a higiene bucal na prevenÇÃo de pneumonia … · tal conclusão não se configura como um achado...

ATUALIZA CURSOS

RENATA LÍVIA AFONSO COSTA

A HIGIENE BUCAL NA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA

À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA

Salvador

2014


A HIGIENE BUCAL NA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA

À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA

Monografia apresentada à Atualiza Cursos como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Enfermagem Intensiva Neonatal e Pediátrica.

Orientadora: Profª. Me. Sandra Dutra Cabral Portella

Salvador 2014

C837h Costa, Renata Lívia Afonso

A higiene bucal na prevenção de pneumonia associada à

ventilação mecânica em unidades de terapia intensiva /

Renata Lívia Afonso Costa. – Salvador, 2014.

61f.; 30 cm.

Orientador: Prof. Msc. Sandra Portela Monografia (pós-graduação) – Especialização em

Enfermagem em UTI Neonatal e Pediátrica, Atualiza Cursos, 2014. 1. Enfermagem pediátrica e neonatal 2. Higiene bucal 3.

Pneumonia 4. Ventilação mecânica I. Portela, Sandra II. Atualiza Cursos III. Título.

CDU 616-083


A HIGIENE BUCAL NA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA

Monografia apresentada como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Enfermagem Intensiva Neonatal e Pediátrica.

Salvador, ______ de ______ de ______. EXAMINADOR:

Nome: ____________________________________________________

Titulação: _________________________________________________

PARECER FINAL:

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___________________________________________________________________

Aos meus pacientes, que confiaram suas vidas ao meu aprendizado.

AGRADECIMENTOS

À minha família, por ser sempre a minha base, meu abrigo, meu auxílio;

A Álvaro, por seu amor, carinho e companheirismo sempre presentes, por me

incentivar e nunca me deixar desistir das minhas metas;

À minha orientadora, profa. Sandra Portella, que abraçou a ideia deste trabalho e me

guiou com paciência, o meu muito obrigada;

Aos meus professores, que diariamente doaram um pouco de si para que eu

pudesse me tornar uma enfermeira intensivista;

A todos aqueles que, de alguma forma, contribuíram para a conclusão deste

trabalho.

“Tantas vezes pensamos ter chegado, tantas vezes é preciso ir além”.

Fernando Pessoa.

RESUMO

A presente pesquisa tem por objetivo conhecer, identificar e descrever as evidências científicas para o cuidado de enfermagem na higiene bucal de pacientes na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Foi conduzida através de revisão integrativa de literatura com 19 trabalhos publicados entre os anos de 2009 e 2013. Os resultados demonstram que há grande diversidade de técnicas sendo utilizadas para higiene bucal de pacientes em ventilação mecânica com diferentes combinações entre soluções e ferramentas. Além disso, há uma subvalorização deste cuidado no cotidiano da enfermagem, sendo frequentemente associado apenas ao bem-estar e estética do paciente. A partir da análise dos estudos, concluiu-se que a higiene bucal é eficaz para a prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica, sendo indicado o uso da clorexidina 0,12% líquida sem adição de álcool, embora sejam necessários estudos posteriores para investigar a eficiência dos instrumentos utilizados e demais soluções antissépticas. Recomenda-se a criação de protocolos operacionais, avaliação e treinamento da equipe de enfermagem, a fim de aperfeiçoar a qualidade do cuidado prestado.

Descritores: Higiene bucal. Pneumonia. Ventilação mecânica. Terapia intensiva.

ABSTRACT This work aims to research, indentify and describe the scientific evidences for the nursing care in oral hygiene of pactients to prevent ventilator associated pneumonia. It was conducted through an integrative literature review of 19 studies published between 2009 and 2013. The results show that there is a great diversity in techniques being used for oral care of patients on mechanical ventilation, with different combinations of solutions and tools. In addition, the oral hygiene is often understimated in daily nursing practice, frequently seen as aesthetics and comfort care only. From the analysis of the studies, it was concluded that oral hygiene is effective for the prevention of ventilator-associated pneumonia and liquid 0,12% chlorhexidine should be the product of choice, although further studies are necessary to investigate the efficiency of the instruments used and other antiseptic solutions. It is recommended to create protocols, periodic training and assessment of nursing staff, in order to improve the quality of provided care. Keywords: Oral hygiene. Pneumonia. Ventilator-associated. Intensive care.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AES

AMIB

ANVISA

BD

CDC

DP

FDA

LILACS

MEDLINE

PAVM

SciELO

TOT

UTI

American Epidemiological Society

Associação de Medicina Intensiva Brasileira

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

Biofilme Dental

Centers for Disease Control and Prevention

Doença Periodontal

Food and Drug Administration

Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

Medical Literature Analysis and Retrieval System Online

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

Scientific Eletronic Library Online

Tubo Orotraqueal

Unidade de Terapia Intensiva

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 11

2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 13

2.1 ASPECTOS GERAIS DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA ................. 13

2.2 O MICROAMBIENTE DA CAVIDADE BUCAL................................................................ 15

2.3 CONHECIMENTOS PRELIMINARES ACERCA DA HIGIENE ORAL ................................... 16

3 MATERIAIS E MÉTODOS ..................................................................................... 19

4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS ............................................................... 22

5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ........................................................................ 37

5.1 CONHECIMENTO DO ENFERMEIRO ACERCA DA HIGIENE BUCAL EM PACIENTES EM USO

DE VENTILAÇÃO MECÂNICA ......................................................................................... 37

5.2 PROCEDIMENTOS DA HIGIENE BUCAL EM PACIENTES EM USO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

............................................................................................................................... 39

5.3 IMPORTÂNCIA DA HIGIENE BUCAL NA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À

VENTILAÇÃO MECÂNICA ............................................................................................. 45

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 50

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 53

APÊNDICE ................................................................................................................ 59

11

1 INTRODUÇÃO

As unidades de terapia intensiva (UTI) são responsáveis pelo cuidado de

pacientes criticamente enfermos, que frequentemente necessitam de ventilação

mecânica por uma inabilidade respiratória resultante de traumas, patologias clínicas

ou condições cirúrgicas. Dentro deste contexto, até 52% dos pacientes intubados

desenvolvem a pneumonia associada à ventilação mecânica, com altos índices de

morbimortalidade. (SHI, 2009)

A pneumonia trata-se de uma inflamação do trato respiratório inferior

ocasionada por uma infecção do sistema, tendo como consequência diminuição de

elasticidade alveolar, infiltração do parênquima pulmonar e importante alteração na

fisiologia respiratória e oxigenação do indivíduo. (FRASNELLI; OLIVEIRA;

CANCIAN, 2011) Pode ser classificada em pneumonia adquirida em comunidade,

hospitalar ou nosocomial e pneumonia associada à ventilação mecânica,

usualmente chamada PAVM.

A PAVM é conceituada como uma inflamação pulmonar causada por agente

infeccioso que se apresenta a partir de 48 horas após a intubação do paciente,

podendo manifestar-se após esse período. (AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009)

Entre os fatores de risco comumente associados ao desenvolvimento desta doença,

encontramos a internação prolongada, o maior tempo de ventilação mecânica, e o

uso inespecífico de antibióticos, aumentando a resistência bacteriana e dificultando

a reversão do quadro patológico (MUNRO et al., 2009).

As bactérias colonizadoras de seios da face, nariz, placa dental e orofaringe,

sob condições normais mantém-se em equilíbrio dentro do hospedeiro, compondo

um reservatório de patógenos orais e respiratórios. Porém, condições

frequentemente encontradas em pacientes críticos como alterações de pH, uso de

antibióticos, redução de saliva, uremia e hipotensão, entre outras, alteram

significativamente a flora bacteriana, aumentando sua aderência e promovendo a

colonização de bactérias predominantemente gram-negativas. (SILVEIRA et al.,

2010)

O biofilme dentário, ou placa dental, pode ser definido como um acúmulo de

bactérias aderidas às diversas superfícies bucais. Esta proliferação de patógenos é

protegida por uma película composta de glicoprotéinas, fosfoproteínas, lipídeos e

12

fluído salivar que protegem estes organismos da ação de antissépticos tópicos e

demais condições potencialmente agressoras. (MARCO et al., 2013)

Ainda segundo Marco e colaboradores (2013), há uma relação evidente entre

a higiene bucal e a pneumonia associada à ventilação mecânica, obtendo como

resultado de seu estudo uma maior frequência de ocorrência de PAVM em pacientes

com pior grau de doença periodontal. Tal conclusão não se configura como um

achado isolado, sendo corroborada pelo estudos de Sharma e Shamsuddin (2011).

O cuidado bucal, atividade essencialmente da enfermagem dentro do

contexto da terapia intensiva, faz parte dos cuidados de higiene. Além disso, uma

maior atenção à cavidade bucal implica no estado de saúde do paciente em estado

crítico, principalmente àqueles que se encontram em uso de ventilação mecânica,

podendo ser feita através de estratégias mecânicas e farmacológicas.

Embora muitas publicações apontem para a importância da higiene bucal na

redução de PAVM, há poucos estudos na área com evidências concretas para guiar

de modo específico a atuação de enfermagem neste campo prático, além disso

pouco divulgados. Talvez por essa razão, a higiene bucal seja relegada a uma

menor prioridade dentro do contexto altamente tecnológico das unidades de terapia

intensiva. (ORLANDINI; LAZZARI, 2012) Segundo estudo desenvolvido por estes

autores, cerca de 50% dos enfermeiros entrevistados desconhecem qualquer

relação entre a higiene bucal e o desenvolvimento de infecções pulmonares.

O interesse sobre a temática do presente estudo foi despertado a partir da

percepção da autora de que o cuidado com a saúde bucal é subestimado na prática

de enfermagem, sendo predominantemente associado aos cuidados para conforto

do paciente e pouco embasado em protocolos operacionais e/ou evidências

científicas atualizadas. Diante disso, surgiu como questão norteadora da pesquisa:

Quais as evidências científicas para o cuidado de enfermagem na higiene bucal de

pacientes na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica?

Diante da importância da atuação da enfermagem na prevenção da

pneumonia associada à ventilação mecânica, o presente estudo tem como objetivo

reunir as principais recomendações baseadas em evidências científicas para higiene

bucal dentro do contexto de terapia intensiva e assim, atualizar enfermeiros sobre

estratégias disponíveis para conduzir esta prática no cotidiano de serviço.

