Fiscalização, Controle e Monitoramento dos Contratos de Gestão:

Um desafio imposto ao transferidor da atividade

WLADIMIR TABORDA

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Os indicadores de saúde do Brasil não melhoram apesar do crescimento econômico!

2011 México Brasil Estado São Paulo

População (milhões) 116.400.226 199.732.694 41.692.668

PIB/per capita (US$) 10.153 12.789 14.401

Taxa de Mortalidade Infantil 16,2 20,0 11,5

Expectativa de vida 75 73,0 74,6

6º Brazil 2,4 2012

6º maior mercado privado de saúde do mundo, com receita de R$ 61,5 bilhões World Health Organization 2009

34%

Renda

Saúde

Educação

No Brasil, a renda dos 20% mais ricos é 18 vezes maior que a renda dos 20% mais pobres !

No Brasil a assistência à saude é um direito do cidadão e um dever do Estado Reforma Constitucional e criação do SUS, 1988.

Municípios são responsáveis pela rede de atenção básica – 15%

Estado assumem os serviços de alta complexidade – 12%

Governo Federal financia, promove e regula o SUS – valor ano anterior + variação PIB

HOSPITAIS DIRETAMENTE ADMINISTRADOS Limitação de recursos financeiros

Politica inadequada para gestão de Recursos Humanos

Desenho organizacional inapropriado

Inadequada informação sobre custos e sobre serviços prestados

Processos administrativos lentos e burocráticos

Interferência politica no dia a dia do hospital O Setor de Saúde absorve menos de 8% do PIB do Brasil!

Regulamentação da EC 29 não garantiu mais recursos para a saúde – R$ 70 bilhões (2011).

Em 2012 foram 276.850 internações privadas no SUS com custo de R$ 537 milhões (ressarcimento SUS).

Estima-se a necessidade de R$ 150 bilhões por ano de recursos federais para o SUS.

ENTI

DA

DES

DO

3º

SETO

R

Administração Pública Sociedade civil

ESTADO SOCIEDADE

Regime Jurídico de Direito Público Regime Jurídico de Direito Privado

Ad

min

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ação

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Adaptado de V.Salgado 2009

Diferentes modelos de gestão do SUS e Integração Público Privado

Hospitais Públicos 2.011

1.502 Municipais

456 Estaduais

53 Federais

Hospitais Privados 4.616

1.855 Filantrópicos

2.761 Lucrativos

Fonte: CNES 2011

CONSTITUIÇÃO FEDERAL

EMENDA

LEI COMPLEMENTAR

LEI ORDINÁRIA

DECRETO LEGISLATIVO E RESOLUÇÕES

ATOS ADMINISTRATIVOS NORMATIVOS , PORTARIAS

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Premissas e Marcos Legais

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros, e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Art. 199. As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.

Lei nº 8.080 n.º 9637 de 19.09.1990 – Lei Orgânica do SUS

Art. 21. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população, o SUS poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada.

Parágrafo único. A participação complementar dos serviços privados será formalizada mediante contrato ou convênio, observadas, a respeito, as normas de direito público.

Art. 25. Na hipótese do artigo anterior, as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos terão preferência para participar do Sistema Único de Saúde (SUS).

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Art. 24. É dispensável a licitação:

XXIV - para a celebração de contratos de prestação de serviços com as organizações sociais, qualificadas no âmbito das

respectivas esferas de governo, para atividades contempladas no contrato de gestão. (incluído pela Lei nº 9.648

de 1998)

Lei nº 8.666 de 21.06.1993 – Normas para licitações e contratos

Lei Federal n.º 9.637 de 15.05.1998 - Qualificação das Organizações Sociais

Entidade caracterizada como de interesse social e de utilidade pública, uma associação civil sem fins lucrativos, com atividades nas áreas de ensino, pesquisa científica, desenvolvimento tecnológico, proteção e preservação do meio ambiente, cultura e saúde.

1

2

3

Série Histórica

NECESSIDADE COMPLEMENTAR ?

