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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATISOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATIMESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
ELIANE SANTANA NUNES COUTRIMSUZANA ALMEIDA COSTA
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
BRASÍLIA - DF2017
ELIANE SANTANA NUNES COUTRIMSUZANA ALMEIDA COSTA
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Terapia Intensiva, do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.
Orientador: Prof. Dr. Éder Alves Marques
BRASÍLIA - DF2017
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ELIANE SANTANA NUNES COUTRIMSUZANA ALMEIDA COSTA
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Terapia Intensiva, do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, servindo como um dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.
Orientador: Prof. Dr. Éder Alves Marques
Aprovada em 19 de março de 2017
BANCA EXAMINADORA
Prof.º Dr. Éder Alves MarquesInstituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Presidente (Orientador)
Prof.ª Drª. Cristiane Costa Barbosa Affonso Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinadora
Prof.ª Drª. Priscila Arlino da SilvaInstituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinadora
Prof.º Dr. José Israel Sánchez RoblesInstituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinador
Prof.ª Drª. Vanízia Regina Pádua Antunes SilvaInstituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinadora
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RESUMO
A incidência de infecções relacionadas à assistência à saúde é um importante indicador para avaliação da qualidade da assistência hospitalar. Dentre essas infecções, as do trato urinário são relevantes, não apenas pela sua alta incidência, mas pelas suas potenciais complicações e danos. Na unidade de terapia intensiva as taxas de infecções relacionadas à assistência são significativamente maiores do que em outras unidades. Esse estudo tem como objetivo apresentar a ocorrência de infecções do trato urinário em pacientes de terapia intensiva em hospitais brasileiros, relatada em periódicos científicos publicados nos últimos 5 anos (2012 a 2016). Foram utilizadas as bases de dados SCIELO, LILACS e BDENF, sendo selecionadas 10 publicações. A maior parte dos estudos foi desenvolvida nas regiões Sudeste e Sul, 50% e 30% dos estudos, respectivamente, 10% na região Nordeste e 10% na região Centro-Oeste. Nenhum artigo foi encontrado na região Norte. Os estudos mostraram que, ao contrário do encontrado na literatura, a Candida sp. foi o micro-organismo mais freqüente; os principais fatores de risco foram o uso do cateter vesical e seu tempo de permanência e as principais medidas de prevenção foram relacionadas à indicação adequada do cateter, cuidados em sua inserção e manuseio, bem como a avaliação da necessidade de sua permanência. O uso freqüente de antimicrobianos em UTI tem favorecido a mudança do perfil dos agentes etiológicos causadores de ITU. Assim, é necessário que seja estabelecido protocolo nas unidades e que os profissionais participem de programas de educação permanente e treinamento visando prevenir infecção no sítio urinário e a disseminação de microrganismos multirresistentes. Foram encontrados poucos estudos abordando ITU em terapia intensiva, por isso sugere-se que outros estudos sejam realizados sobre essa temática, permitindo que os fatores de risco para as ITU e os cuidados em sua prevenção sejam conhecidos de forma mais aprofundada.
Palavras-chave: Infecção; trato urinário, terapia intensiva.
4
ABSTRACT
Infections incidence related to health care is a important point in the hospitalar assistance evaluation. Some of these infections, like urinary tract, are revelant not only for their high incidence, but for their potential complications and damages. Infections rates related to intensive care units are significantly higher than in other units. This study objective is to introduce the urinary tract infections occurrence in intensive care patients in brazilian hospitals, reported in scientific journals published in the last 5 years (2012 to 2016).The SCIELO, LILACS and BDENF databases were used, and 10 publications selected. Most of the studies were desenvolved in the Southeast and South regions, 50% and 30% of the studies, respectively, 10% in the Northeast region and 10% in the Central West region. No articles was found in the North region. The studies showed that, contrary the literature findings, the Candida sp. was the most frequent microorganism; The main risk factors were the use of the bladder cateter, the time of stay and the main prevention measures were related to the adequate indication of the catheter, care in its insertion and handling, as well as the evaluation of the necessity of its permanence. The frequent use of antimicrobials in UTIs has favored a change in the profile of the causative agentes. Thus, it is necessary, a established protocol, with permanent education and training to the professionals with the object at preventing urinary infection and the dissemination of multiresistant microorganisms. Few studies have been found addressing ITU in intensive care, so it is suggested that other studies be done on this subject, allowing the risk factors for UTIs and care in their prevention to be known in greater depth.
keywords: Infection, Urinary tract, Intensive terapy.
