Alternativas de recursos humanos para Cuidados Obstétricos de

Emergência em áreas rurais em Moçambique e Tanzania

- a solução para a crise de recursos humanos para aumentar a sobrevivência

materna e neonatal

Dr. Caetano Pereira, Obstetra e Ginecologista , PhD .Dept de Ginecologia e Obstetricia

Hospital Central de Maputo

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Papers de suporte

1. Pereira C, Bugalho A, Bergström S, Vaz F, Cotiro M. A comparative study of caesarean deliveries by assistant medical officers and obstetricians in Mozambique. Brit J Obst Gyn 1996; 103:508-512

2. Kruk ME, Pereira C, Vaz F, Bergström S, Galea S. Economic evaluation of surgically trained assistant medical officers in performing major obstetric surgery in Mozambique. Brit J Obst Gyn 2007; 114:1253-1260

3. Pereira C, Cumbi A, Malalane R, Vaz F, McCord C, Bacci A Bergström S. Meeting the need for emergency obstetric care in Mozambique: work performance and histories of medical doctors and assistant medical officers trained for surgery. Brit J Obst Gyn 2007; 114:1530–1533

2

Papers de suporte

4. Cumbi A, Pereira C, Vaz F, McCord C, Bacci A, Bergström S. Major surgery delegation to mid-level health practitioners in Mozambique: health professionals’ perception. Human Resources for Health, 2007;5:27-36

5. Pereira C, Mbaruku G, Nzabuhakwa C, Bergström S, McCord C. Emergency obstetrical surgery by non-physician clinicians in Tanzania: an inventory of 38,758 deliveries. Int J Gyn Obstet, accepted for publication 2010.

6. McCord C, Mbaruku G, Pereira C, Nzabuhakwa, Bergström S. The Quality of Emergency Obstetrical Surgery By Assistant Medical Officers In Tanzanian District Hospitals. Health Affairs 28, published online 6 August 2009; 10.1377/hlthaff.28.5w876.

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Background

• Cuidados Obstétricos de Emergência completos principalmente os cirurgicos são tremendamente escassos nas áreas rurais nos Paises sub-desenvolvidos.

• A escassez de recursos humanos é uma das principais causas.

4

Background

• 600.000 mulheres e 7 milhões de r/n morrem anualmente durante o parto.

• No mundo moderno esta tragédia é inaceitável.

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Background do País

Mozambique

Area: 799,440 km2 Localização: Costa Oriental de África

População em 2007: 21 millions62% vivendo na area rural

Racio de mortalidade Materna: 408/100,000 Nvs

Taxa de mortalidade neonatal: 48/1,000 Nvs

Taxa de Natalidade:38/1,000 hab

6

Background do PaísTanzania

Area: 947,000 Km2 Localização: Costa Oriental de África População em 2007: 40.4 milhões hab

90% vivendo na area rural

Racio de mortalidade Materna: 950/100,000 Nvs

Taxa de mortalidade neonatal: 73/1,000 Nvs

Taxa de Natalidade: 39/1,000 hab

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Treino de Non-Physician Clinicians (NPC) como reposta a crise de recursos humanosem ambos Paises

• In Mozambique tecnicos de cirurgia no Insituto de Ciencias de Saude durante 2 anos seguido de estagio pratico de um ano sob supervisao de cirurgioes e obstetras no hospital provincial.

• Na Tanzania sao tambem 2 anos para se tornar NPCs/AMOs , apos experiencia de pelo menos de 2 anos como Tecnico de Medicina.

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Caracteristicas dos candidatos a NPCs

• Enfermeiros, Enf. SMI, técnicos de medicina, que são treinados para actividade clínica: diagnóstico e tratamento obstétrico de emergência e trauma .

• Os candidatos a NPC tem pelo menos três anos de experiência clínica alguns deles em cirurgia o que é uma vantagem.

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Objetivo principal

• Enfatizar até que ponto os NPCS contribuem para salvar vidas da mulher grávidas e suas crianças, pela prática cirurgica em Mozambique e Tanzania.

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Objetivos especificos• Comparar os resultados de cesarianas realizadas pelos

tecnicos de cirurgia e medicos (l).

• Avaliar a proporcao de grande cirurgia obstetrica de emergencia realizada por NPCs”tecnicos de cirurgia” e medicos. (lll, V, Vl).

