18 qual o benefício do tratamento adjuvante em pacientes com resposta completa patológica no ca...
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Frederico Perego Costa, MD
Medical Oncologist, Centro de Oncologia Hospital Sírio LibanêsDirector of Clinical Research, Instituto Brasileiro de Pesquisa em Câncer
São Paulo - Brazil
Qual o benefício do tratamento adjuvante em pacientes com
resposta completa patológica no Ca de reto
Sobrevida global por tratamento efetuado
Gunderson, JCO 2004
Local recurrence Overall recurrence
TME 5% 22%
Conv. Surg + RXT 25% 62,7%
Conv Surg + CTRXT 13,5% 41,5%
Heald Lancet 1986MacFarlane Lancet 1993
290 casos consecutivos de 1978-1991 NCCTG trial
Grupos de riscoGrupo de Risco TNM (%) SG 5a Local Distância
Baixo T1/N0 - T2/N0 90 5 10
Intermediário T1-2/N1 - T3/N0 65-7 7-9 15-20
Moderado T1-2/N2 – T3/N1 48-58 8-12 28-31
alto T4/N0
Alto T3/N2 –T4/N1-2 30-36 14-17 39-53
Gunderson, JCO 2004
Circunferential margin & local recurrence
Bernstein Br J Surg 2009
Índices de recorrência conforme margem circunferencial por estadio
Nagtegaal Am J Surg Pathol 2002
Tratamento pré-operatórioRadioterapia exclusiva vs Quimio-
radiaçãoEORTC – 22921Tumores ressecáveis T3-4
Rxt RxT+QT valor de p
Pacientes 476 473
RP completa 5,3% 13,7% <0,0001
< T3 42,4% 57,1% <0,0001
Bosset, JCO 2005
3,791 pac 5 anos (%) Cir Rxt Rxt/Qt Qt p
IIIa T1-2 N1 41 67 (78-83) 85 0,001
IIIc T1-2 N2 20 60 (44-77) 43
IIa T3 N0 65 62 (74-80) 84 0,001
IIIb T3 N1 40 50 (61-73) 52
IIIc T3 N2 24 22 (42-50) 45
IIb T4 N0 0 33 (58-80) 70 0,001
IIIb T4 N1 50 40 (31-57) 29
IIIc T4 N2 - 0 (29-53) 25
Sobrevida global em 5 anos conformeestadiamento e tratamento efetuado
Gunderson, JCO 2004
Fatores prognósticos em tratamento pré-operatório
Sobrevida GlobalSobrevida Global Risco relativoRisco relativovalor devalor de p p
(IC 95%)(IC 95%)Resposta patológica Resposta patológica >> 95% 95% 3,1 (1,2 - 8,5)3,1 (1,2 - 8,5) 0,030,03Status LinfonodalStatus Linfonodal 1,6 (1,2 – 2,0)1,6 (1,2 – 2,0) 0,020,02
IAL/IPN*IAL/IPN* 1,4 (1,1 – 1,8)1,4 (1,1 – 1,8) <0,001<0,001
Sobrevida Livre de RecorrênciaSobrevida Livre de Recorrência
Resposta patológica Resposta patológica >> 95% 95% 3,2 (1,2 - 8,6)3,2 (1,2 - 8,6) 0,020,02Status LinfonodalStatus Linfonodal 1,7 (1,3 – 2,2)1,7 (1,3 – 2,2) <0,001<0,001IAL/IPNIAL/IPN 1,4 (1,1 – 1,9)1,4 (1,1 – 1,9) <0,014<0,014
* * Invasão angio-linfática e peri-neuralInvasão angio-linfática e peri-neuralGuillem Ann Surg 2005
Sobrevida global conforme resposta patológica
Guillem Ann Surg 2005
Resultado - ACCORD
RT – Cap RT – CapOx
