vii congresso norte -nordeste de...
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Orlando Jorge Martins TorresNúcleo de Estudos do Fígado - UFMA
Orlando Jorge Martins TorresNúcleo de Estudos do Fígado - UFMA
VII Congresso NorteVII Congresso Norte--Nordeste de GastroenterologiaNordeste de GastroenterologiaTeresina, 6 a 9 de junho de 2007Teresina, 6 a 9 de junho de 2007
Hipertensão Porta: Papel da cirurgiaHipertensão Porta: Papel da cirurgia
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� Quando as medidas conservadoras falham:Alguns pacientes morrem
Outros perdem sua melhor função hepática
Diminui a probabilidade dos melhores resultados da cirurgia:
Mortalidade operatória < 2%
Encefalopatia <10%
Ressangramento < 10%
Sobrevida em 5 anos de 80%
� Quando as medidas conservadoras falham:Alguns pacientes morrem
Outros perdem sua melhor função hepática
Diminui a probabilidade dos melhores resultados da cirurgia:
Mortalidade operatória < 2%
Encefalopatia <10%
Ressangramento < 10%
Sobrevida em 5 anos de 80%
Cirurgia para hipertensão portaCirurgia para hipertensão porta
_____________Orozco H, Mercado MA. Arch Surg 142:219-221, 2007
_____________Orozco H, Mercado MA. Arch Surg 142:219-221, 2007
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� Princípio:Reduzir a pressão dentro do sistema porta ou nas varizes
Interromper o fluxo porta para o território das varizes
� Princípio:Reduzir a pressão dentro do sistema porta ou nas varizes
Interromper o fluxo porta para o território das varizes
Cirurgia para hipertensão portaCirurgia para hipertensão porta
_____________Petroianu A. Rev Soc Bras Med Trop 36:253-265,2003
_____________Petroianu A. Rev Soc Bras Med Trop 36:253-265,2003
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� Década de 60-80
Sangramento ativo por varizes do esôfago eram abordadas diretamente:
Balão de Sengstaken-Blackmore
Cirurgia:Shunts porto-sistêmicos globais ou derivações seletivas
Desconexão ázigo-portal e esplenectomia
� Década de 60-80
Sangramento ativo por varizes do esôfago eram abordadas diretamente:
Balão de Sengstaken-Blackmore
Cirurgia:Shunts porto-sistêmicos globais ou derivações seletivas
Desconexão ázigo-portal e esplenectomia
Hipertensão PortaHipertensão Porta
_____________D’Amico G, et al. Hepatology 22:332-353, 1995
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� Shunt portosistêmico globalOperados
Insuficiência hepática
Não operados
Hemorragia
“A única alteração era a forma com que os pacientes morriam”
� Shunt portosistêmico globalOperados
Insuficiência hepática
Não operados
Hemorragia
“A única alteração era a forma com que os pacientes morriam”
_____________Resnick RH, et al. Gastroenterology 67:843-857, 1974
_____________Resnick RH, et al. Gastroenterology 67:843-857, 1974
Cirurgia para hipertensão portaCirurgia para hipertensão porta
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� Cirurgia contrária ao bom sensoPacientes que não respondiam a medidas clínicas
Grave doença hepática
Gradiente hepatoportal muito elevado
Péssima reserva hepática
Demora na indicação cirúrgica
� Cirurgia contrária ao bom sensoPacientes que não respondiam a medidas clínicas
Grave doença hepática
Gradiente hepatoportal muito elevado
Péssima reserva hepática
Demora na indicação cirúrgica
Hipertensão PortaHipertensão Porta
_____________D’Amico G, et al. Hepatology 22:332-353, 1995
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� Tratamento multidisciplinarHepatologista
Cirurgiões de fígado
Endoscopistas
Radiologistas intervencionistas
Intensivistas
Clínicos
Nutrólogos
Fisioterapêutas
� Tratamento multidisciplinarHepatologista
Cirurgiões de fígado
Endoscopistas
Radiologistas intervencionistas
Intensivistas
Clínicos
Nutrólogos
Fisioterapêutas
_____________D’Amico G, et al. Hepatology 22:332-353, 1995
_____________D’Amico G, et al. Hepatology 22:332-353, 1995
Hipertensão PortaHipertensão Porta
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� Tratamento Shunt cirúrgico seletivo
Shunt porto-cava em H (8mm)
Derivação espleno-renal distal (Warren)
TIPS
Shunt portossistêmico transjugular intra-hepático
Desvascularização
Esofagogástrica e toraco-abdominal (Sugiura-Futagawa)
Desconexão ázigo-portal completa (Orozco e Mercado)
Transplante hepático
� Tratamento Shunt cirúrgico seletivo
Shunt porto-cava em H (8mm)
Derivação espleno-renal distal (Warren)
TIPS
Shunt portossistêmico transjugular intraShunt portossistêmico transjugular intra--hephepááticotico
Desvascularização
Esofagogástrica e toraco-abdominal (Sugiura-Futagawa)
Desconexão ázigo-portal completa (Orozco e Mercado)
Transplante hepático
