hemorróidas: terapêuticas instrumentais não cirúrgicas

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA

Hemorróidas: terapêuticas instrumentais

não cirúrgicas

André Gonçalo Novais Moreira Fonseca

M 2021

ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Hemorróidas: terapêuticas instrumentais não cirúrgicas

Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Medicina

Submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto

Estudante: André Gonçalo Novais Moreira Fonseca

Aluno do 6º ano profissionalizante de Mestrado Integrado em Medicina

Endereço eletrónico: [email protected]

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto

Endereço: Rua de Jorge Viterbo Ferreira nº228, 4050-313 Porto

Orientador: Professor Doutor Fernando Manuel de Castro Poças

Professor Catedrático convidado com Agregação do Instituto de Ciências Biomédicas Abel

Salazar, Universidade do Porto (ICBAS-UP)

Médico Assistente Graduado Sénior de Gastrenterologia no Centro Hospitalar Universitário do

Porto (CHUP)

Coorientador: Doutor Tiago André Pereira Guedes

Médico Interno de Formação Específica em Gastrenterologia no Centro Hospitalar Universitário

do Porto (CHUP)

Maio 2021

Hemorróidas: terapêuticas instrumentais não cirúrgicas

Estudante:

Orientador:

Coorientador:

Maio 2021

i

Agradeço,

ao Prof. Dr. Castro Poças, pela disponibilidade e orientação;

ao Dr. Tiago Guedes, pela motivação, acompanhamento e ensinamentos;

aos meus Pais e Irmã, por serem o pilar da minha vida;

à minha Avó, por todo o amor e carinho;

à Cátia, por tudo;

à minha Madrinha e Mariana, por serem família no verdadeiro significado da palavra;

aos meus amigos, pelo companheirismo e apoio;

ao meu Avô e Padrinho, aos quais dedico este trabalho, pelo orgulho que sentiriam no meu

percurso;

ii

Resumo

As hemorróidas são elementos anatómicos normais da unidade anorretal com funções

fisiológicas bem definidas. Consistem em estruturas vasculares localizadas na submucosa do

canal anal compostas por vasos sanguíneos, músculo liso e tecido conjuntivo.

A doença hemorroidária surge quando algum processo fisiopatológico perturba o

normal funcionamento e posição anatómica destas estruturas, ocorrendo sintomas como

retorragias, dor, prurido e corrimento mucoso.

O diagnóstico é habitualmente clínico, variando a sintomatologia de acordo com a

localização da hemorróida e do processo fisiopatológico subjacente.

A doença hemorroidária constitui uma das patologias anorretais benignas mais

frequentes, com elevada prevalência na população em geral e responsável por grande parte dos

motivos de referenciação a consultas de proctologia. Mesmo assim, o impacto da doença

hemorroidária encontra-se provavelmente subestimado, atendendo à não procura médica

motivada por vergonha, desconforto, medo e à percepção da dor comummente associada ao

tratamento cirúrgico, usado com maior frequência no passado.

O tratamento da doença hemorroidária pode, na maioria dos casos, cursar com

desaparecimento de sintomas e melhoria da qualidade de vida dos doentes. Este tratamento

tem por base o correto diagnóstico e classificação da doença hemorroidária e consiste,

globalmente, em medidas gerais direcionadas à alteração do trânsito gastrointestinal;

terapêutica médica direcionada à melhoria do fluxo sanguíneo hemorroidário; bem como

intervenção terapêutica instrumental não cirúrgica e cirúrgica.

Apesar de ser uma patologia reconhecida há muito tempo, ainda hoje a abordagem

terapêutica levanta algumas questões, não existindo um consenso absoluto quanto ao

tratamento ideal em cada caso específico. Este facto é salientado na escolha do melhor

tratamento para determinados grupos específicos como os doentes com doença inflamatória

intestinal, os doentes sob terapêutica antitrombótica e doentes imunocomprometidos.

Dentro do tratamento instrumental não cirúrgico existem várias opções, tais como a

escleroterapia, fotocoagulação por infravermelhos, crioterapia e a laqueação elástica. Nenhum

deles se encontra indicado como gold-standard, pelo que cada um deve ser adaptado às

particularidades individuais de cada doente.

O tratamento instrumental não cirúrgico aplica-se exclusivamente à terapêutica das

hemorróidas internas, embora pela continuidade tecidular possa induzir alguma redução do

componente externo hemorroidário.

iii

A maioria dos pacientes com doença hemorroidária grau I, II e III nos quais o tratamento

farmacológico falha podem ser tratados de forma eficaz com procedimentos instrumentais, que

apesar de minimamente invasivos são uma alternativa à cirurgia.

Os objetivos dos procedimentos são aliviar os sintomas do paciente, diminuindo o

tamanho ou a vascularização do tecido hemorroidário e aumentar a fixação do tecido

hemorroidário à parede retal para minimizar o prolapso.

Palavras-chave:

Hemorróidas; Terapêutica; Escleroterapia; Fotocoagulação por infravermelhos; Crioterapia;

Laqueação elástica

iv

Abstract

Hemorrhoids are normal anatomical elements of the anorectal unit with well-defined

physiological functions. They consist of vascular structures located in the submucosa of the anal

canal composed of blood vessels, smooth muscle and connective tissue.

Hemorrhoidal disease arises when some pathophysiological process disturbs the normal

functioning and anatomical position of these structures, with symptoms such as bleeding, pain,

itching and mucous discharge.

The diagnosis is usually clinical, with symptoms varying according to the location of the

hemorrhoid and the underlying pathophysiological process.

Hemorrhoidal disease is one of the most frequent benign anorectal pathologies, with

high prevalence in the general population and responsible for most of the reasons for referral to

proctology consultations. Even so, the impact of hemorrhoidal disease is probably

underestimated, given the lack of medical care motivated by shame, discomfort, fear and the

perception of pain commonly associated with surgical treatment, used more frequently in the

past.

The treatment of hemorrhoidal disease can, in most cases, lead to the disappearance of

symptoms and improvement of the patients quality of life. This treatment is based on the correct

diagnosis and classification of hemorrhoidal disease and consists, globally, of general measures

aimed at altering gastrointestinal transit; medical therapy aimed at improving hemorrhoidal

blood flow; as well as non-surgical and surgical instrumental therapeutic intervention.

Despite being a pathology recognized for a long time, the therapeutic approach still

raises some questions, and there is no absolute consensus on the ideal treatment in each specific

case. This fact is highlighted in the choice of the best treatment for certain specific groups such

as patients with inflammatory bowel disease, patients on antithrombotic therapy and

immunocompromised patients.

Within the non-surgical instrumental treatment there are several options, such as

sclerotherapy, infrared photocoagulation, cryotherapy and rubber band ligation. None of them

is indicated as gold-standard, so each one must be adapted to the individual characteristics of

each patient.

Non-surgical instrumental treatment applies exclusively to the treatment of internal

hemorrhoids, although due to tissue continuity it may induce some reduction in the external

hemorrhoidal component.

v

Most patients with hemorrhoidal disease grade I, II and III in which pharmacological

treatment fails can be treated effectively with instrumental procedures, which, although

minimally invasive, are an alternative to surgery.

The objectives of the procedures are to relieve the patients symptoms by decreasing the

size or vascularization of the hemorrhoidal tissue and to increase the fixation of the hemorrhoidal

tissue to the rectal wall to minimize the prolapse.

Keywords:

Hemorrhoids; Therapeutics; Sclerotherapy; Cryotherapy; Rubber band ligation; Infrared

photocoagulation

vi

Lista de Abreviaturas

ALTA- Sulfato de potássio de alumínio e ácido tânico

CU- Colite ulcerosa

CRI- Crioterapia

DC- Doença de Crohn

DH- Doença hemorroidária

DII- Doença inflamatória intestinal

EUA- Estados Unidos da América

FCIV- Fotocoagulação por infravermelhos

LE- Laqueação elástica

OF- Óleo fenicado

POL- Polidocanol

SCL- Escleroterapia

TACG- Terapêutica anticoagulante

TAGP- Terapêutica antiagregante plaquetária

vii

Índice

Resumo .......................................................................................................................................... ii

Abstract .........................................................................................................................................iv

Lista de Abreviaturas .....................................................................................................................vi

Lista de Figuras ............................................................................................................................ viii

Introdução ..................................................................................................................................... 1

Objetivos ....................................................................................................................................... 2

Métodos ........................................................................................................................................ 2

Função Fisiológica ......................................................................................................................... 3

Fisiopatologia da doença hemorroidária ...................................................................................... 4

Epidemiologia ................................................................................................................................ 5

Impacto na vida diária ................................................................................................................... 6

Tratamento.................................................................................................................................... 7

Tratamento médico não instrumental ...................................................................................... 7

Tratamento instrumental não cirúrgico .................................................................................... 9

Escleroterapia ...................................................................................................................... 10

Fotocoagulação por Infravermelhos ................................................................................... 14

Crioterapia ........................................................................................................................... 16

Laqueação Elástica .............................................................................................................. 17

Tratamento Cirúrgico .............................................................................................................. 22

Abordagem em casos particulares .............................................................................................. 23

Imunocomprometidos ............................................................................................................ 23

Doença Inflamatória Intestinal ................................................................................................ 24

Terapêutica anti-trombótica ................................................................................................... 26

Gravidez................................................................................................................................... 28

Conclusão .................................................................................................................................... 29

Apêndice...................................................................................................................................... 31

Bibliografia .................................................................................................................................. 36

viii

Lista de Figuras

Figura 1. Hemorrhoidal Disease Symptom Score…………………………………………………………31

Figura 2. Short Health ScaleHD……………………………………………………………………………………..32

Figura 3. Escleroterapia. Através de um anuscópio, é inserida uma agulha (A) que

penetra até ao plano submucoso (B). A injeção de esclerosante vai provocar uma reação

inflamatória discreta, com trombose intravascular, fibrose da submucosa (C) e, consequente

fixação do tecido hemorroidário ao tecido subjacente (D)…………………………………………………….…33

Figura 4. Ilustração de abordagem técnica utilizando a fotocoagulação por

infravermelhos (FCIV). A FCIV utiliza energia infravermelha que é convertida em calor, levando

a coagulação, oclusão, esclerose, fibrose e fixação do tecido hemorroidário……………………………34

Figura 5. Laqueação elástica. Através de um anuscópio, um dispositivo ligante é inserido

no canal anal. Por método de sucção o dispositivo envolve o tecido hemorroidário (A). Quando

em contacto com o tecido hemorroidário, o ligante dispara bandas elásticas, comprimindo a

base hemorroidária (B). Após o procedimento, as bandas elásticas permanecem na base

hemorroidária levando a isquemia tecidual (C). Após alguns dias o tecido hemorroidário vai

necrosar e cair, deixando uma escara que cicatriza em aproximadamente 3 semanas (D)………..35

1

Introdução

A doença hemorroidária (DH) é uma das patologias mais antigas a ser descrita na

literatura. A primeira referência conhecida a esta condição está documentada num papiro

egípcio datado em 1700 a.C. 1 Inclusive, na Bíblia, é possível encontrar alusões à DH. 2

Hemorróidas são estruturas anatómicas que consistem em canais vasculares dilatados,

compostos por músculo liso e tecido conjuntivo que se encontram entre a mucosa e o esfíncter

anal interno. Normalmente encontram-se localizadas ao longo do canal anal em três colunas –

lateral esquerda, anterior direita e posterior direita. 3

A sua origem resulta de comunicações arteriovenosas diretas, principalmente entre os

ramos terminais das artérias retal superior e hemorroidária superior e, em menor extensão,

entre ramos originários das artérias hemorroidária inferior e média e o tecido conjuntivo

circundante. 4

Consoante a sua localização mais proximal ou distal à linha pectínea, dividem-se em

internas, externas ou mistas. 5 A linha pectínea é a principal referência anatómica quando se

considera a avaliação e tratamento das hemorróidas, sendo o ponto de encontro dos epitélios

colunar (mucoso) e da anoderme (escamoso), encontrando-se normalmente 3 centímetros

proximalmente à margem anal. 1

As hemorróidas externas têm origem no plexo hemorroidário inferior, estando situadas

distalmente à linha pectínea, sendo cobertas por epitélio escamoso e inervadas por nervos

somáticos. Geralmente são assintomáticas, podendo, contudo, dar origem a sintomas, como dor

aguda, no caso de trombose hemorroidária. 6

As hemorróidas mistas (internas e externas) surgem acima e abaixo da linha pectínea. 7

As hemorróidas internas têm origem no plexo hemorroidário superior, sendo recobertas

por epitélio colunar ou transicional, inervadas por nervos simpáticos ou parassimpáticos,

localizando-se proximalmente à linha pectínea. 8, 9 Quando sintomáticas, dão origem à DH. 6 A

sua apresentação é variável e pode ir desde perdas hemáticas de sangue vermelho vivo (é

frequente os doentes referirem a presença de sangue no papel higiénico ou sangue que pinga

na sanita após a defecação), prolapso com consequente desconforto, prurido e corrimento de

muco e pequenas quantidades de fezes. 10 Contrariamente às hemorróidas externas, as

hemorróidas internas raramente sofrem trombose. 1

A classificação de Goligher permite classificar as hemorróidas internas em diferentes

graus de acordo com a magnitude de prolapso apresentado. No grau I não há prolapso, no grau

2

II há prolapso com o esforço e redução espontânea, no grau III o prolapso com o esforço

necessita de redução manual e no grau IV o prolapso é permanente e irredutível. 5

Objetivos

O principal objetivo desta revisão bibliográfica é reunir a evidência científica existente

para os diferentes métodos instrumentais não cirúrgicos no tratamento da patologia

hemorroidária. Pretende-se salientar as principais vantagens, desvantagens, complicações e

contra-indicações de cada.

