a nova plataforma reutilizável para cirurgia transanal ... · que permitem a fixação do d-port...
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A nova plataforma reutilizável para Cirurgia Transanal Laparoscópica
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Cirurgias no reto podem ser executadas através de Laparotomias,
Laparoscopias com multitrocarte, Laparoscopias com portal único ou através
do acesso transanal.
Em Laparoscopias transanais, o portal e os instrumentos laparoscópicos são
introduzidos através do ânus.
Através do acesso transanal, as lesões no reto podem ser removidas, sejam
elas benignas ou malignas (essas se reconhecidas precocemente). Pode-se
ressecar áreas ao longo de toda a extensão do reto.
No procedimento de excisão total do mesorreto (ETM), a ressecção do reto é
realizada via transanal desde o ânus até o abdome. O espécime final é retirado
através do anus e, em seguida, é feita a anastomose colorretal, evitando a
execução de uma minilaparotomia no abdome.
O acesso transanal pode ser aplicado para casos de complicações após uma
ressecção retal. Secreções peri e pós-operatórias, hemorragias e fístulas
colorretais podem ser tratadas através desse acesso com a confecção de
suturas endoluminais para cicatrizar a lesão.
Todas as intervenções transanais requerem uma plataforma de cirurgia
apropriada e adequada que abrange portais para acesso transanal e um
instrumental laparoscópico. Devido à anatomia especial do acesso anal,
esses instrumentos precisam ter um formato especial para evitar uma colisão
das extremidades dos instrumentos e dificuldades de manuseio por parte do
cirurgião.
O novo portal reutilizável, denominado D-PORT, foi concebido para a
Laparoscopia transanal e para essa forma de cirurgia foi desenvolvida uma
nova plataforma.
Dr. Giovanni Dapri, PhD Professor de Cirurgia
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D-PORTGraças ao material utilizado, o portal transanal é reutilizável, é possível aplicá-lo de várias maneiras e os custos por intervenção são reduzidos.
O D-PORT é constituído de três componentes principais:
Tampa de vedação:
A tampa de vedação tem 1 cm de espessura, é de silicone e dispõe de três acessos para instrumentos dispostos em uma linha horizontal. A tampa garante a liberdade de movimentos dos instrumentos fora do tubo.
As dimensões dos três orifícios são de 6 mm, 11 mm e 6 mm. Eles estão dispostos nessa sequência e permitem a introdução de endoscópios de 10 mm no centro e de ambos instrumentos de 5 mm nas laterais. Essa disposição respeita um dos princípios da Laparoscopia convencional que consiste em um triângulo com um sistema ótico central e de dois instrumentos operando lateralmente. Além disto, o orifício central da tampa de vedação permite introduzir diretamente um grampeador linear ao se remover o inserte de válvula de 10 mm.
Tubo e obturador:
Tubo de retoscópio cirúrgico de DAPRI, 30 mm de Ø, 7,5 cm de comprimento, duas conexões LUER-Lock para insuflação com gás e aspiração de fumaça.
Esse diâmetro foi escolhido para que uma introdução do D-PORT na margem anal seja alcançada sem que ocorra uma dilatação anal. O diâmetro é grande o suficiente para inserir um endoscópio de 10 mm e dois instrumentos de 5 mm. São evitadas colisões entre instrumentos durante a dissecção, ressecção e sutura.
O D-PORT permite a insuflação de CO2 e a aspiração da fumaça produzida na dissecção. A insuflação contínua através dos insufladores High Flow (ENDOFLATOR® 40 / ENDOFLATOR® 50) e a aspiração de fumaça simultânea (S-PILOT™) garantem um pneumorreto estável e uma boa visualização. O anel do portal dispõe de quatro orifícios ovais que permitem a fixação do D-PORT na pele no decorrer de diferentes etapas cirúrgicas.
Além disso, os quatro pontos cardeais, que auxiliam o cirurgião a orientar-se durante a dissecção e a sutura, estão marcados no interior do tubo.
