Departamento Gneco Obstetricia

Manejo Activo del PartoDr. Delgado Chapon; Luis Alberto Gneco - Obstetra

Concepto Introducido por primera vez por ODriscoll et al National Maternity Hospital en dublin, 1968.Incluye aspectos mdicos y organizativos, con obstetras en parto espontneo normal en nulparas, e intervencin solamente cuando el parto se enlentece en su progresin.Boylan PC. Active management of labor: results in Dublin, Houston, London, New Brunswick, Singapore, and Valparaiso. Birth 1989;16:114 8.

ObjetivoIn 1969, ODriscoll et al publicaron un artculo Prevencin del parto prolongado; en l se destaca su preocupacin respecto a que muchas mujeres pudiesen experimentar partos dificultosos despus de cursos prolongados, y sufrir por deshidratacin, confusin , dosis repetidas de narcticos e infeccin.Reconociendo este estrs emocional y psicolgico y desarroll los principios del manejo activo del parto para acortarlo y conseguir contracciones uterinas efectivas que lo facilitasen en las mujeres primigrvidas.

Boylan PC. Active management of labor: results in Dublin, Houston, London, New Brunswick, Singapore, and Valparaiso. Birth 1989;16:114 8.

Componestes del manejo activocomponente organizativo

INTERVENCINOBJETIVOEducacin AntenatalInformar sobre el proceso de nacimientoEvaluacin Mdica DiariaAsegurase del segumiento de los principios del manejo activo, evaluar la progresin y dar soporte a la pact tanto en el parto como en el post partoSoporte y supervicin a la cabecera de la pacienteProporcionar soporte emocional a la paciente y asu familia; responder a sus preguntas; asegurarse de la progresin del partoAuditora interna de los resultadosEvaluar la efectividad y cumplimiento del manejo activo del parto e intentar mejorar los diferentes componentes del proceso

Componestes del manejo activocomponente mdico

INTERVENCINOBJETIVOCriterios de inclusin estrictosAsegurar que slo se manejan de forma activa las nulparas a trmino y sin complicaciones.Criterios diagnsticos de parto estrctosEvitar el ingreso en FL; reducir la duracin del parto bajo ingreso hospitalario, posible reduccin de la tasa de cesreas.Amniotoma precozEvaluar la presencia del meconio y el volumen del lquido amnitico, como signos de compromiso fetalExploraciones cervicales FrecuentesAsegurar la adecuada progresin; detectar las distocias de primer estado.Oxitocina en dosis altaCorregir la distocia consiguiendo una actividad uterina ms eficiente.

Diagnstico del PartoPcts nulparas con gestaciones a trmino no complicadas con un feto en presentacin ceflica.Dx parto:contracciones uterinas regulares y dolorosas, con borramiento cervical completo o flujo hemtico, con o sin rotura de membranas. Si la pct no se encuentra en TP verdadera, no ser ingresada al hospital.

Amniotoma PrecozSe realiza al ingreso para determinar el volumen y el color del lquido.Si existe meconio, o si el volumen es reducido, la pct se somete a vigilancia ms estricta y no ser candidata para la estimulacin oxitcica de alta dosis.La idea primaria no es la aceleracin del parto.

Amniotoma PrecozRevisin Cochrane 2002; 9 estudios examinaron los efectos en el parto espontneo tanto en nulparas como en multparas.Reduce la duracin del parto entre 60 y 120minReduccin 54min en la duracin total del parto (95% IC 0,41-0,46) con una reduccin del PRIMER ESTADIO de 39min (95% 0,29-0,50)No existe evidencia de que la amniotoma incrementara el riesgo de infeccin o de alteraciones de la FCF.Tendencia a un incremento de la tasa de cesreas..Fraser WD, Turcot L, Krauss I, et al. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000015

Asegurar la progresin del partoMonitorizar cuidadosamente la progresin del mismo deacuerdo con el partograma propio de la institucin. La pact debe progresar a un ritmo de 1cm/h. studd 1973

