2006 abordagem psiquiátrica do transplante hepático diogo telles-correia, antônio barbosa,...

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○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ARTIGO REVISÃOActa Med Port 2006; 19: 165-180

ABORDAGEM PSIQUIÁTRICADO TRANSPLANTE HEPÁTICO

DIOGO TELLES-CORREIA, ANTÓNIO BARBOSA, EDUARDO BARROSO, ESTELA MONTEIROUnidade de Apoio Psiquiátrico ao Transplante. Centro Hepato-Bilio-Pancreático e de Transplantação. Hospital Curry Cabral.

Faculdade de Medicina de Lisboa. Lisboa.

Recebido para publicação: 2 de Fevereiro de 2006

R E S U M O

S U M M A R Y

Com base na literatura existente abordam-se os principais aspectos psiquiátricosenvolvidos no processo de selecção e acompanhamento dos doentes submetidos atransplantes hepáticos.As perturbações psiquiátricas são muito frequentes no período pré transplante, sendoa prevalência de depressão cerca de 33%, de ansiedade clinicamente significativa de34%, de abuso/dependência de álcool (no transplante hepático) de 59%, de delirium de24%, de alexitímia de 39%. A prevalência de perturbações de personalidade prétransplante hepático ronda os 28%.As perturbações psiquiátricas no período pós transplante também são muito frequentes,sendo a prevalência da depressão pós transplante cerca de 30%, de ansiedade póstransplante 26%, de delirium 30%, de PTSD 6,4% e de psicose 7,5%. A taxa de recaídado alcoolismo pós transplante hepático é de cerca de 29%,Os doentes hepáticos apresentam alterações metabólicas importantes, facto quedetermina alterações nos mecanismos farmacocinéticos dos fármacos a elesadministrados. São listadas no artigo um conjunto de medicações psiquiátricas maisindicadas nestes doentes.Alguns factores são determinantes para a qualidade de vida do doente transplantadonomeadamente o estado neuropsiquiátrico e o acompanhamento psiquiátrico do doentetransplantado, o suporte social, a planificação, a dieta e exercício e a adesão à terapêutica.Entre os principais factores que são desfavoráveis à aceitação de dadores vivosdestacam-se a coação ou incentivos financeiros no processo de doação do tecidovivo e a incapacidade de compreensão dos riscos inerentes a todos os procedimentosmédicos a que vão ser submetidos.

Palavras chave: Transplante hepático, comorbilidade psiquiátrica, evolução clínica,evolução psiquiátrica, adesão

PSYCHIATRIC APPROACH OF LIVER TRANSPLANTThere is enough evidence about the importance psychiatric disorders (in the pré orpost-operative period) have on the transplanted patient’s clinical evolution and qualityof life.In this review we describe, the main psychiatric items involved in the selection ofcandidates and accompaniment of transplanted patients.We concluded that psychiatric disorders are common in candidates in the pré -operativeperiod. In this period the prevalence of depression is 33%, anxiety 34%, alcohol

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DIOGO TELLES-CORREIA et al

dependence/abuse (in hepatic transplant candidates) 59%, delirium 24% and alexythimia28%.Psychiatric disorders are also common in candidates in the post -operative period. Inthis period the prevalence of depression is 30%, anxiety 26%, delirium 30%, PTSD6,4% and psychosis 7,5%. The alcohol relapse after liver transplant occurs in about29% of the transplanted patients.Patients with liver disease present metabolic specificities. In this article we list thepsychiatric medications that are indicated in these kind of patients.Quality of life of he transplanted patient is determined by many factors such asneuropsychiatric status, psychiatric accompaniment, social support, planification, dietand compliance.Living donors must not be accepted when factors such as coercion and financialincentives or no understanding of he risks inherent in hepatic lobectomy are present.

Keywords: Liver Transplantation, Psychiatric disease, Psychiatric comorbility, Clinic outcome,Psychiatric outcome, Compliance, Treatment

INTRODUÇÃOO transplante hepático é hoje considerado como o

tratamento de eleição para a insuficiência hepática termi-nal1,2.

Foi Thomas Starzl quem, em 1963 em Denver (EUA),fez o primeiro transplante hepático numa criança, massem sucesso3.

Na Europa o primeiro transplante hepático foi realiza-do em 1965 por Sir Roy Calne, em Cambridge. João Rodri-gues Pena fazia então parte da sua equipa e foi, quem emSetembro de 1992, iniciou o primeiro programa de trans-plantação hepática em Portugal no Hospital de CurryCabral em Lisboa. Em Outubro de 1992 iniciou-se o pro-grama de transplantação hepática em Coimbra com Ale-xandre Linhares Furtado3.

Apenas duas décadas após a primeira transplanta-ção hepática realizada por Thomas Starzl, foi possívelconseguir que esta intervenção tivesse sucesso terapêu-tico (vários factores foram determinantes entre eles a des-coberta dos imunossupressores)2,3.

Desde então, este procedimento terapêutico foi sen-do cada vez mais utilizado devido aos seus benefíciosinigualáveis sobre o aumento da sobrevivência dos do-entes e da respectiva qualidade de vida.

Os psiquiatras, desde que fazem parte das equipasde transplantação, têm contribuído para uma criteriosaselecção dos doentes candidatos, num contexto socialde indisponibilidade de orgãos e de custos elevadissimosinerentes a todo o processo2,3. O seu papel alargou-se

nesta área, adquirindo uma função determinante no se-guimento dos doentes transplantados e das suas famíli-as na fase pré-transplante e pós-transplante.

Num potencial receptor de transplante o psiquiatraavalia se existe alguma contraindicação psiquiátrica parao transplante, porém tão ou mais importante que a saúdemental, para o êxito de um transplante parece ser o funcio-namento psicossocial e a rede de suporte social, quetambém devem ser avaliados criteriosamente4,5.

Na fase pós operatória do transplante o apoio psiqui-átrico é indispensável devido à elevada prevalência deperturbações psiquiátricas e comportamentais6,7, supe-rior à dos outros tipos de transplantes8.

Neste artigo pretende-se descrever, com base na lite-ratura existente, os principais aspectos psiquiátricos en-volvidos no processo de selecção e acompanhamentodos doentes submetidos a transplantes hepáticos.

MATERIAL E MÉTODOSFoi efectuada uma pesquisa sistemática da literatura

em Inglês e Francês, de 1975 até 2005 através daMEDLINE utilizando como palavras chave: LiverTransplantation, Psychiatric disease, Psychiatriccomorbility, Clinic outcome, Psychiatric outcome,Compliance, Treatment. Também foram pesquisadossites na Internet com os mesmos critérios e consultadoslivros de texto que contemplavam o tema. Os estudosrevistos incluem casos clínicos, revisões, estudos analí-ticos e estudos observacionais e outras publicações.