Métodos

Esta tese baseou-se numa revisão bibliográfica de artigos indexados na base de dados

eletrónica Pubmed e de outros documentos emitidos por sociedades e entidades científicas. Os

artigos utilizados foram publicados maioritariamente nos últimos dez anos. A partir dos

mesmos, foram selecionados mais artigos que, apesar de poderem ter sido publicados há mais

de dez anos, se revelaram potencialmente relevantes para a elaboração deste trabalho. A

pesquisa incidiu em artigos de revisão bibliográfica e sistemática, meta-análises e ensaios

clínicos escritos na língua inglesa. Além destes, as mais recentes orientações clínicas

Portuguesas e Francesas foram referenciadas. As palavras-chave a ser empregues na busca de

artigos foram ‘Hemorrhoids', ‘Therapeutics’, ‘Sclerotherapy’, ‘Infrared photocoagulation’,

‘Cryotherapy’ e ‘Rubber band ligation’.

Durante a redação do trabalho, foi utilizado o programa EndNote®, para organização das

referências bibliográficas.

3

Função Fisiológica

As hemorróidas como estruturas anatómicas intimamente relacionadas à

anatomofisiologia do anorreto apresentam algumas funções bem estabelecidas.

De uma forma geral, além de participarem na drenagem venosa do canal anal as

hemorróidas têm três importantes funções. 4

Primeiro, participam na continência anal. O esfíncter anal interno é responsável por 60

a 80% da pressão anal normal em repouso, sendo que a sua ação isolada deixa uma lacuna de 7

a 8 mm, tornando-o incapaz de ocluir o canal anal por si só. Essa lacuna é preenchida pelo

conjunto das hemorróidas, responsáveis por 15% a 20% da pressão anal em respouso. 11,12

Segundo, protegem o canal anal e esfíncter anal durante a defecação, ao ingurgitarem

devido ao preenchimento venoso, promovendo um amortecimento do canal anal durante a

defecação. 4

Terceiro, formam um pavimento compressível permitindo que o ânus feche

completamente quando em repouso. 4

4

Fisiopatologia da doença hemorroidária

A fisiopatologia exata da DH não se encontra totalmente compreendida. 3 No entanto,

existem quatro eventos fisiopatológicos centrais universalmente reconhecidos: a deterioração

do tecido conjuntivo local; o processo de deslizamento das hemorróidas; a redução do retorno

venoso dos sinusóides para a veia retal superior e veia retal média durante a defecação; e por

último, a estagnação do sangue dentro do plexo dilatado. 11

A obstipação crónica é vista como o principal fator de risco para o desenvolvimento de

DH. Um aumento crónico na pressão intra-abdominal, em combinação com a ausência de

válvulas nas veias retais, limita a drenagem venosa durante a evacuação, resultando numa

dilatação anormal do plexo hemorroidário interno. O ingurgitamento vascular permanente leva

à degeneração do tecido conjuntivo com consequente deslizamento hemorroidário. 1

Condições como dieta pobre em fibra alimentar e estilo de vida sedentário propiciam o

aparecimento e/ou agravamento da obstipação, por conseguinte, aumentam o risco de

desenvolvimento de patologia hemorroidária. 1

Outras etiologias para um aumento da pressão intra-abdominal, como obesidade,

gravidez, esforço defecatório prolongado, ou prática de halterofilismo estão também associadas

ao desenvolvimento de DH, pelo mesmo mecanismo fisiopatológico descrito para a obstipação.

13

Fatores como o envelhecimento e doenças que afetam o colagénio correlacionam-se à

DH, por comprometimento do tecido conjuntivo. 11

Além da degeneração do tecido conjuntivo, observa-se ainda disrupção de fibras

musculares do músculo de Treitz, devido aos constantes ciclos de contração/relaxamento

durante a evacuação. 11 Da ação sinérgica entre a degeneração do tecido conjuntivo e a

disrupção muscular resultará um prolapso hemorroidário permanente, seja ele manualmente

reversível (Goligher III) ou irreversível (Goligher IV). 11

Existe ainda uma relação entre diarreia crónica e DH, explicada pelo facto de haver uma

contração anal prolongada na tentativa de manter a continência, evitando perdas fecais

involuntárias. A pressão anal em repouso elevada contribui para a diminuição do retorno venoso

e por sua vez ingurgitamento hemorroidário, originando um círculo vicioso fisiopatológico para

a DH. Além disso, a frequência e características do trânsito fecal diarreico pode adicionalmente

gerar trauma local, culminando em erosões superficiais da mucosa e, subsequentemente,

retorragias. 13,14

5

Epidemiologia

A DH é a patologia proctológica mais comum nos adultos. 15 A prevalência exata é difícil

de estabelecer, isto porque muito dos doentes que sofrem desta patologia não procuram ajuda

médica. O pico de incidência é entre os 45-65 anos, sendo raro o seu aparecimento antes dos

20 anos. Entre géneros a prevalência é sensivelmente maior no sexo feminino. 1

Atualmente, existem poucos estudos que foquem a epidemiologia da DH. Um dos mais

antigos, realizado na década de 90, comprovou uma prevalência de 4,4% em países como os

Estados Unidos da América (EUA) e Inglaterra. 16

Num estudo austríaco com 970 doentes propostos para programa de rastreio de cancro

colorretal a incidência de DH atingiu aproximadamente os 40%, com a maioria (72,89%) a

apresentar DH grau I e 1% grau IV. 17

Apesar de valores tão díspares, é inquestionável a dimensão que esta patologia tem na

população e nos serviços de saúde. De tal forma que a DH foi descrita como a quarta patologia

mais diagnosticada em ambulatório nos EUA, sendo responsável por cerca de 5 milhões de

consultas anuais. 18 Estima-se que nos EUA mais de 50% da população com mais de 50 anos já

tenha experianciado algum episódio de perturbação hemorroidária. 16

Não existem dados epidemiológicos concretos disponíveis para Portugal, no entanto

alguns especialistas acreditam que cerca de 20% da população com mais de 50 anos sofram

desta patologia, sendo que o número de cirurgias ultrapassa as 40 mil por ano.

Pela sua prevalência é uma patologia que acarreta grande consumo de recursos e com

elevado custo associado. Um estudo realizado nos EUA, envolvendo uma amostra populacional

de 1.4 milhões de doentes com diagnóstico definitivo de DH, concluiu que, apenas no ano de

2014, 770 milhões de dólares foram gastos em despesas relacionadas à doença. 19 De referir

que, apesar de o diagnóstico de patologia hemorroidária não ser dificil, é muitas vezes

subdiagnosticado. Desta forma, adicionando aos diagnósticos definitivos os diagnósticos

presumíveis de hemorróidas, os custos associados a esta patologia seriam mais avultados,

apesar de não haver dados concretos. 20

6

Impacto na vida diária

O impacto da DH na vida diária é um tema pouco explorado que carece de mais estudos

clínicos. A qualidade de vida é um parâmetro inespecífico e importante da sensação subjetiva

de bem-estar de uma pessoa. Integra não só o estado de saúde, mas também o domínio físico,

mental e social. Consequentemente, foi relatado que a qualidade de vida deve ser usada como

parâmetro chave na avaliação da DH. 21 Para tal, são propostos dois questionários, Hemorrhoidal

Disease Symptom Score e Short Health ScaleHD (ver Figura 1 e 2, disponíveis na secção Apêndice),

que quando usados em combinação, fornecem uma adequada visão geral dos sintomas, como

esses sintomas são experienciados pelo doente e o seu impacto na vida diária e no bem-estar.

15

O constrangimento causado pela patologia é algo ininterrupto na vida dos doentes,

devido ao estigma que existe em torno da doença, considerada pela população como algo não

higiénico. A preocupação quanto a uma recaída da DH é algo que os doentes reportam

constantemente, levando a restrições e mudanças na rotina diária. Sentimento de vergonha,

apatia e ansiedade são estados emocionais que marcam a vivência do doente, que se tende a

isolar para evitar constrangimentos sociais. Para além da vida social e profissional, também a

vida sexual é afetada. 22 O receio de desenvolver neoplasia retal devido ao aparecimento e

evolução da DH é frequentemente mencionado pelos doentes. Receio esse que deve ser

prontamente desmistificado pelo médico assistente, uma vez que não existe relação entre DH e

neoplasia retal. 22

No entanto, contrariamente ao que seria de esperar, um estudo austríaco com 380

doentes demonstrou que hemorróidas grau I,II,III não causam um impacto negativo na

qualidade de vida destes indivíduos. Mesmo hemorróidas sintomáticas (prolapso redutível,

retorragia, prurido) acabam por não ter um impacto negativo significativo. Nenhuma justificação

foi encontrada pelos autores do estudo para explicar estes dados. De salientar que no estudo

não existiam casos de trombose hemorroidária. Estes dados sugerem que o impacto da DH na

vida diária não seja tão negativo como sugerido, e que como tal, muitas intervenções

terapêuticas possam ser evitadas. 21

7

Tratamento

As hemorróidas são parte da anatomia anorretal normal, pelo que o tratamento apenas

está indicado caso se tornem sintomáticas, ou seja, perante DH. 8

As diferentes abordagens terapêuticas à DH dividem-se em tratamento médico não

instrumental, tratamento instrumental não cirúrgico e tratamento cirúrgico. 1

Tratamento médico não instrumental

Hábitos defecatórios alterados têm um papel central no desenvolvimento

hemorroidário. O esforço e tempo defecatório prolongado, aliado a evacuações frequentes

contribuem para o desenvolvimento e progressão da DH. 23

Uma gestão e aconselhamento otimizado dos hábitos defecatórios, em conjunto com

alterações dietéticas e mudanças no estilo de vida são a base do tratamento conservador, o

qual, normalmente, é a primeira linha terapêutica para doentes com DH. 3,24

A modificação dietética deve englobar um consumo adequado de fibras e fluídos. A

necessidade média diária de fibra num adulto americano é de 35 a 38 g/d, no entanto

diariamente ingere apenas ≈ 15 g/d, resultando num défice de 20 a 25 g de fibra por dia. 25

Portanto, a suplementação diária recomendada de fibra deve ser entre 20 e 25 gramas

acompanhadas de 600mL de água diária. 23 Na ausência de uma correta ingestação de água, o

consumo de 20-25 g de fibra leva ao endurecimento das fezes, o que motiva o trauma local e

consequente hemorragia. Portanto, especificar o volume diário de água a suplementar é

essencial. 26

Os doentes devem ser aconselhados a evacuar apenas uma vez por dia, evitar esforço

excessivo na defecação e a não permanecer demasiado tempo na sanita, não mais que 3

minutos. 25 Deve ainda ser aconselhada a prática de exercício físico regular e evição de fármacos

causadores de diarreia e obstipação. 27

A eficácia do tratamento conservador foi testada em doentes sintomáticos com DH

avançada (Goligher III e IV) que se encontravam já referenciados para tratamento cirúrgico. Dos

