PREVENÇÃO DE ITU ASSOCIADA AO PREVENÇÃO DE ITU ASSOCIADA AO CATETER VESICAL DE DEMORACATETER VESICAL DE DEMORA

Dra. Sylvia Pavan Rodrigues de Paula

PREVENÇÃO DE ITU ASSOCIADA AO CATETER PREVENÇÃO DE ITU ASSOCIADA AO CATETER VESICAL DE DEMORAVESICAL DE DEMORA

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

DADOS DO CDC – ATLANTA (1992)

Admissão hospitalar/ano33.000.000

Cateterismo vesical/ano 6.000.000

Casos de ITU nosocomial/ano >1.000.000

Custo unitário adicional U$ 500 a U$ 1.000

Custo anual U$ 3.000.000.000

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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

As ITU associadas ao CVD correspondem a aproximadamente 40% de todas as infecções hospitalares.

70 a 80% dos casos de ITU hospitalar estão relacionados a CVD. 5 a 10% após procedimentos cirúrgicos que necessitam de manipulação do TU. 25% de bacteriúrias ou candidúrias associadas a ITU em pacientes cateterizados por

mais de 7 dias. Sistema de drenagem fechado. Aumento médio de 3,8 dias no tempo de permanência hospitalar. Letalidade entre 12,7 e 30%. Aumento 3 vezes maior na letalidade.

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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

GERMES MAIS COMUMENTE ISOLADOS NO ANO DE 1990 E 1992 EM HOSPIATIS AMERICANOS – DADOS DO CDC

PATÓGENOS % 1990 %1992

Escherichia coli 26 18

Enterococcus sp. 16 13

Pseudomonas aeruginosa 12 11

Klebsiella sp. e Enterobacter spp. 12 13

Candida spp. 9 25

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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Duração do cateterismo vesical

1. Curta duração ↔ Até 7 dias ↔ ITU em 10 a 50% dos casos

2. Duração intermediária ↔ De 7 a 30 dias

3. Duração longa ↔ Acima de 30 dias ↔ 100% de ITU

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ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

VIAS DE ENTRADA DO PATÓGENO PARA CAUSAR ITUVIAS DE ENTRADA DO PATÓGENO PARA CAUSAR ITU

6. Ascendente → Via periureteral ou contaminação do cateter.

8. Hematogênica → Secundária a uma bacteremia.

10. Contigüidade ou extensão direta → Extensão direta de processos infecciosos.

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ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

VIAS DE ENTRADA DO PATÓGENO PARA CAUSAR ITU EM RELAÇÃO AO CATETER VESICAL

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ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Características do microrganismo invasor

Antígenos capsulares

Produção de toxinas e enzimas

Adesão ao epitélio ou ao cateter

Colonização periuretral

Mecanismos de defesa

Características da urina

Fluxo urinário

Mucosa do trato urinário

Resposta imune

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ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

BIOFILME

É um acúmulo de exopolissacarídeo e uma complexa comunidade de células bacterianas com capacidade de aderência a materiais protéticos ou tecidos lesados do organismo, favorecendo a colonização. O biofilme é uma combinação de gel, íons, afinidade cromatográfica e análises químicas, sendo 80% da sua estrutura formada por ácido teitóico e 20% por proteínas.

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ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

BIOFILME

As colônias biofilme positivas são mais virulentas do que as colônias biofilme-negativas. As bactérias que produzem o biofilme são de 10 a 1000 vezes mais resistentes à ação de drogas antimicrobianas.

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ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

ALGUNS MICRORGANISMOS CAPAZES DE PRODUZIR BIOFILME

Yersinea pestis, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, ECNListeria monocytogenes, Streptococcus mutans, Streptococcus sanguinis, Klebsiella oxytoca, Stenotrophomonas maltophilia, Candida albicans

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ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

BIOFILME

Ação de alguns antimicrobianos sob a presença do Biofilme:

ANTIMICROBIANO % DIMINUIÇÃO NA EFICÁCIA

Pefloxacino 30

Teicoplanina 52

Vancomicina 63

Rifampicina Não foi comprovada diminuição importante (0,99)

Adaptado de: Maestre MM, Maestre VJR. Biofilm: Modelo de comunicación bacteriana y resistencia a los antimicrobianos. Rev Esp Quimioterap. Mar 2004. 17 (1):26–28.

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ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

BIOFILME

IMPACTO DO BIOFILME NA ECONOMIA

Infecção Hospitalar 65%

Gastos/ano U$ 1 bilhão

Adaptado de: Boyce JM. Epidemiology and Prevention of Nosocomial Infections. In: Crossey B, Archer LG editors. The Staphylococci in Human Disease. New York: Churchill Livingstone. 2000.

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ETIOLOGIAETIOLOGIA

ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE DO BIOFILME NO CATETER VESICAL

Pomadas e lubrificantes com antimicrobianos

Saco coletor com antimicrobiano

Impregnação do cateter com antibiótico ou óxido de prata

Uso de antibiótico sistêmico

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PREVENÇÃO E CONTROLEPREVENÇÃO E CONTROLE

TIPOS DE CATETERES VESICAL

Silicone ↔ Menos tendência à incrustação

Látex

Teflon

Impregnadas com ATB

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CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO EM ITU CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO EM ITU HOSPITALAR - CDCHOSPITALAR - CDC

Infecção urinária sintomática

Deverá ser encontrado 01 dos seguintes dados:

Febre (> 37,8°C)

Urgência miccional

Freqüência aumentada

Disúria

Dor/sensibilidade suprapúbica

≥ 01 cultura e 105 UFC/ml, com no máximo 02 espécies de microrganismos.

