I Habilidades Cirúrgicas – Discussão 02 I Thiago Almeida Hurtado 1) Infecção em Cirurgia

1) Introdução

• As infecções pós-operatórias são infecções hospitalares, as quais são responsáveis por 10% de todas as

internações hospitalares. É importante saber que 30% dessas são evitáveis com medidas preventivas

adequadas.

o As infecções pós-operatórias geralmente são oriundas do sítio cirúrgico, acompanham alta

morbi-mortalidade e apresentam um tempo de permanência hospitalar prolongado.

• A resposta do organismo a infecção depende de fatores externos (tipo de microorganismos e local da

infecção) e internos (comorbidades e mecanismos de defesa) do paciente.

2) Prevenção das infceções pós-cirúrgicas

a) Pré-Operatório

• Preparo do paciente e hospitalização pré-operatória curta

o Uso de banhos antissépticos (controverso)

o Tricotomia restrita ao campo cirúrgico

o Degermação da pele com polivinilpirrolidona-iodo e clorexidina

• Lavagem das mãos adequada da equipe cirúrgica

• Esterilização adequada do material

• Profilaxia antimicrobiana

• Cuidados de antissepsia e técnica adequada para procedimentos invasivos (cateter venoso central)

b) Intra-Operatório

• Ventilação adequada na sala cirúrgica (uso de filtros de ar, fluxo laminar...)

• Limpeza e desinfecção das superfícies na sala cirúrgica

• Roupas e vestimentas cirúrgicas apropriadas

• Assepsia e técnica cirúrgica apropriada

• Cuidados de antissepsia na passagem de sonda ou entubação

c) Pós-Operatório

• Proteção e curativos da ferida

• Vigilância epidemiológica

Classificação das cirurgias quanto às infecções Cirurgias

limpas - Sem lesão aparente - Feridas não traumáticas, sem processo inflamatório - Princípios de antissepsia cumpridos

Cirurgias potencialmente contaminadas

- Perfuração de trato gastrointestinal, urinário ou respiratório, entretanto, sem contaminação significativa

I Habilidades Cirúrgicas – Discussão 02 I Thiago Almeida Hurtado Cirurgias

contaminadas - Contaminação por secreção de trato gastrointestinal, urinário ou respiratório - Feridas traumáticas com menos de 06 horas - Presença de processo inflamatório sem pus - Antissepsia mantida

Cirurgias infectadas

- Presença de pus - Perfuração de vísceras - Feridas traumáticas com mais de 06 horas de evolução

3) Antibioticoterapia/Antibioticoprofilaxia

• O antibiótico escolhido deve se relacionar com a flora bacteriana encontrada no sítio cirúrgico e deve

estar alinhado com o perfil de sensibilidade das bactérias encontradas no hospital em questão,

determinado pela comissão de controle de infecção hospitalar.

a) Antibioticoprofilaxia

• NÃO é necessária profilaxia em cirurgias limpas, exceto nos grupos de risco (comorbidades, idosos,

cirurgia com alto risco de contaminação – TGI, respiratório e urinário, colocação de prótese)

• Deve ser iniciada 1h antes da cirurgia ou durante a indução anestésica, sendo que a droga deve estar

de acordo com a flora ou sensibilidade bacteriológica.

• De forma geral, é realizada em cirurgias em que há potencial e contaminação (abertura de TGI,

urinário...). Caso a contaminação seja confirmada, devemos continuar o ATB.

b) Antibioticoterapia

• Deve ser baseada na cultura e na determinação da sensibilidade bacteriana.

• Nas cirurgias limpas, os micro-organismos são geralmente os colonizadores da pele (S.aurreus), gram +,

e em cirurgias que envolvem cavidades os MO são geralmente gram negativos (Enterobacter e E.coli).

• As infecções mais frequentes são:

o Feridas operatórias: podem se apresentar como celulite ou abscessos. Devem ser tratadas com

debridamento de tecidos desvitalizados, antibióticos (em caso de comprometimento sistêmico),

lavagem da ferida com solução salina e retirada dos pontos.

o Infecções urinárias: diagnosticadas pelo EAS (> 100.000 colônias/ml), são mais frequentes

quando há manipulação por cateter.

o Infecções respiratórias: pneumonias, abscessos pulmonares, empiemas...

• ATENÇÃO! Uma condição grave é o desenvolvimento de sepse em pacientes no pós operatório!

Geralmente apresentam dois picos febris em menos de 24 horas, hipotensão e oligúria. Outra condição

que requer tratamento cirúrgico imediato são as infecções intra-abdominais (peritonite difusa,

abscessos), que geralmente são causadas por perfuração traumática das vísceras, obstrução, isquemia

intestinal...