85 doentes, todos tinham sintomatologia hemorroidária e 61 doentes apresentavam episódios

hemorrágicos. Após um follow-up de 40 meses, e seguindo as recomendações dietéticas e de

hábitos defecatórios, 58 (68,2%) dos 85 doentes relataram estar muito satisfeitos, 11 (12,9%)

moderamente satisfeitos, e apenas 16 (18,9%) não estavam satisfeitos com os resultados. O

prolapso hemorroidário melhorou em 48 doentes (56,5 %); não progrediu em 22 doentes

8

(25,9%); e continuou a progredir em apenas 4 doentes (4,7%). As retorragias inicialmente

estavam presentes em 61 doentes (71,8%), após o estudo clínico o número de doentes com

retorragias diminuiu para 25 (29,4%). Apenas 11 doentes dos 85 iniciais (12.9%) tiveram

necessidade de tratamento cirúrgico subsequente. Desta forma, conclui-se que o tratamento

conservador além de prevenir a progressão da doença e as retorragias, previne a cirurgia na

maioria dos doentes com DH avançada. 23

Em doentes muito sintomáticos é normalmente associada terapêutica farmacológica ao

tratamento conservador. Os medicamentos flebotónicos são usados frequentemente na DH

grau I-II. Os mais usados são os flavonóides, atuam melhorando o tónus vascular, a drenagem

linfática e controlando a inflamação local. Apresentam um efeito benéfico comprovado, ao

reduzir sintomas como prurido, retorragias e corrimento retal, relatando os doentes uma

melhoria sintomática global em 58% dos casos. 28 No controlo álgico não demonstraram grande

eficácia. 29

No entanto, não existe ainda evidência suficiente para especificar qual a dosagem ótima,

duração de tratamento ideal ou superioridade entre fármacos. 13 Desta forma, estudos

adicionais são necessários para que o uso generalizado destes medicamentos possa ser

justificado. 1

Para além dos flebotónicos existe uma grande variedade de tratamentos tópicos que

habitualmente contêm anestésicos locais, corticóides, bismuto, e agentes vasoconstritores. O

seu uso prolongado é desaconselhado e são frequentemente causa de dermatite tóxica. 5 Para

alívio sintomático não farmacológico são recomendados banhos de assento, úteis no alívio da

dor e manutenção da higiene anal. 30

Exceto no caso de trombose, as hemorróidas internas e externas respondem

favoravelmente à terapêutica não instrumental, com maior grau de evidência nas hemorróidas

grau I-III. No entanto, quando o tratamento médico não instrumental não resolve os sintomas

ou se a extensão da DH é grave, existem outras opções terapêuticas. 3

9

Tratamento instrumental não cirúrgico

O tratamento instrumental não cirúrgico, encontra-se essencialmente recomendado em

casos de DH grau I, II e III nos quais o tratamento médico não instrumental falha. Estes métodos

constituem alternativas às terapêuticas cirúrgicas, que são primordialmente utilizadas na DH

grau IV. 31

Os objetivos da aplicação destes procedimentos consistem em aliviar os sintomas do

doente, através da diminuição do tamanho e vascularização do tecido hemorroidário, bem como

através da fixação do tecido hemorroidário à parede retal para minimizar o prolapso. 32

O tratamento instrumental aplica-se exclusivamente à terapêutica das hemorróidas

internas, embora pela continuidade tecidular possa induzir alguma redução do componente

externo hemorroidário. 5

Os tratamentos instrumentais são conservadores, isto é, não provocam alterações

anatómicas ou funcionais que possam perturbar as funções básicas de continência e defecação.

33

Dos vários métodos instrumentais não cirúrgicos disponíveis para terapêutica da DH

destacam-se a laqueação elástica (LE), escleroterapia (SCL), fotocoagulação por infravermelhos

(FCIV) e a crioterapia (CRI).

Qualquer um dos procedimentos pode ser realizado em ambulatório de forma segura e

eficaz com o médico proctologista, permitindo reavaliações e intervenções frequentes, se

necessárias.

O facto destes procedimentos serem realizados em ambulatório, sem necessidade de

anestesia local ou geral, permite reduzir os custos associados a internamentos, além de serem

procedimentos ‘time-saving’, uma vez que não incapacitam o doente para a sua atividade diária

e laboral nos dias após o procedimento. 34

O procedimento a optar pode depender da preferência e experiência do proctologista,

disponibilidade do equipamento, comorbilidades associadas e preferência do doente. 35 No

entanto, os pacientes devem compreender que todos têm uma taxa de recorrência variável e

podem exigir aplicações repetidas. 24

De uma forma global estes métodos não devem ser realizados na presença de prolapso

permanente (grau IV), trombose ou dor anal, fissura ou supuração anal ou em presença de

proctopatia rádica, pelo risco de inflamação com fibrose retrátil. 5,36

10

Escleroterapia

A SCL é um procedimento que se baseia na injeção de agentes esclerosantes na base da

hemorróida interna, utilizando uma agulha que penetra até ao plano submucoso. É um

procedimento minimamente invasivo e que não necessita de preparação prévia. 2

A injeção vai provocar uma reação inflamatória discreta, com trombose intravascular,

fibrose da submucosa e, consequente fixação do tecido hemorroidário ao tecido subjacente (ver

Figura 3, disponível na secção Apêndice). Além disso, a obliteração do leito vascular dentro e

próximo ao nódulo hemorroidário pode levar à redução das hemorróidas. 5,37

Pela sua maior eficácia, a SCL é recomendada para hemorróidas grau I ou II. 7 No entanto,

pode ser usada em doentes com DH grau III, embora a sua eficácia nestes casos não esteja

totalmente definida, necessitando de mais estudos clínicos. 24

Com o passar do tempo, a procura pelo esclerosante ideal levou à introdução de agentes

como oleato de monoetamolamina, quininoureia, tetradecil sulfato de sódio, morrhuato de

sódio, 50% dextrose em água, ALTA (sulfato de potássio de alumínio e ácido tânico), óleo

fenicado (OF) e polidocanol (POL). 31,34,38

Em Portugal, o esclerosante mais utilizado é o POL líquido, encontrando-se ainda

comercializado o tetradecil sulfato de sódio – raramente utilizado neste contexto. Apesar de

mais conhecido pela substância ativa, a Designação Comum Internacional (DCI) do POL é

lauromacrogol 400, comercializado sob a marca Etoxisclerol®. 5

Na técnica mais utilizada, uma agulha, de preferência de calibre 25 G 35, é introduzida

através de um endoscópio ou anuscópio e 1 a 3 mL de esclerosante são injetados. 39 Quando

utilizado o POL líquido a 3%, a dose de esclerosante por cada pedículo hemorroidário não deve

ultrapassar 1mL. No caso do pedículo hemorroidário às 11 horas (anterior direito) nos homens,

devido à proximidade da uretra e da próstata, a quantidade injetada não deve ultrapassar os 0,5

mL. 40 Em Portugal, segundo a Sociedade Portuguesa de Gastroenterologia, é mais frequente o

uso de POL líquido a 1% ou 2%. 13 Deve ter-se especial cuidado na área do esfíncter anal interno

devido ao risco de danos e subsequentes problemas de incontinência. 40

É importante que a injeção seja feita na submucosa da base do tecido hemorroidário e

não na própria hemorróida, caso contrário, pode causar dor precordial e abdominal superior

transitória imediata. 7 Recomendam-se duas a três injeções por sessão. 33

O efeito benéfico é obtido após várias sessões de tratamento, habitualmente três com

um intervalo mínimo de duas semanas. 5

Para além do POL líquido existe a possibilidade de manipular POL em espuma, usando a

técnica de Tessari, em que duas seringas são conectadas a uma torneira de três vias. São

11

inseridos 2 mL de POL numa seringa de 10 mL, e 8 mL de ar noutra seringa com os mesmos 10

mL. Por ação mecânica, pressionando os êmbolos das seringas, formam-se 10 mL de espuma. É

possível utilizar 20 mL de espuma (4mL de POL e o restante volume de ar), dependendo do

volume hemorroidário e sua complacência. A espuma permite uma maior adesão ao endotélio,

maior capacidade de esclerose e maior eficácia, conforme documentado em diversos estudos

de flebologia, mantendo a segurança. 41,42

O POL em espuma a 2% foi estudado numa população de 2000 doentes portugueses

com DH grau II-IV. A distribuição na classificação em graus da DH no estudo foi: 61% dos doentes

com DH grau II, 29% dos doentes com DH grau III e 10% dos doentes com DH grau IV. Dos 2000

doentes, 10,5% (210 doentes) estavam sob terapêutica antitrombótica (92 com antiagregação

plaquetária dupla, 96 sob anticoagulação e 22 sob anticoagulação e antiagregação plaquetária

simultânea). No ensaio clínico foi utilizada uma agulha 21 G para injeção do POL em espuma. O

número de sessões necessárias para obter sucesso clínico foi: 1 sessão em 63%, 2 sessões em

28% e, 3 a 4 sessões em 9% dos doentes. Quatro semanas após o procedimento, 98% dos

doentes relataram estar muito satisfeitos com o resultado, com redução ou ausência de

retorragias e prolapso. O pós-intervenção foi bem tolerado, 92% dos doentes reportaram não

ter sentido dor ou ter sentido dor mínima, controlada com paracetamol. Dor moderada foi

relatada em 6% dos doentes e 2% apresentaram dor intensa, controlada por paracetamol e anti-

inflamatórios não esteróides, sem necessidade de admissão hospitalar. Em 10 doentes (0,5%)

houve necessidade de realizar terapêutica cirúrgica para obter resultados clínicos satisfatórios

(8 casos eram tromboses hemorroidárias e 2 casos de supuração anal). Da população a realizar

terapêutica anti-trombótica - 210 doentes - , apenas 2 doentes (ambos a fazer terapêutica

antiagregante e terapêutica anticoagulante) sofreram hemorragia clinicamente significativa,

com necessidade de admissão hospitalar, transfusão sanguínea e suspensão da terapêutica

anticoagulante. De referir que, apesar da hemorragia, estes doentes apresentavam fibrose

hemorroidária adequada após 3 semanas do procedimento. Na restante amostra populacional,

que não realizava terapêutica anti-trombótica, apenas 1 caso (0,05%) teve hemorragia

clinicamente significativa com necessidade de internamento hospitalar. Foram descritos alguns

relatos masculinos de disúria transitória (24-48 h), 4 doentes (0,03%) apresentaram retenção

urinária transitória, com necessidade de colocação de cateter de Foley em 1 dos 4 casos. Apesar

de não fazer parte do protocolo do estudo, 1112 doentes foram reexaminados, a pedido dos

próprios. Destes, 954 doentes (86%) apresentavam diminuição do prolapso, comprovado pelo

proctologista. 42

Um outro estudo realizado para tratamento de DH grau I demonstrou que o uso de POL

em espuma a 3% é mais eficaz do que quando usado em forma líquida a 3%. 37 Este ensaio clínico,

12

envolvendo 130 doentes com DH grau I, propôs que 64 doentes fossem sujeitos a SCL com POL

líquido a 3%, enquanto que aos restantes 66 doentes fosse aplicada SCL com POL em espuma a

3%. A taxa de sucesso foi elevada em ambos os grupos. O grupo sujeito a SCL com POL líquido

apresentou uma eficácia de 84% enquanto o grupo sujeito a POL em espuma apresentou uma

eficácia de 99%. O número de sessões necessárias para cessar as retorragias foi em média

superior no grupo de POL líquido (1,42) em comparação com o grupo proposto a POL em espuma

(1,04). Após a primeira sessão, 69% dos doentes propostos a POL líquido relataram ausência de

retorragias, enquanto no grupo proposto a POL em espuma, o mesmo relato foi feito por 88%

dos doentes. Duas semanas depois, após uma 2ª sessão de SCL, a ausência de retorragias foi

descrita em 92% dos doentes propostos a POL líquido e em 98% em doentes propostos a POL

em espuma. No grupo líquido, 8% necessitou de uma 3ª sessão de SCL, enquanto no grupo em

espuma essa percentagem desce para os 2%. Dos doentes propostos a uma 3ª sessão de SCL em

POL líquido, 2% não obtiveram melhoria clínica; já no grupo proposto a SCL com POL em espuma

esse valor é de 1,5%. Relativamente à dor durante e após o procedimento não houve diferença

significativa entre os dois grupos, sendo que a maioria dos doentes revelou não ter dor ou sentir

apenas uma dor mínima. Para além disso, a quantidade de substância ativa necessária para o

sucesso terapêutico com o POL em espuma, foi 40% da necessária para obter os mesmos

resultados com o POL líquido. Relativamente às complicações associadas apenas há a registar

um caso de prostatite no grupo do POL em espuma. 37

Desta forma, o uso do POL em espuma parece oferecer claras vantagens em relação ao

líquido no tratamento da DH.

