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7º CONGRESSO NACIONAL DA ASSOCIAÇÃO DOS MÉDICOS AUDITORES E CODIFICADORES CLÍNICOS Inovação e Ciência na Codificação Clínica

7.º Congresso da AMACC, Braga, 27 e 28 de fevereiro 2015

Consensos na Codificação Clínica Vera Escoto (Hospital Sta. Luzia de Elvas | ULS Norte Alentejano)

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Consensos na codificação clínica

__________________________________________________

Objetivo:

➢ Abordar a construção de consensos* no contexto da codificação

clínica (ICD-9-CM)

➢ Notas sobre os atuais consensos

➢Onde param os consensos

* Consensos / Circulares Normativas e Informativas da ACSS


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Estabelece-se um consenso quando duas ou mais

partes chegam a um ponto comum de decisão

durante uma negociação

Uma decisão por votação tende a reforçar a

opinião de uma única parte


Significado de consenso - acordo, opinião geral


__________________________________________________

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• Consenso em codificação clínica

• Porque surge?

• O que é a codificação, o que é o codificador?


__________________________________________________


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▪ Codificação Clínica

Tem como função traduzir os diagnósticos e procedimentos

contidos no processo clínico, para códigos numéricos e alfa

numéricos contidos na ICD-9 MC.

▪ Codificador Clínico - Requisitos

É um médico que tenha obtido aprovação no “Curso de Codificação

Clínica”, ministrado por formadores da ENSP e da Administração

Central do Sistema de Saúde (ACSS).


__________________________________________________


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▪ Codificador Clínico – Missão

O codificador clínico tem como missão, após a análise do processo

clínico, transcrever de uma forma hierárquica para a folha de

codificação os dados a codificar, proceder à sua codificação,

consultando a ICD-9-MC, ou outros elementos de apoio como as

guidelines, coding clinic, os consensos.


__________________________________________________


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A codificação baseia-se:

1º Regras incluídas na ICD-9-CM

2º Guidelines

3º Coding Clinic

4º Consensos da equipa de formadores e auditores da ACSS-IP

5º Outras

ICD-9-CM


__________________________________________________


8 7.º Congresso da AMACC, Braga, 27 e 28 de fevereiro 2015


__________________________________________________ A ICD-9-CM (9.ª versão modificada)

1º volume – índice alfabético dos diagnósticos, contém ainda as convenções,

instruções, e as guidelines-

2º volume - lista tabular dos diagnósticos e das causas externas

3º volume – índice alfabético e lista tabular dos procedimentos

Guide Lines:

AS "ICD-9-CM Official Guidelines for Coding and Reporting" Como o nome

indica contêm as regras e as actualizações anuais á codificação clínica.

Coding Clinic:

É uma publicação oficial trimestral da responsabilidade da AHA (American

Hospital Associassion), que apresenta as regras da codificação, e também

conselhos sobre codificação pela ICD-9- CM.

http://www.ahacentraloffice.org/

http://www.ahacentraloffice.org/

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E as situações complexas?

… aquelas aonde existem diferentes perspetivas e onde subsistem dúvidas acerca de como

codificar?



__________________________________________________

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__________________________________________________

“decisões acordadas pela equipa de médicos codificadores e auditores da

ACSS relativamente a matérias controversas relacionadas com a

interpretação e/ou aplicação de regras de codificação clínica, publicadas

em circular da ACSS” (Circular Normativa n.º 20/2011/UOFC de 26-07-

2011)


Consensos

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➢ A codificação “nasceu”, nos EUA, pelo que foi necessário fazer

ajustes, à nossa realidade.

➢ Os consensos sugiram pela necessidade de uniformizar conceitos e

adequar à prática clínica a nomenclatura usual às definições da ICD-9-

CM

➢ Eles são uma das referência para uma correta codificação. (Circular

Normativa)

➢ Foram criados, após discussão, pelo grupo dos Codificadores e

Auditores que colaboram com a ACSS - CTACC



__________________________________________________

Consensos

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Produziram-se muitos consensos

Ao longo de vários anos

Falar de todos

Impossível!

