1 o financiamento do sus sob os “ventos” da financeirização Áquilas mendes professor doutor...

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O Financiamento do SUS sob os “ventos” da Financeirização

Áquilas Mendes Professor doutor do Departamento de Economia da PUC-SP e presidente de Associação Brasileira de Economia da Saúde (Abres);

Rosa MarquesProfessora do Programa de Pós-Graduação de Economia Política da PUC-SP;

SEMINÁRIOPOLÍTICAS DE SAÚDE E PROTEÇÃO SOCIALEscola Nacional de Saúde Pública – ENSP12 de março de 2009

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Programa

Introdução

1 – A Saúde Pública e a Dominação Financeira

2 – Os Tensos Caminhos do Financiamento da Seguridade Social e do SUS

3 – Desafios e Perspectivas do Financiamento

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Introducción

• A partir do final dos anos 1980, a disputa por recursos financeiros para uma política universal da saúde no Brasil tornou-se mais intensa.

• Se Antes – crise fiscal e financeira do Estado Desenvolvimentista como principal obstáculo

• Atualmente, o grande capital financeiro e seus efeitos levam a cortes de recursos para a área social e para a saúde – transformações materiais e ideológicas.

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Introdução

Se há problemas na Saúde Pública, eles estão muito mais do lado das bases que fundamentam a receita do que na estrutura das despesas.

______________• Nesse contexto, a política macroeconômica (1990 e

2000), e mais recentemente a do governo Lula, vem determinando as difíceis condições de financiamento do SUS e da Seguridade Social (Constituição de 1988).

• A partir dos anos 1980 – regresso do capital financeiro – ”novo” papel ao Estado, assegurando o pleno crescimento de sua forma parasitária e fictícia.

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Introdução

• De acordo com Marx, trata-se do capital bancário, ou de crédito, e do capital fictício, respectivamente (MARX, 1987, vol,3, cap.25).

• Força soberana, no Brasil, em 2007, foram despendidos cerca de R$ 160,0 bilhões com juros da dívida, valor correspondente a 3,3 vezes o gasto do Ministério da Saúde.

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Introdução

Assim: • Entende-se que a dominação financeira no Brasil

sustenta a permanência de uma política econômica que subordina o social no país.

• Na realidade, a adoção de políticas macroeconômicas restritivas, isto é, cumprimento de metas de inflação e de ajuste das contas externas, exige sempre superávits primários fiscais altos e tentativas de redução dos gastos públicos sociais e em contingenciamento.

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Objetivo

• Reconstituir o processo de institucionalização do financiamento do SUS e da Seguridade Social determinado, em primeira instância, pelas condições da política macroeconômica desenvolvida nos anos 1990 e 2000, e em segunda instância, pelos efeitos produzidos pela atual fase do capitalismo de valorização financeira.

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A Saúde e a dominância financeira*

Novo desenho de Proteção Social – Seguridade Social, art. 194 e 195 da Constituição de 1988, previdência, assistência social e saúde.

Universalização dos direitos sociais.

Orçamento Solidário – OSS – (impostos e contribuições sociais - intenção de recursos separados do Orçamento União; não especializados; tornar menos dependentes das variações cíclicas da economia)

Esse Novo Desenho da Proteção Social ocorreu, em relação aos países desenvolvidos, tardiamente, tanto em relação ao tempo como ao momento histórico que lhe fundamentou.

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* Marques e Mendes (2007)

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A Saúde e a dominância financeira

De um lado, ao contrário do que ocorreu nas três décadas que se seguiram ao fim da 2ª Guerra, em que a proteção social do WS se desenvolveu, não era mais o capital industrial (ou produtivo) que detinha o mando do processo capitalista.

(Início dos anos 80) - Ressurgimento do capital produtor de juros seria duradouro e determinaria as relações econômicas e sociais do capitalismo contemporâneo.

