técnicas cirúrgicas para regeneração óssea viabilizando a ... · feito, diversas técnicas...
TRANSCRIPT
José Cícero Dinato*
Leandro Soeiro Nunes**
Ricardo Smidt***
Técnicas cirúrgicas para regeneração
óssea viabilizando a instalação de
implantes
* Doutor em Implantodontia – UFSCMestre em Prótese Dentária – UNESP-SJCProfessor Adjunto da Disciplina de Clínica Integrada – UFRGS
** Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial – ULBRA-CanoasMestrando em Cirurgia Bucomaxilofacial – USC-Baurú
*** Doutor em Cirurgia Bucomaxilofacial – PUC-RSMestre em Cirurgia Bucomaxilofacial – PUC-RSCoordenador do Curso de Especialização de Cirurgia Bucomaxilofacial – ULBRA-Canoas
14Parece indiscutível, atualmente, que a indicação de implantes osseointegra-
dos na reabilitação do paciente com perda dentária parcial ou total se apresenta como uma excelente alternativa. Porém, esta opção pode ser a melhor ou a pior escolha para o paciente, dependendo dos cuidados no planejamento do caso. Sabe-se que colocar implantes onde não existe estrutura óssea adequada é totalmente inviável, da mesma forma que não é possível generalizar indiscriminadamente o uso de enxertos ósseos. Observa-se, nos últimos anos, um crescente interesse dos profissionais da odontologia, bem como dos pacientes e da indústria pelos implan-tes, como uma forma fácil e rápida de lucro. Não é possível, porém, que se perca a essência da boa prática no consultório, isto é, o máximo cuidado e respeito com o paciente e a atenta consideração de suas condições clínicas. O paciente acredita no profissional e deposita nele todas as suas expectativas para um bom resultado,
184
I c
on
gr
es
so
In
Te
rn
ac
Ion
al
de
pe
rIo
do
nT
Ia
14
pagando o tratamento, muitas vezes, com grandes dificuldades na busca de uma melhor qualidade de vida e segurança no convívio social e profissio-nal. Merece nosso respeito e a ética profissional devida, portanto.
Um bom planejamento resulta em um ótimo resultado, seja na implantodontia, Odontologia e na vida de um modo geral. É necessário buscar o máximo de informações antes de iniciarmos qual-quer procedimento e um protocolo básico de tra-balho deve ser estabelecido. Aqui, não há atalhos de facilidade, e um bom planejamento é condição sine qua non para um tratamento minimamente aceitável. No planejamento com implantes os-seointegrados, deve-se seguir a clássica rotina: história médica e odontológica, exame clínico, modelos de estudo, enceramento diagnóstico, diagnóstico por imagem e avaliação da relação osso alveolar remanescente e reabilitação protéti-ca. Dessa forma, devemos assegurar a saúde bucal do paciente tratando cáries, doenças periodontais, lesões apicais e disfunções articulares antes de iniciarmos qualquer procedimento cirúrgico en-volvendo implantes, a partir deste cuidado inicial, podemos planejar a posição, inclinação e quanti-dade de implantes a serem utilizados. A visualiza-ção tridimensional do dente a ser reabilitado é um fator determinante para o sucesso com implantes, pois a simples ancoragem de uma fixação no osso não determina, muitas vezes, sucesso, e pode até ser causa de um grande fracasso.
A razão desta argumentação inicial é alertar para a forma leviana e pouco séria com que al-guns profissionais vêm tratando esta especialidade que, sem dúvidas, mudou a Odontologia e a vida das pessoas que se beneficiaram da boa técnica. O objetivo deste capítulo é o de elaborar uma revisão da literatura, associada com a experiência clínica de quase vinte anos na osseointegração, buscando soluções cirúrgicas menos invasivas e indicando enxertos ósseos nos casos em que o osso primário não permita uma solução satisfatória.
A quantidade e a qualidade do osso cortical e esponjoso são fundamentais para a estabilidade dos implantes no processo alveolar. Os enxertos ósseos são indicados, de modo geral, nos casos em que é necessário repor o tecido ósseo perdi-do e/ou aumentar a estrutura óssea para futura colocação de implantes osseointegrados e a reabi-litação protética. Tanto a incorporação do enxerto quanto a integração dos implantes são eventos cicatriciais complexos e devem resultar em um
contato direto entre o implante e o enxerto ósseo remodelado (Suba et al., 2006).
Estudos têm demonstrado que a reabsorção do osso alveolar que ocorre após a extração den-tária resulta em um estreitamento e encurtamento do osso residual. Este fato pode causar defeitos nos tecidos moles e duros, especialmente se esta extração for resultado de uma doença periodontal crônica ou trauma severo (Luczyszyn et al., 2005). A utilização de implantes dentários é dificultada em pacientes com grandes defeitos alveolares e volume ósseo insuficiente.
Alterações ósseas maxilares e mandibulares requerem adequadas reconstruções estéticas e funcionais, com capacidade de suportar as cargas mastigatórias, proporcionar retenção suficiente e correto posicionamento do implante. Pré-requisitos para aumentar a previsibilidade dos procedimentos de enxerto incluem topografia ós-sea existente, meticulosa preservação da biologia do processo cicatricial e a qualidade do material de enxerto ósseo (Artzi et al., 2000). A qualidade do osso neoformado é especialmente importante quando este for preparado para ancorar implantes dentários (Suba et al., 2006). A previsibilidade dos procedimentos com implantes e a sua manuten-ção a longo prazo em função, estão diretamente relacionadas com a qualidade e a quantidade de tecido ósseo disponível para a colocação dos im-plantes (Aghaloo e Moy, 2007).
Enxertos de osso autógeno são considerados o “padrão ouro” em termos de potencial osteogêni-co, mas eles apresentam algumas desvantagens, tais como limitada disponibilidade, morbidade da área doadora, tendência à reabsorção parcial (Wang, 2003; Valentini, 1997; Valentini, 1998). A introdu-ção de novos materiais de enxertos, bem como a variedade de dimensões e formas de apresentação destes materiais tem proporcionado alternativas aos enxertos autógenos. Diversos estudos experi-mentais em animais têm sido realizados com o objetivo de avaliar histológica e histomorfometrica-mente o comportamento de biomateriais.
Dependendo do tamanho e localização do de-feito, diversas técnicas cirúrgicas para regeneração óssea viabilizando a instalação de implantes têm sido descritas na literatura. De acordo com Aghaloo e Moy (2007), as variações em relação aos índices de sucessos dos enxertos estão associadas à contí-nua evolução das micro-superfícies dos implantes e macro-estruturas dos biomateriais, confirmando que a escolha do tratamento adequado é um pro-
185
Té
cn
Ica
s c
Irú
rg
Ica
s p
ar
a r
eg
en
er
aç
ão
ós
se
a..
.
14
cesso muito difícil e complexo. O levantamento do seio maxilar, a regeneração óssea guiada, os enxertos livres onlay/veener, a preservação de alvéolos após a extração e a distração osteogênica são as técnicas que apresentam maior documenta-ção e relatos de casos na literatura.
Osso autógeno e biomateriais
A formação óssea em enxertos ocorre via três mecanismos de deposição óssea (Zerbo et al., 2001):
1. Osteogênese, no qual o enxerto contém osteoblastos viáveis ou células precursoras-osteogênicas que estabelecem novos centros de formação óssea.
2. Osteoindução, no qual o enxerto induz a transformação de células precursoras (mesen-quimais indiferenciadas) do hospedeiro em matriz óssea, produzindo osteoblastos.
3. Osteocondução, no qual o enxerto atua como um arcabouço para deposição de novo osso pelo tecido ósseo vivo adjacente. A matriz é reabsorvida e substituída por osso neoformado.
Os enxertos autógenos são aqueles removidos de uma área doadora do próprio paciente. Enxer-tos de osso autógeno são considerados o “padrão ouro” em termos de potencial osteogênico. As vantagens deste tipo de enxerto são a possibilidade de transplantar células vivas, ausência de rejeição e de transmissão de doenças infecto-contagiosas. A manutenção da viabilidade celular depende de diversos fatores, tais como mínimo trauma cirúr-gico na remoção do enxerto, armazenamento em meio que mantenha a viabilidade celular até sua implantação e adequado leito receptor (Nary Fi-lho e Ilg, 2001). As áreas doadoras intra-orais mais utilizadas são o ramo mandibular e a sínfise. Estas regiões fornecem quantidade limitada de osso e estão indicadas para o tratamento de defeitos localizados. Em defeitos ósseos maiores, freqüen-temente se utilizam áreas doadoras extra-orais, tais como crista ilíaca, costela, calota craniana e tíbia. As desvantagens do enxerto autógeno in-cluem limitada disponibilidade óssea, necessidade de abordar uma área doadora, maior morbidade cirúrgica, tendência à reabsorção parcial, descon-forto pós-operatório, possibilidade de defeito apa-rente e risco de parestesia pós-operatória.
Estes fatos estimularam as buscas por substi-tutos que pudessem ser utilizados em técnicas de regeneração óssea. O osso é um tecido dinâmico que sofre remodelamento contínuo (Davies, 1996) e as interações biológicas que ocorrem na interface osso/biomaterial são importantes para o sucesso clínico a longo prazo (Orsini et al., 2005).
Os biomateriais, segundo a Conferência de Consenso em Biomateriais para aplicações clínicas de 1982, podem ser descritos como: ‘Toda subs-tância (com exceção de drogas) ou combinação de substâncias, de origem sintética ou natural, que durante um período de tempo indeterminado é empregado como um todo ou parte integrante de um sistema para tratamento, ampliação ou substituição de quaisquer tecidos, órgãos ou fun-ções corporais” (Williams, 1987). Isto significa que são enquadrados nesta categoria, de modo geral, todos os materiais empregados na medicina, odontologia, medicina veterinária e farmacologia, além daqueles que entram na forma de implan-tes em contato direto com o tecido do corpo. As propriedades desejáveis dos biomateriais, quando utilizados em procedimentos de regeneração ós-sea associado à colocação de implantes, sujeitos a cargas estáticas e dinâmicas são (Lemons, 2004; Artzi, 2004):
• Biocompatibilidade.• Condutividadee/ouindutividadenacicatriza-
ção da região cirúrgica.• Homeostasiadostecidosperiimplantares.• Completaausênciadeantigenicidade.• O material deve servir como um arcabouço
para crescimento capilar (tecidual). • Substituiçãoportecidoósseoneoformado.
Os eventos que ocorrem após a implantação de biomateriais incluem dois componentes: a re-posta do hospedeiro ao biomaterial e o compor-tamento do material no sítio hospedeiro (Nanci, 1999; Puleo, 1999). Os materiais de enxertia servem tanto como suporte mecânico quanto como matriz osteocondutiva ou osteoindutiva para regeneração tecidual (Artzi et al., 2004). Os tipos de materiais não-autógenos mais utilizados são alógenos, xenógenos e aloplásticos, por vezes associados a fatores de crescimento.