13

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Aspectos gerais da pneumonia associada à ventilação mecânica

A pneumonia consiste em uma condição inflamatória que é caracterizada por

retenção de fluído nos alvéolos e parênquima pulmonar. Esta patologia tem variadas

etiologias possíveis, entre elas podemos citar as infecções virais, fúngicas,

bacterianas, parasitoses, picadas de insetos e as injúrias físicas ou químicas aos

pulmões. (BERALDO; ANDRADE, 2008)

Pode ser classificada em comunitária, hospitalar ou nosocomial e pneumonia

associada à ventilação mecânica, de acordo com a origem da infecção. A

denominação de comunitária é empregada à pneumonia que apresenta seus

sintomas fora do ambiente hospitalar ou nas primeiras 48h de internamento; a

nosocomial é definida como aquela expressa em pacientes não intubados após 48h

de admissão, excluindo, desse modo, o período de incubação da patologia; já o

conceito de pneumonia associada à ventilação mecânica é empregado aos

pacientes que apresentam seus sintomas após 48 horas de ventilação invasiva,

excluindo os indivíduos intubados devido aos sintomas de uma pneumonia.

(HARINGER,2009)

Nas vias aéreas superiores não é raro a contaminação por microorganismos

advindos das regiões nasal, bucal e orofaringe. No indivíduo saudável porém, as

vias aéreas inferiores mantém-se estéreis, graças à uma combinação entre fatores

de imunidade do organismo e a limpeza mecânica cumprida pelo reflexo de tosse,

epitélio mucociliado e movimento ascendente de secreções e material

microaspirado. (RESTREPO; ANZUETO, 2007)

O agente etiológico causador da PAVM pode invadir o trato respiratório

através da inspiração e/ou aspiração de secreções contaminadas. Além disso

podem atingir os pulmões através da circulação sanguínea, como os staphylococcus

e outros bacilos gram-negativos. Em pacientes intubados os recursos de defesa

podem encontrar-se suprimidos devido à utilização de sedação e a própria

imunossupressão frequente nestes pacientes. Assim, o organismo invasor se

multiplica e a infecção se dissemina pelos alvéolos e parênquima pulmonar, levando

14

à morte celular (apoptose), inflamação, edema e produção de líquidos. (RESTREPO;

ANZUETO, 2007)

A pneumonia hospitalar é tida como a segunda maior causa de infecções

hospitalares nos Estados Unidos, menor apenas que as infecções do trato urinário.

A prevalência de PAVM é de difícil avaliação graças ao seu diagnóstico complexo e

comum superposição de infecções em pacientes intubados, porém estima-se que 9

a 27% dos pacientes usuários da ventilação invasiva desenvolvam PAVM e que esta

patologia seja responsável por 90% das pneumonias nosocomiais. (DIAZ, 2011)

O risco de adquirir a PAVM é de 3% ao dia nos primeiros 5 dias de intubação

e 2% em cada dia subsequente, fator que explica a evidência de que 50% dos casos

da patologia se apresentam nos 04 primeiros dias de intubação. Isto nos leva a crer

que o próprio procedimento contribui para o desenvolvimento da doença.

(HARINGER, 2009)

Entre os fatores de risco para a ocorrência de pneumonia associada à

ventilação, podemos citar os extremos de idade (idosos, recém nascidos e crianças),

desnutrição, posição supina sem elevação da cabeceira acima de 30 graus, uso

prolongado de antibioticoterapia, dieta enteral e parenteral, colonização da

orofaringe, entre outros. Os índices de mortalidade devido à pneumonia associada à

ventilação mecânica são variados. Dependem de fatores como país de estudo,

doenças de base apresentadas pelos pacientes, características das instituições

estudadas e etiologia da doença. No Brasil, a mortalidade estimada é de 38%, o que

levou a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) a iniciar o

desenvolvimento de padronização de medidas para aperfeiçoar sua vigilância e, em

2009, foi criado o consenso de Critérios Nacionais de Infecções do Trato

Respiratório. (DIAZ, 2011)

Além da alta taxa de mortalidade, a pneumonia associada à ventilação

mecânica é responsável por um aumento de 07 a 09 dias de internação hospitalar,

se refletindo na ampliação dos gastos em até 40 vezes, em relação aos pacientes

que não desenvolvem a doença. (VIEIRA, 2011) Nos Estados Unidos, a PAVM

subtrai anualmente 1 bilhão de dólares dos cofres públicos. Na Europa a taxa de

prevalência da PAVM atinge os 65% e gera custos de cerca de 16 milhões de libras.

(HARINGER, 2009)

15

De acordo com os fatores de risco modificáveis, uma série de orientações

foram desenvolvidas na tentativa de prevenir o desenvolvimento da PAVM.

Estratégias voltadas a esta doença tem recomendado a extubação precoce,

interrupção diária da sedação e suspensão do seu uso no menor tempo possível,

protocolos de higienização adequada das mãos, educação da equipe, proteção da

mucosa gástrica e descontaminação bucal, entre outras medidas. (VIEIRA, 2011)

2.2 O microambiente da cavidade bucal

O organismo humano é colonizado por milhões de microorganismos,

sintetizadores de compostos complexos que são necessários à manutenção da

homeostasia corporal. Se encontram espalhados entre os diversos sistemas, de

acordo com propriedades específicas de cada uma destas superfícies. Entre essas

variadas microfloras, a boca representa a mais diversa e complexa de todo o

organismo, abrigando 50% de toda a microbiota presente no corpo humano. (AAS et

al., 2005)

As bactérias predominam entre os microorganismos presentes na cavidade

bucal, classificadas entre gram-positivas e gram-negativas, conforme a coloração

obtida em seu esfregaço. Possuem diferenças estruturais e na síntese de toxinas,

onde as bactérias gram-positivas produzem exotoxina rica em ácido lipoproteico –

que confere poder de aderência – e as bactérias gram-negativas produzem

endotoxicinas específicas que aumentam sua patogenicidade. Em um indivíduo

saudável a boca possui predominantemente bactérias gram-positivas, que convivem

em equilíbrio com seu hospedeiro através de uma relação de simbiose. (MEURMAN,

2010) Esta microbiota normal compõe um sistema de defesa ativo contra

organismos externos, pois adaptados ao ambiente levam vantagem na competição

por nutrientes. Contudo, alterações locais e sistêmicas podem produzir um

desequilíbrio capaz de destruir essa relação e provocar uma modificação severa

nesta população. Enquanto no indivíduo saudável a boca é predominantemente

habitada por bactérias como a Streptococcus viridans, ao haver uma

imunossupressão orgânica, a cavidade bucal é colonizada por uma flora agressiva

de microorganismos. Entre estes, podemos citar o Streptococcus pneumoniae,

16

Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza e

Pseudomonas aeruginosa. (SCANNAPIECO, 2006)

A flora bucal de pacientes em estado crítico rapidamente se modifica em um

ambiente hostil, onde ocorrem alterações de composição química da secreção

salivar. Há uma elevação súbita na produção de protease, enzima capaz de remover

das superfícies a fibronectina – glicoproteína protetora dos tecidos da cavidade

bucal. A deficiência deste composto permite que bactérias patogênicas consigam

aderir-se às mucosas da boca, traquéia, aos dentes, gengivas e próteses. (PEAR,

2007) A colonização destas bactérias nas diversas superfícies bucais constitui o que

conhecemos como biofilme dental (BD): um sistema complexo e dinâmico de

depósitos microbianos envoltos por uma matriz composta de polímeros, saliva,

lipídeos e glicoproteínas que oferecem proteção às bacterias, inclusive contra

agentes antimicrobianos. A partir daí, pode desenvolver-se a doença periodontal

(DP) por destruição da relação de equilíbrio entre microorganismos e hospedeiro.

(CARRANZA et al., 2004)

A DP pode ser conceituada como uma infecção de sítio específico com

períodos de acentuação e remissão, resultando em resposta imuno-inflamatória do

hospedeiro contra a presença de uma flora bacteriana agressiva e seus

subprodutos. Estes microorganismos possuem como propriedade a habilidade de

invadir, colonizar e destruir a superfície dental. Assim, formam um reservatório de

patógenos com probabilidade considerável de contaminação pulmonar. (ALMEIDA et

al, 2006)

2.3 Conhecimentos preliminares acerca da higiene oral

A Lei n.º 7.498, promulgada em 25 de junho de 1986, que regulamenta o

exercício da enfermagem, estabelece que o cuidado cotidiano de higiene e conforto -

onde está incluída a higiene bucal - é uma competência da equipe de enfermagem

com capacidade técnica, sob orientação e supervisão do enfermeiro. (BRASIL,

1986)

A higiene bucal é o processo que resulta na remoção de resíduos, destruindo

biofilme na arcada dentária e em outras superfícies bucais, com o objetivo de

dificultar a colonização de microrganismos. Trata-se de um conjunto de técnicas que

17

incluem a descontaminação e proteção, a fim de evitar o estabelecimento de

doenças infecciosas como a PAVM. A descontaminação consiste em redução

expressiva da carga microbiana bucal para diminuir a probabilidade de

microaspirações pulmonares, já a proteção é feita através da aplicação de

substâncias que prolongam o efeito antisséptico e auxiliam no fortalecimento de

tecidos de partes moles e estruturas dentais. (MUNRO et al., 2006)

A fim de realizar a higiene bucal, encontram-se na literatura essencialmente

três tipos básicos de técnica a serem empregadas: as intervenções farmacológicas

ou quimioterápicas, mecânicas e combinadas.

As intervenções farmacológicas têm como objetivo a redução da carga

microbiana, destruição do biofilme dental e controle da colonização através da

aplicação tópica de substâncias antimicrobianas associadas ou não à uma

quimioterapia intravenosa. Entre os agentes utilizados neste método de higiene

podemos encontrar: os dentifrícios, que são compostos fluoretados encontrados sob

a forma de pasta ou pó com a adição de outros compostos como o monofluorfosfato

e bicarbonato de sódio para o fortalecimento da estrutura dentária. São capazes de

remover cerca de 70% da placa bacteriana, efetivos no controle da doença bucal

através da proteção das estruturas sadias e limpeza bucal por abrasão; (VIANA,

2011) os enxaguantes bucais ou colutórios são compostos líquidos capazes de

destruir a parede celular e inativar o sistema enzimático microbiano, assim são

amplamente empregados em instituições de saúde devido à praticidade de aplicação

e por não induzirem a resistência bacteriana, fazem parte deste grupo a clorexidina,

triclosam e óleo de timolol. (SCANNAPIECO, 2006)

As intervenções mecânicas visam a destruição do BD através de ação física,

promovendo a remoção da placa dentária. Atualmente existem diversas ferramentas

disponíveis, porém a mais difundida é a escova de dentes. Contudo, dentro do

ambiente de terapia intensiva, estas são pouco utilizadas para o cuidado bucal de

pacientes intubados. Neste contexto as ferramentas mais encontradas são as

espátulas e pinças envoltas com gaze ou algodão, dispositivos de esponja e swabs.

