FLORENCE

DIAS MOREIRA

INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃO

Objetivos Globais

Saber a importância da infecção urinária no determinismo da morbimortalidade perinatal.

Orientar o rastreamento sistemático na gestação e formas de prevenção e tratamento.

Introdução

A infecção do trato urinário é doença mais freqüente durante a gestação, com uma prevalência de até 20%, e está associada ao aumento de morbimortalidade maternofetal.

As mudanças fisiológicas da gestação aumentam a suscetibilidade da gestante à infecção urinária, que se apresenta de 3 formas clínicas:

1) Bacteriuria Assintomática2) Cistite Aguda3) Pielonefrite

Modificações anatômicas e fisiológicas que predispõem a ITU na gravidez

Obstrução mecânica do útero gravídico e Ação inibidora da progesterona no tono muscular e peristalse diminuição do tono muscular uretral

(estase de urina), Dilatação das porções superiores do ureter e pelve renal (hidronefrose fisiológica da gravidez/D)

Alterações da bexiga diminuição do tono, aumento do volume residual na bexiga e esvaziamento incompleto (refluxo vesicouretral)

Modificações anatômicas e fisiológicas que predispõem a ITU na gravidez

Alterações físico-químicas da urina aumento da excreção urinária de Glicose e Bicabornato de sódio (elevação do PH urinário [alcalino])

- PH alcalino: favorece a taxa de multiplicação bacteriana.

Hipotonia da musculatura + refluxo vesicouretral + dilatação dos ureter ascensão de bactérias para o sistema urinário.

O hiperestrogenismo gestacional também favorece a aderência de certas cepas de Escherichia coli, que contêm adesinas tipo 1, às células uroepiteliais.

Complicações maternas associadas às ITU

A complicação mais freqüente durante a gestação é a pielonefrite, que pode induzir, se não for tratada adequadamente bacteremia (15 a 20%), septicemia e raramente choque séptico, podendo levar até a óbito materno.

Também existe a ocorrência de insuficiência respiratória pelo aumento de permeabilidade da membrana alveolocapilar, podendo resultar em edema pulmonar, o que pode ser agravado pela hiper-hidratação e uso de útero inibidores no trabalho de parto prematuro .

Pode resultar ainda em insuficiência renal e anemia.

Complicações perinatais associadas às ITU

As principais complicações perinatais são: trabalho de parto prematuro, prematuridade, crescimento intrauterino restrito, com recém-nascidos de baixo peso, ruptura prematura das membranas amnióticas, infecção fetal intrauterina, sepse neonatal e óbito fetal.

Existem evidências de que as citocinas pró-inflamatórias, secretadas pelos monócitos e macrófagos maternos ou fetais, em resposta a endotoxinas bacterianas, podem desencadear o trabalho de parto.

Outra forma pela qual o trabalho de parto pode ser desencadeado é a colonização do líquido amniótico por bactérias originárias do trato urinário, essas bactérias produzem fosfolipases A e C, que atuam sobre os precursores das prostaglandinas E2 e F2-alfa, iniciando o trabalho de parto.

Complicações perinatais associadas às ITU

A ITU também apresenta um risco maior de provocar amniorrexe prematura, pela secreção de prostaglandinas, ou indiretamente pela secreção de interleucina-1, fator de necrose tumoral ou fator ativador plaquetário.

Também as bactérias que colonizam o canal vaginal podem produzir proteases, incluindo as colagenases, que reduzem a elasticidade e a resistência da membrana amniótica.

Agentes causadores

Os micro-organismos mais freqüentes são da flora perinealnormal, sendo a Escherichia coli responsável por 70 a 85% das infecções do trato urinário adquiridas na comunidade.

Também são responsáveis, em menor frequência: Staphylococcussaprophyticus, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus faecalis e Streptococcus beta-hemolítico do grupo B (agalactiae).

Formas clínicas

Bacteriuria assintomática

O rastreamento para B.A. na gestação faz parte da maioria dos protocolos de pré-natal e deve ser feito por urocultura, a qual é positiva quando ocorre: desenvolvimento de 100.000 colônias/mL de urina + ausência de sinais e sintomas.

Evolui para Pielonefrite em 20 a 30% das vezes, e se for adequadamente tratada, essa evolução ocorrerá somente em 1 a 1,5% das gestantes.