Enxertos alógenos são aqueles retirados de indivíduos da mesma espécie, normalmente pro-venientes de um banco de tecidos. Permitem o transplante da matriz inorgânica e/ou orgânica,
186
I c
on
gr
es
so
In
Te
rn
ac
Ion
al
de
pe
rIo
do
nT
Ia
14
dependendo do tipo de tratamento prévio uti-lizado. O enxerto fresco-congelado é o tipo de aloenxerto mais utilizado. Com o congelamento a antigenicidade diminui, mas ainda permanece o potencial de transmissão de doenças (Nary filho e Ilg, 2001).
Enxertos xenógenos são aqueles provenientes de indivíduos de diferentes espécies. O osso bovi-no é bastante utilizado e tem apresentado resulta-dos satisfatórios na correção de defeitos alveolares (Klinge et al.,1992;Hislopet al., 1993; Jensen et al., 1996; Schou et al., 2003), bem como em repa-ros periimplantares (Dies et al., 1996; Berghlund e Lindhe, 1997). Também tem sido utilizado em técnicasdepreservaçãoalveolar(Hämmerleet al., 1998; Artzi et al., 2000; Artzi et al., 2001), sendo considerado um dos materiais não autógenos preferidos para procedimentos de levantamento de seio maxilar (Smiler et al., 1992; Piattelli et al., 1999; Maiorana et al., 2003). Bio-Oss® (Geistlich Pharma AG, Wohlhusen, Suíça) é uma hidroxiapa-tita bovina desproteinizada, esterilizada com 75 a 80% de porosidade e tamanhos dos cristais com aproximadamente 10 μm na forma de grânulos corticais; possui uma porosidade natural e não-antigênica, segundo o fabricante, com partículas de 0,25 a 1 mm. Este material é quimicamente e fisicamente similar ao osso humano, e tem sido relatada alta osteocondutividade e reabsorção extremamente lenta (Valentini et al., 1997; Piat-telli et al., 1999). A grande quantidade de poros interligados facilita a angiogênese e a migração de osteoblastos (Orsini et al., 2005).
Um estudo prévio em cães demonstrou que implantes colocados em defeitos preenchidos 3 meses antes com Bio-Oss resultaram na mesma magnitude de osseointegração (44%) do que im-plantes colocados em osso primário (46%) (Ber-glundh e Lindhe, 1997). Da mesma maneira, um implante inserido após aumento do seio maxilar com Bio-Oss demonstrou osseointegração compa-rável no processo alveolar residual (63%) com a porção aumentada (73%) (Valentini et al., 1998). Estes estudos sugerem que a osseointegração pode ser estabelecida quando implantes são colocados em locais enxertados com Bio-Oss.
Implantes aloplásticos são materiais não bio-lógicos, como metais, cerâmicas e polímeros. Estes não podem ser classificados como enxertos, pois um enxerto refere-se a células ou tecido transplan-tado ou implantado numa parte do corpo. No en-tanto, muitos materiais aloplásticos são utilizados
como substitutos ósseos, implantados no tecido ósseo e absorvidos e substituídos por tecido novo. São enxertos no sentido gramático de inserir, introduzir, acrescentar, mas não são enxertos no sentido médico/odontológico.
As biocerâmicas são os biomateriais com maior biocompatibilidade devido à sua composi-ção química, apresentando-se como monolitos de alta resistência à degradação em condições adver-sas (como a alumina [Al
2O3] e a zircônia [ZrO2]), ou como grânulos não-absorvíveis ou absorvíveis, comoahidroxiapatita (HA) eo fosfato tricálcico(TCP), atuando como suporte para o crescimento ósseo ou sendo solubilizados e substituídos por tecido ósseo neoformado. Nos últimos anos, as biocerâmicas de fosfato de cálcio vêm recebendo um destaque significativo por parte da comuni-dade científica, visto que apresentam composição similar aos tecidos duros (Coelho et al., 2005).
Os fosfatos tricálcicos (tricalcium phosphate – TCP) vêm sendo amplamente aceitos pela sua bio-compatibilidade, absorção favorável e osteocondu-tividade (Lu et al., 2004; Somanathan e Simunek, 2006). Os fosfatos tricálcicos estão disponíveis em duas formas, α-TCP o qual é produzido em altas temperaturas (acima de 1125°C) e o β-TCP que é produzido em temperaturas abaixo de 1125°C (Dorozhkin e Epple, 2002). Dentre eles, destaca-se o β-tricálcio fosfato (β-TCP – Cerasorb®, Curasan, Kleinstheim, Alemanha) por ser extremamente biocompatível, estável termodinamicamente e atuar como um mantedor de espaço e arcabouço para crescimentoósseono seu interior (Horch et al., 2006). A diferença entre as fases α e β-TCP diz respeito apenas à estrutura cristalina, sendo mantida sua composição química, o que confere maior solubilidade à fase α-TCP.
Os polímeros são os materiais com o módulo de elasticidade mais próximo do osso (Lemons e Bidez, 2001). No entanto, características como baixa resistência à fadiga (cargas cíclicas), baixa resistência à fluência, baixo limite elástico e alta dutibilidade impedem sua utilização de manei-ra mais ampla como biomaterial (Schackelford, 2000). Atualmente tem sido utilizados biopo-límeros para recobrimentos bioabsorvíveis de superfícies, visando à liberação gradual de drogas e compostos biológicos como, por exemplo, fa-tores de crescimento (Kohn, 2004). Os principais polímeros absorvíveis utilizados comercialmente são o poli(ácido lático), poli(ácido glicólico) e a poli(dioxanona).
187
Té
cn
Ica
s c
Irú
rg
Ica
s p
ar
a r
eg
en
er
aç
ão
ós
se
a..
.
14
Os fatores de crescimento, incluindo a pro-teína óssea morfogenética (BMP), são osteoindu-tores controladores de substâncias que iniciam o desenvolvimento de tecidos, órgãos e sistemas pela indução de células indiferenciadas à conver-são fenotípica. A vantagem da utilização das BMPs para promover a formação óssea constitui-se na possibilidade deste evento ocorrer na ausência de células osteoprogenitoras. Das nove BMPs relata-das na literatura, oito delas (BMPs 2 a 9) estão relacionadas umas às outras e são classificadas como pertencentes à superfamília do fator de crescimento beta transformador TGF-ß. A utiliza-ção de carreadores para as BMPs se faz necessário, visto que a adição isolada deste material ao local operatório não permite que esta atue o tempo su-ficiente para induzir a osteogênese durante um pe-ríodo adequado (King et al., 1998; Koempel et al., 1998). Segundo Lourenço (2002), o compósito carbonato de cálcio-colágeno combinado a BMP pode ter grande utilidade em fenestrações ocor-ridas durante a inserção de implantes, associada ou não ao osso autógeno proveniente das perfu-rações, evitando a formação de tecido conjuntivo nas roscas expostas, maximizando a superfície de contato osso-implante.
Até o presente momento não existem rela-tos na literatura de um material ideal. Apesar de existirem diferenças entre os princípios físicos utilizados, todas as técnicas visam aperfeiçoar o binômio osteocondução/osteoindução, propor-cionando melhorias na ancoragem da interface osso/biomaterial a curto, médio e longo prazo (Coelho, 2002).
Levantamento de seio maxilar
A reabilitação da maxila posterior edêntula com implantes é um desafio para o cirurgião, de-vido ao volume ósseo insuficiente produzido pela atrofia da crista e do rebordo alveolar e ainda pela pneumatização do seio maxilar. Além disso, nessa região pode ser muito difícil de obter estabilidade primária, devido à ausência de uma quantidade adequada de osso cortical e pela pobre estrutura do osso esponjoso (Scarano et al., 2006). Em pacientes edêntulos, as perdas ósseas verticais e horizontais do processo alveolar dificultam, e muitas vezes inviabilizam, a utilização de próteses totais convencionais e a colocação de implantes (Cawood&Howell,1988).
Tatum, em um encontro de implantodontia em Birmingham, Alabama, em 1977 propôs o procedimento cirúrgico de levantamento de seio maxilar, ou seja, o preenchimento parcial desta cavidade com osso autógeno com o objetivo de aumentar a dimensão óssea vertical na região lateral da maxila para possibilitar a colocação de implantes dentários. A primeira publicação desta técnica com resultados em longo prazo foi feita por Boyne e James (1980). Desde então, muitos autores publicaram alterações na técnica cirúrgica e quanto ao material utilizado.
O consenso da conferência de enxerto de seio maxilar de 1996 (Jensen et al., 1998) relatou 90% de sucesso de 2997 implantes em função por pelo menos 3 anos, em 1007 enxertos em seio maxilar, compilados a partir de 38 cirurgiões por mais de 10 anos. Aghaloo e Moy (2007) realizaram uma revi-são sistemática na literatura desde 1980 até 2005, sobre procedimentos de enxertos e concluíram que o levantamento de seio é um procedimento pre-visível, bem documentado e os índices de sucesso dos implantes colocados no osso enxertado, inde-pendente do material utilizado, são similares ou melhores do que no osso não enxertado.
Os relatos na literatura descrevem a utilização de diversos materiais de enxertos durante o levan-tamento do seio maxilar, incluindo enxerto autó-geno em bloco ou particulado, enxerto alógeno particulado (DFDBA), hidroxiapatita bovina, ma-teriais aloplásticos e fatores de crescimento. Com o objetivo de diminuição da morbidade cirúrgica e procedimentos menos invasivos, atualmente, tem-se pesquisado amplamente a utilização de substitutos ósseos, que possibilitem neoformação óssea com resultados satisfatórios quando utili-zados especificamente em levantamento de seios maxilares. O assoalho do seio maxilar parece servir idealmente para o uso de vários substitutos ósseos, devido ao seu alto potencial osteoregene-rativo (Suba et al., 2006).
Velich et al. (2004) apresentaram 810 casos de levantamento de seios maxilares realizados com osso autógeno e diversos biomateriais. Não houve diferença estatística relativa à perda de implantes associados aos diversos materiais testados. Estudo semelhante foi realizado por Scarano et al., em 2006, comparando diferentes materiais utilizados em levantamentos de seios maxilares: osso autó-geno, osso alógeno fresco-congelado mineralizado e desmineralizado, carbonato de cálcio, osso bo-vino inorgânico, polímeros sintéticos, sulfato de
188
I c
on
gr
es
so
In
Te
rn
ac
Ion
al
de
pe
rIo
do
nT
Ia
14
cálcio, e hidroxiapatita, observando biocompati-bilidade de todos os biomateriais e favorecimento da formação óssea.
O período recomendado para consolidação do enxerto, prévio à colocação dos implantes, é de 6 a 8 meses. No entanto, quando se tem mais de 5 mm de altura óssea disponível e o osso permite boa estabilidade do implante, os implantes podem ser colocados simultaneamente com o enxerto, o que não aumenta o tempo de tratamento.
Embora o índice de complicações significan-tes com este tipo de técnica seja baixo, podem ocorrer: infecções, sangramento, formação cística, reabsorção do enxerto, rompimento da membra-na, invasão de tecidos moles, sinusite e deiscência desutura(McAllistereHaghighat,2007).