(MUNRO; GRAP; 2004)

As intervenções combinadas, como o próprio nome sugere, associam o

método farmacológico e mecânico de higiene bucal, a fim de aperfeiçoar seus

resultados. (VIANA, 2011) A Anvisa (2013) preconiza que durante a higiene bucal o

18

profissional deve estar atento às possibilidades de efeitos adversos de substâncias e

ferramentas, como sangramentos, lesões, irritação da mucosa e escurecimento da

arcada dentária.

A higienização da cavidade bucal deverá se processar em sentido único, da

região posterior em direção à anterior, a fim de evitar o deslocamento de resíduos

para a área próxima à orofaringe e translocação bacteriana para as vias aéreas

inferiores. (AMIB, 2013)

É importante que enfermeiros avaliem a cavidade bucal dos pacientes no

momento da admissão, avaliando as condições específicas de cada paciente. Esta

prática fornece subsídio para o planejamento do cuidado com a saúde bucal e serve

de parâmetro para comparações nos dias subsequentes, permitindo avaliar a

evolução das condições de saúde bucal do paciente. (ILLSLEY, 2012)

19

3 MATERIAIS E MÉTODOS

Este trabalho se propõe a atingir seus objetivos através de uma revisão

integrativa de literatura. Segundo Mendes, Silveira e Galvão (2008), esta

metodologia consiste na análise de pesquisas relevantes, sintetizando o

conhecimento sobre determinado tema e mantendo profissionais atualizados, com

impacto positivo na prática clínica.

Para Souza, Silva e Carvalho (2010; p. 103)

A revisão integrativa é a mais ampla abordagem metodológica referente às revisões, permitindo a inclusão de estudos experimentais e não experimentais para uma compreensão completa do fenômeno analisado. Combina também dados da literatura teórica e empírica, além de incorporar um vasto leque de propósitos: definição de conceitos, revisão de teorias e evidências, e análise de problemas metodológicos de um tópico particular.

O método de revisão integrativa de literatura se utiliza de pesquisas anteriores

para estabelecimento de novas conclusões e identificação de lacunas do

conhecimento em relação ao tema pesquisado. Para isso, utiliza-se de um processo

de análise rigoroso para que seja conduzida uma pesquisa de qualidade, o qual

compreende basicamente seis etapas: 1) estabelecimento do problema de pesquisa;

2) busca de dados; 3) coleta de dados; 4) análise crítica dos achados incluídos; 5)

discussão dos resultados e 6) conclusão sobre as evidências encontradas.

(CROSSETTI, 2012)

Considerando-se a escassez na divulgação de protocolos clínicos baseados

em evidência científicas para a prática da higiene bucal em terapia intensiva,

estabeleceu-se como questão norteadora da pesquisa: quais as evidências

científicas para o cuidado de enfermagem na higiene bucal de pacientes na

prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica?

A estratégia de identificação e seleção dos estudos foi a busca, através de

conexão à internet, nas bases de dados online Google Acadêmico, SciELO

(Scientific Eletronic Library Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe

em Ciências da Saúde) e MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval

System Online) no período de abril a junho de 2014. Foram utilizados os seguintes

descritores de saúde em língua portuguesa: higiene bucal, pneumonia, ventilação

mecânica, terapia intensiva; assim como suas diversas combinações e

20

correspondentes em língua inglesa: oral hygiene, pneumonia, ventilator-associated,

intensive care.

De acordo com Mendes, Silveira e Galvão (2008), os critérios para busca de

dados devem garantir a representatividade da amostra, servindo para permitir que

se atinjam os objetivos do estudo, além disso são indicadores importantes da

confiabilidade da pesquisa, onde os critérios de inclusão e exclusão devem ser

descritos de modo explícito.

A partir da questão norteadora do estudo e seus objetivos, foram

determinados como critérios de inclusão: trabalhos de quaisquer modalidade

metodológica (original, revisão, estudo de caso, relato de experiência e etc.), com

textos completos disponíveis para leitura, publicados nos idiomas português ou

inglês, nos anos de 2009 à 2013 com a presença dos descritores supracitados em

seu título ou resumo e que contribuíssem para os objetivos da pesquisa. Foram

excluídas produções encontradas que não atendessem aos critérios de inclusão

utilizados.

A busca através das bases de dados eletrônicas teve como retorno um total

de 193 trabalhos. Foram excluídas 35 produções anteriores à 2009 e descartaram-

se 22 trabalhos que não foram escritos em língua portuguesa ou inglesa. Dos

estudos restantes, apenas 41 estavam disponíveis completos para consulta gratuita.

Assim, foram examinados consoante os objetivos propostos e descartadas

produções que não estivessem de acordo com o foco da pesquisa. Da amostra

obtida, 19 publicações, procedeu-se a leitura flutuante das mesmas para

conhecimento das informações abordadas em cada estudo e, em seguida, análise

interpretativa, crítica e sistemática do material obtido, o que se faz indispensável

para uma pesquisa aprofundada.

Para registrar as informações coletadas, foi feito um fichamento bibliográfico

de todo o material, utilizando instrumento previamente elaborado (APÊNDICE A), a

fim de minimizar riscos de erro de transcrição e garantir que informações relevantes

não se perdessem ao longo do estudo.

Segundo Jacobini (2004, p.17): “O fichamento designa o processo de registrar

elementos de um discurso em meio material [...] O fichamento no âmbito da

atividade de estudo e pesquisa visa à documentação e a classificação de um

conteúdo”. O fichamento bibliográfico pode ser feito através de trechos ou obras

21

inteiras, sintetizando as ideias do autor com citações fielmente reproduzidas dos

segmentos mais importantes da obra (LAKATOS; MARCONDI, 1992).

Com base no problema de pesquisa e para facilitar o alcance do objetivo

proposto pelo presente trabalho, os dados selecionados foram agrupados e seus

resultados relacionados e descritos de acordo com três eixos estabelecidos:

Conhecimento do enfermeiro acerca da higiene bucal em pacientes em uso de

ventilação mecânica; Procedimentos da higiene bucal em pacientes em uso de

ventilação mecânica; Importância da higiene bucal na prevenção de pneumonia

associada à ventilação mecânica. Estas categorias de análise foram definidas a

partir da decomposição dos estudos em esferas de informações similares, as quais

foram agrupadas, debatidas e articuladas, a fim de responder à questão norteadora.

Os achados foram expostos através de texto dissertativo e discursivo.

O presente estudo não foi submetido à aprovação de um Comitê de Ética em

Pesquisa, pois se trata de pesquisa bibliográfica. Foi mantida a autenticidade de

ideias dos trabalhos utilizados e todos os seus autores devidamente citados, sem

ameaça aos seus direitos, conforme preconizado pela Lei de Direitos Autorais

9.610/98. Esta afirma que não confere ameaça ao direito autoral “a citação em livros,

jornais, revistas ou qualquer outro meio de comunicação, de passagens de qualquer

obra, para fins de estudo, crítica ou polêmica, na medida justificada para o fim a

atingir, indicando-se o nome do autor e a origem da obra.” (BRASIL, 1998)

22

4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

O presente trabalho, enquanto revisão integrativa de literatura, apresenta

diversas fontes de estudo sobre o tema abordado, não apenas meramente

reproduzindo conceitos, e sim reunindo-os para que se possa lançar um novo olhar

sobre os mesmos. Assim, caracteriza-se como uma fonte heterogênea de

informações, sendo necessário destrinchar suas origens para que se proceda a

leitura dos dados apresentados com base no perfil de referências.

Os estudos selecionados foram caracterizados de acordo com 05 categorias,

assim distribuídas: tipo de produção, país de origem, idioma, ano de publicação,

análise metodológica. Neste intento, foram calculadas as porcentagens de cada

componente da categoria com base na amostragem total dos estudos incluídos.

De acordo com a classificação de produção, as referências pesquisadas

apresentaram a seguinte composição: 11 (57,9%) revisões de literatura, 07 (36,84%)

artigos originais e 01 (5,26%) relato de experiência.

Em relação aos países de produção dos 19 estudos analisados, obteve-se o

seguinte resultado: 08 (42,1%) trabalhos produzidos no Brasil, 02 (10,53%) na

China, 01 (5,26%) nos Estados Unidos, 01 (5,26%) no Japão, 01 (5,26%) na

Austrália, 01 (5,26%) na Escócia, 01 (5,26%) na Inglaterra, 01 (5,26%) no Canadá,

01 (5,26%) na Malasya, 01 (5,26%) na Índia e 01 (5,26%) no Irã.

Foram incluídos na pesquisa apenas trabalhos publicados na língua

portuguesa ou inglesa, entre esses idiomas os estudos se encontram assim

arranjados: 07 (36,84%) estudos em português e 12 (63,16%) em inglês.

Quanto ao ano de publicação dos trabalhos, de acordo com o período

adotado como critério de inclusão (2009 à 2013), as obras coletadas apresentaram a

seguinte distribuição: 03 (15,8%) obras foram publicadas no ano de 2009, 01 (5,3%)

no ano de 2010 e 05 (26,3%) obras em cada um dos anos posteriores incluídos

(2011 à 2013). O gráfico a seguir ilustra a distribuição dos estudos utilizados na

pesquisa de acordo com os anos de publicação.

23

Fonte: Elaborado pela autora com base nos dados bibliográficos, 2014.

De acordo com o paradigma de análise metodológica, os estudos estão

classificados em: 11 (57,9%) trabalhos realizados através de análise qualtitativa, 05

(26,3%) utilizaram análise quantitativa e 03 (15,8%) quanti-qualitativa.

A categoria Conhecimento do enfermeiro acerca da higiene bucal em

pacientes em uso de ventilação mecânica discute os achados referentes ao domínio

da higiene bucal de paciente intubados, pelos enfermeiros e as dificuldades

encontradas para a execução desse procedimento. Além disso, apresenta propostas

de melhoria desta prática no cotidiano de enfermagem.