Selecinaram-se

os seguintes


__________________________________________________

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Consensos


__________________________________________________

✓ Codificação clínica: documentos, ou registos que devem estar

presentes no momento da codificação clínica do episódio e da

auditoria (interna ou externa)

✓Auditoria externa à codificação clínica das instituições do SNS:

definição de conformidades e não conformidades

✓ Reinternamento ou prolongamento do internamento da mãe ou

R.N. vs. Em caso de doença de um deles e admissões da mãe ou RN

como acompanhante)


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Continuação


__________________________________________________

✓Clarificação de temas controversos da codificação clínica:

▪ Insuficiência respiratória

▪ Fraturas peri-protésicas

▪ Insuficiência renal

▪ Codificação das situações relativas aos códigos 430-437

e códigos 438X -Efeitos tardios das doenças cérebro vasculares


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Breve resenha

sobre alguns

dos consensos


__________________________________________________


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•Codificação clínica: documentos, ou registos que devem estar presentes no momento da codificação clínica do episódio e da auditoria (interna ou externa).

Define-se o que se codifica:

✓ Os processos sujeitos à codificação clínica são referentes ao internamento e ao ambulatório

✓ Quem pode codificar – médico com curso de codificação clínica

✓ministrado por formadores da ENSP e da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS).

✓O impresso referente à Folha de Codificação Clínica (internamento e ambulatório médico), é aplicável a todos os Hospitais e retirado

do site da ACSS.


__________________________________________________


CN 15/2011/UOFC CN 23/2014 /DPS

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A codificação deve basear-se:

Consensos na codificação clínica __________________________________________________

✓ Nota de alta, Registo Operatório, Diários Clínicos (DC)

✓ Relatório de Anatomia Patológica, Folha da Anestesia

✓MCDT – só pode o seu conteúdo ser utilizado desde que transcritos para

D.C/nota de alta.

✓Úlceras de pressão, podem ser consultadas notas de enfermagem,

desde que tenham sido mencionadas no registo médico a sua existência.

✓IMC pode ser consultado registo da nutricionista/dietista desde que

tenham sido referidas no registo médico a sua existência.


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__________________________________________________

Objetivo das auditorias:

As auditorias tem como objeto verificara conformidade ou não

conformidade da codificação clínica dos episódios codificados, e

agrupados em GDH, com vista a

Garantir a qualidade da informação codificada


Auditoria externa à codificação clínica das instituições do SNS: definição de conformidades e não conformidades

CN 20/2011/UOFC

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___________________________________________

▪ Episódio Conforme

Episódio diz-se “Conforme” quando a codificação respeita as regras da codificação clínica (regras da ICD-9-CM, Coding Clinic e os Consensos), ou em relação a dados administrativos

▪ Episódio não Conforme

O episódio diz-se não conforme a nível das regras da codificação clínica (regras da ICD-9-CM, Coding Clinic e os Consensos), ou em relação a dados administrativos

Continuação


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___________________________________________

As não conformidades podem ser encontradas a diferentes níveis:

▪ Diagnóstico principal

▪ Procedimentos Cirúrgicos

▪ Procedimentos de codificação obrigatória

▪ Diagnósticos adicionais

▪ Causas externas e/ou Morfologia tumoral

▪ Dados administrativos

Continuação


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Reinternamento ou prolongamento do internamento da mãe ou bebé vs. Em caso de doença de um deles e admissões da mãe ou bebé como acompanhante)

CN 21/2011/UOFC Healthy, infant or child, receiving care -> V20.1



__________________________________________________

No episódio do recém-nascido V30.XX, que permanece hospitalizado para acompanhar a mãe associa-se o código – V20.1 – “Supervisão de Saúde – Assistência a crianças saudáveis”.