Após a incisão sobre a crista alveolar, eleva-se um retalho de espessura total para expor a crista alveolar e a parede lateral do seio maxilar. A osteo-tomia é realizada com uma peça de mão, em baixa rotação (800RPM), com broca esférica diamantada e irrigação abundante. Confecciona-se uma janela na parede lateral do seio, a qual é rotada para o interior e para superior do seio maxilar. As dimen-sões da osteotomia dependem principalmente da área protética a ser reabilitada e da presença de dentes adjacentes. A elevação da membrana é reali-zada com curetas de diferentes formatos até tornar-
se completamente descolada da parede inferior e lateral do seio. Os materiais de enxerto são então cuidadosamente introduzidos na cavidade sinusal, especialmente nas porções anteriores e coronais posteriores (Figuras 1 a 18).
Uma técnica menos invasiva de levantamento do seio maxilar pode ser realizada quando há per-das unitárias e uma reabsorção vertical moderada, isto é, quando se tem entre 5 e 10 mm de rema-nescente ósseo. A elevação é feita com o uso de osteótomos específicos e o enxerto é introduzido através da osteotomia realizada. A colocação do implante pode ser feita no mesmo ato cirúrgico.
l Fig. 2
Cortes tomográfico transversais pré-operatórios.
l Fig. 1
Radiografia panorâmica pré-operatória.
189
Té
cn
Ica
s c
Irú
rg
Ica
s p
ar
a r
eg
en
er
aç
ão
ós
se
a..
.
14
l Fig. 3
Cortes tomográfico transversais pré-operatórios.
l Fig. 6
Preenchimento de parte do seio ma-xilar com enxerto ósseo autógeno.
l Fig. 4
Osteotomia da parede lateral do seio maxilar.
l Fig. 5
Descolamento da membrana de revestimento do seio maxilar.
190
I c
on
gr
es
so
In
Te
rn
ac
Ion
al
de
pe
rIo
do
nT
Ia
14
l Fig. 7
Imagem tomográfica de controle após cirurgia de enxerto ósseo.
l Fig. 8
Implantes Replace Select (Nobel Biocare – Suécia) colocados na região enxer-tada do lado esquerdo.
l Fig. 9
Imagem radiográfica panorâmica após colocação dos implantes.
l Fig. 10
Vista oclusal das plataformas dos implantes Replace Select (Nobel Biocare – Suécia) após cirurgia de segunda fase.
191
Té
cn
Ica
s c
Irú
rg
Ica
s p
ar
a r
eg
en
er
aç
ão
ós
se
a..
.
14
l Fig. 11
Vista oclusal do posicionamento dos implantes Replace Select (Nobel Bio-care – Suécia).
l Fig. 13
Matriz em cera dos pilares e prótese parcial fixa no modelo de trabalho.
l Fig. 12
Vista oclusal do aspecto clínico do posicionamento dos implantes.
l Fig. 14
Planejamento virtual dos pilares Procera (Nobel Biocare – Suécia).
l Fig. 15
Prova dos pilares de zircônia sobre os implantes e casquetes em óxido de alumínio sobre os retentores protéti-cos produzidos pelo Sistema Procera.
192
I c
on
gr
es
so
In
Te
rn
ac
Ion
al
de
pe
rIo
do
nT
Ia
14
l Fig.16
Aplicação da cerâmica NobelRondo Alumina no incisivo central superior direito sobre casquete de Alumina no modelo de trabalho. Observe o ence-ramento dos dentes vizinhos facilitando a estética final.
l Fig. 17
Aspecto final da cerâmica aplicada sobre estrutura de zircônia.
l Fig. 18
Aspecto clínico da reabilitação protética na região anterior.
Regeneração óssea guiada
A regeneração óssea guiada baseia-se na cria-ção de um espaço segregado para a invasão de vasos sanguíneos e células osteoprogenitoras, pro-tegendo a reparação óssea contra o crescimento de tecidos não osteogênicos que possuem velocidade de migração maior que as células osteogênicas. Trata-se de uma técnica na qual se utilizam meios físicos, como por exemplo, uma membrana, para impedir que outros tecidos, principalmente tecido conjuntivo, interfiram na osteogênese. O princípio de selamento físico de um local anatômico para melhorar o reparo de um certo tipo de tecido e direcionar a regeneração tecidual já é descrita des-de o final dos anos 50 (Hurley et al., 1959). Os conceitos de selamento anatômico para proteger o coágulo e barreira para impedir a invasão dos teci-dos adjacentes foram empregados na periodontia
para permitir a regeneração de todo o aparato de suporte do dente, sendo batizado de Regeneração Tecidual Guiada (RTG) por Nyman et al. (1982).
Gottlow et al. (1984) cobriram raízes de ma-cacos com membranas de acordo com a técnica de RTG e observaram que onde havia espaço su-ficiente entre a membrana e as raízes, se formou uma quantidade considerável de osso. Com isso, concluíram que os princípios sugeridos para a regeneração periodontal poderiam ser utilizados para a técnica que posteriormente seria conhecida como Regeneração Óssea Guiada (ROG).
A utilização de barreiras físicas com o objetivo de regeneração de defeitos ósseos foi relatada por Dahlin et al. (1988) em um estudo animal. Os autores realizaram perfurações bilaterais em man-díbulas de ratos e protegeram com membranas os
193
Té
cn
Ica
s c
Irú
rg
Ica
s p
ar
a r
eg
en
er
aç
ão
ós
se
a..
.
14
defeitos de um lado (teste) enquanto o outro lado cicatrizou normalmente (controle). Depois de 6 semanas, no lado em que foi utilizado membrana, o defeito estava praticamente preenchido por osso, ao passo que no outro lado havia grande quantida-de de tecido mole ocupando o centro do defeito.
A eficácia da terapia de ROG tanto na recons-trução do osso alveolar prévia a colocação de im-plantes quanto ao redor de superfícies de implan-tes expostos no momento da colocação, tem sido bem documentada na literatura. Diferentes técni-cas e materiais, incluindo membranas reabsorví-veis e não-reabsorvíveis utilizadas sozinhas ou em conjunto com enxertos autógenos, alógenos, alo-plásticos, têm sido utilizados em procedimentos de ROG com resultados encorajadores (Mellonig & Nevins, 1995; von Arx & Kurt, 1998).
Membranas reabsorvíveis e não reabsorvíveis
As membranas devem possuir características que conduzam requisitos biológicos, mecânicos e de uso clínico para servirem como barreira contra a invasão celular indesejável. Um dos materiais de membrana mais pesquisados e utilizados em proce-dimentos de ROG é constituído por uma estrutura especificamente formada por politetrafluoretileno expandido (e-PTFE) (Buser et al., 1990, Mellonig & Nevins 1995). A molécula fluorcarbono, poli-tetrafluoretileno (base química componente do e-PTFE), não pode ser quebrada quimicamente, em condições fisiológicas (Silva et al., 2005). Este material é bio-inerte e não reabsorvível, e não pro-voca nenhuma reação tecidual quando implantado no corpo (Barboza e Caúla, 2002). No entanto, a utilização de membranas de ePTFE tem algumas desvantagens, tais como: difícil manuseio e fixação da membrana hidrofóbica; necessidade de incisão e descolamento de retalho; necessidade de remoção num segundo ato cirúrgico; risco de deiscência de sutura com exposição da membrana e subseqüente infecção local. A reação inflamatória da área, após exposição da membrana, pode levar à necessidade de remoção precoce da mesma. Vários autores têm relatado uma redução na quantidade de osso regenerado nessas situações (Becker et al., 1994[b], Jovanovic et al., 1992).
Com o objetivo de eliminar a necessidade de um segundo tempo cirúrgico para a remoção da membrana, tem sido intensa a investigação para
desenvolvimento de membranas absorvíveis. As membranas reabsorvíveis devem ter as seguintes características: excluir efetivamente o epitélio gengival e o tecido conjuntivo, permitindo a repo-pulação seletiva; ser totalmente reabsorvida sem causar efeitos adversos no processo de cicatriza-ção. A taxa de degradação in vivo das membranas reabsorvíveis é determinada por uma série de fato-res tais como peso molecular, composição quími-ca, características físicas e de superfície, espessura e porosidade, e reposta tecidual do hospedeiro (Barboza e Caúla, 2002).
Diversas membranas reabsorvíveis foram tes-tadas em relação à eficácia e segurança, entre elas pode-se citar as membranas de colágeno, osso liofilizado, ácido poliglicólico, ácido polilático, sulfato de cálcio e matriz dérmica acelular. A maioria das membranas reabsorvíveis são de colá-geno tipo I ou tipo III e, até o presente momento, todas estas membranas tem necessidade de fecha-mento por primeira intenção (Moses et al., 2005; Tawil et al., 2001). Infecções não ocorrem tão fre-qüentemente com este tipo de membrana, como ocorrem com as membranas e-PTFE. Entretanto, a degradação da membrana pode ocorrer após a exposição, pois a integridade do colágeno degrada rapidamente, levando a diminuição da função de barreira e menor regeneração ou preenchimento ósseo. Moses et al. (2005) relataram significante perda óssea quando membranas reabsorvíveis foram expostas.
Uma alternativa para as membranas citadas anteriormente é uma membrana de politetrafluoreti-leno de alta densidade (d-PTFE) (Cytoplast Regentex GBR-200 ou TXT-200; Osteogenics Biomedical, Lubbock, TX). Este material foi originalmente de-senvolvido em 1993 e o seu uso em regenerações teciduais e ósseas tem sido documentado com sucesso (Becker et al., 1994[b]). Esta membrana não reabsorvível de d-PTFE apresenta porosidade de 0,2 μm. Estas características eliminam a colo-nização bacteriana, protegem o material enxerta-do e/ou implante e o fechamento primário não é necessário. Portanto esta membrana pode ser exposta a cavidade oral sem riscos de possíveis complicações (Barber et al., 2007). Como não é necessário fechamento primário sobre a mem-brana de d-PTFE, a possibilidade de preservação de papilas, o tratamento de grandes defeitos e a preservação do volume de mucosa queratinizada são as vantagens significantes deste material sobre as membranas de e-PTFE e reabsorvíveis.
194
I c
on
gr
es
so
In
Te
rn
ac
Ion
al
de
pe
rIo
do
nT
Ia
14
Materiais de preenchimento em ROG
Conforme o princípio biológico da ROG, é imprescindível a manutenção de espaço para impedir que os tecidos conjuntivos e epiteliais, que se formam mais rapidamente, venham a al-cançar precocemente as áreas onde o objetivo é a formação de novo osso (Figuras 19 a 25). Muitas vezes a membrana isoladamente não é capaz de manter este espaço e a associação de materiais de preenchimento é benéfica e impede o colapso da membrana.
Em um estudo em cães, Schliephake & Kracht (1997) falharam em demonstrar aumento signi-ficante do contato entre osso-implante após rege-neração óssea vertical utilizando uma membrana reabsorvível, e sugeriram que este tipo de mem-brana sozinha não preenche completamente os requisitos para manutenção de espaço adequado sobre os implantes. Quando osso autógeno ou alógeno desmineralizado fresco-congelado foram utilizados sob uma membrana não-reabsorvível reforçada para aumento alveolar vertical, os resul-tados tanto clínicos quanto histológicos demons-traram efeitos benéficos (Simion et al., 1998).
l Fig. 19
Vista vestibular de perfuração palatina para colocação de implantes em maxila com pouca espessura.
l Fig. 21
Recobrimento dos implantes com osso autógeno associado ao beta-fosfato tricálcico Cerasorb® (Curasan, Alemanha).
l Fig. 20
Vista vestibular de implantes instalados com fenestração por vestibular.
l Fig. 22
Recobrimento dos implantes com osso autógeno associado ao beta-fosfato tricálcico Cerasorb® (Curasan, Alemanha).