Termo de Compromisso entre Entes Públicos

Outros níveis de Governo

Unidades Públicas Próprias – 2.011 Hospitais Administração Direta Municipal, Estadual e Federal

Necessidade de Serviços de Saúde

Programação PPI

Capacidade

instalada Consórcios

CONTRATOS ADMINISTRATIVOS

Convênio Entidades 3º Setor

Entidades privadas lucrativas - 2.761 Hospitais

Chamamento Público Inexigibilidade

Licitação Lei nº 8666

Contrato de Gestão Organizações Sociais

PRIORIDADE LEGAL

ENTIDADES PRIVADAS SEM FINS LUCRATIVOS

TERCEIRO SETOR - 1. 855 Hospitais

Fluxograma para contratação de serviços hospitalares no SUS

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Hosp. de Itaquaquecetuba

Hosp. de Guarulhos

Hosp. de Carapicuíba

Hosp.Itapecerica da Serra

Hosp. Pirajussara (Taboão da Serra)

Hosp.Itapevi

Hosp. Diadema

Hosp.Itaim Pta.

Hosp. Pedreira

Hosp. Grajaú

Hosp.Sto.André

Hosp.Vila Alpina

DIR- III - MOGI DAS CRUZES

1

DIR V - OSASCO

DIR- II - SANTO ANDRÉ

DIR- I - CAPITAL

Primeiros hospitais sob Contrato de Gestão LC 846 de 04.06.1998 - Gestão Mário Covas

Sumaré

Baurú

Francisco Morato

Sapopemba

Taubaté

Mogi das Cruzes

Itapevi

Itaim 08.98

Pedreira 12.98

Grajaú 01.99

Itapecerica 03.99

Carapicuíba 03.99

Pirajussara 04.99

Itaquaquecetuba 03.00

Guarulhos 04.00

Diadema 10.00

Vila Alpina 02.01

Sto. André 11.01

2004 Organização Social (12)

Administração Direta Estadual (10)

Diferença %

Media de altas por leito/ano 60 46 30,4

Taxa de Ocupação % 80,9 72,1 12,2

Tempo Médio de Permanência (dias) 3,3 5,2 -36,5

Taxa de Cesariana % 25,5 77,1 -66,9

Relação Funcionário/leito 4,2 4,4 -4,5

Relação Enfermeiro/leito 0,33 0,28 17,9

Horas médicas/total h 3,6 5,1 -29,9

Custo médio por paciente R$ 3.300 3.600 -8,3

Custo médio de diária UTI R$ 978 1.197 -18,3

La Forgia and Cuttolenc (2008) Hospital Performance in Brazil: The search for excellence The World Bank Washington DC 2008

2010 Organização Social (12)¹

Administração Direta Estadual (12)²

Diferença %

Número de leitos 3.177 2.732 15

Média da Taxa de Ocupação % 83,7 80,0 4

Número de saídas hospitalares 163.671 131.458 20

Numero de saídas por leito 51,5 48,1 6

Número Consultas Ambulatório 1.076.565 838.932 22

Número Consultas Urgência (PS) 1.278.399 2.517.160 -50

Despesa anual (R$)³ 982.550.462,00 824.317.268,00 19,2

Despesa média por saída (R$) 4.041,36 4.221,35 - 5

Fonte: Coordenadoria de Gestão de Contratos de Serviços de Saúde e Coordenadoria de Serviços de Saúde – Contrato Programa 2011 © Secretaria de Estado da Saúde, São Paulo, 2010

Desempenho de hospitais gerenciados por Organizações Sociais - 2010

¹ Hospitais Carapicuiba, Diadema, Grajaú, Guarulhos, Itaim, Itapecerica, Itapevi, Itaqua, Pedreira, Pirajussara, Santo André e Vila Alpina

² Hospitais VN Cachoeirinha, Taipas, V Penteado, Regional Sul, Guaianazes, S Mateus, Heliópólis, Ipiranga, Ferraz, Osasco, Pe Bento, Mandaqui

³ Nos hospitais AD somente salários brutos, não inclui despesas extra de RH, confecção da folha, encargos sociais, financeiras e investimentos

A qualidade dos hospitais OS é certificada por auditoria externa!

