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2º CONGRESSO BRASILEIRO DE POLÍTICA, PLANEJAMENTO E GESTÃO EM
SAÚDE
UNIVERSALIDADE, IGUALDADE E INTEGRALIDADE DA SAÚDE: UM PROJETO
POSSÍVEL
Saúde, região e regionalização: uma periodização do arcabouço normativo do SUS
Ligia Schiavon Duarte
Áquilas Mendes
FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA DA USP
BELO HORIZONTE
2013
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Título: Saúde, região e regionalização: uma periodização do arcabouço normativo do SUS
Título resumido: Saúde, região e regionalização
Palavras chaves: regionalização, região, SUS
Resumo
O presente texto procura discutir a importância dos conceitos elaborados no âmago do
pensamento regional, como o de centralidade, polarização, região e regionalização, para a
efetivação de políticas “eficazes” no ordenamento territorial, mais especificamente, na
política de regionalização das ações e serviços da saúde.
Para isso foi elaborada uma proposta de periodização da política formulada no âmbito do
Sistema Único de Saúde – SUS, a partir da Constituição Federal de 1988, que tem como
objetivo verificar a existência, ou não, dos referidos conceitos ao longo do processo de
construção do arcabouço legal e normativo da regionalização.
1. Introdução
A premência da incorporação da dimensão territorial na formulação das políticas públicas
vem se tornando consensual. A elaboração de políticas cujas diretrizes são baseadas em
elementos territoriais para a promoção da redução das desigualdades sociais e regionais são
cada vez mais frequentes e permeiam diferentes setores da gestão pública.
A Constituição Brasileira de 1988 reconhece a importância da dimensão territorial na
promoção da equidade do território nacional como condição essencial para o desenvolvimento
econômico e social da nação. Tendo como proposição fundamental a redução das
desigualdades sociais e regionais a Constituição prevê a elaboração de planos regionais e a
definição de regiões como instrumentos para a execução de políticas que assegurem a coesão
e o desenvolvimento sócio econômico do país.
A relevância das questões relacionadas ao território, e mais especificamente ao
desenvolvimento regional, teve importante rebatimento na produção tanto do conhecimento
científico como na elaboração e execução de políticas públicas. A despeito disso, é possível
verificar no debate atual dois aspectos que necessitam serem aprofundados de forma a
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contribuírem com o processo de efetivação de políticas que promovam o desenvolvimento e a
equidade entre as diversas regiões do país. O primeiro é que a definição de conceitos
fundamentais para o debate, como o de regionalização e regiões vem sendo usados de forma
ainda pouco precisos nas diferentes políticas setoriais e nos diferentes períodos. O segundo
diz respeito à ausência de integração na formulação de políticas setoriais, que tenham como
embasamento a regionalização, mesmo tendo em comum o elemento “território” e objetivos
que, em muitos casos, se complementam.
Assim, considerando a importância que vem assumindo a regionalização das ações e serviços
de saúde para o aprimoramento da política de descentralização da gestão da saúde promovida
pelo Sistema Único de Saúde – SUS, o presente texto procurou abordar, mesmo que sem a
pretensão de esgotar o tema, a inserção dos conceitos de regionalização e região na
elaboração da política.
2. Justificativa
Um dos principais compromissos da Constituição Federal promulgada em 1988 é o de
consolidar a democracia promovendo o aumento do poder decisório das comunidades locais
na gestão de políticas públicas. A maior capacidade dos governos locais de apresentarem e
conduzirem soluções para os problemas locais é o pressuposto da descentralização da gestão
pública. É nesse contexto que o SUS, que tem sua gênese na Constituição, vem se
aprimorando.
Conforme afirma Andrade (2002) “a principal mudança que o SUS apresenta é a
descentralização da gestão dos serviços ou a municipalização da saúde, que transfere a
responsabilidade de gerir a oferta de serviços de saúde da União e dos Estados para o
município (...) buscando aproximar a solução dos problemas para os lugares onde eles
ocorrem” (Andrade, 2002, p. 91). No entanto, alguns bens e serviços voltados à saúde
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apresentam economias de escala que impossibilitam a sua oferta em todos os municípios
brasileiros, evidenciando a necessidade da articulação intermunicipal em um processo de
regionalização e ordenamento do território nacional.
Conforme afirma Mendes (2005), “o SUS impõe modificações constantes no papel das
esferas de governo, exigindo uma forma particular de relacionamento entre elas, de tal modo
que sejam asseguradas a integração, a regionalização e a hierarquização das ações e dos
serviços de saúde” (p.5), o que de certa forma explica a importância que a elaboração de
instrumentos que deem conta da forma de relação entre os entes federativos assume na
discussão de regionalização. No entanto, além da questão federativa, que é de absoluta
relevância para a descentralização da gestão, cabe chamar atenção para outro aspecto
evidenciado por Mendes (2005), que é a importância de “considerarmos a realidade
heterogênea de cada região, estado e município, obrigando com que a configuração da política
de saúde ocorra de forma específica e diferenciada” (p.5). Ou seja, além das questões
institucionais de interação entre os gestores da saúde, a discussão da regionalização da saúde
deve levar em conta a enorme heterogeneidade territorial que abrange, além das
características físico-territoriais, socioeconômicas, culturais e epidemiológicas, também e,
principalmente, de ordenamento territorial.
