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FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO – Missão 02/2015Por favor, preencha todas as informações e envie o formulário para Aksara Somchinda
Até 14 de agosto de 2015Fone: 61-3202-1555 E-mail: [email protected]
1. INFORMAÇÕES DA INSTITUIÇÃO:Instituição: A instituição é associada da Anprotec? Sim NãoEndereço: Cidade: UF: CEP: Telefone: +55 Fax: +55 Website: E-mail: Logo da instituição e fotografia do participante: por favor, envie por e-mail, como anexo, o arquivo em alta resolução (300 dpi) em um dos seguintes formatos: .jpg, .png, .tiff. até 14/08/2015.
2. BREVE DESCRIÇÃO DA INSTITUIÇÃO - Máximo de 1000 caracteres (histórico, principais atividades e objetivos, etc)
3. INFORMAÇÕES DO PARTICIPANTE:
Nome completo (conforme o passaporte): Sexo: F M
Nome para o crachá:
Cargo na instituição:
E-mail: Telefone: +55
Nacionalidade:
Local de Nascimento (cidade/UF): Data de Nascimento (dd/mm/aa):
Endereço residencial:
CEP: Cidade: UF:
Telefone residencial (contato de emergência):
Número do Passaporte: Validade: CPF:
Você possui o visto de entrada a China? - Sim Não Indicar data de saída da China (dd/mm/aa): * O visto a República Popular da China é obrigatória para os participantes da Missão.
Informe, por favor, se possui:
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Alguma restrição alimentar e alergia aos medicamentos: Alguma doença sistêmica (diabetes, cardíaca, etc):
4. PERFIL PROFISSIONAL DO PARTICIPANTE (máximo de 500 caracteres)
5. MOTIVAÇÕES (máximo de 300 caracteres)Qual a sua expectativa em relação à missão?
6. OUTRA ATIVIDADE (é opcional – atividade cobrado a parte)
IASP Pre-Conference Seminar on the fundamentals of Science and Technology Parks (STPs) and Areas of Innovation (AIs) (terça-feira, 22/09/2015, das 9h às 16h30)
___ IASP Full Members: 200 €
___ IASP Affiliate and Associate Members: 230 €
___ Non IASP Member: 280 €
___ IASP Novos membros: 180 €
Declaro que as informações acima são verdadeiras.Declaro também que estou ciente e de acordo com as condições estabelecidas para participação na Missão Técnica/ 2015_2 da Anprotec.
________________________Nome completo
** Envie o formulário em Word por e-mail **
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