terapia fotodinâmica antimicrobiana em endodontia não...
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TERAPIA FOTODINÂMICAANTIMICROBIANA EMENDODONTIA NÃO-CIRÚRGICA
Eliziário Vitoriano, DDS, M.Sc
Terapia fotodinâmica antimicrobiana emendodontia não-cirúrgica
1ª Edição
FortalezaEliziário Vitoriano de Araújo Neto Junior
2017
Dados Internacionais de Catalogação na Fonte
V828t Vitoriano de Araújo Neto Junior, Eliziário. Terapia fotodinâmica antimicrobiana em endodontia não-cirúrgica[livro eletrônico] / Eliziário Vitoriano de Araújo Neto Junior. – 2017.
E-Book. 112 p. : il. color.
ISBN 978-85-923636-0-4
1. Endondontia Não-Cirúrgica. 2. Laserterapia. 3. TerapiaFotodinâmica. 4. Fotosensibilizadores. 5. Endodontia. I. Título
CDD 617.6342
A Deus.À minha esposa, Gabriela.Aos meus pais, Eliziário e Eloneuda.À minha irmã, Larissa.Com amor e carinho, dedico.
“Assim diz o Senhor: Não se glorie o sábio nasua sabedoria, nem se glorie o forte na sua força; não
se glorie o rico nas suas riquezas, mas o que se gloriar,glorie-se nisto: em me entender e me conhecer, que eusou o Senhor, que faço beneficência, juízo e justiça naterra; porque destas coisas me agrado, diz o Senhor”
Jeremias 9: 23-24
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SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS ............................................................vii
PREFÁCIO .............................................................................. ix
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES PARA O LEITOR........... xi
LISTA DE TABELAS ............................................................. xiii
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS ......... xiv
INTRODUÇÃO ............................................................................ 1
TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA EFOTOSSENSIBILIZADORES ...................................................... 4
Azul de Metileno ................................................................. 4
Azul de Toluidina ............................................................. 35
Cloro Polietilenimina ........................................................ 46
Curcumina ......................................................................... 48
Indocianina Verde ............................................................. 48
Quitosana ........................................................................... 49
Rosa Bengala ...................................................................... 50
Verde Malaquita ................................................................ 54
5,10,15,20-tetra(m-hidroxifenil)-clorina ........................... 54
Fucsina ............................................................................... 56
PERSPECTIVAS E CONCLUSÕES .......................................... 58
REFERÊNCIAS ...................................................................... 66
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APÊNDICE I .......................................................................... 80
APÊNDICE II......................................................................... 91
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AGRADECIMENTOS
Ao SENHOR JESUS CRISTO, pelo dom gratuito da vida epor sua Eterna e Gloriosa Salvação, que um dia me foiapresentada de graça.
Aos meus pais Eliziário Vitoriano de Araújo Neto eMaria Eloneuda Albuquerque Oliveira Vitoriano, e irmãLarissa Albuquerque Oliveira Vitoriano, por todo amor,carinho e confiança inabalável durante todos estes anos,indispensáveis para a minha existência.
À minha esposa Gabriela Souza Veloso Vitoriano portodo amor, incentivo, paciência nos momentos de ausência,dedicação, companheirismo e amparo, sem os quais jamaispoderei viver.
Ao meu orientador e amigo Prof. Dr. Nilton VivacquaGomes, por sua inteligência, sabedoria, companheirismo,paciência e dedicação ao ensino, coisas que jamais dispensareiem minha futura carreira como Endodontista.
Aos meus amigos do curso de Especialização emEndodontia, Ariel Arrais, Diego Gibson, Naíra Cid, NicoleFialos, Rodrigo Nunes, Tiago Nepomuceno, Mara Gleyce ePedro Pessoa pelas reflexões, críticas, sugestões eprincipalmente pela amizade.
Aos meus irmãos e amigos em Cristo Jesus da IgrejaCristã Maranata, pelo amor fraterno, vida de oração ecompanheirismo nesta jornada de Fé rumo ao prêmio dasoberana vocação em Cristo Jesus. A estes, todo o meu amor eapreço.
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A todos os professores do Curso de Especialização emEndodontia da Associação Brasileira de Odontologia, SeçãoCeará, a saber, Prof. Dr. Elilton Pinheiro Cavalcante Junior,Prof. Ms Antônio Sérgio Teixeira Menezes, Prof Dr. BrunoCarvalho Vasconcelos e Prof. Dr. Nilton Vivacqua Gomes pelaconvivência, amizades, conselhos, admoestações e pelosensinamentos durante todo o curso.
À Associação Brasileira de Odontologia, SecçãoCeará, na pessoa do Presidente José Emilson Motta Barros deOliveira Junior.
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PREFÁCIO
O livro Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana emEndodontia Não Cirúrgica fornece uma visão ampla desseassunto, de forma acessível, clara e criteriosa, sendo umavaliosa referência para clínicos e pesquisadores daOdontologia.
A obra traduz a dedicação e comprometimento doautor, Prof. Eliziário Vitoriano, em transmitir seusconhecimentos adquiridos ao longo dos últimos anos, nacerteza de que esse compartilhamento de informações podegerar valores na vida de outros profissionais, não apenas osespecialistas em Endodontia, mas os da Odontologia como umtodo.
Prefaciar esta obra é uma grande honra. Saber que umencontro que ocorreu em 2015, no Laboratório Especial de Laserem Odontologia (de LELO) da Faculdade de Odontologia daUniversidade de São Paulo, durante o curso de Habilitação deLasers em Odontologia, contribuiu para a geração de frutos noâmbito profissional do autor, tem um grande valor. Valor esseque aumenta quando considero a amizade e relação deconfiança que construímos ao longo desses últimos anos.
Parabenizo o autor e amigo, Prof. Eliziário Vitoriano,pelo seu perfil sempre inovador e empreendedor. Que o seucaminho seja grandemente abençoado por Deus e que esta obraimpacte a vida pessoal e profissional de muitos colegas daOdontologia. Sucesso!
Patricia M. De Freitas
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Professora Associada do Departamento de Dentística daFaculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
Vice-Coordenadora do Laboratório Especial de Laser emOdontologia (de LELO) da Faculdade de Odontologia daUniversidade de São Paulo
Editora do Livro “Laser in Dentistry: A Guide for ClinicalPractice” (Ed. Wiley-Blackwell)
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OBSERVAÇÕES IMPORTANTES PARA O LEITOR
Esta obra foi fruto de um período muito feliz deminha vida. Foi concebida durante a minha especialização emEndodontia, entre os anos de 2014 e 2017, na AssociaçãoBrasileira de Odontologia, Seção Ceará, na capital Fortaleza.
O objetivo deste livro é dar a você, leitor, uma visãocrítica e panorâmica do atual estado da arte da terapiafotodinâmica antimicrobiana em endodontia não-cirúrgica, ouseja, aquela realizada exclusivamente para tratamentosendodônticos convencionais de primeira vez ou retratamentos.
A inspiração e a esmagadora quantidade deinformação contida neste livro provieram de uma revisão deliteratura que eu mesmo conduzi e apresentei como monografiade finalização de curso, sob a orientação do brilhante ProfessorNilton Vivacqua Gomes, cujos ensinamentos e legadocertamente levarei para toda minha carreira acadêmica eprofissional.
A pesquisa foi conduzida entre os meses denovembro de 2016 e junho de 2017, para a qual reuni 411 artigosque tratavam sobre o tema. Após exaustiva leitura e análise dosartigos, separei um total de 93 que cumpriam com ametodologia para inclusão dos estudos e revisão de literatura.Foi exatamente destes 93 estudos que este livro teve origem.
Nesta obra, você irá encontrar, em primeiro lugar,uma parte introdutória, com conceitos básicos e elementares arespeito da terapia fotodinâmica antimicrobiana.
Em seguida, virá a parte mais extensa e científica daleitura, onde apresentarei o atual estado da arte do tema,
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subdividido entre os diversos tipos de fotossensibilizadorespara realização da técnica.
Apresentarei também as perspectivas e conclusões dosprincipais achados da minha pesquisa bibliográfica, onde mepermitirei fazer alguns comentários sobre o que penso sobre orumo que a pesquisa em terapia fotodinâmica antimicrobianaem endodontia deve tomar daqui em diante.
Finalmente, e não menos importante, dois apêndices:o primeiro para apresentar as tabelas dos principais resultadosdas variáveis estudadas em minha revisão de literatura. Osegundo, apresento uma sugestão de protocolo para realizaçãoda técnica em sua clínica, consultório ou faculdade, com fotosvariadas do meu acervo pessoal.
Espero que você desfrute da leitura como eu desfruteide prepará-la para você.
Bons estudos!
Eliziário Vitoriano, DDS, Ms.C
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LISTA DE TABELAS
Tabela 01 Frequências e porcentagens dos tipos depublicação dentre os artigos selecionados.
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Tabela 02 Frequências e porcentagens dos tipos defotossensibilizadores dentre os artigosselecionados.
81
Tabela 03 Frequências e porcentagens dos tipos de fontede luz dentre os artigos selecionados.
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Tabela 04 Frequências e porcentagens dos tipos decomprimento de onda dentre os artigosselecionados.
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Tabela 05 Frequências e porcentagens dos valores depotência de saída dentre os artigos selecionados.
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Tabela 06 Frequências e porcentagens dos valores dedensidade de energia dentre os artigosselecionados.
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Tabela 07 Frequências e porcentagens dos valores deenergia total dentre os artigos selecionados.
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Tabela 08 Frequências e porcentagens dos tempos de pré-irradiação dentre os artigos selecionados.
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Tabela 09 Frequências e porcentagens do uso de fibraóptica intraconduto dentre os artigosselecionados.
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Tabela 10 Frequências e porcentagens dos tempos deaplicação da energia irradiante dentre os artigosselecionados
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Tabela 11 Frequências e porcentagens dos resultadosrelacionado a aplicação da aPDT dentre osartigos publicados.
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LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
µg/ml Micrograma/mililitroµm MicrómetroµM MicromolarµM/ml Micromolar/mililitroAM Azul de MetilenoAM/AT Azul de Metileno/Azul de ToluidinaAM/PLGA Azul de Metileno modificado por
nanoparticulas de poli(ácido lático-co-ácidoglicólico)
AM/QUI Azul de Metileno/QuitosanaAM/RB Azul de Metileno/Rosa BengalaAM/RB/QUI Azul de Metileno/Rosa Bengala/QuitosanaAM/VM Azul de Metileno/Verde MalaquitaaPDT Terapia Fotodinâmica AntimicrobianaAT Azul de ToluidinaAT/Fuc Azul de Toluidina/FucsinaCHX ClorexidinaFS FotossensibilizadoresFuc FucsinaGa-Al-As Gálio-Alumínio-ArsênicoIV Indocianina VerdeJ Joules (unidade internacional de energia)J/cm2 Unidade de densidade de energia ou fluênciamg/ml Miligrama/mililitromm MilímetrosmTHPC 5,10,15,20-tetra(m-hidroxifenil)-clorinamW Unidade alternativa de potênciamW/cm2 Unidade de densidade de potênciaNaCl Soro fisiológicoNaOCl Hipoclorito de sódioPLGA poli(ácido lático-co-ácido glicólico)
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QUI QuitosanaRB Rosa bengalaSCR Sistema de Condutos RadicularesVM Verde malaquitaW Watt (unidade internacional de potência)
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INTRODUÇÃO
Há um certo consenso na literatura endodônticaquanto ao desafio que representa dominar a anatomia doSistema de Condutos Radiculares (SCR), em especial porquequando se trata de infecção endodôntica, comumente asbactérias e outros microrganismos se valem da altacomplexidade anatômica para sobreviver e desta formaprovocar os tão temidos insucessos endodônticos.
As complexidades anatômicas por si só nãoconstituem mais um problema, já que a Odontologia modernadispõe, hoje em dia, de tecnologia em termos de imaginologia(por exemplo, micro tomografias 3D) que permitem ao clínicogeral e especialista em Endodontia conhecer muito bem ascomplexidades anatômicas individuais de um caso clínico emparticular (GAO, 2016).
Para melhor enfrentar os microrganismos causadoresda infecção endodôntica, algumas estratégias têm sidoempregadas ao longo dos últimos anos com algum sucesso eaceitação entre os clínicos, como é o caso da irrigaçãoultrassônica passiva (do inglês PUI, passive ultrasonic irrigation).
Esta técnica consiste na agitação ultrassônica de umdeterminado irrigante dentro do SCR, com o objetivo deaumentar a pressão do líquido e promover a sua entrada emáreas de complexidades anatômicas onde normalmente oinstrumento manual ou rotatório não penetraria, como é o casodas reentrâncias, istmos, deltas apicais e condutos laterais(GUERREIRO-TANOMARU et al, 2015; ALKAHTANI; ALKHUDHAIRI; ANIL, 2014).
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Não obstante ser uma técnica de larga aceitação, comojá fora dito, ainda há uma porcentagem de microrganismos queresistem a este mecanismo de limpeza, podendo estes maistarde serem os causadores do insucesso endodôntico emdeterminados casos.
Na busca por técnicas mais capazes de eliminarbactérias do interior do SCR, surge a Terapia FotodinâmicaAntimicrobiana (aPDT), que consiste em uma opção a qualpermite a descontaminação de um variado número demicrorganismos, desde protozoários, fungos, vírus e bactérias,sendo considerada uma técnica que atua como umantimicrobiano de largo espectro, efetivamente contra espéciesgram positivas e gram negativas (CHINIFORUSH et al, 2015).
A aPDT consiste basicamente de três elementos:Fotossensibilizador (FS), uma fonte de luz coerente ou nãocoerente e oxigênio do meio ambiente. Ao corar a superfície deum microrganismo com um FS para em seguida ativar estasubstância com uma fonte de luz externa, cria-se um verdadeirocircuito elétrico, onde o FS cora, por exemplo, a paredebacteriana com cargas positivas, permitindo uma ligação aocomponente aniônico da membrana celular de ditas bactérias(SIDDIQUI; AWAN; JAVED, 2013).
Para que um circuito elétrico funcioneadequadamente se faz necessária a energia que, neste caso,pode ser desde um diodo emissor de luz (LED), luz LASER oumesmo uma fonte de luz não coerente. A escolha da fonte deluz irá depender da cor do FS, pois para cada FS há uma fontede luz mais adequada de acordo com o comprimento de ondada luz emitida.
Ao entregar energia irradiante a uma superfíciecorada por um FS, sucede uma verdadeira cascata de
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transferência de elétrons, formação de radicais livres eprodução de oxigênio singleto (CHINIFORUSH et al, 2016).
Ditas reações são as responsáveis pela desnaturaçãodos componentes protéicos e lipídicos das paredes bacterianas,promovendo o seu rompimento, exposição do conteúdointracelular e finalmente, provocando morte celular por necrosee/ou apoptose.
A aPDT tem sido utilizada com algum sucesso hápouco mais de uma década na Endodontia (HOLLIDAY, 2015;SIQUEIRA; RÔÇAS, 2011). Até o presente, a comunidadecientífica tem promovido esforços para entender quais são osmelhores parâmetros da fonte de luz empregada, qual o FSmais adequado, que tipo e uso de fibra óptica intraconduto paraentregar energia irradiante, dentre outras questões relevantes.
