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias da Regiatildeo de Sauacutede do Meacutedio Norte do Estado de Mato Grosso
92
6 O Complexo Regional e a
Institucionalidade da Regionalizaccedilatildeo
na Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da
Serra
93
6 O COMPLEXO REGIONAL E A INSTITUCIONALIDADE DA
REGIONALIZACcedilAtildeO NA REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE TANGARAacute DA SERRA
61 O complexo regional
O complexo regional desta regiatildeo de Tangaraacute da Serra tem sido constituiacutedo desde
a deacutecada de 1980 Conta com as seguintes estruturas SMS ERS CGR Consoacutercio
Intermunicipal de Sauacutede Central Regional de Regulaccedilatildeo Centrais Municipais de
Regulaccedilatildeo e Prestadores (puacuteblicos privados lucrativos privados filantroacutepicos e
operadora de planos de sauacutede) O funcionamento deste complexo tambeacutem abrange a
atuaccedilatildeo do segmento de representaccedilatildeo dos gestores (COSEMS) e do controle social
(CMS)
As Secretarias Municipais de Sauacutede (SMS) como jaacute caracterizadas quanto agrave sua
estrutura contam com equipe miacutenima de profissionais que atuam na gestatildeo Dos
gestores municipais nem todos tecircm formaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede A estrutura
administrativo-organizacional contempla uma ou duas aacutereas teacutecnicas para coordenaccedilatildeo
e conduccedilatildeo dos trabalhos e os cargos de coordenaccedilatildeo satildeo de indicaccedilatildeo poliacutetica e em
sua maioria ocupados por pessoas sem formaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede Contam com central
municipal de regulaccedilatildeo e um meacutedico regulador
Nas SMS os cargos da equipe de conduccedilatildeo satildeo ocupados em sua maioria por
profissionais que natildeo tecircm formaccedilatildeo teacutecnica na sauacutede seja pelo fato de serem cargos de
confianccedila seja pela indisponibilidade de profissionais com este perfil no municiacutepio
Aleacutem disso satildeo municiacutepios de pequeno porte que priorizam a contrataccedilatildeo de teacutecnicos
para o atendimento na rede de atenccedilatildeo municipal Portanto a gestatildeo municipal depende
da cooperaccedilatildeo teacutecnica da SESERS para o desenvolvimento teacutecnico-gerencial da SMS
No ERS instacircncia de representaccedilatildeo da SES o cargo de diretor eacute de indicaccedilatildeo
poliacutetica mas nesta regiatildeo na vigecircncia do pacto foi ocupado por teacutecnicos do quadro de
funcionaacuterios de carreira da SES Na regiatildeo em estudo o ERS conta com uma equipe de
mais de 30 profissionais e tem a funccedilatildeo de desenvolver accedilotildees de cooperaccedilatildeo teacutecnica nos
municiacutepios acompanhar e monitorar a vigilacircncia de atenccedilatildeo agrave sauacutede realizar as accedilotildees
da VISA coordenar o complexo regulador e regular a assistecircncia agrave sauacutede na regiatildeo
94
orientar a programaccedilatildeo e prestaccedilatildeo de contas dos programas e a elaboraccedilatildeo do Planeja
SUS e acompanhar seus indicadores cooperar na elaboraccedilatildeo do Relatoacuterio de Gestatildeo
Municipal e no monitoramento dos indicadores do Termo de Compromisso de Gestatildeo
coordenar as pactuaccedilotildees monitorar a execuccedilatildeo da PPI organizar e coordenar as
reuniotildees do CGR
Na vigecircncia do pacto no ERS da regiatildeo em estudo foram criadas pelo Decreto no
1431072008 trecircs gerecircncias de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede de Vigilacircncia em Sauacutede e de Gestatildeo
Macrorregional Estas facilitaram a organizaccedilatildeo interna para a cooperaccedilatildeo teacutecnica nos
municiacutepios No entanto nos uacuteltimos anos as atividades de cooperaccedilatildeo deixaram de
acontecer e o gestor refere que o ERS ldquocontinua sempre meio que esperando algueacutem
dar uma ordem natildeo tem iniciativa ele natildeo estaacute muito ativo nesta questatildeo da
regionalizaccedilatildeordquo (GM) Embora conte com profissionais em sua maioria de niacutevel
superior e que segundo os gestores satildeo profissionais que colaboram e que exercem
suas funccedilotildees o ERS natildeo tem obtido o apoio institucional para exercer a funccedilatildeo de
cooperaccedilatildeo em especial aquelas que exigem deslocamento para os municiacutepios
O ERS natildeo se constitui em unidade descentralizada natildeo tem autonomia seu
funcionamento eacute diretamente afetado pelas regras emanadas da SES que libera ou natildeo
sua programaccedilatildeo de atividades de cooperaccedilatildeo teacutecnica nos municiacutepios
Como parte do ERS e seguindo as bases organizacionais do Sistema de Referecircncia
Estadual41
(SER-SUS) a Central Regional de Regulaccedilatildeo42
foi reestruturada e foram
definidas regras para o estabelecimento de relaccedilotildees entre prestadores puacuteblicos e
privados Eacute coordenada por teacutecnicos do ERS e atua com base no protocolo da Central
Estadual de Regulaccedilatildeo Com o pacto a Poliacutetica Nacional de Regulaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave
Sauacutede incentivou a implementaccedilatildeo de Complexos Reguladores (CR) para funcionarem
de forma articulada e integrada entre os entes federativos (Brasil 2006)
As Centrais Municipais de Regulaccedilatildeo apoiadas pela Central Regional
readequaram sua organizaccedilatildeo para o fluxo de encaminhamentos de internaccedilotildees
consultas exames especializados e outros procedimentos Alguns municiacutepios foram
contemplados com recursos do Ministeacuterio da Sauacutede para sua reorganizaccedilatildeo e
reestruturaccedilatildeo mas ateacute o momento ldquoningueacutem recebeurdquo (GM)
41
Implantado em 1998 - Resoluccedilatildeo CIBMT ndeg 21 de 1998 42
Tem sua origem a partir da cacircmara de compensaccedilatildeo de AIH criada em 1996
95
O processo de regulaccedilatildeo inicia-se com o meacutedico regulador municipal que analisa
as solicitaccedilotildees e ajusta o acesso do usuaacuterio de forma ordenada utilizando para isto a
Programaccedilatildeo Pactuada e Integrada-PPI as guias do Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede
as Autorizaccedilotildees de Internaccedilatildeo Hospitalar (AIH) sob a gestatildeo municipal e outras guias
resultantes das contratualizaccedilotildees municipais Quando o paciente eacute regulado para fora do
municiacutepio a SMS se responsabiliza pelo transporte
O sistema de informaccedilatildeo utilizado pela Central Regional de Regulaccedilatildeo eacute o
SISREG e estaacute parcialmente implantado A SES pela Resoluccedilatildeo CIBMT no
1222010
definiu o prazo de doze meses para todos os municiacutepios implantarem-no mas nesta
regiatildeo nem todos os municiacutepios tecircm centrais municipais informatizadas e com acesso agrave
internet
O setor privado faz parte dos fluxos assistenciais da rede de atenccedilatildeo e referecircncia
nos municiacutepios e regiatildeo Os serviccedilos que este setor disponibiliza satildeo internaccedilotildees
cirurgia geral parto e UTI consultas meacutedicas ambulatoriais especializadas exames de
imagem e laboratoriais de meacutedia e alta complexidade e o serviccedilo de hemodiaacutelise
Alguns desses serviccedilos privados atendem agrave regiatildeo por meio do CIS ou de
credenciamentos e convecircnios O serviccedilo de hemodiaacutelise estaacute instalado em
estabelecimento puacuteblico gerenciado por empresa privada natildeo eacute regulado pelas centrais
municipal e regional atende a toda a regiatildeo e a consulta eacute paga agrave parte pelo gestor
municipal
Aleacutem da compra na regiatildeo algumas prefeituras compram serviccedilos de Cuiabaacute de
especialistas em oftalmologia cardiologia neurologia e urologia Estes profissionais
ficam de trecircs a quatro dias por mecircs no municiacutepio e atendem duzentos ou mais pacientes
O municiacutepio remunera pelos serviccedilos e custeia todas as despesas de deslocamento
hospedagem e alimentaccedilatildeo Satildeo alternativas utilizadas para reduzir a demanda
reprimida mas individualizadas que rompem com a loacutegica da regionalizaccedilatildeo
Na regiatildeo os estabelecimentos privados em sua maioria estatildeo localizados no
municiacutepio-sede Dependendo da contratualizaccedilatildeo estatildeo submetidos agraves regras da
regulaccedilatildeo municipal regional e ou estadual
Os leitos de UTI satildeo regulados pela Central Estadual e os da cliacutenica baacutesica pelas
centrais municipais As especialidades meacutedicas reguladas pela central regional satildeo
encaminhadas para Cuiabaacute que marca o atendimento conforme disponibilidade da
96
agenda do meacutedico As internaccedilotildees de referecircncia regional satildeo reguladas para o Hospital
Municipal de Barra Bugres e reguladas entre as centrais municipais As solicitaccedilotildees de
outros procedimentos e ou exames satildeo encaminhadas para a central regional que
analisa e se necessaacuterio envia para a central de regulaccedilatildeo estadual Toda regulaccedilatildeo
ocorre com base no protocolo da regulaccedilatildeo do estado
Nesta regiatildeo foram contratados desde 2005 trecircs meacutedicos reguladores e um
meacutedico supervisor que ficam agrave disposiccedilatildeo dos municiacutepios na central de regulaccedilatildeo
regional regulam a urgecircncia-emergecircncia e demais solicitaccedilotildees eletivas e ciruacutergicas dos
municiacutepios
As solicitaccedilotildees satildeo avaliadas pelos meacutedicos reguladores com base no protocolo
da regulaccedilatildeo e PPI As solicitaccedilotildees ciruacutergicas satildeo encaminhadas para avaliaccedilatildeo por
cirurgiatildeo em Cuiabaacute ou em Barra do Bugres As especialidades reguladas para fora da
regiatildeo geralmente satildeo aquelas natildeo vinculadas ao consoacutercio ou porque a cota do
consoacutercio jaacute foi preenchida que natildeo existem na regiatildeo ou que natildeo atendem agrave
complexidade solicitada Entre elas cirurgia geral cardiologia dermatologia
hepatologia oftalmologia urologia e outras
O fluxo a referecircncia e contrarreferecircncia na regiatildeo foram se definindo
naturalmente a ldquooferta de serviccedilo definiu a logiacutesticardquo (GE) Estes serviccedilos em sua
maioria estatildeo no municiacutepio-sede de regiatildeo Tangaraacute da Serra sendo providos pelo setor
privado e o acesso das demandas ocorre a um custo diferenciado da tabela SUS
financiado em maior proporccedilatildeo pelo gestor municipal e negociado pelo CIS Mesmo
com a existecircncia do Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede a regiatildeo natildeo tem a autonomia e
a resolutividade prescrita no Pacto pela Sauacutede Dessa forma os encaminhamentos para a
capital natildeo satildeo escolhas mas a alternativa do gestor cujo cotidiano eacute permeado por
tensotildees e depende da rede de atenccedilatildeo inter-regional para acessar os serviccedilos
Ao encaminhar para a capital o gestor se depara com problemas da falta de
estrutura da rede puacuteblica de referecircncia estadual ldquoquando entra Cuiabaacute aiacute eacute que vem o
problemardquo (GE) natildeo tem a vaga que foi pactuada na PPI e a regiatildeo que natildeo dispotildee de
estrutura puacuteblica ldquodepende das vagas existentes no municiacutepio de Cuiabaacuterdquo (GM)
Estes problemas se agravam quando relacionados agraves internaccedilotildees de UTI pois
desde que tal serviccedilo foi implantado em 2004 ldquonatildeo aumentou nenhum leito nessa
regiatildeordquo (GE) Aleacutem da falta de leitos de UTI os gestores com frequecircncia pagam agrave parte
97
alguns dos exames de pacientes internados na UTI desta regiatildeo pois natildeo estatildeo
contemplados no convecircnio
Os meacutedicos reguladores da regiatildeo em estudo julgando que o estado natildeo prioriza a
regionalizaccedilatildeo e por se sentirem incapazes para resolver os problemas da regulaccedilatildeo
inter-regional solicitaram exoneraccedilatildeo do cargo Desta forma a regulaccedilatildeo da
urgecircnciaemergecircncia foi recentralizada na SES e esta regiatildeo perdeu o cargo de meacutedico
regulador Desde entatildeo a central regional passou a natildeo ter informaccedilotildees nem mesmo da
regulaccedilatildeo interna da regiatildeo
Os serviccedilos natildeo disponibilizados nos municiacutepios e nesta regiatildeo satildeo inseridos na
PPI para pactuaccedilatildeo com o gestor de Cuiabaacute Estes serviccedilos satildeo pactuados mas os
gestores dos municiacutepios desta regiatildeo sabem que a rede de Cuiabaacute natildeo dispotildee de
capacidade para o atendimento mas o faz por falta de opccedilotildees na regiatildeo e no estado
Natildeo haacute seguranccedila por parte do gestor municipal quanto ao fluxo dos
encaminhamentos refere que ainda natildeo se tem clareza ldquofica truncado a gente percebe
que nem a regiatildeo entende o que estaacute acontecendordquo (GM) Agraves vezes natildeo se consegue
vaga via central de regulaccedilatildeo mas sim ligando diretamente para o prestador de serviccedilos
em Cuiabaacute ou solicitando ajuda a poliacuteticos A accedilatildeo regulatoacuteria tem um papel importante
pode facilitar o acesso otimizar os recursos disponiacuteveis mas natildeo vai resolver os
problemas de acesso se natildeo houver gestatildeo eficiente e capacidade instalada suficiente
para responder agraves necessidades da populaccedilatildeo no estado e regiatildeo (Vilarins et al 2012)
Nesta regiatildeo a insuficiecircncia da capacidade instalada puacuteblica torna imprescindiacutevel
a relaccedilatildeo com o setor privado por meio da contratualizaccedilatildeo do serviccedilo Alguns dos
gestores privados desta regiatildeo por vezes jaacute romperam parcialmente o atendimento e
escolhem os procedimentos a ofertar ao SUS Natildeo rompem totalmente a oferta mas natildeo
demonstram interesse em aceitar novos credenciamentos e solicitam tabela
complementar para continuar atendendo aos serviccedilos jaacute credenciados e ou contratados
Nesta regiatildeo a ausecircncia de investimentos puacuteblicos tem fortalecido a presenccedila do
setor privado na rede puacuteblica de sauacutede e enfraquecido o sistema puacuteblico que manteacutem
uma relaccedilatildeo de dependecircncia Esta situaccedilatildeo gera fragilidades aumenta o custo dos
serviccedilos e resulta em iniquidades de acesso pelas desigualdades sociais e econocircmicas
dos municiacutepios que pagam tabelas complementares
98
O Hospital Municipal de Barra do Bugres manteacutem convecircnio com a SES para ser
referecircncia na regiatildeo mas a SES tem realizado as transferecircncias financeiras com meses
de atraso e a gestora relata dificuldades para manter este atendimento Afirma que os
recursos da PPI natildeo cobrem as despesas e tambeacutem ldquonatildeo se consegue fazer todo esse
atendimento soacute com o valor AIHrdquo (GM) tem que recorrer agrave receita municipal para
manter o hospital em funcionamento e cumprir com o compromisso que o gestor
estadual assumiu na regiatildeo
Diante das dificuldades a gestora procurou resolver o problema na regiatildeo levou
para discussatildeo no CGR propocircs o pagamento da mesma tabela complementar que os
hospitais privados recebem para os atendimentos do Consoacutercio Intermunicipal de
Sauacutede Seu pedido foi negado sob o argumento de que independentemente do convecircnio
estadual os recursos da PPI estavam sendo transferidos regularmente e portanto era
obrigaccedilatildeo realizar este atendimento
Aleacutem da falta de recursos financeiros a gestora deste hospital refere outros
problemas entre eles o encaminhamento de pacientes por parte dos municiacutepios ldquosem
soro sem nenhum atendimento sem carteira sem documentaccedilatildeo sem nadardquo (GM)
problemas internos com os profissionais do hospital que satildeo resistentes em aceitar a
referecircncia regional alegam ldquonatildeo eacute paciente daqui noacutes natildeo temos a obrigaccedilatildeo em
relaccedilatildeo a issordquo (GM) Procurou resolver estes problemas mas refere que natildeo contou
com o apoio da SESERS Com sua equipe orientou os municiacutepios mas com pouco
sucesso Observa-se nos relatos que embora seja de referecircncia natildeo se verifica nas
entrevistas reconhecimento deste hospital como regional o comportamento dos entes
federativos natildeo eacute cooperativo O repasse dos custos a outros entes (Abrucio 2002) eacute
comum entre os gestores desta regiatildeo na medida em que enviam pacientes sem nenhum
atendimento e entendem que o outro municiacutepio tem que atender em funccedilatildeo de uma
pactuaccedilatildeo mesmo sabendo que os valores recebidos natildeo cobrem as despesas
Quanto ao encaminhamento do paciente sem o primeiro atendimento o gestor
regulador informa que a regiatildeo precisa se qualificar em praacuteticas cliacutenicas ldquoo estado
precisa investir em capacitaccedilatildeo para noacutes diminuirmos as sequelas e o mau
atendimento nos diferentes municiacutepios Noacutes ainda recebemos complicaccedilotildees que natildeo
deveriam existirrdquo (GE)
99
Os prefeitos da regiatildeo foram ateacute a SES para resolver o atraso na transferecircncia dos
recursos a este hospital mas na reuniatildeo um assessor da SES alegou ldquoo repasse eacute
voluntaacuterio se tem dinheiro eu passo se natildeo tenho eu natildeo passordquo (GM) Observa-se
pelo exposto que natildeo haacute comprometimento com a regionalizaccedilatildeo Esta natildeo se constitui
em prioridade por parte desse assessor da SES em manter o compromisso assumido no
convecircnio Estas questotildees influenciam a regionalizaccedilatildeo dificultam a integraccedilatildeo entre os
entes federativos e resultam em accedilotildees isoladas onde cada um vai procurar resolver o
seu problema jaacute que natildeo conta com accedilotildees coordenadas e de apoio agrave gestatildeo
regionalizada Aleacutem disso geram questionamentos por parte do gestor ldquoeu natildeo sei que
regionalizaccedilatildeo eacute essardquo (GM)
Observa-se por meio do relato dos gestores que os serviccedilos estatildeo
desarticulados Aleacutem disso os fluxos natildeo satildeo respeitados a realidade dos municiacutepios
natildeo eacute considerada na comunicaccedilatildeo do agendamento pela Central de Regulaccedilatildeo de
Cuiabaacute que comunica a liberaccedilatildeo do agendamento de um dia para o outro Nesta regiatildeo
existem municiacutepios que distam 500 quilocircmetros da capital do estado e natildeo eacute possiacutevel
deslocar o paciente a fim de chegar a tempo para o atendimento liberado gerando perda
de vagas aguardadas haacute meses Aleacutem disso os gestores natildeo conseguem ter o controle do
que foi solicitado e liberado e assim natildeo conseguem controlar a demanda reprimida
que eacute significativa na regiatildeo
Tais problemas associados agrave falta de leitos em geral e de UTI baixa capacidade
instalada e oferta de serviccedilos puacuteblicos falta de sistema de informaccedilatildeo interligado entre
os complexos reguladores dificuldade e demora em conseguir vagas da
urgecircnciaemergecircncia e eletivas comunicaccedilatildeo da liberaccedilatildeo do serviccedilo diretamente para
o paciente tecircm implicaccedilotildees na gestatildeo Contribuem para aumentar as iniquidades no
acesso mostram que o planejamento o controle e a avaliaccedilatildeo das accedilotildees em todos os
niacuteveis de complexidade natildeo estatildeo acontecendo Estas questotildees podem interferir no fluxo
e no acesso agrave assistecircncia integral (Nascimento et al 2009) nesta regiatildeo
As lacunas retro referidas comprometem a regionalizaccedilatildeo e no entendimento do
gestor ocorrem devido agrave ldquoomissatildeo do estadordquo (GE) e iniquidades da SES na conduccedilatildeo
da poliacutetica Sem a estruturaccedilatildeo do sistema de regulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo do estado os
municiacutepios natildeo conseguem cumprir os compromissos compartilhados no Termo de
Compromisso de Gestatildeo e efetivar os direitos da populaccedilatildeo resolver os problemas na
100
regiatildeo reorganizar e manter os serviccedilos existentes para evitar deslocamentos diminuir
os gastos e as iniquidades no acesso
O apoio do estado na coordenaccedilatildeo e conduccedilatildeo da poliacutetica deve ser contiacutenuo e eacute
determinante para reduzir as desigualdades territoriais e sociais facilitar o acesso agraves
accedilotildees e serviccedilos de sauacutede garantir a integralidade na atenccedilatildeo potencializar a
descentralizaccedilatildeo fortalecer municiacutepios para exercerem o papel de gestores racionalizar
os gastos e otimizar os recursos (MS 2006)
Neste sentido eacute fundamental a existecircncia e o funcionamento do Colegiado de
Gestatildeo Regional - CGR43
instacircncia deliberativa e restrita agrave aacuterea de abrangecircncia
regional Na regiatildeo em estudo eacute composto pelos gestores com titularidade de secretaacuterio
de sauacutede (10 titulares e 10 suplentes) e pelo diretor e teacutecnicos do ERS (9 titulares e 9
suplentes mais o diretor) Neste colegiado a legislaccedilatildeo natildeo prevecirc a participaccedilatildeo de
prestadores privados conveniados de conselheiros municipais de sauacutede profissionais de
sauacutede e do secretaacuterio executivo do Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede
Com a sua implantaccedilatildeo manteacutem-se na regiatildeo o espaccedilo colegiado para agregar
saberes e inovar a poliacutetica de sauacutede Incrementa-se a possibilidade de negociaccedilatildeo e
decisatildeo intergovernamental permanente na regiatildeo construir arranjos e objetivos
compartilhados retomar o planejamento regional e integrar os serviccedilos (Viana et al
2010a) accedilotildees estas que tinham perdido forccedila entre os anos 2003 e 2005
O coordenador do CGR eacute o diretor do ERS conforme determina o regimento
enviado pela SES Os profissionais do ERS participam representando as aacutereas teacutecnicas
da atenccedilatildeo baacutesica da regulaccedilatildeo da vigilacircncia e da assistecircncia farmacecircutica exercem a
funccedilatildeo de subsidiar as discussotildees A secretaria funciona na sede do ERS e tem
computador especiacutefico para suas atividades
A secretaacuteria executiva eacute funcionaacuteria do ERS confere a existecircncia de pautas preacute-
agendadas faz contato com membros do CGR verifica necessidade de inclusotildees
prepara e encaminha a pauta aos integrantes informa o local das reuniotildees monitora a
gestatildeo dos recursos faz a prestaccedilatildeo de contas e apoia o vice-presidente regional do
COSEMS nas demandas solicitadas
A composiccedilatildeo da pauta eacute flexiacutevel agraves solicitaccedilotildees os temas solicitados para
inclusatildeo devem secirc-lo com cinco dias de antecedecircncia satildeo avaliados pelo coordenador
43
Este colegiado jaacute estava em funcionamento como CIB regional foi recomposto e renomeado a partir
da proposiccedilatildeo da CIBRegional de Tangaraacute da Serra nordm 001 de 03 de fevereiro de 2009
101
do CGR que confere a documentaccedilatildeo e a pertinecircncia e na duacutevida entra em contato
com o solicitante discute o assunto e decide se o manteacutem na pauta A convocaccedilatildeo e o
material da pauta satildeo enviados com antecedecircncia on line
A equipe teacutecnica do ERS realiza reuniatildeo preacute-CGR discute os temas e analisa se a
documentaccedilatildeo enviada pelo gestor estaacute completa Os secretaacuterios municipais tambeacutem
realizavam reuniotildees preacute-colegiado e manifestam a vontade de retomar estas discussotildees
As reuniotildees do CGR ocorrem em salas alugadas nem sempre satildeo mensais
seguem protocolo formal e satildeo iniciadas se houver quorum Satildeo abertas consultivas
deliberativas e informativas O coordenador controla o tempo programado da pauta e
informa o que foi ou natildeo consensuado Os temas natildeo consensuados podem voltar agrave
pauta apoacutes esclarecimentos sobre o assunto Todas as reuniotildees satildeo gravadas
digitalizadas e lidas no iniacutecio da proacutexima reuniatildeo
Os gestores em sua maioria satildeo assiacuteduos mas as faltas natildeo satildeo incomuns A
ausecircncia frequente de gestores nos CGR ainda constitui problemas para a gestatildeo
(Delziovo 2012 Vianna Pestana 2012) pois mesmo que enviem seus representantes
dificulta o processo visto que o colegiado eacute um espaccedilo de esclarecimento e repasse de
informaccedilotildees que subsidia os gestores para a tomada de decisatildeo na conduccedilatildeo da poliacutetica
municipal e regional
As deliberaccedilotildees satildeo por consenso formalizadas por resoluccedilotildees ou proposiccedilotildees
No iniacutecio era frequente a utilizaccedilatildeo ad referendum para situaccedilotildees especiais hoje jaacute natildeo
eacute utilizado O encaminhamento das deliberaccedilotildees para o gestor municipal ocorre apenas
quando se referem a projetos que exigem sua anexaccedilatildeo As resoluccedilotildees satildeo enviadas para
a CIB homologar e o vice-regional do COSEMS que participa das reuniotildees do
COSEMS e da CIB leva as demandas da regiatildeo
Eacute comum nas reuniotildees do CGR a participaccedilatildeo de teacutecnicos das SMS prestadores
do setor privado e outros atores Satildeo participaccedilotildees que a semelhanccedila de outros
colegiados tem por objetivo esclarecer e ou expor assuntos de seu interesse e
congruentes com o tema em pauta (Vianna 2012) mas somente gestores com
titularidade e de forma obrigatoacuteria podem participar do CGR com voz a favor dos
interesses do seu territoacuterio
Como parte do CGR a Cacircmara Teacutecnica Temaacutetica Regional foi criada pela
Resoluccedilatildeo do CGR no
005 de 17032009 composta paritariamente por teacutecnicos das
102
Secretarias Municipais de Sauacutede e do ERS Esta cacircmara natildeo funciona seu papel tem
sido assumido pelas coordenadorias do ERS Na CIB tambeacutem satildeo as aacutereas teacutecnicas da
SES que realizam suas funccedilotildees (Viana et al 2010a)
Foi criada tambeacutem na regiatildeo a Comissatildeo Interinstitucional de Ensino e Serviccedilo-
CIES44
pela Resoluccedilatildeo do CGR no 006 de 15092009 como parte das estrateacutegias de
implementaccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo Houve dificuldades no iniacutecio do seu funcionamento
mas hoje haacute maior clareza por parte dos gestores quanto ao seu papel ldquotemos que nos
reportar a noacutes mesmos () agraves nossas necessidadesrdquo (GM) A CIES regional eacute composta
por Secretaacuterios de Sauacutede e teacutecnicos das Secretarias Municipais de Sauacutede teacutecnicos do
ERSTS e da SECITEC professores representantes do SENAC da UNEMAT e da
UNIC Os membros reuacutenem-se no mesmo dia do CGR e a cada 6 meses por
representaccedilatildeo participam das reuniotildees da CIESestadual
Os registros documentais mostram que a sua criaccedilatildeo foi positiva tem contribuiacutedo
e instituiacutedo a educaccedilatildeo permanente na regiatildeo O planejamento atende agraves necessidades e
para realizar as capacitaccedilotildees programadas tem recebido recursos financeiros geridos
pelo municiacutepio-sede da regiatildeo Destacam-se entre os problemas enfrentados pela CIES
rotatividade entre os membros falta de instrutor capacitado pela ESPSES na regiatildeo
dificuldades para realizar os cursos na regiatildeo inexperiecircncia da SMS responsaacutevel pela
execuccedilatildeo orccedilamentaacuteria e prestaccedilatildeo de contas recusa dos municiacutepios selecionados para
ser o executor financeiro da regiatildeo entre outros (Viana et al 2010a)
O gestor cita dificuldade para custear o deslocamento dos profissionais para os
cursos ldquoos municiacutepios jaacute estatildeo com sobrecarga de mais de 30 de investimentos de
recursos proacuteprios na sauacutederdquo (GM) Aleacutem disso a Lei de Responsabilidade Fiscal no
1012000 impotildee limites agrave contrataccedilatildeo de pessoal (Santos 2010) Desta forma o gestor
municipal entende que a CIES deveria cobrir o custo total das despesas com as
capacitaccedilotildees pois muitas vezes reduz a disponibilidade de dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria para
capacitaccedilatildeo por canalizar seus recursos para outras aacutereas Neste sentido sem apoio
financeiro para este fim seus profissionais natildeo satildeo liberados
44
A CIES desta regiatildeo foi instituiacuteda em 2009 alterado pela Resoluccedilatildeo do CGR nordm 008 de 24112009
e pela Resoluccedilao nordm 010112010
103
O Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede-CIS45
por induccedilatildeo do governo estadual foi
criado estrategicamente em 1998 para suprir deficiecircncias e facilitar o acesso agrave
assistecircncia especializada de meacutedia complexidade na regiatildeo (Motta 2002) Nesta regiatildeo
eacute constituiacutedo por 100 dos municiacutepios aleacutem de Brasnorte que pertence agrave regiatildeo de
Juiacutena Antes do pacto este municiacutepio fazia parte desta regiatildeo
O CIS eacute regido pelas normas puacuteblicas com regras de funcionamento e
financiamento e conta com recursos do estado e dos municiacutepios cuja participaccedilatildeo eacute
regulamentada por lei municipal Nesta regiatildeo o Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede agrave
semelhanccedila de outros casos no Brasil tem se consolidado como importante oferta de
serviccedilos e acesso da populaccedilatildeo (Ribeiro e Costa 2000) Aleacutem disso constitui-se em
alternativa de organizaccedilatildeo e acesso a serviccedilos de sauacutede para municiacutepios de pequeno
porte que ampliam sua capacidade de governo na oferta daqueles serviccedilos que
sozinhos natildeo conseguiriam prover (Neves e Ribeiro 2006)
A pauta das reuniotildees do Conselho Diretor do consoacutercio eacute demandada pelos
gestores municipais e pelo secretaacuterio executivo que a prepara Eacute flexiacutevel agrave solicitaccedilatildeo
dos membros do Conselho Intermunicipal e do Conselho Fiscal As reuniotildees do
Conselho Diretor e do Conselho Intermunicipal ocorriam no mesmo dia mas o
Conselho Intermunicipal tem sido convocado para reunir-se depois da reuniatildeo do CGR
O Conselho Fiscal natildeo se tem reunido com a frequecircncia que consta no estatuto As
reuniotildees satildeo convocadas com cinco dias de antecedecircncia antes de iniciar verifica-se
quorum e as discussotildees e deliberaccedilotildees satildeo registradas em atas