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capital produtor de juros – “busca fazer dinheiro sem sair da esfera financeira, sob a forma de juros de empréstimos, de dividendos e outros pagamentos a título da posse de ações e de lucros nascidos da especulação bem-sucedida” (CHESNAIS, 2005, p.25).

Ataques e Questionamentos ao WS se intensificaram, com a introdução de dispositivos para dificultar o acesso à aposentadoria, aumentar a participação do usuário no custeio das ações e serviços de saúde e limitar a lista de medicamentos gratuitos, entre outros (MESA-LAGO, 2000);

Também ocorrem mudanças significativas no mercado de trabalho. O capital produtivo impôs diminuição dos níveis salariais e defendeu a eliminação dos encargos sociais e a redução substantiva dos impostos, elementos constitutivos do financiamento da proteção social de diversos países (HUSSON, 2003).

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No momento em que os constituintes brasileiros redigiam a Constituição Cidadão de 1988, o país sentia intensamente os efeitos dos problemáticos contrangimentos decorrentes dessa nova situação mundial havia algum tempo.

A elevação da taxa de juros americana promovida pelo FED no período 1979-1981 teve resultados dramáticos para os países latino-americanos.

Esses países, que haviam sido incentivados a se aproveitar dos créditos associados à reciclagem dos petrodólares, viram, de repente, o serviço da dívida ser multiplicado por três ou mesmo por quatro. Essa situação deu origem ao que ficou conhecido como a crise da dívida.

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Desde a crise da dívida, o Brasil passou a conviver com uma restrição que lhe tomou e ocupa toda sua atenção;

A partir de 1982, quando o país recorreu formalmente ao Fundo Monetário Internacional (FMI), às sucessivas cartas de intenções, impondo o cumprimento das condicionalidades deste organismo,

Passa ainda pelas várias tentativas de controlar o processo inflacionário galopante que acompanhou todo o desenvolvimento da crise da economia brasileira,

com privatizações das empresas estatais e estímulo à entrada de capitais externos mediante a manutenção de elevada taxa de juros, o que entre outros motivos, tornou a dívida interna um problema;

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De 1982, assistiu-se à mudança do Estado Brasileiro.

O Estado Desenvolvimentista – que havia sido elemento-chave do processo de industrialização, que havia investido em infra-estrutura e criado estatais produtoras de matérias-primas essenciais e que também tinha se preocupado em desenvolver o sistema público de proteção social – estava reduzido a poucas funções.

Contenção do gasto público, primeira orientação do Consenso de Washington de 1990, dirigida tanto ao combate à inflação como à criação de um superávit fiscal primário, afastou o Estado de suas antigas funções (1930-1979).

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É nesse ambiente de novos constrangimentos para a economia brasileira e de um Estado manietado que a Constituição de 1988 introduziu o conceito da seguridade social e definiu a saúde como um direito de todos e dever do Estado.

Ao contrário do que ocorreu quando da universalização da saúde nos países desenvolvidos europeus, o Brasil não mais crescia de forma duradoura, seu Estado estava encolhido em relação a seu passado:

As taxas de desemprego mantinham-se em níveis muito elevados e a informalidade do trabalho crescia.

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A Saúde e a dominância financeira Ao longo dos anos 1990 e 2000, o financiamento do SUS e da

Seguridade Social foi um dos temas mais debatidos e problemáticos na agenda de implementação da política pública de saúde no País.

A crise do financiamento, a partir desse ambiente de dominância financeira, foi explicitada pela adoção de uma política macroeconômica de cumprimento de metas de inflação e de superávit primário, resultando:

- em montantes insuficientes e indefinidos;

- tentativas de diminuição dos gastos na saúde; e

- reduzida participação dos recursos fiscais no financiamento da saúde, em contraposição à destacada participação da fonte de contribuições sociais — mais de dois terços do financiamento total.

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Não é de estranhar, portanto, que a discussão sobre o financiamento do SUS esteja permanentemente em aberto, dificultando a efetivação dos princípios do SUS, a universalidade.