_____________Henderson JM. Clin Liver Dis 10:599-612,2006
_____________Henderson JM. Clin Liver Dis 10:599-612,2006
Hipertensão PortaHipertensão Porta
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� No BrasilPacientes sem cirrose hepática
Pacientes sem insuficiência hepática
Com Esquistossomose
� Operações de desvascularização
� No BrasilPacientes sem cirrose hepática
Pacientes sem insuficiência hepática
Com Esquistossomose
� Operações de desvascularização
_____________Orozco H, Mercado MA. Arch Surg 142:219-221, 2007
_____________Orozco H, Mercado MA. Arch Surg 142:219-221, 2007
Cirurgia para hipertensão portaCirurgia para hipertensão porta
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Cirurgia para hipertensão portaCirurgia para hipertensão porta
Sangramento por varizes do esôfagoSangramento por varizes do esôfago
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Melhor alternativa terapêutica para evitar novo episódio de sangramento (profilaxia secundária):
� Boa intervenção cirúrgica que:Preservar o fluxo sanguineo hepático portal
Operação eletiva
Pacientes com doença hepática crônica e hipertensão porta hemorrágica
Pacientes com função hepática preservada (Child A ou B)
Centros com cirurgiões interessados e com experiência
Procedimentos seletivos (preservem o fluxo sanguineo hepático portal:Operação de Warren) ou desconexão ázigo portal completa
Melhor alternativa terapêutica para evitar novo episódio de sangramento (profilaxia secundária):
� Boa intervenção cirúrgica que:Preservar o fluxo sanguineo hepático portal
Operação eletiva
Pacientes com doença hepática crônica e hipertensão porta hemorrágica
Pacientes com função hepática preservada (Child A ou B)
Centros com cirurgiões interessados e com experiência
Procedimentos seletivos (preservem o fluxo sanguineo hepático portal:Operação de Warren) ou desconexão ázigo portal completa
Cirurgia para hipertensão portaCirurgia para hipertensão porta
_____________Orozco H, Mercado MA. Arch Surg 142:219-221, 2007
_____________Orozco H, Mercado MA. Arch Surg 142:219-221, 2007
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_____________Mercado MA, et al. J Gastrointest Surg 5:499-502, 2001
_____________Mercado MA, et al. J Gastrointest Surg 5:499-502, 2001
Cirurgia para hipertensão portaCirurgia para hipertensão porta
� Critérios para cirurgia_______________________________________História de sangramento por hipertensão portaBoa função hepática
Albumina >3g/dlINR < 1,16Bilirrubina direta < 2mg/dlSem encefalopatiaSem ascite
Boa função CardiopulmonarBoa função renalSem carcinoma hepatocelular_______________________________________
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Shunt portoShunt porto--sistêmicosistêmico
_____________Henderson JM. Clin Liver Dis 10:599-612,2006
_____________Henderson JM. Clin Liver Dis 10:599-612,2006
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_____________Henderson JM. Clin Liver Dis 10:599-612,2006
_____________Henderson JM. Clin Liver Dis 10:599-612,2006
DerivaDerivaçção portoão porto--cava em H (8 mm)cava em H (8 mm)
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Shunt portoShunt porto--sistêmico (Warren)sistêmico (Warren)
_____________Warren WD, et al. Ann Surg 166:437-455, 1967
_____________Warren WD, et al. Ann Surg 166:437-455, 1967
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_____________Henderson JM. Clin Liver Dis 10:599-612,2006
_____________Henderson JM. Clin Liver Dis 10:599-612,2006
OperaOperaçção de Warrenão de Warren
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OperaOperaçção de Sugiuraão de Sugiura--FutagawaFutagawa
_____________Sugiura M, Futagawa S. J Thorac Cardiovasc Surg 66:677-685, 1973
_____________Sugiura M, Futagawa S. J Thorac Cardiovasc Surg 66:677-685, 1973
TransecTransecçção esofão esofáágicagica
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_____________Goyal N, et al. J Gastroenterol Hepatol 22:47-50, 2006
_____________Goyal N, et al. J Gastroenterol Hepatol 22:47-50, 2006
Operação de Sugiura-Futagawa
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_____________Goyal N, et al. J Gastroenterol Hepatol 22:47-50, 2006
_____________Goyal N, et al. J Gastroenterol Hepatol 22:47-50, 2006
Operação de Sugiura-Futagawa
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_____________Mercado MA, et al. J Gastrointest Surg 5:499-502, 2001
_____________Mercado MA, et al. J Gastrointest Surg 5:499-502, 2001
OperaOperaçção de Warren ão de Warren versusversus DesvascularizaDesvascularizaççãoão
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Desconexão azigoDesconexão azigo--portal e esplenectomiaportal e esplenectomia
