A GESTÃO DE SISTEMAS A GESTÃO DE SISTEMAS E DE SERVIÇOS DE E DE SERVIÇOS DE

SAÚDE:SAÚDE:TENDÊNCIAS E TENDÊNCIAS E

DESAFIOS DESAFIOS

Desafios para a melhoria da Desafios para a melhoria da qualidade: o papel da qualidade: o papel da gestão baseada em gestão baseada em

evidências, das diretrizes evidências, das diretrizes clinicas e da avaliaçãoclinicas e da avaliação

ANA MARIA MALIKANA MARIA MALIK

08/06/05 08/06/05

IntroduçãoIntrodução

►Melhoria na qualidadeMelhoria na qualidade

Da assistência médica Da assistência médica Da gestãoDa gestão Dos resultados: para quem? Quem Dos resultados: para quem? Quem

tem interesses nos resultados?tem interesses nos resultados?

Pode ser um sem o outro? Há um Pode ser um sem o outro? Há um stakeholder mais importante que o stakeholder mais importante que o outro?outro?

Qualidade na assistência Qualidade na assistência médicamédica

Definições e atributos Definições e atributos

► Atributos de qualidade técnica: eficácia, Atributos de qualidade técnica: eficácia, efetividadeefetividade [é [é o grau baseado nas estratégias mais eficazes, em que, o grau baseado nas estratégias mais eficazes, em que, ao se implementar melhorias, pode-se conseguir a ao se implementar melhorias, pode-se conseguir a excelência no cuidado na prática assistencial rotineira] excelência no cuidado na prática assistencial rotineira] e eficiênciae eficiência

► Estrutura, processo e resultadoEstrutura, processo e resultado► Critério: componente ou aspecto da estrutura, processo Critério: componente ou aspecto da estrutura, processo

ou resultado do cuidado em saúde que ou resultado do cuidado em saúde que está relacionado está relacionado aa ou ou discriminadiscrimina a qualidade desse cuidado a qualidade desse cuidado

► Padrão: é uma medida precisa, explicitada num valor Padrão: é uma medida precisa, explicitada num valor que significa determinado grau de qualidadeque significa determinado grau de qualidade

Diretrizes ClínicasDiretrizes Clínicas

► Contexto Contexto ► Definição – Definição – Institute of MedicineInstitute of Medicine (Field, (Field,

1990)1990) “ “Modelos/padrões/recomendações Modelos/padrões/recomendações

desenvolvidos de forma sistemática, com o desenvolvidos de forma sistemática, com o objetivo de auxiliar profissionais e objetivo de auxiliar profissionais e pacientes na tomada de decisão em relação pacientes na tomada de decisão em relação à alternativa mais adequada para o cuidado à alternativa mais adequada para o cuidado de sua saúde em circunstâncias clínicas de sua saúde em circunstâncias clínicas específicasespecíficas”.”.

Diretrizes - produção científicaDiretrizes - produção científica

► Desenvolvimento Desenvolvimento Atributos Atributos IOM – validade, reprodutibilidade, aplicabilidade, IOM – validade, reprodutibilidade, aplicabilidade,

flexíbilidade, multidisciplinar, clareza, documentado e atual flexíbilidade, multidisciplinar, clareza, documentado e atual Avaliação - Avaliação - AGREE – (AGREE – (Appraisal of Guidelines for Research and Appraisal of Guidelines for Research and

EvaluationEvaluation) instrumento validado internacionalmente – ) instrumento validado internacionalmente – www.agreecollaboration.org

► ImplementaçãoImplementação► Impacto - Avaliação econômica/dos resultados Impacto - Avaliação econômica/dos resultados

assistenciais (qualquer melhora a qualquer assistenciais (qualquer melhora a qualquer custo???)custo???)

► Diretrizes propriamente ditasDiretrizes propriamente ditas► Para quem servem as diretrizes?Para quem servem as diretrizes?