Si la pact no esta dilatando a este ritmo tras la admisin, o si todava se encuentra en la fase latente, el diagnstico de ingreso fue incorrecto o existe distocia.la mayora de las distocias del primer estado del parto en la nulparas estn motivadas por una dinmica uterina ineficaz, y que esta causa es intrnsecamente diferente en las pacts multparasRitchie JW, Boyle DD. The active management of labour. Br J Hosp Med 1980;26(1):61 5.OHerlihy C. Active management: a continuing benefit in nulliparous labor. Birth 1993;20: 95 7.

Se considera que la duracin mxima de seguridad del parto espontneo era de 12 horas, y q si ste no progresaba tras el RAM y la estimulacin oxitcica, debera indicarse la estimulacin de cesrea.A pesar de este rgido esquema se permiten evoluciones ms prolongadas en muchas pacientes, segn el escenario clnico. Si existe distocia, la intervencin apropiada despus de la amniotoma es optimizar la acividad uterina coordinada mediante oxitocina EV.

Asegurar la progresin del partoODriscoll K, Foley M, MacDonald D. Active management of labor as an alternative to cesarean section for dystocia. Obstet Gynecol 1984;63:485 90.

Oxitocina en el manejo activo del partoDespus de la amniotoma, se administra oxitocinaEn MA la oxitocina se perfunde a 6mUI/min y se incrementa en 6mUI/min cada 15min hasta un mximo de 40mUI/min, 7 contracciones cada 15min. (180-200UMV 10min)La nica contraindicacin para este protocolo es la evidencia de sufrimiento fetal confirmado.

Socol ML, Peaceman AM. Active management of labor. Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26:28794

Se demostr que un rgimen de alta dosis de oxitocina, como el del National Maternity Hospital, redujo el parto 3 horas y consigui menos cesreas por distocia, en comparacin del protocolo estndar de baja dosis.1Sin efectos deletreos maternos ni fetales.2Se apoya la utilizacin prolongada de oxitocina, puede conseguirse ms partos vaginales si se esperan 4 horas en vez de 2 horas de perfusin continua de oxitocina.3Oxitocina en el manejo activo del parto1 Satin AJ, Leveno KJ, Sherman ML, et al. High-versus low dose oxytocin for labor stimulation. Obstet Gynecol 1992;80:111 6.2 Lopez-Zeno JA, Peaceman AM, Adashek JA, et al. A controlled trial of a program for the active management of labor. N Engl J Med 1992;326:450 4.3 Rouse DJ, Owen J, Hauth JC. Active phase labor arrest: revisiting the 2 hour minimum. Obstet Gynecol 2001;98:550 4.

Analgesia epidural y manejo activo del parto: son compatibles?AE no es un principio del MA.Comparacin Epidural con Meperidina x EV asociacin significativa entre la primera y la asociacin de la primera y la prolongacin del parto, mayor requerimiento de oxitocina, corioamnionitis y parto por cesrea.12a grupo control Meperidina EV autocontrolada; demostrando que no exista un incremento en la tasa de cesreas, parto prolong.21 Ramin SM, Gambling DR, Lucas MJ, et al. Randomized trial of epidural versus intravenous analgesia during labor. Obstet Gynecol 1995;86:783 9.2 Impey L, MacQuillan K, Robson M. Epidural analgesia need not increase operative delivery rates. Am J Obstet Gynecol 2000;182:35863.

Epidural aplicada antes de los 4 cm, en Pcts tratadas con MA, resultaban con partos ms breves, en comparacin de las que se les aplicaba ms tardiamente en el parto, o bien con las no tratadas activamente.