Com o intuito de superar as dificuldades que vem enfrentado o SUS foram elaborados ao
longo dos últimos 25 anos instrumentos normativos que orientaram a maior relação entre
regionalização e articulação intermunicipal. Primeiramente, destacam-se as Normas
Operacionais Básicas – NOBs (93 e 96), elaboradas na primeira metade da década de 1990
(BRASIL, 1996). Posteriormente, ressaltam-se as Normas Operacionais da Assistência à
Saúde NOAS-SUS 2001 e 2002, que consolidaram o debate da regionalização das ações e
serviços de saúde no início da década de 2000 (BRASIL, 2002). Em seguida, foi formulado o
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Pacto pela Saúde 2006 que tinha como objetivo aprofundar a regionalização (BRASIL, 2007).
Mais recentemente, surge o Decreto 7.508 de 2011, que regulamenta a Lei nº 8.080, sendo
criado com o intuito de dar maior segurança jurídica às relações interfederativas e propõe o
Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (BRASIL, 2011).
Assim, pode-se considerar que esses documentos, mesmo que elaborados no âmbito do
governo federal, expressam os esforços dos gestores, dos três entes federativos, na construção
de uma política de regionalização norteada pelas diretrizes constitucionais de
descentralização, integralidade e participação da comunidade, para o acesso universal à saúde.
Assim, uma importante contribuição para o debate do avanço do SUS está na compreensão de
como a política de regionalização, expressa nesse arcabouço legal, foi construída ao longo dos
últimos 25 anos.
3. Referencial teórico
A Política Nacional de Ordenamento do Território (PNOT), de responsabilidade do Ministério
da Integração Nacional, tem como objetivo geral “a regulação das tendências de distribuição
das atividades produtivas e equipamentos no territorial nacional ou supranacional decorrente
da ação de múltiplos atores, segundo uma visão estratégica e mediante articulação
institucional e negociação de modo a alcançar os objetivos desejados” (PNOT, 2006, p.10)
conforme conceituado no documento elaborado pelo Ministério. Assim, o que se espera é que
tal política seja subsidiária às políticas de desenvolvimento regional elaboradas pelas demais
instâncias de governo.
Apesar da PNOT considerar a saúde, junto com a educação, um importante fator de
identificação da densidade e nível de equidade das redes no território nacional, revelando a
“face social da logística do território”, o estudo Elaboração de subsídios técnicos e
documento-base para a definição da Política Nacional de Ordenação do Território (PNOT,
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2006) não aprofunda a contribuição que a rede de serviços de saúde pode exercer, nem como
vetor de desenvolvimento social e econômico do país, nem como experiência de construção
de política para o ordenamento territorial. O documento dedica-se a ressaltar brevemente a
importância recente da política de descentralização e regionalização dos serviços de saúde
promovida pelo SUS, que proporcionou a interiorização dos serviços mais freqüentes, sem, no
entanto, conseguir ampliar o acesso para aqueles serviços mais especializados.
A constatação de que a PNOT faz pouco uso da política de saúde para o debate de construção
do ordenamento territorial baseia-se também na desconsideração dos instrumentos elaborados
pela política de regionalização das ações e serviços de saúde para a análise das ações e
instrumentos setoriais e multisetoriais com rebatimento territorial elaborada no estudo.
No entanto, deve-se ressaltar que, se por um lado a PNOT faz pouco uso da experiência da
política de regionalização das ações e serviços de saúde que vem sendo construída ao longo
das duas últimas décadas, tampouco os formuladores da política de saúde se apóiam na
discussão mais geral do ordenamento territorial como estruturante para a elaboração da ação
do Estado. Para a verificação de tal afirmação, faz-se necessário analisar o processo de
elaboração da política de regionalização das ações e serviços de saúde à luz de conceitos
fundamentais baseados na dimensão e ordenamento territorial.
No presente estudo, consideram-se fundamentais os conceitos de “centralidade” e de “área de
influência”. Tais conceitos têm sua gênese na Teoria das Localidades Centrais, elaborada por
Christaller, em 1933. Nessa teoria a “centralidade” é definida pela função dos “lugares
centrais” que, dependendo da complexidade dos bens e serviços ofertados, apresentarão uma
“área de alcance” determinada, definindo sua respectiva “região complementar”.
A relação entre o lugar central e a sua área de influência, ou região complementar, embasa as
teorias seguintes, que enfatizam a importância da vida “funcional” e da coesão entre as
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cidades como elemento de definição de uma “região”. A partir desses conceitos que Jacques
Boudeville (1972), embasado em formulação anterior de François Perroux, elabora três
definições conceituais para a noção de “região”, quais sejam: i) região homogênea –
caracterizada por sua maior ou menor uniformidade; ii) região polarizada – caracterizada por
sua interdependência e por seus níveis hierárquicos; e iii) região-piloto – é a região que,
baseada na identificação das duas anteriores, servem aos interesses da política. Nessa última é
importante identificar a capacidade de “tomada de decisão” de cada parcela do espaço
(Boudeville, 1972).
