SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATIMESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA

PATRICIA REGINA MARTINS M. CAMPILHO

A PREVENÇÃO DE HEMORRAGIA INTRACRANIANA ATRAVÉS DA IMPLEMENTAÇÃO DE DIRETRIZ E O ACOMPANHAMENTO COMO INDICADOR DE QUALIDADE NA ASSISTÊNCIA PRESTADA AO RECÉM- NASCIDO PRE TERMO.

Rio de Janeiro2016

PATRICIA REGINA MARTINS M. CAMPILHO

A PREVENÇÃO DE HEMORRAGIA INTRACRANIANA ATRAVÉS DA IMPLEMENTAÇÃO DE DIRETRIZ E O ACOMPANHAMENTO COMO INDICADOR DE QUALIDADE NA ASSISTÊNCIA PRESTADA AO RECÉM- NASCIDO PRE TERMO.

Tese apresentada à Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva, como requisito obrigatório para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.

Orientador: CLARISSA COELHO

Rio de Janeiro2016

A PREVENÇÃO DE HEMORRAGIA INTRACRANIANA ATRAVÉS DA IMPLEMENTAÇÃO DE DIRETRIZ E O ACOMPANHAMENTO COMO INDICADOR DE QUALIDADE NA ASSISTÊNCIA PRESTADA AO RECÉM- NASCIDO PRE TERMO

A BLEEDING THROUGH PREVENTION INTRACRIANA THE GUIDELINES

IMPLEMENTATION AND MONITORING AS QUALITY IN PRETSDA

ASSISTANCE INDICATOR TO NEWBORN PRE TERM

 Patricia Regina Martins Marsico Campilho I

I Mestranda em Terapia Intensiva (SOBRATI), Especialista em Neonatologia.

Coordenadora de enfermagem da UTI neonatal do Hospital Maternidade Santa

lúcia-CETRIN.

Clarissa Coelho II

I I Orientadora, Mestre em terapia intensiva (SOBRATI).

RESUMO

Trata-se de um estudo sobre a implantação de diretrizes para adequar o

ambiente e individualizar o cuidado, com base em observações

comportamentais que promovam a maior estabilização, organização e

competência para ajudar o RN a conservar energia para crescer e desenvolver-

se com boa qualidade de vida sendo um indicador de qualidade do cuidado da

enfermagem Neonatal. Parte-se dos conceitos do Manual de acreditação

hospitalar sobre qualidade, indicadoras gerais e diretrizes. Visando a melhoria

da técnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimização de

riscos e efeitos colaterais, visando à continuidade de cuidados aos recém-

nascidos e seguimento de casos. Apresentando nesta pesquisa as diretrizes

para a implantação na unidade de tratamento intensivo neonatal, na intenção

de reduzir os risco de hemorragia intracraniana no recém- nascido pré termo.

Palavras-chave: Hemorragia intracraniana, Indicadores de Qualidade; Terapia

Intensiva neonatal.

ABSTRACT

It is a study on the implementation of a directive as a quality indicator of the

Neonatal nursing care. It starts with the concepts of hospital accreditation

manual on quality , general indicator and guidelines. Aimed at improving

technique, control problems , process improvement , minimization of risks and

side effects , aiming at continuing care to newborns and follow-up cases.

Presenting this research guidelines for the implementation in the neonatal

intensive care unit , with the intention of reducing the risk of intracranial

hemorrhage in newborn preterm .

Keywords: intracranial hemorrhage, quality indicators; Neonatal intensive care

unit.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO............................................................................................

2 OBJETIVO..................................................................................................

3 MÉTODO.....................................................................................................

4 REVISÃO DE LITERATURA......................................................................

5 FUNDAMENTAÇÃO DO CUIDADO...........................................................

6 DIRETRIZ ASSISTENCIAL .......................................................................

7 CONCLUSÃO.............................................................................................

8 ABREVIAÇÕES..........................................................................................

9 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................

1. INTRODUÇÃO

Atualmente, sabe-se que a capacidade de aprendizagem do ser humano

inicia-se no útero, acelera- se após o nascimento e persiste por toda a sua

vida, mas é no período pré-natal e pós-natal precoce que há um rápido

desenvolvimento do cérebro. Nestas fases, o feto encontra-se em um estado

de alta plasticidade e vulnerabilidade, pois são os períodos nos quais o sistema

nervoso central começa a organização e a mielinização dos neurônios3.

