ADAPTAÇÃO MATERNA À GESTAÇÃO

Prof. Marcelo SclowitzDisciplina de Ginecologia e Obstetrícia

Faculdade de Medicina - UCPel

IMPORTÂNCIA

• Modificações do organismo materno no sentido de nutrir de forma eficiente o feto, que tem demanda nutricional crescente, sendo priorizado pelo metabolismo materno.

• Maior exigência muitas vezes atinge os limites da capacidade funcional de alguns órgãos maternos.

• Desencadeamento quando função limítrofe ou piora de patologias preexistentes. Ex: IC, CI, IR, Asma, etc.

ADAPTAÇÃO MATERNA À GESTAÇÃO

MODIFICAÇÕESNA

GESTAÇÃO

LIMITE ENTRE FISIOLOGIA E PATOLOGIA

SINAIS E

SINTOMAS

1. POSTURA E DEAMBULAÇÃO

• Aumento uterino/saída da pelve - aumento

das mamas = centro de gravidade desviado

para frente, corpo se joga para trás -

compensação involuntária (objeto pesado

carregado diante do abdômen c/ 2 mãos).

• Queixas comuns: cervicalgia e lombalgia.

• Deambulação = andar dos "gansos“ - passos

curtos, base alargada, ângulo dos pés mais

aberto.

2. ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS

• Anemia Ferropriva: hb < 11 g% - maior necessidade do ferro.

• Anemia Megaloblástica: comum, demanda aumentada de ácido fólico na gravidez.

• Anemia é quase fisiológica - deve-se suplementar ferro / ácido fólico prevenir surgimento a partir 20 semanas.

• Outro fator que contribui para redução do htc/hb é a hemodiluição, sobretudo no final da gravidez.

2. ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS

• Elevação dos leucócitos: às custas de neutrófilos, chegando a 12 mil/mm3 ou mesmo a 20-30 mil/ mm3 no parto, normalizando em 6-7 dias.

• Plaquetas: podem diminuir discretamente no 3º trimestre ( coag. intrav.).

• Redução das proteínas plasmáticas: sobretudo da albumina, reduzindo a pressão coloidosmótica.

• Lipídios: triglicerídios, colesterol - também estão aumentados = hormônios esteróides.

2. ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS

• Fatores da coagulação: estão aumentados e anticoagulantes diminuídos – gravidez = “estado de hipercoagulabilidade” - controle perdas sangüíneas após o secundamento.

• Estado de hipercoagulabilidade começa a reverter cerca de 1 hora após o parto.

• Parto normal: perda de 500ml de sangue.

• Cesárea: perda de 1000ml de sangue, em média.

3. SISTEMA CARDIOVASCULAR • Diafragma se eleva e o coração fica mais

horizontalizado.• Volume cardíaco, assim como o volume

sistólico estão aumentados.• Pode haver hipertrofia cardíaca na gravidez.• Sopros sistólicos podem ocorrer devido a

hipercinesia / hipoviscosidade do sangue (hemodiluição / Anemia).

• Extrasistolia e Taquicardia paroxística podem surgir.

• ECG alterado pode ocorrer (desvio do eixo p/esquerda, inversão da onda T em D3).

3. SISTEMA CARDIOVASCULAR

• Volume-minuto está aumentado.• No decúbito dorsal, por compressão da veia

cava e redução do retorno venoso, há redução do volume-minuto.

• “Síndrome de hipotensão supina“ - lipotímia por reflexo vaso-vagal, bradicardia e hipotensão.

• No parto/cesárea: pode ser necessário deslocar manualmente o útero para a esquerda na ocorrência de hipotensão.

3. SISTEMA CARDIOVASCULAR

• Redução da resistência vascular periférica: hiporeatividade vascular a angiotensina II.

• Aumento volume plasmático: hiperatividade sistema renina-angiotensina-aldosterona + ação progesterona / estrogênio aumentados = retenção Na e H2O / vasodilatação.

• Pressão venosa MMII: 3 vezes maior na gravidez pela compressão da cava e vasos pélvicos, dificultando o retorno venoso, aumentando a incidência/piora de varizes, hemorróidas e causando edema MMII.

4. SISTEMA URINÁRIO

• 80% tem dilatação ureteral, sobretudo à direita pelo destrodesvio uterino - bloqueio mecânico do fluxo ureteral.

• Cruzamento das veias ovarianas sobre os ureteres também colaboram com o bloqueio mecânico.

• Retardo fluxo urinário = maior predisposição da grávida a ter ITU.

• Bexiga elevada pelo útero - incompetência válvulas ureterovesicais - refluxo de urina = predisposição PNA.

• Fluxo plasmático renal e a taxa de filtração glomerular estão aumentados.

4. SISTEMA URINÁRIO • DCE aumentada - utilizada para medir função

renal.• Creatinina e uréia estão reduzidas para cerca

de 2/3. A redução da uréia se deve ao aumento de sua depuração e a baixa degradação de proteínas.