Na Alemanha, a SCL com POL líquido a 3% é o tratamento de eleição para hemorróidas

grau I e II e substituiu o OF a 5%, devido à eficácia similar, menores efeitos adversos, menor

número de sessões terapêuticas necessárias e menor volume de esclerosante injetado.37,43

Casos de infeção local, formação de fístulas, impotência sexual, síndrome de dificuldade

respiratória aguda foram reportados após o uso de OF a 5%. 37

Quando comparados, o POL líquido a 3% e o OF a 5%, em hemorróidas grau I-II, um

estudo revelou que, após a primeira sessão, para a mesma amostra populacional (75 pessoas

em cada um dos grupos), o grupo do POL apresentou uma eficácia de 60,6%, enquanto o grupo

do OF apresentou 38,1%; após uma segunda sessão de SCL o primeiro grupo apresentou 94,7%

de eficácia, contra 84% do grupo que recebeu OF. Dos doentes do grupo do POL, apenas 5

necessitaram de uma terceira sessão, enquanto no grupo do OF 12 doentes necessitaram uma

terceira sessão. No grupo que recebeu POL, 88,7% refere não ter tido dor no pós-operatório, no

grupo do OF a percentagem desce para os 82,5%. Em nenhum dos grupos ocorreram efeitos

adversos relevantes. 43

13

Atualmente, em França, apenas o cloridrato duplo de quinina e ureia está autorizado. 33

Do nosso conhecimento, não existem estudos clínicos publicados utilizando o cloridrato duplo

de quinina e ureia, carecendo de dados sobre a sua eficácia e efeitos adversos.

Após a SCL é frequente um desconforto anal ligeiro. Pelo contrário, a hemorragia pós-

procedimento é incomum, pelo que este procedimento deve ser considerado para pacientes

que apresentem elevado risco hemorrágico, como doentes anticoagulados. 9

Em raras ocasiões pode ocorrer disfunção erétil, complicações infeciosas como abcesso

retroperitoneal ou celulite perineal, formação de fístulas, fasceíte necrotizante, bacteriémia e

sépsis retroperitoneal. 44,45

A SCL apresenta algumas contraindicações bem estabelecidas, sendo absolutamente

contraindicada em casos de hipersensibilidade à substância ativa, doenças sistémicas agudas

graves (especialmente quando não tratadas) e inflamação aguda anal. Nas contraindicações

relativas incluem-se: estado febril, asma brônquica, doenças inflamatórias intestinais crónicas e

estados de hipercoagulabilidade conhecidos. 40

Não há consenso sobre o benefício da profilaxia antibiótica sistemática em caso de

injeções esclerosantes. No entanto, é lícito fazê-lo, em particular em indivíduos com risco

aumentado de infeção (particularmente diabéticos e imunossuprimidos). 33

14

Fotocoagulação por Infravermelhos

A FCIV é usada principalmente para DH grau I e II, podendo ser equacionada para

doentes com hemorróidas grau III que falharam no tratamento médico não instrumental. 46

É um procedimento não-invasivo, seguro, fácil, de curta duração e com um curto período

de recuperação. É uma técnica eficaz e com níveis baixos de dor no pós-procedimento quando

comparada com outras técnicas, sendo um procedimento bastante utilizado. 47

A FCIV utiliza energia infravermelha que é convertida em calor, cujo efeito leva a

coagulação, oclusão, esclerose, fibrose e fixação do tecido hemorroidário. 5,48 A fonte de

radiação infravermelha é uma lâmpada de halogéneo de 15 Volts. Esta energia é conduzida

através de uma sonda recoberta distalmente por um polímero, que evita a aderência da sonda

aos tecidos. 49 A ponta distal da sonda é colocada em contato com o tecido hemorroidário, de

preferência acima da linha pectínea - zona indolor – e junto aos pedículos hemorroidários nas

posições 3, 7 e 11 dos ponteiros do relógio (posição lateral esquerda, posterior direita e anterior

direita, respetivamente). 39 A cada segundo, são gerados pulsos de energia infravermelha, que

aumentam a temperatura tecidual até valores perto de 100ºC, produzindo uma área de

coagulação proteica de 3mm de diâmetro por 3mm de profundidade (ver Figura 4, disponível na

secção Apêndice). 44,49

Em cada um dos plexos hemorroidários intervencionados devem ser feitos 3 pontos de

fotocoagulação. O procedimento demora geralmente menos de 30 segundos por cada

hemorróida abordada. 49

Após 10 a 14 dias, o tecido necrótico desaparece, deixando uma úlcera recoberta por

tecido de granulação. Inicia-se então, o processo de cicatrização com aparecimento do novo

epitélio, o qual deve estar finalizado ao fim de 3-4 semanas, dependendo dos casos. 49

Por cada sessão, um, dois ou três pedículos hemorroidários podem ser tratados, sendo

que a sessão pode ser repetida 2 a 4 vezes, com um espaço mínimo de 21 dias entre elas, sem

qualquer complicação. 47

Para comparar a FCIV com a SCL no tratamento de doentes grau I-II, foi feito um ensaio

clínico com 70 doentes propostos a terapêutica com FCIV e 60 doentes propostos a tratamento

com SCL com OF. Logo após o procedimento não se verificou diferença estatisticamente

significativa entre ambos, com a percentagem de eficácia a rondar os 70%. Após um ano de

follow-up, 7 doentes tratados com FCIV necessitaram de nova sessão, enquanto no grupo da

SCL apenas 1 doente necessitou de nova sessão terapêutica. Daqui se depreende a igual eficácia

entre as duas opções terapêuticas, com o revés da FCIV necessitar de maior número de sessões.

50

15

Quando aliada ao tratamento conservador, o uso da FCIV parece obter melhores

resultados. O uso de flavonóides por 5 dias em combinação com FCIV está documentado num

ensaio clínico como sendo benéfico no controlo da hemorragia pós-procedimento. No grupo de

doentes propostos a fazer flavonóides associados a FCIV a percentagem de pacientes sem

retorragias após 5 dias foi de 75%, enquanto o grupo proposto a FCVI isolada apenas 56% dos

pacientes não apresentava retorragias 5 dias após o procedimento. Apenas doentes grau I-III

foram incluídos no ensaio clínico. Os doentes grau I-II tiveram uma resposta de 82,5% e 61,7%,

respetivamente, o grupo III teve uma percentagem bastante inferior de 22.9%. 51

Recentemente, com o aparecimento da fotocoagulação endoscópica é possível diminuir

o tempo de atraso no procedimento terapêutico, uma vez que permite a sua realização aquando

da endoscopia, permitindo ainda uma melhor visualização hemorroidária quando comparado

com a vista pelo anuscópio. 48

Após analisada a bibliografia sobre a temática conclui-se que a FCIV é uma técnica

segura, sem complicações sérias relatadas. Complicações menores, como dor transitória ou

retorragia mínima são frequentes, com uma incidência reportada de 20-35% e 5-25%

respetivamente 47, tenesmo ou desconforto anal. 52

As desvantagens incluem o custo do equipamento, as limitações da técnica no

tratamento de hemorróidas volumosas, a necessidade de mais sessões do que a LE e uma maior

taxa de recorrência. 1

16

Crioterapia

A CRI está recomendada na DH grau I-III. 53 Esta técnica utiliza a congelação para necrose

do tecido hemorroidário. Envolve o tratamento dos tecidos hemorroidários com uma sonda de

nitrogénio líquido que atinge temperaturas a rondar os -70ºC e -196ºC. 12

Um ensaio clínico comprovou a eficácia desta técnica ao analisar 150 doentes

submetidos a terapêutica com CRI. Dos 150, 88% referiu não ter queixas pós-procedimento e

ter tido uma rápida recuperação, em 12% dos doentes não houve redução hemorroidária,

causando desconforto e dor, que foram diminuindo ao longo de 4 semanas. 54

Afirma-se que causa menos dor porque as terminações nervosas sensoriais são

destruídas a temperaturas muito baixas. No entanto, vários ensaios clínicos revelaram que

estava associada a dor prolongada, secreção retal de odor fétido que persiste por 5-8 dias e uma

alta taxa de massa hemorroidária persistente. 7

Esta técnica é demorada e requer equipamento especial e, portanto, não obteve ampla

aceitação. 44

Complicações significativas, incluindo estenose anal, dano ao esfíncter e incontinência

fecal, foram relatadas. 12 Embora eficaz, devido ao elevado número de complicações a CRI

isolada é atualmente pouco utilizada. Nalguns centros é utilizada CRI sobre LE, realizando uma

congelação dirigida com resultados superiores a 90% de eficácia. 5

17

Laqueação Elástica

A LE é a técnica instrumental não cirúrgica mais frequentemente utilizada, sendo

considerada como a primeira opção das terapêuticas instrumentais no tratamento da DH grau

I-III. 2 Em caso de hemorragia sem prolapso, a LE só deve ser oferecida como segunda linha, após

falha do tratamento conservador. 33

É um procedimento que não necessita de anestesia geral nem preparação intestinal

prévia. Consiste na aplicação, através de um anuscópio ou endoscópio, de uma banda elástica

na base do pedículo hemorroidário. A constrição e interrupção do fluxo sanguíneo resulta em

necrose e retração do prolapso tecidual, formando uma escara que cicatriza em

aproximadamente três semanas. O processo inflamatório gerado leva a fibrose e fixação da

mucosa, eliminando a sintomatologia hemorroidária e prevenindo o tecido hemorroidário de

ingurgitar e prolapsar novamente (ver Figura 5, disponívelna secção Apêndice). 45

O tecido a laquear deve situar-se idealmente 2 cm proximalmente à linha pectínea, de

forma a minimizar o risco de dor atendendo à diferenciação na inervação sensitiva da mucosa

proximal e distal à linha pectínea. 1

Relativamente ao número de pedículos a laquear por sessão, quando a técnica surgiu,

recomendava-se a laqueação individual de pedículos, isto porque se acreditava que a laqueação

múltipla poderia estar associada a efeitos adversos mais significativos pós-procedimento. No

entanto, atualmente, é lícito laquear múltiplos pedículos numa só sessão. Após um ensaio clínico

comparando a laqueação individual e a laqueação tripla demonstrou-se que ambas eram

igualmente eficazes e que não havia diferença estatisticamente significativa na dor e

complicações pós procedimento. Desta forma, menos sessões de tratamento são necessárias,

tornando esta uma estratégia mais tempo-custo efetiva. 55

Apesar de não haver diferença estatisticamente significativa entre a laqueação

individual ou tripla, a dor é um dos sintomas mais relatados pelos doentes posteriormente à

intervenção.

A utilização de anestesia local após a LE, com intuito de diminuir a dor pós-

procedimento, foi estudada. A utilização de bupivacaína 0,5% traduziu-se num pós-

procedimento menos doloroso, quando comparado com o grupo controlo. Contudo, este estudo

apenas analisou o efeito da anestesia durante 24 horas, pelo que apenas se pode concluir que

o efeito anestésico reduz a dor num curto espaço de tempo, sendo necessários mais estudos

clínicos para caraterizar o benefício em associar a anestesia à LE. 56

Como descrito anteriormente, a LE pode ser feita recorrendo ao anuscópio ou ao

endoscópio. Associado ao anuscópio usam-se dispositivos de sucção, semelhantes a uma pistola,

18

que após aspirar o tecido hemorroidário dispara sobre ele bandas elásticas em volta da base do

pedículo hemorroidário. 10

A utilização do endoscópio flexível apresenta uma capacidade de aumento do campo de

visão, proporcionando a visão frontal e em retroflexão, o que consequentemente permite um

melhor planeamento e manuseamento da técnica. 57 Quando comparadas entre si conclui-se

que ambas são estatisticamente sobreponíveis em termos de eficácia e tolerância. No entanto,

foi descrita uma maior facilidade na colocação das bandas utilizando a endoscopia flexível e uma

menor necessidade de sessões terapêuticas. Em contrapartida é uma técnica mais dispendiosa

e que se associou a maior dor pós procedimento, facto que os autores atribuíram à curva inicial

de aprendizagem. Nenhuma complicação grave foi reportada com o uso de ambas das técnicas.