• Avaliar atitudes e opinioes entre os trabalhadores de saude acerca do trabalho dos Tecnicos de cirurgia. (IV).

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Objetivos especificos• Elucidar as implicacoes economicas e custo eficacia dos NPCs

versus medicos na realizacao das cirurgias, particularmente cesarianas em (Mozambique) (ll).

• Avaliar a retencao NPCs versus medicos na area rural durante o diferente periodos de tempo apos a graduacao (Mozambique) (lll).

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Local, desenho de estudo e resultados (Paper I)

Local Desenho e metodo de estudo

Resultados Periodo

Maternidade do HCM Estudo prospectivo comparativo das pacientes

958 C/S por TCs and 1113 by MDs comparados

Duracao do internamento, complicacoes e mortalidade materna

1992

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Local , desenho de estudo e resultados (Paper II)

Setting Design and methods Outcomes Period

Instituto de Ciencias de Saude , Faculdade de Medicina,Universidade Eduardo MondlaneMinisterio da Saude

Avaliacao Economica do Programa de Formacao de NPC e de um Cirurgiao

Analise de Custo-eficacia

Cont….

Custo de formacao de Tecnico de Cirurgia(TCs)

Custo anual por estudante TCs

Total do custo por estudante TCs e primeiro nivel de formacao

Custo annual de estudante de medicina

Custo annual de posgraduacao

2002

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Local, desenho de estudo e resultados (Paper III)

Local Desenho metodo de estudo

Resultadosutcomes Periodo

34 hospitais com sala de operacaoes em Mozambique

Ministerio da Saude

Estudo descritivo

12,178 casos revistos

Historia profissional

Proporcao de 12,178 operacoes : C/S, Lap. Ectopic Pregnancy, Obst. Hysterectomy. Entre TCs and Mdicos.

Historia profissional de TCs and Medicos graduados em (1987-88-96)

2002

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Local, desenho de estudo e resultados (Paper IV)Setting Design and methods Outcomes Period

Nampula, Zambezia, Gaza , Maputo : 2 central, 2 provincial, 12 rural hospitals and 3 health centres

Qualitative-Explorative

In depth interviews (n=71)

Focus group discussions (n=8)

Content analysis of data

Emerging six themes

E.g.> •quality of care

•the role of tecnicos

•clinical skills

•quality of training

•relationship

•career progress and remuneration

2003

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Local, desenho de estudo e resultados (Papers V-VI)

Local Desenho e metodo de estudo

Resultados Periodo

16 hospitais em Kigoma e Mwanza –Tanzania

com Cuidados Obstetrios de Eemergencia completos (COEmC)

Estudo Descriptivo

(retrospectivo)

(prospectivo)

Toda grande cirurgia e pequena cirurgia por Assistant Medical Officers (AMOs) and Medicos (MOs) foram auditados

Os INDICADORES de PROCESSO foram calculados

2003

3 meses – 2004

17

Qual a experiência de delegação da grande cirurgia para os NPCs durante décadas nestes dois

Paises?

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Non-Physician Clinicians (NPCs) são parte importante na política

governamental

• Treino dos NPCs is considerado uma prioridade pelos Minstérios da Saúde de Moçambique e Tanzania, porque eles mantem o sistema de saúde e são a espinha dorsal para cuidados cirurgicos obstétricos de emergência, principalmente nos hospitais rurais.

19

O trabalho cirurgico dos NPCs é seguro e efectivo (I)

Não houve diferença significativa no pós -operatório entre 978 cesarianas realizadas por técnicos e 1,113 cesarianas realizadas por obstetras.

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O trabalho cirurgico dos NPCs é seguro e efectivo (V, VI) .

• Entre AMOs and médicos na Tanzania não houve diferença significativa no post-operatório , complicações e qualidade de serviços.

• Apesar de problemas logisticos a taxa de fatalidade foi aceitável 1-2%, conforme recomenda OMS

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NPCs realizam 90% de grande cirurgia obstetrica nos hospitais distritais em Mozambique e Tanzania.