5
INTRODUÇÃO
As instituições hospitalares devem prestar assistência aos pacientes de forma
adequada e segura, o que torna necessária uma busca constante de avaliação e
aperfeiçoamento das práticas assistenciais em saúde. A avaliação dessas práticas
permite reconhecer um determinado problema e apontaras ações necessárias para
que esse problema seja resolvido ou minimizado. As Infecções Relacionadas à
Assistência à Saúde (IRAS) consistem em um dos principais indicadores utilizados
para avaliação da qualidade da assistência (CHAVES, MORAES, 2015).
A Infecção Hospitalar é definida pela Portaria 2616 do Ministério da Saúde,
como infecção adquirida após a admissão do paciente, que se manifesta durante a
internação ou após a alta, quando puder ser associada a internação ou a
procedimentos hospitalares. Quando o período de incubação do microrganismo é
desconhecido ou não há evidência de infecção no momento da internação,
considera-se como infecção hospitalar aquela que se manifesta após 72 horas da
admissão (BRASIL, 1998).
De acordo com Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) as IRAS
são eventos adversos ainda persistentes nos serviços de saúde e que levam à
elevação dos custos no tratamento, aumento do tempo de internação e à morbidade
e mortalidade nos serviços de saúde do país. Dentre as IRAS, a infecção do trato
urinário (ITU) é uma das mais prevalentes e possui grande potencial preventivo,
visto que a maioria está relacionada à cateterização vesical. A ANVISA conceitua
ITU relacionada à assistência à saúde associada ao cateter vesical como qualquer
infecção sintomática de trato urinário em paciente em uso de sonda vesical de
demora há pelo menos 48 horas (BRASIL, 2017).
Estudos recentes validam notificar casos de ITU com contagem de 10³ UFC
(unidades formadoras de colônias), em pacientes graves, associados a sintomas
(MIRANDA et al., 2016). As ITU são responsáveis por 35 a 45% das IRAS em
pacientes adultos e, aproximadamente, 16 a 25% dos pacientes internados em
ambiente hospitalar são submetidos ao cateterismo vesical em algum momento de
sua hospitalização, muitas vezes por motivos que não justificam o procedimento. A
situação torna-se mais agravante quando esses pacientes permanecem com o
6
dispositivo por tempo superior ao necessário apesar do risco de complicações
infecciosas (BRASIL, 2017; FIGUEIREDO, VIANNA E NASCIMENTO, 2013).
Sendo assim, a prevenção das ITU torna-se uma prática relevante no controle
da infecção hospitalar, principalmente quando associada ao uso de cateter vesical
de demora, já que seus fatores de risco apontam para a realização adequada da
inserção e manutenção do dispositivo para sua prevenção. Segundo Menegueti et
al. (2012), a ITU é importante, não apenas pela sua alta incidência, mas pelas suas
potenciais complicações e danos.
Embora o número de pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) seja
menor comparando com o número de pacientes de outros setores do hospital, as
taxas de IRAS são significativamente maiores em UTI do que em outras unidades.
Os pacientes internados em terapia intensiva possuem alto risco para
desenvolvimento de ITU causada por bactérias resistentes, devido a alterações no
sistema imunológico, por fazerem uso de grande quantidade de antimicrobianos e de
serem expostos freqüentemente a procedimentos invasivos, a exemplo da
cateterização vesical (BARROS, KERBAUY, DESSUNTI, 2013)
Sendo assim, esse estudo tem o objetivo de apresentara ocorrência de ITU
em UTI adulto de hospitais brasileiros, relatada em periódicos científicos publicados
no Brasil nos últimos cinco anos (2012 a 2016).
Espera-se oferecer um importante instrumento de apoio para a prevenção e
redução das ITU, contribuindo para a redução de riscos associados à assistência
nos serviços de saúde brasileiros.