195
Té
cn
Ica
s c
Irú
rg
Ica
s p
ar
a r
eg
en
er
aç
ão
ós
se
a..
.
14
Embora o uso de enxertos de osso autógeno cobertos por membranas seja considerado o pa-drão ouro para efetiva regeneração óssea, devido à biocompatibilidade e uma regeneração mais rápida do tecido duro perdido, alguns estudos e relatos de casos clínicos têm demonstrado que resultados compatíveis podem ser obtidos quando se utiliza
materiais de enxerto não autógenos, cobertos por uma membrana adequada (Figuras 26 a 34). Além disso, os índices de sucesso a longo prazo dos im-plantes colocados em osso regenerado utilizando ambas as técnicas (autógeno e não autógeno) são comparáveis àqueles relatados para implantes colo-cados em osso não enxertado (Fugazzotto, 2003).
l Fig. 23
Adaptação de membrana de colágeno Ossix (Colbar Lifescience).
l Fig. 24
Adaptação de membrana de colágeno Ossix (Colbar Lifescience).
l Fig. 25
Sutura com Vicryl (Johnson&Johnson-Ethicon, Somerville, NJ) recobrindo enxerto ósseo e membrana Ossix (Colbar Lifescience).
196
I c
on
gr
es
so
In
Te
rn
ac
Ion
al
de
pe
rIo
do
nT
Ia
14
l Fig. 26
Aspecto clínico inicial.
l Fig. 27
Retirada das próteses e exposição das raízes dos dentes anteriores.
l Fig. 28
Exodontias das raízes e colocação de implantes com fenestração vestibular.
l Fig. 30
Adaptação de membrana de colá-geno Ossix (Colbar LifeScience).
l Fig. 29
Recobrimento do implante por vestibular com osso autógeno associado a hidroxiapatita bovina desproteinizada Bio-Oss® (Geistlich Pharma AG, Wohlhusen, Suíça).
197
Té
cn
Ica
s c
Irú
rg
Ica
s p
ar
a r
eg
en
er
aç
ão
ós
se
a..
.
14
l Fig. 31
Munhões de transferência parafusados nos pilares após sutura com Vicryl (Johnson&Johnson-Ethicon, Somerville, NJ).
l Fig. 32
Munhões de transferência parafusados nos pilares após sutura com Vicryl (Johnson&Johnson-Ethicon, Somerville, NJ).
l Fig. 33
Aspecto clínico após colocação da prótese parcial fixa provisória com função imediata.
l Fig. 34
Harmonia estética uma semana após colocação da prótese parcial fixa provisória.
Enxertos aposicionais
A reconstrução do processo alveolar através de enxertos ósseos aposicionais tem como objeti-vos: melhorar a quantidade de tecido ósseo para colocação de implantes, possibilitar um correto posicionamento tridimensional e adequar contor-nos em regiões estéticas.
Quanto à constituição morfológica, para atingir-mos estes objetivos, devemos utilizar blocos córtico-esponjosos. Para obtenção destes blocos podemos recorrer a áreas doadoras intrabucais mandibulares, ramo e mento, ou áreas doadoras extrabucais onde a crista ilíaca aparece com mais destaque na literatura. A escolha por uma ou outra área depende da quanti-dade de tecido ósseo necessário (Figuras 35 a 52).
O aumento horizontal de uma deficiência do osso alveolar pode ser realizado simultaneamente
com a colocação do implante, ou em um mo-mento cirúrgico anterior à inserção do implante. Os principais critérios a serem considerados na escolha do procedimento são se o volume ósseo residual permite o correto posicionamento do implante, se a densidade óssea permite alcançar estabilidade primária e a morfologia do defeito ósseo (von Arx et al., 2006).
Em avaliação histomorfométrica comparando implantes instalados em enxertos interposicionais e aposicionais os autores relatam que a instalação dos implantes após integração dos enxertos pareceu ser o fator mais importante na taxa de sucesso do que as técnicas comparadas. Uma possível explicação para este fato é a melhor vascularização encontrada neste momento (Sjöström et al., 2006).
198
I c
on
gr
es
so
In
Te
rn
ac
Ion
al
de
pe
rIo
do
nT
Ia
14
l Fig. 35
Paciente com linha de sorriso alta. Observe o mal planejamento reabilitador.
l Fig. 36
Vista vestibular de raiz do dente 12 e implante mal posicionado na região do 11.
l Fig. 37
Vista vestibular pré-operatória a exodontia do 12 e retirada de implante da região do 11.
l Fig. 39
Vista vestibular com 90 dias de pós-operatório.
l Fig. 38
Aparelho ortodôntico provisório.
l Fig. 40
Aspecto trans-operatório após descolamento do retalho. Observe a grande perda óssea vertical e horizontal.
199
Té
cn
Ica
s c
Irú
rg
Ica
s p
ar
a r
eg
en
er
aç
ão
ós
se
a..
.
14
l Fig. 41
Vista oclusal do descolamento do retalho total vestibular e palatino eviden-ciando perda óssea.
l Fig. 42
Perfurações na cortical do leito receptor para aumentar aporte sanguíneo ao enxerto.
l Fig. 43
Regularização do leito receptor.
l Fig. 45
Aspecto do lado cortical do enxerto.
l Fig. 44
Retirada de bloco córtico-medular da região de ramo mandibular.
l Fig. 46
Aspecto do lado medular do enxerto.
200
I c
on
gr
es
so
In
Te
rn
ac
Ion
al
de
pe
rIo
do
nT
Ia
14
l Fig. 47
Vista vestibular de enxerto em bloco estabilizado por dois parafusos de 1,7 mm de diâmetro (Leibinger-Stryker).
l Fig. 49
Vista vestibular do retalho estabilizado por suturas sem tensão.
l Fig. 51
Prótese parcial fixa adesiva provisória.
l Fig. 48
Vista oclusal de enxerto estabilizado por dois parafusos de 1,7 mm de diâme-tro (Leibinger-Stryker). Observe a adaptação do enxerto na área receptora.
l Fig. 50
Vista oclusal do retalho estabilizado por suturas com Vicryl (Johnson&Johnson-Ethicon, Somerville, NJ).
l Fig. 52
Melhora na estética após cirurgia reconstrutiva.
201
Té
cn
Ica
s c
Irú
rg
Ica
s p
ar
a r
eg
en
er
aç
ão
ós
se
a..
.
14
Em um estudo clínico com acompanhamento de 3 anos usando exames radiográficos e medidas de freqüências de ressonância para avaliar 25 pa-cientes reabilitados com próteses suportadas sobre 192 implantes colocados em locais previamente enxertados, Sjöström et al. em 2007, concluíram que áreas receptoras com altos índices de reab-sorção podem alterar significativamente as taxas de sucesso.
A manutenção do contorno vestibular obtido foi avaliado através de modelos escaniados por um período de 5 anos onde houve uma redução significativa no primeiro ano. Depois um com-portamento estável nos 4 anos seguintes apre-sentando variações individuais (Jemt, Lekholm, 2005).
Em um recente estudo clínico comparativo, Maiorana et al. (2005) demonstraram os efeitos positivos da cobertura de enxertos em bloco com partículas de Bio-Oss. Eles relataram reabsorção de somente 9,3% dos locais tratados com esta técnica, ao passo que nos locais em que não foi utilizado cobertura do enxerto, a reabsorção apre-sentada foi de 18,3%. No estudo de von Arx et al. (2006) também foi realizado um enxerto particu-lado de Bio-Oss para cobrir o bloco ósseo. O local enxertado foi ainda protegido por uma membrana de colágeno (Bio-Guide, Geistlicg, AG, Wolhusen, Suíça). Todos os locais onde houve exposição da membrana, cicatrizaram por segunda intenção e espontânea re-epitelização. A reabsorção superfi-cial ou perda óssea foi de 0,36 mm equivalente a 7,2% da espessura inicial do bloco ósseo utiliza-do. A conclusão dos autores foi de que a técnica
utilizada apresentou sucesso e previsibilidade para aumento ósseo horizontal.
Háprincípiosbásicosquedevemserseguidospara o sucesso da incorporação do enxerto em blo-co à área receptora. Primeiramente, a preparação do leito receptor, acesso cirúrgico proporcionando uma boa visibilidade, descolamento cuidadoso do retalho mucoperiostal tanto por vestibular como por palatino ou lingual. Cuidadosa regularização da área receptora retirando irregularidades ósseas e com isto permitindo uma boa adaptação dos blocos córtico-esponjosos. Estes princípios devem preservar o aporte sanguíneo tanto por via perios-tal como por via trabecular.
Em segundo, a escultura do bloco ósseo para adaptação na anatomia do leito receptor e sua fixação a fim de evitar micromovimentos, usar parafusos auto-rosqueantes e com cabeça de baixo perfil. Antes de fixarmos o bloco ósseo devemos realizar perfurações no leito receptor para aumen-tarmos a vascularização, assim como, forrarmos a região com osso particulado para garantirmos um maior contato entre o enxerto e o osso alveolar. É importante também arredondarmos as bordas do bloco ósseo e preenchermos as bordas com osso particulado, evitando a crescimento de tecido con-juntivo nesta região.
Em terceiro lugar, o fechamento sem tensão da ferida cirúrgica, é crítico impedir deiscências, pois estas são as principais causas de complicações pós-operatórias. Finalmente cuidados protéticos relacionados ao uso de uma prótese que não deve apoiar sobre o enxerto durante o reparo dos teci-dos moles e do enxerto (Figuras 53 a 76).
l Fig. 53
Aspecto clínico inicial da paciente em oclusão.
l Fig. 54
Prótese parcial fixa metalo-cerâmica com retentores nos caninos e pônticos nos incisivos.
202
I c
on
gr
es
so
In
Te
rn
ac
Ion
al
de
pe
rIo
do
nT
Ia
14
l Fig. 55
Vista vestibular de região anterior da maxila com ausência dos dentes 12, 11, 21 e 22.
l Fig. 57
Aspecto clínico frontal da paciente.
l Fig. 59
Vista vestibular da reabsorção óssea horizontal após descolamento do reta-lho total vestibular e palatino.
l Fig. 56
Vista oclusal de região anterior da maxila com ausência dos dentes 12, 11, 21 e 22. Note a concavidade vestibular em decorrência de reabsorção óssea.
l Fig. 58
Aspecto clínico em perfil da paciente.
l Fig. 60
Vista vestibular dos enxertos em blocos fixados com parafusos de 1,7 mm de diâmetro (Leibinger-Stryker) e preenchimento dos espaços com osso particulado.
203
Té
cn
Ica
s c
Irú
rg
Ica
s p
ar
a r
eg
en
er
aç
ão
ós
se
a..
.