ONA - Pleno – 55 hospitais Hospital de Pedreira Hospital de Itaim Paulista Hospital de Bauru Hospital de Vila Alpina Hospital Itaquaquecetuba Hospital de Guarulhos

ONA - Excelência – 43 hospitais Hospital de Pirajussara Hospital de Diadema Hospital de Sumaré Hospital de Itapecerica da Serra Hospital Luzia Pinho de Melo

Hospital Pedreira conquista Ouro e Hospital Itapecerica conquista Prata no PNGS

24 maio 2010

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Hospital Geral Itapecerica é o primeiro hospital público do Brasil certificado pela JCI!

Janeiro 2013

O sucesso do modelo de parceria com OS em hospitais desde 1998 favoreceu a

ampliação deste modelo para outros serviços de saúde....

3 SEDI 3 CEAC 40 AME

CEADIS

Gerenciamento Unidades Básicas de Saúde/ ESF

Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU)

Unidades de Pronto Atendimento (UPA)

Hospitais Estaduais, Municipais e Federais

Hospital Dia Cirúrgico

Policlínicas Regionais (Amb Especialidades Médicas)

Centros de Diagnóstico Analises Clínicas e Imagem

Centrais de Armazenamento e Distribuição de Insumos

SERVIÇOS DE SAÚDE MUNICIPAIS, ESTADUAIS E FEDERAIS

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14 Estados e 71 municípios regulamentam a lei federal de OS na área da saúde

São Paulo 33 hospitais 41 ambulatórios 3 laboratórios 3 diag imagem 1 CEADIS

Santa Catarina HEMOSC

CEPON Hospital Jeser Amarante Joinville

Hospital São Miguel D’Oeste Hospital Araranguá

Mato Grosso Farmácia Alto Custo

Hospital Várzea Grande Hospital Rondonóplis

Hospital Cáceres

Pernambuco 8 hospitais 14 UPA 10 UPAE

Alagoas

1 hospital

Pará 6 hospitais

Espirito Santo Hospitais

Bahia PPP Salvador hospitais

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Ceará 2 hospitais

Rio de Janeiro UPAS, UBS, ESF

Encomenda Contratação

Metas

Avaliação

Controle

O processo de contratualização de serviços de saúde é atribuição exclusiva do gestor publico

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Fiscalização, Controle, Monitoramento – Contrato de Gestão

Produção Contratada e Realizada Mensal

Produção consolidada – meta Semestral

Parte variável dados brutos Mensal

Dados consolidados – meta Trimestral

Censo de Origem Pacientes Amb e SADT Mensal

SAU Pesquisa satisfação Mensal

Leitos – estrutura Atualização cadastral Trimestral

Indicadores 17 indicadores Mensal

Posição Contábil Planilha Mensal

Relatórios de Custos Absorção plena Mensal

Extrato bancário Fluxo de caixa Mensal

Despesa RH até 70% do orçamento Trimestral

Despesa mat/med planilha com 42 itens Trimestral

Comissão de Avaliação Relatórios formais TCE/ALESP Trimestral

Documentação entrega de documentos Constante

Avaliação e Controle – Contrato de Gestão

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1 2 3 4 6 5 7 8 9 10 11 12 90 % fixa

10% variável

Orçamento

de atividades

Revisão e ajuste Revisão

Avaliação

trimestral

Sistema de Pagamento por Serviços e por Resultados

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Contrato de Gestão

Ajuste de Pagamento por atividade

Hospitalização – Ambulatório - SADT

PRODUÇÃO EFEITO

Acima do contratado

Entre 85% e 100%

Entre 70% e 84,99% abaixo

Inferior a 70% do contratado 70% do peso da atividade

Nenhum

Nenhum

90% do peso da atividade

Entre 11% e 25% acima

Até 10% acima

Entre 85% e 100%

Entre 70% e 84,99% abaixo

Inferior a 70%

peso da atividade – repasse

NENHUM

NENHUM

90% x peso da atividade - desconto

70% x peso da atividade desconto

Atendimentos de Urgência e Emergência

Hospitais com demanda espontânea - “Porta Aberta”