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ABORDAGEM PSIQUIÁTRICA DO TRANSPLANTE HEPÁTICO

RESULTADOSAVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA PRÉ-

-TRANSPLANTEA avaliação psiquiátrica dos candidatos ao transplan-

te pode aumentar substancialmente a sobrevivência dosdoentes, reduzir a taxa de complicações e melhorar a quali-dade de vida9. A presença de algumas perturbações psi-quiátricas na fase pré-transplante associa-se a um riscoaumentado de complicações clínicas pós-transplante10-17.

Assim, deve ser ponderada, segundo alguns autores,a selecção de doentes com características que predizemuma fraca adesão ao tratamento ou que apresentem umelevado risco de complicações psiquiátricas pós-trans-plante que podem comprometer não só a qualidade devida, mas também o sucesso do transplante9.

Porém, segundo outros autores, uma vez que existemmuitos doentes psiquiátricos que evoluem favoravelmen-te, não deve o principal objectivo da avaliação psiquiátri-ca pré-transplante constituir obstáculo para os doentescom alterações psiquiátricas ou risco psiquiátrico, massim diagnosticar atempadamente as situações de forma aplanear correctamente o seu tratamento e evitar futurascomplicações9,18,19.

1) Avaliação geralA forma como esta avaliação é feita varia muito entre

os diferentes centros. Deverá inicialmente incluir uma his-tória psiquiátrica completa, com um ênfase especial nosantecedentes psiquiátricos ou nos problemas relaciona-dos com o uso de substâncias, ou noutros factores quepossam influenciar o coping do doente9.

De forma a reduzir a subjectividade da avaliação psi-quiátrica poderão ser aplicados testes psicométricos paraa avaliação do estado psiquiátrico global (MINI -llllll ),para o estado de humor e ansiedade (HADS – HospitalAnxiety and Depression Scale; HAMD e HAMA- Hamil-ton Depression Scale e Hamilton Anxiety Scale), para oestado cognitivo (MMSE-Mini Mental State Exam), entreoutros9,20,21.

É essencial que se faça uma caracterização psicossocialdo candidato podendo para isso utilizar-se a escalaPACT9,22. (Quadro I)

2) Avaliação cognitivaVários autores chamam a atenção para a importância

da avaliação cognitiva, não só porque 20% dos doentescom doença hepática terminal candidatos ao transplanteapresentam sintomas cognitivos associados à encefalo-patia hepática23, mas também porque os doentes que apre-sentam defeitos cognitivos moderados a graves podem

não compreender aspectos relacionados com a naturezada intervenção e da importância do cumprimento da medi-cação prescrita e de outras normas importantes do perío-do pós-transplante. Isto não significa que doentes comdificuldades cognitivas permanentes devam ser excluídos,mas sim que a informação nestes casos deve ser fornecidade forma adequada e o acompanhamento feito de uma for-ma especial9.

3) Avaliação da adesão A não adesão é hoje reconhecida como um factor de-

terminante para o aumento da morbilidade e mortalidade,redução da qualidade de vida, aumento dos custos médi-cos e excesso da utilização dos serviços de saúde para osdoentes transplantados24. A não adesão pode, de acordocom um estudo de Cooper, ser uma causa directa de 21%de todos os insucessos da transplantação e 26% de todasas mortes pós transplante25.

Segundo alguns autores, a não adesão pré-transplan-te pode ser um bom indicador para a não adesão pós--transplante9. Esta não adesão pré-transplante pode seravaliada através de questões que verifiquem a adesão àmedicação, a comparência às consultas, a falta de comuni-cação ao médico de novos sintomas ou efeitos secundári-os da medicação, ou redução não justificada dos níveissanguíneos de medicação1,9.

Por outro lado, existem evidências de que alguns facto-res psicossociais pré-transplante como falta de suporte fa-miliar e social, estado civil solteiro ou divorciado e idade

SUPORTE SOCIAL

1) Estabilidade familiar ou dos sistemas de suporte social (0,1,2,3,4,5) 2) Disponibilidade familiar ou dos sistemas de suporte social (0,1,2,3,4,5) SAÚDE MENTAL

1) Psicopatologia activa (0,1,2,3,4,5) 2) Factores de risco psiquiátrico (0,1,2,3,4,5) FACTORES RELACIONADOS COM ESTILO DE VIDA

1) Estilo de vida e capacidade de mudar de estilo de vida (0,1,2,3,4,5) 2) Uso de álcool e droga (0,1,2,3,4,5) 3) Adesão ao tratamento e conselhos médicos (0,1,2,3,4,5) COMPREENSÃO DOS PROCESSOS INERENTES AO TRANSPLANTE

1) Informação sobre o transplante e sua integração (0,1,2,3,4,5) SCORE FINAL (com base nos vários items) O - Cirurgia contraindicada do ponto de vista psicossocial 1- Cirurgia aceitável do ponto de vista psicossocial, em certas condições 2- Cirurgia aceitável do ponto de vista psicossocial, em certas condições 3- Bom candidato do ponto de vista psicossocial 4/5- Muito bom candidato do ponto de vista psicossocial

Quadro I - Psychosocial Assessment of Candidates forTransplantation (PACT) - Traduzida e adaptada

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inferior a 40 anos, possam contribuir para uma pior adesão9.A presença de perturbações psiquiátricas, como per-

turbações depressivas ou perturbações de ansiedade nopós-transplante, podem reduzir dramaticamente a adesão2,26-28. De facto, a forma mais grave de não adesão podecorresponder a uma tentativa de suicídio nos doentesgravemente deprimidos. A única forma de prevenir estassituações é através da prevenção, do diagnóstico preco-ce e do tratamento das perturbações depressivas pós--transplante2.

Dew, demonstrou que o risco de não adesão era pro-porcional ao número de factores de risco psicossociaispresentes (alterações cognitivas, dificuldade em comuni-car, rebeldia, arrogância, negação da doença, suporte so-cial inadequado)29.

Dobbles concluiu que a prevalência da não adesãopré-transplante em doentes submetidos a transplantes depulmão, fígado e coração era de 16,7% (sem diferençassignificativas entre os diferentes tipos de órgãos trans-plantados). Os factores psicossociais que, neste estudo,se correlacionavam com a não adesão eram:

1) elevado nível educacional;2) deficiente suporte social;3) alguns traços de personalidade;4) depressão30.

4) Contra-indicações psiquiátricasSegundo a Nettwork for Organ Sharing (UNOS), não

existem contra-indicações psiquiátricas absolutas para otransplante hepático, mas sim relativas31 (Quadro II). Se-gundo as indicações desta entidade, o acesso ao trans-plante deverá ser ponderado após uma entrevista estrutu-rada por um técnico de saúde mental, em que seja pedido aodoente que assine um contracto para seguir as indicaçõesprescritas (nomeadamente manter a abstinência alcoólica) ecolaborar com os técnicos de saúde. Por outro lado, por

esta altura, antes do transplante, deverá ser traçado umplano de prevenção de recaídas nos doentes de risco (es-pecialmente nos alcoólicos ou consumidores de droga)1,31.

