terapia fotodinâmica como adjuvante ao

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R. Periodontia - Junho 2010 - Volume 20 - Nmero 02

INTRODUO

A doena periodontal crnica uma desordem

inflamatria causada por microrganismos do biofilme

dental que podem levar destruio do ligamento

periodontal e do osso de suporte adjacente, ao au-

mento patolgico da profundidade do sulco gengival

e, consequentemente, formao de bolsa

periodontal e perda de insero (Susin et al., 2005).

O tratamento convencional dessa patologia

realizado pela raspagem e alisamento radicular (RAR),

sendo a inter veno cirrgica e a terapia

antimicrobiana indicadas apenas em casos especfi-

cos. Entretanto, o advento de outras opes efica-

zes para a terapia periodontal necessrio devido

existncia de limitaes de acesso a reas de furcas,

concavidades, sulcos, stios distais de molares e bol-

sas profundas encontradas durante a terapia

periodontal convencional (Aoki et al. 2004; Takasaki

et al., 2009). O aumento da resistncia bacteriana a

antibiticos tambm justificaria o surgimento de al-

ternativas para o tratamento periodontal consagra-

do (Perussi, 2007; Ishikawa et al., 2009).

Nesse contexto, a terapia fotodinmica (TFD),

alm de no induzir resistncia bacteriana, surge

como um mtodo de reduo microbiana, com m-

nimos efeitos colaterais e sistmicos (Yamada et al.,

TERAPIA FOTODINMICA COMO ADJUVANTE AOTRATAMENTO PERIODONTAL NO CIRRGICOPhotodynamic therapy adjuvant to non-surgical periodontal treatment

Maybel Lages Balata1, rica Del Peloso Ribeiro3, Sandro Bittencourt3, Urbino da Rocha Tunes2

RESUMO

O tratamento convencional da doena periodontal

feito pela raspagem e alisamento radicular (RAR). No en-

tanto, este procedimento apresenta limitaes como, difi-

culdade de acesso a reas de furcas, bolsas profundas e

stios distais de molares. Nesse sentido, a terapia

fotodinmica (TFD) poderia ser benfica, pois no induz

resistncia bacteriana e surge como um mtodo de redu-

o microbiana por necrose celular, por meio da associao

de uma fonte de luz (laser) e um agente fotossensibilizante.

Esta tcnica apresenta mnimos efeitos colaterais e

sistmicos, sendo capaz de aumentar o conforto do paci-

ente reduzindo a necessidade de retalhos, o tempo de tra-

tamento e o risco de bacteremias. A despeito dessas quali-

dades, estudos clnicos controlados ainda so requeridos

para que se estabelea um protocolo de uso da TFD que

seja efetivo, seguro e que proporcione benefcios significa-

tivos quando comparado terapia convencional. O objeti-

vo deste trabalho fazer uma reviso de literatura sobre os

efeitos da TFD como adjuvante ao tratamento periodontal

no-cirrgico.

UNITERMOS:

1 Mestranda em Periodontia da Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica(EBMSP), Salvador, BA

2 Professor titular e coordenador do Curso de Odontologia da EBMSP, Salvador, BA

3 Professor adjunto do Curso de Odontologia da EBMSP, Salvador, BA

Recebimento: 19/04/10 - Correo: 04/05/10 - Aceite: 01/06/10

terapia fotodinmica, periodontite cr-

nica, raspagem subgengival. R Periodontia 2010; 20:22-32.

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R. Periodontia - 20(2):22-32

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2004). Almeida et al., (2006), enfatizam a existncia de efei-

tos favorveis na utilizao dessa terapia como mtodo

adjuvante ao tratamento periodontal convencional. Os au-

tores explicam que o procedimento aumenta o conforto do

paciente por ser benfico nos locais de difcil acesso, redu-

zindo a necessidade de retalhos, o tempo de tratamento e o

risco de bacteremias.

A ao antimicrobiana dos lasers de baixa potncia s

comeou a ser efetivamente estudada na ltima dcada,

quando, com o objetivo de causar a morte seletiva das clu-

las tumorais, a TFD foi inicialmente idealizada para o trata-

mento do cncer. Tempos depois, a odontologia passou a

utiliz-la com o objetivo de destruir as bactrias envolvidas

no desenvolvimento da crie e da doena periodontal (Zanin

et al., 2003).

A pequena quantidade de estudos clnicos em huma-

nos com TFD utilizou diferentes metodologias. Os estudos

no possuem padronizao dos parmetros do laser e das

concentraes dos fotossensibilizadores empregados. Estes

estudos, portanto, revelaram resultados conflitantes

Diante disso, o objetivo deste trabalho , por meio de

uma reviso de literatura, apresentar e discutir, embasado

em evidncia cientfica, os efeitos da TFD como adjuvante

ao tratamento periodontal no-cirrgico.

