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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI
Mestrado em Terapia Intensiva
Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva - SOBRATI
JOSÉ ISRAEL SÁNCHEZ ROBLES
BALANÇO NITROGENADO EM PACIENTES CRÍTICOS
BRASILIA
2017
Aos meus professores, amigos e familiares..
INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI
Mestrado em Terapia Intensiva
Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva - SOBRATI
Tese apresentada ao curso de Mestrado do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva – IBRATI
como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva –
SOBRATI.
____________________________________________
PROF:
Orientador – Dra. Claudia Conforto
____________________________________________
2° Examinador
____________________________________________
3° Examinador
____________________________________________
4° Examinador
RESUMO
Contexto: As proteínas desempenham funções fundamentais em todos os processos
biológicos, caracterizando fator limitante na determinação da sobrevida. O balanço
nitrogenado (BN) é uma das formas de avaliar se o suporte nutricional está sendo suficiente
para prevenir o catabolismo proteico ou promover o anabolismo, sendo sua avaliação em
pacientes críticos muito pertinente. Objetivo: Avaliar o balanço nitrogenado em pacientes
críticos de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), corroborando sua relevância no
acompanhamento nutricional e evolução clínica desses pacientes. Métodos: A população-
alvo do presente estudo consistiu de pacientes críticos internados na UTI do Instituto de
Angiologia de Goiânia, avaliados entre maio e setembro de 2014. O BN foi realizado
semanalmente, exame de rotina do referido serviço de saúde. Foram calculadas as
frequências absolutas e relativas do BN total, por sexo, idade, desfecho (alta hospitalar,
permanência em internação ou óbito) e total de proteínas da dieta. As diferenças entre
proporções foram verificadas pelo teste exato de Fisher. Analisou-se correlação entre total
de proteínas da dieta e BN em cada avaliação dos pacientes. Foi considerado
estatisticamente significativo valor de p < 0,05. Resultados: Foram avaliados 22 pacientes,
maioria do sexo feminino (72,7%) e idade média de 75,5 ± 13,3 anos, internados
principalmente por pneumonia e em ventilação mecânica. Na avaliação inicial, 77,27%
apresentaram BN negativo (média -1,99 ± 5,34 desvio-padrão), com maior frequência
naqueles com mais de 80 anos de idade (43,75%), embora não estatisticamente significante.
A maioria dos pacientes foi avaliado mais de uma vez, dependendo da permanência na UTI.
Das oito avaliações de correlação, apenas na terceira verificou-se correlação positiva entre
BN e total de proteínas da dieta (r= 0,7279 e p=0,0170). Conclusão: Verificou-se alta
frequência de BN negativo na população analisada e a elevação na quantidade totais de
proteínas da dieta pode influenciar positivamente o BN, embora mais estudos sejam
necessários.
Palavras-chave: balanço nitrogenado, paciente crítico, proteína dietética, unidades de
terapia intensiva.
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
BCAA: aminoácidos de cadeia ramificada
BN: balanço nitrogenado
DNA: ácido desoxirribonucleico
IAG: Instituto de Angiologia de Goiânia
IMC: Índice de Massa Corporal
SNE: sonda nasoenteral
TNE: terapia nutricional enteral
UTI: unidade de terapia intensiva
VM: ventilação mecânica
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................... 1
1.1 Revisão de literatura ........................................................................ 1
2. OBJETIVOS .......................................................................................... 5
3. CASUÍSTICA E MÉTODO ..................................................................... 6
4. RESULTADOS ...................................................................................... 7
5. DISCUSSÃO ......................................................................................... 10
6. CONCLUSÕES ..................................................................................... 13
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................... 14
RESUMO ................................................................................................ 16
1. INTRODUÇÃO
Doenças graves ou injúrias desencadeiam grandes perdas de nitrogênio,
predominantemente resultantes da resposta catabólica, como também de ingestão e
absorção prejudicada de nutrientes, ou ainda perdas via trato gastrintestinal, feridas
abertas, queimaduras, entre outros. É uma resposta do organismo ao estresse, visando a
sobrevivência do indivíduo, que através da degradação de proteínas fornece substrato
necessário para suprir a alta demanda por nutrientes da resposta de fase aguda, defesa
imunológica e recuperação tecidual (Stroud, 2007).
