Protocolo Clínico Assistencial: serviço de obstetrícia e rotinas médicasPublicação do

ELABORAÇÃO:Laíses Braga Vieira - Médica assistente do Serviço de Obstetrícia da FHCGV

SUPERVISÃO:

Tilza Teixeira - Coordenadora e Médica assistente do Serviço de Obstetrícia da FHCGVRenata Alves - Médica assistente do Serviço de Clinica Médica e Gerente Assistencial da FHCGV

COLABORADORES:

Adriana Valle de Lima – Médica assistente do Serviço de Endocrinologia e Metabologia da FHCGVAna Cristina Leal - Médica assistente do Serviço de Cardiologia da FHCGVAna Cristina de Lima F. Duarte – Médica assistente do Serviço de Nefrologia e Hemodiálise da FHCGVMariana do Socorro Maciel Quaresma − Médica assistente do Serviço de Infectologia (CCIH) da FHCGVMariângela Moreno Domingues – Médica Neurologista. Professora da Faculdade de Medicina - UEPaSuely Maria de Miranda Araújo – Médica assistente do Serviço de Pneumologia da FHCGV

Dados Internacionais de Catalogação-na-publicação (CIP)_______________________________________________________________________________

618V657p Vieira, Laíses Braga

Protocolo clínico assistencial: serviço de obstetrícia: rotinas médicas / Laíses Braga Vieira. - Belém: Fundação Hospital de Clinicas Gaspar Vianna, 2010.

78 p.

ISBN 978-85-64079-00-7

1. -Protocolo clínico. 2. Serviço de Obstetrícia. 3. Rotinas médicas. I. Título.

CDU 618

______________________________________________________________________________

GOVERNO DO ESTADO DE PARÁFUNDAÇÃO PÚBLICA ESTADUAL

HOSPITAL DE CLÍNICAS GASPAR VIANNA

Laíses Braga Vieira

PROTOCOLO CLÍNICO ASSISTENCIAL

SERVIÇO DE OBSTETRÍCIA

Rotinas Médicas

Belém - Pará2010

3

APRESENTAÇÃO

O desejo à maternidade é inerente ao ser humano, faz parte da própria sobrevivência da espécie. Uma gravidez e nascimento dignos são direitos de todo cidadão. Humanizar este momento é dever de todo profissional de saúde envolvido neste evento.

Segundo o Ministério da Saúde: ”Humanização da Assistência Obstétrica e Neonatal é a condição para o adequado acompanhamento da gravidez, parto e puerpério. Receber com dignidade a mulher e o recém nascido é uma obrigação das Unidades. A adoção de práticas humanizadas e seguras implica na organização de rotinas, procedimentos e estrutura física, bem como a incorporação de condutas acolhedoras e não intervencionistas” Portaria 569 01/06/2000.

Neste sentido, a Fundação Pública Estadual Hospital de Clínicas Gaspar Vianna vem empreendendo esforços a fim de implementar a humanização no Serviço de Obstetrícia, e desta maneira, também contribuir para a redução das taxas de mortalidade materno-infantil na região norte.

Este Protocolo foi criado com o intuito de uniformizar e atualizar as condutas realizadas dentro de nossa maternidade, para que de fato possamos melhor atender as mães que nos procuram, contribuindo desta forma não só para a redução da mortalidade materna, não só humanizando o nosso serviço, mas principalmente reafirmando um compromisso e um juramento, através do qual nos comprometemos em lutar pela vida, pela dignidade humana, e, sobretudo pela valorização desta vida humana, uma vez que o direito sobre a vida não nos foi dado, muito menos somos detentores do poder absoluto sobre a decisão de quem deve ou não deve viver, mas sim, nos foi oferecida a oportunidade única e maravilhosa de assistir e dar os primeiros cuidados ao início da vida; vida esta que, assim como a nossa própria vida nos foi graciosa e gratuitamente doada por DEUS. A ELE, e somente a ELE todo poder, honra e glória.

4

SUMÁRIO

Rotina médica na triagem obstétrica.......................................................................5

Abortamento...................................................................................................11

Neoplasia Trofoblástica Gestacional.......................................................................13

Prenhez Ectópica..............................................................................................14

Hiperêmese Gravídica........................................................................................16

Infecção do Trato Urinário da gravidez....................................................................17

Trabalho de Parto Prematuro................................................................................18

Indução ou Antecipação eletiva do parto.................................................................21

Amniorrexe Prematura.......................................................................................24

Coriomnionite..................................................................................................26

Polidramnia....................................................................................................28

Oligodramnia...................................................................................................30

Hemorragias do 2º e 3º Trimestres.........................................................................31

Síndromes Hipertensivas na Gravidez.....................................................................35

Protocolo Para Pacientes Cardiopatas.....................................................................40

Protocolo Para Pacientes Diabéticas.......................................................................42

Protocolo Para Pacientes Nefropatas.......................................................................44

Crise Asmática na Gravidez..................................................................................47

Crise Epiléptica na Gravidez................................................................................48

Protocolo de Anticoagulação Profilática na Gravidez....................................................50

Hemorragia Pós-Parto........................................................................................52

Infecção Puerperal ou Morbidade Febril Puerperal......................................................59

Protocolo para Cefaléia Pós-Raquianestesia..............................................................65

Protocolo de Prevenção da Sensibilização Pelo Fator Rh...............................................66

Protocolo de Prevenção da Transmissão Vertical HIV e Sífilis..........................................67

Malária na Gravidez...........................................................................................70

Protocolo de Atendimento à Gestante com Quadro Suspeito de Influenza/Infecção

Respiratória Aguda Grave....................................................................................72

Dengue e Gravidez............................................................................................74

Referências Bibliográficas...................................................................................77

5

ROTINA MÉDICA NA TRIAGEM OBSTÉTRICA

− Recepção: acolhimento, escuta qualificada da demanda− Anamnese: ver cartão de pré-natal se estiver preenchido, as perguntas abaixo poderão ser

abreviadasi. Identificaçãoii. Data da última menstruação (DUM) e idade gestacional (IG)iii. Assistência pré-natal: realizada ou não e nº de consultasiv. História pré-natal: etilismo, tabagismo, uso de drogas, manobras abortivas,intercorrências

durante a gravidezv. Antecedentes obstétricos: Gesta/Para, história de gestações e partos anteriores,

intercorrências, via de parto e indicações, peso do concepto, evolução puerperalvi. Antecedentes pessoais: alergia medicamentosa, etilismo, tabagismo, uso de drogas, doenças

endócrinas, cardíacas ou pulmonares, vii. Hemotransfusão, passado cirúrgicoviii. Antecedentes familiares: doenças cardíacas, endócrinas ou pulmonares, malformações

− Exame físico− Exame obstétrico:

i. Mensuração da altura uterinaii. Palpação uterina: tônus e dinâmica uterina, ausculta do BCFiii. Inspeção da genitáliaiv. Toque vaginal: apagamento, dilatação, apresentação, altura da apresentação, posição,

variedade de posição, bolsas (íntegras ou não), presença de fenômenos plásticos, diagnóstico da bacia óssea.

v. Amnioscopia: quando indicada.OBS.: Em pacientes em que há dúvida sobre o diagnóstico de trabalho de parto, administrar medicação sintomática e reavaliar após 1 a 2 horas. Internar somente quando confirmado diagnóstico de trabalho de parto (avaliação da dinâmica uterina em 10 minutos e do colo uterino): 3 cm e 3 contrações em 10’ de 30” cada contração.

INTERNAÇÃO

− Preencher folha de admissão de AI− Preencher parte inicial da ficha obstétrica (folha de rosto)− Anotar cuidadosamente no verso da ficha obstétrica os dados da anamnese e exame

físico/obstétrico− Abrir partograma− Recomendar higiene corporal completa – orientar a paciente que o banho de aspersão também

poderá ser usado como método não farmacológico para o alívio da dor.− Não fazer tricotomia ou enteroclisma− Dieta livre

− Venóclise e hidratação, somente com indicação absoluta (descrever a indicação)− Solicitar exames laboratoriais de rotina: tipagem sanguínea e fator Rh (se não houver realizado no

pré-natal) e VDRL. Outros exames serão solicitados de acordo com

6indicações específicas

− Realizar tese Anti-HIV com o consentimento prévio da paciente e aconselhamento pré e pós-teste− Acolher o acompanhante de escolha da paciente e orientá-lo sobre o TP e como este

acompanhante poderá apoiar a mulher neste momento

NO PRÉ-PARTO

− Postura e decúbito da paciente são livres, de acordo com a preferência da paciente. − Alimentação livre− Controle da vitalidade fetal: a ausculta do BCF (intermitente) deve ser realizada a cada hora, antes

durante e depois da contração, procurando detectar sinais de comprometimento fetal (taquicardia, bradicardia ou desacelerações), realizando CTG fetal quando estes ocorrerem. Amnioscopia pode ser repetida, ou realizar amniocentese, quando indicada.

− Controle da cérvicodilatação: deve ser realizado toque vaginal a cada 2 horas, se bolsa íntegra, e a cada 3 ou 4 horas, se bolsa rota, do início do trabalho de parto até 6 cm, e a partir desse momento, deve-se aumentar a frequência da toques vaginais.

− Rotura das membranas (amniotomia): deve-se aguarda a rotura espontânea, porém se não ocorrer espontaneamente.

− Controle da dinâmica uterina: realizada a cada hora (por 10 min.)− Controle do estado geral: controle dos sinais vitais (pulso, temperatura, respiração e PA) a cada 6 ou

4 horas.− Estimular e orientar o acompanhante a se inserir na cena do parto, conscientizando-o da

importância do apoio, incentivando-o a: fazer massagens caso a paciente deseje; a ajudar a paciente a deambular, se acocorar, usar a bola ou o espaldar; a se colocar no banquinho debaixo do chuveiro; e a principalmente aumentar a autoconfiança da paciente.

NO 2º PERÍODO OU FASE EXPULSIVA

− Garantir ambiente acolhedor e de privacidade para a mulher e seu acompanhante, abolindo ruídos desnecessários, luminosidade excessiva, mantendo postura de total atenção e envolvimento com o momento.

− Ausculta intermitente do BCF a cada 15 min. ou menos conforme necessidade− Posição adotada será conforme preferência da paciente, sempre enfatizando que posturas

verticalizadas são melhores para evolução do parto.− Orientá-la a não realizar o esforço expulsivo desnecessários; e somente realizar puxos espontâneos.− Assistência a expulsão do feto, com entrega do RN à mãe, ainda sem o corte do cordão, ou

imediatamente após a laqueadura do cordão quando este se fizer necessário, encorajando a amamentação e o vínculo mãe-filho. Ter atenção para que a entrega do RN à sua mãe respeite o ritmo da mulher (esperar um momento até que ela deseje ver e tocar o seu filho, porém sem tirá-lo da sua proximidade).

− Administrar 10U de ocitocina IM, logo após o delivramento da cabeça fetal (profilaxia de hemorragia pós-parto

OBS.: A realização de procedimentos especiais para o auxílio ao desprendimento cefálico ou do ombro, bem como a realização de epsiotomia, serão realizados somente com indicação precisa sempre que necessário, com a participação e o envolvimento da paciente.

7NO 3º PERÍODO OU DEQUITAÇÃO

− Posição da paciente poderá ser a mesma do período expulsivo, ou ser substituída por decúbito dorsal, ou outra posição, conforme a decisão da paciente

− Realizar manobra de auxílio à dequitação da placenta, de modo suave, porém firme e contínuo. Atenção para realizar esta manobra de maneira a não prejudicar o momento da formação do vínculo mãe-filho (contato pele a pele)

− Expulsão da placenta – manobras de Freund e Jacobs− Inspeção da placenta, membranas (para comprovar integridade de ambas) e do cordão (observar a

presença dos três vasos).

NO 4º PERÍODO OU DE GREENBERG

− Avaliação das condições hemodinâmicas – PA, FR, pulso− Observar volume de perdas vaginal− Constatar o volume uterino (globo de segurança de Pinard)− Revisão do canal de parto, somente se houver sangramento aumentado− Reparação das lesões ocorridas e epsiorrafia (se ocorreram)

Roturas cervicais: pontos contínuos ou separados, com catgut cromado 0 ou 2-0Lacerações de parede vaginais, grandes e pequenos lábios: pontos contínuos, ancorados, com catgut simples 2-0 (somente em caso de lacerações sangrantes ou de grande porte)Epsiorrafia: Mucosa vaginal- pontos contínuos com catgut 2-0

Plano muscular - pontos separados com catgut cromado 0Pele – pontos separados com catgut simples 2-0

− Assepsia com SF 0,9% e Sol. de Iodo-Polvidine− Finalizar Partograma.

CUIDADOS E PRESCRIÇÃO PÓS-PARTO VAGINAL

− Prescrição 1) Dieta adequada às características da paciente2) Cefazolina (Kefazol®) 1g EV 6/6h (SOMENTE na vigência de infecção ou contaminação, curagem,

curetagem, múltiplos toques, uso de fórcepe – especificar no prontuário). Primeira dose após clampeamento. Manter por 24 horas.OU, EM CASO DE FALTA ABSOLUTA DE CEFAZOLINA:Clindamicina 600mg diluída em 250 ml de SF 0,9% ou SG 5% EV 6/6h por 24h – primeira dose após clampeamento. Manter por 24h.

3) Cetoprofeno 75mg – 1 ampolaSF 0,9% - 250 mlEV 12/12h (somente no pós-parto imediato em caso de epsiotomia ou lacerações)

4) Sulfato ferroso 300mg VO antes das refeições5) Paracetamol 750mg VO ou Dipirona - 1 amp. + AD - 8 ml EV 6/6h S/N

6) TPR e PA 6/6h

8− Deambulação precoce (permitir e estimular 3 a 4 horas após parto)− Estimular amamentação sob livre demanda− Visitas médicas diárias:− Anamnese dirigida− Exame físico: mucosas, mamas, palpação uterina, observação da loquiação e inspeção da genitália

externa, períneo e evolução da epsiorrafia, se existente− Observar a amamentação (ver pega, posicionamento, etc., orientando, se houver necessidade,

sempre respeitando as características individuais) e o emocional da paciente e o vínculo com o RN.− Alta hospitalar 48 h após parto vaginal, se em alojamento conjunto, ou 24 h, se RN em berçário ou

UTI, se não houver complicações.

PARTO CESARIANO

1 Indicações: 1.1 Maternas− Distócia do canal (vício pélvico, desproporção fetopélvica)− Distócias de partes moles: colo (rigidez, conglutinação, tumores), vagina (hipoplasia, septo

completo), vulva e períneo (condilomatose extensa, tumoração prévia)− Discinesias uterinas sem resposta terapêutica− Patologia materna que contra-indique trabalho de parto− Malformações uterinas− Falha de indução ou tentativa frustrada de atos tocúrgicos− Herpes genital em atividade− Câncer genital− Colpoperinoplastia prévia em associação a correção cirúrgica de IUE− Cesárea anterior nas seguintes situações:

a) Iteratividade (duas ou mais cesáreas anteriores)b) Cesárea anterior (qualquer nº) com incisão corporalc) Cesárea anterior com menos de 2 anos ou com má cicatrização uterina (p.ex.

Endomiometrite) 1.2 Fetais− Apresentações e situações viciosas (defletidas, pélvicas, oblíquas e transversas)− Gemelares− Macrossomia fetal− Sofrimento fetal agudo ou crônico− Malformação fetal

1.3 Anexiais− Placenta: prévia centro total, parcial ou marginal com sangramento abundante,

descolamento prematuro da placenta− Funículo: prolapso, precedência ou latero-incidência− Membranas: amniorrexe prematura, após falha de indução

2 Cuidados e prescrição pós-cesárea 2.1 Pós-operatório imediato

9

− Prescrição:

1) Dieta zero por 6 a 8 horas; após, dieta adequada à paciente

2) Cefazolina (Kefazol®) 1g EV 6/6h – primeira dose na indução anestésica. Manter por 24 horas.

OU, EM CASO DE FALTA ABSOLUTA DE CEFAZOLINA:

Clindamicina 600mg diluída em 250 ml de SF 0,9% ou SG 5% EV 6/6h por 24h – primeira dose na indução anestésica. Manter por 24h.

3) Cetoprofeno 100mg – amp

S.F0,9% - 250 ml

EV 12/12h

4) Dipirona – 1 amp

AD – 8 ml

EV 6/6h

5) Metoclopramida -1 amp

AD – 8 ml

EV 6/6h

6) Sol. fisiológica 0,9% - 500 ml

Ocitocina 5U – 1 amp.

EV 30 gts/min. – 2 etapas.

7) Sol. glicosada 5% - 500 ml

Ocitocina %U – 1 amp.

EV 30 gts/min. – 2 etapas.

Alternar itens VI e VII

8) TPR e PA6/6h

− Retirar cateter vesical 6 a 8 h após, se diurese normal

− Manter F. Op. coberta por 10 - 12 h

− Deambulação 10 -12 horas após

− Estimular amamentação e vinculo mãe-filho.

2.2 Pós-operatório (24-48h)

− Prescrição

1) Dieta adequada à paciente

2) Manter antibiótico por 24h

3) Paracetamol 750mg VO 6/6h S/N

4) Dimeticona gotas (Luftal®) – 30 gts VO 8/8h(por 24h)

5) Sulfato Ferroso 300mg VO antes das refeições

6) TPR e PA 6/6h

− Manter F. Op. descoberta

− Estimular amamentação livre demanda e deambulação

− Alta hospitalar 48h após parto, se não houver complicações.

10CURETAGEM UTERINA

1. Indicações− Presença de restos de placenta ou membranas após parto normal, ou restos ovulares após

abortamento incompleto− Gravidez anembrionada− Abortamento retido: 12 sem.- com dilatação prévia

>12 sem. - após esvaziamento uterino− Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG)

IMPORTANTE: Durante o procedimento administrar ocitocina 10UI em SG5% - 500 ml, 30 gts/min., para reduzir perdas sanguíneas e o risco de perfuraçãoMaterial curetado deverá ser encaminhado ao histopatológico obrigatoriamente.

2. Pós-operatório1) Dieta adequada à paciente, após acordar2) Cefazolina (Kefazol®) 1 g EV 6/6h (se suspeita de contaminação da cavidade uterina).

Primeira dose na indução anestésica. Manter por 24 horas.OU, EM CASO DE FALTA ABSOLUTA DE CEFAZOLINA:Clindamicina 600mg diluída em 250 ml de SF 0,9% ou SG 5% EV 6/6h por 24h Primeira dose na indução anestésica. Manter por 24h.

3) SG 5% ou SF 0,9% - 1000 ml EV 30 gts/min.4) Ocitocina 5UI – 1 ampola em cada SG5% ou SF 0,9%5) TPR e PA 6/6h− Observar perdas vaginais− Observar se há colostro. Se presente, inibir com Parlodel®2,5 mg − 1 comp. VO 8/8h, e orientar

uso contínuo de sutiã ou enfaixar as mamas.− Estimular deambulação após estar bem acordada− Alta hospitalar após 24horas, se não houver complicações

11ABORTAMENTO

É a eliminação do concepto antes de sua viabilidade. A OMS estabelece que a inviabilidade ocorre antes da 22ª semana, com o concepto pesando menos de 500 gramas.

1. Quadro clínico:− Atraso menstrual− Dor em cólica − Sangramento genital de intensidade variável− Dilatação cervical: nos casos de abortamento incompleto, infectado (acompanhado de secreção

com odor), ou abortamento em curso (inevitável)2. Conduta:− Internação− Realizar teste anti-HIV com permissão prévia da paciente e aconselhamento pré e pós teste− Solicitar: rotina, hemograma e USG transvaginal. Se há suspeita de abortamento infectado,

solicitar também: coagulograma, uréia, creatinina, bilirrubinas, Rx de tórax− Tratamento:

Abortamento evitável: a conduta é expectante, por 24 a 48 horas.− Repouso − Antiespasmódico (Buscopam simples®) 1 amp. diluída em AD ou Glicose 25% - 1 amp. EV lento

6/6h− Se melhorar, alta com orientação de repouso e controle no pré-natal.

Abortamento completo: não há necessidade de qualquer tratamento

Abortamento incompleto afebril e abortamento retido: a meta é o esvaziamento uterino.

− Se colo fechado : Misoprostol 25mg – 3 comp. VVOcitocina 5UI – 1 amp diluída em SG5% - 500 ml EV 20 gts/min.Por no mínimo 12 horas antes da curetagem uterina.