Por natildeo dispor de estrutura puacuteblica o consoacutercio foi viabilizado em parceria com o
setor privado e o atendimento ocorre nas cliacutenicas particulares eou nas unidades
hospitalares contratualizadas para internaccedilotildees e cirurgias geradas pelo atendimento das
especialidades Com base na populaccedilatildeo de cada municiacutepio consorciado foi pactuado
que nesta regiatildeo a cobertura miacutenima para o municiacutepio consorciar seria de 30 das
45
Criado nesta regiatildeo em 1998 rege-se pelas normas da Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federativa do
Brasil pelas Leis nordm 808090 nordm 814290 e demais normas correlatas Tem entre outras as
finalidades estatutaacuterias de promover formas articuladas de planejamento e execuccedilatildeo de accedilotildees e
serviccedilos de sauacutede representar os interesses dos municiacutepios perante quaisquer outras entidades de
direito puacuteblico e privado e desenvolver serviccedilos e atividades de interesse dos municiacutepios
consorciados regidas pelas normas puacuteblicas (Estatuto do Consoacutercio) O cargo de presidente do
Conselho Diretor ocorre por eleiccedilatildeo entre os prefeitos em escrutiacutenio secreto para o mandato de um
ano O Conselho Fiscal eacute formado por representantes do Conselho Municipal de Sauacutede de cada
municiacutepio consorciado e segundo o estatuto deve reunir-se no miacutenimo quatro vezes por ano O
Conselho Intermunicipal de Sauacutede eacute formado pelos Secretaacuterios Municipais de Sauacutede e deve reunir-
se no miacutenimo seis vezes ao ano
104
necessidades por especialidade disponiacutevel no consoacutercio O caacutelculo das necessidades por
especialidade dos municiacutepios ocorre com base nos paracircmetros de programaccedilatildeo da SES
ou na Portaria no 11012002 do Ministeacuterio da Sauacutede
Estabeleceu-se o per capita financeiro da regiatildeo com base no custo para
funcionamento do consoacutercio mais a cobertura pactuada para a compra dos serviccedilos Este
per capita gera o valor a ser pago por municiacutepio46
Parte dos recursos do consoacutercio eacute
utilizada para o custeio das despesas fixas administrativas e parte para a compra dos
serviccedilos referentes agrave cota fixa de cada municiacutepio ou seja o quantitativo de consultas
especializadas exames cirurgias internaccedilotildees e outros procedimentos
A contrapartida mensal do estado eacute de 50 sobre o valor da cota fixa mensal do
municiacutepio que pode pactuar cota fixa acima de 30 das suas necessidades e ou solicitar
cotas extras
Nesta regiatildeo mensalmente os gestores municipais solicitam cota extra que dobra
ou triplica os valores definidos como cota fixa47
Nestes casos o custo para o municiacutepio
aumenta jaacute que natildeo recebe a contrapartida do estado A manutenccedilatildeo da cota fixa
reduzida eacute equivocada aumenta ainda mais as despesas e representa para a maioria dos
municiacutepios custos superiores agrave sua capacidade financeira para estas accedilotildees Este
aumento impacta de forma negativa a gestatildeo municipal que tambeacutem requer melhorias
na infraestrutura contrataccedilatildeo de profissionais capacitaccedilotildees aquisiccedilatildeo de equipamentos
e outros para oferecer serviccedilos de sauacutede de qualidade em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo
(Abrucio 2002)
Das especialidades meacutedicas existentes na regiatildeo o Consoacutercio Intermunicipal de
Sauacutede contratou aquelas que em sua maioria estatildeo concentradas no municiacutepio de
Tangaraacute da Serra entre elas otorrinolaringologia dermatologia cardiologia
endocrinologia ginecologia ortopedia obstetriacutecia psiquiatria neurologia geriatria
reabilitaccedilatildeo psicologia fisioterapia e nutriccedilatildeo A programaccedilatildeo dos serviccedilos oferecidos
pelo CIS natildeo se baseia apenas no criteacuterio teacutecnico das necessidades eacute influenciada pela
oferta do serviccedilo disponiacutevel na regiatildeo e pelo profissional que manifesta interesse em ser
46
O valor a ser pago por cada municiacutepio eacute transformado em guia denominada cota fixa e encaminhada
mensalmente para a gestatildeo municipal No final de mecircs a equipe administrativa do consoacutercio
recolhe as guias utilizadas em todos os estabelecimentos para verificar a produtividade e gerar o
pagamento para os prestadores do fixo mais o excedente Para os municiacutepios informa o valor total
ser pago 47
Ver por exemplo uma das portarias da SES que aprova a planilha de pagamentos do PAICI Portaria
GBSES nordm 076 de 19 de maio de 2009
105
contratualizado Tambeacutem contratualizou serviccedilo no municiacutepio de Cuiabaacute consultas de
neurologia e cirurgias de otorrinolaringologia
A vinculaccedilatildeo de alguns especialistas ao consoacutercio contribuiacute para fixaacute-los na
regiatildeo A remuneraccedilatildeo e a regularidade no pagamento da produtividade preacute-estabelecida
pelo consoacutercio e a possibilidade de o paciente ser atendido na cliacutenica particular do
profissional motiva e desperta nos profissionais o interesse pelo contrato
Segundo um gestor ldquotodo serviccedilo que tem no consoacutercio eacute anterior a 2006 com
exceccedilatildeo de algumas especialidades que vieram depois especialidades que noacutes natildeo
tiacutenhamos na regiatildeo que vieram aqui por espontaneidade dos profissionais natildeo que
houve assim um trabalho no puacuteblico para que viessem esses profissionaisrdquo (GM) A
seleccedilatildeo dos profissionais ocorre por meio do chamamento puacuteblico sendo eles
contratualizados sob a forma de pessoa juriacutedica
Quando o profissional natildeo opta por firmar contrato com o consoacutercio ou com a
prefeitura como os da especialidade de neurocirurgia e psiquiatria existentes na regiatildeo
resta a opccedilatildeo de encaminhar a solicitaccedilatildeo via Central de Regulaccedilatildeo para a rede SUS
em Cuiabaacute o que pode levar meses Se for urgecircncia em alguns casos a prefeitura
custeia o atendimento particular em outros o paciente procura os serviccedilos e o
pagamento eacute feito pelo seu desembolso direto
A Gerecircncia do Consoacutercio criada pelo Decreto nordm 270 de 17092007 foi retirada
do organograma da SES e a partir da ediccedilatildeo da Portaria nordm 0872008 em que a SES
Institui o Programa de Apoio ao Desenvolvimento e Implementaccedilatildeo dos Consoacutercios
Intermunicipais de Sauacutede (PAICI) parte dos incentivos municipais que eram
depositados na conta do consoacutercio passaram a ser transferidos diretamente na conta dos
municiacutepios consorciados e geraram rupturas no modo de funcionamento do consoacutercio
O CIS deixou de receber parte dos recursos do estado para a sua manutenccedilatildeo
Com essas mudanccedilas a SES rompeu natildeo apenas o repasse dos recursos na conta
do consoacutercio mas ldquonoacutes ficamos totalmente alheio o contato nosso com o estado hoje eacute
mandar relatoacuterio a relaccedilatildeo estaacute fragilizadardquo (GM) Aleacutem disso o consoacutercio nos
uacuteltimos anos passou a natildeo participar do planejamento da regiatildeo de sauacutede das reuniotildees
de conduccedilatildeo e planejamento da SES e das reuniotildees do CGR (Scatena et al 2014)
106
A contrapartida48
do estado mantida ateacute o iniacutecio de 2009 e transferida diretamente
aos Fundos Municipais de Sauacutede era de 50 sobre a cota fixa dos municiacutepios Essa
contrapartida foi calculada a partir da populaccedilatildeo do ano de 2007IBGE e no per capita
da regiatildeo de R$ 040 O gestor assenta que a SES continuou a publicar as planilhas de
transferecircncias financeiras para o ano de 2008 com base na populaccedilatildeo de 2005 Em maio
de 2009 a SES editou a Portaria no 076 de 19052009 com planilha referente ao mecircs
de marccedilo de 2009 e a sua respectiva contrapartida
Por se basear na cota fixa a contrapartida do estado estaacute muito aqueacutem do valor
pago mensalmente pelos municiacutepios aleacutem disso suas transferecircncias tecircm ocorrido com
meses de atraso Os gestores municipais citam que as cotas extras tecircm sido solicitadas
devido agrave dificuldade de acesso agrave rede puacuteblica de referecircncia no estado ldquoos municiacutepios
acabam desistindo bancando e arcando com esse custo Hoje meu municiacutepio gasta
quase 60 dos recursos com meacutedia e altardquo (GM)
Os atrasos nas transferecircncias dos recursos financeiros do estado para os
municiacutepios repercutem em inadimplecircncias municipais com o CIS Quando o municiacutepio
estaacute inadimplente a SES transfere os recursos financeiros deste municiacutepio para o
municiacutepio-sede de consoacutercio Isso tem gerado complicaccedilotildees orccedilamentaacuterias para o
municiacutepio-sede visto que ldquoestaacute recebendo um recurso que ele nem sabe de onde vem e
pra que vem e por que vemrdquo (GM)
Outra questatildeo que influenciou no funcionamento do consoacutercio nesta regiatildeo foi a
entrada das OSS na gestatildeo de alguns estabelecimentos de sauacutede do estado Os gestores
referem que ldquodificultou para noacutes porque os hospitais comeccedilaram a querer o mesmo
valor que era praticado em outras regiotildees e hoje por exemplo natildeo temos onde fazer
cirurgia de otorrinordquo (GM) O CIS teve que contratualizar o serviccedilo de
otorrinolaringologia em Cuiabaacute
Com o funcionamento do CIS esta regiatildeo conseguiu ampliar os serviccedilos e o
acesso mas natildeo houve por parte da SES conduccedilotildees estrateacutegicas no sentido de fortalececirc-
lo Sua manutenccedilatildeo se deu por interesse dos gestores municipais que alegam ldquohoje o
consoacutercio acho que eacute a nossa soluccedilatildeo () na verdade eacute ele que resolverdquo (GM) Apesar
do custeio quase integral dos serviccedilos do consoacutercio pelos municiacutepios devido ao atraso
48
Portaria nordm 0522009GBSES - Planilha de pagamentos do Programa de Apoio e Implementaccedilatildeo dos
Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutede ndash PAICI - referente agrave competecircncia de janeiro2009e autoriza a
aplicaccedilatildeo dos valores nela indicados para os efeitos financeiros a que se destinam
107
da SES nas transferecircncias dos incentivos do estado o consoacutercio eacute valorizado pelos
gestores que o consideram como uma instacircncia que ldquotem ouvido os gestoresrdquo (GE) que
sabe das necessidades da regiatildeo que viabiliza a complementaccedilatildeo dos serviccedilos
Segundo os gestores o consoacutercio eacute ldquopositivo na medida em que ele estaacute
conseguindo atender os municiacutepios em determinados serviccedilos que a rede puacuteblica natildeo
conseguerdquo mas ao mesmo tempo eacute negativo pois acaba gerando ldquorecusa da rede
privada em aceitar um convecircnio puacuteblico tabela SUS porque conseguem via consoacutercio
tabela diferenciadardquo (GE)
Pelas dificuldades de acesso agrave rede puacuteblica pela pressatildeo que sofre da populaccedilatildeo
que exige o seu direito agrave sauacutede e pela possibilidade de resolver alguns problemas
atraveacutes do consoacutercio os gestores municipais passaram a assumir responsabilidades que
competem agrave esfera estadual Parte dos problemas eacute resolvido e o atendimento eacute
viabilizado mas para garantir os custos destes atendimentos o gestor racionaliza os
recursos e deixa de aplicar em outras atividades (Ribeiro e Costa 2000) A falta de
recursos para a manutenccedilatildeo dos serviccedilos ou para investimentos pode indicar que
regionalizaccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute prioridade por parte do governo estadual aleacutem pode
inviabilizar o sistema puacuteblico (Menicucci 2007)
No entendimento do gestor o funcionamento do consoacutercio estaacute ameaccedilado em
especial pelas dificuldades financeiras ldquoteve repasse do estado que ficou nove meses
sem transferir um deles eacute o consoacuterciordquo (GM) Essa situaccedilatildeo associada ao aumento nos
custos da atenccedilatildeo meacutedica influencia o seu equiliacutebrio financeiro que dentro dos seus
limites tem procurado manter o seu funcionamento
A criaccedilatildeo do consoacutercio criou um modus operandi cooperativo que contribuiu para
o acesso fortaleceu a regiatildeo e ateacute certo ponto otimizou o custo e o uso de recursos
(Viana e Lima 2011) A oferta de serviccedilos foi ampliada mas haacute sinais de esgotamento
do modelo vigente os custos estatildeo elevados e tecircm gerado tensatildeo no acircmbito da gestatildeo
municipal que envolve o gestor os profissionais e a populaccedilatildeo usuaacuteria dos serviccedilos e
refletem no posicionamento do gestor Seu funcionamento foi modificado enfrenta
crises financeiras e ainda continua sendo a viabilidade de acesso na regiatildeo mas com
desigualdades visto que os municiacutepios apresentam diferenccedilas sociais e econocircmicas que
determinam sua maior ou menor compra de serviccedilos atraveacutes do consoacutercio
108
O gestor afirma que a forma como a rede de atenccedilatildeo estaacute organizada nesta regiatildeo
ldquopassa uma imagem que a gente tem o serviccedilo bem organizado e entatildeo natildeo precisa ter
investimento e isso gerou falta de investimentordquo (GM) e complementa ldquoo consoacutercio
acabou ficando eacute um setor privado maquiado dentro do SUS porque o municiacutepio
compra com recursos proacuteprios consultas exames a diferenccedila entre o consoacutercio e o
particular eacute muito pouca entatildeo eu falo que eacute um setor privado dentro da prefeiturardquo
(GM)
Observa-se pelo relato do gestor que o consoacutercio jaacute natildeo foca a regionalizaccedilatildeo natildeo
se constitui como equipamento da regionalizaccedilatildeo e a tendecircncia eacute seguir com gestores
em busca apenas da resoluccedilatildeo do seu problema a defesa proacutepria de cada ente
federativo A falta de coordenaccedilatildeo do estado se constituiu na principal dificuldade da
sua conduccedilatildeo regionalizada
Nesta regiatildeo foi criado o Consoacutercio Intermunicipal de Desenvolvimento
Econocircmico e Social do Alto do Rio Paraguai49
uma instacircncia regionalizada que natildeo faz
parte do complexo regional da sauacutede mas que por vezes o CIS utiliza suas reuniotildees
ordinaacuterias para deliberar questotildees pendentes
Observa-se nesta regiatildeo uma multiplicidade de formas de acesso a
estabelecimentos puacuteblicos e privados tanto internamente quanto externamente agrave regiatildeo
Muitas ocorrem atraveacutes de articulaccedilotildees individualizadas do gestor que refere a ldquonossa
regiatildeo natildeo existe a nossa ponte eacute Cuiabaacute A regiatildeo existe se vocecirc pagar meacutedia
complexidade nem o consoacutercio mais eles estatildeo atendendo soacute faz ambulatoacuteriordquo (GM)
Ao longo dos anos foi configurado nesta regiatildeo um mix puacuteblico-privado que foi
fortalecido pelas caracteriacutesticas histoacuterico-estruturais e poliacuteticas da regiatildeo As
desigualdades sociais e econocircmicas entre os municiacutepios e a falta de investimentos na
regiatildeo resultaram em vazios assistenciais natildeo apenas nos municiacutepios mas na regiatildeo e
tecircm influenciado o modelo de atenccedilatildeo na regiatildeo
49
A Resoluccedilatildeo nordm 0042006 de 07 de julho de 2006 Consoacutercio Intermunicipal de Desenvolvimento
Econocircmico e Social do Alto do Rio Paraguai dispotildee sobre sua estrutura administrativa Eacute formado
pelos municiacutepios de Alto Paraguai Arenaacutepolis Barra do Bugres Campo Novo dos Parecis Denise
Diamantino Nortelacircndia Nova Marilacircndia Nova Maringaacute Nova Oliacutempia Porto Estrela Sapezal
Santo Afonso Satildeo Joseacute do Rio Claro e Tangaraacute da Serra Eacute composto por prefeitos de municiacutepios
desta regiatildeo e de outras regiotildees de sauacutede circunvizinhas Foi criado para resolver os problemas
referentes a questotildees de transporte e de produccedilatildeo agriacutecola delibera para o desenvolvimento de accedilotildees
regionalizadas mas natildeo discute os problemas de sauacutede (MT 2012)
109
Observa-se pelos relatos que a regiatildeo precisa reconhecer-se enquanto tal Os
gestores precisam se posicionar buscar as lideranccedilas teacutecnicas e poliacuteticas para
implementar o complexo regional Os gestores da regiatildeo aduzem ldquonoacutes temos que lutar
para a gente conseguir este hospital puacuteblico aqui na regiatildeo pela falta desse serviccedilo a
gente perde muito recursordquo (GE) Afirmam que a regiatildeo natildeo tem laccedilos fortes mas tem
representaccedilatildeo poliacutetica e que as vaacuterias tentativas de articulaccedilatildeo para instalar o hospital
regional sofreram interferecircncias poliacutetico-partidaacuterias que foram fortes e decisivas e o
hospital natildeo foi implantado interferiu e fortaleceu as relaccedilotildees puacuteblico-privadas da
regiatildeo
No entendimento do gestor se tivesse hospital regional ldquohoje eu acho que teriacuteamos
mais tranquilidade teriacuteamos avanccedilado muito mais porque teriacuteamos mais facilidade
para fixar os profissionais noacutes teriacuteamos de certa maneira feito com que o privado
buscasse a parceria O privado ia procurar o puacuteblico e natildeo o puacuteblico o privado
Entatildeo como ele se sentiu sozinho e se sentiu o dono da situaccedilatildeo dificultou tudordquo
(GM)
62 Institucionalidade da regiatildeo
Com o Pacto pela Sauacutede as responsabilidades de cada ente federativo ficaram
mais expliacutecitas A regulaccedilatildeo do sistema de sauacutede passou a ser uma ferramenta de gestatildeo
composta por um conjunto de accedilotildees que orienta ajusta facilita ou limita determinados
processos e pode potencializar a capacidade de gestatildeo conforme o Termo de
Compromisso de Gestatildeo Os principais instrumentos de planejamento da
Regionalizaccedilatildeo contemplados no Pacto pela Sauacutede nesta regiatildeo satildeo o Plano Diretor de
Regionalizaccedilatildeo (PDR) o Plano Diretor de Investimento (PDI) e a Programaccedilatildeo
Pactuada e Integrada da Atenccedilatildeo em Sauacutede (PPI) e outros relacionados agrave implementaccedilatildeo
do pacto
Em Mato Grosso o planejamento do governo PPA 2004-200750
foi elaborado
com base nos resultados dos foacuteruns regionais realizados nas doze regiotildees de
50
Esse documento refere que todas as accedilotildees do governo devem convergir para a construccedilatildeo de um
futuro onde Mato Grosso possa ldquoConstituir-se em um Estado social e economicamente equilibrado
110
planejamento51
do estado (MTSEFAZ 2007) Jaacute o PPA 2008-2011 contempla accedilotildees
programaacuteticas por regiotildees52
para algumas Secretarias de Estado Neste PPA na Accedilatildeo
2972 consta para a SES ndash accedilotildees de Fortalecimento da Gestatildeo Regionalizada do SUS e
entre os objetivos ldquoViabilizar a microrregionalizaccedilatildeo da sauacutede com base nas
prioridades regionais pactuadasrdquo (MT 2010)
Em 2006 a SES apresentou ao Ministeacuterio da Sauacutede o ldquoProjeto de Fortalecimento
e Qualificaccedilatildeo da Gestatildeo Regionalizada e Solidaacuteria do SUS em Mato Grossordquo
(Fernandes 2014) Foi elaborado com base na Poliacutetica Nacional de Sauacutede que enfatiza
a regionalizaccedilatildeo como eixo central da conduccedilatildeo contempla a governanccedila e o
compromisso compartilhado entre os gestores (MS 2006) Este princiacutepio orienta a
descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede e cabe agrave SES a macrofunccedilatildeo de
coordenar articular e regular o sistema de sauacutede (CONASS 2011)
Como parte deste projeto estadual nesta regiatildeo o ldquoGT do Pactordquo e o COSEMS
realizaram o foacuterum de ldquoDiscussotildees Integradas Regionalizadasrdquo (Fernandes 2014) que
contou com a participaccedilatildeo de gestores desta regiatildeo e de outras duas regiotildees
circunvizinhas de Juara e de Juiacutena que integravam a macrorregiatildeo de sauacutede Nesse
foacuterum discutiram-se os problemas do sistema de sauacutede a elaboraccedilatildeo e a importacircncia da
assinatura do Termo de Compromisso de Gestatildeo a qualificaccedilatildeo da regiatildeo e o processo
de conduccedilatildeo regionalizada Como resultado deste trabalho em 2008 todos os gestores
desta regiatildeo assinaram o Termo de Compromisso de Gestatildeo (TCG)
A elaboraccedilatildeo e a assinatura do Termo de Compromisso de Gestatildeo permitiram ao
gestor planejar o compartilhamento de responsabilidades e oficialmente implicaram
em mudanccedilas na distribuiccedilatildeo de poder e nas relaccedilotildees entre os atores da regiatildeo e entre
esses com os atores do estado Apesar dos compromissos assumidos de forma
compartilhada o gestor afirma ldquoeacute difiacutecil ele o estado foi se retirando foi se
retirando e foi deixando praticamente para os municiacutepiosrdquo (GM) A regionalizaccedilatildeo
estimulando as potencialidades regionais e consolidando-se como o maior polo de desenvolvimento
do agronegoacutecio da Ameacuterica Latinardquo (MTRP 2004 a 2006) 51
Estas doze regiotildees descritas no Plano de Desenvolvimento de Mato Grosso MT+20 tecircm como
objetivo promover a reorganizaccedilatildeo territorial e contribuir para a desconcentraccedilatildeo regional da
economia da riqueza e da qualidade de vida O Plano de accedilatildeo elaborado para cada regiatildeo explicita
as respectivas prioridades refere que representam a regionalizaccedilatildeo no estado e em certa medida a
distribuiccedilatildeo no territoacuterio de todos os programas e projetos contidos no Plano Estadual 52
Para as secretarias Seguranccedila Puacuteblica Sauacutede Educaccedilatildeo Casa Civil Planejamento e Coordenaccedilatildeo
Geral e Desenvolvimento do Turismo (MTSEPLAN 2010) Natildeo verificamos se nestas secretarias
foram realizadas accedilotildees estrateacutegicas de forma regionalizada e nem mesmo se ocorreram accedilotildees
intersetorializadas
111
contemplada no Pacto pela Sauacutede eacute um processo complexo que requer a ldquocriaccedilatildeo de
novos instrumentos de planejamento integraccedilatildeo gestatildeo regulaccedilatildeo e financiamento de
uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede no territoacuteriordquo (Viana et al 2010b) com
coordenaccedilatildeo do estado
Quando parte dos municiacutepios assinou o TCG jaacute estava em vigecircncia o Plano
Estadual de Sauacutede-PES 2008-2011 aprovado pelo Conselho Estadual de Sauacutede
Resoluccedilatildeo nordm 022 de 09092009 que contempla na Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (Eixo I)
ldquoEstruturar a rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede de forma regionalizadardquo e prevecirc a articulaccedilatildeo da
SES com as macrorregiotildees do estado com os hospitais regionais e o fortalecimento do
papel dos CIS Aleacutem disso na Gestatildeo do SUS (Eixo III) contempla ldquoAprimorar a
gestatildeo do SUSrdquo e o ldquoFortalecimento da regionalizaccedilatildeo solidaacuteria e cooperativardquo
ambos considerados estruturantes no Pacto pela Sauacutede Este PES cita que o PDR seraacute o
instrumento de planejamento regional (MT 2010b)
De 2006 a 2012 vaacuterios decretos foram publicados alterando a estrutura
organizacional da SES Em 2006 o Decreto governamental no
7442 publica sua nova
estrutura e formaliza os 16 ERS Em 2008 ano da implantaccedilatildeo do pacto no estado o
Decreto governamental no 1431 de 03072008 regulamenta nova alteraccedilatildeo na sua
estrutura organizacional e cria nos ERS as gerecircncias de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Vigilacircncia
em Sauacutede e a Gerecircncia de Gestatildeo Macrorregional
Para adequar o funcionamento da SES agrave nova estrutura oficializada pelo Decreto
no
14312008 eacute elaborado novo regimento regulamentado pelo Decreto governamental
no 1832 de 06032009 a asseverar que a missatildeo da Superintendecircncia de Articulaccedilatildeo
Regional eacute ldquoorientar e apoiar os Escritoacuterios Regionais de Sauacutede na implementaccedilatildeo da
Poliacutetica de Descentralizaccedilatildeo da Sauacutede em consonacircncia com as Diretrizes do Sistema
Uacutenico de Sauacutederdquo definindo para tal superintendecircncia entre outras competecircncias
assessorar e acompanhar os Escritoacuterios Regionais de Sauacutede na efetivaccedilatildeo da Poliacutetica de
Descentralizaccedilatildeo da Sauacutede Puacuteblica apoiar a gestatildeo da sauacutede nos municiacutepios
articulando a cooperaccedilatildeo entre os entes federados observando os aspectos teacutecnicos e
operacionais e coordenar monitorar e avaliar as atividades e accedilotildees de gestatildeo em acircmbito
regional
Esse regimento tambeacutem aduz que os ERS tecircm como missatildeo ldquoviabilizar o processo
de descentralizaccedilatildeo da sauacutede em consonacircncia com as diretrizes do SUSrdquo competindo-
112
lhes entre outras funccedilotildees efetivar a gestatildeo regionalizada da Poliacutetica Estadual de Sauacutede
assessorando e monitorando os municiacutepios no planejamento e execuccedilatildeo das accedilotildees
promover as pactuaccedilotildees regionalizadas e coordenar os Colegiados de Gestatildeo Regional
No ano de 2011 a estrutura organizativa da SES foi alterada53
trecircs vezes mas natildeo
foram encontradas publicaccedilotildees de regimentos atualizados Desta forma considera-se em
vigecircncia a uacuteltima atualizaccedilatildeo do regimento publicado por intermeacutedio do Decreto nordm
2916 de 19102010 a assentar que a Gerecircncia de Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede tem a
missatildeo de ldquofomentar a implementaccedilatildeo de instrumentos de gestatildeo garantindo a
operacionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS no acircmbito estadualrdquo competindo-lhe
conduzir e acompanhar a implementaccedilatildeo dos instrumentos de gestatildeo estrateacutegicos e
operacionais da regionalizaccedilatildeo e apoiar o fortalecimento da gestatildeo municipal de sauacutede
Em relaccedilatildeo aos ERS manteacutem a missatildeo descrita naquele de 2009 A uacuteltima modificaccedilatildeo
da estrutura administrativa da SES deu-se em julho de 2013 pelo Decreto no 1855
sendo retiradas dos ERS as gerecircncias de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede de Vigilacircncia em Sauacutede e de
Gestatildeo da Macrorregional ao tempo que se institui uma Gerecircncia Teacutecnica por ERS
Observa-se nesses documentos que as estruturas responsaacuteveis pela conduccedilatildeo do
planejamento e da gestatildeo regionalizada estavam instituiacutedas na vigecircncia do Pacto pela
Sauacutede e poderiam facilitar para que o estado exercesse seu papel regulador sobre o
sistema de sauacutede e da atenccedilatildeo agrave sauacutede com os recursos necessaacuterios para implementar a
poliacutetica regionalizada
O planejamento regionalizado faz parte das estrateacutegias do pacto para promover a
descentralizaccedilatildeo com equidade no acesso Nesta regiatildeo natildeo tem sido efetivo apresenta
limitaccedilotildees e natildeo se tem constituiacutedo em instrumento integrador do fluxo intermunicipal e
inter-regional Os gestores salientam que a gestatildeo teacutecnica-operacional e financeira da
SES tecircm sofrido influecircncias da troca sucessiva de gestores tem passado por ldquomomentos
poliacuteticos de fragilizaccedilatildeordquo (GE) julgam que as interferecircncias poliacutetico-partidaacuterias
contribuiacuteram para que as questotildees teacutecnicas fossem deixadas de lado ldquoa gente sente
assim () a coisa foi mais tocada politicamente () perdeu muito forccedilardquo (GM) Essas
questotildees refletiram na conduccedilatildeo da poliacutetica no estado e na regiatildeo e o gestor afirma ldquoas
regionais natildeo tinham muito poder para argumentar para orientarrdquo (GM)
53
Decreto governamental no 157 259 e 669 de 2011
113
Embora a SES tenha contribuiacutedo a fim de mobilizar os gestores para assinar o
Termo de Compromisso de Gestatildeo sua atuaccedilatildeo no processo de execuccedilatildeo das accedilotildees foi
ldquomuito apaacutetica ficou muito a desejarrdquo (GM) Os gestores aderiram no entanto julgam
que tais adesotildees ocorreram sem o devido conhecimento das implicaccedilotildees do termo ldquoateacute
hoje tem muito secretaacuterio que natildeo sabe o que eacute o termo o que eacute o pacto Natildeo tem
estrutura fiacutesica e equipe teacutecnica para assumir issordquo (GE) Referem que receberam
capacitaccedilotildees no iniacutecio de 2007 antes da assinatura do pacto ldquonoacutes sentimos confianccedila
teve um grupo de pessoas da SES e do ERS e noacutes conseguimos avanccedilar Soacute que ficou
nissordquo (GM)
O PDR e o PDI vigentes instrumentos de planejamento contemplados no Pacto
pela Sauacutede explicitam a configuraccedilatildeo das cinco macrorregiotildees de sauacutede e as respectivas
microrregiotildees de sauacutede que perfazem um total de 14 Eles descrevem as caracteriacutesticas
a rede de assistecircncia agrave sauacutede das regiotildees e os moacutedulos assistenciais a organizaccedilatildeo das
redes de serviccedilos de alta complexidade do estado e as referecircncias das DSTHIV e AIDS
a organizaccedilatildeo da rede estadual e as referecircncias para assistecircncia em nefrologia na alta
complexidade a rede estadual e referecircncia para assistecircncia cardiovascular a rede
estadual e referecircncia para assistecircncia traumato-ortopeacutedica
Os desenhos dos fluxos da rede de atenccedilatildeo satildeo aqueles que foram elaborados no
PDR de 2001 e atualizados atraveacutes da Resoluccedilatildeo CIBMT nordm 055 de 15092005 O PDI
foi atualizado mas natildeo se encontraram documentos que registrem que ele foi
homologado na CIBMT Tais planos estatildeo desatualizados e o gestor refere ldquonoacutes ainda
trabalhamos com projetos e propostas de 12 anos atraacutes e o PDI natildeo existe mais natildeo
houve planejamentordquo (GM) Estes documentos natildeo contemplam a dinamicidade da
regiatildeo natildeo favorecem a organizaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo na regiatildeo e natildeo mostram as
referecircncias atualizadas Esses instrumentos precisam ser revistos sofrer ajustes visto
que estatildeo intrinsecamente relacionados ao PPA e suas respectivas leis Lei de Diretrizes
Orccedilamentaacuterias (LDO) e Lei Orccedilamentaacuteria Anual (LOA) dos entes federativos (Ferreira
et al 2011)
O planejamento apresenta limitaccedilotildees e o fato de natildeo se atualizar tais instrumentos