REVISO DE LITERATURA

A TFD caracteriza-se essencialmente pela associao de

uma fonte de luz e um agente fotossensibilizante, e tem o

objetivo de provocar necrose celular e morte microbiana

(Yamada et al., 2004; Ishikawa et al., 2009). O efeito

antimicrobiano atingido quando uma luz de baixa potn-

cia (laser ou LED) promove o surgimento de substncias que

podem danificar e matar a clula alvo ao desencadear a ex-

citao da droga fotossensibilizadora (Zanin & Brugnera Jr,

2007; Takasaki et al., 2009).

O fotossensibilizador administrado ao paciente e, por

si s, no causa dano algum aos tecidos sadios ou doentes.

Todavia, quando uma luz (laser ou LED) aplicada nos teci-

dos que contm a droga, esta ativada e as clulas alvo so

rapidamente destrudas, precisamente nos locais para onde

a irradiao foi direcionada. Assim, uma aplicao cuidado-

sa do feixe de luz pode garantir que a terapia atinja seletiva-

mente os tecidos doentes (Zanin & Brugnera Jr, 2007;

Takasaki et al, 2009).

Para Yamada et al., (2004) um agente fotossensibilizador

ideal deve ser biologicamente estvel, fotoquimicamente efi-

ciente, seletivo e minimamente txico aos tecidos normais.

A penetrao do fotossensibilizador atravs do epitlio e do

tecido conjuntivo pode ser importante uma vez que

periodontopatgenos tambm podem se infiltrar atravs da

barreira epitelial para dentro dos tecidos periodontais. Essa

observao seria uma possvel explicao para a efetividade

da TFD (Sigush et al., 2005).

O fotossensibilizador, aps sua excitao pela fonte de

luz e na presena do oxignio, ao retornar ao seu estado

natural, transfere a energia ao substrato, formando

molculas de vida curta e altamente reativas, como o oxig-

nio singleto. Tais elementos podem provocar srios danos a

microrganismos via oxidao irreversvel de componentes ce-

lulares como a membrana, mitocndrias e ncleo

(Yamada et al., 2004; Sigush et al., 2005 e Lulic et al., 2009).

Sigush et al., (2005) afirmaram que a produo de oxignio

singleto e de outros agentes reativos txicos para as clulas

e bactrias ocorre quando o fotossensibilizador torna-se ati-

vado por meio da luz com um comprimento de onda

especfico.

Alm do efeito bactericida, os lasers de baixa potncia

so reconhecidos por sua ao analgsica, biomoduladora

e anti-inflamatria sobre tecidos duros e moles, e pela res-

taurao do equilbrio biolgico celular e das condies de

vitalidade tecidual (Zanin & Brugnera Jr, 2007; Ishikawa et

al., 2009).

Aoki et al., (2004) afirmaram que um ambiente mais fa-

vorvel para a insero dos tecidos periodontais pode ser

conseguido aps o tratamento da superfcie radicular com

laser.

Entretanto, Schwarz et al., (2003); Aoki et al., (2004) re-

comendam cautela no uso do laser, pois alteraes na raiz

como sulcos e crateras podem ser causadas pelo laser diodo

empregado com altos nveis de energia na presena de san-

gue e elevadas temperaturas. O uso imprprio do laser pode

levar destruio do aparato de insero sadio do fundo

das bolsas periodontais e excessiva cauterizao da su-

perfcie radicular e das paredes gengivais. A superfcie radicular

danificada pode se tornar incompatvel para insero das

clulas e cicatrizao (Aoki et al. 2004).

Estudos in vitro

Pfitzner et al., (2004) testaram a eficcia dos

fotossensibilizadores clorine e6, BLC 1010 e BLC 1014 asso-

ciados ao laser contra periodontopatgenos. Uma elimina-

o completa de bactrias anaerbias como Porphyromonas

gingivalis (Pg), Fusobacterium nucleatum (Fn) e

Capnocytophaga gingivalis (Cg) foi conseguida utilizando o

laser diodo (662nm; 0,335W; 20,1J/cm2; 60 segundos) asso-

ciado a 10 M de clorine e6 e 10 M de BLC 1010. O BLC

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1014 falhou em produzir a zona de inibio e no teste de

viabilidade mostrou menor efeito fotodinmico em compa-

rao com os outros fotossensibilizadores.

O efeito fotodinmico do fotossensibilizador conjugado

clorine e6 + poly-L-lysine associado ao laser diodo (665nm;

50mW/cm2; 15J/cm2; 15 minutos) tambm foi investigado

por Soukos et al., (2003). Os autores submeteram TFD

amostras de placa subgengival coletadas de indivduos com

doena periodontal crnica e de biofilme formado por bac-

trias da espcie Actinomyces naeslundii (An) colhido na su-

perfcie de dentes bovinos. Aproximadamente 90% das es-

pcies bacterianas da placa dental humana foram mortas.

O exame de microscopia revelou um aumento de 50% na

profundidade de penetrao do conjugado (clorine e6+poly-

L-Lysine) dentro do biofilme de An.