− Se colo fechado, acima de 9 sem .:Misoprostol 25mg – 3 comp. de 4/4hOcitocina 5UI diluída em SG5% - 500 ml EV 20 gts/min.Buscopam simples® - 1 amp. + Plasil® - 1 amp. + Gl 25% 1 amp. – EV 6/6 lentoAté eliminação do concepto (nos casos de aborto retido), seguido de curetagem uterina.

Abortamento incompleto ou retido febril: tratamento individualizado segundo a gravidade do quadro, IG, e se o aborto é retido ou não.

I. Medidas gerais• Punção venosa de grosso calibre• Solicitar: coagulograma, uréia/creatinina, bilirrubinas, Rx de tórax

12• Hidratação com SF 0,9% para manter PA em níveis aceitáveis e estáveis e diurese >30 ml/h

II. Medidas específicas: A. Antibioticoterapia 2 horas antes do esvaziamento uterino:Nos casos leves: (limitado a cavidade uterina)− Clindamicina 600mg diluída em 250 ml de SF 0,9% ou SG 5% EV 6/6h. Manter até

72h após cessarem a febre e os sintomas.− Ocitocina 5UI -1 amp. diluída em SG5% - 500 ml EV 20gts/min. contínuo

Nos casos graves: (atinge útero e anexos)− Clindamicina 600mg diluída em 250 ml de SF 0,9% ou SG 5% EV 6/6h

MAIS− Gentamicina 240mg (se paciente até 70 kg) ou 320mg (se paciente acima de 70 kg) EV

dose única diária, diluída em 250 ml da SF 0,9%Manter até 72 horas após cessarem febre e sintomas.

− Ocitocina 5UI – 1 amp. diluída em SG5% - 500 ml EV 20gts/min. contínuo B. Esvaziamento uterino: idem abortamento afebril C. Manter paciente sob vigilância cuidadosa, por no mínimo 48h

OBS.: Se mantiver quadro febril com ou sem piora do estado geral, prosseguir investigação para identificação de complicações (perfuração uterina, peritonite, abcesso pélvico, sepse), e realizar conduta adequada. Em caso de necessitar laparotomia, deverá ser sempre com auxílio de cirurgião geral. Pensar sempre na necessidade de UTI.

Abortamento habitual: a conduta segue os mesmos critérios para abortamento completo ou incompleto. Em caso de incompetência istmo-cervical, havendo condições favoráveis e indicação, realiza-se CERCLAGEM.

IMPORTANTE:*REAÇÕES ADVERSAS DO MISOPROSTOL:Reações gastrointestinais, tais como náuseas e vômitos, assim como calafrios e hipertermia.*CONTRA-INDICAÇÃO DO MISOPROSTOL− Disfunções hepáticas severas.− Prenhez ectópica ou massa anexial não diagnosticada.− Coagulopatia ou uso de anticoagulantes.− Alergia a prostaglandinas.*BROMOCRIPTINA (Parlodel®) 2,5 mg VO 8/8h – administra a todas as pacientes pós-operatório em casos de mamas secretantes, exceto aquelas que estejam amamentando.

13NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

É qualquer blastoma originário do tecido de revestimento das vilosidades coriais (trofoblasto).1. Dados Clínicos− Sangramento vaginal com ou sem presença vesículas− IG discordante da AU− Hiperêmese gravídica− Sinais/sintomas de pré-eclâmpsia precoce− Aum. ovariano− Alterações da ausculta pulmonar

2. Diagnóstico: USG com imagem sugestiva de mola (flocos de neve)3. Conduta:− Solicitar:

a) β-hCG quantitativob) Hemograma/coagulogramac) Glicemiad) Aminotransferases (ALT/AST ou TGP/TGO)e) Uréia/creatininaf) Rx de tórax

− Cateterismo venoso de grosso calibre− Reserva de sangue− Ocitocina 5UI -4 amp. (20UI) em 500 ml de SG5% ou SF 0,9% - 30gts/min.− Esvaziamento uterino (curetagem uterina) após colher 1ª dose de β-hCG− Repetir β-hCG 12 a 24 h após curetagem uterina− Alta hospitalar com encaminhamento ao Ambulatório de Mola da anta Casa de Misericórdia do

Pará, com SUMÁRIO DE ALTA preenchido detalhadamente, incluindo resultado dos exames.

14PRENHEZ ECTÓPICA

É a gestação que se desenvolve fora da cavidade uterina, sendo mais frequente na tuba uterina, em sua porção ampolar.

1. Quadro clínico: a intensidade dos sintomas vai depender do tempo de evolução da gravidez, local de implantação do ovo, presença de rotura ou sangramento intra-abdominal:− Dor pélvica− Sangramento uterino de pouca intensidade após atraso menstrual− Dor abdominal/dor no ombro/distensão abdominal− Síncope/sinais ortostáticos− Choque hipovolêmico

2. Diagnóstico:− Anamnese: DUM, avaliação do ciclo menstrual, antecedentes obstétricos (trat. de infertilidade,

prenhez ectópica anterior), antecedentes ginecológicos (cirurgia tubária, DIP)− Exame físico: avaliação do estado hemodinâmico, palpação abdominal e toque bimanual− Exames laboratoriais:

a) β-hCG plasmático quantitativo e qualitativo (>1800 sem obs. de SG intra-útero ou não duplicação dos valores do β-hCG em48-72h, é muito sugestivo)

b) USG: aus. de gravidez na cavidade uterina; massa anexial complexa; imagem de anel tubário; líquido livre na pelve; SG extra-útero com ou sem embrião ou com vesícula vitelina.

c) Culdocentese: punção do fórnice posterior da vagina, com agulha nº 18 acoplada a seringa, com aspiração de sangue ou líquido sanguinolento com hematócrito maior que 15% é suspeito de prenhez ectópica. (DD com rotura de cisto de ovário).

3. Conduta− Reposição volêmica− Laparotomia: Conservadora − preserva a trompa

Excisional – salpingectomia4. Cuidados e prescrição

I. Pós-operatório imediato− Prescrição:

1) Dieta zero por 6 a 8 horas, após, dieta adequada à paciente2) Cefazolina (Kefazol®) 1g EV 6/6h – primeira dose na indução anestésica. Manter por 24

horas.

OU, NA FALTA ABSOLUTA DE CEFAZOLINA:Clindamicina 600mg diluída em 250 ml de SF 0,9% ou SG 5% - EV 6/6h, iniciando na indução anestésica, mantendo por 24 horas.

3) Cetoprofeno 100 mg – amp. diluída em S.F0,9% - 250 ml −EV 12/12h4) Dipirona – 1 amp. diluída em AD – 8 ml −EV 6/6h5) Metoclopramida -1 amp. diluída em AD – 8 ml −EV 6/6h6) Sol. fisiológica 0,9% - 500 ml EV 30 gts/min.−. 2 etapas

157) Sol. glicosada 5% - 500 ml EV 30 gts/min.Alternar itens 6 e 78) TPR e PA6/6h

− Retirar cateter vesical 6 a 8 h após, se diurese normal− Manter F. Op. coberta por 10 a 12 h− Deambulação 10 -12 horas após

II. Pós-operatório (24-48h)− Prescrição

1) Dieta adequada à paciente2) Manter antibiótico por 24h3) Paracetamol 750mg VO 6/6h S/N4) Dimeticona gotas (Luftal®) – 30 gts VO 8/8h(por 24h)5) Sulfato Ferroso 300mg VO antes das refeições6) TPR e PA 6/6h

− Manter F. Op. descoberta após 10 a 12 h− Se mamas secretantes: Bromocriptina (Parlodel®) 2,5 mg VO 8/8h por 3 dias, e manter

mamas com suporte (sutiã) continuamente, orientando a não manipulação das mesmas.− Alta hospitalar após 48h.

16HIPERÊMESE GRAVÍDICA

É caracterizado por vômitos incoercíveis que geram distúrbio hidroeletrolíticos, inapetência, perdas de peso. Ocorre no 1º trimestre (inicia entre a 5ª e 6ª semanas) e termina por volta da 14ª a 16ª semana. Excepcionalmente vai até o final da gravidez.

1. Quadro clínico:− Náuseas− Desidratação− Perda de peso− Tontura− Sonolência− Desmaios− Pode evoluir nos casos mais graves:− Alcalose metabólica hipoclorêmica− Oligúria → Insuficiência renal aguda (necrose tubular)− Desidratação grave → Choque− Icterícia por lesão hepática− Hemorragia retiniana− Distúrbios neurológicos (Encefalopatia de Wernicke-Korsakoff)

2. Diagnóstico:− Clínico (anamnese e exame físico)− DD: colescistite, hepatite, gastrite, apendicite, hérnia hiatal, infecção urinária, tumores

cerebrais, esteatose hepática, eclâmpsia eminente.− Exames laboratoriais: hemograma, Na / K / Cálcio iônico / Mg, amilase pancreática,

aminotransferases (ALT/AST ou TGP/TGO) ,BTF, EAS, USG abdomem total.3. Conduta− Jejum por 24 a 48h, e após, dieta branda para hiperêmese, de 3/3 horas, evoluindo lentamente

para dietas mais consistentes.− Reposição: hídrica: SF 0,9% ou S. Ringer 2.500 a 4000 ml nas 24h – avaliar cada caso

Calórica: 50 a 100 ml de glicose a 50%− Suplemento de vitaminas hidrossolúveis: complexo B e vitamina C diluídos em 500 ml de SG 5% -

30 gts/min.− Antiemético: Plasil® EV 4/4h; OU

Dramin B6® IM/EV 6/6h− Manutenção do equilíbrio hidro-eletrolítico e ácido básico (de acordo com exames laboratoriais)− Protetor gástrico: Omeprazol 40mg EV/dia; OU

Pantoprazol 20mg EV 12/12h− Assistência psicológica personalizada.− Alta hospitalar após melhora clínica e laboratorial, com orientação para controle no pré-natal.

17INFECÇÃO URINÁRIA NA GRAVIDEZ

Pode variar de assintomática até pielonefrite. Geralmente está associada à leucorréia. Pode causar crescimento intra-uterino restrito, parto prematuro, aminiorrexe prematura e morte fetal intra-útero.

1. Diagnóstico− Clínico: sintomas miccionais (disúria, polaciúria, urgência miccional), dor lombar, dor nas costas,

dor no hipogástrio, náuseas, vômitos, cefaléia, febre, hipo ou anorexia, contratilidade uterina aumentada (prematuridade). Nos casos mais graves pode ocorrer desidratação, comprometimento do estado geral, disfunção renal transitória (urina turva e fétida), insuficiência respiratória, hemólise, anemia (refratária a tratamento), infecção feto-anexial e puerperal, choque séptico.

− Laboratório: Hemograma (leucocitose com desvio à esquerda), EAS (piúria, hematúria, bacteriúria, cilindrúria − exame negativo não afasta infecção), urinocultura e antibiograma, uréia/creatinina (creat. > 0,8 pode ser indicativo de disfunção renal), USG de vias urinárias (nefrolitíase)

2. Conduta:− Medidas gerais:

I. Internação com controle rigoroso dos sinais vitais e BCFII. Prescrição:

a) Dieta hiperhídrica, hiperprotéicab) Antibiótico:

1ª escolha: Cefalotina (Keflin®) 1g EV 6/6h. Se houver melhora clínica e EAS normal após 48h, trocar para Cefalexina (Keflex®) 500mg VO 6/6h por 10 dias

2ª escolha: Ceftriaxona (Rocefim®)1g EV ao dia, iniciando-se após 48h de uso da Cefalotina, com persistência ou piora do quadro clínico e/ou EAS ainda com bacteriúria, até antibiograma definir o antimicrobiano eficaz.

3ª escolha: Ampicilina (1g 6/6h) Gentamicina 240mg (pac. até 70 kg) ou 320mg (pac. acima de 70 kg) EV − 10 a 14 dias (em casos de presença de Enterococcus)

c) Sintomático (antitérmico/antiespasmódico/antiemético)d) Tinidazol Tioconazol creme ginecológico (ou similar) VV à noite − 7 diase) Hidratação endovenosa: S.F 0,9% ou S. Ringer simples - 1.500 a 2000 ml/24hf) TPR e PA 6/6h e BCF 3xx/dia.

III. Repetir EAS 48h após início do antibióticoIV. Alta hospitalar após 72h de uso do antibiótico, sem sintomas há pelo menos 24h, e com EAS

normal, com esquema de conclusão do antibiótico para completar em casa e orientada para controle ambulatorial (pré-natal).

18TRABALHO DE PARTO PREMATURO

1. Quadro clínico:− Gravidez entre 22 e 37 semanas− Contrações uterinas regulares (2 ou mais cont./10")− Alterações cervicais (amolecimento/esvaecimento/dilatação)

DD: Ameaça de trabalho de parto prematuro (não ocorrem mudanças no colo e não há contrações rítmicas), DIP, ITU

2. Diagnóstico:− Anamnese: IG<37 sem.− Exame físico: dinâmica uterina presente; colo apagado ou dilatado.− Hemograma− EAS− Cardiotocografia fetal (CTG fetal): avaliação da vitalidade fetal (a partir de 28 sem.)− USG: Avaliação do colo (usado mais comumente para verificar predisposição e risco de− TPP): comprimento cervical 18 a 30 mm / dilatação em “U” ou “V”.− Perfil biofísico fetal: USG associado à CTG fetal basal: avalia vitalidade fetal− Dopplerfluxometria: avalia vitalidade fetal− Teste de Clementes e Relação Lecitina/Esfingomielina: avaliação da maturidade pulmonar.

Colher LA através da amniocentese dirigida por USG para realizar estes exames.

3. Conduta:I. Medidas Gerais

TESTE DE CLEMENTS

PositivoMaturidade pulmonar

NegativoEm tubo de ensaio limpo de 10 cm com 8 a 14 mm de diâmetro, adicionar: 0,5 ml S.F 0,9% + 0,5 ml LA + 1 ml etanol 95%%. Tampar com rolha de borracha. Agitar 15 seg.: formação de halo de bolhas estáveis após 15 min.

RELAÇÃO L/E

Positivo>2,0

Negativo< 1,5Intermediário

1,5 – 1,9

− Dieta branda− Repouso físico− Não estimular o colo com toques ou manobras vaginais− Hidratação para promover a diluição dos hormônios da atividade contrátil já em circulação:

Sol Ringer simples ou SF 0,9% 1000 a 1500 ml – em 1 hora, 40 a 50gts/min. ou 120 a 150 ml/h

− Tratar patologia de base: infecção urinária; infecção vaginal; polidramniaII. Tocólise: deverá ser realizada caso não ocorra melhora após as medidas gerais, somente em

caso de paciente:− Sem contra-indicação á droga− Sem contra-indicações à manutenção da gestação

19OBS.: As pacientes com infecção intra-uterina, anomalia fetal grave ou letal, membrana rotas, sangramento uterino intenso, e quadros indicativos de interrupção tais como: DHEGgrave, diabete insulino-dependente instável, cardiopatia grave, tireotoxicose, anemia falciforme, NÃO DEVE SER REALIZADA TOCÓLISE.

− Bem estar fetal preservado (CTG fetal antes da tocólise)− Colo com dilatação inferior a 4 cm− IG inferior a 34 semanas

A. Terbutalina: Bricanyl® − 5 amp. (0,5mg/ml) diluído em 500ml de SG5% - início: 0,01 mg/min. = 12gts/min. ou 36mcgts/min.• Aumenta-se 0,005mg/min.= 6gts/min. ou 18mcgts/min. a cada 30 minutos até a

inibição (máximo 0,025mg/min. = 30 gts/min. ou 90 mcgts/min.)• Obtida inibição, manter gotejamento por 1 hora, e após diminuir 6gts/min. ou

18mcgts/min. a cada 30 minutos até o menor gotejamento sem contrações, e manter por 24 horas, e a seguir, substituir por inibição oral.

• O tempo de inibição endovenosa não pode ultrapassar a 72h.• Controlar rigorosamente a FC da paciente (manter abaixo de 100 bpm, se FC

ultrapassar 100 bpm, diminuir gotejamento) Contra indicações da Terbutalina: hipertiroidismo, cardiopatia materna, gestação múltiplasOpções em caso de contra-indicação da Terbutalinaa. Indometacina 100mg VR 12/12h – 72hb. Nifedipina 30mg VO −dose de ataque, e 10 a 20mg VO 8/8h – 72h

B. Isoxsuprina: Inibina® comp. de 10mg – 5 a 20mg cada 3 a 6 horas/dia.

Recomendações importantes:

Manter a paciente internada por 24 h após o início da inibição oral.Manter FC materna e fetal monitorada rigorosamente 4/4h – se taquicardia, interromper inibição (risco de edema pulmonar)Usar antibioticoterapia se suspeita clínica de infecção urinária, contaminação materna por estreptococos do grupo β, ou outra infecção materna.

III. Glicocorticosteróides: deverá ser usado em caso de− IG entre 28 a 34 semanas− Ausência de contra-indicações de parto em 24 a 48h

− Ausência de contra-indicações à droga (tuberculose ativa, diabete descompensada, hipertensão grave, infecções viral como sarampo, varicela zoster; ou bacteriana graveA. Betametasona (1ª opção): Celestone soluspan®6mg – 2 amp. IM, repetir após 24hB. Dexametasona (2ª opção): Decadron®.6mg 4/4h por 48h

C. Hidrocortisona (3ª opção): Flebocortid® 2g dose única

OBS.: Cuidado ao associar glicocorticóide a betamiméticos (Terbutalina): risco aumentado de edema agudo de pulmão.

Iniciar a terapia com corticóide, mesmo que não consiga completar o esquema.

4. Trabalho de parto prematuro iminente− Parto vaginal, exceto nos casos de apresentação pélvica ou sofrimento fetal− Monitorar BCF

20− Evitar uso de drogas depressoras do SNC− Uso de ocitocina com parcimônia, se imprescindível− Evitar amniotomia− Epsiotomia ampla e com bloqueio bilateral, se necessário− Desprendimento cefálico lento e cuidadoso

21INDUÇÃO OU ANTECIPAÇÃO ELETIVA DO PARTO

É a indicação de término da gestação, pré-termo, a termo ou pós-termo, na ausência de trabalho de parto

1. Indicações:

− Estados hipertensivos na graves

− Diabete Mellitus descompensado

− Colagenoses

− Crescimento fetal restrito

− Doença hemolítica perinatal

− Gestação prolongada (> 41,3 sem.)

− Rotura prematura das membranas

− Corioamnionite

− Óbito intra-uterino

− Malformação fetal incompatível com a vida

− Comprometimento da vitalidade fetal

2. Contra-indicações:

− Cicatriz cirúrgica uterina prévia com menos de 2 anos, ou incisão uterina corporal

− Cicatriz uterina (a qualquer tempo ou qualquer local da incisão) – para o uso de Misopostol

− Malformações ou ulcerações no canal de parto ou região vulvo-perineal

− Apresentação anômala

− Sangramento genital abundante (inserção baixa da placenta, placenta prévia, descolamento prematuro da placenta)

− Sofrimento fetal agudo

− Infecção vaginal ativa por herpes

− HIV positivo

− Carcinoma cervical invasivo

− Oligodraminia grave ≤ 5

− Prenhez múltipla

OBS.: Cautela na presença de cicatriz cirúrgica prévia, mesmo com tempo superior a 2 anos, e no caso de multíparas, pelo risco de rotura uterina.

3. Avaliação pré-indução: consiste na cuidadosa avaliação das condições materna e fetal antes da realização da indução

− Conhecimento da IG: para a escolha do método e cálculo da dose do uterotônico

− Estimar peso do feto

− Avaliar ILA e Índice de Bishop: para orientar o uterotônico e a dose a ser utilizada

22ÍNDICE DE BISHOP

0 1 2 3

Altura da apresentação −3 −2 −1 / 0 1

Dilatação do colo (cm) 0 1 / 2 3 / 4 ≥ 5

Apagamento do colo (%) ≤ 30 40 a 50 60 a 70 ≥ 8

Consistência do colo firme médio amolecido –

Posição do colo posterior centralizado anterior –

4. Métodos de indução: é baseado no índice de Bishop:I. Bishop < 6:

A. Misoprostol• Contra-indicações: além das contra-indicações para indução− Cicatriz cirúrgica uterina− Hipersensibilidade ou alergia a Prostaglandina− Disfunções hepáticas severas− Coagulopatias− Uso de anticoagulante− Cardiopatia materna (relativa)− Após início de trabalho de parto

• Posologia: varia de acordo com IG. Na FHCGV dispomos de comp. de 25µg.− > 37 sem.: 25µg (1comp) 6/6h

Pontuação

Critérios

− 30 a 36 sem.: 50µg (2comp) 6/6h− 22 a 29 sem.: 100µg (4comp) 6/6h

OBS.:Nas gestações acima de 22 semanas manter intervalos de 6 horas; em gestações abaixo de 22 sem. pode se utilizar a intervalos de 4 horas.Em caso de óbito fetal intra-útero a dose pode ser duplicadaSuspender Misoprostol após início das contraçõesPode-se manter este esquema por 48h; no entanto se após 24 horas o colo já estiver maduro (Bishop > 6) pode-se suspender Misoprostol e iniciar indução com ocitocina.