O balanço nitrogenado é uma medida dinâmica de avaliação do estado nutricional
em proteínas, representando a diferença diária entre a quantidade de nitrogênio consumida
e a quantidade de nitrogênio excretada. Na condição de balanço nitrogenado negativo,
como ocorre em doenças graves ou injúrias, mais nitrogênio é excretado do que ingerido
(Rogero, Ribeiro, Tirapegui, 2009).
Assim, faz-se de grande relevância a realização do balanço nitrogenado em
pacientes críticos para avaliar a eficiência da terapia nutricional em minimizar perdas
proteicas e promover anabolismo, objeto de estudo do presente trabalho.
1.1 Revisão bibliográfica
Ao passo que a constituição dos organismos vegetais é primariamente formada por
carboidratos, a estrutura corporal do organismo humano é constituída por proteínas.
Diferentemente dos carboidratos e lipídios, as proteínas são as únicas que possuem
nitrogênio (Gallagher, 2013).
As proteínas desempenham funções fundamentais em todos os processos
biológicos. Por definição, são polímeros constituídos por unidades monoméricas
denominadas alfa-aminoácidos, unidas por ligações peptídicas. Possuem papéis fisiológicos
importantes na conservação da distribuição da água entre o compartimento intersticial e o
sistema vascular do organismo, além de participarem na homeostase, coagulação sanguínea
e nutrição dos diversos tecidos (Alves, Waitzberg, 2009). A sequência de aminoácidos de
uma proteína é determinada pelo DNA presente no núcleo celular, e define a conformação
final e a função das proteínas, que podem ser estruturais, enzimas, hormônios, de
transporte ou mesmo imunoproteínas (Gallagher, 2013).
Constantemente sintetizadas a partir de aminoácidos e degradadas novamente no
organismo, as proteínas sofrem processo de reciclagem contínua, também denominado
turnover proteico (Figura 1). O pool de aminoácidos orgânico estásempre em equilíbrio com
a proteína encontrada nos tecidos. O turnover proteico fundamenta-se na contínua síntese e
degradação de proteínas necessárias para a manutenção do pool metabólico e suprir a
demanda de aminoácidos para a síntese de novas proteínas celulares (Alves, Waitzberg,
2009).
Figura 1. Troca entre os pools de proteína corporal e de aminoácidos livres. Fonte: Rogero,
Ribeiro, Tirapegui (2009).
Como não há estocagem de proteínas, aminoácidos não utilizados na síntese
proteica possuem outros destinos metabólicos. Dessa forma, a quantidade de proteínas no
corpo de um adulto saudável é constante, de forma que a taxa de síntese proteica é sempre
igual à de degradação (Lemon, 2000). Em adultos saudáveis em manutenção ponderal o
equilíbrio nitrogenado significa que o aporte de nitrogênio consumido derivado da proteína
dietética é equivalente ao nitrogênio perdido na urina, fezes e outras vias (Alvez, Waitzberg,
2009).
No entanto, em estados catabólicos como o estresse agudo (cirurgia, trauma,
queimadura e sepse), o catabolismo proteico é aumentado e a resposta para a alimentação
é prejudicada. Pacientes críticos podem perder até 20% da proteína corporal, sendo a maior
parte proveniente do músculo esquelético. Adicionalmente, a imobilidade dos pacientes
gravemente enfermos ocasiona atrofia do músculo esquelético, contribuindo para um
balanço nitrogenado negativo (Rogero, Ribeiro, Tirapegui, 2009).