Vrios estudos vm comprovando a alta taxa de des-

truio de microrganismos submetidos TFD como Soukos

et al., (2003); Chan & Lai (2003); Komerik et al., (2003);

Pfitzner et al., (2004); Sigush et al., (2005) e Quin et al.,

(2008). Por outro lado, espcies bacterianas como o

Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) se mostram

mais resistentes a essa terapia, quando comparadas a ou-

tras como Pg e Fn (Pfitzner et al., 2004). Visando investigar a

habilidade do fotossensibilizador verde de malaquita combi-

nado com o laser de baixa potncia na eliminao do Aa,

Prates et al., (2007) submeteram culturas dessa bactria

TFD. Foram formados 5 grupos: G1 - controle; G2 - laser;

G3 fotossensibilizador (verde de malaquita 0,01%); G4 -

TFD (verde de malaquita 0,01% por 5 minutos seguido da

aplicao do laser GaAlAs 660nm; 30mW; 5,4J/cm2; 3 minu-

tos); G5 - TFD (verde de malaquita 0,01% por 5 minutos

seguido da aplicao do laser GaAlAs 660nm; 30mW; 9J/

cm2; 5 minutos). O G5 apresentou 99,9% de morte

bacteriana sendo este resultado estatisticamente significante

quando comparado ao G4 (97,2%).

A capacidade bactericida da TFD foi pesquisada por

Chan & Lai (2003), que questionaram sua dependncia em

relao ao comprimento de onda do laser. Amostras de

bactrias Streptococcus sanguis (Ss), Prevotela intermedia (Pi),

Pg, Aa e Fn, foram distribudas em quatro grupos: G1 -

controle; G2 laser; G3 fotossensibilizador (azul de

metileno 0,01%) e G4 TFD. Os lasers utilizados foram He-

Ne (632.8nm; 30mW; 3.2J/cm2; 30 segundos, ou 60 segun-

dos; 6,4 J/cm2), GaAlAs (665nm; 100mW; 10,6 J/cm2;

30 segundos, ou 60 segundos; 21,2 J/cm2) e GaAlAs (830nm;

100mW; 10,6 J/cm2; 30 segundos, ou 60 segundos; 21,2 J/

cm2). A maior eliminao de bactrias ocorreu no G4 com o

laser diodo GaAlAs (665nm; 100mW; 21,2 J/cm2; 60

segundos).

Komerik et al., (2000) relataram a reduo da atividade

de fatores de virulncia como lipopolissacardeos (LPS) e

proteases aps a TFD associada com o fotossensibilizador

azul de toluidina O. Zanin & Brugnera Jr (2007) tambm di-

vulgaram que a TFD parece ter efeito sobre alguns fatores

de virulncia microbianos como os LPS presentes na parede

celular de bactrias gram-negativas.

Estudos em animais

Sigush et al., (2005) para avaliarem o clorine e6 e o

BLC 1010 fizeram um experimento com o laser diodo (662nm;

0,5W; 12,7J/cm2; 3,3 segundos) em ces beagle infectados

com Pg e Fn. Ambos os fotossensibilizadores reduziram sig-

nificativamente a quantidade de Pg e Fn no

grupo teste.

A ao da TFD na reduo da perda ssea alveolar de-

corrente de periodontite foi estudada por Komerik et al.,

(2003). Ratos foram inoculados com Pg e expostos ao laser

diodo (630nm; 0,1W; 6;12;24 e 48J; 1;2;4 e 8 minutos) na

presena de azul de toluidina. A perda ssea encontrada

nos animais tratados com TFD foi significativamente menor

quando comparada ao grupo controle. De forma semelhan-

te, Almeida et al., (2007) evidenciaram que a TFD reduziu a

destruio dos tecidos periodontais ao demonstrarem a ocor-

rncia de menos perda ssea em animais tratados com esse

procedimento.

A eficcia da TFD foi comparada com a RAR em um es-

tudo realizado por Quin et al. (2008). Dezesseis ratos foram

divididos em dois grupos: G1 RAR e G2 TFD (azul de

toluidina 1mg/ml, laser diodo 635nm; 0,26W; 12J/cm2;

159mW/cm2; 75 segundos). Os resultados teraputicos fo-

ram similares entre os dois tratamentos, sugerindo que a

TFD tem um alto potencial de aplicao clnica.

Almeida et al., (2008) desenvolveram um experimento

em ratos com a proposta de avaliar histometricamente a in-

fluncia da TFD na perda ssea em reas de furca. Os ani-

mais foram divididos em 4 grupos: G1 - controle; G2 - azul

de metileno; G3 - laser GaAlAs (685nm; 0,05W;, 0,037W/

cm2; 4,5J/cm2, 2,97J; 120 segundos ) e G4 - TFD. O G4 de-

monstrou menos perda ssea comparado aos outros gru-

pos no 7 dia. No 15 dia os grupos 2 e 4 apresentaram

menos perda ssea do que os outros grupos.

A tabela 1 traz um resumo dos estudos em animais que

utilizaram efetivamente o protocolo da TFD contendo em

ordem cronolgica o nome do autor com o ano de publica-

o, o tipo e concentrao do fotossensibilizador utilizado,

os parmetros do laser, o modelo do estudo, os resultados

principais e as concluses.