• Complicações: hipercontratilidade, taquissistolia− Conduta:retirada do comprimido e lavagem do canal vaginal com SF 0,9%

abundantemente. Administrar Terbutalina (Bricanyl®) 0,25mg (0,5ml) SC, dose única. Colocar paciente em DLE. Cateter nasal com O2 3L/min. Monitorar BCF. Se persistir sintomas = cesárea.

23B. Cateter de Foley com balão de 30 ml

• Indicação: em caso de gestação com óbito fetal, membranas íntegras, após uso de Misoprostol por 48h mantendo Bishop < 6

• Contra-indicação: membranas rota; cervicites• Técnica:− Posição ginecológica− Colocação do espéculo de Collins− Antissepsia do colo com Polvidine® tópico ou degermante− Passagem de cateter de Foley nº 14 com balão de 30 ml (devidamente fechado)

através do canal cervical com auxílio da Pinça de Cheron− Preencher o balão com 30 ml de água destilada, após transpor o OCI− Tracionar suavemente e fixar o cateter na face interna da coxa− Reavaliar e ajustar a tração a cada 6 horas− Retirar o cateter após início das contrações ou após o máximo de 24h, e iniciar

esquema com ocitocina (exceto se 3 contrações/10’/30").II. Bishop > 6:

A. Ocitocina: • Contra-indicações: além das contra-indicações para indução

− Duas ou mais cicatrizes uterinas anteriores− Cicatriz uterina corporal− Cirurgia uterina há menos de 2 anos.

• Posologia: Dilui-se 5UI(1 amp.) em 500 ml de SG5% ou SF 0,9%.Gotejamento inicial: 4 mU/min. − 8gts/min. ou 24mcgts/min. ou 24 ml/hAvaliação a cada 30 min.: se evolução favorável (presença de metrossístoles), mantêm-se gotejamento; se desfavorável, dobra-se gotejamento, até a obtenção de atividade uterina de trabalho de parto (3 contrações/10'/30")Dose máxima: 16 mU/min. − 32gts/min. ou 96mcgts/min. ou 96 ml/h

Recomendações importantes:− Indução seriada: caso não se obtenha sucesso na indução no período do dia, compreendido entre 7 às 18h, recomendamos suspender o procedimento, e sendo possível, tentar novamente no dia seguinte,

por até 3 dias, com descanso noturno.− Evitar volume total de infusão superior a 3000 ml em 12 horas− Estabelecer vigilância materna a cada 60 min. dos sinais vitais (PAS, P e T, e a cada 30 min. para avaliar parâmetros das contrações uterinas (intensidade, frequência, duração, tônus)− Vigilância fetal (monitorização contínua dos batimentos cardíacos através da CTG), previamente a administração da ocitocina e durante todo trabalho de parto

• Complicações:− Taquissistolia/hipersitolia:

Conduta: Suspender ocitocina. Administrar SG5% 500 ml EV 40gts/min. Posicionar paciente em DLE. Cateter nasal com O2− 3L/min. Se persistir: Terbutalina (Bricanyl®) 0,25mg (0,5ml) SC. Se persistir = cesárea.

− Evidências de sofrimento fetal (bradicardia, desacelerações tardias ou variáveis graves e recorrentes ou desacelerações prolongadas): posicionar a paciente em DLE; hiperoxigenação materna – O₂ 6L/min.; suspende-se a ocitocina = cesárea.

24AMNIORREXE PREMATURA

Quando a rotura das membranas amnióticas ocorre antes da instalação do trabalho de parto, independente da idade gestacional.

1. Diagnóstico:I. Anamnese: − História de perda de líquido súbita e indolor − Pesquisa de fatores de risco: corrimento vaginal, ITU, febre.

II. Exame físico:− Visualização direta do extravasamento do LA através do colo uterino, ao exame especular,

usando, se necessário, Manobra de Vasalva (elevação da apresentação fetal por via abdominal, ou compressão do fundo uterino) para visualizar se há eliminação de L.A pelo OCE (orifício cervical externo).

− Pesquisa de sinais de infecção (temperatura elevada, taquicardia, secreção vaginal com odor fétido, fisiometria, hipersensibilidade à palpação uterina)

IMPORTANTE: Toque vaginal deve ser evitado. Somente deverá ser realizado se existirem contrações uterinas

III. Exames complementares

− Teste de Ianetta 1 : esfregaço de amostra de líquido do fundo de saco vaginal em lâmina; aquecimento (isqueiro ou lamparina) por 1 minuto fazendo movimentos para que o aquecimento ocorra em toda a extensão da lâmina = (+) se há mudança de coloração de incolor para branco.

OBS.: Recomenda-se realizar este exame quando há dúvida do diagnóstico, com limpeza prévia do fundo de saco vaginal com gaze seca, seguido de permanência da paciente semi-sentada por 45 min., antes da coleta do líquido em fundo de saco.− USG com ILA− CTG fetal− EAS / hemograma / PCR

2. Conduta: 1Gianetita O, Urbanetz AA, Moura MD. Propedêutica da Amniorrexe Prematura. Femina. 1985;13(9):836,840,842

Se instalado trabalho de parto, este não deverá ser inibido. Admite-se, excepcionalmente, uterolítico por 24h, tempo mínimo exigido para ação de terapia com glicocorticóide para maturidade pulmonar fetal, em gestação com menos de 34 sem., caso não haja contra-indicação para o seu uso.I. Com sinais de infecção: interrupção da gravidez (indução ou cesárea, conforme indicação

obstétrica) – Ver capítulo de CoriomnioniteII. Sem sinais de infecção

A. Abaixo de 28 semanas: conduta expectante− Repouso e dieta hiperhídrica (3 a 4L/24h)− Controle rigoroso de pulso e temperatura 6/6h− Leucograma e PCR a cada 72h− Ultrassonografia a cada 5 dias: monitorar ILA, crescimento fetal, vitalidade fetal

− Hiperhidratação endovenosa e oral se ILA < 5 (exceto cardiopatia materna ou corioamnionite)

25− Esquema:• Sol. de Ringer simples ou SF 0,9% - 4000 ml EV/24h• Repetir USG após 48h. Se ILA < 5, repetir hidratação endovenosa; se ILA ≥ 6 manter

hidratação oral (3 a 4L/24h)• Antibioticoprofilaxia:• Ampicilina (1ª opção) 2g EV (dose de ataque) e 1g EV4/4h (dose de manutenção) até o

parto.• Cefazolina (2ª opção) 2g EV (dose de ataque) e 1g EV 6/6h (dose de manutenção) até o

parto.• Clindamicina (3ª opção) 900mg diluída em 250 ml de SG5% ou SF 0,9% EV 8/8h até o

parto.B. Entre 28 e 34 semanas: avaliar vitalidade fetal (CTG + USG)

a. Com comprometimento fetal: antecipação do parto (indução ou cesárea conforme indicação obstétrica), com antibioticoprofilaxia prévia, se > 18h de amniorrexe.

b. Sem comprometimento fetal: conduta expectante idem abaixo de 28 sem. Acrescido de:− Glicocorticoideterapia para maturação pulmonar fetal (idem pág. 16 do capítulo

Trabalho de parto prematuro)

− CTG fetal a cada 48h. mobilograma (Orientar a pac. a contar e anotar MF por 1 hora após as principais refeições. Após a última contagem do dia, somar todos. os resultados: normal se ≥ 10 movimentos/24h)

C. Acima de 34 semanas: antecipação do parto (indução ou cesárea, conforme indicação obstétrica), com esquema de antibioticoprofilaxia se > 18h de amniorrexe

26CORIOAMNIONITE

É a infecção aguda e às vezes difusa das membranas extraplacentárias, placa coriônica e cordão umbilical, mais frequentemente relacionada a rotura das membranas.

1. Quadro clínico: geralmente é subclínico, e os sinais mais comuns são:− Hipertermia− Taquicardia materna/fetal− Secreção vaginal com odor fétido− Sensibilidade aumentada à palpação uterina− Se rotura prolongada das membranas, o LA pode apresentar-se com odor fétido ou aspecto

purulento (fisiometria)− Leucocitose ascendente com aumento > 20% com desvio à esquerda.

IMPORTANTE: a corioamnionite clínica representa indicação absoluta para realização do parto, e contra-indicação absoluta para o uso de coriticóides.

2. Conduta:I. Antibioticoterapia (ATB):

1ª escolha:− Penicilina G Cristalina 5 milhões UI diluída em 100 ml de SF 0,9% EV 4/4h− Metronidazol 500mg EV 8/8h− Gentamicina 240mg (pac. até 70 KG) e 320mg (se pac. acima de 70 kg) dose única diária,

diluída em 250 ml de SF 0,9%.2ª escolha:− Clindamicina 900mg diluída em 250 ml de SG 5% EV 6/6h− Gentamicina 240mg (pac. até 70 kg) e 320mg (se pac. acima de 70 kg) dose única diária,

diluída em 250 ml de SF 0,9%.II. Interrupção da gestação após 2 horas do início da ATB:

A. Via baixa: é preferencial se não houver contra-indicação obstétrica, e se o estado clínico

materno-fetal permitir o tempo de espera da resolução do parto, que não pode ser superior a 12 horas.

B. Via alta: se for indicado cesárea− Realizar incisão longitudinal infra-umbilical (menor risco de abcesso de parede)− Proteção da cav. peritoneal superior com duas compressas protetoras (uma em cada

goteira parietocólica) antes da histerotomia− Manter decúbito da paciente em céfalo-aclive (evita passagem de material contaminado

para o abdomem superior)− Trocar luvas após dequitação− Histerorrafia com Vicril 0 (menor risco de descência, em caso de ocorrer endometrite)− Realizar todas as suturas com pontos separados− Lavagem da cav. Peritoneal com SF 0,9% morno após histerorrafia, e avaliar o tônus

uterino.

27III. Controle clínico-laboratorial rigoroso:− Manter controle dos sinais vitais 4/4h− Manter ocitocina 10UI (2 amp.) diluídas em SF 0,9% ou SG 5% 30gts/min. por 24-48h− Manter esquema antimicrobiano por 7 a 10 dias− Repetir leucograma 24h após o parto.

28POLIDRAMNIA

É o aumento patológico do volume do LA, e está associado a: prematuridade, prolapso de cordão, amniorrexe prematura, malformação fetal, anomalias cromossômicas, aloimunização, diabete melito.

1. Diagnóstico:I. Clínico:− Aumento da AU em relação à IG− Aumento do ganho ponderal materno− Sobredistenção uterina− Dificuldade de palpar partes fetais e de auscultar BCF− Desconforto abdominal, taquicardia, dispnéia, edema em MMII em graus variados,

dependendo do grau de compressão.II. Ultrassonográfico: é considerado polidramnia ILA acima de 24 cm. Entre 18 e 24 é considerado

apenas LA aumentado.• Classificação de acordo com o diâmetro do amiobolsão:

3 a 8 cm = normal> 8 cm a < 12 cm = polidramnia leve> 12 cm = polidramnia grave

III. Etiológico: é fundamental para a conduta terapêtica− Hemograma− Tipagem sanguínea e fator Rh− Glicemia de jejum− Pesq. VDRL/FTAbS− Pesq. IgG e IgM para rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus, Parvovírus

− Ecografia fetal (entre 20 e 30 sem.)2. Tratamento:

I. Durante a gravidez:Deve ser considerado, independemente da etiologia, quando a gestante torna-se sintomática, com dispnéia e dor abdominal• Técnica de esvaziamento:

a. Deve ser feito pela amniocentese, com assepsia adequada, monitorizado pela USG, utilizando agulha calibrosa e inserção de cateter ligado a frasco a vácuo. Recomenda-se a retirada lenta (3 ml/min. – 200 ml/h) até a melhora da sintomatologia respiratória, ou até atingir o máximo de 1000 ml.

b. Manter Buscopam simples® EV 6/6h, antes, durante e após o esvaziamento, acrescentando Isoxsuprina (Inibina®) 10mg VO 6/6h por 24 a 48 horas, além de repouso em DLE.

c. Indometacina (Indocid®) 25mg VO 6/6h por 3 dias. (Não pode ser usado após 32ª sem.).d. Pode-se repetir o procedimento a cada 2 ou 3 dias.

• Complicações:a. Rotura das membranasb. Descolamento prematuro da placentac. Trabalho de parto prematuro

29d. Corioamnionite (principalmente se punções repetidas)

II. Durante o trabalho de parto− Esvaziamento prévio ao parto, seja por amniocentese via transabdominal, seja por

micropunções nas membranas sob visão direta, através do exame especular, após dilatação cervical. Recomenda-se assepsia adequada e utilização de agulha fina, realizando vário pertuitos (em “chuveirinho”).

− Em caso de hiperssistolia, utilizar ocitocina 5UI – 1 amp. diluída em 500 ml de SG 5% ou SF 0,9%, com gotejamento inicial de 8gts/min. ou 24mcgts/min. ou 24 ml/h, com avaliação a cada 30 min., e aumento do gotejamento em dobro, conforme avaliação, até o máximo de 32gts/min. ou 96 mcgts/min. ou 96 ml/hora.

− Monitorar sinais vitais materno e BCF continuamente− Não realizar amniotomia antes de a apresentação insinuar (risco de prolapso de cordão ou

de membro), o qual ocorrerá à medida que o esvaziamento lento, através das micropunções na membrana, for evoluindo.

− Ficar atento quanto aos sinais descolamento prematuro da placenta e hipotonia uterina pós-parto, que possam surgir, sendo indicado para a prevenção do último, o uso de ocitocina 10UI IM (coxa), logo após o delivramento fetal, bem como evitar a tração intempestiva do cordão, antes da dequitação placentária.

30OLIGODRAMNIA

É a redução patológica do LA, e está associada à rotura das membranas, malformação geniturinária fetal, cromossomopatia, insuficiência placentária, CIUR, pós-maturidade, uso de fármacos, transfusão feto-fetal

1. Diagnóstico:I. Clínico:− Diminuição da AU em relação à IG− Dor/desconforto acentuado aos MF− Palpação fácil das partes fetais

II. Ultrassonografia: de acordo com o ILA, é considerado oligodramnio ILA abaixo de 8 cm, sendo:− De 8 a 6 cm = oligodramnio− ≤ 5 cm = oligodramnio severo

III. Etiologia: é importante para a conduta adequada. Para identificar a etiologia é necessário:− Hemograma− Glicemia− Pesquisa de colagenoses− USG morfológica

2. Tratamento:Segue a conduta já descrita no capítulo “Amniorrexe Prematura”

31HEMORRAGIAS DO 2º E 3º TRIMESTRES

PLACENTA PRÉVIA

É a implantação da placenta, no segmento inferior do útero, situando-se antes da apresentação.1. Classificação: em relação ao orifício cervical interno (OCI)− Total ou centro-total: recobre o OCI− Parcial ou centro-parcial: recobre parcialmente o OCI− Marginal: quando a margem placentária atinge a margem do OCI, sem ultrapassá-lo.

2. Diagnóstico:I. Clínico:− Perda de sangue via vaginal, súbita, indolor, vermelho-vivo, em geral em pequena

quantidade, episódico, esporádico e progressivo.− Volume e tônus uterino normal− BCF geralmente positivo− Toque vaginal: é PROSCRITO− Exame especular: OBRIGATÓRIO, realizado em ambiente cirúrgico, observando-se fundo de

saco e canal cervicalII. Ultrassonográfico: confirma o diagnóstico, com dopplerfluxometria para avaliar a existência ou

não de acretismo placentário, principalmente se houver cicatriz uterina prévia.III. Laboratório:

− Hemograma− Coagulograma− Tipagem sanguínea e fator Rh

3. Conduta: depende da IG, condições de vitabilidade fetal, volume do sangramento e localização placentária.

I. Medidas gerais:− Internação− Acesso venoso de grosso calibre− Controle rigoroso dos sinais vitais materno e monitorização do BCF− Solicitar: USG com Doppler, hemograma, coagulograma e tipagem sanguínea e fator Rh

II. Conservadora/expectante/vigilante:A. Em gestação pré-termo, com boa vitalidade fetal, sangramento de pouca monta,

recomenda-se:• Controle hematimétrico materno, da vitalidade e maturidade fetal• Corticóideterapia para amadurecimento fetal (ver Amniorrexe Prematura)• Tocólise profilática: Isoxsuprina (Inibina®) 10mg VO 8/8 ou 6/6h• Tocólise terapêutica: (ver Trabalho de Parto Prematuro)

B. Interrupção da gestação: se sangramento importante ou comprometimento da vitalidade fetal, independente da IG ou maturidade pulmonar fetal.

32• Via de Parto:

a. Parto vaginal: se em trabalho de parto com diagnóstico comprovado de placenta prévia marginal ou lateral, com apresentação cefálica, caso não haja contra-indicação.Recomendamos:− Controle da vitalidade fetal com CTG contínua− Amniotomia precoce− Ocitocina EV – condução do TP, evitando hiper ou taquissistolia− Controle dos sinais vitais materno e sangramento vaginal

OBS.: se em qualquer momento houver sinais de sofrimento fetal ou aumento do sangramento, indicar cesárea.

b. Parto cesáreo: em caso de sangramento intenso, ou vitalidade fetal comprometida, ou placenta prévia total ou parcial.Recomendamos:− Extração fetal rápida− Uso de ocitocina 10UI (2 ampolas) IM (coxa) logo após desprendimento dos ombros do RN− Dequitação manual e curagem uterina, com revisão cuidadosa do leito placentário (pesq. de acretismo)

IMPORTANTE:− Se ocorrer sangramento intenso do leito placentário:− Tamponamento mecânico prolongado− Sutura do sítio placentário com catgut cromado 2-0 (se falha do tamponamento).

− Se ocorrer atonia uterina: ver capítulo Atonia Uterina

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOIMPLANTADA

É a separação abrupta da placenta antes do parto em gestação de 22 semanas ou mais. Está frequentemente associada à hipertensão arterial, anemia, desnutrição, traumatismo, brevidade do cordão, torção uterina, fatores placentários (placenta circunvalada, infartos, etc.), uso de drogas ilícitas, tabagismo, multiparidade com idade materna > 35 anos, polidramnia, gemelidade (após nascimento do primeiro gemelar).

1. Diagnóstico:I. Clínico: anamnese e exame físico− Palidez cutâneo-mucosa, hipotensão, sinais de choque− Dor abdominal súbita, de intensidade variável− Perda sanguínea de cor vermelho-escura, em pouca quantidade, incompatível com o quadro

materno de hipotensão ou choque. Em alguns casos o sangramento é oculto.− FC fetal alterada ou ausente

II. Avaliação complementar:− Hemograma− Coagulograma− Tipagem sanguínea e fator Rh− Uréia/creatinina

332. Conduta: cesárea imediata é mandatória

I. Medidas gerais− Acesso venoso calibroso− Monitorização dos sinais vitais materno e fetal− Cateterismo vesical: medir fluxo urinário. Manter > 30 ml/h− Infusão de volume (cristalóides) com o objetivo de manter volume circulante em níveis

aceitáveis. Iniciar com SF 0,9% ou Sol de Ringer simples ou Sol. Ringer Lactato em infusão rápida, podendo chegar a 2000 ml, conforme a gravidade do caso (repor 3 ml de cristalóide para cada ml de sangue perdido)

II. Medidas de recuperação e estabilização:− Transfusão sanguínea: usar concentrado de hemácia − aquecer antes da hemotransfusão

(baixa temperatura causa coagulopatia)IMPORTANTE• Para cada unidade de concentrado de hemácias, fazer 1 unidade de plasma fresco congelado.• Sangue total raramente deve ser usado, somente em pacientes em choque hipovolêmico, onde não é

disponível terapia com cristalóides e os componentes do sangue não estão disponíveis.• Não administrar Dextrans• Administrar outros componentes, se clinicamente indicado

a. Manter fibrinogênio acima de 100mg/dl− Cada unidade de plasma fresco congelado aumenta o fibrinogênio em cerca de 10mg/dl, e

deve ser usado quando INR > 1,6− Dose de ataque: 10 ml/kg

− Manutenção: 10 – 30 ml/dl/dia dividido em 4 doses− Se fibrinogênio < 50 m/dl ou se TT não se corrigir com o uso do plasma fresco congelado,

administrar crioprecipitado 1U/10 kg/dia (cada unidade de crioprecipitado aumenta 250mg de fibrinogênio)

b. Manter contagem de plaquetas acima de 50.000/ml. Cada frasco de plaquetas aumenta 5.000/ml. Posologia: 1U/10 kg 1 a 2 vezes ao dia.

c. Manter hematócrito em torno de 25 – 30% com concentrado de hemácias. Cada unidade de concentrado de hemácias aumenta hemoglobina 1,5g e hematócrito 3%.