A categoria Procedimentos da higiene bucal em pacientes em uso de

ventilação mecânica reuniu os resultados e discussões acerca das principais

substâncias que podem ser utilizadas para o cuidado da cavidade bucal em

pacientes intubados internados em unidades de terapia intensiva. Além disso, foram

abordados os métodos de aplicação, ferramentas utilizadas, frequência de aplicação

e condutas essenciais que cercam a assepsia bucal, com o objetivo de redução das

taxas de pneumonia associada à ventilação mecânica.

A definição da categoria Importância da higiene bucal na prevenção de

pneumonia associada à ventilação mecânica procurou agrupar informações sobre a

24

eficácia do cuidado bucal enquanto ação preventiva dessa patologia, seus métodos

e ferramentas sobre a diminuição da incidência de PAVM, dialogando resultados de

diferentes trabalhos.

No quadro 1, apresentado a seguir, são expostos os títulos utilizados como

fonte de dados para a presente pesquisa, organizados por ordem alfabética dos

autores, ano de publicação, país de origem, idioma, perspectiva de análise e

objetivos, a fim de auxiliar o delineamento do estudo.

25

Quadro 1 – Apresentação dos estudos utilizados como fonte de dados para a pesquisa distribuídos por autor, título, ano de publicação, país

de origem, perspectiva de análise e objetivo

Autor (es)

Título

Ano de Publicação

País de Origem

Idioma Perspectiva de

Análise Objetivo

AMARAL, S.M; CORTÊS, A.Q;

PIRES, F.R.

Pneumonia Nosocomial: importância do

microambiente oral

2009 Brasil Português Revisão de Literatura

Revisar a literatura sobre

a importância do microambiente oral para o desenvolvimento de

pneumonia.

DALE, C. et al.

Mouth Care for Orally Intubated Patients: a critical ethnographic review of the nursing

literature

2012 Canadá Inglês Revisão de Literatura

Explorar a evolução da escrita de enfermagem sobre a higiene oral em

pacientes intubados.

FRASNELLI,

S.C.T.; OLIVEIRA, G.J.P.L.;

CANCIAN, D.C.J.

O Efeito da Descontaminação Oral na Redução dos Índices de Infecções Pulmonares

Nosocomiais


Avaliar o impacto que os

tratamentos de intervenção causam na redução dos índices de infecções pulmonares

nosocomiais.

26

Autor (es)

Título

Ano de Publicação

País de Origem


Análise Objetivo

GU, W.J. et al.

Impact of Oral Care With Versus Without

Toothbrushing on Prevention of Ventilator-

Associated Pneumonia: a sistematic review and

meta-analysis of randomized controled

trials

2012 China Inglês Revisão de Literatura

Avaliar a eficácia do uso da escova de dentes na

prevenção da pneumonia associada à ventilação

mecânica.

HAJBAGHERY, M.A.; ANSARI, A.;

FINI, I.A.

Intensive Care Nurses Opinions and Practices for Oral Care of Mechanically

Ventilated Patients

2013 Irã Inglês Estudo quanti-qualitativo

Avaliar o conhecimento e

prática de enfermeiras intensivistas no cuidado bucal de pacientes em ventilação mecânica.

HILLIER, B. et al.

Preventing Ventilator-

Associated Pneumonia Through Oral Care,

Product Selection and Application Method

2013 Austrália Inglês Revisão de Literatura

Identificar o método mais eficiente de higiene bucal

para a prevenção de pneumonia associada à

ventilação mecânica.

MARCO, A.C. et al

Oral Condition of Critical

Patients and Its Correlation With

Ventilator-Associated Pneumonia: a pilot study

2013 Brasil Inglês Estudo Quanti-qualitativo

Avaliar as condições orais de pacientes

críticos e correlacionar com a presença de

pneumonia associada à ventilação mecânica.

27

Autor (es)

Título

Ano de Publicação

País de Origem


Análise Objetivo

MEINBERG, M.C.A. et al.

Uso de Clorexidina 2%

Gel e Escovação Mecânica na Higiene

Bucal de Pacientes sob Ventilação Mecânica: efeitos na pneumonia associada à ventilador

2012 Brasil Português Estudo Quantitativo

Avaliar os efeitos da higiene bucal com

clorexidina 2% e gel e escovação mecânica

sobre as taxas de pneumonia associada à


MUNRO, C.L. et al.

Chlorhexidine,

Toothbrushing, and Preventing Ventilator-

Associated Pneumonia in Critically Ill Adults

2009 Estados Unidos

Inglês Estudo Quantitativo

Examinar os efeitos da escovação mecânica,

aplicação de clorexidina na prevenção de


NEUMANN, I.

Soluções Utilizadas para Higiene Oral em Pacientes de Terapia Intensiva: uma

revisão integrativa de literatura


Identificar nas

publicações científicas as soluções utilizadas para realizar a higiene oral em pacientes internados em

unidades de terapia intensiva.

NJOROGE, N.; PAUL, F.

The Importance of Oral Care in Mechanically Ventilated Patients

2011 Escócia Inglês Revisão de Literatura

Identificar a importância e obstáculos para um

cuidado bucal eficiente.

28

Autor (es)

Título

Ano de Publicação

País de Origem


Análise Objetivo

ORLANDINI, G.M.; LAZZARI, C.M.

Conhecimento da Equipe

de Enfermagem Sobre Higiene Oral em Pacientes

Criticamente Enfermos

2012 Brasil Português Estudo Quantitativo

Avaliar o conhecimento dos profissionais de enfermagem sobre a

higiene bucal em pacientes criticamente

enfermos.

SATO, L.Y.M.

Higiene Bucal com Clorexidina na Prevenção de Pneumonia Associada

à Ventilação Mecânica


Buscar dados na

literatura científica atual que mostrem evidências

da descontaminação bucal com clorexidina e o impacto dessa ação na

prevenção da pneumonia associada à ventilação

mecânica.

SHARMA, S.K.; KAUR, J.

Randomized Control Trial

on Efficacy of Chlorhexidine Mouth Care in Prevention of Ventilator

Associated Pneumonia

2012 Índia Inglês Estudo Quantitativo

Determinar a eficácia do cuidado bucal com

clorexidina 0,12% na prevenção da pneumonia

associada à ventilação mecânica

SHI, Z. et al.

Oral Hygiene Care for Critically Ill Patients to

Prevent Ventilator Associated Pneumonia

2013 China Inglês Estudo Quantitativo

Avaliar a eficácia da

higiene bucal na prevenção de pneumonia

associada à ventilação mecânica.

29

Autor (es)

Título

Ano de Publicação

País de Origem


Análise Objetivo

SILVEIRA, I.R. et

al.

Higiene Bucal: prática relevante na prevenção de pneumonia hospitalar em

pacientes em estado crítico


Atualizar o conhecimento a respeito dos aspectos

microbiológicos da cavidade oral e sua

relação com a higiene bucal na prevenção da pneumonia associada à


SOH, K.L. et al.

Oral Care Practice for the Ventilated Patients in

Intensive Care Units: a pilot survey

2012 Malásia Inglês Estudo quanti-qualitativo

Descrever métodos de higiene bucal utilizados

por enfermeiras no cuidado à pacientes em


UEDA, K. Preventing Aspiration

Pneumonia Through Oral Care

2011 Japão Inglês Relato de

Experiência

Examinar as

características da cavidade bucal e técnicas de higiene a fim evitar o

desenvolvimento da pneumonia aspirativa.

WISE, M.P.; WILLIAMS, D.W.

Oral Care and Pulmonary Infection- The Importance

of Plaque Scoring 2013 Inglaterra Inglês

Revisão de Literatura

Relacionar o diagnóstico de saúde bucal à eficácia da higiene na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica.


30

Entre o total de estudos incluídos na pesquisa (19), as substâncias utilizadas

para higienização bucal apareceram de acordo com as seguintes porcentagens em

ordem decrescente: 89,47% dos trabalhos abordaram o uso da clorexidina; 31,58%

o iodo-povidine; 26,32% o soro fisiológico 0,9%; 21,1% o peróxido de hidrogênio e

cloreto de cetilpiridínio; 15,8% o permaganato de potássio e o monofluorfosfato de

sódio; 10,5% o bicarbonato de sódio, lauril sulfato de sódio e o triclosan; 5,3% o óleo

de timol, água fervida, sistema enzimático de lactoperoxidase e chá verde. O quadro

abaixo apresenta a distribuição das substâncias referidas entre os trabalhos

incluídos nesta pesquisa.

Quadro 2 – Distribuição das substâncias abordadas entre os estudos incluídos na pesquisa,

classificadas de acordo com o título e autor da obra

Autor(es) Título da Obra Substâncias Abordadas

AMARAL, S.M.; CORTÊS, A.Q.; PIRES, F.R.

Pneumonia Nosocomial:

importância do microambiente oral

Clorexidina 2%, clorexidina 0,2%, clorexidina 0,12%,

iodo-povidine e monofluorfosfato de sódio

DALE, C. et al.

Mouth Care for Orally

Intubated Patients: a critical ethnographic review of the

nursing literature

Não há referências sobre substâncias utilizadas

FRASNELLI, S.C.T.; OLIVEIRA, G.J.P.L.;

CANCIAN, D.C.J.

O Efeito da Descontaminação Oral na Redução dos Índices

de Infecções Pulmonares Nosocomiais – Revisão de

Literatura

Iodo-povidine, clorexidina 2%, clorexidina 0,2%, clorexidina

0,12%, e soro fisiológico 0,9%

GU, W.J. et al

Impact of Oral Care With

Versus Without Toothbrushing on Prevention

of Ventilator-Associated Pneumonia: a sistematic

review and meta-analysis of randomized controled trials

Clorexidina 0,12%, monofluorfosfato de sódio

31


HAJBAGHERY, M.A; ANSARI, A.; FINI, I.A.

Intensive Care Nurses

Opinions and Practices for Oral Care of Mechanically

Ventilated Patientes

Clorexidina

HILLIER, B. et al.

Preventing Ventilator-Associated Pneumonia

Through Oral Care, Product Selection and Application

Method

Bicarbonato de Sódio,

clorexidina 2%, clorexidina 0,2%, clorexidina 0,12%,

iodo-povidine, monofluorfosfato de sódio,

peróxido de hidrogênio e soro fisiológico 0,9%

MARCO, A.C. et al.