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Tabela 1

RESUMO DOS ESTUDOS EM ANIMAIS QUE UTILIZARAM TFD

ARTIGO FOTOSSENSIBILIZADOR LASER MODELO RESULTADOS CONCLUSOPRINCIPAIS

Legenda: G = grupo; GC = grupo controle; GT = grupo teste; L = laser ;Pg =Ppophyromonas gingivalis;Fn = Fusobacterium nucleatum; tto = tratamento

Komerik et al., Azul de toluidina Diodo 630nm, 18 Ratos reduo significante Reduo da perda

2003 0.01, 0.1, 1mg/ml 0.1W, 6,12,24, GC- Pg no nmero vivel de ssea do grupo teste.

48J, 1,2,4,8 min. GT- Pg+TFD Pg no GT, perda

ssea

significativamente

menor no GT

Sigush et al., Clorine e6, BLC 1010 Diodo 662nm, 14 ces beagle G3 e G4 TFD reduziu SS e

2005 0.5W, 3.3 seg G1- NaCl+L reduo significante vermelhido e

por stio, 12,7 G2- L da vermelhido e do suprimiu Pg.

J/cm2 por stio G3- L+Ce6 SS comparado com

G4- L+BLC1010 G2 e G5. G3

G5- Sem tto reduo significante

de Pg e Fn.

Almeida et al., Azul de metileno Diodo 685nm, 120 ratos Anlise TFD reduziu a

2007 100g/ml 0.05W, 120seg, G1- sem tto radiogrfica destruio do tecido

4.5 J/cm2, 2.97 J G2- Azul metileno mostrou periodontal

G3- L reduo significante

G4- TFD da perda ssea no

G4 comparado com

G1 no 5 e 15 dia.

A anlise histolgica

do 15 dia revelou

uma extensa reao

inflamatria crnica

no tecido gengival

no G3.

Quin et al., Azul de toluidina 1mg/ml Diodo 635nm, 16 ratos Reduo significante TFD tem alto

2008 0,26W, GT- TFD da flora bacteriana potencial de

159mW/cm2, GC- RAR total nos 2 grupos. aplicao clnica.

12J/cm2,75 seg Vermelhido, IG,

SS e infiltrado

inflamatrio foram

reduzidos

similarmente nos

2 grupos.

Almeida et al., Azul de metileno Diodo 685nm, 120 ratos G3 demonstrou TFD alternativa eficiente

2008 100 g/ml 0.05W, 120seg, G1- Azul metileno menos perda ssea para controle de perda

0.037W/cm2, G2 - L estatisticamente ssea em furca.

4.5 J/cm2 e 5.94J G3- TFD significante

G4- Sem tto no 7 dia

comparado com os

outros grupos. No

15 dia G1 e G3

demonstraram

menos perda ssea

estatisticamente

significante

comparado com G2

e G4. No 30 dia no

houve diferena

entre os grupos, mas

o G2 mostrou menos

perda ssea.

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Estudos em humanos

Em um ensaio clnico, Andersen et al., (2007) verificaram

que a RAR combinada com a TFD (laser diodo; 670nm;

150mW; 60 segundos; 10-20J/cm2 com azul de metileno

0,005%) melhorou significativamente os parmetros clnicos

investigados; profundidade de sondagem (PS), sangramento

sondagem (SS) e nvel clnico de insero (NIC),12 semanas

aps o tratamento quando comparada com a RAR sozinha.

Os resultados revelaram um ganho no NIC de 0,86 mm; re-

duo na PS de 1,11 mm e uma melhora no SS de 59% no

grupo que foi tratado com RAR+TFD. O grupo da RAR ob-

teve um ganho no NIC de 0,36 mm; reduo na PS de 0,74

mm e melhora no SS de 56%. No grupo da TFD o ganho do

NIC foi de 0,14 mm; 0,67 mm de reduo na PS e melhora

de 73% no SS.

Com o objetivo de conhecer o efeito do azul de toluidina

na TFD, Quin et al., (2008) coletaram amostras de placa

supragengival de 20 pacientes para anlise das bactrias

Leptotrichia buccalis (Lb), Vignals bacillus (Vn), Veillonella (V),

Streptococos (S) e Aa. A morte de 47% a 99% das bactrias

foi obtida pela combinao do azul de toluidina (1mg/ml)

seguida da exposio ao laser diodo (635nm; 212mW/cm2;

12J/cm2; 57 segundos). Os autores sugeriram que a TFD

eficiente para destruir bactrias supragengivais, mas essa eli-

minao varia de um paciente para o outro.

Braun et al., (2008) realizaram um estudo clnico utili-

zando um modelo de boca dividida. Foi realizada terapia

periodontal bsica em toda cavidade oral seguida da aplica-

o da TFD em um dos lados. Foi constatado que, em paci-

entes com periodontite crnica, os resultados clnicos da RAR

podem ser melhorados com o uso adjunto da TFD (laser

diodo 660nm; 100mW; 10 segundos e fotossensibilizador

cloreto de fenotiazina). Aps trs meses de avaliao, houve

uma reduo estatisticamente significante dos parmetros

clnicos como PS, SS, NIC e diminuio do fluxo salivar nos

dois grupos com alto impacto no grupo teste. O grupo con-

trole ganhou menos insero (0,35 mm) comparada ao tes-

te (0,67 mm) e apresentou maior SS (24% e o grupo teste

19%), porm ambos os grupos demonstraram uma reduo

semelhante na PS (0,68 mm no grupo teste, 0,55 mm no

grupo controle considerando bolsas moderadas; e 1,43 mm

no grupo teste, 1,22 mm no grupo controle considerando

bolsas profundas). Quanto recesso gengival no houve

diferenas entre os grupos.