MÉTODO
Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica abrangendo publicações, sobre
o tema em estudo, nas bibliotecas virtuais dos sistemas SCIELO (Scientific Eletronic
Library Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da
Saúde) e BDENF (Base de Dados de Enfermagem), utilizando como descritores,
infecção, trato urinário, terapia intensiva. Como critério de inclusão na pesquisa foi
considerado os artigos que:
- abordavam a ITU;
- foram realizados em UTI adulto;
7
- desenvolvido em instituições brasileiras;
- período de publicação entre 2012 e 2016;
Como critério de exclusão foi considerado as publicações que:
- não estavam disponíveis na íntegra;
- estavam fora do período estabelecido;
- foram realizadas em instituições fora do Brasil;
- não foram realizados em UTI adulto.
Durante a pesquisa, foram encontrados 57 publicações com os descritores
apresentados, algumas delas se repetindo entre os bancos de dados. Dentre essas,
apenas 10 atenderam aos critérios de inclusão.Segundo Gil (2002) a pesquisa
bibliográfica é desenvolvida com base em material elaborado presente em livros e
artigos científicos, envolvendo a bibliografia publicada sobre o assunto, permitindo
uma ampla cobertura sobre o objeto de estudo. Marconi e Lakatos (2002) apontam
que este tipo de pesquisa pode propiciar um exame do tema sob um novo enfoque,
chegando a novas conclusões, não sendo uma mera repetição do que já foi dito ou
escrito.
Os trabalhos selecionados foram, inicialmente, caracterizados de acordo com
o ano e local de publicação agrupado pelas 5 regiões geográficas brasileiras e, a
partir da leitura, foram estabelecidas quatro categorias para se proceder às análises
dos mesmos:
- Epidemiologia,
- Agentes Etiológicos,
- Fatores de Risco,
- Medidas de prevenção.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Não foram encontrados muitos estudos abordando a temática, pois, embora
muitos artigos trouxessem ITU como temas não foram incluídos nessa pesquisa por
não analisar a referida infecção em ambiente de UTI e por não atenderem aos
critérios de inclusão. Conforme ilustrado no GRÁFICO 1, segundo o ano de
publicação dos estudos selecionados, não se observa disparidades importantes nos
8
últimos 5 anos, sendo que em 2016 houve uma menor quantidade de artigos
publicados sobre a temática.
Ano de Publicação
20%
30% 30%
20%
10%
2012 2013 2014 2015 2016
GRÁFICO 1 - Distribuição dos artigos segundo ano de publicação
No GRÁFICO 2 está representado o local de realização dos estudos
agrupado por regiões do Brasil. A região Sudeste apresentou o maior número de
estudos, com 50% do total, seguida pela região Sul, com 30%. Nas regiões Nordeste
e Centro-oeste foram encontrados 10% dos estudos. Não foram encontrados
estudos publicados na região Norte.
10%
50%10%
30%
GRÁFICO 2 - Distribuição dos artigos segundo local de realização do estudo agrupado por região
Norte Nordeste Sudeste Centro-Oeste Sul
9
Epidemiologia
Dois dos artigos buscaram identificar topograficamente as IRAS mais
prevalentes em UTI (GRÁFICO 3). Figueiredo, Vianna e Nascimento (2013)
observaram, em seu estudo realizado na UTI de um hospital de João Pessoa–PB,
que a ITU foi a terceira causa mais prevalente de infecção, precedida por infecção
de corrente sanguínea e vias aéreas, respectivamente. A pesquisa de Prates et al.
(2014)encontrou resultado diferente, com a ITU como segunda causa das infecções
nosocomiais nos pacientes de terapia intensiva de um hospital de Belo Horizonte –
MG, sendo a primeira causa as infecções de vias respiratórias e de corrente
sanguínea a terceira causa de IRA.
Figueiredo, Vianna e Nascimento (2013) Prates et al. (2014)
39%
17%
37%
25%21% 21%
GRÁFICO 3 - Distribuição topográfica das IRAS
Corrente sanguínea
Pneumonia
ITU
Os estudos trazem diferentes resultados na prevalência das IRAS em UTI,
mas mostram as ITU como uma das infecções mais prevalentes e com potencial
risco de complicação. O impacto na mortalidade das ITU é variável, continuando a
ser controverso (BRASIL, 2017).
Agentes Etiológicos
Os agentes etiológicos responsáveis pelas ITU, normalmente fazem parte da
microbiota do paciente, mas, devido ao uso de antimicrobianos, colonização
local,fungos e manuseio do cateter vesical, podem ocorrer mudanças na microbiota.
