A neuropatia trigeminal traumática dolorosa

perfil do paciente

em clínicas

especializadas em

dor orofacial aponta para uma

prevalência crescente das

neuropatias traumáticas dolorosas

que afetam o nervo trigémeo. Este

aumento da prevalência pode

dever-se, em parte, ao carácter cada

vez mais invasivo da odontologia, à

melhoria da sensibilização dos

profissionais de saúde e do

diagnóstico dos problemas dessa

natureza e, possivelmente, ao maior

risco atual de acidentes de viação e

de altercações violentas. Os indícios

de que a neuropatia trigeminal

traumática é particularmente

resistente ao tratamento

farmacológico padrão1 sugerem a

necessidade de investigação

adicional, que, por sua vez, exigirá

uma definição clara do fenótipo

clínico e a sua adoção por parte dos

investigadores. Os autores têm

vindo a socorrer-se de uma série de

termos com critérios ligeiramente

diferentes, incluindo, anestesia

dolorosa, dor facial atípica,

odontalgia atípica e dor fantasma,

impossibilitando meta-análises e a

comparação de dados.

Classificação

A questão da classificação da dor

neuropática continua a ser

controversa. Os cientistas adotaram

abordagens diferentes, sendo que

alguns favorecem abordagens

baseadas em mecanismos e outros

preferem abordagens ontológicas.

Este artigo representa o

pensamento de um destes últimos

grupos. O trabalho desenvolvido

por dois grupos2,3 conduziu a uma

caracterização mais precisa do

fenótipo clínico daquilo que se

descreve como «neuropatia

trigeminal traumática dolorosa»

(NTTD).2 Os critérios sugeridos

para a NTTD2 baseiam-se em

abordagens de classificação aceites

para a dor neuropática.4 Em 2013, a

International Headache Society

(IHS, na sigla inglesa) adotou a

terminologia e os critérios

propostos2, abandonando o termo

histórico «anestesia dolorosa».5 A

classificação da NTTD ainda não

obteve aceitação generalizada,

esperando-se a introdução de

alterações com o avançar do debate.

Além disso, a classificação da IHS

está na fase beta, aguardando a

recolha de dados. Em específico,

atualmente, a classificação refere-se

apenas à dor após ferimentos no

ramo periférico do nervo. Será

necessário abordar a dor após

lesões físicas no gânglio trigeminal

(ganglionopatia) e no ramo central

(raiz do nervo trigémeo). Não

obstante, esta classificação serve de

base para uma investigação

coerente e a recolha de dados no

futuro. Uma característica chave da

NTTD é o facto de o seu fator

iniciador ser uma dor ardente e/ou

lancinante contínua numa área com

um historial evidente de trauma.

Além disso, as modalidades

neurofisiológicas, psicofísicas e de

imagiologia devem sustentar as

lesões do sistema somatossensorial.

Clinicamente, pode haver sinais e

sintomas neurológicos positivos

e/ou negativos, que são o elemento

distintivo da NTTD.2 À semelhança

de outras neuropatias periféricas

dolorosas, o bloqueio anestésico

local na zona dolorosa apresenta

resultados ambíguos, não sendo

plenamente eficaz na eliminação da

dor.

O perfil sensorial

quantitativo dos pacientes com

NTTD é uma mistura de ganho e

perda sensorial.6,7 Normalmente,

não há diferenças entre pacientes

com NTTD e indivíduos de

controlo nos limiares de deteção de

calor6, sendo que um estudo

aprofundado com pacientes com

NTTD não identificou diferenças

em limiares de deteção de calor e

de deteção de calor doloroso.7 Há

estudos dos reflexos do tronco

cerebral em caso de NTTD que

demonstram sistematicamente

reflexos de pestanejo anormais,8

sugerindo uma disfunção dos

aferentes de entrada ou um efeito

amortecedor ao nível do tronco

cerebral.