aumenta os riscos de atomizaccedilatildeo dos sistemas municipais de sauacutede e gera
consequecircncias indesejaacuteveis ao sistema (Souza 2001) Aumenta tambeacutem as iniquidades
regionais visto que permite com mais facilidade atender a demandas poliacuteticas
114
favorecer determinadas regiotildees em detrimento de outras jaacute que natildeo estatildeo formalizadas
as necessidades das regiotildees Aleacutem disso os recursos liberados pelo Ministeacuterio da Sauacutede
tecircm por base o PDR e o PDI vigentes que desatualizados natildeo consideram a dinacircmica e
as necessidades atuais que satildeo mutaacuteveis
Se o PDR e o PDI natildeo expressam a realidade da regiatildeo comprometem a
descentralizaccedilatildeo influenciam na configuraccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo e alteram a
direcionalidade ldquoa regiatildeo hoje eacute outra quando o PDR foi feito a regiatildeo acho que natildeo
tinha 100 mil habitantes e hoje tecircm mais de 200 mil habitantesrdquo (GM)
Ao assinar o Termo de Compromisso de Gestatildeo foram pactuadas metas prazos
para serem cumpridos com o apoio do estado No entanto o gestor assevera ldquonatildeo
existe uma discussatildeo profunda pactua as metas mas natildeo satildeo pactuadas as estrateacutegias
regionais para cumprir as metas Isso natildeo acontece () natildeo existe uma poliacutetica um
plano regional uma poliacutetica regional para intervenccedilatildeo para atuaccedilatildeo natildeo existe () eacute
difiacutecil eleestado foi se retirando foi se retirando e foi deixando praticamente para
os municiacutepiosrdquo (GM) Se o estado natildeo coordena para dotar os municiacutepios com
capacidade de gestatildeo e planejamento ldquosozinho ele municiacutepio natildeo consegue fazer
nadardquo (GM) e a regionalizaccedilatildeo deixa de acontecer
A pactuaccedilatildeo das metas do Termo de Compromisso de Gestatildeo natildeo se limita a cada
um definir a sua parte requer negociaccedilotildees planejamento pactos coalizotildees e induccedilotildees
da esfera superior de governo seu sucesso associa-se sobretudo a processos de
coordenaccedilatildeo intergovernamental (Abrucio 2005) Demanda equacionamento e
coordenaccedilatildeo por parte do estado para o desenvolvimento do planejamento
programaccedilatildeo da regulaccedilatildeo do controle e avaliaccedilatildeo incluindo o monitoramento dos
instrumentos que estabelecem compromissos entre os gestores O planejamento natildeo
atualizado interfere na regulaccedilatildeo e na construccedilatildeo de redes assistenciais adequadas para o
atendimento da populaccedilatildeo (Souza 2001)
Em 2006 o MS instituiu o PlanejaSUS instrumento oficial do processo de
planejamento do SUS que orienta e contribui com a descentralizaccedilatildeo e auxilia a gestatildeo
no acircmbito dos municiacutepios e regiatildeo para efetivar o acesso agrave equidade agrave integralidade agrave
qualificaccedilatildeo do processo e agrave otimizaccedilatildeo dos recursos Nesta regiatildeo o ERS capacitou os
gestores municipais para realizarem o Plano Municipal de Sauacutede com base nesse
instrumento mas a praacutetica do seu uso como ferramenta para a tomada de decisatildeo
115
alocaccedilatildeo de recursos e monitoramento das accedilotildees eacute incipiente Desta forma natildeo fortalece
a capacidade de gestatildeo municipal (Ferreira et al 2011)
O ERS estrutura regionalizada da SES e instacircncia condutora do processo de
planejamento e gestatildeo na regiatildeo de sauacutede natildeo dispotildee de plano que registre as demandas
da regiatildeo e natildeo acompanha o planejamento municipal Teve seus papeacuteis enfraquecidos
perante os municiacutepios natildeo se constitui em unidade descentralizada natildeo faz a gestatildeo
proacutepria dos recursos financeiros e o seu planejamento ocorre quando a SES convoca
reuniatildeo especiacutefica para este fim
O Plano de Trabalho Anual (PTA) do ERS eacute definido com base nas diretrizes do
Plano Estadual de Sauacutede e eacute o documento que valida apenas a programaccedilatildeo mensal dos
teacutecnicos para realizar a cooperaccedilatildeo teacutecnica nos municiacutepios e as accedilotildees referentes ao seu
funcionamento interno Para as suas atividades a SES ldquodefiniu uma cota de R$
400000 igual para todos os ERS para a compra de materiais de expediente aacutegua
conserto e outrosrdquo (GE) A cooperaccedilatildeo teacutecnica junto aos municiacutepios natildeo estaacute sendo
realizada ldquodesde 2010 natildeo estaacute sendo liberado diaacuterias para este tipo de atividaderdquo
(GE)
Observa-se que a praacutetica de planejamento natildeo eacute realizada conforme prevecirc o Pacto
pela Sauacutede e isto contribui para aumentar os problemas na regiatildeo O gestor atribui a
esta falta de planejamento na regiatildeo a manutenccedilatildeo do convecircnio estabelecido entre a SES
e o Hospital Municipal de Barra do Bugres de referecircncia regional Esse convecircnio natildeo
contempla investimentos e o hospital tem dificuldades financeiras para manter o
funcionamento e o atendimento por natildeo dispor de capacidade instalada para as
demandas da regiatildeo Desta forma continua tendo que regular os pacientes para Cuiabaacute
Para o gestor esse arranjo por parte da SES ldquosem planejarrdquo foi um ldquoequiacutevoco
atrapalhourdquo (GM) a instalaccedilatildeo do hospital regional e contribuiu a fim de que natildeo
houvesse investimentos para ampliar a rede puacuteblica regionalizada Essa maneira de
conduzir compromete a descentralizaccedilatildeo e sua adequaccedilatildeo agraves diferentes realidades
existentes entre os municiacutepios (Viana et al2008)
Nesta regiatildeo os investimentos que ocorreram deram-se na rede baacutesica de sauacutede
daqueles municiacutepios que elaboraram projetos para construccedilatildeo e ou reforma de unidades
de atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede e pleitearam recursos junto ao Ministeacuterio da Sauacutede De
forma pontual foram distribuiacutedos para os municiacutepios desta regiatildeo ambulacircncias e
116
equipamentos para centros ciruacutergicos mas natildeo vieram os recursos para construir o
hospital regional Natildeo houve investimentos para dotar a regiatildeo resolutiva e autocircnoma
conforme preconiza o Pacto pela Sauacutede e o gestor pontua ldquoo estado precisa olhar e
entender as nossas limitaccedilotildees de exames de bons cursos de capacitaccedilatildeo de
recursosrdquo(GE)
Nesta regiatildeo segundo o gestor ldquonatildeo daacute para se dizer que existe uma pauta
planejamento regionalrdquo (GM) A programaccedilatildeo eacute feita com base na PPI documento que
espelha a disponibilidade de vagas e o fluxo oficial da assistecircncia intra e inter-regional
Oferece a cada gestor a oportunidade de informar na reuniatildeo do CGR as atividades que
realiza ou natildeo no seu municiacutepio e fazer as pactuaccedilotildees conforme suas necessidades Esta
pactuaccedilatildeo eacute coordenada pelo ERS e pautada nas diretrizes da descentralizaccedilatildeo e
regionalizaccedilatildeo e expressa os limites do teto fiacutesico da meacutedia e alta complexidade por
municiacutepio e a parcela financeira a receber referente ao atendimento da populaccedilatildeo
proacutepria e da que seraacute referenciada Esse teto fiacutesico e financeiro depois de aprovado no
CGR e na CIB eacute encaminhado ao Ministeacuterio da Sauacutede
A programaccedilatildeo municipal eacute realizada com base na sua capacidade instalada e nas
informaccedilotildees lanccediladas no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede
(CNES) Nesta regiatildeo todos os gestores utilizam o Sistema Informatizado para
Programaccedilatildeo Assistencial de Estados e Municiacutepios (SISPPI)54
Os tetos estabelecidos
seguem os paracircmetros de programaccedilatildeo definidos pelo MS mas o gestor afirma natildeo
serem compatiacuteveis com a produtividade do municiacutepio O caacutelculo das necessidades de
procedimentos e ou especialidades natildeo parametrizados neste sistema ocorre com base
na seacuterie histoacuterica do municiacutepio mas com frequecircncia haacute glosas no sistema que gera
perda de recursos jaacute escassos ao municiacutepio
Com a SISPPI os gestores desta regiatildeo oficializam a programaccedilatildeo municipal e
pactuam no Colegiado de Gestatildeo Regional as necessidades a serem supridas com as
referecircncias intermunicipais e inter-regionais Com a PPI a conformaccedilatildeo e o fluxo da
rede de atenccedilatildeo da regiatildeo ficaram mais expliacutecitos Tanto a programaccedilatildeo municipal
como a regional realizadas com base na oferta de serviccedilos mostra as deficiecircncias da
rede de atenccedilatildeo regional que necessita do setor privado que dispotildee da maior capacidade
54
Programa desenvolvido pelo Departamento de Regulaccedilatildeo Avaliaccedilatildeo e Controle - DRAC e Datasus
de uso opcional
117
instalada e que eacute acessada principalmente atraveacutes do CIS Nesta regiatildeo a pactuaccedilatildeo natildeo
revela coerecircncia com as referecircncias do PDR por estar desatualizado
As especialidades procedimentos e outros serviccedilos ofertados na rede SUS atraveacutes
do CIS continuam sendo pactuados na PPI com referecircncia para Cuiabaacute e Vaacuterzea
Grande A pactuaccedilatildeo com estes municiacutepios eacute realizada com a intenccedilatildeo de assegurar
serviccedilos especialmente para aqueles tratamentos que satildeo realizados na capital e que
dependendo da avaliaccedilatildeo meacutedica redunda em novos exames e ou procedimentos Nesses
casos o paciente natildeo precisa retornar ao seu municiacutepio de origem visto que muitas
vezes a regiatildeo natildeo disponibiliza tais serviccedilos
No ano de 2009 houve mudanccedilas na PPI atraveacutes das resoluccedilotildees CIBMT no 084 e
no 085 ambas de 13082009 Foram aprovados respectivamente paracircmetros para
caacutelculo das necessidades da alta complexidade da assistecircncia ambulatorial e para
definiccedilatildeo do Teto Fiacutesico do Sistema de Informaccedilatildeo Hospitalar do SUSMT
Com base nesses paracircmetros e na resoluccedilatildeo CIBMT no 0862009 os recursos
financeiros federais da PPI foram macroalocados Em 2010 pela resoluccedilatildeo CIBMT no
122 de 18052010 foi definido o limite dos recursos financeiros federais destinados agrave
assistecircncia ambulatorial especializada e hospitalar do estado Esse limite da assistecircncia agrave
sauacutede transferido aos municiacutepios foi modificado55
A PPI deveria constituir-se em instrumento de anaacutelise por parte do estado para
definir investimentos ampliar a rede de atenccedilatildeo na regiatildeo e tornaacute-la na medida do
possiacutevel autocircnoma para aleacutem dos limites municipais conforme preconiza o Pacto pela
Sauacutede No entanto se observa que natildeo eacute utilizada para monitoramento e avaliaccedilatildeo
quanto ao acesso e agrave adequaccedilatildeo das necessidades da populaccedilatildeo a todos os niacuteveis de
assistecircncia limita-se apenas agrave pactuaccedilatildeo de referecircncias e adequaccedilatildeo dos recursos
financeiros conforme teto estabelecido
O serviccedilo de Tratamento Fora do Domicilio - TFD estaacute centralizado na capital do
estado e eacute coordenado pela central estadual de regulaccedilatildeo Para acessar este serviccedilo as
SMS montam processo enviam para a central regional de regulaccedilatildeo que analisa e
encaminha para a central estadual Quando o procedimento solicitado natildeo eacute realizado
55
Esse teto sofre alteraccedilotildees em decorrecircncia de um novo remanejamento de recursos que estavam sob a
gestatildeo estadual - Resoluccedilatildeo CIB no 332 de 09 de dezembro de 2010 ndash dispotildee sobre o
remanejamentorepactuaccedilatildeo de recursos financeiros destinados agrave Assistecircncia de Meacutedia e Alta
complexidade do Estado de Mato Grosso
118
dentro do estado eacute autorizado e encaminhado para outro estado Nestes casos a equipe
da central estadual articula a vaga os recursos para a viagem e comunica ao paciente
Geralmente satildeo encaminhados para especialidades de oncologia neurologia e ortopedia
em especial casos de parapleacutegicos para a rede Hospital Sarah Kubitschek
Como parte do pacto de gestatildeo a habilitaccedilatildeo de novos serviccedilos e a sua
contratualizaccedilatildeo faz parte da regulaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede sendo responsabilidade do
ente federativo regular os serviccedilos que complementam a rede SUS Nesta regiatildeo os
contratos com os prestadores ainda satildeo aqueles antigos e muitos gestores natildeo tiveram
acesso a tais contratos sabendo apenas o nuacutemero de leitos agrave disposiccedilatildeo do SUS Alguns
satildeo realizados pela SES e os novos foram estabelecidos entre a SMS e o prestador mas
o gestor afirma ldquoa gente natildeo consegue fazer () natildeo houve aquele treinamento da
contratualizaccedilatildeordquo (GM)
A formalizaccedilatildeo contratual entre o setor puacuteblico e o privado deve ser planejada e
realizada com base no Plano Municipal de Sauacutede e Plano Regional que expressam as
necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo O instrumento da contratualizaccedilatildeo oferece clareza
quanto aos direitos e deveres entre as partes legitima a transferecircncia de recursos
puacuteblicos e a subordinaccedilatildeo do processo de contrataccedilatildeo agraves diretrizes das Poliacuteticas de
Sauacutede do SUS Aleacutem disso constitui importante instrumento de gestatildeo regulaccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de serviccedilos (MS 2006) Nesta regiatildeo a falta de acesso aos
contratos jaacute formalizados e de capacitaccedilatildeo dos gestores interferiu na loacutegica da
contratualizaccedilatildeo na regulaccedilatildeo no controle e na avaliaccedilatildeo dos serviccedilos que passaram a
ser estabelecidos apenas com base na oferta dos serviccedilos do estabelecimento natildeo
oferecendo elementos para subsidiar o controle e a avaliaccedilatildeo
A contratualizaccedilatildeo pelo gestor municipal eacute realizada com base na Lei no
86669356
tem como referecircncia a Tabela Nacional de valores do SUS e a produccedilatildeo dos
serviccedilos Muitos dos serviccedilos contratualizados nesta regiatildeo recebem tabela
complementar Os contratos realizados natildeo contecircm metas qualitativas apenas o
quantitativo de procedimentos por tipo de serviccedilo que o prestador oferece e os limites
financeiros do gestor municipal para a compra de serviccedilos
56
Lei 866693 da Presidecircncia da Repuacuteblica de 27 de junho de 1993 - Regulamenta o art 37 inciso
XXI da Constituiccedilatildeo Federal - institui as normas para licitaccedilatildeo e contratos da administraccedilatildeo puacuteblica
e traz no seu artigo 55 as claacuteusulas necessaacuterias para compor qualquer contrato firmado entre o
gestor puacuteblico da sauacutede e os prestadores de serviccedilos de sauacutede
119
A regularizaccedilatildeo desses contratos formaliza as relaccedilotildees entre o gestor do SUS e o
prestador privado oficializa o fluxo operacional e a rede de atenccedilatildeo na regiatildeo Aleacutem
disso objetiva garantir o acesso agraves necessidades da populaccedilatildeo a qualidade do
atendimento aos pacientes e a alocaccedilatildeo dos recursos meacutedico-hospitalares (Vilarins et
al 2012)
Embora traga benefiacutecios a contratualizaccedilatildeo dos serviccedilos ainda eacute incipiente nesta
regiatildeo No caso dos hospitais por exemplo depois de contratualizados a equipe
municipal apenas controla as internaccedilotildees verificando se ocorreram ou natildeo se tem ou
natildeo a vaga O controle adotado natildeo oferece ao gestor mecanismos efetivos de
monitoramento e avaliaccedilatildeo dos serviccedilos e sendo assim satildeo insuficientes para gerar
mudanccedilas na gestatildeo e organizaccedilatildeo do SUS (Solla e Paim 2014)
Haacute necessidade de se aprimorar tais instrumentos e capacitar as equipes A
contratualizaccedilatildeo natildeo se limita apenas agrave assinatura de um contrato formal de prestaccedilatildeo de
serviccedilos mas explicita a pactuaccedilatildeo entre gestor e prestador define as metas
quantitativas e qualitativas em consonacircncia com as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
e do tipo de serviccedilo oferecido pelo prestador Aleacutem disso especificam regras claras de
responsabilidade de ambas as partes e estabelece os criteacuterios a serem considerados nas
atividades de avaliaccedilatildeo e monitoramento do desempenho (MS 2006)
O CIS faz a contratualizaccedilatildeo dos serviccedilos realiza o chamamento puacuteblico e utiliza
instrumento proacuteprio de prestaccedilatildeo de serviccedilos para pessoa juriacutedica Os contratos e as
tabelas complementares do consoacutercio desde 2009 satildeo reajustados anualmente com
base no percentual da inflaccedilatildeo do respectivo ano A contratualizaccedilatildeo ocorre com base na
produtividade fixa e para as unidades hospitalares utiliza a tabela SUS acrescida de
25 para alguns procedimentos para outros o valor oscila ldquo3 tabelas para um
procedimento ou 3 AIH por um procedimentordquo Ao ser questionado quanto agrave tabela
complementar o prestador refere que o estado paga ldquopara as Organizaccedilotildees Sociais 4 5
vezes a tabela SUSrdquo (GM) Esta tabela de pagamento diferenciado para as OS
repercutiu de forma negativa na regiatildeo ldquoestaacute sufocando a sauacutede puacuteblicardquo (GM)
As consultas ambulatoriais especializadas e os serviccedilos de apoio diagnoacutestico
imagem e laboratoriais satildeo contratualizados pelo consoacutercio mas realizados por
empresas privadas que recebem tabela complementar Alguns desses serviccedilos de apoio
120
diagnoacutestico credenciados pela SES tambeacutem recebem tabela complementar por meio do
consoacutercio
O serviccedilo de UTI da regiatildeo eacute contratualizado pela SES O primeiro contrato foi
realizado entre a SES e o CIS ficando o CIS responsaacutevel apenas pelo pagamento ao
hospital contratualizado Os recursos financeiros do convecircnio satildeo transferidos pelo
estado conforme as especificaccedilotildees contidas no Plano Operacional Os medicamentos de
alto custo utilizados na UTI natildeo estatildeo contemplados no convecircnio
Este convecircnio recebeu vaacuterios aditivos e no ano de 2010 foi estabelecido
diretamente entre a SES57
e o Hospital A contratualizaccedilatildeo da SES tambeacutem eacute realizada
com base na Lei 866693 e define que o meacutedico regulador do ERS deve elaborar
relatoacuterio mensal dos serviccedilos prestados certificar a nota fiscal e encaminhar para a SES
Os contratos realizados antes e durante o pacto foram para os serviccedilos de UTI
hemodiaacutelise Cito-patologia anatomia patoloacutegica e exames de imagem dentre estes os
de ressonacircncia magneacutetica Estes ampliaram a oferta de serviccedilos e as referecircncias nesta
regiatildeo mas segundo os gestores tanto os meacutedicos reguladores como os gestores natildeo
possuem governabilidade sobre estes ldquoeacute o estado que acompanha isso natildeo passa no
CGR eacute um contrato direto com o estado Natildeo sabemos se as vagas estatildeo sendo
preenchidas se estaacute faltando vagasrdquo (GM) Em relaccedilatildeo agraves UTI os teacutecnicos da regiatildeo
fazem o controle e a avaliaccedilatildeo do realizado ou seja acompanha apenas o fiacutesico
A alternativa para contratualizar serviccedilos privados por meio do consoacutercio tem
fortalecido os profissionais e as instituiccedilotildees privadas prestadoras de serviccedilos na regiatildeo
Com o consoacutercio a oferta de serviccedilos eacute imediata e atende agraves demandas de usuaacuterios mas
tem gerado elevados custos para o gestor municipal que afirma ldquoa regionalizaccedilatildeo
trouxe um ocircnus muito grande para os municiacutepiosrdquo (GM)
A instalaccedilatildeo dos leitos de UTI no hospital privado foi negociada pela SES Essa
parceria puacuteblico-privada ao mesmo tempo em que criou o acesso na regiatildeo oficializou
a continuidade da assistecircncia privada que jaacute pressionava o setor puacuteblico com escolhas
para atendimento e pagamento diferenciado ldquoa resoluccedilatildeo vem no tempo deles da forma
que eles querem fazer dos valores que eles querem cobrarrdquo (GM) A falta de
capacidade instalada puacuteblica associada agrave baixa capacidade regulatoacuteria impede o
57
Convecircnio 0062010 - entre as obrigaccedilotildees do prestador cita que deve atender a todas as constantes na
Lei 866693 Decreto Governo Estado 721706 modificado pelos 721806 819906 e 842606
121
cumprimento da funccedilatildeo puacuteblica na conduccedilatildeo do SUS (Fleury et al 2006) que por
vezes se submete aos interesses privados que nesta regiatildeo satildeo bem organizados
Ao longo dos anos essa parceria foi definindo o comportamento dos atores
puacuteblicos e privados na regiatildeo Motivados pelo acesso e pela resoluccedilatildeo dos problemas a
um menor tempo os gestores desta regiatildeo continuaram pactuando com o prestador
privado os serviccedilos foram ampliados mas com tabelas de pagamento complementar
A expansatildeo da rede privada natildeo foi um processo paralelo e independente da
poliacutetica puacuteblica de sauacutede ou seja as decisotildees governamentais do passado de parceria
com o setor privado contribuiacuteram para aumentar a sua demanda O mix puacuteblico-privado
na rede de serviccedilos da regiatildeo foi instituiacutedo fortaleceu e legitimou a opccedilatildeo privada
Essas decisotildees associadas agraves fragilidades de planejamento regionalizado facilitam para
que sejam canalizados recursos puacuteblicos para o setor privado (Menicucci 2007) em
detrimento da constituiccedilatildeo de uma rede de atenccedilatildeo puacuteblica regionalizada
A atenccedilatildeo agrave sauacutede nesta regiatildeo seria diferente se contasse com o apoio do estado
ldquoeacute muito pouco a participaccedilatildeo do estado para o municiacutepio eu acho que ele teria que
participar mais estar mais atuanterdquo (GE) Para o gestor a instalaccedilatildeo dos leitos de UTI
no serviccedilo privado foi ldquotendenciosa () eacute um serviccedilo que poderia ser prestado dentro
de uma estrutura totalmente puacuteblicardquo (GE) A legislaccedilatildeo permite a participaccedilatildeo do setor
privado de forma complementar ao SUS mas se os entes federativos natildeo atuam de
forma ativa para o cumprimento das regras puacuteblicas os resultados podem ser
comprometidos Garantir o acesso a qualidade da assistecircncia e a organizaccedilatildeo dos
serviccedilos implica em maior participaccedilatildeo e articulaccedilatildeo entre entes federativos na
conduccedilatildeo no planejamento e na distribuiccedilatildeo de poder (Viana e Lima 2011)
No entendimento do gestor os instrumentos da regionalizaccedilatildeo estatildeo apenas no
papel A falta de planejamento e investimentos na regiatildeo associada agrave falta de apoio aos
municiacutepios contribui para natildeo efetivar a regionalizaccedilatildeo ldquoainda hoje o tipo de sauacutede
que a gente faz eacute apagar incecircndiordquo Aleacutem disso ldquoos municiacutepios estatildeo cansados
porque na hora que a gente precisa de dinheiro a gente natildeo tem Vocecirc natildeo tem
funcionaacuterio suficiente vocecirc natildeo tem uma equipe treinada A regionalizaccedilatildeo era para
ter o quecirc Quem eacute o suporte teacutecnico A equipe regional natildeo tem diaacuteria para vir no seu
municiacutepio eu mando buscar pago o almoccedilo a diaacuteria e ele natildeo pode vir () natildeo se tem
mais aquela coisa de vir a equipe regional no municiacutepio fazer monitoramento e
122
avaliaccedilatildeo e a gente natildeo consegue parar para fazer isso o municiacutepio eacute muito pequeno
gasta muito para ter profissionais no interior entatildeo natildeo tem como vocecirc ter uma equipe
aquirdquo (GM)
O gestor tem encontrado dificuldades para gerir o Sistema Municipal de Sauacutede
cita insuficiecircncias na quantidade e capacidade teacutecnica de profissionais e de recursos
financeiros para operacionalizar o SUS e natildeo tem contado com a cooperaccedilatildeo teacutecnica do
estado ldquoa equipe da regional conseguia fazer isso em 2006 2005 2004 e e ai eu vejo
assim cadecirc essa regionalizaccedilatildeo () como eu posso pensar numa poliacutetica que eacute
desfinanciadardquo(GM)
A falta de cooperaccedilatildeo teacutecnica compromete a descentralizaccedilatildeo e o desenvolvimento
da regionalizaccedilatildeo Neste processo cabe aos entes federativos o duplo papel de
executores e articuladores jaacute que as responsabilidades foram compartilhadas para a
busca da eficiecircncia dos serviccedilos para o financiamento para a participaccedilatildeo e conduccedilatildeo
Se um dos entes deixa de exercer a sua parte natildeo se criam as condiccedilotildees para a
implementaccedilatildeo da poliacutetica
Na vigecircncia do pacto a SES criou vaacuterios incentivos como jaacute citados no entanto
desde 2008 as transferecircncias financeiras estatildeo sendo realizadas com meses de atraso e
isto tem repercutido no financiamento da gestatildeo municipal cuja receita depende das
transferecircncias federais e estaduais para operacionalizar os serviccedilos
Nesta regiatildeo o setor privado lidera a oferta diversificada de serviccedilos e o setor
puacuteblico depende do setor privado para o acesso O sistema de sauacutede puacuteblica natildeo eacute
suficientemente regulado o planejamento natildeo eacute atualizado de forma sistematizada natildeo
haacute financiamento para ampliar a oferta de serviccedilos puacuteblicos e as accedilotildees de auditoria
controle e avaliaccedilatildeo satildeo fraacutegeis O Pacto pela Sauacutede reforccedila a importacircncia da regulaccedilatildeo
do sistema natildeo apenas como um instrumento para garantir o acesso mas como uma
ferramenta de gestatildeo Neste sentido eacute preciso implementar o processo de planejamento
nesta regiatildeo Se atualizados o PDR e PDI podem explicitar as necessidades de sauacutede
da regiatildeo as responsabilidades de cada ente federativo as bases para a PPI o formato
do processo regulatoacuterio as estrateacutegias de controle social as linhas de investimento
entre outros (MS 2006)
Observa-se por meio dos relatos uma situaccedilatildeo de corresponsabilidade uma
acomodaccedilatildeo tanto por parte do ente federativo estadual como municipal Cada
123
municiacutepio da regiatildeo busca a soluccedilatildeo do seu problema Se o estado natildeo coordena o
processo pode configurar uma relaccedilatildeo mercantil (Santos e Merhy 2006) um mix
puacuteblico-privado na rede de atenccedilatildeo da regiao que interfere na organizaccedilatildeo e oferta dos
serviccedilos
As referecircncias e o fluxo na regiatildeo foram configurados e influenciados pela oferta
de serviccedilos de meacutedia e alta complexidade que estatildeo no setor privado O fortalecimento
deste mix puacuteblico-privado foi facilitado pela baixa capacidade instalada puacuteblica
lideranccedila na capacidade instalada e oferta de serviccedilos de maior complexidade na rede
privada falta de planejamento gestatildeo e regulaccedilatildeo do sistema puacuteblico o que repercutiu
negativamente na regiatildeo O CIS idealizado provisoriamente em parceria com o setor
privado devido agrave falta de estrutura puacuteblica no periacuteodo manteve-se fortaleceu essa
relaccedilatildeo e natildeo se observam por parte da SES e dos gestores municipais iniciativas no
sentido de mudar este modelo de gestatildeo na regiatildeo
Essa maneira de organizar os serviccedilos tem interferido na regulaccedilatildeo da assistecircncia
agrave sauacutede que na maioria das vezes natildeo consegue resolver o problema na rede de
atenccedilatildeo puacuteblica da regiatildeo Eacute ldquoo setor privado que demanda Se eles querem atender eles
atendem se eles natildeo querem atender eles natildeo atendem () todo o nosso sistema eacute
demandado pelo privado () se o privado oferecer o serviccedilo tem o serviccedilo se natildeo
oferecer o serviccedilo natildeo tem E noacutes natildeo conseguimos brigar por preccedilo por vaga porque
tudo estaacute laacute no setor privadordquo(GM) Aleacutem disso o pagamento eacute por procedimentos e
estimula o prestador privado a fazer escolhas para a oferta daqueles mais remunerados
mais proacuteximos do valor do mercado o que interfere na regulaccedilatildeo Essa dinacircmica
secundariza a integralidade e contribui para produzir distorccedilotildees nas praacuteticas de sauacutede
(Solla e Paim 2014)
Na regulaccedilatildeo da assistecircncia ldquoaparentemente natildeo haacute conflitosrdquo mas sempre
existem problemas na regiatildeo que surgem no momento em que se solicita a vaga para
internaccedilatildeo tanto na regiatildeo como quando ldquoentra Cuiabaacute aiacute eacute que vem o problemardquo
(GE) Aleacutem disso depois de regulado para fora da regiatildeo o regulador natildeo consegue
acompanhar o paciente tanto na urgecircnciaemergecircncia como nos casos eletivos Os
reguladores municipais e regionais perdem o contato e as informaccedilotildees Nos casos
eletivos ldquoencaminhamos para a primeira consulta depois o agendamento eacute feito direto
124
com o paciente e vocecirc natildeo consegue mais ter o feedback ()a gente liga se identifica
mas agraves vezes ele foi transferido para outro localrdquo (GE)
Na regulaccedilatildeo da urgecircnciaemergecircncia o gestor refere que eacute comum ouvir do
regulador da capital ldquoeu sei que vocecirc tem a necessidade de regular o paciente mas eu
estou com uns cinco pacientes na mesma situaccedilatildeo que a sua ou pior A rede estaacute
lotada entatildeo assim que surgir a vagardquo (GE) Aleacutem disso agraves vezes eacute liberada a
vaga mas ao chegar ao local eacute informado que natildeo existe vaga e o paciente tem que
retornar ao municiacutepio de origem ldquoa equipe estaacute levando de 8 a 12 hs em Cuiabaacute () e
ela soacute volta quando o paciente realmente foi recebido por um outro profissional
meacutedicordquo(GM)
Eacute tambeacutem relatado pelo gestor que muitas vezes pacientes em estado grave ficam
no municiacutepio aguardando a vaga mas os municiacutepios natildeo dispotildeem de capacidade
instalada para monitorar o paciente e a situaccedilatildeo se agrava ldquochegando a ficar de 5 a 10
