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UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
CELSO JOSÉ MACEDO DE CARVALHO
USOS DE MEMBRANAS NA REGENERAÇÃO ÓSSEA
GUIADA
São Paulo-SP
2017
UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
CELSO JOSÉ MACEDO DE CARVALHO
USOS DE MEMBRANAS NA REGENERAÇÃO ÓSSEA
GUIADA
Monografia apresentada ao Curso de
Especialização em Implantodontia da
Universidade Cruzeiro do Sul - Unidade
EAP Central – São Paulo – SP como parte
dos requisitos para obtenção do título de
Especialista.
Área de Concentração: Implantodontia.
Orientador: Maurício Rossato dos Santos.
São Paulo-SP
2017
CXXXu Carvalho, Celso José Macedo de.
Usos de membranas na regeneração óssea guiada/Celso José Macedo de Carvalho. - São Paulo, 2017.
54 p. Monografia (Especialização) – Escola de Aperfeiçoamento Profissional da
Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas – Implantodontia
Orientador: Maurício Rossato dos Santos 1. Implantodontia. 2. Membranas na regeneração óssea guiada 3.
Menbrana de regeneração óssea. 4. Implante. I.Santos, Maurício Rossato dos.II. Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas. III. Título.
617.693 D74
CELSO JOSÉ MACEDO DE CARVALHO
USOS DE MEMBRANAS NA REGENERAÇÃO ÓSSEA
GUIADA
Data: 25 de Maio de 2017.
Resultado:
BANCA EXAMINADORA
Prof. Maurício Rossato dos Santos UNICSUL
Assinatura________________________________
Profa. Adriana Zerbinatti Vedovello UNICSUL
Assinatura________________________________
Prof. Alexandre De Fazio UNICSUL
Assinatura________________________________
Monografia apresentada ao Curso de
Especialização em Implantodontia da
Universidade Cruzeiro do Sul - Unidade
EAP Central – São Paulo – SP como parte
dos requisitos para obtenção do título de
Especialista.
Área de Concentração: Implantodontia.
“As pessoas boas merecem nosso
amor, as más precisam dele”
Madre Teresa De Calcutá
AGRADECIMENTOS
Aos Professores Doutores do Curso de Especialização em Implantodontia da
Universidade Cruzeiro do Sul - Unidade EAP Central – São Paulo – SP
Profa. Dra. Adriana ZerbinattiVedovello
Prof. Dr. Alexandre De Fazio
Prof. Dr. César Augusto Primo Maistro
Prof. Dr. Eduardo Mukai
Prof. Dr. Josuel Siqueira Azaria
Profa. Dra. Leticia Nogueiro
Profa. Dra. Lilian Alves
Prof. Dr. Marcio Martins
Prof. Dr. Mauricio Rossato dos Santos
Prof. Dr. Osmar Henrique
Prof. Dr. Osvaldo Franco Domingues Neto
Profa. Dra. Sueli Mukai
Agradecimentos especiais: Prof. Dr. Munir Salomão.
“Agradeço a Deus o dom supremo da vida”
E à toda proteção espiritual que dele emana.
Aos mestres, assistentes, funcionários e a Instituição centenária A.P.C.D.
Meus sinceros agradecimentos pelo apoio e direcionamento
À toda minha família com todo meu amor.
CARVALHO, Celso José Macedo de. Usos de membranas na regeneração óssea guiada. 2017. 54 f. (Monografia de Especialização). Curso de Especialização em Implantodontia, Universidade Cruzeiro do Sul - UNICSUL, São Paulo, 2017.Unidade EAP Central
RESUMO
O tecido ósseo ou tecido conjuntivo especializado tem potencial de reconstruir
sua estrutura original quando em condições estáveis, sendo esse osso formado
direta ou primariamente, necessitando que haja oferta sanguínea (perfusão
sanguínea) e base solida para que a deposição óssea seja mantida de forma
apropriada. A regeneração óssea guiada origina-se na criação de um espaço
segregado para a invasão de vasos sanguíneos e células osteoprogenitoras,
assegurando a reparação óssea contra o crescimento de tecidos não osteogênico
que possuem velocidade de crescimento superior às células osteogênicas. As
membranas ou barreiras devem possuir fatores que conduzam especificações
biológicas, mecânicas e de uso clínico para servirem de bloqueio contra a invasão
tecidos indesejáveis. A aplicação simultânea de membranas em tratamentos de
defeitos ósseos alveolares possibilita neoformação óssea com prognóstico seguro. O
uso de barreira de membranas como uma ferramenta para as técnicas de enxerto
ósseo facilita a previsibilidade nas reconstruções ósseas peri-implantares e
alveolares. Obtém-se grande sucesso e prognóstico favorável quando se utiliza a
membrana na Regeneração Ósseo Guiada (R.O.G) de forma adequada seguindo o
seu protocolo básico como barreiras físicas passivas.
Palavras-Chave: 1.Implantes 2.Membranas na regeneração óssea guiada.
CARVALHO, Celso José Macedo de. Uses of membranes in guided bone regeneration. 2017. 54 f. (Specialization Monograph). Specialization Course in Implantology, Universidade Cruzeiro do Sul - UNICSUL, São Paulo, 2017.Unidade EAP Central
ABSTRACT
Bone tissue or specialized connective tissue has the potential to rebuild its
original structure when under stable conditions, this bone being formed directly or
primarily, necessitating a supply of blood (blood perfusion) and a solid base so that
bone deposition is properly maintained. Guided bone regeneration results in the
creation of a segregated space for the invasion of blood vessels and osteoprogenitor
cells, ensuring bone repair against the growth of non-osteogenic tissues that have a
higher growth rate than osteogenic cells. Membranes or barriers must have factors
that lead to biological, mechanical, and clinical use specifications to serve as a block
against invasion of unwanted tissues. The simultaneous application of membranes in
treatments of alveolar bone defects allows bone neoformation with a safe prognosis.
The use of membrane barrier as a tool for bone grafting techniques facilitates
predictability in peri-implant and alveolar bone reconstructions. Great success and
favorable prognosis are obtained when using the membrane in Guided Bone
Regeneration R.O.G in an appropriate way following its basic protocol as passive
physical barriers.
Keywords: 1.Implant. 2.Membranes in guided bone regeneration.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1a - Corte grosso que ilustra um osso seco ................................................. 15
Figura 1b - Corte histológico de osso esponjoso com sua distribuição irregular de
fibras colágenas .................................................................................... 15
Figura 2 - Esquema de Ossificação ......................................................................... 17
Figura 3 - Esquema de Ossificação Intramembranosa 3D ...................................... 19
Figura 4a - Membrana de Alumina .......................................................................... 27
Figura 4b - Membrana de Alumina – Enfoque cirúrgico ........................................... 27
Figura 5 - Membrana de PTFE-e BoneHeal ............................................................ 28
Figura 6 - Gen Derm ............................................................................................... 32
Figura 7 - Gen Derm Flex ........................................................................................ 32
Figura 8 - Membrana absorvível Pratix .................................................................... 33
Figura 9 - Bio Gide®................................................................................................ 33
Figura 10 - Bio Gide Perio® .................................................................................... 34
Figura 11 - GeistlichMucograft®. ............................................................................. 34
Figura 12 - Uso do BoneHeal prévio a Implantodontia. ........................................... 35
Figura 13a - Enxerto posterior com barreira de Malha de titânio e enxerto anterior
com ácido polilático mais membrana de colágeno................................. 36
Figura 13b - Cicatrização com exposição de Malha de titânio ................................. 37
Figura 13c - Aspectos pós retirada de malha de titânio e colocação de implantes em
ossos neoformados ............................................................................... 37
Figura 14a - Perfurações na cortical óssea. ............................................................ 38
Figura 14b - Inserção do Bonefill............................................................................. 38
Figura 14c - Colocação da barreira ......................................................................... 39
Figura 14d - Formação óssea adequada ................................................................. 40
Figura 15a - Técnica cirúrgica exodontia atraumática. ............................................ 42
Figura 15b – Bolsa subperiosteal criada com um pequeno descolador periosteal ou
uma cureta .......................................................................................... 42
Figura 15c - Enxerto ósseo particulado colocado no alvéolo com uma cureta ........ 42
Figura 15d - Membrana PTFE-d cortada e colocada ............................................... 43
Figura 15e - Membrana estabilizada com uma sutura cruzada. .............................. 43
Figura 15f - Membrana removida ............................................................................ 44
Figura 15g - Matriz óssea altamente vascular densa .............................................. 44
Figura 16a - Confecção do retalho e elevação do retalho ....................................... 45
Figura 16b – Aplainamento superficial radicular e tratamento químico da raiz ........ 45
Figura 16c - Adaptação da membrana e estabilização cirúrgica. ............................ 46
