versão 1 - gov

Protocolo Clínico

Divisão Médica/13/2019

Condutas Médicas na Asfixia

Perinatal e Encefalopatia

Hipóxico-Isquêmica Versão 1.0

2019

Protocolo Clínico

Divisão Médica/13/2019

Condutas Médicas na Asfixia Perinatal e

Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica

Versão 1.0

® 2019, Ebserh. Todos os direitos reservados

Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ebserh

www.ebserh.gov.br

Material produzido pela equipe de pediatras da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal e

Pediátrica do Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), em

parceria com o Núcleo de Protocolos Assistenciais Multiprofissionais.

Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte e sem fins comerciais.

Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM), administrado pela Ebserh

– Ministério da Educação

Protocolo Clínico (PC): “Condutas Médicas na Asfixia Perinatal e Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica” –

Divisão Médica (DM), Uberaba, 2019, 22p.

Palavras-chaves: 1 – Asfixia Perinatal; 2 – Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica; 3 – Hipotermia Terapêutica.

HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO

ADMINISTRADO PELA EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES

(EBSERH)

Avenida Getúlio Guaritá, nº 130

Bairro Abadia | CEP: 38025-440 | Uberaba-MG

Telefone: (034) 3318-5200 | Sítio: www.uftm.edu.br

ABRAHAM WEINTRAUB

Ministro de Estado da Educação

OSVALDO DE JESUS FERREIRA

Presidente da Ebserh

ANA LUCIA DE ASSIS SIMÕES

Superintendente do HC-UFTM

DALMO CORREIA FILHO

Gerente de Ensino e Pesquisa do HC-UFTM

MARIA CRISTINA STRAMA

Gerente Administrativa do HC-UFTM

GEISA PEREZ MEDINA GOMIDE

Gerente de Atenção à Saúde do HC-UFTM

ELIENE MACHADO FREITAS FELIX

Chefe da Divisão Médica do HC-UFTM

EXPEDIENTE

Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica

Produção

HISTÓRICO DE REVISÕES

Data Versão Descrição Gestor do

Protocolo

Autor/responsável

por alterações

10/06/2019 1.0 Condutas Médicas na Asfixia

Perinatal e Encefalopatia Hipóxico-

Isquêmica

Eliene Machado

Freitas Felix

Coordenador:

Fabiana Jorge Bueno

Galdino Barsam,

médica diarista em

Unidade de Terapia

Intensiva (UTI)

Pediátrica.

Validadores:

Valquíria C.A. Chagas,

médica diarista em UTI

Pediátrica,

Valéria C.A. Cunali,

médica diarista em UTI

Pediátrica.

Pávila V.O. Nabuco,

médica diarista da UTI

Pediátrica

Andreia Duarte de Re-

sende, médica gineco-

logia/obstetrícia, chefe

da Unidade Materno-

Infantil,

Andrezza R.A. Alvim,

Médica Pediatra.

Registro, revisão e

validação: Unidade de

Planejamento

Aprovação final:

Colegiado Executivo

Protocolo Clínico/Divisão Médica/13/2019 Condutas Médicas na Asfixia Perinatal e Encefalopatia

Hipóxico-Isquêmica

Versão 1.0 Página 5 de 22

SUMÁRIO

1 – DEFINIÇÃO...................................................................................................................................7

2 – OBJETIVOS .................................................................................................................................7

3 – PÚBLICO ALVO...........................................................................................................................7

4 – ÂMBITO DE APLICAÇÃO .........................................................................................................8

5 – RESPONSABILIDADES .............................................................................................................8

6 – ASFIXIA PERINATAL E ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA ...............................8

7 – HIPOTERMIA TERAPÊUTICA.................................................................................................14

8 – REFERÊNCIAS ..........................................................................................................................19

9 – ANEXO .......................................................................................................................................21

10 – APÊNDICE ...............................................................................................................................22




UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO

Hospital de Clínicas (HC-UFTM)

Divisão de Enfermagem

PC/DM: 13/19

Versão: 1.0

Protocolo Clínico

CONDUTAS MÉDICAS NA ASFIXIA PERINATAL E ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-

ISQUÊMICA

1 - DEFINIÇÃO

Asfixia Perinatal

A definição de asfixia perinatal é imprecisa. De maneira geral, refere-se à diminuição do fluxo sanguí-

neo placentário durante o trabalho de parto ou parto, com dificuldade de troca gasosa para o feto, o que

conduz à hipoxemia e à hipercapnia. Se a agressão asfíxica persiste, há metabolismo anaeróbio nos di-

versos órgãos e sistemas, com a instalação de acidose metabólica e disfunção sistêmica.