Link para o vídeo “Introdução do D-PORT”
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D-PORT de DAPRI (Figuras 1, 2)
Ótica: 10 mm, 30º, rígida e comprimento padrão (Figura 3)
Pinça de apreensão com curvatura simples de DAPRI (Figura 4)
Gancho de coagulação com curvatura simples de DAPRI (Figura 5)
Plataforma transanal
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Porta-agulha com curvatura simples de DAPRI (Figura 6)
Tesoura com curvatura simples de DAPRI (Figura 7)
Pinça de apreensão ROBI® com curvatura simples de DAPRI (Figura 8)
Tesoura ROBI® com curvatura simples de DAPRI (Figura 9)
Pinça de apreensão com curvatura simples para placa de pressão de DAPRI (Figura 10)
Canais de irrigação e aspiração com curvatura simples (Figura 11)
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Sinopse esquemática e exemplo de aplicação
Excisão total do mesorreto (ETM) de caudal para cranial, com anastomose colorretal
Fig. 1 a, b: O D-PORT é introduzido no ânus e fixado à pele com 4 suturas. Um endoscópio rígido padrão de 30° e 10 mm é inserido ao lado de uma pinça de apreensão com curvatura simples (introduzida na posição de 9 horas) e de um porta-agulhas com curvatura simples (introduzido na posição de 3 horas).
Fig. 2: Uma sutura intraluminal é colocada alguns centímetros abaixo da lesão.
Fig. 3: A parede retal é perfurada com o gancho de coagulação com curvatura simples (inserido na posição das 3 horas) com a técnica de espessura completa.
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Fig. 4 a, b, c, d: A dissecção começa na porção posterior, preservando a fáscia pré-sacral, continua na direção lateral alcançando finalmente a porção anterior onde, de acordo com o sexo do paciente, a próstata ou a vagina devem ser consideradas e termina com a abertura do saco de Doulgas na cavidade abdominal.
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Link para o vídeo “Transanal total mesorectal excision (TME) with colorectal anastomosis“
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Fig. 5 a: O material ressecado é extraído por via transanal; o grampeador cirúrgico é introduzido no cólon e pressionado em direção à pelve.
Fig. 5 b: A abertura retal é fechada com o auxílio de um porta-agulhas com curvatura simples, uma pinça de apreensão com curvatura simples e uma sutura em bolsa de tabaco
Fig. 5 c: Durante a realização da sutura em bolsa de tabaco, a placa de pressão é sustentada por uma pinça de apreensão com curvatura simples para placa de pressão
Fig. 5 d: A placa de pressão é fixada com o auxílio de uma pinça de apreensão com curvatura simples ao grampeador cirúrgico circular e a anastomose é realizada sob visualização laparoscópica
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Excisão total do mesorreto (ETM) de caudal para cranial, com anastomose coloanal
Fig. 1 a, b: O D-PORT, o endoscópio e a pinça de apreensão com curvatura simples, assim como o gancho de coagulação com curvatura simples são inseridos após a incisão da mucosa anal e do fechamento do coto anal.
Fig. 2 a, b, c, d: A ETM começa na porção
posterior, preservando a fáscia pré-sacral e abrindo o ligamento retosacral. Depois continua na direção lateral e porção anterior onde, de acordo com o sexo do paciente, a próstata ou a vagina devem ser consideradas e termina com a abertura do saco de Doulgas na cavidade abdominal.
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Fig. 3 a, b: O material ressecado é retirado transanalmente e é efetuada uma anastomose coloanal.