Após ser acometido por injúrias como choque, traumas, queimaduras, sepse,
pancreatite e outros, o paciente desenvolve uma resposta inflamatória sistêmica
supostamente beneficial, com resolução após a recuperação do seu estado de saúde.
Contudo, se a resposta inflamatória sistêmica é exagerada ou possui longa duração,
podem surgir distúrbios severos no metabolismo das proteínas. O hipermetabolismo e
catabolismo podem ocasionar desnutrição proteica aguda, prejudicando a função imune e
disfunção subclínica de vários órgãos, incluindo insuficiência renal aguda (Trujillo et al,
2001).
A resposta metabólica ao estresse (doenças, ferimentos e septicemia grave) abrange
duas fases: a de choque e a de fluxo. A fase de choque, que acontece primariamente após a
lesão física, é caracterizada por hipovolemia, choque e hipóxia tissular. Ocorrem diminuição
do débito cardíaco, queda de consumo de oxigênio e da temperatura corporal. O aumento
do glucagon leva à diminuição dos níveis de insulina, provavelmente devido ao aumento da
produção hepática de glicose. Já a fase de fluxo é caracterizada pelo aumento do débito
cardíaco, maior consumo de oxigênio, aumento da temperatura corporal, maior dispêndio
de energia e catabolismo total das proteínas corporais (Winkler, Malone, 2013).
Após a injúria ou septicemia, a produção de energia depende cada vez mais das
proteínas. Os aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA – Branch Caind Amino Acids) –
leucina, isoleucina e valina – dos músculos esqueléticos são oxidados para prover energia
muscular e esqueletos de carbono são dispostos para o ciclo glicose-alanina e para a síntese
de glutamina muscular. A mobilização de proteínas de fase aguda resulta em rápida perda
de massa muscular e em balanço nitrogenado negativo, que perdura até que haja resolução
da resposta anti-inflamatória (Winkler, Malone, 2013).
A proteína é fator limitante na determinação da sobrevida. Consequentemente, a
maioria das avaliações nutricionais são baseadas nas funções derivadas da proteína. Dentre
estas funções está o balanço nitrogenado, que propicia uma medida dinâmica e não estática
do balanço proteico energético (Sampaio, Mannarino, 2007).
O balanço nitrogenado é resultante da diferença entre a quantidade de nitrogênio
ingerido e o valor excretado por urina (desde que a função renal esteja preservada) e fezes.
O nitrogênio também pode ser perdido por meio de descamação epitelial, secreções nasais,
cortes de cabelo, fluidos menstruais e seminal (Alves, Waitzberg, 2009). O balanço
nitrogenado não determina o estado nutricional em si, mas se o suporte nutricional está
sendo suficiente para prevenir o catabolismo ou promover o anabolismo (Beretta, Rocchetti,
Braga, 2010). Além disso, excreção urinária de nitrogênio aumentada está fortemente
associada à severidade da doença (Chioléro, Revelly, Tappy, 1997; Romijn, 2000).
No estado alimentado, o nitrogênio excretado é proveniente principalmente do
turnover normal ou do excesso de proteína ingerida. Em determinadas situações, o
organismo está ou em balanço nitrogenado positivo ou negativo. No balanço nitrogenado
negativo, mais nitrogênio é excretado do que ingerido, fato observado durante o jejum, em
determinadas doenças e em estado catabólicos (Rogero, Ribeiro, Tirapegui, 2009), como
visto anteriormente.
Os principais objetivos do suporte nutricional ao paciente crítico devem ser: 1) salvar
a vida do paciente; 2) preservar e melhorar as funções celulares; e 3) acelerar sua
recuperação. Ênfase deve ser dada à manutenção da massa muscular, a fim de oportunizar
mobilidade precoce e prevenir complicações de longo prazo. A terapia nutricional e o
manejo metabólico podem modificar as cascatas de reações imunes que são fundamentais
para a melhora do quadro clínico do paciente (Powell-Tuck, 2007).
