MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Gestao de Alto Risco Manual Tcnico5 edio

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF 2010

1991 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 5 edio 2010 75.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade da Mulher SAF/Sul, Trecho 2, Lote 5/6, Torre II Ed. Premium, Trreo, Sala 17 CEP: 70070-600, Braslia DF Tel: (61) 3306-8101 Fax: (61) 3306-8107 E-mail: saude.mulher@saude.gov.br Homepage: www.saude.gov.br/saudemulher EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Homepage: http://www.saude.gov.br/editora Equipe Editorial: Normalizao: Solange de Oliveira Jacinto Reviso: Khamila Silva e Mara Soares Pamplona Capa: Rodrigo Abreu Projeto grfico e diagramao: Srgio Ferreira Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Gestao de alto risco: manual tcnico / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. 5. ed. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2010. 302 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1767-0 1. Gestao de alto risco. 2. Gestante de risco. 3. Obstetrcia. I. Ttulo. II. Srie. CDU 612.63 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0072 Ttulos para indexao: Em ingls: High-risk pregnancy: technical manual Em espaol: Gestacin de alto riesgo: manual tcnico

Ficha Catalogrfica

SUMRIOApresentao ............................................................................................................................................................7 Introduo .................................................................................................................................................................9 Gestao de alto risco......................................................................................................................................... 11 Bases Gerais .................................................................................................................................................... 11 Seguimento das gestaes de alto risco .............................................................................................. 14 Importncia mdico-legal dos registros precisos e do partograma.................................................. 19 A organizao dos servios de sade para a assistncia ao pr-natal de alto risco.................... 23 Cuidados com a sade bucal em gestantes de alto risco ...................................................................... 25 Sndromes hipertensivas da gravidez ........................................................................................................... 27 Definies ........................................................................................................................................................ 27 Classificao das sndromes hipertensivas da gravidez ................................................................. 28 Hipertenso crnica ............................................................................................................................. 28 Pr-eclmpsia/eclmpsia ................................................................................................................... 28 Pr-eclmpsia sobreposta hipertenso crnica ..................................................................... 28 Hipertenso gestacional (sem proteinria) ................................................................................. 29 Conduta nas sndromes hipertensivas da gravidez ......................................................................... 30 Pr-Eclmpsia/Eclmpsia.................................................................................................................... 30 Pr-eclmpsia leve ................................................................................................................................ 30 Pr-eclmpsia grave ............................................................................................................................. 32 Eclmpsia ................................................................................................................................................. 36 Tratamento da hipertenso aguda......................................................................................................... 37 Sndrome HELLP ............................................................................................................................................ 38 Hipertenso crnica..................................................................................................................................... 41 Sndromes hemorrgicas................................................................................................................................... 45 Hemorragias da primeira metade da gravidez .................................................................................. 45 Abortamento .......................................................................................................................................... 45 Ameaa de abortamento.................................................................................................................... 46 Abortamento completo ...................................................................................................................... 46 Abortamento inevitvel/incompleto ............................................................................................. 46 Abortamento retido ............................................................................................................................. 47 Abortamento infectado ...................................................................................................................... 47 Abortamento habitual......................................................................................................................... 48 Gravidez ectpica .................................................................................................................................. 49 Mola hidatiforme (neoplasia trofoblstica gestacional benigna) ........................................ 51 Descolamento corioamnitico ......................................................................................................... 52 Hemorragias da segunda metade da gestao ................................................................................. 52 Placenta prvia ....................................................................................................................................... 53 Descolamento prematuro de placenta ......................................................................................... 57 Rotura uterina ......................................................................................................................................... 61 Vasa prvia ............................................................................................................................................... 63 Desvios do crescimento fetal ........................................................................................................................... 65 Restrio de Crescimento Fetal ............................................................................................................... 65 Macrossomia Fetal ........................................................................................................................................ 68

Alteraes da durao da gestao ............................................................................................................... 69 Gestao prolongada .................................................................................................................................. 69 Trabalho de parto prematuro ................................................................................................................... 70 Amniorrexe prematura e corioamnionite.................................................................................................... 79 Rotura Prematura de Membranas........................................................................................................... 79 Alteraes do volume de lquido amnitico .............................................................................................. 85 Oligohidrmnio ............................................................................................................................................. 85 Polihidrmnio ................................................................................................................................................. 86 Nuseas e vmitos da gravidez ....................................................................................................................... 89 Gestaes mltiplas ............................................................................................................................................ 93 Aloimunizao materno-fetal .......................................................................................................................... 95 Cesrea anterior .................................................................................................................................................... 99 bito fetal .............................................................................................................................................................101 Infeco urinria .................................................................................................................................................111 Bacteriria assintomtica .........................................................................................................................111 Cistite...............................................................................................................................................................111 Pielonefrite ....................................................................................................................................................111 Pneumonias na gestao ................................................................................................................................113 Toxoplasmose ......................................................................................................................................................115 Malria ...................................................................................................................................................................119 Malria e gravidez.......................................................................................................................................119 Hansenase............................................................................................................................................................125 Tuberculose ..........................................................................................................................................................131 Rubola ..................................................................................................................................................................133 Citomegalovirose ...............................................................................................................................................135 Infeco congnita por CMV ..................................................................................................................136 Doenas Sexualmente Transmissveis (DSTs) ...........................................................................................139 Sfilis .................................................................................................................................................................139 Coinfeco sfilis/HIV na gestao ........................................................................................................141 Herpes simples vrus (HSV)......................................................................................................................142 Hepatites virais ............................................................................................................................................143 Hepatite B...............................................................................................................................................143 Infeco pelo HIV ........................................................................................................................................147 Infeco pelo papiloma vrus humano (HPV) ...................................................................................165 Vaginose bacteriana e gestao ............................................................................................................167

Anemias na gestao ........................................................................................................................................171 Anemia ferropriva .......................................................................................................................................171 Anemia megaloblstica ............................................................................................................................173 Hemoglobinopatias ...................................................................................................................................175 Anemia falciforme ...............................................................................................................................175 Talassemia ..............................................................................................................................................179 Anemia microangioptica .......................................................................................................................181 Diabetes .................................................................................................................................................................183 Diabetes gestacional .................................................................................................................................183 Diabetes pr-gestacional .........................................................................................................................185 Tireoidopatias ......................................................................................................................................................193 Hipotireoidismo ..........................................................................................................................................194 Hipertireoidismo .........................................................................................................................................195 Crise tireotxica ...........................................................................................................................................196 Cardiopatias .........................................................................................................................................................197 Doena Valvar Cardaca na Gravidez....................................................................................................200 Cardiopatias Congnitas ..........................................................................................................................201 Doena de Chagas......................................................................................................................................201 Cardiopatia isqumica ..............................................................................................................................202 Miocardiopatia periparto .........................................................................................................................202 Asma .......................................................................................................................................................................207 Lpus Eritematoso Sistmico (LES) ..............................................................................................................211 Trombofilia e gravidez ......................................................................................................................................215 Trombofilia Adquirida ou Sndrome Antifosfolpide ......................................................................215 Trombofilia Hereditria .............................................................................................................................221 Doena Tromboemblica na Gestao ......................................................................................................221 Trombose venosa profunda ....................................................................................................................221 Embolia pulmonar ......................................................................................................................................222 Epilepsia.................................................................................................................................................................227 Transtornos psiquitricos e uso de lcool e drogas ...............................................................................229 Transtornos de humor...............................................................................................................................230 Transtornos de ansiedade .......................................................................................................................231 Transtornos psicticos ..............................................................................................................................232 Dependncia de substncias psicoativas ..........................................................................................233 Uso de lcool .........................................................................................................................................233 Outras drogas .......................................................................................................................................235 Transtornos alimentares ...........................................................................................................................236 Cncer e gestao ..............................................................................................................................................239 Cncer de mama .........................................................................................................................................239 Cncer de colo de tero ...........................................................................................................................241 Cncer do ovrio .........................................................................................................................................243 Cncer de vulva ...........................................................................................................................................246 Cncer do endomtrio ..............................................................................................................................248 Cncer de vagina.........................................................................................................................................249