Gráfico 1 - Distribuição anual da produção científica sobre diretrizes para prática clínica (descritor de assunto) - base MEDLINE - 1970 a 2003

0 2 4 8162

444

751

11001296

18292031

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1970 -1980

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1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003Ano

Nú

mer

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Gráfico 2 - Distribuição anual da produção científica sobre diretrizes para prática clínica (descritor de assunto) - base LILACS - 1980 a 2003

4

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1980 -1990

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Ano

Nú

mer

o d

e ar

tigo

s

ImplantaçãoImplantação

►Participação dos profissionais no Participação dos profissionais no processo de desenvolvimentoprocesso de desenvolvimento

►Validade e legitimidade da equipe de Validade e legitimidade da equipe de desenvolvimentodesenvolvimento

► Intervenções multifacetadas Intervenções multifacetadas ►Avaliação com AGREE – melhores Avaliação com AGREE – melhores

notas para as diretrizes oncológicas, notas para as diretrizes oncológicas, falta de teste piloto e notas menores falta de teste piloto e notas menores para aplicabilidadepara aplicabilidade

Uso de diretrizes para avaliaçãoUso de diretrizes para avaliação

►O caso do IAMO caso do IAM Critérios definidosCritérios definidos Indicadores consagradosIndicadores consagrados Inclusão em sistema de AcreditaçãoInclusão em sistema de Acreditação

►O caso do AVC O caso do AVC Critérios em construçãoCritérios em construção Indicadores (processo) similares aos Indicadores (processo) similares aos

de IAMde IAM

www.qualitymeasures.ahrq.govwww.jcaho.org

Uso de diretrizes para avaliaçãoUso de diretrizes para avaliação

► Câncer de mama Câncer de mama Vários países com diretrizes em câncer para Vários países com diretrizes em câncer para

câncer de mamacâncer de mama Impacto dos programas de rastreamento Impacto dos programas de rastreamento

aumento na Incidência e diminuição na aumento na Incidência e diminuição na mortalidade mortalidade

Sobrevida como principal indicadorSobrevida como principal indicador Canadá apresenta proposta desenvolvida Canadá apresenta proposta desenvolvida

recentemente –implantação 2004 com recentemente –implantação 2004 com indicadores de processoindicadores de processo

Escócia e Inglaterra – investimento em relação Escócia e Inglaterra – investimento em relação entre GP e referênciaentre GP e referência

Projeto Diretrizes – AMB/CFMProjeto Diretrizes – AMB/CFM

►Limitações Limitações ►PotencialidadesPotencialidades►A diretriz para câncer de mama – A diretriz para câncer de mama –

prevenção primária, secundária e prevenção primária, secundária e diagnóstico e tratamentodiagnóstico e tratamento

►Contexto brasileiroContexto brasileiro Protocolos clínicos hospitais públicos e Protocolos clínicos hospitais públicos e

privadosprivados

www.amb.org.br

Avaliação de sistemas de serviços Avaliação de sistemas de serviços de saúdede saúde

►Monitoramento da qualidade Monitoramento da qualidade assistencialassistencial Pesquisa e proposta PROADESSPesquisa e proposta PROADESS Dimensões de avaliação – efetividade, Dimensões de avaliação – efetividade,

acesso, eficiência, respeito ao direito das acesso, eficiência, respeito ao direito das pessoas, aceitabilidade, continuidade, pessoas, aceitabilidade, continuidade, adequação e segurançaadequação e segurança

www.proadess.cict.fiocruz.br relatório final de pesquisa, ago 2003

Indicadores – Hospital Report 2002 - Indicadores – Hospital Report 2002 - CanadáCanadá

Construído sob a perspectiva de quatro Construído sob a perspectiva de quatro quadrantes:quadrantes:

► Integração e MudançaIntegração e Mudança: Habilidade do hospital : Habilidade do hospital em se adaptar à mudanças no processo de em se adaptar à mudanças no processo de cuidado da saúde.cuidado da saúde.