I Habilidades Cirúrgicas – Discussão 02 I Thiago Almeida Hurtado 4) Infecção de sítio cirúrgico (ou de ferida operatória)

• É uma das complicações pós-operatórias mais comuns, sendo responsável por ~40% das infecções

nosocomiais em pacientes cirúrgicos.

• Sua incidência correlaciona-se a comorbidades (idade avançada, desnutrição, diabetes mellitus,

obesidade mórbida, imunossupressão...) e com a habilidade do cirurgião (operações rápidas reduzem o

risco de infecção – o risco dobra a cada hora de operação - e a técnica cirúrgica adequada também)

• É definida como: infecção que ocorre na incisão cirúrgica ou nos tecidos manipulados durante a

operação, dentro de 30 dias a 01 ano após a cirurgia (em casos que involvem implante de material

sintético)

• Classifica-se em:

o Incisional superficial: acomete somente a pele e/ou tecido subcutâneo, sendo limitada pela fáscia

muscular.

§ Os pacientes se apresentam com febere, em geral com início no quinto ao sexto dia de pós

operatório, podendo correr dentro de 30 dias após a operação.

§ Nesses casos, os pontos devem ser retirados e o material purulento deve ser drenado.

Após a manipulação, a ferida deve ser recoberta com faze umedecida, em soro fisiológico

e uma nova camada, agora com gaze seca.

§ A necessidade de antibioticoterapia deve ser avaliada. Deve-se avaliar o acometimento de

estruturas mais profundas (exames radiológicos, integridade da fáscia...)

o Incisional profunda: envolve as camadas mais profundas, como a fáscia muscular,

independentemente do acometimento subcutâneo.

§ Poupam órgãos e cavidades. Geralmente o envolvimento de fáscia leva a uma drenagem

de líquido semelhante a uma “água suja” e o tecido apresenta-se com aspecto

desvitalizado.

§ Nesses casos, deve ser realizada a higiene da ferida de forma semelhante a incisional

superficial. A terapia antimicrobiana é recomendada.

o De órgão ou cavidade: acomete qualquer região ou órgão manipulado durante a operação

(abscesso subfrênico, meningoencefalite...).

§ Geralmente representado por abscessos intra-abdominais. Aqui, o pus costuma apresentar

um odor fétido (fístulização do abscesso)

§ Deve ser avaliada a necessidade de nova operação (podemos apenas gerar a drenagem e

antibioticoterapia) para lavagem da cavidade abdominal.

• Atualmente existem fios de sutura impregnados com agentes antimicrobianos, os quais estão

associadas a uma menor taxa de infecção de ferida operatória.

I Habilidades Cirúrgicas – Discussão 02 I Thiago Almeida Hurtado 2) Abdome Agudo

1) Introdução

• Abdome agudo pode ser definido como um quadro de dor de origem não traumática de início súbito ou

de evolução progressiva, que necessita de definição diagnóstica e de conduta terapêutica imediata

(cirúrgica ou não).

o É um termo amplo que compreende inúmeras situações clínicas.

• A conduta nesses pacientes deve ser rápida, visto que grande parte das patologias apresentam caráter

progressivo, portanto, o retardo do diagnóstico e do tratamento afetam o prognóstico.

• É importantíssimo conhecer os padrões de dor que o paciente pode apresentar! Os padrões “de

livro” ocorrem em dois terços do casos de abdômen agudo.

o Visceral: dor mal localizada, geralmente causada por distensão, inflamação ou isquemia.

§ ATENÇÃO! Sempre lembrar da possibilidade de dor referida, levando a sintomas em um

local distinto do estímulo primário.

o Parietal: dor mais bem delimitada, de caráter bem definido, causada por comprometimento do

peritônio parietal, que pode se tornar irritado por pus, bile, urina ou secreção gastrintestinal.

Causas comuns de Abdome Agudo Distúrbios do

trato gastrintestinal

- Dor abdominal inespecífica - Apendicite aguda - Obstrução intestinal - Úlcera pépitca perfurada - Diverticulite aguda

Distúrbios do fígado, baço e

trato biliar

- Colecistite aguda - Pancreatite aguda - Pseudocistos infectados do pâncreas - Abscessos pancreáticos

Distúrbios do trato gênito-

urinário

- Cólica renal ou ureteral - Pielonefrite aguda - Orquiepididimite

Distúrbios ginecológicos

- Prenhez ectópica rota - Torção de ovário - Salpingite aguda - Endometriose, endometrite

Distúrbios vasculares

- Rotura de aneurisma - Colite isquêmica aguda - Trombose mesentérica

Distúrbios peritoneais e

retroperitoneais

- Abscessos intra-abdominais - Peritonite primária - Hemorragia retroperitoneal

2) Fisiopatologia/classificação

• Habitualmente, devido ao grande número de etiologias possíveis (como deu pra ver na tabela),

costumamos classificar o abdome agudo de acordo com o processo fisiopatológico subjacente.

o Inflamatório: apendicite, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite...