_____________Silva-Neto WD, et al. Arq Gastroenterol 41:150-154, 2004
_____________Silva-Neto WD, et al. Arq Gastroenterol 41:150-154, 2004
� Pressão na veia porta
� Esquistossomose� % de queda: 6,5 % a 51,3 %
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Desconexão azigoDesconexão azigo--portal e esplenectomiaportal e esplenectomia
_____________Silva-Neto WD, et al. Arq Gastroenterol 41:150-154, 2004
_____________Silva-Neto WD, et al. Arq Gastroenterol 41:150-154, 2004
� Calibre das varizes
� Calibre das varizes esofagianas no pré e pós operatório (60 dias)______________________________________________________________Classificação das varizes Pré-operatório Pós-operatóriosegundo Palmer ______________________________________
No (%) No (%)______________________________________________________________0 - 0,0 - 0,0I 1 5,3 6 42,9II 2 10,5 6 42,9III 16 84,2 2 14,3 Total 19 100,0 14 100,0
_______________________________________________________________p= 0,004
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TransecTransecçção esofão esofáágicagica
_____________Mercado MA, et al. Arch Surg 133:1046-1049, 1998
_____________Mercado MA, et al. Arch Surg 133:1046-1049, 1998
� Tipo de transecção esofágica______________________________________________________________
Clássica N (%) Modificada N (%)______________________________________________________________
Deiscência 3 (8) 1 (2)Fístula 1 (2) 1 (2)Ressangramento 6 (12) 5 (10)Estenose 5 (10) 4 (8)Mortalidade 2 (4) 1 (2)
_______________________________________________________________
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� Procedimentos mais simples
� Mais rápido
� Grampeador indisponível ou muito caro
� Sem risco de fístula de esôfago
� Sem risco de estenose
� Abordagem endoscópica satisfatória
� Procedimentos mais simples
� Mais rápido
� Grampeador indisponível ou muito caro
� Sem risco de fístula de esôfago
� Sem risco de estenose
� Abordagem endoscópica satisfatória
_____________Goyal N, et al. J Gastroenterol Hepatol 22:47-50, 2006
_____________Goyal N, et al. J Gastroenterol Hepatol 22:47-50, 2006
OperaOperaçção de Sugiura sem transecão de Sugiura sem transecçção esofão esofáágicagica
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Esplenectomia, ligadura da veia gEsplenectomia, ligadura da veia gáástrica esquerda, strica esquerda, desvascularizadesvascularizaçção da grande curvatura gão da grande curvatura gáástrica e esclerose strica e esclerose ppóóss--operatoperatóória de varizes de esôfagoria de varizes de esôfago
_____________Ferraz AAB, et al. Int Surg 86:1-8, 2001
_____________Ferraz AAB, et al. Int Surg 86:1-8, 2001
� Resultados em 111 pacientes
______________________________________________________________Pacientes N %
______________________________________________________________Permanência hospitalar 7 dias (média)Necessidade de transfusão 111 38 34,2Morbidade
Sangramento recorrente 111 16 14,4 Trombose de veia porta 13,2
Mortalidade operatória 2 1,8 Erradicação das varizes
Com escleroterapia pós-operatória 52,7Sem escleroterapia pós-operatória 18,2
Diâmetro da veia portaPré-operatório 1,32 cm (média)Pós-operatório 0,92 cm (média)
_______________________________________________________________
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EsplenectomiaEsplenectomia
_____________Orozco H, et al. Arch Surg 133:36-38, 1998
_____________Orozco H, et al. Arch Surg 133:36-38, 1998
� Achados angiográficos______________________________________________________________
Grupo esplenectomia Grupo sem esplenectomia______________________________________________________________Pré-operatório
Trombose de veia porta (%) 31,5 40,0Patência da veia porta (%) 58,5 60,0Diâmetro de veia porta (mm) 20,4 16,0
Pós-operatórioTrombose da veia porta (%) 20,0 0
_______________________________________________________________
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� Sangramento agudo por varizes de esôfago
� Prevenção de ressangramento por varizes
� Ascite refratária e suas complicações
� Síndrome de Budd-Chiari
� Hidrotórax hepático
� Colopatia hipertensiva hemorrágica
� Síndrome hepato-renal
� Ponte para o transplante hepático
� Sangramento agudo por varizes de esôfago
� Prevenção de ressangramento por varizes
� Ascite refratária e suas complicações
� Síndrome de Budd-Chiari
� Hidrotórax hepático
� Colopatia hipertensiva hemorrágica
� Síndrome hepato-renal
� Ponte para o transplante hepático
_____________Rossle M, et al. Best Practice Res Clin Gastroenterol 18:99-123, 2004
_____________Rossle M, et al. Best Practice Res Clin Gastroenterol 18:99-123, 2004
Complicações de hipertensão porta