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Reparação transanal de um vazamento colorretal direto após uma ressecção laparoscópica no reto
Fig. 1: Indício laparoscópico de um vazamento abdominal, colorretal na cavidade abdominal (bolhas de ar)
Fig. 2 a: Sutura endoluminal
Fig. 2 b: Visualização extracorporal da posição ergonômica do cirurgião
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Link para o vídeo “Transanal repair of immediate colorectal leak after laparoscopic resection of the rectum“
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Reparação transanal de uma fístula colorretal após uma ressecção laparoscópica no reto
Fig. 1: Exposição endoluminal do orifício da fístula após uma anastomose colorretal mecânica
Fig. 2: Sutura endoluminal
Fig. 3: Aspecto final
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Link para vídeo “Transanal repair of late colorectal fistula after laparoscopic resection of the rectum“
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Mucosectomia transanal
Fig. 1: Exposição endoluminal de uma estenose benigna a 2,5 cm da margem anal
Fig. 2: A mucosectomia é efetuada com um gancho de coagulação com curvatura simples
Fig. 3: Sutura endoluminal
Fig. 4: Aspecto final
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Link para o vídeo “Transanal total mucosectomy (for benign stenosis)“
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24944 SA Vedação, completa para tubo de retoscópio cirúrgico de DAPRI, 3x acessos de 5 mm, 10 mm e/ou 13 – 15 mm inclui: Tampa de vedação de DAPRI 3x Redutor A4, 13/5 mm e 13/3 mm Redutor A5, 13/10 mm Vedação de válvula, tamanho 5 mm, embalagem com 10 unidades Vedação de válvula, tamanho 10 mm, embalagem com 10 unidades
26003 BA Ótica de visão oblíqua panorâmica HOPKINS® 30°, 10 mm de Ø, 31 cm de comprimento, autoclavável, com condutor de luz de fibra ótica integrado, código de cor: vermelho
Plataforma transanal
24944 TS D-PORT, sistema de retoscópio cirúrgico de DAPRI inclui: Tubo de retoscópio cirúrgico de DAPRI Obturador Vedação, completa
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23778 CLG Eletrodo de dissecção e coagulação, sem canal de aspiração, tubo externo isolado, com ponta em forma de L, tubo externo com curvatura de DAPRI, tamanho 5 mm
23178 KAR Macro porta-agulhas de KOH, desmontável, abertura unilateral, mandíbulas retas, com inserte de carboneto de tungstênio, com empunhadura ergonômica, axial, com cremalheira destravável, posição de trava à direita, tubo externo com curvatura de DAPRI, tamanho 5 mm inclui: Tubo externo, com inserte de trabalho Empunhadura, axial, para utilização com material de sutura de 0/0 a 7/0
23251 ONG Pinça de apreensão CLICKLINE, não giratória, desmontável, isolada, sem conexão para coagulação unipolar, com conexão de irrigação LUER-Lock para limpeza, abertura unilateral, curvatura do tubo externo de DAPRI, tamanho 5 mm inclui: Empunhadura de plástico, sem cremalheira, com maior superfície de apoio no anel, com 4 posições de trava, com conexão para coagulação unipolar, Tubo externo, com inserte de trabalho
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38752 ONG Pinça de apreensão ROBI®, modelo CLERMONT-FERRAND, desmontável, com conexão para coagulação bipolar, abertura bilateral, fenestrada, com estriado especialmente fino e atraumático, tubo externo com curvatura de DAPRI, tamanho 5 mm, código de cor: azul claro inclui: Empunhadura de plástico ROBI®, sem cremalheira Tubo externo ROBI®, com inserte de pinça
38752 MWG Tesoura ROBI® de METZENBAUM, modelo CLERMONT-FERRAND, desmontável, com conexão para coagulação bipolar, abertura bilateral, lâminas curvadas, fina, tubo externo com curvatura de DAPRI, tamanho 5 mm inclui: Empunhadura de plástico ROBI®, sem cremalheira Tubo externo ROBI®, com inserte de tesoura
23251 MSG Tesoura CLICKLINE de METZENBAUM, não giratória, desmontável, isolada, com conexão para coagulação unipolar, com conexão de irrigação LUER-Lock para limpeza, abertura bilateral, curvada, curvatura do tubo externo de DAPRI, tamanho 5 mm inclui: Empunhadura de plástico, não giratória, sem cremalheira, com maior superfície de apoio no anel, com 4 posições de trava Tubo externo, com inserte de trabalho
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23460 LHG Tubo de irrigação e aspiração, com orifícios laterais, curvado, tamanho 5 mm
30805 Empunhadura com torneira de duas vias, para irrigação e aspiração, autoclavável, para utilização com tubos de irrigação e aspiração de 5 mm
23137 AVG Pinça de apreensão CLICKLINE, não giratória, desmontável, isolada, com conexão para coagulação unipolar, com conexão de irrigação LUER-Lock para limpeza, abertura bilateral, para placa para grampeador, curvatura do tubo externo de DAPRI, tamanho 5 mm inclui: Empunhadura de metal de MOURET, com cremalheira cirúrgica, com 4 posições de trava Tubo externo, com inserte de trabalho
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Equipamento para auxiliar a plataforma transanal:
S-PILOT™ em conjunto com ENDOFLATOR® 40 e ENDOFLATOR® 50
Uma vez que ocorrem quedas de pressão frequentemente por causa da aspiração de fumaça, é necessário um aparelho confiável que compensa a perda de gás de maneira rápida e segura, garantindo uma cavidade estável.