As bactérias Gram negativas são mais freqüentes (BRASIL, 2017).O GRÁFICO 4
10
mostra a prevalência dos agentes etiológicos causadores de ITU encontrados nos
estudos.
Estudo 1 Estudo 2 Estudo 3 Estudo 4
44.4
23.8
9.7
18.5
9.214.28
6.7
14.28
11.914.28
8.9
17
6
GRÁFICO 4 - Prevalência dos agentes etiológicos causadores de ITU
Candida sp
Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Staphylococcus aureus
Trichosporon spp
Em uma análise da prevalência de microrganismos e do perfil de sensibilidade
aos antimicrobiano sem pacientes das UTI do Hospital Universitário de Londrina-PR
diagnosticados com ITU e que faziam uso de cateter vesical (Estudo 1),Barros,
Kerbauy e Dessunti (2013) constataram que os micro-organismos mais isolados nas
uroculturas foram Candida SP (44,4%), Acinetobacter baumannii (9,7%) e
Pseudomonas aeruginosa (9,2%). As pseudomonas apresentaram 86,7% de
resistência às cefalosporinas de terceira geração e o Acinetobacter baumannii
83,3% aos carbapenêmicos. Este estudo evidencia que a resistência bacteriana é
freqüente nas ITU relacionadas ao cateter vesical, sendo necessárias medidas de
controle e prevenção.
Resultado semelhante foi mostrado por Campos (2014) em seu estudo de
microrganismos isolados na cultura de urina dos pacientes em UTI de dois hospitais
de Belo Horizonte-MG (Estudo 2), onde a Candida sp. foi mais prevalente, com
23,8%, seguida pela Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella
pneumoniae, as três com 14,28%.
Diferente dos estudos citados, Gaspar, Busato e Severo (2013), encontraram
a Acinetobacter baumanniicomo agente mais prevalente em uma UTI de Ponta
Grossa-PN (Estudo 3), com 18,5%, seguido pelo Staphylococcus aureus (17%);
Escherichia coli (11,9%); Enterobacter aerogenes (11,1%); Klebsiella pneumoniae
(8,9%); e Pseudomonas aeruginosa (6,7%).
11
Mattede et. al (2015) analisaram apenas a incidência de ITU causada por
Trichosporon spp. em uma UTI de Vitória – ES (Estudo 4), e encontraram a
presença do microorganismo em 6% das uroculturas. Esse agente não foi
considerado em nenhum dos outros estudos analisados.
A literatura aponta os bacilos gram-negativos como os principais agentes
causadores das ITU, sendo o de maior importância a Escherichia coli. Embora a
Escherichia coli permaneça como principal microrganismo na etiologia das ITU
nosocomiais, essa situação tem mudando ao longo dos anos, bem como a
suscetibilidade antimicrobiana. Essa mudança no perfil microbiológico do trato
urinário pode ser justificada pela alteração do perfil dos pacientes, como senilidade,
doenças crônicas ou uso de drogas imunossupressoras, bem como o uso
indiscriminado de antimicrobianos(BRASIL, 2017;GASPAR, BUSATO, SEVERO,
2013).
Não é recomendado tratar a bacteriúria assintomática, porém em gestantes,
pacientes transplantados de rim ou submetidos a cirurgias urológicas, crianças com
refluxo vesicoureteral e pacientes com cálculos infectados, deverão ser avaliados
para possível tratamento (BRASIL, 2017).
FATORES DE RISCO
Cateter Urinário
O principal fator de risco apontado na literatura para a ITU é o uso do cateter
vesical e seu tempo de permanência. Barros, Kerbauy e Dessunti (2013)
encontraram uma taxa de ITU de 34% em pacientes em uso de cateter, sendo que
2,2% desses pacientes desenvolveram sepse. Dentre os 61 patógenos avaliados em
sua pesquisa,90,2% eram resistentes a antimicrobianos de escolha terapêutica e
70,5% mostraram-se multirresistentes. Assim, fica evidenciado que o cateter vesical,
presente na maioria dos pacientes internados em terapia intensiva, não deve ser
visto pela equipe como algo simples e isento de danos ao paciente, devendo, por
isso, ser usado após avaliação criteriosa da indicação e apenas durante um tempo
necessário. A pesquisa de Figueiredo, Vianna e Nascimento (2013) também
evidenciaram relação entre o cateter vesical e a ITU.
