tratamento racional da itu

INFECÇÃO DO TRATO INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ADQUIRIDA NA URINÁRIO ADQUIRIDA NA

COMUNIDADECOMUNIDADE

Lícia Affonso Silva, R1 CMG

Carla R. de Arruda, R2 CMG

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

EUA: ITU é responsável por 7 milhões de consultas médicas/ ano e 100 mil hospitalizações, gerando um custo de 1,6 bilhões de dólares.

1 em 3 mulheres irá precisar de ABT para ITU até a idade de 24 anos e 40-50% de todas as mulheres terão pelo menos um episódio de ITU na vida.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

São mais comuns em meninos muito pequenos que em meninas muito pequenas;

Na infância são mais comuns em garotas:- uretra curta;- abuso sexualMuito mais comum em mulheres

sexualmente ativas.

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

Bacteriúria assintomática

Cistite; Pielonefrite

COMPLICADASNÃO COMPLICADAS

Quanto aos sintomas:- Sintomática;- Assintomática;- Esporádica (< ou = 1

ITU em 6 meses e < ou = 2 ITU/ano)

- Recorrente ( >ou= 2 ITU/6 meses ou >ou= 3 ITU/ano)

ITU COMPLICADAITU COMPLICADA

São aquelas associadas a comorbidades ou condições que possam prolongar o tratamento ou aumentar as chances de falha como:

Anormalidades do trato urinário; Cálculos, sondas; Patógenos resistentes a ABT; ITU em homens.

CLASSIFICAÇÕESCLASSIFICAÇÕES

Década de 50: Kass define bacteriúria significante como >ou= ou 100.000UFC por ml em 2 amostras consecultivas de uma urina colhida do jato médio.

HOJE: esse conceito foi revisto para aumentar S e E

BACTERIÚRIA SIGNIFICANTE:BACTERIÚRIA SIGNIFICANTE:

Mulher com cistite não complicada: >ou = a 100 UFC/ml da urina do jato médio + PIÚRIA ( >ou= 5 leucócitos/ml).

Mulher com pielonefrite não complicada e homens: >ou = 10.000 UFC/ml + PIÚRIA

ITU complicada: > ou = 100.000 UFC/ml com ou sem piúria.

PATOGÊNESEPATOGÊNESE

Maioria das vezes a ITU é resultado de colonização de bactérias fecais na urina que crescem em meio aeróbio;

Fungo: cateteres vesicais ou imunocomprometidos com disseminação hematológica da infecção de outros locais;

Homens: a uretra é longa bacteriúria sempre considerada anormal


Mulher: uretra é curtaCepas de E.coli têm fímbrias que se

aderem a receptores de pessoas do grupo sanguíneo P, facilitando o transporte;

Adesão estimula a liberação de IL-6 e IL-8 causando febre, aumento da ptn C no sangue e mobilização de leucócitos;


Pacientes com bacteriúria assintomática geralmente abrigam microorganismos menos virulentos, os quais são mortos pelo plasma ou soro humano normal;

Estão protegidos das ITUs sintomáticas. As exceções são grávidas e DM-2.


O cateterismo urinário leva a bacteriúria ou fungúria se inserido + de 1 semana, principalmente se houver formação de biofilme sobre o cateter;

A sepse geralmente é consequencia da remoção ou mudança de um cateter nas 24-48h precedentes.

FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO

Mulher sexualmente ativa; Mulher grávida; Idosos; Cateterismo vesical; DM-2; Esclerose múltipla; Imunodeficiência; História prévia de ITU; Anormalidades do trato urinário; Obstrução.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

-E.Coli : 75-90% da cistite não complicada;

Staphylococus saprophyticus: 5-15% , padrão sazonal 40% em junho e agosto e quase nada em janeiro, fevereiro.

Restante: Klebsiella, Enterococos e Proteus.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Infecções recorrentes : + comuns são: Enterococcus faecalis; Enterococcus faecium; Proteus ( podem indicar cálculos renais ou

tumor – interpretar com cuidado em homens não circuncisados, pois são da flora do prepúcio)

Providencia stuartii; Morganella morganii.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Contexto hospitalar/ casas geriátricas: Pseudomonas aeruginosa; Acinetobacter baumanii; Serratia marcencesn Stenotrophomonas maltophilia; E.coli ( menos de 50%)

CLÍNICACLÍNICA

CISTITE: Micção frequente; Queimação durante e após a micção; Dor suprapúbica; Hematúria e/ou urina turva; Sintomas duram de 3-5 dias mesmo com ABT; Bacteriúria pode persistir após o tratamento.

