aula desobediência patológica

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Patológica Patológica Cláudio Costa Cláudio Costa Coordenador da Residência de Coordenador da Residência de Psiquiatria Psiquiatria da Infância e Adolescência da Infância e Adolescência Centro Psíquico da Adolescência e Centro Psíquico da Adolescência e Infância Infância CEPAI-FHEMIG-BELO HORIZONTE-MG CEPAI-FHEMIG-BELO HORIZONTE-MG VII Congresso Brasileiro de Psiquiatria Biológica VII Congresso Brasileiro de Psiquiatria Biológica XX Simpósio Latino-americano de Psiquiatria Biológica XX Simpósio Latino-americano de Psiquiatria Biológica Belo Horizonte-MG Belo Horizonte-MG 2007 2007

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Desobediência Desobediência PatológicaPatológica

Cláudio Costa Cláudio CostaCoordenador da Residência de PsiquiatriaCoordenador da Residência de Psiquiatria

da Infância e Adolescênciada Infância e AdolescênciaCentro Psíquico da Adolescência e InfânciaCentro Psíquico da Adolescência e Infância

CEPAI-FHEMIG-BELO HORIZONTE-MGCEPAI-FHEMIG-BELO HORIZONTE-MG

VII Congresso Brasileiro de Psiquiatria BiológicaVII Congresso Brasileiro de Psiquiatria BiológicaXX Simpósio Latino-americano de Psiquiatria BiológicaXX Simpósio Latino-americano de Psiquiatria Biológica

Belo Horizonte-MGBelo Horizonte-MG20072007

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Desobediência PatológicaDesobediência Patológica

- Doutor, vim aqui para o senhor me Doutor, vim aqui para o senhor me dizer se o problema de meu filho é dizer se o problema de meu filho é para ser tratado com remédio ou para ser tratado com remédio ou couro.couro.

- Remédio ou couro?Remédio ou couro?- É. Remédio, se for doença. Couro, se É. Remédio, se for doença. Couro, se

for falta de castigo, falta de a gente for falta de castigo, falta de a gente bater mais nele.bater mais nele.

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Desobediência PatológicaDesobediência Patológica

Desobediência: comportamento Desobediência: comportamento caracterizado por incapacidade caracterizado por incapacidade de seguir regras ou acatar ordensde seguir regras ou acatar ordens– ocasionalocasional– reativo (endereçado ou não)reativo (endereçado ou não)– impulsivo/constanteimpulsivo/constante– opositor/desafiadoropositor/desafiador– transgressortransgressor

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Desobediência PatológicaDesobediência Patológica

Desobediência normal ou transtorno Desobediência normal ou transtorno psicopatológico?psicopatológico?– Aspectos socio-educativos: novos padrões Aspectos socio-educativos: novos padrões

de interação pais/autoridades x de interação pais/autoridades x crianças/adolescentescrianças/adolescentes

– Manifestações sintomáticas de:Manifestações sintomáticas de: Momento evolutivoMomento evolutivo Déficits cognitivosDéficits cognitivos Transtorno neuro-psicológico/psiquiátricoTranstorno neuro-psicológico/psiquiátrico Constelação conflitiva (aspectos psicológicos)Constelação conflitiva (aspectos psicológicos)

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Desobediência PatológicaDesobediência PatológicaAspectos da Psicologia EvolutivaAspectos da Psicologia Evolutiva

A incapacidade para observar regras e A incapacidade para observar regras e proibições pode ser entendida como um proibições pode ser entendida como um transtorno do controle dos impulsos:transtorno do controle dos impulsos:

Educar: etim. Educar: etim. exex (sentido de tirar, afastar) + (sentido de tirar, afastar) + ducereducere (conduzir, levar). Educar, portanto, (conduzir, levar). Educar, portanto, poderia ser definido como “poderia ser definido como “conduzir para foraconduzir para fora” ” da natureza, aculturar, sociabilizar, domar os da natureza, aculturar, sociabilizar, domar os impulsos, controlar as pulsões. Trata-se de um impulsos, controlar as pulsões. Trata-se de um processo doloroso que supõe, da parte do processo doloroso que supõe, da parte do educando, aceitação de limites, adiamento das educando, aceitação de limites, adiamento das satisfações, etc.satisfações, etc.