Figura 17a - Deiscência Óssea no implante ............................................................ 47
Figura 17b - Preenchimento do defeito com o BioOss ............................................ 47
Figura 17c - Técnica de cobertura com a membrana Bio-Gide ............................... 47
Figura 17d -Técnica de formação de osso novo para integração do implante ......... 47
LISTA DE ABREVIATURAS
AAP Alumina Anódica Porosa
DFA DifenilFosforilAzida
Família BMP Proteína Óssea Morfogenética
FGF Fator de Crescimento de Fibroblasto
GF Fatores de Crescimento
IGF Crescimento Semelhante À Insulina
JCE Junção Cemento/Esmalte
MA Membranas Absorvíveis
MNA Membranas Não Absorvíveis
NM Nanômetros
NPP Nucleosídio Trifosfato Difosfohidrose
PDGF Fator de Crescimento Derivado de Plaquetas
PGA Ácido Poliglicólico
PLA Ácido Polilático
PP Barreira de Polipropileno
PTFE Politetrafluoretileno
PTFE-d Politetrafluretileno-Denso
PTFE-e Politetrafluoretileno-Expandido
R.O.G Regeneração Ósseo Guiada
RTG Regeneração Tecidual Guiada
TGFb Indutores na Formação Heterotópica
TNAP Fosfatagem alcalina
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 12
2 PROPOSIÇÃO ............................................................................................ 14
3 REVISÃO DE LITERATURA ....................................................................... 15
3.1 Fisiologia Óssea ........................................................................................ 15
3.2 Componentes Ósseos ............................................................................... 16
3.2.1 Osteoblastos ............................................................................................... 16
3.2.2 Osteócitos ................................................................................................... 16
3.2.3 Osteoclastos ................................................................................................ 16
3.2.4 Matriz Óssea ............................................................................................... 17
3.2.5 Fibras de Sharpey ....................................................................................... 17
3.2.6 Canal de Volkmann ..................................................................................... 18
3.2.7 Canal de Havers .......................................................................................... 18
3.2.8 Periósteo ..................................................................................................... 18
3.2.9 Endósseo .................................................................................................... 19
3.3 Regeneração Óssea .................................................................................. 19
3.3.1 Reparação do Tecido Ósseo ....................................................................... 19
3.3.2 Formação de tecido ósseo .......................................................................... 21
3.3.3 Ativação da Regeneração Óssea ................................................................ 22
3.3.4 Princípios da Regeneração Ósseo Guiada R.O.G ...................................... 23
3.3.5 Fatores que Impedem a R.O.G ................................................................... 24
3.4 Membranas ............................................................................................... 24
3.4.1 Características Desejáveis .......................................................................... 24
3.4.2 Tipos de Membranas ................................................................................... 25
3.4.2.1 Membranas Não Absorvíveis (MNA)............................................................ 25
3.4.2.2 Membranas Absorvíveis .............................................................................. 29
3.4.3 Técnicas Cirúrgicas ..................................................................................... 34
3.4.3.1 Técnicas de Imobilização ............................................................................ 34
3.4.3.2 Técnica Cirúrgica - Polipropileno ................................................................. 35
3.4.3.3 Técnica Cirúrgica - Tela de Titânio .............................................................. 36
3.4.3.4 Técnica Cirúrgica Membrana de PTFE-e ..................................................... 37
3.4.3.5 Técnica Cirúrgica PTFE-d ........................................................................... 40
3.4.3.6 Técnica Cirúrgica Membrana de Colágeno - MA ......................................... 45
4 DISCUSSÃO ............................................................................................... 48
5 CONCLUSÃO ............................................................................................. 50
REFERÊNCIAS ........................................................................................... 51
12
1 INTRODUÇÃO
O osso é um tecido adaptativo que se desenvolve em sua estrutura e função
em resposta a forças mecânicas e demandas metabólicas. A deposição do osso é
parcialmente regulada pela quantidade de deformação que lhe foi imposta. Quanto
maior a deformação aplicada, maior a ativação dos osteoblastos.
Consequentemente, os ossos se tornam mais resistentes. A ausência de
deformação óssea torna-os enfraquecidos. Portanto, o estímulo mecânico é
necessário para estimular uma resposta óssea local e, assim, proporcionar seu
crescimento e remodelamento. O tecido ósseo é o principal componente do
esqueleto humano e tem como funções: sustentação e apoio dos tecidos moles,
proteção dos órgão vitais, alojar e proteger a medula óssea, armazenamento e
liberação de cálcio e fosfato, e dar suporte aos órgãos dentais. O mesmo exibe
potencial de regeneração surpreendente desde que haja condições adequadas,
como; oferta sanguínea e estabilidade mecânica. Na regeneração óssea guiada
R.O.G além desses fatores limitadores, acrescente-se a presença de grandes
defeitos ósseos e a existência de tecidos competidores com alta capacidade
proliferativa (tecidos moles). As barreiras ou membranas vêm ao encontro para
solucionar essa necessidade, segregando os tecidos, evitando assim a invaginação
dos tecidos moles, mantendo um arcabouço de formação óssea, tornando os
procedimentos da R.O.G eficientes e previsíveis devendo ter também, como
característica a biocompatibilidade.
A técnica de R.O.G surgiu no final dos anos 50 , 1957 Murray, este, enquanto
pesquisava o crescimento ósseo em cilindros ocos, avaliou que; se separado dos
outros tecidos, as células osteogênicas ocuparia o seu espaço pertinente. O
conceito inicial de membranas para guiar os tipos de células que devem promover a
cura do defeito foi proposta por Bjorn em 1961. Sabendo-se que o epitélio migra
mais rápido que o tecido conjuntivo especializado (mais ou menos a 3 ou 4 vezes), o
autor propôs que com a presença de uma barreira que impeça a invaginação do
tecido epitelial, aconteça a diferenciação na regeneração dos tecidos.
Os princípios de Regeneração Óssea Guiada (R.O.G) seguem basicamente
os mesmos princípios da regeneração tecidual guiada (RTG), que consiste na
13
utilização de barreiras físicas para isolamento dos vários tecidos mantendo suas
características.
14
2 PROPOSIÇÃO
A proposta desse trabalho foi rever a importância das membranas na
eficiência da R.O.G como segregador tecidual e mantenedor de espaço para a
neformação óssea com biocompatibilidade e previsibilidade definida.
15
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Fisiologia Óssea
).
Figura 1a – Corte grosso que ilustra um osso seco
Fonte: Junqueira e Caneiro (1998) Figura 1b – Corte histológico de osso esponjoso com sua distribuição irregular de fibras colágenas.
Fonte: Junqueira e Caneiro (1998)
Em Junqueira e Carneiro (1998), o tecido ósseo é um tipo de tecido
conjuntivo especializado formado por uma matriz óssea, material extracelular
calcificado e células que são: osteócitos, osteoblastos e osteoclastos. A matriz
óssea se divide em orgânica, responsável pela sua elasticidade e corresponde a
(35%), fibras colágenas tipo I (90%) e (10%) protoglicanos, glicoproteínas e outras
proteínas (fatores de crescimento) (Figura 1a e 1b).
Quanto a fração inorgânica (65%) responsável pela rigidez e resistência é
formada por íons de cálcio e fosfato mais hidroxiapatita, Bicabornato, magnésio,
potássio, sódio e citrato. C10(PO4)6(OH)2 e uma capa de hidratação; facilitando
trocas iônicas. O osso é formado por uma camada compacta (cortical) e uma
camada (esponjosa) trabecular ou medular.
16
3.2 Componentes Ósseos
3.2.1 Osteoblastos
Junqueira e Carneiro (1998). Células que sintetizam a parte orgânica da
matriz óssea (Colágeno glicoproteínas e proteglicanos). Podem concentrar fosfato
de cálcio, participando da mineralização da matriz. Possuem alongamento
citoplasmático que se prendem aos osteoblastos vizinhos, aprisionados pela matriz
óssea (Figura 2), recém-sintetizados, os osteoblastos, passam a ser chamados
osteócitos. A matriz óssea adjacente aos osteoblastos ativos e que não estão ainda
calcificados, recebe o nome de tecido osteóide ou osso imaturo ou pré-osso.
3.2.2 Osteócitos
Junqueira e Carneiro (1998). Situam-se em cavidades ou lacunas no interior
da matriz óssea. São células achatadas em forma de amêndoas e prolongamentos
citoplasmáticos e são essenciais para a manutenção da matriz mineralizada do osso
(Figura 2).