Com o nascimento prematuro, existe uma interrupção do processo de

organização do crescimento, podendo comprometer o desenvolvimento

sensorial, já que no ambiente extrauterino, como a Unidade de Tratamento

Intensivo Neonatal, é totalmente diferente do suporte e isolamento fornecido

pelo útero em termos de controle térmico, nutrição adequada, contenção de

movimentos, isolamento sonoro e luminoso. A criança fica exposta a uma série

de eventos excessivos: luz forte e constante, muito ruído e grande quantidade

de procedimentos, podendo repercutir no desenvolvimento adequado de seu

sistema nervoso central e na maturação do padrão de sono e vigília3.

Com as características físicas e funcionais imaturas, o recém-nascido

pré-termo pode, futuramente, sofrer complicações, como doença pulmonar

crônica, displasia broncopulmonar, danos cerebrais e retinopatia de

prematuridade, comprometendo sua qualidade de vida.

O período de hospitalização do pré-termo é prolongado, o que torna de

extrema importância que a equipe perinatal inicie de imediato o tratamento

dessas doenças, pois é frequente a ocorrência de morbidades que levam aos

danos neurológicos e, subsequentemente, a problemas neurocomportamentais.

O crescimento constitui o maior desafio para os prematuros.

Na unidade de tratamento intensivo neonatal com o avanço da tecnologia e

sua complexidade, tanto à família quanto à equipe necessitam reforçar os

cuidados voltados para o seu desenvolvimento; incluindo atividades para

adequar o ambiente e individualizar o cuidado desses bebês, com base em

observações comportamentais que promovam a maior estabilização,

organização e competência para ajudá-lo a conservar energia para crescer e

desenvolver-se com boa qualidade de vida2,3,21.

A hemorragia craniana peri- ventricular (HPIV) ocorre com mais frequência

nos recém- nascidos pré- termo, com idade gestacional menor do que 32

semanas, em decorrência de uma predisposição anatômica para a HPIV. A

matriz germinal é altamente vascularizada, e a hemorragia, quando ocorre,

estende-se para os ventrículos laterais. Sua frequência pode variar de acordo

com a situação local de cada unidade de terapia intensiva e as intervenções às

quais os recém-nascidos de risco são submetidos. No Brasil, a incidência tem

variado entre 26 e 51%2.

2. OBJETIVO:

Este estudo tem como objetivo através dos estudos avaliar diretrizes para o

cuidado com o recém nascidos prevenindo a hemorragia intracraniana na

unidade e aplicando protocolos assistências para padronizar a assistência

garantindo a qualidade do cuidado.

Pretende-se com esse estudo, oferecer subsídios que direcionem a

prevenção de hemorragia intracraniana peri- ventricular, através da

implementação de diretrizes na prevenção a HIPV e alguns componentes da

assistência e principalmente na melhoria da assistência de enfermagem do

recém- nascido pré-termo.

3. MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo exploratório. Esse tipo de método de

pesquisa consiste no exame da literatura científica, para levantamento e

análise do que já se produziu sobre determinado tema em bases de dados

nacionais, revistas por pesquisadores e em indexadores de produção científica

(BIREME, LILACS E SCIELO), assim como busca junto aos principais

periódicos e dissertações da literatura nacional. A presente pesquisa

proporciona maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais

explícito ou a construir hipóteses. Tem ainda como método de abordagem o

dedutivo, que a partir de uma visão geral chega-se a um fenômeno particular10.

Dos artigos selecionados, realizou-se uma leitura crítica, com necessária

imparcialidade e objetividade, selecionando os de maior significância para a

pesquisa.

Após análise sistemática da literatura, procurou-se realizar um apanhado

de ações de multiprofissionais correlacionadas com a temática necessária para

a prevenção de hemorragia intracraniana na assistência de enfermagem

prestada na unidade de tratamento intensivo neonatal.