A relação entre as cidades, considerando a “centralidade” dos “lugares centrais” e sua “área
de influência” também dão origem a outro conceito fundamental: a rede urbana. Para Corrêa
(2006) a distribuição de bens e serviços das localidades centrais para o seu entorno, possibilita
a diferenciação hierárquica entre os centros urbanos, servindo como base teórica para os
estudos dedicados à “hierarquia urbana”. O autor afirma ainda que “os estudos sobre
hierarquia urbana colocaram em evidência, simultaneamente, uma série de regularidades
empíricas e de características diferenciadores das redes urbanas. A existência de uma
hierarquia urbana em qualquer organização socioespacial estruturada por mecanismos de
mercado é a principal regularidade verificada. Mas, as diversas formas que essa hierarquia
assume constituem a mais importante característica diferenciadora encontrada” (p.22)
Cabe então considerar que, para identificar a dimensão territorial na formulação das políticas
de regionalização, é necessário apreender a incorporação de conceitos de “centralidade”, de
“área de influência”, “polos”, bem como aquelas noções relacionadas às características e
hierarquia da rede urbana. Esse esforço tem como intuito entender quais as noções de
regionalização e de região que permeiam tais políticas. No estudo em tela, trata-se da
regionalização das ações e serviços de saúde elaborada no âmbito do SUS.
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4. Objetivos e método
Incorporados tais conceitos, mesmo que de forma sucinta, o presente estudo tem como
objetivo analisar os marcos legais da política de regionalização da saúde elaborada no
contexto do Sistema Único de Saúde (SUS), buscando ressaltar como a formulação desta
política se apoiou – ou não – em elementos que remetam às noções de região e de
ordenamento territorial. O intuito dessa análise não é apenas contribuir com o debate da
importância que o setor de saúde tem para a construção da PNOT, mas também da
importância da dimensão territorial para a formulação da política da regionalização das ações
e serviços de saúde.
Assim foram organizados documentos chaves para formar o arcabouço legal que será
investigado – Leis Orgânicas da Saúde nº 8.080 e nº 8.142 de 1990, as Normas Operacionais
Básicas (NOB) de 1993 e 1996, as Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS) de
2001 e 2002, o Pacto pela Saúde 2006 e o Decreto 7.508 de 2011. A partir dessa análise é
proposta uma periodização desse arcabouço legal baseada na intensidade da presença de
conceitos da dimensão territorial nos documentos analisados.
5. Resultado
5.1. A incorporação da dimensão territorial no planejamento da saúde no Brasil
Vários autores (Gadelha et al, 2011; Viana, 2011) vêm ressaltando a fragilidade das análises
territoriais na formulação da política de regionalização das ações e serviços no âmbito do
SUS. Se por um lado a noção de regionalização está presente desde a concepção do SUS, na
Constituição Federal de 1988, as noções de centralidade, polarização e região vão sendo
introduzidas de forma marginal e gradual ao longo do tempo. Isso ocorre porque o objetivo
primeiro desse processo de regionalização é a gestão do sistema de saúde com o intuito de
alcançar as diretrizes constitucionais de descentralização, integralidade e participação da
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comunidade, para o acesso universal à saúde, como direito de todos e dever do Estado, e não a
distribuição pelo território das ações e serviços de saúde visando o ordenamento territorial.
Mesmo que o objeto de análise do presente estudo seja o arcabouço normativo elaborado a
partir da formulação do SUS (Constituição Federal de 1988), cabe lembrar que a
regionalização da saúde tem sua gênese no Programa de Interiorização das Ações de Saúde e
de Saneamento – PIASS, elaborado na década de 70, que teve como norteador a necessidade
de “gestão colegiada” da saúde (Tanaka et al, 1992).
Se considerarmos que o ordenamento territorial depende da concertação de uma lógica
territorial que integre várias dimensões setoriais, foi também ao longo da década de 1970 que
se verifica uma tentativa de construção de política cuja formulação vai além das tradicionais
esferas da saúde. O Ministério da Saúde (MS) e o Ministério da Previdência e Assistência
Social (MPAS), junto com o Ministério do Interior (MI) e com a Secretaria de Planejamento
da Presidência da República (SEPLAN) elaboraram o Programa Nacional de Serviços Básicos
de Saúde (PREV-SAÚDE), que tinha como intuito estender a cobertura dos serviços básicos
de saúde a toda a população e de reordenar a oferta dos serviços.
Ao longo da década de 1980, com o processo de redemocratização do país, o projeto de
descentralização política ganha força e dá origem ao movimento municipalista de saúde no
Brasil. É nesse contexto que o Programa das Ações Integradas da Saúde (PAIS), criado em
1982, se transforma em estratégia denominada Ações Integradas da Saúde (AIS) e elabora um
arcabouço político-institucional que consolida a formação de diferentes comissões com o
intuito de promover a integração e articulação da gestão da política entre os diversos atores e
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as três instâncias federativas1. Em 1987, a estratégia das AIS dá lugar ao Sistema Unificado e
Descentralizado de Saúde (SUDS), implementado a partir da ação dos estados da federação.
Considerando o marco conceitual desse estudo, pode-se afirmar que a formulação das
políticas de saúde AIS-SUDS-SUS, que envolveu as primeiras formas de regionalização e
municipalização dos serviços de assistência à saúde, dá origem às primeiras noções ligadas à
incorporação da dimensão territorial nas políticas do setor, quando propõe os chamados
“distritos de saúde”.
Assim, os princípios e diretrizes encontrados nos instrumentos legais, elaborados a partir da
Constituição de 1988, indicam um processo ascendente de inclusão de noções ligadas à
dimensão territorial do planejamento e ação estatal, como poderá ser visto a seguir.
5.2. A Regionalização da saúde no Brasil: uma proposta de periodização
A análise das formas de regionalização das ações e serviços de saúde pode ser pensada
fundamentalmente em quatro períodos, balizados pelas leis e portarias elaboradas para
conduzir a política nacional de saúde. Esta análise permite verificar que a presença de
elementos – ainda “tímidos” – ligados às noções de região, regionalização e de noções de
ordenamento territorial foi se intensificando ao longo do tempo.