Encefalopatia Neonatal

É definida clinicamente, como disfunções neurológicas nos primeiros dias de vida, que incluem altera-

ções do estado de consciência, tônus muscular, reflexos, ritmo respiratório e dificuldade de alimentação,

assim como a presença de convulsões.

Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica (EHI)

Encefalopatia neonatal secundária à asfixia perinatal.

2 - OBJETIVOS

Devido à alta frequência de asfixia perinatal, de EHI e dos impactos de suas sequelas, o objetivo deste

protocolo é a identificação precoce destas patologias e padronização de condutas adequadas para prevenção e tra-

tamento, a fim de redução da morbidade e mortalidade a elas relacionadas.

3 - PÚBLICO ALVO

Profissionais que atuam diretamente nos cuidados dos pacientes recém-nascidos (RNs), bem co-

mo a equipe de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo

Mineiro (HC-UFTM).




4 - ÂMBITO DE APLICAÇÃO

Unidade de atendimento e de internação de pacientes neonatos com histórico de evento hipóxico-

isquêmico ocorrido imediatamente antes, durante ou após o parto.

5 – RESPONSABILIDADES

Conhecer o protocolo e seguir as condutas padronizadas para prevenção, identificação precoce e

tratamento destas patologias.

6 – ASFIXIA PERINATAL E ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUÊMICA

Qualquer processo mórbido que envolva a presença de hipoxemia, isquemia e acidose no feto, seja no

período anterior ao parto ou durante o mesmo, pode desencadear a cascata de alterações que culmina na

lesão do sistema nervoso central (SNC).

1) Incidência

De acordo com a World Health Organization – Organização Mundial de Saúde (2006), 1 a cada 1.000

nascidos vivos morrem por asfixia em países desenvolvidos. Esta taxa aumenta para 7 a cada 1.000 nas-

cidos vivos em países em desenvolvimento, onde estão presentes as maiores taxas de mortalidade e se-

quelas resultantes da asfixia perinatal.

2) Fatores de Risco

Asfixia pode acontecer antes, durante ou após o parto. 90% dos casos ocorrem no período ante ou intra-

parto, mas não necessariamente nas horas imediatas anteriores ao parto. Os casos restantes, pós-parto,

são secundários a doenças pulmonares, cardiovasculares ou neurológicas.




3) Critérios Diagnósticos

Não há um consenso quanto ao diagnóstico de asfixia. Um dos critérios mais usados é o da Acade-

mia Americana de Pediatria que reserva o termo asfixia para pacientes que apresentem os seguintes

fatores associados:

Acidemia metabólica ou mista profunda (pH < 7,0) em sangue arterial de cordão umbilical;

Escore de Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos;

Manifestações neurológicas neonatais (ex: convulsões, coma ou hipotonia);

Disfunção orgânica multissistêmica (exemplos: sistemas cardiovascular, gastrintestinal, he-

matológico, pulmonar ou renal).

Causas Maternas Causas Intraparto Causas Fetais Causas neonatais

- Primiparidade idosa (mais

de 35 anos)

- Primiparidade adolescente

(menor de 16 anos)

- Diabetes

- Hipertensão

- Toxemia

- Doenças crônicas

- Anemia (Hemoglobina -

Hb) 10gr/dl)

- Isoimunização

- Infecção atual ou antenatal

- Ruptura prematura ou pro-

longada de membranas

- Placenta prévia

- Hemorragia anteparto

- História prévia de RN com

anomalia congênita ou doença

neonatal grave

- História de morte neonatal

anterior

- Álcool/drogas

- Drogas que causam

depressão respiratória

(anestesia, narcóticos,

Sulfato de Magnésio -

Mg)

- Apresentação pélvica

ou outras anomalias

- Trabalho de parto pro-

longado

- Prolapso de cordão

- Distócia céfalo-pélvica

- Hipotensão materna

- Descolamento prematu-

ro de placenta

- Ruptura de cordão

- Circular e nó de cordão

- Cabeça derradeira

- Malformações Con-

gênitas

- Gemelaridade

- Restrição de cresci-

mento intrauterino

(RCIU)

- Prematuridade

- Pós-maturidade

- Hidropsia fetal

- Frequência e ritmo

anormais

- RN grande para a ida-

de gestacional (GIG)

- Polihidrâmnio

- Líquido amniótico

meconial

- Imaturidade pulmonar e

outros distúrbios respira-

tórios

- Tumores intratorácicos

- Anemia

- Hemorragia

- Distúrbios metabólicos




4) Quadro Clínico

As alterações clínicas da EHI se apresentam logo após o nascimento e se tornam mais proeminentes en-

tre 12 e 24 horas (h) de vida. Em geral, como a asfixia perinatal leva ao comprometimento sistêmico, o

quadro neurológico vem acompanhado de morbidade significativa de outros órgãos e sistemas, sendo

mais frequentes as alterações renais, intestinais e pulmonares.