4. REVISÃO DE LITERATURA

A hemorragia dentro ou ao redor do cérebro é o problema principal nos

recém-nascidos, especialmente quando prematuros. Atribuídas diretamente a

imaturidade das estruturas cerebrais especialmente nas zonas onde ocorre a

proliferação celular e vascular cerebral: na matriz germinal, podendo ocorrer

ainda em bebês a termo12.

As três principais razões para o surgimento da hemorragia intracraniana são:

Hipóxia;

Pressões exercidas sobre a cabeça do RN durante o trabalho de parto

(tocotraumatismo);

Presença de matriz germinativa em prematuros.

Os fatores de risco para a Hemorragia Intracraniana são:

Trauma obstétrico,

Hipotermia arterial,

Hipóxia,

Asfixia,

Muito baixo peso ao nascer,

Sexo masculino,

Gestação múltipla,

Síndrome do desconforto respiratório,

Defeitos nos fatores da coagulação,

Anormalidade na agregação plaquetária,

Acidose,

Hipercapnia,

Decúbito dorsal com a cabeça rodada para o lado,

Entre outros.

A hemorragia intracraniana é classificada em distintas modalidades clínicas:

hemorragia subdural, hemorragia subaracnóide e hemorragia ventricular. A

incidência, a patogenia, a apresentação, o diagnóstico, o controle e o

prognóstico destas hemorragias variam de acordo com as suas localizações.

5. Fundamentação do cuidado:

São cuidados contingentes aqueles realizados com o bebê, exigindo

uma observação prévia, análise da real necessidade do procedimento,

realização no momento mais adequado ao bebê e modulado de acordo com

suas respostas. Ao final dos cuidados, o RN ficará organizado e tranquilo.

Logo, o cuidado voltado ao desenvolvimento para os RNs prematuros aumenta

a estabilidade fisiológica e o ganho de peso, diminuindo o tempo de

alimentação enteral e de internação, as complicações hemorrágicas, os custos

hospitalares e melhora a organização comportamental, favorecendo o

crescimento da criança prematura e a promoção da adaptação familiar.

6. Diretriz assistencial:

A partir destes dados, foi elaborado diretrizes para prevenção de

hemorragia intracraniana associada aos cuidados multiprofissionais com o

recém- nascido:

1. Cuidados no pré-natal:

As estratégias preventivas envolvem os cuidados pré-natais e perinatais, a fim

de reduzir as taxas de nascimentos prematuros e proporcionar sobrevida com

qualidade. O rastreio, pós-natal precoce para lesões cerebrais em recém-

nascidos pré-termo de muito baixo peso, população mais vulnerável, é de

fundamental importância15.

No pré-natal, é importante o adequado manejo da gestação de alto risco,

como nas situações em que a gestante se apresenta com diabetes,

hipertensão arterial prévia e doença hipertensiva específica da gestação,

nefropatias de diferentes etiologias, doença reumática, malformação uterina,

entre outras situações graves que necessitam de assistência pré-natal

especializada e acompanhamento clínico e laboratorial específico para cada

uma dessas patologias17.

O atendimento no pré-natal pode contribuir para a prevenção da

morbidade e mortalidade neonatal. O maior risco de morte neonatal ocorre nas

crianças nascidas de gestações de alto risco com complicações de anemia,

doenças cardíacas e pulmonares, diabetes, hipertensão crônica, doença renal

ou pré-eclâmpsia em comparação com aquelas nascidas de gestantes

saudáveis3.

A prematuridade como fator de risco:

As alterações neurológicas mais frequentes no prematuro são as lesões

cerebrais, das quais a hemorragia intracraniana (HIC) é a mais comum. Logo,

as estratégias para evitar a HIC são a prevenção de traumatismo no bebê e a

regulação fisiológica do pós-parto imediato, oferecendo oxigenação e fluidos

para minimizar as mudanças danosas na perfusão cerebral e na pressão

sanguínea do neonato. Esta prevenção é essencial para o RN pré- termo, pois

previne os efeitos, em longo prazo sobre seu desenvolvimento, como as

alterações de atividade cerebral, comprometimento das habilidades físicas e do

funcionamento cognitivo. Além dos riscos de desordens comportamentais,

afetivas, cognitivas e sociais.