Shunt portossistêmico transjugular intraShunt portossistêmico transjugular intra--hephepáático (TIPS)tico (TIPS)
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TIPSTIPS
_____________Henderson JM. Clin Liver Dis 10:599-612,2006
_____________Henderson JM. Clin Liver Dis 10:599-612,2006
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Eficácia e complicações em 41 pacientes – Período de 1993 a 2000
______________________________________________________
Controle da hemorragia digestiva 96,7 %
Reversão da Síndrome Hepato-renal 80,0 %
Insuficiência cardíaca congestiva pós 12,0 %
Mortalidade em 30 dias 36,0 %
______________________________________________________
_____________
Nunes Jr JAT, CETEFI – Hospital da Beneficência Portuguesa-SP
Shunt portossistêmico transjugular intraShunt portossistêmico transjugular intra--hephepááticotico
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Média do volume infundido de sangue no intra-operatório de transplante hepático – Período de 1993 a 1998
______________________________________________________
Pacientes cirróticos sem TIPS 12.300 ml
Pacientes cirróticos com TIPS 7.900 ml
______________________________________________________
______________
Nunes Jr JAT, CETEFI – Hospital da Beneficência Portuguesa-SP
Shunt portossistêmico transjugular intraShunt portossistêmico transjugular intra--hephepááticotico
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Vantagens:� Eficácia alta no controle do sangramento agudo
� Eficácia maior que o tratamento endoscópico no ressangramento por varizes(8 a 18% x 30 a 35% por ano)
� 80 a 90 % de eficácia no controle da ascite refratária ( Child B e sem trombose portal)
� Melhora o estado nutricional pré transplante hepático e diminuio sangramento trans-operatório
� Cavidade abdominal não violada pré transplante hepático
Shunt portossistêmico transjugular intraShunt portossistêmico transjugular intra--hephepááticotico
_____________Ginès P, et al. N Engl J Med 350:1646-1654, 2004
_____________Ginès P, et al. N Engl J Med 350:1646-1654, 2004
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TIPSTIPS
� Alta taxa de estenose do shunt (até 75% em 6 a 12 meses)
� Encefalopatia hepática
� Eficácia discutível na síndrome hepato-renal
� Alterações hemodinâmicas (ICC e Insuficiência hepática)
� Alto custo
� Taxa de mortalidade operatória de 2%
� Falta de disponibilidade em alguns centros
� Alta taxa de estenose do shunt (até 75% em 6 a 12 meses)
� Encefalopatia hepática
� Eficácia discutível na síndrome hepato-renal
� Alterações hemodinâmicas (ICC e Insuficiência hepática)
� Alto custo
� Taxa de mortalidade operatória de 2%
� Falta de disponibilidade em alguns centros
Desvantagens:
_____________Casado M, et al. Gastroenterology 114:1296-1303, 1998
_____________Casado M, et al. Gastroenterology 114:1296-1303, 1998
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Shunt em H (8 mm) Shunt em H (8 mm) versusversus TIPSTIPS
_____________Rosemurgy AS, et al. Ann Surg 241:238-246, 2005
_____________Rosemurgy AS, et al. Ann Surg 241:238-246, 2005
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OperaOperaçção de Warren ão de Warren versusversus TIPSTIPS
_____________Henderson JM, et al. Gastroenterology 130:1643-1651, 2006
_____________Henderson JM, et al. Gastroenterology 130:1643-1651, 2006
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� Paciente não candidato para cirurgia por dano da função hepática__________________________________________________________________________
Cirrótico
Estágio terminal de doença hepática
Esquistossomótico
Doença funcional hepática (Hepatite B e C)
Procedimentos que levam a hipofluxo portal e atrofia hepática
__________________________________________________________________________
� Paciente não candidato para cirurgia por dano da função hepática__________________________________________________________________________
Cirrótico
Estágio terminal de doença hepática
Esquistossomótico
Doença funcional hepática (Hepatite B e C)
Procedimentos que levam a hipofluxo portal e atrofia hepática
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Transplante hepTransplante hepááticotico
_____________Ferraz AAB, et al. Int Surg 86:1-8, 2001
_____________Ferraz AAB, et al. Int Surg 86:1-8, 2001
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Transplante hepTransplante hepááticotico
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Transplante hepTransplante hepááticotico
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Transplante hepTransplante hepááticotico
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Obrigado!
Henry Henry Bismuth (France)Bismuth (France)
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