ORGÃO / SISTEMA MANIFESTAÇÕES

Cardiovascular

Choque cardiogênico

Isquemia miocárdica

Disfunção miocárdica

Respiratório

Redução do surfactante

Hipertensão pulmonar persistente neonatal

Hemorragia pulmonar

Insuficiência respiratória por desequilíbrio da

relação ventilação/perfusão (V/Q).

Urinário

Necrose Tubular Aguda - Insuficiência Renal

aguda

Bexiga neurogênica

Trombose de veia renal

Trato Gastrintestinal

Intolerância à alimentação

Melena ou enterorragia

Enterocolite necrosante

Insuficiência hepática

SNC

Edema cerebral

Hemorragia cerebral

Convulsões

Alterações Metabólicas

Hipocalcemia

Hipomagnesemia

Disturbios do Equilíbrio Ácido Base

Hipo/Hiperglicemia

Alterações Endócrinas

Secreção inapropriada de hormônio antidiurético

(SIHAD)

Hipotiroxinemia transitória

Elevação dos níveis de aldosterona e insulina

Deficiência de hormônio antidiurético

Déficit do crescimento

Hematológica Coagulação intravascular disseminada

Pele

Palidez intensa, frialdade, enchimento capilar

diminuído, áreas rosas de reperfusão enquanto

outras áreas permanecem pálidas ou cianóticas.




A EHI pode evoluir da seguinte forma:

Do nascimento até 12 horas de vida: rebaixamento do nível de consciência - RNC (estu-

por/coma); hipotonia, pouca movimentação ativa, distúrbio ventilatório. Respostas pupilares e oculomo-

toras intactas. Podem começar as convulsões.

De 12 até 24 horas de vida: quando o acometimento é grave, manutenção de estupor profundo ou

coma. Pacientes menos graves mostram uma aparente melhora no nível de alerta, porém, não evidenci-

am outros sinais de função cerebral, evoluindo com episódios de apneia, tremores e piora das convul-

sões. Pode aparecer hipertonia muscular proximal, predominantemente nos membros superiores.

De 24 até 72 horas de vida: Pode haver deterioração do nível de consciência, com evolução para

a parada respiratória. Distúrbios oculomotores e pupilares proeminentes, pupilas mediofixas ou dilata-

das. Nos casos menos graves, as pupilas são reativas à luz, mas constritas. Os óbitos por EHI ocorrem,

em geral, nesta fase

Após 72 horas de vida: Observa-se melhora parcial do estupor. A hipertonia e os distúrbios de

sucção e deglutição são comuns, porém dependendo das estruturas do SNC acometidas a hipotonia pode

ser mais prevalente. Depois de períodos variáveis, as sequelas definitivas, em termos do desempenho

neurológico, começam a se estabelecer.

5) Classificação

Todos os pacientes com Asfixia Perinatal deverão ser classificados em estágios, conforme Sarnat &

Sarnat (1976). (Ver Anexo 1).

Primeira avaliação: deverá ser realizada nas primeiras 3 horas de vida.

Avaliações subsequentes: deverão ser realizadas diariamente até estabilização neurológica.

6) Exames Complementares

Exames Laboratoriais

Gasometria – Na suspeita de asfixia perinatal, coletar gasometria de cordão umbilical, se

possível arterial e venosa, e/ou coletar gasometria arterial do RN até no máximo 1 hora após

nascimento;

Eletrólitos

Glicemia;




Função renal;

Função hepática;

Hemograma;

Coagulograma;

CPK;

CKMB;

Troponinas;

Anatomopatológico da placenta;

Exames de Imagem

Eletroencefalograma (EEG): 1° exame deverá ser realizado nas primeiras 24h de vida.

Ultrassonografia Transfontanela (USTF): 1° exame deverá ser realizado nas primeiras 24h de

vida (preferencialmente até 6h de vida). Exames de controle deverão ser realizados no 3º dia de vida e

no final da primeira semana de vida. Com registro do índice de resistência (IR)

Tomografia (CT) de Crânio: quando estabilidade clínica, após fase aguda.

Ressonância Nuclear Magnética (RNM): resolução superior para identificar lesões hipóxico-

isquêmicas mais precocemente. Realizar entre o 7º e 10º dia de vida.