3.2.3 Osteoclastos
Junqueira e Carneiro (1998). São células gigantes multinucleadas,
extensamente ramificadas onde as ramificações são irregulares com forma e
espessura variáveis, e móveis que aparecem na superfície óssea quando
ocorre reabsorção do tecido. Os osteoclastos tem citoplasma granuloso,
algumas vezes com vacúolos, fracamente basófilo nos osteoclastos jovens e acidófilo
nos maduros. Essas células se originam de percussores mononucleados provenientes da
medula óssea, ao contato com o tecido ósseo unem-se para formar os osteoclastos
17
Junqueira e Carneiro (1998). São feixes de fibras colágenas do periósteo, que
multinucleados. Tem a função de promover a lise óssea através de enzimas que
atacam a parte orgânica da matriz, destruindo os prismas ósseos.
3.2.4 Matriz Óssea
Junqueira e Carneiro (1998). É composta de duas partes; a orgânica que é
formada por fibras colágenas (90%)e por pequena quantidade de proteínas,
proteoglicanos e glicoproteínas. As glicoproteínas tem participação na mineralização
da matriz. (Outros tecidos ricos em colágenos, mas sem essa proteína não
calcificam). A parte inorgânica é composta de grande quantidade de íons fosfato
mais cálcio e pequenas quantidades de potássio, magnésio, sódio, citratos e
bicarbonatos (Figura 2).
O cálcio e o fósforo, formam os cristais de hidroxiapatita, Ca10(PO4)6(OH)2. Os
íons da superfície do cristal de hidroxiapatita são hidratados, esta capacidade facilita
a troca de íons. A associação de hidroxiapatita com fibras colágenas é responsável
pela dureza e resistência do tecido ósseo. A mineralização consiste na deposição de
íons inorgânicos, principalmente o fosfato de cálcio.
Figura 2 - Esquema de Ossificação
Fonte: Junqueira e Caneiro (1998)
3.2.5 Fibras de Sharpey
18
penetram o tecido ósseo e prendem firmemente o periósteo ao osso.
3.2.6 Canal de Volkmann
Junqueira e Carneiro (1998). São canais microscópicos encontrados no
osso compacto (cortical). São perpendiculares aos canais de Havers, e é um
dos componentes do sistema de Havers. Os canais de Volkmann também
podem transportar pequenas artérias em torno do osso. São responsáveis
pela superpopulação no mundo dos linfóides, além de uma grande variedade
de hemoglobina, presente no sistema hematopoiético (suprimento continuo
sanguíneo de células novas) e similar. Canais transversais que permitem a
comunicação com os canais de Havers, com a cavidade medular e com as
superfícies externas e internas do osso.
3.2.7 Canal de Havers
Junqueira e Carneiro (1998). São canais de uma série de tubos estreitos
por onde passam vasos sanguíneos e células nervosas. Comunicando entre si
com a cavidade medular e com a superfície externa do osso por meio de
canais transversais (canais de Volkmann) fazendo com que o Canal de Havers
tenha como função: nutrir, mineralizar e enervar o osso. Esses canais são
encontrados na região mais compacta e densa do osso (diáfise óssea; meio
dos ossos longos “dentro do osso”).
3.2.8 Periósteo
Junqueira e Carneiro (1998). É formado por tecido conjuntivo denso, muito
fibroso em sua parte externa e mais celular e vascularizado na porção interna.
19
3.2.9 Endósseo
Junqueira e Carneiro (1998). É formado por células osteogênica que revestem
o osso esponjoso (medular), o canal medular, o canal de Volkmann e o canal de
Havers. Eles se interligam para a nutrição e comunicação das camadas ósseas
internas e externas, vasos sanguíneos e células nervosas (Figura 3).
As principais funções do periósteo e endósseo é nutrir e fornecer novos
osteoblastos.
3.3 Regeneração Óssea
3.3.1 Reparação do Tecido Ósseo
Figura 3 - Esquema de Ossificação Intramembranosa
Fonte: Junqueira e Caneiro (1998)
Santos et al. (2012), descrevem que os termos consolidação, cicatrização
primária, secundária e terciária por primeira, segunda ou terceira intenção, intenção,
20
originaram-se há muitos anos dos estudos da cicatrização das feridas; de incisões
na pele e tecidos adjacentes.
A reparação por primeira intenção ou primária:
Ocorre quando há união imediata da ferida, evolução asséptica e cicatriz
linear. Nessas condições requeridas à coaptação dos bordos e dos planos
anatômicos, evoluindo de quatro a dez dias. Células osteogênicas e
endoteliais dos capilares morrem próximas das regiões lesionadas do osso,
devido a interrupção da circulação sanguínea. Os osteócitos que circundam
os canais de Havers também morrem. Nas regiões dos canais de Havers,
onde as células estão vivas, ocorre proliferação celular, crescimento celular e
neoformação capilar. As células osteogênicas se transformam em
osteoclastos que corroem os canais, alargando-os, enquanto outras células
osteogênicas se transformam em osteoblastos e começam a reconstruir
novos canais de Havers. Esse processo avança até a área agredida
passando a ser chamado de osso imaturo. A formação do tecido de
granulação não é visível.
Reparação por segunda intenção ou secundário:
As bordas da ferida não contatam entre si, por perda tecidual excessiva.
O espaço é preenchido por tecido granulação cuja superfície
posteriormente irá reepitelizar. Pode durar dias ou meses inic ialmente,
há formação do coágulo, que posteriormente se retrai. Em seguida
ocorre uma reorganização do coágulo. Realizada pela proliferação. O do
tecido conjuntivo jovem, instalando-se um processo inflamatório agudo,
que se torna crônico no final da primeira semana, culminando com a
substituição do coágulo por tecido de granulação. Células do estroma da
medula óssea pertencem à categoria de células osteoprecussoras
determinadas que quando ativadas tornam-se a fonte de células percussoras
de osteoblastos, posteriormente, ocorre formação de tecidos osteóide. A
primeira semana é caracterizada pela gradual aumento das trabéculas de
osteóide, que se originam da periferia do defeito ósseo e vão
preenchendo a cavidade em direção ao centro. O maior número de células
21
e o volume reduzido da substância intercelular calcificada torna esse osso
maduro mais radiolúcido que o maduro, acontecendo a substituição do osso
imaturo por osso lamelar (osso maduro). Esse osso neoformado passará a
ser remodelado semelhante à uma fratura de qualquer parte do corpo.
Reparação por terceira intenção ou terciária:
Processo que envolve limpeza, debridamento e formação de tecido saudável
para posterior coaptação dos bordos da lesão.
3.3.2 Formação de tecido ósseo
Para Junqueira e Carneiro (1998), o processo de ossificação acontece de
duas maneiras:
Ossificação intramembranosa
É um dos tipos de formação óssea existente, é responsável pelo
desenvolvimento dos ossos chatos ou laminados, especialmente aqueles
que se encontram no crânio. Por ocorrer no interior de membranas de
tecido conjuntivo, gera ossos dos maxilares superior e inferior, tanto no
osso curto quanto na largura dos ossos longos, de maneira que a
ossificação se inicia de um centro de ossificação primária, a partir de
células mesenquimais formam uma camada ou membrana e por essa
razão tem esse nome; estas células se transformam em osteoblastos que
sintetizam o osteóide, que são formados entre traves, gerando espaços
ocupados por vasos sanguíneos e por células mesenquimatosas
indiferenciadas, que darão origem à medula óssea. Assim; conforme
ocorre a ossificação radialmente, esta substitui a membrana preexistente,
e locais da membrana que não ocorre a ossificação origina-se o
endósseo e o periósteo.
22
Ossificação endocondral
Acontece quando células mesodérmicas se transformam em células produtoras
de cartilagem e depois é substituída por osso. Inicia-se sobre uma peça de
cartilagem hialina, com o formato de osso um pouco menor e relacionado
geralmente à ossos curtos e longos. A ossificação consiste basicamente de dois
momentos; primeiro ocorre hipertrofia dos condrócitos, diminuição da matriz
cartilaginosa, mineralização e apoptose dos condrócitos, e, no segundo tempo,
células provenientes do conjuntivo próximo ocupam as lacunas dos condrócitos,
diferenciando-se em osteoblastos e se iniciam a produção de matriz óssea sobre
os tabiques (paredes) de cartilagem calcificada possibilitando a origem de tecido
ósseo. No feto forma-se inicialmente um esqueleto cartilaginoso. Estes “ossos”
de cartilagem servem de modelo para a histogênese de ossos. A esse processo
se dá o nome de ossificação endocondral ou encondral, que é muito mais lento
que ossificação intramembranosa e ocorre na maioria das partes do esqueleto,
principalmente nos ossos longos.
3.3.3 Ativação da Regeneração Óssea
Dahlin et al., (1996) Demonstra que a regeneração óssea local é ativada por
qualquer lesão no osso, liberando fatores de crescimento (GF) e indutores. O osso é
uma fonte plena de fatores de crescimento, tais como: fator de crescimento de
fibroblasto (FGF), fator de crescimento semelhante à insulina (IGF), fator de
crescimento derivado de plaquetas (PDGF), e fatores de indução óssea como: a
osteogenia de Lacroix (1947apud SALGADO 2002) e proteína óssea morfogenética
(família BMP).