§ A dor é de início insidioso, com agravamento progressivo;

I Habilidades Cirúrgicas – Discussão 02 I Thiago Almeida Hurtado § O paciente costuma apresentar sinais sistêmicos, como febre e taquicardia.

o Perfurativo: úlcera péptica, neoplasia gastro-intestinal, divertículos do cólon...

§ A dor é de início súbito, e costua cursar com defesa abdominal e irritação peritoneal

§ Presença de sinal de Joubert e pneumoperitônio na RX (sempre causa cirúrgica)

o Obstrutivo: aderências intestinais, hérnia estrangulada, fecaloma, volvo intestinal, cálculo biliar...

§ A dor é em cólica, geralmente periumbilical.

§ Associado a dor surgem náseas, vômitos, distenção abdominal, parada da eliminação de

flatulência e fezes.

o Vascular: isquemia intestinal, trombose mesentérica, torção de omento, infarto esplênico...

§ A dor é difusa e mal definida, costuma haver uma desproporção entre a dor relatada e os

achados no exame físico (geralmente sem dor à palpação na isquemia mesentérica)

o Hemorrágico: gravidez ectópica rota, ruptura de aneurisma, cisto ovariano, necrose tumoral...

§ Dor é muito intensa, cursando com defesa abdominal e irritação peritoneal as vezes.

§ Há sinais de hipovolemia (taquicardia, palidez, sudorese...)

3) Diagnóstico

• Devido a diversidade etiológica, é fundamental estabelecer um fluxograma de investigação adequado,

para obter do paciente todas as informações necessárias para o diagnóstico etiológico correto.

• O exame físico e anamnese é fundamental para orientar a abordagem de exames complementares!

o Dor: duração, localização, tipo, início, fator desencadeante

§ Sempre lembrar da dor referida! Por exemplo, sangue ou pus no espaço subdiafragmático

à esquerda podem levar a dor no ombro esquerdo; doença biliar pode causar dor referida

no ombro direito ou dorso, etc.

o Sintomas associados: vômitos, diarreia, impossibilidade de eliminar gases ou fezes...

o Antecedentes: uso de medicamentos (corticoides e anticoagulantes), história menstural

o Exame físico: avaliar presença de febre, sinais de hipovolemia, distenção abdominal, hérnias

abdominais, sinais característicos (ponto de Mcburney, sinal de Murphy), tônus muscular

abdominal (peritonite)... Devemos sempre realizar o toque retal à procura de sangue, massas

ou dor. O exame ginecológico bimanual em procura de massas ou sensibilidade uterina ou

anexial.

• A rotina laboratorial geralmente consiste em:

Exames laboratoriais- Exame hematológico completo- EAS- Amilase e lipase- Teste de gravidez

Exames de Imagem- Radiografia abdominal em decúbito dorsal e ortostático (detecção de pneumoperitônio)- USG e TC de abdome- Arteriografia e RM em alguns casos

Abordagem cirúrgica(última opção)

- Videolaparoscopia- Laparotomia exploratória

I Habilidades Cirúrgicas – Discussão 02 I Thiago Almeida Hurtado

• O estabelecimento de um diagnóstico etiológico é de extrema importância, pois define se o tratamento

será clínico (como na pancreatite aguda) ou cirúrgico (como na gravidez ectópica rota)

• Alguns achados radiológicos que podem ser demonstrados são:

o Radiopacidade – colelitíases (10%), cálculos renais (90%), calficificações (pancreáticas ou

vasculares)

o Níveis hidroaéreos – pneumoperitôneo, íleo paralítico.

• A USG é útil para avaliar doenças da vesícula, baço, rim, apêndice, útero e anexos.

4) Tratamento

• É específico para cada causa. Nesse momento, o importante é saber quais são as causas não cirúrgicas

de dor abdominal, visto que a decisão de operar ou não o paciente é importantíssima, devendo ser

tomada de forma rápida para não piorar o prognóstico do paciente.

3) Apendicite aguda

1) Introdução

• É considerada a causa mais comum de abdome agudo!

• Mais encontrada entre os 10 e 30 anos de idade, principalmente no sexo masculino.

I Habilidades Cirúrgicas – Discussão 02 I Thiago Almeida Hurtado • É uma das poucas condições cirúrgicas na qual o diagnóstico pode ser suspeitado unicamente pela

história e exame físico do paciente.