57,58

Ao realizar a LE é importante ter em conta a quantidade de tecido a laquear. A colocação

da banda elástica prende o pedículo hemorroidário. Se corretamente colocada, ao mobilizar a

banda elástica, ela move-se em conjunto com o pedículo hemorroidário. Caso a banda elástica

não se mova e, a colocação da banda elástica desperte dor, deve-se ponderar que esteja a haver

constrição do esfíncter interno adjacente por envolvimento da banda elástica. Posto isto, é

mandatório considerar que possa estar a haver isquemia muscular e remover de imediato o

elástico. 1 Há casos descritos de sépsis pélvica por LE envolvendo a camada muscular adjacente

ao tecido hemorroidário. Se o doente começar com sintomas de dor, retenção urinária, febre,

taquipneia, hipotensão e sinais de confusão após a colocação de bandas deve ser equacionada

a possibilidade de sépsis pélvica e gerida de acordo. 44,59

Sendo esta a técnica adotada em 1ª linha na maioria dos casos é importante rever na

literatura evidências que sustentem esta opção em detrimento de outras.

Quando comparada a eficácia entre a FCIV com a LE, um estudo envolvendo 50 doentes

com DH grau I-III, demonstrou que os pacientes submetidos a LE apresentavam mais dor no

momento da aplicação da técnica, retorragias após o procedimento e presença de dor com

necessidade de terapêutica analgésica após o procedimento terapêutico (35% vs. 16%, 52% vs

39% e 61% vs 4% respetivamente). Em relação aos resultados terapêuticos, 73,9% dos doentes

submetidos a LE e 72,0% dos submetidos a FCIV estavam assintomáticos após 1 mês de

tratamento. A LE foi eficaz no controlo das retorragias de 90,0% dos doentes e a FCIV foi eficaz

no controlo da hemorragia em 93,7%. No controlo do prolapso, a LE foi eficaz em 82,4% dos

doentes e a FCIV em 87,5%. 60

Ambas as técnicas (FCIV e LE) foram novamente comparadas num ensaio que envolveu

94 doentes para tratamento hemorroidário. Este ensaio foi dividido em dois grupos,

randomizados, de 47 elementos cada. Um grupo foi proposto a LE, enquanto o outro foi

19

proposto a FCIV, para tratamento da primeira hemorróida; num segundo procedimento, duas

semanas depois, os grupos alternaram a técnica terapêutica para tratamento de uma segunda

hemorróida, servindo assim como controlo próprio. O procedimento preferido por cada doente

foi realizado duas semanas depois para a terceira hemorróida. A dor pós-tratamento foi avaliada

utilizando uma escala analógica visual e com base na percentagem de doentes que necessitaram

de analgésicos. Os resultados do ensaio atestaram que 30 minutos e 6 horas após o tratamento,

os scores de dor foram significativamente maiores em doentes tratados com LE do que naqueles

tratados com FCIV. Após as 24 horas do procedimento não houve diferença significativa entre

ambos, em termos de dor. A percentagem de doentes que necessitou do uso de analgésicos foi

significativamente maior aquando da LE do que no grupo proposto a FCIV em 6 horas (29,6% vs.

19,2%) e 24 horas (22,5% vs. 13,5%) depois do tratamento. Houve incidências significativamente

maiores de retorragias logo após, 6 horas e 24 horas em seguida à LE em comparação com FCIV

(imediato: 32,4% vs. 4,3%; 6 horas: 13,4% vs. 3,6%, 24 horas: 26,8% vs. 10,2%, respetivamente).

Após as 72 horas não houve diferenças significativas observadas em relação à incidência de

hemorragia entre os dois grupos. Não houve diferenças significativas em termos de

complicações entre as técnicas. No geral, 91 doentes foram tratados com sucesso e 93 doentes

ficaram muito satisfeitos com o tratamento. Na terceira sessão de tratamento, 50% dos doentes

selecionaram LE e 50% escolheram FCIV. 61

Em termos de analogia entre a LE e SCL a bibliografia existente é parca. O estudo mais

recente comparando ambas as técnicas é do presente ano e compara a LE endoscópica com a

SCL utilizando 50% dextrose em água, esclerosante usado na Nigéria. Um total de 60 doentes

com DH grau II-III foram randomizados e igualmente divididos em dois grupos, cada um sujeito

a um tipo de procedimento. Os resultados apresentados no estudo constatam que em relação

ao prolapso anal, mais doentes relataram consistentemente a resolução completa (16 [64,4%])

ou parcial (9 [40,9%]) dos sintomas no grupo sujeito a LE, em comparação com o grupo sujeito

a SCL (7 (28,0%) e 5 (22,7 %), respetivamente). A resolução da hemorragia anal foi inicialmente

maior no grupo da LE do que no grupo da SCL (22 [95,7%] vs 17 [77,3%], respetivamente), nas

primeiras 24 horas após o tratamento; entretanto, na 1ª semana, essa relação foi revertida. A

taxa de reintervenção para o grupo da SCL e LE foi de 23,3% e 13,3%, respetivamente. No grupo

proposto a LE, 13 doentes experimentaram dor pós-tratamento, 4 deles dor severa. No grupo

proposto a SCL, 10 doentes experimentaram dor pós-procedimento, sem casos de dor severa.

Três meses após o tratamento, 2 (11,8%) doentes do grupo da SCL e 1 (4,5%) do grupo da LE

tiveram recorrência de retorragias. Não houve recorrência na protrusão anal em ambos os

grupos de tratamento. 31

20

Um outro estudo incluindo 269 doentes com hemorróidas sintomáticas comparou a LE

(ligando apenas uma hemorróida) (n = 135) à SCL com OF a 5% (n = 134). Não houve diferença

significativa na gravidade da dor experimentada pelos doentes após qualquer tratamento. Um

sucesso significativamente maior foi alcançado no grupo proposto a LE, quando comparado com

a SCL (89% vs 70%). Prolapso e retorragias responderam mais favoravelmente com a LE,

demonstrando significância estatística em deterioramento da SCL. Da mesma forma, todos os

graus tenderam a ter uma melhor resposta ao tratamento com LE, embora apenas nos doentes

com hemorróidas grau II essa diferença tenha sido significativa. No grupo proposto a SCL, 27

doentes necessitaram de mais sessões terapêuticas, enquanto no grupo proposto a LE apenas 7

necessitaram de reintervenção. 62

Não foram encontrados estudos comparando a LE à CRI, através de pesquisa na base de

dados PubMed.

Como se pode reparar, a literatura sobre a LE é vasta e com valores muito dispersos. As

percentagens de eficácia terapêutica variam entre 64-90%. 63 As percentagens de recorrência

após este procedimento variam entre os 11-50%. 64 Esta variabilidade reflete a diversidade dos

diferentes ensaios clínicos em termos de amostra populacional, grau hemorroidário, número de

episódios de tratamento e a duração do acompanhamento de cada ensaio clínico.

No geral, podemos admitir que entre as diferentes técnicas os resultados são

comparáveis, com desaparecimento ou melhoria sintomatológica em 70 a 90% dos casos.

Porém, esses resultados são obtidos após um menor número de sessões com LE. 33 Após um ano

e principalmente três anos, a eficácia da LE é significativamente maior do que a da FCIV e da

SCL, com um benefício ainda presente em 70% a 90% dos casos. 33

As complicações mais frequentemente descritas na LE são dor anal e retorragias de

baixo volume. No entanto, prolapso, sintomas vaso-vagais, fissuras, trombose hemorroidária,

priapismo, deslizamento das bandas são outras complicações que apesar de não tão frequentes

podem acontecer. Situações potencialmente fatais como hemorragias massivas, sépsis pélvica,

endocardite e abcessos hepáticos estão descritas, apesar de extremamente raras. 46,65,66

Diferentes estudos descrevem diferentes percentagens de complicações para a LE. Dor

anal ligeira é inquestionavelmente a queixa mais frequentemente relatada durante as primeiras

48 horas, variando entre os 25-50% dependendo dos estudos. 67

Num estudo com 890 doentes submetidos a LE, 35 doentes (4%) apresentaram

complicações. Dor anal severa ocorreu em 21 doentes (2,3%), retorragia ligeira 5-10 dias após o

procedimento ocorreu em 8 doentes (0,9%), sintomas vaso-vagais em 5 doentes (0,6%) e 1 caso

de abcesso perianal (0,1%). 68

21

Um total de 512 doentes orientados para LE hemorroidária foram seguidos durante um

período de sete anos para seguimento das suas complicações. Situações graves com

necessidade de hospitalização ocorreram em 13 doentes (2,5%), 6 com hemorragia retal

massiva, 3 com retenção urinária, dor e febre (1 chegou a desenvolver abscesso perianal), 3 com

dor anal intensa devido a hemorróidas trombóticas prolapsadas e 1 doente com abscesso e

fístula perianal dois meses após a laqueação. Complicações menores ocorreram em 24 doentes

(4,6%), 11 tiveram hemorróidas trombosadas dolorosas, 5 experimentaram deslizamento de

bandas, 3 apresentaram retorragias de baixo volume, 2 desenvolveram úlceras na mucosa

relacionadas à banda, 1 apresentou priapismo durante várias horas após o procedimento e 2

doentes revelaram dificuldades na micção e desconforto anal. 63

Uma revisão de 39 estudos incluindo 8.060 pacientes propostos a LE apresentou

complicações pós-procedimento em 14% dos pacientes, 5,8% por dor anal intensa, 1,7 % por

retorragias, infeção em 0,05%, fissura anal e fístula em 0,4%. 67

22

Tratamento Cirúrgico

Quando comparado com o tratamento instrumental não cirúrgico, o tratamento

cirúrgico pode apresentar maior eficácia terapêutica, no entanto com uma maior taxa de

complicações e de dor no pós-operatório. 24

Os procedimentos cirúrgicos são geralmente propostos em casos refratários aos

tratamentos médico não instrumental e instrumental não cirúrgico, casos sintomáticos de

hemorróidas externas de grande volume, hemorróidas internas grau III/IV, hemorróidas com

complicações, como trombose ou estrangulamento. Caso o doente apresente patologia

anorretal concomitante, tal como fissura ou fístula anal, pode ser proposto para cirurgia. 24,27

As alternativas cirúrgicas incluem a hemorroidectomia convencional aberta (técnica de

Milligan-Morgan), fechada (técnica de Fergunson-Heater), a hemorroidopexia mecânica e a

laqueação das artérias hemorroidárias, guiada ou não por doppler e associada ou não à

mucopexia.5 De entre as diferentes alternativas, a atualmente mais utilizada é a

hemorroidectomia convencional, isto porque, apesar de ser a técnica com maior frequência de

dor pós-operatória, maior tempo cirúrgico e de internamento hospitalar, é aquela que apresenta

maior eficácia, com menor taxa de recorrência e de complicações. De entre as técnicas da

hemorroidectomia, a técnica fechada é a preferida. Não apresenta vantagem no alívio da dor

pós-operatório, mas permite uma cicatrização mais rápida, apesar de maior risco de deiscência

das suturas. 27,46

Comparando com a Hemorroidectomia convencional, a hemorroidopexia mecânica é

um procedimento menos doloroso e menos demorado, contudo a sua taxa de recorrência é

superior, principalmente no grau IV, sendo tão elevada que não está indicada nesses casos. 5,69

Quanto à laqueação das artérias hemorroidárias guiada por doppler associada a

mucopexia é uma técnica efetiva nos doentes com DH grau II-III, que quando comparada com a

hemorroidectomia convencional não apresenta diferenças no que compete à taxa de

recorrência, apresentando o benefício de menor dor pós-operatória e menor duração do

procedimento e internamento. 5,70

23

Abordagem em casos particulares

Imunocomprometidos

A patologia ano-retal é muito frequente no doente imunocomprometido, sendo os

diagnósticos mais comuns a condilomatose anal, proctite e DH. A DH tem uma prevalência de

10-15% na população imunocomprometida. 71,72

Não existe um procedimento standard para o tratamento da DH em doentes

imunocomprometidos. O uso da LE nesta população não é consensual, isto porque, para além

dos doentes imuncomprometidos apresentarem cicatrização deficitária, existem relatos de

complicações severas em doentes VIH positivo após o procedimento.59,73 No entanto, um estudo

clínico avaliou a segurança e eficácia do uso da LE em doentes imunocomprometidos,

contrapondo as recomendações que desaconselhavam o seu uso. O ensaio clínico demonstrou

que dos 11 doentes envolvidos, 8 (73%) tiveram resultados excelentes, com resolução completa

dos sintomas, 2 (18%) tiveram melhoria inicial, mas posteriormente fizeram hemorroidectomia

por recorrência sintomatológica e apenas 1 doente (9%) não teve benefício com a LE e foi

prontamente submetido à hemorroidectomia. A duração média do acompanhamento foi de

sete meses e neste intervalo de tempo não houve mortes ou complicações em nenhum doente

do grupo de estudo. De referir que a contagem média de células T CD4+ era de 450. 74 Apesar de

animador, este estudo apresenta uma amostra populacional muito limitada, de maneira que há

necessidade de mais ensaios clínicos do género para poder concluir o uso, ou não, da LE em

doentes imunocomprometidos.