Resultados interessantes foram alcanados por

Christodoulides et al., (2008) ao realizarem um estudo em

pacientes periodontais. Nessa pesquisa o grupo controle foi

submetido RAR, e o grupo teste, exposto TFD (laser diodo

670nm; 75mW; 1 minuto e cloreto de fenotiazina) associada

RAR. Verificou-se que uma nica aplicao da TFD associ-

ada RAR fracassou em melhorar adicionalmente a PS, o

NIC e a quantidade de periodontopatgenos, mas resultou

em uma alta reduo do IG no grupo teste comparado com

o grupo controle nos 3 e 6 meses aps a terapia.

Contudo, Yilmaz et al., (2002) desenvolveram uma pes-

quisa na qual a TFD (laser diodo de GaAlAs, 685nm, 5Hz,

30mW, 1,6J/cm2 e azul de metileno a 0,005%) no promo-

veu maiores benefcios clnicos e microbiolgicos queles con-

seguidos com a RAR isoladamente. Houve uma reduo es-

tatisticamente significante dos indicadores IP, IG, SS e PS nos

grupos RAR+Laser e RAR, alm de uma eliminao

significante na quantidade de anaerbios obrigatrios 32 dias

aps o tratamento.

Oliveira et al., (2007) tambm no encontraram diferen-

as clnicas entre pacientes com periodontite agressiva tra-

tados com TFD isoladamente (laser diodo 660nm; 60mW/

cm2; 10 segundos e cloreto de fenotiazina a 10mg/ml) ou a

RAR apenas. Posteriormente, ao analisarem o nvel de

citocinas (TNF- e receptor ativo de fator nuclear ligante

kappa B (RANKL)) no fluido crevicular gengival (FCG) desses

pacientes, concluram que a RAR e a TFD promoveram efei-

tos similares nos nveis desses marcadores (Oliveira et al.,

2009).

Semelhantemente, Polansky et al., (2009) desenvolve-

ram um estudo com 58 indivduos divididos aleatoriamente

em um grupo controle, que foi tratado com instrumentao

ultrassnica, e um grupo teste submetido instrumentao

ultrassnica associada TFD (laser diodo 680nm; 75mW; 1

minuto e cloreto de fenotiazina). Os autores concluram que

uma nica aplicao de TFD foi incapaz de produzir efeito

clnico e microbiolgico adicional ao tratamento periodontal

bsico. Os dois tipos de intervenes reduziram estatistica-

mente a PS, SS, a quantidade Pg e causaram ganho de inser-

o nos dois grupos, sem diferenas entre os mesmos.

Do mesmo modo, Chondros et al., (2009) pesquisaram

clinicamente e microbiologicamente a efetividade da associ-

ao RAR+TFD nos pacientes periodontais em manuteno.

Os 12 pacientes do grupo controle foram tratados com

instrumentao subgengival, e os 12 pacientes do grupo

teste aps a instrumentao receberam uma nica aplica-

o de TFD (laser diodo 670nm; 75mW/cm2; 1 minuto e

cloreto de fenotiazina 10mg/ml). As variveis clnicas ndice

de placa (IP), PS, NIC, recesso gengival (RG), SS e amostras

de placa bacteriana subgengival foram coletadas antes, 3 e

6 meses aps as terapias. Mudanas estatisticamente

significantes na PS e no NIC foram encontradas nos dois gru-

pos. No grupo teste as diferenas na PS foram 0,6 mm aos 3

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Legenda: G = grupo; GC = grupo controle; GT = grupo teste; IHO = instruo de higiene oral; L = laser; tto = tratamento; PA = periodontite agressiva; FCG = fluido crevicular gengival; Pg=Pophyromonas gingivalis; Fn = Fusobacterium nucleatum; TPS = terapia periodontal de suporte; En = Eubacterium nodatum; Ec = Eikenella corrodens; Cs = Capnocytophaga species.

Tabela 2

RESUMO DOS ESTUDOS EM HUMANOS QUE UTILIZARAM TFD

Yilmaz et al., Azul de metileno Diodo 685nm, 5Hz, 10 pacientes Reduo significante no No obteve benefcio

2002 0,005% 30mW, 1.6 J/cm2 , G1-RAR, IP (G1=1,57%; G2=1,60%, alm da RAR.

1.11min 3x semanais G2-RAR+Laser G3=0,71%, G4= 0,64%) e

G3- Laser IG(G1= 1,17%, G2=1,03%,

G4-IHO G3=0,60%, G4=0,53%)

aos 32 dias nos 4 grupos.