III. Monitorar dados vitais e laboratório / Avaliar condições maternas:− Avaliar hematócrito e hemoglobina− Avaliar coagulação− Monitorar continuamente pulso e PA− Oximetria / ECG− Cateter de Foley para débito urinário− Cateter central para monitorar PVC (nos casos mais graves)− Avaliar transferência para UTI

3. Conduta no puerpério:− Vigilância clínica constante e rigorosa por 24 a 48 horas− Reavaliar laboratorialmente de 6/6 h hemograma e coagulograma− Manter ocitocina em altas doses, por no mínimo 24 h: Ocitocina (Sinticinon®) 4 ampolas

(20UI) diluídas em 500 ml de SG% ou SF 0,9% − 30gtas/min. 8/8h− Continuar reposição de hemocomponentes conforme resultados dos exames.

34ROTURA UTERINA

É a rotura completa ou incompleta da parede uterina, que ocorre principalmente após 28ª semana, durante o trabalho de parto, precedida de quadro clínico de iminência de rotura uterina.

1. Diagnóstico: é clínicoI. Sinais de iminência de rotura uterina:

A. Contrações subtrantes intensas e excessivamente dolorosasB. Síndrome de distensão segmentar:

• Sinal de Bandel : anel próximo ou contíguo à cicatriz umbilical, que separa o corpo do segmento inferior do útero

• Sinal de Frommel : ligamentos redondos retesados e desviados para frente.II. Rotura uterina instalada− Dor aguda, abrupta, lancinante, seguida de alívio transitório da dor− Paralisação do trabalho de parto− Hemorragia (externa / interna) de intensidade dependente da extensão da rotura e dos

vasos atingidos− Sinais de irritação peritoneal− Choque diretamente relacionado com a intensidade da hemorragia− Deformidade abdominal (útero vazio e feto fora da cavidade uterina = se rotura completa),

“feto superficial” com BCF negativo2. Conduta:

I. Medidas gerais:− Acesso venoso calibroso− Monitorização contínua dos sinais vitais− Solicitar: hemograma, coagulograma− Medidas de recuperação e estabilização: ver DPP− Monitorar dados vitais e laboratoriais / Avaliar condições maternas: idem DPP

II. Laparotomia imediata: histerorragia ou histerectomia, dependendo do caso. Se houver hematoma de ligamento largo, realizar drenagem. Se hematoma retroperitoneal e paciente estável, a princípio não manipular; porém se paciente instável, realizar drenagem e ligadura dos vaso do hematoma, com auxílio de cirurgião experiente. Avaliar sempre a integridade da bexiga.

III. Se rotura uterina durante parto vaginal, e detectado ao toque durante a revisão de segmento uterino após a dequitação, a conduta dependerá do estado hemodinâmico da paciente, e da vigência de hemorragia. Nos casos de pequena rotura, detectada ao toque, sem hemorragia, pode-se adotar conduta expectante, desde que paciente fique sob rigorosa observação e em uso contínuo de ocitocina em altas doses (20UI em 500 ml de SG5% ou SF 0,9% − 30gts/min. 8/8h). Em caso de grandes roturas detectadas ao toque, ou na presença de quadro hemorrágico nas pacientes com pequenas roturas, realizar laparotomia com histerorrafia e avaliação da bexiga.

IV. Conduta no puerpério: idem DPP

35SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ

HIPERTENSÃO ARTERIAL AGUDA

É a presença de PAD > 110 mmHg. Pode-se caracterizar como urgência (na ausência de sintomas clínicos) ou emergência (presença de sintomas clínicos), sendo a última mais grave e danosa (pré-eclâmpsia grave ou eclampsia). A crise hipertensiva pode iniciar sem sintomas clínico e posteriormente tornar-se sintomática.

IMPORTANTE: a PA deve ser aferida com a paciente sentada ou em DLE, com o manguito do tensiômetro no braço direito a altura do coração, após o mínimo de 5 min. de repouso.

1. Conduta:− Internação− Monitorização dos sinais vitais materno e fetal contínuo até os níveis de PAD atingirem 90 a 100

mmHg; a cada 4 horas, por 24h após a estabilização dos níveis pressóricos.− Acesso venoso de grosso calibre− Solicitar: coagulograma, uréia/creatinina, ALT/AST (TGP/TGO), BTF, DHL, proteinúria de 24h, USG

obstétrica com ILA e Doppler, CTG fetal (caso não seja possível realizar Doppler)− Terapia anti-hipertensiva:

1ª escolha: Hidralazina (Apresolina®, Nepresol®) 1 amp. (1 ml = 20mg) diluída em 9 ml de AD ou SF 0,9%. Dose inicial 2,5 ml (5mg) EV, podendo ser repetido a intervalos de 30 min., até uma dose cumulativa de 20mg/24h (4 doses no máximo em 24h)

• Efeitos colaterais: rubor facial, cefaléia, taquipnéia• Efeito hipotensor: 2 a 6 horas

2ª escolha: Nifedipina (Adalat®, Dilaflux®, Oxcord®, Cardalin®) 10 mg (1 comp.) VO podendo ser repetido a cada 30 min. até a dose cumulativa de 30mg/24h.

IMPORTANTE: O uso sublingual é proscrito devido a efeito hipotensor severo com comprometimento materno e fetal.Não deve ser usado concomitante com o Sulfato de Magnésio – exacerbam os efeitos colaterais do sulfato de magnésio, quais sejam: paradas respiratórias e cardíacas.

• Efeitos colaterais: rubor facial, cefaléia, taquicardia• Efeito hipotensor: 3 a 5 horas

*Hipertensão refratária: considerada como aquela que não responde ao tratamento. Paciente neste caso deve ser transferida para UTI, a fim de iniciar terapia com Nitroprussiato de Sódio.

2. Terapia anti-hipertensiva de manutenção:1ª escolha: Metildopa (Aldomet®, Metilpress®) – comp. de 250 ou 500mg de 8/8h ou 6/6h

750mg a 2g/dia.2ª escolha: Nifedipina (Adalat®, Dilaflux®, Oxcord®, Cardalin®) comp. de 10 ou 20mg 8/8h ou

comp. de 10 ou 20mg retard 12/12h – 20 a 60mg/dia3ª escolha: Hidralazina (Apresolina®, Nepresol®) comp. de 25 ou 50mg 8/8h ou 6/6h – 75 a

200mg/dia.4ª escolha: Atenolol (Atenol®, Atenopres®, Ablok®, Angipress®, Atenagran®, Antenobal®,

Plenacor®) comp. de 25 ou 50 ou 100mg 12/12h ou 24/24h – 50 a 100mg/dia.

36PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE

É a pré-eclâmpsia que além da proteinúria e hipertensão, soma-se um ou mais dos critérios abaixo:• PAD ≥110mmHg• Proteinúria ≥2g/24h• Oligúria <500 ml/24h ou <15 ml/h• Creatinina > 1,2/dl• Plaquetopenia <1000.000/mm3

• Aumento da TGP ou ALT, TGO ou AST, DHL, e BTF• Presença de esquizócitos no sangue periférico• Evidências clínicas ou laboratoriais de coagulopatia• Sinais de insuficiência cardíaca• Presença de CIUR ou oligodramnio

1. Conduta:− Internação− Monitorização dos sinais vitais materno e fetais contínuos− Acesso venoso calibroso− Solicitar: hemograma, coagulograma, uréia/creatinina, TGP(ALT)/TGO(AST)/DHL/BTF− Proteinúria de 24h− USG obstétrica com ILA e Doppler− CTG fetal diariamente− Terapia anti-hipertensiva de ataque: idem Crise Hipertensiva Aguda

− Corticóideterapia para amadurecimento pulmonar do feto: idem capítulo Trabalho de Parto Prematuro

A. Com melhora: − Terapia anti-hipertensiva de manutenção− Controle em pré-natal de alto risco

B. Sem melhora: antecipação do partoOBS.: Parto vaginal quando apresentação cefálica, condições obstétricas favoráveis (colo apagado ou dilatado, ausência de cicatrizes), multiparidade ou trabalho de parto instalado; sempre com monitorização rigorosa das condições materna e fetal.

IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA / ECLÂMPSIA

• Iminência de eclâmpsia corresponde ao quadro de pré-eclâmpsia grave associado a sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaléia, escotomas, visão turva ou borrada, amaurose), dor epigátrica ou em hipocôndrio D.

• Eclâmpsia corresponde ao aparecimento de convulsões, seguidas ou não de coma em pacientes portadoras de pré-eclâmpsia.

A presença de torpor, cianose, hipertermia (> 390C) = hemorragia do SNC1. Conduta:

I. InternaçãoII. Medidas gerais:

37− Manter decúbito elevado (em torno de 300), vias aéreas livres, com cabeça lateralizada− Ambiente tranquilo e o mais silencioso possível− Oxigenação (cateter nasal ou máscara) com O2 úmido – 3 a 5L/min.− Cânula de Gedel (evitar trauma na língua), porém não forçar para não desencadear estímulo,

reflexo ou vômito− Acesso venoso calibroso− Cateterismo vesical (monitorar diurese)− Monitorização da FC e PA materna (cardioscópio) e fetal (cardiotocografia silenciosa). Se

estiver em trabalho de parto, observar tônus uterino, contrações e sangramento (DPP, hiper ou taquissistolia)

− Infusão venosa: Sol. Ringer simples ou lactato – 20 a 30gts/min. contínuo, para garantir débito urinário de 30 a 40 ml/hora

− Solicitar: hemograma, coagulograma, aminotransferases (ALT/AST ou TGP/TGO) /DHL/BTF, uréia/creatinina, proteinúria de 24h.

III. Terapia anti-hipertensiva: idem Crise Hipertensiva AgudaIV. Terapia anticonvulsivante:

A. Sulfato de magnésio:Esquema de Zuspar:− Ataque: (4g/20 min.) MgSO4 50% − 8 ml diluídos em 12 ml de SG5% EV correr em 20 min.: 12gts/min. ou 36mcgts/min. ou 1 ml/min.

− Manutenção: (2g/h) MgSO4 50% − 2 amp. diluídas em 480 ml de SG5% ou MgSO4 10% − 10 amp. diluídas em 400 ml de SG 5%EV 20gts/min. ou 60mcgts/min. ou 60 ml/h.Esquema de Pritchard:

− Ataque: MgSO450% – 8 ml diluídos em 12 ml de SG5% EV correr em 20 min.: 12gts/min. ou 36mcgts/min. ou 1 ml/h, associado a MgSO4 50% − 10 ml (1 amp.) IM em cada glúteo profundamente, em leque.

− Manutenção: MgSO4 50% − 10 ml (1 amp.) IM em cada glúteo 4/4h (aplicar profundamente, em leque)

IMPORTANTE:Manter esquema por 24 horas após a última crise, ou 24 horas após início de sua administração, na iminência de eclâmpsia.Efeitos colaterais: apnéia, parada cardíacaMonitorar rigorosamente: Diurese: > 30 ml/h

Frequência respiratória:> 16mrpmReflexo patelar presenteManter níveis de Mg sérico entre 4 a 8mg/dl 2

*Se algum dos parâmetros acima estiver alterado: Suspender sulfato de magnésioAdministrar Gluconato de Cálcio 10% EV lento (em 3 min.)Oxigenioterapia: O2 5 L/min.(máscara)

B. Fenitoína: utilizado se após 30 min. da dose de ataque de sulfato de magnésio, ocorrer nova crise convulsiva, ou crises subtrantes ou nos casos de hemorragia intracraniana.

38− Ataque: Fenitoína (Hidantal®, Epelin®, Unifelintoin®) 250mg/5 ml ou comp. 100Mg –

250mg (1 amp) diluída em 250 ml de SG5% EV correr em 20 min.− Manutenção: Fenitoína 250mg (1 amp) diluída em 250 ml de SG5% EV correr em 4 horas –

20gts/min.Repetir 2ª dose após 12 horas, e manter 100mg VO 8/8h, até a alta.

− Efeitos colaterais: arritmia cardíaca se infusão rápida.V. Conduta obstétrica:

Interrupção da gravidez vai depender do estado materno/fetal e da IG.a. Se ocorrer agravamento clínico materno, sofrimento fetal, CIUR, trabalho de parto ou > 34

sem.: parto deve ocorrer em no máximo 24 horas, logo após a estabilização do quadro clínico, com a recuperação do sensório da gestante e controle da hipertensão.

b. Se ausência dos fatores acima, entre 33 e 34 sem.: usar corticóide para amadurecimento pulmonar do feto, e parto em 48h.

c. Se ausência dos fatores citados, e entre 28 e 32 sem.: usar corticóide, drogas anti-hipertensivas de manutenção, avaliação das condições materno/fetais e interromper entre 33 e 34 sem.

Via de partoa. Parto vaginal: se mãe e feto sem comprometimento, apresentação cefálica, colo favorável

(apagado/dilatado), sem cicatrizes uterinas, multípara ou em trabalho de parto, podendo-se infundir ocitocina, mantendo-se rigorosa monitorização das condições materna e fetal.

b. Cesárea: método de eleição para os demais casos.VI. Conduta no puerpério:− Manter observação por 48h− Monitorização rigorosa dos sinais vitais

2Níveis normais: 1,5 a 2,5 mg/dl – Níveis terapêuticos: 4 a 8mg/dl

− Controle laboratorial diário, até a normalização dos parâmetros laboratoriais− Manter anti-hipertensivo ajustado− Ausculta pulmonar e cardíaca diária− Controle da diurese (volume) por 24h− Correção dos distúrbios hemodinâmicos e hidroeletrolíticos.

SÍNDROME HELLP

É uma complicação da paciente com pré-eclâmpsia, caracterizada por hemólise(H), elevação das enzimas hepáticas (EL= ”elevated liver funtion test”) e plaquetopenia (LP= ”low platelet count”), e está frequentemente associada à insuficiência renal aguda, edema agudo de pulmão, coagulação intravascular disseminada, rotura hepática e morte materna.1. Diagnóstico:

I. Clínico:− Geralmente quadro de pré-eclâmpsia grave (quadro inicial)− Nos quadros mais avançados, surge alteração de comportamento, hematúria, gengivorragia,

icterícia− Dor à palpação abdominal em QSD e em epigástrio

II. Laboratorial:− TGP/TGO acima de 70− LDH acima de 600

39− Coagulograma com plaquetas abaixo de 100.000− Uréia /creatinina alteradas− USG obstétrica e abdominal (para avaliação hepática)− Proteinúria de 24h*Teste de Wiener: tem como finalidade avaliar o fibrinogênio para iniciar tratamento adequado, enquanto coagulograma não chega. Consiste em colocar 10 ml de sangue em tubo de ensaio limpo e seco, e faz-se aquecimento manual, deixando-se a seguir 10 min. em repouso. Se coágulo firme: fibrinogênio acima de 100mg/dl. Se coágulo débil ou se dissolver, iniciar tratamento (reposição de hemoderivados) de imediato.

III. Fundo de olho2. Conduta

I. Medidas gerais− Manter vias aéreas livres− Acesso venoso calibroso− Instalação de PVC− Cateterismo vesical de demora (Foley)− Monitorização dos sinais vitais continuamente− Monitorização fetal− Avaliar necessidade de UTI

II. Terapia anti-hipertensiva: de preferência HidralazinaIII. Terapia anticonvulsivante: de preferência EV pelo risco de hematoma em glúteoIV. Dexametasona (Duo-Decadron®) 10mg/2 ml – 10mg EV 12/12 h. Manter enquanto dosagem

de plaquetas < 100.000/mm3 (Melhora as alterações laboratoriais e a maturidade pulmonar fetal).

V. Hidratação venosa de volume: Sol. Ringer Lactato 2000 ml EV 40gts/min.VI. Plasma fresco congelado: para manter fibrinogênio acima de 100mg/dl. Cada unidade de PFC

aumenta 10mg/dlDose de ataque: 10 ml/kgManutenção: 10 a 30 ml/kg

VII. Crioprecipitado: se fibrinogênio abaixo de 50mg/dl ou se TP ou TTPA não corrigir após a infusão de PFC. – 1U/7 a 10 kg/dia

VIII. Transfusão de plaquetas: se contagem de plaquetas < 20.000; ou < 50.000 com sangramento; ou for submetida a procedimento cirúrgico ou parto vaginal urgente – 1U/10kg/1 a 2 xx/dia. Cada unidade aumenta 5.000 plaquetas.

IX. Hemotransfusão: manutenção do hematócrito em torno de 30%. A cada unidade de concentrado de hemácias, eleva-se 3% no hematócrito e 1,5 de hemoglobina. Para cada 5 unidades de concentrado de hemácias, deve-se transfundir 1 unidade de plasma fresco congelado.

X. Conduta obstétrica: é a antecipação do parto. Deve-se interromper a gravidez tão logo a paciente esteja estabilizada, com plaquetas acima de 75.000/mm3 e coagulograma normal. A incisão indicada para cesárea é infra-umbilical mediana.

40PROTOCOLO PARA PACIENTES CARDIOPATAS

1. Solicitar:− ECG− Ecocardiograma− Parecer do cardiologista, (com acompanhamento quando necessário)

2. Tratamento clínico:− Observar relação risco/benefício de cada droga a ser administrada− Cardiotônico, anti-hipertensivos e heparina podem ser realizados, quando necessários− Anticoagulantes orais, Amiodarona e Nitroprussiato de sódio são contra-indicados (efeitos

deletérios sobre o feto)− Esquemas de digitalização são o mesmo que para mulheres não grávidas− Diuréticos devem ser feitos com parcimônia, pesando risco/benefício, pelo risco de redução

excessiva do volume plasmático e consequente déficit do fluxo placentário− Quando houver repouso prolongado, deve se prevenir complicações tromboembólicas, através

da mobilização dos membros inferiores principalmente, uso de meia elástica e, se necessário, uso de anticoagulante profilático

3. Tratamento obstétrico:I. Profilaxia da endocardite bacteriana: − A antibioticoterapia profilática não está indicada em pacientes portadoras de

miocardiopatias, prolapso de válvula mitral (não acompanhado de regurgitação mitral), e no

caso de comunicação interatrial devido ao baixo risco nesse grupo de pacientes. Realizar nas demais.

− Se por alguma razão houver impossibilidade de realizar a dose prévia ao procedimento, esta deve ser realizada até 2 horas após o mesmo.

Esquema profilático:Ampicilina ou Amoxacilina 2 g Gentamicina 1,5 mg/kg diluído em SF 0,9%EV 30 min. antes e 6 horas após o parto.*Vancomicina 1g em infusão, administrado durante 1 a 2 horas (administração deve estar

completa meia hora antes do início da cirurgia) deve ser usada em pacientes alérgicas a penicilina, na impossibilidade de usar amoxacilina

II. Via de parto:A. Via vaginal é a via de escolha (menor morbidade materna), evitando-se o esforço do

período expulsivo através do uso do fórcepe de alívio (Simpson).Exceções:• Lesões da artéria aorta com possível formação aneurismática (estenose e coarctação de

aorta, síndromes de Takayasu e Marfan), nas quais a cesárea é preconizada com anestesia raqui ou peridural devido ao risco de ruptura da aorta durante o trabalho de parto.

• Hipertensão pulmonar grave ou na presença de estenose aórtica grave e sintomática - utilizar a anestesia geral.

B. Cesárea nas indicações obstétricas e nas exceções acima citadas, ou quando há indicação do cardiologista.

41IMPORTANTE:Estimular amamentação sempreLembrar que o esvaziamento uterino rápido pode levar a descompensação maternaEvitar analgesia de conduçãoMinimizar a quantidade de líquido administrada=1000 ml divididos entre SF 0,9% e SG 5% − 40 gts/min.Posicionar a paciente em decúbito lateral e durante o período expulsivo, manter o útero desviado para a esquerda, caso ocorra queda da pressão arterial.Oxigenoterapia pelo maior tempo possível é indispensável no período expulsivo.

42PROTOCOLO PARA PACIENTES DIABÉTICAS

− Todas as pacientes que necessitem avaliação contínua, por evidência de complicações maternas ou fetais, e ainda aquelas com difícil controle metabólico deverão ser internadas em qualquer época da gestação. Aquelas classificadas como de mau prognóstico deverão ser internadas antes da 36,1 semanas de gestação.