Tendo exposto a temática até o presente, daqui emdiante, apresentaremos o que a literatura aborda a respeitodesta questão e quais são os principais estudos laboratoriais eclínicos sobre o tema, os principais FS utilizados, protocolosclínicos, parâmetros do aparelho emissor de luz empregado,potência e uso de fibra óptica intraconduto.
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TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA EFOTOSSENSIBILIZADORES
Azul de Metileno
De 93 artigos identificados como relevantes naliteratura a respeito de terapia fotodinâmica antimicrobiana emendodontia não-cirúrgica, 38 trataram sobre a utilização deAzul de Metileno (AM) como FS para realização de aPDT,equivalente a 41,9% dos estudos. O AM tem sido utilizado háquase 9 anos décadas na Medicina, aplicado basicamente comoum corante para detecção de lesões pré-malignas e como umcorante marcador para cirurgias.
O AM também é conhecido por possuir cargaspositivas e baixo peso molecular, características que lheconferem a capacidade de atravessar a membrana celular debactérias gram negativas. Ditas cargas positivas são capazes deinteragir com grupos aniônicos das bactérias gram negativas,resultando na produção de dímeros de AM, que acabam porcontribuir no processo de dano fotodinâmico (NG et al., 2011).
Albino et al (2017), em um recente estudo in vitro,tiveram por objetivo avaliar e comparar a efetividade dediversos protocolos de descontaminação final contraEnterococcus faecalis e sua influência na força de adesão entre osmateriais obturadores (nesta ocasião, AH Plus) e a parededentinária.
Não houve diferenças apreciáveis entre os grupos,embora a maior redução na contagem de microrganismos tenhasido no grupo da Clorexidina 2% e QMix. A aPDT atingiuvalores muito semelhantes de descontaminação quando
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comparada ao restante dos grupos de estudo. Nenhum dosprotocolos de descontaminação interferiu nas propriedadesadesivas do cimento AH Plus.
Figueiredo et al. (2014) se propuseram a avaliar se hádescoloração da estrutura dentária após a realização de aPDT edeterminar a eficácia de um protocolo para remoção do FS. Osautores chegaram à conclusão de que tanto o AM quanto o ATdescoloriram a estrutura dental, sendo que o AT mostrou umamaior descoloração, provavelmente pelo seu baixo pesomolecular, o que o permite penetrar mais profundamente naestrutura dentária. Os grupos experimentais com tempo de pré-irradiação de 10 minutos apresentaram maior componente dedescoloração que os grupos de 5 minutos.
Nesse trabalho, também foi possível verificar aeficácia do protocolo de remoção do corante através do cremeEndoPTC e hipoclorito de sódio (NaOCl) a 2,5%. Essacombinação conseguiu alcançar valores de cor bem próximosàqueles anteriores a realização do aPDT.
Um estudo in vivo (ASNAASHARI et al., 2016) foirealizado a fim de comparar a eficácia antibacteriana paraverificar a redução bacteriana da microflora, presente emretratamentos endodônticos, utilizando laser de diodo à 810 nmde comprimento de onda e aPDT. No primeiro grupo de estudo,utilizou-se aPDT com AM e no segundo grupo apenas airradiação com laser de diodo.
Como resultados, os autores observaram umasignificativa redução da contagem de microrganismos emambos os grupos, com aPDT e apenas com irradiação com laserde diodo em comprimento de onda infravermelho. O quechamou a atenção dos autores neste trabalho foi o fato dosresultados entre aPDT e apenas a irradiação terem sido
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semelhantes, uma vez que os efeitos antibacterianos da luz lasersão significativamente menores quando comparados aos efeitoscompletos entre a ativação do corante pela luz laser emambientes com oxigênio disponível.
Considerando o fato que a primeira amostramicrobiológica foi obtida após a desobstrução e término dopreparo químico-mecânico, houve dúvida se o grupo querecebeu apenas irradiação da luz laser tenha sido um meroplacebo, ou se o grupo com aPDT não foi capaz de incrementaro suficiente a descontaminação já alcançada previamente com opreparo químico-mecânico convencional.
Em um estudo clínico não controlado(ASNAASHARI; HOMAYUNI; PAYMANPOUR, 2016),avaliou-se o efeito adicional da aPDT em bactériasintracondutos em dentes com necessidade de retratamentoendodôntico. Trinta dentes unirradiculares de 27 pacientesforam incluídos no estudo, todos com necessidade deretratamento endodôntico e portadores de lesões periapicais.As amostras microbiológicas foram programadas para seremcoletadas em três momentos: após alcançada patência doconduto, preparo químico-mecânico e aPDT. Um laser de diodocom 1 W de potência e 665 nm de comprimento de onda foiutilizado para este propósito, com uma fibra ópticaintraconduto acoplada de 300 µm.
O FS AM na concentração de 50 mg/ml foi o corantede escolha, havendo sido deixado em contato com as paredesdos condutos radiculares por 120 segundos. O tempo deaplicação da energia irradiante foi de 240 segundos porconduto, realizando movimentos circulares do ápice a coroacom o objetivo de promover difusão da luz em todos ossentidos do conduto, entregando um total de 9,6 J de energia.
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Como resultados, na primeira amostra, todos osdentes apresentaram contagem de bactérias no interior doscondutos (100%). Após o preparo químico-mecânico, 24 dentes(80%) não apresentaram contagem de bactérias detectáveis,permanecendo com 6 dentes (20%) com contagens positivas.
Após a suplementação com aPDT, a terceira amostraelevou o número de dentes com contagem negativa de bactériaspara 28 (93,3%), permanecendo apenas dois dentes (6,7%) comcontagens positivas.
Os autores concluíram que, se estes resultadosapresentados puderem ser reproduzidos por futuros trabalhosclínicos randomizados bem controlados, a aPDT poderia setornar uma terapia adjuvante promissora para promoverdesinfecção adicional a terapia convencional, especialmente emcasos de insucesso do primeiro tratamento endodôntico.
Em um estudo in vitro (BAGO et al., 2013), foramavaliados os corantes AM e AT, com o objetivo de verificar osefeitos antimicrobianos da irradiação com laser de diodo, aPDT,irrigação convencional e agitada sonicamente de NaOCl 2,5%em biofilmes de Enterococcus faecalis.
Os grupos de estudos foram definidos da seguintemaneira:
(a) Grupo 1: irrigação de 5ml de solução de NaOCl2,5% por 60 segundos;
(b) Grupo 2: 5 ml de solução de NaOCl 2,5% por 30segundos seguido de outros 30 segundos damesma solução agitada sonicamente comEndoActivator (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa,OK, USA);
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(c) Grupo 3: irradiação com laser de alta potência (975nm de comprimento de onda, 2 W de potênciamáxima, com fibra óptica posicionada) no modopulsado por 20 segundos, repetindo três vezes emintervalos de 10 segundos entre cada um dosciclos;
(d) Grupo 4: aPDT com laser de (660 nm decomprimento de onda e 100 mW de potência) eAT (FS) preenchendo até a entrada dos condutos,tempo de pré-irradiação do FS definido em 60segundos, sistema de entrega da luz irradiantecom fibra óptica intraconduto até 1mm aquém docomprimento de trabalho realizando movimentosespirais de apical a coronal pelo tempo de 60segundos;
(e) Grupo 5: aPDT com laser de diodo e AMpreenchendo até a entrada dos condutos, tempode pré-irradiação do FS de 120 segundos, comtempo de aplicação de 60 segundos, entregando aenergia irradiante por meio de fibra ópticaintraconduto.
Como controle positivo, os condutos forampreenchidos com solução salina estéril à 0,85% por 60segundos.
Como resultados, todos os grupos experimentaisdemonstraram capacidade satisfatória de promoverdescontaminação nos condutos infectados com Enterococcusfaecalis.
Em relação a aPDT, todos os sistemas estudados nestetrabalho foram igualmente mais eficazes que a irrigação apenascom NaOCl 2,5%.
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Resultado semelhante foi observado com a ativaçãosônica do NaOCL 2,5%, que apresentou resultadosequivalentes a ambos os sistemas de aPDT.
O laser de alta potência e a irrigação isolada de NaOCl2,5% foram igualmente eficazes, mas não superiores aossistemas de aPDT e a ativação sônica do NaOCl. Os autoresconcluíram que os sistemas de aPDT, assim como a ativaçãosônica do NaOCl, foram mais eficazes na redução da contagemde E. faecalis que os outros sistemas de desinfecção estudados.
Em outro estudo, de Bago et al. (2016), o objetivo foiavaliar e comparar a capacidade de desinfecção e efeitosantimicrobianos da aPDT com AM, laser de alta potência(Nd:YAG) e solução de QMix.
Os modelos de estudos consistiram de 65 discos dedentina, que foram inoculados com E. faecalis. O protocolo deaPDT consistiu de laser de diodo (660 nm de comprimento deonda e 100 mW de potência) e AM, no qual este FS foi mantidoem contato com os discos de dentina por 120 segundos comotempo de pré-irradiação, seguidos de 60 segundos de irradiaçãopropriamente dita com auxílio de fibra óptica, o que equivale auma densidade de energia de 31,58 J/cm2.
O grupo de Nd:YAG utilizou os seguintes parâmetrosde irradiação: 2W de potência máxima, 15 Hz de frequência depulso, entregando a energia irradiante por meio de fibra ópticade 300µm de diâmetro. A irradiação no grupo do laser de altapotência foi de 5 segundos, entregando um total de densidadede energia de 187,79 J/cm2.
O terceiro grupo de estudo foi com a solução deQMix, na quantidade de 1 ml, que foi mantida no disco dedentina por 60 segundos. Também foi definido um grupo
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controle negativo, estabelecido com irrigação de 1 ml de NaOCl5,25% por 60 segundos.
Finalmente, um grupo de controle positivo foirealizado, não havendo recebido nenhum tratamento.
Como resultados, foi observado que os melhoresresultados foram do sistema de aPDT e QMix, havendo obtidoredução na contagem de E. faecalis na ordem de 98,8% e 99,3%,respectivamente.
O grupo do laser de alta potência a base de Nd:YAGtambém apresentou bons resultados, mostrando uma reduçãode 96% destes microrganismos. Não houve diferençasestatísticas apreciáveis entre os grupos de estudo.
Em um estudo em animais, Borsatto et al. (2016)compararam o uso de hidróxido de cálcio como medicaçãointraconduto em um tratamento endodôntico de duas sessõesfrente a um tratamento em sessão única com e sem aPDT.
Foi utilizado AM como FS de escolha para estetrabalho. Foi observado neste estudo que o tratamento em duassessões com hidróxido de cálcio resultou em melhor reparaçãohistológica que o tratamento em sessão única com e sem aPDT,sendo o tratamento em sessão única sem aPDT o detentor depior resultado histológico.
Em um estudo clínico não randomizado, Braitt et al.(2013) estudaram a efetividade da aPDT em dentes com lesõesperiapicais. Vinte e quatro dentes anteriores foram selecionadospara este estudo.
O primeiro grupo de estudo foi de tratamentoendodôntico convencional pela técnica de coroa-ápice combrocas de Gates Glidden e instrumentação com limas manuais,
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e irrigação com NaOCl a 5,25%. A primeira amostra foi coletadaimediatamente após a abertura coronária, a segunda após otérmino do preparo químico-mecânico e terceira após 7 dias detratamento concluído.
Para o segundo grupo, os mesmos procedimentospara o primeiro grupo foram realizados, com a mesmasequência de coletas, com a diferença que após o preparoquímico-mecânico foi empregada a técnica de aPDT com laserde diodo de 660 nm de comprimento de onda, 100 mW depotência, 140 J/cm2 de densidade de energia, AM naconcentração de 0,005% por 300 segundos como tempo de pré-irradiação e 40 segundos de tempo de aplicação.
Como resultados, os autores não observaramresultados estatisticamente significativos de descontaminaçãobacteriana entre o tratamento convencional isoladamente eaPDT adjuvante.
Esta semelhança pode ter havido devido à baixaconcentração do corante utilizado (0,005%), uma vez que outrostrabalhos mostraram a eficácia da utilização de aPDT adjuvanteao tratamento endodôntico convencional como umacombinação capaz de eliminar mais bactérias do interior doscondutos radiculares (ASNAASHARI et al, 2016)
Um interessante trabalho in vitro (BUMB et al, 2014)avaliou a capacidade de descontaminação de condutos daaPDT. A bactéria inoculada nos condutos foi o E. faecalis.
Foi feito um grupo controle onde nenhum tratamentofoi realizado e um grupo experimental, onde foi feito aPDT comAM. Vinte dentes unirradiculares foram selecionados para arealização do experimento, os quais receberam incubação de E.
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faecalis por 21 dias antes de receberam o tratamento com aPDTou nenhuma intervenção (grupo controle).
Os espécimes, após submetidos a instrumentaçãoconvencional e contaminados com a bactéria, foram submersosem solução de AM por 10 minutos. Um laser de diodo de 910nm de comprimento de onda e 1 W de potência foi utilizadopara realizar aPDT, entregando a energia irradiante com auxíliode fibra óptica intraconduto. O grupo experimental da aPDTobteve como resultado cerca de 96,7% de redução na contagemde E. faecalis.
Camacho-Alonso et al. (2016) avaliaram o potencialde descontaminação de seis diferentes métodos para limpezado SCR, dentre eles a técnica de aPDT com AM e laser de baixapotência de 660 nm de comprimento de onda e 100mW/cm2 dedensidade de potência. O propósito do estudo foi avaliar seismétodos de descontaminação de condutos frente a um grupocontrole positivo e outro negativo.
O grupo de aPDT teve bom resultado, mas nãoestatisticamente significativo quando comparado aos outrosgrupos. O resultado foi favorável, mas o que observamos é quese trata de um trabalho in vitro distante da real prática diária doEndodontista, que usualmente trabalha com mais de umirrigante para realizar o seu preparo químico-mecânico do SCR.
Uma das desvantagens da utilização da aPDT comAM é o questionamento quanto a sua capacidade depigmentação da estrutura dentária remanescente e suaspossíveis repercussões na estética do paciente.
Carvalho et al. (2011) realizaram um estudo com opropósito de comparar diferentes protocolos para reduzir acoloração de AM após a realização de aPDT. Como resultado,
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os autores identificaram que a utilização do NaOCl, com ousem EndoPTC, mostrou-se eficaz na remoção dos restos de AMdo SCR. Os autores também concluíram que protocolos pararemoção dos corantes pós-aPDT devem ser empregados emtodos os casos.
Em 2012, Cheng et al. se propuseram a comparardiferentes métodos de Laserterapia para descontaminação decondutos radiculares.
Como resultado, obteve que o laser de alta potênciade Er:YAG em combinação com irrigação de NaOCl, SoroFisiológico e Água Destilada apresentou os melhoresresultados de descontaminação do SCR.
Não houve, no entanto, diferenças estatisticamentesignificativas em relação aos demais grupos de laser, inclusiveo de aPDT, que foi realizado com AM e LED numa potência de0,2 W. Ditotrabalho não informou o comprimento de onda dolaser de baixa potência utilizado para aPDT, tampoucoinformou a densidade de energia e o tempo de pré-irradiaçãodo FS dentro do conduto.