Reduo significante no SS

( G1=50%, G2=60%,

G3=17%, G4=20%)

na PS (G1=0,49mm,

G2=0,66mm, G3= 0,23

mm, G4=0,19mm e na

contagem de anaerbios

viveis no G1(10,57- 8,41

x103 CFU/ml) e G2 (19,08

15,31 x103 CFU/ml) 32 dias

aps o tto.

Andersen et al., Azul de metileno Diodo 670nm, 33 pacientes Reduo significante no SS RAR+TFD melhorou

2007 0,005% 150mW, 10-20 G1- RAR, nos 3 grupos (G1= 56%, significativamente os

J/cm2 por stio, G2-RAR+TFD G2=59% e G3= 73%), parmetros investigados

60seg por stio G3-TFD Reduo significante no comparado com a RAR

NIC no G2 comparado ao sozinha

G1 (G1=0,36mm, G2=

0,86mm,G3=0,14mm) aps

3 meses. Reduo na PS nos

3 grupos (G1=0,74mm,

G2=1,11mm; G3=0,67

mm) aps 3 meses.

Oliveira et al., Cloreto de fenotiazina Diodo 660nm, 10 pacientes Reduo significante no Resultados clnicos

2007 10mg/ml 60mW/cm2, 10seg PA boca dividida IG(GT=1,80 0,60, GC= semelhantes no

por stio RAR e TFD 1,90 -0,60) ,SS GT=57% tto da PA

19%, GC=60% - 21%), PS

(GT=4,92 3,49mm, GC=

4,92 3,98mm) e NIC (GT=

9,93 8,74mm, GC=10,53

9,01mm) nos 2 grupos 3

meses aps o tto sem

diferenas entre os grupos

Oliveira et al., Cloreto de fenotiazina Diodo 660nm, 10 pacientes RAR e TFD reduziram signi- RAR+TFD tem efeitos

2007 10mg/ml 60mW/cm2, PA boca dividida ficativamente os nveis de similares no TNF-10seg por stio RAR e TFD TNF- no FCG 30 e 90 crevicular e nos nveis de

dias aps o tto(GC=0,40 RANKL em pac. com PA

0,30 0,22pg/l, GT=0,40

0,29 0,21pg/l,). Reduo

do RANKL aos 30 e 90 dias

aps o tto nos 2 grupos

sem diferena estatstica

(GC=379,2 352,2 -

260pg/l, GT=394,1

367,1 - 275pg/l).


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Tabela 2

RESUMO DOS ESTUDOS EM HUMANOS QUE UTILIZARAM TFD

Christodoulides Cloreto de Diodo 670nm, 24 pac. Reduo significante na PS (3,7 TFD no promoveuet al., 2008 fenotiazina 75mW, 1minuto GC-RAR 2,8mm GT e 3,6 2,9mm resultados clnicos e

GT-RAR+TFD GC), SS (54% - 10% GT e microbiolgicos59% - 20% GC), IP( 58% - adicionais aos da RAR14% GT e 62% - 15% GC),NIC (4,1 3,4mm GT e 4,5 4,0mm GC) e nos nveismicrobianos 6 meses apso tto nos 2 grupos semdiferena estatstica entreeles exceto para o IG quefoi significante para o GT


Braun et al., Cloreto de Diodo 660nm, 20 pac.boca Reduo significante na PS, SS, TFD adjunta2008 fenotiazina 100mW, 10seg dividida NIC e no FCG 3 meses aps o a RAR melhorou os

por stio GC-RAR tto nos 2 grupos. resultados clnicos.GT-RAR+TFD Reduo significativa

da PS e do SS para oGT comparado com GC.Alto impacto no ganho do NICno GT (0,67mm) comparadocom GC (0,35mm)

Polansky et al., Cloreto de Diodo 680nm, 58 pac. Reduo significante de todos TFD no promoveu2009 fenotiazina 75mW, 1minuto GC- RAR os parmetros clnicos e de Pg resultados clnicos e

por stio GT- RAR+TFD nos 2 grupos. Nenhuma microbiolgicosdiferena significante entre adicionais aos da RAR.os grupos foi observada naanlise microbiolgica, naPS(5,79 - 4,55mm GT e 5,54 4,51mm GC), no NIC (6,60- 5,25mm GT e 6,59 5,24mm GC) e no SS (100% - 47% GT e 100% - 59% GC)

Lulic et al., 2009 Cloreto de Diodo 670nm, 10 pac. em TPS Reduo significante da SS Repetidas aplicaes defenotiazina 75mW/cm2, GC- RAR no GT (0,67mm) comparado TFD adjunta a RAR

1minuto por stio GT- RAR+TFD comGC (0,04mm) aps 6 melhoraram osmeses. Aumento significante resultados clnicos dasde NIC no GT(0,52mm), mas bolsas residuais dosno no GC (-0,27mm) aps pacientes em TPS.6 meses. reduo significantedoGT (97%-77%) aps12 meses

Chondros et al., Cloreto de Diodo 670nm, 24 pac.em TPS Reduo significante na PS nos TFD adjunta a RAR2009 fenotiazina 75mW/cm2, GC- RAR 2 grupos aos 3 e 6 meses reduziu