Potencial Evocado Auditivo do Tronco Cerebral.

7) Tratamento:

Medidas Gerais

Monitorização contínua das funções vitais;

Débito urinário rigoroso;

Balanço hídrico rigoroso;

Jejum por 48-72h devido ao risco de enterocolite necrosante secundária à hipoperfusão

mesentérica;

Manter glicemia entre 75 - 100 mg/dl;

Suporte Ventilatório – manter pressão parcial de oxigênio (PaO2) entre 50 e 70 mmHg

(hipoxemia→ distúrbio na autorregulação cerebrovascular; hiperóxia → lesão neuronal) e pressão

parcial de gás carbônico (PaCO2) entre 35 e 45 mmHg (hipercapnia→ associada com alteração de




autorregulação vascular cerebral, hemorragia intraventricular e infarto hemorrágico; hipocapnia →

associada com diminuição de fluxo sanguíneo cerebral e ocorrência de leucomalácia periventricular)

Restrição hídrica: redução de 10% da Oferta Hídrica Total Diária (Risco de SIHAD ou Lesão

tubular);

Pressão arterial sistêmica dentro dos limites da normalidade. Se necessário utilizar aminas

vasoativas.

Atenção

Deverá ser realizado controle rigoroso da hidratação, balanço hídrico, diurese e natremia nestes

pacientes.

Evitar sobrecarga hídrica e expansões volêmicas, pela disfunção miocárdica e edema cerebral

associados.

Observação

A Hipotermia Terapêutica (redução da temperatura corporal entre 33,5 – 35°C), iniciada nas primeiras

6h de vida e mantida durante 72h, tem se mostrado benéfica e protetora em neonatos com idade gestaci-

onal (IG) > ou = 35 semanas com EHI moderada a grave.

8) Controle das Crises Convulsivas

Fenobarbital (1ª escolha)

Dose de ataque: 20 mg/ kg, via endovenosa (EV);

Persistência das crises: pode-se aplicar mais duas alíquotas de 10mg/kg, EV, até completar a do-

se total de 40mg/kg;

Dose de manutenção: 3 a 5 mg/ kg / dia. (Iniciar 12 horas após dose de ataque);

Fenitoína

Dose de ataque: 15 a 20 mg/ kg em 30 minutos;

Dose de manutenção 4 a 8 mg /kg/dia (Iniciar 12 horas após dose de ataque);

Midazolam

Dose de ataque: 0,15 mg/ kg;

Manutenção: 0,1 a 0,4 mg / kg / hora.




9) Sinais de mau prognóstico:

Aparecimento de convulsões antes de 6h de vida;

Hipotonia acentuada;

Presença de sinais de encefalopatia por período superior a uma semana;

Alteração do EEG e das imagens de US, CT e/ou RNM.

10) Principais sequelas

Problemas motores: Os mais comuns são a quadriparesia ou a hemiparesia espástica e suas vari-

ações e quadros de atetose;

Problemas visuais e auditivos: alterações da motricidade ocular, dificuldades na visão e audição

e, eventualmente, cegueira e surdez.

Alterações do desempenho intelectual: são extremamente frequentes e abrangem um grande es-

pectro de problemas, desde a presença de dificuldade escolar leve até retardo mental grave.

7 – HIPOTERMIA TERAPÊUTICA

Hipotermia terapêutica é um tratamento comprovadamente eficaz em reduzir a mortalidade e a incidên-

cia de sequelas neurológicas em pacientes com evidências de asfixia perinatal e encefalopatia hipóxico-

isquêmica. Consiste em submeter o RN a uma temperatura de 33,5ºC a partir das 6 primeiras horas de

vida e, após 72h de resfriamento, reaquecer o mesmo de forma lenta.

1) Critérios de Inclusão:

Preencher ambos os critérios:

Evidência de asfixia perinatal:

- Gasometria arterial de sangue de cordão ou na primeira hora de vida com pH < 7,0 ou BE < -16 ou;

- História de evento agudo perinatal (descolamento abrupto de placenta, prolapso de cordão) ou;

- Escore de Apgar de 5 ou menos no 10º minuto de vida ou;

- Necessidade de ventilação além do 10º minuto de vida E

Evidência de encefalopatia moderada a severa antes de 6h de vida: convulsão, RNC, atividade

espontânea, postura, tônus, reflexos e sistema autonômico.




2) Critérios de Exclusão:

IG inferior a 35 semanas;

Peso inferior a 1800 gramas;

RN com mais de 6h de vida;

Malformações congênitas maiores;

Necessidade de cirurgia nos primeiros 3 dias de vida;

Parada cardiorrespiratória pós-natal.