dias acaba perdendo o pacienterdquo Entatildeo ldquoque lugar ocupa a regionalizaccedilatildeo () aqui
a gente natildeo tem hemodiaacutelise natildeo tem uma nutriccedilatildeo parenteral a gente natildeo tem uma
forma de dar vida para ele eacute muito difiacutecil () eu percebo que o estado dorme nesse
sentidordquo (GE) Estas situaccedilotildees com frequecircncia geram insatisfaccedilotildees dos reguladores
gestores e usuaacuterios do SUS (Cordeiro et al2010)
Nesta regiatildeo a regulaccedilatildeo da urgecircnciaemergecircncia foi recentralizada pela SES
Com essa modificaccedilatildeo a Central Regional perdeu parte de suas funccedilotildees e as relaccedilotildees
com os meacutedicos reguladores dos municiacutepios jaacute natildeo acontecem visto que o contato eacute
diretamente com a Central Estadual Isso tem gerado muitas dificuldades para os
reguladores municipais encaminharem suas demandas de urgecircnciaemergecircncia aleacutem da
demora no acesso agrave vaga
Com a recentralizaccedilatildeo da regulaccedilatildeo os problemas continuaram o gestor relata um
caso de traumatismo craniano que ldquofoi regulado por Cuiabaacuterdquo e encaminhado para a
unidade mista de Tangaraacute da Serra que natildeo tem centro ciruacutergico Assim como este
caso outros ocorreram mais de uma vez geraram conflitos e questionamentos quanto agrave
prioridade da SES com a regionalizaccedilatildeo Para o gestor a SES natildeo investe recursos e natildeo
atende agrave regiatildeo como foi o caso do SAMU debatido no CGR Os gestores questionaram
a centralizaccedilatildeo da regulaccedilatildeo e pediram que a regulaccedilatildeo do SAMU ficasse na regiatildeo
mas natildeo foram atendidos
125
Tanto a regulaccedilatildeo da urgecircnciaemergecircncia como a dos demais procedimentos
apresenta problemas Foi relatado que em reuniatildeo do Conselho Estadual de Sauacutede a
equipe de auditoria da SES apresentou ldquolista de espera de 1500 pessoasrdquo para
colonoscopia ao mesmo tempo o prestador conveniado afirmou ldquoter cumprido 7 de
colonoscopia porque natildeo havia pacienterdquo e uma participante dessa reuniatildeo relatou que
sua irmatilde com cacircncer estava ldquohaacute 6 meses na fila de espera para realizar este examerdquo
(GM)
Esses casos mostram a fragilidade da regulaccedilatildeo no estado ldquonatildeo existe regulaccedilatildeo
Existem papeacuteis que correm para laacute e para caacute e se perdem e se acham e a demanda natildeo
encontra a ofertardquo (GM) Natildeo haacute como negar que essas citaccedilotildees se referem aos
problemas da gestatildeo puacuteblica do sistema de sauacutede e requerem a atenccedilatildeo e intervenccedilatildeo
por parte dos atores institucionais e natildeo institucionais A regulaccedilatildeo no estado e nesta
regiatildeo eacute fraacutegil apresenta conflitos problemas na organizaccedilatildeo na gestatildeo e nos fluxos As
gestotildees do sistema nas regiotildees necessitam de iniciativas no sentido de formar redes
integradas regionalizadas e resolutivas conforme as necessidades para de fato tornarem-
se autocircnomas (Viana et al 2010b) Os sistemas de regulaccedilatildeo da assistecircncia no estado e
na regiatildeo precisam de uma gestatildeo mais efetiva
Os serviccedilos contratualizados pelo CIS natildeo estatildeo submetidos agraves regras da
regulaccedilatildeo como os demais serviccedilos conveniados ao SUS A equipe do CIS apenas
confere as guias liberadas as utilizadas e as cotas extras solicitadas pelos municiacutepios A
regulaccedilatildeo destas guias eacute realizada pelas Centrais Municipais Embora o Pacto pela
Sauacutede contemple como responsabilidades do estado ldquomonitorar e avaliar o
funcionamento dos Consoacutercios Intermunicipais de Sauacutederdquo (MS 2006) natildeo se verifica
por parte da Central de Regulaccedilatildeo Regional nem da Central Estadual a utilizaccedilatildeo de
instrumentos que disciplinem as relaccedilotildees de controle regulaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo
aos serviccedilos ofertados pelo CIS Eacute baixa a regulaccedilatildeo institucional em relaccedilatildeo aos
serviccedilos privados vinculados ao consoacutercio
Tais problemas mostram que agrave semelhanccedila de outros estados (Lima et al 2012)
a regulaccedilatildeo da assistecircncia tambeacutem eacute fraacutegil em Mato Grosso A regulaccedilatildeo nesta regiatildeo e
nos municiacutepios requer cooperaccedilatildeo do estado para sua organizaccedilatildeo e funcionamento
O controle e a avaliaccedilatildeo da central regional de regulaccedilatildeo natildeo tecircm sido realizados
a equipe alega ter perdido o controle desde que as atividades foram recentralizadas A
126
Central de Cuiabaacute comunica as solicitaccedilotildees de serviccedilos enviados pela Central Regional
diretamente ao paciente ou municiacutepio ldquoa gente tinha ateacute certo ponto um controle ()
agora a gente natildeo consegue () sabe que o municiacutepio conseguiu () foi uma
negociaccedilatildeo direta do municiacutepio com o prestadorrdquo (GE) Agrava esta questatildeo a ausecircncia
de um sistema de informaccedilatildeo da regulaccedilatildeo interligado de forma a facilitar ao gestor o
acesso ao sistema para identificar o desfecho da sua solicitaccedilatildeo
De forma natildeo estruturada o controle e a avaliaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
satildeo parcialmente realizadas pelos gestores municipais do SUS que em geral exercem
tais atividades no cotidiano da gestatildeo que realiza atividades de compra e
contratualizaccedilatildeo de serviccedilos acompanha as atividades financeiras realiza
cadastramento dos serviccedilos e alimenta os sistemas de informaccedilatildeo entre outros Na
regiatildeo os principais instrumentos que servem de base para o acompanhamento e
monitoramento das accedilotildees satildeo o Plano Municipal de Sauacutede o Relatoacuterio de Gestatildeo a
PPI o PDR o PDI Termo de Compromisso de Gestatildeo e o Pacto dos indicadores Como
jaacute ressaltados o PDR e o PDI estatildeo desatualizados e natildeo satildeo monitorados
Com o Pacto pela Sauacutede os insumos dos sistemas de informaccedilatildeo que eram
monitorados pelo ERS passaram a ser enviados on line diretamente para o MS ldquoalguns
programas eacute soacute entre o municiacutepio e o Ministeacuteriordquo Desta forma o contato do municiacutepio
eacute direto com o MS e os teacutecnicos do ERS julgam que este fato contribuiu para afastar os
municiacutepios do ERS e afirmam ldquonoacutes monitoramos avaliamos acompanhamos o serviccedilo
pelo sistema nacional de informaccedilatildeordquo (GE) ou por e-mail telefone ou na sede mas o
espaccedilo fiacutesico eacute inadequado pois o ERS natildeo tem estrutura proacutepria funciona nos fundos
do preacutedio do INSS
As atividades de controle e avaliaccedilatildeo que eram realizadas pela equipe do ERS
ficaram prejudicadas os teacutecnicos do ERS soacute acessam ldquoaquilo que eacute puacuteblico para
todosrdquo Gestores municipais tambeacutem atribuem ao distanciamento dos municiacutepios do
ERS o fato de a SES ter mudado a sua conduccedilatildeo e recentralizado muitas accedilotildees que antes
eram desenvolvidas pelo ERS Entatildeo ldquoo municiacutepio trata direto com a SES que tambeacutem
pula o ERS e passa informaccedilotildeesrdquo(GM) No que se refere ao ERS ldquoas coisas satildeo
decididas de cima vem para noacutes noacutes temos que passar para o municiacutepio () muitos
trabalhos foram descentralizados para noacutes mas () falta capacitaccedilatildeordquo (GE) O ERS
127
vem perdendo sua funccedilatildeo e jaacute natildeo haacute clareza quanto ao seu papel ldquoa gente ainda natildeo
conseguiu enxergar o que eacute que a SES quer do ERS esse eacute o pontordquo (GE)
Monitoramento controle e avaliaccedilatildeo fazem parte das atividades da SES de forma
estruturada mas o gestor afirma que aquela conduccedilatildeo da SESERS de monitorar os
indicadores do Termo de Compromisso de Gestatildeo para levantar as dificuldades
cooperar para intervir jaacute natildeo eacute realizada No acircmbito dos municiacutepios esse
monitoramento tambeacutem natildeo eacute realizado e justificado pelo gestor pelo despreparo dos
profissionais para tais atividades
Observa-se incipiecircncia da regulaccedilatildeo no estado e na regiatildeo As bases da regulaccedilatildeo
foram instituiacutedas ainda antes do pacto mas na vigecircncia do pacto os instrumentos
regulatoacuterios natildeo foram suficientes para inserir mudanccedilas na gestatildeo e cabe aos entes
federativos a intransferiacutevel macrofunccedilatildeo de prover accedilotildees e serviccedilos de regular o setor
sauacutede em seus vaacuterios aspectos da gestatildeo da prestaccedilatildeo da assistecircncia do financiamento e
da administraccedilatildeo para equilibrar os vazios assistenciais da oferta e da demanda
(CONASS 2011)
As competecircncias e atribuiccedilotildees da regulaccedilatildeo satildeo amplas referem-se natildeo somente agrave
fiscalizaccedilatildeo e ao controle mas tambeacutem ao estabelecimento de regras e mecanismos para
a orientaccedilatildeo deste sistema de sauacutede compreendendo os meios e os fins que possam
melhorar o acesso aumentar a cobertura e aleacutem disso na perspectiva da equidade
atender agraves necessidades e direitos do cidadatildeo (Nascimento 2009)
Nesta regiatildeo natildeo haacute clareza desta importante funccedilatildeo aleacutem disso muitos gestores
pela falta de conhecimento natildeo satildeo comprometidos o suficiente para de fato exercer o
seu papel que se agrava pela falta de cooperaccedilatildeo teacutecnica do estado Essas praacuteticas
limitam a oferta de serviccedilos puacuteblicos e geram demandas reprimidas
No entendimento do gestor foram ldquoos municiacutepios que assumiram a regionalizaccedilatildeo
e pagam financeiramente um preccedilo muito altordquo(GM) Passaram a ter maior autonomia
em gerir os seus recursos mas tambeacutem a ldquover que eacute difiacutecil planejar a sauacutede () que o
recurso que vem nem sempre eles conseguem gastar naquilo que eacute prioridade entatildeo
essa tambeacutem eacute uma dificuldade e muitas vezes o recurso acaba sendo mal gastordquo (GE)
O PDR o PDI e a PPI que poderiam ser instrumentos de direcionamento da
regionalizaccedilatildeo natildeo se constituem em instrumentos de integraccedilatildeo intermunicipal Aleacutem
disso a conduccedilatildeo da SESERS estaacute muito mais voltada para as suas funccedilotildees internas
128
Sua maneira de executar a poliacutetica natildeo corresponde agravequilo que estaacute contemplado no
PPA o que tem enfraquecido suas funccedilotildees
As funccedilotildees desenvolvidas pelo ERS natildeo tecircm correspondido agrave sua missatildeo que eacute
justificada pela falta de recursos financeiros Suas atividades correspondem muito mais
ao repasse das demandas provenientes da SES e do MS do que ao fortalecimento da
regiatildeo Esse tipo de conduccedilatildeo contribui com o posicionamento individual do gestor
municipal cujos problemas natildeo satildeo percebidos como da regiatildeo buscando-a apenas
quando se vecircem diante de dificuldades frente as quais ele natildeo consegue ser
autossuficiente ldquose eu estou bem no meu municiacutepio com o meu prefeito se eu consigo
me resolver isso eacute problema meurdquo (GM)
Nesta regiatildeo a rede de atenccedilatildeo deixa a desejar natildeo haacute capacidade instalada que a
torne autocircnoma e resolutiva os recursos financeiros satildeo escassos e resultam em
iniquidades no acesso ao ciclo completo de atenccedilatildeo Aleacutem disso o gestor destaca que
nesta regiatildeo ldquofalta aquilo que estaacute na lei aquela solidariedade neacute porque a regiatildeo eacute
feita por solidariedade e eu sinto a ausecircncia disto na regiatildeo solidariedaderdquo (GM)
A falta de solidariedade ocorre em especial pela falta de clareza quanto agraves regras
nas relaccedilotildees interfederativas e tornam-se mais expliacutecitas nas propostas de
regionalizaccedilatildeo que requerem o fortalecimento de tais relaccedilotildees Essa falta de
compartilhamento de responsabilidades entre os entes federativos tende a ser superada
quando haacute um planejamento intergovernamental quando as accedilotildees satildeo coordenadas e
reguladas para organizar os fluxos assistenciais (Silva 2013)
As limitaccedilotildees do planejamento na regiatildeo podem ser evidenciadas quando o gestor
relata ldquoa gente natildeo senta natildeo discute natildeo levanta dados natildeo trabalha com dados
Trabalha no conhecimento do achismo isso eacute uma deficiecircncia muito grande porque eu
penso se noacutes tiveacutessemos sentado e feito o levantamento das necessidades das nossas
potencialidades e saber aonde eacute que queriacuteamos chegar noacutes jaacute conseguiriacuteamos
caminhar Quando fala () vai sentar para negociar eacute toda vez () toda vez
passamos um pouco de vergonha porque natildeo temos dados natildeo temos nuacutemeros a gente
natildeo consegue levantar nem a demanda e nem a oferta Assim uma das maiores
dificuldades que eu acho que eacute isso A regiatildeo natildeo se reconhece natildeo se percebe eacute isso
se conhecer se perceber saber onde estaacute e para onde tem que irrdquo (GM)
129
Estes relatos permitem afirmar que a poliacutetica de regionalizaccedilatildeo do Pacto pela
Sauacutede natildeo estaacute sendo trabalhada nesta regiatildeo A regionalizaccedilatildeo em pauta se limita agrave
delimitaccedilatildeo do territoacuterio e natildeo se considera o seu processo que estaacute permeado por
conflitos e tensotildees A regiatildeo natildeo eacute reconhecida pelos seus integrantes natildeo haacute um
sentido de pertencimento natildeo haacute coordenaccedilatildeo regionalizada natildeo haacute motivaccedilatildeo pelo
coletivo e o ERS segue conduzindo a regiatildeo com as demandas oriundas da SES e do
MS
Eacute preciso recriar as condiccedilotildees para implementar a poliacutetica regionalizada nesta
regiatildeo Isto requer arranjos ajustes organizaccedilatildeo planejamento regionalizado
compartilhado para a construccedilatildeo de uma rede de serviccedilos que seja capaz de responder
agraves necessidades da populaccedilatildeo considerando as diversidades econocircmica social
poliacutetico-administrativa e cultural
A participaccedilatildeo do estado na implementaccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo eacute fundamentalldquoo
estado eacute o grande articulador ou pelo menos deveria serrdquo(GM) Sem a participaccedilatildeo do
estado a regionalizaccedilatildeo natildeo acontece Muitos dos gestores ainda estatildeo despreparados
quanto agrave poliacutetica de sauacutede Se natildeo haacute clareza por parte dos entes federativos municipais
a regionalizaccedilatildeo fica comprometida ldquoeles vatildeo ter que entender para decidir de que
forma a regiatildeo vai se organizar ir atraacutes de investimentos e a gente precisa de
influecircncia poliacutetica para trazer algum recurso para a regiatildeo porque do jeito que estaacute a
gente estaacute perdendo recursordquo(GE)
O pacto trouxe maior autonomia para os municiacutepios e possibilidades de realizar
pactuaccedilotildees com flexibilidade entre os gestores mas eacute um processo que requer
participaccedilatildeo conhecimento entendimento sobre o sistema de sauacutede e sobretudo
capacidade para desenvolver o planejamento e articulaccedilatildeo regional com regras claras
quanto agraves relaccedilotildees interfederativas e a responsabilidade compartilhada (Lavras 2011)
Aleacutem da mobilizaccedilatildeo e lideranccedila teacutecnica o processo de regionalizaccedilatildeo nesta
regiatildeo precisa da lideranccedila poliacutetica A regiatildeo tem potencialidades atores natildeo
institucionais a serem considerados e articulados ldquonoacutes temos um suplente de senador na
regiatildeo temos um deputado na regiatildeordquo (GM) e precisam ser mobilizados para os
investimentos regionais
Os relatos aqui explicitados mostram as dificuldades enfrentadas pelos gestores
desta regiatildeo na gestatildeo municipal e na governanccedila regionalizada prevista no Pacto pela
130
Sauacutede Aleacutem disso evidenciam tambeacutem a necessidade de investir em educaccedilatildeo
permanente que fortaleccedila a capacidade de gestatildeo o planejamento o controle a
avaliaccedilatildeo e o monitoramento das accedilotildees de forma a adequaacute-las agraves necessidades Eacute
fundamental capacitar para entender que o processo regulatoacuterio de forma planejada
redimensiona a oferta e qualifica a utilizaccedilatildeo dos recursos assistenciais e financeiros eacute
um salto para a melhoria e eficiecircncia do sistema e pode garantir o direito constitucional
agrave sauacutede
7 Governanccedila do Processo
de Regionalizaccedilatildeo na Regiatildeo de Sauacutede
de Tangaraacute da Serra
132
7 GOVERNANCcedilA DO PROCESSO DE REGIONALIZACcedilAtildeO NA REGIAtildeO
DE SAUacuteDE DE TANGARAacute DA SERRA
Com a assinatura do Termo de Compromisso de Gestatildeo legalmente o gestor local
e as instacircncias regionalizadas passaram a ter maior importacircncia na conduccedilatildeo da poliacutetica
assumiram responsabilidades compartilhadas na gestatildeo na contratualizaccedilatildeo no
planejamento no controle e na regulaccedilatildeo dos serviccedilos da rede de atenccedilatildeo da regiatildeo
Responsabilidades que requerem novas relaccedilotildees entre os diferentes atores envolvidos no
processo aperfeiccediloamento teacutecnico e gerencial (Arretche 2010) e articulaccedilatildeo para a
gestatildeo colegiada
O Pacto pela Sauacutede contempla um novo ciclo da descentralizaccedilatildeo e
regionalizaccedilatildeo Sua efetivaccedilatildeo depende da cooperaccedilatildeo e de pactos interfederativos de
forma solidaacuteria e compartilhada (Machado et al 2010) O papel a ser desempenhado
pela SES como condutora deste processo eacute determinante para o desenvolvimento de
competecircncias e busca de soluccedilotildees intersetoriais (Junqueira 2000) para interesses
coletivos
Na vigecircncia do pacto a gestatildeo estadual passou por trocas sucessivas que
refletiram na sua maneira de gerir e conduzir a Poliacutetica Estadual A gestatildeo tem-se
modificado tem sido permeada por ldquointeresses pessoal e partidaacuterio () tendenciosos a
praacuteticas pessoaisrdquo (GM) e ldquonatildeo existe uma linha da poliacutetica de sauacutederdquo tem gerado
ldquoconflitos de interessesrdquo (GM)
Nesta regiatildeo de sauacutede o papel desempenhado pela SES tem sido ldquomuito
fragmentado aquele projeto da regionalizaccedilatildeo que era feito a vaacuterias matildeos hoje natildeo
existe mais () noacutes natildeo somos ouvidosrdquo (GM) O gestor julga que deve haver ldquoalgum
interesserdquo que faz com que uma regiatildeo com mais de 200 mil habitantes natildeo tenha ldquoo
investimento na sauacutede puacuteblica numa linha continuada satildeo sempre pontuais e
ocorrem quando os gestores se levantam vatildeo laacute apagam o fogo e pronto acabourdquo
(GM) Cita como exemplo as tentativas de transformar a Unidade Mista de Tangaraacute da
Serra em hospital regional mas ldquonatildeo era interesse dele gestor estadual em fazer o
hospital regional em abrir nenhum hospital regional () ele queria terceirizar o
serviccedilordquo (GE)
133
Com a implantaccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede ldquoo estado descentralizou mas natildeo
descentralizou o recurso natildeo quer descentralizar a parte teacutecnica satildeo muitos
conflitos talvez por medo de perder o poder que queira ou natildeo ainda emana este
poder no estado () ele eacute o maior ele eacute o rei e noacutes como somos todos os feudos
temos que ficar pedindo sempre () ele continua da mesma forma () eacute uma relaccedilatildeo
muito autoritaacuteria do governo estadual muito alheia ao problema da assistecircnciardquo (GM)
Oficialmente as responsabilidades foram compartilhadas houve a assinatura do
Termo de Compromisso de Gestatildeo mas o estado natildeo tem cumprido com a sua parte na
cooperaccedilatildeo teacutecnica no financiamento na regulaccedilatildeo e tem repercutido na governanccedila da
regiatildeo Os Sistemas Municipais de Sauacutede natildeo satildeo autossuficientes dependem da
cooperaccedilatildeo teacutecnica do estado para fortalecer a sua capacidade institucional e da regiatildeo
Esta funccedilatildeo implica mudanccedilas no papel do Estado e dos municiacutepios em dividir
desenvolver competecircncias e cumprir com as responsabilidades compartilhadas O
processo de regionalizaccedilatildeo tem sido permeado por tensotildees interfederativas (Noronha et
al 2012) nesta regiatildeo natildeo tem sido pautado pelo planejamento integrado
regionalizado com base nas necessidades da rede de serviccedilos do territoacuterio com
financiamento regulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo teacutecnica
Entre as dificuldades citadas pelo gestor a principal ldquoeacute o financiamentordquo (GM) e
tambeacutem tem refletido na atuaccedilatildeo do ERS junto aos municiacutepios ldquoa gente percebe que
quando um ERS natildeo consegue mais dar suporte para o municiacutepio que natildeo vai mais ao
municiacutepio isso eacute um enfraquecimento do SUS de uma forma geralrdquo e acrescenta
quando ldquoo estado natildeo encampa a educaccedilatildeo ensino em serviccedilo a formaccedilatildeo continuada
do gestor a gente percebe tambeacutem que natildeo quer que aconteccedila o fortalecimento do
SUSrdquo (GM)
O gestor municipal e a equipe do ERS natildeo tecircm recebido capacitaccedilotildees com
suficiecircncia para influenciar positivamente o processo de descentralizaccedilatildeo ldquoos
municiacutepios estatildeo se capacitando sozinhos () os teacutecnicos do ERS natildeo se entendem
eles natildeo se percebem enquanto atores () noacutes percebemos limitaccedilotildees falta de
prioridade do estado em capacitar os profissionaisrdquo (GM) Segundo o gestor
municipal as informaccedilotildees satildeo repassadas pelo COSEMS e eacute comum a equipe do ERS
expressar ldquomas o estado natildeo nos repassou issordquo (GM)
134
No ERS e na SES ainda existem teacutecnicos que participaram do processo de
regionalizaccedilatildeo implantado no periacuteodo anterior ao pacto Segundo o gestor ldquosabem o
que tem que fazer e natildeo conseguem fazerrdquo e isso ldquoeacute velado as pessoas natildeo se sentem
confortaacuteveis para falar o que tem que falar para falar o que pensam para dizer o que
precisa ser ditordquo (GM) e reitera ldquoa gente sabe que estaacute muito difiacutecil para o escritoacuterio
porque eacute corte em cima de corte haacute trecircs anos eles ERS tecircm dificuldade de vir nos
municiacutepios () hoje noacutes percebemos haacute um esfacelamentordquo (GM)
As relaccedilotildees da SES com a regiatildeo e os teacutecnicos do ERS estatildeo distantes e
enfraquecidas ldquoeu acho que falta um pouco deles SES conhecer a nossa realidade
aqui enquanto ERS das atividades da regiatildeo de conhecer a regiatildeo () que se estaacute
falando de interior () a gente tem sentido a falta desse elo da SES com o ERSrdquo (GE)
As relaccedilotildees dos teacutecnicos do ERS com os gestores municipais satildeo formais e
teacutecnicas ocorrem in loco na sede do ERS ou no CGR mas ldquoa gente percebe que existe
um enfraquecimentordquo (GM) Com o pacto muitos dos sistemas de informaccedilotildees foram
modificados e os teacutecnicos natildeo estatildeo preparados para ldquodar este suporterdquo (GM) e nesse
caso os gestores municipais procuram a SES MS ou COSEMS
As relaccedilotildees entre os teacutecnicos do ERS e SMS satildeo importantes em especial pelo
conhecimento que eles tecircm sobre a regiatildeo Satildeo relaccedilotildees de cooperaccedilatildeo divergentes e
conflitantes sobretudo ldquoquando noacutes colocamos a omissatildeo do estado na poliacuteticardquo e os
membros do ERS defendem o estado Aleacutem disso o gestor afirma que ldquoagraves vezes o ERS
natildeo se percebe enquanto regiatildeo mas como estado e aiacute dentro disto percebemos que
existem discordacircncias Noacutes fazemos cobranccedila principalmente de acesso de recurso e
agraves vezes satildeo conflitantesrdquo (GM)
Satildeo comportamentos influenciados pela falta de clareza dos papeacuteis das instacircncias
em relaccedilatildeo ao processo de regionalizaccedilatildeo No entendimento do gestor os teacutecnicos do
ERS representam ldquoa interface entre o gestor do niacutevel central com o municipal e a
gente segue a poliacutetica de sauacutede conforme eles SES colocam () principalmente aquilo
que chega do Ministeacuteriordquo (GE) mas agraves vezes as accedilotildees propostas natildeo se adequam ao
porte dos municiacutepios e agraves caracteriacutesticas da regiatildeo e ocorrem conflitos resistecircncias e
nestes casos a gestora refere ter que ldquotrabalhar essas adequaccedilotildees para que se chegue a
um acordordquo (GE)
135
Entre os gestores municipais no geral as relaccedilotildees satildeo solidaacuterias cooperativas e
tambeacutem conflitivas Eacute comum cada um defender a sua realidade o seu proacuteprio
benefiacutecio natildeo havendo preocupaccedilotildees em ldquobeneficiar a regiatildeordquo (GM) Segundo o
gestor estas posiccedilotildees ocorrem nas reuniotildees da CIB estadual e nas do colegiado e
ldquodependendo da eacutepoca em que vocecirc estaacute tem influecircncia das questotildees partidaacuterias e se
houver recurso no meio existem sim interesses particularesrdquo (GE)
Os conflitos estatildeo presentes tambeacutem devido agraves transferecircncias irregulares dos
recursos financeiros por parte do estado aos municiacutepios ldquoa partir do momento que vocecirc
natildeo tem o repasse fidedigno dos incentivos a relaccedilatildeo que mais predomina eacute de
conflito de descreacutedito () eacute uma relaccedilatildeo de desconfianccedila () natildeo pode confiar e
dizer eu assinei um convecircnio e isso vai sair natildeo natildeo tem seguranccedilardquo (GM) A
insuficiecircncia de recursos financeiros locais e regionais associada agrave complexidade e
diversidade do modelo de atenccedilatildeo manteacutem as desigualdades entre os entes federativos
(Viana et al2002) geram tensotildees desconfianccedila intensificam as relaccedilotildees competidoras
e predatoacuterias e fragilizam a poliacutetica regionalizada
Os conflitos intergovernamentais e as relaccedilotildees de desconfianccedila foram construiacutedos
ldquoantes a pactuaccedilatildeo era cumprida os acordos eram cumpridos hoje se faz um acordo e
vocecirc natildeo vecirc assim empenho do estado em cumprir esse acordo () os prefeitos jaacute natildeo
acreditam na administraccedilatildeordquo (GM) Aleacutem de natildeo cumprir o pactuado a SES vem
ldquodescuidando do puacuteblico e privilegiando o privadordquo (GM) Estas relaccedilotildees de
desconfianccedila tecircm resultado em conflitos e comportamentos individualizados cada um
busca resolver apenas os seus problemas municipais de acesso aos serviccedilos
Embora instituiacuteda e contemplada no PES natildeo se observa que a regionalizaccedilatildeo da
sauacutede seja prioridade na agenda do gestor estadual e da regiatildeo O gestor julga que a
regionalizaccedilatildeo estaacute apenas no papel ldquonoacutes natildeo somos ouvidos isso tudo estaacute ficando
distante da realidade o paciente necessita de consulta de exame de atendimento de
urgecircncia e noacutes temos uma carecircncia imensa na regiatildeo de tudo aquilo que foi planejadordquo
(GM) e afirma ldquonatildeo se observa modificaccedilotildees no comportamento da gestatildeo estadualrdquo
(GE) para cumprir suas responsabilidades assumidas no Termo de Compromisso de
Gestatildeo
Desprovida de accedilotildees coordenadas e de uma rede de atenccedilatildeo que atenda aos
diversos interesses do territoacuterio (Noronha et al 2012) os relatos mostram que esta
136
regiatildeo estaacute desarticulada O equiliacutebrio pode ser obtido mas requer articulaccedilatildeo
coordenaccedilatildeo e iniciativas entre os atores de representaccedilatildeo teacutecnica e poliacutetica do estado e
regiatildeo para planejar a rede regionalizada de atenccedilatildeo agrave sauacutede (Viana e Lima 2011)
A falta de uma rede de atenccedilatildeo estruturada nesta regiatildeo manteacutem seacuterios problemas
que produzem iniquidades as relaccedilotildees estabelecidas e as deliberaccedilotildees expressam os
interesses de cada gestor de forma a atender antes de tudo aos seus objetivos (Abrucio
2002) Satildeo comportamentos que geram fragmentaccedilatildeo descontinuidade do cuidado agrave
sauacutede e ameaccedilam a governanccedila indicativos que comprometem e alertam para as
condiccedilotildees desfavoraacuteveis ao processo de regionalizaccedilatildeo da sauacutede nesta regiatildeo
As relaccedilotildees entre o gestor puacuteblico e o privado nesta regiatildeo satildeo institucionalizadas
e formais e ocorrem por meio de convecircnios estabelecidos entre o estado o municiacutepio e
o Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede com as empresas prestadoras de serviccedilos com o
profissional liberal de sauacutede eou por meio de medidas administrativas demandadas pela
regulaccedilatildeo As relaccedilotildees tambeacutem ocorrem informalmente quando o gestor municipal faz o
pagamento pelo serviccedilo prestado direto para o profissional que natildeo aceita atender as
demandas do SUS
As relaccedilotildees entre os gestores e os prestadores por meio do CIS satildeo permeadas por
tensatildeo tecircm um custo elevado geram dificuldades financeiras mas ldquotem sido a nossa
saiacuteda principalmente frente agrave omissatildeo do estadordquo (GM) O CIS ainda hoje natildeo conta
com estrutura puacuteblica para instalar seus serviccedilos e natildeo haacute previsatildeo de investimentos
puacuteblicos para expansatildeo da rede de atenccedilatildeo
As relaccedilotildees com o setor privado satildeo importantes e significativas ampliam a oferta
imediata dos serviccedilos geram benefiacutecios contribuem para a resoluccedilatildeo dos problemas na
regiatildeo complementam a rede de atenccedilatildeo e o acesso eacute mais raacutepidoldquotira de riscos da
viagem para Cuiabaacuterdquo (GM) Para o gestor esta parceria oferece atendimento
especializado Sem o estabelecimento de pacto com outros gestores dificilmente um
gestor municipal conseguiria trazer para a rede puacuteblica tal especialidade devido ao custo
do serviccedilo que eacute elevado