14
l Fig. 61
Vista oclusal dos enxertos em blocos fixados e preenchimento dos espaços com osso particulado retirado do ramo da mandíbula.
l Fig. 63
Colocação de implante Repalce Select (Nobel Biocare-Suécia) na região do dente 12.
l Fig. 62
Vista oclusal após rebatimento do retalho: 6 meses após realização dos enxertos.
l Fig. 64
Colocação de implante Repalce Select (Nobel Biocare-Suécia) na região do dente 22.
l Fig. 65
Vista oclusal dos implantes Repalce Select (Nobel Biocare-Suécia) colocados com os vér-tices dos triângulos internos para vestibular.
204
I c
on
gr
es
so
In
Te
rn
ac
Ion
al
de
pe
rIo
do
nT
Ia
14
l Fig. 66
Prova dos pilares de zircônia fabricados pelo Sistema Procera.
l Fig. 68
Estrutura da prótese parcial fixa de zircônia e casquetes de zircônia nos caninos.
l Fig. 70
Vista vestibular da prova da estrutura de zircônia sobre os pilares também em zircônia e caninos.
l Fig. 67
Recorte no modelo de trabalho para permitir o escaneamento dos pilares de zircônia para confecção da estrutura protética. O escaneamento deve ser feito utilizando o escaner Procera Forte.
l Fig. 69
Aspecto clínico dos pilares Procera de zircônia.
l Fig. 71
Vista oclusal da prova da estrutura de zircônia sobre os pilares também em zircônia e caninos.
205
Té
cn
Ica
s c
Irú
rg
Ica
s p
ar
a r
eg
en
er
aç
ão
ós
se
a..
.
14
l Fig. 72
Coroas unitárias com casquete procera de zircônia e cerâmica NobelRondo zircônia.
l Fig. 74
Aspecto clínico final com os caninos individualizados e uma prótese parcial fixa sobre implantes na região dos incisivos laterais.
l Fig. 76
Harmonia estética com vista frontal.
l Fig. 73
Prótese parcial fixa de zircônia Sistema Procera e cerâmica NobelRondo zircônia.
l Fig. 75
Harmonia estética com vista lateral.
206
I c
on
gr
es
so
In
Te
rn
ac
Ion
al
de
pe
rIo
do
nT
Ia
14
A cicatrização alveolar após uma extração é caracterizada por reabsorção localizada do osso alveolar, produzindo diminuição do volume ós-seo, deformação no contorno ósseo e, conseqüen-temente, dificultando a colocação de implantes no local ideal (Artzi et al., 2000). Uma análise radiográfica realizada por Schropp et al. (2003) demonstrou que a formação óssea no interior do alvéolo ocorre simultaneamente à perda de altura da crista alveolar. A maioria das alterações ocorre nos primeiros 4 meses de cicatrização. Segundo Johnson (1963), uma redução de 5 a 7 mm no sentido vestíbulo-lingual, representando 50% da medida inicial, ocorre num período de 6 a 12 meses. Uma redução de 2 a 4 mm no sentido ver-tical acompanha as alterações horizontais (Iasella, 2003).
Com o aumento do uso de implantes os-seointegrados, mais ênfase tem se dado para a preservação do rebordo alveolar a fim de facilitar a colocação dos implantes e melhorar o resultado da reabilitação protética (McAllister e Haghighat,2007). Geralmente, a fim de preservar a altura e espessura do osso alveolar para futura instalação de implantes, são realizados procedimentos de regeneração tecidual guiada (RTG), com utilização de membranas, associadas ou não, a materiais de preenchimento (Dies et al., 1996; Artzi et al., 2000). Outras técnicas como enxertos de osso autógeno, preenchimento do alvéolo com subs-titutos ósseos e colocação imediata de implantes também têm sido utilizadas para este propósito.
De acordo com Sottonsanti (1993), a pre-servação do alvéolo após a extração, previne o colapso do mesmo, diminuindo a perda de tecido duro e mole, reduzindo o número de intervenções cirúrgicas e oferecendo ótima estética com grande previsibilidade. A utilização de biomateriais no alvéolo, recobertos por membranas ou simples-mente pela rotação do retalho e fechamento por primeira intenção, imediatamente após a extração tem sido proposta para minimizar a redução do volume alveolar.
Uma análise histomorfométrica realizada por Artzi et al. em 2000, após o preenchimento de alvéolos pós-extração com Bio-Oss, demonstrou que tanto o osso quanto o tecido conjuntivo re-modelaram de maneira similar ao alvéolo natural,
não enxertado, indicando que a hidroxiapatita bovina porosa desmineralizada não é um material indutivo. Todavia, como apresentado neste estu-do, a osteocondutividade ficou evidente, baseada na promoção de crescimento ósseo e íntima in-tegração com o osso neoformado. Portanto, uma total incorporação do tecido ósseo formado e das partículas do enxerto foi alcançada.
Entretanto, em alguns casos, o enxerto em alvéolos no momento da extração pode não ser benéfico. Estudos em animais em humanos de-monstraram que alvéolos com paredes ósseas intactas são capazes de se regenerar somente com a presença do coágulo no seu interior (McAllister eHaghighat,2007).
O enxerto de matriz dérmica acelular (Allo-derm, LifeCell Corporation, The Woodlands, TX) tem sido utilizado em cirurgias plásticas periodontais para aumento da faixa de tecido ceratinizado, para recobrimentos radiculares, para manipulação de deformidades de tecidos moles e associada com implantes imediatos. A matriz dérmica acelular é obtida a partir de bancos de tecidos, onde ela é processada com o objetivo de remover a epiderme e todas as células da derme, o material resultante é uma matriz dérmica ace-lular com colágeno bundling. O processo remove todas as células que são os componentes necessá-rios para sobrevivência e transmissão de viroses. Adicionalmente, esta remoção de células não deixa componentes que possam causar rejeição ou inflamação que pode resultar quando tecidos não processados são transplantados. E no final, o enxerto é congelado. Esta matriz é hábil para atuar como um arcabouço bioativo para migração de fibroblastos, células epiteliais e endoteliais. Sendo assim, a matriz tem propriedades que conferem um excelente potencial para uso no tratamento de deformidades alveolares (Luczyszyn et al., 2005).
A dificuldade de cobrir totalmente a mem-brana durante a preservação alveolar e a possível exposição durante a cicatrização pode alterar a formação óssea. A possibilidade de utilizar o Allo-derm como membrana, deixando a porção central exposta pode simplificar o processo regenerativo, especialmente devido aos problemas associados com manipulação de retalhos e cobertura total da membrana (Figuras 77 a 86).
Preservação de alvéolo após extração
207
Té
cn
Ica
s c
Irú
rg
Ica
s p
ar
a r
eg
en
er
aç
ão
ós
se
a..
.
14
l Fig. 77
Reabsorção externa dos incisivos centrais. Vista vestibular.
l Fig. 79
Sindesmotomia utilizando periótomo.
l Fig. 81
Preenchimento do alvéolo com osso raspado do corpo da mandíbula.
l Fig. 78
Recessão gengival nos incisivos centrais. Observa-se cavidade na cervical do incisivo central superior direito.
l Fig. 80
Desgaste do remanescente radicular anquilosado com broca tronco cônica refrigerada com soro fisiológico.
l Fig. 82
Vista vestibular após preenchimento dos alvéolos com osso autógeno.
208
I c
on
gr
es
so
In
Te
rn
ac
Ion
al
de
pe
rIo
do
nT
Ia
14
l Fig. 83
Cobertura do enxerto com Alloderm (LifeCell Corporation, The Woodlands, TX) e sutura sem tensão com Vicryl (Johnson&Johnson-Ethicon, Somerville, NJ). Vista vestibular.
l Fig. 85
Prótese fixa adesiva provisória por um período de três meses.
l Fig. 84
Cobertura do enxerto com Alloderm (LifeCell Corporation, The Woodlands, TX) e sutura sem tensão com Vicryl (Johnson&Johnson-Ethicon, Somerville, NJ). Vista oclusal.
l Fig. 86
Estética temporária sem contatos oclusais.
Implantes imediatos
A fim de preservar a arquitetura alveolar, tem sido proposta a colocação de implantes imediata-mente após a extração dentária. Conforme Schropp et al. (2003a), no caso de fraturas radiculares, insu-cessos endodônticos, cáries extensas e dentes com doença periodontal, a extração e colocação ime-diata de implantes é um procedimento com alta previsibilidade e altos índices de sucesso (Figuras 87 a 96).DeacordocomHammerleet al. (2004) este procedimento apresenta como vantagens a
redução do tempo de tratamento, redução do nú-mero de intervenções cirúrgicas, manutenção da estética gengival e permite uma excelente avaliação da condição óssea existente. No entanto, as desvan-tagens associadas a esta técnica incluem a potencial falta de tecido para sutura, possível dificuldade de se obter ancoragem e ótimo posicionamento devi-do à morfologia do alvéolo, a técnica sensível e a necessidade, muitas vezes, de novas intervenções cirúrgicas (Dinato e Nunes, 2006).
209
Té
cn
Ica
s c
Irú
rg
Ica
s p
ar
a r
eg
en
er
aç
ão
ós
se
a..
.
14
l Fig. 88
Exodontia com auxílio de periótomo.
l Fig. 89
Avulsão dentária com fórceps.
l Fig. 90
Perfuração com broca de 2 mm de diâmetro para colocação imediata de implante após exodontia.
l Fig. 87
Vista clínica frontal de um paciente que apresenta reabsorção radicular no dente 11.
210
I c
on
gr
es
so
In
Te
rn
ac
Ion
al
de
pe
rIo
do
nT
Ia
14
l Fig. 91
Perfuração com broca de 4,3 mm de diâmetro para colocação imediata de implante após exodontia.
l Fig. 93
Pilar Easy Abutment aparafusado com 35 N/cm no implante.
l Fig. 95
Vista frontal da linha de sorriso do paciente após ortodontia e cimentação da coroa Procera Alumina.
l Fig. 92
Implante Replace Select de 16 mm de comprimento (Nobel Biocare – Suécia).
l Fig. 94
Aspecto clínico da prótese provisória: 1 semana pós-operatório. Faceta do dente natural utilizada como provisório.
l Fig. 96
Harmonia estética final após ortodontia e cimentação da coroa Procera Alumina.
211
Té
cn
Ica
s c
Irú
rg
Ica
s p
ar
a r
eg
en
er
aç
ão
ós
se
a..
.
14
Defeitos ósseos nas paredes do alvéolo po-dem prejudicar a estabilidade e manutenção da estética periimplantar. Os espaços existentes en-tre a superfície do implante e o osso alveolar ne-cessitam serem preenchidos, para que se obtenha bons resultados. Estudos têm demonstrado que, em espaços menores ou iguais a 2 mm, ocorre a cicatrização óssea espontânea. Em espaços maio-res que 2 mm, técnicas utilizando membranas e enxertos ósseos tem sido eficientes na regene-ração óssea e conseqüente osseointegração. O preenchimento do espaço entre o implante e as paredes do alvéolo pode ser realizado com osso raspado, coletado da perfuração e/ou biomate-
riais. O implante imediato associado a um pilar permanente de titânio ou zircônia pode ser um recurso com importante previsibilidade estética (Figuras 97 a 132).