3) Técnica

Temperatura central alvo: temperatura esofagiana de 33,5ºC por 72h, seguido da fase de reaquecimento,

que deve ser de 0,2 a 0,5 ºC por hora.

Resfriamento

A hipotermia corporal total é feita com um colchão térmico onde o RN é colocado, com um aparelho de

servocontrole para regular a temperatura do colchão para mais ou para menos, de acordo com a tempera-

tura do paciente. Como opção, há os colchões com sistema de água circulante, mas com ajuste manual

da temperatura, ou os métodos de resfriamento artesanais, por meio da aplicação de ar-condicionado, da

aplicação de compressas frias ou pacotes de gelo resfriado (gelpacks), próximos à superfície corporal do

RN. No caso do resfriamento artesanal, os pacientes são mantidos no berço de calor radiante desligado,

os gelpacks resfriados são posicionados no dorso ou na região lateral do corpo até atingir a temperatura-

alvo de 33,5ºC, enquanto se monitora, de forma contínua, a temperatura retal ou esofágica. De acordo

com essa monitoração, é feita a manutenção, o acréscimo ou a retirada dos pacotes destinados ao resfri-

amento do RN. Os pacotes de gelo devem ser embalados em algodão ou equivalente e nunca devem en-

trar em contato direto com a pele do RN.

Passo a passo:

• Pré-esfriar o colchão a 4ºC;

• Amaciar o termômetro em água morna;

• Colocar o RN num berço desligado;

• Colocar o termômetro no esôfago. Realizar Rx para se certificar da localização exata (terço mé-

dio do esôfago);




• Ajustar a temperatura do paciente em 33,5ºC. Desligar todas as fontes de calor, mantendo o RN

apenas com fralda em berço aquecido desligado. Havendo dificuldade em atingir a temperatura alvo,

instalar com pacotes de gelox e/ou compressas frias;

• Colocar um lençol entre o colchão e o paciente;

• Movimentar o paciente a cada 2h para evitar lesão cutânea;

• Tempo total de tratamento é 72 horas.

Reaquecimento:

• Iniciar após as 72h de hipotermia;

• Aquecer 0,2 a 0,5 °C a cada hora até chegar a 36,5° C;

• Medir sinais vitais a cada 30 minutos durante o reaquecimento;

• O reaquecimento deve ser lento;

• Após o paciente alcançar a temperatura de 36,5ºC, retirar o colchão e reposicionar o paciente na

incubadora ou berço aquecido;

• O reaquecimento deverá ser suspenso sempre que o RN apresentar convulsões e/ou hipotensão,

as quais deverão ser tratadas antes de sua retomada.

4) Monitorização

Acesso central: cateterismo umbilical venoso e arterial;

Registrar a temperatura e sinais vitais (Saturação periférica de oxigênio - SpO2, Frequência

cardíaca - FC, Frequência Respiratória - FR e Pressão Arterial - PA) a cada 15 minutos por 4h; a cada

hora por 8h e a cada 2h até o final do resfriamento. Durante a fase de reaquecimento, registrar sinais vi-

tais a cada 30 minutos;

Aspiração frequente de secreções (tornam-se maiores durante o resfriamento);

Aferição invasiva de PA. Caso não seja possível, aferir PA a cada hora. Será considerada hipo-

tensão, se pressão arterial média (PAM) < que a idade IG da criança, sendo recomendado ecocardiogra-

ma funcional quando possível e uso de drogas vasoativas ou cristaloide (10ml/kg).

Monitorar e registrar a FC. Bradicardia com FC entre 80 e 100 batimentos por minuto (bpm) é

comum e não necessita tratamento. Se FC < 80bpm associada à hipotensão, ajustar temperatura alvo pa-

ra 340C. Se FC < 60bpm, considerar atropina (0,01-0,02mg/kg/dose).

Oximetria de pulso: Manter SpO2 entre 92-98%;




Avaliação Neurológica: avaliação diária do estado neurológico (resposta a estímulos, esforço

respiratório, movimentos espontâneos). Aplicar escala de Sarnat & Sarnat. Tratar crises convulsivas clí-

nicas e subclínicas. Monitorização com EEG de amplitude integrada (EEGa), se disponível, deve ser

continuada durante todo o período de hipotermia e durante o reaquecimento;

Monitorar os gases sanguíneos corrigindo pH e PaCO2: Manter PaO2 entre 55-90 e PaCO2 en-

tre 35 e 50. Se disponível, utilizar capnógrafo;