Os novos insufladores KARL STORZ – ENDOFLATOR® 40 (UI 400) e ENDOFLATOR® 50 (UI 500) – proporcionam essa confiabilidade.
Através do novo conceito de regulagem, associado a uma enorme potência de fluxo, são criados os melhores requisitos possíveis para uma aspiração de fumaça com funcionamento otimizado. O algorítimo sensível do aparelho reconhece uma queda de pressão decorrente da aspiração imediatamente e reage prontamente a ela. Sob o monitoramento exato do processo de insuflação, a pressão é novamente ajustada.
Com os acessórios para fluxo contínuo da KARL STORZ, como os trocartes HiCap®, um fluxo de 40 ou 50 l/min até o paciente pode ser facilmente alcançado. Não obstante, é necessário considerar que a baixa pressão existente no recipiente de aspiração não ultrapassa um valor de – 0,3 bar para evitar um colapso da cavidade.
Em vista de um fluxo alto de 50 l/min e do aquecedor de gás integrado, o ENDOFLATOR® 50 é a melhor opção. Especialmente em cirurgias longas, o gás na cavidade é constantemente substituído e a cavidade esfria mais facilmente. Com o ENDOFLATOR® 50 e o conjunto de mangueiras aquecíveis, esse efeito pode ser reduzido. Adicionalmente, o gás aquecido diminui o embaçamento da ótica nitidamente.
Graças à classificação CF do ENDOFLATOR® 40 e do ENDOFLATOR® 50, uma grande variedade de aplicações potenciais podem ser estabelecidas para utilização conjunta com o S-PILOT™, que têm igualmente uma classificação CF.
UI 400 ENDOFLATOR® 40 SCB, com módulo SCB integrado, tensão de serviço 100 – 240 VCA, 50/60 Hz, requisitos do sistema para utilização com SCB-PC: software SCB-R-UI versão V03.17.00.01 ou mais recente
UI 500 ENDOFLATOR® 50 SCB, com módulo SCB integrado, tensão de serviço 100 – 240 VAC, 50/60 Hz, requisitos do sistema para utilização com SCB-PC: software SCB-R-UI versão V03.17.00.01 ou mais recente
UP 501 S1 S-PILOT™, com interruptor de pedal inclui: Interruptor de pedal único Conjunto de mangueiras para aspiração, estéril, descartável, embalagem com 5 unidades Cabo de conexão SCB, 100 cm de comprimento
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Anotações
É aconselhável certificar-se da aplicação adequada dos produtos antes de sua utilização em determinada intervenção.
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KARL STORZ SE & Co. KG Dr.-Karl-Storz-Straße 34, 78532 Tuttlingen/Alemanha Postbox 230, 78503 Tuttlingen/Alemanha Telefone: +49 (0)7461 708-0 Fax: +49 (0)7461 708-105 E-Mail: [email protected]
www.karlstorz.com