Cncer da tuba uterina .............................................................................................................................249 Cncer da tireoide ......................................................................................................................................250 Melanoma......................................................................................................................................................251 Leucemias ......................................................................................................................................................252 Neoplasia Trofoblstica Gestacional (NTG) .......................................................................................253 Suporte psicossocial gestante com neoplasia maligna e aos familiares .............................254 Interrupo mdica da gestao ..................................................................................................................257 Antecipao eletiva do parto.........................................................................................................................259 Induo do parto ........................................................................................................................................259 Cesrea eletiva .............................................................................................................................................265 Avaliao fetal .....................................................................................................................................................267 Avaliao do bem-estar fetal ..................................................................................................................267 Avaliao da maturidade fetal ...............................................................................................................273 Paralisia cerebral do recm-nascido e modo de parto .........................................................................277 Encefalopatia neonatal e paralisia cerebral.......................................................................................278 Referncias............................................................................................................................................................283 Equipe de elaborao .......................................................................................................................................301

APRESENTAOPromover a maternidade segura compromisso do Ministrio da Sade e de todos ns. Alm de garantir o pr-natal e humanizar o atendimento, entre outras aes, preciso dedicar ateno especial a uma pequena parcela de mulheres grvidas que so portadoras de doenas que podem se agravar durante a gestao ou que apresentaro problemas que podem ter sido desencadeados nesse perodo. Para atender s necessidades desse segmento, necessrio que o governo federal, por meio do Ministrio da Sade, assim como os estados e municpios desenvolvam estratgias com o objetivo de organizar os sistemas de ateno gestao, parto e puerprio visando a uma assistncia hierarquizada e integralizada no sentido de cumprir os princpios constitucionais do SUS. O Manual Tcnico de Gestao de Alto Risco que o Ministrio da Sade apresenta foi elaborado para orientar a equipe assistencial no diagnstico e tratamento das doenas e/ou problemas que afligem a mulher durante a gravidez. Objetiva tambm uniformizar as condutas, contribuindo para uma atuao mais coesa da equipe, assim como para a oferta de uma assistncia eficiente e de qualidade. Esta uma edio ampliada do manual anterior, pois alm da devida reviso tcnica e atualizao do contedo, contou com a insero de novos captulos. Para sua elaborao, adotou-se como referncia as melhores evidncias cientficas correntes que orientam determinada prtica diagnstica e/ou teraputica. importante que os profissionais de sade do Sistema nico de Sade incorporem esses novos conhecimentos em sua prtica, para que a reduo da morbidade e mortalidade materna e perinatal possam ser alcanadas.

Ministrio da Sade

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INTRODUOA morbimortalidade materna e perinatal continuam ainda muito elevadas no Brasil, incompatveis com o atual nvel de desenvolvimento econmico e social do Pas. Sabe-se que a maioria das mortes e complicaes que surgem durante a gravidez, parto e puerprio so prevenveis, mas para isso necessria a participao ativa do sistema de sade. Vrios pases em desenvolvimento j conseguiram obter excelentes resultados na melhoria de seus indicadores por meio de aes organizadas, amplas, integradas e com cobertura abrangente, utilizando tecnologias simplificadas e economicamente viveis. Aps a Conferncia Internacional de Populao e Desenvolvimento realizada no Cairo, Egito, em 1994, o conceito de sade reprodutiva evoluiu, ganhando enfoque igualmente prioritrio os indicadores de sade relativos morbidade, mortalidade e ao bem-estar geral da populao feminina. Esse conceito lana novo olhar sobre o processo sade-doena, ampliando a cidadania das mulheres para alm da maternidade. A gestao um fenmeno fisiolgico e, por isso mesmo, sua evoluo se d na maior parte dos casos sem intercorrncias. Apesar desse fato, h uma parcela pequena de gestantes que, por serem portadoras de alguma doena, sofrerem algum agravo ou desenvolverem problemas, apresentam maiores probabilidades de evoluo desfavorvel, tanto para o feto como para a me. Essa parcela constitui o grupo chamado de gestantes de alto risco. Esta viso do processo sade-doena, denominada Enfoque de Risco, fundamenta-se no fato de que nem todos os indivduos tm a mesma probabilidade de adoecer ou morrer, sendo tal probabilidade maior para uns que para outros. Essa diferena estabelece um gradiente de necessidade de cuidados que vai desde o mnimo, para os indivduos sem problemas ou com poucos riscos de sofrerem danos, at o mximo necessrio para aqueles com alta probabilidade de sofrerem agravos sade. Para uma atuao eficiente da equipe de assistncia, visando identificao dos problemas que possam resultar em maiores danos sade das mulheres e/ou seus filhos ou filhas, necessria a utilizao de instrumentos discriminadores no processo de recomendar, gerar e fornecer cuidados de maneira diferenciada. As necessidades das mulheres que no apresentam problemas durante a gravidez so resolvidas, de maneira geral, com procedimentos simples no nvel primrio de assistncia. Embora as mulheres que apresentam problemas possam necessitar de procedimentos mais complexos que s podem ser solucionados nos nveis secundrio e tercirio, com equipe de sade e tecnologia sofisticadas, alguns casos tambm podem ser resolvidos no nvel primrio. A definio do nvel de assistncia necessrio para a soluo dos problemas depender do problema apresentado e qual interveno ser realizada. Como exemplo, uma gestante tabagista que poderia apresentar complicaes durante a gestao, principalmente em relao criana, poder ser manejada no nvel primrio, por intermdio de medidas educativas que visem cessao do hbito de fumar. Por outro lado, se essa mesma gestante desenvolve problemas

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como uma restrio grave do crescimento fetal, dever ser assistida em um nvel mais complexo de assistncia. As normas de assistncia devem permitir identificao precoce e adequada dos problemas que a gestante apresente, assim como os procedimentos diagnsticos e teraputicos necessrios, e em que nvel de assistncia os mesmos sero realizados. Assim, o controle pr-natal da gestante sem problemas poder ser diferente daquela que apresenta problemas, seja em objetivos, contedos, nmero de consultas e tipo de equipe que presta a assistncia. A finalidade da presente norma auxiliar a equipe de sade, disponibilizando instrumentos no processo de organizao da assistncia materna e perinatal, uniformizando conceitos e critrios para a abordagem da gestao de alto risco. Ela pretende cobrir os aspectos clnicos associados gestao de risco, sem se sobrepor s informaes e recomendaes de outras normas e manuais tcnicos do Ministrio da Sade, incluindo o de pr-natal e puerprio, de doenas sexualmente transmissveis, de emergncias e outros. Por outro lado, com a forma esquemtica adotada, pretende-se facilitar o processo de tomada de decises no atendimento obsttrico e perinatal, sem dispensar o conhecimento de outras fontes tcnico-cientficas.