Recém-nascido saudável é internado, para acompanhar a mãe, codifica-se com o código – V20.1, que é o diagnóstico principal.

Quando no parto a mãe tem alta clínica, mas acompanha o filho, não se prolonga o internamento. Se a mãe acompanha o filho, não se abre processo para a mãe.

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Os códigos descritos na ICD-9-CM com o termo “respiratory failure” devem ser utilizados nas seguintes situações:

Em situações agudas, sempre que haja indicação para ventilação mecânica (invasiva ou não) independentemente de ser realizada.

Exemplo: Pneumonia grave e insuficiência respiratória, em doente com

neoplasia metastática. Foi decidido não ventilar por ter mau prognóstico, acabando por falecer.

Quando a insuficiência respiratória crónica é referenciada como um déficite prévio e permanente de órgãos.

Exemplo: OLD, BIPAP no domicílio

CN 30/2011 /UOFC


__________________________________________________ Insuficiência/Falência Respiratória


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__________________________________________________

Todas as falências respiratórias implicam insuficiência respiratória, mas nem sempre que há insuficiências

respiratórias existe Falência respiratória

Insuficiência/Falência Respiratória

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Se insuficiência respiratória aguda+doença respiratória crónica agudizada. Ex: DPCO agudizada - 491.21 Asma brônquica agudizada - 493.92 OMITE -518.81



__________________________________________________


Em situações agudas, sempre que haja indicação para ventilação mecânica (invasiva ou não) independentemente de ser realizada.

Insuficiência respiratória aguda

Insuficiência respiratória aguda +SEM DOENÇA RESPIRATÓRIA PRÉVIA+ ventilação mecânica = FALÊNCIA RESPIRATÓRIA – 518.81

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__________________________________________________

Insuficiência respiratória crónica agudizada -518.84

+ DPCO agudizada -491.21 Asma agudizada - 493.21 Codificam-se também as outras patologias associadas

Quando a insuficiência respiratória crónica é referenciada como um deficite prévio e permanente de órgãos; já existe doença prévia, e utilização ambulatória de oxigénoterapia


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SIM 996.44 + Código E durante ou após o ato cirúrgico se efeito

indesejado E878.1

NÃO

Houve traumatismo significativo?

SIM Frat. traumática -800 -829 + Código E Status de prótese V43.6x SEM TRAUMATISMO COMPLICAÇÃO 996.44 + E 878.1 Status de próteses V43.6x

Fratura patológica - 733.1x Status de próteses V43.6x

No ato cirúrgico E874.0 mis Durante a cirurgia ?

CN 26/2011/UOFC


__________________________________________________ Fratura peri-protésica


Não houve traumatismo significativo?

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CN 31/2012/DPS


__________________________________________________

AVC (430 – 437) e e Efeitos tardios de DCV -438


Enfarte Cerebral

433.XX 0-1 Oclusão e estenose das artérias pré-cerebrais

Estenose da carótida unilateral sem menção de enfarte cerebral - 433.10

Estenose bilateral das carótidas sem enfarte + 433.30

434.XX 0-1 Oclusão das artérias cerebrais

5º dígito 1 Apenas se estiver expressa no processo e o MÉDICO referir relação entre estenose e Enfarte Cerebral

5º dígito 1 Apenas se estiver expressa no processo e o MÉDICO referir relação entre estenose e Enfarte Cerebral

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AVC 434.91

AVC pós-tPA 997.02 + E-934.4

430 - 434

Déficites no AVC atual Hemiparesia 342.90 Disartria 784.51

Agente trombolítico 99.10

CN 31/2012 /DPS

AVC - 434.XX + Transformação hemorrágica

Associar 431



__________________________________________________

AVC pós-operatório 997.02 + E-878.8

430 - 434


Sequelas Complicações

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__________________________________________________

AVC e Efeitos tardios de DCV (430 – 438)