Diversos autores (Becker et al., 1998; Lang et al., 1994; Goldstein et al., 2002) demonstraram que os defeitos alveolares associados à colocação imediata de implantes, cicatrizaram com signi-ficante formação óssea, independente do pro-tocolo utilizado (com ou sem carga imediata) e datécnicaderegeneraçãoutilizada.HämmerleeLang (2001) relataram reduções de até 97% dos defeitos alveolares, utilizando membranas e en-xertos ósseos associado a implantes imediatos.
l Fig. 97
Aspecto clínico inicial da reabilitação dos incisivos centrais superiores em oclusão.
l Fig. 98
Vista aproximada das coroas de jaquetas de porcelana nos incisivos centrais superiores.
l Fig. 99
Radiografia periapical dos incisivos centrais superiores. Observe a diferen-ça na adaptação das coroas dos incisi-vos devido a fratura radicular.
212
I c
on
gr
es
so
In
Te
rn
ac
Ion
al
de
pe
rIo
do
nT
Ia
14
l Fig. 102
Perfuração do modelo de estudo com broca de 2 mm de diâmetro do Sistema Replace Select Tapered (Nobel Biocare – Suécia).
l Fig. 100
Modelos de estudos montados em articulador sem a coroa do incisivo cen-tral superior direito.
l Fig. 103
Emergência da broca coincidindo com a região de cíngulo do incisivo central superior direito.
l Fig. 101
Vista oclusal do modelo de estudo.
l Fig. 104
Vista palatina do modelo de estudo com a broca de 2 mm de diâmetro indicando a direção de perfuração.
213
Té
cn
Ica
s c
Irú
rg
Ica
s p
ar
a r
eg
en
er
aç
ão
ós
se
a..
.
14
l Fig. 107
Posicionamento apical da réplica do implante a 3 mm da margem gengival.
l Fig. 105
Perfuração do modelo de estudo com broca de 3,5 mm de diâmetro do Sistema Replace Select Tapered (Nobel Biocare – Suécia).
l Fig. 108
Vista incisal do posicionamento da réplica do implante Replace Select Tape-red com vértice do triângulo para vestibular.
l Fig. 106
Perfuração do modelo de estudo com broca de 4-3 mm de diâmetro do Sistema Replace Select Tapered.
l Fig. 109
Vista palatina do posicionamento da réplica do implante Replace Select Tapered com vértice do triângulo para vestibular.
214
I c
on
gr
es
so
In
Te
rn
ac
Ion
al
de
pe
rIo
do
nT
Ia
14
l Fig. 110
Vista vestibular da matriz em cera do pilar sobre componente provisório.
l Fig. 113
Prova no modelo de gesso do pilar Procera zircônia.
l Fig. 111
Vista incisal da matriz em cera do pilar sobre componente provisório.
l Fig. 114
Cilindro de titânio posicionado no pino de trabalho em laboratório de 2 mm de diâmetro.
l Fig. 115
Guia cirúrgico em resina acrílica reproduzindo a posição do análogo do implante no modelo de gesso.
l Fig. 112
Visualização virtual do pilar no programa Procera.
215
Té
cn
Ica
s c
Irú
rg
Ica
s p
ar
a r
eg
en
er
aç
ão
ós
se
a..
.
14
l Fig. 120
Perfuração através do guia cirúrgico com braça de 2 mm de diâmetro.
l Fig. 118
Aspecto clínico após exodontia do incisivo central superior direito.
l Fig. 116
Adaptação de uma faceta confeccionada com o Sistema 3M ESPE Sinfony no pilar Procera zircônia. Vista palatina.
l Fig. 121
Munhão de transferência parafusado no implante Replace Select Tapered.
l Fig. 119
Guia cirúrgico posicionado.
l Fig. 117
Adaptação de uma faceta confeccionada com o Sistema 3M ESPE Sinfony no pilar Procera zircônia. Vista incisal.
216
I c
on
gr
es
so
In
Te
rn
ac
Ion
al
de
pe
rIo
do
nT
Ia
14
l Fig. 126
Vista vestibular da coroa de jaqueta em resina 3M ESPE Sinfony.
l Fig. 124
Posicionamento da faceta confeccionada com o Sistema 3M ESPE Sinfony no pilar Procera zircônia. Vista incisal.
l Fig. 122
Modelo de trabalho obtido após colocação e transferência da posição do implante.
l Fig. 127
Vista incisal da coroa provisória de resina 3M ESPE Sinfony sem contato com o antagonista.
l Fig. 125
Aplicação da resina 3M ESPE Sinfony para confecção da coroa de jaqueta provisória.
l Fig. 123
Posicionamento da faceta confeccionada com o Sistema 3M ESPE Sinfony no pilar Procera zircônia. Vista palatina.
217
Té
cn
Ica
s c
Irú
rg
Ica
s p
ar
a r
eg
en
er
aç
ão
ós
se
a..
.
14
l Fig. 131
Estética imediata com coroa de resina 3M ESPE Sinfony.
l Fig. 132
Avaliação oclusal e estética uma semana após extração e colocação imediata do implante e provisório.
l Fig. 129
Pilar Procera zircônia parafusado e apertado com 35 N/cm.
l Fig. 130
Ajuste da coroa de jaqueta provisória não permitindo contatos oclusais.
l Fig. 128
Pilar Procera zircônia empacotado e auto-clavado antes do aparafusamento em boca. Fundamental para adesão celular.
218
I c
on
gr
es
so
In
Te
rn
ac
Ion
al
de
pe
rIo
do
nT
Ia
14
Distração osteogênica
A distração osteogênica é um método de alongamento do tecido ósseo pela modulação do calo ósseo (Souza Pinto et al., 2001). Consiste na formação de osso e a proliferação de tecidos moles mediante a distração e estiramento do osso preexistente. Esta técnica vem sendo empregada amplamente na cirurgia ortopédica e durante os anos 70, começou-se a aplicar a distração óssea aos ossos faciais com a finalidade de solucionar problemas de hipoplasia dos maxilares, onde as técnicas cirúrgicas clássicas não obtinham bons resultados (Snyder, 1973; García García, 2003).
A reconstrução do esqueleto e aumento ósseo através da distração osteogênica, sem a necessida-de de enxerto, baseia-se na capacidade intrínseca de alguns tecidos vivos crescerem quando sub-metidos a tensão provocada por tração lenta e continua (Ilizarov, 1989). A distração alveolar está limitada fundamentalmente pela disponibilidade de uma quantidade mínima de osso no rebordo alveolar que permita realizar a osteotomia neces-sária para a técnica e a colocação do distrator. Pequenos defeitos alveolares, um ou dois dentes, estão associados a altos índices de complicações quando tratados com esta técnica.
O protocolo preconizado por Ilizarov (1989) consistia de apenas uma corticotomia óssea, pre-servando o osso medular e a vascularização oriun-da do endósteo. Somente após os estudos de Ko-jimoto et al. (1988) e Delloye et al. (1990), onde foi demonstrado que a nutrição do calo ósseo inicial para a tração osteogênica provém principal-mente do periósteo, possibilitou-se a realização da osteotomia completa do osso medular.
A preservação do periósteo é considerada muito crítica para otimizar o potencial osteogê-nico do osso progenitor. O osso esponjoso com sua medula e demais componentes possui grande potencial osteogênico para a cicatrização, sendo a presença de margens adequadas de osso contíguo aos dentes adjacentes, importante para a indução do tecido ósseo (Guerrero et al., 2001).
Os problemas técnicos e complicações ci-rúrgicas mais comuns deste procedimento são a dificuldade cirúrgica para preparar o segmento ósseo do rebordo alveolar sem desprendê-lo do periósteo, o controle do vetor da distração e a aparição de interferências oclusais no dispositivo empregado para distração.
De um modo geral, os princípios e etapas da distração são mantidos nos protocolos estabeleci-dos pelos diversos autores. As fases da distração consistem em:
• Osteotomias.• Períododelatência.• Distração.• Estabilização.
A técnica consiste em realizar uma osteoto-mia segmentaria, mantendo os tecidos moles ade-ridos por causa da vascularização. As osteotomias se realizam sob irrigação abundante para impedir aquecimento excessivo e necrose celular. O pe-ríodo de latência é aquele compreendido desde a intervenção cirúrgica para realizar a osteotomia até que se comece a distração. A fase da distração consiste na ativação do dispositivo que realizará a separação gradual da porção óssea osteotomizada. Geralmente essa separação é de 1 mm/dia, ainda que em alguns casos se pode reduzir para 0,5 mm/dia. Um ritmo superior a 2 mm/dia está associado a um aumento na formação de tecido conjuntivo e uma diminuição na formação de osso. A fase de estabilização permite a regeneração óssea no espaço criado. Nesse período, a estabilidade do distrator é fator crucial para a formação óssea. A duração dessa fase depende do comprimento total da distração e da idade do paciente.
Conclusões A indicação de enxertos ósseos é uma prática
comum na implantodontia contemporânea, em-bora a possibilidade de cirurgias livre de enxertos deve ser sempre considerada.
Várias técnicas cirúrgicas reconstrutivas são relatadas na literatura, bem como a utilização de biomateriais, com o objetivo de se conseguir um volume alveolar adequado para o melhor posicio-namento do implante em relação a reabilitação protética. Embora a utilização do osso autógeno seja a melhor alternativa nos enxertos ósseos, dife-rentes biomateriais vêm sendo utilizados isolada-mente, associados ao osso triturado ou recobrindo a região enxertada, com finalidade reconstrutiva e de manutenção do novo volume ósseo.
219
Té
cn
Ica
s c
Irú
rg
Ica
s p
ar
a r
eg
en
er
aç
ão
ós
se
a..
.
14
Em reconstruções de atrofias ósseas severas, muitas vezes é necessária a utilização não apenas de uma técnica cirúrgica, e sim o uso e a integra-ção de várias técnicas combinadas, como levanta-mento de seio maxilar, enxertos aposicionais e a regeneração óssea guiada. Devemos indicar, para cada caso, os recursos técnicos necessários para alcançar o melhor resultado (Figuras 133 a 150).
Dentre as técnicas relatadas, o levantamento de seio maxilar vem demonstrando ser a opção com maior previsibilidade, embora a regeneração óssea guiada, os enxertos aposicionais, a preservação de
alvéolos após a extração e a distração osteogênica sejam técnicas que apresentam extensa documenta-ção científica e relatos de casos na literatura.
A indicação de uma cirurgia, com ou sem enxerto, é uma decisão única e exclusiva dos pro-fissionais que irão reabilitar o paciente. Porém, a melhor opção é aquela que indicaríamos a nós mesmos, medindo os riscos, vantagens e a relação custo-benefício do tratamento. Com essa cons-ciência, bom senso e responsabilidade, espera-se melhores resultados e menores índices de insuces-so na reabilitação com enxertos.
l Fig. 133
Vista oclusal do padrão de reabsorção óssea da maxila.
l Fig. 134
Vista vestibular do padrão de reabsorção óssea da maxila com maior perda óssea no sentido horizontal do que no sentido vertical.
220
I c
on
gr
es
so
In
Te
rn
ac
Ion
al
de
pe
rIo
do
nT
Ia
14
l Fig. 135
Vista vestibular da perda óssea horizontal da maxila após elevação do retalho.
l Fig. 137
Cavidade óssea anexa ao seio maxilar esquerdo após curetagem da membrana de revestimento.
l Fig. 138
Acesso cirúrgico para retirada de enxerto da crista ilíaca.
l Fig. 136
Descolamento da membrana de cavidade anexa ao seio maxilar lado direito.
l Fig. 139
Bloco ósseo retirado do ilíaco.