Patients and Its Correlation With Ventilator-Associated Pneumonia: a pilot study

Clorexidina 2% e clorexidina 0,2%


Uso de Clorexidina 2% Gel e

Escovação Mecânica na Higiene Bucal de Pacientes sob Ventilação Mecânica:

efeitos na pneumonia associada à ventilador

Clorexidina 2%, clorexidina 0,2% e clorexidina 0,12%

MUNRO, C.L. et al.

Chlorhexidine, Toothbrushing,

and Preventing Ventilator-Associated Pneumonia in

Critically Ill Adults

Clorexidina 0,12%

NEUMANN, I.

Soluções Utilizadas para Higiene Oral em Pacientes de

Terapia Intensiva: uma revisão integrativa de

literatura

Água fervida, chá verde, cloreto de cetilpiridínio,

clorexidina 0,12%, permaganato de potássio, peróxido de hidrogênio,

sistema enzimático à base de lactoperoxidase, soro

fisiológico 0,9%


The Importance of Oral Care

in Mechanically Ventilated Patients

Clorexidina

32


ORLANDINI, G.M; LAZZARI, C.M.

Conhecimento da Equipe de Enfermagem sobre Higiene

Oral em Pacientes Criticamente Enfermos

Clorexidina 0,12%, cloreto de cetilpiridínio

SATO, L.Y.M.

Higiene Bucal com

Clorexidina na Prevenção da Pneumonia Associada à

Ventilação Mecânica

Clorexidina 2%, clorexidina 0,2% e clorexidina 0,12%,

cloreto de cetilpiridínio, solução salina


Randomized Control Trial on

Efficacy of Chlorhexidine Mouth Care in Prevention of

Ventilator Associated Pneumonia

Clorexidina 2%, clorexidina 0,12%, iodo-povidine,

permaganato de potássio, peróxido de hidrogênio, soro

fisiológico 0,9%

SHI, Z. et al.



Bicarbonato de sódio,

clorexidina 2%, clorexidina 0,2%, clorexidina 0,12%,

cloreto de cetilpiridínio, iodo-povidine, lauril sulfato de sódio, permaganato de potássio, peróxido de

hidrogênio, soro fisiológico 0,9%, triclosan

SILVEIRA, I.R. et al.

Higiene Bucal: prática

relevante na prevenção de pneumonia hospitalar em


Clorexidina, iodo-povidine

SOH, K.L. et al.

Oral Care Practice for the

Ventilated Patients in Intensive Care Units: a pilot

survey

Clorexidina, óleo de timolol

UEDA, K.

Preventing Aspiration


Não há referências sobre substâncias utilizadas

33


WISE, M.P.; WILLIAMS, D.W

Oral Care and Pulmonary

Infection- The Importance of Plaque Scoring

Clorexidina 2%, clorexidina 0,2%, clorexidina 0,12%,

lauril sulfato de sódio, triclosan


Como pôde ser observado no quadro 2, os estudos incluídos na pesquisa,

abordaram o uso de clorexidina em diferentes concentrações com apresentação em

0,12%; 0,2% e 2%. A clorexidina 0,12% apresenta o maior número de referências

estando presente em 63,2% dos estudos, a clorexidina 2% aparece em 47,3%, já a

clorexidina 0,2% é citada em 42,1% dos trabalhos; 21% dos estudos fazem

referência a clorexidina, porém não especificam a concentração utilizada.

Além do uso de soluções para higienização das superfícies bucais, os

estudos abordam também a utilização de ferramentas, entre elas a escova de

dentes, o algodão, gaze, espátulas, bastões com esponjas, pinças em diferentes

combinações. O quadro abaixo relaciona os instrumentos e suas combinações

citadas em cada um dos estudos incluídos na pesquisa.

Quadro 3 – Distribuição dos instrumentos abordados entre os estudos incluídos na

pesquisa, classificados de acordo com o título e autor da obra

Autor(es) Título da Obra Instrumentos Abordados

AMARAL, S.M.; CORTÊS, A.Q.; PIRES, F.R.

Pneumonia Nosocomial: importância do

microambiente oral

Escova de dentes e swab

DALE, C. et al.

Mouth Care for Orally

Intubated Patients: a critical ethnographic review of the

nursing literature


FRASNELLI, S.C.T.; OLIVEIRA, G.J.P.L.;

CANCIAN, D.C.J.

O Efeito da Descontaminação Oral na Redução dos Índices

de Infecções Pulmonares Nosocomiais – Revisão de

Literatura

Escova de dentes

34


GU, W.J. et al

Impact of Oral Care With

Versus Without Toothbrushing on Prevention

of Ventilator-Associated Pneumonia: a sistematic

review and meta-analysis of randomized controled trials


HAJBAGHERY, M.A; ANSARI, A.; FINI, I.A.

Intensive Care Nurses

Opinions and Practices for Oral Care of Mechanically

Ventilated Patientes

Escova de dentes

HILLIER, B. et al.

Preventing Ventilator-

Associated Pneumonia Through Oral Care, Product Selection and Application

Method

Escova de dentes elétrica com sistema de sucção,

escova de dentes convencional, swab e bastão

com esponja

MARCO, A.C. et al.


Patients and Its Correlation With Ventilator-Associated Pneumonia: a pilot study

Não há referências sobre instrumentos utilizados


Uso de Clorexidina 2% Gel e

Escovação Mecânica na Higiene Bucal de Pacientes sob Ventilação Mecânica:

efeitos na pneumonia associada à ventilador

Escova de dentes

MUNRO, C.L. et al.

Chlorhexidine, Toothbrushing,

and Preventing Ventilator-Associated Pneumonia in

Critically Ill Adults

Escova de dentes convencional, escova de dentes pediátrica e swab

NEUMANN, I.

Soluções Utilizadas para

Higiene Oral em Pacientes de Terapia Intensiva: uma revisão integrativa de

literatura

Escova de dentes, espátula envolta em gaze e bastão

com esponja

35



The Importance of Oral Care

in Mechanically Ventilated Patients

Escova de dentes convencional, escova de

dentes pediátrica e bastão com esponja

ORLANDINI, G.M; LAZZARI, C.M.

Conhecimento da Equipe de Enfermagem sobre Higiene

Oral em Pacientes Criticamente Enfermos

Escova de dentes e espátula envolta em gaze

SATO, L.Y.M.

Higiene Bucal com

Clorexidina na Prevenção da Pneumonia Associada à

Ventilação Mecânica



Randomized Control Trial on

Efficacy of Chlorhexidine Mouth Care in Prevention of

Ventilator Associated Pneumonia


SHI, Z. et al.



Escova de dentes

convencional, escova de dentes elétrica e swab

SILVEIRA, I.R. et al.

Higiene Bucal: prática

relevante na prevenção de pneumonia hospitalar em


Não há referências sobre instrumentos utilizados

SOH, K.L. et al.

Oral Care Practice for the

Ventilated Patients in Intensive Care Units: a pilot

survey

Escova de dentes

convencional e pediátrica, swabs, bastões com esponja,

pinça envolta em algodão,pinça envolta em

gaze e espátula envolta em gaze

UEDA, K.

Preventing Aspiration


Espátula envolta em algodão, espátula envolta em gaze e

swab

36


WISE, M.P.; WILLIAMS, D.W

Oral Care and Pulmonary

Infection- The Importance of Plaque Scoring

Escova de dentes convencional, escova de dentes elétrica e swab


Como pode ser observado no quadro 3, 10,5% dos estudos não fizeram

qualquer referência a instrumentos de higiene bucal; 84,2% mencionaram a escova

de dentes como ferramenta, porém apenas 31,6% especificaram o tipo de escova de

dentes utilizadas (convencional, elétrica, suctora ou pediátrica); 57,8% referiram o

uso de swab; 21,05% abordaram o uso da espátula envolta em gaze e bastões com

esponja; 5,3% se referiram ao uso de pinça envolta em algodão, pinça envolta em

gaze e espátula envolta em algodão.

37

5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

5.1 Conhecimento do enfermeiro acerca da higiene bucal em pacientes

em uso de ventilação mecânica

A enfermagem, dentro das unidades de terapia intensiva, é a profissão

responsável pela higiene da cavidade bucal dos pacientes internados, atuando na

execução desta tarefa ou delegando à mesma aos técnicos de enfermagem sob sua

supervisão. Segundo Orlandini e Lazzari (2012), esta atribuição é frequentemente

associada pelos profissionais à noção de cuidados para o bem-estar do paciente e

desvalorizada enquanto ferramenta ativa para a manutenção do equilíbrio saúde-

doença. Ainda nesta pesquisa, cerca de 50% dos enfermeiros entrevistados

desconhecem qualquer relação entre a higiene bucal e prevenção de infecções em

geral.

Apesar da existência de grande número de trabalhos que estudam a relação

entre a higiene bucal e diminuição dos índices de PAVM, não há consenso sobre

quais seriam os melhores métodos para conduzir esta prática dentro do ambiente

hospitalar, sendo, por este motivo, conduzida de variados modos nas diferentes

instituições. (MEINBERG et al., 2012)

De acordo com Silveira e colaboradores (2010) órgãos internacionais de

referência no cuidado à saúde como a American Epidemiological Society (AES) e o

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) preconizam o uso de agente

antisséptico na higiene bucal como ferramenta para a prevenção da pneumonia

associada à ventilação mecânica - principalmente em pacientes de alto risco –

porém, nenhuma dessas instituições especifica qual solução deve ser utilizada ou

através de qual método.

Além da falta de instruções detalhadas para higiene bucal por parte das

agências nacionais e internacionais de referência nos cuidados à saúde, e talvez por

esse mesmo motivo, existe uma escassez de protocolos operacionais hospitalares

sobre esse tema. Tendo sido estudados 62 hospitais da rede pública e privada do

Rio de Janeiro, apenas 15% possuíam um protocolo regular de higiene bucal para

pacientes internados. (SATO, 2009 apud KAHN et al., 2008)

38

Há uma carência de informação sobre o tópico também durante a graduação

e educação continuada, onde o tema raramente é mencionado ou apenas abordado

de modo superficial (SATO, 2009; ORLANDINI; LAZZARI, 2012). Corroborando

estes resultados, Hillier e colaboradores (2013) se estendem no assunto afirmando

que o ensino sobre as práticas de higiene bucal geralmente não é feito de modo

formal, e a transmissão de informações se dá na prática cotidiana, abordando de

modo insuficiente a sua importância.