• Redução dos uratos na urina pela sua maior reabsorção pelo rim.

• Filtração glicose rim 50% - capacidade reabsorção tubular permanece igual = glicosúria fisiológica.

• Atenção!!! Glicosúria pode estar relacionada com estado pré-diabético da gestante.

4. SISTEMA URINÁRIO

• Cuidar níveis de creatinina e uréia!!! Já que

baixam na gravidez, valores normais não

gravídicos podem significar algum grau de IR

em gestantes (>0,8).

• Níveis endógenos elevados ácido úrico (>4,5)

podem significar sinal precoce de pré-

eclâmpsia.

• Proteinúria até 300mg/24hs = normal.

5. SISTEMA RESPIRATÓRIO

• Consumo de O2 aumenta 20-30%.

• Abertura últimas costelas - diafragma se eleva

em 4 cm, aumentando seu diâmetro transverso

em 2 cm.

• Comum sensação de dispnéia, mais no final da

gestação - incursão diafragmática está reduzida.

• Queixa de dispnéia está presente em 60-70%.

5. SISTEMA RESPIRATÓRIO

• Volume-minuto ventilatório aumenta -

clinicamente notado como hiperventilação

(discreto aumento FR), com conseqüente

redução da pCO2.

• Progesterona elevada estimula centro

respiratório por reduzir seu limiar de

sensibilidade ao CO2, mantendo a

hiperventilação.

6. EQÜILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO

• Hiperventilação, com eliminação de CO2, leva à constante alcalose respiratória.

• Aumento dos ácidos metabólicos para tentar compensar alcalose respiratória.

• Ácidos permanecem sempre um pouco aumentados, pois, hiperventilação prevalece, havendo sempre algum grau de alcalose a ser compensada.

• Gestante mantém PH sangüíneo sempre no limite superior da normalidade – ácidos não são suficientes para compensar totalmente a alcalose, a qual prevalece discretamente.

7. ADAPTAÇÕES METABÓLICAS

• Feto exige 150Kcal/dia a mais para suprir maior gasto energético e necessidades do feto.

• Feto necessita de glicose e aminoácidos para seu crescimento, extraindo-os da mãe constantemente.

• Mãe poupa glicose p/ feto, reduzindo seu consumo periférico: ação de hormônios anti-insulínicos - HLP, estrogênio, progesterona, cortisol, prolactina e glucagon.

7. ADAPTAÇÕES METABÓLICAS • Hormônios causam resistência periférica à

insulina, o que estimula a produção de mais insulina.

• Conseqüência: Hiperinsulinismo + resistência periférica à insulina - mantém certo grau de hiperglicemia materna para que não falte glicose para o feto.

• Glicose vai para o feto por difusão facilitada - feto apresenta glicemia cerca de 20 mg% abaixo da mãe.

• Se deficiência na produção de insulina - não haverá hiperinsulinismo = Intolerância/DMG.

7. ADAPTAÇÕES METABÓLICAS

• Ácidos graxos livres não atravessam a

placenta - não são úteis ao feto - mãe

armazena ácidos graxos para sua própria

reserva, síntese hormônios e lactação.

• Cálcio: retido pelo organismo materno visando

reservas para a lactação.

• Fósforo: tecido ósseo e metabolismo

energético - demanda cresce no último

trimestre - uso de polivitamínicos na gestação!

7. ADAPTAÇÕES METABÓLICAS • Iodo: excretado em maior quantidade na

urina, assim, a gestante é carente de iodo, devendo ser também suplementado.

• Magnésio: está diminuído, podendo a gestante ter mialgia em função desta carência.

• Hipovitaminose A: pode estar relacionada com defeitos na embriogênese/anomalias congênitas.

• Complexo B: necessárias ao metabolismo energético.

7. ADAPTAÇÕES METABÓLICAS • Carência de ácido fólico: além de causar

anemia, precocemente na gestação, pode causar malformações do tubo neural (olhos e face), além de RCIU.

• Carência de vitamina C: em graus elevados pode ocasionar abortamento e/ou morte fetal.

• Vitamina D: importante para absorção do cálcio e fósforo, essenciais para a estrutura óssea, tendo sua demanda aumentada - sol.

• Vitamina E: aumentam seus níveis na gestação - fator protetor de abortamento e de envelhecimento precoce da placenta.

7. ADAPTAÇÕES METABÓLICAS

• Vitamina K: aumentada na gestação -

fundamental no mecanismo anti-hemorrágico.

• Mecanismo hidroeletrolítico: sistema renina-

angiotensina-aldosterona está hiperativo,

aumentando a reabsorção tubular de sódio -

volume plasmático aumentado, precisando

de maior quantidade de sódio a fim de

manter a osmolaridade do plasma.