2. Corticoterapia ante-natal:

Em um estudo clínico controlado e randomizado foi demonstrada uma

redução da incidência de hemorragia intracraniana após o tratamento pré-natal

com corticóides, dado compatível com publicações anteriores. Esta ocorre

mesmo após tratamento parcial e após correção estatística para as outras

variáveis que favoreceriam a ocorrência de HIC em recém-nascidos de 501 a

1.500g. A redução é ainda mais acentuada com a associação de

corticosteróide e surfactante6.

A corticoterapia pré-natal está relacionada com a redução de HPIV grave

porque acelera a maturação da região da matriz germinativa, aumenta a

pressão arterial sistêmica com melhor perfusão cerebral e parece relacionar-se

a casos menos graves de doença da membrana hialina (DMH). É recomendado

um único curso de corticóide para todas as gestações entre 24 e 34 semanas e

com risco de nascimento nas próximas 24 horas, porque reduz a incidência de

DMH, de hemorragia cerebral e a mortalidade neonatal7, 15 .

3. Sulfato de magnésio ante-natal:

Embora a HPIV seja a principal causa de morbidade neurológica em

prematuros, sua incidência parece ser menor em filhos de gestantes que

apresentam doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) ou pré-

eclâmpsia, quando comparados aos filhos de gestantes saudáveis. Como a

DHEG confere esta aparente proteção a estes RNs ainda não está totalmente

claro até o momento. Alguns autores postulam que a administração do sulfato

de magnésio pré-natal possivelmente estaria relacionada com a aceleração dos

fenômenos de maturação do tecido cerebral fetal com consequente redução do

risco de HPIV8.

4. Assistência em sala de parto:

Trata-se de um dos temas mais relevantes e controversos da

prematuridade. O momento do parto aumenta os riscos inerentes da

prematuridade. A boa assistência ao parto prematuro depende, antes de tudo,

da experiência da equipe no acompanhamento do trabalho de parto. Sempre

que possível a presença da equipe da terapia intensiva que irá receber esse

RN na sala de parto.

5. Clampeamento do cordão umbilical:

Permitindo passagem de maior quantidade de hemácia fetal (mais

elástica, passagem mais fácil nos vasos). Permite menor indicação de

transfusão (que oferece hemácias mais rígidas - porque não tem hemoglobina

fetal e sofrem com a estocagem – ficam mais rígidas ainda). A hemácia da

transfusão pode “empilhar” e favorecer a hemorragia.

O insuficiente volume sanguíneo circulante provocado pelo

clampeamento imediato do cordão umbilical pode ter efeitos negativos

imediatos, que são mais evidentes nos prematuros e nos recém-nascidos de

baixo peso devido ao seu menor volume sanguíneo feto-placentário inicial e a

sua adaptação cardiorrespiratória maior e mais lenta. Em recém-nascidos

menores que 32 semanas de idade gestacional verificou uma incidência

significativamente menor de hemorragia intraventricular e de sepse tardia

(sepse que ocorre após a primeira semana de vida) nos recém-nascidos em

que houve clampeamento tardio do cordão.

Os recém-nascidos pré-termo são mais suscetíveis à hemorragia

intraventricular que os recém-nascidos a termo e o clampeamento imediato do

cordão umbilical pode provocar hipotensão, a qual é um fator de risco para

hemorragia intraventricular.

O clampeamento tardio do cordão tem sido associado à redução de dias

necessitando de oxigênio, menos dias ou diminuição da necessidade de

ventilação mecânica, diminuição da necessidade de uso de surfactante e de

transfusões devido à hipotensão ou, anemia24.

6. Transporte:Não há dúvida de que a maneira mais segura de se transportar uma criança

de risco é o útero materno. A mortalidade neonatal é mais baixa quando o

nascimento de um recém-nascido de alto-risco ocorre em centros terciários

bem equipados em termos de recursos materiais e humanos. No entanto, em

algumas situações, o nascimento de um concepto pré-termo pode ocorrer em

centros secundários ou mesmo primários. Nesse caso, tais pacientes devem

ser transferidos para uma unidade mais especializada, respeitando-se a lógica

dos sistemas regionalizados e hierarquizados de atendimento neonatal14.