Doente internado com história de AIT/AVC , sem sequelas do antigo AVC

Doente internado com história de AVC mas que ficou com sequelas

< 24 horas V45.88

Efeitos tardios (sequelas) Ex: Hemiparesia 438.2x Disartria 438.13

História de AVC/AIT V12.54

OMITE-SE História de AVC/AIT

V12.54 atenção

trombolíse 99.10

http://www.google.pt/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=&url=http://www.clipartlord.com/category/structures-clip-art/buildings-clip-art/hospital-clip-art/&ei=LZPvVLfxNMToUpqEgPgB&bvm=bv.86956481,d.d24&psig=AFQjCNGIydsbrbZLo9gUK1XuhB93387KfQ&ust=142507333819898

https://www.google.pt/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=&url=https://plus.google.com/106992809791398273547&ei=mJXvVK3fDIqvU_r5gvAF&bvm=bv.86956481,d.d24&psig=AFQjCNEAnfgKAIWdOiBF8_hDGzSV_XL12Q&ust=1425073955686340&cad=rj

http://www.google.pt/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://www.oposiciones-sanidad.com/&ei=2pXvVN8ygbRRjryB2Ac&bvm=bv.86956481,d.d24&psig=AFQjCNEAnfgKAIWdOiBF8_hDGzSV_XL12Q&ust=142507395568634

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Perturbações cerebrovasculares no puerpério


__________________________________________________

AVC gravidez/parto/puerpério 674.0x

Associando-se 430 - 434


http://www.google.pt/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=&url=http://www.fotosearch.com.br/ilustracao/gr%C3%A1vida.html&ei=fJTvVK2qE8L6UOT0gNgF&bvm=bv.86956481,d.d24&psig=AFQjCNGd8HfWmxjOaByTqASsBtrNkDqSAQ&ust=142507366061594

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CN 26/2013/DPS


__________________________________________________

Insuficiência/Falência Renal


São que as situações com a designação:

“acute renal failure” “insuficiência renal aguda” , cat. 584.x

Sempre que tratadas ou tendo indicação por uma técnica

de substituição dialítica.

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“chronic kidney disease”

(CKD) “insuficiência renal

crónica”, - CAT.585.X,

Código de combinação

IRC + HTA 403.XX



__________________________________________________

Insuficiência / Falência Renal

IRC agudizada + falência

renal temporária

585.X + 585.4

IRC agudizada +IRA SEM FALENCIA

585.X

,

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➢ Qual o circuito do consenso?

➢ Como chega ao médico codificador do hospital?

➢ São aplicados ou “morrem” na circular normativa que os produz?

➢ Continua a haver necessidade de produzir consensos?


__________________________________________________


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_____________________________________________

➢Qual o circuito do consenso? Os consensos, seguem todos para os CA, que por sua vez encaminham

para os gabinetes de codificação.

E chegam?

Plano simples, seria que todos os gabinetes de codificação tivessem uma “mail list, cujo mail estaria na ACSS, para onde entrariam os consensos, news letters, avisos de congressos, formações.

Também os CA receberiam, mas assim havia a certeza que nada se perderia.


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ACSS


_____________________________________________

Hipótese de circuito:


G.Cod Lista de

distribuição de correio electrónico

G.Cod Lista de


C.A.

CA

ne

ws

G.Cod Lista de


C.A.

http://www.google.pt/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://behome.info/hospital-building-clipart/&ei=LZPvVLfxNMToUpqEgPgB&bvm=bv.86956481,d.d24&psig=AFQjCNEb3nk2ptFin6eptgZaLlyngOTBkQ&ust=142507340741154



➢ Os consensos são uma arma dinamizadora da comissão de

acompanhamento técnico.

➢ A sua elaboração dinamiza o grupo.

➢ A necessidade de criar consensos, surge da análise dos erros

mais frequentes, encontrados nas auditorias externas.

➢ A sua manutenção, é por isso fundamental para podermos

continuar a aperfeiçoar a nossa codificação.

Conclusões:


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__________________________________________________


Obrigada.

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