NPCs, bem treinados expande o acesso dos cuidados obstetricos de emergencia

completos COEmC (III, V, VI) r

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A qualidade dos cuidados cirurgicos dos Técnicos e muito bem aceite por outros staff (IV)

Um estudo qualitativo de percepção entre trabalhadores de saúde revelou que 90% de médicos , includindo cirurgiões, obstetras, traumatologistas, e outros trabalhadores de saúde consideram a qualidade de trabalho dos técnicos muito importante e positivo.

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• Havia uma relutância inicial entre médicos em Mozambique, mas ele gradualmente despareceu.

• Na Tanzania a correspondente atitude não foi avaliada.

Relação entre NPCs e outros staff (IV)

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• Pelo

Incentivo salarial - Salário baixo

Incentivo nao financeiro - Falta de supervisão, mas condições de

trabalho e falta de habitação , insatisfação do staff, sobrecarga de trabalho

Motivaçao entre NPCs para suster a carga de trabalho é influenciada

(IV)

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NPCs,Técnicos tem boa retenção nos distritos. (III)

A taxa de retenção dos técnicos comparada com dos médicos (graduados em 1987, 1988 and 1996), revelou que 7 anos após a graduação:Técnicos (n=34)

88% permaneciam nos hospitais distritais após 7 anos de graduação

Médicos (n=59)Nenhum médico desta coorte estava no hospital distrital 7 anos após a graduação

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Técnicos sao de bom custo-eficacia (II)

Media total de custo empregamento e treino durante 30 anos de carreira

Tecnicos MDs

Deployment 54,733.79 107,283.11

Training 17,180.97 59,774.63

$0.00$20,000.00$40,000.00$60,000.00$80,000.00

$100,000.00$120,000.00$140,000.00$160,000.00$180,000.00

Deployment

Training

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Career cost-effectiveness ratios (30 years) for técnicos de cirurgia and doctors at current salaries and at

double salary for técnicos

$38.9

$60.3

$144.1 $144.1

$0.0

$20.0

$40.0

$60.0

$80.0

$100.0

$120.0

$140.0

$160.0

Current salary Double salary

Co

st p

er m

ajo

r o

bst

etri

c su

rger

y

Tecnicos

Physicians

28

Racio de custo eficacia (30 years) para técnicos de cirurgia e medicos na base de salario corrente e

duplicando salario dos técnicos

$38.9

$60.3

$144.1 $144.1

$0.0

$20.0

$40.0

$60.0

$80.0

$100.0

$120.0

$140.0

$160.0

Current salary Double salary

Co

st p

er m

ajo

r o

bst

etri

c su

rger

y

Tecnicos

Physicians

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• Em ambos Países Moçambique and Tanzania, ao longo de

décadas houve um ambiente e comitimento do governo em relação a esta formação.

• Reformas de descentralização estão em curso com reforço do poder local e comunidades.

• Em Moçambique o Instituto Superior de Ciências de Saúde foi criado para clarificar a carreira dos técnicos superior de saúde não médicos.

Ambiente Favorável

30

• Para aleviar a sobrecarga de trabalho de cirurgia

obstetrica foi tambem iniciado treino de cirurgia obstetrica no curso superior de (Enfermeira de Saúde Materna) .

• Em Moçambique o Ministério da Saúde aprovou o Plano de recursos Humanos, que enfatiza a qualidade de serviços, supervisão, condições de trabalho, (reabilitatição de infraestruturas e equipamento) e retenção de quadros.

Ambiente Favorável

31

• NPCS (técnicos de cirurgia) em Moçambique

and assistant medical officers na Tanzania fazem a maiorias da cirurgias obstetrica de emergência principalmente nos hospitais rurais.

Conclusão

32

• Cirurgia Obstetrica de Emergencia , incluindo cesareana , e outros de emergencia podem ser providos pelo NPCs quando bem treinados com boa qualidade mesmo em areas remotas onde nao ha medicos com capacidade cirurgica.

• Custo de formacao e salarios de técnicos de cirurgia (NPCs), sao menos onerosos que de medicos.

Conclusão

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• Delegação e partilha de responsabilidades é estrategia factível na provisão de cuidados obstétricos de emergência completos e deve ser considerado seriamente na abordagem da crise de recursos humanos não só em em Moçambique e Tanzania mas também em outros Países com crise similar de reursos humanos para a saúde

• .

Conclusão

34

20 anos com tecnicos de cirurgia salvando vidas em Mocambique

35