12
Estudos demonstraram que, durante o uso do cateter vesical de demora, as
mesmas bactérias isoladas na bexiga são identificadas, simultaneamente,no meato
uretral, confirmando que a contaminação vesical pode se fazer por migração
retrógrada destes germes em torno da sonda a partir do intróito uretral externo
(extraluminal), com formação de biofilme. Outra forma de migração foi mostrada em
pesquisas que encontraram a presença de bactérias na bexiga apenas após 24 a 48
horas de sua identificação na bolsa coletora de urina, indicando possível
contaminação ascendente por via intraluminal, esta menos frequente (BRASIL,
2017).
Para Barros, Kerbauy e Dessunti (2013) a falta de treinamento do profissional
para a execução correta da técnica, a falha no uso da técnica asséptica e no
manuseio do circuito,o calibre inadequado do cateter e o uso de bolsas coletoras
inadequadas, podem favorecer a instalação de ITU.
Embora haja indiscutível relação entre cateterismo vesical e ITU, observa-se
uma percepção errônea por parte dos profissionais de que a ITU seja menos
agressiva quanto à morbidade e mortalidade (BRASIL, 2017). Apesar de a taxa de
morbimortalidade das ITU relacionadas ao cateter urinário ser considerada
relativamente baixa quando comparada a outras infecções, a alta prevalência do uso
desse tipo de cateter pode resultar em complicações infecciosas, pois 15 a 25% dos
pacientes que são internados em hospitais recebem cateter vesical de demora, que
em grande parte das situações são indicados de forma equivocada e permanecem
por tempo superior ao necessário (MENEGUETI et al., 2012).
A indicação do dispositivo ocorre, muitas vezes,apenas para o controle de
débito urinário ou para os pacientes com incontinência urinária. A ANVISA lista as
indicações consideradas adequadas para realização do cateterismo vesical,
salientando a preferência pelo cateterismo intermitente, a saber (BRASIL, 2017):
1. Impossibilidade de micção espontânea;
2. Instabilidade hemodinâmica com necessidade de monitorização de débito
urinário;
3. Pós operatório imediato, devendo permanecer pelo menor tempo possível,
sendo recomendado até no máximo 24horas, exceto para cirurgias urológicas
específicas;
13
4. Mulheres em tratamento de lesões por pressão grau IV, com cicatrização
comprometida pelo contato pela urina, sendo orientado uso de condon no sexo
masculino.
Tempo de Permanência do Cateter Vesical
Entre os fatores de risco, o tempo de permanência do cateter vesical tem sido
considerado o mais importante para o desenvolvimento de bacteriúria. O risco da
ITU é diretamente proporcional ao tempo de permanência do cateter. A ANVISA
salienta que o crescimento bacteriano inicia-se após a instalação do cateter, numa
proporção de 5 a 10% ao dia, e estará presente em todos os pacientes ao final de
quatro semanas e a ITU poderá ocorrer mesmo após a retirada do cateter. O risco
para ITU associado ao cateter intermitente é inferior, sendo de 3,1% e na ausência
de cateter vesical de 1,4% (BRASIL, 2017).
Barros, Kerbauy e Dessunti (2013), ao analisar as UTI de um hospital de
Londrina obtiveram uma taxa de ITU de 29,9% na UTI onde os pacientes
permaneciam menos tempo e, em contrapartida na UTI de maior permanência, que
recebia pacientes crônicos, a taxa de ITU foi 52%.
Após cessados os motivos que indicaram o uso do dispositivo invasivo, o
cateter precisa ser retirado. Muitas vezes os profissionais de enfermagem são
resistentes à retirada do cateter de demora, pois o trabalho gerado para a equipe de
enfermagem, com uma sondagem intermitente ou com a troca de fraldas ou de
outros dispositivos não invasivos,é conhecido e talvez um dos fatores mais
desafiadores para o controle de infecção.
Não há evidências de que o uso de sondas impregnadas com antibiótico ou
com prata reduz o risco de infecção. Os cateteres hidrofílicos trazem mais conforto
ao paciente, mas não há evidências de que seu uso diminua os índices de infecção
(BRASIL, 2017).
14
MEDIDAS DE PREVENÇÃO
Algumas medidas têm sido tomadas, ao longo dos anos, na tentativa de
minimizar o aparecimento da ITU ocasionada pelo uso do cateter. Dentre elas,
algumas foram descartadas e outras têm sido fortalecidas pelos estudos.