O trabalho desenvolvido por Hajbaghery, Ansari e Pini (2013) se propôs a

estudar a lacuna entre a teoria e prática cotidiana da enfermagem na prestação do

cuidado bucal à pacientes intubados. Para isso foi conduzido um estudo transversal

com 130 enfermeiros de seis diferentes UTIs. Verificou-se nesta população que: a

higienização bucal estaria em sétima posição entre 10 prioridades; 83% afirma que o

cuidado bucal se restringe apenas à aspiração desta cavidade; apenas 16% utilizam

um protocolo para a prestação deste cuidado; mais de 33% dos enfermeiros

afirmaram que nunca receberam nenhum treinamento sobre higiene bucal. Os

autores concluíram que a desvalorização da higiene bucal se deve tanto à

sobrecarga de trabalho quanto à falta de conhecimento sobre sua importância.

Estes resultados coincidem com aqueles apresentandos por Orlandini e

Lazzari (2012), onde 60% dos enfermeiros entrevistados afirmaram não ter recebido

orientações sobre a manutenção da saúde bucal ao procurarem cursos de

reciclagem de conhecimento. Além disso, 66,6% dos enfermeiros afirmaram que a

prestação da higiene bucal é igualmente importante para todos os pacientes,

independente de seu estado clínico ou utilização de suporte invasivo e somente

12,8% dos enfermeiros citaram a aspiração de secreção contaminada como

mecanismo causador de PAVM.

Apesar de haver desconhecimento sobre a ampla variedade e efetividade dos

métodos de higiene bucal, de acordo com Soh e colaboradores (2012), grande parte

(84%) dos enfermeiros apresenta uma visão positiva sobre a prática dos cuidados

bucais. Entretanto, uma taxa significativa (16%) destes profissionais ainda declaram-

se inseguros na execução deste procedimento. Entre os motivos citados neste

trabalho, há o difícil acesso à cavidade bucal devido à presença do tubo orotraqueal

(TOT) e outros dispositivos (como sondas oroenterais e orogástricas), temor em

deslocar ou exteriorizar o TOT e a falta de domínio sobre essa prática.

39

Estudos como o de Hajbaghery, Assam e Fini (2013) demonstraram que uma

grande quantidade de enfermeiros relata insegurança quanto aos métodos e prática

da higiene bucal, requerendo criação de protocolos que guiem o procedimento. Por

outro lado, o estudo de Hillier e colaboradores (2013) verificou que a criação de

protocolos não assegura que haverá adesão aos mesmos, enfatizando a importância

de divulgá-los periodicamente e avaliar a assistência prestada.

Hillier e colaboradores (2013) concluíram que para a o aperfeiçoamento da

higiene bucal atualmente prestada são necessários 4 eixos de ação: elaboração de

protocolo baseado em evidências; educação continuada eficiente; avaliações da

qualidade da assistência prestada com retorno aos sujeitos observados; repetição

periódica tanto das estratégias de educação quanto das avaliações. Segundo os

estudos avaliados, há uma difícil adesão de protocolos e educação continuada sem

avaliação da equipe e esse resultado volta a se repetir depois de períodos sem

auditorias de qualidade.

5.2 Procedimentos da higiene bucal em pacientes em uso de ventilação

mecânica

A pesquisa de Hillier e colaboradores (2013), traz estudos importantes quanto

às diferentes estratégias de cuidado bucal e sua relação com a prevenção de

pneumonia associada à ventilação mecânica, tópico que será abordado adiante. É

importante salientar neste momento a conclusão dos autores de que ainda que a

higiene bucal seja praticada com soluções não reconhecidas por sua eficácia, ou até

mesmo com água estéril, ela é capaz de diminuir os índices de PAVM em relação à

abstenção deste procedimento. Entretanto, com a importância da enfermagem na

assistência à pacientes em estado crítico, é desejável que tais profissionais tenham

a oportunidade de conhecer as principais estratégias à sua disposição.

Uma das abordagens empregadas para a contenção da infecção de

patógenos orais para os tecidos pulmonares é a descontaminação seletiva. Trata-se

da administração de um antibiótico sistêmico associado ou não à aplicação de

agentes tópicos não absorvíveis na orofaringe. Algumas pesquisas mostraram

resultados significativos na redução da PAVM com a utilização do método, porém

40

seu uso é limitado devido à agressividade, potencial alérgico e aumento da

resistência bacteriana. (FRASNELLI; OLIVEIRA; CANCIAN, 2011; SOH et al., 2012;

AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009) Confrontando estes achados, Meinberg e

colaboradores (2012) apud Koeman (2006) demonstram através de estudo

rândomico controlado uma diferença percentual de 10% na queda dos índices de

pneumonia associada à ventilação mecânica, onde o grupo que fez uso apenas da

clorexidina 2% (A) obteve maior redução de PAVM em relação ao grupo que

associou a clorexidina 2% ao antibiótico sistêmico (B).

Atualmente, tem sido adotado como método de escolha a utilização de

antissépticos tópicos para a higienização bucal, pois não induzem a resistência

bacteriana. Além disso, não alteram a microflora bucal e possuem maior

substantividade em relação aos antibióticos tópicos, ou seja, possuem efeito mais

duradouro nas superfícies bucais devido à uma liberação do princípio ativo que se

estende além do momento da aplicação do produto. (SATO, 2009)

O uso de antisséptico tópico faz parte de uma gama de intervenções

farmacológicas para limpeza da cavidade bucal, existindo ainda as intervenções

mecânicas e combinadas que, como o próprio nome sugere, associam os métodos

quimioterápicos e mecânicos de higiene bucal. (AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009;

NEUMANN, 2011)

Segundo Shi e colaboradores (2013), a higiene bucal ideal deve incluir o uso

de enxaguantes bucais (água, solução salina ou antissépticos) aplicados através de

spray, líquidos, com um swab, com ou sem escova de dente e pasta de dente para

remover placas e detritos da cavidade bucal. Também envolve sucção do líquido em

excesso e pode ser seguida da aplicação de um antisséptico em gel. essas

atividades tem o objetivo de higienizar superfícies bucais e substituir funções da

saliva como a limpeza e hidratação da língua.

Os trabalhos selecionados apresentam diversas opções de agentes

antissépticos e outras soluções empregadas para a realização de higiene bucal nas

unidades de cuidados intensivos. Predominantemente, a clorexidina é a substância

mais investigadas pelos pesquisadores utilizados. Além desta, encontramos ainda o

iodo-povidine, cloreto de cetilpiridínio, soro fisiológico 0,9%, lauril sulfato de sódio,

triclosan, óleo de timol, bicarbonato de sódio, peróxido de hidrogênio,

41

monofluorfosfato de sódio, permaganato de potássio, sistema enzimático à base de

lactoperoxidase, chá verde e água fervida.

No total, foram encontradas referências à 14 diferentes agentes para a

remoção de resíduos das superfícies bucais nos estudos incluídos nesta pesquisa.

Com exceção daqueles que não citaram nenhum agente de higiene bucal (02), todos

os outros fizeram menção ao uso da clorexidina, o que demonstra a abrangência de

sua aplicação dentro da terapia intensiva. Talvez isso se deva ao fato de que esta

substância tem apresentado os melhores resultados na prevenção da pneumonia

associada à ventilação mecânica.

A maior aplicação da clorexidina 0,12% nos estudos utilizados pode ser dever

ao fato de que esta é a apresentação recomendada por órgãos de fiscalização de

insumos como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) no Brasil e a

Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos, que possui papel análogo

à ANVISA. (ORLANDINI; LAZZARI, 2012; MUNRO et al., 2009)

É importante salientar que componentes sem evidências científicas de ação

antisséptica como a água fervida, soro fisiológico 0,9%, chá verde e o

monofluorfosfato de sódio foram aplicados nos estudos selecionados enquanto

substâncias placebo, estando associadas à intervenções mecânicas, ou seja, não

podem ser incluídas no método farmacêutico de higiene bucal. Segundo Neumann

(2011), esta estratégia tem o objetivo de remover microorganismos por meio de

agentes antimicrobianos e/ou antibactericidas e controlar a colonização.

No entanto, a amostra de trabalhos para a confecção da presente pesquisa

parece refletir a realidade atual dentro da terapia intensiva de centralização do

cuidado bucal à ações antimicrobianas, colocando em segundo plano outras

condições que parecem interferir no aumento do biofilme dental, como por exemplo,

a hiposalivação. Para Marco e colaboradores (2013), a diminuição da produção

salivar não só afeta diretamente o acúmulo de microorganismos – reduzindo a

remoção de detritos - como tem ação indireta, através de desidratação das

superfícies bucais que facilitam a agregação de impurezas e dificultam a remoção

das mesmas durante a higiene bucal.

Dentre todos os trabalhos incluídos na pesquisa, apenas o estudo de UEDA

(2011) aborda a importância da hidratação das estruturas bucais a fim de prevenir a

pneumonia associada à ventilação mecânica. O autor afirma que em casos onde há

42

um grande acúmulo de resíduos (mais comumente depositados sobre língua e

palato), conforme a figura 1, é preferível iniciar a higiene bucal umectando as áreas

com maior concentração de sedimentos. Isto porque as tentativas de remoção

mecânica dos resíduos sem tal cuidado geralmente provocam sangramentos, o que

poderia facilitar a translocação bacteriana. O trabalho afirma ainda que nos demais

casos esta etapa deve estar presente ao menos na finalização da higiene bucal, a

fim de estender o seu efeito.

Figura 1 - Resíduos acumulados no dorso da língua e palato

Fonte: UEDA, 2011.

Embora o trabalho de UEDA (2011) não foque em quais seriam os princípios

ativos hidratantes a serem utilizados, é dada ênfase às diferentes apresentações

dos mesmos. Traz a possibilidade de usá-los em três consistências: creme, gel e

líquido, onde cada um possui um foco específico de atuação. Os agentes em creme

possuem substâncias que promovem a cicatrização com extratos de proteínas do

leite, antimicrobianos e imunoglobulina; em gel estariam voltados a reter a umidade

e suavizar as superfícies bucais; enquanto isso, os líquidos, principalmente os que

contêm ácido hialurônico, se espalham mais facilmente pelas superfícies bucais

melhorando a troca de fluídos entre os tecidos e vasos e aumentando a

permeabilidade aos ingredientes antissépticos. Outra possibilidade seria utilizar a

combinação de mais de uma apresentação da substância, a fim de reter a

hidratação por maior período de tempo.