PRODUÇÃO EFEITO

Contrato de Gestão

Ajuste de Pagamento por atividade

Total de Atendimentos do Trimestre – UPA 2011

Período Contratado

Tipo de Atendimento

Médico Enfermeiro Assistente

Social Total

Agosto 6.000 3.973 5.163 1.169 10.305

Setembro 6.000 4.090 5.378 1.233 10.701

Outubro 6.000 4.632 5.814 1.133 11.579

Total 18.000 12.695 16.335 3.535 32.585

% de Atendimentos realizados pelos Profissionais no Trimestre

38,96

50,19

10,85

Médico Enfermeiro Assistente Social

Urgência

3ª Avaliação

Contratado Realizado % não realizado % realizado

18.000 12.695 29,47 70,53

Repasse Mensal: 861.039,24

Recurso Fixo (60% do recurso total) 516.623,54

Recurso Variável (40% do recurso total) 344.415,70

Repasse Produção (30% do recurso total) 258.311,77

Repasse Qualidade (10% do recurso total) 86.103,92

Valor à receber mensal (90% X Valor Correspondente - Produção) 232.480,59

Valor do desconto mensal (Produção) 25.831,18

Valor total do desconto no trimestre (Produção) 77.493,53

Resultado da Avaliação - UPA

Linhas de Produção Contratado Realizado Var iação Percentual

Consulta Médica 523.313 525.339 0,4%

Atendimento Não Médico 151.224 166.238 9,9%

Cirurgia Ambulatorial 13.413 15.822 18,0%

Atendimento Odontológico 3.720 3.828 2,9%

SADT Externo 105.897 119.663 13,0%

Fonte: Banco de dados CGCSS

Tabela 1: Consolidado Produção Contratada, Realizada e Variação Percentual - 2º t rimestre 2010

94%

6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Sim Não

Figura 3 Percentual de pacientes que consideram resolvido seu problema - 2º Trimestre 2010

97%

3%0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

sim não

Figura 2 Percentual de pacientes que idicariam o AME a familiar ou amigo - 2º Trimestre 2010Considera o problema resolvido Indicaria para um familiar ou amigo

Os AME de São Paulo integram a rede do SUS e são bem avaliados pelos pacientes

Os custos com Recursos Humanos são preponderantes e devem ser criteriosamente avaliados – planilha de cargos e salários

COMPOSIÇÃO DOS CUSTOS

COMPOSIÇÃO DOS SERVIÇOS

2010 Internação

Organização Social (33)

Administração Direta Estadual (05)

Diferença %

Número de leitos 6.524 982 -

Nº de saídas hospitalares por mês 26.511 2.829 -

Nº médio mensal de saídas por hospital 803 566 30

Custo médio por saída (R$) 4.571,07 6.710,06 -32

Custo mensal por leito (R$) 18.576,04 19.330,71 -4

2011 © Planisa - Planejamento e Organização em Instituições de Saúde Ltda. Sistemas de Custos em Hospitais Estaduais de São Paulo

Coordenadoria de Serviços de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde São Paulo, 2010

2010 Ambulatório de Especialidades

Organização Social (25)

Administração Direta Estadual (04)

Diferença %

Número de atendimentos 172.337 17.866 -

Custo total do ambulatório (R$) 19.187.595 2.419.414 -

Média mensal de consultas 6.383 4.467 30

Custo médio por consulta (R$) 111,34 135,42 -20

SISTEMAS DE CUSTOS POR ABSORÇÃO - 2001 A 2011

O custo unitário por saída (internação) é variável de acordo com a complexidade clínica do paciente e com o volume de atendimento!