PERTURBAÇÕES PSIQUIÁTRICAS NO PERÍODOPRÉ-TRANSPLANTE

Muitos doentes com doença crónica, incluindo falên-cia de órgão, experimentam uma redução importante nasua qualidade de vida que muitas vezes contribui para odesenvolvimento de perturbações psiquiátricas9,31. Poroutro lado, o estado psiquiátrico pré-transplante pode,influenciar o prognóstico dos doentes transplantados,quer na evolução clínica propriamente dita (sucesso dacirurgia, morbilidade e mortalidade pós-transplan-te)9,15,16,29,30,32,33, quer na qualidade de vida e no estadopsiquiátrico posterior ao transplante20,21,33-36. De referirque num número reduzido de estudos se verificou que oestado psiquiátrico pré transplante não se correlacionavacom a evolução clínica (mortalidade e morbilidade médica)pós transplante36,37. No entanto, não foi encontrado qual-quer estudo que verificasse que a morbilidade psiquiátri-ca pré-transplante não se correlacionava com baixa quali-dade de vida e morbilidade psiquiátrica pós-transplante.

O tratamento das perturbações psiquiátricas pré-trans-plante tem sido referido como uma mais valia para a evolu-ção do doente no período pós-transplante, sobretudo noque diz respeito à adesão ao tratamento1.

1) DepressãoA maioria dos doentes que aguardam transplantação

apresenta alguns sintomas depressivos. Estes podem cons-tituir uma perturbação depressiva major ou distímia, po-dem ser secundários à medicação ou fazer parte de umaperturbação de adaptação9.

Por outro lado, o diagnóstico das perturbações de-pressivas nesta fase pode apresentar alguns problemasuma vez que sintomas característicos da depressão comoa baixa energia vital, a anorexia, a insónia, entre outros,podem estar presentes nas situações de doença médicaavançada32,38. No entanto, existem escalas psicopatoló-gicas (HAM-D – Hamilton Depression Score; HADS –D- Hospital Anxiety and Depression Score – Depression;e BDI –Beck Inventory Score), que podem ser utilizadaspara eliminar esses viéses. Da análise dos estudos queutilizam estas para o diagnóstico de depressão no perío-do pré transplante hepático, os resultados variam desde4,5% até 64%, sendo a média de 33%20,21,37,39,40 (QUA-DRO III). A justificação para esta variação de valores,pode prender-se com o facto de terem sido avaliadaspopulações diferentes do ponto de vista epidemiológico


Quadro II - Contra-indicações Psiquiátricas Relativas Para oTransplante Hepático

- Não adesão ao tratamento actual - Suporte social inadequado - Consumo actual de álcool ou outras substâncias - Ideação suicida ou comportamentos autodestrutivos

actuais - Perturbações psicóticas primárias - Perturbação factícia * - Alterações cognitivas irreversíveis (especialmente se

suporte social inadequado) - Incapacidade de colaborar com a equipa de

transplantação

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e de comorbilidade psiquiátrica. Isto porque se sabe quea depressão pré-transplante hepático é mais prevalentenos doentes do sexo feminino, nos alcoólicos, naquelescom hepatite C, nos doentes com carcinomahepatocelular e nos paramiloidóticos37,40,41. Rodinverificou que os doentes com doença hepática com com-ponente colestática apresentam uma maior prevalênciade depressão38.

Alguns estudos demonstraram que a depressão seassocia a uma evolução clínica pós-transplante desfa-vorável34-36. Segundo certos autores, a depressão queestá presente no período pré-transplante mantém-se portratar em 50% dos casos, podendo em algumas situaçõesvir a agravar-se no período pós-transplante42,43.

Em vários estudos recentes tem sido avaliado o im-pacto que a depressão tem sobre a qualidade de vidapós-transplante, concluindo-se que o controlo psiquiá-trico desta situação pode tornar mais favorável o funcio-namento psicossocial no período pós-transplante44,45.

2) AnsiedadeOs sintomas ansiosos são frequentemente encontra-

dos nos doentes que aguardam transplante. Estes po-dem preencher critérios de perturbação de adaptação,ou então serem suficientes para constituir uma perturba-ção de ansiedade (perturbação de ansiedade generaliza-da, ou outra)9,32. Sintomas de ansiedade como dispneia,toracalgia, náuseas e vómitos podem também dever-se àdoença somática, pelo que o diagnóstico diferencial épor vezes difícil9.

Dos vários estudos que relatam elevada frequênciade sintomas de ansiedade nos doentes que aguardamtransplante hepático32,37,40, a alusão a ansiedade clini-camente significativa (segundo a escala HAM-A–Ha-milton Anxiety Scale) apenas foi encontrada pelos au-tores em dois dos artigos revistos20,39, sendo a suaprevalência num estudo 37% e no outro 31,1% com umamédia de 34% (Quadro III). Alguns autores referem queos doentes com carcinoma hepatocelular e os parami-loidóticos apresentam com maior frequência sintomas

de ansiedade41.O’Carrol, demonstrou que elevados níveis de ansie-

dade no período pré-transplante se associavam a umapior qualidade de vida no período pós-transplante20.

3) AlcoolismoO alcoolismo é uma das causas mais importantes

de doença hepática grave nos países ocidentais1,46.Embora em praticamente todos os países a doença he-pática alcoólica constitua uma indicação para a trans-plantação hepática47, persiste a controvérsia relacio-nada com questões éticas que se põem perante a trans-plantação neste grupo de doentes.

Muitos dos estudos que avaliam a prevalência doabuso/dependência de álcool são em doentes trans-plantados por doença alcoólica sendo os valores mui-to elevados nestes casos podendo ir até aos 100% deabuso ou dependência48.

Os estudos revistos que incluem vários tipos dedoentes hepáticos, além daqueles com doença hepáti-ca alcoólica, apresentam uma prevalência de abuso oudependência de álcool que varia entre 39,5 e 79% comuma média de 59,3%49,50 (Quadro III)

Alguns estudos verificaram haver uma pior evolu-ção pós-transplante nos doentes alcoólicos5,9, embo-ra noutros trabalhos recentes, se tenha observado quea sobrevivência dos doentes alcoólicos transplanta-dos é semelhante à dos doentes com outros tipos deinsuficiência hepática51-53.