Porém, considerando a existência da grande variedade de soluções

antimicrobianas com diferentes princípios ativos, deve ser avaliada a possibilidade

de interação entre os fármacos e modificação de seus efeitos terapêuticos. O

conhecimento das propriedades das substâncias utilizadas e sua ação é

43

fundamental. Alguns elementos contidos em diferentes soluções antissépticas e

hidratantes podem ser contraprodutivos como por exemplo, o lauril sulfato de sódio e

a clorexidina que, ao interagirem, promovem a inativação das substâncias. Além da

diminuição ou anulação dos efeitos das substâncias, há a probabilidade de

intensificação dos efeitos, inclusive com a exacerbação da toxicidade dos agentes

utilizados. (WISE; WILLIAMS, 2013)

Os estudos incluídos na pesquisa voltam-se predominantemente à uma

preocupação sobre as substâncias antissépticas e seus efeitos na prevenção da

PAVM, enquanto isso há uma subvalorização dos diferentes instrumentos

empregados e a possível influência destes na prevenção da patologia. Os trabalhos

selecionados que se aventuram neste tópico tratam apenas sobre a utilização ou

não das escovas de dente na higiene bucal dos pacientes.

Entre os trabalhos selecionados, além das escovas de dentes convencionais,

estas ferramentas são citadas em modelos pediátricos, elétricos e elétricos com

sistema de sucção. As convencionais são amplamente utilizadas devido à fácil

disponibilidade e menor custo; já as pediátricas são indicadas pelo menor tamanho,

o que facilita a escovação em áreas de difícil acesso, principalmente em pacientes

intubados; as elétricas são menos utilizadas devido ao custo elevado, dificuldade de

manuseio e necessidade de manutenção, do mesmo modo que as escovas elétricas

com sistema suctor, que parecem diminuir a probabilidade de microaspiração de

patógenos. (MUNRO et al., 2009)

Apesar dos estudos que possuem enfoque no instrumento de higiene bucal

enfatizarem o uso das escovas de dentes, pesquisas indicam que o swab ainda é o

instrumento mais utilizado pela enfermagem nas unidades de cuidados intensivos.

(SATO, 2009; SOH et al., 2012) Em sua pesquisa, Soh e colaboradores (2012)

evidenciam que 9 entre 10 enfermeiras preferem os swabs em relação às escovas

de dentes, os autores acreditam que há uma preferência pelo instrumento mais

conveniente e mais rápido. Contudo, esta inclinação poderia estar ligada à uma

questão cultural, pois não se repete em estudos desenvolvidos no Brasil, como por

exemplo, na pesquisa de Orlandinni e Lazzari (2012).

Apesar da grande variedade de dispositivos, a maior parte dos estudos se

refere ao uso combinado de ferramentas, onde as ferramentas rígidas não são

utilizadas para abordar as partes moles da boca como a língua, gengiva, lábios e

44

mucosas e para estas superfícies são adotadas os outros instrumentos

supracitados. Isto pode ser justificado pelo fato de que deve ser evitado ao máximo

a injúria de tecidos bucais, agravamento de lesões já existentes e sangramentos,

que aumentam a probabilidade de microaspiração dos patógenos. (GU et al., 2012)

Para UEDA (2011), os microorganismos se situam em duas principais áreas:

a língua e o palato. Entretanto, Amaral, Cortês e Pires (2009) confrontam essa

pesquisa trazendo em sua revisão sistemática estudo com o resultado de que 78%

das bactérias que usualmente causam a PAVM se encontram na superfície do tubo

orotraqueal, ou seja, esta superfície pode não abrigar a maior quantidade de

bactérias, mas a maior variedade delas. Este resultado deve ser encarado

cautelosamente, pois se trata de uma pequena amostra de pacientes de apenas

uma instituição, sendo necessário estudos posteriores para uma conclusão sobre o

assunto. Porém, desfechos como este servem para evidenciar a necessidade de

uma maior atenção às superfícies bucais onde devem ser aplicados os agentes de

higienização.

Enquanto as substâncias hidratantes devem ser usadas nos lábios superiores

e inferiores, língua, palato, gengivas e demais mucosas, os agentes antimicrobianos,

além destas áreas, devem ser utilizados nos dentes, orofaringe e tubo orotraqueal.

Hillier e colaboradores (2013) afirmam que o dispositivo é uma superfície fixa onde

os patógenos aderem, colonizam e formam biofilmes, sendo então broncoaspirados.

A higiene bucal deve constar na prescrição de enfermagem, sendo voltada às

particularidades de cada paciente. Além da cavidade bucal, deve ser avaliada a

condição clínica do paciente, risco de sangramento, grau de sedação, analgesia,

utilização de cânulas e sondas. Esta individualização pode garantir não só uma

maior eficácia do procedimento, como também maior segurança ao paciente.

(SILVEIRA et al., 2010)

É necessário salientar que a higiene bucal deve ser acompanhada de

cuidados essenciais, sem os quais o procedimento poderia aumentar o risco de

desenvolvimento da pneumonia associada à ventilação mecânica. Podemos citar a

utilização de um sistema fechado e estéril de aspiração, a fim de evitar a

contaminação das vias aéreas; assegurar uma elevação maior que 30 graus da

cabeceira da cama, o que reduziria o risco de microaspirações; ajuste de pressão

adequada do balonete do tubo orotraqueal (cuff) e aspiração do líquido em excesso

45

durante a higienização bucal, evitando broncoaspiração das secreções e acúmulo

das mesmas no espaço subglótico. Meinberg et al. (2012) apud Vieira et al. (2009)

trazem a evidência de que realizar a higiene bucal sem a monitorização da pressão

do Cuff poderia aumentar o risco de PAVM em 60%.

As referências quanto à indicação de frequência da higiene bucal não se

mostram claras entre os estudos selecionados. Não há consenso sobre qual o uso

mínimo diário dos agentes antissépticos para a prevenção de pneumonia associada

à ventilação mecânica, embora a maior parte dos estudos incluídos se refira a duas

a três aplicações ao dia.

Apesar da diversidade de produtos disponíveis ao cuidado bucal e

complexidade deste procedimento, o treinamento da equipe de enfermagem pode

tornar o processo ágil e rápido, se adequando ao contexto dinâmico das unidades de

terapia intensiva.

5.3 Importância da higiene bucal na prevenção de pneumonia associada

à ventilação mecânica

Os pacientes das unidades de terapia intensiva frequentemente necessitam

de ventilação mecânica devido à uma debilidade causada por traumas, condições

clínicas ou pós-operatório cirúrgico. Devido à própria patologia, apresentam uma

deficiência no autocuidado, estando impossibilitados de atender à necessidades

como a higiene bucal. Além disso, o reflexo de tosse e tônus muscular laríngeo

geralmente estão diminuídos, prejudicando a limpeza mecânica da boca e vias

aéreas. (FRASNELLI; OLIVEIRA; CANCIAN, 2011; SHI et al., 2013)

A consequência dessa série de eventos é o rápido acúmulo e proliferação de

biofilme dental, que serve de reservatório aos diferentes patógenos, podendo

inclusive, protegê-los da ação de substâncias agressoras como os produtos

antissépticos (SATO, 2009). Comparações feitas entre microorganismos do biofilme

dental e causadores da pneumonia associada à ventilação mecânica mostraram

compatibilidade entre ambos, o que demonstra uma provável migração dos

microorganismos da boca aos pulmões através da microaspiração de secreções

contaminadas e do próprio tubo orotraqueal. (AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009)

46

Pesquisadores tem estudado a relação entre uma higiene bucal precária e o

desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica, entre os estudos

incluídos está o trabalho de Marco e colaboradores (2013) que falhou em associar a

ausência de doença periodontal aos pacientes sadios e presença de doença

periodontal à portadores de PAVM. Contudo, o estudo analisou a cavidade bucal

destes indivíduos e percebeu que o estado de higiene bucal era pior em pacientes

com a patologia. O autor explica esse achado através da conclusão de que grande

parte dos sujeitos dão entrada nas UTIs já portando condições inadequadas de

cuidado bucal, que pioram ao longo do internamento e geram maior probabilidade de

infecção pulmonar.

Embora ainda não haja consenso sobre a exata influência da higiene bucal

sobre a prevenção de PAVM, ela é fortemente recomendada por agências nacionais

e internacionais de referência à saúde como a ANVISA, FDA, CDC, AES. (SILVEIRA

et al., 2010; ORLANDINI; LAZZARI, 2012) Inúmeras pesquisas foram desenvolvidas

a fim de determinar a eficácia da descontaminação bucal na prevenção da

pneumonia associada à ventilação mecânica e quais seriam as substâncias mais

efetivas.

Sharma e Kaur (2012) conduziram uma pesquisa com o objetivo de avaliar a

efetividade da clorexidina 0,12% na prevenção de pneumonia associada à ventilação

mecânica. Trata-se de estudo randomizado duplo-cego com 260 pacientes

intubados de terapia intensiva, igualmente distribuídos entre dois grupos. O grupo

controle recebeu higiene bucal com solução salina placebo e no grupo experimental

foi feita higienização da cavidade bucal com clorexidina 0,12%, obteve-se como

resultado que houveram 35,4% de casos de PAVM no primeiro grupo enquanto a

incidência da doença no segundo grupo foi de 5,7%. Portanto, o autor concluiu que o

uso da clorexidina 0,12% é recomendado aos pacientes em ventilação mecânica.

Sato (2009) revisou 14 estudos para verificar a eficácia da higiene bucal com

clorexidina na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica, os

resultados encontrados foram que em 10 (71,4%) das pesquisas houve redução

significativa dos índices de PAVM com a utilização de clorexidina, 04 (28,6%) dos

estudos não apresentaram diferenças com o tratamento com a substância.

A revisão de Frasnelli, Oliveira e Cancian (2011) abordou o efeito da

descontaminação bucal sobre os índices de PAVM, onde dos 08 estudos

47

randomizados incluídos, 07 deles (87,5%) alcançaram uma diminuição dos índices

da doença através da higiene bucal. Entre os estudos incluídos, 02 deles testaram o

efeito do iodo-povidine com significativa redução dos índices de PAVM, os demais

avaliaram a influência da clorexidina em diferentes concentrações. Os autores

concluíram que a utilização de ambas as substâncias pode prevenir as infecções

respiratórias.