Salgado (2002), conceitua células osteoprecussoras em; determinadas e
induzidas. As células percussoras determinadas são encontradas nas
proximidades do osso, periósteo, endósseo, células do estroma da medula e
canais intracorticais que são induzidas a diferenciação direta em osteoblastos.
Quanto, as células precussoras induzidas são encontradas longe do tecido ósseo
e se assemelham a fibroblastos, em grande número no tecido conjuntivo
23
subcutâneos, no baço, na cápsula renal e nos músculos esqueléticos. Suas
reações para induzir estímulos são mais complexas assim como as (BMP) e de
fato limitam a formação óssea endocondral. Os princípios indutores na indução
óssea ortotópica seguem as células osteoprecussoras determinadas levando a
formação óssea direta e o osso neoformado fica depositado na superfície óssea
pré-existente. Esse processo pode ser chamado de indução óssea ou apenas de
estimulação da ativação óssea. O conjunto de efeitos estimulados pelos inúmeros
fatores de crescimento ainda requer estudos conclusivos, contudo é possível
afirmar que algumas (BMP) e outros membros da família (TGFb) são indutores na
formação heterotópica.
3.3.4 Princípios da Regeneração Ósseo Guiada
Costa et al., (2016) relata que para promover a R.O.G , uma barreira física é
essencial no processo de cicatrização natural do organismo. Afinal quando ocorre
lesão tecidual, a área ao redor é gradualmente preenchida por tecido fibroso e/ou
tecido de granulação, impossibilitando o reparo por tecido original. Portanto ao
inserir uma membrana junto a lesão, evite-se o crescimento de tecidos
indesejáveis, pois a barreira promove um ambiente adequado que permite ao
organismo utilizar seu potencial de cicatrização natural de regenerar os tecidos
perdidos e ausentes. Isto se deve a diferença entre as velocidades metabólicas do
tecido epitelial e o tecido ósseo. A R.O.G possibilita a exclusão de células
indesejáveis no repovoamento da área lesada, por meio de barreiras e favorece a
proliferação de células teciduais definidas para a obtenção da cicatrização da
ferida, com um tipo de tecido desejável. A aplicação de barreira em forma de
membrana em defeitos ósseos atua através de osteopromoção, isto é além de
manter a concentração dos fatores estimulantes da osteogênese, protege
fisicamente a área de defeito da invasão dos tecidos moles circundantes altamente
proliferantes, prevenindo a inibição celular heterotópica, e delimita a osteogênese
no contorno ósseo desejável. Assim permite-se que células com potencial
osteogênico das margens ósseas existentes invadam o espaço criado e produzam
osso através da promoção da migração das células progenitoras.
24
3.3.5 Fatores que Impedem a R.O.G
Salgado (2002) informa que a ausência da perfusão sanguínea causa
necrose dos fragmentos e prejudica a união óssea. Os grandes defeitos surgem da
perda dos fragmentos ou sua remoção cirúrgica e são difíceis de serem preenchidos
espontaneamente por osso. Desta forma as células dos tecidos moles adjacentes,
proliferam com mais rapidez e ocupam o local do defeito de maneira antecipada às
células do tecido ósseo. As células do tecido mole se regeneram com maior rapidez
comparada ao tecido altamente diferenciado o que induz a formação de cicatriz no
local da lesão.
3.4 Membranas
3.4.1 Características Desejáveis
Costa et al., (2016). As membranas devem possuir alguns requisitos
indispensáveis para agir como barreiras físicas passivas, isto é, biocompatibilidade,
propriedades oclusivas, capacidade de manutenção e criação de espaço, integração
tecidual e fácil manipulação. Além disso, as membranas devem promover R.O.G de
forma previsível sem a ocorrência de efeitos colaterais. O ideal é que o material
usado como membrana biológica tenha propriedade física capaz de permitir uma
correta modelagem sobre o material de enxerto, sobre a estrutura óssea, sobre o
implante ou em torno do dente. Deve ter uma rigidez que não permita deformação ou
efeito mola, bem como a propriedade de, depois de ajustada, não deslocar-se e
evitar inflamação por traumatismo. Quanto a porosidade as barreiras podem
apresentar perfurações com a intenção de otimizar as condições para a
neoformação óssea. Membranas densas e porosas são obtidas com o intuito de
servirem como substrato para que células isoladas possam fixar-se e crescer até
formar o tecido. Essa microporosidade é atribuída aos poros (espaços vazios) entre
as fibras, que possuem diâmetros equivalentes entre 50 e 700 Nanômetros (NM) e
25
pode variar dependendo do grau de interligação entre as micro fibrilas, tornando a
malha de fibras mais densa.
3.4.2 Tipos de Membranas
3.4.2.1 Membranas Não Absorvíveis (MNA)
Simion et al., (1996) comparou membranas absorvíveis de ácido poliláctico e
ácido poliglicólico (PLA/PGA) com membranas não-absorvíveis de PTFE-e, no
tratamento de defeitos periimplantares, quando da colocação de implante imediato à
extração. Ao longo de 6 meses, as membranas de PTFE-e foram mais efetivas, pois
observou-se uma maior densidade e quantidade de osso neoformado.
Elharar et al., (1998). Comparou e avaliou membranas de colágeno bovino
bioabsorvível fracamente reticulada, colágeno bovino fortemente reticulada (MA -
natural) e PTFE-e (M.N.A – sintética) em pequenas perdas ósseas em cães adultos
com periodontite. Todas as membranas foram completamente cobertas por tecido
mole quando da sutura. A absorção das membranas de colágeno se deu em quatro
e doze semanas respectivamente. E a de PTFE-e foi removida em 24 semanas. A
reparação tecidual foi favorecida pela colocação das membranas; não existindo
diferenças estatísticas significativas entre elas. As membranas de PTFE-e ainda em
vigor foram removidos em 6 semanas.
Em Sánchez, Pérez e Trinidad (2006), constataram que o nível de
contaminação de superfície das membranas de PTFE-e apresentaram células
inflamatórias, bactérias e fungos no momento da remoção. Contudo, permitiu a
formação de tecido conectivo neoformado que pode ossificar-se.
Existem outros materiais de (MNA) no mercado:
Jorge; Giampaolo e Pavarina (2004), comentam que o Filtromillipore®; atua
como uma barreira mecânica entre tecido conjuntivo gengival, epitélio e superfície
26
radicular, favorecendo e repopulação da superfície radicular como células derivadas
do ligamento periodontal.
Veríssimo (2012). Aponta que as Membranas Não Absorvíveis (MNA) foram
os primeiros materiais aprovados para uso clínico. Elas mantém sua integridade
estrutural, podendo ser deixadas por longo tempo sobre os tecidos. Sua estabilidade
dimensional e desenho permitem ao operador um pleno controle de sua aplicação e
minimização das variações de efeitos, enquanto permanecerem no local. Estas
requerem um segundo tempo cirúrgico para serem removidas. Sua função é
temporal, e uma vez completada, é removível. A primeira a ser comercializada era
feita de Politetrafluoretileno-expandido (PTFE-e) é uma matriz complexa, organizada
e tridimensional de nódulos interconectado por fibrilas, que podem ser fabricados
com diferentes porosidades e estruturas, membrana porosa de teflon. Depois outras
(MNA) surgiram, tais como, membranas de Politetrafluoretileno (PTFE) “é um
polímero de fluorcarbono inerte e biocompativel”. Silicone (Biobrane®) e celuloide. A
membrana PTFE-e é ainda a mais usada em virtude de sua grande capacidade de
promover crescimento do tecido ósseo com densidade de qualidade e regeneração
rápida. Por possuir uma microestrutura como uma teia fibrosa densa, inibe a
penetração celular permitindo uma integração tecidual; contudo, suscetível a
contaminação latente pós-cirúrgico, não deve ficar exposta ao meio bucal.
Costa et al., (2016) relatam que a membrana Biobrane® é um biocompósito
de silicone semipermeável, com boa aderência, ultra delgada unida mecanicamente
a um tecido de nylon flexível coberto por peptídeos de colágenos hidrofílicos.
Fernandes (2009), observa que a criação de espaço como pré-requisito de
uma barreira para RTG, as membranas de politetraflueretileno expandido (PTFE-e),
reforçadas com malhas de titânio, foram usadas para tratamento de defeitos ósseos
associados a implantes. Essas membranas foram investigadas, para avaliar a sua
capacidade de manter um espaço protegido entre a membrana e a superfície óssea,
sem a adição de artifícios de suporte. A membrana providenciou o desenvolvimento
de excelente espaço, sem mostrar nenhuma reação adversa ao tecido mole ou duro.
