Una escandalosa negación de la evidencia: Uso del manejo activo de la tercera etapa del parto

en 8 países financiados por USAID:

Benin, Etiopía, Tanzania, IndonesiaEl Salvador, Honduras, Nicaragua, y Guatemala

Presentado por:

C. Stanton en nombre del grupo de estudio MATEP

Grupo de estudio MATEP: Investigadores & Proveedores de los fondosCoordinadores de paísDr. Sourou Gbangbade, Benin Dr. Ashebir Getachew, EtiopíaDr. Sayoka Mfinanga, Tanzania Dr. Douglas Jarquin, El SalvadorDr. Angel Portilla, El SalvadorDr. Jesus Vallecillo, HondurasDr. Walter Linares, GuatemalaDr. Flor Marin, NicaraguaDr. Iwan Ariawan, Indonesia

Co-PI’s:Dr. Cynthia Stanton, JHSPHDeb Armbruster, PATH/POPPHI

Asistentes de investigación en JHSPH:David SintasathDr. Hope JohnsonDr. Juliana CuervoDr. Manjunath ShankarVictor Rhee

Consultor de muestreo:Dr. Rod Knight

Proveedor de los fondos:USAID

Antecedentes• La hemorragia post parto es una de las

principales (y quizás la principal) causa directa de muerte materna en el mundo en desarrollo.

• El manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) es un procedimiento sencillo con probada eficacia para reducir la HPP.

• La declaración conjunta de FIGO/ICM en 2003: El MATEP debería ofrecerse a las mujeres ya que reduce la incidencia de hemoragia postparto producto de atonía uterina.

• Durante mucho tiempo se ha promovido; muy poca evidencia sobre su uso como tal.

Determinantes del uso rutinario del MATEP

Objetivos del estudio1. Brindar a los Ministerios de Salud y a sus socios

internacionales información descriptiva sobre las prácticas actuales en torno al manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) e identificar las principales barreras para su uso.

2. Estudio comparativo: Identificar patrones sistemáticos de políticas y prácticas (+ y -) en un grupo variado de países que permitan generalizar los resultados del estudio a un grupo más amplio de países.

3. Reproducir en el dominio público cuestionarios y pautas, materiales de capacitación y directrices para el muestreo y el análisis para este tipo de estudioDisponible en: http://www.pphprevention.org/online_resources.php

Nuestras dos definiciones operativas del MATEP:Primera definición:

• Administración de 10 IU de oxitocina vía IM un minuto después de que nazca el bebé (ó 0.2 mg de ergometrina)

– Uso correcto del uterotónico = etapa correcta del parto, dosis, modo de administración, momento adecuado.

• Tracción controlada del cordón umbilical (TCC)

– Correcta TCC = tracción al cordón, MAS apoyo manual al útero.

• Masaje uterino inmediato tras la expulsión de la placenta con palpación cada 15 minutos durante los primeros 30 minutos tras la expulsión de la placenta.

– Masaje correcto = masaje inmediato tras la salida de la placenta, MAS palpación continua cada 15 minutos durante 30 minutos.

Segunda definición:

• Igual que la primera, sólo se administra uterotónico tres minutos después de que nazca el bebé.

Diseños de la muestra:• Principio básico: envíe un equipo de dos observadores para

seleccionar instalaciones de salud durante un periodo de dos días para que observen todos los partos durante una jornada de ocho horas por día (observación total: 32 horas (16 horas por día).

• Seleccione las instalaciones donde haya no menos de 90 partos al mes (3 por día; 1 por jornada).

• Consecuencia: no siempre fue posible evaluar instalaciones que estuvieran a un nivel inferior de los hospitales de distrito. – Excepciones: Benin, Tanzania, Etiopía

• Tamaño de la muestra meta: 200 partos observados– Se calcularon los pesos de la muestra y se aplicaron durante el análisis

para asegurar una muestra con representatividad nacional.– El rango de tamaños de la muestra fue de 15-30 instalaciones y 172-

408 partos observados.

Contexto de país

País

Tasa mortalidad materna por 100,000 partos vivos

% De todos los partos que ocurren en los tipos de instalaciones representados en la muestra MATEP

% de partos que tienen lugar en las instalaciones de salud de los tipos representados en la muestra del MATEP

Benin 498 58.3 89.9

Etiopia 637 4.4 91.7

Tanzania 578 23.0 60.7

El Salvador 71 na na

Honduras 108 49.0 80.0

Nicaragua 81 51.7 86.5

Guatemala 153 28.8 70.2

Indonesia 307 6.2 67.6

Políticas:

Pautas para el uso del MATEP

Pautas de tratamiento estándar:• Las pautas nacionales incluyen el uso del MATEP pero la

definición a menudo difiere de la definición de FIGO/ICM (Nicaragua es la excepción).