O primeiro período analisado, que abrange o início da década de 90, é conformado pelas Leis
Orgânicas da Saúde nº 8.080 e nº 8.142 de 1990, que buscam consolidar os preceitos do SUS
quanto à importância do papel dos municípios como principais gestores dos serviços de saúde.
A consolidação do papel dos municípios torna-se premente como forma de responder ao
movimento municipalista da saúde gestado na década anterior, e ao contexto histórico de
valorização da descentralização política.
1 A Comissão Interministerial de Planejamento e Coordenação (Ciplan), as Comissões Interinstitucionais de
Saúde (CIS), as Comissões Regionais Interinstitucionais de Saúde (CRIS) e as Comissões Locais e/ou
Municipais de Saúde (CLIS ou CIMS) (Tanaka et al., 1992),
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Assim, verifica-se que, apesar da importância da regionalização apontada na Constituição de
1988, e da reafirmação desta importância na Lei Orgânica da Saúde nº 8.080 e na outra Lei
estruturante do SUS, nº 8.142 de 1990, esses primeiros marcos institucionais desenvolvem
muito pouco instrumentos e modelos que visassem uma verdadeira incorporação da dimensão
territorial nas políticas da saúde, modelos necessários para uma política de ordenamento
territorial. A Lei 8.080 reforça muito mais a orientação da descentralização dos serviços com
ênfase nos municípios, do que a gestão regionalizada. Existem poucos instrumentos nesse
marco jurídico que remetem à necessidade de organização regionalizada, sendo que um deles
é a possibilidade de criação de consórcios administrativos intermunicipais. Por ser
facultativo, esse instrumento não configura uma política de indução à articulação em regiões
da totalidade dos municípios nacionais.
Também em relação aos critérios de transferências de recursos, que tratam do perfil
demográfico e das características quantitativas e qualitativas da rede de saúde local, são
elaborados de forma muito vaga, não podendo ser considerados como indicadores que
remetem claramente à incorporação da dimensão territorial na ação pública, e assim orientar o
processo de regionalização.
Dessa forma conclui-se que esse primeiro período é marcado pela ausência dos elementos
necessários à identificação de regiões e à construção de políticas de regionalização efetivas.
O período seguinte abrange a institucionalização das Normas Operacionais Básicas (NOB).
Apesar da primeira NOB ter sido publicada em 1991, no presente trabalho considerou-se
principalmente o resultado das NOBs de 1993 e 1996, por representarem os documentos que
melhor consolidam as diretrizes que configuram o processo de descentralização e
regionalização do período.
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Apesar do arcabouço jurídico-institucional formado pelas Normas Operacionais Básicas dar
continuidade ao processo de indução da descentralização, baseada principalmente no
aprofundamento do papel dos municípios enquanto gestor dos serviços, pode ser identificado
um novo marco institucional na política de regionalização das ações e serviços de saúde.
Apesar de não alterar de forma marcante os instrumentos de regionalização apontados pelas
Leis n. 8.080/90 e n. 8.142/90, as NOBs sinalizam formalmente a importância política em se
considerar a baixa cobertura assistencial da população mais pobre, especialmente nas regiões
mais carentes, em contraposição com a existência de “sobre-oferta” de serviços em alguns
lugares. Também está explicitado na NOB 96 “o risco de atomização desordenada” do
sistema, baseado no maior desenvolvimento de alguns municípios em detrimento de outros,
sendo necessário integrar esses municípios a despeito de suas diferentes capacidades
(BRASIL, 1996).
Apesar da NOB 96 afirmar que a relação entre os municípios (sistemas municipais) ser de
responsabilidade dos próprios gestores municipais, ela aponta a Comissão Intergestores
Tripartite (CIT) − integrados pelos gestores municipal, estadual e federal – e a Comissão
Intergestores Bipartite (CIB) – integrados pelos gestores estadual e municipal –, como fóruns
de negociação. Esse marco institucional também aponta a Programação Pactuada e
Integrada (PPI) como instrumento de integração, uma vez que é por meio desse instrumento
que ocorre a reorientação do sistema, definindo a responsabilidade dos municípios de
encaminharem – ou de receberem – a população para a efetivação dos serviços de saúde. A
norma faz ainda uma breve referencia a uma “CIB regional”.
Mesmo considerando a preocupação com a necessidade de integração entre os municípios
como forma de minimizar os desequilíbrios do sistema, as normas não desenvolvem a figura
de uma “região de saúde”. Elas apontam apenas para o aprofundamento do instrumento de
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consorciamento voluntário entre os municípios, introduzindo alguns elementos de polaridade
urbana na dinâmica intermunicipal. Dessa forma, consta na NOB 96 que o consórcio deve ter
um município-polo, que conte com uma rede assistencial adequada e com a complexidade
necessária ao atendimento da população convergente, de forma a oferecer resolutividade das
ações de atendimento ambulatorial e hospitalar em sua área de abrangência.
Outro elemento que merece destaque na análise desse período é a necessidade dos municípios
de definirem sua “condição de gestão” para o acesso aos recursos do SUS. A orientação das
NOBs para a transferência de recursos fundo a fundo – tanto para os estados como para os
municípios –, depende da condição de gestão, definida pela capacidade técnica e operativa
dos diferentes entes federativos. É a partir dessa condição de gestão que as NOBs estabelecem
responsabilidades, requisitos e prerrogativas para a gestão local do SUS. Quando se trata de
municípios, em alguma medida essa condição de gestão considera a polarização exercida por
eles, em decorrência da presença de equipamentos de saúde, configurando centros urbanos em
relação à rede urbana regional da qual faz parte.