Mizutani et al., (2016) demonstram que telas de titânio são indicada para
procedimentos regenerativas odontológico: Periodontia, Buco-maxilo-facial e
27
Figura 4a – Membrana de Alumina
Fonte: BioMac-Med
Figura 4b - Membrana de Alumina – Enfoque Cirúrgico
Fonte: BioMac-Med
implantodontia, principalmente para reconstruções ósseas. Fornecido no estado
estéril e de fácil manipulação, variabilidade de tamanho, forma e espessura, deve
ser fixada com parafuso de titânio para evitar mobilidade (estabilidade mecânica).
Machado (2015) relata que Alumina® Anódica Porosa (AAP), nome comercial
Alumina, é uma membrana de alumínio metálico caracterizada por microscopia de
varredura; onde foram obtidos os valores de diâmetro do poro e a espessura das
membranas. Possui permeabilidade, fácil manipulação, moldável ao sítio cirúrgico,
variabilidade de tamanho, forma e espessura, pode ficar exposta ao meio bucal e
preço é acessível. Barreiras de Alumina e Polipropileno podem ficar exposta ao meio
bucal.
Para Martinez (2013) Barreira de Polipropileno (PP) apresenta características
semelhantes às membranas de Politetrafluretileno-denso (PTFE-d) entre as quais
podendo ficar exposta ao meio bucal, ambas possuem resistência aos tecidos moles
sem entrar em colapso, preservam as características dos tecidos, fácil remoção
clínica, fácil manuseio cirúrgico sem necessidade de retalho para fechamento
primário e podendo o alvéolo ser preenchido somente com sangue. Alta rigidez e
memória elástica, mantém-se estável apenas com o posicionamento dos retalhos
teciduais, vestibulares, palatino/linguais. Suturas sobre ela sem tensão ou
aproximação (suturação passiva). Indicada para todos os procedimentos em
exodontia, remoção entre 7 a 10 dias. Barreiras de Alumina e Polipropileno podem
ficar exposta ao meio bucal. (Figuras 4a e 4b).
SALOMÃO et al., (2012), descrevem a membrana sintética BoneHeal ®,
não absorvível de polipropileno PP onde os princípios R.O.G da (RTG), a
Regeneração Tecidual Guiada, prévia ou simultânea à implantodontia, que a
mesma suporte
28
Figura 5 - Membrana de PTFE-e BoneHeal
Fonte: BoneHeal
a manutenção de espaço adequado para a Regeneração Tecidual Guiada requer
que a membrana tenha características mecânicas ou estruturais que permitam
forças exercidas pela tensão dos retalhos, prevenindo o colapso da mesma sobre
o defeito, reduzindo o espaço da ferida. Assim vários biomateriais tem sido
propostos e alguns largamente utilizados e documentados como as barreiras de
PTFE-e (politetrafluoretileno expandido) ou membranas reabsorvíveis com várias
concentrações de ácido polilático e poliglicólico. BoneHeal® é um novo
biomaterial usado como barreira nas Regenerações Ósseas Guiadas (Figura 5).
É uma barreira regenerativa, impermeável, 100% polipropileno, com
alguma memória, projetada para permanecer exposta intencionalmente ao
meio bucal, e removida a partir do sétimo dia (formação de tecido de
granulação), é usada isoladamente ou com implantes imediatos,
principalmente quando houver perda da parede óssea vestibular . Usando
apenas o coágulo sanguíneo, sem adição de enxertos ou outros biomateriais
de qualquer natureza, é possível solucionar problemas complexos através de
uma técnica cirúrgica simples, segura e previsível, objetivando a regeneração
simultânea tanto do tecido ósseo quanto dos tecidos moles. Sem similar no
mercado, foi desenvolvida inteiramente no Brasil. Tem s ido mais utilizada em
alvéolos dentários, mas já foi descrito em outras aplicações além da elevação
do assoalho do seio maxilar.
29
Zitzmann; Nael e Schärer (1997), utilizando membranas de colágeno com
enxerto ósseo bovino mineralizado inorgânico, observou-se um preenchimento
ósseo do defeito de 92%, e, quando utilizaram membranas de PTFE-e, o
preenchimento ósseo foi reduzido para 78% do defeito.
Benqué et al., (1999) Demonstra que problemas de insuficiência de tecido
ósseo e mole após a extração de incisivos superiores foram abordados
concomitantemente antes da colocação do implante endósseo, combinando o uso
de uma membrana de colágeno tipo I reticulada com difenilfosforilazida (modificada
quimicamente melhorando suas características de rigidez e flexibiliodade) e um
biomaterial absorvível. Após a neoformação óssea e a maturação dos tecidos por 8
meses, os defeitos horizontais foram quase completamente restabecidos, as
membranas completamente absorvidas e os defeitos preenchidos com tecido
ósseo neoformado. A avaliação histológica das biópsias ósseas obtidas nos locais
revelou osso alveolar denso e bem reconstruído.
Schmitz et al., (2000), Triplett; Schow e Fields (2001), alguns co-polímeros e
seus subprodutos podem desencadear reações antigênicas (corpo estranho) e
infecções, diminuindo a efetividade das membranas no processo de regeneração
óssea.
Pereira et al., (2000) observou que as membranas absorvíveis sintética
(PLA) promoveram uma maior formação óssea quando comparada com as M.N.A
de PTFE-e e PP
Triplett; Schow e Fields (2001) relata que o tempo de degradação da maioria
das membranas absorvíveis é conhecido, porém não se tem conhecimento do
tempo de função efetiva destas no processo de ROG. Mesmo com estas
incertezas, a capacidade de promover regeneração óssea é reconhecida.
Em Bunyaratavej e Wang (2001), as membranas de colágeno têm sido
utilizadas em medicina e odontologia devido à sua comprovada biocompatibilidade
e capacidade de promover neoformação tecidual restaurando a região lesionada.
3.4.2.2 Membranas Absorvíveis
30
Para Imbronito et al., (2001), relatam que membranas absorvíveis podem ser
constituídas de vários materiais que apresentam estas propriedades. Pesquisas
foram conduzidas empregando-se: colágeno, poliglactina 910 (Fio de sutura Vicril® –
absorvível sintético), ácido polilático, copolímero de ácido polilático e ácido
poliglicólico, entre outros. Os polímeros sintéticos apresentam algumas vantagens
sobre materiais naturais como o colágeno. Materiais sintéticos podem ser
preparados em condições controladas e as propriedades físicas, químicas e
mecânicas podem ser alteradas com simples mudanças químicas. Ácido polilático
(PLA), ácido poliglicólico (PGA) e copolímeros de ácido polilático e ácido poliglicólico
são poli (a-hidroxi ácidos), muito estudados por serem biodegradáveis. A
composição química da membrana pode ser importante tanto para a manutenção da
sua integridade como também para os eventos da regeneração. Tipos de
membranas absorvíveis, de composições variadas de ácido polilático e ácido
poliglicólico comparadas à membrana de PTFE-e, na regeneração de defeitos
padronizados em ratos. Observaram que a regeneração óssea sob membranas
absorvíveis ocorreu antes que sob membranas de PTFE-e. Uma possível explicação
para isso seria a composição química da membrana que estimularia a osteogênese.
Uma outra explicação seria a estimulação causada pela reação inflamatória
moderada, causada pela membrana absorvível.
Buser (2010) Entende que a colocação do implante simultâneo à regeneração
Óssea Guiada (R.O.G), usando membranas combinadas com enxertos substitutos
ósseos ou ambos, tem resultados clínicos dos mais favoráveis. As membranas de
colágeno absorvíveis dominam os procedimentos das ROG na prática diária. A
técnica de dupla camada ajuda na melhoria de sua estabilidade. A membrana
absorvível derivada de suíno (Bio Gide®, Geistlich) é a preferida atualmente.
Em Pasqualotto (2013) as Membranas Absorvíveis (MA), são constituídas por
compostos de polímero sólidos que podem ser degradados e absorvidos in vivo, isto
é, são eliminados através de vias naturais por simples filtração dos produtos de
degradação ou após sua metabolização. A absorção é um conceito que indica a total
eliminação do material inicial e dos seus subprodutos (compostos de baixo peso
molecular), sem efeitos colaterais residuais. Os materiais absorvíveis têm um
potencial biológico para alcançar uma integração tissular melhor, evitando o risco de
uma exposição da membrana e se previne a possibilidade de uma colonização
31
bacteriana. As propriedades de um material que é empregado como membranas
absorvíveis são: não ser tóxico, não antigênico, capacidade de manter um espaço,
maleabilidade, adaptação à forma do defeito, resistência a colonização bacteriana e
integração celular.
Freitas et al., (2014) Publicou que os biomateriais utilizados na regeneração
ósseo-guiada (ROG.) abrangem o próprio implante, a membrana e o material de
preenchimento ósseo, independente da origem, sintético ou natural. As propriedades
mecânicas, bem como a proporção de sua composição físico-química assim como o
tamanho das suas partículas e da morfologia da superfície, são alvos de inúmeras
investigações com o intuito de contribuir com o aprimoramento dos resultados
clínicos esperados.