2) Fisiopatologia

• Está correlacionada com a obstrução do lúmen

apendicular

o Pode ser causada por fecalito, hiperplasia

do tecido linfoide, obstrução por áscaris

ou corpo estranho...

• Devido a anatomia do apêndice, a secreção

luminal se acumula, levando a obstrução

completa e consequente supercrescimento

baceteriano em seu interior (principalmente

E.coli e B.fragilis).

• Como resultado da obstrução e do processo

inflamatório, o órgão começa a “inchar”, levando ao comprometimento do suprimento vascular arterial e

venoso da região.

o Dependendo da intensidade, o processo pode ser tão intenso que leva a isquemia, necrose e

perfuração da região! Esse fenômeno costuma ocorrer em até 48 horas após o início dos

sintomas.

• ATENÇÃO! A distensão do órgão estimula fibras aferentes viscerais, levando a produção de dor

periumbilical ou epigástrica no começo do quadro. Com a progressão dessa, a dor se torna referida,

geralmente sendo relatada na fossa ilíaca direita. Por fim, a dor volta a ser bem localizada no

quadrante direito, devido a irritação das fibras peritoneais.

3) Quadro Clínico

• Dor de progressão característica:

o Início: inespecífica (geralmente em epigástrio ou mesogástrio) e acompanhando sintomas como

anorexia e náusas.

o 12 horas: dor migra para a fossa ilíaca direita, no ponto de McBurney

o ATENÇÃO! Como a ponta do apêndice é móvel, ela pode se encontrar em várias posições, o

que pode levar a sintomas dolorosos inespecíficos. Por exemplo, quando situada na pelve, pode

acompanhar sintomas urinários e exame ginecológico doloroso; quando próximo a bexiga pode

causar hematúria microscópica e manifestações urinárias.

• Acompanhando a dor, temos alteração do TGI (náuseas, hiporexia), vômitos e febre baixa.

• ATENÇÃO! Em casos de perfuração do apêndice bloqueada (pelo delgado e omento – gera abscesso

local), o paciente apresenta-se oligossintomático (pode ser palpada uma massa em fossa ilíaca). Em

I Habilidades Cirúrgicas – Discussão 02 I Thiago Almeida Hurtado casos de perfuração e extravasamento do conteúdo para a cavidade abdominal, o quadro clínico é grave e

sistêmico (febre elevada e sepse), sendo mais comum em idosos e crianças.

Apendicite em situações especiais - Pediatria: aqui é uma condição com maior morbimortalidade e muitas vezes o quadro não é característico. Febre alta, letargia, vômitos intensos e episódios diarreicos frequentes podem sugerir o quadro. A taxa de perfuração é maior. - Idosos: assim como em crianças, a apresentação clínica é atípica, cursando com febre baixa e dor abdominal de caráter insidioso. - Gestante: é a emergência extrauterina cirúrgica mais comum. O diagnóstico é difícil devido ao deslocamento do apêndice para locais incomuns e a mistura dos sintomas da gestação com os da patologia. - HIV: nesses pacientes, devemos estar atentos a causas especiais de apendicite, como linfoma não Hodgkin e sarcoma de Kaposi. - Apendicite crônica: representada por surtos de dor abdominal em fossa ilíaca direita (obstrução parcial), recorrentes, sem presença de irritação peritoneal. É mais frequente em crianças e sua existência é questionada por muitos autores...

4) Diagnóstico

• O diagnóstico é predominantemente clínico, porém, alguns exames complementares podem ser

solicitados:

o Hemograma: leucocitose com neutrofilia e desvio a esquerda (contagens maiores que 20.000

remetem a gangrena e perfuração – quadros mais graves!)

o Radiografia: a rotina para abdome agudo é útil apenas para o diagnóstico diferencial, como

litíase. Raramente encontramos sinais sugestivos de apendicite no Raio-X. Devem ser

solicitados apenas em casos duvidosos. O diagnóstico continua sendo clínico!

§ A ultrassonografia costuma ser um exame mais útil, sendo suas principais limitações

encontradas quando há uma grande distensão abdominal ou quando o paciente é obeso.

§ A tomografia computadorizada é o melhor exame no que se refere a acurácia

diagnóstica, porém só costuma ser solicitada em casos duvidosos ou em idosos (onde há

uma enorme gama de ddx e a cirurgia apresenta maiores riscos).

o Videolaparoscopia: indicado apenas em último caso, quando a suspeita clínica é forte mas

inexistem alterações nos outros exames laboratoriais.

• Os principais diagnósticos diferenciais são:

o Linfadenite mesentérica: frequentemente confundida com apendicite em crianças, ocorre após

IVAS ou gastroenterite. O paciente costuma apresentar queixas idênticas a apendicite (dor em

FID, náuseas e vômitos), porém, em 20% dos casos podem estar acompanhados de

linfadenopatia generalizada. O diagnóstico é firmado pela USG.