Ainda no que diz respeito ao arcabouço institucional analisado nesse período, vale ressaltar
que, devido às mudanças nos critérios de transferências de recursos e nas condições de gestão
para a habilitação dos municípios, ocorre uma diferenciação importante relacionada ao perfil
de financiamento da política entre a NOB 93 e a NOB 96. Para Viana e Lima (2011), essa
diferenciação pode ser resumida principalmente por uma forma de financiamento “não
redistributiva” no primeiro critério (por se basear na capacidade de produção dos serviços de
saúde previamente existentes), e mais redistributiva no segundo, baseado em transferência per
capita (Piso de Atenção Básica fixo) e pela adoção do Programa Saúde da Família (PSF).
Vale ressaltar que essa forma de distribuição dos recursos refere-se apenas a uma parte do
recurso da Atenção Básica e não aos demais níveis de atenção.
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Pode-se afirmar então que a formulação das Normas Operacionais Básicas busca incorporar
de forma mais explícita a dimensão territorial no planejamento das políticas de saúde, e que a
preocupação com os desequilíbrios de oferta de serviços de saúde, com existência tanto de
lugares “carentes” quanto de “sobre-oferta” deles, introduzem de forma mais contundente a
condição de política de ordenamento territorial subjacente ao SUS.
Ainda assim, apesar de um marcante avanço na descentralização do SUS, a política de saúde
no Brasil chega ao final da década de 1990 sem progressos consistentes na construção de
instrumentos que fomentem a capacidade de articulação regional desses municípios e na
efetivação de uma política de ordenamento territorial. De fato, deve-se considerar que os anos
1990 foram marcados muito mais por uma política de descentralização da gestão da saúde,
que transferiu a responsabilidade na tomada de decisão para os gestores municipais, do que
pelo planejamento de uma política efetiva de regionalização das ações e serviços da saúde.
Uma das razões para esse fato é que a crise de financiamento do Estado, que se instaurou no
início da década, tirou a agenda desenvolvimentista da formulação das políticas públicas.
Assim, conforme afirma Viana (2011, p.45), “a descentralização não se configurou dentro de
um projeto estratégico de intervenção econômica e social com vista ao desenvolvimento,
acabando por refletir os projetos de enxugamento do Estado e de estabilização
macroeconômica”.
A regionalização como estratégia da política de saúde somente ganha relevância no início dos
anos 2000, com a edição da Norma Operacional de Assistência à Saúde (01/2001 e 01/2002).
Esta alteração expressiva se evidencia já no título do documento: “Regionalização da
Assistência à Saúde: aprofundando a descentralização com equidade no acesso”. Por se tratar
de uma nova forma de se institucionalizar a preocupação com a dimensão territorial do
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planejamento, podemos dizer que se configuraria assim um terceiro período da política de
regionalização das ações e serviços de saúde.
Apresentar diretrizes para o avanço do processo de descentralização em saúde, baseadas na
regionalização, e com vistas a garantir o acesso de todos os cidadãos brasileiros a ações de
saúde resolutivas e de boa qualidade em todos os níveis de atenção é objetivo da Norma
Operacional de Assistência à Saúde – NOAS 01/01. O documento aponta a incapacidade das
normas anteriores em transformar as condições ligadas às iniquidades distributivas e da
ineficiência alocativa vigentes, decorrentes de dois aspectos principais: i) por basear sua
estratégia em séries históricas enviesadas pelo perfil da oferta dos serviços de saúde pré-
existentes; ii) por definir a utilização de recursos principalmente pelos mercados de serviços
existentes. Esses fatores dificultaram a seleção de prioridades de intervenção e a
reorganização da rede (BRASIL, 2001).
A NOAS 01/02 explicita que, para a superação desses entraves, o processo de regionalização
precisa contar com uma lógica de planejamento integrado, compreendendo as “noções de
territorialidade” na identificação de prioridades de intervenção e de conformação de “sistemas
funcionais” de saúde, não necessariamente restritos à abrangência municipal (BRASIL,
2002). Essas referências à dimensão territorial, apontadas no objetivo da nova diretriz da
política de saúde, sinalizam a aproximação das noções necessárias às políticas de
ordenamento territorial e acabam por refletir na elaboração dos instrumentos formulados pela
NOAS 2001 e 2002.
A elaboração nesse momento das chamadas Regiões de Saúde, que representam uma efetiva
base territorial de planejamento (e não apenas uma referência à estrutura administrava ou
operacional da execução das políticas), é ilustrativa dessa maior aproximação da política de
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regionalização das ações e serviços de saúde com os conceitos básicos do ordenamento
territorial.
A Região de Saúde é um dos conceitos-chave do Plano Diretor de Regionalização – PDR, que
é o instrumento de ordenamento do processo de regionalização da assistência, e abarca outros
conceitos-chave como módulo assistencial, município-sede do módulo assistencial,
município-polo, unidade territorial de qualificação na assistência à saúde e microrregião.