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Tópicos

• A Saúde Pública e a Dominância Financeira

• Os Tensos caminhos do Financiamento do Os Tensos caminhos do Financiamento do SUS e da Seguridade SocialSUS e da Seguridade Social

• Desafios e perspectivas do Financiamento do SUS

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Despesas MS, EC 29

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Gráfico: Evolução das despesas com ações e serviços de saúde do Ministério da Saúde e

dos Juros da Dívida, ambos em proporção do PIB, em % - 1995 – 2006.

7,5

5,85,2

7,99,1

7,2 7,3

8,59,3

7,38,1

6,9

1,73 1,47 1,65 1,56 1,72 1,73 1,73 1,67 1,60 1,68 1,73 1,76

0,001,002,003,004,005,006,007,008,009,00

10,00

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Em %

PIB

Despesa Ações e Serv Saúde % PIB Despesa Juros e Encargos Dívida % PIB

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Os tensos caminhos do financiamento do SUS e da Seguridade Social*

20 anos de implementação do SUS – recorrência de tensões políticas e econômicas:

No padrão de financiamento do SUS/Seguridade Social, a partir da Constituição de 1988, considera-se importante, antes de tudo, identificar a existência de um duplo movimento em seu caminho, resultado de ação permanente e contraditória de dois princípios que se embricam, embora cada um deles aponte para objetivos específicos**.

1 – “Princípio da construção da universalidade” – direito de cidadania

2 – “Princípio da “contenção de gasto” – racionalidade econômica (visão contábil-financeira) – permanecem indagações de qual deveria ser a extensão da cobertura dos serviços realizados pelo SUS;

Atuam com um movimento permanente e contraditório

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* MENDES (2005)

** POLANYI (1980 apud FIORI, 1999).

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Os tensos caminhos do financiamento do SUS e da Seguridade Social

Os embates por recursos financeiros suficientes e definidos:

A situação financeira da área da saúde, ao longo de todos os anos posteriores à Constituição, tem sido orientada por dois determinantes:

a preocupação dada à Previdência no interior do orçamento da seguridade social; e

a política fiscal contracionista implementada pelo governo federal no campo social, decorrente de sua meta de reduzir despesas.

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1- Embates entre o SUS e Orçamento da Seguridade Social:

Os cuidados estabelecidos pelos constituintes foram sendo deixados de lado, não só pela utilização dos recursos em fins distintos à Seguridade Social como também pelo rompimento do próprio conceito de Seguridade.

1º Momento - em 1989 e 1990, quando recursos do então Finsocial não foram totalmente destinados ao financiamento da Seguridade Social (contribuíram para o financiamento dos EPU). Ainda que a Constituição de 1988 (ADCT) tenha determinado, em suas Disposições Transitórias, que pelo menos 30% do total de recursos da Seguridade Social, deveriam ser destinados à saúde, em fins de 1990, foi possível ao então Ministro da Previdência Social reduzir o volume desse repasse.

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2º Momento - em 1993, a LDO estipulava que 15,5% do total arrecadado a título de contribuições deveriam ser repassados para a área da saúde. Não aconteceu...A justificativa – Previdência Social com problemas de caixa. Buscou-se o FAT.

As dificuldades financeiras da Previdência Social não pararam, aprofundando-se nos anos posteriores a 1993, tornando ainda mais difícil o financiamento da saúde.

Ficou definido que as contribuições de empregados e empregadores seriam de uso exclusivo da Previdência, esta passou a avançar sobre as demais fontes da Seguridade Social.

entre 1989 e 1993, houve uma certa especialização das fontes da Seguridade Social, com a maior parte

- dos recursos do Cofins para a Saúde;

- da CSLL para a Assistência; e

- das contribuições de empregados e empregadores para a Previdência Social.

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3º Momento - em 1994, a criação do Fundo Social de Emergência (posteriormente denominado por Fundo de Estabilização Fiscal e atualmente por Desvinculação das Receitas da União – DRU) - 20% da arrecadação das contribuições sociais desvinculadas de sua finalidade e estariam disponíveis para uso do governo federal.