Em vários centros de transplantação, a selec-ção dos doentes alcoólicos para transplante faz-se so-bretudo com base nos meses de abstinência48. Porém,noutros centros este screening é bem mais completo.Por exemplo, no Serviço de Transplantação da Univer-sidade de Iowa, o screening psiquiátrico dos doentesalcoólicos inclui:

1) Prognóstico favorável do alcoolismo;2) Persistência no consumo após sensibilização

de que alcoolismo produziu lesões hepáticas


Quadro III – Perturbações Psiquiátricas Pré-Transplante

Trzepac 1987

Trzepac 1989

Trzepac 1992

Rodriguez 1993

Beresford 1994

Singh 1997

Norris 2002

Fukunishi 2002

O’Carroll 2003

Rothen. 2003

Média

Depressão 4,5% 28% 64% 43% 25,8% 33 % Ansiedade 37% 31,1% 34 % Alcoolismo 79% 39,5% 59,3 %

Delirum 30% 18% 25% 24,3 % Alexitímia 38,7% 38,7 % Legenda: Alcoolismo- Dependência/abuso de álcool

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graves;3) Assinatura de um compromisso de abstinência;4) Suporte social5) Contra-indicações psiquiáticas54. (Quadro IV).

4) DeliriumO delirium surge com frequência nos doentes he-

páticos que aguardam o transplante9,32,37. Porém, nemsempre esta situação é fácil de diagnosticar, podendopassar despercebido em até 65% dos casos55. Odelirium apresenta-se como uma combinação de sin-tomas que incluem incoerência, alteração da activida-de psicomotora, desorientação, alterações da percep-ção, défices de atenção e da memória, alterações dociclo sono-vigília, entre outros56. Para o diagnósticodesta situação podem ser úteis instrumentos como aescala MMSE (Mini Mental State Evaluation) ou tes-tes mais específicos como a escala «Delirium RatingScale57.

Entre as principais causas de delirium pré--operatório destacam-se a insuficiência hepática, aacumulação de drogas metabolizadas no fígado, o aci-dente vascular cerebral, a insuficiência renal, a hiper-glicémia secundária a corticosteróides, a infecção, aneoplasia do SNC, a síndroma de abstinência alcoóli-ca, entre outros32,37,57.

Foram revistos vários artigos em que se avaliava aprevalência de delirium no período pré transplantehepático, situando-se entre os 18% e os 30% com umamédia de 24%58-60 (Quadro III).

Segundo Trzepac a presença de delirium pré trans-plante não influencia a evolução clínica pós transplan-te58.

5) AlexitímiaA alexitímia, sendo considerada como um traço de

personalidade que interage com eventos potenciadoresde stress, aumentando a susceptibilidade para deter-minadas doenças, pode ser medida através da escalaTAS (Toronto Alexithymia Scale)61, que avalia váriasdimensões:

1) Dificuldade em identificar e descrever sentimen-tos;

2) Dificuldade em distinguir sentimentos de sensa-ções corporais somáticas;

3) Pobreza do pensamento imaginat ivo oufantasioso;

4) Orientação cognitiva para o exterior61,62.

Verificou-se num único artigo que os doentes queno período pré transplante cumpriam os critérios parao diagnóstico de alexitímia tinham uma maior probabi-lidade de apresentar perturbações psiquiátricas no pe-ríodo pós-transplante21. Neste estudo a prevalênciade alexitíma pré transplante era de 38,7% (Quadro III).


Quadro IV - Transplant Guidelines for Patients with AlcoholicLiver Disease – Traduzidas e adaptadas

Categoria de Risco Critérios Baixo Alto

Prognóstico favorável do alcoolismo (HRAR) SIM NÃO Persistência no consumo após sensibilização de que alcoolismo produziu lesões hepáticas graves NÃO SIM Assinatura de um compromisso de não persistência do consumo SIM NÃO Suporte social BOM MAU Contraindicações psiquiáticas NÃO SIM

Quadro V - High-Risk Alcoholism Relapse Scale (HRAR)Traduzida e adaptada

VARIABLE POINT VALUE

Anos de alcoolismo <11 11-25 >25

0 1 2

Número diário de bebidas <9 9.17 >17

0 1 2

Número de internamentos por alcoolismo 0 1 >1

0 1 2

TOTAL Legenda: Baixo Risco: TOTAL- 0,1,2; Risco Moderado: TOTAL- 3,4; Alto Risco: TOTAL- 5,6

O item Prognóstico favorável do alcoolismo tem porbase o HRAR score (Quadro V), sendo positivo se HRARscore é superior a 12 ou o intervalo de abstinência forsuperior a 12 meses.

O item Suporte social tem por base a escala Psycosso-cial Asessment of Candidates for Transplantation (Qua-dro I).

O item Contraindicações psiquiáticas tem por base apresença de:

1) perturbação grave de personalidade;2) atraso mental grave;3) demência;4) psicose crónica.Neste centro, à semelhança de praticamente todos os

outros, o consumo activo de drogas constitui uma contra--indicação absoluta e os candidatos elegíveis deverão apre-sentar um baixo risco para todas as cinco variáveis. Po-dem ser aceites, ocasionalmente, doentes com uma predo-minância de variáveis com a classificação de baixo risco.

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6) Perturbações de personalidadeA prevalência de perturbações de personalidade pré

transplante hepático ronda os 27%63. Noutro tipo detransplantes estas situações têm uma menor prevalên-cia (10-15%)63-66.

Alguns traços de personalidade, como o neuroticis-mo podem contribuir de forma negativa para a evoluçãoclínica (aumento das taxas de reinternamento e de rejei-ção) e para a qualidade dos doentes no período póstransplante41,67.

Por outro lado, foi demonstrado que certos tipos deperturbação de personalidade como a perturbação depersonalidade antisocial podem contribuir para o au-mento da taxa de recaída dos doentes alcoólicos trans-plantados41,67.

PERTURBAÇÕES PSIQUIÁTRICAS NO PERÍODO PÓS-TRANSPLANTE

1) DepressãoImediatamente após o transplante os doentes com

frequência experienciam um período de grande bem es-tar que se pode relacionar com o sucesso da cirurgia, amelhoria do estado clínico e os efeitos secundários demedicações como os corticosteróides45,68. Todavia, estebem estar pode ser de curta duração devido ao apareci-mento de efeitos secundários dos medicamentos ou decomplicações cirúrgicas.

Os sintomas depressivos são comuns após a pri-meira semana de internamento, podendo estes remitirsem tratamento específico9.

Alguns factores que se podem relacionarem com oaparecimento da depressão clinicamente significativa,nomeadamente o chamado sentimento de culpa do so-brevivente, a dificuldade em aceitar determinadas mu-danças corporais (nomeadamente resultantes dos efei-tos secundários da medicação), o regresso à actividadelaboral, entre outros9,33.

Entre os estudos revistos pelos autores, a preva-lência da depressão clinicamente significativa nos do-entes após o transplante (através de escalas como aHAM-D, a HADS –D e a BDI), variava entre 2,9% e 85%com uma média de 29,6%4,46,20 (Quadro VI).

