reposição volêmica em cirurgia de alto risco

YURI MOREIRA ASSIS ESPECIALISTA EM MEDICINA INTENSIVA AMIB

MÉDICO ROTINEIRO UTI HTLF E HOSPITAL SÃO DOMIINGOS

REPOSIÇÃO VOLÊMICA

EM CIRURGIA DE ALTO

RISCO – ESCOLHENDO

UMA ESTRATÉGIA

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

Fonte: DATASUS -

http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/cadernos/cadernosmap.htm


• 21 Unidades de Terapia Intensiva, 885 pacientes

– Cirurgia de alto risco eletivas: 66,4%

– Mortalidade na UTI: 15%

– Complicações pós-operatórias: 38%

2008


• DADOS UTI HTLF 2012:

– Pacientes clínicos: 42%

– Pacientes cirúrgicos eletivos: 48%

– Pacientes cirúrgicos de urgência: 10%

• 2013 – 1° trimestre:

– 48,4% dos pacientes em POI eletivo

– 25,7% em POI de cirurgia de urgência

PACIENTES CIRÚRGICOS

• Proporção vem aumentando progressivamente

• Alto custo

• Ocupam grande parte dos leitos de UTI

• Demandam alta rotatividade

• Incidência de complicações é proporcional ao tempo de internação

TRAUMA CIRURGICO FISIOPATOLOGIA

FASES DA RESPOSTA AO TRAUMA

- Fase “Ebb” (redução) 2 a 3 dias de duração Hipovolemia, hipotensão Diminuição do fluxo

sangüíneo Aumento da RVS Aumento das

catecolaminas,glico e mineralocorticóides,

Diminuição da insulina Aumento do Glucagon Hiperglicemia

- Fase “Flow” (fluxo) Estado hiperdinâmico Retenção fluídica Aumento da

permeabilidade vascular Diminuição da RVS Hipermetabolismo Aumento das

catecolaminas e glicocorticóides

Aumento da insulina Hiperglicemia

SIRS X CARS

SIRS CARS

IL-1, IL-6, TNF Ativação de macrófagos, linfócitos

Th-1, NK,

IL-10, IL-2 Linfócitos Th-2

Apoptose

ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO

• Status do paciente versus complexidade do procedimento

• Risco cirúrgico cardiovascular e anestésico de cirurgias eletivas

• Cirurgias cardíacas, vasculares de grande porte, oncológicas – pela própria complexidade já se enquadram no alto risco

• Cirurgias de urgência – politraumatizados, paciente sépticos, grandes hemorragias – representam o grupo de maior risco

REPOSIÇÃO VOLÊMICA

• ESTRATÉGIA TRADICIONAL: – Na S.O. 20 ml/kg de peso seco na primeira hora,

seguido por 6 ml/kg/h a cada hora subsequente – Ringer com lactato

– No P.O.I. 20 a 30 ml/kg nas primeiras 24 horas – Solução fisiológica ou glicosada com acréscimo de eletrólitos

– Observar diurese, pressão arterial, frequência cardíaca, perdas por sondas e drenos – reposição das perdas

(WHO - Surgical Care at the Hopital, 2003)

ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA

• METODOLOGIA: 62 pacientes randomizados – Grupo intervenção: terapia guiada por metas

precoces (GDT) para ÍNDICE DE ENTREGA DE OXIGÊNIO de 600 ml/min/m2 – CONTROLE POR LidCo e VARIAÇÃO DE PRESSÃO DE PULSO (Δpp)

– Grupo controle: estratégia tradicional

– Seguimento por 60 dias


• RESULTADOS:

– O grupo GDT recebeu mais colóide – 1907 ± 878 ml X 1204 ± 898 ml (p < 0,0001)

– Complicações: 27 pacientes (44%) no grupo GDT X 41 pacientes (68%) no grupo controle

– Tempo de internação: mediana – 11 dias (GDT) X 14 dias (controle)

– Mortalidade: sem diferença significativa (11,3% X 15% (p= 0,59)

• CONCLUSÕES:

– GDT intra e pós operatório foi associado com REDUÇÃO DE COMPLICAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS E TEMPO DE INTERNAÇÃO


• RESULTADOS:


• Estudo prospectivo, randomizado e controlado, com 135 pacientes de alto risco submetidos a grande cirurgia abdominal

• 2 grupos, ambos submetidos a otimização perioperatória ( PAM > 80 mmHg, diurese > 0.5 ml/kg/h, PVC 8 – 12 mmHg)

• Grupo “protocolo”: manejados para manter extração de oxigênio (ErO2) < 27% - ErO2 = SaO2 – SvcO2/SaO2

ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA • Intervenções:

- Fluidos - Concentrado

de hemácias - Dobutamina

ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA • Resultados:

- Redução de disfunção orgânica – pelo menos uma: 11,8 X 29,8% (p < 0,05)