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Desobediência PatológicaDesobediência PatológicaAspectos da Psicologia EvolutivaAspectos da Psicologia Evolutiva

A capacidade de obedecer é, portanto, A capacidade de obedecer é, portanto, condição de educabilidade, e supõe a condição de educabilidade, e supõe a aquisição de inibição e autocontrole, com as aquisição de inibição e autocontrole, com as seguintes capacidades:seguintes capacidades:– Inibir emoçõesInibir emoções– Criar motivação para alcançar objetivosCriar motivação para alcançar objetivos– Seguir regras criadas por outrosSeguir regras criadas por outros– Criar e trocar regras com os outrosCriar e trocar regras com os outros– Organizar comportamentos visando o futuro: Organizar comportamentos visando o futuro:

adiamento do prazer imediatoadiamento do prazer imediato– Saber esperar a sua vezSaber esperar a sua vez

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Desobediência Desobediência PatológicaPatológica

Aspectos da Psicologia EvolutivaAspectos da Psicologia Evolutiva

A criança de 3 a 5 anos:A criança de 3 a 5 anos:Estágio do Personalismo (Wallon)Estágio do Personalismo (Wallon)

No período dos três aos cinco anos (denominado por No período dos três aos cinco anos (denominado por WallonWallon de de personalismopersonalismo), ocorre incremento da ), ocorre incremento da emoção, objetivando a aquisição da identidade. emoção, objetivando a aquisição da identidade.

A criança se expressa em oposição ao outro, dizendo A criança se expressa em oposição ao outro, dizendo nãonão a tudo e aprende a delimitar o que é ela e o que a tudo e aprende a delimitar o que é ela e o que é o outro, iniciando o uso dos pronomes (eu, meu, é o outro, iniciando o uso dos pronomes (eu, meu, teu). teu).

Ao mesmo tempo em que deseja diferenciar-se dos Ao mesmo tempo em que deseja diferenciar-se dos demais, percebe a profunda dependência que tem em demais, percebe a profunda dependência que tem em relação à sua família. relação à sua família.

Momentos de oposição se alternam com atitudes de Momentos de oposição se alternam com atitudes de sedução, quando a criança busca aceitação e amor sedução, quando a criança busca aceitação e amor dos pais. dos pais.

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Desobediência Desobediência PatológicaPatológica

Aspectos da Psicologia EvolutivaAspectos da Psicologia Evolutiva

Padrões comportamentais das crianças com Padrões comportamentais das crianças com dificuldade de inibir impulsos até 5 anos:dificuldade de inibir impulsos até 5 anos:– Bebês com tendência a ser “nervosos”Bebês com tendência a ser “nervosos”– Crianças:Crianças:

NegativistasNegativistas ObstinadasObstinadas ControladorasControladoras DesafiadorasDesafiadoras Dificuldade de fazer transições, mudançasDificuldade de fazer transições, mudanças Preferência pela repetiçãoPreferência pela repetição Mais “nervosas” e rancorosasMais “nervosas” e rancorosas Às vezes compulsivas e perfeccionistasÀs vezes compulsivas e perfeccionistas

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Desobediência PatológicaDesobediência PatológicaAspectos da Psicologia EvolutivaAspectos da Psicologia Evolutiva

Quando a criança Quando a criança Já conhece a autoridade do adultoJá conhece a autoridade do adulto Não oculta sua faltaNão oculta sua falta Compreende intelectualmente a proibiçãoCompreende intelectualmente a proibição Sabe da necessidade de acatar as ordensSabe da necessidade de acatar as ordens Já experimentou conseqüências: irritabilidade Já experimentou conseqüências: irritabilidade

dos pais, castigos, privações, etc.dos pais, castigos, privações, etc.

E mesmo assim mantém E mesmo assim mantém comportamento opositor, este comportamento opositor, este comportamento pode ser classificado comportamento pode ser classificado como “desobediência patológica”. como “desobediência patológica”.

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Desobediência PatológicaDesobediência Patológica

Caracterização:Caracterização: A criança comete a falta repetidas vezes: tão A criança comete a falta repetidas vezes: tão

logo são admoestadas, volta a fazer o que lhe logo são admoestadas, volta a fazer o que lhe foi proibido: “não registra o que se lhe diz”.foi proibido: “não registra o que se lhe diz”.