Como um pequeno comentário à parte, fica claro anecessidade da publicação de artigos científicos com o maiornúmero de parâmetros da técnica de aPDT empregada, a fim defornecer ao clínico a possibilidade de replicar o mesmoexperimento em sua prática diária, seja ela clínica ou depesquisa.
Em um determinado estudo in vitro (DE OLIVEIRA etal., 2015), os autores se propuseram a avaliar eficácia da aPDTe do NaOCl na desinfecção de condutos radiculares através datécnica de instrumentação com apenas um instrumento.
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Neste estudo in vitro os dentes foram divididos emdiferentes grupos experimentais, sendo todos elesinstrumentados com a lima Reciproc® R40 a 1 mm docomprimento real do dente.
Como resultados obtiveram que o grupo dacombinação entre NaOCl 5,25% e aPDT com AM obteve omelhor resultado na redução da contagem de S. aureus, C.albicans, E. faecalis e P. aeruginosa.
Apesar do autor ter informado diferençasestatisticamente significativas entre os grupos, a porcentagemde redução da CFU foi bastante semelhante entre os grupos,todos eles responsáveis por mais de 95% de redução demicrorganismos viáveis.
Possivelmente o baixo tempo de pré-irradiação do FSno interior dos condutos (60 segundos) tenha influenciado odesempenho similar dos grupos de aPDT (NaOCl 0,85 + aPDT,NaOCl 1% + aPDT e NaOCl 5,25% + aPDT) em relação aosoutros grupos (NaOCl 1%, NaOCl 5,25%, controle positivo econtrole negativo).
Uma das coisas que se logrou perceber é que osgrupos de NaOCl receberam um protocolo que foge darealidade do clínico Endodontista (10 ml de irrigação porconduto), o que pode ter mascarado os resultados, uma vez quena prática clínica diária usa-se mais que esta quantidade.
Segundo o que foi possível observar nesta revisão deliteratura, o AM pode ser empregado como aPDT contra umagrande variedade de microrganismos, apesar de que seusefeitos têm sido estudados majoritariamente contraEnterococcus faecalis, obviamente pelo interesse da comunidadecientífica em compreender como esta técnica pode ser útil frente
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a um dos patógenos mais importantes na infecção do insucessoendodôntico.
Como exemplo dos efeitos do AM em uma distintavariabilidade de microrganismos, Fimple et al. (2008)propuseram avaliar os efeitos fotodinâmicos do AM embiolfilmes multiespécies de condutos radiculares compostospor Actinomyces israelii, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonasgingivalis e Prevotella intermedia em raízes infectadas de sereshumanos in vitro.
Os resultados foram favoráveis para uso de aPDTcom AM sobre estas espécies bacterianas. Os autores utilizaramos seguintes parâmetros: 30 J/cm2, 665 nm de comprimento deonda, tempo de irradiação de 300 segundos e tempo de pré-irradiação de 10 minutos.
A conclusão a qual os autores chegaram é que épossível utilizar densidades de energia maiores que estas noambiente clínico, já que a fibra óptica intraconduto utilizadaneste experimento permite apenas 20% de saída de luz pelaponta da fibra em direção ao ápice.
Em um relato de caso clínico, Firmino et al. (2016)descreveram a situação de um paciente que recebeu aPDT comotratamento adjuvante nos dentes 11 e 12 após tratamentoendodôntico convencional.
Os parâmetros utilizados foram um equipamento de100 mW de potência, 300 J/cm2, 5 minutos de tempo de pré-irradiação e 120 segundos de tempo de aplicação total do laserentregue através de fibra óptica dentro do conduto. O coranteutilizado foi o AM. Após seis meses, foi possível observarredução do tamanho da lesão periapical radiolúcidaenvolvendo os ápices dos dentes 11 e 12.
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Em outro relato de caso, Da Silva Barbosa et al. (2014)apresentaram a situação de uma criança de 4 anos de idade,portadora de Diabetes Mellitus com necessidade de tratamentoendodôntico. Os autores optaram pela técnica de aPDT e laserde baixa potência (40 J/cm2) com AM como adjuvante aotratamento endodôntico convencional.
Se torna difícil inferir qualquer coisa neste relato decaso, uma vez que os autores não informaram o tempo deproservação do caso em questão, embora se possa mostrar eressaltar que aPDT aplica-se para pacientes que apresentam atémesmo quadros sistêmicos complexos.
Foschi et al. (2007) se propuseram a investigar osefeitos fotodinâmicos do AM em espécies de Enterococcusfaecalis em condutos radiculares previamente extraídos depoisde sensibilizados com AM que exibe toxicidade escurareduzida.
Como resultados, foi observado uma redução nacontagem destes microrganismos em 77%, quando comparadoaos grupos que não receberam nenhum tratamento, apenas AMe laser, respectivamente.
O que também se observou neste trabalho é que osparâmetros utilizados são distantes da realidade clínica, ondegeralmente se busca ser mais objetivo e na medida do possível,realizar os tratamentos com maior rapidez e eficácia.
No entanto, os autores pontuaram a importância deutilizar-se parâmetros adequados e que não viole limites dataxa de fluência, pois há a possibilidade de se atingir um limiardo oxigênio disponível para a realização do processo deformação do oxigênio singleto. Por isso os autores
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recomendaram não manter uma alta concentração de FS nointerior dos condutos, tampouco da taxa de fluência.
Como dissemos mais acima, 93 artigos foramfinalmente selecionados para esta revisão de literatura. Destes,72% utilizaram fibra óptica intraconduto para entregar aenergia irradiante nos condutos radiculares estudados.
A este respeito, Garcez et al. (2013) se propuseramestudar se realmente é relevante realizar a técnica de aPDT coma inserção de uma fibra óptica no interior do conduto radicular.Para isto, utilizaram o AM como FS, que foi inserido nos dentesextraídos por 10 minutos (tempo de pré-irradiação).
Dentre os grupos de estudos, foi possível verificar quehouve maior redução bacteriana naquele que utilizou a fibraóptica para inserir dentro do conduto radicular.
Os grupos que posicionaram o “spot beam” do laser naentrada do conduto em dentes sem coroa, tambémapresentaram bons resultados.
A conclusão lógica dos autores é que naturalmente éesperado melhor resultado da terapia fotodinâmica quando seentrega o laser através de fibra óptica, mesmo sabendo que senão utilizada, ainda haverá uma redução da contagem demicrorganismos.
Em outro estudo, Garcez et al. (2012) avaliaram osefeitos do AM e laser de diodo de 660 nm na redução deviabilidade e morfologia de bactérias gram-positivas e gram-negativas.
Os resultados foram favoráveis ao uso de aPDT pararedução da contagem de microrganismos destas espécies, ondefoi observado que a morte bacteriana parece ser dose
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dependente em relação a energia, ou seja, quanto mais energiaentregue, mais morte bacteriana. Isto pode ser observado pelamenor bioluminescência vista após atingido 9,6 J de energia(240 segundos de aplicação).
O efeito fotodinâmico nas espécies de P. aeruginosa eE. faecalis foi alcançado satisfatoriamente, promovendo morte,mudanças morfológicas na matriz extracelular, além de rompera estrutura do biofilme bacteriano.
George et al. (2007) avaliaram as propriedadesfotofísicas, fotoquímicas e fotobiológicas do AM em diferentesformulações para a descontaminação de condutos radiculares.
Os autores concluíram que a formulação a base deuma mistura de glicerol, álcool e água tem maior poder depenetração nos túbulos dentinários.
Esta dita formulação foi capaz de eliminar um maiornúmero de microrganismos (isto é, E. faecalis e A.actinomycetemcomitans) quando comparado as outras (AM com70% de água, AM com 70% de álcool ou AM com 70%polietileno glicol), tanto em condições in vitro quanto ex vivo.
Ghinzelli et al. (2014) avaliaram in vitro a influênciada ativação ultrassônica na aPDT associada ao tratamentoendodôntico em SCR infectados por Enterococcus faecalis.
Cinco grupos de estudos foram estabelecidos paraeste fim (nenhum procedimento realizado; apenas AM a 0,01%;apenas ativação ultrassônica do AM a 0,01%; aPDT semativação ultrassônica e aPDT com ativação ultrassônica.
Os resultados apontaram que a aPDT com ativaçãoultrassônica foi a que obteve melhor desempenho na redução
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da contagem destes microrganismos, seguido pela aPDT semativação ultrassônica.
Os autores concluíram que a ativação ultrassônicapode significar um incremento no potencial dedescontaminação quando associada a aPDT.
Em um estudo in vivo em cães (HIDALGO et al., 2016),avaliou-se histologicamente o tratamento endodônticoconvencional realizado em sessão única associada a aPDT e otratamento endodôntico convencional em duas sessões comhidróxido de cálcio como medicação intracanal entre sessões.
Os resultados mostraram que nos grupos quereceberam tratamento em duas sessões com hidróxido de cálcioas células da região apical apresentaram áreas cementáriasreabsorvidas reparadas, com formação de feixes de colágeno epoucas células inflamatórias.
Por outro lado, nos grupos de tratamento em sessãoúnica com aPDT as áreas de reabsorção de cemento não foramreparadas, com presença reduzida de células e fibras colágenas.
Em um determinado estudo clínico (JURIC et al.,2014) com pacientes com necessidades de retratamentoendodôntico em dentes anteriores, foi verificado que otratamento convencional foi suficiente para a redução de umaquantidade expressiva de bactérias, porém, após asuplementação com aPDT e com AM, 11 dos 21 dentes tratadosnão apresentaram qualquer crescimento bacteriano.
Os autores concluem com isto que a suplementaçãocom aPDT ao tratamento endodôntico convencional leva a ummaior poder de descontaminação dos condutos radiculares eque em alguns casos pode até mesmo eliminar completamentea contagem bacteriana.
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Miranda et al. (2013) avaliaram a combinação dosistema EndoVac e aPDT com AM e laser de diodo 660nm decomprimento de onda na redução de E. faecalis em modelo exvivo de dentes extraídos.
Em todos os grupos experimentais houve reduçõessignificativas na contagem destes microrganismos, mas semdiferenças estatísticas apreciáveis entre eles.
Os autores concluíram que o uso combinado ou nãode EndoVac e aPDT são mecanismos eficientes nadescontaminação de condutos radiculares com E. faecalis.
Em dois interessantes relatos de caso, Moreira et al.(2015) apresentaram os resultados do tratamento de lesõesperiapicais resistentes associadas a fístulas após retratamentoendodôntico, submetidas a aPDT com AM e laserterapia debaixa potência.
Foi realizado para tal estudo um acompanhamento de18 meses e pôde-se observar resolução completa das lesões, semsinais e sintomas. Foi possível, inclusive, evitar a realização deprocedimentos endodônticos cirúrgicos.
Consideramos, no entanto que tais resultados devemser interpretados com cautela pois trata-se de relato de caso, eembora seja interessante e relevante, é necessário ampliar asamostras dentro de um estudo clínico randomizado paradeterminar a sua real eficácia.
Em um modelo de estudo ex vivo, os autores (NG etal., 2011) se propuseram avaliar os efeitos antimicrobianos daaPDT em dentes humanos infectados.
Foi possível observar que o protocolo de aPDT combase em AM por 5 minutos de tempo de pré-irradiação,
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utilizando laser de diodo de 665 nm, 30 J/cm2 de fluência, comum tempo total de aplicação de 5 minutos (300 segundos), comuma pausa de 2,5 minutos (150 segundos) após os primeiros 2,5minutos, foi satisfatório quando utilizado de forma adjuvanteao preparo químico-mecânico convencional.
Depois da terapia conjunta, foi observado que 45 dos52 condutos (86,5%) em estudo não tiveram contagem debactérias (medição em CFU).
Já no grupo realizado apenas com preparo químico-mecânico convencional, apenas 24 de 49 condutos (49%) nãoapresentaram contagem de bactérias.
Um estudo in vitro (NUNES et al., 2011) se propôsavaliar a efetividade da aPDT com AM na redução deEnterococcus faecalis com e sem o uso de fibra ópticaintraconduto. Os resultados deste estudo in vitro mostraramque não houve quaisquer diferenças na técnica de aPDT com ousem fibra óptica intraconduto.
As duas técnicas mostraram-se efetivas na redução demais de 99% das bactérias. Os autores concluíram que parecenão haver diferenças entre utilizar ou não fibra ópticaintraconduto.
O grupo controle com irrigação de 10 ml de NaOCl1% por 15 minutos também mostrou redução bacteriana demais de 99%. Não houve diferenças entre os grupos de estudo.
Pinheiro et al. (2016) avaliaram a atividadeantimicrobiana da aPDT com AM contra Enterococcus faecalisaplicada antes e depois de instrumentação reciprocante emmolares permanentes.
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Concluiu-se que a aPDT foi eficaz na remoção de E.faecalis do interior do SCR, quer tenha sido realizada antes oudepois da instrumentação reciprocante.
Em um estudo in vitro, os autores (SABINO et al.,2014) desenvolveram um modelo de bioluminescência deCandida albicans no interior de condutos radiculares curvos einvestigaram a redução microbiana produzida quandodiferentes meios de aplicação de laser são utilizados.
Foi utilizado um sistema de laser de baixa potência de100 mW de potência, 660 nm de comprimento de onda, comuma área de 0,04 cm2, com ou sem o uso de fibra ópticaintraconduto e AM.
Dentre as importantes observações dos autores, está ofato de que tempos de irradiação maiores que 2 minutospareceram não influenciar tanto na redução microbiana,mostrando que tempos de irradiação menores ou iguais a 2minutos podem ser eficazes na promoção de descontaminaçãode espécimes como a Candida albicans, que foi alvo deste estudoem particular.
A irradiação com fibra óptica intraconduto, segundoos autores, foi quase 100 vezes mais efetiva na redução daCandida albicans no interior do sistema de condutos radiculares.
Este achado está em concordância com o de outrosautores citados nesta revisão de literatura (GARCEZ et al, 2013)que também observaram maior efetividade da técnica de aPDTquando associada ao uso de fibra óptica.
Em um determinado estudo in vivo em animais(SILVA et al., 2012), avaliou-se a resposta dos tecidosperiapicais de dentes de cão com periodontite apical apóstratamento em sessão única com ou sem aPDT. Após 90 dias, os
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animais foram radiografados e eutanizados. Maxilas emandíbulas foram dissecadas a fim de serem preparadas paracoloração de hematoxilina-eosina e tricrômico de Mallory.
A técnica de aPDT foi realizada com AM, tempo depré-irradiação de 60 segundos, utilizando um laser de diodo de20mW de potência de saída e 660 nm de comprimento de onda.Após o preparo químico-mecânico convencional, o FS foiirradiado por 60 segundos com auxílio de uma fibra ópticaintraconduto, entregando um total de 3,3J/cm2 de densidade deenergia.