− No período pré-parto as metas de controle glicêmico devem estar entre 80 a 120mg/dl.− Antecipação do parto tem indicação quando há descontrole metabólico grave (associado a quadro

hipertensivo); risco de morte intra-útero ou sofrimento fetal.− Via preferencial é a vaginal, exceto em indicações obstétricas de via alta.− Indução deverá ser feita com ocitocina com monitorização de feto através de CTG intra-parto.− Se programada interrupção antes de 39 sem., realizar amniocentese para avaliar maturidade

pulmonar fetal (Fosfatidil glicerol e relação L/E). Pelo maior risco de macrossomia, não é recomendado que a gestação se prolongue por mais de 38 semanas.

− Programar a antecipação do parto (indução ou cesárea) para o início da manhã. Por motivos ainda não totalmente esclarecidos, a necessidade de insulina cai sensivelmente no pré e no pós-parto, só voltando aos níveis pré-gestacionais cerca de 3 dias após o parto.

1. No início do trabalho de parto ou da indução:I. Jejum após meia-noite (dia anterior à indução).II. SG5% − 40gts/min. contínuo.III. Prescrição de 1/3 da dose de insulina (NPH habitual) usada no dia anterior. Em pacientes

portadoras de diabete gestacional em uso de insulina, não administrar a insulina do dia do parto.

IV.Anestesia peridural é preferida por permitir a detecção de sinais de hipoglicemia maternos.V. Glicemia capilar periférica de 4/4h se controle metabólico estável, e 2/2h ou 1/1h se

descompensadoVI. Iniciar reposição de insulina regular SC, sempre que os níveis forem superiores a 110mg/dl

(glicemia capilar deve ser mantida entre 70 a 110mg/dl)

GLICEMIA CAPILAR INSULINA REGULAR SC110 a 150 2U151 a 200 4U201 a 250 6U250 a 300 8U

Acima de 300 10U

2. No pós-partoI. No diabete tipo I: metade da dose de insulina usada antes da gravidez deverá ser reintroduzida

no 1º dia pós-parto, reajustando a dose diariamente de acordo com os resultados das glicemias de controle

II. Diabete tipo 2: retornar ao hipoglicemiante oral, como antes da gravidez, no 1º dia pós-partoIII. Diabete gestacional: não há necessidade de terapia.

43− Aleitamento materno deve ser estimulado, independente do tipo de diabete.− Monitorização da glicemia capilar deve ser de 3 a 4 vezes ao dia (antes do café-da-manhã,

antes do jantar, e 1 ou 2 vezes pós-prandial):

GLICEMIA CAPILAR INSULINA REGULAR SC200 a 250 2U251 a 300 4U

Acima de 300 6U

− Alta hospitalar 72 horas após o parto, se paciente estiver com metabolismo controlado.− Encaminhar a paciente ao ambulatório de endocrinologia com consulta marcada para 15 a

20 dias pós-parto.

44PROTOCOLO PARA PACIENTES NEFROPATAS

− Hospitalização se impõe caso haja agravamento da hipertensão arterial, deterioração da função renal, detecção de crescimento intra-uterino retardado (CIUR), sofrimento fetal ou suspeita de pré-eclâmpsia

− Solicitar parecer e acompanhamento do nefrologista− Solicitar acompanhamento rigoroso do Serviço de Nutrição e Dietética− Solicitar: hemograma, coagulograma, uréia/creatinina, ácido úrico, dosagem sérica de Na/K/Ca

iônico/Mg, proteinúria de 24 horas, EAS1. Conduta obstétrica• Se a evolução da gestação encontra-se dentro de limites normais, pode-se aguardar que a

mesma chegue ao termo. Entretanto, o termo para essas pacientes ocorre na 38 semanas. A maioria dos autores acredita que o risco de insuficiência placentária é uma contra-indicação para se permitir que a gestação prossiga além das 38 semanas, pois, secundariamente à insuficiência placentária, poderia ocorrer a morte do feto intra-útero.

• Antes de 38 semanas, uma deterioração grave da função renal, sinais de sofrimento fetal, pressão arterial de difícil controle e pré-eclâmpsia associada são as indicações mais importantes

para a interrupção da gestação, podendo ocorrer por indução ou cesárea (indicação obstétrica).• O parto vaginal pode acontecer se as condições obstétricas, maternas e fetais forem favoráveis

e a evolução do trabalho de parto estiver dentro dos parâmetros de normalidade.• A cesariana estará indicada nos casos de sofrimento fetal crônico, CIUR, rotura prematura de

membranas ou trabalho de parto prematuro, onde não haja condições para o parto normal e, as demais indicações obstétricas.

CONDUTAS NO TRATAMENTO HEMODIALÍTICO EM PACIENTES GRÁVIDASDrª Ana Cristina de Lima Figueiredo Duarte3

INTRODUÇÃO:Mulheres em hemodiálise têm capacidade fértil reduzida em comparação às mulheres normais,

porém com a melhora no tratamento medicamentoso e na qualidade de diálise destas pacientes, tanto a expectativa de vida quanto a qualidade de vida, aumentaram possibilitando o surgimento de gestações que raramente tem evolução normal culminando com concepto vivo e sadio. A gestação nestas pacientes permanece arriscada tanto para as mães que tem hipertensão arterial e anemia agravadas, além de problemas hemorrágicos mais frequentes que gestantes normais, quanto para os fetos, com alta morbidade e mortalidade. MÉTODO DIALÍTICO:

Levando-se em consideração que:− A uréia plasmática destas pacientes deve ser mantida entre 100mg/dl e 140mg/dl, pois os níveis de

uréia e creatinina da mãe são idênticos ao líquido amniótico.− Necessidade de ingestão protéico-calórica normal− Elevada produção e excreção de uréia fetal endógena− Necessidade de melhor controle do peso e menor instabilidade hemodinâmica

O método dialítico mais adequado e recomendado pela literatura é a hemodiálise com aumento na frequência (até 6 sessões semanais) e aumento na eficiência da diálise visando

45reduzir o ambiente urêmico do feto.DETERMINAÇÃO DO PESO SECO:

Deve ser aumentado cerca de 1-1,5Kg no primeiro trimestre de gestação, após isso se determina umdia da semana (geralmente as segundas-feiras) e aumenta-se cerca de 400-500g por semana.PRESCRIÇÃO DA HEMODIÁLISE:Tempo:Sessões diárias de 4 a 6 vezes na semana com duração de 3 a 4 horas.

1. Fluxo de sangue:Fluxo de 300 a 350 ml/min., garantindo alta eficiência.2. Fluxo de dialisato:Fluxo de 500 a 800 ml/min., também para garantir alta eficiência.3. Potássio: Deve-se acrescentar KCl no dialisato aumentando a concentração para 3mEq/l para evitar hipocalemia com a diálise diária.4. Cálcio: Concentrações de cálcio 3,5Meq/L são adequadas para garantir a calcificação do esqueleto do feto.5. Bicarbonato:

3Médica Nefrologista do Serviço de Nefrologia e Hemodiálise da FHCGV

Alguns pacientes podem evoluir com alcalose respiratória, que pode ser corrigida com a redução de bicarbonato do dialisato para 25mEq/L.6. Anticoagulação: A heparina não cruza a barreira placentária podendo ser mantida as doses usuais, devendo ser reduzida ou abolida em casos de eventos hemorrágicos ou risco para hemorragia.7. Capilar: Quanto ao tipo de membrana usada, parece não ter influência, devendo-se evitar membranas de cuprofane que induzem maior grau de catabolismo protéico. O ideal é utilizar capilar de alto fluxo para aumentar a eficiência da diálise, porém quando não for possível, deve-se ajustar a superfície do capilar conforme o peso da paciente fora da gestação.8. Sódio: Levando-se em consideração que cerca de 80% destas mulheres desenvolvem hipertensão arterial, e um terço destas apresenta níveis diastólicos superiores a 110 mmHg, os níveis de sódio devem ser mantidos baixos, porém não há níveis fixados na literatura. O sódio baixo também ajuda evitar a retenção hídrica que está aumentada nesta situação.9. Temperatura:Manter em níveis homeostáticos e só alterar quando houver necessidade nos casos de hipotensão ou hipertensão arterial.

EFICIÊNCIA DE DIÁLISE: Não há na literatura dados quanto ao Kt/V Ideal, sendo apenas recomendados valores maiores que o

usual para pacientes não grávidas, o que pode ser obtido com o aumento na frequência e na eficiência da diálise.

46CONTROLE DA ANEMIA:

1. Ferro:A deficiência de ferro tem sido uma constate, e a necessidade de suplementação vigorosade ferro quase sempre é necessária; em média se repõe 1 grama a 2 gramas de ferro no curso da gestação acrescido de 800 mg a 1000mg requeridos pelas necessidades normaisde uma gravidez. A terapêutica endovenosa deve ser feita em pequenas doses repetidas para se evitar os riscos de intoxicação aguda do feto.2. Eritropoetina:A literatura mostra que em grávidas urêmicas ocorre uma necessidade de maiores doses de eritropoetina, ao redor de 2 a 3 vezes a dose usual; no entanto há relatos de que a droga atravessa a barreira placentária podendo causar policitemia no recém-nascido.3. Ácido Fólico:A suplementação de ácido fólico recomendada é de 5mg a 10mg/dia, por via oral durante toda gestação.

CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL DURANTE A HEMODIÁLISE:A hipertensão arterial sistêmica é frequente em pacientes mantidos em programa crônico de diálise,

exacerbando-se durante a gestação. Desta forma, constitui-se no problema mais constante e preocupante em mulheres mantidas em diálise. Os hipotensores mais usados são o metil-dopa, o labetolol e a nifedipina estando os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) claramente contra-indicados em mulheres grávidas.

47CRISE ASMÁTICA GRAVE NA GRAVIDEZ

1. Medidas gerais− Decúbito elevado (30 a 450)− Monitorização ECG e oximetria de pulso− Oxigenioterapia – 3 litros O2/min. por cateter nasal, tipo óculos. Se ainda assim a SpO2 estiver

≤ 90%, colher gasometria e instalar macronebulização de O2 com fluxo de 5 a 10 L/min.− Acesso venoso de grosso calibre

2. Terapia inalatóriaI. Fenoterol (Berotec®) ou Salbutamol (Aerolim®) 5mg/ml – 5 a 10gts

Brometo de Ipratrópio (Atrovent®) 0,25mg/ml – 20 a 40gtsDiluído em 2 a 3 ml de SF 0,9%. Fluxo de O2 de 6 a 8 L/min.. Repetir após 15min.; podendo repetir mais uma vez 15 min. após a última nebulização. Manter de 4/4horas.

II. Budesonida (Pulmicort®)0,5 mg/ml – 1 flaconete na segunda nebulização e manter de 12/12 horas.

SE A CRISE TIVER MAIS DE 6 HORAS DE EVOLUÇÃO, acrescentar3. Corticóides:

I. Hidrocortisona (Flebocortid®, Solucortef®) 50mg ou 100mg ou 500mg – 3 a 4mg/kg (em média 200mg) EV e manter 6/6h.

II. Metilprednisolona (Depo-Medrol®, Solu-Medrol®) 40mg/2 ml, 125mg ou 500mg – 40mg EV e manter 6/6h. Após 3 dias trocar por Prednisona 20 mg – 2 comp./dia VO e manter por 7 a 10 dias.

III. Caso não seja possível acesso venoso , administrar Prednisona (Meticorten®, Prednison®·, Prednis®, Predicortem®) 20 mg – 2 comp. VO dose única, podendo repetir 6/6h.

SE NÃO HOUVER MELHORA4. Aminofilina (240mg/10 ml) − Ataque: 5 a 6 mg/kg (se não usou nas últimas 24h) ou 2,5 a 3mg/kg (se usou, porém sem sinais

de toxicidade) diluído em SF 0,9% 500ml EV correr em 30 min.(80gts/min.)− Manutenção: 0,5 a 0,6 mg/kg/hora, de preferência em gotejamento contínuo (bomba de

infusão), ou calcular a dose total para 24h e dividir em 4 doses (6/6h)− Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, palpitações, arritmia, tontura.

5. Terbutalina (Brycanil®) 0,5mg/ml – 0,25mg (0,5ml) SC. Pode repetir em 30 min. Não exceder a 0,50mg em 4 horas.− Efeitos colaterais: taquicardia, palpitação, ansiedade, náuseas.

IMPORTANTEUso de beta-adrenérgico (betamimético) associado a corticóide, aumenta o risco de Edema Agudo de PulmãoSe paciente não responder ao tratamento, encaminhar a UTI.

48CRISE EPILÉPTICA NA GRAVIDEZ

Estado de Mal epiléptico é uma emergência neurológica, em que as crises epilépticas ocorrem em intervalos curtos e repetidos, sem recuperação do nível de consciência, ou quando a crise epiléptica se prolonga por mais de 20 minutos

1. DiagnósticoInvestigar antecedentes epiléptico, uso de drogas ilícitas ou álcool e EEG

2. Fatores precipitantes− Suspensão de anticonvulsivante− Modificação dos níveis circulantes de anticonvulsivante− Gravidez− Ingestão de álcool− Uso de cocaína/crack− HIV− Trauma− Distúrbios metabólicos (hiper ou hipoglicemia)− Distúrbios de eletrólitos (hipopotassemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia)− AVC

− Infecção no SNC− Tumor no SNC

3. Achados clínicos e laboratoriais− Hipertensão arterial− Acidose metabólica− Hiper/hipopotassemia− Insuficiência renal− Hipo/hipertermia− Leucocitose− Hipoglicemia

4. CondutaI. Medidas gerais

− Manutenção das vias aéreas desobstruídas e oxigenação (3 a 5L/min.)− Checar nível de consciência – se coma, encaminhar à UTI− Monitorização dos sinais vitais materno (temperatura, FC, FR e PA) e fetal (CTG fetal)− Acesso venoso de grosso calibre− Evitar hipertermia− Solicitar: hemograma, eletrólitos, glicemia, uréia/creatinina, ALT/AST (ou TGP/TGO) / BTF,

gasometria arterial, EAS, avaliação toxicológica.II. Medidas específicas

A. Se hipoglicemia: glicose 50% − 50 ml EVB. Se alcoolismo ou desnutrição: Tiamina (100.000UI/ml = 100mg/ml, 1mg = 2.000UI) − 50mg/kg

EV e 50mg/kg IM

49C. Anticonvulsivante− Diazepan (Valium® 10mg/2 ml) 0,3mg/kg EV em infusão ≤2mg/min., repetindo, se

necessário, até o máximo de 60mg.− Para pac de 60kg: Diazepan 18mg (3,6 ml) diluída em 10 ml de AD e fazer EV lento

(0,18mg/min.), podendo ser repetido mais 3 vezes (total de 54mg)IMPORTANTEManter vigilância dos sinais vitais pelo risco de depressão respiratória.Se paciente em trabalho de parto ou se nascimento do RN tem previsão paras as próximas 2 a 3 horas, não administrar Diazepan, pelo risco de RN nascer em depressão respiratória.

− Fenitoína (Hidantal®) 250mg/5m - 18mg/kg EV (infusão de 50mg/min.). Para pac. de 60 kg: Fenitoína 4 amp. diluídas em 200 ml de SF 0,9% EV correr em 30 min.

CONVULSÕES NÃO CESSAM− Encaminhar a UTI para infusão de Barbitúricos, Midazolan, Tiopental ou anestesia com Halotane ou Curare, conforme a necessidade.

CONVULSÕES CESSAM− Fenitoína (Hidantal®) 250mg/5m – 2 ml diluído em 18 ml de AD EV correr em3 min. 8/8h − Carbamazepina (Tegretol®) 200mg 8/8h

Se após 72h não houver mais crises, manter apenas a Carbamazepina. Encaminhar após a alta ao ambulatório de neurologia para controle.

III. Conduta obstétrica− O parto deve seguir a indicação obstétrica, sempre que possível.− Ocorre risco aumentado para sangramentos vaginais durante a gestação e pós-parto, pela

deficiência de vitamina K em mulheres em tratamento com anticonvulsivantes, devendo ser realizada de rotina a profilaxia da hipotonia uterina (ver “Hipotonia Uterina”).

− Administrar Vitamina. K, 1mg IM ao RN imediatamente pós-parto− Encorajar a amamentação, exceto para as que fazem uso de Fenobarbital (risco de sedação do

RN) e Valproato (hepatotóxico para o RN)− Orientar a paciente que o estresse e a supressão do sono no puerpério podem levar a crises,

devendo a paciente ser orientada a evitar ficar sozinha, e a realizar controle ambulatorial (neurologista) na primeira semana pós-parto.

50PROTOCOLO DE ANTICOAGULAÇAO PROFILÁTICA NA GRAVIDEZ

1. Indicações:− Paciente portadora ou com antecedentes de fenômenos tromboembólicos (TVP, embolização,

tromboflebite pélvica), ou trombofilias hereditárias

− Pré e pós-operatório de paciente de risco4

− Pacientes com Síndrome Antifosfolipídes− Doenças cardíacas: próteses, dilatações atriais (fibrilação atrial crônica), trombos cardíacos, etc.− Imobilização ou repouso > 4dias.

2. Drogas a serem usadas:I. Heparina: droga de escolha

A. De alto peso molecular − (Heparina sódica® 5000UI/ml)

Ataque: 10.000 a 20.000UI SC

4São consideradas alto risco: paciente com história de tromboembolismo prévio, neoplasia pélvica ou abdominal, cirurgias ortopédicasSão considerados de risco moderado: idade superior a 40 anos, obesidade, varizes em MMII, neoplasia à distância, doença pulmonar ou cardíaca, estrogenioterapia, infecção sistêmica.

Manutenção: 5.000UI SC 8/8 ou 12/12Efeitos colaterais: uso prolongado pode levar a plaquetopenia e osteoporose

B. De baixo peso molecular− Enoxparina sódica (Clexane®) 20mg/0,2ml, 40mg/0,4ml, 60mg/0,6ml, 80mg/0,8ml e

100mg/1,0 ml - 20mg ou 0,2ml SC em situações de baixo risco, ou 40mg ou 0,4ml em situações de maior risco.

Heparina não fracionada (HNF) – mini dose

Período Dosagem1º trimestre 5.000UI SC 12/12h2º trimestre 7.500UI SC 12/12h

3º trimestre ou IMC >30 desde o início da gestação 10.000UI SC 12/12h

Heparina de baixo peso molecular(HBPM)–mini dose Enoxparina (Clexane®)

Peso Dosagem

<50 kg 20mg SC 24/24h

50 a 90 kg 40mg SC 24/24h

>90 kg 40mg SC 12/12h

Dalteparina(Fragmin®) 2.500 ou 5.000UI/0,2ml

<50 kg 2.500SC 24/24h50 a 90 kg 5.000UI CS 24/24h

>90 kg 5.000UI CS 12/12h

IMPORTANTE• Anticoagulantes orais são contra-indicados na gravidez (efeito teratogênico).• Deve ser evitado o uso concomitante de AAS e anti-inflamatórios não hormonais.•

51• Anticoagulação é contra-indicada em caso de peridural ou raquianestesia por 12 horas antes da

última dose de heparina SC profilática e 24 horas antes da dose terapêutica.• No tratamento da TVP pode ser usado na dose de 1mg/kg 12/12h por 10 dias• Nas portadoras de doença hepática ou renal. A dose de heparina deve ser criteriosamente

reduzida.• Recomenda-se utilizar a medicação durante a gestação, suspendê-la no início do trabalho de parto

ou 6 a 12h nos partos programados, e reiniciar em torno de 6 a 8 horas após o parto.3. Monitoramento:

Tempo de coagulação (TC), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), tempo de tromboplastina parcial (TTP) e contagem de plaquetas.

4. Antagonista:Sulfato de protamina (Protamina) amp 5 ml – 1 ml neutraliza 1.000UI de heparina. Caso não seja determinada a concentração de heparina, recomenda-se não administrar mais de 1 ml. A via de administração é endovenosa, lenta.

53HEMORRAGIA PÓS-PARTO

É a perda de sangue maior que 500 ml nas primeiras 24h após o parto, ou acima de 1000 ml após cesárea. Clinicamente, é a perda de sangue suficiente para causar instabilidade hemodinâmica na paciente.

1. Diagnóstico:I. Clínico:− Sangramento ativo, ou lento e contínuo, acima do normal− Palidez cutâneo-mucosa, taquisfigmia, hipotensão, sudorese = nos casos mais graves

II. Laboratorial: hemograma: queda maior que 10 pontos no hematócrito da paciente.IMPORTANTE:Sinais de comprometimento cardiovascular sem perda sanguínea: hematoma oculto, rotura uterina, inversão uterina parcial, choque anafilático, tromboembolismo pulmonar, embolia por líquido amniótico.Sangramento ativo anormal antes da remoção da placenta = acretismo placentário.