I Habilidades Cirúrgicas – Discussão 02 I Thiago Almeida Hurtado o Intussucepção intestinal: corresponde a obstrução intestinal; costuma cursar com dor em cólica

de caráter intermitente, sem sinais de peritonite. Muitas vezes há fezes sanguinolentas, o que

facilita o diagnóstico.

o Divertículo de Meckel: anomalia congênita localizada no íleo, que pode inflamar e sangrar. O

diferencial é dificílimo e muitas vezes laparotomias são realizadas por pensarmos se tratar de

apendicite aguda.

o Doença Inflamatória Pélvica: é a condição ginecológica mais frequentemente associada ao

abdome agudo, sobretudo quando complicada por abscesso e salpingite. Nessa, a dor é

tipicamente bilateral e há histórico prévio de contato sexual ou uso de dispositivo

intrauterino. Leucorreia e esfregaço da secreção vaginal revelando bactérias selam o

diagnóstico

§ Além disso, a dor se inicia difusamente no abdome, sem a progressão típica de epigástrio

à FID.

§ Outras causas ginecológicas imporantes são torção de cisto ovariano (presença de massa

anexial), prenhez ectópica rota (dor intensa em FID e sinais de hipovolemia) e rotura

do folículo ovariano (dor sem sintomas associados na metade do ciclo menstrual).

• Resumindo: quadro clínico característico + sinal de irritação peritoneal = CIRURGIA!!

5) Tratamento

• É sempre cirúrgico! Atualmente a videolaparoscopia (método que é diagnóstico e de tratamento

simultaneamente) é o método preferido para o tratamento.

o Alguns autores recomendam a retirada de apêndice profilática, mesmo caso a etiologia do

abdômen agudo não seja a apendicite.

• Deve ser instituído o mais precocemente possível!

• ATENÇÃO! Devemos tomar os seguintes cuidados antes de enviar o paciente para cirurgia:

o Hidratação com cristaloide (mais intensa em casos de perfuração ou gangrena)

o Antibioticoterapia (deve continuar até o paciente ficar afebril em casos de gangrena ou

perfuração)

• A complicação mais frequente é a infecção do sítio cirúrgico. Devemos suspeitar de abscesso

intracavitário na presença de febre associada a ferida operatória de aspecto normal (solicitar TC para

avaliação)

• OBS: O plastrão apendicular ocorre em 2% a 6% dos casos de apendicite e resulta de bloqueio do

processo inflamatório pelas defesas peritoneais (as alças “impedem” a propagação do abscesso se

“grudando” no apêndice). Surge como massa palpável e dolorosa em fossa ilíaca direita que pode ser

diagnosticada pela ultrassonografia (US) ou tomografia computadorizada (TC). O plastrão apendicular

pode ocorrer como fleimão (infecção bacteriana) ou abscesso, sendo este drenado assim que possível.

I Habilidades Cirúrgicas – Discussão 02 I Thiago Almeida Hurtado 4) Diverticulite aguda

1) Introdução

• A diverticulite consiste em uma macro ou microperfuração de um divertículo, que pode ter

repercussões clínicas limitadas, quando potencialmente levar a abscesso, obstrução, formação de fístulas

e peritonite.

• Divertículos são evaginações adquiridas na submucosa e mucosa do cólon. São muito raros na população

com menos de 30 anos, entretanto, apresentam prevalência de aproximadamente 50% na população

acima dos 60 anos de idade.

o Essas evaginações são mais comuns no cólon devido ao caráter descontínuo da musculatura

dessa estrutura (taenia coli), o que favorece a evaginação da estrutura frente a pressões altas.

2) Fisiopatologia

• A inflamação apresenta caráter semelhante a apendicite: partículas fecais se acumulam e se endurecem

no interior dos divertículos, o que acaba comprometendo o seu suprimento sanguíneo.

• Eventualmente a inflamação e isquemia podem originar uma perfuração do divertículo, levando a

extensão do processo patológico para a cavidade abdominal.

• Apesar de serem geralmente benignos, a infecção e o processo inflamatório podem originar:

o Abscessos mesentéricos e pericólicos

o Adesão a órgãos adjacentes, gerando fístulas

o Peritonite generalizada

o Obstrução progressiva da parede intestinal pelo processo inflamatório crônico (o intestino se

torna espesso)

3) Quadro Clínico

• Demarcado por febre, dor abdominal em quadrante abdominal inferior que piora com a defecação e

sinais de irritação peritoneal. Disfunção intestinal também costuma estar presente.

o Geralmente o quadro doloroso é mais intenso no quadrante inferior esquerdo, visto que os

divertículos são mais numerosos nesse local.