O GRÁFICO 5 ilustra a distribuição dos artigos conforme tema central,
evidenciando que, apesar de não serem encontrados muitos artigos sobre o tema,
os estudos encontrados, abordam, principalmente medidas de prevenção às ITU.
30%
10%
20%
20%
10%10%
GRÁFICO 5: Distribuição dos artigos conforme tema central
Práticas de Prevenção Educação Permanente Protocolo Assistencial
Perfil Epidemiológico Sensibilidade antimicrobiana Agente etiológico
Dos artigos selecionados, 60% tratavam de aspectos que envolviam
prevenção conforme ilustrado, sendo que 30% abordava as práticas de prevenção e
controle, 20% relatavam o processo de implantação de protocolos assistenciais e
10% abordavam a educação permanente como instrumento de redução dos índices
de ITU. Embora tenha sido o tema central em apenas 20% dos artigos
apresentados, a utilização do protocolo, como estratégia de redução das infecções
nosocomiais, foi avaliada em 50% dos estudos.
Chaves e Moraes (2015) avaliaram as práticas de controle e prevenção de
ITU, no uso de cateter vesical, em uma UTI de um hospital de Florianópolis- SC.
Neste estudo, as autoras analisaram a presença de protocolos assistenciais e de
treinamento sobre o tema na unidade, avaliaram o processo (indicação, justificativa
de manutenção e tempo de permanência) e fizeram observação direta dos pacientes
em uso de sonda vesical de demora. Foram evidenciadas inconformidades pela
ausência de treinamento nos últimos 12 meses; protocolo com carência de
informações importantes, pois não abordava técnica de retirada, de irrigação e de
15
manejo de fluxo obstruído; falta de registro sobre justificativa de manutenção do
dispositivo e tempo de permanência, e falta de fixação do cateter em grande parte
dos pacientes. Apresentou conformidade, o uso do sistema fechado, o
posicionamento da bolsa coletora e o fluxo desobstruído.
Menegueti et al. (2012) avaliaram, também, as práticas de controle e
prevenção, considerando os fatores predisponentes para ocorrência de ITU em uma
UTI de Ribeirão Preto-SP. Para tanto analisaram cinco componentes: sistema
fechado, fixação adequada, volume de urina abaixo de 2/3 do nível da bolsa
coletora, bolsa coletora abaixo da bexiga e fluxo urinário desobstruído. Dentre esses
componentes, afixação da sonda foi considerado inadequada, estando presente em
apenas 7% dos paciente em uso de sonda vesical. Apesar de parecer uma medida
simples, a fixação inadequada possibilita a tração do cateter durante a
movimentação do paciente, favorecendo a lesão na uretra, constituindo, portanto,
em um cuidado muito importante durante a manutenção do dispositivo invasivo.
Para que haja redução de índices de infecções em um serviço, faz-se
necessário o estabelecimento de protocolos assistenciais e atividades de educação
permanente. Prates et al. (2014) avaliaram o efeito de intervenções da equipe
multidisciplinar, utilizando a educação permanente como método para a diminuição
da incidência de IRAS em uma UTI de um hospital Belo Horizonte- MG. As
intervenções, que envolveram atividades de educação permanente, refletiram na
redução do índice de ITU na unidade.
Miranda et al. (2016) avaliaram os resultados da incidência de infecção do
trato urinário, após implementação de um protocolo de conformidade do cateter
vesical para pacientes internados em UTI de um hospital do Mato Grosso do Sul.
Esse protocolo deveria ser preenchido diariamente, sendo avaliados: correta fixação
do cateter, identificação do dispositivo, manutenção da bolsa coletora abaixo do
nível da bexiga, volume de urina na bolsa abaixo de 2/3, fluxo urinário desobstruído,
desinfecção adequada do plug para coleta de exames e justificativa diária de
manutenção do cateter. Constataram, após implantação do protocolo, que houve
redução dos casos notificados de ITU, bem como no número de micro-organismos
presentes em urocultura. A adesão de um instrumento em uma instituição de saúde
pode levar um tempo considerável para alterar os indicadores do serviço, por isso as
intervenções educativas devem ser capazes de transformar resultados variáveis em
16
permanentes, trazendo benefícios na diminuição do tempo de internação dos
pacientes.