2. Prevenção:I. Detectar fatores de risco pré-parto (pré-eclâmpsia, nuliparidade, gestação múltipla, cesárea

anterior, hemorragia pós-parto anterior) ou intra-parto (período expulsivo prolongado, uso de fórcepe ou vácuo, parada de descida, epsiotomia, lacerações)

II. Conduta ativa no terceiro período:A. Ocitocina 5UI – 2 amp. IM (coxa), administrar no momento do desprendimento do ombro

anterior.B. Clampeamento e corte precoceC. Tração controlada do cordão.

III.Revisão sistemática do canal de parto3. Conduta:

I. Medidas gerais:− Obtenção de ajuda− Manutenção da permeabilidade das vias aéreas− Controle da respiração – O2 3 a 5 L/min.− Acesso venoso calibroso (dois acessos): instalar SF 0,9% ou Ringer simples ou Ringer Lactato.

A reposição de cristalóides costuma ser de 3 ml para cada ml de sangue perdido. Se a paciente esta com sinais e sintomas de hipovolemia, a perda de sangue deve ter sido superior a 1000 ml, portanto a reposição de cristalóides deverá ser de 3000 ml, em infusão rápida. Não administrar dextrans.

− Monitorizar FC e PA continuamente (cardioscópio e oxímetro)− Solicitar hemograma e coagulograma.− Na impossibilidade de se determinar os testes específicos de coagulação ou se não houver

retaguarda laboratorial rápida e satisfatória, recomenda-se a realização do TESTE DE WIENER, que consiste na coleta de cerca de 10 ml de sangue em tubo seco, mantendo-se em aquecimento manual, em repouso por 10 min. Se o coágulo formado for firme e estável, o fibrinogênio é superior a 100mg/dl, e o risco de coagulopatia é pequeno. Caso a formação do coágulo seja débil ou se dissolva, iniciar tratamento adequado antes do coagulograma.

− Avaliar a necessidade de hemotransfusão

54• Usar concentrado de hemácia − aquecer antes da hemotransfusão (baixa temperatura

causa coagulopatia)• Para cada unidade de concentrado de hemácias, fazer 1 unidade de plasma fresco

congelado• Sangue total raramente deve ser usado, somente em pacientes em choque hipovolêmico,

onde não é disponível terapia com cristalóides e os componentes do sangue não estão disponíveis.

• Manter hematócrito em torno de 25 – 30% com concentrado de hemácias. Cada unidade de concentrado de hemácias aumenta hemoglobina 1,5g e hematócrito 3%.

− Administrar outros componentes, se clinicamente indicados:A. Manter fibrinogênio acima de 100 mg/dl

− Cada unidade de plasma fresco congelado aumenta o fibrinogênio em cerca de 10 mg/dl, e deve ser usado quando INR >1,6Dose de ataque: 10 ml/kgManutenção: 10 – 30 ml/dl/dia dividido em 4 doses

− Se fibrinogênio <50 m/dl ou se TT não se corrigir com o uso do plasma fresco congelado, administrar crioprecipitado 1U/10 kg/dia (cada unidade de crioprecipitado aumenta 250 mg de fibrinogênio)

B. Manter contagem de plaquetas acima de 50.000/ml. Cada frasco de plaquetas aumenta 5.000/ml. Posologia: 1U/10 kg 1 a 2 vezes ao dia.− Cateterismo vesical para controle do débito urinário – manter débito de 30 ml/h

II. Administração de ocitócito:A. Ocitocina 5UI – 2 amp. diluídas em 500 ml de Sol. Ringer lactato 60 a 80gts/min., podendo

ser repetido.B. Ergotrate 0,2mg IM – contra-indicado na hipertensãoC. Misoprostol (Prostókos®) 800 a 1000µg – 4 a 5 comp. (via retal) de 200µg ou 8 a 10

comp. de 100µgIII. Compressão da Aorta Abdominal: por até 10 min. – minimiza o sangramento, até a chegada de

auxílio ou início de procedimento cirúrgico.IV. Tratamento específico: depende da identificação da etiologia do sangramento.

Tônus: atonia uterina Trauma: lacerações, hematomas, inversão uterina, rotura uterinaTecido: retenção de restos placentário ou da placenta Trombina: coagulopatias

ATONIA UTERINA

− Realizar as medidas gerais e administração de ocitócito− Esvaziamento vesical com cateter de demora (Foley)− Massagem uterina com retirada de coágulos− Revisão da cavidade vaginal e colo uterino (diagnóstico e tratamento de lacerações ou hematomas)− Revisão da cavidade uterina sob anestesia, praticando-se curagem ou curetagem uterina

Regra dos quatro "T"

55(retirada de fragmentos placentários ou de membranas retidas), e ainda avaliar rotura uterina (de segmento)

− Compressão uterina – Manobra de Hamilton, que consiste em introduzir a mão esquerda na cavidade vaginal e com o punho cerrado, comprimir o fórnice anterior (porção ístmica do útero) contra a mão direita que concomitantemente comprime a parede abdominal, fundo uterino e parede posterior do útero contra a mão esquerda.

− Tamponamento uterino: inserir cateter de Foley com balão de 50 ml, inserido pela vagina ou pela histerotomia aberta, saindo pela vagina (se cesárea) e manter por 24h.

− Este tamponamento também pode ser realizado com pinçamento do lábio anterior do colo uterino com pinça Cheron ou aro, e introduzindo através do colo, compressas ou faixas de tampão vaginal, em forma sanfonada, no interior da cavidade uterina, sem deixar “espaços mortos”, tamponando inclusive a cavidade vaginal.

IMPORTANTE:a. Manter tamponamento por 24hb. Realizar Antibioticoprofilaxia no momento da realização do procedimento (Cefazolina 1 g EV por 24h)c. Utilizar uterotônico (ocitocina) no pós-operatório – Ocitocina 5 UI diluídas em Sol. de Ringer ou SF

0,9% EV 30 a 40 gts/min. 8/8h.d. Retirar tamponamento sob anestesia, em ambiente cirúrgico pelo risco de ocorrer na hemorragia.

Manobra de Hamilton

56− Tração uterina: medida aplicada intra-operatória que consiste em tracionar o útero

intracavitariamente ou tracioná-lo para fora da cavidade abdominal. Lembrar o risco de REFLEXO VAGO-VAGAL = hipotensão e bradicardia, por isso deve-se avisar o anestesista antes de realizar o procedimento, a fim de reverter este efeito (Atropina 0,5mg – 2 amp. em infusão de líquido em “bolus”.

− Outros métodos cirúrgicos de controle de hemorragia e atonia uterina:1. Sutura em braço de B-Lynch:

Com fio catgut cromado 1 ou 2, agulha atraumática, é passado fio na borda inferior da histerotomia (nos casos de atonia intra-cesárea), no sentido longitudinal, saindo na borda superior, é inserido novamente o fio no sentido transversal na parede posterior do útero, na altura da flexão do peritôneo posterior e reinserção do fio anteriormente,realizando-se posteriormente a histerorrafia, conforme figura abaixo:

2. Ligadura das artérias uterinas (Técnica de O’Leary):Dissecação do espaço vésico-uterino, com aplicações de pontos com fio catgut cromado 1, bilateralmente, por onde passam artéria e veia uterina. É importante incorporar parte do miométrio para dar firmeza a ligadura.

3. Ligadura das artérias hipogástricas:Reservado para o profissional com experiência neste método, por ter maior morbidade. Deve ser procedimento de exceção, quando outras medidas falharem, e deseja-se preservar o futuro reprodutivo da paciente. Caso não haja habilidade técnica por parte do obstetra para este procedimento, recomendamos pedir auxílio de algum cirurgião geral, vascular ou urologista.

4. Histerectomia subtotal:Procedimento reservado para os casos de falha dos outros procedimentos ou na presença de coagulopatia grave. Se houver habilidade do obstetra e a condição da paciente permitir, realizar histerectomia total.

LACERAÇÕES / HEMATOMAS / PROLONGAMENTO DE EPSIOTOMIA

A revisão das partes moles do canal de parto é obrigatória após o nascimento e dequitação5, e torna-se imperiosa nos casos de hemorragia pós-parto, mesmo quando foi

5 BUSSÂMARA, N – Revisão da Cavidade Uterina e do Canal de Parto. In: Manual de Orientação: Assistência ao Parto e Tocurgia. FEBRASGO. São Paulo, SP: Editora Ponto, 22. p. 91 – 97.

Parede anteriorParede posteriorParede anterior

57diagnosticada atonia uterina, poispode estar presente concomitantemente.− Lacerações sangrantes: devem ser suturadas. As vulvares podem acometer períneo, atingir ânus e o reto, devendo ser usado fio catgut simples, pontos contínuos ou separados. As vaginais deverão ser suturadas com pontos contínuos e ancorados (mais hemostático), porém nos casos de parede vaginal sangrante e friável, pode se associar a sutura, tamponamento vaginal por 12 a 24h. Na uretra as lacerações são geralmente superficiais e não necessitam de sutura; porém caso sejam muito extensas e necessitem de sutura, deve ser colocado previamente a sutura, um cateter vesical. As lacerações de colo podem ser extensas e comprometer o fundo-de-saco vaginal e atingir o segmento uterino inferior, lesando a artéria uterina, causando grandes hemorragias e hematomas.− As lacerações de colo deverão ser suturadas com fio absorvível, usando pontos contínuos ou

separados, porém com cuidado de não suturar excessivamente, pois pode ocorrer estenose de colo.

IMPORTANTE:Quando as lesões do colo e de vagina são extensas, é prudente proceder a revisão da cavidade uterina = risco de rotura uterina.− Hematomas: vulvares, perineais, vaginais ou subperitoneais, ocorrem ocasionalmente em consequência de hemorragias ocultas e maciças, e devem ser investigadas sempre que houver dor perineal ou pélvica extrema, incapacidade de urinar ou taquicardia inexplicável, ou hipotensão ou anemia. O tratamento consiste em realizar incisão, remoção dos coágulos, irrigação local, ligadura dos vasos e obliteração da lesão com fios absorvíveis. Antibiótico (cefalotina − Keflin 1g EV 6/6h por 3 dias, seguido por mais 4 dias com cefalexina − Keflex 500mg VO 6/6h), tampão vaginal e compressas frias podem ser usados (estes dois últimos, por 24h). Os hematomas subperitoneais são raros, podem causar choque, e tem indicação cirúrgica se sintomáticos, devendo ser realizado o procedimento cirúrgico por cirurgião experiente, devido ao grau de dificuldade em função das distorções anatômica causada pelo hematoma.− Prolongamento de epsiotomia: deve ser sempre investigado e a sutura deve iniciar acima do ápice da laceração, com fio absorvível, contínuo, ancorado, para melhor hemostasia.

INVERSÃO UTERINA

Pode ser completa (com exteriorização do útero invertido pela fenda vulvar) ou parcial (somente o fundo uterino). Acomete mais as multíparas e mulheres com acretismo placentário, quando se tenta tracionar demais o cordão. Ocorrem hemorragias graves, dores agudas, geralmente acompanhadas de choque vaso-vagal (bradicardia e hipotensão). O tratamento consiste no reposicionamento imediato e rápido do útero.Se o útero recém-invertido estiver sem a placenta pode-se realizar manobras manuais de reposição uterina:− Manobra de Taxe: empurrar o útero para a sua posição inicial, com a mão fechada.− Método de Johnson: segurar o fundo uterino com a mão em concha (o polegar na direção do

fórnice anterior e os demais dedos na direção do fórnice posterior), empurrar para a cavidade pélvica, com força, levantando o útero agora com a mão fechada, contra a parede abdominal, acima da cicatriz umbilical.

Se ocorrer a formação de anel de contração cervical, é necessário uso de Terbutalina (Bricanyl®0,25 mg – 0,5 ml SC) ou anestesia geral (halotano ou enflurano), com reposicionamento manual imediato do útero. Após, mantém-se a mão no interior do útero por um momento, até sentir contração do miométrio. Em seguida retira-se a mão e procede-se o tamponamento uterino (ou compressão das paredes uterinas uma contra a outra, externamente, pela parede abdominal, com a mão em pinça pegando o fundo do útero), com

58subsequente administração de ocitocina (10UI em 500 ml de SG5% 30gts/min. – contínuo). Usarantibiótico profilático (Cefazolina 1g EV 6/6h por 24h), e retira o tampão após 12 a 24 horas.Se não foi possível a reposição manual, deve-se recorrer a laparotomia e correção cirúrgica da inversão uterina:

− Método de Huntington: paciente em posição de Trendelemburg, coloca-se 2 pinças Allis em cada lado da entrada do “funil” (inversão) e/ou dos ligamentos redondos. Inicia-se uma tração delicada, e progressiva, deslocando-se as pinças mais para diante à medida que o útero vai se “desinvertendo”, até o reposicionamento total. Pode-se ter auxílio por via vaginal. Segue-se o tamponamento e o uso de ocitocina.

− Método de Hautain: histerotomia mediana posterior, de 5 a 6 cm, e desinvaginação.Se a placenta está aderida ao útero invertido, o reposicionamento será mais difícil. Retirar a placenta pode agravar o choque; não retirá-la pode dificultar a redução. Cada caso deverá ser avaliado individualmentepara definir a melhor conduta.A profilaxia da inversão uterina é a conduta ativa no terceiro período (já descrita).

ROTURA UTERINA

(Vide Capítulo de Hemorragias de 2º e 3º trimestre − página 30)

RETENÇÃO PLACENTÁRIA

Ocorre quando a placenta não é eliminada em até 30 min. após o nascimento. Se ocorrer hemorragia intensa em um período inferir a 30 min. é obrigatório a extração placentária.É recomendado fazer diagnóstico diferencial com “encarceramento placentário” (colo e segmento inferior contraído em torno da placenta), em que o útero está bem contraído, a placenta está baixa na cavidade uterina, e a tração leve do cordão não causa movimentação do fundo uterino, e cujo tratamento consiste em administrar Buscopam simples® 1 amp. diluída em glicose 25% ou AD (1 amp) EV, seguida de tração firme e contínua, porém delicada, do cordão umbilical e com a outra mão pressionando a região supra-púbica (manobra de Brandt).Se o útero não estiver bem contraído ou a Manobra de Brandt falhar, considerar placenta não dequitada (retida), e agir conforme abaixo:

1. Injetar ocitocina (20UI) diluída em 20 ml de SF 0,9% na veia umbilical (no lado placentário do cordão clampeado)

2. Extração manual (curagem uterina): quando o método acima falhar. Deverá ser realizada com cautela, procurando a princípio um plano de clivagem, e introduzindo as pontas dos dedos neste ponto, e a partir daí, descola-se a placenta manualmente, procurando retirá-la íntegra. Depois deve se examinar a cavidade uterina e a placenta para se ter certeza da retirada completa das membranas e placenta.

3. Massagear o útero e administrar ocitocina (2 ampolas diluídas em 500 ml de SG5% EV 30 gts/min.)Se parte da placenta não pode ser completamente descolada, deverá ser realizada curetagem uterina, usando cureta grande, tomando cuidado para evitar perfuração uterina. Durante o procedimento deverá ser administrado ocitocina 2 ampolas (10UI) diluídas em 500 ml de SG5% EV 30gts/min., que deverão ser mantidas por 12 a 24h.Se não for identificado plano de clivagem, ou se após curagem e curetagem persistir sangramento, está indicado laparotomia e histerectomia.

59RESTOS DE MEMBRANAS OU RESTOS PLACENTÁRIOS

É identificado através da investigação da cavidade uterina após a dequitação, através de toque bimanual. O tratamento consiste em curetagem uterina.

DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO

São causas raras de hemorragia pós-parto e seu diagnóstico, quando não ocorre previamente ao parto, é de exclusão, ou seja, quando não encontrada outra causa; podendo ser suspeitado quando: não há resposta as medidas usuais de combate a hemorragia pós-parto; não há formação de coágulos de sangue; ou ocorrer sangramento nos locais de punção.

IMPORTANTE:Drogas como AAS podem causar hemorragia pós-parto.Algumas patologias obstétricas podem causar CIVD: pré-eclâmpsia grave, descolamento prematuro da placenta normalmente inserida, óbito fetal intra-útero, embolia do líquido amniótico e sepse.Deve se investigar plaquetas (níveis baixos geralmente identificam pacientes com maior probabilidade de apresentarem defeitos de coagulação), INR, TTP, fibrinogênio e os produtos da degradação da fibrina (D-dímero)

O tratamento consiste na correção do distúrbio de base, avaliação constante da coagulação, e na reposição de fluídos (ver medidas gerais, no início deste capítulo), além de

1. Manter fibrinogênio acima de 100 mg/dl− Cada unidade de plasma fresco congelado aumenta o fibrinogênio em cerca de 10 mg/dl,

e deve ser usado quando INR > 1,6− Dose de ataque: 10 ml/kg− Manutenção: 10 – 30 ml/dl/dia dividido em 4 doses− Se fibrinogênio < 50 m/dl ou se TT não se corrigir com o uso do plasma fresco congelado,

administrar crioprecipitado 1U/10 kg/dia (cada unidade de crioprecipitado aumenta 250 mg de fibrinogênio)

2. Manter contagem de plaquetas acima de 50.000/ml. Cada frasco de plaquetas aumenta 5.000/ml. Posologia: 1U/10 kg 1 a 2 vezes ao dia.

3. Manter hematócrito em torno de 25 – 30% com concentrado de hemácias. Cada unidade de concentrado de hemácias aumenta hemoglobina 1,5g e hematócrito 3%.

4. Acetato de Desmopressina (DDAVP é o tratamento específico para Doença de Von Willebrand.

V. Controle no puerpério imediato− Ponderar transferência para UTI− Vigilância clínica constante e rigorosa por 24 a 48 horas− Reavaliar laboratorialmente de 6/6h hemograma e coagulograma− Manter ocitocina em altas doses, por no mínimo 24 h: Ocitocina* (Sinticinon®) 2 a 4

ampolas (10 a 20UI) diluídas em 500 ml de SG% ou SF 0,9% − 30gtas/min. 8/8h− Continuar reposição de hemocomponentes conforme resultados dos exames.

60INFECÇÃO PUERPERAL OU MORBIDADE FEBRIL PUERPERAL

É a presença de temperatura axilar > 380C, ocorrendo por dois dias consecutivos, nos primeiros 10 dias pós-parto, excluindo as primeiras 24h.

1. Diagnóstico diferencial:− Complicações respiratórias (pneumonia e atelectasia)− Pielonefrite− Ingurgitamento mamário− Mastite− Fenômenos tromboembólicos

2. Formas clínicas− Endometrite− Infecção de epsiotomia ou de laceração de trajeto− Celulite− Fasciíte necrotizante− Sepse grave e Choque séptico

MASTITE PUERPERAL

Ocorre nos primeiros quatro meses de lactação. A porta de entrada é geralmente traumatismo da papila.

1. Quadro clínico:− Hipertermia− Dor, vermelhidão e calor local− Formação de abcesso é a complicação mais comum, podendo evoluir com áreas de necrose

local.2. Conduta:

I. Medidas gerais:− Manter amamentação− Manter as mamas com suporte adequado (sutiã ou atadura bem firme)− Compressas frias entre as mamadas para reduzir o edema e a dor.− Solicitar USG para diagnóstico e localização de abcessos− Se houver abcessos, drená-los com punção local usando agulha de grosso calibre (aqueles

mais superficiais), ou cirurgicamente, quando mais profundos. Não deixar drenos.− Se presença de tecido necrosado, realizar debridamento com retirada dos tecidos infectados

e/ou necrosados, limpeza local com SF 0,9%, e curativo com uso de terapêutica de cicatrização: Hidrogel, Alginato de cálcio e sódio ou Carvão ativado composto, mantido pelo tempo necessário a cicatrização.

− Medicação sintomática.II. Antibioticoterapia:− 1ª escolha: Cefalotina (Keflin®) 1 g EV 6/6h. Avaliar em 3 dias, se houver melhora, usar

cefalexina (Keflex®) 500 mg VO 6/6 h por 7 dias.