Oliveira Filho et al., (2015) Afirma que a regeneração óssea guiada R.O.G
tem provado ser um procedimento previsível para aumento do rebordo alveolar. Uma
membrana de barreira impede a formação de fibroblastos e proporciona um espaço
para a osteogênese, mantendo um coágulo, que é necessário para a nova formação
óssea. A membrana também exclui fatores inibidores e preserva os fatores de
crescimento. Estão disponíveis dois tipos de membranas de barreira, a não
absorvível e as membranas absorvíveis. Embora a membrana não absorvível tenha
melhor propriedade de manutenção de espaço do que a membrana absorvível, esta
apresenta como desvantagem a necessidade de um segundo tempo cirúrgico. A
membrana ideal deve ser de fácil manuseio, propriedades oclusivas e de
manutenção do espaço. Além disso, ela deve ser preparada a partir de um material
biocompatível sintético, capaz de ser absorvido de forma favorável sem efeitos
colaterais.
Fonseca e Reis (2016) O sucesso do procedimento de R.O.G recebe a
influência direta do número de paredes ósseas presentes na zona do defeito, e
quando a crista alveolar apresenta menos de 5 mm de altura é recomendada a
colocação inicial de enxerto ósseo através da técnica de R.O.G sempre com
emprego de membrana segregadora tecidual e formadora de arcabouço.
Genderm® Baumer - Membranas são classificadas dependendo da origem
com especificações do seu uso quanto à absorção. Membranas absorvíveis
32
Figura 6 – GenDerm Fonte: Genius®
de cortical óssea bovina têm aspecto homogenia e transparente após a
hidratação. Uma barreira natural osteoprotetora, fácil manipulação; flexível e
permite ajuste após hidratação com soro fisiológico. O tempo cirúrgico para
esta membrana é de apenas uma vez o que reduz o desconforto para o
pacitente. Apresentação: pequena com 20mm x 20m m e a média: com 30mm
x 30mm (Figura 6).
Aplicação: recomendado para todos procedimento de enxertia óssea.
Vantagens e benefícios: por ser absorvível evita segundo ato cirúrgico para
remoção. Sua permeabilidade permite a troca de nutrientes e impede a
invaginação de células não osteogênicas. Atua como barreira para o tecido
mole e ao mesmo tempo estabiliza a falha permitindo a remodelação óssea.
Genderm®Flex Baumer, Possui maior espessura com maior tempo de
absorção de 60 a 90 a dias (Figura 7).
Pratix® - Membrana biológica Sintética Absorvível. Características: membrana
flexível com elevada resistência que permite a suturas e a fixação com taxas
Figura 7 – GenDerm Flex Fonte: Genius®
33
Figura 9 – Bio Gide®
Fonte: Geistlich Pharma
absorvíveis. Pode ficar exposta ao meio bucal projetada para uso como
barreira biológica em procedimento de regeneração óssea ou tecidual guiada.
Vantagens e benefícios; maior tempo de absorção 90 a 120 dias, fácil de
manusear e altamente flexível, termo moldável ao defeito e com absorção
controlada no ambiente fisiológico (Figura 8).
Bio-Gide® Geistlich. É uma membrana de colágeno natural, de origem suína.
Devido a sua estrutura de duas camadas apoia tanto a regeneração óssea
como a cicatrização do tecido mole. A estrutura natural da Geistlich Bio-Gide®
é absorvível. Normalmente, sem inflamações especificas sendo por isso
biocompativel (Figura 9).
Bio-Gide® Geistlich. Possui variações de tamanho que se apresentam 25 x 25
mm e 30 x 40mm como tempo de absorção de 60 dias. Caracteriza-se por ser
a primeira membrana de colágeno em odontologia regenerativa, proporciona
Figura 8 – Membrana absorvível Pratix
Fonte: Pratix ®
34
Figura 10 – Bio Gide Perio® Fonte: Geistlich Pharma
duração de barreira e regeneração confiável. A estrutura dupla face, auxilia
em uma cicatrização sem complicações.
Bio-Gide®Perio Geistlich. Apresentada no tamanho 16 x 22 mm. Devido à
sua estrutura comprimida, essa membrana absorvível permite ao cirurgião
dentista, uma avaliação analítica, detalhada e com mais tempo para uma
adaptação precisa no defeito (Figura 10).
Mucograft® Geistlich matriz de colágeno em 3D desenvolvida para a
regeneração de tecido mole. Ela está indicada para o ganho de tecido
queratinizado e cobertura de recessões (Figura 11).
3.4.3 Técnicas Cirúrgicas
3.4.3.1 Técnicas de Imobilização
Costa et al., (2016) informa que as membranas com reforços ou telas de
Figura 11 – GeistlichMucograft® Fonte: Geistlich Pharma
35
Figura 12 – Uso do BoneHeal prévio a Implantodontia
Fonte: SALOMÃO et al., (2012)
A qual é possível solucionar problemas complexos através de uma técnica
titânio são utilizadas como um anteparo físico/biológico para viabilizar a
reconstrução da área afetada. Para sua imobilização podem ser utilizados; taxas,
parafusos, tapa-implantes, suturas ou Dermabond. O Dermabond consiste numa
cola sintética utilizada como adesivo cirúrgico em substituição às suturas
convencionais. Este cianoacrilato de cadeia longa é menos tóxico aos tecidos
que os cianoacrilatos de cadeias curtas comercialmente vendidos como colas
para necessidades domésticas (metilcianoacrilato). Sendo oferecido com
aplicador descartável feito de um vidro quebrável e uma ampola de plástico com
ponta aplicadora esponjosa. O líquido adesivo quando aplicado na pele por ser
ligeiramente mais viscoso que a água, polimeriza, ou seja, seca em poucos
minutos. Os parafusos, taxas, tapa-implantes são confeccionados de titânio.
Quando do uso de membranas, esses auxiliam na fixação e imobilização das
mesmas. Existindo ainda taxas absorvíveis.
3.4.3.2 Técnica Cirúrgica – Polipropileno
SALOMÃO et al., (2012), apresentam a membrana sintética não absorvível de
polipropileno (PP) BoneHeal®, (Figura 12).
36
Figura 13a – Enxerto posterior com barreira de Malha de titânio e enxerto anterior com ácido polilático mais membrana de colágeno
Fonte: Costa e Delgado (2009)
cirúrgica simples, segura e previsível, objetivando a regeneração simultânea tanto do
tecido ósseo quanto dos tecidos moles. Sem similar no mercado, foi desenvolvida
inteiramente no Brasil o que permite ao cirurgião dentista um custo reduzido tendo
em vista que também poderá contemplar o paciente neste sentido. Tem sido mais
utilizada em alvéolos dentários, mas já foi descrito em outras aplicações além da
elevação do assoalho do seio maxilar.
3.4.3.3 Técnica Cirúrgica - Tela de Titânio
Costa e Delgado (2009), apresentam uma técnica de R.O.G em maxila
atrófica com aplicações de enxerto tipo onlay HA; na superfície a ser regenerada, foi
efetuada a colocação de barreira de titânio (membrana não absorvível) imobilizada
com parafusos de titânio, região posterior (Figura 13a).
Na região anterior foi utilizada a membrana de ácido polilático como
segregador tecidual (Membrana absorvível).
O biomaterial ósseo de eleição foi o HA de granulação média.
O material de enxerto obedeceu aos requisitos de biocompatibilidade e
previsibilidade seguindo a necessidade de restauração de cada região.
Região anterior; 5 meses para maturação óssea e avaliação para possível
colocação de implantes. Região posterior; 9 meses para o segundo tempo cirúrgico,
37
Figura 13b – Cicatrização com exposição de Malha de titânio
Fonte: Costa e Delgado (2009)
Figura 13c – Aspectos pós retirada de malha de titânio e colocação de implantes em ossos neoformados
Fonte: Costa e Delgado (2009)
remoção da barreira de titânio e avaliação para possível colocação de implantes
(Figura 13b).
Nesta técnica, é importante a habilidade do profissional, para a aplicação de
babarreira de segregação tecidual e biomateriais compatíveis com a área a ser
regenerada (Figura 13c). Conforme ilustração, apresenta o aspecto da pós-retirada
de malha de titânio e colocação de implantes em ossos neoformados.
3.4.3.4 Técnica Cirúrgica - Membrana de PTFE-e
Mizutani et al., (2017) em um estudo de caso clínico, relata que após a incisão
cirúrgica, deve-se realizar a descorticalização no intuito de se obter uma maior e
importante oferta sanguínea na região posterior da mandíbula, com grande absorção
óssea para a formação de tecido conjuntivo, observa-se que a técnica cirúrgica
38
também está relacionada com a amplitude e expansão da área da incisão (Figura
14a).