Apesar do conceito de município polo ou sede guardar a noção de “centralidade” e “área de
influência”, é importante ressaltar que na NOAS, a classificação dos municípios nessas
categorias dependia da sua habilitação nas formas de gestão preestabelecidas: gestão plena no
sistema municipal ou gestão plena na atenção básica; isto é, a centralidade do município
sempre era “medida” por questões administrativas e/ou financeiras, e não pela real
polarização que o município exercia na região da qual faz parte. Cabe também destacar que a
norma indica conjuntos mínimos de procedimentos que sirvam de referência intermunicipal
para a definição dos módulos assistenciais e a qualificação das microrregiões.
Pode-se afirmar que, apesar da NOAS 2002 apontar a importância que as dimensões
territoriais têm para a construção da política de regionalização das ações e serviços de saúde,
as definições dessas figuras ainda se limitam aos fluxos e equipamentos existentes dentro do
próprio setor, não considerando efetivamente os demais elementos apresentados no território.
Configura-se assim em uma política onde as noções de região e regionalização, bem como da
construção de ordenamento territorial ainda é incipiente.
Para diversos autores (Dourado e Elias, 2010; Viana e Lima, 2011), apesar das grandes
potencialidades dessa norma no sentido de racionalizar o provimento integral de serviços de
saúde a toda população, ela dificultou os processos de construção das relações entre os
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diferentes atores envolvidos, devido a sua excessiva rigidez, além de uma acentuada
fragmentação dos mecanismos de transferências de recursos federais.
Com a mudança político-partidária no comando do governo federal em 2002, passam a ser
gestadas novas diretrizes para a política de saúde. Em 2006 é instituído o Pacto pela Saúde. É
esse documento, junto do Decreto 7.508 de 2011, que configuram o quarto e último marco
institucional na análise da política de regionalização das ações e serviços de saúde do SUS.
O Pacto pela Saúde, organizado em três diretrizes principais (Pacto pela Vida, Pacto em
Defesa do SUS e o Pacto de Gestão) tem a regionalização como um dos seus eixos
estruturantes. As diretrizes voltadas para a regionalização foram detalhadas em um caderno
chamado “Regionalização Solidária e Cooperativa: orientações para sua implementação no
SUS”. Nesse caderno, um dos pressupostos da regionalização é a territorialização, que aponta
para a importância na identificação do “território usado” uma vez que considera, além de
indicadores demográficos e epidemiológicos, também os equipamentos sociais, as dinâmicas
das redes de transporte e de comunicação, os fluxos assistenciais seguidos pela população,
bem como fatores de identidade cultural regional.
Por esse motivo, o Pacto flexibiliza a definição do “corte” assistencial que deve delimitar uma
Região de Saúde, considerando que os critérios devem ser estabelecidos pelos gestores locais,
inclusive no sentido de indicarem metas a serem alcançadas por meio da pactuação regional.
Essa pactuação é efetivada pelo Colegiado de Gestão Regional (CGR), do qual participam
todos os gestores dos territórios abrangidos pela Região de Saúde. Cabe aqui destacar que
esse é uma importante inovação inserida pelo Pacto, uma vez que a Comissão Intergestores
Bipartite (CIB) regional, instituída na NOB 96, previa uma composição paritária entre
representantes da Secretaria Estadual de Saúde (SES) e das Secretarias Municipais de Saúde
(SMS), o que permitia que poucos municípios participassem do processo de decisão. Já o
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Colegiado de Gestão Regional (CGR), por garantir a participação dos gestores de todos os
municípios que compõem a Região de Saúde, possibilitou que processo de regionalização
passasse a ser muito mais representativo da esfera municipal.
Além dos CGRs o Pacto prevê o uso do Plano Diretor de Regionalização (PDR), Plano
Diretor de Investimento (PDI) e Programação Pactuada Integrada (PPI), bem como da
Comissão Interfederativa Bipartite (CIB) como instrumentos do planejamento regional.
Para superar a fragmentação no financiamento, o Pacto prevê a conformação de cinco grandes
blocos para a transferência de recursos federais, sendo eles: atenção básica; atenção de média
e alta complexidade ambulatorial e hospitalar; vigilância em saúde; e gestão do SUS. O Pacto
altera também os antigos processos de habilitação dos municípios por “capacidade de gestão”,
orientando a adesão pelo Termo de Compromisso de Gestão (TCG) que devem ser
homologados nas Comissões Intergestores estadual e federal, o que já pressupõe uma maior
interação entre os entes federados. No entanto, o contrato formal entre os entes municipais
que conformam as Regiões de Saúde é institucionalizado apenas com o Decreto nº 7.508, em
2011.
Um dos objetivos desse Decreto, que regulamenta a Lei nº 8.080, é dar maior segurança
jurídica às relações interfederativas. Para isso, o documento prevê o Contrato Organizativo da
Ação Pública da Saúde (COAP), que define responsabilidades, indicadores e metas de saúde,
critérios de avaliação de desempenho, recursos financeiros que serão disponibilizados, formas
de controle e fiscalização de sua execução e demais elementos necessários à implementação
integrada das ações e serviços de saúde, no âmbito das Regiões de Saúde. Também cria um
instrumento de descrição geográfica, chamado Mapa da Saúde, que distribui os recursos
físicos e humanos relacionados ao atendimento da população, bem como orienta as ações e
serviços de saúde ofertados pelo SUS e pela iniciativa privada, compondo diversos
19
indicadores para auxiliar no planejamento da gestão e identificação de desequilíbrios
regionais. O decreto transformou ainda os Colegiados de Gestão Regional em Comissão
Intergestores Regional – CIR e, além das Regiões de Saúde, criou a figura da Rede de
Atenção à Saúde como uma nova forma de gestão regional dos serviços e ações da saúde.