Segundo Singh, existe uma maior prevalência da de-pressão em determinados grupos de doentes, particu-larmente nos doentes com hepatite C37.

Segundo Nickel, 2002, a presença de depressão cli-nicamente significativa (segundo a HADS) no períodopós transplante associa-se a uma qualidade de vida sig-nificativamente reduzida33.

2) AnsiedadeOs sintomas de ansiedade são muito frequentes no

período pós transplante. Entre os factores que mais con-tribuem para a ansiedade destacam-se o receio da rejei-ção e das complicações pós-cirúrgicas9.

A prevalência da ansiedade foi avaliada, com a utili-zação das escalas HAM-A e HADS, variando entre 10%e 65%, com uma média de 25,8%4,20,46 (Quadro VI).

Nickel, verificou que a presença de ansiedade clini-camente significativa (segundo a HADS) no períodopós transplante associa-se a uma qualidade de vida sig-nificativamente reduzida33.

3) DeliriumO delirium é considerado uma das perturbações psi-

quiátricas mais frequentes no período pós transplante,sobretudo ao longo da primeira semana. Geralmente estasituação surge como efeito secundário dos fármacosutilizados e também como consequência de alteraçõeshidro-electroliticas, infecção, entre outros. O deliriumgeralmente é auto limitado e deve ser pesquisada umacausa orgânica. Pode, entretanto, fazer-se tratamentosintomático com doses reduzidas de haloperidol9.

A prevalência de delirium encontrada nos estu-dos revistos varia entre 19,3% e 40%, com uma médiade 29,6%4,8 (Quadro VI).


Quadro VI - Perturbações Psiquiátricas Pós-Transplante House

1988 Gledhil

1998 Nickel 2002

Fukunis. 2002

O’Carroll 2003

Média

Depressão 85% 8,7% 16,1% 2,9% 28,2% Ansiedade 65% 2,4% 10% 25,8% Ansied/Depres 23,6% Delirum 40% 19,3% 29,6% PTSD 6,4% 6,4% Psicose 15% 4,3% 3,2% 7,5%

4) Alcoolismo As taxas de recaída pós-transplante são controver-

sas. De facto, esta taxa varia entre os 6%, num estudode 198869, e os 80% noutro de 199470, sendo a média deprevalência nos estudos revistos de 28,9%49,69,70-73

(Quadro VII), traduzindo uma provável variabilidade en-tre os indivíduos alcoólicos, sendo a sua evolução de-pendente de outros factores além do consumo de álco-ol. Por isso, em muitos centros a avaliação pré trans-plante dos doentes alcoólicos inclui inúmeras variáveisalém do padrão de consumo de álcool sendo o funcio-namento psicossocial relevante18. Nesta mesma linhacomprovou-se que apenas alguns factores psicosso-ciais como o desemprego (e não outras variáveis comoo tempo de abstinência) se associavam a um aumento

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taxa de recaída do alcoolismo (com as complicações ine-rentes)48.

São apontados outros factores de risco de recaídacomo a história familiar de alcoolismo ou a comorbilida-de psiquiátrica (nomeadamente perturbações de perso-nalidade e história de consumo de outras substânci-as)1,74. Os estudos provenientes de países europeustambém parecem referir taxas de recaída superiores aosestudos realizados noutros países75.

Por outro lado, as diferenças entre as taxas de reca-ída nos vários estudos também se devem aos critériosde recaída (que dependem dos centros) e a altura emque a recaída é avaliada (quanto mais tempo tiver pas-sado do transplante maior é a probabilidade de recaí-da)75.

A recaída alcoólica pós transplante é uma situaçãomuito grave, podendo associar-se a lesões histológicashepáticas que se desenvolvem rapidamente conduzin-do à fibrose75.

Um aspecto que deve sempre ser lembrado é que oalcoolismo corresponde a uma doença crónica e, comotal, deve ser realizado um seguimento rigoroso para pre-venir as recaídas1,76.

Assim, quando um doente alcoólico é submetido aum transplante, mesmo que já esteja abstinente há vári-os meses ou anos, deverá ser seguido regularmente portécnicos de saúde mental, sendo pesquisado o consu-mo de álcool (que deverá ser nulo, sem permissão debeber socialmente), quer através de entrevistas estru-turadas, quer através de análises sanguíneas77,78.

Muitos dos sintomas psiquiátricos são secundári-os à medicação administrada neste período. São revis-tos alguns dos principais efeitos dos medicamentos maisutilizados nesta fase9,79,80.

Entre os imunossupressores, principais fármacosusados na fase pós transplante, os corticosteróides sãoaqueles que mais efeitos secundários neuropsiquiátri-cos apresentam, embora o uso de ciclosporina, OKT3 etacrolimus também se possa complicar com sintomasdeste tipo (Quadro VIII).

Entre outros tipos de fármacos frequentemente uti-lizados neste período, aqueles que mais se associam aefeitos neuropsiquiátricos são o interferão, otrimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMT), o propanolole a morfina (Quadro VIII).


Quadro VII – Recaída do alcoolismo do pós-transplante

Starlz 1988

Kumar 1990

Howard 1994

Beresford 1994

Berlakovitch 1994

Reek 1995

Miguet 2004

Média

Recaída do Alcoolismo 6% 11,5% 80% 31% 32% 11,5% 30% 29%

5) OutrosNo período pós transplante podem surgir perturba-

ções psicóticas, muitas vezes associadas à medicaçãoutilizada. Foram revistos vários estudos em que era ava-liada a prevalência destas situações no período póstransplante hepático, variando esta entre 3,2% e 15%com uma média de 7,5%4,8,46 (Quadro VI).

A perturbação de stress pós traumático pode surgirnuma percentagem de doentes que ronda os 6%8 (Qua-dro VI).

6) Efeitos Secundários Neuropsiquiátricos das Me-dicações Utilizadas na Transplantação

Quadro VIII

Imunossupressores Corticosteróides Depressão, irritabilidade, euforia, delirium,

psicose aguda Ciclosporina Confusão, ansiedade, depressão,

irritabilidade, delirium, tremor Azatioprina Raros efeitos psiquiátricos OKT3 Delirium, convulsões Tacrolimus Cefaleias Outros

Interferão Depressão, ideação suicida, labilidade emocional, irritabilidade, delirium

TMP/SMT Anorexia, depressão Propanolol Depressão, labilidade emocional,

desorientação Morfina Agitação, euforia, défice de atenção e

concentração

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DASPERTURBAÇÕES PSIQUIÁTRICAS NOSDOENTES HEPÁTICOS GRAVES

Os doentes com insuficiência hepática podem apre-sentar:

- Capacidade reduzida para metabolizar determina-das substâncias que circulam no organismo, nomeada-mente os fármacos que, acumulando-se no sangue atin-gem elevadas concentrações.