I Habilidades Cirúrgicas – Discussão 02 I Thiago Almeida Hurtado o Caso os divertículos estejam próximos ao reto, o toque retal pode demonstrar uma massa

dolorosa.

• ATENÇÃO! A presença de adesão pode levar a dor em cólica e a fístula mais comum é com a bexiga

(fístula colovesical), o que leva a dor associada a micção. Geralmente cursa com pneumúria

(visualização de ar na bexiga

4) Diangóstico

• É meramente clínico.

• Hemograma pode demonstrar leucocitose neutrofílica e as proteínas de fase aguda podem estar

aumentadas.

• O método padrão ouro é a tomografia computadorizada.

• ATENÇÃO! A endoscopia digestiva baixa deve ser evitada nos quadros agudos, devido ao risco de

perfuração de divertículos inflamados! Entretanto, deve ser realizada em 4-6 semanas após a resolução

da inflamação, com a intenção de excluir os principais diagnósticos diferenciais (câncer de cólon e

doença inflamatória intestinal).

5) Tratamento

a) Diverticulite não complicada

• Tratamento domiciliar (casos com poucos sinais inflamatórios)

o Dieta líquida

o Antibioticoterapia oral por 07 a 10 dias

§ Amoxicilina + clavulanato

§ Ciprofloxacina + metronidazol

• Tratamento ambulatorial (febre, dor intensa, leucocitose)

o Internação

o Dieta zero

o Hidratação venosa

o Antibioticoterapia parenteral

o Esses pacientes costumam evoluir bem, recebendo alta nas primeiras 48 -72h. Devem então,

partir para o tratamento domiciliar

• Após 4-6 semanas do término de tratamento, torna-se necessária endoscopia para o intestino grosso, para

excluir definitivamente neoplasia colorretal. A cirurgia eletiva pode ser indicada em casos recorrentes

de divertículite não complicada (geralmente após o terceiro episódio – quanto maior o número de

recorrências, maior a chance de complicação).

b) Diverticulite complicada

• As complicações mais frequentes são: abscesso (complicação mais comum), obstrução, formação de

fístulas e perfuração livre com peritonite generalizada.

I Habilidades Cirúrgicas – Discussão 02 I Thiago Almeida Hurtado o Abscessos: quando pericólicos ou intramesentéricos (irritação peritoneal restrita) podem ser

drenados através de drenagem percutânea guiada por tomografia computadorizada. Abscessos <

02 cm podem ser tratados com antibioticoterapia isolada.

o Perfuração de alça: é a complicação mais grave, cursando com peritonite generalizada. Deve

ser feito o tratamento com ressuscitação volêmica, antibioticoterapia e laparotomia de urgência.

o Fístulas colovesicais: a intervenção cirúrgia é necessária, porém não emergencial. Primeiro

devemos controlar o quadro infeccioso (ITU) e depois encaminharmos o paciente para cirurgia.

o Obstrução: quando acomete o intestino delgado (mais comum), a melhor abordagem é a

drenagem nasogástrica descompressiva associada a antibioticoterapia, reservando-se a cirurgia

para casos de obstrução total refratária.

§ Raramente o sigmoide é obstruído por hipertrofia da camada muscular, porém,

nesses casos o tratamento é cirúrgico!

5) Obstrução Intestinal

1) Obstruções Mecânicas

• São aquelas em que há uma barreira física dificultando a passagem do conteúdo luminal do

intestino.

• São classificadas em:

o Completas e incompletas

o Simples e estranguladas (quando há comprometimento ou não do suprimento sanguíneo)

§ Uma obstrução simples, caso não tratada a tempo, pode se tornar uma estrangulada.

o Em alça fechada (quando há obstrução do segmento em suas duas extremidades)

o Intrínsecas, intraluminais ou extrínsecas (quanto a localização do processo patológico)

a) Etiologias

1. Lesões Intraluminais

• As neoplasias são as principais causas desse tipo de obstrução (principalmente o adenocarcinoma de

cólon)

• Outras causas menos comuns são a fístula colecistoentérica (pode causar obstrução intestinal quando o

cálculo obstrui as partes mais estreitas do tubo digestivo), a infestação por Ascaris Lumbricoides, a

obstrução por corpos estranhos e fecalomas (principalmente em idosos e acamados).

2. Lesões Intrínsecas da Parede Intestinal

• A intussuscepção é a invaginação de um segmento intestinal proximal para o interior de uma porção de

alça distal. A alça invaginada leva a redução considerável do diâmetro luminal.

o Geralmente se associa a tumores, pólipos e divertículos no adulto

I Habilidades Cirúrgicas – Discussão 02 I Thiago Almeida Hurtado • Outras causas possíveis são anormalidades congênitas (atresia, duplicações e estenose), doença de Crohn

e enterocolite actínica (inflamação que pode obstruir o TGI).