Assim, a avaliação das necessidades proteicas do indivíduo é importante para a
determinação da quantidade correta de nitrogênio a ser ofertada. As necessidades variam
conforme a idade, o sexo, a condição fisiológica (crescimento, gravidez, lactação) e
metabólica do indivíduo (Oliveira, Marchini, 2008). Outro fator que determina a necessidade
proteica é a ingestão de lipídios e carboidratos. Esses nutrientes precisam ser ofertados em
quantidades suficientes, do contrário, parte da proteína dietética será redirecionada para a
produção de energia, tornando-se indisponível portanto para a síntese e reparação tecidual
(Rogero, Ribeiro, Tirapegui, 2009).
2. OBJETIVO
O objetivo deste estudo consiste em avaliar o balanço nitrogenado em pacientes
críticos e ressaltar sua importância no acompanhamento nutricional e evolução clínica
desses pacientes.
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
O presente estudo foi realizado com amostra de conveniência, cuja população alvo
foram pacientes críticos internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Instituto de
Angiologia de Goiânia (IAG). A coleta de dados ocorreu no período entre maio e setembro de
2014.
Coletou-se dados de gramas de proteínas ingeridas por dia, ureia urinária de 24h e
volume urinário de 24h para cálculo do nitrogênio ingerido e nitrogênio excretado. A partir
desses dados obteve-se o balanço nitrogenado (BN), que é realizado rotineiramente no
referido serviço de saúde, classificado em negativo quando < 0 e positivo quando > 0. O
cálculo do BN foi realizado conforme descrito abaixo (Coomes, 2002):
Onde:
*NI (g) = Proteínas ingeridas / 6,25
**NE (g) = [ureia urinária de 24h (g) x Volume urinário de 24h (L)] x 0,47 + 4g
Para exame de ureia de 24h coletou-se urina de 24h, analisada por método
enzimático colorimétrico no equipamento Selectra Flexor XL®. As análises foram realizadas
no laboratório de análises clínicas Hemolabor.
Obteve-se ainda dados sobre idade, sexo e desfecho do paciente ao final da coleta
de dados (alta hospitalar, permanência em internação e óbito).
O banco de dados foi estruturado no Excel 2013. As análises estatísticas foram
realizadas no software estatístico STATA 12.0. Calculou-se frequência absoluta e relativa de
balanços nitrogenados positivos e negativos: total, por sexo, por faixa etária, por desfecho e
total de proteínas da dieta. As diferenças entre as frequências relativas foram analisadas
Balanço nitrogenado (BN) = Nitrogênio ingerido (NI)* – Nitrogênio excretado (NE)**
pelo teste exato de Fischer. Utilizou-se o coeficiente de correlação de Pearson para
determinar associação entre o total de proteínas da dieta e o balanço nitrogenado.
Considerou-se valor de p estatisticamente significativo quando < 0,05.
4. RESULTADOS
Foram avaliados 22 pacientes durante os meses de maio a setembro de 2014, sendo
16 do sexo feminino (72,7%) e 6 do sexo masculino (27,3%). A idade dos pacientes variou
entre 52 e 96 anos, com média de 75,5 ± 13,3 anos. A maioria dos pacientes possuía mais de
60 anos (80,9%), caracterizando população idosa.
A principal causa de internação dos pacientes foi pneumonia e todos os pacientes
estavam em ventilação mecânica (VM) durante a permanência na UTI. Em relação ao
suporte nutricional, todos os pacientes estavam em terapia nutricional enteral (TNE)
contínua, sistema fechado, via sonda nasoenteral (SNE). Na avaliação inicial, 63,6% dos
pacientes receberam até 90g de proteínas totais/dia. Em geral, nos pacientes com maior
tempo de internação e consequentemente maior número de avaliações, observou-se
aumento progressivo no total de proteínas da dieta quando o BN foi negativo, embora
houve variações.