CLÍNICACLÍNICA

PIELONEFRITE: Febre; Calafrios; Dores nos flancos; Sintomas da cistite (podem estar

ausentes)

CLÍNICACLÍNICA

SEPSE: Febre; Calafrios; Choque séptico.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAISDIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Testes laboratoriais podem contribuir para diferenciar cistite de pielonefrite:

PCR: aumenta na pielonefrite; Cilindros leucocitários: sugere pielonefrite Osmolaridade urinária: diminui após 1 mês

do início dos sintomas testar urina após 12 h de jejum sem ingestão de líquidos ou após injeção de desmopressina IM ou SC ( osmolaridade nl é 850-1000 mOsm em pessoas nls)

TRATAMENTO RACIONAL TRATAMENTO RACIONAL DA ITUDA ITU

OBJETIVOS DO TRATAMENTOOBJETIVOS DO TRATAMENTO

Objetivo imediato:

- alívio dos sintomas

- prevenção de complicações

Objetivo a longo prazo:

- prevenção de infecções recorrentes

- diminuição da taxa de recorrência

- diminuição da taxa de resistência bacteriana

OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU DE ITU

Critérios CARAT para antibioticoterapia (Council for Apropriate and Rational Antibiotic Therapy)

1) baseado em evidências 2) provavelmente ou comprovadamente benéfico 3) curativo 4) duração ótima para droga ótima 5) custo-efetivo

OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas)Doenças Infecciosas) Sulfametoxazol-Trimetropim (SMZ-TMP) Indicações de uso:Indicações de uso: . pacientes não alérgicos

. pacientes sem uso de ATB recentemente

. locais com resistência < 15 a 20 % ( no entanto, pode-se esperar cura clínica e microbiológica de 80 a 85%, mesmo em locais com resistência de 30%)

* cura bacteriológica em 7 dias: 94%

* trata/o de 7 a 10 dias: não é mais eficaz

* trata/o de 1 dias: menos eficaz

* Trimetropim sozinho: tão eficaz quanto SMZ-TMP; pode ser prescrito a pacientes alérgicos a sulfa

* resistência bacteriana: mais comum em pacientes com uso de ATB nos últimos 6 meses

SMZ-TMP 160/800 mg VO 12/12 h por 3 dias

TMP 100 mg 12/12 h por 3 dias

OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas)Doenças Infecciosas) Ofloxacina:* eficácia igual ou maior que SMZ-TMP, com recorrência de 8 a 9% em 6 semanas pós trata/o

Fluoroquinolonas: Indicações de uso:Indicações de uso: . Pacientes com contra-indicação para SMZ-TMP

* norfloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina

* moxifloxacina: não pode ser usada, porque não atinge concentração urinária adequada

* tratamento de 3 dias: mesma eficácia do SMZ-TMP

* alto custo impede de serem indicadas como primeira linha de trata/o

* também podem levar a resistência bacteriana

Norfloxacina 400 mg VO 12/12 h por 3 dias

Ciprofloxacina 250 mg VO 12/12 h por 3 dias

Levofloxacina 250 mg VO 1X/dia por 3 dias

Gatifloxacina 400 mg VO 1X/dia dose única ou por 3 dias

OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas)Doenças Infecciosas) Nitrofurantoína: * eficácia menor que SMZ-TMP e Fluoroquinolonas, mesmo tendo resistência bacteriana de

5% -> menos eficaz contra gram negativos não E. coli

-> inativo contra Proteus sp e Pseudomonas aeruginosa

* geralmente prescrito por 7 dias

* frequentemente causa alt. gastrointestinais

Beta-lactâmicos:* devem ser proibidos -> alta resistência bacteriana

-> baixa taxa de cura

* amoxacilina + clavulonato -> melhor que Ampicilina ou Amoxacilina

-> alto custo

-> alt. gastrointestinais frequentes

Nitrofurantoína 100 mg 6/6 h por 7 dias

OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas)Doenças Infecciosas)

SEGUIMENTO:SEGUIMENTO: - urocultura geral/e é desnecessária para trata/o de cistite

- não há necessidade de estudos por imagem (US, TC,

pielografia) ou cistoscopia na maioria dos casos


PROFILAXIA DE INFECÇÕES RECORRENTES:PROFILAXIA DE INFECÇÕES RECORRENTES: - se exposição a espermicidas (associados a preservativo ou

diafrágma) -> considerar métodos alternativos de contracepção e prevenção de DST

Profilaxia Contínua: - Indicações: . mulheres com 2 ou + ITU sintomáticas em 6 meses