Deverá ser encontrado 02 dos seguintes dados:

Testes positivos para estearase de leucócitos e/ou nitrato.

Piúria ≥10 leucócitos/ml³ ou ≥ 3 leucócitos/campo.

Duas culturas de urina com o mesmo agente.

Microrganismos vistos pelo Gram de urina não centrifugada.

Cultura com mais da 105 UFC/ml de um único uropatógeno em paciente tratado com ATB adequado.

Diagnóstico médico.

Médico institui ATB apropriado.

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CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO EM ITU HOSPITALAR – CDCCRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO EM ITU HOSPITALAR – CDC

Bacteriúria assintomática

Cateter urinário presente 7 dias antes da cultura de urina. Ausência de sintomas Presença de cultura apresentando uma contagem de microrganismos ≥ 105 UFC/ml,

com no máximo 2 espécies.

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CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO CLÍNICO EM ITU HOSPITALAR – CDCCRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO CLÍNICO EM ITU HOSPITALAR – CDC

Outras infecções do trato urinário

Devem ser encontrados um dos seguintes dados:

Isolamento de microrganismo de fluido (exceto urina) ou de tecido do local infectado.

Abscesso ou outra evidência de infecção observada diretamente, durante cirurgia ou por histopatológico.

Febre (≥ 37,8°C), dor localizada ou sensibilidade no sítio envolvido, acrescido de um dos seguintes sintomas:

- Drenagem purulenta do local

- Hemocultura POSITIVA sem outro foco aparente

- Evidência radiográfica de infecção

- Diagnóstico médico

- Médico instituiu a terapia antimicrobiana adequada

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COLETA DE CULTURAS EM PACIENTES CATETERIZADOSCOLETA DE CULTURAS EM PACIENTES CATETERIZADOS

Desinfecção do local de punção com álcool a 70%:

Seringa estéril

Seringa estéril

Técnica asséptica

Punção no local específico do sistema de drenagem

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DIAGNÓSTICO LABORATORIALDIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Exame microscópico da urina

Coloração pelo método de Gram

Urinocultura

Hemocultura

Antibiograma

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MÉTODO DE COLETA CONTAGEM BACTERIANA

(UFC/ml)

PROBABILIDADE DE INFECÇÃO

Punção suprapúbica Gram-negativo: Qualquer contagem

Gram-positivo: > 10³

99%

99%

Cateterização 104 – 105

10³ - 104

<10³

Provável

Suspeita, repetir

Improvável

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Adaptado de Hellerstein

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DIAGNÓSTICO LABORATORIALDIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Amostras de urinoculturaAmostras de urinocultura

Processo rápido do material (no máximo em 20 ninutos), evitando tempo superior a 60 minutos refrigerada (até 4°C no momento da semeadura).

Idealmente coletar amostra após 48 horas da retirada do cateter.

Cateterizados ↔ Punção do cateter na proximidade da junção com o tubo de drenagem.

Punção suprapúbica ↔ Indicada em casos duvidosos de ITU.

Extremidade do cateter de Folley ↔ Contaminação.

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COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À CATETERIZAÇÃO VESICALCOMPLICAÇÕES RELACIONADAS À CATETERIZAÇÃO VESICAL

Bacteriúria Bacteremia ↔ Acomete até 5% dos pacientes. Obstrução do trato urinário ↔ Proteus mirabillis Disfunção renal Hidronefrose 53 a 55% das sepses por BGN são provenientes do trato urinário. Letalidadedos casos de bacteremia varia entre 13 a 30%. Evidências de mau prognóstico:

HipotermiaLeucocitoseCálculo urinárioPielonefrite Abscesso perinefrético

2/3 dos casos de febre em cateterizados de longa data estão relacionados à ITU.Associação com febre aumenta a letalidade em 60%.

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COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À CATETERIZAÇÃO VESICAL COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À CATETERIZAÇÃO VESICAL

RELACIONADAS AO CATETERISMO PROLONGADO

Uretrite Fístula ureteral Abscesso escrotal Orquite Epididimite Abscesso escrotal Abscesso periureteral Pseudopólipo hemorrágico da bexiga Metaplasia da mucosa vesical Câncer de bexiga

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PREVENÇÃOPREVENÇÃO

MEDIDAS FUNDAMENTAIS

Indicação criteriosa.

Sistema coletor fechado.

Precaução padrão.

Treinamento da equipe (técnica asséptica).

Manipulação com técnica asséptica ↔ Lavagem das mãos e uso de luvas.

Sabão degermante para a manipulação do saco coletor, além do uso de luvas.

Medir o risco diário de ITU em pacientes sondados.

Monitora a presença de bactérias MDR na urina de pacientes sondados.

Identificar surtos.

Precauções para pacientes com bactérias MDR.

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INDICAÇÃO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIAINDICAÇÃO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA

Troca de sonda vesical de longa permanência.

Procedimentos urológicos em paciente sondado com urina infectada.

Sondagem de curta permanência.