Shimabukuro, Paulon e Feuldman (2014) implantaram três bundles nas UTI
de um hospital de São Paulo- SP, com medidas de prevenção relacionados à
prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica, infecção de corrente
sanguínea associada ao cateterismo venoso central e ITU associado ao cateter.
Após aplicação das medidas, as autoras encontraram ausência de ITU nos 3 meses
estudados, demonstrando que a implantação de um protocolo pode favorecer a
redução de infecções nosocomiais.
Os estudos demonstram que a implantação de protocolo e de atividades de
educação permanente auxiliam o controle e prevenção de infecções, no entanto, não
garantem, por si só, que a prática clínica seja qualificada, devendo as instituições
implementarem processos de monitoramento e avaliação, incentivando e treinando a
equipe de saúde envolvida na inserção, cuidados e manutenção do cateter urinário,
incluindo alternativas ao uso do cateter. Os estudos não salientaram a aceitação dos
profissionais aos protocolos nas unidades onde estavam implantados.
Considerando que o uso de cateter e seu tempo de permanência são os
principais fatores relacionados à ITU, a ANVISA estimula a adoção de algumas
medidas preventivas (BRASIL, 2017):
1. Implantar protocolos de uso, inserção e manutenção do cateter;
2. Inserir cateteres somente mediante indicações adequadas, e mantê-los
somente o tempo necessário;
3. Implantar visita diária com médico e enfermeiro revisando a
necessidade de manutenção do cateter;
4. Se possível, escolher a cateterização intermitente;
5. Avaliar a possibilidade de métodos alternativos para drenagem de urina
como: estimular a micção espontânea e o uso de sistemas não invasivos
tipo “condon” em homens;
6. Garantir que a inserção, a manutenção e a remoção sejam realizadas
por pessoas treinadas e qualificadas, através de educação continuada
com controle de técnicas e procedimentos;
17
7. Manter o sistema de drenagem fechado e estéril, realizando troca de
todo o sistema caso haja desconexão, quebra da técnica asséptica ou
vazamento;
8. Manter o fluxo de urina desobstruído;
9. Esvaziar a bolsa coletora regularmente e mantê-la abaixo do nível da
bexiga;
10. Evitar irrigação do cateter com antimicrobianos e uso de antissépticos
tópicos ou antibióticos aplicados ao cateter, uretra ou meato uretral.
11. Assegurar a disponibilidade de materiais para inserção do cateter com
técnica asséptica;
12. Documentar, em prontuário, informações de indicações do cateter,
responsável pela inserção, data e hora da inserção e retirada do cateter.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo evidencia a ITU como uma das infecções nosocomiais de maior
importância em terapia intensiva, causada pelo uso, muitas vezes inadequado, do
cateter vesical de demora. Sendo assim, foi demonstrado que as principais medidas
de prevenção estão relacionadas à indicação adequada do cateter, cuidados em sua
inserção e manuseio, bem como a avaliação da necessidade de sua permanência.
Associado a isso, o uso freqüente de antimicrobianos em UTI tem favorecido a
mudança do perfil dos agentes etiológicos causadores de ITU.
Uma parte considerável dos estudos tiveram como tema central as medidas
de prevenção, sendo que em metade dos estudos selecionados, o protocolo
assistencial foi apontando com importante estratégia para auxiliar o controle e
prevenção de infecções. As instituições, além de elaborarem os protocolos,
precisam garantir que os mesmos sejam colocados em prática, por meio de
monitoramento e avaliação constante dos processos de trabalho, identificando as
dificuldades encontradas e incentivando a equipe de saúde envolvida. Assim, os
profissionais que prestam cuidado aos pacientes com cateter vesical devem avaliar,
discutir e seguir os protocolos assistenciais, bem como participar de programas de
18
educação permanente, visando prevenir a infecção no sítio urinário e a
disseminação de microrganismos multirresistentes.
Foram encontrados poucos estudos abordando infecção do trato urinário em
terapia intensiva, por isso sugere-se que outros estudos sejam realizados sobre
essa temática, permitindo que os fatores de risco para as ITU e os cuidados em sua
prevenção sejam conhecidos de forma mais aprofundada. Alguns fatores, como
material do cateter e solução utilizada na antissepsia, não foram abordados, por
ainda serem controversos e pela ausência de sua discussão nos estudos
selecionados.
REFERÊNCIAS
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