- Capacidade reduzida para sintetizar proteínas plas-máticas e factores de coagulação. Ocorrendo hipoalbu-minémia e hipocoagulabilidade com as consequênciasclínicas que daí advêm e um aumento da toxicidade dosfármacos que se ligam a proteínas.

Neste contexto são sugeridos pelas guidelines doSouth London and Maudsley NHS Trust alguns princí-pios gerais para a administração de fármacos em doen-tes hepáticos81:

- Prescrever o menor número de fármacos possível.

173

- Iniciar o tratamento com dosagens muito baixas,sobretudo para os fármacos que se ligam muito a proteí-nas ou que apresentam no seu metabolismo um efeitode primeira passagem importante.

- Ter um cuidado especial (doses reduzidas) com aadministração de fármacos extensamente metabolizadosno fígado (praticamente todos os psicofármacos, comexcepção do sulpiride, amisulpride, lítio e gabapentina,que são minimamente metabolizados naquele orgão).

- Ter em atenção que a semivida dos fármacos estáaumentada nos doentes com insuficiência hepática e,desta forma que os aumentos das dosagens deverãoser feitos de forma mais gradual.

- Monitorizar com cuidado os efeitos secundários,que poderão surgir mais tardiamente nestes doentes.

- Evitar fármacos demasiado sedativos, para impedira precipitação de episódios de encefalopatia hepática.

- Evitar fármacos que provoquem obstipação, paraprevenir a precipitação de episódios de encefalopatiahepática.

- Evitar fármacos que sejam hepatotóxicos (clorpro-mazina, antidepressivos IMAO).

- Escolher fármacos de baixo risco e monitorizar afunção hepática regularmente.

1) AntidepressivosTricíclicos – São todos metabolizados hepaticamen-

te, ligam-se extensamente a proteínas e apresentam umgrande efeito de primeira passagem, devendo ser evita-dos no contexto de doença hepática81,82.

SSRI – São todos metabolizados hepaticamente. Afluoxetina apresenta uma semivida muito longa, o que atorna um fármaco especialmente difícil de manejar nainsuficiência hepática59,60. Por outro lado, em trabalhosrecentes, verificou-se que a fluoxetina podia aumentaros níveis sanguíneos dos imunossupressores até valo-res tóxicos porque inibe o citocrómo P450 3-A41. Deacordo com vários estudos, a paroxetina parece ser aescolha mais segura81-83, sendo utilizada por váriasunidades de hepatologia com bons resultados81. O es-citalopram e o citalopram são extensamente metaboliza-dos pelo fígado devendo ser utilizados com precauçãoe em doses reduzidas81.

Outros - Embora exista pouca experiência relatadacom venlafaxina nos doentes hepáticos, este fármaconão é recomendado nos casos de doença hepática gra-ve, acontecendo o mesmo com a reboxetina81,82. A mir-tazapina, é metabolizada a nível hepático e apresentaefeitos sedativos importantes, pelo que o seu uso deveser cauteloso81. Os IMAO são hepatotóxicos, devendo

ser evitados na doença hepática grave80,81.

2) Estabilizadores de HumorO lítio não é metabolizado pelo fígado e desta forma

pode ser administrado se a função renal estivermantida9,54,81,82.

O valproato é contra-indicado na doença hepática,uma vez que é hepatotóxico e a carbamazepina tambémnão deverá ser utilizada nestes casos porque é umfármaco extensamente metabolizado pelo fígado eindutor dos citocromos P45081,82.

3) Ansiolíticos e HipnóticosAs benzodiazepinas devem ser utilizadas com cau-

tela na doença hepática grave, uma vez que o seu meca-nismo de acção interfere com o sistema neurotransmissorgabaérgico e a encefalopatia hepática parece tambémestar relacionada com o GABA54. A sedação nos doen-tes hepáticos pode ser conseguida em alternativa atra-vés de baixas doses de antipsicóticos54. Se for neces-sária a administração de benzodiazepinas, os fármacosde eleição são o oxazepam, o lorazepam ou o temazepam(hipnótico), cujo metabolismo se mantém praticamenteinalterado na insuficiência hepática9,81,82.

4) AntipsicóticosO haloperidol é descrito por vários autores como

sendo o antipsicótico de escolha nestas situações,embora seja necessário monitorizar as doses9,54,81,82.Deve se ter um especial cuidado com as fenotiazinas,particularmente com a clorpromazina que é hepatotóxi-ca9,54,81,82,84. Igual cautela exige o uso de risperidonanestes casos, uma vez que este fármaco apresenta umaligação importante às proteínas séricas59. A quetiapinaé metabolizada pelo fígado, mas apresenta uma curtasemivida, podendo também ser utilizada em contexto dedoença hepática.

O amisulpride e o sulpiride são minimamente meta-bolizados pelo fígado, podendo, nos casos de doençahepática, ser utilizados com segurança81,82.

5) Medicações para Prevenir a Recaída do Alcoo-lismo

A prevenção das recaídas do alcoolismo pode fa-zer-se mediante a prescrição de vários fármacos.

A naltrexona não é recomendada nos doentes comhepatite alcoólica activa ou insuficiência hepática, umavez que pode ser hepatotóxica.

O acamprosato não é metabolizado pelo fígado, po-dendo ser administrado com segurança nos casos de


174

insuficiência hepática, desde que a função renal estejamantida1,81,82.

O dissulfiram não é recomendado nos doentes trans-plantados ou nos candidatos a transplante uma vez queeste fármaco bloqueia a oxidação do álcool e pode, alémde náuseas, vómitos e mal estar, provocar instabilidadehemodinâmica. Além disso um dos metabolitos dodissulfiram é um inibidor do citocrómio P450 3A4, po-dendo aumentar os níveis sanguíneos dos imunossu-pressores81,82.

QUALIDADE DE VIDA NO PÓS TRANSPLANTE

Aquando dos primeiros transplantes, e no que tocaao período pós-transplante os investigadorespreocupavam-se sobretudo com questões relacionadascom a sobrevivência do doente. À medida que as técni-cas cirúrgicas se foram aperfeiçoando, e a sobrevivên-cia aumentando, foi atribuída uma maior importância àqualidade de vida do doente transplantado. Por defini-ção, em questões de saúde, a qualidade de vida de umdoente relaciona-se com o impacto que o estado de saú-de tem sobre o seu bem estar objectivo e subjectivo9.Numerosos sistemas de avaliação da qualidade de vidatêm sido propostos ao longo dos anos. Entre as diver-sas escalas de qualidade de vida destacam-se a WorldHealth Organization WHOQOL-10020 e a EORTC Qualityof Life Questionaire36.