• Oxitocina y ergometrina están en la lista de medicamentos esenciales para cada país.

• En la mayoría de países existen múltiples pautas que a menudo brindan información conflictiva sobre el uso del MATEP.

• El plan de estudio para proveedores previo al servicio, rara vez incluye la definición del MATEP.

• En el último año, el % de partos observados que tuvieron lugar en las instalaciones que ofrecen capacitación práctica, incluido el MATEP, varió de 39% a 83% en todo el país.

Logística:

Disponibilidad de Uterotónicos

Disponibilidad de oxitocina

Factores relacionados con el proveedor :

Uso del MATEP

Porcentaje de partos en los que se administró un uterotónico durante la tercera y la cuarta etapa del

parto, por tipo de uterotónico

Porcentaje de partos con uso de cualquier uterotónico y con el uso correcto de un uterotónico

(para fines del MATEP)

Porcentaje de partos con tracción controlada del cordón MAS apoyo manual al útero,

independientemente de cuándo se haga

Porcentaje de partos con masaje fundal inmediato tras la expulsión de la placenta y masaje fundal MAS palpación post parto (primeros 30 minutos)

Porcentaje de partos con componentes individuales del MATEP

Práctica

Benin Etiopía Tanzania El Salvador Honduras Nicaragua Guatemala Indonesia

(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)1. Cualquier uso de un uterotónico durante la 3ª y 4ª etapa del parto

96.2 99.8 96.8 60.1 95.7 100 86.7 99.7

2. Uso correcto general de uterotónico para fines del MATEP

61.3 38.6 6.5 13.4 20.1 11.5 20.1 52.6

Componentes de uso correcto de un medicamento uterotónico:

               

Etapa correcta: se administra uterotónico después del nacimiento del bebé.

88.6 69.7 37.6 44.2 51.4 43.9 60.6 91.5

Dosis correcta:91.5 73.3 68.9* 48.5 87.3 91.7 73 77.3

Forma correcta de administración 95.9 95.8 84.7 43.7 95.2 96.6 82.7 86.3

Momento correcto para administrar uterotónico

63.2 40.8 10.4 13.9 25.1 15.6 21.3 67.3

3. Tracción controlada del cordón 65.3 67.8 68.8 26.4 44.4 17.9 34.1 80.3

Masaje fundal inmediatamente después de la salida de la placenta.

81.8 72.1 87.6 61.2 38.7 54 88.3 77.8

4. Masaje fundal inmediato, más palpación del útero al menos dos veces en 30 minutos tras la salida de la placenta.

34.6 8.7 10.4 23.2 6.1 10.2 31.6 70.8

Uso correcto del MATEP en general

17.6 4.5 0.5 2.6 4.5 0.8 7.1 31.8

Número de partos observados. 250 310 249 198 221 180 172 408

Nicaragua

Guatemala

Honduras

El Salvador

Factores relacionados con el proveedor:

Prácticas potencialmente nocivas

Porcentaje de partos ya sea con tracción del cordón sin apoyo manual al útero o aplicación de presión

fundal tras el nacimiento del bebé

Resumen:• El uso profiláctico de un uterotónico (generalmente oxitocina) durante

la 3ª y 4ª etapa del parto es casi universal. El Salvador es la excepción;

• La práctica de masaje fundal y palpación continua post parto es baja o muy baja; sugiere una vigilancia post parto muy limitada;

• Uso incorrecto del MATEP se debe a múltiples deficiencias; incluso entre países con un uso relativamente alto del MATEP;

• No hay patrones constantes en cuanto al uso del MATEP por nivel de proveedor, instalación, región geográfica o situación de riesgo de la mujer (edad, No. de partos) o de capacitación práctica;

• Las prácticas potencialmente nocivas que aumentan el riesgo de HPP son más comunes que el uso correcto del MATEP;

• No existe evidencia de la eficacia de la capacitación práctica en el uso correcto del MATEP.

Preguntas pendientes:• ¿Por qué ciertos proveedores/equipos de

proveedores adoptaron el MATEP y otros no? – Requiere investigación cualitativa

• ¿Cuáles son los efectos protectores de los componentes individuales del MATEP?– Las acciones correctivas deberían centrarse en

el conjunto de componentes más eficiente.

• ¿Cómo podría la capacitación ser más eficaz O qué intervenciones, fuera de la capacitación, deberían considerarse?

Diapositivas adicionales

Porcentaje de partos con tracción controlada del cordón umbilical aplicada en el primer minuto tras

el nascimiento del bebé MAS apoyo manual del útero