- Redução no tempo de 11, 3 ± 3,8 x 13,4 ± 6,1 dias, p < 0,05

- Não houve alteração da mortalidade


• METODOLOGIA: estudo cego randomizado, selecionou 62 pacientes (ASA I-III) submetidos a cirurgia abdominal de alto risco eletiva - GRUPO RESTRITIVO: pacientes receberam estratégia

restritiva de fluidos nas primeiras 24 horas – 1,5 l - GRUPO CONTROLE: seguimento padrão – 2,5 l de fluídos

em 24 horas - Desfecho primário – tempo de internação PO - Desfechos secundários – complicações pós-operatórias e

tempo para normalização do trato GI

ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA • RESULTADOS: após seguimento por 1 ano:

– Estudo interrompido devido a grande número de violações do protocolo por piora do quadro clínico, sendo realizada análise interina

– Tempo de internação: 12,3 grupo restritivo X 8,3 grupo controle (p = 0,049)

– Complicações maiores: 12 em 30 (40%) X 5 em 32 (16%) no grupo controle - RI = 0,24 (IC95% = 0.03 A 0,46)

– NNH (number needed to harm) = 4

• CONCLUSÕES: a estratégia restritiva de fluídos como efetuada neste estudo em pacientes submetidos a grande cirurgia abdominal parece ser prejudicial e ser acompanhada por aumento no risco de complicações maiores e prolongamento do tempo de internação


“In patients undergoing major surgery, GDT, by maintaining an adequate systemic oxygenation, can protect organs particularly at risk of perioperative hypoperfusion

and is effective in reducing GI complications.”

Em pacientes submetidos a grande cirurgia, o manejo por metas, por

manter uma oxigenação sistêmica adequada, pode proteger órgãos

particularmente em risco de hipoperfusão perioperatória e é efetivo em

reduzir complicações gastrointestinais.


“In high-risk patients undergoing major abdominal surgery, implementation of an intraoperative goal directed hemodynamic optimization protocol using the FloTrac/Vigileo device was

associated with a reduced length of hospital stay and a lower incidence of complications compared to a standard management protocol.”

Em pacientes de alto risco submetidos a cirurgia abdominal de grande

porte, a implementação de um protocolo de otimização hemodinâmica

baseada em metas intra-operatório usando o sistema FloTrac/Vigileo foi

associado com redução de tempo de hospitalização e incidência de

complicações comparado a um protocolo de manejo padrão.


Abril 2010, ahead of print

A sobrevida a longo prazo após cirurgia de grande porte está relacionada

a um número de fatores, incluindo idade e ausência de complicações

perioperatórias. Terapia basada em metas de curto prazo no

peroperatório pode melhorar os desfechos de longo prazo em parte

devido a sua habilidade de reduzir o número de complicações

perioperatórias.

“Long-term survival after major surgery is related to a number of factors, including patient age and avoidance of perioperative complications. Short-term goal-

directed therapy in the perioperative period may improve long-term outcomes, in part due to its ability to reduce the number of perioperative complications.”


“CONCLUSION: Perioperative outcomes favored a GD therapy rather than liberal fluid therapy without hemodynamic goals. Whether GD therapy is superior to a

restrictive fluid strategy remain’s uncertain. (Anesth Analg 2012;114:640–51).

Desfechos perioperatórios favorecem uma terapia baseada em metas

mais do que terapia hídrica liberal sem metas hemodinâmicas. Ser a

terapia baseada em metas superior a estratégia hídrica restritiva ainda

permanece incerto.


Figura 2: A influência

dos regimes liberal

versus restritivo no

risco de (A)

pneumonia e (B)

edema pulmonar.

Figura 3: A influência

da estratégia restritiva

versus liberal em (A)

tempo para primeiro

movimento do

intestino (dias) e (B)

tempo da passagem

do primeiro flato.


Figura 4: Efeito de (A)

estratégia restritiva

versus liberal e (B)

estratégia GDT em

tempo de internação

(dias).


Figura 5: O efeito de

(A) estratégia restritiva

e (B) estratégia GDT

na mortalidade.


- Metanálise com 32 trabalhos, 2.808 pacientes. Cinco foram excluídos

por dados incompletos sobre complicações. Os pacientes foram

divididos em 3 grupos pelo risco de óbito: alto risco (> 20%), risco

intermediário (5 a 20%) e baixo risco (<5%)

- Conclusões:

• A redução de mortalidade é confinada apenas ao subgrupo de

extremo alto risco

• A redução de complicações foi vista em todos os grupos GDT


Figura 2: Efeito da

estratégia baseada em

metas (GDT) no grupo

protocolo versus grupo

controle, na taxa de

mortalidade, agrupada

pelo risco de óbito do

grupo controle.


Figura 3: Efeito da

estratégia baseada em

metas (GDT) no grupo

protocolo versus grupo

controle, no número de

complicações pós

operatórias, agrupados

pelo risco de óbito do

grupo controle.


“For patients at a higher risk of complications and death, the maximization of DO2 is

associated with better outcomes. In the ICU, additional therapy titrated to increase

ScvO2 or the venous-to-arterial carbon dioxide difference and to decrease serum lactate

concentrations may be necessary to restore adequate systemic oxygenation.”

Para pacientes com um risco maior de complicações e morte, a

maximização do DO2 é associada com melhores desfechos. Na UTI,

terapia adicional titulada para aumentar a SVcO2 ou a diferença veno-

arterial de dióxido de carbono e a redução da concentração do lactato

sérico pode ser necessária para restaurar a adequada oxigenação

sistêmica.