O gestor privado considera que as relaccedilotildees entre o puacuteblico e o privado podem
contribuir para a vinda de novas especialidades e serviccedilos fixar profissionais no
municiacutepio e regiatildeo desenvolver socioeconomicamente o municiacutepio e a regiatildeo
diversificar a oferta e melhorar a complexidade dos serviccedilos oferecidos Uma das
137
dificuldades de adesatildeo das empresas ao plano de sauacutede eacute a falta de profissionais nos
municiacutepios As existentes estatildeo concentradas em Tangaraacute da Serra que dista de 120 a
225 km dos demais municiacutepios No entendimento do gestor puacuteblico quanto mais o setor
privado diversificar os serviccedilos ofertados mais a regiatildeo vai se beneficiar ldquoo privado
consegue trazer muito mais profissionais para a regiatildeordquo (GM)
Por meio das entrevistas pode-se constatar que as diferentes especialidades
concentradas e estruturadas no setor privado permitem ao prestador impor as condiccedilotildees
para atender propor acordos para aumento dos valores da tabela complementar ou
tabela especiacutefica para atendimento A tabela SUS eacute a referecircncia para a contratualizaccedilatildeo
dos serviccedilosldquoa gente sempre paga uma tabela e meia a duas tabelas () eacute uma tabela
de referecircncia mas a maior parte dos procedimentos eles satildeo co-financiadosrdquo (GM)
Embora os gestores valorizem esta parceria como alternativa da regiatildeo e com
muitos benefiacutecios pontuam que o negativo eacute o fato de o setor privado escolher os
serviccedilos que vai colocar agrave disposiccedilatildeo do SUSldquoeles prestadores privado tecircm
sufocado vivemos sob ameaccedilardquo (GM) e influenciam para que natildeo ocorram
investimentos puacuteblicos
Muitas vezes natildeo haacute consenso entre os gestores quanto aos valores propostos pelo
prestador privado e tecircm ocorrido puniccedilotildees Um dos prestadores privado suspendeu o
atendimento aos partos e as cirurgias (geral e eletiva) e o gestor municipal teve que
encaminhar sua demanda para hospitais de outros municiacutepios outro gestor cita que ldquoele
prestador privado fechou as portas noacutes tivemos que encaminhar para Cuiabaacute ()
isso prejudicou e ateacute que chega o resultado o paciente agraves vezes jaacute foi a oacutebitordquo (GE)
Outro exemplo refere-se agrave contratualizaccedilatildeo de um serviccedilo especializado Os
especialistas natildeo aceitavam serem contratados pelo CIS mas quando um terceiro
especialista chegou agrave regiatildeo e aceitou a tabela os demais exigiram que tambeacutem fossem
contratados ldquonoacutes estamos agrave mercecirc do privadordquo (GM) e estes problemas ocorrem ldquopela
falta de outras opccedilotildeesrdquo (GM) O gestor afirma que ou os municiacutepios direcionam tudo
para determinado estabelecimento ou ldquocorre o risco de natildeo atender ningueacutemrdquo (GE)
O negativo eacute a ldquofalta de infraestrutura na regiatildeo tanto no setor puacuteblico como no
privado () cateterismo tem que ser feito em Cuiabaacuterdquo (GP) faltam especialidades
meacutedicas no setor puacuteblico e no privado e diz ldquoa gente vecirc cada vez mais um nuacutemero
reduzido de pessoas conseguindo executar serviccedilos pela tabela federal do SUSrdquo (GP)
138
Este gestor julga que a tabela SUS estaacute defasada e influencia de forma negativa essa
relaccedilatildeo
As relaccedilotildees puacuteblico-privadas satildeo consideradas positivas para o acesso na regiatildeo
mas ao mesmo tempo que representam facilidades satildeo tambeacutem as dificuldades da
regiatildeo O gestor refere que somente agora percebe que a ldquopresenccedila deles prestadores
privados de uma forma em geral natildeo permitiu ao longo do tempo o crescimento
estrutural puacuteblicordquo julgam que satildeo ldquoinfluecircncias negativas com certeza () ele
prestador privado dificulta a inserccedilatildeo do serviccedilo publicordquo (GM)
Segundo a gestora municipal manter essa parceria eacute a alternativa do momento
mas refere que o custo desta parceria parece natildeo ser percebida pelo estado e por
gestores de outras regiotildees que por vezes citam nas reuniotildees da CIB e COSEMS que
esta regiatildeo tem ldquoresolutividaderdquo (GM)
Essa ldquoresolutividaderdquo somente ocorre porque ldquonoacutes compramos esse serviccedilo e
muito caro () a meu ver esta eacute a regional que mais gasta com a iniciativa privada e
ela eacute vista como a mais resolutiva sabia Soacute que ningueacutem sabe o preccedilo que a gente
paga por issordquo (GM) Para esta gestora a ldquoresolutividaderdquo resultou em certa
acomodaccedilatildeo por parte do estado que natildeo tem investido em obras puacuteblicas na regiatildeo A
participaccedilatildeo do setor privado jaacute deveria ter sido substituiacuteda ldquoexiste certo marasmo por
ter o serviccedilo privado eacute mais faacutecil comprar do que proporrdquo (GE) Este tipo de parceria
aparentemente traz resolutividade mas fortalece o subsistema privado de sauacutede (Ockeacute-
Reis e Sophia 2009) Nesta regiatildeo esta parceria tem influenciado o sistema puacuteblico de
sauacutede na medida em que produz efeitos sobre sua regulaccedilatildeo sobre o financiamento
puacuteblico e sobre a incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica entre outros
O ente estadual tem participado timidamente do financiamento dos serviccedilos
atraveacutes dos incentivos da atenccedilatildeo baacutesica e do CIS e enquanto os municiacutepios
continuarem resolvendo os problemas sozinhos natildeo buscando alternativas e
comprometimento do estado para fortalecer a rede puacuteblica da regiatildeo o setor privado vai
se fortalecer vai continuar ampliando sua rede influenciando a demanda da regiatildeo
impondo suas regras e contribuindo para o enfraquecimento e mau desempenho do setor
puacuteblico Se natildeo houver planejamento e investimentos para ampliar a capacidade
instalada puacuteblica se o governo estadual natildeo coordenar e investir na gestatildeo puacuteblica na
139
regulaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede a assistecircncia privada vai continuar influenciando e
fortalecendo-se com a forte transferecircncia de recursos puacuteblicos (Menicucci 2007)
Na regiatildeo a governabilidade da rede de sauacutede conta com vaacuterios atores as
parcerias se ldquobem negociada e contratualizadardquo(GE) podem facilitar para
disponibilizar vaacuterios serviccedilos na regiatildeo e contribuir para a integralidade da atenccedilatildeo No
entanto as fragilidades jaacute apontadas tecircm invertido os papeacuteis e o prestador privado tem
definido a demanda do setor puacuteblico ldquoo que eles concedem noacutes fazemos o que eles natildeo
concedem noacutes natildeo fazemosrdquo (GM) Observa-se uma estrutura regional fragilizada
desarticulada sem lideranccedila teacutecnica e poliacutetica na conduccedilatildeo do sistema (Viana et al
2008)
As imposiccedilotildees sempre vatildeo acontecer se natildeo haver a ruptura com o poder do gestor
privado Essa situaccedilatildeo requer a intermediaccedilatildeo do estado entre os gestores e entre os
diversos atores presentes no territoacuterio Mesmo que o puacuteblico demonstre vontade de
romper a falta de previsatildeo de recursos para investimentos puacuteblicos aponta para um
cenaacuterio cuja configuraccedilatildeo vai perpetuar a tendecircncia a manter o jogo de quem estaacute com
o poder nas matildeos
Com este cenaacuterio eacute difiacutecil para o gestor municipal e regionalestadual estabelecer
parceria que corresponda aos princiacutepios do SUS aleacutem disso ldquoo estado influencia o
processo de regionalizaccedilatildeo a favor do setor privadordquo Nesta regiatildeo recentemente a
SES manifestou interesse em ldquocolocar uma OS na regiatildeo noacutes tiacutenhamos uma
referecircncia hospitalar privada que ateacute certo ponto nos atendia muito bemrdquo(GM) Esta
possibilidade que natildeo foi implementada resultou em rompimento parcial de convecircnio
com o prestador privado que alegou querer receber a mesma tabela diferenciada com
que o estado remunera as OS
Neste caso o gestor estadual aleacutem de natildeo levar tal proposta para a deliberaccedilatildeo do
CGR fez uma interferecircncia que prejudicou a regiatildeo ldquonoacutes perdemos o contrato com o
hospital regredimos jaacute tiacutenhamos avanccedilado brigado por preccedilo por tabela e isso
retrocedeu totalmente e o municiacutepio sede que eacute Tangaraacute da Serra ficou refeacutem ateacute na
ginecologia Entatildeo assim a influecircncia foi extremamente negativa nesse sentido () o
estado foi laacute e fez issordquo (GM) Posteriormente o gestor estadual retrocedeu na sua
proposta mas a regiatildeo e os municiacutepios ficaram sem o serviccedilo
140
Nesta regiatildeo o que deveria ser complementar ldquoatualmente acaba sendo
substitutivo neacuterdquo (GE) esta parceria ldquoextrapola todos os limites do suportaacutevel o custo eacute
alto () extrapola o que a nossa constituiccedilatildeo colocou e extrapola o que o SUS
acreditava que seria o limiterdquo (GM)
Observa-se que a complementaccedilatildeo da rede de sauacutede puacuteblica pelo setor privado
nesta regiatildeo foi-se institucionalizando e tem resultado em ldquoexternalidades negativasrdquo
que segundo Figueiredo (2012) satildeo as ldquoconsequecircncias do processo de produccedilatildeo ou
consumo de um bem ou serviccedilo qualquer que causam dano agrave sociedade de maneira
geralrdquo(p137) Nesse caso entendemos como um dano a demanda reprimida pelo fato de
restringir o acesso aos serviccedilos apenas a uma pequena parcela da populaccedilatildeo devido aos
valores de tais atendimentos que satildeo custeados pelo gestor puacuteblico municipal cujas
despesas efetuadas com recursos proacuteprios municipais tecircm aumentado progressivamente
no periacuteodo de 2002 a 2010 (Mendonccedila 2012)
As parcerias estabelecidas com o setor privado no acircmbito da regiatildeo mostram e
requerem reorganizaccedilatildeo sistematizaccedilatildeo e revisatildeo das regras de contratualizaccedilatildeo eacute
preciso repensar a governanccedila na regiatildeo As estruturas foram criadas a partir de uma
base institucional preacute-existente ainda antes do pacto com regras e princiacutepios puacuteblicos
instituiacutedos No entanto observa-se que estas foram se perdendo e nas relaccedilotildees puacuteblicas
e privadas predominam comportamentos de conflitos e temor onde as regras estatildeo
sendo definidas pelos atores privados Cada ator defende os seus objetivos e interesses
e as relaccedilotildees de complementaridade natildeo estatildeo submetidas agraves regras do direito puacuteblico
mas agraves do direito privado (Figueiredo 2012) Nesta regiatildeo a maneira de conduzir os
diferentes objetivos e interesses tem determinado o desenvolvimento do sistema de
sauacutede e natildeo tem efetivado os objetivos do SUS
Satildeo conflitos natildeo coordenados que dificultam o compartilhamento haacute uma busca
para resolver os problemas mas por natildeo serem mediados natildeo constroem competecircncias
para a gestatildeo regionalizada e conduzem a busca de alternativas individualizadas de
pactuaccedilatildeo com serviccedilos de prestadores privados dentro e fora da regiatildeo Aleacutem disso as
desigualdades econocircmicas dos municiacutepios fazem com que aqueles mesmo de pequeno
porte populacional mas de elevado desenvolvimento econocircmico faccedilam investimentos
puacuteblicos e atuem na loacutegica do municipalismo autaacuterquico onde cada um procura resolver
141
as suas dificuldades como uma unidade separada dos demais natildeo considerando os
problemas em termos de regiatildeo (Abrucio 2002)
As relaccedilotildees e influecircncias do setor privado na direcionalidade da regionalizaccedilatildeo
fazem parte da conformaccedilatildeo do sistema de sauacutede nesta regiatildeo ldquonoacutes tivemos diferentes
gestores no passado que faziam parte dos serviccedilos privados Entatildeo parte desses
serviccedilos que ateacute hoje satildeo oferecidos foram amarrados laacute atraacutesrdquo (GE) Essas parcerias
satildeo ldquoinjustas natildeo correspondemrdquo (GM) aos objetivos do SUS
Em um quadro de carecircncia de profissionais e de estrutura puacuteblica o formato
institucional da assistecircncia agrave sauacutede nesta regiatildeo foi adquirindo padrotildees de
comportamento do setor privado ao mesmo tempo este setor tem se fortalecido como
prestador de serviccedilos na regiatildeo e influenciado o processo decisoacuterio Se natildeo houver
intervenccedilotildees a poliacutetica de sauacutede puacuteblica vai seguir com tendecircncias a se modelar aos
interesses do setor privado natildeo desenvolvendo capacidades proacuteprias de regulaccedilatildeo e de
busca por alternativas (Menicucci 2007) para fortalecer a rede puacuteblica na regiatildeo
As parcerias podem e devem acontecer mediante a insuficiecircncia dos serviccedilos
puacuteblicos mas estabelecidas sob as regras e princiacutepios puacuteblicos e de forma
complementar (Lenir 2010) Nesta regiatildeo dificilmente ter-se-aacute uma administraccedilatildeo
puramente puacuteblica no setor sauacutede sem o estabelecimento de parcerias com o setor
privado mas a grande questatildeo eacute o cuidado para que natildeo haja uma inversatildeo onde em
nome do direito agrave sauacutede o SUS torne-se o complementar
Nesta regiatildeo os conselheiros natildeo estatildeo contemplados para participar do CGR
mas fazem parte do Conselho Fiscal do Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede A relaccedilatildeo
com os conselheiros municipais ocorre quando as demandas municipais precisam ser
aprovadas pelo CGR e exigem resoluccedilatildeo da aprovaccedilatildeo do Conselho Municipal de
Sauacutede
142
8 Decisatildeo e Intersetorialidade na
Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra
143
8 DECISAtildeO E INTERSETORIALIDADE NA REGIAtildeO DE SAUacuteDE DE
TANGARAacute DA SERRA
Nesta regiatildeo as decisotildees tomadas pelos entes federativos e demais atores que
compotildeem o complexo regional ocorrem no CGR As relaccedilotildees estabelecidas entre os
diversos atores da regiatildeo que fazem parte do sistema de sauacutede no geral satildeo formais
distantes teacutecnicas e administrativas Geralmente ocorrem atraveacutes de e-mail portarias e
outros documentos oficiais ou com a participaccedilatildeo de membros da regiatildeo em reuniotildees
que ocorrem na SES ou no COSEMS
Eacute com estas caracteriacutesticas relacionais entre os atores da regiatildeo que as decisotildees
satildeo tomadas entre entes federativos no CGR Eacute neste espaccedilo que o poder tende a ser
compartilhado para a busca de estrateacutegias de intervenccedilotildees (Figueiredo 2012) mas
tambeacutem eacute o local onde se alternam conflitos e cooperaccedilotildees que direcionam a conduccedilatildeo
da poliacutetica de sauacutede regionalizada
Quando o CGR foi reestruturado muitos Secretaacuterios Municipais de Sauacutede desta
regiatildeo ocupavam o cargo haacute pouco tempo e jaacute participavam das reuniotildees da CIB
regional mas ainda natildeo detinham conhecimentos suficientes sobre o processo de
regionalizaccedilatildeo Pelo despreparo e troca constante de gestores as discussotildees ficavam
centradas em alguns e foi consenso entre eles que para ampliar a discussatildeo deveriam
ser realizadas reuniotildees preacute-colegiado para facilitar a interaccedilatildeo e instrumentalizaacute-los
para as deliberaccedilotildees
As reuniotildees preacute-colegiado entre gestores municipais foram adotadas tanto para as
reuniotildees do CGR como da CIB estadual coordenadas pela equipe do COSEMS no
acircmbito do estado e pelo seu representante no CGR com o objetivo de discutir de forma
antecipada temas da pauta e assim facilitar e preacute-consensuar as decisotildees
Apenas o representante do COSEMS da regiatildeo e o diretor do ERS participam da
reuniatildeo da CIB Os demais membros do CGR mantecircm relaccedilatildeo com a CIBestadual por
meio dos documentos da CIB enviados por e-mail para o ERS ou pelas informaccedilotildees
que estatildeo disponiacuteveis no site da SES As relaccedilotildees entre a CIBestadual e o CGR satildeo
distantes e formais
144
As relaccedilotildees estabelecidas entre a CIBestadual com outras instacircncias regionais satildeo
formais teacutecnicas e administrativas Ainda que nem todos os gestores da regiatildeo possam
participar de todas as reuniotildees e ou eventos realizados pela CIB e COSEMS julgam que
satildeo importantes interferem no processo de regionalizaccedilatildeo e afirmam que a maior
discussatildeo ldquodo processo de regionalizaccedilatildeo acaba acontecendo mais aqui no CGR
porque laacute o que acontece mais eacute a discussatildeo em niacutevel de portarias () a
descentralizaccedilatildeo a municipalizaccedilatildeo () a discussatildeo maior eacute aqui em niacutevel de CGRrdquo
(GE)
Para a gestora municipal ldquoquem nos manteacutem informado eacute o COSEMS a CIB em
si vira resoluccedilotildees se vocecirc quiser acompanhar tem que estar entrando no site Entatildeo eacute
bem distanterdquo (GM) A relaccedilatildeo do COSEMS com as SMS eacute forte O COSEMS se
posiciona com frequecircncia nas reuniotildees da CIB a favor dos municiacutepios e tem buscado
criar redes de discussatildeo quanto agraves questotildees do Pacto pela Sauacutede Tem discutido com os
gestores municipais o repasse irregular dos recursos financeiros por parte do estado aos
municiacutepios ldquomas ele tambeacutem fica muito barrado pelo estadordquo (GM) e seu
posicionamento muitas vezes tensiona suas relaccedilotildees com o estado
Os gestores confiam na orientaccedilatildeo do COSEMS julgam ldquotecnicamente eacute muito
forterdquo e que os debates por ele promovidos tecircm contribuiacutedo para a tomada de decisotildees
dos gestores municipais mas referem que ldquo politicamente eacute muito fraco natildeo tem poder
nenhum natildeo tem uma forccedila poliacuteticardquo (GM)
As relaccedilotildees do CGR com o COSEMS ocorrem por intermeacutedio do vice-regional do
COSEMS Satildeo relaccedilotildees formais teacutecnicas e representam o canal de comunicaccedilatildeo entre o
COSEMS e demais gestores da regiatildeo Para o gestor a equipe teacutecnica do COSEMS
representa a ldquoCIES para os gestoresrdquo (GM) referem sentir-se amparados e capacitados
pelo COSEMS e afirma ldquona nossa regiatildeo noacutes somos afinados () hoje noacutes fazemos
uma conversa frente a frente o COSEMS eacute forte neste sentido sempre noacutes conseguimos
colocar na mesa sentar e fazer discussotildeesrdquo (GM)
O gestor reconhece que o COSEMS tem desenvolvido um papel importante na
conduccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede por ser questionador julgam que ldquoquem mais luta pela
regiatildeo eacute o COSEMS () sabe muito mais que a SES tem um retrato das regiotildees da sua
populaccedilatildeo das suas necessidades () a gente percebe que o COSEMS estaacute muito mais
proacuteximo da regiatildeo muito mais atuante do que o proacuteprio estadordquo (GM)
145
Os entrevistados reconhecem a importacircncia do COSEMS no processo de
regionalizaccedilatildeo exemplificam sua atuaccedilatildeo na reuniatildeo da CIB quando a SES tentou
modificar a maneira de transferir os recursos financeiros aos municiacutepios Os membros e
sua equipe teacutecnica se posicionaram contraacuterios em juntar as transferecircncias fundo a fundo
dos recursos ambulatoriais e hospitalares como proposto pelo estado ldquoeu nunca vi um
COSEMS tatildeo firme e tatildeo forte Ele eacute fraacutegil ele natildeo consegue mudar a linha do estado
mas ele tem conseguido muitas vitoacuteriasrdquo (GM)
Na reuniatildeo do CGR o vice-presidente regional do COSEMS tem um tempo
assegurado para informes gerais oriundos da reuniatildeo preacute-CGR e CIB Muitas vezes o
aprendizado destas reuniotildees fica individualizado pois o gestor tem dificuldades para
repassar tais informaccedilotildees visto que os temas satildeo complexos e exigem conhecimento
para transmissatildeo aos demais
O CGR assim como a CIB satildeo espaccedilos considerados pelos gestores como
importantes as reuniotildees satildeo instrutivas e geram aprendizado mas entende-se que o
gestor precisa ldquose colocar colocar suas necessidades o que a regiatildeo realmente precisa
levar para CIBrdquo (GM) Tambeacutem refere que como entes federativos estatildeo em processo
de descoberta ldquoainda natildeo somos vistos e respeitados como entes federativosrdquo (GM)
Para que isso aconteccedila haacute necessidade de investir em capacitaccedilotildees para o gestor e
equipe inclusive preparaacute-los para a gestatildeo regionalizada
No acircmbito da regiatildeo embora valorizadas as preacute-reuniotildees do CGR deixaram de
acontecer e recentemente os gestores expressaram a necessidade de retomaacute-las
justificando que a formalidade das reuniotildees do CGR natildeo permite que as discussotildees
sejam ampliadas para os problemas locais ldquoa gente natildeo consegue ter temas
transversais dentro da reuniatildeo de colegiado eacute informe muitas resoluccedilotildees
proposiccedilotildees e portariasrdquo (GM) aleacutem disso referem ser uma das alternativas para
preparaacute-los para a gestatildeo O avanccedilo da regionalizaccedilatildeo tambeacutem depende do
posicionamento do gestor municipal do exerciacutecio do seu papel de ente federativo e o
CGR eacute o espaccedilo que cria as condiccedilotildees para as discussotildees e o aprendizado oportuniza
que o gestor se coloque facilita o estabelecimento de pactos interfederativos e contribui
com o processo de descentralizaccedilatildeo do SUS
A coordenadora do CGR reconhece a importacircncia da preacute-reuniatildeo justifica que nas
reuniotildees mensais segue o protocolo para cumprir a agenda ldquonatildeo tem tempo para
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socializarrdquo como os gestores municipais querem e ldquoeu no papel de coordenadora
acabo falando natildeo pode demorar tem a pauta a ser cumpridardquo (GE) Essas
formalidades podem engessar a gestatildeo e natildeo permitir que a abordagem da discussatildeo flua
para os problemas reais vividos pelos gestores Interferem na conduccedilatildeo da poliacutetica e
natildeo permitem a governabilidade sobre a macropoliacutetica da regiatildeo Estudos mostram que
naqueles locais onde ldquoa implantaccedilatildeo dos CGR foi conduzida de forma burocraacutetica e
cartorial sem que tenha havido a necessaacuteria disposiccedilatildeo para o debate por parte dos
gestoresrdquo houve baixa ou nenhuma repercussatildeo nas praacuteticas institucionais vigentes
(Lima et al 2012)
De acordo com o registro das atas de 2006 a 2011 entre as temaacuteticas abordadas
no CGR as principais estatildeo relacionadas agrave aprovaccedilatildeo dos Termos de Compromisso de
Gestatildeo CIES-capacitaccedilotildees adesatildeo a programas do Ministeacuterio da Sauacutede projetos para
construir ou continuar recebendo parcelas de recursos financeiros para reformas em
andamento prestaccedilotildees de contas municipais de recursos recebidos campanhas de
vacinaccedilatildeo alteraccedilatildeo da PPI e tetos financeiros informes diversos do COSEMS
portarias ministeriais informes do estado criaccedilatildeo de novos serviccedilos pelo MS rede de
urgecircncia rede cegonha projetos de cirurgias eletivas qualificaccedilatildeo aos programas
federais falta de acesso necessidades de recursos financeiros oferta de serviccedilos
demanda reprimida sistemas de informaccedilatildeo credenciamentos transferecircncia de
profissionais
As temaacuteticas que mais aparecem nas pautas satildeo as que envolvem os programas
federais informes do Ministeacuterio da Sauacutede ldquoprevalecem mais aquelas que o estado
precisa da informaccedilatildeo do que resolver o problema da regiatildeordquo (GE) As temaacuteticas
locais estatildeo relacionadas com necessidades de capacitaccedilotildees dificuldade de acesso agrave
rede falta de estrutura puacuteblica e relaccedilatildeo puacuteblico-privada O ERS insere mais pauta que
os municiacutepios cumprem as demandadas da SES que nem sempre eacute a demanda do
municiacutepio
As discussotildees satildeo pontuais e relacionadas com aquilo que eacute demandado ldquonatildeo se
tem mais aquela coisa do inovar do agir pelas proacuteprias ideacuteias de uma coisa que surgiu
da regiatildeordquo (GM) A diversidade dos temas e a participaccedilatildeo dos gestores nas reuniotildees
repercutem de forma positiva ldquonoacutes jaacute avanccedilamos muito no sentido de ter os gestores
como realmente atores nesse colegiado A gente percebe que agraves vezes os gestores natildeo
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se percebem como gestores ficam esperando serem demandados pelo ERS pelo estado
Eu percebo que tem avanccedilado muito os gestores hoje demandam muito mais se
contrapotildeem mais ao estado nas suas necessidades A gente percebe que estaacute mais
politizada menos a poliacutetica partidaacuteria e mais a poliacutetica puacuteblicardquo (GM)
A sobrecarga de emissatildeo de Portarias do MS e da SES induzem agrave poliacutetica no
acircmbito da gestatildeo local (Arretche 2008) Os gestores satildeo atraiacutedos pelos incentivos
financeiros que podem aumentar suas receitas e deixam de propor projetos e accedilotildees
especiacuteficos para a sua realidade Satildeo adesotildees que ocorrem sobretudo naqueles de
pequeno porte que eacute o caso dos municiacutepios desta regiatildeo
Satildeo temas de consenso nas reuniotildees do CGR a dificuldade financeira o atraso
nas transferecircncias financeiras pelo estado ldquoa falta de respeito do estado para com os
municiacutepios () toda reuniatildeo nosso foco eacute falar do financiamento que natildeo vem repasse
vocecirc natildeo pode contar com aquele dinheiro ele vem a cada oito ou nove mesesrdquo (GM)
Este atraso tem afetado significativamente o exerciacutecio das competecircncias municipais
que nesta regiatildeo tecircm implicado em despesas adicionais por parte dos municiacutepios e
contribuiacutedo para aumentar as iniquidades de acesso aos serviccedilos devido agraves diferenccedilas
socioeconocircmicas entre os municiacutepios (Arretche 2010) Aleacutem disso deixam de priorizar
a atenccedilatildeo primaacuteria pelos gastos excessivos com a atenccedilatildeo especializada
A transferecircncia irregular dos recursos aos Fundos Municipais de Sauacutede por parte
da SES tem influenciado o seu papel de condutora da poliacutetica estadual de sauacutede e
gerado conflitos nas relaccedilotildees aleacutem disso tem tensionado as relaccedilotildees entre os
municiacutepios e entre o gestor e a populaccedilatildeo Neste caso a populaccedilatildeo sabendo da
existecircncia do consoacutercio o pressiona para acesso ao serviccedilo com menor tempo de espera
As pressotildees forccedilam os governantes a melhorar seu desempenho administrativo
(Abrucio 2002) como tambeacutem geram gastos progressivos agrave gestatildeo municipal e acesso
com iniquidades pelas condiccedilotildees econocircmicas de cada municiacutepio (Queiroz 2012)
Os conflitos do CGR desgastam as relaccedilotildees e ameaccedilam a governanccedila no
colegiado de gestatildeo visto que ldquocada um defende o seu e isso acaba com tudo com
qualquer relacionamentordquo (GM) e com a poliacutetica regionalizada
O gestor natildeo se sente motivado a participar das reuniotildees refere natildeo ter que
cumprir com esta obrigaccedilatildeo jaacute que o estado natildeo tem cumprido seu papel e afirma
ldquoningueacutem quer ir mais agraves reuniotildees reuniatildeo reuniatildeo e vocecirc natildeo concretiza nada natildeo
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sai com planejamento executaacutevel natildeo adianta fazer plano para noacutes executarmos () eu
nao quero saber de ouvir o estado o estado natildeo cumpre a parte dele perdeu a moralrdquo
(GM) Aleacutem do estado natildeo estar transferindo mensalmente os recursos para os
municiacutepios a seacuterie histoacuterica de 2002 a 2010 mostra que tambeacutem natildeo estaacute cumprindo o
percentual preconizado pela EC29 exceto no ano de 2010 que atingiu 1228
(Mendonccedila 2012)
Essas irregularidades geram descredibilidade dos gestores em relaccedilatildeo agrave
regionalizaccedilatildeo dificultam a gestatildeo e as relaccedilotildees O gestor afirma ldquoeu natildeo quero mais
saber de alto custo eu quero que o estado pegue tudo ele que monte o processo e ele
que entregue o medicamentordquo (GM) Satildeo posicionamentos incongruentes com as
responsabilidades assumidas pelo gestor municipal mas expressam o conflito nas
relaccedilotildees
Embora os governos locais sejam os executores da poliacutetica a responsabilidade
para viabilizaacute-la eacute compartilhada com o estado que neste caso natildeo tem cumprido com
a sua parte no financiamento na cooperaccedilatildeo na coordenaccedilatildeo e na regulaccedilatildeo do
sistema No SUS a funccedilatildeo puacuteblica natildeo eacute exclusiva de um dos entes implica em
responsabilidades compartilhadas e requer cooperaccedilatildeo e integraccedilatildeo para garantir e
efetivar o direito agrave sauacutede (Dourado e Elias 2011)
Houve situaccedilotildees em que o processo decisoacuterio do CGR natildeo foi consenso como a
proposta de aumento dos valores da tabela complementar de apoio diagnoacutestico Um dos
gestores natildeo concordou e sofreu ameaccedilas do prestador durante a reuniatildeo Ainda assim a
complementaccedilatildeo solicitada foi aprovada e justificada pelos gestores ldquonoacutes tiacutenhamos que
negociar porque ele prestador ia prejudicar a regiatildeo e que meu municiacutepio estava
prejudicando a regiatildeordquo (GM) O gestor que natildeo concordou procurou alternativas fora
da regiatildeo ldquoele [o prestador] nos ameaccedilou e falou que se meu municiacutepio natildeo deixasse o
que era de SUS laacute ele simplesmente fecharia as portas para as minhas urgecircncias e
realmente eles fecharamrdquo (GM) O acesso a esse estabelecimento foi negado ateacute para
os exames pactuados via consoacutercio
No entendimento da gestora este tipo de prestador deveria ser ldquodescredenciado
ele ameaccedilou a pressatildeo dele foi essa se vocecirc natildeo pactuar noacutes natildeo vamos fazer para
vocecircs nem particularrdquo (GM) Os demais gestores justificaram que a proposta foi aceita
pois sentiram temor diante da expressatildeo ldquofechar as portasrdquo O consenso e o dissenso