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GESTAO DE ALTO RISCOBases GeraisA gestao um fenmeno fisiolgico e deve ser vista pelas gestantes e equipes de sade como parte de uma experincia de vida saudvel envolvendo mudanas dinmicas do ponto de vista fsico, social e emocional. Entretanto, trata-se de uma situao limtrofe que pode implicar riscos tanto para a me quanto para o feto e h um determinado nmero de gestantes que, por caractersticas particulares, apresentam maior probabilidade de evoluo desfavorvel, so as chamadas gestantes de alto risco. Gestao de Alto Risco aquela na qual a vida ou a sade da me e/ou do feto e/ou do recm-nascido tm maiores chances de serem atingidas que as da mdia da populao considerada. (CALDEYRO-BARCIA, 1973). Embora os esforos dos cientistas para criar um sistema de pontuao e tabelas para discriminar as gestantes de alto risco das de baixo risco no tenham gerado nenhuma classificao capaz de predizer problemas de maneira acurada, existem fatores de risco conhecidos mais comuns na populao em geral que devem ser identificados nas gestantes, pois podem alertar a equipe de sade no sentido de uma vigilncia maior com relao ao eventual surgimento de fator complicador. A assistncia pr-natal pressupe avaliao dinmica das situaes de risco e prontido para identificar problemas de forma a poder atuar, a depender do problema encontrado, de maneira a impedir um resultado desfavorvel. A ausncia de controle pr-natal, por si mesma, pode incrementar o risco para a gestante ou o recm-nascido. importante alertar que uma gestao que est transcorrendo bem pode se tornar de risco a qualquer momento, durante a evoluo da gestao ou durante o trabalho de parto. Portanto, h necessidade de reclassificar o risco a cada consulta prnatal e durante o trabalho de parto. A interveno precisa e precoce evita os retardos assistenciais capazes de gerar morbidade grave, morte materna ou perinatal. Existem vrios tipos de fatores geradores de risco gestacional. Alguns desses fatores podem estar presentes ainda antes da ocorrncia da gravidez. Sua identificao nas mulheres em idade frtil na comunidade permite orientaes s que esto vulnerveis no que concerne ao planejamento familiar e aconselhamento pr-concepcional. Assim, importante que as mulheres em idade reprodutiva, especialmente aquelas em situaes de vulnerabilidade, tenham acesso aos servios de sade e oportunidade de estar bem informadas e na melhor condio fsica possvel antes de engravidar. Como exemplo podemos citar uma mulher diabtica, que deve estar bem controlada antes de engravidar. Os fatores de risco gestacional podem ser prontamente identificados no decorrer da assistncia pr-natal desde que os profissionais de sade estejam atentos a todas as etapas da anamnese, exame fsico geral e exame gineco-obsttrico e podem ainda ser identificados por ocasio da visita domiciliar, razo pela qual importante a coeso da equipe.

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Na maioria dos casos a presena de um ou mais desses fatores no significa a necessidade imediata de recursos propeduticos com tecnologia mais avanada do que os comumente oferecidos na assistncia pr-natal de baixo risco, embora indiquem uma maior ateno da equipe de sade a essas gestantes. Pode significar apenas uma frequncia maior de consultas e visitas domiciliares, sendo o intervalo definido de acordo com o fator de risco identificado e a condio da gestante no momento. Alm disso, atenta-se para uma necessidade maior de aes educativas dirigidas aos problemas especficos detectados nas gestantes. Em muitos casos, intervenes junto famlia e comunidade podem gerar impactos positivos. No decorrer do acompanhamento das gestantes consideradas de baixo risco, deve-se atentar para o aparecimento de algum desses fatores no curso da gestao. Os marcadores e fatores de risco gestacionais presentes anteriormente gestao se dividem em: 1. Caractersticas individuais e condies sociodemogrficas desfavorveis: - Idade maior que 35 anos; - Idade menor que 15 anos ou menarca h menos de 2 anos*; - Altura menor que 1,45m; - Peso pr-gestacional menor que 45kg e maior que 75kg (IMC30); - Anormalidades estruturais nos rgos reprodutivos; - Situao conjugal insegura; - Conflitos familiares; - Baixa escolaridade; - Condies ambientais desfavorveis; - Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas; - Hbitos de vida fumo e lcool; - Exposio a riscos ocupacionais: esforo fsico, carga horria, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos nocivos, estresse.

*A Adolescncia, em si, no fator de risco para a gestao. H, todavia, possibilidade de risco psicossocial, associado aceitao ou no da gravidez (tentou interromp-la?), com reflexos sobre a vida da gestante adolescente que podem se traduzir na adeso (ou no) ao preconizado durante o acompanhamento pr-natal. O profissional deve atentar para as peculiaridades desta fase e considerar a possvel imaturidade emocional, providenciando o acompanhamento psicolgico quando lhe parecer indicado. Apenas o fator idade no indica procedimentos como cesariana ou episiotomia sem indicao clnica. Cabe salientar que, por fora do Estatuto da Criana e do Adolescente, alm da Lei n 11.108/2005, toda gestante adolescente tem direito a acompanhante durante o trabalho de parto, no parto e no ps parto, e deve ser informada desse direito durante o acompanhamento pr-natal.

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2. Histria reprodutiva anterior: - Abortamento habitual; - Morte perinatal explicada e inexplicada; - Histria de recm-nascido com crescimento restrito ou malformado; - Parto pr-termo anterior; - Esterilidade/infertilidade; - Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos; - Nuliparidade e grande multiparidade; - Sndrome hemorrgica ou hipertensiva; - Diabetes gestacional; - Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesreas anteriores). 3. Condies clnicas preexistentes: - Hipertenso arterial; - Cardiopatias; - Pneumopatias; - Nefropatias; - Endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias); - Hemopatias; - Epilepsia; - Doenas infecciosas (considerar a situao epidemiolgica local); - Doenas autoimunes; - Ginecopatias; - Neoplasias. Os outros grupos de fatores de risco referem-se a condies ou complicaes que podem surgir no decorrer da gestao transformando-a em uma gestao de alto risco: 1. Exposio indevida ou acidental a fatores teratognicos. 2. Doena obsttrica na gravidez atual: - Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico; - Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; - Ganho ponderal inadequado; - Pr-eclmpsia e eclmpsia; - Diabetes gestacional; - Amniorrexe prematura; - Hemorragias da gestao; - Insuficincia istmo-cervical; - Aloimunizao; - bito fetal. 3. Intercorrncias clnicas: - Doenas infectocontagiosas vividas durante a presente gestao (ITU, doenas do trato respiratrio, rubola, toxoplasmose etc.); - Doenas clnicas diagnosticadas pela primeira vez nessa gestao (cardiopatias, endocrinopatias).

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Todos os profissionais que prestam assistncia a gestantes devem estar atentos existncia desses fatores de riscos e devem ser capazes de avali-los dinamicamente, de maneira a determinar o momento em que a gestante necessitar de assistncia especializada ou de interconsultas com outros profissionais. As equipes de sade que lidam com o pr-natal de baixo risco devem estar preparadas para receber as gestantes com fatores de risco identificados e prestar um primeiro atendimento e orientaes no caso de dvidas ou situaes imprevistas. Uma vez encaminhada para acompanhamento em um servio especializado em pr-natal de alto risco importante que a gestante seja orientada a no perder o vnculo com a equipe de ateno bsica ou Sade da Famlia que iniciou o acompanhamento. Por sua vez esta equipe deve ser mantida informada a respeito da evoluo da gravidez e tratamentos administrados gestante por meio de contrarreferncia e de busca ativa das gestantes em seu territrio de atuao, por meio da visita domiciliar. O estabelecimento dessa comunicao dinmica entre os servios importante porque a gestante tem maior facilidade de acesso aos servios de ateno bsica, at mesmo pela proximidade ao seu domiclio, possibilitando que as Equipes de Sade da Famlia possam ofertar a essas gestantes acolhimento e apoio, por meio da identificao e ativao da rede de suporte familiar e social, participao em atividades educativas individuais e em grupo, reforo para frequncia nas consultas especializadas e maior adeso aos tratamentos institudos, alm do primeiro atendimento na suspeita de intercorrncias, nos casos em que o acesso da gestante aos servios especializados seja difcil. O uso rotineiro dos recursos e rotinas dedicados ao alto risco para as gestantes de baixo risco no melhora a qualidade assistencial, nem seus resultados, e retarda o acesso das gestantes que deles precisam. Da a importncia da adequada classificao do risco, para o devido encaminhamento.