Los estudios sugieren que los efectos de la epidural en la duracin del parto pueden ser contrarrestados con la utilizacin de oxitocinaAnalgesia epidural y manejo activo del parto: son compatibles?Rogers R, Gilson G, Kammerer-Doak D. Epidural analgesia and active management of labor: effects on length of labor and mode of delivery. Obstet Gynecol 1999;93:9958.Impey L, MacQuillan K, Robson M. Epidural analgesia need not increase operative delivery rates. Am J Obstet Gynecol 2000;182:35863.

Manejo activo del parto: es eficaz?Reducir la duracin de la fase activa del parto desde el ingreso hospitalario.No es aplicable a la induccin del parto, fase latente, pacientes multparas o protocolos exclusivos de alta dosis de oxitocina.Reduce la duracin en las nulparas.63% pcts, dieron a luz en 6 hrs, y el 98% dentro de las 12 hrs de ingreso 1Varios estudios aleatorios establecido que la tasa de parto por cesrea no se reduce con el MAP.2Precisamente la reduccion de esta tasa se convirti en el objetivo del MAP en el National Maternity Hospital

1 ODriscoll K, Foley M, MacDonald D. Active management of labor as an alternative to cesarean section for dystocia. Obstet Gynecol 1984;63:485 902 Frigoletto FD, Lieberman E, Lang JM, et al. A clinical trial of active management of labor. N Engl J Med 1995;333:745 50.

Frigoletto et al; demostraron que exixta una reduccin en la fiebre materna con el MAP (RR 0,6:95% IC 0,4-0,9). No existieron diferencias significativas en la ocurrencia de sufrimiento fetal, abruptio placentae, distocia de hombros o laceraciones perineales.1Se ha demostrado que no hay aumento rn la morbilidad materna ni en la neonatal.2En el mayor estudio prospectivo con un protocolo de alta dosis de oxitocina, satin et al 3 demostraron una reduccin significativa en la sepsis neonatal., probada microbiolgicamenteManejo activo del parto: es eficaz?1 Frigoletto FD, Lieberman E, Lang JM, et al. A clinical trial of active management of labor.N Engl J Med 1995;333:745 50.2 Lopez-Zeno JA, Peaceman AM, Adashek JA, et al. A controlled trial of a program for theactive management of labor. N Engl J Med 1992;326:450 4.3 Satin AJ, Leveno KJ, Sherman ML, et al. High-versus low dose oxytocin for labor stimulation.Obstet Gynecol 1992;80:111 6.

Estudio en NZ sobre el grado de satisfaccin materna comparando el MAP con el cuidado rutinario; los niveles de satisfaccin con la asistencia al parto fueron similares (77%) en ambos grupos.

Se ha evaluado en trminos de ahorro econmico, la reduccin en la duracin del parto no se traduca necesariamente en una reduccin significativa de los costos. Globalmente la media de ahorro en los partos con MA fue de 47,91$ o 2% Manejo activo del parto: es eficaz?Sadler L, Davison T, McCowan L. Maternal satisfaction with active management of labor: a randomized controlled trial. Birth 2001;28:225 35.Rogers RG, Gardner MO, Tool KJ, et al. Active management of labor: a cost analysis of a randomized controlled trial. West J Med 2000;172:2403.

Conclusiones:Sistema diseado para asegurar la progresin del parto e intervenir para reducir la distocia, particularmente en el primer estado.Evolucin de parto ms corta y la reduccin en la frecuencia de la infeccin materna y neonatal. Sin un aumento concomitante de otras morbilidades maternas o neonatales son ventajas probadas.No se ha demostrado de forma estadsticamente significativa una reduccin consistente de la frecuencia de cesrea con este sistema.El uso de epidural puede interferir en el objetivo de abreviar el parto en algunas pacientes, pero la oxitocina puede ayudar a contrarrestar la lenta progresin ocasionada por esta forma de analgesia.Pese ala utilizacin de amniotoma precoz, alta dosis de oxitocina, y frecuentes exploraciones cervicales, las pacientes parecen estar ms satisfechas con partos ms cortos

Gracias