Parece não compreender porque é castigada e Parece não compreender porque é castigada e demonstra sentir que é injustamente tratadademonstra sentir que é injustamente tratada

Não há eficácia nos castigos, sejam físicos, Não há eficácia nos castigos, sejam físicos, sejam de privaçãosejam de privação

Reage ‘catastroficamente’ com reações Reage ‘catastroficamente’ com reações exageradas frente aos limites, repreensões e exageradas frente aos limites, repreensões e castigos impostoscastigos impostos

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Desobediência Desobediência PatológicaPatológica

Aspectos da Psicologia EvolutivaAspectos da Psicologia Evolutiva

Considerar as condições da desobediência, antes de Considerar as condições da desobediência, antes de considerar como patológica:considerar como patológica:

Como meio de se auto afirmarComo meio de se auto afirmar Para manipular o adultoPara manipular o adulto Porque não entende as ordensPorque não entende as ordens Porque não sabe executar o que lhe foi Porque não sabe executar o que lhe foi

pedido pedido Porque as ordens são pouco razoáveis Porque as ordens são pouco razoáveis

e, portanto, incompreensíveis para a e, portanto, incompreensíveis para a criançacriança

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Desobediência Desobediência PatológicaPatológica

Aspectos PsiquiátricosAspectos Psiquiátricos

Podemos encontrar a “desobediência Podemos encontrar a “desobediência patológica” patológica” principalmenteprincipalmente em quatro em quatro grandes grupos de transtornos grandes grupos de transtornos psiquiátricospsiquiátricos

1.1. Transtorno de conduta – F 91Transtorno de conduta – F 912.2. Transtorno Desafiador de Oposição – F Transtorno Desafiador de Oposição – F

91.3 (um dos sub-itens de F 91)91.3 (um dos sub-itens de F 91)3.3. TDAH – F 90 – comorbidade de até 65%TDAH – F 90 – comorbidade de até 65%4.4. TB – alguns sintomas do quadro TB – alguns sintomas do quadro

maníacomaníaco

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Desobediência Desobediência PatológicaPatológica

Aspectos PsiquiátricosAspectos Psiquiátricos

Transtornos de condutaTranstornos de conduta – características – características gerais:gerais:– Padrão repetitivo de conduta anti-social,Padrão repetitivo de conduta anti-social,– Conduta agressiva ouConduta agressiva ou– Conduta desafiadoraConduta desafiadora– Com violações importantes das expectativas sociais Com violações importantes das expectativas sociais

apropriadas à idade do indivíduo e,apropriadas à idade do indivíduo e,– Portanto, mais graves que as travessuras infantis ou Portanto, mais graves que as travessuras infantis ou

rebeldia dos adolescentesrebeldia dos adolescentes

– Pode anteceder Transtorno de Personalidade Anti-Pode anteceder Transtorno de Personalidade Anti-socialsocial

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Desobediência Desobediência PatológicaPatológica

Aspectos PsiquiátricosAspectos Psiquiátricos

Transtornos de Conduta (cont):Transtornos de Conduta (cont):– Número excessivo de brigasNúmero excessivo de brigas– Crueldade com animais ou outras pessoasCrueldade com animais ou outras pessoas– Destruição grave de propriedadesDestruição grave de propriedades– Comportamento incendiárioComportamento incendiário– RoubosRoubos– MentirasMentiras– Cabular aulasCabular aulas– Fugas de casaFugas de casa– Comportamento provocativo, Comportamento provocativo, desafiador e desafiador e

desobediência grave e persistentedesobediência grave e persistente

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Desobediência PatológicaDesobediência PatológicaAspectos PsiquiátricosAspectos Psiquiátricos