Tabela 1. Balanço nitrogenado de pacientes críticos internados na Unidade de Terapia Intensiva do Instituto de Angiologia de Goiânia. Goiânia, 2014 (n=22).
VariáveisBalanço nitrogenado
Valor p1Positivon (%)
Negativon (%)
Total 5 (22,73) 17 (77,27) -
Sexo 0,585 Feminino 3 (60,00) 13 (76,47) Masculino 2 (40,00) 4 (23,53)
Idade 0,292 50-60 anos 0 (0,00) 4 (25,00) 61-70 anos 2 (40,00) 2 (12,50) 71-80 anos 2 (40,00) 3 (18,75) 81 anos ou mais 1 (20,00) 7 (43,75)
Desfecho 0,031 Alta hospitalar 0 (0,00) 3 (17,65) Permanência em internação 1 (20,00) 11 (64,71) Óbito 4 (80,00) 3 (17,65)
Total de proteínas 1,000 Até 90 g/dia 3 (60,00) 11 (64,71) Mais que 90g/dia 2 (40,00) 6 (35,29)
1 Teste exato de Fischer. Significância estatística p < 0,05.
-10
-50
510
BN
ava
liaçã
o 1
40 60 80 100Proteínas totais avaliação 1
r= 0,2876 e p=0,1944
-15
-10
-50
5B
N a
valia
ção
2
20 40 60 80 100Proteínas totais avaliação 2
r= 0,4155 e p= 0,1235
-10
-50
510
BN
ava
liaçã
o 3
40 60 80 100 120Proteínas totais avaliação 3
r= 0,7279 e p= 0,0170
-50
5B
N a
valia
ção
4
40 60 80 100 120Proteínas totais avaliação 4
r= 0,5714 e p= 0,2362
-10
-50
5B
N a
valia
ção
5
85 90 95 100 105Proteínas totais avaliação 5
r= -0,1169 e p= 0,8255
02
46
BN
ava
liaçã
o 6
80 85 90 95 100Proteínas totais avaliação 6
r= 0,7417 e p= 0,2583
-2-1
01
2B
N a
valia
ção
7
20 40 60 80 100Proteínas totais avaliação 7
r= 0,3900 e p= 0,7449
-.50
.51
BN
ava
liaçã
o 8
60 70 80 90 100Proteínas totais avaliação 8
r= 1,0000 e p= 0,000
Figura 1. Correlação entre balanço nitrogenado (BN) e proteínas totais da dieta.
A Tabela 1 apresenta os dados de frequência absoluta e relativa do balanço
nitrogenado total, por sexo, por faixa etária e por desfecho (alta hospitalar, permanência em
internação e óbito) e quantidade total de proteínas da dieta na primeira avaliação. Observa-
se que a maioria dos pacientes internados apresentou BN negativo na avaliação inicial
(77,27%), variando entre -11,99 e 7,99, com média de -1,99 ± 5,34. Embora não
estatisticamente significativa, observou-se maior proporção de BN negativo nos indivíduos
com mais de 80 anos na avaliação inicial. Interessante destacar que entre os pacientes que
obtiveram BN positivo na avaliação inicial, quatro pacientes foram a óbito (p= 0,031). Não foi
observada associação entre total de proteínas da dieta e BN no momento inicial (p=1,000).
O intervalo médio entre as avaliações foi 8,1 ± 2,0 dias. O total de avaliações
dependeu do tempo de internação na UTI. Assim, sete pacientes tiveram apenas uma
avaliação (31,8%), cinco pacientes duas avaliações (22,7%), três tiveram quatro avaliações
(18,2%), dois pacientes tiveram cinco avaliações (9,1%), e os quatro restantes tiveram 6, 7,
10 e 11 avaliações de balanço nitrogenado, respectivamente.