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nestes espaccedilos considerados democraacuteticos satildeo possibilidades que podem ocorrer
naturalmente visto que envolvem relaccedilotildees concepccedilotildees e interesses de diferentes entes
federativos A aceitaccedilatildeo das diferenccedilas deve ser o princiacutepio baacutesico da gestatildeo e o
consenso ou o dissenso natildeo devem ser pautados pelo temor da coerccedilatildeo (Dourado e
Elias 2011)
As ameaccedilas e os consensos demonstram que ldquoos consensos dos CGR podem se
transformar numa forma velada (ou natildeo) de concentraccedilatildeo de autoridaderdquo (Dourado e
Elias 2011) O poder estava com o prestador de serviccedilos detentor da oferta na regiatildeo e
os municiacutepios por natildeo disporem de capacidade instalada nem mesmo outra opccedilatildeo de
oferta indiretamente tambeacutem foram ameaccedilados e natildeo se sentiram seguros para divergir
cederam pelo temor do rompimento da oferta dos serviccedilos para o seu municiacutepio
Estes impasses mostram que o CGR natildeo estaacute desempenhando seu papel que as
deliberaccedilotildees natildeo estatildeo sendo motivadas para resolver os problemas da regiatildeo ldquocada um
resolve o seu problema () natildeo trabalha para a regiatildeordquo (GM) Embora os gestores
tenham argumentado que a defesa era em prol da regiatildeo observa-se que os interesses
divergem e natildeo se verificam iniciativas no sentido de constituir a rede de atenccedilatildeo
regionalizada e ampliar o acesso mas comportamentos de defesa do seu proacuteprio
governo utilizando para isso sua autoridade poliacutetica e soberana de ente federativo Satildeo
situaccedilotildees que mostram a necessidade da coordenaccedilatildeo federativa (Abrucio 2005) para
avanccedilar na descentralizaccedilatildeo
O caso retro citado expotildee a fragilidade do processo a governanccedila foi ameaccedilada
pela preponderacircncia do gestor do setor privado sobre o puacuteblico e levou um colegiado
deliberativo a julgar que a ameaccedila estaacute com o gestor puacuteblico Satildeo situaccedilotildees que
evidenciam a pouca ou nenhuma atuaccedilatildeo regulatoacuteria do estado sobre o privado para a
complementaridade do sistema Aleacutem disso mostra a necessidade de construir
processos de articulaccedilatildeo e de mediaccedilatildeo de conflitos de atuaccedilatildeo dos atores para a
construccedilatildeo de agendas permanentes de compartilhamento de percepccedilotildees e ajustes de
interesses e assim facilitar a construccedilatildeo de competecircncias (Fleury 2010) para o
desenvolvimento do sistema de sauacutede nesta regiatildeo
A situaccedilatildeo relatada gerou desgastes conflitos que interferem nas relaccedilotildees entre os
gestores e ldquosubverte a proacutepria concepccedilatildeo desses colegiadosrdquo (Dourado e Elias 2011)
fragilizam a regiatildeo que diante de tais situaccedilotildees cada gestor comeccedila a buscar
150
alternativas individualizadas pactuar e procurar serviccedilos fora da regiatildeo Geram
situaccedilotildees constrangedoras sentimentos que desmotivam o gestor ldquoeu falei a regiatildeo
natildeo precisa do meu municiacutepio a PPI eacute viva eacute livre eu natildeo sou obrigada a pactuar
com Tangaraacuterdquo (GM) e pactuou os serviccedilos com o gestor de Cuiabaacute e afirma que antes
ldquogastava 178 mil a maisrdquo (GM) No seu entendimento nessa situaccedilatildeo quem tinha que
receber as represaacutelias era o prestador
A regionalizaccedilatildeo natildeo se limita a cada um definir a sua parte Eacute necessaacuterio
desenvolver capacidades administrativas mobilizar recursos financeiros ter clareza do
peso e da necessidade de cooperaccedilatildeo entre os entes federativos para que a
descentralizaccedilatildeo ajude a melhorar o desempenho da gestatildeo puacuteblica (Abrucio 2002)
Essas situaccedilotildees denotam que o processo de regionalizaccedilatildeo precisa ser coordenado
e ter lideranccedila teacutecnica e poliacutetica na regiatildeo Os colegiados satildeo espaccedilos de consenso e
dissenso mas a autonomia entre os entes federativos deve ser respeitada para que os
consensos possam ser verdadeiramente construiacutedos respeitados e pautados pelos
objetivos da poliacutetica (Dourado e Elias 2011) e pelas especificidades da regiatildeo
Em fevereiro de 2012 a CIBMT por meio da Resoluccedilatildeo no 09 instituiu o Grupo
Condutor Estadual da Rede Cegonha no acircmbito do SUSMT e em 15 de marccedilo de
2012 a resoluccedilatildeo CIBMT no
056 definiu as propostas metodoloacutegicas para
operacionalizar tal rede no estado Quando a SES encaminhou a documentaccedilatildeo para
organizar a rede cegonha e a rede de urgecircncia na regiatildeo gerou impasse no CGR os
gestores ldquodisseram que natildeo iam aderir e ningueacutem aderiurdquo (GE) Criticaram e natildeo
aceitaram montar a rede respondendo o questionaacuterio enviado pela SES Alegaram que a
regiatildeo natildeo dispotildee de estrutura para atendimento da urgecircnciaemergecircncia exceto a
Unidade Mista que natildeo tem centro ciruacutergico e que de fato precisa de uma rede de
urgecircnciaemergecircncia visto que os reguladores encontram dificuldades ldquoo tempo todo eacute
meacutedico implorando porque vocecirc natildeo tem uma tomografia natildeo tem acesso a uma
ressonacircncia vocecirc natildeo tem nada faacutecil Entatildeo que rede de urgecircncia existerdquo (GM)
Para os gestores as responsabilidades assumidas com o que estaacute em
funcionamento natildeo estatildeo sendo cumpridas e neste caso natildeo havia clareza quanto agrave
contrapartida financeira Apesar de o Ministeacuterio da Sauacutede ser o responsaacutevel pela
coordenaccedilatildeo e pelo financiamento intergovernamental das accedilotildees descentralizadas os
governos subnacionais tecircm autonomia e natildeo satildeo obrigados a aderir a estes programas
151
federais (Arretche 2003) O plano da rede de urgecircnciaemergecircncia foi elaborado apenas
pelos teacutecnicos do ERS e ainda hoje natildeo funciona
Implantar uma rede dessa complexidade requer investimentos de ambas as partes
sua conformaccedilatildeo natildeo se resume apenas ao preenchimento de um documento de forma
isolada ao somatoacuterio do que cada um responde individualmente mas requer
negociaccedilotildees e sobretudo planejamento e recursos fiacutesico humanos e financeiros para
sua instalaccedilatildeo
Quando o SAMU foi implantado e a regulaccedilatildeo regional da urgecircnciaemergecircncia
recentralizada houve conflitos nas relaccedilotildees entre os gestores municipais e entre
reguladores da regiatildeo e o estado Estas temaacuteticas foram discutidas no CGR e os
gestores deliberaram que a regulaccedilatildeo da urgecircnciaemergecircncia e a central do SAMU
seriam competecircncias da central regional de regulaccedilatildeo mas a SES desconsiderou a
decisatildeo do colegiado e centralizou estes serviccedilos ldquonoacutes fomos vencidos natildeo adiantou
falarrdquo (GM)
O maior problema da regiatildeo ldquoeacute natildeo ser ouvidordquo (GM) O gestor reitera que a
regionalizaccedilatildeo natildeo eacute prioridade ldquoas discussotildees satildeo impostas pelas necessidades e a
gente acaba discutindo a regionalizaccedilatildeo no meio de outras necessidades porque natildeo a
tem como prioridaderdquo (GM) e afirma ldquoo que se percebeu de 2006 a 2012 eacute que em vez
de melhoria noacutes estamos caminhando para traacutes () eu senti certo abandono por parte
do estado natildeo soacute na nossa regiatildeordquo (GM)
Essas entre outras discussotildees e conflitos ocorrem no CGR e ainda que
contribuam para esclarecer os gestores quanto agrave gestatildeo natildeo contribuem para a
descentralizaccedilatildeo A influecircncia do CGR na formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo da
macropoliacutetica regionalizada eacute incipiente o CGR ldquoainda natildeo demanda eu penso que a
regionalizaccedilatildeo natildeo tem como acontecer de forma efetiva se natildeo vier demandada pela
regiatildeo () estamos levando mas natildeo estamos conseguindo ser ouvido pelo estadordquo
(GM) A falta de legitimidade do CGR por parte da SES compromete a sustentabilidade
e a direcionalidade do processo de regionalizaccedilatildeo
Para a gestora a dinacircmica das reuniotildees do CGR tem que mudar ldquoo papel do CGR
estaacute muito em passar proposiccedilotildees e resoluccedilotildees para a CIBrdquo (GM) e afirma que haacute
necessidade de ldquoalguma coisa a mais na organizaccedilatildeo do ERS com relaccedilatildeo ao CGR ()
algueacutem que tome a frente para discutir os problemas da UTI da falta de leitosrdquo (GE)
152
algueacutem que discuta os problemas que a regiatildeo vive que esteja ldquoorganizando () uma
lideranccedilardquo (GE) Eacute preciso capacitar informar haacute ldquomuito desconhecimento a maioria
dos municiacutepios vem e nem fala na reuniatildeo Tem que mudar a dinacircmica realmenterdquo
(GE)
Observa-se pelas atas das reuniotildees do CGR que estas ampliaram o debate A
diversidade dos temas discutidos demonstra que ainda que induzidas pelo Ministeacuterio da
Sauacutede as discussotildees apresentam preocupaccedilotildees em ampliar o acesso aos serviccedilos
puacuteblicos e dispor no acircmbito da regiatildeo de uma poliacutetica igualitaacuteria Os registros tambeacutem
sugerem que o CGR tornou-se de fato um espaccedilo importante de negociaccedilatildeo de conflitos
e decisotildees na perspectiva do estabelecimento de parcerias compartilhadas Os conflitos
estatildeo presentes nas negociaccedilotildees mas ainda assim as deliberaccedilotildees satildeo cooperativas
Ainda que natildeo declarada haacute uma crise no funcionamento deste CGR e tem gerado
descredibilidade por parte do gestor a julgar que poderia ser mais efetivo se o cargo de
presidente natildeo fosse ocupado pelo diretor do ERS ldquoeacute estado entatildeo natildeo consigo ver
conduccedilatildeo para a regionalizaccedilatildeo () sempre vai defender a posiccedilatildeo da SESrdquo (GM) e
afirma na resoluccedilatildeo dos problemas na regiatildeo ldquonesse momento () eacute o consorcio que faz
o papel mais centralrdquo (GM)
De forma limitada o CGR tem contribuiacutedo com a regionalizaccedilatildeo seu
funcionamento eacute facilitado pelo fato de os gestores viverem praticamente os mesmos
problemas e julgam que facilitaria ainda mais se a SES de fato ouvisse a regiatildeo se
resolvesse os problemas da falta de acesso se houvesse cooperaccedilatildeo teacutecnica e
solidariedade entre gestores que fazem parte do colegiado O CGR deveria ser um
espaccedilo de gestatildeo e busca de encaminhamentos compartilhados para a soluccedilatildeo dos
problemas coletivos da regiatildeo mas tem se transformado num campo de tensotildees e
disputas e um dos gestores refere que ldquoquando meu municiacutepio precisou de todos taacute
aqui ateacute hoje um municiacutepio foi juntordquo (GM)
No entendimento do gestor os conflitos estatildeo relacionados agrave falta de apoio do
estado que natildeo contribui com ldquocoisas que a gente gostaria que viesse para a regiatildeo a
gente natildeo consegue este apoio atraveacutes da SES e geram conflitosrdquo (GE) isso desmotiva
o gestor satildeo relaccedilotildees ldquoconflitivas semprerdquo e predominam tanto na CIBestadual como
no CGR e enfraquecem a regionalizaccedilatildeo
153
A CIES regional eacute uma instacircncia de deliberaccedilatildeo e decisatildeo da poliacutetica de educaccedilatildeo
permanente na regiatildeo manteacutem relaccedilatildeo formal com a CIBestadual que ocorre atraveacutes
de documentos e entre os membros da CIES estadual e regional a cada seis meses nas
reuniotildees de discussatildeo do PAREPS ou por meio das atas ofiacutecios e outros documentos
encaminhados por e-mails ou malote do ERS Os membros do CGR se relacionam com
as instituiccedilotildees da regiatildeo que tecircm representantes na CIES regional
As relaccedilotildees entre os membros do CGR e membros do CIES satildeo teacutecnicas e
voltadas para os interesses das poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede Os secretaacuterios julgam que
nestas relaccedilotildees natildeo haacute influecircncia poliacutetica satildeo ldquodistantesrdquo (GM) e o elo maior ocorre
entre o gestor e o representante do seu municiacutepio para repasse das informaccedilotildees Os
problemas afluem devido agrave troca constante de membros da CIES Aleacutem disso haacute
conflitos entre os membros da CIES por divergecircncias de interesses sobre a gestatildeo
ldquoquem estaacute na CIES satildeo os nossos teacutecnicos e eles tecircm uma visatildeo diferente do gestor em
relaccedilatildeo agrave poliacutetica ()tem uma visatildeo restrita querem que aquelas accedilotildees sejam feitas na
sua aacutereardquo (GM)
O CIS que tambeacutem se constitui em instacircncia de decisotildees colegiadas na regiatildeo
natildeo eacute integrado ao CGR ldquoo CGR natildeo interfere no consoacutercio e o consoacutercio natildeo
interfere no colegiado apenas trocam informaccedilotildeesrdquo (GM) O secretaacuterio executivo natildeo eacute
membro e natildeo participa das reuniotildees do CGR O diretor do ERS tambeacutem natildeo participa
das reuniotildees do Conselho Diretor e do Conselho Intermunicipal de Secretaacuterios de Sauacutede
do consoacutercio
As relaccedilotildees entre o CGR e os atores do consoacutercio satildeo formais e ocorrem por meio
de relatoacuterios e outros documentos satildeo teacutecnicas e poliacuteticas A CIB natildeo manteacutem relaccedilatildeo
direta com o Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede Quando ocorrem deliberaccedilotildees que se
referem ao consoacutercio ou ao Sistema de Regulaccedilatildeo a SES ou o ERS enviam-lhes as
respectivas resoluccedilotildees
A participaccedilatildeo da SES na conduccedilatildeo e decisotildees do consoacutercio deixou de ocorrer
nesta regiatildeo As relaccedilotildees da SES tecircm se limitado agrave transferecircncia da contrapartida
financeira diretamente para a conta dos municiacutepios consorciados As relaccedilotildees e
participaccedilatildeo da SES tecircm sido mais proacuteximas do consoacutercio quando a responsabilidade
pelo hospital regional eacute do estado (Viana et al 2010a) Nesta regiatildeo natildeo haacute hospital
regional e as relaccedilotildees entre a SES e o consoacutercio satildeo distantes
154
Os consoacutercios considerados instacircncias com praacuteticas inovadoras na gestatildeo do SUS
(Lima 2000) compartilham entre os municiacutepios regra que disciplinam o seu
funcionamento e eacute papel dos gestores conduzir para pactuar agendas que correspondam
agraves necessidades da regiatildeo No entanto nesta regiatildeo as mudanccedilas da SES na conduccedilatildeo
do CIS resultaram em perdas a agenda e o consenso passaram a ser o custo do
procedimento a autorizaccedilatildeo da contrataccedilatildeo do serviccedilo a prestaccedilatildeo de contas entre
outros temas associados
As temaacuteticas mais frequentes nas reuniotildees do CIS satildeo relacionadas agrave contrataccedilatildeo
de novos especialistas reajuste de tabela de valores de procedimentos consultas e
exames prestaccedilotildees financeiras ao tribunal de contas remanejamento de dotaccedilotildees
situaccedilatildeo financeira do consoacutercio inadimplecircncia no repasse dos recursos por parte do
estado e de municiacutepios equipe do consoacutercio chamamento puacuteblico e desvinculaccedilatildeo de
profissionais estatuto
O CIS eacute valorizado pelo gestor mas ele ldquonatildeo eacute regionalizado natildeo tem cunho
regional tem o cunho de resolver nosso problema de consulta a preocupaccedilatildeo eacute
intermediar para que o meacutedico atenda entenderdquo (GM) Esse posicionamento do gestor
mostra o distanciamento da sua conduccedilatildeo com a poliacutetica regionalizada
As relaccedilotildees entre os membros do consoacutercio tambeacutem foram alteradas as reuniotildees
do Conselho Intermunicipal de Secretaacuterios de Sauacutede jaacute natildeo ocorrem no mesmo dia da
reuniatildeo do Conselho Diretor de Prefeitos e os gestores julgam que as questotildees teacutecnicas
foram deixadas de lado As relaccedilotildees entre os membros do Conselho Diretor Conselho
Intermunicipal de Sauacutede e ERS satildeo percebidas pelo gestor como ldquoum relacionamento
poliacutetico delesrdquo (GM) Aleacutem disso assentam que ldquotem um pouco do privado
influenciando nissordquo (GE)
A ausecircncia dos Secretaacuterios Municipais de Sauacutede e da equipe do ERS nas reuniotildees
do Conselho Diretor foi retirando da pauta a dimensatildeo teacutecnica do processo gerou
fragilidades perdeu o foco e o consoacutercio jaacute natildeo se constitui num equipamento da
regionalizaccedilatildeo Deixa de ser o ator estrateacutegico de fortalecimento da regionalizaccedilatildeo e
passa a ser o intermediador da compra e venda de serviccedilos para os gestores Neste caso
contribui para a fragmentaccedilatildeo e ineficiecircncia do sistema puacuteblico (Solla e Paim 2014)
O atraso nas transferecircncias financeiras do estado ao PACIS gerou mais
inadimplecircncia por parte dos municiacutepios por natildeo conseguirem manter o custo total para
155
efetuar o pagamento em dia aos prestadores ldquoo recurso de 2011 chegou agora no mecircs
de julho de 2012rdquo (GM) Agravam o quadro as cotas excedentes solicitadas para
resolver os problemas por natildeo se conseguir acesso agrave rede puacuteblica Embora expresse ldquoa
gente tem um custo muito altordquo (GM) observa-se que o gestor municipal estaacute
mobilizado para esta parceria e compartilha com a direcionalidade da poliacutetica que
segue com a participaccedilatildeo do setor privado motivada pela demanda ao serviccedilo O que
define a direcionalidade para o gestor eacute o grau de necessidade para resolver o seu
problema de acesso que nesta regiatildeo ocorre com a ampliaccedilatildeo do mercado e do
financiamento puacuteblico na prestaccedilatildeo de serviccedilos com retraccedilatildeo do papel do estado atilde
semelhanccedila do que apontam Albuquerque et al (2011)
Verifica-se pelos relatos que o comportamento entre os entes federativos natildeo tem
sido pautado pela solidariedade e gestatildeo compartilhada e tem influenciado o
desenvolvimento do papel e a deliberaccedilatildeo das instacircncias colegiadas quanto agrave poliacutetica
regionalizada Diante das dificuldades em pauta cada ente federativo se posiciona em
defesa do seu governo ao mesmo tempo em que a SESERS deixa de desempenhar o
seu papel de coordenadora intergovernamental e contribui para gerar nestes espaccedilos
comportamentos do federalismo predatoacuterio (Abrucio 2002) Essas questotildees entre
outras interferem de forma negativa no processo de descentralizaccedilatildeo regionalizada
Os problemas de acesso apontados pelos gestores reiteram os relatos de que a
regionalizaccedilatildeo natildeo eacute prioridade da SES cuja relaccedilatildeo os municiacutepios nos uacuteltimos anos eacute
ldquode divergecircncia mesmo o estado joga para o municiacutepio o municiacutepio natildeo tem
condiccedilotildees e volta tudo laacute no recursordquo (GM) Para o gestor ldquoa regiatildeo estaacute meio
isoladardquo (GM) aleacutem disso ldquoa regiatildeo natildeo tem laccedilos tatildeo fortes e essa discussatildeo em
niacutevel de regiatildeo eacute um conflito haacute ausecircncia de investimento na regiatildeo como um todo ()
entatildeo existe sim abandono do estado em relaccedilatildeo agrave nossa regiatildeordquo (GE)
Nesta regiatildeo as relaccedilotildees foram alteradas a capacidade de planejamento eacute baixa a
gestatildeo e a regulaccedilatildeo por parte do setor puacuteblico satildeo fraacutegeis e tecircm repercutido na
governanccedila da regiatildeo ldquoos secretaacuterios de sauacutede estatildeo desmotivados porque eles estatildeo
bancando a sauacutede praticamente sozinhosrdquo (GE) Os pactos deixaram de acontecer
pactua-se apenas a PPI e o SISPACTO e outros que envolvem apenas indicadores A
situaccedilatildeo financeira dos municiacutepios estaacute comprometida e se agrava com as demandas de
156
liminares judiciais ldquoos municiacutepios acabam gastando o recurso que tecircm e deixam de
investir na atenccedilatildeo baacutesicardquo (GE)
Estes associados a outros problemas de acesso na regiatildeo sobretudo pela falta de
estrutura puacuteblica interferem na direcionalidade e o gestor reitera ldquoa regionalizaccedilatildeo foi
se perdendo natildeo sei mais se a gente pode dizer se existimos enquanto regiatildeo Noacutes natildeo
somos parceiros uns dos outros um natildeo ajuda o outro E se vocecirc precisa de alguma
coisa eacute soacute pagando porque noacutes tambeacutem estamos indo pelo privado A gente tem um
custo muito alto para manter a meacutedia e alta complexidade e ambulatoacuteriordquo (GM) e
ainda refere ldquonatildeo consigo ver prioridade para a regionalizaccedilatildeo () o que noacutes colhemos
ateacute 2008 e 2009 era do plano de 2002 que foi do Plano Estadual de Sauacutederdquo (GM)
9 Consideraccedilotildees Finais
158
9 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O processo de regionalizaccedilatildeo no estado e na regiatildeo em estudo tem uma trajetoacuteria
que se iniciou na deacutecada de 1990 A experiecircncia acumulada na governanccedila
compartilhada com processo decisoacuterio deliberado nas instacircncias colegiadas contribuiu
para que os gestores assinassem o Termo de Compromisso de Gestatildeo Quando o pacto
foi implantado nesta regiatildeo jaacute estavam instituiacutedos o PDR e o PDI o PPA do Governo
do Estado e o PES tambeacutem contemplavam accedilotildees de fortalecimento da regionalizaccedilatildeo da
sauacutede
Na vigecircncia do Pacto pela Sauacutede esta regiatildeo avanccedilou naturalmente influenciada
pelo desenvolvimento socioeconocircmico dos municiacutepios que melhorou o IDH aumentou
o PIB ampliou o agronegoacutecio atraiu imigrantes e novos profissionais ampliou a rede
privada de atenccedilatildeo entre outros avanccedilos Os municiacutepios ampliaram a alocaccedilatildeo dos
recursos para o setor sauacutede aplicando acima do miacutenimo recomendado pela EC29
O Complexo Regional do sistema puacuteblico de sauacutede da regiatildeo conta com
estabelecimentos puacuteblicos e privados A rede de atenccedilatildeo primaacuteria de algumas
Secretarias Municipais de Sauacutede foi beneficiada com projetos de reforma ou construccedilatildeo
financiados em parceria com o MS A SES manteve os incentivos para a atenccedilatildeo
primaacuteria que em parte contribuiacuteram para sua implementaccedilatildeo mas a cobertura do PSF
na regiatildeo continua baixa e a assistecircncia agrave sauacutede de meacutedia e alta complexidade eacute
incipiente em todos os municiacutepios
A rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede na regiatildeo continua fragmentada os sistemas municipais
atomizados e sem condiccedilotildees para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo Parte da
demanda tem acesso atraveacutes do consoacutercio e outra parte por meio da central de
regulaccedilatildeo cujos serviccedilos estatildeo concentrados na capital podendo levar meses para a
obtenccedilatildeo de atendimento A demanda reprimida eacute diretamente influenciada pela
insuficiecircncia da capacidade instalada do municiacutepio da regiatildeo e da rede estadual de
referecircncia O Hospital Municipal de Barra do Bugres embora detenha a maioria das
internaccedilotildees na regiatildeo natildeo eacute reconhecido pelos gestores como um hospital regional
apenas como um hospital de referecircncia na regiatildeo A SES natildeo tem transferido de forma
159
regular os recursos do convecircnio estabelecido com este hospital e dificulta para que este
cumpra seu papel de referecircncia regional gerando conflitos entre os entes federativos
Na vigecircncia do Pacto pela Sauacutede o Complexo Regional natildeo contou com a
construccedilatildeo de unidades regionalizadas e a assistecircncia agrave sauacutede de meacutedia e alta
complexidade natildeo dispotildee de estrutura puacuteblica o acesso eacute viabilizado com a
contratualizaccedilatildeo ou convecircnio estabelecido com o setor privado Hospitais leitos de
UTI laboratoacuterios de imagem e apoio diagnoacutestico serviccedilos de bioacutepsia hemodiaacutelise
cirurgias especializadas e especialidades ambulatoriais estatildeo centrados na rede privada
Os leitos de UTI satildeo puacuteblicos mas instalados no hospital privado satildeo insuficientes e
regulados pela Central Estadual fora da governabilidade da regiatildeo que natildeo tem acesso
agrave sua operacionalizaccedilatildeo
No geral houve expansatildeo da oferta de serviccedilos da rede de atenccedilatildeo do SUS na
regiatildeo mas em decorrecircncia da parceria com o setor privado As estrateacutegias de
estabelecer convecircnio com o setor privado da regiatildeo natildeo foram suficientes para resolver
os problemas de acesso que associados agrave ausecircncia de investimentos puacuteblicos tecircm
fortalecido a participaccedilatildeo do setor privado na rede puacuteblica de sauacutede O setor puacuteblico tem
canalizado parte dos seus recursos para o privado e enfraquecido os investimentos na
estruturaccedilatildeo da sua rede proacutepria de atenccedilatildeo puacuteblica
A interface puacuteblico-privada estaacute presente nesta regiatildeo A relaccedilatildeo eacute de dependecircncia
muacutetua o setor puacuteblico busca suficiecircncia na rede privada assim como a Unimed busca
suficiecircncia de acesso aos seus beneficiaacuterios em hospitais puacuteblicos de municiacutepios que
natildeo tecircm hospital privado A Unimed manteacutem convecircnio com dois hospitais puacuteblicos
nesta regiatildeo Aleacutem disso a maioria dos leitos privados estaacute na rede SUS Os leitos da
regiatildeo puacuteblicos e privados satildeo insuficientes para as necessidades da populaccedilatildeo
conforme paracircmetros do MS e desiguais na distribuiccedilatildeo por municiacutepio
A insuficiecircncia e a escassez de serviccedilos diversificados associadas agraves dificuldades
de acesso da populaccedilatildeo agrave rede puacuteblica podem explicar a cobertura de sauacutede
suplementar na regiatildeo Em sua maioria satildeo planos empresariais e por natildeo oferecerem
cobertura total aos serviccedilos natildeo eacute incomum que o setor puacuteblico custeie parte destes em
especial os especializados e de apoio diagnoacutestico Tal complementaccedilatildeo ocorre para os
beneficiaacuterios dos planos de sauacutede e da associaccedilatildeo Univida Essas alternativas tambeacutem
160
canalizam recursos financeiros do setor puacuteblico para o sistema privado e geram
iniquidades no acesso
O planejamento natildeo eacute uma cultura institucionalizada nesta regiatildeo e embora a
elaboraccedilatildeo de alguns de seus instrumentos seja uma exigecircncia o PDR e o PDI vigentes
foram atualizados em 2005 com base no que foi elaborado em 2001 Isto repercutiu na
conduccedilatildeo da Poliacutetica Estadual de Sauacutede jaacute que tais planos natildeo se constituiacuteram em
instrumentos de direcionamento intervenccedilatildeo e monitoramento das necessidades da
populaccedilatildeo tanto no estado como na regiatildeo Natildeo se constituiacuteram tambeacutem em
instrumento integrador do fluxo intermunicipal e inter-regional com potencial para
aumentar as iniquidades regionais visto que podem propiciar o atendimento de
demandas poliacuteticas e favorecer determinadas regiotildees em detrimento de outras jaacute que
natildeo formalizam as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
O teto financeiro da PPI continua defasado natildeo corresponde agrave produtividade dos
municiacutepios Somam-se a isso as glosas frequentes pelo sistema que geram perda de
recursos jaacute escassos aos municiacutepios Estas questotildees implicaram de forma negativa na
operacionalizaccedilatildeo teacutecnica e financeira da gestatildeo e regulaccedilatildeo do sistema
comprometeram a descentralizaccedilatildeo e sua adequaccedilatildeo agraves especificidades da regiatildeo Ainda
assim as mudanccedilas financeiras instituiacutedas com o pacto trouxeram benefiacutecios entre eles
a transferecircncia de recursos ao Fundo Municipal de Sauacutede que natildeo eram gerenciados
pelo municiacutepio
A descontinuidade administrativa na SES associada ao perfil dos gestores
estaduais e agraves interferecircncias poliacutetico partidaacuterias influenciaram sua gestatildeo e interferiram
inclusive no quantitativo financeiro recomendado pela EC-29 jaacute que no periacuteodo de
2002 a 2010 apenas em 2010 o estado aplicou os percentuais miacutenimos recomendados
Tais fatores tambeacutem influenciaram o planejamento e a conduccedilatildeo da poliacutetica de
regionalizaccedilatildeo comprometeram o processo de descentralizaccedilatildeo e natildeo fortaleceram a
gestatildeo municipal e regional Consequentemente a regionalizaccedilatildeo natildeo avanccedilou
No acircmbito da gestatildeo municipal os gestores tecircm assumido gradativamente um
conjunto de novas responsabilidades na contratualizaccedilatildeo de serviccedilos na pactuaccedilatildeo dos
indicadores entre outras A autonomia dos gestores aumentou mas de certa forma eles
ainda sofrem imposiccedilotildees do governo federal para acessar os recursos financeiros que
permitem incrementar a receita municipal sem muitas preocupaccedilotildees com as prioridades
161
e especificidades do seu municiacutepio O recurso de Compensaccedilatildeo das Especificidades
Regionais natildeo cobre as necessidades desta regiatildeo em que apenas dois municiacutepios foram
contemplados
Os municiacutepios em sua maioria satildeo de pequeno porte e natildeo contam com
profissionais preparados e ou com formaccedilatildeo para a coordenaccedilatildeo e gestatildeo seja pela
indisponibilidade de tais profissionais no municiacutepio ou pelo custo contratual Dessa
forma a gestatildeo municipal depende da cooperaccedilatildeo teacutecnica da SESERS para o
desenvolvimento teacutecnico-gerencial da SMS A falta de preparo do gestor municipal eacute
significativa muitos satildeo indicaccedilotildees das lideranccedilas partidaacuterias sem a formaccedilatildeo e o
preparo que o cargo exige o que interfere na descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo O
COSEMS tem instrumentalizado os gestores para a tomada de decisotildees
O ERS condutor do processo na regiatildeo estaacute bem estruturado
