FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO É necessário preencher todas as informações do formulário abaixo e enviar os documentos para o e-mail:

aksara@anprotec.org.br – Aos cuidados de Aksara Somchinda, até o dia 04 de agosto.

Atenção: A instituição interessada em participar deve enviar juntamente com este formulário, como anexo, um arquivo em alta resolução, nos formatos JPG, PNG OU TIFF com o logo oficial da entidade e

uma fotografia do membro participante.

1. INFORMAÇÕES DA INSTITUIÇÃO:Instituição:A instituição é associada à Anprotec? ( ) Sim ( ) NãoEndereço:Cidade: UF: CEP:Telefone : +55 Fax: +55Website: E-mail:

2. BREVE DESCRIÇÃO DA INSTITUIÇÃO - (histórico, principais atividades e objetivos)Máximo de 1000 caracteres

3. INFORMAÇÕES DO PARTICIPANTE:

Nome completo (conforme o passaporte): Sexo: ( ) F ( ) M

Nome para o crachá:

Cargo:

E-mail: Celular: +55

Nacionalidade:

Naturalidade: Data de Nascimento: (dd/mm/aa)

Endereço residencial:

CEP: Cidade: UF:

Telefone residencial :

Número do Passaporte: Validade: CPF:

Possui alguma restrição alimentar e alergia aos medicamentos: ( ) sim ( ) não Qual?

Alguma doença sistêmica (diabetes, cardíaca etc): ( ) sim ( ) não Qual?

4. PERFIL PROFISSIONAL DO PARTICIPANTEMáximo de 500 caracteres

5. MOTIVAÇÕES PARA PARTICIPAR DA MISSÃO

Máximo de 300 caracteresQual a sua expectativa em relação à missão?

Que tipo de parceria deseja firmar com as instituições estrangeiras que serão visitadas?

Já existe algum projeto pronto para cooperação? Se sim, descreva:

6. A ESCOLHA DE PACOTE DA MISSÃO

Etapa (Marcar apenas em uma das opções).

__ Etapa 1 (Espanha)

__ Etapa 2 (Turquia)

__ Etapa 1 e 2

Tenho interesse no pacote terrestre com a aérea.

(confirmar até 10/06/17)

( ) sim ( ) não

Qual é aeroporto de saída do Brasil? _______

Declaro que estou ciente e de acordo com as condições estabelecidas para participação na Missão Técnica 2017.

________________________Nome completo

** Envie o formulário em Word por e-mail **