Na análise de correlação entre BN e proteínas totais da dieta, observou-se respostas
muito variáveis (Figura 1). Na terceira avaliação dos pacientes observou-se correlação
positiva estatisticamente significante entre o total de proteínas da dieta e o balanço
nitrogenado (r= 0,7279; p= 0,0170). Isso significa que quanto maior a quantidade de
proteína da dieta no momento dessa avaliação, maior o balanço nitrogenado. Observou-se
BN positivo com oferta de aproximadamente 90g ou mais de proteína/dia. No entanto, essa
mesma associação não pode ser inferida nas demais avaliações, onde não foi detectada
nenhuma correlação.
5. DISCUSSÃO
O suporte nutricional em pacientes críticos possui grande relevância. Devido à uma
série de alterações metabólicas em resposta ao estresse, a oferta de nutrientes deve ser
equilibrada e cuidadosamente planejada, a fim de evitar o catabolismo, promover
anabolismo e oportunizar a recuperação do estado de saúde dessa população.
Medidas objetivas que visem avaliar se a terapia nutricional é suficiente para
alcançar esses objetivos são essenciais na prática clínica a fim de acompanhar a evolução do
paciente na internação, principalmente no contexto de UTIs. Nesse sentido, o balanço
nitrogenado é uma das ferramentas fundamentais para avaliação do estado nutricional em
proteínas, verificando o estado dinâmico do nitrogênio no doente.
O presente estudo detectou alta frequência de balanço nitrogenado negativo, que é
quando o nitrogênio excretado supera a quantidade ingerida e aproveitada pelo organismo,
em pacientes idosos internados por pneumonia em uma UTI de Goiânia, todos em VM.
Resultado semelhante foi encontrado por Kan et al (2003), em avaliação de pacientes
adultos mecanicamente ventilados de uma UTI em Taiwan, que detectou em média BN de -
6,7 ± 6,0 nos pacientes subalimentados (ingestão alimentar atual <90% do total da
necessidade energética), -2,8 ± 4,5 naqueles com alimentação adequada (ingestão atual
entre ± 10% da necessidade energética) e -1,9 ± 5,1 naqueles superalimentados (ingestão
acima de 110% da necessidade energética) em sua avaliação inicial. Nos grupos
subalimentado e superalimentado o BN permaneceu negativo após sete dias de
acompanhamento, sendo pior no grupo subalimentado, indicando que a ingestão energética
insuficiente ou mais do que suficiente pode influenciar negativamente o BN. Já no grupo
com alimentação adequada houve melhora do BN, passando de negativo a positivo em sete
dias. Além do BN, neste grupo ainda foi observada melhora do estado nutricional.
Japur et al (2010) avaliaram o gasto energético e o balanço nitrogenado em
pacientes adultos em VM de uma UTI, buscando verificar se a ingestão energética e proteica
são capazes de reverter o BN negativo. Em uma amostra de 17 pacientes
hemodinamicamente estáveis a maioria apresentou BN negativo (-8,2 ± 4,8). O gasto
energético não foi estatisticamente diferente naqueles com BN negativo ou positivo, sendo
observada ainda alta taxa de inadequação na ingestão energética (53,0%). Os autores
concluíram que um equilíbrio entre o gasto energético e ingestão energética pode ser capaz
de promover melhora no balanço nitrogenado, sendo recomendada a avaliação do gasto
energético por meios mais precisos como a calorimetria indireta a fim de ajustar o aporte
energético realmente necessário.