61− 2ª escolha: Oxacilina (Staficilin N®) 500 mg EV 6/6 h por 7 a 10 dias. Após 72h, se melhora do

quadro, trocar por Cefalexina 500 mg VO 6/6h por 7 dias.IMPORTANTE:a. Em casos de abcessos, o desmame da mama afetada é recomendado (somente durante o

tratamento), porém com manutenção da amamentação na mama contralateral e ordenha da mama afetada.

b. O ingurgitamento mamário é causado por estase vascular, linfática e láctea, podendo ser evitado com a retirada do excesso de leite após a amamentação. Ele ocorre geralmente entre 3-5 dias após o parto, antes do início da lactação ou quando a amamentação é interrompida. As mamas tornam-se túrgidas, dolorosas, quentes, avermelhadas, e a temperatura axilar oscila entre 37,50C e 380C. Nesses casos, pode haver dificuldade de sucção por parte do recém-nascido, sendo então aconselhada a retirada do excesso de leite após a amamentação. Para facilitar a retirada do leite recomendam-se calor local acompanhado de massagem, seguida de ordenha manual. Se não tratada adequadamente, o ingurgitamento pode evoluir para mastite e abcesso mamário.

ENDOMETRITE

Surge em 3 a 5 dias pós-parto, porém se entre 24 a 72 horas pós-parto é sugestivo de bactéria Gram (Streptococcus).

1. Quadro clínico− Hipertermia, principalmente noturna, subinvolução uterina, dor a mobilização do útero, lóquios

fétidos ou interrupção súbita dos lóquios, leucocitose2. Complicações:− Parametrite, anexite, peritonite, abcesso pélvico, sepse grave, tromboflebite pélvica séptica

(pode estar associada à embolia pulmonar) – esta última é rara.3. Conduta:

I. Medidas gerais:− Acesso venoso de grosso calibre− Monitorização rigorosa dos sinais vitais 4/4h− Aporte calórico e protéico (serviço de nutrição e dietética)− Sintomático (Dipirona 1 amp. diluída em 8 ml de AD EV 6/6h ou Paracetamol 750 mg VO

6/6 h; Metoclopramida 1 amp. diluído em 8 ml de AD EV 6/6 h)− Cetoprofeno 100mg diluído em 250 ml de SF 0,9% EV 12/12h por 24 h.− Ocitocina 10 UI (2 amp.) diluída em SG 5% 500 ml EV 20gts/min. contínuo

II. Tratamento específico− Clindamicina 600mg diluído em 250 ml de SG5% ou SF 0,9% EV 6/6 h

MAIS− Gentamicina 240mg (até 70 kg) ou 320mg (acima de 70 kg) diluído em 250 ml de SF 0,9% EV

dose única diáriaa. Manter até a paciente tornar-se afebril por 72h e assintomática. Ausência de febre

durante 24 a 72 horas e melhora clínica da paciente, são consideradas boa resposta ao tratamento e critério de cura.

b. Se associado ao quadro febril ocorrer sangramento anormal, considerar a necessidade de

intervenção na cavidade uterina por suspeita de restos ovulares (sugerido por USG), com realização de curetagem uterina, após 2 horas do início do tratamento antimicrobiano associado à ocitocina EV.

62c. Se persistir o quadro febril em 48h, realizar USG abdominal para afastar abcesso pélvico,

que se presente, deverá ser drenado via vaginal ou por laparotomia. Afastada esta hipótese, pensar na possibilidade de tromboflebite pélvica, devendo-se realizar teste terapêutico com heparina:− Heparina sódica 5.000UI EV seguida de 700 a 2.000UI/h− TTPA 4/4h – nível terapêutico: TTPA em 1,5 a 2 vezes o valor médio. Após a estabilização,

do TTPA e da dose, o controle laboratorial pode ser diário. As principais complicações são hemorragia e trombocitopenia.

INFECÇÃO DA EPSIOTOMIA OU DE LACERAÇÃO DO TRAJETO

1. Conduta:− Lavagem da F. Op. com SF 0,9% 3 a 4 vezes ao dia até a melhora clínica completa e início do

processo de cicatrização. O fechamento da F. Op. será por segunda intenção, ou sutura, se F. Op. muito profunda.

− Se houver abcesso, este deverá ser drenado− Clindamicina 600mg, diluída em 250 ml de SF 0,9% ou SG5% de 6/6 h associado à Gentamicina

240mg/dia até 70 kg ou 320mg/dia acima de 70 kg diluído em 250 ml de SF 0,9% EV dose única diária, mantido por 72h se presença de febre

− Se não houver celulite, abcesso ou quadro febril, não há necessidade de antimicrobiano.

CELULITE E/OU INFECÇÃO DE PAREDE ABDOMINAL

1. Quadro clínico: hiperemia, calor, celulite, secreção purulenta2. Conduta:− Drenagem de abcesso e lavagem com SF 0,9%, removendo tecidos infectados ou suturas

subcutâneas e debridar a ferida (não remover suturas da fáscia), associado ao uso de terapêutica de cicatrização (de acordo com a padronização do Protocolo para Prevenção e Tratamento de Feridas Operatórias): Hidrogel, Alginato de cálcio e sódio ou Carvão ativado composto, mantido pelo tempo necessário a cicatrização, com posterior sutura se necessário.

− Gentamicina 240mg ou 320mg diluído em 250 ml de SF 0,9% EV diária, associada à Oxacilina 1g EV 4/4, por 72h

FACIÍTE NECROTIZANTE

1. Quadro clínico:− Hiperemia elevada (390 a 400), calor, celulite, secreção purulenta, acompanhado de ausência de

sensibilidade local e/ou rápida progressão do quadro em período abaixo de 24h, com dor local intensa

2. Conduta:É importante a realização de USG de parede abdominal ou da epsiotomia, para avaliar a extensão do

processo e orientar o procedimento cirúrgico (drenagem/debridamento)I. Medidas gerais:− Acesso venoso de grosso calibre− Monitorização rigorosa dos sinais vitais 4/4h− Aporte calórico e protéico (serviço de nutrição e dietética)

63− Sintomático (Dipirona 1 amp. diluída em 8 ml de AD EV 6/6h ou Paracetamol 750mg VO 6/6h;

Plasil® 1 amp. diluído em 8m de AD EV /6/h)− Cetoprofeno 100mg diluído em 250 ml de SF 0,9% EV 12/12h por 24h.

II. Tratamento específico:A. Antimicrobiano− Penicilina G cristalina 5 milhões de UI diluídos em 100 ml de SF 0,9% EV 4/4h

MAIS− Clindamicina 900mg diluída em 250 ml de SF 0,9% ou SG5% EV 6/6h

OU− Metronidazol 500mg EV 8/8h

MAIS− Gentamicina 240mg ou 320mg diluído em 250 ml de SF 0,9% EV diário

Manter terapia parenteral por 7 a 10 dias.B. Tratamento cirúrgico− Deve ser agressivo, com retirada de todo tecido infectado e suturas subcutâneas e

debridamento amplo com margem de tecido sadio.

SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO

• Sepse é uma resposta inflamatória sistêmica causada por uma infecção.• Sepse grave ou síndrome séptica é o quadro de sepse com critérios clínicos e laboratoriais de

disfunção orgânica e hipoxemia tecidual.• Choque séptico é o quadro de sepse grave acompanhado de hipotensão (PAS<90mmHg ou redução

de 40% da PA sistólica normal).1. Diagnóstico:

I. Sepse: é diagnosticada quando associada à presença suspeitada ou confirmada de infecção, encontra-se pelo menos um dos itens do quadro abaixo.

Variáveis genéricas Variáveis inflamatórias Outras variáveis

Febre (>38,30CHipotermia (<360C)FCardíaca (>90bpm)TaquipnéiaAlteração do estado mentalEdema importante ou balanço hídrico >20 ml/kg em 24hHiperglicemia >120mg/dl na ausência de diabete

Leucocitose>12.000/mm ou leucopenia>4.000/mm ou>10% de bastonetesProteína C reativa >2 desvio padrão do valor normal

Saturação venosa de O2 >70% (medida pela gasometria venosa ou cateter de saturação venosa central)

64II. Sepse grave: o quadro abaixo demonstra as variáveis associadas à sepse grave.

Variáveis de disfunção orgânica

Variável de perfusão tecidual Variável hemodinâmica

Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 <300)Oligúria aguda (débito urinário <0,5ml/kg/h)Creatinina>2mg/dlAlteração da coagulação (INR>1,5 ou TTPa>60s), plaquetopenia (<1000.000/mm)Hiperbilirrubinemia (BT>2,0mg/dl)

Hiperlactatemia (>2mmol/L)

Hipotensão arterial (PAS<90mmHg, PAM70 ou queda na PAS>40mmHg)

III. Choque séptico: É diagnosticado pela hipotensão arterial persistente (PAS90mmHg, PAM70 ou queda na

PAS>40mmHg), apesar de expansão volêmica adequada (1.500 a 2.000ml de SF 0,9%).2. Conduta:

I. Medidas gerais:− Acesso venoso calibroso e iniciar infusão de SF 0,9% 2000 ml - 30 a 40gts/min.− Vias aéreas livre com oxigenioterapia 3 a 5 l/min.− Cateter vesical de Foley para medir diurese− Monitorização dos sinais vitais contínua com oxímetro e cardioscópio.

II. Determinação da gravidade pelos critérios de diagnóstico listado nos quadros da página anterior, solicitando: hemograma, coagulograma, glicemia, ALT/AST (ou TGP/TGP), BTF, uréia/creatinina, gasometria arterial e venosa e hemocultura. *Se sepse grave ou choque séptico, avaliar necessidade de transferência para UTI.

III.Correção da disfunção orgânica e hipoxemia. Se necessário, solicitar parecer e acompanhamento pelo clínico geral e infectologista.

IV.Antibioticoterapia de amplo espectro: − Cefepime 2g EV 12/12 h – manter por 7 a 10 dias.Pode ser necessário troca do esquema baseada na hemocultura.

V. Identificação do foco de infeccioso e extensão do processo (peritonite intra-abdominal), com procedimento cirúrgico adequado ao quadro, acompanhado de cirurgião geral e transferência para UTI no pós-operatório imediato.

➢ Indicação de cirurgia em caso de sepse grave:− Sepse grave com evidências de progressão clínica e laboratorial após tratamento adequado

− Choque séptico− Evidência de abcesso intra-abdominal− Suspeita de infecção por Clostridium− Perfuração uterina acidental com sinais clínicos de abdomem agudo.

65➢ Técnica cirúrgica em caso de sepse grave:− Incisão mediana infra e supra-umbilical− Histerectomia total com conservação apenas dos ovários (na ausência de abcesso tubo-

ovariano)− Laparotomia e drenagem da cavidade abdominal e da pelve.

66PROTOCOLO PARA CEFALÉIA PÓS-RAQUIANESTESIA

É a cefaléia que se caracteriza por seu surgimento súbito após qualquer procedimento com raquianestesia, de caráter pulsante e persistente ao levantar ou ao movimentar a cabeça, podendo se localizar na fronte, nuca ou em toda a cabeça.

1. Conduta− Repouso no leito− Dipirona – 1 ampola diluída em 500 ml de SF 0,9% 40gts/min.− Dipirona – 1 amp. diluída em 8 ml de AD 6/6h (iniciar este item após término do item anterior)− Cetoprofeno (Profenid®) 100mg 1 amp. diluída em 250 ml de SF 0,9% 12/12h− Hidrocortisona (Solu-cortef®) 500mg EV 12/12h− Sol. de Ringer simples 2000 ml EV 40gts/min.

Reavaliar a paciente após as medidas acima. Caso permaneça a cefaléia, solicitar parecer do anestesista para conduta adequada (Blood Path).

67PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DA SENSIBILIZAÇÃO PELO FATOR Rh

Na prevenção da Doença Hemolítica Perinatal, a gestante com fatores Rh D e Du negativo e Coombs indireto negativo, deve:

• Evitar, quando possível, amniocentese• Receber imunoglobulina anti-D, IM, na 28ª semana• Evitar o uso de ocitocina e manobras no parto• Realizar de imediato o clampeamento do cordão umbilical• Receber imunoglobulina anti-D, IM, dentro de 72h após:

a. Parto de neonato Rh positivo – 300mcgb. Abortamento no 1º trimestre, ameaça de abortamento, gestação ectópica e NTG – 50mcgc. Abortamento tardio – 300mcgd. Procedimentos invasivos: amniocentese, biópsia de vilo corial, cordocentese – 300mcge. Hemorragias do 2º e 3º trimestres – 300mcg (repetir após 12 semanas).

IMPORTANTE:− Imunoglobulina anti-D (Mathergan®, Rhogan® ou Parthogama® 50 ou 300mcg) cada 300mcg bloqueia a sensibilização de 15 a 30 ml de sangue.− O uso de imunoglobulina anti-D é aceito até 28 dias após o evento que o indicou, quando este não foi realizado.− O Teste de Kleihauer (ou Betke-Kleihauer) é usado para indicar se a dose de imunoglobulina foi suficiente. Este teste identifica a presença de hemácias fetais na circulação materna.− Em transfusões de sangue incompatível, deve ser administrado 300mcg de imunoglobulina anti-D para cada 30 ml de sangue total ou 15 ml de concentrado de hemácias, aplicando-se 1.00mcg 12/12h, até neutralizar o volume transfundido.

68PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DE HIV E SÍFILIS

PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV− A quimioprofilaxia anti-retroviral está indicada para todas as parturientes com diagnóstico anterior

de HIV ou cujo teste rápido tenha sido reagente no momento do parto, com zidovudina (AZT) por via endovenosa (EV).

− Todas as pacientes admitidas em nosso serviço em trabalho de parto ou abortamento deverão realizar teste anti-HIV na internação, exceto aquelas que realizaram comprovadamente dois exames no pré-natal. Estas pacientes deverão receber aconselhamento pré-teste, assinar o consentimento informado (livre e esclarecido), realizar o teste, e receber aconselhamento pós-teste. Nos casos de paciente incapaz, (portadoras de distúrbio psiquiátrico, por exemplo), esta deverá estar acompanhada por familiar ou responsável, e este deverá consentir e assinar o consentimento informado.6

− A notificação é compulsória (tanto para parturientes, como para abortamentos), mesmo na situação em que a gestante já tenha sido notificada como caso da AIDS, é obrigatório notificá-la como gestante HIV + utilizando os formulários específicos – Ficha de notificação e investigação da Gestante HIV+ e criança exposta.

1. Via de parto A via de parto será escolhida em função da indicação obstétrica e/ou carga viral, de acordo com a avaliação do obstetra e do clínico/infectologista responsáveis pela gestante. A paciente e seus familiares deverão ser informados sobre os riscos e benefícios da via de parto recomendada.

Carga Viral >1.000 cópias/ml ou desconhecida

<1.000 cópias/ml ou indetectável

Idade Gestacional (quando foi aferida a carga viral)

≤34 semanas (se dilatação cervical <4 cm e membranas

íntegras)>34 semanas

RecomendaçõesCesárea eletiva, com

promoção da maturidade Fetal

Via de parto por indicação obstétrica

6Portaria nº34 SVS/MS de 28/07/2005 – Projeto Nascer: Portarias 2.104/GM/MS (19/11/202, 1.071/GM/MS (09/07/2004, 2.236/GM/MS (06/12/2002 e 822/GM/MS (27/06/203

I. Parto vaginal:− Monitorizar o trabalho de parto cuidadosamente, evitando toques repetidos (usar

partograma)− Conduzir o parto com ocitócitos, respeitando-se, contudo, as contra-indicações para seu

uso e o correto manuseio, evitando que a parturiente permaneça por mais de quatro horas com bolsa rota ou em trabalho de parto prolongado

69− Estão contra-indicados os procedimentos invasivos durante o trabalho de parto e parto

como: amniotomia, uso de fórcepe, vácuo-extrator e manobras desnecessárias na retirada do concepto

− Evitar epsiotomia sempre que possível− Manter membranas amnióticas íntegras até o período expulsivo, sempre que possível− Proceder ao clampleamento do cordão umbilical, sem ordenha, imediatamente após a

expulsão do RN.II. Parto cesáreo:− Realizar a cirurgia com o menor sangramento possível− Sempre que possível, manter as membranas amnióticas íntegras até a retirada do RN(parto

empelicado)Proceder à ligadura do cordão umbilical, sem ordenha, imediatamente após a retirada do RN.

2. Esquema posológico de AZT (Zidovudina) frasco ampola de 200mg com 20 ml – 10mg/mlDose de ataque: 2mg/kg na 1ª hora, diluído em SG5%, gotejamento conforme quadro abaixo, infundido em acesso venoso exclusivo;Dose de manutenção: 1mg/kg/hora, em infusão contínua até o clampeamento do cordão umbilical, conforme gotejamento em quadro abaixo.

Quantidade de AZT*Peso da Parturiente (kg) **

40 – 49 50 - 59 60 – 69 70 – 79 80 – 80 90 - 99

Dose de ataque (2mg/kg, correr na 1ª hora) gts/min.

8 ml (36gts)

10 ml (37gts)

12 ml (37gts)

14 ml (38gts)

16 ml (39gts)

18 ml (39gts)

Dose de manutenção (1mg/kg/hora infusão contínua até o clampeamento do cordão) gts/min.

4 ml (35gts)

5 ml (35gts)

6 ml (35gts)

7 ml (36gts)

8 ml (36gts)

9 ml (36gts)

*Zidovudina frasco ampola com 20m ml, 10mg/ml, total de 200mg**no caso de gestante com peso superior a 100 kg, deverá ser calculado volume e gotejamento individualmente, de acordo com o peso.

Na ausência de AZT injetável, a alternativa é usar AZT oral (cápsulas de 100mg), iniciando com 300mg no começo do trabalho de parto e, a partir de então, 300mg a cada 3 horas até o clampeamento do cordão.

3. Puerpério:− Inibir a lactação: enfaixamento das mamas com atadura ou uso de sutiã justo por 10 dias,

associado ao uso de Carbegolina (Dostinex®) 0,5 mg − 2 comp. VO dose única; ou Bromocriptina (Parlodel®) 2,5 mg 1 comp. VO 8/8 h durante 5 dias.

− Entregar, após orientação de preparo, a fórmula láctea infantil, em quantidade suficiente para 2 semanas, agendando, dentro deste período, uma consulta no serviço de referência para HIV/AIDS, para acompanhamento da exposição ao HIV e na unidade de saúde de origem para puericultura

− Não há necessidade de isolar a paciente− Manter mãe e bebê em alojamento conjunto

70− Encaminhar a mãe para realização da consulta puerperal em sua unidade de saúde− Orientar sexo seguro− No caso de parceiro com situação sorológica desconhecida (quando o diagnóstico do HIV foi

realizado na maternidade), aconselhar e testar o parceiro.− Pacientes em uso de TARV combinada para tratamento devem, sempre que possível, manter o

uso dos anti-retrovirais no pós-parto imediato. Para tanto, a ingestão dos medicamentos deve ser feitacom pequena quantidade de água, respeitando ao máximo os horários regulares da tomada dos medicamentos. Mesmo as pacientes submetidas à cesárea, desde que não estejam sedadas, poderão fazer uso dos medicamentos.

− Pacientes em uso de anti-retrovirais para profilaxia da transmissão vertical devem ter os medicamentos suspensos imediatamente após o parto

− A equipe de saúde deverá levantar a situação familiar e social, oferecendo apoio psicológico e social, especialmente para as pacientes que tiveram seu diagnóstico de infecção pelo HIV no momento do parto.

− Na alta hospitalar, a puérpera e o RN devem ter seus documentos de alta detalhadamente preenchidos e suas consultas de retorno agendadas na UBS de referência e no serviço especializado (UREDIP ou CASA DIA).

PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DA SÍFILIS

− Toda paciente em trabalho de parto ou abortamento deverá ser submetida à pesquisa de sífilis através do exame VDRL (Portaria nº 766 / SAS / MS de 21/12/2004 estabelece a obrigatoriedade da realização do VDRL no parto).

− É obrigatória a notificação de toda paciente pós-abortamento, cujo VDRL apresentou positivação; e todo RN cuja mãe apresentou VDRL positivo, deverá ser investigado pelo serviço de neonatologia, para sífilis congênita, e notificado compulsoriamente, se confirmado diagnóstico de sífilis congênita (Portaria nº 156 SVS / MS de 19/01/2006), e os casos de sífilis materna e congênita deverão ter seus tratamentos devidamente garantidos.

− Não existe especificação para via de parto das pacientes VDRL positivas, devendo a via de parto ser conforme indicação obstétrica

− O RN diagnosticado portador de sífilis congênita deverá ser internado e tratado, ficando aos cuidados do serviço de neonatologia, e à mãe deverá ser garantido o acompanhamento ao seu RN após alta da clínica obstétrica.