UNIDADES

HOSPITALARES

Custo por

Saída ( R $ ) Leitos

Operacionais

Nº

Saídas

Nº Média

Permanência

(dias)

Hospital A 22.644 370 106 69,95

Hospital B 11.143 306 1.040 7,8

Hospital C 8.887 30 44 16,41

Hospital D 7.639 109 412 7,28

Hospital E 6.580 49 93 12,52

Hospital F 6.391 250 765 7,05

Hospital G 6.166 297 1.071 7,18

Hospital H 5.531 86 284 5,36

Hospital I 5.454 204 961 5,13

Hospital J 5.383 256 1.053 6,73

Hospital K 4.983 213 1.003 5,59

Hospital L 4.853 266 1.052 7,13

Hospital M 4.753 254 1.074 5,36

Hospital N 4.337 253 1.223 5,18

Hospital O 4.312 381 1.343 7,26

Hospital P 4.286 247 987 6,04

Hospital Q 4.285 276 1.242 5,86

MÉDIA MENSAL

-

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

Custo por Saída (R$)

2011 © Planisa - Planejamento e Organização em Instituições de Saúde Ltda. Sistemas de Custos em Hospitais Estaduais de São Paulo

Coordenadoria de Serviços de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde São Paulo, 2010

Avaliação e Controle – Indicadores de Performance

Taxa de Ocupação (%)

Tempo Médio de Permanência (dias)

Índice de giro de leitos

Índice de giro de pessoas

Relação funcionário/leito

Relação Enfermeiro/leito

TDI relacionada CVC em UTI

Taxa de Cesariana em Primípara

Taxa de Mortalidade (institucional)

Taxa de Mortalidade Operatória

Painel de Indicadores de Resultados – Qualidade, Efetividade, Gestão de Pessoas,

Pesquisa Satisfação dos Usuários e Pesquisas externas

wtaborda/worldbank/mar2011

5,40

5,50

5,60

5,70

5,80

5,90

6,00

6,10

JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ

Average Lenght of stay 22 SO Hospitals in 2008

Days

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I. Procedimento de qualificação das Organizações Sociais

II. Celebração do contrato de gestão;

III. Hipóteses de dispensa de licitação para contratações e outorga de permissão de uso público;

IV. Contratos a serem celebrados pelas organizações sociais com terceiros, fazendo uso de recursos públicos (nos termos também de regulamento próprio a ser editado por cada entidade).

V. Seleção de pessoal pelas Organizações Sociais (nos termos também de regulamento próprio a ser editado por cada entidade).

Ministro Revisor Luiz Fux STF – ADI 1923 Parcialmente procedente, a fim de que seja conferida interpretação conforme a Constituição Federal à Lei

9.637/98 e ao artigo 24, inciso XXIV, da Lei 8.666/93, incluído pela Lei 9.648/98.

Público, Objetivo e Impessoal

Investir na capacitação contínua das equipes das Secretarias Estaduais ou Municipais. Treinamento especializado de seus profissionais para aprimoramento da elaboração de metas

operacionais para as unidades de saúde cedidas às OS. Composição e perfil da equipe. Exigir conta bancária exclusiva e específica para repasses de recursos públicos via Contrato de Gestão.

Assegurar que a OS mantém CNPJ exclusivo, ainda que adicional ao registro da matriz, próprio para o gerenciamento da unidade de saúde cujo uso lhe fora permitido, de modo a não haver confusão com outros recursos próprios da instituição parceira;

Aplicar penalização financeira por não cumprimento de metas - em regime semestral; OS deve publicar e cumprir os seus regulamentos próprios de contratação de pessoas e prestação de

serviços com terceiros. Esses processos devem ser conduzidos de forma pública, objetiva e impessoal. OS deve realizar Pesquisa Salarial do Mercado privado em sua área de inserção a cada ano; Não permitir “Taxa de Administração”. Limitar a despesa com Recursos Humanos (CLT) ao limite legal de 70%

Despesa com médicos pode representar 50% da despesa total com RH. Detalhar contratos com cooperativas médicas e pessoas jurídicas; Controle de horas médicas por profissional (máximo de 60h semanais por medico). Uniformizar valores de remuneração médica e estabelecer valor por hora médica.

Os Dez Mandamentos da Gestão por OS

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Estabelecer parceria com a Secretaria da Fazenda (ou outros órgãos de fiscalização) para execução de

auditoria fiscal e tributária nos Contratos de Gestão com OS. Comprovação de notas fiscais e pagamentos a terceiros devem ser detalhados - Atenção para aluguel

de equipamentos e de veículos, cursos de “capacitação” e assessoria em tecnologia de informação e marketing; Atenção para CNPJ e composição societária de prestadores de serviços.