Considerando que o presente trabalho procura identificar noções de ordenamento territorial na
formulação da política de regionalização das ações e serviços de saúde, vale aqui ressaltar
que, em nenhum momento, o Pacto pela Saúde 2006 refere-se à figura de município-sede ou
município-pólo, apesar de manter grande parte das noções de “territorialidade” elaboradas na
NOAS. Nem ao menos trata de um município polarizador, que teria um papel diferenciado
dentro do recorte territorial, seja a Região de Saúde, seja a macrorregião de saúde. Uma
explicação para isso se encontra na afirmação de Dourado e Elias (2011) que alertam para o
risco dos municípios que exercem a função de polos regionais (apresentando maior
capacidade instalada na rede assistencial), deterem maior poder de decisão dentro dos
colegiados. Para os autores, um espaço de articulação regional pressupõe a participação, em
igualdade de condições, de todos os gestores dos municípios, não admitindo hierarquia entre
os participantes.
Essa questão evidencia que a maior preocupação dos atores da gestão da saúde foi a criação
de instrumentos de gestão das Regiões de Saúde. Pode-se dizer até que, em alguma medida, a
discussão da “gestão” da Região de Saúde se sobrepôs à discussão da região per si.
A despeito disso, pode-se afirmar que, nesse último período da análise do arcabouço
normativo e institucional, verifica-se a ampliação da preocupação com a dimensão territorial
na formulação da política de regionalização elaborada no âmbito do SUS. Isso porque
evidencia-se a preocupação na identificação do “território usado”, que reflita o funcionamento
efetivo das regiões em seus diferentes “fixos”, “fluxos”, “densidades” e “carências”,
20
permitindo assim que a dimensão geográfica seja de fato um sustentáculo para a construção
das políticas públicas nacionais.
No entanto, cabe ainda ressaltar que, mesmo considerando o aparato jurídico/normativo
elaborado até agora, e mesmo constatando que este aparato venha ampliando e aprofundando
os elementos territoriais que embasam a ação pública, a política de regionalização da ação e
serviços de saúde ainda está longe de se configurar em uma efetiva política de ordenamento
territorial.
Para contribuir com o debate da regionalização da saúde e do ordenamento territorial, assume-
se aqui que a principal figura que conforma a política de regionalização das ações e serviços
de saúde são as Regiões de Saúde. É primeiramente nelas que se deve identificar as
dimensões territoriais que podem contribuir para a formulação da política, a partir da
constatação de uma lógica de ordenamento que permita a coesão das dinâmicas
intrarregionais, bem como a identificação e, decorrente solução, de possíveis desigualdades
territoriais.
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Considerações finais
Apesar de parecer ser uma tendência as políticas mais recentes do Governo Federal
incorporarem a “dimensão territorial” como eixo estruturante para a ação estatal, os conceitos
elaborados no âmago do pensamento regional, como o de centralidade, polarização, região e
regionalização, são ainda pouco utilizados como instrumentos teóricos necessários ao
estabelecimento de políticas “eficazes” no ordenamento territorial.
A análise do arcabouço normativo da política de regionalização das ações e serviços de saúde
permitiu observar que esses conceitos, se ainda não se expressam de forma vigorosa, foram
tornando-se mais presentes ao longo do período analisado. Tal fato pode indicar que, mesmo
que a política de regionalização formulada no âmbito do Sistema Único de Saúde tenha como
objetivo a gestão do sistema para garantir o acesso universal à saúde, por meio de suas
diretrizes constitucionais, essa política necessita do embasamento de dimensão territorial para
o seu avanço.
Além da importância de se introduzir a dimensão territorial para o avanço da política de
regionalização das ações e serviços de saúde, faz-se necessário também aprofundar a
discussão da relação entre o setor saúde e o desenvolvimento regional2. Mesmo que existam
algumas iniciativas nesse sentido, como o Estudo da Dimensão Territorial para o
Planejamento (Brasil, 2008), elaborado pelo Ministério do Planejamento, Gestão e
Orçamento, em parceria com o Centro de Gestão Estudos Estratégicos, pouco elas se refletem
na efetiva implementação das políticas públicas.
Assim, apenas com o intuito de estimular o debate, vale refletir em que medida a
regionalização no setor da saúde dialoga com algumas políticas recentes que tem como
objetivo o desenvolvimento social e econômico no território nacional e, em última instância, o
2 Para introdução ao debate referente à saúde e desenvolvimento ver “Saúde e territorialização na perspectiva
do desenvolvimento” (Gadelha et al, 2011)
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ordenamento territorial. São elas: i) a Política Nacional de Desenvolvimento Regional
(PNDR), que apresenta o duplo propósito de reduzir as desigualdades regionais e de ativar os
potenciais de desenvolvimento das regiões brasileiras; ii) o Programa Territórios da
Cidadania, que tem como objetivo promover o desenvolvimento econômico e universalizar
programas básicos de cidadania por meio de estratégia de desenvolvimento territorial
sustentável com o intuito de tornar coesos recortes territoriais menores, direcionados a um
conjunto de municípios; iii) o Programa de Aceleração do Crescimento (PAC), que prevê
grandes investimentos com considerável impacto territorial. Em comum esses programas
apresentam o esforço em articular a gestão dos programas com a participação dos diferentes
entes federativos, conforme o observado no debate da regionalização das ações e serviços de
saúde.