Eventos iniciadores

É interessante referir que a

atividade odontológica de rotina

envolve, frequentemente, a lesão de

pequenos aferentes sensoriais. As

extrações dentárias, juntamente

com os procedimentos cirúrgicos e

tratamentos do canal radicular,

podem provocar lesões neurais. O

recurso a agentes analgésicos locais

é praticamente generalizado, tendo

sido notificados casos, ainda que

raros, de neuropatia subsequente a

lesões provocadas diretamente pela

agulha ou pelo anestésico local.

Provavelmente, as

intervenções odontológicas estão na

base da maioria dos eventos que

provocam NTTD. Os implantes

dentários, cada vez mais populares,

comportam o risco de provocar

trauma nos nervos adjacentes. A

neuropatia sensorial e a dor

neuropática são complicações

neurais comuns subsequentes à

inserção do implante e à lesão dos

nervos adjacentes.9 A incidência da

neuropatia varia entre 0,6 % e

36 %,10, mas a incidência da NTTD

permanece pouca clara. Dado que

os implantes são colocados em osso

esponjoso, escassamente inervado,

coloca-se a questão de saber o local

exato de origem da dor

neuropática. Contudo, os dados

sugerem uma importante inervação

peri-implante,11 pelo que,

teoricamente, a dor neuropática

poderá ter origem aí.

Adicionalmente, a inflamação

perineural, na ausência de lesão

direta, poderá provocar lesão

secundária do nervo devido à

acumulação de pressão, resultando

em neuropatia. Esta possibilidade é

particularmente pertinente nos

espaços fechados à volta do nervo

trigémeo. Podem ser obtidos dados

indiretos sobre este tipo de lesão

trigeminal provocada por

inflamação a partir de experiências

em animais.12

A extração dos terceiros

molares inferiores acarreta o risco

de lesão do nervo alveolar inferior,

que passa perto das extremidades

da raiz, e do nervo lingual, que

passa medial em relação ao terceiro

molar. Verificada em 0,3% a 1% dos

casos, a neuropatia pós-extração

poderá permanecer nesses nervos.13

A incidência da NTTD é pouco

clara, mas esta doença parece ser

rara: o seguimento de mais de 1900

pacientes não identificou casos de

dor neuropática.14 A neuropatia não

dolorosa é mais rara no nervo

lingual do que no nervo alveolar

inferior,15 mas com técnicas de

extração que envolvam a retração

do nervo, a incidência pode atingir

os 4%.16 Contudo, a disestesia da

língua pode persistir num pequeno

grupo de pacientes (0,5%).16,17 Entre

os pacientes que procuraram

tratamento da neuropatia

trigeminal relacionada com a

extração dentária, cerca de 70%

apresentava dor comórbida.18

Embora seja evidente que existem

casos de neuropatia dolorosa

relacionada com a extração dentária

dos nervos alveolar inferior e

lingual, estes são extremamente

raros.

O tratamento do canal

radicular ou endodôntico envolve a

remoção do tecido no interior do

dente, ricamente inervado, e

provoca axotomia ao nível do ápice

radicular. Este é, provavelmente, o

modelo mais padronizado de lesão

iatrogénica de nervos. Em 3% a 13%

dos pacientes, verifica-se dor

persistente após tratamentos

endodônticos bem-sucedidos.19

Uma consequência da remoção de

polpa dentária e da obturação do

canal é a formação de um grupo

desorganizado de axónios que

crescem e se ramificam, com

algumas características em comum

com os neuromas.20 Este processo

pode estar na origem da dor

neuropática.

Após uma lesão

considerável dos ramos do nervo

trigémeo, como, por exemplo,

esmagamento provocado por

fraturas dos ossos faciais,

desenvolve-se dor crónica em

aproximadamente 3% a 5% dos

pacientes.21,22

Fatores de risco

Entre os fatores significativamente

associados à NTTD após o

tratamento do canal radicular estão

uma história clínica de tratamento

doloroso da região orofacial e o

sexo feminino.23 Adicionalmente,

são indicadores significativos da

NTTD a duração prolongada da

dor pré-operatória, sintomas pré-

operatórios no dente que exijam um

canal radicular e problemas

anteriores de dor crónica. Os

parâmetros pré-operatórios

sugerem que é necessária a

ocorrência de alguma forma de

sensibilização para aumentar a

probabilidade de dor crónica, ao

passo que a presença de dor

comórbida sugere uma

predisposição do paciente para o

desenvolvimento de dor crónica.