A maioria dos estudos existentes são unânimes emafirmar que o transplante hepático trás ao doente umagrande melhoria na sua qualidade de vida20,24,37,85, so-bretudo nos primeiros anos do pós-transplante28, mastambém se tem tornado evidente que nem todos os do-entes apresentam uma igual melhoria da qualidade devida, havendo factores que condicionam estas diferen-ças.

Vários estudos apontam que a qualidade de vida épior nos doentes transplantados infectados pelo vírusda hepatite C37,86, enquanto que noutros aquela é me-nor para os doentes com doença hepática alcoólica5,9.Vários estudos concluíram que a história psiquiátricaprévia podia também influenciar negativamente a quali-dade de vida pós-transplante, quer através de uma piorevolução clínica9,15,16,29,30,32,33, quer através de umaumento da morbilidade psiquiátrica pós--transplante20,21,33,36.

Estes factores de risco não são modificáveis, masmuitos estudos têm comprovado que existem outros fac-tores, modificáveis, que podem ser determinantes paraa qualidade de vida dos doentes, destacando-se:

- Estado neuropsiquiátrico do doente transplan-tado

Como referido antes neste artigo, as perturbaçõespsiquiátricas são frequentes no doente com transplan-te hepático (quer no período pré, quer no período póstransplante). Embora o estado neuropsiquátrico melho-re bastante após o transplante, perturbações psiquiá-tricas como a depressão, a ansiedade e o delirium sãofrequentes no período pós-transplante e podem preju-dicar gravemente a qualidade de vida do doente.

O estado psiquiátrico pós-transplante relaciona-sesegundo vários estudos com o estado psiquiátrico pré--transplante, havendo características psiquiátricas/psi-cológicas no período pré-transplante, como aalexitímia21, a ansiedade20,28, e determinados traços depersonalidade (neuroticismo)36,44 que se associam a ummaior número de perturbações psiquiátricas pós--transplante. Noutros estudos comprovou-se que oapoio psicofarmacológico e psicoterapêutico pós--transplante se associava a um melhor prognóstico psi-quiátrico e a uma melhor qualidade de vida28,36.

O estado psiquiátrico do doente também pode influ-enciar negativamente a sua adesão e, consequentemen-te, a sua evolução clínica1,9,28 e a sua qualidade devida1,28.

- Suporte socialO suporte social é fundamental nos doentes trans-

plantados, sobretudo nos doentes com perturbaçõespsiquiátricas ou com alterações cognitivas. Nestes ca-sos é fundamental existir um cuidador que acompanheo doente nas suas novas tarefas diárias desde a medi-cação até à reinserção social1,28,86,87.

- PlanificaçãoEste factor, muitas vezes esquecido, é determinante

para uma boa evolução do doente transplantado. Sim-ples tarefas, como as idas frequentes à consulta, a pla-nificação criteriosa dos recursos a despender com a me-dicação, a reorganização sócio-ocupacional e do estilode vida, a planificação dos seguros, entre outros, po-dem ser muito importantes para uma boa evolução dodoente e para a sua qualidade de vida28.

- Dieta e ExercícioFoi já demonstrado que a malnutrição constitui um

factor de risco importante para morbilidade e mortalida-de pós-transplante88. O exercício pode ajudar a preve-nir as complicações cardiovasculares que os doentesmuitas vezes apresentam no período pós-


175

-transplante28,88. A educação do doente em relação aaspectos nutricionais e à prática de exercício físico,podem contribuir para melhorar a sua evolução clínicae a sua qualidade de vida28,88.

- AdesãoEste factor tem, ultimamente, sido muito referido nos

projectos de investigação desta área.A não adesão pode, conforme já referido, ser uma

das principais causas de mortalidade pós-transplante41.Alguns estudos verificaram também que a não adesãose associava a uma pior evolução clínica, ao aumentodo risco de rejeição e de aparecimento de complicaçõescomo a diabetes89. Outros estudos recentes demons-traram também que a não adesão influenciava negativa-mente a qualidade de vida no período pós--transplante1,9,28.

A adesão é determinada por vários factores, entreos quais se destacam factores relacionados com a saú-de mental do doente2,12.

No screening pré-transplante deve ser avaliado onível de adesão pré-transplante, como já referido. Tem--se debatido se os doentes com risco de não adesãopós-transplante devem ou não ser transplantados28,90.Os trabalhos mais recentes, porém, referem que a avali-ação pré-transplante é o momento ideal para identificaros doentes com risco de não adesão e formular estraté-gias para reduzir esse risco, tais como, uma intervençãopsicofarmacológica e psicoterapêutica nos doentes comperturbações psiquiátricas como a depressão e a ansie-dade ou uma intervenção psicoterapêutica directamen-te orientada para melhorar a adesão12.

TRANSPLANTES DE DADOR VIVO

Nos EUA e na Europa, o número de transplanteshepáticos de dador vivo tem aumentado bastante nosúltimos anos8. Isto prende-se fundamentalmente com onúmero crescente de doentes candidatos ao transplan-te e a indisponibilidade de dadores em morte cerebral8.

É consensual, que os dadores devem ser submeti-dos a uma selecção rigorosa, que passa por uma exten-sa avaliação psicossocial, à semelhança do que aconte-ce com os receptores1.

Na avaliação psicossocial é prioritário compreenderse existe algum tipo de coação ou incentivos financei-ros no processo de doação de tecido vivo, que devemconstituir critérios de exclusão. Relativamente a estassituações, é necessário ter um particular cuidado comdadores que já tenham sido abusados física ou sexual-

mente por familiares, uma vez que estes apresentam ummaior risco de serem manipulados por membros da fa-mília ou amigos1. Na mesma linha, é importante per-ceber se o dador possui expectativas de que a doaçãodo tecido vivo possa alterar, de alguma forma, a relaçãocom o receptor ou com o resto da família1. É de salientarque alguns centros apenas aceitam como dadores detecido vivo pessoas que não tenham relação familiar ouafectiva com o receptor1.

Por outro lado, os dadores devem ser informadosdos riscos inerentes a todos os procedimentos médi-cos a que vão ser submetidos. Desta forma, a incapaci-dade de compreensão destes processos e de assinarum consentimento informado tornará inconcebível arealização do transplante1.

A presença de perturbações psiquiátricas no perío-do pré-transplante pode, à semelhança do que aconte-ce com os receptores, influenciar a recuperação da in-tervenção cirúrgica8. Também poderão estar presentesnos dadores, com alguma frequência, perturbações psi-quiátricas no período pós-transplante, nomeadamentedepressão e ansiedade21. Segundo um trabalho deFukunishi, a alexitímia presente no período pré--transplante pode associar-se com o aparecimento deperturbações psiquiátricas no período pós-transplante,quer nos receptores, quer nos dadores21.