10mg/ml 1minuto GT- RAR+TFD GT(5,2 4,4mm) e GC significantemente o SS e(5,6 4,7mm). Reduo signifi- o IG, mas fracassou em cante no NIC aos 3 e 6 meses melhorar adicionalmenteGT(6,8 6,1mm) e GC (7,1 a PS e o ganho no NIC. 6,6mm). Reduo significante no IG(GT=15 12% e GC=19 18%) e no SS(GT=69 19% e GC=58 48%)favorecendo o GT. reduo do IP(GT=22 18% e GC=33 25%) nos2 grupos e reduo significantede Fn e En aos 3 meses e deEc e Cs aos 6 meses no GT

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meses e 0,8 mm aos 6 meses; os valores correspondentes

ao NIC foram 0,5 mm aos 3 meses e 0,7 mm aos 6 meses.

No grupo controle essas mudanas aos 3 e 6 meses foram

respectivamente de 0,6 mm e 0,9 mm na PS; 0,4 mm e 0,5

mm no NIC. Os autores afirmaram que apesar da TFD ter

fracassado em melhorar adicionalmente a reduo da PS e o

ganho no NIC, houve uma diminuio significante no SS no

grupo teste comparado com o controle. A anlise

microbiolgica revelou um declnio significante no grupo teste

de Fn e Eubacterium nodatum (En) aos 3 meses e de Eikenella

corrodens (Ec) e Capnocytophaga species (Cs) aos 6 meses.

Entretanto, Lulic et al., (2009) ao estudarem o efeito de

repetidas aplicaes da TFD (laser diodo 670nm; 75mW/cm2;

1minuto e cloreto de fenotiazina) adjuntas RAR em bolsas

residuais de pacientes em terapia periodontal de suporte

(TPS), observaram que 5 episdios de TFD associada RAR

melhoraram significativamente a PS, NIC e SS aps 6 meses

no grupo teste.

Uma reviso sistemtica foi realizada por Schwarz et al.,

(2008) para avaliarem o efeito da aplicao do laser na tera-

pia periodontal no-cirrgica. Detectaram existir evidncias

cientficas insuficientes que suportem a aplicao dos

lasers de CO2, Nd:YAG, Nd:YAP e diodo. Constataram que o

laser Er:YAG aplicado na terapia periodontal no cirrgica

apresentou resultados clnicos similares ao tratamento

mecnico convencional em pacientes com periodontite

crnica.

Em outra reviso, Karlsson et al., (2008) sugeriram que o

uso, como primeira opo, da RAR conjuntamente com o

laser deve ser feito com cautela at o surgimento de novas

pesquisas com maior valor estatstico.

A tabela 2 traz um resumo dos estudos em humanos

que utilizaram efetivamente o protocolo da TFD contendo

em ordem cronolgica o nome do autor com o ano de pu-

blicao, o tipo e concentrao do fotossensibilizador utili-

zado, os parmetros do laser, o modelo do estudo, os resul-

tados principais e as concluses.

DISCUSSO

A necessidade de procedimentos adjuvantes da terapia

periodontal convencional parece promover uma mobilizao

cientfica em busca de alternativas eficazes. Todavia, apesar

do esforo empregado, ainda no existe um consenso na

literatura a respeito da eficincia da TFD.

Alguns pesquisadores defendem a possibilidade de res-

taurao do equilbrio biolgico celular e das condies de

vitalidade tecidual com a TFD, j que alguns trabalhos apre-

sentaram como resultado reduo da perda ssea e melho-

ra nos parmetros clnicos aps a TFD.

Entretanto, outros autores rebatem a habilidade da TFD

em promover benefcios adicionais aos conseguidos com a

RAR. Talvez essa distino nos resultados possa ser explicada

por incoerncias na metodologia empregada em alguns tra-

balhos. Pode-se citar, por exemplo, a ausncia do clculo

amostral nos estudos, a falta de aleatoriedade na diviso

dos grupos; da padronizao dos parmetros do laser e da

concentrao do fotossensibilizador. Estas so algumas de-

ficincias que impediram a realizao de uma metanlise nas

revises sistemticas publicadas. Essas deficincias devem

ser superadas com a realizao de novos estudos clnicos,

pois s existem nove estudos em humanos que avaliaram

de maneira clnica, controlada e randomizada os efeitos da

TFD como adjunto da terapia mecnica.

No estudo de Oliveira et al. (2007), todas as bolsas

profundas (> 7 mm) foram alocadas no grupo teste, o que

dificulta a comparao entre os grupos. Adicionalmente, o

fato dos pacientes tratados com TFD no terem recebido

RAR antes da terapia pode ter influenciado negativamente

os resultados uma vez que a TFD proposta como um tra-

tamento adjuvante RAR e no como terapia nica. O co-

nhecimento atual de que o biofilme uma estrutura extre-

mamente complexa e organizada que impede a penetrao

dos antibiticos leva idia de que a desorganizao desse

biofilme um procedimento importante para a efetividade

da TFD (Teles et al., 2006).