Com resultados, os autores observaram que, apesardo fato de não ter havido deposição de tecido mineralizadopara fechamento apical, a ausência de células inflamatórias,moderada neoangiogênese e fibrogênese na região periapicalnos grupos tratados com aPDT, indicam que esta modalidadede tratamento pode ser um promissor adjuvante nos processosde desinfecção em dentes com periodontite apical tratamentosem sessão única.
Soares et al (2016) avaliaram ex vivo a efetividade daaPDT contra biofilmes de Enterococcus faecalis. Os grupos deestudos foram de irrigação com soro fisiológico com e semaPDT e irrigação alternada de NaOCl a 2,5% e EDTA 17% come sem aPDT.
Após os protocolos de irrigação, os condutos forampreenchidos com AM a 1,56 µM/ml, com tempo de pré-irradiação de 150 segundos. Um laser de baixa potência deGálio-Alumínio-Arsênico (Ga-Al-As) multifuncional (TwinLaser; MMOptics, São Paulo, Brasil) foi utilizado para este casoem específico. Este laser possui 660nm de comprimento deonda, com uma potência de saída de 40 mW.
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Quatro ciclos de aPDT foram realizados, dando umtotal de 24 J de energia, com um tempo de irradiação de 600segundos. A luz foi entregue através de uma fibra óptica de 400µm. Os resultados demonstraram que a técnica de aPDTmostrou uma redução imediata e progressiva na contagembacteriana.
Os autores concluíram que a irrigação alternada comhipoclorito de sódio e EDTA combinado com ciclos de aPDTrepresenta uma potencial estratégia na desinfecção de condutosradiculares contaminados com E. faecalis.
Um determinado trabalho in vitro/ex vivo (SOUKOSet al., 2006) teve por objetivo investigar os efeitos da aPDT empatógenos endodônticos na fase planctônica assim como embiofilmes de Enterococcus faecalis em condutos radiculares dedentes extraídos infectados experimentalmente.
Culturas de células bacterianas (Porphyromonasgingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatumnucleatum, Peptostreptococcus micros, Porphyromonasendodontalis e Enterococcus faecalis) foram sensibilizadas comAM (25 µg/ml) por 300 segundos, seguido de irradiação comlaser vermelho de 665 nm de comprimento de onda com umadensidade de energia de 30 J/cm2.
Esse protocolo foi capaz de eliminar todas as espéciesbacterianas, com exceção do E. faecalis (53% de redução). Amesma concentração de AM previamente descrita emcombinação com laser vermelho (222 J/cm2) foi capaz deeliminar 97% de biofilmes de E. faecalis em condutosradiculares utilizando uma fibra óptica com múltiplos cilindrosdifusores que distribuem uniformemente a luz em 360o.
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Os autores concluíram que a aPDT pode serdesenvolvida como um procedimento adjuvante parapromover morte de bactérias residuais dos condutosradiculares após procedimentos endodônticos convencionais.
Um estudo ex vivo (SOUZA et al., 2017) teve porobjetivo avaliar a influência da ativação ultrassônica deirrigantes finais na remoção de fotossensibilizadores dasparedes de condutos radiculares após aPDT.
O protocolo de aPDT foi realizado da seguintemaneira: aplicação de AM a 0,01% (Chimio Lux, DMC, SãoCarlos, São Paulo, Brasil), equivalente a concentração de 0,1mg/ml. O FS permaneceu por 300 segundos (i.e., cinco minutos)como tempo de pré-irradiação.
Após esse período, foi utilizado um laser de baixapotência (Therapy XT®, DMC, São Carlos, São Paulo, Brasil) de660 nm de comprimento de onda de emissão contínua, 100 mWde potência, com fibra óptica de 600 µm adaptada a 2 mm docomprimento de trabalho dos condutos. Os espécimes foramirradiados por 90 segundos, entregando uma dose de energiatotal de 9 J e 320 J/cm2 de densidade de energia.
Os protocolos estudados para remoção dapigmentação foram os seguintes: água destilada, água destiladacom e sem ativação ultrassônica, EDTA a 17% com e semativação ultrassônica e QMix (Dentsply Tulsa DentalSpecialties, Tulsa, OK, USA) com e sem ativação ultrassônica.
Os melhores resultados de remoção da pigmentaçãode AM foram, respectivamente, os grupos de EDTA 17% comativação ultrassônica e QMix com ativação ultrassônica, semdiferenças estatísticas entre estes dois grupos.
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Um outro trabalho ex vivo (SUSILA et al., 2016)avaliou a combinação de aPDT e diferentes irrigantesconvencionais na erradicação de dois patógenos endodônticos,a saber, Enterococcus faecalis e Streptococcus mutans.
O grupo de estudo que combinou a técnica de aPDTcom AM e irrigação antibacteriana a base de NaOCl 3% obteveos melhores resultados, eliminando 88,85% de Streptococcusmutans e 99,92% de Enterococcus faecalis, respectivamente.
Em um interessante estudo in vitro, os autores(UPADYA; KISHEN, 2010) se propuseram a estudar a eficáciada aPDT utilizando AM e uma fonte de luz não coerente embactérias gram positivas e gram negativas em diferentesmodelos de crescimento.
O AM utilizado foi diluído em água deionizada ou emuma mistura de etanol, glicerol e água. A fonte de luz nãocoerente utilizada (LCM-122M, LumaCare, Newport Beach,CA, USA) possui comprimento de onda de 660 nm, potência de0,1 W e uma fibra óptica acoplada.
Os efeitos da aPDT foram avaliados nas espécies de E.faecalis e P. aeruginosa preparadas e cultivadas comosuspensões bacterianas nas fases planctônicas e de biofilme, epara os estudos de co-agregação foi utilizado o Actinomycesisraelii em combinação com E. faecalis. As suspensõesbacterianas e os preparados com biofilme foram irradiados com2 a 15 J/cm2 e 2 a 40 J/cm2, respectivamente.
Em um dos grupos de estudo foi incluído o azul demetileno modificado por uma emulsão produzida de perfluorodecahidronaftaleno, um agente oxidante, peróxido dehidrogênio e surfactante não iônico, misturados na proporção75: 24,5: 0,5, respectivamente.
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Como resultados, os autores observaram que aPDT abase de AM foi capaz de promover uma redução de E. faecalise P. aeruginosa dose-dependente.
O AM foi efetivo em eliminar 100% de E. faecalis nafase planctônica com uma dose de 2 J/cm2, ao contrário da P.aeruginosa, que requereu uma dose de 15 J/cm2 para produziro mesmo resultado.
No caso dos biofilmes, uma densidade de energia de40 J/cm2 foi capaz de inativar completamente o E. Faecalis. Já amesma dose foi capaz de inativar aproximadamente 99% de P.aeruginosa.
Em relação aos resultados com o AM modificado pelaemulsão descrita anteriormente, a P. aeruginosa mostrou-semais resistente a aPDT quando comparado aos biofilmes de E.Faecalis. Provavelmente isto se deve a estrutura mais complexadas bactérias gram negativas, como é o caso da P. aeruginosa.
Dentre as formulações de AM utilizadas, aquelabaseada em etanol, glicerol e água e aquela modificada pelaemulsão foram as que renderam os melhores resultados nestetrabalho.
Neste estudo, os autores puderam ainda constatarque as formas co-agregadas e organizadas em biofilmes forammaias resistentes a aPDT que suas contrapartes planctônicas.
Esta observação é bastante pertinente, está emconsonância com outros autores citados nesta revisão deliteratura e reforça a necessidade do uso da aPDT no contextoclínico como uma terapia adjuvante ao preparo químico-mecânico convencional, já que a instrumentação, seja elarotatória ou manual, promove uma desorganização do biofilme
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bacteriano, quer sejam estes originários de infecções primáriasou secundárias.
Em um estudo in vitro (WANG; HUANG, 2014) foitestado a eficácia antibacteriana da combinação de aPDT eirrigação ultrassônica contra E. faecalis. AM na concentração de100 µm foi utilizado nesta ocasião em associação a laser dediodo de 670 nm de comprimento de onda e 50 mW de potência.
A luz foi entregue nos condutos radicularesinfectados experimentalmente através de fibra óptica de 400µm, aproximadamente. Como resultados, a combinação deaPDT e irrigação ultrassônica com NaOCl 2,5% mostrou-sesuperior a aPDT e irrigação ultrassônica isoladamente.
Apesar dos autores terem observado um efeitosignificativo de redução da viabilidade de cepas de E. faecalisatravés desta combinação, alertam que a aPDT deve ser levadaem consideração como uma terapia auxiliar ao preparoquímico-mecânico convencional.
Um estudo ex vivo (XHEVDET et al., 2014) avaliou osefeitos da desinfecção de condutos radiculares pela técnica deaPDT com diferentes intervalos de tempo de aplicação emcomparação com irrigação com NaOCl 2,5% e irrigaçãoultrassônica passiva (PUI) em dentes extraídos colonizadoscom Enterococcus faecalis e Candida Albicans. Para arealização de aPDT, foi proposto o protocolo com laser de diodode 660 nm de comprimento de onda e potência de 100 mW. OAM foi o FS de escolha, na concentração de 10 mg/ml, deixadono interior dos condutos por 60 segundos (tempo de pré-irradiação). A aplicação do laser se deu com diferentesintervalos de tempo, a saber, 60, 180 e 300 segundos,respectivamente.
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O grupo de irrigação com NaOCl a 2,5% teve osseguintes parâmetros: 1,2 ml de solução irrigada por 5 minutos.Finalmente, o grupo de irrigação ultrassônica passiva comNaOCl a 2,5% foi realizada por 10 segundos.
Como resultados, a PUI mostrou-se o método maiseficaz na descontaminação dos condutos radiculares, mesmoque utilizado com um protocolo abaixo dos protocolos clínicoslargamente difundidos de 2 ciclos de 20 segundos de ativaçãodo irrigante.
Possivelmente os resultados teriam sido ainda maisexpressivos com um maior tempo de exposição dos condutosinfectados à técnica de PUI com NaOCl.
Não obstante, os autores afirmam que a aPDT semostra como uma técnica promissora na descontaminação decondutos radiculares e que provavelmente maiores tempos deaplicação são recomendados a fim de alcançar melhoresresultados de redução de contagem de microrganismos.
Xu et al. (2009), em seu estudo in vitro, avaliaram oefeito sinérgico do AM (concentração de 50 µg/ml) seguido deaplicação de laser vermelho de comprimento de onda de 665nm com valores de densidade de potência de 10, 20 e 40mW/cm2 (equivalentes a 3, 6 e 12 J/cm2 de densidade deenergia, respectivamente) em fibroblastos gengivais humanos eosteoblastos com parâmetros similares aos utilizados na clínicaendodôntica para tratamento das infecções de condutosradiculares.
Como resultados, os autores encontraram que a aPDTrealizada entre 20 e 40 mW/cm2 com AM provocou efeitosmodestos em osteoblastos ao cabo de 24 horas, ao contrário dohipoclorito de sódio, que eliminou por completo essas células.
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Não foi observado indução a apoptose destas células pelaanálise de Western Blot.
Os autores concluíram que existe uma janelaterapêutica segura para realizar a técnica de aPDT para finsendodônticos sem que haja um efeito maléfico as célulasnormais do hospedeiro.
Um estudo ex vivo (YILDIRIM et al., 2013) avaliou aeficiência antimicrobiana da aPDT em E. faecalis e os efeitos dediferentes tempos de irradiação na eficiência destes efeitos.
Para este estudo foram utilizados 60 dentesunirradiculares extraídos e separados em cinco grupos detrabalho: o primeiro como controle negativo, que recebeunenhuma espécie de tratamento; o segundo tratado com NaOCla 5%; finalmente, os três últimos grupos foram tratados comaPDT com tempos de irradiação de 1, 2 e 4 minutos,respectivamente.
O protocolo de aPDT utilizado foi a base de AM elaser de baixa potência de diodo, de 660 nm de comprimento deonda. O AM foi mantido no conduto por 60 segundos e aenergia irradiante entregue com auxílio de fibra óptica. O outrogrupo de estudo recebeu irrigação com NaOCl a 5% naquantidade de 10 ml por conduto, durante um período de 15minutos.
Com relação aos resultados obtidos neste trabalho,todos os grupos obtiveram mais de 99% de redução daviabilidade bacteriana, não havendo diferenças estatísticassignificativas entre eles.
Os autores concluíram que a aPDT é tão eficientequanto o NaOCl a 5% no que diz respeito a capacidadeantimicrobiana contra E. faecalis.
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López-Jiménez et al. (2015) avaliaram a eficácia dedois métodos de aPDT contra biofilmes de Enterococcusfaecalis.
O primeiro método de aPDT avaliado foi o uso deuma fonte de LED com um pico de comprimento de onda de628 nm (620 – 640nm), com potência de 1 W, tempo de aplicaçãode 30 segundos, com dose de energia total de 30 J e 106,4 J/cm2de densidade de energia. A luz foi entregue através de fibraóptica intraconduto de 6 mm de diâmetro. O FS de escolha paraeste método foi o AT na concentração de 0,1 mg/ml.
O segundo método de aPDT foi através de laser debaixa potência de comprimento de onda de 670 nm, potência de280 mW, 30 segundos de tempo de aplicação, dose de energiatotal de 8,4J e densidade de energia de 271 J/cm2. Para esteoutro método de aPDT o FS escolhido foi o AM na concentraçãode 0,005%.
Ambas soluções FS foram incubadas nas culturas decélulas pelo tempo total de 60 segundos, chamado de tempo depré-irradiação.
Como resultados se pôde observar que a aPDTinduziu severas modificações na superfície e estruturamorfológica dos biofilmes de E. faecalis, bem como uma sériede danos as células residentes de tais biofilmes.
Nos grupos de estudos onde foi aplicado apenas o FSsem a exposição de luz, não houve quaisquer danos a estruturadas células.
Nos biofilmes tratados com AT mais a exposição aoLED por 30 segundos se pode constatar destruição das paredesbacterianas, perda da morfologia celular típica eextravasamento do conteúdo intracelular.
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As injúrias provocadas pela técnica de aPDT com AMe laser de baixa potência foram semelhantes, com a diferença deterem sido bem mais pronunciadas.
As análises da estrutura e morfologia dos biofilmes deE. faecalis foram realizadas através da técnica de topografia 3Dcom microscópio de força atômica (do inglês AFM, atomic forcemicroscope).
Meire et al. (2012), através de um estudo in vitro,avaliaram dois sistemas de aPDT com AT e AM, frente a outrosgrupos experimentais, dentre eles, NaOCl a 2,5%, Er:YAG,Nd:YAG e a combinação de Er:YAG e NaOCl 2,5%.
Os autores encontraram como resultados que o grupode NaOCl a 2,5% apresentou a maior redução na contagem debactérias nos discos de dentina experimentais, seguido dairradiação com laser de alta potência (Er:YAG).
Para este trabalho, os resultados dos dois sistemas deaPDT foram desfavoráveis, provavelmente pela disparidadedos protocolos utilizados, já que para os grupos de NaOCl a2,5% o autor utilizou parâmetros muito distantes da realidadeclínica, permitindo tempos de exposição dos discos de dentinacontaminados por até 30 minutos dentro da solução comNaOCl a 2,5%.