Estudos recentes mostraram que os receptores edadores envolvidos num transplante podem apresentarperturbações psiquiátricas no período pós-transplante,que são paradoxais, uma vez que ocorrem na ausênciade qualquer complicação médica. Esta situação, quesurge maioritariamente nos receptores de transplantehepático de dador vivo, foi denominada por Fukunishide Síndroma Psiquiátrico Paradoxal (SPP)8,21

relacionando-se a sua, segundo um estudo de Fukunishi,com a presença de alexitímia no período pré--transplante21.

O seu diagnóstico é feito na presença de quatro cri-térios21:

• Conflitos proeminentes associados com o trans-plante (por exemplo sensação de culpabilidade emrelação ao dador);

• Sintomas de depressão, ansiedade, conversão,somatização, psicose ou de uma perturbação deadaptação;

• Ocorrência tardia, cerca de um ano após o trans-plante;

• Ausência de complicações médicas.


176

CONCLUSÃO

1) A avaliação psiquiátrica dos candidatos ao trans-plante pode aumentar substancialmente a sobrevivên-cia dos doentes, reduzir a taxa de complicações e me-lhorar a sua qualidade de vida, sendo desta forma in-dispensável. O principal objectivo da avaliação psiqui-átrica pré-transplante deverá ser diagnosticar atempa-damente as situações de forma a planear correctamenteo seu tratamento e evitar futuras complicações. Estaavaliação deverá incluir a avaliação psicopatológicageral, a avaliação cognitiva e a avaliação da adesão.Este último item é muito importante, uma vez que a nãoadesão é hoje reconhecida como um factor determinan-te para o aumento da morbilidade e mortalidade, redu-ção da qualidade de vida, aumento dos custos médicose excesso da utilização dos serviços de saúde pelosdoentes transplantados, podendo ser uma causa direc-ta de 21% de todos os insucessos da transplantação e26% de todas as mortes pós-transplante. Entre os prin-cipais determinantes da adesão pós-transplantedestacam-se a história de não adesão pré transplante, osuporte social e a presença de perturbações psiquiátri-cas, quer no período pré, quer no período pós--transplante e o suporte social.

2) As perturbações psiquiátricas no período prétransplante são muito frequentes, sendo a prevalênciade depressão cerca de 33%, de ansiedade clinicamentesignificativa de 34%, de abuso/dependência de álcoolde 59%, de delirium de 24% e de alexitímia de 39%. Adepressão e a ansiedade pré transplante está associadaa uma evolução clínica e a uma qualidade de vida póstransplante desfavoráveis; o alcoolismo pode estar as-sociado a uma evolução clínica desfavorável; algumasformas de delirium podem correlacionar-se com a evo-lução clínica; a alexitímia pré transplante associa-se auma maior prevalência de perturbações psiquiátricaspós-transplante.

A prevalência de perturbações de personalidade prétransplante hepático ronda os 28%. Noutro tipo detransplantes estas situações têm uma menor prevalên-cia (10-15%).

Traços de personalidade, como o neuroticismo po-dem contribuir de forma negativa para a evolução clíni-ca (aumento das taxas de reinternamento e de rejeição)e para a qualidade dos doentes no período pós trans-plante .

Por outro lado, certos tipos de perturbação de per-sonalidade como a perturbação de personalidadeantisocial podem contribuir para o aumento da taxa de

recaída dos doentes alcoólicos transplantados.3) As perturbações psiquiátricas no período pós

transplante também são muito frequentes, sendo a pre-valência da depressão pós transplante cerca de 30%,de ansiedade pós transplante 26%, de delirium 30%, dePTSD 6,4% e de psicose 7,5%. A presença de depres-são ou ansiedade pós transplante pode associar-se auma qualidade de vida significativamente reduzida. Ataxa de recaída do alcoolismo pós transplante é de cer-ca de 29%, embora varie muito entre os diferentes estu-dos devido ao tipo de doentes incluídos (com diferentecomorbilidade psiquiátrica e médica e suporte social),aos diferentes critérios de recaída e ao momento emque a recaída é acedida. A recaída alcoólica pós trans-plante é uma situação muito grave, podendo associar--se a complicações médicas irreversíveis.

Muitos dos sintomas psiquiátricos no período póstransplante podem ser secundários à medicação admi-nistrada neste período (sobretudo os imunossupresso-res), devendo por isso fazer-se um diagnóstico diferen-cial cuidado.

4) Os doentes hepáticos apresentam alterações me-tabólicas importantes, facto que determina alteraçõesnos mecanismos farmacocinéticos dos fármacos a elesadministrados. Assim, dever-se-á ter cuidado com a me-dicação psiquiátrica administrada nestes doentes, pri-vilegiando psicofármacos que não sejam metabolizadospelo fígado, que tenham uma menor semivida e que apre-sentem uma menor ligação a proteínas plasmáticas. En-tre os antidepressivos, é preferível o uso da paroxetina,entre os estabilizadores de humor o uso do lítio, entreos ansiolíticos e hipnóticos o uso de oxazepam, delorazepam ou de temazepam, entre os antipsicóticos ouso do haloperiodol, do amisulpride ou do sulpiride eentre as medicações para prevenir a recaída do alcoo-lismo o uso de acamprosato.

5) À medida que as técnicas se foram aperfeiçoan-do, e a sobrevivência aumentando, foi atribuída umamaior importância à qualidade de vida do doente trans-plantado. A maioria dos estudos existentes são unâni-mes em afirmar que o transplante hepático traz ao doen-te uma grande melhoria na sua qualidade de vida. Po-rém, também se tem tornado evidente que nem todos osdoentes apresentam uma igual melhoria desse parâme-tro, havendo factores que condicionam estas diferen-ças, nomeadamente o estado neuropsiquiátrico e o acom-panhamento psiquiátrico do doente transplantado, osuporte social, a planificação, a dieta e exercício e aadesão à terapêutica.


177

6) O número de transplantes hepáticos de dador vivotem aumentado bastante nos últimos anos.

É consensual que os dadores devem ser submeti-dos a uma selecção rigorosa, que passa por uma exten-sa avaliação psicossocial, à semelhança do que aconte-ce com os receptores1. Entre os principais factores quesão desfavoráveis à aceitação de dadores vivosdestacam-se a coação ou incentivos financeiros no pro-cesso de doação do tecido vivo e a incapacidade decompreensão dos riscos inerentes a todos os procedi-mentos médicos a que vão ser submetidos.

Devido à importância que as perturbações psiquiá-tricas pré e pós transplante poderão ter sobre a evolu-ção clínica e a qualidade de vida do doente transplanta-do, ao tipo de patologia psiquiátrica que estes doentesapresentam, aos sintomas médicos ou secundários àmedicação usada (que podem simular sintomas psiqui-átricos) e ao seu estado metabólico frágil, é essencialque os doentes transplantados, assim como os dadoresde tecido vivo, tenham um seguimento psiquiátrico es-pecializado ao longo de todo o processo que antecedee pós cede a intervenção cirúrgica.

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