• 4º Momento - Após a aprovação da CPMF para a Saúde ocorre a subtração das outras fontes do SUS (Cofins e CSLL) em valor quase igual ao da CPMF (a partir de 1999, partilhada com a Previdência e a partir de 2001, com o Programa de Combate à Fome).

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Política econômica ortodoxa sacrifica gasto em saúde

Principalmente a partir de 1995, se tornou mais clara a

adoção de um conjunto de iniciativas voltadas ao ajustamento das finanças públicas.

Na maior parte das vezes, as medidas implementadas direcionaram-se para a intrínseca relação que a lógica financeira passa a ter dentro do próprio aparelho do Estado.

A financeirização torna-se parte do Estado e este um instrumento para sua difusão e valorização do capital financeiro, reduzindo drasticamente os gastos na área da saúde

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Política econômica ortodoxa

• Embora o País atravesse um período de retração econômica, com reflexos negativos no mercado de trabalho, essa situação não tem provocado impacto negativo nas contas da Seguridade Social ao longo dos anos 2000.

• Logo após o penoso quadro financeiro da década de 1990, caso fosse respeitado pelo governo federal o conceito de Seguridade Social definido na Constituição de 1988 e não fosse utilizado o mecanismo de desvinculação dos 20% do antigo Fundo de Estabilização Fiscal e atual DRU, o orçamento da Seguridade contaria com superávits significativos

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Tabela 2:Resultado da Seguridade Social - 2000/20006 (valores correntes em milhões de reais)

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Esses recursos excedentes, reitera a Associação Nacional dos Fiscais da Previdência, foram alocados no pagamento de gastos fiscais ou contabilizados diretamente no cálculo do superávit primário (ANFIP, 2007).

Esse resultado positivo não alterou a posição do governo federal, que durante todos esses anos, manteve acessa a idéia de defesa do déficit da Previdência, desconsiderando assim a sua vinculação ao orçamento da Seguridade Social.

Essa atitude contribuiu para a aprovação de reformas na Previdência, seja no governo FHC como no governo Lula (MARQUES e MENDES, 2005).

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Três principais conclusões: 1) o desequilíbrio orçamentário está no orçamento fiscal e

não no orçamento da seguridade social ou no orçamento da PS;

2) a seguridade social não recebe recursos do orçamento fiscal, ao contrário, parte substancialmente elevada de seus recursos financia o orçamento fiscal (superávit primário);

3) não é a Previdência que causa problemas de instabilidade econômica e crise de confiança nos investidores, mas sim a política econômica que atinge a previdência, a saúde e a assistência social, precarizando serviços essenciais à sobrevivência de ampla parcela da população.

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A situação de incerteza e indefinição dos recursos financeiros para a área da saúde levou à busca de uma solução mais definitiva, qual seja:

a Vinculação dos recursos orçamentários das três esferas de poder.

A história de construção de uma medida de consenso no âmbito da vinculação de recursos levou sete anos tramitando pelo Congresso até a aprovação da Emenda Constitucional nº 29 (EC 29), em agosto de 2000.

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A Política Macroeconômica e seus impactos no financiamento do SUS

As tensões continuaram logo após EC-29:

A política macroeconômica dos governos Fernando Henrique Cardoso, e mais recentemente a do governo Lula, veio determinando as frágeis condições de financiamento do SUS.

O cumprimento das metas de inflação e de superávit primário resultaram em tentativas de diminuição dos gastos públicos e em contingenciamentos na Saúde.

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Investidas contra a construção da universalidade nas ações e serviços de saúde não pararam

• 1) A interpretação diferenciada entre os MF e da Saúde sobre a base de cálculo - resistências

• 2) O descumprimento da aplicação dos recursos mínimos previstos na EC 29 (União, estados e municípios) - resistências

• 3) As tentativas de redefinição do conceito de saúde, desconsiderando a Resolução 322/2003 – tentativas nas LDOs da União (Estados em destaque e municípios) - resistências.