De momento, a gestão destes doentes deve ser feita através de tratamento médico não

instrumental, podendo ser associada a SCL, que demonstrou ser uma opção válida nestes casos.

Vinte e dois doentes com síndrome de imunodeficiência adquirida foram sujeitos a SCL para

tratamento de DH grau II-IV. O tratamento foi bem-sucedido em todos os pacientes, não sendo

necessária hemorroidectomia. Dezanove doentes melhoraram após a primeira injeção,

enquanto três necessitaram de tratamentos repetidos de duas a seis semanas para melhorar.

Por último, não foram registadas complicações. 75

A hemorroidectomia não está contra-indicada nestes casos, no entanto, o seu uso deve

ser ponderado caso a caso, devido à cicatrização demorada nestes doentes. 76,77

Nestas circunstâncias, a profilaxia antibiótica deve ser sempre administrada antes de

qualquer intervenção, mesmo que seja um pequeno procedimento em consultório, devido à

possibilidade de bacteremia. 27

24

Doença Inflamatória Intestinal

Atualmente não existe consenso referente à melhor abordagem terapêutica em doentes

com doença intestinal inflamatória (DII) e DH concomitante, principalmente devido à escassez

de dados na literatura.

O primeiro passo na abordagem destes doentes passa por um tratamento conservador,

visando o controlo da diarreia e alívio sintomático. 78 O tratamento instrumental não cirúrgico é

pouco empregue no tratamento da DH na DII. Um ensaio clínico realizado em 2019 envolveu 35

doentes, 15 com doença de Crohn (DC) e 20 com colite ulcerosa (CU), propostos a LE para

tratamento da DH. Dos 35 doentes, apenas 11 estavam medicados para a DII (5 com corticóides,

4 com imunomoduladores e 2 com biológicos). O procedimento demonstrou ser seguro, uma

vez que nenhuma complicação secundária à LE foi relatada. 79 Previamente a este ensaio clínico,

apenas 4 casos estavam descritos na literatura de doentes com DII propostos a LE para

tratamento da DH. Os 4 casos eram de doentes diagnosticados com DC, 1 dos quais necessitou

de cirurgia para resseção do reto após a LE. 79,80,81

Um dos primeiros estudos retrospetivos realizados, relativo à associação entre DII e DH,

incluiu 42 doentes com CU e 20 doentes com DC, todos propostos a tratamento conservador e

cirúrgico concomitante. O grupo com CU apresentou um número baixo de complicações (4

complicações), enquanto no grupo com DC o número de complicações foi mais alto (11

complicações). Um dos 42 doentes com CU e seis dos 20 com DC necessitaram de resseção retal

por complicações aparentemente datadas do tratamento hemorroidário. Estes resultados

sugerem que o tratamento cirúrgico de hemorróidas sintomáticas é geralmente seguro em

pacientes com CU, mas não está indicado em pacientes com DC. 45 O uso da terapêutica cirúrgica

deve ser evitado na DC, uma vez que a inflamação crónica retarda a cicatrização, propicia a

infeção e estenose, podendo mesmo exacerbar a sintomatologia e curso da doença. No entanto,

em períodos quiescentes da doença admite-se que a abordagem cirúrgica possa ser empregue.

78 Um estudo demonstrou que em 17 doentes propostos a hemorroidectomia, todos em fase de

remissão da doença, 15 não apresentaram problemas na cicatrização, nem complicações

associadas à intervenção. Os restantes, 2 doentes, desenvolveram estenose anal. 82 Outro

estudo compara as complicações pós-hemorroidectomia em doentes com DII em fase de

remissão e doentes com DII em fase ativa. Dos 9 doentes com a doença em remissão, 7 foram

propostos a hemorroidectomia e apenas 1 apresentou uma ligeira hemorragia pós-intervenção;

dos 8 doentes em fase ativa propostos a hemorroidectomia, 6 tiveram complicações: 2 com

hemorragia ligeira, 2 com formação de físsuras e 2 com sépsis. Os restantes 2 doentes em

remissão foram propostos a LE, que mostrou ser eficaz e sem complicações associadas. 80

25

Desta forma, concluí-se que, apesar da LE aparentar ser segura no tratamento da DII, a

limitação literária sobre a temática não permite formular uma opinião quanto ao seu real valor

nestes casos particulares. O tratamento cirúrgico da DH em pacientes com DC em fase de

remissão demonstrou ser viável, no entanto carece de mais estudos clínicos para avaliar o seu

verdadeiro potencial.

Uma alternativa à hemorroidectomia é a laqueação das artérias hemorroidárias guiada

por Doppler. Treze doentes com DH grau III e DC quiescente foram submetidos a laqueação das

artérias hemorroidárias guiada por Doppler. Aos 18 meses, 77% eram assintomáticos e 84%

estavam satisfeitos com os resultados, sem complicações pós-operatórias. 78

26

Terapêutica anti-trombótica

Doentes a realizar terapêutica anticoagulante (TACG) e/ou terapêutica antiagregante

plaquetária (TAGP) têm risco aumentado de hemorragia. Pela facilidade com que desenvolvem

retorragias, doentes com DH a realizar TACG e/ou TAGP exigem um cuidado planeamento

terapêutico. Posto isto, técnicas cirúrgicas e procedimentos como LE, são opções terapêuticas a

evitar, pelas altas taxas de perdas hemáticas associadas.

Caso a terapêutica conservadora e farmacológica não atinja resultados satisfatórios e o

doente continue sintomático, deve ser proposto a tratamento instrumental não cirúrgico.

Dentro das diferentes técnicas, a SCL surge como método preferencial nestas situações. Um

estudo recente envolveu 37 doentes a realizar terapêutica anti-trombótica e 37 doentes que

não realizavam terapêutica anti-trombótica. Todos foram propostos a SCL com ALTA. Em termos

de eficácia na resolução sintomatológica o grupo que não realizava terapêutica anti-trombótica

teve maior sucesso (100%) do que o grupo a realizar terapêutica anti-trombótica (80%). No

entanto, em termos de complicações pós intervenção as percentagens foram sobreponíveis, 2

doentes (5%) do grupo a realizar anti-trombóticos apresentaram hemorragia ano-retal e 2

doentes (5%) do grupo que não realizava anti-trombóticos desenvolveram úlceras pós

procedimento. Nenhum dos casos necessitou de cirurgia hemostática ou transfusão, resolvendo

apenas com compressão. 83

Um outro estudo, já anteriormente referenciado, demonstrou que, a execução de SCL

utilizando POL em espuma numa população a realizar terapêutica anti-trombótica permite obter

excelentes resultados terapêuticos. A amostra populacional em estudo englobava 210 doentes,

92 com TAGP dupla, 96 sob TACG e 22 sob TAGP e TACG simultânea. Apenas 2 doentes - ambos

a fazer TAGP e TACG em simultâneo - sofreram hemorragia clinicamente significativa, com

necessidade de admissão hospitalar, transfusão sanguínea e suspensão da terapêutica

anticoagulante. De referir que, apesar da hemorragia, estes doentes apresentavam fibrose

hemorroidária adequada após 3 semanas do procedimento. 42

A aplicação da LE em doentes a realizar TACG e/ou TAGP é um tema controverso. Apesar

de haver relatos de hemorragias ‘life threatening’ em doentes a realizar terapêutica anti-

trombótica até à data do procedimento 84,85, existem estudos que mostram que a interrupção

da TACG ou TAGP após o procedimento minimiza o risco de complicações pós-procedimento. 67

Vários autores sugerem que o maior risco hemorrágico ocorre entre 5-10 dias após o

procedimento. Posto isto, ao cessar a TAGP e TACG é de esperar que, consoante o fármaco, o

efeito anticoagulante e/ou antiagregante plaquetário seja mínimo durante o 5º a 10º dia pós-

procedimento, variando de fármaco para fármaco. 86 Um estudo testou interromper a

27

medicação durante 7-10 dias após a LE. Doentes a realizar TAGP paravam a toma durante 10

dias após o procedimento, enquanto os doentes a realizar TACG paravam a toma durante 7 dias

após o procedimento. Os resultados obtidos em 364 doentes foram muito animadores, ao

demonstrar que complicações hemorrágicas ocorreram em apenas 23 dos pacientes (3,27%), e

que dos 23 apenas 6 (0,9%) necessitaram de internamento hospitalar para transfusão

sanguínea. Dos participantes no estudo 12 doentes realizavam TAGP dupla, 2 dos quais faziam

parte dos 6 que necessitaram de internamento hospitalar. Oito doentes estavam medicados

com TAGP e TACG em simultâneo, apenas 1 doente reportou um episódio de hemorragia

mínima. Quando comparados com os valores descritos na literatura em pacientes que não

realizavam terapêutica anti-trombótica, estes valores não apresentaram diferença estatística.

De notar que nenhum evento trombótico foi relatado neste estudo. 86

Ainda assim, o risco hemorrágico após LE deve ser cuidadosamente avaliado contra o

potencial risco trombótico. Desta forma, a LE neste grupo de doentes deve ser uma escolha

ponderada, avaliando todos os riscos e benefícios associados ao procedimento, devendo apenas

ser usada caso o tratamento conservador e SCL falhem na resolução da sintomatologia. 86

28

Gravidez

A patologia proctológica é muito comum durante a gravidez e no período pós-parto. A

prevalência da DH durante a gravidez pode atingir os 85%, sendo mais comum durante o 2º e 3º

trimestre. 87

O desenvolvimento de DH na gravidez advém do aumento da pressão intra-abdominal,

com consequente estase venosa e ingurgitamento hemorroidário. Além disso, o esforço

evacuatório na altura do parto contribui para o desenvolvimento hemorroidário pós-parto. 87

Para muitas mulheres, a sintomatologia resolve espontaneamente logo após o

nascimento e, portanto, o principal objetivo do tratamento é aliviar os sintomas agudos,

principalmente por meio de modificações dietéticas e de estilo de vida. Desta forma, o

tratamento conservador é a primeira linha no tratamento da DH na gravidez. 27 Aliado às

modificações dietéticas e mudanças nos hábitos diários podemos introduzir a terapêutica

farmacológica caso seja necessária no alívio sintomatológico. Os fármacos com maior indicação

para casos de patologia hemorroidária na gravidez são a rutina (flavonóide), hidrocortisona

tópica e a associação entre tribenosido e lidocaína, uma vez que não demonstraram efeitos

adversos maternos ou fetais. 13 A realização de banhos de assento está também recomendada

para maior conforto sintomatológico. 45 A utilização de laxantes apenas está indicada caso as

alterações no estilo de vida e na dieta não surtam efeito na obstipação. 88

Atualmente não existem artigos publicados que avaliem o papel do tratamento

instrumental não cirúrgico no tratamento da DH na gravidez, de maneira que o seu uso não está

recomendado. 13

Recorre-se à hemorroidectomia fechada quando o tratamento conservador não resolve

a sintomatologia, casos de trombose hemorroidária externa, hemorróidas encarceradas, com

fístulas ou fissuras associadas. Geralmente utiliza-se anestesia local, bem tolerada pela mãe e

feto. Apenas o quadrante hemorroidário sintomático deve ser abordado para segurança

materna e fetal, independentemente da necessidade de tratamento adicional. 46,88

29

Conclusão

Apesar de ser difícil de estabelecer a prevalência exata da DH, sabe-se que esta é a

patologia proctológica mais comum na população. Pela sua frequência e pelo potencial impacto

negativo no quotidiano é essencial abordar esta temática, percebendo qual o papel dos métodos

instrumentais não cirúrgicos na DH, e de que forma estes podem otimizar a orientação clínica

do doente.

