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OBSTRUÇÃO INTESTINALOBSTRUÇÃO INTESTINAL

Karen dos Santos AbbehusenLeandro Eloy

Maria Luiza Gomes de OliveiraORIENTADORA - Dra. Lícia Moreira


ANAMNESEIDENTIFICAÇÃOI.S.S., masculino, 1 mês de idade, natural e procedente de Salvador. Informante – mãe. Bom grau de informação. Admitido em 13 de março de 2002. QUEIXA PRINCIPALVômitos biliosos desde o oitavo dia de vida.

OBSTRUÇÃO INTESTINALOBSTRUÇÃO INTESTINALHISTÓRIA DA DOENÇA ATUALMãe refere que a criança vinha bem e em uso de leite materno exclusivo quando no oitavo dia de vida passou a cursar com vômitos pós-alimentares, biliosos, associado a hematúria macroscópica. A genitora passou a substituir o leite materno pelo NAN-1. Procurou um serviço de saúde, no qual foi orientado o uso de Dramin, obtendo melhora temporária do quadro e desaparecimento da hematúria macroscópica. Há três dias do internamento (cerca de vinte dias depois) a criança apresentou piora do quadro e reaparecimento da hematúria. Foi levado ao Hospital Geral Roberto Santos (HGRS), onde foi feita a suspeita de estenose de piloro associada a infecção do trato urinário e daí o encaminharam ao CPPHO. Nega icterícia, acolia fecal, hematêmese.

OBSTRUÇÃO INTESTINALOBSTRUÇÃO INTESTINALINTERROGATÓRIO SISTEMÁTICONDNANTECEDENTES OBSTÉTRICOSGenitora com 30 anos na ocasião da gestação, G3P3A0. Realizou pré-natal (cinco consultas). Fez uso de complexos vitamínicos. Relata infecção do trato urinário e corrimento vaginal durante a gestação. Sangramento uterino no sexto mês de gestação. Refere alcoolismo esporádico e hepatite (sic) no período pré-natal. Nega outras doenças.

OBSTRUÇÃO INTESTINALOBSTRUÇÃO INTESTINALANTECEDENTES NATAISParto normal, a termo, sem intercorrências. Não recorda a duração do trabalho de parto. Chorou logo após o nascimento. Peso ao nascer – 3360g e 49cm. Permaneceu no berçário por cerca de quatro horas e obteve alta da maternidade após dois dias.

ANTECEDENTES VACINAISVacinas administradas – BCG e HBV.

ANTECEDENTES ALIMENTARESLeite materno exclusivo até o oitavo dia de vida e, a partir de então, NAN-1 e chás.

OBSTRUÇÃO INTESTINALOBSTRUÇÃO INTESTINALANTECEDENTES MÉDICOSNega cirurgias, alergias, transfusões ou internamentos anteriores. Monilíase oral tratada com nistatina há oito dias do internamento.DESENVOLVIMENTO NEURO-PSICO-MOTORNDN.ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOSNDN.ANTECEDENTES FAMILIARESTia com anemia falciforme; irmão com má-formação ocular (microftalmia). Nega outras doenças na família.HISTÓRIA SOCIALMora em casa com pai, mãe e dois irmãos, saneamento básico, quatro cômodos e boas condições de vida.

OBSTRUÇÃO INTESTINALOBSTRUÇÃO INTESTINALEXAME FÍSICO DA ADMISSÃORegular estado geral e nutricional, dormindo, hidratado, eupnéico, afebril, acianótico, anictérico, mucosas coradas.FC: 116 bpm FR: 30 ipm T: 36,7ºC P: 2290g Segmento cefálico: fontanela plana de diâmetro entre 2 e 3cm. Sem outras alterações.Pele e fâneros: Sem alteraçõesAparelho cárdio-vascular: Bulhas rítmicas, normofonéticas, em 2 tempos, sem sopros.Aparelho respiratório: Murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios.Abdome: Semi-globoso, flácido, apresentando reação à palpação abdominal difusamente. Sem visceromegalias. Ruídos hidro-aéreos discretamente diminuídos. Apresentava peristaltismo abdominal visível em região mesogástrica após a administração de 20ml de SG a 5%.Extremidades: bem perfundidas, sem edemas.