► Indicadores Clínicos e de ResultadoIndicadores Clínicos e de Resultado: Descrição : Descrição da performance dos hospitais como acesso da performance dos hospitais como acesso aos serviços, eficiência clínica e qualidade do aos serviços, eficiência clínica e qualidade do cuidadocuidado

► Satisfação do ClienteSatisfação do Cliente: Percepção sobre : Percepção sobre serviços e instalações segundo a visão do serviços e instalações segundo a visão do paciente.paciente.

► Desempenho FinanceiroDesempenho Financeiro: Análise do : Análise do gerenciamento financeiro e de recursos gerenciamento financeiro e de recursos humanoshumanos

www.cihi.ca

Indicadores Clínicos e de ResultadoIndicadores Clínicos e de Resultado► Indicador de acesso à angiografia em infarto agudo Indicador de acesso à angiografia em infarto agudo

do miocárdiodo miocárdio► Taxa de readmissão de pacientes pós IAM, Taxa de readmissão de pacientes pós IAM,

insuficiência cardíaca, pneumonia, asma , insuficiência cardíaca, pneumonia, asma , hemorragia gastrintestinal, histerectomia, hemorragia gastrintestinal, histerectomia, prostatectomia e colecistectomia.prostatectomia e colecistectomia.

► Taxa de acesso de colecistectomia ao Centro Taxa de acesso de colecistectomia ao Centro Cirúrgico AmbulatorialCirúrgico Ambulatorial

► Taxa de acesso da cirurgia do túnel do carpo ao Taxa de acesso da cirurgia do túnel do carpo ao Centro Cirúrgico AmbulatorialCentro Cirúrgico Ambulatorial

► Tempo médio de permanência de pacientes com Tempo médio de permanência de pacientes com IAM, insuficiência cardíaca, pneumonia, asma, IAM, insuficiência cardíaca, pneumonia, asma, sangramento gastrintestinal, AVC e submetidos a sangramento gastrintestinal, AVC e submetidos a histerectomia ou prostatectomia.histerectomia ou prostatectomia.

► Taxa de complicações nos grupos de pacientes com Taxa de complicações nos grupos de pacientes com IAM, insuficiência cardíaca, pneumonia, asma, IAM, insuficiência cardíaca, pneumonia, asma, sangramento gastrintestinal, histerectomia, sangramento gastrintestinal, histerectomia, prostatectomia e colecistectomia.prostatectomia e colecistectomia.

www.cihi.ca

Indicadores Clínicos e de ResultadoIndicadores Clínicos e de Resultado

► Taxa de Infecções do Trato Urinário após Taxa de Infecções do Trato Urinário após procedimentos cirúrgicosprocedimentos cirúrgicos

► Pneumonia adquirida durante a permanência Pneumonia adquirida durante a permanência institucionalinstitucional

► Taxa de Cesariana em PrimigestaTaxa de Cesariana em Primigesta► Razão de histerectomia vaginal/abdominalRazão de histerectomia vaginal/abdominal► Taxa de cirurgias de revascularização em Taxa de cirurgias de revascularização em

pacientes IAMpacientes IAM► Ressonância magnética ou tomografia Ressonância magnética ou tomografia

computadorizada em pacientes computadorizada em pacientes diagnosticados ou em tratamento de AVCdiagnosticados ou em tratamento de AVC

www.cihi.ca

Agency for Healthcare Research Agency for Healthcare Research and Qualityand Quality ( (AHRQ) AHRQ)

Trabalho da Universidade da Califórnia - São Francisco (UCSF) – Trabalho da Universidade da Califórnia - São Francisco (UCSF) – “Stanford Evidence-based Practice Center (EPC)” resultou “Stanford Evidence-based Practice Center (EPC)” resultou nos “Agency for Healthcare Research and Qualitynos “Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) (AHRQ) Quality IndicatorQuality Indicators” s”

A seleção de indicadores foi feita baseada em A seleção de indicadores foi feita baseada em levantamento bibliográfico e critérios definidoslevantamento bibliográfico e critérios definidos

Apresenta 3 módulos de análise para avaliação Apresenta 3 módulos de análise para avaliação da qualidade do cuidado em hospitais:da qualidade do cuidado em hospitais:

► 1. Indicadores de qualidade relacionados a 1. Indicadores de qualidade relacionados a prevenção: consistem em condições de prevenção: consistem em condições de assistência ambulatorial “sensíveis” tais assistência ambulatorial “sensíveis” tais como admissões hospitalares cuja evidência como admissões hospitalares cuja evidência sugere que podem ser evitadas através de sugere que podem ser evitadas através de assistência ambulatorial de alta qualidade ou assistência ambulatorial de alta qualidade ou que refletem condições que podem ser menos que refletem condições que podem ser menos graves se tratadas oportunamente e de forma graves se tratadas oportunamente e de forma adequada ambulatorialmente.adequada ambulatorialmente.

www.ahrq.govGuide to inpatient quality indicators – june 2002 (tradução livre)

AHRQAHRQ2. 2. Indicadores de qualidade hospitalarIndicadores de qualidade hospitalar: indicadores : indicadores

refletem a qualidade do cuidado dentro dos hospitais. refletem a qualidade do cuidado dentro dos hospitais. Incluem mortalidade institucional, procedimentos nos Incluem mortalidade institucional, procedimentos nos quais costuma ocorrer inadequação na utilização; e quais costuma ocorrer inadequação na utilização; e volume de procedimentos nos quais há evidência de volume de procedimentos nos quais há evidência de que o alto volume de procedimentos está associado a que o alto volume de procedimentos está associado a diminuição de mortalidade. diminuição de mortalidade.

3. 3. Indicadores relacionados a segurança do pacienteIndicadores relacionados a segurança do paciente: : indicadores centrados em situações que podem ser indicadores centrados em situações que podem ser prevenidas, associados a situações de risco potencial prevenidas, associados a situações de risco potencial aos pacientes, tais como complicações cirúrgicas e aos pacientes, tais como complicações cirúrgicas e outros eventos iatrogênicos. outros eventos iatrogênicos.

Os indicadores estão divididos em três tipos: Os indicadores estão divididos em três tipos: volumevolume indicadores de mortalidade institucional indicadores de mortalidade institucional

relacionados a procedimentos hospitalares relacionados a procedimentos hospitalares indicadores de mortalidade relacionados a situações indicadores de mortalidade relacionados a situações

clínicas dos pacientes e indicadores de utilização clínicas dos pacientes e indicadores de utilização

www.ahrq.govGuide to inpatient quality indicators – june 2002 (tradução livre)

Indicadores ANSIndicadores ANS

►Assistência materno infantilAssistência materno infantil►Prevenção secundária – Câncer de colo Prevenção secundária – Câncer de colo

de útero, mamografiade útero, mamografia►Assistência ambulatorial Assistência ambulatorial Taxa de Taxa de

internações, diagnósticos e agravos internações, diagnósticos e agravos sentinelas sentinelas

Tendências internacionaisTendências internacionais

►““Acreditação” da atenção para Acreditação” da atenção para doenças selecionadasdoenças selecionadas Indicadores segundo diagnóstico – Indicadores segundo diagnóstico –

critérios extraídos de diretrizes válidas critérios extraídos de diretrizes válidas com abrangência nacionalcom abrangência nacional

Dimensões de avaliação Dimensões de avaliação ►Processo assistencial – linha de cuidadoProcesso assistencial – linha de cuidado►EfetividadeEfetividade►SegurançaSegurança►OportunidadeOportunidade►Humanização, acolhimento, paciente no centro Humanização, acolhimento, paciente no centro

do cuidadodo cuidado

cd-rom com referências / www.qualitytools.ahrq.gov -

Indicadores Assistenciais Indicadores Assistenciais ► Farmácia Farmácia

Eventos adversos de medicamentosEventos adversos de medicamentos Erros de medicação – erros de aplicação e de Erros de medicação – erros de aplicação e de

prescriçãoprescrição► NutriçãoNutrição

Conformidade com indicação de nutrição enteral e Conformidade com indicação de nutrição enteral e parenteralparenteral