A evidência científica para cada uma das diferentes técnicas é no geral parca e pouco

robusta, uma vez que resulta maioritariamente de ensaios randomizados, não sendo possível

obter deles resultados seguros e concretos, pela grande variabilidade entre estudos. Não

obstante a isso, os métodos instrumentais não cirúrgicos permitem obter resultados clínicos

excelentes, com grandes melhorias na qualidade de vida.

Os métodos instrumentais não cirúrgicos surgem geralmente em doentes com DH grau

I, II e III nos quais a abordagem médica não instrumental se mostrou ineficaz.

A SCL e a LE são as técnicas instrumentais não cirúrgicas mais validadas e difundidas,

uma vez que são as técnicas mais comummente utilizadas e testadas.

A LE é a técnica instrumental não cirúrgica mais frequentemente utilizada. É a técnica

com maior sucesso terapêutico, especialmente a longo termo, menor número de recorrências e

menor número de sessões terapêuticas necessárias. Por vezes, está associada a dor pós-

procedimento.

Quando corretamente realizada, a SCL é um procedimento seguro, indolor, e que

habitualmente não se associa a hemorragias pós-procedimento. Esta técnica apresenta

resultados sobreponíveis a outras, como a LE e FCIV, apesar de necessitar de maior número de

sessões terapêuticas para atingir os mesmos resultados terapêuticos que a LE. Das múltiplas

opções como esclerosante a usar, o POL em espuma parece apresentar resultados clínicos

superiores ao POL líquido, prevendo-se no futuro a sua utilização disseminada.

A FCIV é um procedimento frequentemente utilizado, é indolor, seguro, simples e

apresenta bons resultados clínicos. No entanto, é um procedimento dispendioso e que necessita

de mais sessões terapêuticas quando comparado com a LE e a SCL.

A CRI é uma técnica que caiu em desuso. Os seus resultados clínicos não são superiores

aos apresentados pelas outras técnicas e é um procedimento demorado que requer

equipamento especial. Atualmente é utilizada em alguns centros em conjunto com a LE.

Na abordagem aos casos particulares: doentes imunocomprometidos que falhem na

resolução sintomatológica com a terapêutica médica não instrumental, devem ser prontamente

propostos a SCL; em doentes com DII, relatos sobre o uso de técnicas instrumentais não

30

cirúrgicas são escassos, no entanto, nos que existem, a LE demonstrou ser uma opção viável,

carecendo de mais evidência científica; doentes a realizar terapêutica anti-trombótica devem,

idealmente, ser propostos a SCL, no entanto, é plausível aplicar LE em doentes que suspendam

a medicação anti-trombótica 5-10 dias após a intervenção, desde que o risco/benefício inerente

à intervenção seja acautelado; durante a gravidez é comum o desenvolvimento de DH

sintomática, porém, o uso do tratamento instrumental não cirúrgico não está recomendado,

uma vez que, após o parto, a sintomatologia geralmente cessa.

31

Apêndice

Figura 1 – Hemorrhoidal Disease Symptom Score, adaptado de ‘Hemorrhoidal Disease Symptom

Score and Short Health ScaleHD: New Tools to Evaluate Symptoms and Health-Related Quality

of Life in Hemorrhoidal Disease’ 15

Hemorrhoidal Disease Symptom Score (HDSS)

The following questions deal with symptoms caused by hemorrhoids.

Your answers should reflect your symptoms during the last 3 months (1 answer per question).

1. How often do you feel pain from your hemorrhoids?

◻ Never ◻ Less than once a month ◻ Less than once a week ◻ 1–6 days per week ◻ Every day (always)

2. How often do you feel itching or discomfort of the anus?


3. How often do you bleed when passing stool?


4. How often do you soil your underwear (soiling from the anus)?


5. How often do you feel a swelling or a prolapsing hemorrhoid?


32

Figura 2 – Short Health ScaleHD, adaptado de ‘Hemorrhoidal Disease Symptom Score and Short

Health ScaleHD: New Tools to Evaluate Symptoms and Health-Related Quality of Life in

Hemorrhoidal Disease’ 15

Short Health ScaleHD

The following questions deal with how your symptoms caused by hemorrhoids affect your daily life (one answer per question).

1. In your view, how severe are your symptoms caused by hemorrhoids?

Please grade your symptoms on a 7-point scale, where 1 is “no symptoms” and 7 is “severe symptoms.”

1 ◻ 2 ◻ 3 ◻ 4 ◻ 5 ◻ 6 ◻ 7 ◻

2. Do your symptoms interfere with your daily activities? Please grade your answer on a 7-point scale, where 1 is “not at all” and 7 is “interfere to a very high degree.”

1 ◻ 2 ◻ 3 ◻ 4 ◻ 5 ◻ 6 ◻ 7 ◻

3. Do your symptoms cause much concern? Please grade your answer on a 7-point scale, where 1 is “no concerns” and 7 is “constant concerns.”.

1 ◻ 2 ◻ 3 ◻ 4 ◻ 5 ◻ 6 ◻ 7 ◻

4. How is your general feeling of well-being? Please grade your answer on a 7-point scale, where 1 is “very good” and 7 is “very bad.”

1 ◻ 2 ◻ 3 ◻ 4 ◻ 5 ◻ 6 ◻ 7 ◻

33

Figura 3 – Escleroterapia. Através de um anuscópio, é inserida uma agulha (A) que penetra até

ao plano submucoso (B). A injeção de esclerosante vai provocar uma reação inflamatória

discreta, com trombose intravascular, fibrose da submucosa (C) e, consequente fixação do

tecido hemorroidário ao tecido subjacente (D).

34

Figura 4 – Ilustração de abordagem técnica utilizando a fotocoagulação por infravermelhos

(FCIV). A FCIV utiliza energia infravermelha que é convertida em calor, levando a coagulação,

oclusão, esclerose, fibrose e fixação do tecido hemorroidário.

35

Figura 5 – Laqueação elástica. Através de um anuscópio, um dispositivo ligante é inserido no

canal anal. Por método de sucção o dispositivo envolve o tecido hemorroidário (A). Quando em

contacto com o tecido hemorroidário, o ligante dispara bandas elásticas, comprimindo a base

hemorroidária (B). Após o procedimento, as bandas elásticas permanecem na base

hemorroidária levando a isquemia tecidual (C). Após alguns dias o tecido hemorroidário vai

necrosar e cair, deixando uma escara que cicatriza em aproximadamente 3 semanas (D).

36

Bibliografia

1. Ganz RA. The evaluation and treatment of hemorrhoids: a guide for the gastroenterologist. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(6):593-603.

2. Guttenplan M. The Evaluation and Office Management of Hemorrhoids for the Gastroenterologist. Curr Gastroenterol Rep. 2017;19(7):30.

3. Sun Z, Migaly J. Review of Hemorrhoid Disease: Presentation and Management. Clin Colon Rectal Surg. 2016;29(1):22-29.

4. Kaidar-Person O, Person B, Wexner SD. Hemorrhoidal disease: A comprehensive review. J Am Coll Surg. 2007;204(1):102-117.

5. João Ramos Deus NR. Doença Hemorroidária - Recomendações (Guidelines). REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA. 2020.

6. Sandler RS, Peery AF. Rethinking What We Know About Hemorrhoids. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(1):8-15.

7. Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012;18(17):2009-2017.

8. Schubert MC, Sridhar S, Schade RR, Wexner SD. What every gastroenterologist needs to know about common anorectal disorders. World J Gastroenterol. 2009;15(26):3201-3209.

9. Jacobs D. Clinical practice. Hemorrhoids. N Engl J Med. 2014;371(10):944-951. 10. CAMACHO2 VFAG. DOENÇA HEMORROIDÁRIA. REVISTA PORTUGUESA DE

COLOPROCTOLOGIA: 8. 11. Margetis N. Pathophysiology of internal hemorrhoids. Ann Gastroenterol.

2019;32(3):264-272. 12. Rakinic J, Poola VP. Hemorrhoids and Fistulas: New Solutions to Old Problems. Current

Problems in Surgery. 2014;51(3):98-137. 13. Paulo Salgueiro ACC, Ana Maria Oliveira, Bruno Rosa, Miguel Mascarenhas-Saraiva,

Paula Ministro, Amaro hP, i, et al. Consensus on the Diagnosis and Management of Hemorrhoidal Disease. Portuguese Society of Gastroenterology. 2019.

14. Johanson JF. Association of hemorrhoidal disease with diarrheal disorders: potential pathogenic relationship? Dis Colon Rectum. 1997;40(2):215-219; discussion 219-221.

15. Rørvik HD, Styr K, Ilum L, et al. Hemorrhoidal Disease Symptom Score and Short Health ScaleHD: New Tools to Evaluate Symptoms and Health-Related Quality of Life in Hemorrhoidal Disease. Dis Colon Rectum. 2019;62(3):333-342.

16. Gallo G, Sacco R, Sammarco G. Epidemiology of Hemorrhoidal Disease. In: Ratto C, Parello A, Litta F, eds. Hemorrhoids. Cham: Springer International Publishing; 2017:1-5.

17. Riss S, Weiser FA, Schwameis K, et al. The prevalence of hemorrhoids in adults. International Journal of Colorectal Disease. 2012;27(2):215-220.

18. Everhart JE, Ruhl CE. Burden of digestive diseases in the United States part II: lower gastrointestinal diseases. Gastroenterology. 2009;136(3):741-754.

19. Yang JY, Peery AF, Lund JL, Pate V, Sandler RS. Burden and Cost of Outpatient Hemorrhoids in the United States Employer-Insured Population, 2014. Am J Gastroenterol. 2019;114(5):798-803.

20. Cosman BC. Piles of Money: "Hemorrhoids" Are a Billion-Dollar Industry. Am J Gastroenterol. 2019;114(5):716-717.

21. Riss S, Weiser FA, Riss T, Schwameis K, Mittlböck M, Stift A. Haemorrhoids and quality of life. Colorectal Dis. 2011;13(4):e48-52.

22. Tol RRV, Kimman ML, Breukink SO, et al. Experiences of patients with haemorrhoidal disease - a qualitative study. Journal of Coloproctology (Rio de Janeiro). 2019;39:41-47.

37

23. Garg P, Singh P. Adequate dietary fiber supplement and TONE can help avoid surgery in most patients with advanced hemorrhoids. Minerva Gastroenterol Dietol. 2017;63(2):92-96.

24. Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J, Feingold DL, Steele SR. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2018;61(3):284-292.

25. Garg P. Conservative Treatment of Hemorrhoids Deserves More Attention in Guidelines and Clinical Practice. Dis Colon Rectum. 2018;61(7):e348.

26. Garg P. Why Should a Good Proportion of Hemorrhoids Not Be Operated On? - Let's TONE Up. Dis Colon Rectum. 2016;59(6):583-585.

27. Lohsiriwat V. Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist's view. World J Gastroenterol. 2015;21(31):9245-9252.

28. Alonso-Coello P, Zhou Q, Martinez-Zapata MJ, et al. Meta-analysis of flavonoids for the treatment of haemorrhoids. Br J Surg. 2006;93(8):909-920.