OBSTRUÇÃO INTESTINALOBSTRUÇÃO INTESTINAL1.Vômitos e peristaltismo de luta secundários a:1.1. Obstrução do aparelho digestivo alto- Estenose hipertrófica de piloro?- Brida?- Má rotação intestinal?

2. Hematúria macroscópica secundário a:2.1. ITU?2.2. Má-formação de vias urinárias?2.3. Rim policístico?2.4. Trombose de artéria renal?3. Baixo peso secundário a:3.1. Desnutrição decorrente de vômitos?

SÍNDROME DA SÍNDROME DA OBSTRUÇÃO INTESTINALOBSTRUÇÃO INTESTINAL

DEFINIÇÃO

Impedimento da progressão normal do conteúdo intestinal.


OBSTRUÇÕES DUODENAISIncidência de 1:5000 nascidos vivosCausas anatômicas

Intrínsecas com obstrução completaatresia duodenalanel fibroso intraluminar

Intrínsecas com obstrução parcialestenoses duodenaisdiafragma intraluminar


ExtrínsecasBridas de LaddDuplicação duodenalMá rotação intestinalVeia porta anteriorVolvo intestinal


ETIOLOGIA DA MÁ ROTAÇÃO INTESTINALParada ou defeito no processo embriológico normal

do desenvolvimento do duodenoMá rotação do duodeno com rotação normal do coloRotação reversa do duodeno e do colo

Saída do colo direito do abdome seguida por rotação e fixaçãoRotação normal do duodeno sem rotação do coloFixação incompleta da flexura hepática: “Bridas de Ladd”Fixação incompleta de ceco e do seu mesentérioHérnias internas nas proximidades do ligamento de Treitz


QUADRO CLÍNICO

História pré-natal de polihidrâmnioUS: duas imagens císticas cheias de líquidoVômitos biliosos: manifestação mais objetiva de obstrução ou semi-obstruçãoInício: 1as horas ou semanas.Distensão abdominal Luta peristáltica


QUADRO CLÍNICORuídos hidroaéreos aumentadosDesidratação Perda de pesoHematêmese e sangramento nas fezes: necrose intestinalMal-formações: Síndrome de Down , cardiopatia congênita,

atresia de esôfago, ânus imperfurado, divertículo de Meckel e márotação de cólon


OBSTRUÇÃO TOTAL AtresiasSintomas mais intensos e permanentes e mais precoces

OBSTRUÇÃO PARCIALEstenosesSintomas variam em intensidade


EXAMES COMPLEMENTARESRadiografia simples de abdome em ortostase:

“sinal da dupla bolha” - estômago dilatado e primeira porção do duodeno distendida, com níveis hidroaéreos.

Radiografia contrastada do tubo digestivo: avaliarse há passagem de pequena quantidade de contraste. Trânsito intestinal: alto índice de diagnóstico nasobstruções altasEnema opaco: mostrar posição anômala do ceco -

difícil interpretação

OBSTRUÇÃO INTESTINALOBSTRUÇÃO INTESTINAL RELAÇÃO DE EXAMES

DATA 20/03/02 22/03/02 25/03/02 27/03/02 03/04/02 11/04/02 13/04/02Urocultura crescimento negativa

de flora mistaSumário traços de 6 leucócitos;de urina leucócitos; 4 hemácias;

raras hemácias; algumas raras bactérias bactérias

Hemocultura negativas (3 amostras)