Seguimento das gestaes de alto riscoO intuito da assistncia pr-natal de alto risco interferir no curso de uma gestao que possui maior chance de ter um resultado desfavorvel, de maneira a diminuir o risco ao qual esto expostos a gestante e o feto, ou reduzir suas possveis consequncias adversas. A equipe de sade deve estar preparada para enfrentar quaisquer fatores que possam afetar adversamente a gravidez, sejam eles clnicos, obsttricos, ou de cunho socioeconmico ou emocional. Para tanto, a gestante dever ser sempre informada do andamento de sua gestao e instruda quanto aos comportamentos e atitudes que deve tomar para melhorar sua sade, assim como sua famlia, companheiro(a) e pessoas de convivncia prxima, que devem ser preparados para prover um suporte adequado a esta gestante. A equipe de sade que ir realizar o seguimento das gestaes de alto risco deve levar em considerao continuamente:

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a) Avaliao clnica Uma avaliao clnica completa e bem realizada permite o adequado estabelecimento das condies clnicas e a correta valorizao de agravos que possam estar presentes desde o incio do acompanhamento, por meio de uma histria clnica detalhada e avaliao de parmetros clnicos e laboratoriais. b) Avaliao obsttrica Inicia-se com o estabelecimento da idade gestacional de maneira mais acurada possvel e o correto acompanhamento da evoluo da gravidez, mediante anlise e adequada interpretao dos parmetros obsttricos (ganho ponderal, presso arterial e crescimento uterino). A avaliao do crescimento e as condies de vitalidade e maturidade do feto so fundamentais. c) Repercusses mtuas entre as condies clnicas da gestante e a gravidez de suma importncia o conhecimento das repercusses da gravidez sobre as condies clnicas da gestante e para isso fundamental um amplo conhecimento sobre a fisiologia da gravidez. Desconhecendo as adaptaes pelas quais passa o organismo materno e, como consequncia, o seu funcionamento, no h como avaliar as repercusses sobre as gestantes, principalmente na vigncia de algum agravo. Por outro lado, se no se conhecem os mecanismos fisiopatolgicos das doenas, como integr-los ao organismo da grvida? Portanto, o conhecimento de clnica mdica outro requisito bsico de quem se dispe a atender gestantes de alto risco, sendo tambm importante o suporte de profissionais de outras especialidades. d) Parto A determinao da via de parto e o momento ideal para este evento nas gestaes de alto risco talvez represente ainda hoje o maior dilema vivido pelo obstetra. A deciso deve ser tomada de acordo com cada caso e fundamental o esclarecimento da gestante e sua famlia, com informaes completas e de uma maneira que lhes seja compreensvel culturalmente, quanto s opes presentes e os riscos a elas inerentes, sendo que deve ser garantida a sua participao no processo decisrio. Cabe salientar, todavia, que gravidez de risco no sinnimo de cesariana. Em muitas situaes possvel a induo do parto visando o seu trmino por via vaginal, ou mesmo aguardar o seu incio espontneo. A indicao da via de parto deve ser feita pelo profissional que for assistir ao parto. importante que profissionais que atendem a mulher durante a gestao no determinem qual dever ser a via de parto, que depende no s da histria preexistente, como tambm da situao da mulher na admisso unidade que conduzir o parto. e) Aspectos emocionais e psicossociais evidente que para o fornecimento do melhor acompanhamento da gestante de alto risco, h necessidade de equipe multidisciplinar, constituda por especialistas de outras reas, tais como Enfermagem, Psicologia, Nutrio e Servio Social, em trabalho articulado e planejado.

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Aspecto quase esquecido, por receio ou desconhecimento, o componente emocional no seguimento da gestao de alto risco. Assim como organicamente a gravidez representa desafio para condies maternas, tambm do ponto de vista emocional surge como desafio adaptativo. No contedo emocional da mulher grvida entram em jogo fatores psquicos preexistentes e atuais, e, entre os ltimos, os componentes da gravidez e ambientais. Este contedo manifesta-se principalmente por intermdio da ansiedade, mecanismo emocional basal que se estende durante toda a gravidez, de forma crescente, at o termo. A ansiedade tem causas vrias identificveis para cada trimestre, mas que se intercambiam psicodinamicamente. Listam-se, entre elas, ambivalncia, negao, regresso, introspeco, medo etc. Na gestao de alto risco, as dificuldades de adaptao emocional so maiores, a comear pelo rtulo que se lhes d, de alto risco, portanto diferente das demais, normais. Some-se a isto o prprio fator de risco como componente estressante e dois modelos clnicos podem ser ento identificados. Quando a condio clnica preexiste gestao, pode, por um lado, ser tomada como nova chance de vida, o triunfo sobre a doena. No entanto, por outro lado, pode haver rotura do equilbrio emocional anteriormente adquirido, com frequente deteriorao ou perda da autoestima e surgimento de sentimento de incompetncia; a partir da, estabelece-se a dificuldade de vinculao. Nesses casos, importante que a gravidez seja planejada, com avaliao pr-concepcional, e incio oportuno de gestao, quando for possvel. Na segunda possibilidade, a condio de risco diagnosticada durante a gestao e a grvida experimenta, ento, todas as reaes associadas vivncia do luto, pela morte da gravidez idealizada. Surgem sentimentos de culpa, raiva, censura. A hospitalizao, to comum quanto por vezes necessria no seguimento da gravidez de alto risco, deve ser considerada como outro fator estressante adicional. Conscientizase a grvida da sua doena; afastada do suporte familiar; vive conflito entre a dependncia imposta e a perda de autonomia (perda do controle sobre si e sobre a gravidez). Devem ser levadas em conta, ainda neste contexto emocional, as reaes da famlia, muito semelhantes s da grvida (ambivalncia, culpa, raiva, luto, etc.). No grupo familiar, o parceiro desempenha papel importante, por reaes que podem se manifestar por meio de apoio e companheirismo ou sentimentos de excluso, ressentimento, agressividade, culpa e outros. Considere-se, neste ambiente emocional, o papel da equipe assistencial sob a tica da gestante: a equipe inominada, onipotente, autoritria, distante, fria, malhumorada, de falar difcil, e pouco comunicativa. Por outro lado, o mdico tambm visto pela grvida como super-homem ou de idade, capaz de salvar a vida dela e de seu filho. Mas tambm importante a viso que a equipe tem de si mesma, pois os sentimentos e emoes so intercambiveis com os da gestante. A equipe trabalha entre dificuldades diagnsticas e teraputicas; com cobranas por parte da gestante, da famlia ou da instituio, obrigando-se, muitas vezes, poltica de resultados; conta-se ainda, o estresse profissional, podendo viver emoes tipo montanha-russa.

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Desta forma, a equipe de sade precisa ter conhecimento e sensibilidade para identificar e entender o processo emocional que rodeia o acompanhamento da gestao de alto risco. Uma atividade que pode contribuir tanto para reduzir o estresse da equipe como para aprofundar o entendimento de quais sero os melhores encaminhamentos a discusso do caso com os vrios integrantes da equipe, incluindo o psiclogo, que tem o preparo profissional para ajudar a equipe a lidar com as dificuldades emocionais envolvendo gestantes de risco.