. mulheres com 3 ou + ITU sintomáticas em 1 ano* diminui a recorrência de ITU em 95% dos casos

* previne pielonefrite

* um ATB não é melhor que outro para profilaxia (nitrofurantoína, SMZ-TMP, ciprofloxacina, norfloxacina)

* pode ser feita por 2 a 5 anos sem risco de resistência bacteriana

OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas)Doenças Infecciosas) Profilaxia Pós-coito: - Indicações: . mulheres que descrevem clara relação entre relação

sexual e início dos sintomas de cistite

* utiliza-se uma dose do ATB após o coito (nitrofurantoína, SMZ-TMP, fluoroquinolona)

Auto-tratamento intermitente: - Indicações: . mulheres que conseguem perceber rapidamente o

início dos sintomas, e começam imediatamente o

tratamento empírico por 3 dias

* a frequência usada de ATB é similar à frequência de ATB de profilaxia pós-coito -> preferido por muitas mulheres

* paciente deve ser orientado a procurar médico se sintomas persistirem por mais de 48 a 72 horas


ORIENTAÇÕES DESNECESSÁRIAS (não previnem cistite):

- higiene íntima pós-coito

- melhor higiene íntima

- mudança de hábitos e de vestuário

OBS: Reposição estrogênica em mulheres menopausadas: em

estudo!!! (previniria recorrência por diminuir atrofia da mucosa gênito-urinária ou por restaurar a flora vaginal normal)

SMZ-TMP 80/400 mg VO ½ cp/dia ou 1 cp 3X/semana por 6 meses

TMP 100 mg VO 1cp/noite por 6 meses

Nitrofurantoína 50 a 100 mg 1 cp/noite por 6 meses

CONCLUSÃOCONCLUSÃO

ITU não complicada ITU não complicada (sem alt. anatômica ou funcional do trato urinário)

- Sulfametoxazol-Trimetropim por 7 a 10 dias

(em locais com resistência bacteriana de 10 a 20%) -> estudos mostram que trata/o de 3 dias é útil p/ erradicação da bactéria, mas aumenta

recorrência de bacteriúria no 3º dia pós-trata/o

- Fluoroquinolonas por 3 dias

(em locais com resistência bacteriana > 20%)

-> levofloxacina tem eficácia comparável a ciprofloxacina)

* prefere-se Levofloxacina a Ciprofloxacina em pacientes de risco (ex: lesão medular) em quem há maior incidência de gram positivos


ITU complicadaITU complicada (com alt. anatômica ou funcional do trato urinário, sondagem vesical, obstrução trato urinário, infecção por agente multirresistente ou ITU em homens)

- Fluoroquinolonas por 10 dias

* prefere-se Levofloxacina a Ciprofloxacina em pacientes de risco (ex:

lesão medular) em quem há maior incidência de gram positivos

* pielonefrite pode ser considerada ITU não complicada em pacientes saudáveis

Susceptibilidade da ITU para ATB (%) Susceptibilidade da ITU para ATB (%) para mulheres entre 15 e 50 anos de para mulheres entre 15 e 50 anos de idadeidadePATÓGENOS

Ampicilina

Ciprofloxacina

Levofloxacina

Nitrofurantoína

SMZ-TMP

Enterobacter sp 3 96 99 51 95

Enterococcus sp 98 67 83 98 NA

Escherichia coli 60 99 99 99 82

Klebsiella sp 1 99 99 57 92

Proteus sp 92 99 98 1 94

Pseudomonas aeruginosa

NA 74 72 NA NA

Staphilococcus saprophiticus

29 99 100 99 93

Staphilococcus aureus 16 90 95 99 97

NA = não avaliado

Adaptado do Am J Med e Clin Infect Dis


pielonefritepielonefrite - Fluoroquinolonas por 7 a 10 dias (primeira linha de trata/o)

prostatiteprostatite - Fluoroquinolonas por 28 dias

- Sulfametoxazol-Trimetropim por 28 dias

- Doxiciclina por 28 dias* fluoroquinolona por 2 a 4 semanas: cura em 70% dos casos de prostatite

bacteriana

* Levofloxacina é melhor que Ciprofloxacina devido à maior incidência de gram positivos na prostatite e à maior penetração no tecido protático

tratamento racional da itu

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