O Bonefill de grânulos médios, fabricado pela firma Bionnovation®
Biomedical, aglutinado com sangue do próprio paciente forma uma matriz
mineral com poros adequados para a proliferação endotelial e grânulos
compactados sobre a região óssea preparada (figura 14b).
A aplicação simultânea de barreiras de membranas em tratamento de defeitos
ósseos peri-implantares possibilita neoformação óssea com pronóstico significante.
Figura 14a – Perfurações na cortical óssea
Fonte: Mizutani et al., (2017).
Figura 14b – Inserção do Bonefill
Fonte: Mizutani et al., (2017).
39
Além disso, o uso de membranas como um acessório para as técnicas de enxerto
ósseo promove maior previsibilidade nas reconstruções alveolares (Figura 14c).
Essas membranas são derivadas de polímeros e podem ser classificadas em
dois grupos com distintas aplicações: membranas densas absorvíveis quando
produzidas do ácido polilático e poliglicólico. Segregadora celular, biocompatíveis,
indicadas para R.G.O. Membranas não absorvíveis, quando produzidas em
politetrafluoretileno com a adição do plastificante modifica a membrana
morfologicamente, tornado-a porosa. A porosidade contribui muito para a fixação e
crescimento celular, porém torna a membrana bem mais frágil mecanicamente
quando comparada com uma membrana sem poros. A membrana é indicada para
reconstrução de tecido, implantodontia e outras cirurgias odontológicas. Sendo
assim, devido a sua consistência e facilidade de adesão sobre o sítio receptor, utiliza
fixadores, tais como parafusos ou taxas. No primeiro estágio de cicatrização ocorre à
migração de vasos através das porosidades, depois ocorre à migração de células
formadoras de osso que sofrem diferenciação pelo contato com a apatita, a porção
mineral do osso. O processo transcorre entre 6 a 9 meses resultando em um osso
de alta densidade formado ao redor das partículas do Bonefill. No nono mês, a
membrana é removida facilmente, com uma pinça, para fora do tecido. O osso novo
derivado de osso bovino agrega-se no local cirúrgico e a migração epitelial ocorre
sobre o tecido osteoide produzindo um aumento vertical e horizontal na área
Figura 14c – Colocação da barreira
Fonte: Mizutani et al., (2017).
40
posterior da mandíbula. Os resultados mostraram que a mistura do osso aglutinado
Bonefill utilizado, promoveu neoformação óssea satisfatória. Na área posterior
mandibular enxertada, foi observado um novo osso formado, com atividade
osteoblástica (Figura 14d).
.
Neste sentido os resultados clínicos e histológicos de casos
semelhantes, demonstraram que essa técnica de enxertia é um procedimento
de previsibilidade e de sucesso para a reconstrução de rebordos com grande
absorção óssea. O emprego de enxertos xenógenos é um excelente método
para se obter um aumento do rebordo suficiente em altura e largura para
inserir um implante curto. A membrana que protege o enxerto é obrigatória e
revela também um procedimento adequado para reconstrução da anatomia do
rebordo.
3.4.3.5 Técnica Cirúrgica - PTFE-d
Para Dayube e Furtado (2017) o Politetrafluoroetileno (PTFE) é
constituído por uma cadeia de carbono com dois átomos de flúor por cada
átomo de carbono. A completa fluoração da cadeia de carbono, juntamente
com a força das ligações carbono-flúor, faz o PTFE altamente estável. Esta
estabilidade resulta em um polímero sintético que é não-absorvível, inerte
biologicamente e quimicamente não reativo, e, por conseguinte, um material
ideal para muitas aplicações de dispositivos médico- odontológicos. Em adição
Figura 14d – Formação óssea adequada
Fonte: Mizutani et al. (2017).
41
à sua longa história no campo da regeneração guiada de tecidos (RTG), PTFE
tem sido utilizado há mais de 30 anos em aplicações cardiovasculares tais
como a sutura, enxertos vasculares e válvulas cardíacas e em odontologia a
mais de 20 anos na R.O.G. O Polietetrafluoretileno denso ou (PTFE-d), é um
material microporoso, impermeável às bactérias possibilitando a difusão de
gases e de moléculas pequenas. Podendo ser exposto ao meio bucal o que
representa um avanço para as versões anteriores de PTFE em várias
aplicações, principalmente na preservação alveolar onde a exposição
proposital da membrana oferece várias vantagens. Após a colocação, o PTFE-
d é imediatamente recoberto com proteínas do plasma, o que resulta na
adesão celular à superfície lisa e biocompatível, conferindo uma vedação
hermética das células aderidas proporcionando resistência a migração de
células epiteliais e bactérias ao redor e sob a membrana quando é exposta ao
meio bucal. Sendo também a adsorção de proteína do plasma facilitadora da
difusão de moléculas orgânicas solúveis através da membrana. A remoção da
membrana de PTFE-d é facilitada devido à ausência de crescimento interno de
superfície. A membrana Cytoplast®, de PTFE-d, possui texturização que
resulta em um aumento na área de superfície e da força de remoção do
material por meio da fixação tridimensional no tecido mole. Como
consequência o aumento da estabilização da ferida deve resultar em menor
retração do retalho e propiciar maior retenção mecânica da membrana. A
maior vantagem do PTFE-d é a capacidade de permanecer exposta ao meio
bucal, proteger o defeito e o enxerto ósseo subjacente e dar estabilidade
mecânica. Tem como característica fácil manuseio e flexibilidade. Por estar
exposta ao meio bucal, a membrana pode ser removida sem cirurgia adicional.
A membrana de PTFE-d pode ser encontrada com reforço de titânio,
propiciando maior rigidez do material facilitando a formação de arcabouço,
podendo se ajustar a uma variedade de defeitos mantendo os espaços e
proporcionando estabilidade adicional vertical e horizontal em grandes perdas
ósseas. Essa técnica cirúrgica consiste em exodontia minimamente invasiva. O
uso de periótomos sem trauma mecânico no ato cirúrgico (Osso Cortical Fino).
Todos os resíduos de tecidos moles devem ser removidos com uma curetagem
42
cuidadosa até uma extensão apical em alvéolos de dentes tratados
endodonticamente. As paredes do alvéolo devem ser estimuladas para que
Na seqüência uma bolsa subperiosteal é criada com um pequeno descolador periosteal ou
uma cureta, estendendo 3-5 mm além das margens de alvéolo (ou margens do defeito) na
palatina e na vestibular do alvéolo. Na zona estética, ao invés de uma incisão ou
descolamento da papila interdental, esta é deixada intacta e estabilizada em uma forma
similar. A membrana de PTFE-d será inserida nesta bolsa subperiosteal. Criada a Bolsa
subperiosteal, o enxerto ósseo particulado é colocado no alvéolo com uma cureta. Reduz-
se o espaço disponível entre as partículas. A membrana PTFE-d é cortada para estender 3-5
mm para além das paredes de alvéolo e, em seguida, insere-se subperiostealmente sob o retalho
vestibular e palatino, e por baixo da papila interdental com uma cureta. A membrana deve
assentar no osso 360° ao redor das margens do alvéolo, se possível. Note-se que a mínima
reflexão do retalho é necessária para estabilizar a membrana (Figura15c).
Figura 15a - Técnica cirúrgica exodonia atraumática
Fonte: Dayube e Furtado (2017).
Figura 15b - Bolsa subperiosteal criada com um pequeno descolador periosteal ou uma cureta
Fonte: Dayube e Furtado (2017).
Figura 15c - Enxerto ósseo particulado colocado no alvéolo com uma cureta
Fonte: Dayube e Furtado (2017).
exista sangramento, ou seja; maior oferta sanguínea, aumentando a vascularização
e o acesso às células progenitoras (Figura15a-b).
Antes da sutura, deve-se garantir que não há dobras ou rugas na membrana
e que se encontra passivamente sobre o alvéolo. Remover quaisquer partículas de
43
enxerto ósseo remanescente que podem estar presentes entre a membrana e a
retalho. Para evitar infiltração bacteriana sob a membrana, tome cuidado para evitar
a perfuração da membrana, e não sobrepor duas membranas adjacentes (Figura
15d).
A membrana é ainda mais estabilizada com uma sutura cruzada. Não é
recomendado suturar através da membrana. Alternativamente, as suturas
interrompidas podem ser colocadas” (Figura 15e). Desta forma a membrana é
estabilizada e fixada.
Na sequência remove-se a membrana não cirurgicamente, em 21 - 28 dias.
Com alvéolos intactos, a membrana pode ser removido antes de 3 semanas.
Alvéolos com ausência de paredes podem necessitar de um prazo mais longo.
Figura 15d - Membrana PTFE-d cortada e colocada
Fonte: Dayube e Furtado (2017).