Monitorar a glicemia (principalmente nas primeiras 24h) a cada 6h. Manter entre 75 e 100

mg/dl;

Balanço hídrico rigoroso: - Iniciar com 50-60 ml/kg (pode ocorrer ausência de diurese nas pri-

meiras 6h). Realizar Sondagem Vesical de demora e manter durante todo o processo;

Manejo da dor: Manter sedação continua com uso de fentanil (1mcg/kg/hora) ou morfina,

mesmo que o paciente não esteja em ventilação mecânica (VM). Manter inclusive durante fase de rea-

quecimento. A avaliação da dor por meio de escalas validadas, de acordo com a rotina do serviço, é ne-

cessária para ajustar a dose da medicação analgésica. Valores de FC ao redor de 110 a 120bpm, eleva-

dos para pacientes sob hipotermia, aliados à irritabilidade e tremores, sugerem a presença de desconforto

e/ou dor do paciente.

Alimentação: Iniciar nutrição parenteral no 2º dia de vida após estabilização de função renal e

eletrólitos. A alimentação entérica mínima poderá ser iniciada no segundo dia, com leite materno orde-

nhado ou leite humano do banco, se RN clinicamente estável, sem sinais clínicos ou radiológicos de en-

terocolite.

Cuidados com a pele: o tratamento da hipotermia leva a uma redução da perfusão da pele, tor-

nando-se fundamental observar edema periférico causado por asfixia grave e necrose na gordura subcu-

tânea causada pelo atrito da pele com o material utilizado para resfriá-la;

Exames laboratoriais:

- Colher ao início da hipotermia e repetir com 24, 48 e 72h, ou antes, se necessário;

- Sódio (Na), Potássio (K), glicose, ureia, creatinina, cálcio, Mg, CK, CKMB, troponina, transaminases

oxalacética e pirúvica e (TGO, TGP), lactato;

- Hemograma com plaquetas (se plaquetas < 50.000 mm3, realizar transfusão de plaquetas), coagulo-

grama e gasometria (evitar a hipocapnia e a hiperoxia);

- Repetir com 24, 48 e 72h após a hipotermia;




Ecografia cerebral:

- Na admissão, às 24h, no dia 3 e 4 e, com registro do IR;

EEG:

- Preconiza-se o uso de EEGa durante as 96 primeiras horas de vida (tempo de resfriamento, durante e

após reaquecimento), se disponível.

5. Considerações Importantes

Para o uso de hipotermia terapêutica não há necessidade de o paciente estar em VM. Caso seja

necessária a VM, a temperatura do gás umidificado dos circuitos deve ser a habitual, próxima dos 37ºC,

pois o esfriamento do gás inalado pelo paciente pode facilitar o aparecimento de secreções espessas de

vias aéreas e a obstrução da cânula traqueal.

Hipertensão pulmonar e uso de óxido nítrico inalatório não são contraindicações para o uso de

hipotermia terapêutica.

Bradicardia com FC entre 80 e 100bpm é comum e não necessita tratamento.

Se o paciente apresentar hipotensão arterial deve-se fazer uso de drogas inotrópicas.

A hipotermia não aumenta o risco de sepse. O uso de antibióticos é indicado no caso de haver

diagnóstico de infecção neonatal. Se houver necessidade de antibióticos, deve-se realizar o ajuste das

doses de acordo com a função renal.

Se houver plaquetopenia (<50.000/mm3) deve-se fazer transfusão de concentrado de plaquetas.

O reaquecimento tem que ser lento. Podem surgir crises convulsivas durante o procedimento de

hipotermia e principalmente no processo de reaquecimento. Em caso de crises convulsivas, o paciente

deve ser tratado com drogas anticonvulsivantes, inicialmente, com fenobarbital: dose de ataque de 20

mg/kg - EV e manutenção de 5 mg/kg/dia em duas doses diárias.




8 – REFERÊNCIAS

1. Santos, A.M.N. Asfixia Perinatal. In: Segre, C.A.M . Perinatologia – Fundamentos e Prática.

Sarvier, 2ª edição. p. 561 – 571

2. Topczewski, A. Síndrome Hipóxico Isquêmica. In: Segre, CAM . Perinatologia - Fundamentos e

Prática. Sarvier , 2ª edição. p. 572 – 575

3. Bianchini, F.R.M, Deustch, A D. Asfixia Perinatal. In: Vaz FAC, Diniz EMA, Ceccon MEJR,

Krebs VLJ . Neonatologia - Instituto da Criança. Editora Manole. p. 38 – 49

4. Alix, A.G et al. Asfixia Intraparto e Encefalopatia Hipóxico Isquêmica. Associação Espanhola de

Pediatria. 2008 : 242 – 252

5. Muñoz, J.T , Rojas CA. Asfixia Perinatal. CCAP. Volume 9 N° 3 . p 17 – 27

6. Guinsburg, R; Figueiras, S.A.N, Santos, A.M.N. Asfixia Perinatal grave no recém-nascido e o

uso de hipotermia terapêutica: uma análise crítica. Programa de atualização em neonatologia (PRORN),:

Artmed Panamericana. Ciclo 9 módulo 2, 2012, 75 - 89.