− Paciente VDRL positivas deve iniciar o tratamento específico no pós-parto ou pós-curetagem imediato, devendo ser esclarecida e orientada sobre a doença, riscos, transmissão e respectivo tratamento e controle de cura, assim como a seu(s) parceiro(s) também devem ser oferecidos os mesmos esclarecimentos (Portaria nº 156 SVS/MS de 19/01/2006).

− Deve-se manter alojamento conjunto, e a amamentação deve ser encorajada, e esclarecida à paciente que não há risco de transmissão da doença pela amamentação.

− Na alta hospitalar, reforçar a necessidade completar o esquema terapêutico, da consulta puerperal e controle de cura da doença.

71MALÁRIA NA GRAVIDEZ

Pode levar ao aborto, prematuridade, baixo peso, anemia megaloblástica, mortalidade perinatal e materna. As complicações são mais importantes em primigestas, casos com sintomas clínicos exacerbados e parasitemia elevada.

1. Diagnóstico:− Procedência da paciente (zonas endêmicas)− Início dos sintomas (período de incubação em média 12 a 14 dias)− Febre de caráter intermitente ou paroxístico (a cada 48 a 72h)− Formas clínicas:

Formas Leve Forma Moderada Forma Grave Forma de UrgênciaFebre baixaCefaléiaNáuseasMal estar geralParasitemia baixa

Febre alta a cada 48/72hCalafrios (15 a 60min.)Calor (2 a 6h)Sudorese profusaCansaço, cefaléiaNáuseas e vômitosParasitemia 0,1 a 0,5% das hemáciasAnemia moderadaHepatoesplenomegalia

Febre persistente, não muito elevadaNão calafriosNão sudoreseCefaléia intensaVômitos frequentesPode ter delíriosDor generalizadaParasitemia 2% das hemáciasAnemia graveHepatoesplenomegalia

Febre alta / convulsãoCefaléia intensaVômitos persistentesOligúria/anúriaIcteríciaHepatoesplenomegaliaObnubilação / torporComaTaquipnéia / dispnéiaHipotensãoAnemia intensaParasitemia >2% até 30% das hemáciasHemorragias

2. Laboratório: − Pesquisa de Plasmodium em gota espessa (no pico febril)3. Conduta: é doença de NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA.

As formas graves e de urgência devem ser internadas.I. Medidas gerais:− Acesso venoso de grosso calibre− Manter vias aéreas pérvias

− Hidratação endovenosa: Sol. de Ringer simples 1500 ml EV 30gts/min.− Ác. Fólico 5mg VO após jantar− Sulfato ferroso 300mg VO antes das refeições− Solicitar: hemograma, coagulograma, aminotransferases (ALT/AST ou TGP/TGP), BTF,

uréia/creatinina, Na / K / Ca iônico/ Mg, glicemia, parasitemia− Exame clínico neurológico deve ser realizado, com especial atenção para o estado de

consciência da paciente, registrando-se o escore de coma (por exemplo, a escala de Glasgow)− Repor sangue e eletrólitos de acordo com resultados de exames− Monitorar sinais vitais e BCF rigorosamente

72− Comunicar a VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA − SESMA para administração e controle

medicamentoso da pacienteCONTATOS: 3277.24403276.116587332373 (24 horas)

II. Conduta obstétrica: via de parto deve obedecer à indicação obstétricaIII. Recomendações:− Primaquina está CONTRA-INDICADA, por causar hemólise fetal− A pesquisa de hematozoários deve ser diária até a negativação no sangue periférico− O Ác. Fólico deve ser administrado simultaneamente em qualquer tipo de tratamento

antimalárico e a paciente informada dos riscos potenciais− Reforçar junto à paciente, a necessidade de completar esquema terapêutico (risco de

abandono)− Tratamento não contra-indica a amamentação.

73PROTOCOLO DE ATENDIMENTO À GESTANTE COM QUADRO SUSPEITO DE INFLUENZA/INFECÇÃO

RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE

− Maior risco para desenvolvimento de complicações− Maior risco de abortamento espontâneo e parto pré-tremo, especialmente se SRAG− Maior risco de complicações perinatais.− Impacto no RN é desconhecido, mas a experiência prévia sugere maior risco de doença grave.

Toda gestante com queixa de gripe ou resfriado

Colocar máscara cirúrgica na pacienteAtender a paciente com máscara

SE FEBRE (> 37,5oC) + TOSSE + DOR DE GARGANTAe/ou

dispnéia / fotofobia / artralgia / mialgia / ardência ocular / mal-estar

− Enviar Ficha de Investigação Epidemiológica (FIE) para DEPI por fax (091)4006.4309 e comunicar pelo fone: 87332373 (24 horas)

− Acionar LACEM para coleta de secreção nasofaringe

741. Medidas de apoio terapêutico nas infecções respiratórias− Acesso venoso calibroso com hidratação contínua – SF 0,9% ou Sol. Ringer 500 ml EV 30gts/min.− Vias aéreas desobstruídas – oxigenação O2 1 a 3 L/min.− Monitorizar sinais vitais materno (cardioscópio e oxímetro) e fetal (BCF 4/4h)− Desvio do útero para a esquerda (descompressão da veia cava inferior)− Sintomáticos: antitérmico e antiemético− Tocolítico (ver capítulo de Inibição de parto prematuro)− Toracocentese - se derrame pleural/empiema− Transferir para UTI, se insuficiência respiratória aguda.

2. Conduta obstétrica na paciente com SARA− Considerar IG, condição fetal e materna e capacidade da UTI neonatal:

a. <32 sem. Melhor aguardar maturidade, e induzir maturidade fetalb. > 34 sem. Pode haver melhora funcional após o parto, em pacientes entubadas considerar

interrupção.− Via de parto: individualizar cada caso discutir as condições da paciente com o intensivista ou

clínicoParto vaginal: maior demanda de O2

Cesárea: perda sanguínea e mudanças bruscas de volemia – maior estresse fisiológico3. Puerpério− Considerar afastamento do RN até: tratamento com antivirais por 48h, resolução da febre, tosse

e secreções.− Quando contato com RN: usar máscara, higienização das mãos, troca de roupas− Encorajar amamentação – leite não é transmissor− Tratamento ou profilaxia com antivirais não é contra-indicação para amamentação.

DEFINIR GRAVIDADE E NECESSIDADE DE INTERNAÇÃOFEBRE > 38OC / FREQUÊNCIA RESP. > 25 mrpm / TOSSE + DISPNÉIA / HIPOTENSÃO (em

relação a PA habitual) / OXIMETRIA < 94%

NÃOSIM

INTERNAÇÃO ou encaminhar a

FMSCMP

− Indicar uso de OSELTAMIVIR (TAMIFLUR®) 75mg VO 12/12h 5 dias− Se início dos sintomas há mais de 48h – Azitromicina VO 3 dias.− Alta com orientação para retorno em caso de piora.

75DENGUE E GESTAÇÃO

É uma doença dinâmica, o que permite que o paciente possa evoluir de um estágio para outro, durante o curso da doença.

1. Quadro clínico:− Anamnese: História de febre na última semana, acompanhada de 2 ou mais das seguintes

manifestações clínicas: cefaléia, dor retro orbitária, mialgia, artralgia, prostração ou exantemaValorizar: queixas e evolução da febre, quadro álgico, exantema, sangramento espontâneo ou provocado, e sinais de alerta. Doenças pré-existentes agravantes: asma, anemia falciforme, artrite reumatóide, diabete, hipertensão arterial, imunudeficiências, outrasSinais de alerta na dengue: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hepatomegalia dolorosa, derrame cavitário, sangramento, cianose, hipertensão arterial, PA convergente (diferença entre PAS e PAD ≤20mmHg), hipotensão postural, diminuição da diurese, agitação, letargia, pulso rápido e fraco, extremidades frias, cianose, diminuição repentina da temperatura corpórea, taquicardia, lipotímia, dispnéia, aumento do hematócrito, ou choque.− Exame físico: além da rotina, destaca-se a importância da aferição da PA sentada e em pé (deve

ser aferida com o manguito a altura do coração, após 5 min. de repouso) e PROVA DO LAÇO, que consiste em desenhar um quadrado de 2,5cm2 no antebraço da paciente e verificar a PA (deitada ou sentada); calcular o valor médio da PA: (PAS+PAD)/2; insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por cinco min. ou até o aparecimento de petéquias ou equimoses; contar o nº de petéquias no quadrado. A prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias.

− Laboratório: hemograma, provas de função hepática e sorologia para Dengue – controle do vetor peri-hospitalar.

IMPORTANTENa vigência de hemorragia visceral importante, sobretudo no SNC, associado à plaquetopenia <50.000/mm3, avaliar indicação de transfusão de plaquetas.As manifestações não usuais (encefalite, hepatite, miocardite, entre outras) podem ocorrer em qualquer estágio da doença e terão abordagens específicas.

2. Formas clínicas

Evolução branda ( Grupo A)

Evolução intermediária (Grupo B) Evolução grave (Grupo C)

Evolução gravíssima(Grupo D)

− Aus. de sinais de alerta ou choque

− Aus de sangramento

− Prova do Laço negativa

− Plaquetas >100.000m3

− Aus. de sinais de alerta ou choque

− Sangramento e/ou

− Prova do Laço positiva

− Plaquetas ≤1000.000m3

− Pacientes do grupo A ou B sem melhora clínica ou laboratorial após tratamento adequado, sem hipotensão

− Sinais de alerta presentes

− Pacientes do grupo C sem melhora clínica ou laboratorial após tratamento adequado, com hipotensão ou choque

763. Conduta:

I. Pacientes do Grupo A:− Anamnese (avaliar uso de salicilatos) e ex. físico completo− Exames complementares: hemograma, aminotransferases, solicitar pesquisa de dengue, − preencher ficha de investigação epidemiológica para dengue− Tratamento: ambulatórias; aum. da ingesta hídrica; sintomáticos (analgésicos e antitérmico

– dipirona ou paracetamol); orientar sobre sinais de alerta, não usar salicilatos, avaliar risco de sangramento

− Encaminhar para consulta em 24 horas na UBS.II. Pacientes do Grupo B:− Internação: monitorização clínica, obstétrica e fetal permanente− Aumento da ingesta hídrica VO e EV – SF 0,9% ou Sol de Ringer simples ou Lactato 2.000ml

EV 30gts/min. contínuo.− Monitorar sinais de alerta− Exames complementares: hematócrito após a etapa de hidratação, hemograma e plaquetas

diariamente, provas de função hepática, avaliação obstétrica e da vitalidade fetal seriada a cada mudança do estado clínico materno (atenção para DPP, sangramentos e hipotensão).

− Critérios de alta: hematócrito estável e plaquetas acima de 50.000/mm3.III. Pacientes do Grupo C: indicação de internação em UTI. Iniciar conduta enquanto aguarda

transferência e durante a remoção.− Hidratação EV imediata: 25 ml/kg de SF 0,9% ou Sol. de Ringer lactato em 4 horas.− Reavaliação clínica e de hematócrito após 4 horas e de plaquetas após 12 horas− Sintomáticos− Exames complementares: hemograma e plaquetas diariamente, aminotransferases, TAP,

avaliação obstétrica e da vitalidade fetal seriada a cada mudança do estado clínico materno (atenção para DPP, sangramentos e hipotensão)

− Se houver melhora clínica e laboratorial: etapa de manutenção: 25 ml/kg em 8 e 12 horas. Se melhorar clínica e laboratorial, alta da UTI.

− Se após a 1ª etapa de hidratação não houver melhora clínica ou laboratorial, repetir a

conduta por mais três vezes; se houver melhora, realizar a etapa de manutenção; se melhorar, alta da UTI.

IV. Pacientes do Grupo D: internação imediata em UTI, e iniciar conduta enquanto aguarda transferência ou remoção:− Dois acessos venosos de grosso calibre− Hidratação EV imediata (etapa rápida): 20 m/kg/h com Ringer lactato ou SF 0,9% sob

supervisão médica. Pode repetir até três vezes.− Reavaliação clínica a cada 15 min.− Exames complementares: hematócrito após 2 horas− Sinais vitais com PA não invasiva 10/10 min. até instalação de PAM (cateter arterial)− Oxímetro de pulso: manter Sat. O2 94% (se <94% − O2 sob macronebulização contínua)− Sintomáticos.

77CONDUTA EM CASO DE HIPOTENSÃO SEVERA:• PA não invasiva de 5/5 min. até instalar cateter arterial para PAM• Dois acessos venosos periféricos superficiais de grosso calibre• Hidratação: 20 ml/kg/h com Ringer lactato ou SF 0,9% (até 3 vezes)• Reavaliação clínica a cada 15 min.• Gasometria• Monitorar diurese e sinais de sobrecarga volêmica• Em caso de parada cardiorespiratória em gestação > 20 semanas, retirar o feto durante manobras de RCP, com lateralização o útero para esquerda.INDICAÇÃO PARA A TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS:• Plaquetas ≤10.000mm3

• Plaquetas ≤20.000mm3 com febre• Plaquetas <50.00mm3 com evidência de sangramento grave (hemorragia digestiva, DPP, sangramento transvaginal) ou gestante com indicação cirúrgica.*Cálculo de quantidade a ser transfundida: 1U/7 kg. Podendo ser repetido a cada 12 horas

IMPORTANTE (na UTI)Atenção para as seguintes situações clínicas:− Síndrome do extravasamento capilar (hipovolemia, derrames cavitários)− Fenômenos hemorrágicos (DPP, outros) e coagulopatias de consumo− Hipotensão, hipoperfusão, choque− Insuficiência respiratória aguda (SARA / EAP / Hiperhidratação?)− Hepatopatias / hepatite aguda− Encefalite− Miocardite

− Comunicar a VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA − SESMA CONTATOS: 3277.24403276.116587332373 (24 horas)

78REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

− ALSO Brasil (Advanced Life Support in Obstetrics) American Academy of Family Physicans. 4. ed. 2000.− BEITUNE, P. E. ; AYUB, A. C. K. ; LIMA, C. P. Assistência ao Primeiro Período do Parto. PROAGO/SEMCAD,

Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, ciclo 3, módulo 3, p. 121 – 142, 2006.− BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Protocolo para Prevenção de

Transmissão Vertical de HIV e Sífilis: manual de bolso. Brasília, DF, 2007.− BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de saúde da Mulher.

Gestação de Alto Risco. Manual Técnico. 3. ed. Brasília, DF, 2000.− BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher.

Urgências e Emergências Maternas: Guia para Diagnóstico e Conduta em Situações de Risco e Morte Materna. 2. ed. Brasília, DF, 2003.

− BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia Prático de Tratamento da malária no Brasil. Brasília, DF. 2010. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/guia_pratico_ tratamento_ malaria_brasil_2602.pdf>. Acesso em: mai.2010.

− BRASIL. Ministério da saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de Gestão. Dengue: Diagnóstico e Manejo Clínico – Adulto e criança. 3. ed. Brasília, DF, 2007.

− BRUM, I. R. Tromboembolismo na Gestação: Diagnóstico e Tratamento. PROAGO/SEMCAD, Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, ciclo 2, módulo 1, p. 173 – 193, 2004.

− CABRAL, A. C. V. Inibição Farmacológica da Contratilidade Uterina. PROAGO/SEMCAD, Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, ciclo 1, módulo 1, p. 57 – 73, 2004.

− CAMANO, L. Manual de Orientação FEBRASGO: Assistência ao Parto e Tocurgia. São Paulo: Editora Ponto, 2002.

− CECATTI, J. G.; FILHO, O. B. M. Indução do Parto. PROAGO/SEMCAD, Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, ciclo2 módulo 2, p. 135 – 155, 2004.

− DALBEN, A.; COSTA, J. C. Epilepsia na Gravidez. PROAGO/SEMCAD, Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, ciclo 4, módulo 3, p. 9 – 33, 2007.

− FEBRASGO. Diabete e Hipertensão na Gravidez: Manual de Orientação FEBRASGO. São Paulo: Editora Ponto, 2004.

− FEBRASGO. Manual de Orientação FEBRASGO: Assistência ao Pré-Natal. 2000.− FILHO, P. V. M.; MILAN, C. Anormalidades do Líquido Amniótico. PROAGO/SEMCAD, Porto Alegre:

Artmed/Panamericana Editora, ciclo 4, módulo 4, p. 145 – 163, 2008.

− FLASSOG (Federação Latino-Americana de Sociedades de Obstetrícia e Ginecologia). Uso do Misoprostol em Obstetrícia e Ginecologia. 2. ed. 2007.

− FREIRE, S.; JÚNIOR, E. F. M. Tratamento da Convulsão Eclâmptica. PROAGO/ SEMCAD, Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, ciclo 1, módulo 1, p. 75 – 83, 2004.

− HOSPITAL Sofia Feldman. Serviço de Controle de Infecção Hospitalar. Linha de Cuidados Perinatais – Área da Mulher. Guia Clínico para Uso de Antibióticos na Assistência à Mulher. 2007.

− JÚNIOR, R. P. Hemorragia Pós-Parto. PROAGO/SEMCAD, Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, ciclo 1 módulo 2, p. 99 – 145, 2004.

− LEITE, H. V. Incompatibilidade pelo Fator Rh. PROAGO/SEMCAD, Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, ciclo 1, módulo 2, p. 163 – 179, 2004.

− MWANSA-KAMBAFWILW, J.; COUSENS,S.; HANSEN, T.; LAWN, J. E. Antenatal steroids in preterm labour for the prevention of neonatal death due to complications of preterm birth. Disponível em: <http://www.ijue.oxfordjournals.org> Acesso em mai. 2010.

− MADI, J. M.; MADI, S. R. C. Avaliação Clínica Intra-Parto. PROAGO/SEMCAD, Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, ciclo 4, módulo 1, p. 139 – 171, 2006.

79− NISWANDER, K. R.; EVANS, A. T. Manual de Obstetrícia – Diagnóstico e Tratamento. 4. Ed. Medsi Editora

Médica e Científica Ltda., 1994. Disponível em: <http://www.bibliomed.com.br/book>. Acesso em 12 mai. 2010.

− NOMURA, R. M. Y.; ZUGAIB, M. Descolamento Prematuro da Placenta.PROAGO/SEMCAD, Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, ciclo 4, módulo 2, p. 149 – 163, 2006.

− PARÁ. Secretaria de Estado de saúde Pública. Sistema Único de Saúde. Coordenação de Vigilância a Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Divisão de Vigilância Epidemiológica. Rotina do CRS Frente à Notificação dos Suspeitos de SRAG. 2010.

− RECIFE. Secretaria de saúde do Recife. Diretoria Geral de Atenção à Saúde da Mulher. Comitê Municipal de Estudo Sobre a mortalidade Materna do Recife. Atenção Humanizada à Mulher no Ciclo Gravídico Puerperal: pauta de obstetrícia. Recife: EDUPE – Editora Universidade de Pernambuco, 2008.

− RIO DE JANEIRO. Secretaria de saúde e Defesa civil. Subsecretaria de Atenção à Saúde. Superintendência de Vigilância em Saúde. Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher, Criança e Adolescente – PAISMCA. Dengue na gravidez. Disponível em: <http://WWW.saude.rj.gov.br> Acesso em jun. 2010.

− RUDGE, M. V. C.; CALDERON, I. M. P.; KERCHE, L. T. R. L. Diabete na Gravidez. PROAGO/SEMCAD, Porto Alegre: Artmed/Panamericana, ciclo 2 módulo 2, p. 9 – 47, 2004.

− SASS, N. Hipertensão Aguda na Gravidez: Uma Emergência Hipertensiva. PROAGO/SEMCAD, Porto Alegre: Artmed/Panamericana, Editora, ciclo 1, módulo 2, p. 231 – 241, 2004.

− SILVA, J. L. P.; CARVALHO, E. C. C. Corticoterapia Antenatal. PROAGO/SEMCAD, Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, ciclo 1, módulo 4, p. 55 – 81, 2004.

− TARBODA, W. C.; BERTINI, A. M. Ruptura Prematura das Membranas. PROAGO/SEMCAD, Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, ciclo 1, módulo 3, p. 177 – 197, 2004.

− TEDOLDI, C. L. Doenças Cardiovasculares na Gravidez. PROAGO/SEMCAD, Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, ciclo4, módulo 2, p. 51 – 103, 2006.

− VASCONCELLOS, M. J. A. Tratamento da Hipertensão Arterial Crônica na Gestação. PROAGO/SEMCAD, Porto Alegre: Artmed/Panamericana editora, ciclo 1 módulo 3, p. 97 – 111, 2004.

− VIEGAS, C. A. A.; STANZANI, L. Z. L. Doenças Pulmonares na Gravidez. PROAGO/SEMCAD, Porto Alegre: Artmed/Panamericana editora, ciclo 4, módulo 4, p. 9 – 44, 2008.