Em contrapartida, se considerarmos a média detempo de aplicação da aPDT dos dois sistemas (SaveDentDenfotex e Helbo Photodynamics) que foi de aproximadamente135 segundos, é de se esperar uma disparidade drástica deresultados entre os grupos.
Garcez et al. descobriram que a morte bacterianaquando da aplicação das técnicas de aPDT parece ser dose-dependente de energia, ou seja, quanto mais energia entregue,
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maior a quantidade de redução de contagem demicrorganismos. Sendo assim, este trabalho está distante darealidade clínica e deve ser interpretado com cautela.
Pagonis et al. (2010) realizaram, em um mesmotrabalho, um estudo in vitro para avaliar os efeitos da aPDTcom AM modificado por nanoparticulas de poli (ácido lático-co-ácido glicólico) ou PLGA contra Enterococcus faecalis e umestudo ex vivo em dentes extraídos com a mesma finalidadepreviamente descrita para o estudo in vitro.
A hipótese dos autores foi que a encapsulação de AMcom nanoparticulas de PLGA poderia vir a oferecer um novomodelo de nano plataforma para melhorar a forma de entregados FS no interior do SCR e promoção de fotodestruição dosbiofilmes bacterianos.
Para o experimento in vitro, um laser de diodo de 665nm de comprimento de onda foi utilizado, com 1 W de potência,densidade de potência de 100 mW/cm2, densidade de energiade 60 J/cm2 e tempo de aplicação de 10 minutos (600 segundos).
O FS modificado com nanoparticulas de PLGA naconcentração de 6,25 µg/ml foi incubado por 10 minutos comotempo de pré-irradiação antes da aplicação do laserpropriamente dito.
Para o experimento ex vivo, os espécimes do estudoforam imersos no fotossensibilizador pelo tempo total de 15minutos (900 segundos) para permitir que todo o condutoradicular fosse exposto a droga.
Para este segundo experimento, foi utilizadopraticamente os mesmos parâmetros descritos para o estudo invitro, com a diferença da densidade de energia que foi
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estabelecida em 30 J/cm2 e tempo de aplicação de 5 minutos(300 segundos).
Esta técnica de aPDT alcançou como resultados umaredução de 2 e 1 log10 em unidades formadoras de colônia nasfases planctônicas in vitro e dentes extraídos ex vivo,respectivamente.
Os autores concluíram que a utilização denanoparticulas de PLGA encapsuladas com drogasfotossensibilizadoras para realização de aPDT podem serpromissoras adjuvantes no tratamento endodôntico.
Souza et al. (2010), em um estudo in vitro,investigaram os efeitos antibacterianos da aPDT com AM ouAT (ambos na concentração de 15 µg/ml) como técnicasuplementar de instrumentação convencional e irrigação comsoro fisiológico ou NaOCl a 2,5%.
Em todos os protocolos de instrumentação, foiutilizado também solução de EDTA a 17%. A fonte deirradiação foi um laser de diodo de 660 nm de comprimento deonda, 40 mW de potência, com um sistema de entrega deenergia irradiante através do uso de fibra óptica intracondutode 300 µm de diâmetro. O tempo de pré-irradiação de ambassoluções FS foi de 120 segundos. Já o tempo de irradiação foi de240 segundos.
Como resultados deste trabalho, os autoresobservaram que independentemente do irrigante utilizado(soro fisiológico ou hipoclorito de sódio), a instrumentação foiresponsável por uma considerável redução na contagem debactérias em comparação com a primeira contagem.
O hipoclorito de sódio foi significativamente maiseficiente que o soro fisiológico e esta diferença persistiu
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inclusive após a realização da aPDT adjuvante,independentemente do FS utilizado.
A aPDT com AM ou AT não resultou em incrementossignificativos na redução da contagem de microrganismos apóso preparo químico-mecânico convencional utilizando ohipoclorito de sódio como irrigante.
Como conclusão, os autores atestaram que estesresultados in vitro sugerem que a aPDT, seja com AM ou AT,não exerce um efeito suplementar significativo nosprocedimentos de instrumentação e irrigação dos condutosradiculares.
Cremos que dito trabalho está em desacordo comalguns outros trabalhos publicados na literatura alvo destarevisão, possivelmente pela baixa concentração dos FS, bemcomo do baixo tempo de pré-irradiação (120 segundos), emcontraste com a maioria dos trabalhos que utilizam tempos depré-irradiação superiores a 300 segundos.
Azul de Toluidina
Como já citado anteriormente, 93 artigos foramfinalmente identificados e selecionados como relevantes paraconduzir o nosso estudo. Destes, 20,4% abordaram o Azul deToluidina (AT) como FS de escolha para realização da técnicade aPDT. Foi o segundo FS mais estudado isoladamente, atrásapenas do AM.
Em um determinado estudo clínico randomizado,Asnaashari et al. (2017) se propuseram a avaliar os efeitosantimicrobianos da aPDT com AT e LED após preparo químico-mecânico convencional e comparar com a terapia com
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hidróxido de cálcio utilizada como medicação intracanal entresessões.
Concluiu-se neste trabalho que tanto a aPDT como ohidróxido de cálcio foram efetivos para promover desinfecçãoadequada no SCR. Eles, no entanto, observaram que a aPDT foiligeiramente mais efetiva que o hidróxido de cálcio.
Em outro trabalho de Asnaashari et al. (2016),investigaram-se os efeitos antimicrobianos de dois métodos deaPDT utilizando uma lâmpada de LED e laser de diodo embiofilmes de E. faecalis em dentes anteriores extraídos.
Para ambas técnicas de aPDT se utilizou o AT comoFS na concentração de 0,1 mg/ml durante 5 minutos (tempo depré-irradiação). O laser de diodo foi aplicado por 32 segundos,calibrado para entregar energia irradiante com potência de 0,2W, com 810 nm de comprimento de onda.
Para o caso do sistema de LED, a energia irradiantefoi entregue durante 30 segundos, 200 mW/cm2 de densidadede potência e 630 nm de comprimento de onda.
Em ambos os casos, foram empregadas fibras ópticasintracondutos, posicionadas 1mm aquém do comprimento detrabalho, realizando movimentos espirais de apical paracoronal a fim de entregar energia irradiante em todo a extensãodo conduto radicular.
Como resultados, os autores puderam observar queem ambos os casos, a aPDT foi eficaz na redução da contagemde E. faecalis dos espécimes em estudo. No entanto, a aPDTrealizada com AT e LED foi estatisticamente mais efetiva que atécnica utilizando laser de diodo.
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Em um interessante estudo clínico randomizado(BONSOR et al., 2006), objetivou-se comparar o efeito dacombinação de ácido cítrico a 20% e aPDT com AT com autilização combinada de ácido cítrico a 20% e NaOCl a 2,25%na redução da contagem de bactérias da parede dentinária dedentes preparados para tratamento endodôntico.
No primeiro grupo de estudo, após acesso ao SCR, acontagem de bactérias era realizada através da utilização delimas endodônticas manuais. Uma nova contagem erarealizada tão logo a patência foraminal era alcançada e feita aaPDT com AT e laser de diodo.
Uma amostra final da contagem de bactérias erarealizada após a complementação do preparo químico-mecânico com ácido cítrico e hipoclorito de sódio.
Para o segundo grupo de estudo, as amostras foramcoletadas conforme descrito previamente. A amostra final dessavez foi coletada após realização da aPDT.
Como resultados desde estudo, os autores puderamobservar que a utilização de agentes quelantes atuando comolimpadores e desorganizadores do biofilme e aPDT comoagente de desinfecção de bactérias são meios alternativos aohipoclorito de sódio no interior do SCR.
Ertas et al. (2014) avaliaram os efeitos de váriassoluções irrigadoras e a técnica de aPDT com AT no ensaio tipopush-out em pinos de fibra de vidro na dentina radicular.
Pôde-se concluir que a suplementação comClorexidina da irrigação de hipoclorito de sódio e EDTAaumenta a força da dentina radicular, o que possivelmentemelhore as propriedades da dentina radicular para receber opino de fibra de vidro.
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A suplementação de aPDT não pareceu ter este efeitode aumento da força nas paredes dentinárias do condutoradicular.
Fonseca et al. (2008) se propuseram a investigar osefeitos da aPDT com AT em patógenos endodônticos através daavaliação da redução na contagem de colônias de Enterococcusfaecalis em raízes dentárias de seres humanos previamenteextraídas. O trabalho teve como resultado uma redução decerca de 99% destas colônias de E. faecalis.
No entanto, este trabalho in vitro não formou nenhumgrupo controle positivo com hipoclorito de sódio para efeitosde comparação da capacidade antimicrobiana de ambas astécnicas, apesar de já haver relatos na literatura que adescontaminação em condutos retos é bastante similar nas duastécnicas, tanto aPDT quanto irrigação convencional comhipoclorito de sódio.
Os resultados deste trabalho devem ser interpretadoscom cautela, uma vez que mostra apenas a já conhecidacapacidade antimicrobiana do aPDT.
Gergova et al. (2015) observaram resultadosdesfavoráveis em relação ao uso de aPDT com AT e LED paraeliminação de nove espécies bacterianas gram-positivas eoutras nove espécies gram-negativas.
Todos os grupos de estudo mostraram ser eficazes naredução da contagem destes microrganismos, sendo os gram-negativos os mais difíceis de serem combatidos. Os grupos deNaOCl a 2,5% e clorexidina a 2% apresentaram os melhoresresultados quando comparado a todos os demais grupos.
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Vale notar que os autores não informaram o tempo depré-irradiação para o AT, o que dificulta a análise da razão pelaqual a aPDT apresentou baixa desempenho.
Hecker et al. (2013), em um estudo ex vivo a base dedentes bovinos, tiveram o objetivo de apresentar um novoprotocolo para verificação da eficácia de descontaminação decondutos radiculares comparando hipoclorito de sódio e aPDT.Os resultados apontaram um maior poder de desinfecção porparte do hipoclorito de sódio quando comparado a aPDT.
É salutar pontuar que o autor utilizou 600 segundosde tempo de exposição dos espécimes de estudo ao hipoclorito,ao contrário do grupo de aPDT, onde foi aplicado 60 segundosde tempo de pré-irradiação do AT. Observa-se umadiscrepância com relação aos parâmetros clínicos e laboratoriaispreviamente já publicados utilizando o mesmo sistema de PDTFotoSan com AT e de sistemas semelhantes.
Há uma chance que os resultados desfavoráveis aaPDT neste estudo se devam devido ao pouco tempo de pré-irradiação do AT, o que pode ter provocado uma baixapenetração desde nos túbulos dentinários.
Meire et al. (2009) concluíram que a descontaminaçãocom laser de alta potência e aPDT com AT foi menos eficientequando comparado ao hipoclorito de sódio a 2,5% em modelosin vitro e ex vivo de E. faecalis.
Vale ressaltar que, neste trabalho, o tempo deexposição dos espécimes ao hipoclorito de sódio foi bastanteelevado (15 minutos) quando comparado ao protocolo de aPDT(150 segundos de tempo de aplicação com 2 minutos prévios detempo de pré-irradiação do corante), o que parece não refletir arealidade da clínica de Endodontia.
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No trabalho organizado por Muhammad et al. (2014)foi proposto comparar dois sistemas de aPDT (LED a 635 nm eLaser a 660 nm) com AT frente ao uso de PUI com 1ml de EDTA17% por 1 minuto e dois ciclos de 1 minuto de 2 ml de NaOCl2,6%.
Os resultados foram favoráveis ao PUI, queapresentou quantidade expressiva de redução bacterianaquando comparado aos dois sistemas de aPDT.
Este resultado provavelmente se deve a dois fatores:primeiro, a técnica de PUI tem a seu favor o fator físico-químico,pois realiza profunda agitação do conteúdo intraconduto,promovendo uma limpeza mais acentuada. Segundo, o tempode exposição é acentuadamente maior de irrigantes compropriedades químicas (1 minuto de EDTA e 2 minutos dehipoclorito de sódio) em concentrações sabidamente capazes depromoverem efeitos significativas as populações bacterianasresidentes do SCR.
Nesse trabalho os autores promoveram apenas 1minuto de tempo de pré-irradiação, o que pode ser insuficientepara pigmentar apropriadamente a dentina das paredes doconduto radicular.
No entanto, dentro das limitações que este estudoapresenta, é possível inferir que a técnica de aPDT deve serempregada sempre como terapia adjuvante ao preparoquímico-mecânico convencional, nunca como terapia absoluta.
Ok et al. (2013) utilizaram um modelo in vitro paraavaliar a força de ligação adesiva dos cimentos resinososutilizados em condutos radiculares após preparo químico-mecânico convencional associado a aPDT e AT.
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Os autores concluíram que não houve quaisquermodificações na força de ligação após realização de aPDT.
Rios et al (2011) observaram uma associação positivaentre um sistema de aPDT a base de LED (FotoSan; CMSDental, Copenhagen, Denmark) e AT para promover reduçãode Enterococcus faecalis em modelo de estudo in vitro.
Os melhores resultados foram obtidos quando houvea associação de preparo químico-mecânico convencional comNaOCl 6% mais a aPDT, demonstrando o que outros trabalhosjá publicaram previamente.
Rodig et al. (2016) avaliaram o efeito da inserção defibra óptica intraconduto na capacidade antimicrobiana daaPDT utilizando como FS o AT e luz vermelha de LED emcondutos infectados com Enterococcus faecalis. Chegaram àconclusão de que, independentemente de utilizar ou não a fibraóptica, a aPDT com luz vermelha de LED e AT foi eficaz napromoção de descontaminação de Enterococcus faecalis dointerior do SCR. Este trabalho demonstrou a eficácia da aPDTem condutos radiculares retos, com ou sem a utilização de fibraóptica intraconduto.
Um estudo in vitro (SAMIEI et al, 2016) teve comoobjetivo comparar a eficácia da aPDT com laser de baixapotência (635nm) e AT, clorexidina a 2% e NaOCl a 2,5% naeliminação de Enterococcus faecalis do SCR.
Os autores observaram que apesar de que todos ossistemas de irrigação propostos para este estudo tiveramexcelentes resultados quando comparados ao grupo controle, oNaOCl 2,5% apresentou melhores resultados frente a aPDT comlaser de baixa potência e AT. Analisando a metodologia dotrabalho em questão, possivelmente isto pode ser explicado
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pelo baixo tempo de pré-irradiação do AT nos espécimes (30segundos).
Em um outro estudo in vitro, os autores (SCHIFFNERet al, 2014) se propuseram a responder aos seguintes objetivosneste estudo in vitro: examinar a atividade antimicrobiana dadesinfecção fotoativada (do inglês Photoactivated disinfection[PAD]) ou aPDT contra Enterococcus faecalis na presença dealbumina sérica humana (do inglês human serum albumin[HSA]) e examinar a habilidade da PAD, quando combinada adiferentes tipos de irrigantes, em desinfetar condutosradiculares contaminados com Enterococcus faecalis ou culturasbacterianas mistas de microrganismos aeróbicos e anaeróbicos.
Os parâmetros do laser de baixa potência informadopelos autores foram 200 mW de potência, 632 – 644 nm decomprimento de onda, com utilização de fibra ópticaintraconduto para entrega da energia irradiante.