• 4) Os recursos vinculados da EC 29 constituem preocupação da área econômica (2003 – documento ao FMI) - resistências.

• 5) Contingenciamentos sistemáticos do orçamento do MS – resistências;

• 6) Falta de prioridade do Executivo (Governo Lula) na Regulamentação da EC-29... – resistências...

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Reflexões sobre o debate de Regulamentação da EC-29

• ...Falta de prioridade do Executivo (Governo Lula) na Regulamentação da EC-29:

• Inicia-se com o PLP nº 01/2003 da Câmara dos Deputados

10% Receita Corrente Bruta (Aumento Progressivo) Definição do conceito de ações e serviços de saúde

• O interesse do governo pela regulamentação somente se manifestou quando da discussão sobre a continuidade da CPMF, ao final de 2007. ...E depois pela pressão das entidades e resposta à sociedade.

Financiamento da Saúde: art.195 CF

REGULAMENTAÇÃO DA EC-29(pelo PLS nº 121/2007 do Senado, aprovado e agora

na Câmara Federal sob PLP 306/2008).

10% da Receita Corrente BrutaProposta Aumento Progressivo

R$ 58,0 bi em 2008 (8,5%)

A Saúde passa de R$ 1,38 bi para R$ 1,70 hab/ano.

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Apresentação

• A Saúde Pública e a Dominância Financeira

• Os Tensos caminhos do Financiamento do Os Tensos caminhos do Financiamento do SUS e da Seguridade SocialSUS e da Seguridade Social

• Desafios e perspectivas do Financiamento do SUS

Financiamento da Saúde/Seguridade Social:

REFORMA TRIBUTÁRIA DO GOVERNO LULA

Já está no Congresso para Votação

Fim das Contribuições Sociais e do OSS

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Desafios e PerspectivasLevando em conta:

Reflexos da atual fase de dominação financeira do capitalismo e o caráter “tardio” de nossa proteção social;

Políticas econômicas restritivas (1990/200) – metas de inflação, superávits primários, cortes nos gastos sociais e saúde;

Embates na trajetória do financiamento da Seguridade Social e do SUS;

Situação Fiscal da União boa, para a manutenção da Política Econômica (crescem receitas federal administradas de forma significativa ao PIB e aumentam contribuições – situação regressiva) ;

Redução da Fonte Fiscal para a saúde e destaque às Contribuições Sociais;

Descompromissos da União: diminuição das fontes contribuições para saúde; especialização, não consideração dos superávits do OSS, tentativas de desvinculação de receitas, manutenção da DRU (“princípio da contenção do gasto”)

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Desafios e Perspectivas

Levando em conta: Governos Federais (recentemente Lula) não demonstram disposição em

aumentar gasto em saúde e nem de refletir em fontes mais amplas e estruturais para responder aos compromissos com as políticas sociais universais;

Redução da CPMF para a saúde (2003-2006)

Diminuição das receitas disponíveis dos Estados, criando resistências para o financiamento da saúde

Os efeitos da crise financeira e econômica mundial no Brasil.

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Desafios e Perspectivas

Deveria “princípio da construção da universalidade”: Defender ruptura da lógica da Política Econômica (1990/2000), buscando

a defesa do crescimento e do desenvolvimento econômico e social;

Buscar construção de consensos em relação às políticas e instituições responsáveis pelas políticas universalistas, assegurando modelo de desenvolvimento econômico com ampliação dos direitos sociais;

Para manter a universalidade são necessários mais recursos (difíceis de conseguir, mas mais necessário do que nunca nesse mundo financeirizado);

Aprofundar a oportunidade política que se abre com a crise e com os enfrentamentos. Não há nada pré-determinado, tudo depende da correlação de forças!!

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1 o financiamento do sus sob os “ventos” da financeirização Áquilas mendes professor doutor...

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