Hillier e colaboradores (2013) produziram uma revisão sistemática de

literatura a fim de determinar a eficácia da higiene bucal, seus métodos e aplicações

na redução de PAVM. Entre os 14 estudos incluídos, em 12 (85,7%) deles se obteve

uma redução dos índices de pneumonia. Os autores afirmaram que a

descontaminação bucal é eficaz na redução da patologia, embora sejam necessários

estudos posteriores a fim de determinar quais substâncias trariam melhor resultado.

Na pesquisa realizada por Meinberg e colaboradores (2012), foi avaliada a

influência da utilização de clorexidina 2% em gel e escovação mecânica sobre os

índices de pneumonia associada à ventilação mecânica. Obteve-se como resposta

um aumento de cerca de 18,5% na incidência da patologia. Os autores não

consideraram o resultado como válido, pois o estudo foi interrompido por futilidade.

A metanálise desenvolvida por Shi e colaboradores (2013) envolveu 35

estudos randomizados controlados com o total de 5374 pacientes inclusos.

Determinou-se como objetivo investigação das substâncias e métodos de higiene

bucal. Foram analisados quatro principais temas: uso de clorexidina versus placebo;

cuidado bucal com e sem escova de dentes; utilização de escova de dentes manual

e elétrica; comparação entre diferentes substâncias antissépticas. Os autores

obtiveram como resultado diminuição significativa dos índices de PAVM com a

utilização de clorexidina e iodo-povidine, embora não tenha sido possível determinar

qual destas substâncias é mais eficaz. Não foi percebida prevenção significativa de

pneumonia utilizando-se a escova de dentes manual e os resultados com a escova

de dentes elétrica não foram diferentes.

Munro e colaboradores (2009) desenvolveram estudo com o objetivo de

avaliar a eficácia do uso de clorexidina 0,12% e escova de dentes convencional

sobre a redução dos índices de PAVM. Conduziram experimento duplo-cego

randomizado controlado em que dividiram 547 pacientes em 4 grupos: o grupo A

recebeu aplicação com swab de clorexidina 0,12% duas vezes ao dia; no grupo B

48

realizou-se escovação dental três vezes ao dia sem qualquer substância

antimicrobiana; o grupo C recebeu tanto as aplicações de clorexidina 0,12% com o

swab quanto a escovação dental; o grupo D recebeu a higiene bucal usual nas

instituições hospitalares incluídas. Houve redução significativa nos índices de

pneumonia associada à ventilação mecânica no grupo A; nos grupos B e C o índice

de PAVM não foi reduzido. Os autores concluíram que a clorexidina 0,12% é eficaz

para redução da patologia, ao contrário da escovação dental. O autor explica esse

resultado devido ao deslocamento da placa dental causado pela escovação, o que

poderia levar à translocação bacteriana.

O grande número de pesquisas apontando diminuição dos índices de PAVM

através da higiene bucal indica que esta é uma prática positiva e deve ser valorizada

pela enfermagem enquanto ação ativa para a prevenção de doenças. Entretanto, a

heterogeneidade dos estudos e suas conclusões não nos permite afirmar quais

seriam as substâncias, concentrações, consistências e métodos de aplicação mais

eficazes, permanecendo como questão indefinida.

A clorexidina foi a substância mais empregada nas pesquisas e obteve a

melhor resposta dentre os agentes testados. É necessário um maior número de

pesquisas práticas randomizadas a fim de determinar a concentração e

apresentação ideal de clorexidina a ser utilizada, embora a aplicação da substância

líquida à 0,12% seja a mais popular entre os trabalhos incluídos na pesquisa. O uso

de iodo-povidine também se mostrou válido para a redução dos índices de

pneumonia associada à ventilação mecânica, apesar de ter sido discutido em

poucos estudos. Demais substâncias encontradas nas pesquisas não foram

testadas quanto à sua eficácia contra a PAVM.

Os resultados desencorajadores com a utilização de escovas de dentes

devem ser interpretados de modo cauteloso, pois a quantidade de estudos sobre o

tema é relativamente pequena e houve indicação de risco de vieses de moderado a

alto nas próprias pesquisas, fator que deve ser considerado para a validade de seus

resultados. Além disso, não foram encontrados estudos que avaliassem a eficácia

da escova de dentes elétrica suctora, que poderia diminuir a microaspiração de

resíduos contaminados e, assim, obter melhores resultados na prevenção de PAVM.

Entre os estudos incluídos também não há enfoque em outras ferramentas como o

49

algodão, gaze e swabs quanto à eficácia para a prevenção de pneumonia, o que

sugere uma necessidade de maior quantidade de estudos na área.

50

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A análise dos estudos incluídos na pesquisa indica que a falta de

conhecimento sobre a extensão dos benefícios da higiene bucal é o que mantém

este procedimento vinculado à esfera de ações para estética e o bem-estar do

paciente e, assim, amplamente subvalorizado. A formação na graduação de

enfermeiros e a educação continuada têm se mostrado ineficientes em prover

informações sobre a importância da higiene bucal e sua relação com a prevenção da


Além da escassez de informação sobre o cuidado com a saúde bucal de

pacientes intubados, verificou-se que a desvalorização do mesmo também se dá

pela sobrecarga profissional. A organização do processo de trabalho possui carga

horária extenuante, ritmo intenso, cobrança rigorosa e alta densidade de aparato

tecnológico. Os pacientes geralmente se encontram em estado grave e os

enfermeiros muitas vezes se vêem obrigados a priorizar cuidados médicos de

emergência.

É necessário que enfermeiros, enquanto líderes na enfermagem busquem

informações atualizadas para conduzir a higiene bucal e sejam capazes de

sensibilizar e envolver sua equipe a superar os obstáculos para a melhoria da

prestação deste cuidado, avaliando a consistência das práticas existentes e criando

protocolos baseados em evidências. Além disso, aconselha-se que estas sejam

práticas periódicas e adaptadas à cada instituição, a fim de obter maior adesão dos

profissionais.

A cavidade bucal e suas superfícies fornecem ambiente ideal para a

aderência e colonização de microorganismos, responsáveis pela formação do

biofilme dental. Num indivíduo saudável o BD é composto predominantemente por

bactérias gram-positivas com alta aderência, porém baixa toxicidade ao corpo

humano, mantendo relação de simbiose com o hospedeiro. No entanto, esta relação

se altera em um paciente crítico devido à mudanças de pH e composição química da

saliva que eliminam bactérias gram-positivas, dando lugar às bactérias gram-

negativas com alta patogenicidade e afinidade aos tecidos pulmonares, causadoras

de infecções como a pneumonia associada à ventilação mecânica. As pesquisas

realizadas sugerem que a higiene bucal é eficaz na prevenção da PAVM, ainda que

não sejam empregados agentes antissépticos.

51

Deve-se evitar a utilização de substâncias antibióticas tópicas para

higienização da cavidade bucal, a fim de conter a indução de resistência bacteriana.

Recomenda-se o uso de clorexidina líquida à 0,12% sem adição de álcool por ser o

antisséptico com os melhores resultados na prevenção de PAVM, dentre as

pesquisas. Além disso, apresenta baixos índices de alergias e efeitos colaterais

relatados.

É indicado que seja adotado o uso de agentes hidratantes nas superfícies

bucais antes da higiene – quando houver acúmulo de resíduos – e depois do

procedimento. Esse cuidado adicional pode evitar a lesão de partes moles e uma

possível translocação bacteriana, além disso previne o acúmulo de resíduos que é

comum em superfícies desidratadas.

Há uma grande variedade de ferramentas disponíveis: pinças, espátulas,

gaze, dispositivo de esponja, escovas de dentes em diferentes combinações. Porém,

poucos estudos encontrados abordam eficácia dos instrumentos na prevenção da

PAVM e restringem-se ao uso das escovas de dentes convencionais e elétricas, com

resultados desfavoráveis à sua utilização, provavelmente por deslocamento da placa

dental e disseminação das bactérias para as vias aéreas inferiores.

Entretanto, para conclusões mais concretas são necessários estudos

posteriores com o uso das escovas de dentes com baixo índice de viéses e

abordagem da eficácia das demais ferramentas, incluindo estudo comparativo de

instrumentos. Por ora, em caso de adoção das escovas de dentes, recomenda-se

cautela e sucção simultânea dos resíduos ou a utilização de escovas de dentes

elétrica com sistema acoplado de sucção. Não é indicada a utilização deste

dispositivo em tecidos moles, devido à probabilidade de lesões e sangramentos que

facilitam a propagação de patógenos.

De acordo com a heterogeneidade dos trabalhos e a falta de consenso entre

eles sobre quais seriam as diretrizes adequadas, há uma indicação de que além de

materiais e métodos, devemos nos preocupar com a efetividade com que está sendo

prestada a higiene bucal. Devem ser tomadas precauções para que os cuidados

com a saúde bucal não incorram em aumento do risco de adquirir a PAVM, entre

elas podemos citar o ajuste da pressão do balonete do TOT, manutenção da

cabeceira elevada acima de 30 graus e aspiração das secreções residuais.

52

Há uma prevalência significativa da doença periodontal na população em

geral, segundo estudos incluídos na pesquisa. Isto sugere que, ao serem admitidos

nas unidades de terapia intensiva, os pacientes já se apresentam portadores de uma

colonização de cepas de bactérias na região bucal que podem ser conduzidas

diretamente às vias aéreas inferiores no momento da intubação. Por este motivo,

recomenda-se que, se possível, seja iniciada a descontaminação bucal já no

momento imediatamente anterior à intubação, assim como é feita a antissepsia

cutânea para passagem de cateteres centrais.

53

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APÊNDICE

60

APÊNDICE A – Instrumento para coleta de dados

INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS

Título:

Autor(es):

Local de publicação:

Ano:

Idioma:

País de Origem:

Classificação de Produção:

□Original □ Revisão □Relato de Experiência □Outros:_____________

Tipo de Produção:

□Artigo □Monografia □Dissertação □Outros: ____________

Limitações do estudo:

Objetivos:

Resultados:

Conclusões:

Informações Relevantes:

a higiene bucal na prevenÇÃo de pneumonia … · tal conclusão não se configura como um achado...

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