• REVISÃO 2006

– Redução da SvcO2 foi considerada fator independente de pior prognóstico

– A medida da SvcO2 é considerada método eficaz e pouco invasivo

– A SvO2 TEM BOA CORRELAÇÃO COM SvcO2


“Key messages:

• HES parece causar dano e deve ser evitado na população em choque

séptico e em pacientes de alto risco para injúria renal.

• O tempo para administração de fluidos é tão importante (se não mais) do que

a quantidade dada.

• Terapia baseada em metas desenhada para otimizar tanto a fração de

ejeção quanto a pré-carga está bem estabelecida no grupo de pacientes

de alto risco e deve ser considerado para pacientes críticos.

• Novas modalidades para o acesso dos índices hemodinâmicos oferecem

opções não invasivas para guiar a terapia de fluidos e acompanhar a resposta

hemodinâmica a administração de volume.


• Revisão sistemática com 78 estudos randomizados controlados, incluindo

comparações entre albumina ou fração proteica do plasma (24), hidroxetilamido

(25), gelatina (11), dextrans (9) e dextrans em solução cristalóide hipertônica (9)

versus salina, com um total de 22.392 pacientes

CONCLUSÃO DOS AUTORES: “There is no evidence from randomised

controlled trials that resuscitation with colloids reduces the risk of death,

compared to resuscitation with crystalloids, in patients with trauma, burns or

following surgery. Furthermore, the use of hydroxyethyl starch might increase

mortality. As colloids are not associated with an improvement in survival and

are considerably more expensive than crystalloids, it is hard to see how their

continued use in clinical practice can be justified.”

ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA - CONTROVÉRSIAS

Estudos com baixo número de casos, centros únicos.

O trabalho de PEARSE foi contestado por trabalho de grande porte do grupo do St. George´s Hospital e por SHANDHAN et al, que concluiu não haver beneficio no sistema GDT, por metas hemodinâmicas, com CAP

Dificuldades com pareamento de pacientes devido a grande variação de grau de gravidade, tipos de procedimentos e condução no pré e perioperatório, inviabilizando estudos multicêntricos com poder estatístico suficiente

ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA - CONTROVÉRSIAS

• Não há relação entre prescrição de fluídos e eletrólitos e peso pré-operatório, níveis séricos de eletrólitos ou balanço hídrico

• Pacientes acabam desenvolvendo complicações – sobrecarga hídrica, arritmias, distúrbios hidroeletrolíticos devido a prescrições inadequadas de fluidos e eletrólitos – em torno de 17%


CONCLUSÕES:

• Pacientes em POI representam grande parte das internações em UTI, com tendência de crescimento

• Pacientes nem sempre chegam na UTI em condições ideais

• A condução do POI muitas vezes é feita de forma empírica

• Há fortes evidências que suportam modificações neste manejo


CONCLUSÕES:

• A estratégia GDT ainda necessita de maior validação, porém já há evidências de redução de complicações e tempo de internação

• A redução de mortalidade parece estar associada a maior risco cirúrgico

• A implantação da estratégia GDT é factível, mesmo em menores níveis de complexidade

• A elaboração de protocolos bem definidos está associada a melhoria dos desfechos


CONCLUSÕES:

• O método ideal para monitorização não está estabelecido. A literatura atual ainda estuda CAP, métodos minimamente invasivos e métodos perfusionais

• O importante é estratificar riscos, e baseado nisso utilizar algum método para monitorizar

• Firma-se cada vez mais o conceito de individualização da terapêutica

FLUXOGRAMA UTILIZADO NA UTI DO HTLF

GASOMETRIA OK? LACTATO OK?

SvcO2 OK? DIURESE OK? Δ pCO2 OK? SIM

NÃO

MANUTENÇÃO: SF0,9% 20 a 30 ml/kg em 24 h

EXPANSÃO: RINGER LACTATO 20 ml/kg em 1

hora. EVITAR AMIDO – RISCO AUMENTADO DE IRnA

NOVA GASOMETRIA A-V E

LACTATO

ACIDOSE PERSISTENTE

HIPERLACTATEMIA SvcO2 < 70%

DIURESE < 0,5 ml/kg/h

EXPANSÃO: DESAFIO

HÍDRICO – OBSERVAR

INFLEXÃO DA PVC

INFLEXÃO DA PVC (+) PERSISTE ACIDOSE, HIPERLACTATEMIA,

DIURESE < 0,5 ml/kg/h OU SvcO2 <

65%

INICIAR DOBUTAMINA

HIPOTENSÃO EM QUALQUER MOMENTO:

INICIAR NORADRENALINA

METAS ATINGIDAS: GASO. A-V E

LACTATO 6/6h

ADMISSÃO EM POI: • Rotina de admissão: HC, GASOMETRIA A-V, LACTATO, IONS, Ur, Cr, TAP, TTPA, BI, ALT, AST • Monitorizar diurese • Acesso venoso central se não houver + Monitorizar PVC

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reposição volêmica em cirurgia de alto risco

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