3. Lesões extrínsecas à parede intestinal

• ATENÇÃO! As bridas ou adesões, decorrentes de manipulações cirúrgicas prévias do abdome, são a

principal causa de obstrução intestinal do adulto!

o São muito mais comuns nas cirurgias de abdome inferior, principalmente naquelas em que houve

infecção associada e nas quais foram esquecidos corpos estranhos no interior do abdome (gazes,

fio de sutura...)

• As hérnias extensas são a principal causa de obstrução intestinal completa e estrangulação de alça.

• O vólvulo intestinal se dá por um “nó que o intestino dá em si mesmo”, de forma em que há

estrangulamento precoce da alça intestinal.

o É a causa mais frequente da obstrução “em alça fechada”

• Abscessos intra-abdominais, quando se expandem o suficiente, podem comprimir a luz intestinal.

• ATENÇÃO! As neoplasias malignas são a principal causa de obstrução colônica (adenocarcinomas);

enquanto as neoplasias que levam a obstrução do intestino delgado raramente são primárias, mais

comumente sendo originadas de invasão local de neoplasias adjacentes.

b) Patogênese

1. Intestino Delgado

• Leva a um acúmulo de secreções e gás proximal ao sítio de oclusão (os gases não são absorvidos pela

mucosa, o que agrava a situação).

• Esse acúmulo leva a uma peristalse acentuada nas primeiras 10 a 12 horas do quadro, entretanto,

essa cessa após esse período, levando a atonia e distensão absominal.

• Com a obstrução, há um supercrescimento bacteriano no intestino delgado, e, devido a inflamação,

há uma hipersecreção de líquidos pela parede intestinal, o que torna o líquido intraluminal de aspecto

fecaloide.

o Esses organismos podem eventualmente sofrer translocação bacteriana.

I Habilidades Cirúrgicas – Discussão 02 I Thiago Almeida Hurtado • Consequentemente a secreção, há um aumento de pressão intraluminal, que eventualmente leva a

compressão os vasos sanguíneos, gerando edema e isquemia local. Isso leva a desidratação e

hipovolemia de graus variados.

• ATENÇÃO! Os distúrbios hidroeletrolíticos e a desidratação são dependentes dos locais em que a

obstrução é encontrada (lembre que o ângulo de Treitz é aquele formado ao nível da junção

duodenojejunal)

o Acima do ângulo de Treitz: alcalose metabólica hipocloremica

o Abaixo do ângulo de Treitz: quadros de hipovolemia mais graves (pode levar a desidratação e

IRA pré-renal); porém os distúrbios hidroeletrolíticos são menos intensos.

2. Obstruções Estranguladas

• Nessas, há um rápido comprometimento da circulação arterial, levando a um intenso extravasamento

de plasma e sangue par ao interior do lúmen obstruído.

o Dependendo do grau de isquemia, pode haver sofrimento de alças, necrose e até mesmo

perfuração.

• Geralmente cursa com choque hipovolêmico grave.

• Devido a necrose, há uma proliferação bacteriana intensa, o que pode levar ao desenvolvimento de sepse

e peritonite (quadros extremamente graves!)

3. Obstruções do Cólon

• Geralmente a obstrução cursa com menor perda volêmica e distúrbios hidroeletrolíticos graves.

• Entretanto, devido a valva ileocecal, essa pode se tornar uma obstrução em alça fechada, com elevado

risco de estrangulação.

c) Quadro Clínico

Obstrução de Intestino Delgado Obstrução de Cólon - Dor abdominal em cólica no mesogástro, de caráter remitente. - A dor tende a diminuir com a progressão do quadro (atonia de alça) - Quando há estrangulamento, a dor é contínua e localizada. - Borborismo audível pelo paciente - Vômitos (características biliares ou fecaloides a depender do local da obstrução) - Soluços - Constipação e parada na eliminação de gases, quando a obstrução é completa (na parcial, pode estar presente uma diarreia paradoxal)

- Dor abdominal e distensão abdominal são os sintomas mais frequentes. - Pode se apresentar com os mesmos sintomas de obstrução do intestino delgado, entretanto, com menor intensidade. - Geralmente os sintomas são de início gradual. - Vômitos são raros (caso de válvula incompetente cursa com vômitos fecaloites) - Como geralmente está associado ao carcinoma, o histórico de perda de peso, sangramento retal e alteração de hábitos intestinais pode estar presente.