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IMPORTNCIA MDICO-LEGAL DOS REGISTROS PRECISOS E DO PARTOGRAMAO mundo contemporneo cria novas formas de integrao e comunicao envolvendo o surgimento de redes de informaes que visam no s informar a populao como tambm assegurar os direitos do cidado. Os desafios a serem enfrentados para viabilizar esses direitos vo desde a promulgao das leis at a efetivao dos processos, superando todas as barreiras burocrticas das instituies. Estudos tm analisado o impacto do uso das vrias fontes de informao na melhoria da qualidade de assistncia sade das pessoas. O grande desafio fazer com que os dados registrados ou informatizados estejam de fato disponveis para o acesso dos usurios que os necessitam. A verdade que muitas vezes esses registros ou no esto disponveis, ou no existem, deixando a maioria da populao desinformada, e assim violando seus direitos. Observa-se uma verdadeira desvalorizao cultural dos registros nas instituies pblicas e privadas, que se evidencia no preenchimento deficiente das fontes primrias, sejam elas pronturios, carto de acompanhamento, ficha de evoluo, partograma, fichas de notificao etc. Os servios de sade tm atribuies, objetivos e funes sociais distintas, e suas atividades envolvem diferentes nveis de complexidade, exigindo um conhecimento tcnico-cientfico por parte dos profissionais. Na prtica percebe-se que as unidades de sade so estruturas burocratizadas, envolvidas em rotinas autoritrias, onde a tarefa de informar no importante, mesmo quando existem princpios ticos e legais que asseguram esta prtica, como o da integralidade na assistncia. Com o avano tcnico e cientfico e a ampliao da complexidade dos servios de sade surge a imperativa necessidade de adoo de normas, procedimentos, fluxos e registros como instrumentos de avaliao de qualidade do atendimento, demonstrando suas falhas e apontando solues prioritrias. A ausncia de dados necessrios para o esclarecimento das condutas adotadas pode ser observada rotineiramente nos formulrios oficiais existentes nas unidades e tem sido apontada com frequncia nos relatrios de investigao epidemiolgica ou mesmo nas solicitaes legais, quando necessrias para auxlio da Justia. A inexistncia dessas informaes tambm tem contribudo para um aumento dos erros teraputicos, ao dificultar uma melhor avaliao dos casos e uma adequada interveno, alm de favorecer a impunidade. Nos casos de bito, a insuficincia de informaes registradas se reflete na dificuldade da definio da causa bsica do bito. Considerando que a mortalidade materna tem alta magnitude e transcendncia, o Ministrio da Sade estabeleceu compromisso de reduzir esta mortalidade. Reconhece que a identificao dos principais fatores de risco associados morte possibilita a definio de estratgias de preveno de novas ocorrncias. Nesse sentido, regulamenta a investigao de todos os bitos

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maternos como disposto na portaria MS/GM n 1.119, de 5 de junho de 2008. O instrumento base para o desencadeamento do processo de investigao a declarao de bito (DO), adequadamente preenchida em todos os campos. O art. 8 dessa mesma portaria define que todos os consultrios mdicos, unidades de sade ou qualquer outro servio assistencial devero, no prazo de 48 horas da solicitao da equipe de vigilncia de bitos maternos, franquear o acesso aos pronturios das mulheres sob os seus cuidados que faleceram, nas condies e no perodo previstos no pargrafo 1 do art. 2 ou durante o perodo denominado idade frtil (10 a 49 anos), para viabilizar o incio oportuno da investigao da ocorrncia. (BRASIL, 2008). Diante de todos os avanos tcnicos-cientficos, a complexidade dos servios de sade regulada pelas normas, procedimentos e leis existentes recomenda que todos os profissionais de sade mantenham os instrumentos de registro adequadamente preenchidos em todas as etapas do atendimento: anamnese, exame fsico, diagnstico, tratamento, acompanhamento e encaminhamentos. Segundo recomenda o Manual Tcnico do Ministrio da Sade, a anamnese deve ser feita de forma completa, registrando antecedentes pessoais e familiares, as caractersticas individuais, condies socioeconmicas, histria reprodutiva pregressa, doena obsttrica atual e intercorrncias clnicas. As orientaes de um exame completo e adequado registro devem ser seguidas em todas as etapas do atendimento, visando a uma assistncia integral e de qualidade s gestantes. Nos procedimentos relativos ao pr-natal de alto risco, esses cuidados devem ser redobrados, uma vez que essa gestante poder precisar ser avaliada por vrios profissionais. Ressalte-se que nos servios pblicos de sade as gestantes, na sua grande maioria, mesmo as de alto risco, no tm garantia de serem acompanhadas no parto pelo profissional que realizou o seu pr-natal. O Ministrio da Sade, conselhos profissionais federais e estaduais, cumprindo suas atribuies, estabelecem normas e procedimentos para o acompanhamento do pr-natal e preveno das doenas sexualmente transmissveis. Nessas resolues assinalado como dever do mdico fazer constar no pronturio das gestantes as informaes de que os exames anti-HIV, hepatite B e para a sfilis foram solicitados, bem como o consentimento ou negativa da mulher em realizar os exames. Outro precioso instrumento que deve ser valorizado e devidamente preenchido o carto da gestante, que deve estar sempre mo da mesma para qualquer eventualidade e, quando bem preenchido, pode ajudar muito os profissionais que atendero as possveis intercorrncias, pois no estaro de posse do pronturio da unidade de sade. Considerando que a gravidez e o parto so eventos sociais que integram a vivncia reprodutiva de homens e mulheres e que os agravos sade da mulher e do recm-nascido podem ser decorrentes de uma assistncia obsttrica de baixa qualidade, a Organizao Mundial da Sade, reforada pelo projeto de maternidade segura do MS, determina como norma orientadora a utilizao do Partograma em todas as maternidades pblicas e privadas do Pas. Este documento deve, portanto, fazer parte do pronturio mdico das parturientes. Saliente-se que o partograma considerado instrumento legal importante de proteo atividade profissional.

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Partograma a representao grfica do trabalho de parto que permite acompanhar, documentar, diagnosticar distocias e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correo destes desvios, e ainda evitar intervenes desnecessrias, melhorando a qualidade da ateno ao nascimento. No partograma o tempo de trabalho de parto registrado em horas, a partir da hora zero, momento em que se deve abrir, rigorosamente, o horrio de hora em hora, para a contagem do tempo de trabalho de parto; a hora real aquela em que se inicia o registro. Os profissionais de sade convivem hoje com uma nova realidade nos servios de assistncia, surge a cada dia um processo contra um mdico ou um servio, no que denominado medicina defensiva. Nesse enfrentamento o profissional precisa ter os seus direitos tambm assegurados, e para tanto necessrio o cumprimento das normas e procedimentos estabelecidos na legislao vigente. preciso que todos se conscientizem da importncia do registro mdico, principalmente naqueles casos onde acontece alguma intercorrncia, onde as anotaes sero consideradas ferramentas fundamentais na elucidao dos casos nos fruns, tanto administrativos como legais, podendo representar importante ferramenta na defesa do profissional. O registro realizado nos servios de sade um direito que deve ser assegurado a todos e, mais que isso, uma atitude de cidadania. O profissional de sade deve estar em completa sintonia com os direitos assegurados gestante; eles devem ser respeitados para que se garanta uma gravidez saudvel e um parto seguro. importante que os direitos trabalhistas tambm sejam respeitados e direito da gestante a declarao de comparecimento quando for s consultas do pr-natal ou fizer algum exame necessrio ao acompanhamento de sua gravidez. Finalmente, importante reiterar a necessidade do adequado preenchimento de todos os instrumentos de registro disponveis, para que a assistncia prestada gestao seja de qualidade; com isso se asseguram os direitos da gestante, lembrando que o pronturio no pertence ao servio e deve estar disponvel para qualquer tipo de esclarecimento solicitado pela gestante ou por uma autoridade judiciria.