7. Procianoy, R.S.; Silveira, R.C. Encefalopatia hipóxico-isquêmica: mecanismos fisiopatológicos e

intervenções. Programa de atualização em neonatologia (PRORN). Porto Alegre: Artmed Panamericana,

ciclo 2, módulo 1, 2004, 09-41.

8. Takazono P.S, Goli, M.O. Asfixia Perinatal: Repercussões Neurológicas e Detecção Precoce.

Neuriciências. 2013; 21(1):108-17

9. Daripa, M; Caldas, H.M; . Perinatal asphyxia associated with early neonatal mortality:

populational study of avoidable deaths. Rev. paul. pediatr. [online]. 2013, vol.31, n.1, pp.37-45.

10. Carneiro, J.L; Mendes, I.C. Identificação da gravidade e do uso de intervenções em recém-

nascidos com asfixia perinatal. Rev Rene. 2018;19:e3310.

11. Procianoy, R.S.; Silveira, R.C. Síndrome hipóxico-isquêmica. Jornal de Pediatria - Vol. 77,

Supl.1, 2001

12. Juvenal, E.A, Santos, A. Influência da hipotermia terapêutica no desenvolvimento motor de

recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica. Rev Soc Bras Clin Med. 2016 jul-set;14(3):145-

50.

13. Rosa, M.R.I. Evolução neurológica de recém-nascidos com asfixia neonatal tese de doutorado da

universidade estadual de campinas para título de doutor em saúde da criança e do adolescente com área

de concentração em pediatria -2005.

14. Santos, J.P.C Tratamentos neuroprotetores na encefalopatia hipóxico-isquémica, 2015.

Dissertação (Mestrado Integrado em Medicina) - Universidade de Coimbra (Co-orientador).

15. Carlos A.M. Zaconeta, C; Gonçalves, F.C; Margotto, P.R; Beleza, L. Asfixia Perinatal. 2018.

16. Jesus, J.H.S. ; Santos, P. M. M. Hipotermia Terapêutica em Recém-Nascidos de Unidades de

Terapia Intensiva Neonatal. Revista Atualiza Saúde , v. 07, p. 65-75, 2018




17. Raposo, J.P.V.; Rafael, E. V.. Encelopatia hipóxico-isquemica: proposta de protocolo clínico

assistencial. 2017. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Medicina) - Universidade Federal

do Maranhão.

18. Procianoy, R.S. Hipotermia Terapêutica. 2012. Disponível em:

www.sbp.com.br/pdfs/hipotermia-terapeutica.pdf

19. Cunha CR, Viana LM, Souza CV, Mangueira MA, Lima FP. Therapeutic hypothermia in

newborns with hipoxic-ischemic encephalopathy: Integrative review. Rev Soc Bras Enf Ped.

2018;18(1):37-42.

20. Magalhaes, M.; Rodrigues, F.P.M et al. Neuroprotective body hypothermia among newborns

with

hypoxic ischemic encephalopathy: three-year experience in a tertiary university hospital. A retrospective

observational study. Sao Paulo Med J. 2015; 133(4):314-9.

21. Silveira, R.C; Procianoy, R.S; Hypothermia therapy for newborns with hypoxic ischemic

encephalopathy. J Pediatr (Rio J). 2015;91:S78-83.

22. Perlman, J.M; Wyllie, J.; Kattwinkel, J.; Atkins, D.L.; Chameides, L.; Goldsmith, J.P.;

Guinsburg, R.; Hazinski, M.F.; Morley, C.; Richmond, S.; Simon, W.M; Singhal, N.; Szyld, E.; Tamura,

M.; Velaphi, S.; on behalf of the Neonatal Resuscitation Chapter Collaborators. Part 11: neonatal

resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2010;122(suppl 2):S516 –

S538.

23. Seetha, M.D.S; Abbot, R. et al. Effect of Depth and Duration of Cooling on Death or Disability

at Age 18 Months Among Neonates With Hypoxic-Ischemic Encephalopathy.A Randomized Clinical

Trial. JAMA July 4, 2017 Volume 318, Number 1.

