Síndrome Dolorosa Pós-laminectomia

MD Joana Rovani Médica Fisiatra

IASP

“Dor espinal lombar de origem desconhecida que persiste na mesma localização da dor original apesar das intervenções cirúrgicas, ou que se instala após as cirurgias.

Podendo ou não associar-se a dor referida ou irradiada.”

“Failed Back Surgery Syndrome” (FBSS)

“Resultado final da cirurgia não está de acordo com as expectativas

construídas antes da cirurgia pelo paciente e pelo cirurgião”

“Failed Back Surgery Syndrome” (FBSS)

• Primeiro relato

•Após Segunda Guerra

• Atualmente

•Procedimentos “Minimamente Invasivos”

•Diminuição da Morbidade

•Aumento importante do nº de indicações

•Novas modalidades de FBSS

Histórico

• Diretamente proporcional ao número de cirurgias na coluna lombossacra

• Estados Unidos:

•300.000 cirurgias de coluna lombar ao ano

•10 – 40% resultam em FBSS

•Lombalgia: • Incidência 80%

• Prevalência 25%

Epidemiologia

Epidemiologia

• 1% dos pacientes com Lombalgia

•85% Laminectomia+Discectomia

•15% Artrodese

• Reoperação

•10% dos casos de L+D

•23% dos casos de Artrodese

• Custo de FBSS = 1Bi US$ por ano

“Failed Back Surgery Syndrome?” (FBSS)

• Fatores que contribuem:

•Hérnia residual

•Persistente compressão nervosa

•Mobilidade articular

•Hipermobilidade com instabilidade

•Tecido da cicatriz (fibrose)

•Desordens de humor

•Fraqueza muscular

“Failed Back Surgery Syndrome?” (FBSS)

•Doenças sistêmicas: •DM

•Autoimunes

•Doenças vasculares periféricas

•Tabagismo

O melhor resultado ocorre quando o

cirurgião adequado faz a

cirurgia adequada no

paciente adequado

“Failed Back Surgery Syndrome” (FBSS)

Causas da FBSS

• Causa estrutural para a dor

• Diagnóstico diferencial

• A estrutura responsável pela dor é identificada em cerca de 20 % dos casos

Causas

• Avaliação ou diagnóstico incompleto

• Complicações

• Falha técnica

• Patologia Residual

• Patologia Recorrente

• Patologia Nova

Causas

• Dor residual ou recorrente:

•Nunca melhora ou piora nas primeira 4 semanas após a cirurgia

•Melhora inicialmente e após desenvolvem instabilidade

•Melhora mas após seis meses inicia novo processo de dor

• Mais da metade dos operados sem indicação precisa

• Indicação cirúrgica prematura

• “Doctor Shop”

Seleção Inapropriada de Pacientes

Seleção Inapropriada de Pacientes

Paciente inapropriado Falha da primeira

cirurgia perante

expectativas do paciente

Sobrecarga sobre o

cirurgião para aliviar a dor

Desejo de permanência em

litígio por parte do paciente

Uso abusivo de AINES e

opióides

Cirurgião é persuadido a realizar

outro procedimento diante da

“falha”

Probabilidade de

retornar ao trabalho

diminui Não incentivo a

reabilitação

Etiologia estruturais da dor pós-laminectomia

• Condições variadas:

•Herniação do disco

•Estenose Canal

•Fibrose epidural pós-operatória

•Aracnoidite adesiva

•Dor neuropática

•Dor discogênica

•Dor facetária

•Dor sacroiliaca

• Causa menos comum:

•Persistência de estenoses nos recessos laterais

•Fragmentos discais sequestrados

•Liberação muscular excessiva

•Persistência de Instabilidades •Falha de fusão:

•Altura insuficiente

•Fatores do paciente (fumo)

Técnica da Cirurgia

• Síndrome Dolorosa Miofascial

•Alteração da Biomecânica da coluna lombossacra

• Imobilismo

• Sobrecarga da Sacro-ilíaca e da musculatura lombar e glútea

Alterações Secundárias à Cirurgia

•Evocada pela compressão de ponto-gatilho

•Paroxística

•Geralmente Intensa

•REFERIDA

•Relacionada com movimentos, manutenção de posturas inadequadas e imobilismo

Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM)

Músculo Piriforme

Quadrado Lombar

Músculo Glúteo Mínimo

•Dor referida atípica; • “Pseudo-ciática”

•Reoperação;

•Aumento do nível da artrodese;

Armadilhas Causadas Pela SDM

•História:

•Dor prévia e após a cirurgia

•Localização da dor

•Respostas aos movimentos

•Qualidade da dor

Diagnóstico

Medir a dor: Escala Numérica de Avaliação de Dor (0-10)

- Em dor neuropática crônica uma melhora de 1.8 na escala é uma melhora de 30%

- Um aumento de 3 unidade é uma melhora de 50%

“Failed Back Surgery Syndrome?” (FBSS)

Exame Físico

• Deitado, sentado e em ortostatismo.

• Palpação da coluna

• Avaliar postura, marcha e ADM

• Exame neurológico e musculoesquelético completos;

Exames Complementares

• Raio X em flexão e extensão

• RMN com contraste

• TC ou Mielografia

• Laboratório

• Cintilografia óssea (nuclear imaging bone scan)

• ENMG

• US de musculatura paravertebral

• Termografia

Avaliações Complementares

Avaliação psicológica antes de nova intervenção

Injeções diagnósticas

•Anestésicos

•Discografia

• Após um período sem dor:

•Recorrência da dor

•Dor com diferentes características

• Não há prevenção de novas lesões

• Reabilitação Inadequada no pré e no pós-operatório

• Risco de reoperação

“Pseudo-Failed Back”

• Abordagens convencionais = FALHA

• Metas

• 50% = Grande Sucesso

• Tratamento Multiprofissional

Desafios do Tratamento

• Procedimentos Modulativos •Eletrodos epidurais ou corticais

•Bombas de infusão

• Procedimentos Ablativos •Tratotomia de Lissauer e Coagulação da

Substância Gelatinosa

•Rizotomias e Cordotomias

• EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

Tratamento: “4º Degrau”

• Equipes multiprofissionais

•Padrão ouro

•Acolher o doente

•Abordar todos os aspectos da dor (afetivo, cognitivo e sensorial)

•Reabilitar o doente

Modelos De Tratamento Multidisciplinar

• Ortopedista/ Neurocirurgião

• Fisiatra

• Radiologista intervencionista

• Fisioterapeuta

• Psicólogas

• Enfermeira

Equipe Multiprofissional

• Curar, nem sempre!

• Tornar paciente um AGENTE ATIVO no seu tratamento

• Modificar estilo de vida

•Aprender métodos de auto-cuidado físico e psíquico;

•Técnicas de enfrentamento;

• Adequar medicações

Objetivos

OBRIGADA!