7. Controle da temperaturaA manutenção da temperatura corporal dentro de uma faixa fisiológica (36,5

- 37,2°C) é uma medida básica de suporte vital. Ao nascimento, é frequente o

pré-termo extremo manter temperatura inferior a 35 °C durante horas, mesmo

com a incubadora regulada para o máximo de oferta de calor.

E possível prevenir a hipotermia com estratégias tais como: temperatura da

sala de parto, incubadora aquecida, colocação de gorro, envolver o RN em

filme transparentes e o uso de colchão térmico se necessário15.

8. Hipocapnia e hipercapnia:O manejo clínico da HPIV inclui as medidas de suporte vital empregadas

em todo pré-termo de muito baixo peso com dificuldade respiratória precoce

e/ou insuficiência ventilatória, com suporte de ventilação mecânica, e alto risco

para ocorrência de hemorragia cerebral grave. A monitorização cuidadosa,

associada às medidas de suporte, evita que a área de hemorragia aumente de

tamanho. A manutenção da perfusão cerebral estável, através do cuidado para

obter volume circulante e pressão arterial sistêmica normal, é fundamental. As

principais medidas de suporte vital são: manutenção da oxigenação e perfusão,

homeostase da temperatura corporal, do balanço metabólico (glicose) e

hidroeletrolítico (principalmente dos íons cálcio, sódio e potássio) e do

equilíbrio ácido- básico, além da nutrição parenteral precoce e do tratamento

das convulsões, quando presentes.

A hiperóxia pode promover redução no fluxo sanguíneo cerebral ou

potencializar a lesão causada pelos radicais livres. A hiperventilação também é

contra- indicada, pois a hipocapnia excessiva, pode reduzir o fluxo sanguíneo

cerebral15.

9. Surfactante exógeno:

A administração de surfactante exógeno para RN pré termo com síndrome

do desconforto respiratório e hoje uma conduta comum e aceita em muitas

unidades de terapia intensiva neonatais em todo o mundo. Diversos ensaios

clínicos abrangendo a administração de surfactante exógeno em RN com

síndrome do desconforto respiratório ou sob risco para o seu desenvolvimento,

demostram melhora nos padrões da gasometria arterial, dos padrões de

ventilação, menor incidência de pneumotórax e de hemorragia intraventricular e

uma redução geral na mortalidade infantil16.

10.Aspiração do tubo traqueal:

A aspiração endotraqueal , não deverá ter horários estabelecidos e sim

requer a avaliação da fisioterapia para avaliar a indicação. Deve ser realizada

quando os RN apresentem sinais de desconforto respiratório. É importante a

escolha correta do calibre da sonda de aspiração, pois a oclusão da via aérea

pela presença de calibre exagerado da sonda de aspiração é causa de

hipoxemia e micro- atelectasias, com alteração do fluxo sanguíneo cerebral,

levando a HPIV11. A aspiração pode ser responsável por traumas na mucosa

traqueobrônquica, atelectasia, hipoxemia transitória, bradicardia, apneia, entre

outros. Alguns desses efeitos podem contribuir para a patogênese das HPIV e

hipóxia cerebral. Porém, estes problemas podem ser minimizados pela

diminuição da frequência de aspiração17.

11.Pneumotórax:

A hemorragia peri-intraventricular no prematuro provavelmente tem uma

origem multifatorial, com cada fator assumindo maior ou menor importância

dependendo da situação clínica global. Os fatores mais relevantes é a

necessidade de ventilação mecânica e a ocorrência de pneumotórax19.

O pneumotórax faz uma alteração súbita da pressão, o uso de parâmetros

ventilatórios mais conservadores diminui a sua frequência. Os principais fatores

de risco são prematuridade, doença das membranas hialinas e uso de

pressões elevadas na assistência ventilatória. Clinicamente, o recém-nascido

pode apresentar-se assintomático ou mostrar graus variáveis de desconforto

respiratório, com gemido, taquipnéia e retrações. Frequentemente, o

pneumotórax se apresenta com piora súbita da insuficiência respiratória,

agitação, cianose e queda da saturação da hemoglobina. Se o diagnóstico

precoce não for realizado, poderá ocorrer o óbito, agravamento da doença já

existente ou hemorragia intraventricular18.