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A ORGANIZAO DOS SERVIOS DE SADE PARA A ASSISTNCIA AO PR-NATAL DE ALTO RISCOA reduo da morbimortalidade materna e perinatal est diretamente relacionada com o acesso das gestantes ao atendimento pr-natal de qualidade e em tempo oportuno, no nvel de complexidade necessrio. Por isso, necessrio que estados e municpios organizem a rede de ateno obsttrica, que contemple todos os nveis de complexidade, com definio dos pontos de ateno e responsabilidades correspondentes. O atendimento pr-natal deve ser organizado para atender s reais necessidades de toda a populao de gestantes de sua rea de atuao por meio da utilizao de conhecimentos tcnico-cientficos e dos meios e recursos adequados e disponveis. Alm disso, deve-se proporcionar facilidade de acesso e continuidade do acompanhamento. Por isso, de extrema relevncia o trabalho das equipes de Sade da Famlia (SF) (ou das equipes das UBS tradicionais), com o mapeamento da populao da sua rea de abrangncia, respectiva classificao de risco das gestantes e a identificao dos equipamentos de sade responsabilizados para atendimento em cada caso especfico. A estruturao da rede implica na disponibilidade de servios de pr-natal para o baixo e alto risco, planejamento familiar, servios especializados para atendimento das emergncias obsttricas e partos incluindo os de alto risco, leitos de UTI neonatal e para adultos, leitos de berrio para cuidados intermedirios, assim como, eventualmente, a constituio de casas de apoio a gestantes de risco com dificuldades de acesso geogrfico ou a purperas que sejam mes de bebs que necessitam permanecer internados. Tambm implica na humanizao do atendimento por meio da sensibilizao e da atualizao profissional das equipes do sistema como um todo. Esses servios podem coexistir num mesmo municpio ou estar organizados em uma regio de sade. Os parmetros de assistncia pr-natal e ao parto j so estabelecidos, porquanto os gestores tm como saber qual a demanda e qualificar a rede, com adequao da cobertura, capacitao de recursos humanos e elaborao de protocolos. Embora essas aes j venham sendo preconizadas pelo Ministrio da Sade desde 2000 no Programa Nacional de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento (PHPN) Portarias n 569, n 570, n 571 e n 572 , ainda encontram-se deficincias e estrangulamentos, principalmente para partos de alto risco. Por isso, as centrais de regulao tm papel fundamental na rede e devem ser implantadas ou modernizadas de modo a permitir uma melhor distribuio e atendimento de toda a demanda de modo eficiente, eficaz e efetivo. Contudo, essas centrais de regulao s conseguem gerenciar o fluxo adequado quando o mapeamento da rede e sua estruturao esto devidamente pactuados com os gestores locais (estaduais, municipais, regionais e dos servios). Nesse sentido, preciso definir as responsabilidades de cada unidade de sade na linha de produo do cuidado gestante com sua devida estratificao de risco, incluindo a especificidade da gestao de alto risco, as competncias da unidade de sade e as competncias da maternidade na assistncia gestante de alto risco. Os municpios devem estabelecer o seu prprio fluxo, incluindo a remoo, quando

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necessrio o encaminhamento para outros municpios, garantindo o atendimento continuado da gestante e transporte adequado para assisti-la no trabalho de parto e em outras intercorrncias. O ponto de interlocuo da rede assistencial a ateno bsica de sade, que responsvel pela captao precoce das gestantes, atendimento ao pr-natal de risco habitual, identificao de gestantes de alto risco e encaminhamento para os servios de referncia. Para que isso ocorra com eficincia, os servios de ateno bsica devem estar equipados adequadamente e possuir a capacidade instalada de fornecer o apoio diagnstico necessrio, com disponibilidade de exames e medicamentos bsicos, assim como oferecer atendimento peridico e contnuo extensivo populao sob sua responsabilidade. A captao precoce das gestantes e o incio imediato da assistncia pr-natal com avaliao de riscos pode ser facilitada pela utilizao dos meios de comunicao, visitas domiciliares e atividades educativas coletivas, porm o servio deve proporcionar rapidez e eficincia no atendimento, pois para se vincular ao servio a gestante precisa perceber uma qualidade que corresponda sua expectativa. A qualidade da assistncia pr-natal prestada tambm fundamental para um melhor resultado, ou seja, reduo de mortalidade e morbidade materna e perinatal evitveis. Assim, a assistncia deve ser resolutiva e capaz de detectar e atuar sobre as situaes de risco real. A linha de cuidado das gestantes pressupe o acompanhamento por parte das equipes da estratgia da Sade da Famlia ou da ateno bsica tradicional, mesmo quando so de alto risco, em conjunto com o atendimento dos servios de referncia/especializados. Para isso um sistema de referncia e contrarreferncia eficiente fundamental. A gestao de risco que demandar referncia poder ser encaminhada primeiramente aos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf ) ou ambulatrios de referncia que, havendo necessidade de atendimento mais especializado, podero encaminhar aos ambulatrios de nvel tercirio, com especialistas. Cabe ainda destacar a importncia da abordagem integral s mulheres, considerando-se as especificidades relacionadas s questes de gnero, raa, etnia, classe social, escolaridade, situao conjugal e familiar, trabalho, renda e atividades laborais, possibilidade de situao de violncia domstica e sexual, uso abusivo de lcool e outras drogas, entre outras. Essa ateno implica na valorizao de prticas que privilegiem a escuta e a compreenso sobre os diversos fenmenos que determinam maior ou menor condio de risco gestao. O acolhimento da gestante pela equipe de sade, independentemente dos fatores acima relacionados e despido de julgamentos, alm de qualificar a assistncia, possibilitar o estabelecimento de vnculos, maior responsabilizao pelo processo de cuidado, e o manejo sobre situaes de vulnerabilidade relacionadas ao processo sade-doena, sejam elas individuais, sociais e at mesmo programticas. Entende-se que tal abordagem seja de fundamental importncia na organizao dos servios para a assistncia ao pr-natal de alto risco, permitindo que as gestantes possam ocupar o espao de protagonistas no processo de cuidado de sua sade, estabelecendo parceria com os profissionais para a obteno de melhores resultados.

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CUIDADOS COM A SADE BUCAL EM GESTANTES DE ALTO RISCOA boca um rgo de vascularizao intensa e por isso todas as mudanas fisiolgicas e imunolgicas influenciam nas estruturas da cavidade bucal, levando a um maior ou menor grau de gravidade, sendo que na gestao ocorrem alteraes diversas, desde hormonais e biolgicas at comportamentais. Como j mencionado, durante o pr-natal necessrio que o acompanhamento da gestante seja multiprofissional, incluindo o odontlogo, e o pronturio deve ser nico, para que todos profissionais possam acompanh-la integralmente, conhecendo a problemtica j identificada. Assim que a gestante iniciar o seu pr-natal importante que o seu mdico (a), enfermeiro(a) ou agente comunitrio de sade faa o encaminhamento para o profissional da rea de sade bucal, para que busquem integrar o atendimento/acompanhamento. A integrao da equipe com este profissional de suma importncia para o diagnstico precoce das condies patolgicas orais, a exemplo das doenas periodontais, que podem levar ocorrncia de parto prematuro. Qualquer doena periodontal advm da m higienizao da boca. Quando associada a outros fatores predisponentes, como alteraes hormonais, hipertenso, diabetes ou xerostomia, acarreta uma maior susceptibilidade/sensibilidade da gengiva aos efeitos txicos dos produtos bacterianos. A interao interdisciplinar quanto orientao da dieta balanceada indica a necessidade de diminuir o consumo de alimentos adocicados e aumenta a ingesto de lquidos, no intuito de atuar na diminuio do risco de doenas bucais, assim como de outras doenas associadas, como, por exemplo, a xerostomia. Tambm so necessrias orientaes preventivas: pelo motivo da ingesto mais frequente de alimentos, a higienizao tambm dever ser mais frequente, com escova e fio dental. H gestantes que, por estarem sentindo nuseas, acabam negligenciando a higiene da boca. Os profissionais devem atentar na identificao de suas causas e propor outras alternativas. Em qualquer fase do perodo gestacional a grvida poder ser tratada pelo cirurgio dentista. Aquelas cuja gravidez tem curso normal, bom prognstico e cujo tratamento envolve apenas a preveno, profilaxia e restauraes simples, devero ser atendidas na Unidade Bsica de Sade (UBS), pois o tratamento no oferece riscos a ela ou ao beb. As gestantes com alteraes sistmicas no controladas, como diabetes ou outras condies que implicam risco maior devero ser encaminhadas para Centros de Atendimentos Especializados em Odontologia, a exemplo dos Centro de Especialidades Odontolgicas (CEO), para receber o atendimento necessrio e adequado, de acordo com sua fase gestacional. O profissional dentista da unidade bsica de sade vai continuar acompanhando essa gestante nas consultas de pr-natal de rotina. As doenas bucais, especialmente a doena periodontal, tem sido associadas a diversas condies patolgicas perinatais, incluindo o parto prematuro, a rotura prematura de membranas e a ocorrncia de baixo peso. Embora os estudos controlados

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no demonstrem um claro efeito do tratamento da doena periodontal na diminuio destas condies, provavelmente por serem multifatoriais, recomenda-se sobretudo que a preveno com a higiene bucal seja enfaticamente realizada durante a gestao, pois acredita-se que isso exera um papel sinrgico junto com outras medidas dirigidas preveno do parto prematuro. Como a gravidez um estgio de mudanas na vida da mulher, que fazem com que ela esteja mais disposta a mudar tambm seus hbitos, essa a oportunidade mpar para que os profissionais a orientem na aquisio de hbitos de higiene bucal saudveis.