24. Correa, L.V.O; Silveira, R.S; et al. Hipotermia Terapêutica: Efeitos adversos, complicações e

cuidados de Enfermagem. Enferm. Foco 2018; 9 (4): 55-59.

http://www.sbp.com.br/pdfs/hipotermia-terapeutica.pdf




9 – ANEXO

Classificação de Sarnat & Sarnat para encefalopatia hipóxico-isquêmica (1976)

Estágio 1

(Leve)

Estágio 2

(Moderado)

Estágio 3

(Grave)

Nível de consciência Hiperalgesia Letargia Torpor ou coma

Controle do tônus

muscular

Normal Hipotonia leve Flácido

Postura Flexão distal leve Flexão distal forte Descerebração

intermitente

Reflexos tendinosos Aumentados Aumentados Diminuídos ou ausentes

Mioclonias Presentes Presentes Ausentes

Funções autonômicas Simpáticas generelizadas Parassimpáticas

generalizadas

Ambos os sistemas

deprimidos

Pupilas Dilatadas, reativas Miose, reativas

Médias, pouco reativas,

anisocóricas

Respiração Espontânea Periódica Periódica, apneia

Ritmo cardíaco Normal ou taquicardia Bradicardia

Variável, bradicardia

Secreções de vias aéreas Escassa Profusa Variável

Motilidade gastrointestinal Normal ou diminuída Aumentada

Variável

Eletroencefalograma Normal Baixa voltagem Periódico ou isoelétrico

Duração dos sintomas < 24 horas 2 a 14 dias Horas ou semanas

Seguimento 100% - normal. 80% - normal.

Anormal se houver

sintomas por mais de

5 a 7 dias

50% - óbito. Os demais,

com sequelas graves

Fonte: Programa de Atualização em Neonatologia (PRORN), Ciclo 9, módulo 2, 2012.




10- APÊNDICE

Rotina de coleta de gasometria arterial e venosa de cordão umbilical no HC-UFTM

1) Indicação:

Em todo parto, especialmente nos de risco, ou que o RN necessite reanimação neonatal, devem ser

coletadas amostras de sangue de gasometria de cordão umbilical, arterial e venosa.

2) Responsáveis pela coleta:

As amostras devem ser coletadas pela equipe de Ginecologia e Obstetrícia e entregue ao técnico de

Enfermagem para identificação devida.

3) Técnica de coleta:

As amostras de sangue umbilical arterial e venoso, devem ser coletadas em seringas heparinizadas de

1 ml, próprias para realização de gasometria, as quais deverão ficar estocadas no Bloco Cirúrgico.

Deve-se coletar idealmente 0,6 ml de sangue, retirar as bolhas de ar e homogeneizar suavemente as

amostras após coleta. As amostras, após devidamente identificadas, devem ficar refrigeradas em re-

cipientes com gelo, até serem encaminhadas ao laboratório. O tempo máximo entre a coleta e proces-

samento das amostras deve ser de 1 hora. As amostras podem ficar em temperatura ambiente por no

máximo 15 minutos.

4) Identificação das amostras:

As amostras devem ser devidamente identificadas com o nome (RN de ...), número do RG da mãe,

data e hora da coleta, e se é amostra arterial ou venosa.

5) Responsáveis pela solicitação dos exames:

Os exames devem ser solicitados pelo pediatra ou residente de Pediatria, manualmente, no impresso

específico para pedidos de exames laboratoriais (uma vez que o RN em sala de parto ainda não está

inserido no sistema de informações hospitalar (Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários -

AGHU), devendo ser adequadamente especificadas as solicitações: “gasometria arterial de cordão

umbilical” e “gasometria venosa de cordão umbilical”.

6) Responsáveis pelo encaminhamento da amostra ao laboratório:

Durante o dia, os responsáveis por encaminhar as amostras ao laboratório são os residentes ou inter-

nos de Pediatria. À noite, os responsáveis pelo encaminhamento das amostras são os profissionais da

escrituração. Os responsáveis pelo transporte das amostras devem trazer o resultado impresso e en-

tregar ao pediatra ou à equipe de Ginecologia e Obstetrícia. As amostras devem ser transportadas em

recipiente higienizável e impermeável, com gelo, devidamente identificadas.

HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO

MINEIRO (HC-UFTM)

Avenida Getúlio Guaritá, 130

Bairro Abadia | CEP: 38025-440 | Uberaba-MG |

Divisão Médica

Telefone: (34) 3318-5212 | Sítio: www.ebserh.gov.br/web/hc-uftm

versão 1 - gov

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