Dor crônica:

O Complexo Nuclear Trigeminal

José TT Siqueira São Paulo

J T T S

QP:QP: rigidez bucal, dor pós-auricular, bilateral, cefaléia crônica - Controle com Pamelor e Placa de mordida (miorrelaxante).

História:História: piora nos últimos 3 meses, dor diária, intensa, fundo dos olhos, têmporas e face. Duas crises fortes / Tylatil.

Exodontia do siso (#48) há 2 meses; deixou de usar placa - piora acentuada.

Tratamento atualTratamento atual - há 15 dias: Pamelor 25, Sirdalud 6mg, Propanolol 80mg, Vit B2 200mg, Frontal 0,5 – SM.

Tratamento psiquiátrico - depressão

caso clínico 1.1

J T T S

1. Sibelium- bloqueador de canais de cálcio; vasodilatador periférico; (flunarizina)- profilaxia da enxaqueca e da cefaléia em salvas e da SCDR

2. Propanolol 80mg- bloqueador b-adrenérgico não-seletivo: reduz frequência cardíaca, contratibilidade miocárdica; aumenta resistência periférica, estabilização da membrana neuronal; reduzem a PAS nos hirpertensos; sensibilidade dos barorreceptores; função periférica dos neurônios adrenérgicos; aumento da biossíntese de prostaglandinas. Profilático de enxaquecas; dor SCDR; NIT

3. Sirdalud 2mg- (tizanidina); miorrelaxante de ação central; agonista a2-adrenérgico no SNC. Inibição pré-sináptica dos neurônios motores. Reduz espasticidade (esclerose múltipla, derrame).

4. Frontal 0,5- ansiolítico; (alprazolam 0,5); anti-espasmódico, relaxante muscular de ação central, agonista do GABA

5. Pamelor 25- nortriptilina (AD), reduz dor crônica 6. Tilatil 20mg- tenoxican (AAINEs)

7. Vitamina B2 200mg8. Placa miorrelaxante – medida física (oclusal)

9. Terapia pq - depressão

caso clínico 1.1

Nervos cranianos

I- Olfatório II- Óptico III- Oculomotor IV- Troclear V- Trigêmeo VI- Abducente VII- Facial VIII- Vestibulococlear IX- Glossofaríngeo X- Vago XI- Acessório XII- Hipoglosso

Anatomia funcional do complexo trigeminal

Complexo nuclear trigeminal

Dermatômeros

Córtex somatosensitivo

Córtex motor

Cefaléias e algias crânio-faciais

Cefaléias primárias (IHS, 2004)

- Neurovascular- Mecanismo central

Fisiopatologia da dor

- V1 - inervação de estruturas intracranianas- V1 – inervação estruturas oculares- V2 – meningeo médio (dura-máter e fossa

média)- V3 – dura-máter, fossa média, dentes, face

Cefaléias primárias X Algias orofaciais - Migrânia,cefaléia em salvas, hemicrania

paroxística ou contínua – dor de dente

Atypical Facial Pain*N %

Symptomatic Facial Pain

N %

Cranial trauma 3 14.2

- -

Facial trauma 1 6.7 5 25.0

Dental pain 1 6.7 1 5.0

Dental extraction 10 47.6 5 25.0

Total 15 71.4 11 55.0*p=0.001

Afectad side Contra

Lateral sidep*

Intra-oral

-0,33±0,58(-2,00 a 0,20)

0,01±0,04(0,00 a 0,20)

0,021

Subnúcleo caudal - V

Fibras A-delta e C – lâminas I, II, V, VI Fibras A, mecanoceptivas (tátil) – lâminas II-VI –

subnúcleo caudal e rostralmente (subnúcleos interpolar e oral)

Neurotransmissores: glutamato, substância P, serotonina, encefalina, GABA – predominam no SC.

cFos proteina, ativados no SC após estímulo nociceptivo.

Neurônios nociceptivos: NS; WDR (misto) SC e medula – assemelham-se na convergência

neuronal Sensibilização central – SC / medula - NMDA Receptores de estrógenos – diferentes respostas entre

os sexos.

Complexo trigeminal: Sensibilização central

Sabino et al., 2002

Circulação pulpar

Hemodinâmica

Inflamação neurogênica

Sensibilização central

Table 2: Headache and body pain.

Pre-operative Period

(N=105)

Post-operative Period (30 days)

(N=100)

Post-operative Period (210 days)

(N=96)Headache 54 (51.4) 30 (30.0)1 34 (35.4)3

Body pain 43 (41.0) 26 (26.0)2 32 (33.3)4

1p<0.001; 2p=0.002; 3p=0.005; 4p=0.029.

(Jantsch et al., 2005)

“A estimulação de um único dente resulta na ativação eventual de não menos que cinco regiões do cérebro que incluem o córtex cerebral, a formação reticular e o sistema límbico...”

Ronald Melzack e Patrick Wall (1965)- Prêmio Nobel

The International Classification of Headache Disorders (2aEd. Vol 24, 2004)

Part one: The primary headaches

1. Migraine 2. Tension-type headache 3. Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgias 4. Other primary headaches

Part two: The secondary headaches 5. Headache attributed to head and/or neck trauma 6. Headache attributed to cranial or cervical vascular disorder 7. Headache attributed to non-vascular intracranial disorder 8. Headache attributed to a substance or its withdrawal 9. Headache attributed to infection 10. Headache attributed to disorder of homoeostasis 11. Headache or facial pain attributed to disorder of cranium, neck, eyes, ears,

nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cranial structures 12. Headache attributed to psychiatric disorder

Part three: Cranial neuralgias, central and primary facial pain and other headaches 13. Cranial neuralgias and central causes of facial pain 14. Other headache, cranial neuralgia, central or primary facial pain

Face / Aparelho mastigatórioUnidade funcional especializada

Funções múltiplas:1. Mastigação

Lábios (sensibilidade física e térmica); dentes (apreensão, corte e trituração); língua (paladar); saliva (bolo alimentar, mucina, ptialina – início da digestão); Visão e Olfato estimulam secreção salivar: “dá água na boca”. Uso das mãos.

2. Deglutição - Língua

3. Fala – língua, bochechas, dentes, faringe e laringe

4. Sucção – lábios

5. Respiração – nariz, boca

6. Afeto – expressão

Estereognose oral

J T T S

caso clínico 1.1

Alveolite

Questões:

1. Como você explica a piora da dor crônica por esta afecção aguda.

2. Qual lição você tira desta história de dor?

3. Na sua atividade diária, se você não é dentista, quantos vezes você questiona sobre a saúde bucal dos seus pacientes com dor crônica?

4. Se você é dentista, quantas vezes você questiona sobre a saúde geral dos seus pacientes com dor crônica?