Ora, se diferentes esferas do governo federal vem dispendendo cada vez mais esforços para a
formulação de políticas que busquem o desenvolvimento regional, na tentativa de diminuir as
desigualdades entre as regiões e promover o bem-estar a todos brasileiros, porque não apostar
na integração de tais políticas? Integração que pode ocorrer baseada, principalmente, no
território, que é, por sua natureza, polissêmico, adequado aos encontros multissetoriais.
Assim, por meio dos conceitos de dimensão territorial, é possível encontrar elementos comuns
que norteiem as políticas de regionalização e gerem confluência nos esforços das diferentes
esferas de governo. Por sua vez, essa sinergia entre as políticas pode contribuir para o
aprofundamento das relações entre os três entes federativos, que é de fundamental
importância para a política de regionalização das ações e serviços de saúde.
Referências bibliográficas
23
ANDRADE, M. V. Políticas estaduais na área de saúde. In: Minas Gerais do Século XXI:
Investindo em Políticas Sociais, Volume VIII, Banco de desenvolvimento de Minas
Gerais, Belo Horizonte: BDMG, 2002
BOUDEVILLE, Jacques (1961). Os espaços econômicos. São Paulo: Difel. 1973.
__________. Aménagement du territoire et polarisation. Paris: Éditions M. Th. Génin. 1972.
BRASIL, Lei nº 8.080, de setembro de 1990. “Dispõe sobre as condições para a promoção,
proteção e recuperação da saúde; a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e dá outras providências.”
BRASIL, Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. “Dispõe sobre a participação da
comunidade na gestão Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências
intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras
providências.”
BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria MS/GM 2.203 de 05/11/96, Norma Operacional
Básica – SUS 01/96 – “Gestão plena com responsabilidade pela saúde do cidadão”.
Brasília, 1996.
BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria MS/GM 545, de 20/05/93, Norma Operacional Básica
– SUS 01/93 – “Estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de
descentralização da gestão das ações e serviços de saúde”. Brasília, 1993.
BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria MS/GM 95, de 26/01/01, Norma Operacional da
Assistência à Saúde – NOAS SUS 01/01 – “Regionalização da Assistência à Saúde:
aprofundando a descentralização com eqüidade no acesso”. Série A. Normas e
Manuais Técnicos, nº 116. Brasília, 2001.
BRASIL. Ministério da Saúde. Regionalização da Assistência à Saúde: aprofundando a
descentralização com eqüidade no acesso: Norma Operacional da Assistência à
24
Saúde: NOAS-SUS 01/02 e Portaria MS/GM n.º 373, de 27 de fevereiro de 2002 e
regulamentação complementar / Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à
Saúde. Departamento de Descentralização da Gestão da Assistência. – 2. ed. revista e
atualizada. – Brasília: Ministério da Saúde, 2002 (108p.).
BRASIL, Ministério da Saúde. “Regionalização solidária e cooperativa: orientações para sua
implementação no SUS”. Série Pactos pela Saúde 2006. Vol. 3. Departamento de
Apoio à Descentralização/Secretaria Executiva. Brasília, 2007 (48p).
BRASIL. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Secretaria de Planejamento e
Investimentos Estratégicos - SPI. Estudo da Dimensão Territorial para o
Planejamento: Volume I - Sumário Executivo / Ministério do Planejamento,
Orçamento e Gestão. Secretaria de Planejamento e Investimentos Estratégicos.
Brasília: MP, 2008. (85p).
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Decreto nº
7.508, de 28 de junho de 2001: regulamentação da Lei nº 8.080/90 /Ministério da
Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. – Brasília: Ministério da
Saúde, 2011. 16 p. – (Série E. Legislação de Saúde)
CHRISTALLER, Walther (1933). Central places in Southern Germany. London: Prentice
Hall, 1966.
CORRÊA, R. L. Estudos Sobre a Rede Urbana. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2006. 336p.
DOURADO, D. A.; ELIAS, P. E. M.. Regionalização e dinâmica política do federalismo
sanitário brasileiro. Rev Saúde Pública, 2011; 45(1):204-211.
GADELHA, C.A.G. et al. Saúde e territorialização na perspectiva do desenvolvimento.
Ciência & Saúde Coletiva, 16(6):3003-3016, 2011
25
MENDES, Áquilas Nogueira. Financiamento, gasto e gestão do Sistema único de Saúde
(SUS): a gestão descentralizada semiplena e plena do sistema municipal no Estado
de São Paulo (1995-2001). 2005. Tese (Doutorado em Economia), IE/UNICAMP.
Campinas. 422p.
PERROUX, François (1961). A Economia do Século XX. Lisboa: Livraria Moraes Editora.
1967.
TANAKA, O.Y. et al. Gerenciamento do setor saúde na década de 80, no Estado de São
Paulo, Brasil. Rev. Saúde Pública, S. Paulo, 26: 185-94, 1992.
VIANA, A. L. D.; LIMA, L. D. (Org.) Regionalização e relações federativas na política de
saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa (216p.), 2011.
VIANA, A. L. D. As diferentes institucionalidades da política social no Brasil no período de
1995 a 2010. In: VIANA, A. L. D.; LIMA, L. D. (Org.) Regionalização e relações
federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa, 2011. P. 27-
38.
VIANA, A. L. D; LIMA, L. D. Descentralização, regionalização e instâncias
intergovernamentais no Sistema Único de Saúde. In: ______. (Org.) Regionalização
e relações federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa,
2011. P. 39-63.