administrativamente Na vigecircncia do pacto o cargo de diretor foi ocupado por
profissionais do quadro de carreira da SES Tais fatos poderiam ter facilitado o processo
de regionalizaccedilatildeo mas essa instacircncia desempenhou parcialmente seu papel na
coordenaccedilatildeo e conduccedilatildeo da poliacutetica regionalizada teve suas funccedilotildees enfraquecidas em
relaccedilatildeo ao planejamento agrave cooperaccedilatildeo teacutecnica e agrave regulaccedilatildeo do sistema e da assistecircncia
agrave sauacutede na regiatildeo O ERS natildeo realiza cooperaccedilatildeo teacutecnica aos municiacutepios desde 2010
por corte nos recursos financeiros pela SES Suas relaccedilotildees com os gestores municipais
embora cooperativas satildeo tambeacutem conflitivas e estatildeo se tornando distantes razatildeo pela
qual algumas atividades municipais jaacute estatildeo sendo realizadas diretamente com a SES e o
MS
A criaccedilatildeo do CGR foi positiva e contribuiu para retomar a gestatildeo colegiada na
regiatildeo mas a governabilidade sobre a macropoliacutetica eacute parcial Constituiu-se muito mais
num espaccedilo de comunicaccedilatildeo e acesso a informaccedilotildees do cotidiano das praacuteticas de gestatildeo
do que de pactuaccedilotildees e planejamento Embora seja um espaccedilo de decisatildeo colegiada o
CGR ainda tem caracteriacutesticas do somatoacuterio das partes Por falta de clareza muitos
gestores se posicionam na defesa da instituiccedilatildeo que representam e tecircm pouco empenho
na defesa daquilo que deve ser compartilhado Se os papeacuteis natildeo estatildeo claros
dificilmente as responsabilidades seratildeo cumpridas porque tais gestores natildeo se
reconhecem como parte do todo o que gera divergecircncias e conflitos na governanccedila da
poliacutetica regionalizada
162
A criaccedilatildeo da CIES foi um avanccedilo e tem mostrado a importacircncia da sua
institucionalidade para viabilizar a educaccedilatildeo permanente na regiatildeo considerando as
necessidades dos profissionais O recurso financeiro depositado na conta de um dos
municiacutepios para atender as necessidades da regiatildeo ainda eacute um problema e indica
necessidade de encontrar alternativas quanto a sua execuccedilatildeo
A manutenccedilatildeo do Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede na regiatildeo foi positiva
facilitou o acesso aos serviccedilos que estatildeo concentrados no setor privado e melhorou a
resolutividade na regiatildeo No entanto o CIS jaacute natildeo se constitui em equipamento da
regionalizaccedilatildeo as mudanccedilas na sua conduccedilatildeo por parte da SES tornaram suas relaccedilotildees
distantes ele deixou de fazer parte do planejamento da SES natildeo estaacute envolvido nas
atividades teacutecnico-operacionais do ERS natildeo frequenta as reuniotildees do CGR natildeo foi
implementado natildeo avanccedilou na proposta de fortalecimento da regiatildeo natildeo conseguiu
mobilizar e integrar suas atividades ao processo de regionalizaccedilatildeo continuou sem
estrutura puacuteblica perdeu o foco e a direcionalidade para a regionalizaccedilatildeo O CIS
continua atendendo aos municiacutepios da regiatildeo negociando com o prestador em nome da
regiatildeo mas serve aos interesses individuais de cada municiacutepio e tornou-se um
intermediador para a compra de serviccedilos para as Secretarias Municipais de Sauacutede
O Consoacutercio fortaleceu e consolidou o mix puacuteblico-privado na rede de atenccedilatildeo do
SUS nesta regiatildeo Os problemas dessa parceria tecircm gerado conflitos coerccedilatildeo temor e
desgaste nas relaccedilotildees e tecircm influenciado de forma negativa a direcionalidade do
processo de regionalizaccedilatildeo A influecircncia do setor privado natildeo permitiu que a regiatildeo
fosse coordenada pelo setor puacuteblico e planejada conforme as necessidades da
populaccedilatildeo mas pautada pela oferta dos serviccedilos
O estudo demonstra que a conduccedilatildeo estaacute permeada por problemas e que o cenaacuterio
eacute desfavoraacutevel para a regionalizaccedilatildeo A fragilidade institucional na conduccedilatildeo da poliacutetica
regionalizada teve influecircncia no planejamento na gestatildeo dos serviccedilos e enfraqueceu a
regulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede contribuindo para que natildeo fossem alcanccedilados os
resultados do processo de regionalizaccedilatildeo propostos e pactuados A regiatildeo estaacute sem
direcionamento e sem conduccedilatildeo para a gestatildeo regionalizada A falta de direcionamento
planejamento e de pactuaccedilotildees de metas para a regiatildeo tem repercutido na falta de
empenho participaccedilatildeo e motivaccedilatildeo do gestor e resulta em lutas individuais limitadas agrave
gestatildeo municipal e que geram desigualdades
163
A SES manteve e criou incentivos financeiros para a atenccedilatildeo baacutesica e para o CIS
mas natildeo cumpriu com suas obrigaccedilotildees nas transferecircncias regulares dos incentivos
financeiros distanciou-se da lideranccedila da conduccedilatildeo natildeo contribuiu para atualizar os
instrumentos de planejamento e programaccedilatildeo intergovernamentais perdeu
credibilidade recentralizou a regulaccedilatildeo da assistecircncia desmobilizou a regiatildeo e reforccedilou
a municipalizaccedilatildeo autaacuterquica Estas questotildees impactaram de forma negativa
interferindo na conduccedilatildeo da poliacutetica municipal e do CIS e aprofundando as
desigualdades na regiatildeo em estudo que eacute formada em sua maioria por municiacutepios de
pequeno porte populacional com forte dependecircncia das transferecircncias federal e
estadual
A falta de clareza por parte dos gestores quanto aos papeacuteis dos entes federativos e
quanto agrave importacircncia dos instrumentos de planejamento para direcionar a
implementaccedilatildeo da poliacutetica na regiatildeo contribuiu para que eles natildeo questionassem e nem
exigissem a sua atualizaccedilatildeo e influenciou para que natildeo fossem mobilizadas as lideranccedilas
no sentido da descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo Resultaram em fragmentaccedilatildeo e
descontinuidade do cuidado agrave sauacutede alerta para o comprometimento e as repercussotildees
desfavoraacuteveis para o processo da regionalizaccedilatildeo da sauacutede nesta regiatildeo
As instacircncias de decisatildeo colegiada estatildeo enfraquecidas as relaccedilotildees satildeo
conflitivas por vezes a governanccedila eacute ameaccedilada e influenciada pelo setor privado e
mostra a pouca ou nenhuma atuaccedilatildeo regulatoacuteria do estado sobre o privado para a
complementaridade do sistema Entre os gestores municipais as relaccedilotildees satildeo solidaacuterias
mas tensionam e se tornam conflitivas sobretudo quando se referem aos problemas de
acesso na regiatildeo Eacute preciso que se criem neste espaccedilo as condiccedilotildees para a articulaccedilatildeo e
mediaccedilatildeo de conflitos que se construa agenda permanente de compartilhamento e
ajustes de interesses comuns que se facilite a construccedilatildeo de competecircncias para a gestatildeo
compartilhada e regionalizada
O funcionamento do CIS mostra sinais de enfraquecimento Traz contribuiccedilotildees
mas tambeacutem problemas na medida em que a rede privada natildeo aceita convecircnio puacuteblico e
tabela SUS jaacute que consegue tabela diferenciada via consoacutercio Sua existecircncia
contribuiu para que natildeo houvesse investimentos puacuteblicos na regiatildeo pois de certa
forma ele tem resolvido os problemas na regiatildeo sem gerar ldquoincocircmodosrdquo agrave SES
164
O ERS precisa ter autonomia financeira fortalecer os poderes para exercer seu
papel de lideranccedila e coordenaccedilatildeo na regiatildeo renovar a maneira de conduzir estimular a
participaccedilatildeo dos gestores realizar a cooperaccedilatildeo teacutecnica e capacitar sua equipe Precisa
ser valorizado pela SES que deve desenvolver competecircncias para capacitaacute-lo para
planejar regular auditar realizar o controle avaliaccedilatildeo e monitoramento das accedilotildees
Esses poderes precisam emergir o que implica em alterar a forma de conduzir a
poliacutetica em redistribuir poderes entre as instacircncias municipal regional e estadual
A regiatildeo jaacute tem poderes mas estaacute sem conduccedilatildeo precisa ser conhecida e
reconhecida pelos atores institucionais e natildeo institucionais que fazem parte deste
complexo regional Eacute preciso reconhecer que esta regiatildeo tem uma histoacuteria eacute dinacircmica
tem especificidades econocircmicas e sociais que pode se desenvolver e ser autocircnoma mas
precisa lideranccedila teacutecnica para articular e fortalecer os laccedilos com as lideranccedilas poliacuteticas
da regiatildeo para assegurar recursos no orccedilamento do governo de estado para suprir as
lacunas de sua rede regionalizada de atenccedilatildeo puacuteblica Internamente os gestores
precisam ter clareza do todo eacute preciso organizar-se entender como a rede e a regiatildeo
estaacute constituiacuteda o que disponibiliza quais as suas potencialidades e dificuldades quais
as suas demandas e ofertas enfim quem usa e porque usa esta regiatildeo
O processo de regionalizaccedilatildeo natildeo avanccedilou e natildeo se pode afirmar que houve
descentralizaccedilatildeo das accedilotildees e sim uma delegaccedilatildeo de responsabilidades do estado para
os municiacutepios vez que muitas accedilotildees foram transferidas para a execuccedilatildeo local sem o
devido recurso financeiro sem a cooperaccedilatildeo teacutecnica sem a estrutura fiacutesica sem
profissionais e equipes preparadas para as funccedilotildees e contribuiu para a desestruturaccedilatildeo
dos serviccedilos com perda de qualidade que aumentaram as demandas regionais e os
custos para a gestatildeo municipal Aleacutem disso natildeo se observa por parte da SESERS na
vigecircncia do pacto exceto no momento de sua implantaccedilatildeo atividades para promover
discussotildees coletivas para enfrentamento dos problemas regionais A SES como
condutora do processo exerce influecircncia que pode facilitar ou dificultar a
regionalizaccedilatildeo da sauacutede
Eacute preciso retomar a conduccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo dar direcionalidade agrave sua
implementaccedilatildeo para que possa ter os resultados esperados e assumidos no Termo de
Compromisso de Gestatildeo Os fatos aqui apontados aumentaram a vulnerabilidade do
sistema e natildeo contribuiacuteram para a descentralizaccedilatildeo influenciaram as capacidades
165
teacutecnico-operacionais da SESERS e resultaram em perdas de conquistas consolidadas no
processo de regionalizaccedilatildeo do periacuteodo anterior ao pacto Sem o apoio da SES o
processo de regionalizaccedilatildeo fica comprometido e natildeo avanccedila
Observa-se que a gestatildeo da poliacutetica regionalizada no espaccedilo desta regiatildeo estaacute
permeada por problemas a agenda de intervenccedilotildees eacute complexa e envolve os diversos
atores institucionais Sua conduccedilatildeo requer iniciativas interfederativas para se fortalecer
e promover o acesso aos serviccedilos qualificados a governanccedila estaacute tensionada pela
insuficiecircncia da rede puacuteblica e constitui-se em desafios para institucionalizar uma rede
regionalizada e integrada da sauacutede que respeite as diversidades municipais e reduza a
segmentaccedilatildeo do sistema na regiatildeo A loacutegica da rede de serviccedilos eacute organizada a partir da
oferta de serviccedilos em especial do setor privado e requer investimentos para o
fortalecimento da rede puacuteblica e ter o setor privado apenas como complementar Eacute
necessaacuterio fortalecer a gestatildeo compartilhada e solidaacuteria desenvolver uma agenda de
educaccedilatildeo permanente que capacite os gestores e a equipe de conduccedilatildeo que qualifique
os profissionais para as praacuteticas cliacutenicas que desenvolva competecircncias para a
vigilacircncia a regulaccedilatildeo e auditoria Eacute preciso viabilizar o hospital regional que poderaacute
concentrar os serviccedilos atuar com economia de escala e escopo ofertando serviccedilos
ambulatoriais internaccedilotildees especialidades UTI e maternidade
Estes desafios implicam rever os papeacuteis das instacircncias envolvidas integrar e
compartilhar as accedilotildees consideradas baacutesicas e necessaacuterias para o ecircxito da estrateacutegia
regionalizada e assim garantir o equiliacutebrio nas relaccedilotildees reduzir os conflitos e
contribuir para o avanccedilo da poliacutetica puacuteblica nesta regiatildeo de sauacutede Satildeo desafios que
podem contribuir para a implementaccedilatildeo desse processo e que estatildeo contemplados no
Decreto nordm 75082011 mediante o qual a regionalizaccedilatildeo se fortalece como orientaccedilatildeo
para a implementaccedilatildeo do SUS
Em parte a direcionalidade da regionalizaccedilatildeo foi pautada pela ideologia da
equidade e gerencial com preocupaccedilatildeo em aumentar os investimentos na regiatildeo para
melhorar a rede de atenccedilatildeo ampliar os serviccedilos assegurar o acesso e garantir a
integralidade No entanto natildeo se observam condutas democraacuteticas em especial por
parte da SES que natildeo tem ouvido as solicitaccedilotildees dos gestores natildeo tem atendido agraves
demandas ou valorizado a estrutura regional de forma a dotaacute-la com capacidade
institucional para fortalecer a poliacutetica puacuteblica de sauacutede na regiatildeo
166
As dificuldades apontadas acima mostram o quanto esta maneira de conduzir a
poliacutetica tem enfraquecido o Estado de direito agrave sauacutede A regionalizaccedilatildeo contemplada no
pacto pode efetivar este direito mas eacute um processo poliacutetico que implica a busca de
alternativas compartilhadas que fortaleccedilam a regiatildeo de forma a reduzir as iniquidades e
avanccedilar no processo de descentralizaccedilatildeo regionalizada Esta mudanccedila objetiva natildeo
apenas aumentar a autonomia dos municiacutepios como tambeacutem consolidar o papel do
estado como coordenador regional
Os desafios estatildeo relacionados ao eixo das relaccedilotildees intergovernamentais Estas
relaccedilotildees interfederativas satildeo complexas e poliacuteticas requerem capacitaccedilatildeo e
amadurecimento para dividir poderes e assumir de fato as responsabilidades
compartilhadas A resolutividade esperada na regiatildeo poderaacute ser alcanccedilada se houver
investimentos puacuteblicos se as relaccedilotildees verticais e horizontais forem fortalecidas se os
gestores e lideranccedilas se comprometerem com o desenvolvimento de accedilotildees coletivas se
houver coordenaccedilatildeo intergovernamental tendo a SES como protagonista da conduccedilatildeo
Sem a coordenaccedilatildeo do estado as propostas do Pacto pela Sauacutede natildeo satildeo suficientes para
tornar esta regiatildeo autocircnoma Aleacutem disso eacute preciso inserir nos espaccedilos de decisatildeo
colegiada a participaccedilatildeo de conselheiros ampliar a governanccedila e permitir o controle
social
167
QUADROS-SIacuteNTESE
Quadro 4 - Potencialidades e limitaccedilotildees do setor puacuteblico na regiatildeo de sauacutede de
Tangaraacute da Serra no periacuteodo do Pacto pela Sauacutede - 2006 a 2011
Potencialidades Limitaccedilotildees Trajetoacuteria e experiecircncia de gestatildeo
regionalizada desde a deacutecada de 1990
Existecircncia do Consoacutercio Intermunicipal de
Sauacutede desde 1998
Forte adesatildeo do setor privado ao SUS -
dos leitos privados quase 70 estatildeo
contratadoscredenciados pelo SUS
Presenccedila do profissional meacutedico em todos
os municiacutepios
Regiatildeo que se destaca no estado com o
agronegoacutecio
A regiatildeo estaacute entre as trecircs do estado que
apresentam o maior PIB per capita (R$
2347430)
Todos os municiacutepios integrantes nos
uacuteltimos 4 anos tecircm aplicado recursos
financeiros proacuteximos a 20 acima do
recomendado pela EC29
A regiatildeo estaacute entre as cinco melhores do
Estado em relaccedilatildeo ao IDH (076)
Dos 10 leitos de UTI 8 satildeo puacuteblicos
ERS - bem estruturado teacutecnica e
administrativamente
A maior parte da capacidade instalada puacuteblica
eacute constituiacuteda por unidades de atenccedilatildeo
primaacuteria e com baixa cobertura de PSF ndash rede
de atenccedilatildeo puacuteblica da regiatildeo eacute de baixa
resolutividade
Falta centro de referecircncia especializada
puacuteblica na regiatildeo para atendimento do
Consoacutercio Intermunicipal de Sauacutede
Predomiacutenio da diversidade de serviccedilos no
setor privado que manteacutem forte parceria com
o CIS e prefeituras
Falsa percepccedilatildeo de que a regiatildeo eacute resolutiva ndash
limitou-se agrave busca de investimentos puacuteblicos
Falta hospital regional na regiatildeo
Rede de atenccedilatildeo puacuteblica da regiatildeo eacute
dependente do setor privado na meacutedia e alta
complexidade
Forte dependecircncia financeira da maioria dos
municiacutepios em relaccedilatildeo ao governo federal e
estadual
Disponibilidade de meacutedicos na regiatildeo
vinculados ao SUS eacute menor que o
recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
Eacute a regiatildeo com menor disponibilidade de
enfermeiros do estado e a deacutecima terceira
regiatildeo do Estado com menor disponibilidade
dos demais profissionais de niacutevel superior
Estaacute entre as nove regiotildees do estado que
totalizam o menor incremento com atenccedilatildeo
baacutesica e entre as que tiveram maior
incremento com despesa ambulatorial de
meacutedia complexidade
Os leitos puacuteblicos de UTI estatildeo instalados no
hospital privado e satildeo insuficientes para as
necessidades da regiatildeo
Desigualdades econocircmicas entre os
municiacutepios
Disponibilidade de leitos em geral da regiatildeo
(199) eacute menor que o recomendado pelo MS
Insuficiecircncia de especialidades meacutedicas na
rede puacuteblica
Especialidades meacutedicas disponiacuteveis na regiatildeo
sem contrato como setor puacuteblico
168
Quadro 5 - Potencialidades e limitaccedilotildees do setor privado na regiatildeo de sauacutede de
Tangaraacute da Serra no periacuteodo do Pacto pela Sauacutede - 2006 a 2011
Potencialidades Limitaccedilotildees Plano de sauacutede UNIMED de abrangecircncia
regional com sede em Tangaraacute da Serra
Plano Univida dispotildee da Associaccedilatildeo
Univida com sede em Tangara da Serra eacute
uma alternativa de acesso dos
beneficiaacuterios ao serviccedilo privado com valor
acessiacutevel pago no ato do uso
Dispor de capacidade instalada de meacutedia e
alta complexidade - hospitalar
laboratorial (Bioquiacutemica citopatologia
anatomopatologia) exames de imagem
hemodiaacutelise UTI adulta e neonatal
Especialidades meacutedicas exames
laboratoriais e de imagem hospitais de
maior porte e leitos de UTI concentradas
no setor privado
Cobertura sauacutede suplementar de
221(2010)
Setor privado ligado agrave vocaccedilatildeo econocircmica
da regiatildeo
Maioria dos planos de sauacutede satildeo coletivos
empresariais
Diversidade de serviccedilos de maior
complexidade
Unimed natildeo possui rede proacutepria
Baixa capacidade instalada de leitos privados
Escassez de especialidades meacutedicas dificulta a
implantaccedilatildeo de serviccedilos no municiacutepio-sede da
regiatildeo
Escassez de especialidades meacutedicas no
interior da regiatildeo dificulta adesatildeo aos planos
de sauacutede
Falta serviccedilos de maior complexidade -
oncologia cateterismo UTI adulta
Quadro 6 - Fatores que facilitaram e dificultaram o processo de regionalizaccedilatildeo na
regiatildeo de Tangaraacute da Serra no periacuteodo do Pacto pela Sauacutede - 2006 a 2011
Fatores que facilitaram Fatores que dificultaram Histoacuterico estrutural da regiatildeo - regionalizaccedilatildeo
da sauacutede implantada na deacutecada de 1990
CIB regional criada em 1996 - passou a
CGR
incentivos criados pelo estado no periacuteodo
anterior ao pacto pela sauacutede e novos
incentivos criados na vigecircncia do pacto
induccedilatildeo da poliacutetica financeira do MS com
criteacuterios que exigiram organizaccedilatildeo
regional e municipal
Criaccedilatildeo do CIS em 1998
parceria com o setor privado na oferta de
serviccedilos especializados
participaccedilatildeo ativa do COSEMS
Criaccedilatildeo da CIES e treinamentos na regiatildeo
inexistecircncia de estrutura puacuteblica antes do
pacto pela sauacutede e na vigecircncia do pacto
o consoacutercio e a parceria com o setor privado
na oferta de serviccedilos especializados
resultaram em acomodaccedilotildees por parte dos
entes federativos e a ldquofalsa ideacuteia de que a
regiatildeo eacute resolutivardquo
falta de planejamento na regiatildeo e no estado
fragilidades na regulaccedilatildeo controle e avaliaccedilatildeo
falta capacitaccedilatildeo de gestores e profissionais
trocas sucessivas do gestor estadual
corte nos recursos do ERS - impediu de
realizar a cooperaccedilatildeo teacutecnica in loco
falta de articulaccedilatildeo com as lideranccedilas teacutecnicas
e poliacuteticas na regiatildeo
169
Quadro 7 - Complexo Regional da Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra no periacuteodo do
Pacto pela Sauacutede - 2006 a 2011
Instituiccedilotildees atores Caracterizaccedilatildeo
SMS
A estrutura administrativo-organizacional contempla uma ou duas aacutereas
teacutecnicas para coordenaccedilatildeo e conduccedilatildeo dos trabalhos
Dispotildee de Central Municipal de Regulaccedilatildeo
Dispotildee de meacutedico regulador que realiza a regulaccedilatildeo da assistecircncia na
regiatildeo e a urgecircncia-emergecircncia com a Central Estadual
ERS
Instacircncia de representaccedilatildeo da SES na regiatildeo contava com 3 gerecircncias
administrativas agora apenas uma Equipe composta por mais de 30
profissionais tem Central Regional de Regulaccedilatildeo que faz a regulaccedilatildeo
apenas dos procedimentos eletivos consultas especializadas exames e
cirurgias
Central Estadual de
regulaccedilatildeo
Com sede em Cuiabaacute faz a regulaccedilatildeo da urgecircncia-emergecircncia da regiatildeo e
dos leitos de UTI instalados na regiatildeo e o acesso aos leitos de UTI de
Cuiabaacute TFD e medicamentos de alto custo junto com a central regional
faz a regulaccedilatildeo dos procedimentos eletivos
Hospital Municipal de
Barra do Bugres
Manteacutem convecircnio com a SES para ser referecircncia na regiatildeo em ortopedia e
cirurgia geral Eacute referecircncia para internaccedilatildeo nas cliacutenicas baacutesicas para o
municiacutepio de Porto Estrela Denise e Arenaacutepolis
CGR Delibera o credenciamento a contratualizaccedilatildeo realiza a PPI e discute as
necessidades que envolvem o acesso ao complexo regulador
Consoacutercio Intermunicipal
de Sauacutede
Abrange os 10 municiacutepios da regiatildeo e um municiacutepio da regiatildeo de Juiacutena
Manteacutem parceria com o setor privado para a oferta dos serviccedilos de
internaccedilotildees cirurgias exames de apoio diagnoacutestico laboratorial e de
imagem bioacutepsia consultas especializadas Todos estes serviccedilos satildeo
contratualizados tecircm como base a tabela SUS mais tabela complementar
para pagamento dos serviccedilos produzidos
Setor Privado lucrativo
(prestadores e
operadoras)
UNIMED
UNIVIDA
Demais operadoras na regiatildeo
Privadoconveniado
Hospitais - oferecem os serviccedilos de internaccedilotildees cirurgias em geral e
partos Alguns atendem agraves demandas geradas pelos especialistas do
consoacutercio Satildeo credenciados ou conveniados ou contratualizados pelo
CIS
Hemodiaacutelise ndash atende agrave demanda da regiatildeo eacute credenciado pelo MS e a
consulta eacute paga agrave parte pelo gestor municipal
Cliacutenicas especializadas ndash atende agraves consultas especializadas
contratualizadas pelo consoacutercio
Cliacutenica de exames de imagem - contratualizada pela SES e pelo CIS
Laboratoacuterios - oferecem os serviccedilos anaacutetomo-patoloacutegico citologia ndash
contratualizado pelo consoacutercio e credenciada pela SES
Prestador puacuteblico
municipal
A regiatildeo dispotildee de 4 hospitais puacuteblicos que oferecem os serviccedilos
hospitalares na cliacutenicas baacutesicas Dispotildeem de unidades baacutesicas de sauacutede
serviccedilos laboratoriais de baixa complexidade e especialidades de
ortopedia cirurgia geral pediatria ginecologia cliacutenica geral
Dois destes hospitais mantecircm convecircnio com a UNIMED
Cliacutenicas privadas de
Cuiabaacute
Atendem a consultas de neurologia e cirurgias de
otorrinolaringologia por meio da compra de serviccedilos diretamente
com as prefeituras
COSEMS e Conselhos
Municipais de Sauacutede
CMS participa por meio das deliberaccedilotildees nos municiacutepios
COSEMS ndash instrumentaliza os gestores para a tomada de decisotildees
170
10 Referecircncias
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10 REFEREcircNCIAS
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Brasil Lei nordm 9665 de 19 de junho de 1998 Autoriza o Poder Executivo a conceder
remissatildeo parcial de creacuteditos externos em consonacircncia com paracircmetros estabelecidos
nas Atas de Entendimentos originaacuterias do chamado Clube de Paris ou em
Memorandos de Entendimentos decorrentes de negociaccedilotildees bilaterais negociar tiacutetulos
referentes a creacuteditos externos a valor de mercado e receber tiacutetulos da diacutevida do Brasil e
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Apecircndices
APEcircNDICE A ndash Roteiro de entrevistas
Pesquisa A Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede no Estado de Mato Grosso o processo de implementaccedilatildeo e a
relaccedilatildeo puacuteblico privada na micro-regiatildeo de sauacutede do Meacutedio Norte
Roteiro semi-estruturado de entrevista
1 - GESTORES Diretor do Escritoacuterio Regional de Sauacutede Secretaacuterio executivo do CGR Secretaacuterio
executivo do Consorcio Vice-regional do COSEMS na microrregiatildeo Total de perguntas elaboradas
84
2 ndash GESTORES DA REGULACcedilAtildeO - coordenador da Central Regional de Regulaccedilatildeo meacutedico
regulador da regiatildeo meacutedico regulador do hospital municipal de referecircncia regional representante do
hospital municipal de referecircncia regional Total de perguntas elaboradas 60
3 - PRESTADORES CONVENIADOS ndash representante do maior hospital conveniado Total de
perguntas elaboradas 23
4- PLANOS DE SAUacuteDE representante UNIMED e UNIVIDA ndash roteiro separado desta planilha ndash Total
de perguntas elaboradas- 20
DIMENSAtildeO I ndash INSTITUCIONALIDADE DA REGIONALIZACcedilAtildeO
PERGUNTAS
ENTREVISTADOS
Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
1- Histoacuterico da regionalizaccedilatildeo
Fale como foi definida esta regiatildeo os limites os
criteacuterios e participantes da definiccedilatildeo da microrregiatildeo
Quais os municiacutepios que fazem parte atualmente Houve
mudanccedilas
X X
SUB-TOTAL 1 1 0
2-Desenho da Regionalizaccedilatildeo Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Alguns fatores foram determinantes na delimitaccedilatildeo desta
regiatildeo Quais satildeo estes fatores Comente
X X X
- O desenho regional adotado eacute especifico da sauacutede ou
coincide com o adotado por outras poliacuteticas puacuteblicas do
governo JAacute CONTEMPLADA NA ESTADUAL
SUB-TOTAL 1 1 1
DIMENSAtildeO I ndash INSTITUCIONALIDADE DA REGIONALIZACcedilAtildeO
3 - Finalidades e escopo da regionalizaccedilatildeo Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Vocecirc acha que regionalizaccedilatildeo foi implantada com qual
finalidade ndash comente
X X
- vocecirc acha que o foco da regionalizaccedilatildeo da sauacutede estaacute
voltado para que Para organizar a rede de serviccedilos Para
discutir e implementar o conjunto das poliacuteticas de sauacutede
(vigilacircncia formaccedilatildeo de pessoas)
X X
SUB-TOTAL 2 2 0
4 ndash Estrateacutegias poliacuteticas da regionalizaccedilatildeo ndash Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
A regionalizaccedilatildeo da sauacutede faz parte de outras poliacuteticas
regionais do governo do Estado com enfoque territorial
Quais e de que forma
X
Vocecirc acha que a regionalizaccedilatildeo da sauacutede estaacute inserida na
agenda da poliacutetica estadual de sauacutede Que lugar ocupa
Eacute uma prioridade no plano regional Comente
X X
Em relaccedilatildeo a distribuiccedilatildeo ou lotaccedilatildeo de profissionais de
sauacutede para atendimento das necessidades regionais
Existem estrateacutegias regionais para contrataccedilatildeo Como
funcionam
X X
SUB-TOTAL 2 1 0
5 ndash Planejamento e regulaccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
O que orienta o processo de planejamento da
regionalizaccedilatildeo da sauacutede Plano estadual de sauacutede plano
de regionalizaccedilatildeo planos ou projetos de investimentos
PPI PPA PLANEJASUS JAacute CONTEMPLADA
ESTADUAL
X X
Vocecirc participa do planejamento regional Como eacute feito
Que instrumento eacute utilizado Quem participa
X X X
Qual a situaccedilatildeo dos planos que orientam o processo de
regionalizaccedilatildeo da sauacutede no estado e na regiatildeo Comente
X X
Qual o prestador que exerce maior influecircncia no
planejamento da rede de serviccedilos de sauacutede
X X
Vocecirc acha que os serviccedilos puacuteblicos e privados
disponiacuteveis na regiatildeo influenciam no planejamento
gestatildeo e regulaccedilatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede na
microrregiatildeo Como
X X X
Como estaacute constituiacuteda e organizada a rede de sauacutede da
regiatildeo(complexidade redes de serv especificas linhas
de cuidado etc)
X X
Antes do pacto pela sauacutede existiam redes de atenccedilatildeo a
sauacutede Se positivo quais Como eram quem participava
e financiava
X -
Como eacute a regulaccedilatildeo ambulatorial ciruacutergica urgecircncia e
emergecircncia a meacutedia e alta complexidade O Tratamento
Dora do domicilio estaacute organizado Eacute acompanhado o
fluxo de pessoas dentro e fora da regiatildeo-centrais de
agendamento leitos e regulaccedilatildeo cartatildeo de sauacutede
tratamento fora de domiciacutelio Comente
X X X
Como eacute feita a regulaccedilatildeo entre os prestadores -
conveniados SESERS e SMS
X X X
A contratualizaccedilatildeo dos prestadores puacuteblico e privados