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SNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ

Definies Hipertenso arterialPresso arterial igual ou maior que 140/90mmHg baseada na mdia de pelo menos duas medidas. Considera-se presso sistlica o primeiro rudo (aparecimento do som) e a presso diastlica o quinto rudo de Korotkoff (desaparecimento do som). A presso arterial deve ser mensurada com a gestante sentada, com o brao no mesmo nvel do corao e com um manguito de tamanho apropriado. Se for consistemente mais elevada em um brao, o brao com os maiores valores deve ser usado para todas as medidas. Para a medida da presso arterial, deve-se dar preferncia aos aparelhos de coluna de mercrio ou aneroides calibrados. Os aparelhos automticos (digitais) s devem ser utilizados se forem corretamente validados para uso em pr-eclmpsia.

ProteinriaA proteinria definida como a excreo de 0,3g de protenas ou mais em urina de 24 horas, ou 1+ ou mais na fita em duas ocasies, em uma determinao de amostra nica sem evidncia de infeco. Devido discrepncia entre a proteinria de amostra nica e a proteinria de 24 horas na pr-eclmpsia, o diagnstico deve ser baseado em exame de urina de 24 horas. Outra alternativa a relao protena/creatinina urinria em coleta nica de urina. Nessa tcnica, o resultado da diviso do valor da proteinria pela creatinina urinria (em mg/dL) 0,3 tem uma boa correlao com a proteinria na urina de 24 horas 0,3g.

PlaquetopeniaMenos de 100.000/mm3, com maior gravidade quando menor que 50.000/mm3.

Elevao de enzimas hepticas Aspartato aminotransferase (AST) ou Transaminase Glutmico Oxalactica (TGO) e Alanina aminpotransferase (ALT) ou Transaminase Glutmico Pirvica (TGP) >60U/L, e Desidrogenase lctica (DHL) >600U/L.

Anemia microangioptica Bilirrubina acima de 1,2mg/dL, e Presena significativa de esquizcitos em sangue perifrico (>5% no campo microscpico).

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Classificao das sndromes hipertensivas da gravidez Hipertenso crnicaObservada antes da gravidez, ou antes de 20 semanas de gestao, ou diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e no se resolve at 12 semanas aps o parto.

Pr-eclmpsia/eclmpsiaHipertenso que ocorre aps 20 semanas de gestao (ou antes, em casos de doena trofoblstica gestacional ou hidrpsia fetal) acompanhada de proteinria, com desaparecimento at 12 semanas ps-parto. Na ausncia de proteinria, a suspeita se fortalece quando o aumento da presso aparece acompanhado por cefaleia, distrbios visuais, dor abdominal, plaquetopenia e aumento de enzimas hepticas. Um aumento de 30mmHg na presso sistlica ou 15mmHg na diastlica quando os valores absolutos estejam abaixo de 140/90mmHg no deve ser usado como critrio diagnstico. Na presena de um aumento de 30mmHg na sistlica ou 15mmHg na diastlica, deve-se fazer medidas de presso e consultas mais frequentes, com observao mais amide, especialmente se houver proteinria e hiperuricemia (cido rico maior ou igual a 6mg/dL). A pr-eclmpsia classificada em leve ou grave, de acordo com o grau de comprometimento. Considera-se grave quando presente um ou mais dos seguintes critrios: Presso arterial diastlica igual/maior que 110mmHg Proteinria igual/maior que 2,0g em 24 horas ou 2+ em fita urinria Oligria (menor que 500ml/dia, ou 25ml/hora) Nveis sricos de creatinina maiores que 1,2mg/dL Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e distrbios visuais) Dor epigstrica ou no hipocndrio direito Evidncia clnica e/ou laboratorial de coagulopatia Plaquetopenia (100ml/hora por duas horas consecutivas sem infuso adicional rpida de fluidos ou sem diurticos, (3) a hipertenso esteja bem controlada, com a sistlica em torno de 150mmHg e a diastlica 100.000/L, a DHL diminua, o dbito urinrio seja >100ml/hora e a gestante esteja clinicamente estvel. Depois, a dose ser diminuda para 5mg de 12/12 horas, por mais duas doses. RESGATE DE DEXAMETASONA PARA A SNDROME HELLP ANTEPARTO: 10mg IV de 12 em 12h Sempre que plaquetas 50.000/L

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Alerta para o desenvolvimento de falncia sistmica de mltiplos rgos As mulheres com piora dos parmetros da sndrome HELLP apresentam risco elevado de morbidade e mortalidade. As complicaes que podem surgir so: rotura de hematoma heptico, insuficincia renal aguda, leso pulmonar aguda e sndrome de angstia respiratria. A intubao e ventilao assistida podem ser necessrias em algumas gestantes. Aconselhamento sobre gestaes futuras O risco de recorrncia da sndrome HELLP pode variar de 19 a 27%. Se a gestao anterior terminou antes de 32 semanas, o risco de pr-eclmpsia/eclmpsia em uma gestao subsequente pode ser de at 61%. Outras populaes podem apresentar um risco de recorrncia de apenas 3-4%.

Hipertenso crnicaO quadro 6 apresenta a classificao da presso em adultos.Quadro 6. Classificao da presso arterial para adultos com 18 anos ou mais de idade Presso arterial, mmHg. Categoria Normal Pr-hipertenso Hipertenso: Estgio 1 Estgio 2 140-159 >160 ou 90-99 >100 Sistlica 120 bpm, dor torcica, hipotenso, etc.). Manter por 60 minutos. Diminuir 50g/min de 30 em 30 minutos at menor dosagem que mantiver tero inibido. Manter por 12 horas. Antagonista de ocitocina: Atosibano: o atosibano um antagonista da ocitocina com potente ao tocoltica, mas estudos comparativos no demonstraram sua superioridade em relao nifedipina, alm de apresentar alto custo. Apresentaes: Soluo injetvel, em frasco com 0,9ml de soluo, contendo 7,5mg/ml de atosibano base livre ou total de 6,75mg; Soluo para infuso, em frasco com 5,0ml de soluo contendo 7,5mg/ml de atosibano base livre ou total de 37,5mg. Preparo da soluo de atosibano (7,5mg/ml) para a infuso intravenosa, descrita nas fases 2 e 3. A Soluo Concentrada para infuso deve ser em uma das seguintes solues: Soluo de NaCl 0,9% m/v; Soluo de lactato de Ringer; Soluo de glicose 5% m/v. Esta diluio deve ser realizada na forma descrita abaixo: 1. Retire 10ml de soluo de uma bolsa de infuso de 100ml e descarte-os. 2. Substitua os 10ml descartados por 10ml de atosibano (7,5mg/ml) Soluo Concentrada para Infuso IV, proveniente de dois frascos de 5ml, obtendo uma concentrao final de 75mg de atosibano em 100ml. Prepare novas bolsas de 100ml do mesmo modo descrito para permitir a continuidade da infuso; Se uma bolsa de infuso com um volume diferente utilizada, um clculo proporcional deve ser feito para a preparao. O atosibano administrado intravenosamente em trs fases sucessivas:

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Fase 1. Dose de ataque de 1 ampola (7,5mg/ml) Soluo injetvel para bolus intravenoso 6,75mg, em bolus lento, durante um minuto. Fase 2. Seguida imediatamente por uma infuso contnua de alta dosagem (infuso de carga 300g/min = 18mg/h, que corresponde a uma taxa de infuso de 24ml/h) da soluo para infuso preparada (7,5mg/ml) Soluo concentrada para infuso durante trs horas. Fase 3. Por fim uma infuso, da mesma soluo anteriormente preparada, porm de menor dosagem (infuso subsequente de carga 100g/min = 6mg/h, que corresponde a uma taxa de 8ml/h), por at 45 horas. A durao do tratamento no deve exceder 48 horas. A dose total dada durante um curso completo da terapia com atosibano no deve, preferivelmente, exceder 330mg da substncia ativa. Corticosteroides A administrao de corticoides para amadurecimento pulmonar fetal se constitui na principal estratgia para a reduo da morbidade e mortalidade perinatal associadas prematuridade, tais como reduo da ocorrncia de sndrome de membrana hialina, hemorragia intraventricular e enterocolite necrotisante. Os efeitos atingem seu benefcio mximo se o parto ocorrer entre 24 horas e 7 dias aps a ltima dose do medicamento. Entretanto, mesmo se o parto ocorrer fora desse prazo ainda existem benefcios e, portanto, toda mulher com risco de parto prematuro deve receber corticoterapia, exceto quando houver contraindicaes ao seu uso. As opes disponveis so: Betametasona 12mg IM de 24 em 24 h ou ; Dexametasona 6mg IM de 12 em 12 h X 4 doses. Indicaes: IG 24 e 34 semanas. Contraindicaes: evidncias clnicas de infeco e/ou parto iminente. Repetio das doses: as evidncias atuais ainda so conflitantes em relao ao uso rotineiro de doses repetidas ou de resgate de corticosteroides no manejo do trabalho de parto prematuro. O benefcio a curto prazo evidente para doses repetidas, mas ainda h dvidas em relao s consequncias a longo prazo. Sugere-se repetio da dose se apresentar novo episdio com risco elevado de parto pr-termo antes de 32 semanas e aps 7 dias da dose de ataque inicial, com um mximo de 3 doses. Nesse caso a droga de escolha deve ser a betametasona em dose de 12mg. Efeitos colaterais Aumento de cerca de 30% na contagem total de leuccitos e cerca de 45% de reduo na contagem de linfcitos dentro de 24h aps injeo de betametasona. As contagens retornam aos valores basais dentro de trs dias. Gestantes com contagem total de leuccitos >20 x 103 clulas/cc aps a administrao de esteroides devem ser avaliadas para pesquisa de infeco.

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Hiperglicemia materna (em gestantes diabticas em uso de insulina pode ser necessrio aumento significativo das doses). Alteraes significativas nos parmetros de avaliao do bem-estar fetal, tais como diminuio ou aumento da frequncia cardaca fetal basal, diminuio ou aumento da variabilidade, diminuio dos movimentos fetais e alteraes nos parmetros biofsicos fetais. Tais alteraes no podem ser confundidas com comprometimento do bem-estar fetal, pois so transitrias e retornam ao normal no quarto dia aps a administrao da primeira dose de corticoide. Possibilidade de contraes uterinas em gestaes mltiplas com trs ou mais fetos. Antibiticos No existem evidncias que justifiquem o uso de antibiticos no trabalho de parto prematuro com o objetivo de prolongar a gestao e aumentar a eficcia da toclise. Os mesmos s devem ser utilizados para profilaxia da sepsis neonatal pelo estreptococo do grupo B (EGB) em gestantes em trabalho de parto ou com rotura de membranas anterior 37 semana, com risco iminente e significativo de parto prematuro, que tenham cultura positiva para EGB, ou se a cultura no foi realizada. Em geral utiliza-se: Penicilina G 5 milhes UI IV seguida por 2.5 milhes UI IV de 4 em 4h OU; Ampicilina 2,0g IV seguida por 1,0g IV de 4 em 4h.

Se a gestante for alrgica Penicilina, usar Clindamicina 900mg IV de 8 em 8h A eficcia maior quando o intervalo entre a ltima dose e o parto for > 4 horas, mas a profilaxia deve ser realizada ainda que se vislumbre um intervalo menor que 4 horas at o parto. Dar preferncia para a penicilina. O antibitico deve ser mantido at a inibio efetiva (durante a toclise) ou at o parto, o que ocorrer antes. Em algumas situaes pode ser mantido por mais de 48 horas se o parto no tiver ocorrido e houver risco significativo de ocorrer brevemente. Outras indicaes para profilaxia de infeco por EGB independentemente da idade gestacional em gestantes com cultura no realizada: Membranas rotas >18h; Bacteriria por EGB; Histria de recm-nascido prvio infectado por EGB; Temperatura intraparto 380C.

Gestantes com cultura negativa para EGB no precisam de profilaxia em nenhuma situao.

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Fluxograma para profilaxia da infeco neonatal pelo estreptococo do grupo B em gestantes com trabalho de parto prematuro ou rotura prematura de membranas com menos de 37 semanas.

Trabalho de parto prematuro OU roturade membranas com menos de 37 semanas e risco iminente de parto prematuro

Cultura para EGB no realizada

EGB +

EGB -

Realizar Cultura vaginal e retal para EGB e iniciar antibitico*

EGB +

Antibitico por 48h (durante toclise)

Prolaxia no indicada

Nenhum crescimento em 48h

Antibitico intraparto

Suspender antibitico

* Quando no for possvel realizar a cultura, mantenha o antibitico por pelo menos 72 horas at a inibio do trabalho de parto ou at o parto (tempo suficiente para erradicao do EGB no trato genital).

Outras recomendaes e cuidadosCuidados gerais Dieta regular; Dados vitais a cada 4h; Contagem de movimentos fetais duas vezes ao dia (aps o almoo e jantar); Cardiotocografia basal duas vezes por semana; Comunicar se temperatura axilar 37,8oC, contraes uterinas, diminuio de movimentos fetais, dor torcica, pulso materno >100, leuccitos >15.000, BCF >160.

Avaliao diria Contraes uterinas; Diminuio dos movimentos fetais (34 semanas, independentemente da paridade e amadurecimento cervical: Interrupo imediata da gestao mediante a induo do trabalho de parto; A escolha do mtodo de induo depender do estado de amadurecimento cervical. Se houver condies cervicais favorveis, utilizar ocitocina. No caso de colo desfavorvel utilizar mtodo de amadurecimento cervical. A cesariana est recomendada apenas nas indicaes obsttricas. Critrios para interrupo da gestao: Gestao at 20 semanas, respeitadas as limitaes legais, e alm de 34 semanas; Trabalho de parto espontneo; Sinais de comprometimento fetal; Sinais de infeco. hipertermia 37,80C e pelo menos dois dos seguintes sinais: tero doloroso; odor vaginal desagradvel; taquicardia materna >100bpm; taquicardia fetal (>160bpm); leucocitose >15.000 clulas/ml. Pode-se, ainda, considerar a elevao sustentada progressiva dos leuccitos, hemossedimentao, PCR e o fluxo anormal pela cervix ao exame especular. Via e condies de assistncia ao parto Para gestantes em trabalho de parto espontneo, apresentao de vrtice, com dilatao cervical progressiva, a via vaginal a mais apropriada, independentemente da idade gestacional, respeitadas as indicaes obsttricas.

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Todavia, quando houver necessidade de interrupo da gestao em gestantes que no esto em trabalho de parto, a conduta depender da idade gestacional: Nas gestaes 34 semanas em apresentao de vrtice, a via vaginal a mais apropriada, e a induo do parto pode ser realizada, independentemente do estado cervical. Nas gestaes 42 semanas. Se oligohidrmnio, induzir o parto. Se IG >36 semanas, induzir o parto. Se