USG de abdome sem sem abdome (e vias urinárias) alterações alterações

EREED refluxo Semi-oclusão gastro- por provável

esofágico diafragma grau IV intra-luminal

RX de abdome sugestivo de obstrução parcial do

trato digestivoTrânsito intestinal sem

alterações

OBSTRUÇÃO INTESTINALOBSTRUÇÃO INTESTINAL RELAÇÃO DE EXAMESDATA 12/03/02 14/03/02 18/03/02 20/03/02 21/03/02 25/03/02 28/03/02 04/04/02 10/04/02 12/04/02 15/04/02TTPa 60" 56" 67" 80" 1,54TP 95% 78% 57% 61% 48,7%RNI 1,04 1,16 1,39 1,33Plq 250000 221000 310000 274000 270000 212000 260000 297000Ht 38,8% 32% 24,2% 34,5% 29,9% 26,8% 27,2% 36,5%Hb 13 10,7 8,2 11,6 10 9,1 9 11,8Leuc. 7300 4000 10900 6500 6800 8100 8600 10100N 7,7% 6,7% 10,9% 12,7% 13,6% 33,5% 14,4% 46,4%S 24% 26% 41%E 3% 2,1% 2,9% 5% 3,7% 5,5% 5,9% 16,5%L 70% 89,1% 82,7% 77,4% 80,9% 54,7% 73,1% 26,3%B 0% 0% 0,9% 0,5% 0,3% 0,3% 1,9% 0,7%M 3% 2,1% 2,6% 4,4% 1,5% 6,0% 4,7% 10,1%Atíp. 3%pH 7,48pCO2 34pO2 132BE 2HCO3 25CO2 26Sat O2 99%Cl 101 106Na 136 137 138 140 138K 4,5 5,1 5,1 4,8 4,4Ca 9,2P 5,4Uréia 15 10 11 8Creat. 0,3 0,4 0,5 0,4BD 0,29 0,26 0,66BT 1,25 0,96 0,17GGT 88 54 43FA 221 202 145PT 5 4,8 5Alb. 3,2 3 3,1Glob. 1,8 1,8 1,9Trigl. 97 132 56Col.tot. 96 89 84LDL 32HDL 45AST 30 32ALT 26 35VDRL fracamente

reagente

OBSTRUÇÃO INTESTINALOBSTRUÇÃO INTESTINALEVOLUÇÃOEVOLUÇÃO2º DIH - Introduzida NPT e SNG

- Consulta com cirurgia- EREED e USG de abdome e vias urinárias- hematúria

4º DIH - sem hematúria 10º DIH - resultado de EREED (refluxo grau IV) e USG (normal). Solicitado raio X de abdome. Cirurgia pediátrica afasta possibilidade de obstrução/semi-obstrução, atribuindo o quadro clínico ao refluxo14º DIH - concentrado de hemácias15º DIH - raio X de abdome (sugestivo de semi-obstrução). Solicitado trânsito intestinal16º DIH - hematúria macroscópica 19º DIH - glicemia capilar- 41

- sem hematúria 22º DIH - realizado trânsito intestinal (sem alterações)

OBSTRUÇÃO INTESTINALOBSTRUÇÃO INTESTINAL23ºDIH - introduzido hidrolisado protéico e medidas anti-refluxo, com orientação da Gastro 24º DIH - sem vômitos biliosos29º DIH - resíduo bilioso na SNG30º DIH - concentrado de hemácias32º DIH - glicemia capilar - 47

- realizado novo EREED (Ângulo de Treitz em posição anatômica. Dilatação da 1ª e 2ª porções duodenais, a montante à falha de enchimento intra-luminal, sugerindo semi-oclusão, por provável diafragma intra-luminal).

OBSTRUÇÃO INTESTINALOBSTRUÇÃO INTESTINAL35º DIH - às 9:40h – glicemia capilar – 29

- feito glicose a 10%- glicemia capilar - 95

- transferido para a UDAP, com acesso venoso, para realização de pré-operatório e conseqüente cirurgia

- PCR às 17h com retorno à circulação normal após 5 minutos com massagem torácica externa e aspiração oro-naso-brônquica (FR – 40ipm/FC – 156bpm). Voltou a apresentar cianose de extremidades e bradipnéia seguidos de PCR às 17:20h. Iniciado novamente massagem torácica externa com ventilação com pressão positiva. Feito seis doses de adrenalina, sem êxito. Constatado óbito às 18h.

SÍNDROME DA SÍNDROME DA OBSTRUÇÃO INTESTINALOBSTRUÇÃO INTESTINALTRATAMENTO

Sonda gástricaReposição hidroeletrolíticaSuporte nutricional (nutrição parenteral)Manutenção térmica adequadaAntibióticos: suspeita de infecção; prematuros; portadores

de afecções congênitas associadasCuidados com o RN de rotinaTratamento é cirúrgico → adeqüado a cada tipo de

obstrução


COMPLICAÇÕESPneumoniasPeritoniteSepseDa NPT:

InfecciosasMetabólicas

PROGNÓSTICOGeralmente bom. Com possíveis complicações em crianças

prematuras, desnutridas ou naquelas com outras anomalias associadas.

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