Três diferentes tempos de irradiação foramutilizados, à saber, 30, 60 ou 90 segundos. O AT foi deixadodentro dos condutos por 2 minutos como tempo de pré-irradiação.
Como resultado, foi possível observar que acombinação de PAD e hipoclorito de sódio parece melhorar adescontaminação dos condutos radiculares. Além disto, osautores sugeriram que possivelmente o HSA incrementa aatividade da PAD.
Tennert et al. (2015), em um estudo ex vivo, avaliaramos efeitos da aPDT em biofilmes de Enterococcus faecalis emcondutos radiculares artificialmente infectados utilizandofotossensibilizadores modificados e ativação ultrassônicapassiva.
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O AT foi modificado com EDTA 20% e ácido cítricoigualmente a 20%, respectivamente. Uma fonte de luz LED de100 mW de potência e 635 nm de comprimento de onda foiutilizada para irradiação dos agentes FS, que foram deixadosno interior dos condutos obedecendo um tempo de pré-irradiação de 60 segundos, seguido de 120 segundos de tempode irradiação.
Os grupos de irrigação de 10 ml de NaOCl a 3% eNaOCl a 3% em combinação com aPDT resultaram numaredução de mais de 99% na contagem de microrganismos.
Os efeitos antibacterianos incrementaram com acombinação da irrigação utilizando EDTA ou ácido cítrico eaPDT, quando comparado a irrigação sozinho.
Os autores também observaram como resultado maisde 99% de redução de E. faecalis utilizando aPDT com os FSmodificados e ativação ultrassônica passiva.
Em outro estudo de Tennert et al. (2014) foramavaliados os efeitos antibacterianos da aPDT em biofilmes deEnterococcus faecalis infectados experimentalmente emcondutos radiculares portadores de infecções endodônticasprimárias e secundárias (retratamento endodôntico).
Foi utilizado o AT como FS e uma fonte de luz LEDde 635 nm de comprimento de onda e 100 mW de potência pararealização do protocolo de aPDT. O agente FS permaneceu 60segundos no interior dos condutos radiculares para em seguidaserem irradiados por 120 segundos.
A aPDT se mostrou menos efetiva na eliminação de E.faecalis quando comparada a irrigação com NaOCl a 3%.Todavia, a combinação de aPDT e NaOCl a 3% foi a que
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apresentou melhores resultados de desinfecção dos condutosradiculares contaminados com E. faecalis.
Em um estudo in vitro realizado por Vaziri et al.(2012), objetivou-se comparar a eficácia bactericida da aPDTentre CHX 2%, NaOCl 2,5% e uma combinação de aPDT eNaOCl 2,5% contra E. faecalis. 60 condutos unirradicularesforam contaminados com E. faecalis provenientes de cultura decélulas de BHI (do inglês brain heart infusion) e incubados por48 horas.
A técnica de aPDT foi conduzida com o FS AT naconcentração de 15 µg/ml e laser de diodo no comprimento deonda vermelho (625 nm), com tempo de aplicação de 60segundos. Não foi informado o tempo de pré-irradiação do FSnos espécimes.
Como resultados, o grupo da combinação de NaOCla 2,5% e aPDT obtiveram os melhores parâmetros dedesinfecção, sendo responsáveis pela redução de 100% dasbactérias, sendo este o resultado mais significativo entre todosos grupos de estudo.
Em um interessante estudo in vitro/ex vivo (YAO;ZHANG; CHU, 2012), os autores objetivaram investigar aefetividade da aPDT na eliminação de E. faecalis em soluçõesplanctônicas e em dentes infectados experimentalmente.
Para o experimento in vitro, um laser de diodo foiconfigurado para emitir 50mW e 100mW de potência,respectivamente, com tempo de aplicação variando entre 5 a 55segundos, equivalente a dose de energia de 0,5 a 5,5 J,respectivamente.
Em contrapartida, para o experimento ex vivo comdentes extraídos e infectados com E. faecalis, três grupos foram
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realizados: o primeiro foi submetido a aPDT com laser de diodoa 100mW de potência, com tempo de aplicação de 150segundos, entregando um total de 15 J de energia. O segundogrupo recebeu irrigação com 10 ml de NaOCl a 5,25% por 5minutos (controle positivo). Finalmente, o terceiro gruporecebeu irrigação com 10ml de solução salina a 0,9% e serviucomo controle negativo. Para ambos os estudos realizados nestemesmo trabalho, o FS de escolha foi o AT na concentração de12,7 µg/ml.
Como resultados, foi observado que o efeitobactericida aumentou linearmente sobre as soluçõesplanctônicas a medida que a dose de energia irradiante foiaumentando.
Para a mesma dose de energia irradiante, o efeitobactericida foi mais importante no grupo que recebeu 100 mWde potência ao contrário daqueles que receberam 50 mW eexpostos ao dobro do tempo de irradiação.
A aPDT foi significativamente mais efetiva que ogrupo de solução salina no modelo experimental de dentesextraídos, mas não em comparação com hipoclorito de sódio.
Nas condições de tratamento com aPDT apresentadasneste trabalho, não foi possível inferir com precisão a causa dasdiferenças de desempenho em promover efeitos bactericidasquando comparado ao hipoclorito de sódio, já que outrostrabalhos mostraram que a aPDT apresentou resultadossemelhantes ao hipoclorito de sódio, inclusive sendo umexcelente adjuvante quando combinado em vez de utilizadoisoladamente.
Notamos que os autores não explicitaram o tempo depré-irradiação, e isto pode ter sido um dos fatores a considerar
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para justificar o possível baixo desempenho da aPDT nestetrabalho.
Cloro Polietilenimina
No estudo clínico de Garcez et al. (2010) objetivou-seavaliar os efeitos fotodinâmicos da aPDT combinado com otratamento endodôntico convencional no retratamento dedentes com polpa necrosada e com microflora bacterianaresistente a tratamentos com antibióticos realizadospreviamente. O trabalho teve como resultado que houve umasignificativa redução bacteriana apenas com o tratamentoconvencional (coleta S2 feita após o tratamento endodônticoterminado), mas 3 dentes ainda tiveram contagem bacteriana.Depois da suplementação com aPDT, nenhum denteapresentou crescimento bacteriano.
O FS utilizado para tal trabalho foi o cloropolietilenimina (PEI-ce6). Neste trabalho foi possível constatarque a aPDT em combinação ao tratamento endodônticoconvencional foi capaz de eliminar 9 tipos bacterianosresistentes a antibióticos.
Um outro estudo de Garcez et al. (2008) teve comoobjetivo avaliar o efeito da aPDT em associação ao tratamentoendodôntico convencional. O estudo clínico consistiu de 20pacientes selecionados aleatoriamente.
Os parâmetros do laser utilizados foram os seguintes:40 mW de potência, 660 nm, 9,6 J de energia total, 2 minutos detempo de pré-irradiação do FS conjugado cloro polietilenimina(PEI-ce6) e um tempo de irradiação de 240 segundos.
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Os autores concluíram que a associação entre otratamento endodôntico convencional e a aPDT levam a umaredução ainda maior na contagem bacteriana intraconduto eque uma segunda aPDT uma semana após a primeira leva auma redução ainda maior.
Os autores postularam que possivelmente isto se devaa que a recolonização que ocorre no espaço de sete dias entre aprimeira e segunda sessão do tratamento endodôntico nãoforma biofilmes bacterianos estruturalmente semelhantes aosoriginais, mais resistentes.
Os autores também postulam a possibilidade dohidróxido de cálcio como medicação intracanal deixar o meiomais alcalino, favorecendo a formação de espécies reativas deoxigênio na segunda aPDT.
Garcez et al. (2007) em um estudo in vitro avaliou aeficácia da terapia fotodinâmica antimicrobiana (aPDT) comcloro polietilenimina (PEI-ce6), tratamento endodônticoconvencional e o tratamento combinado na eliminação debiofilmes bacterianos no interior dos condutos radiculares.
O trabalho consistiu na inoculação das bactériasgram-negativas Proteus mirabilis e Pseudomonsa aeruginosaem 10 dentes de seres humanos previamente extraídos. Atécnica de bioluminescência foi utilizada para quantificação dobiolfime bacteriano antes e depois dos tratamentos.
Como resultados, os autores descobriram que apenaso tratamento endodôntico convencional foi capaz de reduzir90% a contagem de bactérias, somente o aPDT em 95% e que otratamento combinado mais de 98%. Eles ainda concluem que aaPDT pode representar um papel importante na otimização dotratamento endodôntico convencional.
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Curcumina
Da Frota et al. (2014) estudaram a capacidade datécnica de aPDT com o FS Curcumina na redução de E. faecalis.Foi observado no estudo que a técnica de 5 minutos de pré-irradiação seguido de 5 minutos de irradiação com LED nocomprimento de onda 450 nm foi eficaz em reduzir aviabilidade bacteriana em 41% no pós-tratamento.
No entanto, observamos que a contagem bacterianafinal após 7 dias em todos os grupos experimentais não mostrouredução bacteriana significativa. Foram realizados seis gruposde trabalho. Os autores não especificaram qual foi a "soluçãofisiológica" que utilizaram em dois dos grupos de estudo.
Como outros trabalhos in vitro aqui relatados, isto éuma brecha na metodologia, sendo recomendado ter gruposque contenham o hipoclorito de sódio como base decomparação por ser este o irrigante mais amplamente utilizadono preparo químico-mecânico convencional dos condutosradiculares.
Indocianina Verde
Em um determinado estudo in vitro (AFKHAMI;AKBARI; CHINIFORUSH, 2016), os autores objetivaramcomparar a eficácia de nanoparticulas de prata, laser de diodode 810 nm, aPDT convencional com o uso de Indocianina Verde(IV) e aPDT modificada com o uso de nanoparticulas de pratana desinfecção de condutos radiculares infectados porEnterococcus faecalis.
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A maior redução na contagem destes microrganismosfoi promovida pelo grupo da aPDT com IV modificada comnanoparticulas de prata (99,12%), no entanto, esta diferença nãofoi estatisticamente significativa, já que os demais gruposexperimentais, inclusive o grupo controle positivo com NaOCla 2,5%, também apresentaram resultados semelhantes.
Em outro estudo in vitro, Beltes et al. (2017)analisaram o FS IV e laser de baixa potência no comprimentode onda de 808nm (infravermelho próximo).
Os melhores resultados foram no grupo IV e aPDT eIV a PDT após irrigação com NaOCl a 2,5%.
Estes resultados in vitro apontam para um usopromissor desta associação em ambiente clínico.
Quitosana
Camacho-Alonso et al. (2017), em um estudo in vitro,avaliaram a capacidade de descontaminação de condutosradiculares contaminados com E. faecalis através de aPDT comAM, Quitosana ("chitosan" em inglês) e AM/Qui.
Como resultados, o autor verificou que a adição daQui ao AM parece aumentar a capacidade antimicrobiana,dentre os grupos de estudos foi o que apresentou maiorredução na contagem de CFU/ml.
Embora os resultados sejam favoráveis ao grupo deAM/Qui, não houve diferenças estatisticamente significativasentre os grupos, pois que os resultados de redução da contagemde CFU foram semelhantes entre os grupos de AM,AM/Quitosana e NaOCl 2,5%.
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Rosa Bengala
Sebrão et al. (2016) avaliaram in vitro a aPDTutilizando Rosa Bengala (RB) e AM associado com luz de laserno espectro visível no comprimento de onda verde (532 nm) ouvermelho (660 nm), respectivamente, na redução de contagemde Enterococcus faecalis.
Os parâmetros utilizados para o laser vermelho foram660 nm de comprimento de onda, 40 mW de potência, 180segundos de tempo de irradiação, 5 minutos de tempo de pré-irradiação, densidade de energia de 204 J/cm2, densidade depotência 1,1 W/cm2 e dose total de energia de 7,2 J.
Para o laser verde, foram definidos os seguintesparâmetros: 532nm de comprimento de onda, 40 mW depotência, 180 segundos de tempo de aplicação, 5 minutos detempo de pré-irradiação, densidade de energia de 204 J/cm2,densidade de potência de 1,1 W/cm2 e dose total de energia de7,2 J.
Em ambos os casos, foi utilizado fibra ópticaintraconduto.
Como resultados, os autores observaram umadrástica redução na contagem de Enterococcus faecalis no grupodo RB em comparação ao grupo controle e ao grupo de AM. Jáno grupo AM, este não apresentou diferenças estatísticasapreciáveis quando comparado ao grupo controle.
Os autores concluíram que dentro do universo dascondições de pesquisa in vitro deste trabalho, a técnica de aPDTcom RB mostrou-se mais eficaz em reduzir a contagem deEnterococcus faecalis que os grupos controle e de AM.
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Shrestha; Cordova; Kishen, A (2015) avaliaram in vitroa habilidade da aPDT com nanoparticulas de RB conjugadascom quitosana em desativar seletivamente endotoxinas elipopolissacarídeos.
Os grupos de estudo foram compostos denanoparticulas de quitosana, nanoparticulas de RB conjugadascom quitosana, hidróxido de cálcio e AM. Uma luz não coerentefoi utilizada neste trabalho (Lumacare-LC-122M; LumaCare,Newport Beach, CA) com comprimentos de onda calibrados em660 nm e 540 nm, respectivamente. As densidades de energiaforam configuradas a 20 e 40 J/cm2, com tempos de irradiaçãode 4 e 8 minutos, respectivamente.
Como resultados, os autores identificaram umaredução considerável na liberação de óxido nítrico após afotoativação com nanoparticulas de rosa bengala conjugadascom quitosana. A fotoativação do AM não promoveuinativação de lipopolissacarídeos.
Já em termos de redução de TNF-alfa, tanto o grupode nanoparticulas de RB conjugadas com quitosana quanto deAM apresentaram bons resultados de inibição. A fotoativação(40 J/cm2) de nanoparticulas de RB conjugadas com quitosanapromoveu uma redução extremamente significativa naexpressão de Interleucina-6 (IL-6) em macrófagos, ao contrárioda fotoativação de AM, que não produziu bons resultadoscontra IL-6.
Os autores concluíram que a técnica de aPDT combase em nanoparticulas de RB conjugadas com quitosana tem opotencial de servir como uma eficiente agente antimicrobianocom aplicações endodônticas, em especial para neutralizaçãode endotoxinas e lipopolissacarídeos bacterianos, mesmoquando em altas concentrações.
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Nesse trabalho, os autores não forneceram maisdetalhes dos parâmetros utilizados como protocolo deirradiação com a luz não coerente, como por exemplo, apotência do equipamento, dose total de energia e tempo de pré-irradiação dos corantes nos poços de culturas de células.
Com isto, torna-se uma difícil tarefa extrapolar estesresultados para a prática clínica diária. Além disto, parececontraditório utilizar uma fonte de luz não coerente para testaros efeitos fotodinâmicos do AM, tendo em vista que a grandeparte dos trabalhos publicados que versam sobre o tema deaPDT utilizam fontes de luz coerentes, como por exemplo, olaser de baixa potência.