29. Perera N, Liolitsa D, Iype S, et al. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2012(8):Cd004322.

30. Shafik A. Role of warm-water bath in anorectal conditions. The "thermosphincteric reflex". J Clin Gastroenterol. 1993;16(4):304-308.

31. Abiodun AA, Alatise OI, Okereke CE, Adesunkanmi AK, Eletta EA, Gomna A. Comparative study of endoscopic band ligation versus injection sclerotherapy with 50% dextrose in water, in symptomatic internal haemorrhoids. Niger Postgrad Med J. 2020;27(1):13-20.

32. Rivadeneira DE, Steele SR, Ternent C, Chalasani S, Buie WD, Rafferty JL. Practice parameters for the management of hemorrhoids (revised 2010). Dis Colon Rectum. 2011;54(9):1059-1064.

33. Higuero T, Abramowitz L, Castinel A, et al. Recommandations pour la pratique clinique du traitement de la maladie hémorroïdaire – texte court. Journal de Chirurgie Viscérale. 2016;153.

34. Cocorullo G, Tutino R, Falco N, et al. The non-surgical management for hemorrhoidal disease. A systematic review. G Chir. 2017;38(1):5-14.

35. Rakinic J, Poola VP. Hemorrhoids and fistulas: new solutions to old problems. Curr Probl Surg. 2014;51(3):98-137.

36. Hawkins M, Billingham R, Bastawrous A. Hemorrhoid management in patients with radiation proctitis. Int J Colorectal Dis. 2012;27(12):1673-1677.

37. Moser KH, Mosch C, Walgenbach M, et al. Efficacy and safety of sclerotherapy with polidocanol foam in comparison with fluid sclerosant in the treatment of first-grade haemorrhoidal disease: a randomised, controlled, single-blind, multicentre trial. Int J Colorectal Dis. 2013;28(10):1439-1447.

38. Akindiose C, Alatise OI, Arowolo OA, Agbakwuru AE. Evaluation of two injection sclerosants in the treatment of symptomatic haemorrhoids in Nigerians. Niger Postgrad Med J. 2016;23(3):110-115.

39. Siddiqui UD, Barth BA, Banerjee S, et al. Devices for the endoscopic treatment of hemorrhoids. Gastrointest Endosc. 2014;79(1):8-14.

40. Infarmed. Etoxisclerol - Resumo das Características do Medicamento. In: Saúde SNd, ed2014.

41. Xu J, Wang YF, Chen AW, Wang T, Liu SH. A modified Tessari method for producing more foam. Springerplus. 2016;5:129.

42. Fonseca VFJ. Polidocanol Foam Injected at High Doses with Intravenous Needle: The (Almost) Perfect Treatment of Symptomatic Internal Hemorrhoids. Portuguese Journal of Gastroenterology. 2018.

43. Mishra S, Sahoo AK, Elamurugan TP, Jagdish S. Polidocanol versus phenol in oil injection sclerotherapy in treatment of internal hemorrhoids: A randomized controlled trial. Turk J Gastroenterol. 2020;31(5):378-383.

38

44. Hall JF. Modern management of hemorrhoidal disease. Gastroenterol Clin North Am. 2013;42(4):759-772.

45. Tol RRV, Kuiper S, Watson A, et al. European Society of ColoProctology ( ESCP ) Guideline for Haemorrhoidal Disease. 2018.

46. Trompetto M, Clerico G, Cocorullo GF, et al. Evaluation and management of hemorrhoids: Italian society of colorectal surgery (SICCR) consensus statement. Tech Coloproctol. 2015;19(10):567-575.

47. Singal R, Gupta S, Dalal AK, Dalal U, Attri AK. An optimal painless treatment for early hemorrhoids; our experience in Government Medical College and Hospital. J Med Life. 2013;6(3):302-306.

48. McLemore EC, Rai R, Siddiqui J, Basu PP, Tabbaa M, Epstein MS. Novel endoscopic delivery modality of infrared coagulation therapy for internal hemorrhoids. Surg Endosc. 2012;26(11):3082-3087.

49. Baldez JR. Tratamento ambulatorial da proctorragia: importância da fotocoagulação com raio infravermelho. Revista Brasileira de Coloproctologia. 2006;26:133-137.

50. Ambrose NS, Morris D, Alexander-Williams J, Keighley MR. A randomized trial of photocoagulation or injection sclerotherapy for the treatment of first- and second-degree hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1985;28(4):238-240.

51. Dimitroulopoulos D, Tsamakidis K, Xinopoulos D, Karaitianos I, Fotopoulou A, Paraskevas E. Prospective, randomized, controlled, observer-blinded trial of combined infrared photocoagulation and micronized purified flavonoid fraction versus each alone for the treatment of hemorrhoidal disease. Clin Ther. 2005;27(6):746-754.

52. Jakubauskas M, Poskus T. Evaluation and Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2020;63(4):420-424.

53. Salvati EP. Nonoperative management of hemorrhoids: evolution of the office management of hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1999;42(8):989-993.

54. Yamamoto Y, Sano K. Cryosurgical hemorrhoidectomy: how to prevent the postoperative swelling and prolapse. Cryobiology. 1982;19(3):289-291.

55. Poon GP, Chu KW, Lau WY, et al. Conventional vs. triple rubber band ligation for hemorrhoids. A prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum. 1986;29(12):836-838.

56. Kwok HC, Noblett SE, Murray NE, Merrie AE, Hayes JL, Bissett IP. The use of local anaesthesia in haemorrhoidal banding: a randomized controlled trial. Colorectal Dis. 2013;15(4):487-491.

57. Cazemier M, Felt-Bersma RJ, Cuesta MA, Mulder CJ. Elastic band ligation of hemorrhoids: flexible gastroscope or rigid proctoscope? World J Gastroenterol. 2007;13(4):585-587.

58. Wehrmann T, Riphaus A, Feinstein J, Stergiou N. Hemorrhoidal elastic band ligation with flexible videoendoscopes: a prospective, randomized comparison with the conventional technique that uses rigid proctoscopes. Gastrointest Endosc. 2004;60(2):191-195.

59. Misheva B, Hajjar R, Mercier F, Schwenter F, Sebajang H. Conservative management of pelvic sepsis with severe shock and multiple organ dysfunction syndrome after rubber-band ligation of internal haemorrhoids: surgery is not the only option. J Surg Case Rep. 2018;2018(8):rjy199.

60. Ricci MP, Matos D, Saad SS. Rubber band ligation and infrared photocoagulation for the outpatient treatment of hemorrhoidal disease. Acta Cir Bras. 2008;23(1):102-106.

61. Marques CF, Nahas SC, Nahas CS, Sobrado CW, Jr., Habr-Gama A, Kiss DR. Early results of the treatment of internal hemorrhoid disease by infrared coagulation and elastic banding: a prospective randomized cross-over trial. Tech Coloproctol. 2006;10(4):312-317.

62. Gartell PC, Sheridan RJ, McGinn FP. Out-patient treatment of haemorrhoids: a randomized clinical trial to compare rubber band ligation with phenol injection. Br J Surg. 1985;72(6):478-479.

39

63. Bat L, Melzer E, Koler M, Dreznick Z, Shemesh E. Complications of rubber band ligation of symptomatic internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1993;36(3):287-290.

64. Brown SR. Haemorrhoids: an update on management. Ther Adv Chronic Dis. 2017;8(10):141-147.

65. Tejirian T, Abbas MA. Bacterial endocarditis following rubber band ligation in a patient with a ventricular septal defect: report of a case and guideline analysis. Dis Colon Rectum. 2006;49(12):1931-1933.

66. Chau NG, Bhatia S, Raman M. Pylephlebitis and pyogenic liver abscesses: a complication of hemorrhoidal banding. Can J Gastroenterol. 2007;21(9):601-603.

67. Albuquerque A. Rubber band ligation of hemorrhoids: A guide for complications. World J Gastrointest Surg. 2016;8(9):614-620.

68. Aram FO. Rubber Band Ligation for Hemorrhoids: an Office Experience. Indian J Surg. 2016;78(4):271-274.

69. Giordano P, Gravante G, Sorge R, Ovens L, Nastro P. Long-term outcomes of stapled hemorrhoidopexy vs conventional hemorrhoidectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Surg. 2009;144(3):266-272.

70. Titov AI, Abritsova MV, Mudrov AA. [Comparison of Doppler-assisted dearterialization with mucopexy and hemorrhoidectomy]. Khirurgiia (Mosk). 2016(2):24-32.

71. Luma HN, Eloumou SA, Fualefeh-Morfaw EA, et al. Anorectal pathology amongst HIV infected patients attending the Douala General Hospital: a cross-sectional study. Int J STD AIDS. 2017;28(4):389-396.

72. Muñoz CC, Mansilla EJ, Heider CC, Leal WM, Chain AC. [Prevalence of ano-rectal pathology in HIV/AIDS patients]. Rev Chilena Infectol. 2012;29(1):95-98.

73. Buchmann P, Seefeld U. Rubber band ligation for piles can be disastrous in HIV-positive patients. Int J Colorectal Dis. 1989;4(1):57-58.

74. Moore BA, Fleshner PR. Rubber band ligation for hemorrhoidal disease can be safely performed in select HIV-positive patients. Dis Colon Rectum. 2001;44(8):1079-1082.

75. Scaglia M, Delaini GG, Destefano I, Hultén L. Injection treatment of hemorrhoids in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Dis Colon Rectum. 2001;44(3):401-404.

76. Morandi E, Merlini D, Salvaggio A, Foschi D, Trabucchi E. Prospective study of healing time after hemorrhoidectomy: influence of HIV infection, acquired immunodeficiency syndrome, and anal wound infection. Dis Colon Rectum. 1999;42(9):1140-1144.

77. Hewitt WR, Sokol TP, Fleshner PR. Should HIV status alter indications for hemorrhoidectomy? Dis Colon Rectum. 1996;39(6):615-618.

78. Mahmoud NN, Halwani Y, Montbrun S, et al. Current management of perianal Crohn's disease. Curr Probl Surg. 2017;54(5):262-298.

79. McKenna NP, Lightner AL, Habermann EB, Mathis KL. Hemorrhoidectomy and Excision of Skin Tags in IBD: Harbinger of Doom or Simply a Disease Running Its Course? Dis Colon Rectum. 2019;62(12):1505-1511.

80. D'Ugo S, Franceschilli L, Cadeddu F, et al. Medical and surgical treatment of haemorrhoids and anal fissure in Crohn's disease: a critical appraisal. BMC Gastroenterol. 2013;13:47.

81. Keighley MR, Allan RN. Current status and influence of operation on perianal Crohn's disease. Int J Colorectal Dis. 1986;1(2):104-107.

82. Wolkomir AF, Luchtefeld MA. Surgery for symptomatic hemorrhoids and anal fissures in Crohn's disease. Dis Colon Rectum. 1993;36(6):545-547.

83. Yano T, Nogaki T, Asano M, Tanaka S, Kawakami K, Matsuda Y. Outcomes of case-matched injection sclerotherapy with a new agent for hemorrhoids in patients treated with or without blood thinners. Surg Today. 2013;43(8):854-858.

40

84. Patel S, Shahzad G, Rizvon K, Subramani K, Viswanathan P, Mustacchia P. Rectal ulcers and massive bleeding after hemorrhoidal band ligation while on aspirin. World J Clin Cases. 2014;2(4):86-89.

85. Odelowo OO, Mekasha G, Johnson MA. Massive life-threatening lower gastrointestinal hemorrhage following hemorrhoidal rubber band ligation. J Natl Med Assoc. 2002;94(12):1089-1092.

86. Nelson RS, Ewing BM, Ternent C, Shashidharan M, Blatchford GJ, Thorson AG. Risk of late bleeding following hemorrhoidal banding in patients on antithrombotic prophylaxis. Am J Surg. 2008;196(6):994-999; discussion 999.

87. Ferdinande K, Dorreman Y, Roelens K, Ceelen W, De Looze D. Anorectal symptoms during pregnancy and postpartum: a prospective cohort study. Colorectal Dis. 2018;20(12):1109-1116.

88. Avsar AF, Keskin HL. Haemorrhoids during pregnancy. J Obstet Gynaecol. 2010;30(3):231-237.

hemorróidas: terapêuticas instrumentais não cirúrgicas

Documents