Esta associada a baixo peso ao nascer.

Algumas patologias aumentam sua incidência como: imunoglobinopatias, anemias, hipertensão arterial, diabetes mellitus, anormalidades do trato urinário e tabagismo.

Cistite

Essa forma clínica de infecção do trato urinário baixo é mais comum no segundo e terceiro trimestres da gestação e, em geral, diferencia-se da B.A.pelos sintomas: disúria, dor, polaciúria, urgência miccional, dor em região suprapúbica, urina com odor fétido ou sangue, na ausência de sintomas sistêmicos como febre e dor lombar.

Esta freqüentemente relacionada ao coito.

A urocultura é o padrão-ouro para o diagnóstico, mas não é necessário esperar o resultado para o tratamento das ITUs sintomáticas.

A cistite aguda também está associada ao trabalho de parto prematuro.

Após o tratamento é obrigatória a realização de urocultura de controle, o que deve ocorrer 7 dias após o término da antibioticoterapia.

Pielonefrite

É uma das mais comuns complicações que ocorrem na gravidez.

Caracterizada por sinais e sintomas como: febre (acima de 38ºC), calafrios, taquicardia, dor em região lombar, sensibilidade ao toque em região lombar (Giordano +) náuseas, vômitos, urina turva e comprometimento do estado geral e achados laboratoriais, como bacteriúria, sendo confirmado com urocultura positiva.

Em geral, é decorrente Infecção de bacteriúria assintomática não tratada. Cerca de 15% das gestantes com pielonefrite apresentam bacteremia, podendo evoluir para sepse, choque séptico e insuficiência respiratória.

Estão associadas ao trabalho de parto e parto prematuro corioamnionite, crescimento intrauterino restrito, infecção perinatal e óbitos fetal e neonatal.

Pielonefrite

Todas as pacientes com Pielonefrite aguda têm indicação de internação hospitalar e se tiverem sinais de sepse ou insuficiência respiratória, deverão ser internadas na unidade de terapia intensiva (UTI) .

Devem ser adotadas medidas gerais, como: hidratação, administração de antitérmicos, analgésicos, antieméticos e antiespasmódicos, (EV)

A terapêutica antimicrobiana deve ser iniciada logo que forem colhidos os exames, vias parenteral, intravenosa (IV), só passando para via oral após 24 a 48 horas da remissão dos sintomas. -14 dias de ATB.

ITU recorrente

Caracteriza-se por: dois ou mais episódios de ITU na gestação, ou um fator de risco associado como: litíase, malformação do trato urinário ou dilatação pielocalicial.

Devido à freqüência de 20% de ITUr após pielonefrite na gestação recomenda-se antibioticoprofilaxia com nitrofurantoína.

Uso de antimicrobianos

O uso de antibióticos durante a gestação deve levar em conta a :

- sensibilidade das bactérias mais prevalentes,

- facilidade de sua obtenção pela paciente,

- comodidade da posologia,

- custo e

- toxicidade ( benefícios x riscos.)

Antibioticoterapia em obstetrícia: Grau de recomendação

A: ESTUDOS CONTROLADOS MOSTRAM AUSÊNCIA DE RISCO

Estudos bem controlados que não demonstram riscos fetais no primeiro trimestre e não há evidência de riscos em outros trimestres. Ex: vitaminas (doses habituais)

B: NENHUMA EVIDÊNCIA DE RISCOS EM HUMANOS

Não estão disponíveis estudos em humanos, mas estudos em animais não

demonstraram riscos Ex.: antibióticos betalactâmicos, prednisona, anti

histamínicos

C: RISCO NÃO PODE SER EXCLUÍDO

Estudos em animais mostram risco (efeito teratogênico ou

embriotóxico), mas não existem estudos controlados em humanos

Só devem ser administradas se os possíveis benefícios justificam os riscos

POTENCIAIS. Ex.: fluoroquinolonas, fluconazol, furosemida

Grau de recomendação

D: EVIDÊNCIA POSITIVA DE RISCO

Dados de investigação evidenciam riscos fetais. Efeitos teratogênicos em humanos

já foram demonstrados. No entanto, os benefícios em potencial podem superar os

riscos (risco de morte ou doença grave), se drogas mais seguras são ineficazes ou