Os efeitos da dor contínua sobre o

sistema nervoso poderão aumentar

a tendência para desenvolver

outras síndromes de dor.

Continuam por esclarecer

os motivos exatos pelos quais

alguns pacientes desenvolvem dor

persistente após essa lesão leve do

nervo. Uma explicação possível é

uma falha do sistema endógeno

modulador da dor. A modulação

da dor é diferente em pacientes

com diversos quadros de dor

crónica24,25 e alguns especialistas

sugerem que o sistema modulador

da dor pode afetar a suscetibilidade

à dor crónica.26,27 Recorrendo ao

paradigma experimental de

modulação da dor condicionada

(MDC) para analisar a eficácia da

inibição da dor, os estudos do

nosso laboratório (dados não

publicados) demonstram que os

pacientes com NTTD após o

tratamento do canal radicular

apresentam uma menor MDC em

comparação com os indivíduos de

controlo saudáveis. Estes estudos

sugerem que a medição da MDC no

pré-operatório poderá ajudar a

identificar pacientes «em risco» de

desenvolvimento de dor pós-

traumática crónica.

Com efeito, os pacientes

submetidos a toracotomia que

apresentem, no pré-operatório,

modulação da dor alterada são

mais suscetíveis de desenvolver dor

pós-cirúrgica crónica.28 Além disso,

os fármacos que aumentam a

inibição descendente poderão ser

particularmente úteis em pacientes

com MDC reduzida, sendo que a

MDC menos eficiente em pacientes

com neuropatia diabética dolorosa

está associada a um maior benefício

do tratamento com duloxetina.29

Verificámos igualmente

que o desenvolvimento da NTTD

neste grupo de pacientes em risco

se encontrava significativamente

associado a uma série de

polimorfismos de nucleotídio único

(SNP). A modulação da dor em

indivíduos de controlo saudáveis

(sem dor) demonstrou uma

associação clara com haplotipos

tanto no gene GCH1 como COMT

designados haplotipos «baixa

sensibilidade à dor» (ou

«protetores») (dados não

publicados). Globalmente, estes

resultados indicam uma relação

entre o genótipo que está

provavelmente envolvido no

fenótipo clínico composto por MDC

reduzida e um risco acrescido de

desenvolvimento de NTTD.

Em síntese, a incidência

de NTTD do nervo trigémeo é

reduzida, entre 3% e 5%, não

parecendo estar diretamente

relacionada com a gravidade da

lesão do nervo. Contudo, os dados

de estudos em animais sugerem

que a natureza da lesão poderá

afetar significativamente a

incidência de NTTD,30 mas seriam

necessários estudos clínicos de

verificação. Esta baixa incidência

compara com aproximadamente 5%

a 17% em outras zonas corporais,31

o que sugere que o nervo trigémeo

reage de forma diferente à lesão em

comparação com os nervos

espinhais.

Será o nervo trigémeo

diferente?

O nervo trigémeo parece apresentar

síndromes de dor únicas,

desconhecidas em outras regiões

anatómicas, nomeadamente,

nevralgia do trigémeo, enxaquecas

e cefaleias trigemino-autonómicas.

Este nervo parece também reagir de

forma diferente ao trauma (com

menos atividade eletrofisiológica ao

nível do neuroma),32 apresenta uma

incidência menor de dor

neuropática21 e não demonstra

relações simpático-sensoriais ao

nível do gânglio da raiz dorsal, ao

contrário das observadas no nervo

ciático.33,34 Adicionalmente,

verifica-se uma incidência

significativamente menor de outras

síndromes dolorosas,

nomeadamente, síndrome dolorosa

regional complexa e neuropatia

diabética dolorosa.