Figura 15e - Membrana estabilizada com uma sutura cruzada
Fonte: Dayube e Furtado (2017).
44
Anestésico tópico é aplicado, e, em seguida, a membrana é agarrada com uma
pinça e removida do tecido com uma suave tração (Figura 15f).
Imediatamente após a remoção da membrana, uma matriz óssea altamente
vascularizada e densa é observada no preenchimento do alvéolo. O epitélio gengival
adjacente migra através da matriz óssea após a remoção da membrana. Em 6
semanas uma gengiva queratinizada espessa está começando a se formar sobre o
alvéolo enxertado A arquitetura natural dos tecidos moles é preservada, incluindo as
papilas interdentais. O osso novo está começando a se formar no alvéolo. Tecido de
granulação está em evidência no alvéolo (Figura 15g).
A arquitetura natural dos tecidos moles é preservada, incluindo as papilas
interdentais. O osso novo está começando a se formar no alvéolo.
Figura 15g - Matriz óssea altamente vascular densa
Fonte: Dayube e Furtado (2017).
Figura 15f - Membrana removida
Fonte: Dayube e Furtado (2017).
45
3.4.3.6 Técnica Cirúrgica Membrana de Colágeno – MA
Ossix®
Grossi (2004) Após anestesia local (Mepivacaína com adrenalina 1:100.000),
foram realizadas a raspagem e o alisamento radicular (figura16a).
Com curetas tipo Gracey 5-6 e 7-8 (Hu-Friedy) com a finalidade de obter-se
uma superfície lisa e descontaminada. Procedeu-se a abertura do leito receptor com
uma lâmina de bisturi número 15C (Hu-Friedy) Incisões horizontais na altura da JCE
(Junção Cemento/Esmalte) foram interligadas a duas incisões trapezoidais, com
bisel externo, mesiais e distais. Em seguida, um retalho de espessura total foi
elevado a partir da margem gengival até a crista óssea e realizada a plastia papilar
promovendo um leito sangrante importante, visando a adaptação do retalho
posicionado coronal. Para oferecer maior mobilidade e favorecer a cobertura do
enxerto e da membrana, um retalho de espessura parcial foi dissecado a partir da
crista óssea, ultrapassando a linha mucogengival (Figura16b).
Figura 16b – Aplainamento superficial radicular e tratamento químico da raiz
Fonte: Grossi, (2004)
Figura 16a – Confecção do retalho e elevação do retalho
Fonte: Grossi, (2004)
As raízes foram raspadas e aplainadas na presença de irrigação constante de
46
soro fisiológico, com o intuito de promover a biocompatibilização. Diminuir a
convexidade e o tamanho da recessão no sentido horizontal, reduzindo a distância
circunferencial da porção exposta das raízes.
) pH 7,
durante um minuto, por duas vezes. O excesso do gel foi removido com irrigação
abundante de soro fisiológico, sendo esse processo repetido mais uma vez. 3 DFL –
Ind. Com. Ltda. Jacarepaguá, RJ 4 Prefigel, Biora AB, Maimõ, Swedwn. Confecção
de um retalho de espessura parcial. Elevação do retalho e aplainamento da
superfície radicular. Tratamento químico da raiz com EDTA a 24%.
Esse processo de biomodificação da superfície radicular pode promover o
desenvolvimento da regeneração do cemento, do ligamento periodontal (LP) e do
osso alveolar; expor as fibras colágenas e a matriz orgânica recoberta pelo
smearleayer (material depositado nas paredes dentárias). É importante destacar que
o meio neutro proporcionado pelo gel, mantém a integridade das fibras colágenas,
favorece a colonização celular e preserva a vitalidade dos tecidos adjacentes. O
preparo do leito receptor foi o mais atraumático possível, respeitando a anatomia
vascular da área, uma vez que a capacidade do local em fornecer nutrição suficiente
é importante e imprescindível para sobrevivência dos tecidos está diretamente
relacionada com volume e fluxo sanguíneo fornecido pelo leito receptor (Figura16c).
completamente (livre de tensões) a membrana absorvível de colágeno OSSIX®.
Figura 16c–Adaptação da membrana e estabilização cirúrgica
Fonte: Grossi, (2004)
Na sequência, o retalho foi posicionado coronalmente, de maneira que recobriu
47
Técnica Cirúrgica usando MA BioGide®, conforme figuras (17a e 17b ).
Membrana absorvível natural de colágeno de origem suína. Devido sua
estrutura de duas camadas, apoia tanto a regeneração óssea como a cicatrização.
É uma membrana dupla face única de colágeno composta por uma face lisa e
uma face rugosa e de poros abertos. Proporciona uma ótima duração da barreira e
regeneração confiável; conforme figuras (17c e 17d ).
Técnica cirúrgica, neoformação óssea de parede vestibular com uso de osso
xenógeno liofilizado BioOss e barreira de membrana absorvível Bio-Gide (17a a
17d).
Figura 17a – Deiscência Óssea no implante
Fonte: Geistlich Pharma
Figura 17b – Preenchimento do defeito com o BioOss
Fonte: Geistlich Pharma
Figura 17c – Técnica de cobertura com a membrana Bio-Gide
Fonte: Geistlich Pharma
Figura 17d– Técnica de formação de osso novo para integração do implante
Fonte: Geistlich Pharma
48
4 DISCUSSÃO
A Regeneração Óssea Guiada (R.O.G) com barreira M.N.A de polipropileno
PP e PTFE-e possui histórico de resultados clínicos e histológicos, para (ELHARAR
et al., 1998; SALOMÃO et al;. 2012; VERÍSSIMO, 2012; MIZUTANI et al., 2017)
informam que a técnica de enxertia com M.N.A é um procedimento de previsibilidade
e de sucesso para a reconstrução de rebordos com grandes perdas ósseas, pós
exodontia, revelando um procedimento adequado para reconstrução da anatomia do
rebordo com sucesso previsível. Contudo, (PEREIRA et al., 2000) observou que as
membranas absorvíveis sintética (PLA) promoveram uma maior formação óssea
quando comparada com as M.N.A de PTFE-e e PP.
Com relação à M.N.A de PTFE-e reforçadas com malhas de titânio
(FERNANDES, 2009; COSTA e DELGADO, 2009) mencionam que essas têm como
vantagem rigidez, biocompatibilidade, sem necessidade de adição de artifícios de
suporte. Entretanto a maior desvantagem é o segundo tempo cirúrgico, conforme
descrito por (COSTA et al., 2016).
Quanto às membranas MNA de PP e de AL3O2 tem como vantagem poder
ficar exposta ao meio bucal por tempo indeterminado, informam (SALOMÃO et al.,
2012; MACHADO, 2015). Porém, o segundo tempo cirúrgico continua sendo uma
desvantagem, segundo (COSTA et al., 2016).
Para (ZITZMANN, NAEF e SCHÄRER, 1997; TRIPLETT, SCHOW e FIELDS,
2001) afirmam que M.A de colágeno-hidrofílica: camada simples com absorção de 4
a 8 semana, M.A reforçadas ou dupla camada tem previsibilidade de absorção de 8
a 12 semanas e as de PLA tem previsibilidade de absorção de 12 a 16 semanas
(pode ficar exposta ao meio bucal) dominam os procedimento de ROG na prática
diária. Já (SALOMÃO et al., 2012; MACHADO et al., 2015) preferem as MNA de PP
e de AL3O2 que tem como vantagem poder ficar exposta ao meio bucal por tempo
indeterminado. Para eles são superiores às M.A.
Tanto para os adeptos de MNA; (ELHARAR et al., 1998; SALOMÃO et al.,
2012; VERÍSSIMO, 2012; MIZUTANI et al., 2017) quanto para os de MA;
(ZITZMANN, NAEL e SCHÄRER, 1997; SCHMITZ et al., 2000; TRIPLETT, SCHOW
49
e FIELDS, 2001; BUSER, 2010). Afirmam que a combinação de técnicas,
respeitando as características de cada membrana (M.N.A e M.A), e suas indicações,
têm respostas mais eficazes na R.O.G.: (COSTA e DELGADO, 2009; SANTOS,
2012; OLIVEIRA FILHO et al., 2015), também preferem as técnicas combinadas de
MNA com MA. na R.O.G.
50
5 CONCLUSÃO
De acordo com a revisão de literatura proposta neste trabalho a respeito dos
usos de membranas na R.O.G, conclui-se que:
As membranas devem ser sempre usadas na R.O.G.
As membranas são segregadoras teciduais.
Membranas não absorvíveis tem como desvantagem, o segundo tempo
cirúrgico.
As propriedades físicas, químicas e mecânicas das membranas
sintéticas podem ser desenvolvidas.
A membrana ideal deve ter como características, biocompatibilidade,
previsibilidade, fácil manuseio, rigidez, absorvível e sintética.
51
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