12. Intervenção no canal arterial patente, quando houver repercussão:

A fisiopatologia da persistência do canal arterial é complexa. Ao

nascimento, o aumento da resistência vascular sistêmica e a queda da

resistência pulmonar provocam uma inversão do shunt intraductal, que passa a

ser da esquerda para a direita. As complicações dependem, sobretudo, do

diâmetro do canal arterial, da resistência vascular pulmonar e da função

miocárdica. Esses fatores determinam a magnitude do fluxo esquerdo – direito

transductal, levando a alterações hemodinâmicas. As consequências é

aumento na incidência de hemorragias peri-intraventriculares (HPIV).

13.Uso precoce de cafeína:

O tratamento da apneia da prematuridade inclui a abordagem farmacológica

com cafeína, um poderoso estimulante do sistema nervoso central que reduz

as ocorrências de apneia neonatal, promove a consolidação de um padrão

regular de respiração e aumenta a ventilação alveolar. O tratamento adequado

de apneia no período neonatal é importante, uma vez que há maior incidência

de hemorragia peri-intraventricular (HPIV), hidrocefalia, leucomalácia

periventricular (LPV), necessidade de suporte ventilatório e alterações no

desenvolvimento neurológico no primeiro ano de vida, quando os recém-

nascidos pré-termo com apneia são comparados com os sem apneia23.

Iniciar cafeína venosa (20mg/ml – ampola) nas primeiras horas de vida e

após 24-48h de dieta enteral, passar para cafeína oral. Dose de ataque: 20

mg/kg de citrato de cafeína, EV ou VO / Dose manutenção: 5 mg/kg/dia, 1x/dia,

VO;

14.Mínimo manuseio:

O estresse da manipulação e do manuseio para a realização de

qualquer procedimento aumenta a demanda metabólica e a necessidade de

oxigênio do recém nascido, assim como as repostas fisiológicas e

comportamentais. Portanto, eventos que ocorram na UTI neonatal não

somente podem induzir as alterações agudas, como também podem

apresentar repercussões crônicas, causando muitas vezes, respostas

neurofisiológicas de impacto no desenvolvimento neurocomportamental do

RN 20.

O cuidado individualizado e a busca de racionalizar o manuseio do RN,

utilizando estratégias tais como21:

Evitar dor e estresse: blackout, estratégias não farmacológicas e

farmacológicas para dor;

Manter a cabeça em posição neutra (linha média) e a 30º: O

posicionamento do segmento cefálico do RN pré-termo virado

para o lado pode afetar o retorno venoso jugular e alterar a

pressão intracraniana e o fluxo sanguíneo cerebral;

Agrupar e ser breve na realização dos procedimentos (atentar

para os horários de rotina);

Estabelecer horários de repouso para o RN, reduzindo a

luminosidade som e manuseio desnecessário na UTI neonatal;

Troca de fralda lateralizada: evitar alteração da pressão

intracraniana;

7. CONCLUSÃO

Para a aplicação das diretrizes procurou-se realizar um apanhado de ações

multiprofissionais correlacionadas com a temática necessária para a prevenção

de hemorragia intracraniana, voltados para o cuidado com o recém-nascido,

incluindo atividades para adequar o ambiente e individualizar o cuidado desses

bebês, com base em observações comportamentais que promovam a maior

estabilização, organização e competência para ajudá-lo a conservar energia

para crescer e desenvolver-se com boa qualidade de vida. E acompanhando

com indicador da assistência de enfermagem prestada.

O enfermeiro enquanto integrante e líder da equipe assistencial deve

instituir medidas de educação permanente e treinamento como forma de

associar a teoria à prática.

A conscientização, o compromisso e a educação permanente são fatores

fundamentais para que os profissionais de saúde das UTI se envolvam e

contribuam de maneira efetiva na prevenção da hemorragia intracraniana.

8. ABREVIATURAS

RN – Recém- nascido

HIC – hemorragia intracrania

DBP – Displasia broncopulmonar

DPC – Doença pulmonar crônica

IMV – Ventilação mandatória intermitente

CPAP – pressão positiva continua em via aérea

MAP – pressão alveolar média

FiO2 - fração inspirada de oxigênio

SAT O2 – saturação de oxigênio

HPIV- hemorragias peri-intraventriculares

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

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