Não são poucos os trabalhos publicados atualmentena literatura, tanto in vitro, ex vivo e in vivo, que mostram bonsresultados com AM de descontaminação e redução decontagem de diversos microrganismos (e. g. Enterococcus faecalise Candida Albicans) comumente encontrados no interior dosistema de condutos radiculares de dentes com doençaspulpares e periapicais.
Apesar das óbvias limitações deste estudo,principalmente do seu distanciamento dos protocolos clínicosde aPDT utilizados atualmente, nos parece salutar apontar aimportância deste de mostrar o potencial da técnica de aPDTem neutralizar endotoxinas bacterianas que provavelmenteatuam como corresponsáveis pela manutenção da infecçãoendodôntica.
Sugerimos, destarte, novos estudos utilizando estamesma metodologia, com a inclusão de protocolos maisaproximados a realidade clínica e com luz coerente.
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Shrestha; Kishen (2014) avaliaram os efeitosantibacterianos de um novo FS (nanoparticulas de RBconjugadas com quitosana) em eliminar bactérias na presençade vários constituintes do conduto radicular que sãoconhecidos por inibir os efeitos antibacterianos dos irrigantesutilizado para desinfetar os condutos radiculares.
Este trabalho in vitro é bastante interessante, poismostrou que o tecido pulpar e a albumina sérica bovina foramos inibidores teciduais que mais interferiram significativamentenos efeitos antibacterianos do grupo de nanoparticulas de RBconjugadas com quitosana (sem fotoativação), mesmo após 24horas de interação.
Após a fotoativação de todos os grupos de estudo(nanoparticulas de RB conjugadas com quitosana, AM e RB), otecido pulpar e a albumina sérica bovina inibiram a atividadeantibacteriana dos três FS.
Os autores utilizaram uma luz não coerente(Lumacare-LC-122M; LumaCare, Newport Beach, CA), comcomprimentos de onda calibrados em 660 nm e 540 nm,respectivamente. 15 minutos foi o tempo de pré-irradiação paraos FS.
Em relação aos parâmetros de fotoativação, foiutilizado 5 e 10 J/cm2, com um tempo de irradiação de 1,66 e3,33 minutos, respectivamente.
O protocolo proposto em tal estudo in vitro estádistante daqueles apresentados em inúmeros outros trabalhoslaboratoriais e clínicos, o que torna difícil extrapolar estesresultados para a prática clínica diária do endodontista.
Além deste fator, a utilização de uma fonte de luz nãocoerente também destoa da esmagadora maioria dos trabalhos
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clínicos e pré-clínicos, que ao longo dos anos tem preferido aluz laser como fonte de fotoativação dos corantesfotossensibilizantes.
Verde Malaquita
Silva et al. (2014) avaliaram os efeitos da aPDT sobrea viabilidade de Enterococcus faecalis, utilizando AM e VerdeMalaquita (VM) como FS.
As amostras in vitro foram preparadas e colhidas porcentrifugação, para em seguida misturá-las com os FS. Emseguida, elas foram irradiadas individualmente pelo laser dediodo a uma distância de 1 milímetro por 30, 60 ou 120segundos.
Com resultados, os autores observaram que a aPDTpor 60 e 120 segundos com o VM foi capaz de reduzirsignificativamente a viabilidade de E. faecalis.
Resultados semelhantes a estes foram observados emrelação a aPDT com AM neste mesmo trabalho.
5,10,15,20-tetra(m-hidroxifenil)-clorina
Kranz et al. (2011) avaliaram o efeito da aPDT em E.faecalis utilizando o fotossensibilizador 5,10,15,20-tetra(m-hidroxifenil)-clorina (mTHPC) enriquecido com lipossomas.
As culturas das células bacterianas de E. faecalisforam mantidas em contato com o FS pelo período total de 15minutos (900 segundos) em três diferentes concentrações (10, 30e 50 µM).
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As suspensões fotossensibilizadas foram finalmenteirradiadas com laser de diodo de Ga-Al-As de 652 nm decomprimento de onda, 1W de potência e fibra óptica acopladade 600 µm.
As densidades de energia entregues foram de 25, 50,75 e 100 J/cm2, respectivamente. As cepas de E. faecalis foramcompletamente suprimidas após incubação com 50 µM demTHPC e irradiação de 100 J/cm2.
A aplicação de densidades de energia inferiores a 100J/cm2 resultou em declínio da eficácia antibacteriana da aPDT,o que já foi mostrado em outros trabalhos publicados naliteratura, apontando que a descontaminação através de aPDTparece ser dose-dependente da densidade de energia e dose deenergia total.
Ossmann et al. (2014) investigaram, através de umestudo in vitro, a ação antimicrobiana do FS mTHPCenriquecido com lipossomas e invasomas (do inglês invasomes)altamente flexíveis em condutos infectados por espécies deEnterococcus faecalis.
Um total de 48 dentes (terceiros molares) forampreparados mecanicamente até a lima de tamanho IS0 50 einoculados com E. faecalis por 48 horas. Nos grupos teste, oscondutos infectados foram submetidos a aPDT com mTHPCenriquecido com lipossomas ou com invasomas.
Os parâmetros de aPDT utilizado foram os seguintes:laser de diodo de comprimento de onda de 652 nm, 0,25 W depotência, densidade de energia de 100 J/cm2 e tempo deaplicação de 425 segundos. O tempo de pré-irradiação dos FSfoi de 24 horas ( 86400 segundos).
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Após esse período, os espécimes foram enxaguadoscom 3ml de solução salina tamponada com fosfato (do inglêsPBS, Phosphate-buffered saline) e a aPDT foi finalmenterealizada.
Os grupos controles consistiram de dentes incubadoscom clorexidina a 1% (controle positivo) ou dentes quereceberam irrigação com solução salina (controle negativo).Após a realização dos protocolos de estudo, foi removido lascasde dentina do interior dos condutos com limas manuais atravésda ampliação destes (ISO 50 – 110) a fim de enviar os debris dedentina para análise de culturas bacterianas.
Como resultados, os autores observaram que ambasas técnicas de aPDT as suas respectivas soluçõesfotossensibilizadoras a base de mTHPC foram capazes desuprimir o E. faecalis dentro dos túbulos dentinários até 300µm.
Os resultados deste trabalho, apesar de sereminteressantes, estão distantes da realidade clínica, pois torna-seincompatível reproduzir um tempo tão longo de pré-irradiaçãode FS ( 86400 segundos, ou seja, 24 horas) na clínicaodontológica.
Fucsina
Pinheiro et al. (2014) avaliaram a eficácia dacomplementação com três diferentes técnica de aPDT aopreparo químico-mecânico convencional de condutosradiculares de dentes decíduos por técnica rotatória ou manual.
As técnicas de aPDT utilizadas utilizadas pelosautores foram AT com laser de baixa potência, Fucina (Fuc) comLED e Fuc com lâmpada halógena.
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Os autores observaram em seus resultados que as trêstécnicas de aPDT foram eficazes em complementar a reduçãobacteriana após o preparo químico-mecânico convencional cominstrumentação rotatória ou manual.
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PERSPECTIVAS E CONCLUSÕES
Com relação ao tipo de publicação dos 93 artigosidentificados e selecionados para o nosso estudo, 52,7% dostrabalhos publicados foram do tipo in vitro, seguido de 14% deestudos ex vivo e 8,6% de revisões narrativas da literatura. Asfrequências de todos os estudos podem ser apreciadas porcompleto na tabela 2 no apêndice I.
Este dado assinala a necessidade de se investir emestudos clínicos randomizados e controlados, a fim de, a longoprazo, compreender com mais profundidade se a aPDT de fatopode ser considerada como um protocolo clínico adjuvanteeficaz na descontaminação do SCR. Ainda há um grandenúmero de trabalhos laboratoriais, alguns deles com protocolosdistantes da realidade da clínica de Endodontia.
No que tange ao tipo de corante ou FS utilizado,41,9% foi o azul de metileno (AM), seguido de azul de toluidina(AT), representando 20,4% dos trabalhos.
A variável “diversos” diz respeito a trabalhos ondemais de três tipos de fotossensibilizadores foram empregados.As demais frequências podem ser apreciadas na tabela 3 noapêndice I.
Tanto o AM quanto o AT produzem soluções decoloração azulada intensa quando dissolvidos em solventespolares como a água e o metanol. Esta coloração é o resultadoda absorção dos comprimentos de onda vermelhosprovenientes de uma fonte de luz branca e dareflexão/transmissão dos demais comprimentos de ondasvisíveis (NUÑEZ; RIBEIRO; GARCEZ, 2013).
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A respeito da fonte de luz utilizada para realização datécnica de aPDT, 71% dos trabalhos alvos do nosso estudoutilizaram o laser e 10,8% lançaram mão do LED. Asfrequências completas estão na tabela 4 no apêndice I.
Os lasers distinguem-se das fontes luminosasconvencionais por suas propriedades especiais, amonocromaticidade, a variabilidade de potência, a coerência ea pouca divergência (GARCEZ; RIBEIRO; NUÑEZ, 2012).
Acerca do o funcionamento dos lasers de baixapotência, o funcionamento depende basicamente de trêselementos, contidos dentro da cavidade do laser: (1) meio ativo,(2) mecanismo de bombeamento e (3) ressonador óptico.
O meio ativo é composto de elementos químicos,moléculas ou compostos, com o propósito de emitir radiação(GARCEZ; RIBEIRO; NUÑEZ, 2012). Para excitar dito meioativo, entra em cena o mecanismo de bombeamento, queliteralmente bombeia energia para dentro do meio ativo(CONVISSAR, 2011).
Para finalizar os elementos da cavidade do laser, estáo ressonador óptico, contendo dois espelhos, um em cadaextremidade, com a finalidade de refletirem as ondas parafrente e para trás, e com isto, ajudar na colimação e amplificaro feixe em formação (CONVISSAR, 2011).
Em relação ao comprimento de onda da fonte de luzemissora, 40,9% dos trabalhos incluídos em nossa pesquisautilizaram equipamentos com 660nm, que emite uma luzvermelha visível, pois encontra-se dentro do espectro visível doeletromagnético.
Assim como para o caso dos fotossensibilizadores, avariável “diversos” entende-se os trabalhos que estudaram
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mais de um comprimento de onda, emitido pelo mesmoequipamento ou não. As frequências completas são apreciadasna tabela 5 no apêndice I.
Em tratando-se de potência de saída, a potência 0,1W(correspondente a 100mW) foi a potência mais estudada eidentificada em nossa pesquisa, equivalendo a 20,4% de todosos trabalhos publicados, seguido de 19,4% de “diversos”, nosquais foi empregada mais de um de tipo de potência, sendo que22,6% dos estudos não informaram o valor de potência. Asfrequências completas estão na tabela 6.
Para melhor entender o conceito de potência, énecessário diferenciar os lasers de regime pulsado e contínuo.Quando o regime do laser é “pulsado”, a potência varia entreum valor máximo (potência pico) e zero, de forma que é apotência média do laser que é significante para o cálculo dadensidade de energia.
Se o regime de operação do laser for contínuo, apotência permanece constante todo o tempo e é igual a potênciamédia (GARCEZ; RIBEIRO; NUÑEZ, 2012). A potência é aquantidade de fótons que atingem o tecido por unidade detempo.
Agora no que tange aos valores de densidade deenergia, mais da metade dos estudos em nossa pesquisa nãoinformaram este parâmetro, correspondendo a 57% da amostra.20,4% dos estudos foram categorizados como “diversos”, poisestudaram dois ou mais valores de densidade de energia emseus experimentos. As frequências completas desta variávelpodem ser apreciadas na tabela 7 no apêndice I.
Normalmente, quando se fala de laserterapia de baixapotência, a densidade de energia é comumente utilizada como
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uma importante variável para comunicar quantidade deenergia entregue para um determinado protocolo clínico e/oulaboratorial.
A densidade de energia pode ser definida como aquantidade de energia por unidade de área transferida àmatéria (tecido ou células em cultura), geralmente medida emJ/cm2 (GARCEZ; RIBEIRO; NUÑEZ, 2012).
Em relação a energia total irradiante, 66,7% dostrabalhos pesquisados, correspondendo a uma frequência de62, não informaram este parâmetro. 10,8% dos trabalhosestudaram mais de um valor de energia total irradiante,havendo sido classificados com “diversos”. As frequênciascompletas podem ser apreciadas na tabela 8 do apêndice I. Estavariável depende do cálculo da potência do equipamento (mW)vezes o tempo (segundos).
A respeito do tempo de pré-irradiação dos FS, 23,7%dos trabalhos incluídos em nossa pesquisa optaram por 300segundos, representando uma frequência de 22 estudos. 15,1%foram categorizados como “diversos” pois lançaram mão demais um tempo de pré-irradiação para conduzir seusexperimentos. As frequências completas podem ser apreciadasna tabela 9 no apêndice I.
Sobre o uso de fibra óptica intraconduto, 72% dostrabalhos pesquisados optaram por esta modalidade de entregada energia irradiante, seguido 12,9% de “Sim/Não”, que dizrespeito a aqueles estudos que montaram grupos experimentaiscom e sem fibra óptica. As frequências completas podem serapreciadas na tabela 10 no apêndice I.
No que tange ao tempo de aplicação da energiairradiante, identificamos em nossa pesquisa que 24,7% dos
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estudos utilizaram mais de um valor, e por isto receberam aclassificação “diversos”. 11,8% empregaram 60 segundos detempo de aplicação, mesmo valor para os que não informarameste parâmetro. As frequências completas podem serapreciadas na tabela 11 do apêndice I.
Finalmente, a respeito dos resultados da aPDT dentrodas propostas de cada um dos trabalhos incluídos nossa extensapesquisa na literatura, 66,7% foram classificados como“favorável”.
Entende-se esta variável favorável como aquelesestudos que concluíram que a aPDT foi superior quandocomparada a grupos controles positivos e/ou negativos ou entrediferentes grupos experimentais com outros métodos dedescontaminação física e/ou química do SCR. Esta variáveltambém representa os estudos onde foi trabalhado apenas comaPDT e observou-se redução expressiva na contagem dosmicrorganismos avaliados.
12,9% dos artigos foram classificados como“desfavorável” ao uso de aPDT. Esta variável representatrabalhos onde a aPDT falhou em mostrar diferençasapreciáveis em relação a grupos de controle positivos e outrosgrupos experimentais.
Quase nove porcento (8,6%) foram classificados como“favorável com ressalvas”, pois nestes estudos a maioria dostipos de publicação foram do tipo “Revisão Narrativa”, e nesta,tipicamente os autores apontam aspectos favoráveis, massempre ressalvando alguns fatores que necessitamesclarecimento através de pesquisas futuras.
Quase sete porcento (6,5%) foram classificados como“Sem diferenças”, o que representa trabalhos onde a aPDT foi
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igualmente eficiente a outros métodos estudados, nãoapresentando diferenças estatisticamente significativas.
Perto de quatro porcento (4,3%) dos trabalhos foramclassificados como “Não é possível inferir se favorável ou não”,pois a maioria dos estudos incluídos nesta categoria foram dotipo “Relato de caso”, onde os autores limitam-se a informar osucesso ou insucesso em um determinar caso em particular eisto não fornece subsídios para maiores conclusões.