Proporção de pacientes Obesos (IMC>=35)Proporção de pacientes Obesos (IMC>=35) Caracterização da população segundo necessidade Caracterização da população segundo necessidade

de assistência nutricionalde assistência nutricional► EnfermagemEnfermagem

Avaliação de risco Avaliação de risco Índice de flebiteÍndice de flebite Índice de Úlcera de pressãoÍndice de Úlcera de pressão Índice de queda Índice de queda

Indicadores ambulatoriaisIndicadores ambulatoriais

Para cada tipo de ambulatório (especialidade):

► % Consultas novas/ realizadas ► % Faltas / Consultas agendadas► % Consultas de triagem/total de

consultas► Exames laboratoriais/ consultas

Índice de re-coleta de exames Número de exames por paciente

► Exames radiológicos/consultas Concordância com comparações externas Número exames por paciente

IndicadoresIndicadores

►Sistemas de comparação nacionais Sistemas de comparação nacionais CQH, SIPAGEH, SINHÁ e QUATICQH, SIPAGEH, SINHÁ e QUATI

►Sistemas internacionaisSistemas internacionais USA – qiproject, AHRQ, NNISS USA – qiproject, AHRQ, NNISS www.qiproject.orgwww.qiproject.org ; ; www.cdc.govwww.cdc.gov www.www.qualitymeasuresqualitymeasures..ahrqahrq.gov.gov Canadá – hospital reportCanadá – hospital report Proposta metodologia avaliação Sistema Proposta metodologia avaliação Sistema

de saúde brasileiro de saúde brasileiro www.proadess.cict.fiocruz.brwww.proadess.cict.fiocruz.br

E se fossemos avaliar a gestão?E se fossemos avaliar a gestão?

► Os indicadores são constatados, Os indicadores são constatados, avaliados ou administrados? avaliados ou administrados?

► No Brasil, quem olha para estes No Brasil, quem olha para estes indicadores? Onde?indicadores? Onde?

► Quem se preocupa com tempo de Quem se preocupa com tempo de espera até o primeiro atendimento?espera até o primeiro atendimento?

► Quem seleciona os indicadores de Quem seleciona os indicadores de gestão? Por exemplo, quantas gestão? Por exemplo, quantas pessoas circulam na organização é pessoas circulam na organização é um indicador de que? um indicador de que?

Existem Existem best practicesbest practices na gestão? na gestão?

► Quem as define? Quem as define? ► Servem para qualquer organização?Servem para qualquer organização?►Têm a ver com processos e/ou com Têm a ver com processos e/ou com

resultados?resultados?

BSC – se adequa à área da saúde?BSC – se adequa à área da saúde?

► PopulaçãoPopulação: disponibilidade de : disponibilidade de atendimento, qualidade, serviços atendimento, qualidade, serviços associadosassociados

► SociedadeSociedade: produtividade, políticas, : produtividade, políticas, continuidade no atendimentocontinuidade no atendimento

► Processos internosProcessos internos: pessoas, : pessoas, contratos, instalaçõescontratos, instalações

► Crescimento/aprendizadoCrescimento/aprendizado: : informação gerencial, climainformação gerencial, clima

Como viabilizar indicadores de Como viabilizar indicadores de desempenho?desempenho?

► Na organização: quem é o responsável?Na organização: quem é o responsável?► Distorção: produção de fatos/produção de Distorção: produção de fatos/produção de

dados/produção da informaçãodados/produção da informação► estrutura/processo/resultado/desempenhoestrutura/processo/resultado/desempenho► desempenho clínico/econômico financeirodesempenho clínico/econômico financeiro► eficiência médica X administrativa X eficiência médica X administrativa X

usuáriousuário► Prescrição X expectativa X realidadePrescrição X expectativa X realidade

Quem avalia o que Quem avalia o que acontece com o acontece com o

paciente? paciente?

Alguém está preocupado com Alguém está preocupado com ele?ele?

Este é o maior desafioEste é o maior desafio

Obrigada Obrigada

Anamalik@fgvsp.brAnamalik@fgvsp.br