221
Té
cn
Ica
s c
Irú
rg
Ica
s p
ar
a r
eg
en
er
aç
ão
ós
se
a..
.
14
l Fig. 140
Preenchimento de cavidade óssea na maxila lado esquerdo com enxerto ósseo autógeno particulado.
l Fig. 142
Preenchimento de cavidade óssea na maxila lado direito com enxerto ósseo autógeno particulado.
l Fig. 144
Perfuração do enxerto ósseo em bloco na região anterior para estabilização com parafusos.
l Fig. 141
Bloco de enxerto estabilizado com parafusos de 1,7 mm de diâmetro (Leibinger-Stryker) sobre osso particulado no lado esquerdo.
l Fig. 143
Bloco de enxerto estabilizado com parafusos de 1,7 mm de diâmetro (Leibinger-Stryker) sobre osso particulado no lado direito.
l Fig. 145
Fixação de enxerto em bloco na região anterior com parafusos de 1,7 mm de diâmetro (Leibinger-Stryker).
222
I c
on
gr
es
so
In
Te
rn
ac
Ion
al
de
pe
rIo
do
nT
Ia
14
l Fig. 150
Vista oclusal da estabilização do retalho com suturas.
l Fig. 146
Bloco de enxerto estabilizado com parafusos de 1,7 mm de diâmetro (Leibinger-Stryker) sobre osso particulado.
l Fig. 148
Blocos de enxertos estabilizados na região anterior da maxila com parafusos de 1,7 mm de diâmetro (Leibinger-Stryker).
l Fig. 147
Regularização das bordas de enxerto ósseo em bloco com broca diamantada e irrigação com soro fisiológico.
l Fig. 149
Preenchimento dos espaços entre os blocos com osso particulado.
223
Té
cn
Ica
s c
Irú
rg
Ica
s p
ar
a r
eg
en
er
aç
ão
ós
se
a..
.
14
Referências
1. Aghaloo TL, Moy PK. Which hard tissue augmenta-tion techniques are the most successful in furnishing bony support for implant placement? Int J Oral Maxillofac Implants, 2007;22(Suppl):49-70.
2. Artzi Z, Tal H, Dayan D. Porous Bovine Bone Mi-neral in Healing of Human Extraction Sockets. Part 1: Histomorphometric Evaluations at 9 months. J Periodontol, 2000;71:1015-1023.
3. Artzi Z, Tal H, Dayan D. Porous Bovine Bone Mine-ral In Healing of Human Extraction Sockets: 2. His-tochemical Observations at 9 months. J Periodontol, 2001; 72:152-159.
4. Artzi Z, Weinreb M, Givol N, Rohrer MD, Nemco-vsky CE, Prasad HS, Tal H. Biomaterial resorption rate and healing site morphology of inorganic bovine bone and B-tricalcium phosphate in the canine: a 24-month longitudinal histologic study and mor-phometric analysis. Int J Oral Maxillofac Implants, 2004;19:357-368.
5. Barber HD, Lignelli J, Smith BM, Bartee B. Using a Dense PTFE Membrane Without Primary Closure to Achieve Bone and Tissue Regeneration. J Oral Maxillofac Surg, 2007;65:748-752.
6. Barboza E, Caúla AL. Regeneração tecidual e óssea guiada. In: Cardoso RJA, Gonçalves EAN. Perio-dontia, cirurgia, cirurgia para implantes. São Paulo. Artes Médicas. 2002;516p.
7. Becker W, Becker BE, Polizzi G, Bergstrom C. Au-togenous bone grafting of bone defects adjacent to implants placed into immediate extraction sockets in patients: A prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants, 1994;94:389-396.
8. Becker W, Dahlin C, Becker BE et al. The use of e-PTFE barrier membranes for bone promotion around titanium implants placed into extraction sockets. Int J Oral Maxillofac Implants, 9:31,1994.
9. Berghlund T, Lindhe J. Healing around implants placed in bone defects treated with Bio-Oss. An ex-perimental study in the dog. Clin Oral Implants Res, 1997;8:117-124.
10. Boyne P, James R. Grafting of the maxillary floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg, 38:613-16,1980.
11. Buser D, Bragger U, Lang NP et al. Regeneration and enlargement of jaw bone using guided tissue re-generation. Clin Oral Implants Res, 1990;1:22-32.
12. Buser D, Schenk RK, Steinemann S, Fiorelli JP, Fox CH, Stich H. Influence on surface characteristics on bone integration of titanium implants. A histomor-phometric study in miniature pigs. J Biomed Mater Res, 1991; 25:889-902.
13. Buser D, Hoffman B, Bernard JP, Lussi A, Mettler D, Schenk RK. Evaluation of filling materials in membrane protected bone defects. A comparative
histomorphometric study in the mandible of mi-niature pigs. Clinical Oral Implants Res, v.9,p.137-150,1998.
14. Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. Int J Oral and Maxillofac Surgery, 1988;17:232-236.
15. Coelho PG. Histomorphometric and biomechanical studies of a surface modified Ti-6Al-4V implant. A thesis. 2002. University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama.
16. Coelho PG, Bottino MC, Suzuki M. Biomateriales em implantologia. Aspectos físicos, químicos e bio-lógicos. In: Todescan FF, Bechelli A, Romanelli H. Implantologia comtemporanea: cirurgía y prótesis. São Paulo. Artes Médicas, 2005. 519p.
17. Dahlin C, Linde A, Gottlow J. Healing of bone de-fects by guided tissue regeneration. Plast Reconstr Surg, 1988;81:672-676.
18. Davies JE. In vitro modeling of the bone/implant interface. Anat Rec, 1996;245:426-445.
19. Delloye C, Delefortrie G, Coutelier L, Vincent A. Bone regenerate formation in cortical bone during distraction lengthening: An experimental study. Clin Orthop Relat Res, 1990;250:34-42.
20. Dies F, Etienne D, Abboud NB, Ouhayoun JP. Bone regeneration in extraction sockets after immediate placement of an e-PTFE membrane with or without a biomaterial. Report on 12 consecutive cases. Clin Oral Implants Res, 1996;7:277-285.
21. Dinato JC, Nunes LS. Tratamento protético sobreim-plante no desdentado total na atualidade. Implant News, 2006;3(5):452-460.
22. Dorozhkin SV, Epple M. Biological and medical significance of calcium phosphates. Angew Chem Int Ed Engl, 2002:41:3130-3146.
23. Fugazzotto PA. GBR Using Bovine Bone Matrix and Resorbable and Nonresorbable membranes. Part 2: Clinical results. Int J Periodontics Restorative Dent, 2003;23:599-605.
24. García García A. Distracción ósea alveolar: O seu papel na implantoloxía dental avanzada. Rev Galega Actual Sanit, 2003;3(3):258-262.
25. Goldstein M, Boyan BD, Schwartz Z. The palatal advanced flap: A pedicle flap for primary coverage of immediately placed implants. Clin Oral Implants Res, 2002;13(6):644-650.
26. Gottlow, J., Nyman, S., Karring, T. & Lindhe, J. New attachment formation as the result of control-led tissue regeneration. Journal of Clinical Periodon-tology, 1984;11:494-503.
27. Gottfredsen K, Berglundh T, Lindhe J. Anchorage of titanium implants with different surface characte-ristics: An experimental study in rabbits. Clin Impl Dent Relat Res, 2000; 2:119-127.
224
I c
on
gr
es
so
In
Te
rn
ac
Ion
al
de
pe
rIo
do
nT
Ia
14
28. Guerrero CA, Laplana R, Rojas A. Reconstrução do rebordo alveolar inferior mediante distração osteogê-nica para implantes osseointegrados. In: Dinato JC, Polido WD. Implantes osseointegrados: Cirurgia e Prótese. São Paulo. Artes Médicas, 2001;550p.
29. Hämmerle CHF, Chiantaella GC, Karring T, Lang NP. The efect of a deproteinized bovine bone mi-neral on bone regeneration around titanium dental implants. Clin Oral Implats Res, 1998;9:151-162.
30. Hammerle CH, Lang NP. Single-stage surgery com-bining transmucosal implant placement with guided bone regeneration and bioresorbable materials. Clin Oral Implant Res, 2001;12(1):9-18.
31. Hämmerle CH, Chen ST, Wilson GT. Consensus state-ments and recommended clinical procedures regarding the placement of implants in extraction sockets. Int J Oral Maxillofac Implants, 2004;19(Suppl):26-28.
32. Hislop WS, Finlay PM, Moos KF. A preliminary study into the uses of anorganic bovine bone in oral and maxillofacial surgery. Br J Oral Maxillofac Sur-gery, 1993;31:149-153.
33. Hurley LA, Stinchfield FE, Bassett AL, et al. The role of 50ft tissues in osteogenesis. An experimental study of canine spine fusions. J Bone Joint Surg Am, 1959;41-A:1243-1254.
34. Iasella JM, Greenwel H, Miller RL. Ridge preserva-tion with freeze-dried bone allograft and a collagen membrane compared to extraction alone for implant site development: A clinical and histologic study in humans. J Periodontol, 2003;74:990-999.
35. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues: Part 1. The influence of sta-bility of fixation and soft-tissue preservation. Clin Orthop, 1989;238:249-281.
36. Jensen SS, Aaboe M, Pinholt EM, Hjorting-Hansen E, Melsen F, Ruyter IE. Tissue reaction and material characteristics of four bone substitutes. Int J Oral Maxillofac Implants, 1996;11:55-66.
37. Jensen OT, Shulman LB, Block MS, Iacono VJ. Re-port of the Sinus Consensus Conference of 1996. Int J Oral Maxillofac Imoplants, 1998;13(suppl):11-45.
38. Johnson K. A study of the dimensional changes oc-curring in the maxilla after tooth extraction. Part I: Normal healing. Aust Dent J, 1963;8:428-434.
39. Johnson K. A study of the dimensional changes ocur-ring in the maxilla folowing toth extraction. Dent J, 1969;14:241-244.
40. Jovanovic SA, Nevins M. Bone formation utilizing titanium-reinforced barrier membranes. Int J Perio-dont Rest Dent, 1995;15:57-69.
41. Jovanovic SA, Spiekermann H, Richter EJ. Bone regeneration around titanium dental implants in dehisced defect sites: A clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants, 1992;7:233,
42. Kahnberg KE. Enxertos ósseos para implantes na maxila. Porto Alegre. Artmed, 2006. 110p.
43. King GN, King N, Hughes FJ. Effects of two delivery systems for recombinant human bone morphogenetic protein-2 on periodontal regeneration in vivo. J Pe-riodontal Res, 1998;33:226-236.
44. Klinge B, Alberius P, Isaksson S, Jonsson J. Osseous response to implantes natural bone mineral and synthetic hydroxylapatite ceramics in repair of expe-rimental skull bone defects. J Oral Maxillofac Surg, 1992;50;241-249.