7. ADAPTAÇÕES METABÓLICAS

• 70% do aumento de peso na grávida é água.• Pelo aumento do volume plasmático, há

redistribuição de fluidos entre os espaços intra e extracelular, e intersticial, este último causando edema fisiológico(tornozelo) - cuidado c/ edema mais intenso/generalizado - pode estar associado a DHEG.

• Enzimas: envolvidas na nutrição, como a glicose-6-fosfatase (glicose), desidrogenases (Krebs) e fosfatase alcalina (transporte ativo), estão elevadas na gestação.

7. ADAPTAÇÕES METABÓLICAS • Enzimas: Plasminogênio (lise fibrina - melhora

fluxo), colinesterase e histaminase (regulam tono vascular) e fosfatase ácida (desintoxicação celular) - muito importantes para gestação - estão elevadas.

• Ocitocinase: está bastante aumentada no início da gravidez, diminuindo próximo ao termo, tendo a função de inibir a ocitocina, evitando o desencadeamento precoce do parto.

• Hormônios tireoidianos: BHCG e estrógenos competem nos receptores de TSH – hiperfunção.  

8. SISTEMA DIGESTIVO • Motilidade bastante diminuída.• Muita fome e sede - muda qualitativamente

alimentação - avidez por frutas ácidas, alimentos condimentados, conservas, café, frituras e etc.

• Aversão a certos alimentos, podendo ocorrer náuseas e vômitos.

• Boca: pode haver hiperemia, edema e sangramento gengival, sialorréia, periodontite, cáries(comuns) - cuidar da saúde bucal da gestante!

• Pirose: 50% das gestantes, sobretudo após 5º mês.

8. SISTEMA DIGESTIVO

• DRGE: diminuição do tônus do esfíncter esofagiano inferior por fatores mecânicos e ação da progesterona.

• Estômago: elevado pelo aumento uterino, motilidade diminuída, tempo de esvaziamento aumentado.

• Alças de delgado empurradas para cima /esquerda - cólon se eleva levando o apêndice para cima/direita (atenção para topografia apendicite gestação!).

• Intestino tem trânsito enlentecido (útero/ação progesterona), gerando constipação e meteorismo.

9. PELE E ANEXOS

• Hiperpigmentação da pele, sobretudo na gestante mais exposta ao sol e em geral no último trimestre. O local mais freqüente é a face - cloasma, também ocorrendo em vulva, cicatrizes, nevos, linha alba e aréola.

• Estrias são comuns, em geral após 6º mês, em abdômen e mamas. Ocorre por distensão da pele, com rotura do tecido sub-epitelial(derme). Com o tempo melhoram, porém, não revertem (profilaxia? = não engordar/óleo/hidratante).

9. PELE E ANEXOS • Hipertricose: em geral de grau leve, com pêlos na

face, abdômen, etc. Reverte após parto.

• Eritema palmar: comum, acentuando-se com

decorrer da gesta (aumento vascularização).

• Glândulas sudoríparas e sebáceas: sofrem

hipertrofia e hiperfunção, com aumento da

sudorese e secreção sebácea.

• Pontilhado (glândulas) ao redor da aréola = Sinal

de Hunter.

10. OSSOS E ARTICULAÇÕES

• Alta demanda fetal de cálcio - grau discreto de

osteopenia, sendo raros distúrbios graves

como osteomalacia ou osteoporose.

• Articulações tem maior mobilidade na

gestação, sobretudo nas articulações sacro-

ilíacas e sínfise púbica.

• Modificações articulares provenientes ação

estrogênio que ocasiona retenção líquida no

tecido conjuntivo articular.

11. SISTEMA NERVOSO • Distúrbios passageiros da função motora,

sensitiva ou mental como: tremores, contraturas, hiperemese, parestesias, hipotonia vesical, alterações vasomotoras, convulsões, etc.

• Convulsões = podem ocorrer por retenção hídrica ou hiperventilação.

• Enxaqueca = retenção hídrica. • Alterações de humor, depressão, e reações

maníacas podem ser causadas por alterações bioquímicas.

• Sonolência, fadiga e lentidão psicomotora são típicas da ação da progesterona.

12. ÓRGÃOS DOS SENTIDOS

• Aumento da vascularização destes órgãos.

• Hipertensão ocular no último trimestre, decorrente de espasmos / estreitamentos arteriolares localizados.

• Hipersecreção lacrimal é freqüente.

• Patologias oculares na gestação são raras.

• Epistaxe é comum pelo aumento da vascularização das mucosas de modo geral, o que também favorece obstrução nasal e rinite.

12. ÓRGÃOS DOS SENTIDOS

• Hipo ou anosmia por edema e congestão,

impedindo as partículas de odor de chegarem

às terminações do nervo olfatório.

• Diminuição da acuidade auditiva durante a

gestação, zumbidos e vertigens.

• Parestesias em extremidades, alterando o tato.

• Alterações gustativas – edema e congestão

língua.