Tox G3/4 11% 25% < 0,0001Rx planejada 99% 90%Res. Cirur 98% 99%LAR 73% 76%pRC 14% 19% 0,11qRC 30% 41% 0,008Mar circ 2mm 19% 9% 0,017
Gerard J Clin Oncol 2010
Resultado - STAR
RT – FU RT – OxFU
Tox G3/4 8% 24% <0,001Rx planejada 97% 90%Res. Cirur 96% 96%LAR 72% 73%pRC 16% 16%
Resultado – CAO/ARO/AIO-04
1236 pacientes
RT – FU RT – Ox/FU
RXT G3/4 20% 23% <0,001Diar G3/4 8% 12%TX QT/R 79%/96% 85%/94% pRC 13% 17% 0,038
Rodel Lancet Oncol 2012
MRC CR07 – MRC CR07 – NICI-CTG C016NICI-CTG C016
Selection Tx based on risk Selection Tx based on risk groupgroup
Sebag-Montefiore, Lancet 373:811, Sebag-Montefiore, Lancet 373:811, 20092009
Pre-opRXT
Post-op RXT
HR(95% CI)
# pat 674 6765y LR (%) 4,7 11,5 0,39
5y DFS (%) 73,6 66,7 0,765y OS (%) 70,3 67,9 0,91
Obs:
• TME performed in 93%• adjuvant CT (FU) performed in
stage III patients• 40% in pre-op• 45% in post-op
MRC CR07 – NICI-CTG C016MRC CR07 – NICI-CTG C016Selection treatment based on risk groupSelection treatment based on risk group
Sebag-Montefiore, Lancet 2009Sebag-Montefiore, Lancet 2009
3y LR Pre-opRXT
Post-op RXT
HR(95% CI)
CM (3y LR)
involved 13,8% 20,7% 0,64
Non-inv. 3,3% 8,9% 0,36
Tu. position
> 10 cm 1,2% 6,2% 0,19
>5-10 cm 5,0% 9,8% 0,50
0-5 cm 4,8% 10,4% 0,45
TNM
I 1,9% 2,8% 0,68
II 1,9% 6,4% 0,29
III 7,4% 15,4% 0,46
Papel da quimioterapia sistêmica
Adjuvância Radioterapia (45 Gy)
Quimioterapia
– 5-FU, 350 mg/m²/dia
– leucovorin, 20 mg/m²/dia EV em bolus por 5 dias
– Adjuvante por 4 ciclos no pós-operatório
Randomização 2 x 2:
– Rx vs QtRx
– QT adj vs Obs
Bosset NEJM 2006
Bosset NEJM 2006
Impacto na Sobrevida Global Tratamento combinado
Adjuvância
Petersen Cochrane 2012
Cochrane: Tratamento Adjuvância
SG
SLP
Tiselius Ann Oncol 2012
Registro Suécia – Cancer RetalTratamento Adjuvância
HR 0,65
Estudo N SLP Ganho HR (IC95%) p-value Comparação
MOSAIC 2.246 5 anos 7,5% 0,78 (0,65-0,93)1 0,005 LV25FU vs FOLFOX
NSABP-C07 2.492 4 anos 6,2% 0,80 (0,63-0,93) <0,004 FULV vs FLOX
PETACC-3 2.094 5 anos 2,4% 0,90 (0,79-1,02) 0,106 LV25FU vs FOLFIRI
CALGB 89803 1.264 5 anos -2,0% ND 0,85 FU/LV vs IFL
Nordlinger et al. Lancet 371:1007, 2008Andre at al J Clin Oncol 2009 (prelo)
Kuebler at al J Clin Oncol 25:2156, 2007
Van Cutsen at al J Clin Oncol 2009 (prelo)Saltz at al J Clin Oncol 25:3456, 2007
1. Sobrevida global em 6 anos – HR 0,84; p=0,046
Tratamento Adjuvante
Conclusões
Adjuvância com quimioterapia deve ser considerada nos pctes de alto risco
O esquema de adjuvância com quimioterapia deve seguir o descrito para câncer do colon
totalizando 6 meses de tratamento.