45. Koempel JA et al. The effect of recombinant human bone morphogenetic protein-2 on integration of po-rous hydroxiapatite implants with bone. J Biomed Mater Res, 1998;41:359-363.
46. Kohn J. New approaches to biomaterials design. Nat Mater, 2004;3(11):745-747.
47. Kojimoto H, Yasui N, Goto T, Matsud S; Shimomu-ra Y. Bone lengthening in rabbits by callus distrac-tion: the role of periosteum and endosteum. J Bone Joint Surg, 1988;70-B(4):543-549.
48. Lang NP, Bragger U, Hammerle CH. Immediate transmucosal implants using the principle of guided tissue regeneration (GTR). I. Rationale, clinical pro-cedures and 2 1/2 – year results. Clin Oral Implants Res, 1994;5:154-163.
49. Lemons JE. Bidez MW. Endosteal implant biomate-rials and biomechanics. In: McKinney Jr, RV. Endos-teal dental implants. Saint Louis (Missouri): Mosby Inc. 1991:27-36.
50. Lemons JE. Biomaterials, biomechanics, tissue hea-ling, and immediate-function dental implants. J Oral Implantol, 2004;30(5):318-324.
51. Lourenço EJV. Avaliação da osteogênese com prote-ínas ósseas morfogenéticas (BMPs): análise em de-feitos na calvária e ao redor de implantes de titânio em coelhos. Bauru, 2002. 174p. Tese (Doutorado) – Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.
52. Lu J, Blary MC, Vavasseur S, Descamps M, Anselme K, Hardouin P. Relationship between bioceramics sintering and micro-particles-induced cellular dama-ges. J Mater Sci Mater Med v.15,p.362-365,2004.
53. Luczyszyn S, Papalexiou V, Novaes Jr AB, Grisi MFM, Souza SLS, Taba Jr MT. Acellular dermal matrix and hydroxyapatite in prevention of ridge deformities after tooth extraction. Implant Dent, 2005;14:176-184.
54. McAllister BS, Haghighat K. Bone augmentation techniques. J Periodontol, 2007;78:377-396.
55. Mellonig JT, Nevins M. Guided bone regeneration of bone defects associated with implants: an evidence-based outcome assessment. International Journal of Periodontics Restorative Dentistry, 1995;15:168-185.
56. Misch CM. Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants, v.12,n.6,p.767-76,1997.
225
Té
cn
Ica
s c
Irú
rg
Ica
s p
ar
a r
eg
en
er
aç
ão
ós
se
a..
.
14
57. Maiorana C, Sommariva L, Brivio P, Sigurta D, San-toro F. Maxillary sinus augmentation with anorganic bovine bone (Bio-Oss) and autologous platelet-rich plasma: Preliminary clinical and histologic evalua-tions. Int J Periodontal Restorat Dent, 2003;23:227-235.
58. Moses O, Pitaru S, Artzi Z et al. Healing of dehis-cence-type defects in implants placed together with different barrier membranes: A comparative clinical study. Clin Oral Implant Res, 16:210,2005.
59. Nary Filho H, Ilg JP. Atrofia severa da maxilla. In: Dinato JC, Polido WD. Implantes osseointegrados: Cirurgia e Prótese. São Paulo. Artes Médicas, 2001. 550p.
60. Nanci A. Content and distribution of noncollagenous matrix proteins in bone and cementum: Relationship to speed of formation and collagen packing density. J Struct Biol, 1999;126:256-269.
61. Novaes AB Jr, Novaes AB. Immediate implants pla-ced into infected sites: A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants, 1995;10:609-613.
62. Nyman S, Lindhe J, Karring T, Rylander H. New at-tachment following surgical treatment of human pe-riodontal disease. J Clin Peridontol, 1982;9(4):290-296.
63. Orsini G, Traini T, Scarano A, Degidi M, Perrotti V, Piccirilli M, Piattelli A. Maxillary Sinus Augmen-tation with Bio-Oss Particles: A Light, Scanning, and Transmission Electron Microscopy Study in Man. J Biomed Mater Res Part B: Appl Biomater, 2005;74:448-457.
64. Piattelli M, Favero GF, Scarano A, Orsini G, Piattelli A. Bone reactions to anorganic bovine bone (Bio-Oss) used in sinus lifting procedure: A histologic long-term report of 20 cases in man. Int J Oral Maxillofac Implants, 1999;14:835-840.
65. Puleo DA, Nanci A. Understanding and con-trolling the bone-implant interface. Biomaterials, 1999;20:2311-2321.
66. Salata LA, Craig GT, Brook IM. Bone healing follo-wing the use of hydroxyapatite or ionomeric bone substitutes alone or combined with guided bone generation technique: an animal study. Int J Oral Maxillofac Implants, v.13,p.44-51,1998.
67. Scarano A, Degidi M, Iezzi G, Pecora G, Piattelli M, Orsini G, Caputi S, Perrotti V, Mangano C, Piattelli A,. Maxillary Sinus Augmentation With Di-fferent Biomaterials: A Comparative Histologic and Histomorphometric Study in Man. Implant Dent, 2006;15(2):197-207.
68. Schliephake H, Kracht D. Vertical ridge augmenta-tion using polylactic membranes in conjunction with immediate implants in periodontally compromised extraction sites: an experimental study in dogs. International Journal of Oral & Maxillofacial Im-plants, 1997;12:325-334.
69. Silva FMS, Germano AR, Moreira RWF, Morais M.Membranas absorvíveis x não-absorvíveis na implantodontia: revisão da literatura. Rev Cir Trau-matol Buco-Maxilo-Fac, 2005;5(2):19-24.
70. Simion M, Jovanovic SA, Trisi P, Scarano A, Piat-telli A. Vertical ridge augmentation around dental implants using a membrane technique and autoge-nous bone or allografts in humans. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, 1998;18:8-23.
71. Schou S, Holmstrup P, Jørgensen T, Skovgaard LT, Stoltze K, Hjørting-Hansen E, Wenzel A. Anorganic porous bovine-derived bone mineral (Bio-Osss) and ePTFE membrane in the treatment of peri-implan-titis in cynomolgus monkeys. Clin Oral Impl Res, 2003;14:535-547
72. Schropp L, Kostopoulos MS, Wenzel A. Bone healing following immediate versus delayed placement of titanium implants into extraction sockets: A prospec-tive clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants, 2003a;18(2):189-199.
73. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos MS, Karring T. Bone healing and soft-tissue contour changes follo-wing single-tooth extraction: A clinical and radiogra-phic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent, 2003b;23:313-323.
74. Sennerby I, Miyamoto I. Insertion torque and RFA analysis of TiUnite and SLA implants. A study in rab-bits. Applied Osseointegration Research, 2000;1:31-33.
75. Shackelford JF. Introduction to Materials Science for Engineers. New Jersey (Upper Saddle River). Prentice-Hall, Inc. 2000.
76. Smiler DG, Johnson PW, Lozada JL et al. Sinus lift grafts and endosseous implants: Treatment of the attrofic posterior maxilla. Dent Clin North Am, 1992;36:151-186.
77. Smukler H, Barboza EP, Burliss C. A new approach to regeneration of surgically reduced alveolar ridges in dogs: a clinical and histologic study. Int J Oral Maxillofac Implants, v.10,p.537-531,1995.
78. Snyder CC et al. Mandibular lenghtening by gradual distraction. Preliminary report. Plast Reconstr Surg, 1973;51(5):506-508.
79. Somanathan RV, Simunek A. Evaluation of the success of beta-tricalciumphosphate and deprotei-nized bovine bone in maxillary sinus augmentation using histomorphometry: a review. Acta Medica, v.49,n.2,p.87-9,2006.
80. Sottosanti J. Aesthetic extractions with calcium sul-fate and the principles of guided tissue regeneration. Pract Periodont Aesthet Dent, 1996;8:201-208.
81. Souza Pinto V, Miyagusko M, Soares MM, Yamada AT, Pereira LAV, Joazeiro PP. Distração osteogênica. In: Dinato JC, Polido WD. Implantes osseointegra-dos: Cirurgia e Prótese. São Paulo. Artes Médicas, 2001;550p.
226
I c
on
gr
es
so
In
Te
rn
ac
Ion
al
de
pe
rIo
do
nT
Ia
14
82. Stavropoulos F, Dahlin C, Ruskin JD, Johansson C. A comparative study of barrier membranes as graft protectors in the treatment of localized bone defects. An experimental study in a canine model. Clin Oral Impl Res, v.15,p.435-442,2004.
83. Suba Z, Takács D, Matusovits D, Barabás J, Fazekas A, Szabó G. Maxillary sinus floor graftingwith b-tricalcium phosphate in humans: density and micro-architecture of the newly formed bone. Clin Oral Impl Res, 17,2006;102-108.
84. Tatum H. Lectures presented at the Alabama Im-plant Study Group, 1977.
85. Tawil G, El-Ghoule G, Mawla M: Clinical evalu-ation of a bilayered collagen membrane supported by autografts in the treatment of bone defects around implants. Int J Oral Maxillofac Implants, 16:857,2001.
86. Valentini P, Abensur D. Maxillary sinus floor ele-vation for implant placement with demineralized freeze-dried bone and bovine bone (Bio-Oss®): A cli-nical study of 20 patients. Int J Periodontal Restorat Dent, 1997;17:233-241.
87. Valentini P, Abensur D, Densari D, Graziani JN, Hämmerle CHF. Histologic evaluation of Bio-Oss_ in a 2-stage sinus floor elevation and implantation procedure. A human case report. Clin Oral Implant Res, 1998;9:59-64.
88. Velich N, Nemeth Z, Toth C, Szabó G. Long-Term Results With Different Bone Substitutes Used for Sinus Floor Elevation. J Craniofacial Surgery, 2004;15(1):38-41.
89. Von Arx T, Kurt B. Implant placement and simul-taneous peri-implant bone grafting using a micro titanium mesh for graft stabilization. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, 1998;18:117-127.
90. Von Arx T, Cochran DL, Hermann JS, Schenk RK, Bu-ser D. Lateral ridge augmentation using different bone fillers and barrier membrane application. A histologic and histomorphometric pilot study in the canine man-dible. Clin Oral Impl Res, 2001;12:260-269.
91. Von Arx T, Buser D. Horizontal ridge augmentation using autogenous block grafts and the guided bone regeneration technique with collagen membranes: a clinical study with 42 patients. Clin Oral Impl Res, 17,2006;359-366.
92. Wang M. Developing bioactive composite materials for tissue replacement. Biomaterials, 2003;24:2133-2151.
93. Williams DF. Definitions in Biocompatibility. Ams-terdam: Elsevier, CRC Press, vol.l and 11, 1987.
94. Williams DF. Biofuncionality and biocompatibility. Me-dical and Dental Materials, New York: VCH, 1992.
95. Zerbo IR, Bronckers ALJJ, de Lange GL, Van Beek GJ, Burger EH. Histology of human alveolar bone regeneration with a porous tricalcium phos-phate. A report of two cases. Clin Oral Impl Res, 2001;12:379-384.
96. Zétola A. Reconstrução da mandibular posterior atrófica. In: Dinato JC, Polido WD. Implantes os-seointegrados: Cirurgia e Prótese. São Paulo. Artes Médicas, 2001. 550p.