Em uma das avaliações dos pacientes no presente estudo foi encontrada correlação
positiva entre o total de proteínas da dieta e o balanço nitrogenado, o que possivelmente
indicaria que um maior consumo de proteínas poderia refletir em melhora no balanço
nitrogenado. No entanto, existem controvérsias na literatura. Dois estudos que avaliaram a
ingestão de nitrogênio e balanço nitrogenado em pacientes críticos constataram que a
ingestão de nitrogênio em forma de proteínas não foi capaz de compensar a excreção
excessiva de nitrogênio (Dickerson et al 2005; Japur et al, 2010), mesmo em altas
quantidades (Young et al, 1987). Já o estudo de Dickerson et al (2012) com pacientes adultos
jovens com lesões traumáticas, que receberam até 3,0 g de proteína/kg de peso, foi
observada melhora do balanço nitrogenado com o aumento da ingestão de proteínas. A
melhora no BN alcançou um platô com uma ingestão de proteínas entre 1,7 g/kg e 2,2 g/kg.
Com o avançar da idade, sabe-se que ocorre um declínio progressivo na quantidade
total de proteínas do organismo, um reflexo da diminuição da massa livre de gordura,
atribuída principalmente à perda de músculo esquelético (Nair, 2005). Em adultos saudáveis,
jovens e idosos, testou-se o efeito de dieta normoproteica e hiperproteica durante 10 dias
sobre o metabolismo de proteínas no músculo esquelético e na função mitocondrial
muscular (Walrand et al, 2008). Houve aumento do balanço nitrogenado diário tanto nos
jovens quanto nos idosos, porém sem efeito benéfico sobre a síntese proteica e função
mitocondrial. Porém, observou-se efeito adverso potencial da dieta hiperproteica sobre a
função renal nos idosos, contraindicando sua utilização nesta população, principalmente se
já possuem consumo adequado de proteínas (Walrand et al, 2008).
A recomendação de proteínas do último consenso da ASPEN (American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition) é 1,2-2,0 g/kg de peso atual por dia para pacientes críticos
com IMC (Índice de Massa Corporal) <30 kg/m2, podendo ser ainda maior para aqueles
pacientes com queimaduras ou com multi-traumas. Recomenda ainda que a adequação do
fornecimento de proteínas deve ser avaliado regularmente (McLave et al, 2009). No entanto,
em revisão sobre o tema Stroud (2007) concluiu que há fortes evidências de que melhor
sobrevida ocorrem naqueles pacientes críticos que recebem pequenas quantidades de
energia e nitrogênio, iniciadas o mais cedo possível via enteral ou mesmo parenteral. Mais
pesquisas são necessárias a fim de elucidar o benefício clínico da administração de maior
aporte de nitrogênio, e não somente em relação à retenção desse nutriente.
O balanço nitrogenado possui algumas limitações. Em algumas situações como má
absorção, diarreia, enteropatia perdedora de proteínas e hemorragia digestiva, a perda de
nitrogênio pode estar mais acentuada, comprometendo a qualidade da medida. Pacientes
com doença renal e com perdas anormais através da pele em queimaduras, ou do trato
gastrintestinal em fístulas, também podem alterar a confiabilidade do BN. Muitas vezes é
necessário dosar o nitrogênio no material excretado, como no caso das fístulas,
principalmente quando possuem alto débito. Não obstante, o BN ainda é o melhor método
quantitativo e dinâmico de avaliar a terapêutica nutricional, auxiliando no ajuste da terapia
nutricional em excesso ou insuficiente, com base nas proteínas. Para favorecer a
confiabilidade da medida, deve-se ter muito cuidado na coleta da urina de 24h, que deve ser
precisa. Isso é possível em pacientes hospitalizados em terapia intensiva, como no presente
estudo. Aliado ao BN, para avaliação e diagnóstico nutricional mais preciso do paciente
medidas clínicas, dietéticas, antropométricas, bioquímicas e imunológicas devem ser
utilizadas.
6. CONCLUSÕES
Observou-se alta frequência de balanço nitrogenado negativo em pacientes idosos
críticos em ventilação mecânica, além de correlação positiva entre balanço nitrogenado e
quantidade de proteínas totais da dieta em uma das avaliações.
