13º encontro nacional da rede sentinela fortaleza/ce : sonia chaves
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13º ENCONTRO NACIONAL 13º ENCONTRO NACIONAL DA REDE SENTINELA DA REDE SENTINELA
FORTALEZA/CE :
Sonia Chaves
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HOSPITAL FEDERAL DOS SERVIDORES DO HOSPITAL FEDERAL DOS SERVIDORES DO ESTADO ESTADO
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Sonia Chaves
caracterizando o hospital...caracterizando o hospital...
Hospital da rede pública federal, do Ministério da Saúde
110 mil metros quadrados de área construída, distribuídos em 5 prédios
450 leitos clínicos e cirúrgicos
60 leitos para cuidados críticos (UTI adulto e infantil, UTI neonatal, Unidade
Coronariana)
3412 funcionários: 878 médicos, 544 enfermeiros, 944 auxiliares de
enfermagem
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Sonia Chaves
A Gerência de Risco foi criada em abril de 2002
Realizamos um seminário onde as três linhas principais de vigilância de produtos para
saúde foram apresentadas
Materiais de divulgação como: cartaz, folder, calendário etc.
Criamos uma ficha de notificação de eventos adversos, amplamente divulgada no
hospital. Implantamos há 1 ano a ficha on line que fica disponível na página da intranet.
Divulgação da ficha on line através de cartazes e panfletos. Fizemos uma cartilha com o
passo a passo de entrada de dados para o treinamento dos profissionais.
Notificação espontânea > investigação falha do produto > investigação nos diversos serviços
falha de processo > treinamento
um pouco da nossa história...um pouco da nossa história...
(ex. Hemoglucoteste e Kit diagnostico B. Sangue)
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Sonia Chaves
Organizamos uma rede interna para troca de informações e implementação de
ações conjuntas:
os principais elos desta organização são as Comissões de Padronização de
Materiais Médico-hospitalares, de Licitação, de Compras, Almoxarifado, Serviço
de Farmácia, Hemoterapia, além de todos os serviços médicos
Enfermagem: nosso grande parceiro – Para criar a cultura da notificação de
eventos adversos buscamos sensibilizar os profissionais mostrando que notificar seria
o diferencial em busca da qualidade.
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aprendizados e desafios....aprendizados e desafios....
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aprendizados...aprendizados...
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Sonia Chaves
Trabalhar em conjunto - Trabalhar em equipe é fundamental. O
gerenciamento de risco exige vários saberes – NVH
Trabalhar em rede – a cooperação de vários atores, dos diversos serviços e
que faz a rede funcionar. Saber identificar os facilitadores para o trabalho de
investigação dos eventos adversos.
Relacionamento com os fornecedores e com as empresas – repelido
inicialmente
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desafios...desafios...
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Sonia Chaves
O desafio inicial foi montar a Gerencia de Risco – criar a cultura da vigilância pos
comercialização
Projeto Sentinela > Rede Sentinela > Recredenciamento
Antes – Planos de Melhoria
Hoje – estratégias de credenciamento – Perfis de Participante , Colaborador e
Centro de Cooperação.
RISCO DE DESCREDENCIAMENTO –
Comitê Transfusional e de Farmácia e Terapêutica - Lembramos que os motivos
de inatividade desse comitê serão avaliados e, se for o caso, poderá acarretar no
descredenciamento do serviço na Rede Sentinela.
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duas experiências exitosas..duas experiências exitosas..
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sonda nasoentérica...sonda nasoentérica...
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• Lactente de 4 meses deu entrada em um CTI pediátrico com quadro respiratório agudo devido à bronquiolite por vírus sincicial respiratório. Peso: 3625 g
• Alimentação por SNE. A sonda saiu espontaneamente sem a parte terminal metálica.
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Caso clínico:Caso clínico:
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•A equipe médica do CTI monitorou o progresso do corpo estranho com radiografias para verificar a necessidade de intervenção cirúrgica. Um mês depois foi retirado, por via endoscópica o seguimento desprendido. A criança evoluiu bem no pós-operatório, recebendo alta hospitalar
Com estômago contrastado
Após a cirurgia
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Sonia ChavesSonia Chaves
intervenção na oncopediatria...intervenção na oncopediatria...
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Sonia ChavesSonia Chaves
Falta de refrigeração do ambiente obrigando os profissionais a executarem os procedimentos com a janela aberta.
Calor intenso - aumenta a irritação da criança, dificulta a fixação do escalpe na veia, obrigando muitas vezes a nova punção, o que leva a um sofrimento adicional ao paciente e à equipe.
A Queixa:A Queixa:
Avaliação do AmbienteAvaliação do Ambiente
Várias não conformidades foram encontradas, levando a risco adicional que se torna mais grave por se tratarem de crianças imuno-deprimidas.
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Sonia ChavesSonia Chaves
Considerações: Considerações:
Sugerimos mudança do setor para o serviço de Pediatria e adequação seguindo a RDC 50
Mudanças no processo de trabalho
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Capela de fluxo laminar
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Finalmente...Finalmente...
Sonia Chaves
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