como eacute feita quem faz que instrumento utiliza quem
acompanha
X X X
Existe algum sistema de logiacutestica de apoio a
regionalizaccedilatildeo (compras transporte de insumos
materiais para exames)
X X
Vocecirc acha que existem problemasconflitos com o
estadoregiatildeo em relaccedilatildeo ao planejamento e a regulaccedilatildeo
na regionalizaccedilatildeo Que tipo de problema ou conflito
comente
X X X
SUB-TOTAL 12 11 6
6 ndash Financiamento regional Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Vocecirc sabe se existem recursos para compensar as
desigualdades desta regiatildeo Que recursos estatildeo
disponiacuteveis para a regiatildeo e para qual finalidade Qual a
fonte e forma de repasse
X
Como eacute feita a programaccedilatildeo dos recursos para a regiatildeo
Satildeo compatiacuteveis com necessidade da regiatildeo
X X
Foi definido algum tipo de distribuiccedilatildeo de recursos
financeiros pelo Estado para incentivo a regionalizaccedilatildeo
Ex revisatildeo de tetos financeiros PPI PDI Que criteacuterios
foram utilizados e as finalidades
X X
Para qualificaccedilatildeo profissional foram definidos recursos
financeiros Quais e qual a origem deste recurso
X X
Existem fundos regionais de recursos Por ex
consoacutercios de sauacutede fundos estaduais compensatoacuterios
ou outros fundos Especifique os tipos a origem e as
finalidades dos recursos Que outros incentivos agrave
regionalizaccedilatildeo esta regiatildeo recebe
X X
Quais os investimentos - construccedilatildeo equipamentos ou
veiacuteculos ampliaccedilatildeo de serviccedilos na rede publica e outros
foram realizados com a regionalizaccedilatildeo da sauacutede nesta
regiatildeo Qual a origem dos recursos
X
SUB-TOTAL 6 4 0
DIMENSAtildeO II ndash GOVERNANCcedilA DA REGIONALIZACcedilAtildeO
1 ndash Estruturas de integraccedilatildeo e gestatildeo regional Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Vocecirc faz parte do CGR(SE POSITIVO FAZER AS
PERGUNTAS ABAIXO) Quem faz parte
X X X
Como funciona o CGR nesta regiatildeo Tem secretaria
executiva Onde e como funciona Quais as atribuiccedilotildees
da secretaria executiva Comente
X X X
Onde o CGR se reuacutene Com que frequecircncia se reuacutene (JAacute
CONTEMPLADA NA PESQUISA ESTADUAL) ---------- ---------
-
-------
---
Aleacutem do CIES o CGR tem cacircmara teacutecnicagrupos de
trabalho Quantas Qual o papel delas na
regionalizaccedilatildeo
X X
O CGR interferiu na definiccedilatildeo do CIES e das cacircmaras
teacutecnicas
X
Como eacute a atuaccedilatildeo do CIES nesta regiatildeo X
Como foi e quais os criteacuterios utilizados para escolher os
representantes do CGR E para a escolha do presidente
do CGR
X
Eacute controlada a existecircncia de quoacuterum para realizaccedilatildeo das
reuniotildees
X
De forma geral quem efetivamente coordenou (a) as
reuniotildees da CGR no periacuteodo a que se refere a pesquisa
(JAacute CONTEMPLADA NA PESQUISA ESTADUAL)
---------- ---------
-
-------
---
O chefe do ERS participa das reuniotildees Com que
frequecircncia (JAacute CONTEMPLADA NA PESQUISA
ESTADUAL)
---------- ---------
-
-------
---
Qual o nuacutemero de assentos de cada esfera de governo no
CGR no periacuteodo da pesquisa (JAacute CONTEMPLADA
NA PESQUISA ESTADUAL)
---------- ---------
-
-------
---
Vocecirc participa do CGR Quem participa Aleacutem dos
representantes oficiais do CGR que outros atores
participam Como os prestadores (puacuteblicos e privados)
participam no CGR
X
Como tem sido a participaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
e de suas organizaccedilotildees (conselhos de profissionais
cooperativas de profissionais) no processo de
regionalizaccedilatildeo em curso
X
Existe de ad referendum nas reuniotildees Em que situaccedilatildeo
eacute utilizada
X
Os membros do CGR satildeo assiacuteduos as reuniotildees Quando
natildeo participa como eacute comunicado das deliberaccedilotildees X
Em relaccedilatildeo agraves pautas quem define Que criteacuterios satildeo
utilizados(JAacute CONTEMPLADA NA P ESTADUAL) ---------- ---------
-
-------
---
O que eacute feito para preparar as reuniotildees repartir as
responsabilidades processar os impasses negociar a
poliacutetica e estabelecer acordos
X
Quem influencia na definiccedilatildeo da pauta E o COSEMS e
a SES influenciam Como X X
Quais os principais temas abordados nas reuniotildees X X
Os temas discutidos no CGR se referem a problemas de
natureza de abrangecircncia estadual regional ou municipal
X X
Quais os principais temas de consenso (entre estado e
municiacutepios e entre municiacutepios)
X
Os temas estrateacutegicos para a poliacutetica de sauacutede na regiatildeo
satildeo efetivamente negociados por qual instancia no
acircmbito da CIB ERSSES COSEMS Ou qual a outra
forma
X X
Nas reuniotildees do CGR como ocorre a tomada de decisatildeo
voto consenso Ou outra forma JA CONTEMPLADA
NA PESQUISA ESTADUAL
---------- ---------
-
-------
---
As reuniotildees do CGR satildeo informativas consultivas
deliberativas Como satildeo registradas formalizados e
divulgados os resultados
X X
Como tem sido a atuaccedilatildeo do COSEMS junto agrave CIB
Estadual em defesa da regiatildeo E no CGR O COSEMS
eacute forte no estado Como Politicamente eou
tecnicamente Por quecirc
X
Quais os recursos disponiacuteveis para o CGR ndash JAacute
CONTEMPLADA NA ESTADUAL ---------- ---------
-
-------
---
Quais as instacircncias e qual a participaccedilatildeo de cada uma no
planejamento e gestatildeo governamental na regiatildeo de sauacutede
- ex CGR CIS ERS CIES JAacute CONTEMPLADA NA
PES ESTADUAL
---------- ---------
-
-------
---
Qual a contribuiccedilatildeo das instancias CGR CIS ERS
CIES com a regionalizaccedilatildeo Qual o papel de cada uma
X
Qual a atuaccedilatildeo da Secretaria de Estado de Sauacutede no
processo de regionalizaccedilatildeo
X X X
Esta regiatildeo conta com o consorcio intermunicipal de
sauacutede Este foi organizado com qual finalidade Como eacute
o funcionamento hoje e qual o papel do consoacutercio na
regionalizaccedilatildeo em curso Quem financia o consoacutercio
X X X
Os Conselhos Municipais de Sauacutede (CMS) participam
das discussotildees do sistema de sauacutede regional Eles
influenciam no processo decisoacuterio do CGR De que
maneira
X
SUB-TOTAL 23 10 4
2 ndash Papel da CGR na regionalizaccedilatildeo Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Como eacute a interaccedilatildeo intergovernamental no CGR O que
eacute feito para facilitar essa interaccedilatildeo (discussatildeo preacutevia dos
temas processamento preacutevio dos temas pelas equipes
teacutecnicas formaccedilatildeo de comissotildees especiaisgrupos para
trabalhos interveniecircncia de atores poliacuteticos relevantes
da SES outros
X X
Que papel o CGR tem desempenhado na formulaccedilatildeo e
implementaccedilatildeo das poliacuteticas de regionalizaccedilatildeo Como eacute
e quais as influecircncias exerce sobre a regionalizaccedilatildeo
X X
O CGR tem favorecido ou dificultado o processo de
regionalizaccedilatildeo em curso Por quecirc
X X
Pensando no CGR como instacircncia de negociaccedilatildeo e
pactuaccedilatildeo intergovernamental que tipo de parcerias
acordos e ou pactos de cooperaccedilatildeo satildeo estabelecidos
entre os gestores no CGR Que fatores tecircm favorecido
ou dificultado o seu funcionamento
X X
SUB-TOTAL 4 4 0
3 ndash Relaccedilotildees Intergovernamentais Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Como satildeo estabelecidas as relaccedilotildees entre os membros
do CGR ERS CIES CIS Satildeo teacutecnico-poliacuteticas-
baseadas nas poliacuteticas puacuteblicas e princiacutepios do SUS
poliacutetico-partidaacuterias pessoais- clienteliacutesticas
corporativas- grupos de interesse
X X
Como a CIBestadual se relaciona com o CGR ERS e
CIES Esta relaccedilatildeo interfere no processo de
regionalizaccedilatildeo Como
X X
Como o CGR se relaciona com outros atores de
relevacircncia regional (Ex hospitais regionais operadoras
de planos de sauacutede organizaccedilotildees profissionais
consoacutercios de sauacutede instituiccedilotildees de ensino e pesquisa)
como acontecem
X X
Como satildeo as relaccedilotildees intergovernamentais (conflitiva
cooperativa marcada por divergecircncias e desacordos ou
por estrateacutegias de negociaccedilatildeo pactuaccedilatildeo convergecircncia e
parceria) Quais destas relaccedilotildees predominam Se haacute
conflitos comente entre quais seguimentos os motivos
dos conflitos e ou da cooperaccedilatildeo
X X
Nas relaccedilotildees entre a SESERS entre ERSCOSEMS ndash haacute
conflitos e convergecircncias Que tipo
X X
Como o ERS e o CGR se relacionam com a SES no
processo de conduccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo Quais as aacutereas
envolvidas organizaccedilatildeo interna articulaccedilatildeo entre aacutereas
mecanismos de cooperaccedilatildeo incentivos e recursos
mobilizados
X
As relaccedilotildees que ocorrem entre as instacircncias
governamentais na regiatildeo de sauacutede Satildeo de articulaccedilatildeo
sobreposiccedilotildees ou complementaridade de atribuiccedilotildees
X X
Como eacute a relaccedilatildeo da SESERS junto ao consoacutercio e que
papel exerce
X X
O CGR se relaciona com o CMS Como ocorre Quais
as estrateacutegias utilizadas nesta interaccedilatildeo
X
Quais as relaccedilotildees predominantes entre o CGRRegional e
o CMS Se haacute conflitos como satildeo superados
X
10 7 0
4 ndash Relaccedilotildees puacuteblico-privadas Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
O setor privado faz parte da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede do
SUS nesta regiatildeo Essa participaccedilatildeo eacute
importantesignificativa O que representa no processo
de regionalizaccedilatildeo Influencia as negociaccedilotildees
intergovernamentais no processo de regionalizaccedilatildeo De
que forma
X X X
Faz parte da rede de atenccedilatildeo do SUS desta regiatildeo atores
e estruturas do setor publico e privado Quem satildeo estes
atoresestruturas e como satildeo as relaccedilotildees
X X X
Como foi determinada a aacuterea de abrangecircncia as
referecircncias e os papeacuteis dos prestadores puacuteblicos e
privados Quem participou desse processo Quem
influenciou (prestador - puacuteblico ou privado) no fluxo e
na determinaccedilatildeo das referecircncias na microrregiatildeo Por
quecirc Comente
X X X
Quais ou que tipo de convecircnioscontratos a sua
instituiccedilatildeoempresa tem firmado com o SUS Comente
X X X
Que tipo de serviccedilo o setor privado coloca a disposiccedilatildeo
do SUS Na regiatildeo haacute algum serviccedilo que natildeo estaacute
disponiacutevel para o SUS Por quecirc
X X X
Como eacute feito a contratualizaccedilatildeo dos prestadores privados
na microrregiatildeo JA CONTEMPLADA NA
DIMENSAO I ITEM- PLANEJAMENTO E
REGULACcedilAtildeO DA REGIONALIZACcedilAtildeO
---------- ---------
-
-------
---
A relaccedilatildeo puacuteblico-privada interfere no modelo de
atenccedilatildeo da microrregiatildeo De que forma
X X X
Que contribuiccedilotildees (positivas ou negativas) as relaccedilotildees
entre o puacuteblico e o privado trazem a regionalizaccedilatildeo da
sauacutede ao desenvolvimento do sistema e aos objetivos
sociais
X X X
Os arranjos que vecircm ocorrendo entre o puacuteblico e o
privado corresponde aos objetivos do sistema de sauacutede
puacuteblica Quais as influecircncias do setor privado no
processo decisoacuterio da regionalizaccedilatildeo e nos planos
regionais
X X X
Nas instacircncias regionais de planejamento e gestatildeo quem
representa o setor privado conveniado Como eacute esta
participaccedilatildeo De que forma a relaccedilatildeo puacuteblico-privado se
expressa na Programaccedilatildeo Pactuada e Integrada (PPI)
Existem conflitos Quais (razotildees)
X X X
Existe um espaccedilo de pactuaccedilatildeo e negociaccedilatildeo entre a
SESERS e os prestadores puacuteblicos e privados da regiatildeo
de sauacutede Como funciona
X X X
A regulaccedilatildeo da Assistecircncia ambulatorial e hospitalar da
regiatildeo - como estaacute organizada Existem diferenccedilas na
participaccedilatildeo dos prestadores puacuteblicos e privados
X X X
Existem problemasconflitos relacionados agrave regulaccedilatildeo da
sauacutede na microrregiatildeo Quais
X X X
Eacute realizado controle avaliaccedilatildeo auditoria sobre o sistema
complementar Quem realiza como realiza
X X X
13 13 13
DIMENSAtildeO IIIndash IMPACTOS DA REGIONALIZACcedilAtildeO
1ndash Mudanccedilas institucionais Gestores Gest
Reg
Prest
Conv
Rep
Plan S
Vocecirc considera que com a implantaccedilatildeo do Pacto pela
Sauacutede houve mudanccedilas no processo de conduccedilatildeo da
regionalizaccedilatildeo Quais as mudanccedilas que ocorreram na
gestatildeo Na organizaccedilatildeo na prestaccedilatildeo dos serviccedilos ou
outras Comente
X X X
Se houve mudanccedilas as que ocorreram foram em
decorrecircncia de quais estrateacutegias
X X X
Em relaccedilatildeo a atuaccedilatildeo do EstadoSES e a instancia
regional vocecirc observa mudanccedilas com a regionalizaccedilatildeo
da sauacutede Comente a atuaccedilatildeo de ambas e as mudanccedilas
X X X
Em relaccedilatildeo ao Consorcio com a regionalizaccedilatildeo da Sauacutede
(2006) houve mudanccedilas Quais
X X X
Em 2011 foi editado o decreto no 7508 que
regulamenta a Lei 808090 Como estaacute agrave discussatildeo e o
processo de implementaccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo da sauacutede
considerando as diretrizes do decreto-
X X X
O que estaacute sendo trabalhado na regiatildeo em relaccedilatildeo ao
RENASESRENAME Jaacute foi Pactuado na CIB Como
estaacute sendo organizada a atenccedilatildeo primaacuteria a
urgecircnciaemergecircncia atenccedilatildeo psicossocial atenccedilatildeo
ambulatorial e especializada hospitalar e vigilacircncia a
sauacutede
X
O COAPS (Contrato Organizativo da Accedilatildeo Puacuteblica)- jaacute
foi discutido
X
O processo de regionalizaccedilatildeo em curso possibilita a
emergecircncia de novos poderes regionais ou contribui para
o fortalecimento dos poderes regionais existentes
X
No geral quais os avanccedilos dificuldades e desafios vocecirc
aponta no atual processo de regionalizaccedilatildeo
X X X
Em sua opiniatildeo qual o impacto da regionalizaccedilatildeo em
curso Poderia ter um impacto diferente Qual
X X X
10 6 6
ROTEIRO ESPECIacuteFICO PARA AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAUacuteDE -
UNIMED e UNIVIDA
1 Que fatores determinam esta regiatildeo de sauacutede Comente
2 Qual a abrangecircncia regional desta operadora Quais os municiacutepios atendidos
3 A atuaccedilatildeo da operadora eacute de forma regionalizada Como se daacute a regionalizaccedilatildeo
da operadora Comente
4 Quais satildeo os tipos de planos existentes e qual o puacuteblico alvo-classe social
empresas ndash qual delas tem maior percentual de adesatildeo
5 Esta operadora possui hospital proacuteprio Se natildeo possui qual eacute o principal
Hospital que utiliza
6 Que tipos de especialidadesserviccedilos satildeo oferecidos na regiatildeo
7 Os serviccedilos e especialidades ofertados na regiatildeo satildeo definidos com base em
quais criteacuterios (o SUS eacute levado em consideraccedilatildeo)
8 Como eacute feito o credenciamento de novos serviccedilos Eacute feito algum tipo de
exigecircncia Quais
9 Como eacute realizada a regulaccedilatildeo do fluxo de internaccedilotildees ou outros
10 Haacute demanda reprimida Em que aacutereaespecialidade Comente
11 Como eacute a organizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo regional da operadora Enfrenta
problemas em relaccedilatildeo a esta organizaccedilatildeo
12 Que tipo de serviccedilo o setor privado coloca a disposiccedilatildeo do SUS Na regiatildeo haacute
algum serviccedilo que natildeo estaacute disponiacutevel para o SUS Por quecirc
13 Haacute convecircnio com hospitais puacuteblicos e filantroacutepicos Existe algum convecircnio com
as prefeituras municipais da regiatildeo E com o estado
14 O paciente SUS eacute atendido por esta operadora Comente como
15 A relaccedilatildeo puacuteblico-privada interfere no modelo de atenccedilatildeo desta regiatildeo De que
forma
16 Que contribuiccedilotildees (positivas ou negativas) as relaccedilotildees entre o puacuteblico e o
privado trazem a regionalizaccedilatildeo da sauacutede ao desenvolvimento do sistema e aos
objetivos sociais
17 Existem problemasconflitos relacionados agrave regulaccedilatildeo e ao funcionamento do
sistema de sauacutede na regiatildeo E com relaccedilatildeo ao SUS Quais
18 Existem conflitos com os prestadores gestores e instacircncias do SUS na regiatildeo
Quais
19 Participa de algum foacuterum regional puacuteblico ou privado de discussatildeo da sauacutede
(como o CRG)
20 Em relaccedilatildeo a atuaccedilatildeo do EstadoSES e ERS vocecirc observa mudanccedilas com a
regionalizaccedilatildeo da sauacutede Comente
21 No geral quais os avanccedilos dificuldades e desafios vocecirc aponta no atual
processo de regionalizaccedilatildeo
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS DO ENTREVISTADO
Por favor considerando tudo o que conversamos num balanccedilo geral o que eu natildeo
perguntei que vocecirc gostaria de complementar
APEcircNDICE B ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA FACULDADE
DE MEDICINA
UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO - DMPFMUSP
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O(a) Sr(a) estaacute sendo convidado(a) para participar da pesquisa ldquoA Regionalizaccedilatildeo da Sauacutede no Estado
de Mato Grosso o processo de implementaccedilatildeo e a relaccedilatildeo puacuteblico privada na micro-regiatildeo de
sauacutede do Meacutedio Norte Matogrossenserdquo desenvolvida pela aluna Nereide Lucia Martinelli sob
orientaccedilatildeo da Prof Dra Ana Luiza Drsquo Aacutevila Viana para elaboraccedilatildeo da Tese a ser apresentada agrave
Universidade de Satildeo Paulo - DMP como requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutora em
Ciecircncias
O(a) Sr(a) foi selecionado(a) pela relevante participaccedilatildeo na gestatildeo formaccedilatildeo ou prestaccedilatildeo de serviccedilos no
sistema de sauacutede da Regiatildeo do Meacutedio Norte Matogrossense e sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria A
qualquer momento o Sr(a) pode desistir de participar e retirar seu consentimento sem nenhum prejuiacutezo
em sua relaccedilatildeo com o pesquisador ou com a USPDMP
Esse trabalho tem como objetivo analisar ldquoAnalisar o processo de regionalizaccedilatildeo da sauacutede na
microrregiatildeo do Meacutedio Norte Matogrossense e o mix puacuteblico privado no sistema de sauacutede
regionalrdquo Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em conceder uma entrevista sobre questotildees relativas
ao funcionamento da instituiccedilatildeoorganizaccedilatildeo no sistema de sauacutede regional que explicitem a relaccedilatildeo entre
o puacuteblico e o privado nos processos relacionados agrave regionalizaccedilatildeo do SUS bem como fornecer
documentos existentes que permitam maior entendimento das questotildees relativas ao tema Caso o Sr(a)
esteja de acordo a entrevista deveraacute ser gravada para transcriccedilatildeo posterior visando facilitar o
processamento do material Entretanto o Sr(a) poderaacute solicitar agrave pesquisadora que natildeo grave ou que
interrompa a gravaccedilatildeo a qualquer momento durante a realizaccedilatildeo da entrevista
As informaccedilotildees fornecidas seratildeo processadas pela pesquisadora e analisadas em conjunto com outras
entrevistas e documentos disponiacuteveis sobre o tema investigado Citaccedilotildees diretas de falas seratildeo evitadas
poreacutem caso seja necessaacuterio para a compreensatildeo da conjuntura o entrevistado poderaacute ser identificado
desde que previamente consultado e esteja de acordo com o material de publicaccedilatildeo Destaque-se que os
resultados da anaacutelise realizada satildeo de inteira responsabilidade da pesquisadora
Todo o material da pesquisa ficaraacute sob a guarda da pesquisadora e seraacute mantido arquivado no prazo
recomendado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da USP (CEPUSP)
O(a) Sr(a) receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o endereccedilo do pesquisador principal
podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto e sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento
_______________________
Nereide Lucia Martinelli Dra Ana Luiza Drsquo Aacutevila Viana
Pesquisadora Orientadora- USPDMP
USP - Rua Dro Arnaldo Tel +55 11 3061-7000
Tel CEPUSP- CEP 01246903 - Satildeo Paulo - SP - Brasil - Declaro que entendi os objetivos riscos e
benefiacutecios de minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo em participar
______________________________________________
Assinatura legiacutevel do entrevistado e ou chefe do setor onde seraacute coletado informaccedilotildees para a pesquisa-
Regiatildeo de Sauacutede de Tangaraacute da Serra
Local e data ______________________________________
APEcircNDICE C ndash Matrizes de anaacutelise por dimensatildeo
Quadro I ndash Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de sauacutede de
Tangaraacute da Serra - Dimensatildeo Institucionalidade da regionalizaccedilatildeo
SUB DIMENSOtildeES INDICADORES
Histoacuterico da
regionalizaccedilatildeo
minus Definiccedilatildeo da regiatildeo de sauacutede limites aacuterea geograacutefica localizaccedilatildeo municiacutepios
integrantes capacidade instalada e estrutura organizacional do ERS minus continuidades
e rupturas na organizaccedilatildeo e funcionamento da regionalizaccedilatildeo
2- desenho da
regionalizaccedilatildeo
- mapa de recorte da regiatildeo macro micro abrangecircncia territorial limites e
populaccedilatildeo minus recorte da regiatildeo preacute e poacutes-pacto pela sauacutede
minus fatores determinantes e condicionantes na delimitaccedilatildeo da regiatildeo populaccedilatildeo
capacidade instalada da rede de sauacutede e complexidade fluxos populacional rede
viaacuteria parcerias entre municiacutepios perfil epidemioloacutegico dinacircmica econocircmica e
social identidade cultural minus interfaces da regiatildeo de sauacutede com outras poliacuteticas
puacuteblicas do Estado
3-Finalidades e escopo da
regionalizaccedilatildeo
minus finalidades da regionalizaccedilatildeo acesso minimizar desigualdades sociais regionais
desenvolvimento regional minus foco da regionalizaccedilatildeo organizaccedilatildeo da rede de serviccedilos
de sauacutede implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede (vigilacircncias formaccedilatildeo etc)
4-Estrateacutegias poliacuteticas da
regionalizaccedilatildeo
minus interfaces da poliacutetica de conduccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo da sauacutede com outras poliacuteticas
regionais do governo do estado minus inserccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo da sauacutede e lugar que
ocupa na agenda poliacutetica da SES e do Escritoacuterio Regional de Sauacutede minus Existecircncia de
estrateacutegias regionais - contrataccedilatildeo e lotaccedilatildeo de profissionais logiacutestica de apoio a
regionalizaccedilatildeo ndash transporte compras
5-Planejamento e
regulaccedilatildeo da
regionalizaccedilatildeo
minus existecircncia de instrumentos de planejamento regional de sauacutede e de organizaccedilatildeo da
regulaccedilatildeo fluxos de pessoas (centrais de agendamento leitos e regulaccedilatildeo cartatildeo
sauacutede tratamento fora domiciacutelio) minus Estrateacutegias e participaccedilotildees no processo de
planejamento regional minus Existecircncia e situaccedilatildeo dos planos que orientam o processo
de regionalizaccedilatildeo da sauacutede
- influencias no planejamento e regulaccedilatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede
minus organizaccedilatildeo da rede de serviccedilos antes e depois do pacto complexidade redes de
serviccedilos linhas de cuidado minus contratualizaccedilatildeo de prestadores instrumentos
acompanhamento minus existecircncia de problemas conflitos planejamento e regulaccedilatildeo
intra e inter regional
6-Financiamento da
regionalizaccedilatildeo
minus existecircncia de recursos e incentivos a regionalizaccedilatildeo compensaccedilatildeo de
desigualdades na regiatildeo qualificaccedilatildeo profissional investimentos regionais
(construccedilatildeo ampliaccedilatildeo equipamentos veiacuteculos) - origem tipos finalidades e
criteacuterios minus Existecircncia e tipos de mecanismos de programaccedilatildeo distribuiccedilatildeo de
recursos financeiros compatiacuteveis com a regionalizaccedilatildeo - criteacuterios e finalidades minus
Existecircncia de fundos regionais de recursos (consoacutercios de sauacutede fundos estaduais
compensatoacuterios outros fundos)
FONTE elaboraccedilatildeo proacutepria com base na Matriz de referecircncia para elaboraccedilatildeo de instrumentos de coleta e
anaacutelise de informaccedilotildees (moacutedulos 1 e 2 da pesquisa) da pesquisa ldquoavaliaccedilatildeo nacional das Comissotildees
Intergestores Bipartites (CIBS) as CIBS e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUSrdquo(Viana et
al2010)
Quadro II ndash Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de sauacutede de
Tangaraacute da Serra -Dimensatildeo Governanccedila da regionalizaccedilatildeo
SUB DIMENSOtildeES INDICADORES
1-Estruturas de integraccedilatildeo
e gestatildeo regional
minus existecircncia de instacircncias de planejamento e gestatildeo governamental regiatildeo minus CGR
consoacutercio intermunicipal estruturas de representaccedilatildeo regional da SES CIES
cacircmaras teacutecnicas e outros minus CGR Consoacutercio CIES - estrutura organizaccedilatildeo e
funcionamento caracteriacutesticas finalidades papel e contribuiccedilatildeo das instacircncias
regionais no processo de regionalizaccedilatildeo minus criteacuterios de escolha dos membros das
instancias regionais minus participaccedilatildeo de profissionais e representantes do prestador
puacuteblico e privado nas instancias regionais minus reuniotildees das instancias regionais
definiccedilatildeo temas de consenso e influencias na pauta tipos de reuniotildees minus papel da
SESERS no processo de regionalizaccedilatildeo minus existecircncia de recursos financeiros
disponiacuteveis para instancias regionais minus participaccedilatildeo do Conselho Municipal de
Sauacutede no processo decisoacuterio minus forma de processo decisoacuterio ndash voto consenso
2 - O Papel do CGR na
regionalizaccedilatildeo
minus existecircncia de estrateacutegias de interaccedilatildeo governamental no CGR minus influencias e papel
do CGR na formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo das poliacuteticas de regionalizaccedilatildeo minus
influencias do CGR no processo de regionalizaccedilatildeo
minus existecircncia de pactos de cooperaccedilatildeo estabelecidos entre os gestores no CGR minus
fatores que facilitam ou dificultam o funcionamento do CGR
3-Relaccedilotildees Intergoverna-
mentais
minus tipos de relaccedilotildees entre os membros do CGR ERS CIES Consorcio Intermunicipal
de Sauacutede (CIS) minus relaccedilotildees da CIBEstadual com CGR ERS CIES minus existecircncia e
forma de relaccedilotildees do CGR com outros atores de relevacircncia regional hospital de
referencia regional operadoras de planos de sauacutede organizaccedilotildees profissionais
consoacutercio intermunicipal de sauacutede instituiccedilotildees de ensino e pesquisa minus predomiacutenio e
tipos de relaccedilotildees intergovernamentais- conflitiva cooperativa parceria articulaccedilatildeo
sobreposiccedilatildeo ou complementaridade de atribuiccedilotildees outras minus tipo de relaccedilotildees entre a
SESERS ERS COSEMS - conflitos e convergecircncias
4 - Relaccedilotildees Puacuteblico-
privada
minus importacircncia e influencias do setor privado na rede e modelo de atenccedilatildeo sauacutede do
SUS na regiatildeo minus atores e estruturas do setor puacuteblico e privado na regiatildeo minus
participaccedilatildeo influencia aacuterea de abrangecircncia e criteacuterios na definiccedilatildeo das referencias
na regiatildeo de sauacutede minus existecircncia e tipos de convecircnioscontratos firmados com o SUS
minus tipos de serviccedilos existentes no setor privado e disponiacutevel ao SUS minus relaccedilotildees
estabelecidas entre o publico e privado e objetivo do SUS minus participaccedilatildeo do setor
privado no processo de planejamento e gestatildeo da regionalizaccedilatildeo minus existecircncia de
espaccedilo de pactuaccedilatildeo e negociaccedilatildeo entre a SESERS e prestadores puacuteblicos e
privados minus organizaccedilatildeo funcionamento e conflitos na regulaccedilatildeo minus existecircncia de
mecanismos de controle avaliaccedilatildeo e auditoria sobre o sistema complementar
FONTE elaboraccedilatildeo proacutepria com base na Matriz de referecircncia para elaboraccedilatildeo de instrumentos de coleta
e anaacutelise de informaccedilotildees (moacutedulos 1 e 2 da pesquisa) da pesquisa ldquoavaliaccedilatildeo nacional das Comissotildees
Intergestores Bipartites (CIBS) as CIBS e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUSrdquo(Viana et
al 2010)
Quadro III ndash Matriz de anaacutelise do processo de regionalizaccedilatildeo na regiatildeo de sauacutede de
Tangaraacute da Serra-Dimensatildeo Impactos da regionalizaccedilatildeo
SUB DIMENSOtildeES INDICADORES
1 - Mudanccedilas
Institucionais
minus estrateacutegias e mudanccedilas observadas com implantaccedilatildeo do pacto pela sauacutede
conduccedilatildeo gestatildeo organizaccedilatildeo e funcionamento capacidade instalada e prestaccedilatildeo de
serviccedilos minus mudanccedilas em relaccedilatildeo agrave atuaccedilatildeo do estado - SES ERS consorcio
Intermunicipal de sauacutede minus processo de implantaccedilatildeo do decreto 7508 RENAME
RENASES COAP minus Mudanccedilas observadas em relaccedilatildeo aos poderes regionais
existentes minusavanccedilos dificuldades e desafios do processo de regionalizaccedilatildeo
FONTE elaboraccedilatildeo proacutepria com base na Matriz de referecircncia para elaboraccedilatildeo de instrumentos de coleta e
anaacutelise de informaccedilotildees (moacutedulos 1 e 2 da pesquisa) da pesquisa ldquoavaliaccedilatildeo nacional das Comissotildees
Intergestores Bipartites (CIBS) as CIBS e os modelos de induccedilatildeo da regionalizaccedilatildeo no SUSrdquo(Viana et
al2010)