Yilmaz et al. (2002) afirmaram que RAR associada TFD

no promove maiores benefcios clnicos e microbiolgicos

queles conseguidos com a RAR isoladamente. Entretanto,

em sua pesquisa, utilizaram uma amostra reduzida (10 paci-

entes), com critrios de incluso pouco exigentes, e compa-

raram procedimentos diferentes em um mesmo paciente

(RAR+Laser; RAR; Laser; IHO) o que poderia interferir nos

resultados encontrados. Alm disso, o autor solicitou que os

pacientes realizassem um bochecho com azul de metileno,

ou seja, no aplicou o fotossensibilizador dentro das bolsas

periodontais, e em seguida aplicou o laser como

preconizado na TFD.

Apesar de alguns autores como Andersen et al. (2007);

Braun et al. (2008) e Lulic et al. (2009) afirmarem que a TFD

associada RAR traz benefcios adicionais aos da RAR, e de

existir significncia estatstica na melhoria de todos os

parmetros do grupo teste em relao ao grupo controle, o

nico ndice que realmente sinaliza uma importncia clnica

o SS, porque a reduo da PS e o ganho no NIC foram

pequenos e irrelevantes clinicamente.

Embora Chondros et al. (2009) tenham encontrado uma

reduo significante para o SS deve-se levar em considera-

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o que quase a metade dos pacientes dos grupos teste e

controle eram fumantes. Esse fato pode justificar os baixos

ndices de SS encontrados e a ausncia de melhora adicional

dos outros parmetros clnicos investigados, j que con-

senso na literatura que pacientes fumantes respondem pior

a terapia periodontal (Heasman et al., 2006).

Outros pesquisadores como, por exemplo,

Christodoulides et al. (2008) que s encontraram diferena

no ndice gengival (IG) para o grupo teste e Polansky et al.

(2009) que no encontraram nenhum benefcio clnico e

microbiolgico na RAR associada TFD podem ter encon-

trado esses resultados provavelmente por causa do grupo

controle que manter um controle de placa muito bom du-

rante todo o perodo de observao do estudo.

Quanto anlise microbiolgica, Yilmaz et al. (2002);

Polansky et al. (2009) e Chondros et al. (2009) encontraram

uma reduo significante dos periodontopatgenos Fn; En;

Ec; Cs; Pg e outros anaerbios obrigatrios no grupo teste.

Mesmo no havendo uma concordncia a respeito da

eficincia da TFD, h um consenso quanto aos detalhes que

caracterizariam essa terapia e que seriam fundamentais para

o sucesso almejado: uma fonte de luz empregada precisa-

mente sobre os tecidos doentes associada aplicao local

de um fotossensibilizador.

Tambm parece estar esclarecido o funcionamento da

TFD, no havendo contestao entre os autores que acredi-

tam em sua capacidade bactericida. Esses so unnimes ao

afirmarem que a excitao do fotossensibilizador provocada

pelo laser desencadearia o surgimento de molculas txicas

para os microrganismos Yamada et al. (2004); Sigush et al.

(2005); Lulic et al. (2009); Polansky et al. (2009); Ishikawa et

al. (2009); Takasaki et al. (2009).

Quanto aos efeitos colaterais, acredita-se que o uso

indevido do laser pode levar a alteraes prejudiciais na raiz

e no periodonto Aoki et al. (2004); Ishikawa et al. (2009).

Contudo, Castro et al. (2006) sugerem no haver dano ao

cemento com o laser, desde que sejam observados o modo

de emisso do laser, o comprimento de onda, o tempo de

exposio e o ngulo de trabalho.

CONSIDERAES FINAIS

As controvrsias a respeito da efetividade da TFD, a ca-

rncia de trabalhos com relevncia metodolgica e a ausn-

cia de um protocolo - com tipo e concentrao do

fotossensibilizador; tipo, densidade de energia, potncia e

comprimento de onda do laser; tempo de aplicao do laser

e outros parmetros no sustentam a utilizao segura da

TFD. Novos estudos so requeridos para que se suprimam

as dvidas e se estabelea um padro de uso da TFD que

seja efetivo, seguro e com os mnimos efeitos colaterais.

ABSTRACT

The conventional treatment of periodontitis is

accomplished by scaling and root planning (SRP). However,

this procedure has limitations, difficulty to access furcations

areas, deep and distal sites of molars. On the other hand,

photodynamic therapy (PDT), could be beneficial, because it

does not induc bacterial resistance and comes as a method

of microbial reduction, cellular necrosis by the association of

a light (laser) and a photosensitizing agent. This technique

has minimal systemic side effects and, is able to increase

patient comfort by minimizing need for flaps, treatment time

and the risk of bacterial infections. Despite those qualities,

controlled clinical studies are still necessary to establish a

protocol for PDT use that is effective, safe and that provides

significant benefits when compared to conventional therapy.

This work aims to review the literature on PDT as an adjuvant

to non-surgical periodontal treatment.

UNITERMS: photodynamic therapy, periodontitis, den-

tal scaling.

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Rua Reitor Macedo Costa, 341 - apt. 201 edf. Palcio Itaigara Itaigara

CEP: 41815-150 Salvador - BA

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