não existirem. Não usar se existem outras opções terapêuticas ou se os benefícios

não justificam os riscos Ex.: drogas antiepilépticas, metotrexato, vinblastina,

diazepam, tetraciclina

X: CONTRA-INDICADOS NA GRAVIDEZ

Dados de investigação ou depois da liberação no mercado evidenciam riscos fetais

importantes. Efeitos teratogênicos em humanos já foram demonstrados. O risco é

claramente maior que os potenciais benefícios. Drogas contra-indicadas em

gestantes ou mulheres que venham a engravidar. Ex.: isotretinoína

Toxicidade dos agentes antibióticos mais utilizados

no tratamento deITU durante a gravidez

TABELA 1

Tratamento

Medidas de Higiene

Hidratação

Bacteriruria assintomatica (7 dias)-nitrofurantoína 100 mg, VO, 6/6h, - cefalexina 500 mg, VO, 6/6h, -axetil-cefuroxima 250 mg, VO, 8/8h, -sulfametoxazol-trimetoprima 800/160 mg, VO, 12/12h (usar somente no segundo trimestre da gestação)

Cistite (7 dias)-axetil-cefuroxima 250 mg, 8/8h, VO-nitrofurantoína 100 mg, 6/6h, VO, (até 36 semanas) -cefalexina 500 mg, 6/6h, VO -ampicilina 500 mg, 6/6h, VO, (Enterococcus sp. e SBHB).

Tratamento

Pielonefrite- ceftriaxona 1 g, IV, 12/12h, - cefotaxima 1 g, IV, 8/8h ou- cefuroxima 750 mg, IV, 8/8h.- gentamicina 160 mg, IV, em dose única diária, dependendo da sensibilidade

do antibiograma.

( 14 dias) Após a melhora clínica com o tratamento intravenoso(24-48h), a via oral deve ser orientada, já baseada na sensibilidade do

antibiograma.- axetil-cefuroxima, 250 mg, VO, 8/8h- Cefalotina 1g, VO, 6/6 h

Também está recomendada a quimioprofilaxia após o tratamento, para diminuição da recorrência.

Quimioprofilaxia (ITUr)

Os antimicrobianos mais indicados são: - nitrofurantoína 100 mg/dia, VO, até 36 semanas. - cefalexina 500 mg/dia, VO, até o final da gestação .

Cuidado :Uso da nitrofurantoina nas últimas semanas de gestação em mulheres com fetos com deficiência da G6PD, deve ser SUSPENSO pelo risco de anemia hemolítica neonatal.

Este esquema terapêutico reduz em 95% a recorrência de infecção e deve ser acompanhado com uroculturas mensais.

Estudos demonstram que o uso de 100 mg de ácido ascórbico (vitamina C) na gestação diminui a frequência de ITUr em cerca de 25%.

Controle de cura

A eficácia do tratamento deve ser avaliada com a melhora clínica e se, em 48 horas, não houver resposta terapêutica, deve-se trocar o antibiótico, baseado na urocultura e no antibiograma.

O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura 7 dias após o término do tratamento e mensalmente até o final da gestação.

Conclusões

Está fortemente recomendada a investigação da bacteriúria assintomática durante a gestação, pois sua identificação e tratamento diminuem o risco de evolução para pielonefrite, devendo ser realizada por exame de urina parcial e urocultura nos três trimestres da gravidez.

O tratamento é baseado na sensibilidade bacteriana detectada no antibiograma, com duração de no minimo 7 dias.

O controle de cura é feito por nova urocultura 7 dias após o término do tratamento.

Na cistite aguda, está indicado o início imediato do tratamento, devido aos sintomas, com coleta de exame parcial de urina e urocultura, sempre que possível.

Bibliografia

1.FEBRASGO – Manual de Orientação Gestação de Alto Risco /2011 pag. 197-204

2.Cistite Recorrente: Tratamento e Prevenção Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar /Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar

3.Montenegro | Resende Filho,obstetrícia fundamental12º edição – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011, capitulo 37, páginas 453-458

4.Infecção urinária - Indexado na LilacsVirtual sob nº LLXP: S0034-72642009003000001

Obrigada!