Entre os fatores que

poderão estar envolvidos

encontram-se o fornecimento rico

de sangue à cabeça e ao pescoço.

Além disso, o nervo trigémeo é o

único nervo que apresenta

desaferenciação espontânea: esta

ocorre no local do dente decíduo

que é esfoliado em preparação para

a erupção do dente permanente

com a sua nova fonte de inervação.

Imagiologia

Em dor neuropática, a imagiologia

permitiu a identificação de áreas do

cérebro envolvidas em processos

sensoriais, emocionais, cognitivos e

modulatórios.35 A dor neuropática

resultante da lesão de um nervo

pode provocar a redução do

volume da substância cinzenta

talâmica contralateral36, bem como

a reorganização cortical.37 As

alterações na substância cinzenta

talâmica foram positivamente

correlacionadas com o período de

tempo decorrido após a lesão e

implicam o tálamo na NTTD.

Num paciente com

NTTD,38 uma leve estimulação

mecânica e térmica (45 °C) ativou o

núcleo do trato espinhal do nervo

trigémeo e o tálamo. A estimulação

mecânica provocou uma ativação

mais rostral do núcleo do trato

espinhal do nervo trigémeo do que

os estímulos térmicos. Este

resultado interessante aponta para

o controlo diferencial das

características da dor neuropática,

encontrando-se em consonância

com outros estudos.39

Frequentemente, as

alterações da espessura cortical em

pacientes com dor neuropática

trigeminal colocalizam-se e

correlacionam-se com ativações

funcionais induzidas por alodinia

experimental. As alterações da

espessura cortical sugerem uma

plasticidade dinâmica, induzida

funcionalmente, do cérebro.40 As

alterações estruturais

correlacionam-se com a duração da

dor, a idade de início, a intensidade

da dor e a atividade cortical.

O processamento sensorial em

pacientes com dor neuropática

trigeminal está associado a padrões

de ativação distintos consistentes

com sensibilização dentro e fora da

via sensorial primária,41 sendo que

tanto o circuito sensorial como o

circuito emocional apresentam

alterações. Os dados apontam para

a possibilidade de identificação de

um padrão de diagnóstico da dor

neuropática.40,41 Adicionalmente,

estes dados e resultados relativos a

características de controlo

diferencial da dor orientar para

alvos específicos aplicáveis a

intervenções terapêuticas.

Tratamento da NTTD

A gestão farmacológica da NTTD

baseia-se em protocolos

farmacológicos padrão

recomendados para outras

síndromes de dor neuropática,

nomeadamente, nevralgia pós-

herpética (NPH) e neuropatia

diabética dolorosa (NDD).42 Esses

protocolos recorrem, em grande

medida, a antidepressivos

tricíclicos, inibidores de recaptação

de serotonina e noradrenalina e aos

mais recentes antiepiléticos, a

gabapentina e a pregabalina. As

taxas de resposta a esses fármacos

para NPH, NDD e neuropatias

espinhais traumáticas dolorosas

situam-se entre 20% e 40%,43 sendo,

contudo, mais baixas no caso da

NTTD, aproximadamente 10%.1

Desconhece-se o motivo por que a

taxa de resposta no caso da NTTD é

inferior, mas poderá estar

relacionado com a origem

traumática versus a origem

patológica, como é o caso da NDD e

PH. Seguramente, estes valores

sublinham a necessidade de

fármacos novos e melhores contra a

dor neuropática. Além disso, o

tratamento multimodal poderá

proporcionar melhores resultados,

ainda que uma meta-análise não

tenha demonstrado um efeito

significativo do tratamento

cognitivo-comportamental sobre a

intensidade da dor e medidas de

qualidade de vida em dor

neuropática crónica.44

Conclusões

Com a criação de um fenótipo

clínico mais claro e o avanço das

capacidades em termos

neurofisiológicos, de imagiologia e

de determinação de genótipos,

podemos hoje estudar, de forma

fidedigna, os fatores perpetuantes e

de risco envolvidos na NTTD e, em

última análise, apresentar melhores

opções de prevenção e gestão.