Percebe-se a necessidade de mais estudos que avaliem a quantidade de proteínas a
ser administrada a pacientes idosos críticos, que naturalmente apresentam diminuição da
massa magra com o avançar da idade e maior propensão à efeitos adversos na função renal.
Recomenda-se a realização do BN na rotina e acompanhamento nutricional de
pacientes críticos, uma vez que constitui ferramenta importante de avaliação da terapia
nutricional e prognóstico clínico.
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Alves CC, Waitzberg DL. Proteínas. In: Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 4ª ed. rev. e atual. São Paulo: Atheneu; 2009. P. 85-107.
Beretta L, Rocchetti S, Braga M. What’s new in emergencies, trauma, and shock? Nitrogen balance in critical patients on enteral nutrition. J Emerg Trauma Shock. 2010; 3(2):105-8.
Chioléro R, Revelly, JP, Tappy L. Energy metabolism in sepsis and injury. Nutrition 1997; 13:45S-51S.
Coomes MW. Amino acid and metabolismo. In: Devlin TM (ed). Textbook of biochemistry with clinical correlations. New York: Wiley Liss; 2002. P. 779-823.
Dickerson RN, Pitts SL, Maish III GO, Schroeppel TJ, Magnotti LJ, Croce MA et al. A reappraisal of nitrogen requirements for patients with critical illness and trauma. J Trauma Acute Care Surg 2012; 73:549-57.
Dickerson RN, Tidwell AC, Minard G, Croce MA, Brown RO. Predicting total urinary nitrogen excretion from urinary urea nitrogen excretion in multiple-trauma patients receiving specialized nutritional support. Nutrition 2005; 21:332-8.
Gallagher ML. Ingestão: os nutrientes e seu metabolismo. In: Mahan LK, Escott-Stump S, Raymond J. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. 13ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2013. P. 32-128.
Japur CC, Monteiro JP, Marchini JS, Garcia RWD, Basile-Filho A. Can adequate energy intake be able to reverse the negative nitrogen balance in mechanically ventilated critically ill patients? J Crit Care 2010; 25:445-50.
Kan MN, Chang HH, Sheu WF, Cheng CH, Lee BJ, Huang YC. Estimation of energy requirements for mechanichally ventilated, critically ill patients using nutritional status. Crit Care 2003; 7:R108-R115.
Lemon PW. Beyond the zone: protein needs of active individuals. J Am Coll Nutr 2000; 19(Suppl 15):513S-21S.
McLave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33:277.
Nair KS. Aging muscle. Am J Clin Nutr 2005; 81:953-63.
Oliveira JED, Marchini JS. Ciências nutricionais: aprendendo a aprender. 2ª ed. São Paulo: Sarvier; 2008. 720p.
Powell-Tuck J. Nutritional interventions in critical illness. Proc Nutr Soc 2007; 66:16-24.
Rogero MM, Ribeiro SML, Tirapegui J. Avaliação do estado nutricional em proteínas. In: Tirapegui J, Ribeiro SML. Avaliação nutricional: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2009. P. 85-99.
Romijn JA. Substrate metabolismo in the metabolic response to injury. Proc Nutr Soc 2000; 59:447-9.
Sampaio ARD, Mannarino IC. Medidas bioquímicas de avaliação do estado nutricional. In: Duarte AC. Avaliação nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. São Paulo: Atheneu; 2007. P. 69-76.
Stroud M. Protein and the critically ill; do we know what to give? Proc Nutr Soc 2007; 66:378-83.
Trujillo EB, Robinson MK, Jacobs DO. Feeding critically ill patients: current concepts. Crit Care Nurse 2001;21:60–9.
Walrand S, Short KR, Bigelow ML, Sweatt AJ, Hutson SM, Nair KS. Functional impact of high protein intake on healthy elderly people. Am J Physiol Endocrinol Metab 2008; 295: E921-E8.
Young B, Ott L, Rapp R, Norton J. The patient with critical neurological disease. Crit Care Clin 1987; 3:217-33.