Apurar custos reais de produção e mensurar indicadores de qualidade e efetividade. Sistemas de custos por absorção e indicadores também em hospitais de administração direta para

demonstrar o princípio de Economicidade. Garantir um monitoramento da execução contratual em tempo real Desenvolver ou incorporar um sistema de informação via internet de maneira a acompanhar a

execução do contrato em regime diário, semanal e mensal. Emissão de relatório gerenciais e publicação de resultados. Facilitar o trabalho do TCE, AL, MP, Sociedade Civil.

Prever investimentos em patrimônio (obras e equipamentos) além dos recursos de custeio. Materiais de uso continuado definidos como custeio. Critérios pré-definidos. Incluir clausulas para prever investimentos em obras e reformas; Publicar todos os contratos de gestão na imprensa oficial do Estado e sites institucionais (internet) Transparência na qualificação de entidades, convocações públicas para OS e processos seletivos, e

contratos de gestão celebrados com Organizações Sociais no ato de sua homologação; Publicar os relatórios trimestrais, semestrais e anuais de execução dos contratos de gestão com OS.

Os Dez Mandamentos da Gestão por OS

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Folha de São Paulo, 29 de novembro de 2010

As parcerias com setor privado são reconhecidas como uma alternativa importante para modernização gerencial do SUS

Hospital Miguel Arraes

15 dez 2009

Hospital Dom Helder

1 jul 2010

15 unidades UPA 24h

2010

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Hospital Pelópidas Silveira

8 dez 2011

“O Ministério da Saúde vai investir R$ 50 milhões por ano nesse hospital, que vai

ajudar a trazer para Pernambuco o que tem de mais especializado e moderno para

tratar as doenças que mais matam no Brasil. Não será um hospital isolado, vai

ajudar a melhorar o atendimento do HR e Getúlio Vargas”,

Ministro Alexandre Padilha (8/12/11)

Sugestões de visitas a serviços gerenciados por Organizações Sociais no Brasil

Região Sudeste Instituto do Câncer Estado de SP – FFMUSP/OSS, São Paulo, SP Hospital de Pirajussara – SPDM/OSS, Taboão da Serra, SP Hospital de Sumaré – FUCAMP/OSS , Sumaré, SP Hospital de Itapecerica da Serra – SECONCI/OSS, Itapecerica da Serra, SP Hospital Pedreira – AC Santa Catarina /OSS, São Paulo, SP Hospital Vila Alpina – SECONCI/OSS, São Paulo, SP AME Heliópolis – SECONCI/OSS, São Paulo, SP

Região Nordeste Hospital Miguel Arraes – IMIP/OSS, Paulista, PE Hospital Dom Helder – IMIP/OSS, Cabo de Sto. Agostinho, PE Hospital Clodolfo Rodrigues – IPAS/OSS Santana do Ipanema, AL UPA Imbiribeira – IPAS /OSS Recife, PE

Região Sul Hospital Jeser Amarante Faria – HNSG/OSS, Joinville, SC Hospital Regional São Miguel – São Camilo/OSS, S Miguel D’Oeste, SC CEPON e HEMOSC – FAHECE/OSS, Florianópolis, SC

Região Centro Oeste Hospital de Várzea Grande – IPAS /OSS, Várzea Grande, MT Hospital Rondonópolis - São Camilo/OSS, Rondonóplis, MT

Região Norte Hospital Regional de Santarém – Pró-Saúde /OSS, Santarem, PA Hospital Metropolitano – IDESMA/OSS, Belém, PA

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Chaves para o sucesso

1. Relação de transparência e confiança entre o Governo e os parceiros privados;

2. Parceiro idôneo, com experiência gerencial e espírito público;

3. Integração com o SUS, acompanhamento e controle social;

4. Contrato de Gestão com metas objetivas e mensuráveis;

5. Avaliação e controle técnico em aperfeiçoamento contínuos;

wladimir@wtaborda.com.br

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