Por fim, 1,1% foi classificado como “Não se aplica”,pois tratou-se de um estudo com objetivo de estudar autilização de ultrassom na remoção da pigmentação dosremanescentes dentários por conta dos fotossensibilizadoresempregados na aPDT, e por esta razão, classificar comofavorável ou não, nos pareceu inadequado. A tabela 12 doapêndice I lista as frequências e porcentagens completas destavariável.
A Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana atraiu aatenção da comunidade científica ao longo dos últimos anosdevido ao seu potencial de servir como uma excelente técnicaadjuvante ao preparo químico-mecânico convencional.
Todavia, grande parte dos trabalhos incluídos nestarevisão narrativa da literatura tem falhas metodológicasimportantes, apresentando protocolos distantes da realidadeclínica, consistindo majoritariamente de trabalhos laboratoriais,estudos em animais, relatos de casos clínicos, revisões deliteratura e estudos clínicos não controlados e nãorandomizados, fator este que torna difícil inferir se há realbenefício da sua recomendação como protocolo clínicodefinitivo a ser adotado na clínica de Endodontia praticada porprofissionais clínicos gerais e especialistas.
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Não obstante, reconhecemos que há um campo abertopara mais pesquisas clínicas e laboratoriais com protocolospadronizados.
Entendemos que daqui em diante, a comunidadecientífica deve estar empenhada em procurar compreendercomo otimizar o efeito fotodinâmico direcionado para adescontaminação do sistema de condutos radiculares, sejaassociando técnicas já conhecidas, como por exemplo, aativação dos fotossensibilizadores com irrigação ultrassônicapassiva.
É salutar pontuar que há necessidade de procurarentender quais são os fotossensibilizadores mais adequadospara promover melhor fotodestruição, quais os parâmetros deluz coerente mais eficientes e compatíveis com ofotossensibilizador de escolha, seja com laser ou com diodosemissores de luz, a fim de melhor estudar e compreender estasvariáveis dentro de estudos clínicos controlados erandomizados, com longo tempo de acompanhamento.
O atual estado da arte da pesquisa em TerapiaFotodinâmica Antimicrobiana em endodontia consiste quaseem sua totalidade de trabalhos laboratoriais in vitro e ex vivo,dos quais, muitos apresentam aspectos discutíveis em suasmetodologias, que tornam suas conclusões questionáveis oumesmo limitantes do ponto de vista clínico ou de aplicaçãoclínica.
Todavia, há bons trabalhos laboratoriais, comsequências clínicas consistentes e coerentes, que apontam paraum provável benefício da utilização desta técnica como terapiaadjuvante ao preparo químico-mecânico do tratamentoendodôntico do sistema de canais radiculares.
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O azul de metileno foi o fotossensibilizador maisutilizado dentre todos os trabalhos incluídos na revisão deliteratura que originou este livro, seguido do azul de toluidina.
Em todos os estudos analisados, observamos umagrande variedade de protocolos e parâmetros, tanto paraequipamentos de laser e LED, quanto na escolha dofotossensibilizador, o que torna difícil inferir qual o protocolomais adequado para implementação desta técnica parapromover desinfecção adicional no sistema de canaisradiculares.
Há uma clara necessidade na padronização de taisvariáveis com vistas a viabilizar estudos clínicos controlados erandomizados de alto nível e longo prazo.
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80
APÊNDICE I
Tabela 1: tipo de publicação
Frequência Percentual Percentuaisválidos
Percentuaiscumulativos
Estudo Clínico 7 7,5 7,5 19,4
Estudo Clínico Randomizado 2 2,2 2,2 21,5
Estudo em animais 3 3,2 3,2 30,1
Estudo ex vivo 13 14,0 14,0 96,8
Estudo in vitro 49 52,7 52,7 82,8
Estudo in vitro/ex vivo 3 3,2 3,2 100,0
Relato de caso 5 5,4 5,4 26,9
Revisão Narrativa 8 8,6 8,6 8,6
Revisão Sistemática 3 3,2 3,2 11,8
Total 93 100,0 100,0
81
Tabela 2: tipo de fotossensibilizador
Frequência Percentual Percentuais válidos Percentuais cumulativos
Azul de Metileno 38 41,9 41,9 44,1
Azul de metileno modificado por PLGA 1 1,1 1,1 98,9
Azul de Metileno/Azul de Toluidina 5 5,4 5,4 95,7
Azul de Metileno/Quitosana 1 1,1 1,1 81,7
Azul de Metileno/Rosa bengala 1 1,1 1,1 87,1
Azul de Metileno/Rosa bengala/Quitosana 2 2,2 2,2 89,2
Azul de Metileno/Verde Malaquita 1 1,1 1,1 90,3
Azul de Toluidina 19 20,4 20,4 64,5
Azul de Toluidina/Fucsina 1 1,1 1,1 100,0
Cloro polietilenimina 3 3,2 3,2 86,0
Curcumina 1 1,1 1,1 82,8
Diversos 15 16,1 16,1 80,6
Indocianina verde 2 2,2 2,2 2,2
mTHPC 2 2,2 2,2 97,8
Total 93 100,0 100,0
82
Tabela 3: fonte de luz
Frequência Percentual Percentuais válidos Percentuais cumulativos
Laser 66 71,0 71,0 71,0
LED 10 10,8 10,8 81,7
Laser/LED 11 11,8 11,8 93,5
Luz não coerente 3 3,2 3,2 96,8
Não informado 3 3,2 3,2 100,0
Total 93 100,0 100,0
83
Tabela 4: comprimento de onda
Frequência Percentual Percentuais válidos Percentuais cumulativos
450 nm 2 2,2 2,2 78,5
625 nm 1 1,1 1,1 96,8
630 nm 1 1,1 1,1 94,6
635 nm 7 7,5 7,5 86,0
644 nm 1 1,1 1,1 95,7
652 nm 2 2,2 2,2 100,0
660 nm 38 40,9 40,9 44,1
664 nm 1 1,1 1,1 87,1
665 nm 9 9,7 9,7 75,3
670 nm 1 1,1 1,1 97,8
810 nm 3 3,2 3,2 3,2
910 nm 1 1,1 1,1 76,3
Diversos 20 21,5 21,5 65,6
Não informado 6 6,5 6,5 93,5
Total 93 100,0 100,0
84
Tabela 5: potência
Frequência Percentual Percentuais válidos Percentuais cumulativos
0,02W 1 1,1 1,1 30,1
0,03W 1 1,1 1,1 53,8
0,04W 15 16,1 16,1 52,7
0,05W 2 2,2 2,2 55,9
0,06W 1 1,1 1,1 29,0
0,09W 1 1,1 1,1 57,0
0,1W 19 20,4 20,4 20,4
0,2W 5 5,4 5,4 36,6
0,25W 1 1,1 1,1 31,2
1W 7 7,5 7,5 28,0
1,5W 1 1,1 1,1 58,1
Diversos 18 19,4 19,4 77,4
Não informado 21 22,6 22,6 100,0
Total 93 100,0 100,0
85
Tabela 6: densidade de energia
Frequência Percentual Percentuais válidos Percentuais cumulativos
3,3J/cm2 1 1,1 1,1 63,44J/cm2 1 1,1 1,1 61,330J/cm2 3 3,2 3,2 97,830,4J/cm2 2 2,2 2,2 90,331,58J/cm2 1 1,1 1,1 88,240J/cm2 2 2,2 2,2 94,660J/cm2 1 1,1 1,1 58,190J/cm2 1 1,1 1,1 60,2100J/cm2 1 1,1 1,1 66,7120J/cm2 2 2,2 2,2 92,5140J/cm2 1 1,1 1,1 65,6204J/cm2 1 1,1 1,1 62,4300J/cm2 1 1,1 1,1 98,9320J/cm2 1 1,1 1,1 64,5400J/cm2 1 1,1 1,1 100,01800J/cm2 1 1,1 1,1 59,1
Diversos 19 20,4 20,4 87,1
Não informado 53 57,0 57,0 57,0
Total 93 100,0 100,0
86
Tabela 7: energia total
Frequência Percentual Percentuais válidos Percentuais cumulativos
3,6J 1 1,1 1,1 67,7
4J 1 1,1 1,1 74,2
6J 1 1,1 1,1 68,8
6,4J 1 1,1 1,1 96,8
7,2J 1 1,1 1,1 71,0
8J 1 1,1 1,1 95,7
9J 3 3,2 3,2 88,2
9,6J 5 5,4 5,4 94,6
12J 1 1,1 1,1 89,2
15J 1 1,1 1,1 73,1
16,2J 1 1,1 1,1 69,9
18,96J 1 1,1 1,1 97,8
24J 1 1,1 1,1 72,0
36J 2 2,2 2,2 100,0
Diversos 10 10,8 10,8 84,9
Não informado 62 66,7 66,7 66,7
Total 93 100,0 100,0
87
Tabela 8: tempo de pré-irradiação
Frequência Percentual Percentuais válidos Percentuais cumulativos
30 segundos 1 1,1 1,1 39,8
60 segundos 12 12,9 12,9 52,7
120 segundos 12 12,9 12,9 65,6
150 segundos 1 1,1 1,1 9,7
180 segundos 4 4,3 4,3 69,9
240 segundos 1 1,1 1,1 8,6
300 segundos 22 23,7 23,7 93,5
600 segundos 6 6,5 6,5 100,0
900 segundos 5 5,4 5,4 6,5
1800 segundos 1 1,1 1,1 7,5
86400 segundos 1 1,1 1,1 10,8
Diversos 14 15,1 15,1 25,8
Não informado 12 12,9 12,9 38,7
Não se aplica 1 1,1 1,1 1,1
Total 93 100,0 100,0
88
Tabela 9: uso de fibra óptica
Frequência Percentual Percentuais válidos Percentuais cumulativos
Sim 67 72,0 72,0 72,0
Não 5 5,4 5,4 77,4
Sim/Não 12 12,9 12,9 90,3
Não informado 9 9,7 9,7 100,0
Total 93 100,0 100,0
89
Tabela 10: tempo de aplicação
Frequência Percentual Percentuais válidos Percentuais cumulativos
20 segundos 2 2,2 2,2 90,3
30 segundos 4 4,3 4,3 67,7
40 segundos 4 4,3 4,3 72,0
60 segundos 11 11,8 11,8 83,9
63 segundos 1 1,1 1,1 91,4
90 segundos 4 4,3 4,3 88,2
120 segundos 8 8,6 8,6 100,0
150 segundos 2 2,2 2,2 49,5
180 segundos 3 3,2 3,2 28,0
240 segundos 7 7,5 7,5 35,5
300 segundos 8 8,6 8,6 44,1
320 segundos 1 1,1 1,1 45,2
425 segundos 1 1,1 1,1 51,6
600 segundos 2 2,2 2,2 47,3
1200 segundos 1 1,1 1,1 50,5
Diversos 23 24,7 24,7 24,7
Não informado 11 11,8 11,8 63,4
Total 93 100,0 100,0
90
Tabela 11: resultados
Frequência Percentual Percentuais válidos Percentuais cumulativos
Desfavorável 12 12,9 12,9 79,6
Favorável 62 66,7 66,7 66,7
Favorável com ressalvas 8 8,6 8,6 94,6
Não é possível inferir se favorável ounão
4 4,3 4,3 98,9
Não se aplica 1 1,1 1,1 100,0
Sem diferenças 6 6,5 6,5 86,0
Total 93 100,0 100,0
91
APÊNDICE II
Como visto na presente revisão de literatura, há umagrande diversidade de protocolos clínicos e laboratoriais para arealização da Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana.
O desafio daqui em diante é a construção coerente deprotocolos clínicos que sejam viáveis na rotina diária doespecialista em Endodontia, levando em consideração o tempode cadeira do paciente e a eficácia do tratamento.
Com relação a eficácia, são necessários estudosclínicos controlados e randomizadas que apontem um caminhounificado para a consolidação ou não desta técnica adjuvantena operatória de Endodontia.
O protocolo que será apresentado a seguir é fruto daexperiência do autor, em especial quando da época do Curso deHabilitação em Lasers no Laboratório Especial de Lasers emOdontologia (LELO) da Faculdade de Odontologia daUniversidade de São Paulo (FOUSP) no ano de 2015:
1. Finalização do Preparo Químico-Mecânico, de acordocom as preferências do clínico.
2. Secagem do canal com papel absorvente estéril3. Inserção de Azul de Metileno à 0,01% (ChimioLux 10,
DMC, São Carlos, Brasil) no interior do Sistema deCanais Radiculares (figuras 1 e 2) com auxílio de pontado tipo NaviTip® (UltraDent do Brasil, Indaiatuba, SãoPaulo, Brasil). A ponta NaviTip® (figura 3) deve ser
92
inserida até o Comprimento de Trabalho do conduto aser trabalhado.
4. Introdução de cone de papel absorvente nocomprimento de trabalho, a fim de evitar a formação debolhas no preenchimento com Azul de Metileno (figura4)
5. Manter o Fotossensibilizador por 5 minutos no interiordo Sistema de Canais Radiculares. Isto denomina-setempo de pré-irradiação.
6. Nova secagem com papel absorvente.7. Irradiação com laser de baixa potência (figuras 5 e 6) no
comprimento de onda vermelho (600 nm) a 9,6J deenergia por conduto, com ou sem uso de fibra ópticaintraconduto (figura 7). Esta, a depender do seudiâmetro, não fica perfeitamente calibrada ao diâmetrocirúrgico no comprimento de trabalho.
8. Irrigação abundante com soro fisiológico ou outrasubstância química auxiliar para remoção doFotossensibilizador das paredes dos condutos.
Se o protocolo suso-referido de Terapia FotodinâmicaAntimicrobiana for realizado com o uso de fibra ópticaintraconduto, a aplicação da energia irradiante deve serrealizada com movimentos elipsoidais, no sentido ápice-coroa-ápice.
Para isso, a fibra óptica intraconduto acoplada noequipamento de laser de baixa potência deve em primeiro lugarser posicionada no comprimento de trabalho, para em seguidaser acionada. Em seguida isso, iniciam-se os ditos movimentoselipsoidais no sentido ápice-coroa-ápice.
Nas páginas a seguir, pode-se contemplar, de formagráfica, a sequência, a partir de fotos clínicas oriundas do
93
acervo pessoal do autor, onde pretende-se com isso facilitar acompreensão do protocolo aqui apresentado.
(NB: as fotos a seguir não necessariamenterepresentam o mesmo caso clínico)
Figura 1: Azul de Metileno preenchendo conduto do dente 13
94
Figura 2: Azul de Metileno preenchendo conduto do dente 12
95
Figura 3: NaviTip posicionada no comprimento de trabalho do dente 12 dafigura 2
Figura 4: Cones de papel absorvente posicionados para evitar formaçãode bolhas
96
Figura 5: Aplicação de energia irradiante iniciando no ápice (comprimentode trabalho)
Figura 6: Continuação da aplicação de energia, em direção coronal(movimentos elipsoidais)
97
Figura 7: Fibra óptica intraconduto deve estar o maispróximo possível do comprimento de trabalho.
91
Eliziário Vitoriano, DDS, M.Sc
TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA EMENDODONTIA NÃO-CIRÚRGICA