Transtorno Desafiador Opositivo (TDO)Transtorno Desafiador Opositivo (TDO) padrão recorrente de comportamento negativista, desafiador, padrão recorrente de comportamento negativista, desafiador,

desobediente e hostil para com figuras de autoridade, que persiste desobediente e hostil para com figuras de autoridade, que persiste por pelo menos 6 meses (Critério A) e por pelo menos 6 meses (Critério A) e

ocorrência freqüente de pelo menos quatro dos seguintes ocorrência freqüente de pelo menos quatro dos seguintes comportamentos: comportamentos:

perder a paciência (Critério A1), perder a paciência (Critério A1), discutir com adultos (Critério A2), discutir com adultos (Critério A2), desafiar ativamente ou recusar-se a obedecer a solicitações ou desafiar ativamente ou recusar-se a obedecer a solicitações ou

regras dos adultos (Critério A3), regras dos adultos (Critério A3), deliberadamente fazer coisas que aborrecem outras pessoas deliberadamente fazer coisas que aborrecem outras pessoas (Critério A4), (Critério A4), responsabilizar outras pessoas por seus próprios erros ou mau responsabilizar outras pessoas por seus próprios erros ou mau

comportamento (Critério A5), comportamento (Critério A5), ser suscetível ou facilmente aborrecido pelos outros (Critério A6), ser suscetível ou facilmente aborrecido pelos outros (Critério A6), mostrar-se enraivecido e ressentido (Critério A7) oumostrar-se enraivecido e ressentido (Critério A7) ou ser rancoroso ou vingativo (Critério A8). ser rancoroso ou vingativo (Critério A8).

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Desobediência Desobediência PatológicaPatológica

Aspectos PsiquiátricosAspectos Psiquiátricos

Prevalência do TDOPrevalência do TDO– 2 a 6% na população infantil2 a 6% na população infantil

Comorbidade:– TDAH + TDO = 40 a 60%TDAH + TDO = 40 a 60%– TDAH + TDO + TC = 30 a 50%TDAH + TDO + TC = 30 a 50%[F. Sell-Salazar REV NEUROL 2003; 37: 353-8]

Mais comum em meninos (antes da puberdade)

Acometimento igual em ambos os sexos (após)

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Desobediência Desobediência PatológicaPatológica

Aspectos PsiquiátricosAspectos Psiquiátricos

DescritorDescritor TDAHTDAH TC/TDOTC/TDOHostilidade para com os Hostilidade para com os paispais

-- ++

DestrutividadeDestrutividade -- ++Distração/desatençãoDistração/desatenção ++ --Dificuldade escolarDificuldade escolar ++++ - - ou ou ++Sentimento de culpaSentimento de culpa ++ --Comportamento anti-social na Comportamento anti-social na famíliafamília -- - - ou ou ++

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Desobediência Desobediência PatológicaPatológica

TratamentoTratamento

Tratamento:Tratamento: Manejo comportamentalManejo comportamental Orientação dos paisOrientação dos pais Desenvolvimento da auto-estimaDesenvolvimento da auto-estima Psicofarmacologia para condições Psicofarmacologia para condições

associadasassociadas

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Desobediência Desobediência PatológicaPatológica

TratamentoTratamento O transtorno desafiador opositivo não pode ser O transtorno desafiador opositivo não pode ser

resolvido, simplesmente, com uma resolvido, simplesmente, com uma determinada medicação. determinada medicação.

O tratamento requer alianças de profissionais O tratamento requer alianças de profissionais da área psi, educadores, pais e todos que da área psi, educadores, pais e todos que estão envolvidos com a criança ou estão envolvidos com a criança ou adolescente.adolescente.

Uma das medidas educativas mais Uma das medidas educativas mais importantes é que os pais aprendam a ser importantes é que os pais aprendam a ser mais consistentes em suas ordens, que mais consistentes em suas ordens, que aceitem seus filhos, demonstrando real aceitem seus filhos, demonstrando real interesse. Isso é quase impossível quando os interesse. Isso é quase impossível quando os comportamentos disruptivos são muito comportamentos disruptivos são muito freqüentes e graves. freqüentes e graves.

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Desobediência Desobediência PatológicaPatológica

TratamentoTratamento

Cabe ao profissional considerar a Cabe ao profissional considerar a presença de comorbidades, tais presença de comorbidades, tais como TDAH, Transtorno de Humor, como TDAH, Transtorno de Humor, Transtorno Ansioso. Associar o Transtorno Ansioso. Associar o tratamento dessas condições co-tratamento dessas condições co-existentes às condutas psico-existentes às condutas psico-pedagógicas aumentará a chance pedagógicas aumentará a chance de sucesso, até mesmo o de sucesso, até mesmo o desaparecimento do transtorno. desaparecimento do transtorno.

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Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MGDr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG

Muito obrigado!Muito obrigado!

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