Acúmulo de secreções e gás Atonia de alças

Supercrescimento baceriano e aumento

das secreções

Desidratação e hipovolemia

I Habilidades Cirúrgicas – Discussão 02 I Thiago Almeida Hurtado • No estrangulamento de alças, é comum encontrarmos sinais como taquicardia e taquipneia, oligúria e

febre. Além disso, a dor costuma se intensa e persistente.

o A refratariedade ao tto clínico também sugere estrangulamento.

• Um achado interessante no toque retal é o sinal de Hochemberg, demarcado pela ausência de fezes no

reto, um achado extremamente sugestivo de obstrução. A presença de sangue pode levantar a suspeita de

carcinoma ou intussuscepção.

d) Diagnóstico

• É feito com base no exame físico e exames complementares:

• Raio X: níveis hidroaéreos, edema de parede... Em caso de dúvida do local de obstrução, podemos

utilizar contraste ou tomografia computadorizada

o Obstrução de intestino delgado: a distensão tende a ocupar uma posição mais central. Geralmente

há presença de múltiplos níveis hidroaéreos. A ausência de ar no cólon demarca uma obstrução

completa.

o Obstrução do cólon: a distenção tende ser periférica. A ausência de ar no reto demonstra uma

oclusão completa do cólon. Caso a distensão se expanda para o íleo, é um sinal de valva ileocecal

competente (não necessita de válvula!)

• TC: utilizada em casos de dúvida diagnóstica, é útil para detectar estrangulamento de alças e obstrução

completa de delgado (a incompleta é detectada com mais precisão por exames contrastados).

o Sua principal desvantagem é a detecção de sinais sugestivos de estrangulamento apenas em

estádios avançados e irreversíveis.

• Protossigmoidoscopia: deve ser utilizada em todos os pacientes com suspeita de obstrução colônica.

o ATENÇÃO! A colonoscopia é contraindicada, pois a insuflação de ar para realizar o

procedimento pode levar à perfuração intestinal.

e) Tratamento

• Clínico: feito para pacientes antes da operação cirúrgica (~12 a 24h antes), envolve sucção por sonda

nasogástrica (obstruções de delgado) e hidratação venosa para reestabelecer os níveis pressóricos

(muitos vômitos)

o A passagem de sonda pode tratar alguns quadros obstrutivos altos, como bridas. Na obstrução

baixa associada a válvula ileocecal incompetente (que não impede o refluxo de conteúdo para o

íleo – vômitos fecaloides) a sonda também é utilizada.

§ Não deve ser utilizado em casos de valva competente, pois há risco de estrangulamento

e perfuração/explosão (geralmente ocorre próximo ao ceco, por ter uma camada

muscular a menos).

o Dieta zero deve ser adotada

I Habilidades Cirúrgicas – Discussão 02 I Thiago Almeida Hurtado o Correção de distúrbios hidroeletrolíticos (mais comuns são Na, Ca, e Cl)

o A antibioticoterapia para gram-negativos deve ser iniciada para os casos de estrangulamento.

o ATENÇÃO! Não se deve adiar a cirurgia em indivíduos com hérnias externas encarceradas,

evidencia de estrangulamento e com sinais de irritação peritoneal!

• Cirúrgico: a conduta depende da etiologia e do local da obstrução (reparo da hérnia, estricturoplastia -

alargamento da área estrangulada sem remoção do intestino, reparo de bridas...)

• OBS: principal causa de obstrução alta são bridas e aderências, e de baixas são neoplasias.

2) Obstruções Funcionais

a) Íleo Paralítico

• Condição caracterizada pela parada da eliminação de gases e fezes na ausência de obstrução mecânica.

• Sua causa principal é pós-laparotomia, entretanto, pode ter causas como:

o Distúrbios eletrolíticos*

o Fármacos*

o Processos inflamatórios

o Hemorragias

o Isquemia

o Sepse

• Geralmente diferencia-se das obstruções pelo caráter inespecífico da dor e ruídos hidroaéreos reduzidos

desde o início do quadro. Além disso, no estudo contrastado, não há interrupção do trajeto.

• O tratamento consiste em jejum oral, drenagem nasogástrica, hidratação e correção de distúrbios

eletrolíticos.

b) Pseudo-Obstrução Intestinal

• É caracterizada por uma dismotilidade severa de todo o trato digestivo. Pode ser causada por distúrbios

neuromusculares ou secundária, quando causada por doença sistêmica (esclerodermia, DM, Parkinson,

AVE)

o Alguns autores defendem que ela se deve a hiperatividade simpática, o que explica sua

responsividade a alguns fármacos.

I Habilidades Cirúrgicas – Discussão 02 I Thiago Almeida Hurtado • Sua sintomatologia é inespecífica, porém, geralmente é de caráter crônico (> 03 meses de evolução)

• É sempre um diagnóstico de exclusão!